Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Морфофункциональное состояние левого желудочка и цереброваскулярная реактивность у больных с артериальной гипертензией и кальцинозом аортального клапана

На правах рукописи

Мутьен Пиллай Елена

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ РЕАКТИВНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И КАЛЫЩНОЗОМ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00344Э532

Ростов-на-Дону 2008 г.

003449532

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кастанаян Александр Алексианосович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нифонтов Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, доцент Чесникова Анна Ивановна

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Росздрава»

Защита состоится 2008 г. в У^ час. 3 ^ мин.

на заседании диссертационного сов^а Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л. А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Идиопатический старческий кальциноз определяется у 25% людей пожилого и старческого возраста и является ведущей причиной клапанной болезни сердца в этой возрастной популяции [Agmon Y. et al., 2001]. Кальциноз аортального клапана (КАК) в течение примерно 7 лет приводит к аортальному стенозу (АС), который выявляется у 2-7% населения в возрасте старше 65 лет [Cosmi J. Е. et al., 2002; Soler-Soler J., Galve E., 2000; Lung В. et al., 2003] и является наиболее частой причиной замены аортального клапана (AK) [Otto С. М., 2000].

Причины и патогенез кальциноза клапанов сердца остаются до конца не изученными, однако за последние годы получены убедительные данные о том, что в основе этой патологии лежит не дегенеративный, как считалось раньше, а активный воспалительный процесс. При гистологическом исследовании удаленных кальцифицированных клапанов обнаружены хронические воспалительные инфильтраты, содержащие Т-лимфоциты, макрофаги, цитокины, продукты обмена липидов (Х-ЛПНП, апопротеин ароА, ароВ, ароЕ). Обнаружение остео-понтина предполагает участие неоостеогенеза в формировании очагов эктопической кальцификации в клапанах сердца [Möhler Е. R. et al., 2001; Freeman R. V. et al., 2004]. Большой интерес представляет обнаружение в пораженных клапанах ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), ангиотензина II, а также рецепторов ангиотензина (ATI, АТ2), что заставляет предполагать участие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в патогенезе КАК [O'Brien К. D. et al., 2002; Helske S. et al., 2004]. Атеросклероз и кальциноз клапанов сердца -два очень близких патологических процесса, имеющих приблизительно одни и те же факторы риска и общие начальные этапы патогенеза, включающие дисфункцию эндотелия и воспаление. Однако воспаление при атеросклерозе при участии гладкомышечных клеток приводит к формированию бляшки, а при кальцинозе - к синтезу костного матрикса и новообразованию костной ткани [Rajamannan N. et al., 2003; Miller V. M. et al., 2006]. Существует предположение, что в процессе кальцификации участвуют саморазмножающиеся кальцифицирующие наномолекулы [Kajander Е. О. et al., 1998], которые возможно являются нанобактериями способными к образованию кальция в форме кристаллов аппатита и фосфатов [Cisar J. О. et al., 2000].

Артериальная гипертензия (AT) является общепризнанным фактором риска кальциноза клапанов сердца и выявляется при нем в 30-44% случаев [Boon А. et al., 1997]. С другой стороны, кальциноз клапанов сердца выявляется у 21,2% больных с AT [Jonathan N. В. et al., 2007]. Субанализ исследования LIFE показал, что КАК является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и инсульта [Olsen М. Н. et al., 2005]. Необходимо отметить, что развитие КАК даже без формирования АС сопровождается мор-фофункциональной перестройкой и развитием диастолической дисфункции левого желудочка (ДД ЛЖ) [Горохова С. Г., 2000]. Повышение частоты сердечнососудистых осложнений при кальцинозе клапанов сердца объясняют наличием

сопутствующего атеросклероза, поскольку факторы риска обоих патологических состояний почти совпадают. Тем не менее, в настоящее время значение кальциноза клапанов сердца как маркера или участника поражения органов-мишеней при АГ, таких как сердце и головной мозг, не принимается во внимание в клинической практике. Однако можно предположить, что наличие КАК у больных АГ, особенно при развитии стеноза клапана и формировании синдрома малого выброса будет способствовать ремоделированию JDK и церебральных сосудов. Одним из ранних критериев ремоделирования церебральных сосудов является изменение цереброваскулярной реактивности, как показателя адаптационных возможностей мозговых сосудов к изменяющимся условиям системной гемодинамики. Внедрение в клиническую практику метода транскраниального дупплексного сканирования (ТКД) в сочетании с функциональными пробами (гипер- и гипокапнической) позволяет неинвазивно оценить уровень реактивности мозговых сосудов [Naveen К. V. et al., 1999; Никитин Ю. М., 1998].

По современным представлениям, основной задачей антигипертензивной терапии является достижение целевого уровня АД для предупреждения поражения органов-мишеней. Тем не менее, остается спорным, безопасно ли снижение артериального давления (АД) до целевого уровня у больных АГ в сочетании со стено-зирующим КАК вследствие повышения риска гипоперфузии головного мозга.

Показано также, что применение ингибиторов АПФ (иАПФ) может замедлять темп прогрессирования кальцификации АК [O'Brien К. D. et al., 2005; Carabello В. A. et al., 2001]. Теоретически вазодилататоры, в том числе иАПФ, противопоказаны при аортальном стенозе. Однако по статистическим данным от 30 до 48% больных с кальцифицирующим АС получают иАПФ по поводу АГ без знания о наличии у них клапанного порока [Routledge H. С. and Townend J. N., 2001; O'Brien K. D. et al., 2004; Rosenhek R. et al., 2004]. Существует мнение, что иАПФ могут играть важную роль в лечении АС вследствие способности снижать давление в JDK, а также уменьшать напряжение и натяжение аортальных клапанов [Newby D. Е. et al., 2006; Chambers J., 2006]. В тоже время остается не изученным влияние иАПФ на состояние церебральной гемодинамики у больных с КАК. В настоящем исследовании в качестве основного лечебного препарата был выбран периндоприл (Престариум, "Servie"), как представитель класса ингибиторов АПФ с наиболее доказанными органо- и сосудопротектив-ными свойствами [PROGRESS Collaborating Group, 2001], обусловленными способностью препарата активно ингибировать тканевой АПФ.

Для раннего выявления и оценки эффективности методов торможения кальцификации необходимы точные методы её количественной оценки, при этом методом выбора является электронная лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ). Поскольку вследствие высоких материальных затрат ЭЛКТ не может быть использована в повсеместной практике, нами была разработана новая методика количественной оценки степени кальциноза клапанов сердца с помощью ультразвуковой денситометрии (УД) [Мутьен Е. Р., Неласов Н. Ю., Кастанаян А. А., 2007]. Для этой цели был использован обычный ультразвуковой сканер со встроенной программой расчетов оптической плотности тканей (20-гистограммы).

Исходя из выше изложенного были поставлены следующая цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: определить у больных артериальной гипертензией влияние кальциноза аортального клапана на процессы ремоделирования левого желудочка и дезадаптации мозгового кровотока и возможность их коррекции периндоприлом.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить возможность использования УД для количественной оценки выраженности КАК.

2. Оценить характер и степень ремоделирования ЛЖ, а также состояние диастолической функции (ДФ) ЛЖ у больных АГ с отсутствием и наличием КАК различной степени тяжести при комплексном эхокардиографическом исследовании.

3. Оценить реактивность мозговых сосудов у больных АГ с отсутствием и наличием КАК различной степени тяжести с помощью транскраниального дуп-плексного сканирования средних мозговых артерий с использованием нагрузочных проб.

4. Доказать влияние стенозирующего и нестенозирующего КАК на процессы ремоделирования ЛЖ и дезадаптации мозгового кровотока на основании анализа корреляционных связей между показателем ультразвуковой плотности АК, градиентом давления между ЛЖ и аортой (вшах) - с одной стороны и морфофункциональными параметрами ЛЖ и показателями реактивности мозговых сосудов - с другой.

5. Оценить влияние трехмесячного курса лечения периндоприлом на показатели морфометрии и ДФ ЛЖ, а также показатели тяжести кальциноза и стеноза АК у больных АГ.

6. Оценить влияние трехмесячного курса лечения периндоприлом на показатели цереброваскулярной реактивности мозговых сосудов и когнитивной функции у больных с АГ и КАК.

Научная новизна результатов исследования

1 .Впервые показано, что УД позволяет количественно оценить тяжесть кальциноза, так как величина показателя средней ультразвуковой плотности М увеличивается прямо пропорционально распространению кальцинатов на клапанах сердца и градиенту давления между ЛЖ и аортой.

2 Впервые доказано, что при лрогрессировании КАК у больных АГ отмечается снижение вазомоторной реактивности церебральных сосудов, проявляющееся в ограничении способности к расширению и повышенной готовности к вазоконстрикции и достигающее наибольшей степени выраженности у больных со стенозом АК.

3. В работе впервые показано, что у всех больных АГ с КАК без стеноза и у большинства больных со стенозом после лечения периндоприлом происходит

увеличение резерва вазодилатации и уменьшение констрикции мозговых сосудов, однако, при градиенте давления между ЛЖ и аортой более 36 мм рт. ст. и ультразвуковой плотности АК более 18 ед. достижение целевого уровня АД сопровождается снижением цереброваскулярной реактивности.

Практическая значимость исследования

1.Разработан новый метод количественной оценки степени кальциноза клапанов сердца с помощью УД.

2.Показано, что периндоприл в дозе 8 мг приводит к достижению целевого уровня АД у большинства больных с КАК и способствует снижению функционального класса (ФК) стенокардии, обратному развитию ремоделирования ЛЖ, улучшению ДФ ЛЖ, а также увеличению резерва вазодилатации и уменьшению констрикции мозговых сосудов.

3.Разработаны диагностические критерии риска гипоперфузии головного мозга при достижении целевого уровня АД у больных с АГ и кальцифицирую-щим стенозом АК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Применение УД позволяет обнаружить уплотнение АК при отсутствии его при обычном эхокардиографическом исследовании и количественно оценить тяжесть кальциноза, так как величина показателя средней ультразвуковой плотности М увеличивается прямо пропорционально распространению кальци-натов на клапанах сердца и втах.

2 У больных АГ развитие и прогрессирование КАК способствует ремоделированию ЛЖ по типу концентрической гипертрофии и диастолической дисфункции, дезадаптации мозгового кровотока за счёт снижения резерва вазодилатации и констрикции мозговых сосудов, увеличению степени тяжести дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и снижению когнитивной функции.

З.У больных АГ с КАК применение периндоприла способствует достижению целевого уровня АД у большинства больных с КАК и приводит к снижению ФК стенокардии, обратному развитию ремоделирования ЛЖ, улучшению ДФ ЛЖ, увеличению резерва вазодилатации и уменьшению констрикции мозговых сосудов, а также к увеличению объема кратковременной зрительной памяти. Однако, при стенозирующем КАК с втах 36 мм рт. ст. и ультразвуковой плотности АК более 18 ед. достижение целевого уровня АД может привести к уменьшению перфузии головного мозга.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры внутренних болезней №2 РостГМУ, I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального Округа (2006), 60-ой итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ (2006), 13-ой международной конференции «АНГИОДОП» (Сочи, 2006), 5-ом съезде кардио-

логов ЮФО (Кисловодск, 2006), III съезде врачей ультразвуковой диагностики ЮФО (2006), конференции ЕВРОЭХО (Прага, 2006), 24-ом международном конгрессе по радиологии (Кейптаун, 2006), 11-ом Всемирном конгрессе по эхо-кардиографии и ультразвуку сосудов (Родос, 2007), II научно-практической конференции студентов и молодых ученых РостГМУ имени И.В.Завадского с международным участием «Терапия: вчера, сегодня, завтра» (Ростов-на-Дону, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод количественной оценки степени кальциноза клапанов сердца с помощью УД используется в отделениях кардиоревматологии и ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении кардиоревматологии Дорожной больницы на станции Ростов-главный СКЖД, МЛПУЗ Городской поликлинике №11 г. Ростова-на-Дону, результаты исследования включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3,4,5), заключения, выводов, списка литературы, содержащего 219 источников, из них 51 отечественных и 168 иностранных авторов. Работа содержит - 23 таблицы и 30 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование было включено 60 человек: 30 - с АГ без кальциноза и 30 с АГ в сочетании с кальцинозом аортального клапана. Среди 30 больных с КАК 14 человек были без порока и 16 человек - со стенозом

I группа - 30 больных АГ без КАК (10 мужчин, 20 женщин; средний возраст 63,0±7,0 лет).

II группа - 14 больных АГ в сочетании с КАК без стеноза (5 мужчин, 9 женщин; средний возраст 67,5±8,4 лет).

III группа - 16 больных АГ в сочетании с кальцифицирующим стенозом АК (5 мужчин, 11 женщин; средний возраст 64,6±7,9 лет).

В исследование не были включены больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения, врожденными аномалиями и значимыми гемодинами-ческими патологиями брахиоцефальных сосудов, инфарктом миокарда, мерцательной аритмией, врожденными пороками сердца и ревматической болезнью сердца.

Диагноз артериальной гипертонии ставился на основании международных критериев (ESC/ESH рекомендации АГ, 2007). У больных I группы, AT I степень тяжести встречалась у 8 (26,7%), II степень - у 20 (66,7%) и III степень - у 2 человек (6,7%) Среди больных II группы АГ I степени имелась у 4 (28,6%), II - 8 (57,1%), III - 2 (14,3%). В III группе АГ I степени не выявлена ни у одного больного, II степень АГ выявлена у 5 (31,3%) и III степень - у 11 (68,7%) человек. Средняя длительность АГ в I, II и III группах составила 6,3±4,4, 14,9±4,8 и 18,8±6,4 лет соответственно.

Определение ФК стенокардии проводили согласно классификации Канадского кардиологического общества (1975 г.).

В I группе стенокардия напряжения имелась у 9 человек: I ФК - у 8 (26,7%) и II ФК у - 1 (3,3%). В II группе стенокардия напряжения выявлена у 8 человек: I ФК - у 5 (35,7%) и II ФК - у 3 (21,4%). В III группе 12 больных имели стенокардию напряжения: I ФК - у 4 (25%), II ФК - у 6 (37,5%) и III ФК - у 2 (12,5%).

Клиническая характеристика больных I, II и III групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Показатели I группа (п=30) II группа (п=14) III группа (п=16)

Мужчины 10 (33,3%) 5 (35,7%) 5(31,3%)

Женщины 20 (66,7%) 9 (64,3%) 11 (68,7%)

Средний возраст, годы 63,0±7,0 67,5±8,4 64,6±7,9

АГ I степени 8 (26,7%) 4 (28,6%) -

АГ II степени 20 (66,7%) 8(57,1%) 5(31,3%)

АГ III степени 2 (6,7%) 2(14,3%) И (68,7%)

Длительность АГ, годы 6,3±4,4 14,9±4,8 18,8±6,4

ФК I стенокардии 8 (26,7%) 5 (35,7%) 4 (25%)

ФК И стенокардии 1 (3,3%) 3 (21,4%) 6 (37,5%)

ФК III стенокардии - - 2 (12,5%)

Для оценки влияния периндоприла на морфофункциональное состояние ЛЖ и цереброваскулярную реактивность была составлена лечебная группа из числа обследованных больных АГ и КАК: без порока - 14 и со стенозом - 16 человек, не достигших целевых значений АД до включения в исследование. После недельного «отмывочного» периода лечение периндоприлом в дозе 8 мг в сутки проводили в течение 3 месяцев. Выбор схемы назначения АР (монотерапия или комбинированная терапия) зависел от тяжести АГ.

Схема назначения периндоприла в зависимости от степени АГ у больных II и III групп представлена в таблице 2.

У больных с АГ I степени (4 чел. без стеноза АК) изменяли схему исходной монотерапии: производили замену гипотензивного препарата на периндо-прил 8 мг/день. У остальных 26 больных (10 чел. без стеноза АК и 16 чел. со стенозом АК) с АГ II и III степени к периндоприлу 8 мг/день добавляли другие гипотензивные препараты: арифон-ретард (1,5 мг/день) и нифедипину-ретард (20-40 мг/день).

Таблица 2

Схема назначения периндоприла в зависимости от степени тяжести АГ

Монотерапия Комбинированная терапия

АГ I степени АГ II степени АГ III степени

4 чел. 13 чел. 13 чел.

Престариум 8 мг Престариум 8 мг + арифон-ретард 1,5 мг/день Престариум 8 мг + арифон-ретард 1,5 + нифедипин-ре-тард 20-40 мг/день

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковых сканерах «Philips HD 11», «Acusón-Asp en» (США) и «Toshiba/Nemio 35» (Япония) с использованием датчика с частотой от 2 до 4 МГц в зависимости от глубины залегания и качества визуализации структур сердца, с применением одно-, двумерного, допплеровского и цветного допплеровского режимов. Расчет вычисляемых показателей производился с помощью стандартных кардиологических программ ультразвукового аппарата.

При оценке морфометрических показателей ЛЖ определялись: конечный диастолический размер ЛЖ (КДР, мм); конечный систолический размер ЛЖ (КСР, мм); конечный диастолический размер левого предсердия (ЛП, мм); толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм); толщина задней стенки ЛЖ (ЗС, мм); относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС) = (МЖП + ЗС )/КДР, где за повышение ОТС принимались значения 0,45 и более.

Массу миокарда (ММ, г) вычисляли по формуле L. Teichholz et al. (1972). Индекс массы миокарда (иММ, г/м2) рассчитывался как отношение массы миокарда к площади поверхности тела. Признаком гипертрофии миокарда ЛЖ считалось увеличение индекса массы миокарда более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин (Hammond I. W. et al., 1988).

Типы ремоделирования ЛЖ, по рекомендации A. Ganau (1992), определяли на основании индекса массы миокарда и относительной толщины стенок ЛЖ: —концентрический тип — ОТС > 0,45 и увеличение иММ > нормы; —эксцентрический тип — ОТС < 0,45 и увеличение иММ > нормы; —концентрическое ремоделирование — ОТС > 0,45 и иММ не увеличен. ДФ ЛЖ оценивали при исследовании трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме из апикальной четырехкамерной позиции сечения сердца, а также путем оценки высокоамплитудных отраженных сигналов

движения (ВОСД), записанных из позиции контрольного объема на 3—4 см левее латерального края кольца митрального клапана [Неласов Н. Ю. и др., 2003]. Из параметров, характеризующих ДФ ЛЖ, трансмитральным методом определяли: —скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ - Е, см/с; —скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ - А, см/с; —время замедления - DT, мс;

—время изоволюметрического расслабления ЛЖ - IVRT, мс; —соотношение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к скорости позднего диастолического наполнения - Е/А, ед.

Для оценки ДФ ЛЖ по классификационным критериям ВОСД, предложенных Н. Ю. Неласовым (2003) были использованы следующие диастолические компоненты ВОСД: Еа соответствует периоду раннего наполнения ЛЖ и совпадает с пиком Е трансмитрального кровотока; Аа соответствует периоду систолы левого предсердия и совпадает с пиком А трансмитрального кровотока.

На основании диастолических компонентов ВОСД, соотношения Е/А трансмитрального кровотока, размеров левого предсердия и возраста пациентов (моложе и старше 60 лет) была предложена новая классификационная схема определения тяжести ДД ЛЖ [Неласов Н.Ю., Кастанаян А.А., 2003]: нормальное наполнение — N, начальная дисфункция — IN, нарушенная релаксация — IR, псевдонормальное наполнение — PN и рестриктивное наполнение — R. Новая классификационная схема выявления ДД ЛЖ позволяет выявить ранние формы ДД ЛЖ и в связи с этим может быть использована для диагностики, оценки степени тяжести и классификации ДД ЛЖ.

Показателями систолической функции ЛЖ являлись фракция выброса (ФВ, %) по формуле L. Teichholz (1972) и ударный индекс (УИ, мл/м2). Критерием снижения глобальной сократимости ЛЖ считали снижение ФВ менее 50%.

Наличие стеноза АК оценивалось допплеровским методом из апикальной четырехкамерной позиции сечения сердца по величине Gmax (мм рт. ст.) — максимального систолического градиента давления между ЛЖ и аортой [Мить-ков В. В., 1998]. Выделяли следующие степени тяжести стеноза АК: легкая степень стеноза АК (Gmax 10—35 мм рт. ст.), умеренная (Gmax 35—65 мм рт. ст.) и тяжелая (Gmax более 65 мм рт. ст.).

Диагноз КАК ставили на основании наличия плотных эхосигналов в области кольца и проксимальных отделов створок АК.

Нами была разработана новая методика количественной оценки степени КАК с помощью УД. С этой целью были обследованы 37 человек (11 мужчин и 26 женщин). При использовании эхокардиографии в 2D режиме КАК визуально был обнаружен у 19 человек (1-я группа; средний возраст 63,6±8,3 лет), у 18 человек выявлен не был (2-я группа; средний возраст 63,9±6,8 лет). УД проводилась на сканере «Toshiba /Nemio 35».

При проведении исследования использованы стандартные заводские настройки получения изображения; при этом уровень усиления составлял 80, частота инсонации датчика 2.5 Мгц без применения 2-й гармоники. Изображение АК выводилось из парастернальной позиции датчика с сечением по короткой

оси. Для проведения денситометрии использовалась встроенная программа расчетов (20-гистограммы) с методикой выделения области интереса в форме эллипса, включая как клапан, так и клапанное кольцо. При оценке полученных данных ориентировались на значения показателя ультразвуковой плотности АК (М, ед.). Сравнение показателей в обеих группах осуществлялось с помощью N критерия Стьюдента. Значение показателя М в группе без КАК составило 7,3+1,5, а при наличии КАК — 18,6±2,3 ед. (р<0,0001).

Нами была предложена шкала количественной оценки степени тяжести КАК, согласно которой значение средней ультразвуковой плотности АК (М, ед.) <8,5 свидетельствует об отсутствии КАК (степень 0), >8,5 и < 10 — об уплотнении АК (степень I), >10 и < 13 — о незначительном кальцинозе аортального клапана (степень II), М >13 и <17 — об умеренном КАК (степень III) и М >17 — о значительном КАК (степень IV). Шкала количественной оценки степени тяжести КАК представлена на рисунке 1.

0 12 3 4

Степени тяжести КАК

Рис 1. Шкала количественной оценки степени тяжести КАК

Состояние экстракраниальных сосудов оценивали при ультразвуковом трипплексном сканировании на аппарате «Philips HD 11» с использованием датчика с частотой 10 МГц для исключения врожденных аномалий и гемодина-мически значимых патологий брахиоцефальных сосудов.

Для оценки реактивности церебральных сосудов была использована ТКД средней мозговой артерии (СМА) из темпорального доступа [Лелюк В. Г., Jle-люк С. Э., 1999]. С помощью импульсно-волнового спектрального режима определялась средняя линейная скорость кровотока по СМА (ЛСКср.), а также состояние цереброваскулярной реактивности с использованием нагрузочных проб (гиперкапническая проба — задержка дыхания в течение 30 с и гипокап-ническая проба — форсированное дыхание в течение 20 с). Результаты нагрузочных проб при дупплексном сканировании СМА оценивали по следующим показателям.

Коэффициент реактивности на гиперкапническую пробу (Кр+, ед.) рассчитывали по формуле: Кр+ = v7vcp, где v+ — средняя скорость кровотока в СМА

после задержки дыхания в течение 30 с, vcp — исходное значение средней скорости кровотока по СМА. В норме Кр+ равен 1,37±0,06 ед., что свидетельствует о сохранном вазодилататорном резерве резистивных сосудов [Никитин Ю. М., Труханов А. И., 1998].

Коэффициент реактивности на гипокапническую пробу (Кр", ед.) рассчитывали по формуле: Кр" = 1- v "/vcp, где v" — средняя скорость кровотока в СМА после частого и глубокого дыхания, vcp — исходное значение средней скорости кровотока в СМА. В норме Кр" равен 0,42±0,02 ед., что свидетельствует о нормальной констрикторной способности резистивных сосудов [Никитин Ю. М., Труханов А. И., 1998].

Индекс вазомоторной реактивности (ИВМР, %) — кумулированный индекс, отражающий «подвижность» всего диапазона регуляции системы в ответ на изменение химизма притекающей к мозгу крови, рассчитывали по формуле: ИВМР = (V+-V')/vcp х Ю0%. В норме ИВМР равен 79,8±11,3% [Лелюк В. Г., Ле-люк С. Э., 1999; Никитин Ю. М., Труханов А. И., 1998].

Индекс сдвига порога ауторегуляции (ИСПА, ед.) рассчитывали по формуле: ИСПА = (Vcp -V ') - (V+-Vcp). В норме индекс равен 1 ед., увеличение ИСПА >1ед. свидетельствует о преобладании констрикторных, а <1 ед. — о дилататорных реакциях. [Никитин Ю. М., Труханов А. И., 1998]. Индекс ИСПА был использован нами для оценки изменения тонуса мозговых сосудов в ответ на гипер- и гипокапническую пробы.

Постановка диагноза ДЭП проводилась невропатологом на основании кли-нико-инструментального исследования. Стадии ДЭП оценивали согласно общепринятым критериям [Яхно Н. Н., Дамулин И. В., 1995]. Оценка кратковременной зрительной памяти проводилось с помощью методики «Память на числа» и «Память на образы» [Тиганов А. С., 2002]. Кратковременная зрительная память на числа нарушена при значении менее 7 и на образы менее 6 баллов.

Математическая обработка результатов исследования проведена на ПЭВМ с помощью пакета программ Statistica 6. 0 (StatSoft, USA) и стандартных программ Microsoft Excel 2003. Результаты представлены в виде значения М±т. При сравнении значений показателей между группами использовался критерий достоверности Стьюдента. Для всех видов анализа статистически значимым считали различия между значениями показателей при уровне р< 0,05 [Гланц С. М., 1999]. В корреляционном анализе использовали критерий Спирмена. Связь между признаками считалась сильной при г=0,75-1,00, высокой при г=0,74-0,5, умеренной или слабой при г=0,49-0,25, очень слабой при г=0,25.

Результаты исследования и их обсуждение

Средняя длительность АГ в I группе составила 6,3±4,4 года. Для развития КАК при АГ необходимо длительное существование повышенного АД: без формирования стеноза AK (II группа) — в среднем 15 лет, а с кальцифицирующим стенозом AK (III группа) — 19 лет. Помимо большей длительности АГ в III группе наблюдалось и более тяжелое ее течение по сравнению с I и II группами.

Анализ клинического статуса у больных с АГ с КАК без стеноза выявил достоверно более частое развитие стенокардии по сравнению с больными без КАК (30%; 57,1%, соответственно, р<0,05). Формирование кальцифицирую-щего стеноза АК сопровождалось ещё более частым развитием стенокардии (75%, р<0,05), при этом только в этой группе имелись больные с III ФК стенокардии (12,5%).

л ь и о

X н о с с

К ч

ГО ф

о -о £

¡с о

л

5

16 14 12 10 8 6 4 2 О

15,7

12,1

8.6

I группа

II группа III группа

Рис 2. Средние значения ультразвуковой плотности АК (М, ед.) у больных I, II и III групп

Визуальная оценка АК при обычном ультразвуковом исследовании сердца позволила исключить наличие КАК у всех больных I группы. Однако, одновременное применение УД со шкалой количественной оценки степени тяжести кальциноза позволило обнаружить в этой группе уплотнение АК, при этом среднее значение показателя М составило 8,55±1,22 ед. (рис. 2). Кроме того УД показала, что средняя плотность АК увеличивается по мере прогрессирования КАК. Так, во II группе показатель М был достоверно выше, чем в I группе (12,13±1,06 ед.; р<0,01), а в III группе среднее значение показателя М было наибольшим по сравнению с II и I группами (15,65±2,69 ед.; рШ-п<0,01; рга. 1<0,01, соответственно).

Таким образом, УД может быть использована для количественной оценки степени кальциноза.

Оценка морфометрических параметров ЛЖ показала, что КДД ЛЖ и КСД ЛЖ, а также иММ ЛЖ достоверно нарастали от I к III группе (всюду р<0,05), т. е. с увеличением степени тяжести КАК происходило прогрессирование процессов ремоделирования с развитием концентрической гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ). В отличие от I группы, во II группе количество больных с отсутствием ремоделирования было достоверно меньше (50% и 14,3%, соответственно, р<0,05), а в III группе не было выявлено ни одного больного с нормальной геометрией ЛЖ. В III группе концентрическая ГЛЖ встречалась чаще всего (68,7%), а у одного больного была отмечена эксцентрическая гипертрофия.

Кроме того у 7 больных (43,8%) III группы была выявлена дилатации ЛП (табл.

3).

Таблица 3

Морфометрические параметры ЛЖ у больных I, II и III групп

Показатели Группа I п = 30 Группа II п = 14 Группа III п = 16

КДР, мм 46,30±2,09 49,00±2,57л 52,25±4,69 т

КСР, мм 31,53±3,74 34,57±3,18л 37,06±4,55##

ЛП, мм 35,63±2,85 36,86±1,96 39,81±3,69*##

МЖП, мм 11,86±1,28 12,44±0,77 13,54±1,77*##

ЗС, мм 11,35±1,40 11,54±0,55 12,70±1,0'##

ММ, г 230,40±20,07 278,07±23,37лл 336±24,26"##

иММ, г/м2 127,71±10,21 150,93^3,67^ 187,6±11,79**##

отс 0,46±0,05 0,48±0,05 0,50±0,06##

Примечание: Ар<0,05, лл р<0,01 - II группа по отношению к I группе;

* р<0,05, " р<0,01 - III группа по отношению к II группе; Ш р<0,01 - III группа по отношению к I группе.

При проведении корреляционного анализа между ультразвуковой плотностью АК и морфометрическими параметрами ЛЖ выявлена высокая положительная достоверная связь между показателем М и толщиной задней стенки ЛЖ (гзс=0,67; р<0,05), толщиной МЖП (гМжп =0,72; р<0,05), относительной толщиной стенки ЛЖ (гОтс=0,51; р<0,05), массой миокарда (гмм=0,64; р<0,05) и индексом массы миокарда ЛЖ (гИМм=0,68; р<0,05) и размерами левых камер сердца (гЛп=0,58; гкдр=0,57; гкср=0,54; всюду р<0,05).

Состояние ДД ЛЖ также существенно зависело от степени КАК (табл. 4). Так, в III группе ДД ЛЖ была выявлена у всех больных, во II группе - у 85,7%, а в I группе - у 53,3% больных. Оценка ВОСД оказалась более чувствительным методом, чем исследование параметров трансмитрального кровотока и позволила выявить дополнительное количество больных с минимальными проявлениями ДД ЛЖ: 3 (10%) случая в I группе, 2 (14,3%) — во II группе и 1 (6,25%) — в III группе. Показатели трансмитрального кровотока, полученные при спектральной допплерографии у больных III группы, характеризовались наибольшей степенью снижения показателя Е и отношения Е/А по сравнению с II и I группами, а также наибольшей степенью увеличения времени 1УЯТ и БТ.

Нами было установлено наличие обратной корреляционной связи умеренной степени выраженности между показателем ультразвуковой плотности АК и скоростью раннего диастолического наполнения Е (гЕ= -0,32; р<0,05). Обратные корреляционные связи значительной степени выраженности были выявлены между значениями показателя М и раннего диастолического компонента ВОСД Еа (гЕа= -0,55; р<0,05), а также соотношения Е/А (ге/а= -0,56; р<0,05). С прогрессированием КАК прямо пропорционально увеличивалась продолжительность 1УЯТ и ЭТ. Таким образом, прогрессирование КАК и формирование стеноза АК способствовали развитию ГЛЖ, которая, в свою очередь, являлась

причиной нарастания ригидности миокарда с нарушением расслабления и наполнения ЛЖ. Эти результаты совпадают с данными литературы, которые доказывают наличие зависимости между развитием ДД ЛЖ и увеличением ММ ЛЖ [Jennings G. L. et al., 2007; Лерман О. В. и др., 1997].

У всех обследованных больных с АГ, включая и III группу, снижения сократительной способности миокарда ЛЖ выявлено не было. Компенсация сократительной функции ЛЖ у больных со стенозом может быть обусловлена развивающейся концентрической гипертрофией [Кушаковский М. С., 1998]. Другими исследователями [Rosenhek R. et al., 2004] также было показано, что систолическая функция ЛЖ может быть сохранена даже на поздних стадиях АС.

Таблица 4

Показатели диастолической и систолической функции ЛЖ у больных I, II и III групп

Показатель I группа II группа III группа

Е, см/с 76, №7,63 72,29±7,27 68,56±11,47*#

А, см/с 80,10±10,13 84,00±5,74 89,88±5,37'##

E/A, е. д 0,95±0,12 0,86±0,09л 0,76±0,18'##

IVRT, мс 82,50±9,12 89,43±5,15л 94,25±12,27"##

DT, мс 230,13±26,59 262,00±23,04л 278,31±27,29*##

Еа, см/с (восд) 19,83±2,60 18,96±1,01 17,13±1,95'##

Аа, см/с (восд) 20,67±3,52 22,14±2,03 23,88±1,59'##

ФВ, % 67,23±6,72 66,29±5,48 65,50±6,02

УИ, мл/м2 46,46±6,82 45,93±7,82 44,64±3,67

Примечание: лр<0,05, - II группа по отношению к I группе;

*р<0,05, - III группа по отношению к II группе; # р<0,05, Ш р<0,01 - III группа по отношению к I группе.

В ходе исследования было выявлено, что у больных с АГ и КАК показатели морфофункционального состояния ЛЖ зависят, помимо повышенного АД, от градиента давления между ЛЖ и аортой, что было подтверждено наличием значительной прямой корреляционной связи между вшах АК и показателями морфометрии и ДД ЛЖ. Кроме того было показано, что ультразвуковая плотность АК также коррелирует с градиентом давления между ЛЖ и аортой (гСтах= 0,91; р <0,05).

Анализ полученных результатов дает основание считать, что у больных АГ развитие КАК даже без формирования стеноза сопровождается увеличением градиента давления между ЛЖ и аортой, хотя и не достигающим критических значений. Умеренное увеличение вшах АК, наряду с повышением АД, увеличивает постнагрузку и способствует развитию гипертрофического ремо-делирования и ДД ЛЖ. Эти факты указывают, что КАК с одной стороны является следствием АГ, а с другой — дополнительным фактором поражения орга-

нов-мишеней. У больных АГ с наличием КАК без формирования стеноза, степень ГЛЖ и нарушения ДФ ЛЖ были выше, чем у больных АГ без КАК. Стенозирующий КАК за счет перегрузки давлением сопровождается ещё более глубокими структурно-функциональными нарушениями ЛЖ, проявляющимися в большей степени гипертрофии и ДД по сравнению с другими группами. Увеличение частоты стенокардии у больных с КАК может быть причиной снижения коронарного кровотока или несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кровью вследствие гипертрофии миокарда ЛЖ. Наши данные согласуются с результатами, полученными в работах N. А. Boon, P. Bloomfield (2002) и В. К. Julius et al. (1997), которые показали, что снижение коронарного кровотока при стенозе АК может быть следствием ГЛЖ при отсутствии коронарной болезни сердца.

АГ играет важную роль в структуре цереброваскулярных осложнений. Смертность от цереброваскулярных заболеваний занимает второе место в мире, что определяет актуальность проведения диагностических и профилактических мероприятий для раннего выявления и предупреждения церебральных сосудистых осложнений.

У больных всех трех групп не выявлено асимметрии ЛСКср., ИВМР, Кр+, Кр_ и ИСПА в обеих СМА, а значения ЛСКср. оставались в пределах возрастной нормы. Величина ИВМР снижалась по мере прогрессирования кальциноза АК и у больных III группы этот показатель был достоверно меньше по сравнению с I и II группами (на 14,7% и 8,5%, соответственно, всюду р<0,05). Снижение ИВМР было обусловлено достоверным уменьшением коэффициента реактивности на гиперкапническую пробу Кр+(1,16±0,03 ед; р<0,05), который, в свою очередь, отражает способность мозговых сосудов к дилатации. Обращает на себя внимание, что в III группе нормального физиологического значения ИВМР не было зарегистрировано ни у одного больного, тогда как нормальное значение ИВМР было отмечено у 14,3% больных II группы и у 23,3% больных I группы (р<0,05). У больных со стенозом АК величина коэффициента реактивности на гипокапническую пробу Кр_ была наибольшей по сравнению с другими группами (0,46±0,01 ед; р<0,05), что указывало на повышенную готовность к спазму мозговых артерий, однако достоверно отличалась только от соответствующего показателя I группы.

Среднее значение ИСПА в III группе были достоверно больше, чем во II и в I группах (2,22±0,21; 1,73±0,38; 1,28±0,32 ед., соответственно, всюду р<0,05), что также свидетельствовало о преобладании вазоконстрикторных реакций.

Таким образом, развитие КАК у больных АГ способствует прогрессирова-нию ремоделирования и снижению эластичности мозговых артерий, проявляющемуся в ограничении их способности к расширению, а при формировании стеноза АК происходит ещё и выраженный сдвиг диапазона регуляции мозговых сосудов в сторону констрикторных реакций.

Для подтверждения влияния градиента давления между ЛЖ и аортой на реактивность мозговых сосудов был проведен поиск корреляционных связей между значениями Gmax АК, с одной стороны, и ИВМР, ИСПА — с другой.

Была выявлена значительная обратная корреляционная связь между От ах АК и ИВМР (г = —0,58) и значительная положительная корреляционная связь между вшах АК и значениями ИСПА (г = 0,60).

Таким образом, можно прийти к заключению, что снижение цереброваску-лярной реактивности тесно сопряжено с увеличением градиента давления между аортой и ЛЖ и косвенно — с выраженностью ГЛЖ. В связи с этим степень кальцифицирующего стеноза АК при АГ может рассматриваться как дополнительный фактор истощения цереброваскулярного резерва.

Диагноз ДЭП был поставлен у 12 (40%) больных I группы с АГ без КАК (I стадия у 9, II стадия у 3) и у 7 (50%) больных II группы с АГ и КАК без стеноза (I стадия у 4, II стадия у 3). Частота встречаемости ДЭП при развитии стенози-рующего КАК увеличивалась: у больных III группы по сравнению с II и I группам она была достоверно выше (62,5%, всюду р<0,05), так же, как и степень тяжести ДЭП, оцененная по частоте встречаемости её II стадии (60%, 42,9%, 25%, соответственно; всюду р<0,05). При этом развитие ДЭП при стенозирую-щем КАК сопровождалось наиболее выраженным снижением реактивности мозговых сосудов, на что указывало наименьшее значение ИВМР и наибольшее значение ИСПА по сравнению с другими группами.

При исследовании кратковременной зрительной памяти на числа и образы достоверных различий между II и I группами не было выявлено (р>0,05). В то же время у больных III группы, при сопоставлении с II и I группами, средний балл по шкале оценки кратковременной зрительной памяти на числа (5,0±0,7) был ниже на 19,7% и 25,4%, соответственно (всюду р<0,05), так же, как и средний балл кратковременной зрительной памяти на образы (4,3±1,3) достоверно отличался от показателей во II и в I группах (ниже на 34,9% и 44,2%, соответственно, всюду р<0,05).

Таким образом, развитие кальцифицирующего стеноза АК у больных АГ сопровождается большей частотой выявления ДЭП, большей степенью тяжести ДЭП и более выраженным снижением когнитивной функции, чем у больных АГ без КАК или с КАК без стеноза.

Лечебные мероприятия у больных АГ с КАК, помимо адекватного снижения АД, должны быть направлены на регрессию гипертрофии и улучшение функции ЛЖ, восстановление реактивности мозговых сосудов, а также на замедление прогрессирования кальциноза АК. Однако остается не ясным, до какого уровня необходимо снижать АД у больных АГ со стенозирующим КАК и не приведет ли достижение целевого уровня АД к уменьшению мозгового кровотока.

Лечение периндоприлом в дозе 8 мг в сутки привело к достижению целевого уровня АД у большинства больных с КАК (93,3%) как на моно-, так и на комбинированной терапии, не вызывая побочных эффектов.

Несмотря на короткую продолжительность курса лечения, периндоприл способствовал снижению ФК стенокардии при АГ с КАК, о чем можно было судить по уменьшению числа приступов в течение суток и повышению переносимости физических и эмоциональных нагрузок у 50% без стеноза и у 43,8% больных со стенозом АК.

Под влиянием периндоприла у больных с КАК без стеноза и в меньшей степени у больных с кальцифицирующим стенозом происходит обратное ремо-делирование ЛЖ (рис. 3). Так, при наличии в обеих группах уменьшения толщины стенок ЛЖ, иММ (р<0,05) и ОТС, у больных со стенозом АК их степень снижения была несколько меньше по сравнению с больными без стеноза. Под влиянием периндоприла происходило достоверное снижение количества больных, имевших концентрическую ГЛЖ (р<0,05). У 50% больных с КАК без стеноза и 31,2% больных с КАК со стенозом концентрическая гипертрофия перешла в концентрическое ремоделирование ЛЖ, а 14,3% больных с КАК без стеноза с исходно концентрическим ремоделированием к концу лечения имели нормальную геометрию ЛЖ.

% 0 т-—п—"1—р-—--РЛ——П-—-1

.2 Х- ЯП _ КДР _ М>|<П _ 30 _ иММ _ отр* _

^ -4,2 -4

-6 - -, ——-Г— — ----—

—1-6,1 -6,1"5'7 — —

-8 ~7,2- г^т- ---

"10--Ц-^- -3.5-

-12---LJ-

-14 ^ .....................................................................- ..............................

□ Без стеноза □ Со стенозом

Примечание: *отличие показателей до и после лечения недостоверно.

Рис 3. Изменение показателей морфометрии (в %) у больных КАК без стеноза и со стенозом после лечения периндоприлом

Одновременно с регрессией гипертрофии и нормализацией геометрии ЛЖ отмечалось улучшение его ДФ, что согласуется с литературными данными о том, что лечение АГ, особенно сопровождающееся регрессом ГЛЖ, почти всегда приводит к нормализации наполнения желудочков [КИгщЬеП А. е! а1., 2003; Ciu.Ua М. е! а!., 2005]. До лечения у всех больных был I, гипертрофический, тип ДД и уменьшение ее проявлений связано со снижением ММ ЛЖ. Наибольшие изменения под влиянием препарата претерпели соотношение Е/А с увеличением на 8,1% у всех больных с КАК без стеноза и на 6,6% у 87,5% больных с КАК со стенозом, в основном, за счет увеличения скорости раннего диастоли-ческого наполнения Е. Следует подчеркнуть, что в процессе трехмесячной терапии показатели ГУЯТ и БТ также достоверно снижались (всюду р<0,05). Терапия также повлияла на диастолические компоненты ВОСД, в частности, отмечено достоверное увеличение показателя Еа. Изменение показателей диасто-лической и систолической функции ЛЖ под влиянием периндоприла представлено в таблице 5.

Показатели, отражающие систолическую функцию ЛЖ у больных с КАК в процессе терапии периндоприлом остались практически без изменений, что

л п К/ |Р м> 1 п <п 3 — иМ 12,; м — ОТ -4,2 3*1 -4

1-6,1 -6,1"5'7

- ¿

-9,8 -9,5

□ Без стеноза □ Со стенозом

связано с отсутствием систолической дисфункции исходно в анализируемых группах.

Таблица 5

Влияние периндоприла на показатели диастолической и систолической функции ЛЖ

Показатели КАК без стеноза (п=14) КАК со стенозом (п=16)

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Е, см/с 72,29±7,27 75,39±6,94* 68,56±11,47 70,34±10,39*

А, см/с 84,00±5,74 81,14±5,67* 89,88±5,37 87,00±5,87*

Е/А, е. д 0,86±0,09 0,93±0,07* 0,76±0,18 0,81±0,19*

1УЯТ, см 89,43±5,15 82,54±7,56* 94,25±12,27 87,94±10,29*

БТ, см 262±23,04 251,52±23,85* 278,31±27,29 268,28±26,41*

Еа, см/с 18,96±1,01 22,21±1,48* 17,13±1,95 19,91±2,37*

Аа, см/с 22,14±2,03 20,07±2,16* 23,88±1,59 22,34±1,68*

ФВ, % 66,29±5,48 67,86±4,85 65,50±6,02 66,50±5,93

УИ, мл/м2 45,93±7,82 47,26±6,74 44,64±3,67 45,72±2,51

бтах АК, мм рт. ст. 9,4+0,5 7,0±0,6 31,4+6,4 30,14±5,3

Примечание: * р<0,05 для достоверности отличия показателей до и после лечения.

Кроме того под влиянием лечения периндоприлом у большинства больных с кальцинозом, как с наличием стеноза АК, так и его отсутствием, отмечена недостоверная (р>0,05) тенденция к уменьшению градиента давления между ЛЖ и аортой, которая может быть объяснена снижением постнагрузки. Следует особо подчеркнуть, что у 2 больных с кальцифицирующим стенозом АК и высоким значением вшах более 36 мм рт. ст. его снижения после лечения не было выявлено.

Результаты УД АК после проведенной трехмесячной терапии периндоприлом показывают, что достоверных изменений ультразвуковой плотности АК не было выявлено. Так, среднее значение показателя М исходно у больных с КАК без стеноза составляло 12,13±1,06 ед., после лечения — 12,20±1,13 ед., а у больных с КАК со стенозом — 15,65±2,69, и 15,69±2,14 ед., соответственно (всюду р>0,05). Отсутствие регрессии ультразвуковой плотности АК указывает на необходимость более длительного лечения, для того чтобы доказать способность иАПФ замедлять темп прогрессирования кальциноза.

Влияние периндоприла на показатели ЛСКср. и цереброваскулярную реактивность мозговых сосудов у больных с КАК представлено в таблице 6. При проведении транскраниального сканирования СМА после лечения периндоприлом у всех больных был выявлен достоверный прирост ЛСКср., а также увеличение Кр+ (р<0,05). Одновременно происходило увеличение вазомоторной реактивности, более заметное у больных с КАК без стеноза. Так, у больных с КАК без стеноза значение ИВМР увеличилось на 11,2%, а со стенозом АК — на 9,1% (всюду р<0,05). При этом только среди больных с КАК без стеноза отмечены случаи (6 чел.) возвращения показателей церебро-

васкулярной реактивности мозгового кровотока в пределы возрастной нормы. Уменьшение значения ИВМР выявлено у больных со стенозом АК в случаях, если втах был > 36 мм рт. ст., а ультразвуковая плотность АК >18 ед.

Через 3 месяца лечения уменьшилась повышенная готовность к вазоспа-стическим реакциям: значение ИСПА у больных без стеноза АК снизилось на 20,8%, а у больных со стенозом — на 13,5% (всюду р<0,05) при одновременном достоверном (р<0,05) уменьшении значений Кр_.

Таблица 6

Влияние периндоприла на показатели ЛСКср. и цереброваскулярной реактивности у больных АГ с КАК

Показатели КАК без стеноза (п = 14) КАК со стенозом (п = 16)

до лечения после лечения до лечения после лечения

ЛСКср., см/с 50,29±2,0 51,82±2,0# 49,29±2,3 50,16±2,0#

Кр+, ед. 1,26±0,06 1,35±0,05# 1,16±0,03 1,23±0,05#

Кр-, ед. 0,43±0,02 0,38±0,02# 0,46±0,01 0,43±0,02#

ИВМР, % 66,71±5,8 74,18±5,5# 61,02±3,2 66,57±5,0#

ИСПА, ед. 1,73±0,38 1,37±0,35# 2,22±0,21 1,92±0,16#

Примечание: # р<0,05 - по отношению к показателям до лечения.

Таким образом, при проведении транскраниального сканирования СМА выявлено, что динамика показателей ЛСКср. в ходе лечения показала достоверное увеличение у больных АГ и КАК (р<0,05). У больных АГ с КАК с градиентом давления на АК менее 36 мм рт. ст. (93,3%) и ультразвуковой плотностью АК менее 18 ед отмечено возрастание показателя вазомоторной реактивности за счет увеличения вазодилатационного резерва средних мозговых артерий и уменьшение вазоконстрикции.

Проведенная терапия периндоприлом у больных с КАК без стеноза привела к увеличению объема кратковременной зрительной памяти. Средний балл кратковременной зрительной памяти на числа, исходно составлявший 6,6±0,7, после терапии увеличился до 8,1±0,9, а средний балл объема кратковременной памяти на образы увеличился с 5,8±0,5 до 7,2±0,3, соответственно (всюду р<0,05).

Напротив, у больных с кальцифицирующим стенозом АК установлена лишь тенденция к улучшению показателя кратковременной зрительной памяти, что можно объяснить тяжестью и необратимостью проявлений ДЭП. После лечения у этих больных средний балл кратковременной зрительной памяти на числа, исходно составлявший 5,0±0,7, недостоверно увеличился до 6,1±0,6, а средний балл объема кратковременной памяти на образы — с 4,3±1,3 до 5,3±1,1, соответственно (р>0,05).

ВЫВОДЫ

1.УД может быть использована для определения количественной оценки тяжести кальциноза, так как величина показателя средней ультразвуковой плотности М увеличивается прямо пропорционально распространению кальцинатов на клапанах сердца.

2.Оценка ВОСД является более чувствительным методом оценки ДФ ЛЖ, чем исследование параметров трансмитрального кровотока и позволяет выявить дополнительное количество больных с минимальными проявлениями ДДЛЖ.

3.Кальциноз АК можно считать самостоятельным фактором развития ремо-делирования ЛЖ при АГ, поскольку с увеличением тяжести КАК происходит прогрессирование гипертрофии и снижение диастолических свойств ЛЖ, что подтверждается наличием тесных корреляционных связей между показателем ультразвуковой плотности АК, градиентом давления между ЛЖ и аортой с одной стороны и морфофункциональными параметрами ЛЖ с другой.

4.При прогрессировании КАК у больных АГ отмечается снижение вазомоторной реактивности церебральных сосудов, проявляющееся в ограничении способности к расширению и преобладании вазоконстрикторных реакций и достигающее наибольшей степени выраженности у больных со стенозом АК.

5.По мере нарастания степени кальциноза АК у больных АГ определяется увеличение частоты выявления и степени тяжести ДЭП, а также ухудшение когнитивной функции в виде нарушения зрительной памяти.

6.Лечение периндоприлом приводит к достижению целевого уровня АД у большинства больных с КАК (93,3%) и способствует снижению ФК стенокардии, обратному развитию ремоделирования ЛЖ, улучшению ДФ ЛЖ, а также тенденции к уменьшению градиента давления между ЛЖ и аортой.

7.У всех больных АГ с КАК без стеноза АК и у большинства больных с кальцифицирующим стенозом АК после лечения периндоприлом происходит увеличение резерва вазодилатации и уменьшение констрикции мозговых сосудов, однако, при градиенте давления между ЛЖ и аортой более 36 мм рт. ст. и ультразвуковой плотности АК более 18 ед достижение целевого уровня АД сопровождается снижением цереброваскулярной реактивности.

8.Периндоприл способствует уменьшению тяжести проявлений дисцирку-ляторной энцефалопатии и улучшению когнитивной функции, при этом у больных АГ с КАК без развития стеноза происходит достоверное улучшение, а у больных с кальцифицирующим стенозом АК - лишь к тенденции к улучшению кратковременной зрительной памяти.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мутьен Пиллай Е., Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю. Разработка нового метода оценки степени кальциноза аортального клапана с помощью ультразвуковой денситометрии. Сб. тез. I Съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа // Ультразвуковая и функциональная диагностика, № 3,2006. — С. 97.

2. Мутьен Пиллай Е., Кастанаян А. А. Неласов Н. Ю. Разработка новой методики оценки степени кальциноза аортального клапана с помощью ультразвуковой денситометрии // Тез. 60-й итоговой научной конференции молодых ученых, Ростов-на-Дону. — 2006. — С. 80.

3. Мутьен Пиллай Е., Неласов Н. Ю., Кастанаян А. А., Мкртычан Ю. И. Оценка влияния кальциноза аортального клапана на кровоток в средней мозговой артерии // 13-международная конференция. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Тез. докл. Ангиодоп. — Сочи. 2006. — С. 86—87.

4. Мутьен Пиллай Е., Кательницкая Л. И., Кастанаян А. А, Неласов Н. Ю., Макаренко Е. С., Шепелев А. А. Можно ли использовать методику ультразвуковой денситометрии для диагностики кальциноза аортального клапана? // Материалы 5 съезда кардиологов Южного федерального округа. — Кисловодск. — 2006. —С. 190—191.

5. Мутьен Пиллай Е. Оценка влияния периндоприла на морфофункцио-нальное состояние левого желудочка и церебральную реактивность у больных артериальной гипертензией и кальцинозом аортального клапана. Сб. тез. III Съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — № 6, 2006. — С. 85—86.

6. Неласов Н. Ю., Кастанаян А. А., Дроботя Н. В., Мохаммад М., Мутьен Е., Гириш Б. Новый допплерографический способ выявления начальных проявлений нарушения диастолической функции левого желудочка // Кардиолог, № 6, 2006. —С. 40—44.

7. Мутьен Пиллай Е., Кастанаян А., Неласов Н. Оценка диагностической эффективности применения новой методики ультразвуковой денситометрии для диагностики кальциноза аортального клапана // Актуальные вопросы медицины. Сборник научных трудов посвященный 95-летию работы НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-Гл. — Ростов-на-Дону. — 2006. — С. 130.

8. Moothien Pillay Е., Nelassov N., Kastanajan A., Mironov S. L. Reproducibility of aortic valve densitometry by Echocardiography // The 24 th International Congress of Radiology. Cape Town, South Africa. — 2006. — P. 493.

9. Nelassov J., Moothien Pillay E., Kastanajan A. Echocardiographic densitometry in the evaluation of aortic valve calcification // Abstracts of EUROECHO 10, Prague. — 2006. — P. 420.

10. Мутьен Пиллай E., Кастанаян А. А. Параметры реактивности мозгового кровотока у больных с артериальной гипертензией и кальцинозом аортального клапана // Материалы II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И. В. Завадского «Терапия: вчера, сегодня, завтра». Ростов-на-Дону. — 2007. — С. 63—64.

11. Moothien Pillay E., Kastanajan A., Nelassov N. Evaluation of aortic valve calcification by Echocardiographic densitometry // llth World Congress of Echocardiography and vascular Ultrasound. Rhodes-Greece. — 2007. — P. 131.

12. Мутьен E. P., Неласов H. Ю., Кастанаян А.А. Способ дифференциальной диагностики кальциноза аортального клапана: пат. 2306104 Рос. Федерация: МПК7 А61 В8/00. - 2006127890/14; заявл. 31.07.06; опубл. 20.09.07. Бюл. №26. -2 с.

13. Кастанаян А. А., Мутьен Е. П., Дроботя Н. В., Каплина E. Н., Карташова Е. А., Недоруба Е. А., Гуссейнова Э. Ш., Корецкая А. Ю. Влияние периндо-прила на ремоделирование левого желудочка и цереброваскулярную реактивность у больных артериальной гипертензией с кальцинозом аортального клапана // Кубанский научный медицинский вестник, № 5-6, 2008. — С. 8—12.

Условные сокращения и обозначения

А — скорость позднего диастолического наполнения JDK

Аа — поздний диастолический компонент ВОСД

АК — аортальный клапан

DT — время замедления

Е — скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ

E/A — соотношение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ

к скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ

Еа — ранний диастолический компонент ВОСД

Gmax — максимальный систолический градиент давления между ЛЖ и аортой

IVRT — время изоволюметрического расслабления ЛЖ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпреврашающий фермент

АС — аортальный стеноз

ВОСД — высокоамплитудный отраженный сигнал движения

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДД ЛЖ — диастолическая дисфункция ЛЖ

ДФ ЛЖ — диастолическая функция ЛЖ

ДЭП — дисциркуляторная энцефалопатия

ЗС ЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИВМР — индекс вазомоторной реактивности

иММ ЛЖ — индекс массы миокарда ЛЖ

ИСПА — индекс сдвига порога ауторегуляции

КАК — кальциноз аортального клапана

КДР ЛЖ — конечный диастолический размер ЛЖ

КСР_ЛЖ — конечный систолический размер ЛЖ

KP — коэффициент реактивности на гипокапнию

Кр+ — коэффициент реактивности на гиперкапнию

ЛПНП — липопротеин низкой плотности

ЛП — левое предсердие

МЖП — толщина межжелудочковой перегородки

ММ ЛЖ — масса миокарда ЛЖ

ОТС — общая толщина стенок

РААС — ренин—ангиотензин—альдостероновая система

СМА — средняя мозговая артерия

ткд — транскраниальное дупплексное сканирование

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

УИ — ударный индекс

уд — ультразвуковая денситометрия

Подписано в печать 01.10.08 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100. Заказ № 15/10.

Отпечатано в типографии ООО «Диапазон». 344010, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 206. Лиц. ПЛД № 65-116 от 29.09.1997 г.

Актуальность проблемы

Кальциноз аортального клапана (КАК) является одной из актуальных проблем современной медицины в связи с его широким распространением в пожилом и старческом возрасте и определяется у 25% больных в возрасте старше 65 лет (Agmon Y. et al., 2001).

По данным J. Е. Cosmi et al. (2002), у 16% больных с КАК примерно через 7 лет формируется аортальный стеноз (АС). Кальцифицирующий АС выявляется у 2—7% населения в возрасте 65 лет (Soler-Soler J., Galve Е., 2000; Lung В. et al., 2003) и является наиболее частой причиной замены аортального клапана (АК) за рубежом (Otto С. М., 2000). Необходимо отметить, что развитие КАК даже без формирования АС сопровождается морфофункциональной перестройкой левого желудочка (ЛЖ) и нарушением диастолической функцией (ДФ) ЛЖ (Горохова С. Г., 2000).

В последние годы доказана ассоциация артериальная гипертензия (АГ) с КАК (Antonini-Canterin F. et al., 2003; Горохова С. Г. и др., 2000). По данным Antonini-Canterin F. et al. (2003), АГ выявляется у 1/3 больных с КАК.

Накопленные данные о КАК доказывают, что в основе этой патологии лежит активный воспалительный процесс. При гистологическом исследовании удаленных клапанов это подтверждается наличием хронических воспалительных инфильтратов (Т лимфоцитов, макрофагов, цитокинов), липидов (липопротеин низкой плотности — ЛПНП, апопротеин аро (а), ароВ, ароЕ), ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и ангиотензина II, медиаторов, стимулирующих кальцификацию (Mohler Е. R. et al., 2001; Freeman R. V. et al., 2004). Большое внимание в настоящее время уделяется взаимосвязи ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы (РААС) и КАК (О Brien К. D. et al., 2002; Helske S. et al., 2004). По мнению K.D O'Brien, выявление АПФ, ангиотензина И, а также рецепторов ангиотензина (ATI, АТ2) с помощью поликло-нальных антител в обследованных аортальных клапанах с КАК может предполагать участие РААС как в морфофункциональной перестройке ЛЖ, так и в патогенезе КАК.

Для раннего выявления и оценки эффективности методов торможения прогрессирования кальцификации необходимы точные методы количественной оценки КАК. Методом выбора является электронная лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ), которая не получила широкого распространения из-за высокой стоимости оборудования и потребности в высокопрофессиональном персонале. В связи с этим нами была разработана новая методика количественной оценки степени КАК с помощью ультразвуковой денситометрии (УД) (Мутьен Е. Р., Неласов Н. Ю., Кастанаян А. А., 2007). Для этой цели был использован обычный ультразвуковой сканер со встроенной программой расчетов оптической плотности тканей (20-гистограммы).

Известно, что возникновение цереброваскулярных осложнений у больных с кальцифицирующим АС чаще связано с церебральной эмболией кальцинатами (Oliveira-Filhoa J. et al., 2000). AT является общепризнанным фактором риска цереброваскулярных заболеваний. Можно предположить, что развитие КАК у больных АГ должно способствовать ремоделированию интракраниальных сосудов, однако подобные данные в литературе отсутствуют.

Таким образом, участие КАК в патогенезе осложнений АГ, в частности, в поражении основных органов мишеней, таких как сердце и головной мозг, в настоящее время не принимается во внимание в клинической практике. Для доказательства участия КАК в ремоделировании церебральных сосудов может быть использована оценка цереброваскулярной реактивности, которая является показателем адаптационных возможностей мозговых сосудов к изменяющимся условиям системной гемодинамики. Внедрение в клиническую практику метода транскраниального дуплексного сканирования (ТКД) в сочетании с функциональными пробами (гипер- и гипокапнической) позволяет неинвазивно оценить уровень реактивности (Naveen К. V. et al., 1999; Никитин Ю. М., Труханов А. И., 1998).

По современным представлениям, основной задачей антигипертензивной терапии является достижение целевого уровня артериального давления (АД) для предупреждения поражения органов-мишеней. Тем не менее остается спорным, безопасно ли снижение АД до целевого уровня у больных АГ в сочетании со стенозирующим КАК вследствие повышения риска гипоперфузии головного мозга.

Среди гипотензивных препаратов особый интерес представляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в связи с тем, что для них доказана способность вызывать регрессию гипертрофии ЛЖ и восстанавливать функции сердца (Klingbeil A. U., Schneider М. et al., 2003; Ciulla М. М., Paliotti R. et al., 2005), а также предупреждать развитие цереброваскулярных осложнений, как было доказано в исследовании PROGRESS (2001). Показано также, что применение иАПФ может замедлять темп прогрессирования каль-цификации АК (O'Brien К. D., 2005). Теоретически вазодилататоры, в том числе иАПФ, противопоказаны при AC (Carabello В. A. et al., 1998; Routledge Н. С., Townend J. N., 2001). Однако, по статистическим данным, от 30 до 48% больных с кальцифицирующим АС получают иАПФ по поводу АГ без знания о наличии у них клапанного порока (O'Brien К. D. et al., 2004; Rosenhek R. et al., 2004). Существует мнение, что иАПФ могут играть важную роль в лечении АС вследствие способности снижать давления в ЛЖ, а также уменьшать напряжение и натяжение аортальных клапанов (Newby D. Е. et al., 2006; Chambers J., 2006). В то же время остается неизученным влияние иАПФ на цереброваскулярную реактивность у больных с КАК.

Цель и задачи исследования

Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель исследования: определить у больных артериальной гипертензией влияние кальциноза аортального клапана на процессы ремоделирования левого желудочка и дезадаптации мозгового кровотока и возможность их коррекции периндоприлом.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить возможность использования УД для количественной оценки выраженности КАК.

2. Оценить характер и степень ремоделирования ЛЖ, а также состояние ДФ ЛЖ у больных АГ с отсутствием и наличием КАК различной степени тяжести при комплексном эхокардиографическом исследовании (ЭХОкг).

3. Оценить реактивность мозговых сосудов у больных АГ с отсутствием и наличием КАК различной степени тяжести с помощью ТКД средних мозговых артерий (СМА) с использованием нагрузочных проб.

4. Доказать влияние стенозирующего и нестенозирующего КАК на процессы ремоделирования ЛЖ и дезадаптации мозгового кровотока на основании анализа корреляционных связей между показателем ультразвуковой плотности АК, градиентом давления между ЛЖ и аортой (Gmax), с одной стороны, и морфофункциональными параметрами ЛЖ и показателями реактивности мозговых сосудов — с другой.

5. Оценить влияние трехмесячного курса лечения периндоприлом на показатели морфометрии и ДФ ЛЖ, а также показатели тяжести кальциноза и стеноза АК у больных АГ.

6. Оценить влияние трехмесячного курса лечения периндоприлом на показатели цереброваскулярной реактивности мозговых сосудов и когнитивной функции у больных с АГ и КАК.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые показано, что УД позволяет количественно оценить тяжесть кальциноза, так как величина показателя средней ультразвуковой плотности М увеличивается прямо пропорционально распространению кальцинатов на клапанах сердца и градиенту давления между ЛЖ и аортой.

2. Впервые доказано, что при прогрессировании КАК у больных АГ отмечается снижение вазомоторной реактивности церебральных сосудов, проявляющееся в ограничении их способности к расширению и повышенной готовности к вазоконстрикции и достигающее наибольшей степени выраженности у больных со стенозом АК.

3. В работе впервые показано, что у всех больных АГ с КАК без стеноза и у большинства больных со стенозом после лечения периндоприлом происходит увеличение резерва вазодилатации и уменьшение констрикции мозговых сосудов, однако при градиенте давления между ЛЖ и аортой более 36 мм рт. ст. и ультразвуковой плотности АК более 18 ед. достижение целевого уровня АД сопровождается снижением цереброваскулярной реактивности.

Практическая значимость исследования

1. Разработан новый метод количественной оценки степени кальциноза клапанов сердца с помощью УД.

2. Показано, что периндоприл в дозе 8 мг приводит к достижению целевого уровня АД у большинства больных с КАК и способствует снижению функционального класса (ФК) стенокардии, обратному развитию ремодели-рования ЛЖ, улучшению ДФ ЛЖ, а также увеличению резерва вазодилатации и уменьшению констрикции мозговых сосудов.

3. Разработаны диагностические критерии риска гипоперфузии головного мозга при достижении целевого уровня АД у больных с АГ и кальцифи-цирующим стенозом АК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение УД позволяет обнаружить уплотнение АК при отсутствии его при обычном ЭХОкг исследовании и количественно оценить тяжесть кальциноза, так как величина показателя средней ультразвуковой плотности М увеличивается прямо пропорционально распространению кальцинатов на клапанах сердца и Gmax.

2. У больных АГ развитие и прогрессирование КАК способствует ремо-делированию ЛЖ по типу концентрической гипертрофии и диастолической дисфункции (ДД), дезадаптации мозгового кровотока за счёт снижения резерва вазодилатации и констрикции мозговых сосудов, увеличению степени тяжести дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и снижению когнитивной функции.

3. У больных АГ с КАК применение периндоприла способствует достижению целевого уровня АД у большинства больных с КАК и приводит к снижению ФК стенокардии, обратному развитию ремоделирования ЛЖ, улучшению ДФ ЛЖ, увеличению резерва вазодилатации и уменьшению констрикции мозговых сосудов, а также к увеличению объема кратковременной зрительной памяти. Однако при стенозирующем КАК с Gmax 36 мм рт. ст. и ультразвуковой плотности АК более 18 ед. достижение целевого уровня АД может привести к уменьшению перфузии головного мозга.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры внутренних болезней № 2 РостГМУ, I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа (2006), 60-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ (2006), 13-й Международной конференции «АНГИОДОП» (Сочи, 2006), 5-м Съезде кардиологов ЮФО (Кисловодск, 2006), III Съезде врачей ультразвуковой диагностики ЮФО (2006), конференции ЕВРОЭХО (Прага, 2006), 24-м Международном конгрессе по радиологии (Кейптаун, 2006), 11-м Всемирном конгрессе по эхокардиографии и ультразвуку сосудов (Родос, 2007), II научно-практической конференции студентов и молодых ученых РостГМУ им. И. В. Завадского с международным участием «Терапия: вчера, сегодня, завтра» (Ростов-на-Дону, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод количественной оценки степени кальциноза клапанов сердца с помощью УД используется в отделениях кардиоревматологии и ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении кардиоревматологии Дорожной больницы на станции Ростов-Главный СКЖД, МЛПУЗ «Городская поликлиника № 11» г. Ростова-на-Дону. Результаты исследования включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5), обсуждения, выводов, списка литературы, содержащего 219 источников, из них 51 отечественных и 168 иностранных авторов. Работа содержит 23 таблицы и 30 рисунков.

выводы

1. УД может быть использована для определения количественной оценки тяжести кальциноза, так как величина показателя средней ультразвуковой плотности М увеличивается прямо пропорционально распространению кальцинатов на клапанах сердца.

2. Оценка ВОСД является более чувствительным методом оценки ДФ ЛЖ, чем исследование параметров трансмитрального кровотока, и позволяет выявить дополнительное количество больных с минимальными проявлениями ДД лж.

3. Кальциноз АК можно считать самостоятельным фактором развития ремоделирования ЛЖ при АГ, поскольку с увеличением тяжести КАК происходит прогрессирование гипертрофии и снижение диастолических свойств ЛЖ, что подтверждается наличием тесных корреляционных связей между показателем ультразвуковой плотности АК, градиентом давления между ЛЖ и аортой, с одной стороны, и морфофункциональными параметрами ЛЖ с другой.

4. При прогрессировании КАК у больных АГ отмечается снижение вазомоторной реактивности церебральных сосудов, проявляющееся в ограничении способности к расширению и преобладании вазоконстрикторных реакций и достигающее наибольшей степени выраженности у больных со стенозом АК.

5. По мере нарастания степени кальциноза АК у больных АГ определяется увеличение частоты выявления и степени тяжести ДЭП, а также ухудшение когнитивной функции в виде нарушения зрительной памяти.

6. Лечение периндоприлом приводит к достижению целевого уровня АД у большинства больных с КАК (93,3%) и способствует снижению ФК стенокардии, обратному развитию ремоделирования ЛЖ, улучшению ДФЛЖ, а также тенденции к уменьшению градиента давления между ЛЖ и аортой.

7. У всех больных АГ с КАК без стеноза АК и у большинства больных с кальцифицирующим стенозом АК после лечения периндоприлом происходит увеличение резерва вазодилатации и уменьшение констрикции мозговых сосудов, однако при градиенте давления между ЛЖ и аортой более 36 мм рт. ст. и ультразвуковой плотностью АК более 18 ед. достижение целевого уровня АД сопровождается снижением цереброваскулярной реактивности.

8. Периндоприл способствует уменьшению тяжести проявлений дисциркуляторной энцефалопатии и улучшению когнитивной функции, при этом у больных АГ с КАК без развития стеноза происходит достоверное улучшение, а у больных с кальцифицирующим стенозом АК наблюдается лишь тенденция к улучшению кратковременной зрительной памяти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кальциноз аортального клапана является одной из актуальных проблем современной медицины в связи с его широким распространением в пожилом и старческом возрасте и выявляется у 25% больных старше 65 лет с помощью ультразвукового метода (Agmon Y. et al., 2001). Увеличению частоты встречаемости кальциноза способствуют увеличение продолжительности жизни и уменьшение встречаемости ревматической болезни сердца. Доказано, что эта патология поражает АК в начале без порока, а при прогрессировании кальци-фикации -— с развитием стеноза (Горохова С. Г., 2000; Yamamura К. et al., 1999). Кальцифицирующий стеноз АК выявляется у 2—7% пожилых людей старше 65 лет (Soler-Soler J., Galve Е., 2000; Lung В. et al., 2003), что является наиболее частой причиной протезирования АК (Otto С. М., 2000). Необходимо отметить, что развитие КАК, даже без формирования АС, сопровождается морфофункциональной перестройкой (Горохова С. Г., 2000) и ДД ЛЖ.

В последние годы АГ часто ассоциируется с КАК (Antonini-Canterin F. et al., 2003; Горохова С. Г. и др., 2000) и, по данным F. Antonini-Canterin, АГ выявляется у одной трети больных с КАК.

Так как АПФ, ангиотензин II, а также рецепторы ангиотензина (ATI, АТ2) были обнаружены в клапанах аорты с КАК с помощью поликлональных антител (O'Brien К. D. et al., 2002; Helske S. et al., 2004), можно предполагать участие PAAC как в морфофункциональной перестройке ЛЖ, так и в патогенезе КАК.

Методом выбора для точного выявления степени КАК является ЭЛКТ. Однако не все медицинские учреждения оснащены подобной аппаратурой, и методика требует высокопрофессиональной подготовки оператора. В этой связи нами была разработана новая методика количественной оценки степени КАК с помощью УД. При этом была использована встроенная программа расчетов (2Б-гистограммы) с методикой выделения АК с клапанным кольцом по способу эллипса.

АГ является общепризнанным фактором риска цереброваскулярных заболеваний. Однако участие КАК в патогенезе осложнений АГ, в частности поражении таких основных органов-мишеней, как сердце и головной мозг, в клинической практике не принимается во внимание, кроме того влияние иАПФ на цереброваскулярную реактивность у больных с КАК остается не изученным.

Если известно, что возникновение цереброваскулярных осложнений у больных с кальцифицирующим АС чаще связано с церебральной эмболией каль-цинатами (Oliveira-Filhoa J. et al., 2000), то отсутствуют данные о возможных функциональных изменениях в цереброваскулярных сосудах при АС. В этой связи выявление изменений цереброваскулярной реактивности может быть диагностически важным для ранней диагностики и коррекции осложнений.

Антигипертензивная терапия у больных с КАК и АГ должна быть направлена на предупреждение и коррекцию поражения органов-мишеней как сердца, так и сосудов мозга. Тем не менее остается спорным, безопасно ли снижение АД до целевого уровня у больных с АС вследствие повышенного риска гипоперфузии головного мозга.

Среди гипотензивных препаратов особый интерес представляют иАПФ в связи с тем, в рекомендациях ESC/ESH 2007 года по лечению АГ было доказано, что применение этой группы (исследование Прогресса, 2001), снижая АД не оказывает неблагоприятного воздействия на мозговой кровоток и имеет церебропротективный эффект от инсульта. Также они способны уменьшать степень гипертрофии стенок артериол головного мозга и положительно влияют на ремоделирование этих артериол (Баумбах Г., 1999; Лис К., 1999). Даже если иАПФ были противопоказаны при АС, существует наблюдение, что от 30 до 48% больных с АС уже получают иАПФ по поводу АГ без знания о наличии у них клапанного порока (O'Brien K.D., 2004; Rosenhek R., 2004), имея при этом хорошую переносимость.

Показано также, что применение иАПФ может замедлять темп прогрес-сирования кальцификации клапана аорты (O.Brien K.D., 2005).

В связи с этим была поставлена цель исследования: определить у больных артериальной гипертензией влияние кальциноза аортального клапана на процессы ремоделирования левого желудочка и дезадаптации мозгового кровотока и возможность их коррекции периндоприлом.

При этом поставлены следующие задачи: оценить возможность использования УД для количественной оценки выраженности КАК, оценить характер и степень ремоделирования ЛЖ, а также состояние ДФ ЛЖ у больных АГ с отсутствием и наличием КАК различной степени тяжести при комплексном эхокардиографическом исследовании, оценить реактивность мозговых сосудов у больных АГ с отсутствием и наличием КАК различной степени тяжести с помощью ТКД средних мозговых артерий с использованием нагрузочных проб, доказать влияние стенозирующего и нестенозирующего КАК на процессы ремоделирования ЛЖ и дезадаптации мозгового кровотока на основании анализа корреляционных связей между показателем ультразвуковой плотности АК, градиентом давления между ЛЖ и аортой - с одной стороны и морфофункциональными параметрами ЛЖ и показателями реактивности мозговых сосудов - с другой, оценить влияние трехмесячного курса лечения периндоприлом (Престариум, Servie) на показатели морфометрии и ДФ ЛЖ, а также показатели тяжести кальциноза и стеноза АК у больных АГ, оценить влияние трехмесячного курса лечения периндоприлом на показатели цереброваскулярной реактивности мозговых сосудов и когнитивной функции у больных с АГ и КАК.

В соответствии с целью и задачами исследования было обследовано 60 больных: 30 человек с АГ без КАК — I группа (10 мужчин, 20 женщин; средний возраст 63,0±7,0 лет) и 30 человек с АГ и кальцинозом аортального клапана, среди которых 14 человек без порока составили II группу (5 мужчин, 9 женщин; средний возраст 67,5±8,4 лет), а 16 человек с формированием стеноза — III группу (5 мужчин, 11 женщин; средний возраст 64,6±7,9 лет).

В исследование не были включены больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения, врожденными аномалиями и значимыми гемодинамическими патологиями брахиоцефальных сосудов, инфарктом миокарда, мерцательной аритмией, врожденными пороками сердца и ревматической болезнью сердца.

Диагноз артериальной гипертонии ставился на основании международных критериев (ESC/ESH, 2007). У больных I группы, AT I степени тяжести встречалась у 8 (26,7%), II степени —- у 20 (66,7%) и III степени — у 2 человек (6,7%). Среди больных II группы AT I степени имелась у 4 (28,6%), II — у 8 (57,1%), III — у 2 (14,3%). В III группе АГ I степени не выявлена ни у одного больного, II степень АГ — у 5 (31,3%) и III степень — у 11 (68,7%) человек.

Средняя длительность АГ в I группе составила 6,3±4,4 года. Для развития КАК при АГ необходимо длительное существование повышенного АД: без формирования стеноза АК (II группа) — в среднем 15 лет, а со стенозом АК (III группа) — 19 лет. Помимо более длительного течения АГ, в III группе наблюдалось и более тяжелое ее течение по сравнению с I и II группами.

Анализ клинического статуса у больных с АГ с КАК без стеноза выявил достоверное более частое развитие стенокардии по отношению к больным без КАК (30% и 57,1%, соответственно, р<0,05). Формирование кальци-фицирующего стеноза у больных с АГ сопровождается более частым развитием стенокардии по сравнению с больными других групп (75%, р<0,05). Только в этой группе имелись больные с III ФК стенокардии (12,5%).

Впервые в исследовании был использован метод УД для количественной оценки степени тяжести КАК. Сопоставление результатов денситометрии с другими ультразвуковыми классификациями (Sawada Н. et al., 1995) позволило определить диапазоны плотности (М) АК, соответствующие различной степени тяжести КАК. Значения средней ультразвуковой плотности АК (М, ед.) <8,5 свидетельствует об отсутствии КАК (степень 0), в диапазоне >8,5 и < 10 — об уплотнении АК (степень I), при значении М>10 и <13 — о незначительном КАК (степень II), при значении М >13 и <17 — об умеренном КАК (степень III) и при значении М >17 — о значительном КАК (степень IV).

Визуальная оценка АК при обычном ультразвуковом исследовании сердца позволила исключить наличие КАК у всех больных I группы. Однако одновременное применение УД со шкалой количественной оценки степени тяжести КАК у больных I группы позволило обнаружить уплотнение АК, при этом среднее значение показателя М составило 8,55±1,22 ед. Кроме того УД показала, что средняя плотность АК увеличивается по мере прогрессирования КАК. Так, во II группе показатель М был достоверно выше, чем в I группе (12,13±1,06 ед.; р<0,01), а в III группе среднее значение показателя М было наибольшим по сравнению с II и I группами (15,65±2,69 ед.; рш.ц<0,01; рш. 1<0,01, соответственно).

Таким образом, ультразвуковая денситометрия может быть использована для количественной оценки степени кальциноза.

Оценка морфометрических параметров ЛЖ демонстрирует, что КДД ЛЖ и КСД ЛЖ, а также иММ ЛЖ достоверно нарастали от I к III группе (всюду р<0,05), т. е. с увеличением степени тяжести КАК происходило прогрессиро-вание процессов ремоделирования по типу концентрической гипертрофии ЛЖ. В отличие от I группы, во II группе количество больных с отсутствием ремоделирования было достоверно меньше (50 и 14,3%, соответственно, р<0,05), а в III группе не было выявлено ни одного больного с нормальной геометрией ЛЖ. В III группе концентрическая ГЛЖ встречалась чаще всего (68,7%), а эксцентрическая гипертрофия была отмечена только у 1 больного (6,25%). Дилатации ЛП выявлена у 7 больных (43,8%) III группы.

При проведении корреляционного анализа между ультразвуковой плотностью АК и морфометрическими параметрами ЛЖ выявлена высокая положительная достоверная связь между показателем М и толщиной задней стенки ЛЖ (гзс = 0,67; р<0,05), толщиной МЖП (гМЖп = °>72'> Р<0>05Х относительной толщиной стенки ЛЖ (г0тс = 0,51; р<0,05), массой миокарда (гмм = 0,64; р<0,05) и индексом массы миокарда (гИмм = 0,68; р<0,05) ЛЖ и размерами левых камер сердца (гЛп = 0,58; г^др = 0,57; гКср ~ 0,54; всюду р<0,05).

Состояние диастолической функции ЛЖ также существенно зависело от степени КАК. Так, в III группе ДД ЛЖ была выявлена у всех больных, во II группе — у 85,7%, а в I группе — у 53,3% больных. Оценка ВОСД оказалась более чувствительным методом, чем исследование параметров трансмитрального кровотока и позволила выявить дополнительное количество больных с минимальными проявлениями ДД ЛЖ: 3 (10%) случая у больных I группы и 2 (14,3%) случая — во II группе. Показатели трансмитрального кровотока, полученные при спектральной допплерографии у больных III группы, характеризовались наибольшей степенью снижения показателя Е и отношения Е/А по сравнению с II и I группами (68,56±11,47 см/с; рш-ц<0,05; рш. ^0,05), а также наибольшей степенью увеличения времени IVRT и DT.

Нами было установлено наличие корреляционных связей умеренной степени выраженности между показателем ультразвуковой плотностью АК и скоростью раннего диастолического наполнения Е (гЕ = —0,32; р<0,05). Корреляционная связь значительной степени выраженности была выявлена между показателем М и ранним диастолическим компонентом ВОСД Еа (гЕа = — 0,55; р<0,05), а также соотношением Е/А (гЕ/л — —0,56; р<0,05). С прогресси-рованием КАК прямо пропорционально увеличивалась и продолжительность IVRT и DT. Таким образом, прогрессирование КАК и формирование стеноза АК способствовали развитию гипертрофии ЛЖ, которая в свою очередь способствовала нарастанию ригидности миокарда с нарушением расслабления и наполнения ЛЖ. Существуют многочисленные работы, которые доказывают зависимость ДД с увеличением массы миокарда ЛЖ (Jennings G. L. et al., 2007; Лерман О. В. и др., 1997).

У всех больных с АГ, включая и III группу, снижения сократительной способности миокарда ЛЖ не было выявлено. Компенсация сократительной функции ЛЖ у больных со стенозом может быть обусловлена развивающейся концентрической гипертрофией (Кушаковский М. С., 1998). Другими исследователями (Rosenhek R. et al., 2004) также было доказано, что систолическая функция может быть сохранена даже на поздних стадиях АС.

В ходе исследования выявлено, что у больных с АГ и КАК показатели морфофункционального состояния JDK зависят, помимо повышенного АД, от градиента давления между ЛЖ и аортой, что было подтверждено значительной прямой корреляционной связью между Gmax АК и показателями морфометрии и ДД ЛЖ. Кроме того было показано, что ультразвуковая плотность АК также коррелирует с градиентом давления между ЛЖ и аортой. (rGmax = 0,91; р <0,05).

Анализ полученных результатов дает основание считать, что у больных АГ развитие КАК даже без формирования стеноза сопровождается увеличением градиента давления между ЛЖ и аортой, хотя и не достигающим критическим значений. Умеренное увеличение Gmax АК, наряду с повышением АД, увеличивает постнагрузку и способствует развитию гипертрофического ремоделирования и ДД ЛЖ. Эти факты указывают, что КАК, с одной стороны, является следствием АГ, а с другой — дополнительным фактором поражения органов-мишеней. У больных АГ с наличием КАК без формирования стеноза степень ГЛЖ и ДД ЛЖ была значительно выше по сравнению с больными АГ без КАК. Увеличение частоты стенокардии у больных с КАК может быть причиной снижения коронарного кровотока или несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его кровью вследствие гипертрофии миокарда левого желудочка. Наши данные согласованы с результатами, полученными в работах Bonow R. О. et al. (1998) и Julius В. К. et al. (1997) о том, что снижение коронарного кровотока является следствием ГЛЖ при отсутствии коронарной болезни сердца.

Стенозирующий КАК за счет перегрузки давлением сопровождается ещё более глубокими структурно-функциональными нарушениями ЛЖ, проявляющимися в прогрессировании гипертрофии и ДД. Эти факты подтверждаются значительными корреляционными связями между Gmax АК и показателями морфометрии и ДД ЛЖ. Формирование стеноза АК сопровождается также более частым развитием стенокардии по сравнению с больными других групп.

Нарушение адаптационных возможностей мозговых сосудов приводит к цереброваскулярным осложнениям и является причиной стойкой утраты трудоспособности и летального исхода. Смертность от цереброваскулярных заболеваний во всем мире занимает второе место, что определяет актуальность проведения профилактических мероприятий для предупреждения сосудистых осложнений.

В изучении компенсаторных механизмов сосудистой системы мозга большое внимание уделяют исследованию реактивности мозговых сосудов (Гераскина Л. А., 2000; Ficzere A. et al., 1998; Maeda Н. et al., 1994).

Для оценки реактивности мозговых сосудов в клинической практике наибольшее значение получили пробы с гиперкапнией и гипокапнией. Проводили определение средней линейной скорости кровотока по СМА, рассчитывали коэффициенты реактивности на гипер- и гипокапнические нагрузки, индекс вазомоторной реактивности и индекс сдвига порога ауторегуляции (Никитин Ю. М., Труханов А. И., 1998).

У больных I и II групп не выявлено асимметрии ЛСКср., ИВМР, КР+, КР~ и ИСПА с обеих средних мозговых артерий. У больных с КАК без порока показатель ЛСКср. был несколько ниже, чем в I группе (р>0,05), но тем не менее находился в пределах нормы. В ходе исследования выявлено, что во II группе показатели КР+ и цереброваскулярной реактивности по сравнению с таковыми в I группе были достоверно снижены. При этом в обеих группах КР~ не отличались между собой и сохранялась способность мозговых сосудов к спазму. Однако нормальное значение ИВМР отмечено у 14,3% больных II группы, тогда как в I группе — у 23,3% (р<0,05). Показатели ИСПА во II группе были достоверно выше, чем в I группе (р<0,05).

Развитие нестенозирующего КАК у больных с АГ сопровождается более выраженным снижением значения цереброваскулярного резерва с увеличением тонуса мозговых сосудов по сравнению с больными без КАК.

В III группе не выявлено асимметрии ЛСКср., ИВМР, КР+, КР—и ИСПА с обеих средних мозговых артерий, а значения ЛСКср. оставались в пределах возрастной нормы.

Величина ИВМР у больных III группы была достоверно меньше по сравнению с I и II группами (на 14,7 и 8,5% соответственно, всюду р<0,05) за счет достоверного уменьшения Кр+ (р<0,05). Обращает на себя внимание, что в III группе нормального физиологического значения ИВМР не было зарегистрировано ни у одного больного. У больных со стенозом величина Кр~ отличалась только от соответствующего показателя I группы, что указывает на усиление спазма мозговых сосудов.

Показатели ИСПА в III группе отличались от больных II и I групп и принимали более положительные значения (всюду р<0,05), что свидетельствовало о преобладании вазоконстрикторных реакций.

Для подтверждения влияния градиента давления между ЛЖ и аортой на реактивность мозговых сосудов был проведен поиск корреляционных связей между Gmax АК и показателями ИВМР и ИСПА. Была выявлена значительная обратная корреляционная связь между Gmax АК и ИВМР (г = —0,58) и значительная положительная корреляционная связь между Gmax АК и значениями ИСПА (г = 0,60).

Таким образом, можно прийти к заключению, что снижение цереброваскулярной реактивности тесно сопряжено с увеличением градиента давления между аортой и ЛЖ и косвенно — с выраженностью ГЛЖ. В связи с этим степень стеноза АК рассматривается как фактор истощения цереброваскуляр-ного резерва.

Артериальная гипертензия приводит к изменениям стенки резистивных сосудов, что лежит в основе хронической ишемии головного мозга с развитием ДЭП (Одинак М. М., 1997).

ДЭП характеризуется многоочаговыми диффузными изменениями в мозге, обусловленными хронической недостаточностью мозгового кровообращения (Яхно И. И., Дамулин И. В., 1995). Нарушение когнитивной функции, в частности функции памяти, является одним из важных клинических проявлений ДЭП при АГ (Henon Н. et al., 1997; Яхно Н. Н., и др., 2005)

Диагноз ДЭП был поставлен у 7 (50%) пациентов с АГ и КАК без стеноза АК: I стадия — у 57,1% и II стадия — у 42,9%, тогда как в I группе ДЭП была выявлена только у 12 (40%) больных: I стадия у 75% пациентов и II стадия у

25%. При этом развитие ДЭП в обеих группах сопровождалось дополнительным снижением ИВМР и увеличением значения ИСПА.

При исследовании кратковременной зрительной памяти на числа и образы достоверных различий между II и I группами не было (р>0,05).

Таким образом, при развитии нестенозирующего КАК у больных АГ происходит изменение со стороны реактивности мозговых сосудов в виде более выраженного снижения вазодилататорной способности и преобладания сосудов к спазму по сравнению с больными без КАК. При этом ДЭП встречается чаше у больных с КАК, чем без КАК, и сопровождается нарушением когнитивной функции в виде уменьшения объема зрительной памяти без существенных различий между двумя группами.

Частота встречаемости ДЭП у больных III группы по сравнению с II и I группам была выше (62,5, 50 и 40%, соответственно; всюду р<0,05), так же как и степень тяжести, оцененная по частоте встречаемости II стадии ДЭП (60, 42,9 и 25%, соответственно; всюду р<0,05). ДЭП при стенозирующем КАК сопровождается прогрессирующим снижением ИВМР и увеличением ИСПА. В литературе также хорошо известны данные об уменьшении реактивности мозговых сосудов у больных с АГ и гипертонической энцефалопатией (Чечеткин А. О. и др., 2002; Шмырев В. И. и др., 2002; Гераскина JI. А. и др., 2001).

У больных III группы при сопоставлении с II и I группами средний балл по шкале оценки кратковременной зрительной памяти на числа (5,0±0,7) был ниже на 19,7 и 25,4%, соответственно (всюду р<0,05). Средний балл кратковременной зрительной памяти на образы в III группе был равен 4,7±1,3 и достоверно отличался от показателя во II и в I группах.

На основании проведенного теста на кратковременную зрительную память можно сказать, что у больных со стенозом АК определяется ухудшение когнитивной функции в виде нарушения зрительной памяти.

Согласно полученным данным выяснилось, что у больных с кальцифицирующим стенозом АК отмечается наименьшее значение ИВМР в основном за счет ограничения способности к вазодилатации, а показатели ИСПА принимают более высокие положительные значения, что указывает на прогресси-рование ремоделирования сосудов и уменьшение их эластичности за счет перегрузки ЛЖ давлением. У больных со стенозом АК определяется увеличение частоты выявления ДЭП и ее степени тяжести, а также ухудшение когнитивной функции в виде нарушения зрительной памяти.

Эти результаты согласуются с результатами исследования, полученными Преображенским Д. В. (2000), при которых длительное повышение АД приводит к нарушению реактивности и регуляции тонуса сосудов и ухудшению когнитивных функций. Аналогичные данные, продемонстрированные в работе Лебедева П. А. и Максимовой Л. Н. (2000), доказывают, что цере-броваскулярная реактивность снижалась на ранних стадиях АГ и прогрессивно уменьшалась при 2 и 3 стадиях за счет ремоделирования сосудов мозга.

Лечебные мероприятия у больных АГ с КАК должны быть направлены на адекватную гипотензивную терапию, регрессию ГЛЖ, улучшение функции ЛЖ, улучшение реактивность мозговых сосудов, а также на профилактику кальциноза АК.

Среди гипотензивных препаратов особый интерес представляют иАПФ в связи с тем, что доказана их способность вызывать регрессию ГЛЖ и восстанавливать систолическую и диастолическую функции сердца (Klingbeil A. U. et al., 2003; Ciulla М. М. et al., 2005).

Остается спорным вопрос о применении гипотензивных препаратов у больных АГ со стенозом АК в связи с риском гипоперфузии мозга вследствие структурных и функциональных изменений сосудов головного мозга. Доказано, что иАПФ, снижая АД, не оказывают неблагоприятного воздействия на мозговой кровоток (Dyker A. G. et al., 1997), уменьшают степень гипертрофии стенок артериол головного мозга и положительно влияют на ремоделирование этих артериол (Баумбах Г., 1999; Лис К., 1999). Кроме того иАПФ увеличивают цереброваскулярную реактивность (Walters М. et al., 2004).

Также было доказано, что нАПФ снижают нижний порог ауторегуляции в сторону более низкого давления, улучшая переносимость к гипотензии (Dupuis F. et al., 2005; Харахашян А.В., 2003) и гипоперфузии мозга.

Результаты многоцентровых исследований PROGRESS убедительно доказали, что антигипертензивная терапия с применением ингибитора АПФ пе-риндоприла позволили снизить риск инсульта на 28%, инфаркта миокарда и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (PROGRESS Collaborating Group., 2001). Кроме того периндоприл положительно влиял на процессы ремоделирования сосудов и эндотелийзависимую функцию сосудов, вызывая их вазодилатацию. Периндоприл также достоверно снижал относительный риск развития когнитивных нарушений (у пациентов с инсультом в анамнезе на 45%, без инсульта — на 9%).

Тем не менее в литературе нет данных о влиянии периндоприла на реактивность мозговых сосудов у больных с КАК, что обосновывает целесообразность дальнейшего изучения данного вопроса.

Для оценки влияния периндоприла на морфофункциональное состояние ЛЖ и реактивность мозговых сосудов была составлена лечебная группа: без стеноза АК — 14 и со стенозом АК — 16 человек, не достигших целевых значений АД до включения в исследование. Препарат был назначен в дозе 8 мг в сутки, продолжительностью 12 недель.

Проведенное лечение привело к достижению целевого уровня АД у большинства больных с КАК (93,3%) как на монотерапии, так и на комбинированной терапии, обеспечивая при этом хорошую переносимость больными.

После лечения выявлено, что у 50% больных КАК без стеноза и у 43,8% больных со стенозом АК наблюдалось снижение ФК стенокардии, о чем можно было судить по уменьшению числа приступов в течение суток и повышению переносимости физических и эмоциональных нагрузок.

Таким образом, несмотря на короткую продолжительность курса лечения у больных с КАК, периндоприл способствовал нарастанию толерантности к физическим нагрузкам.

Под влиянием периндоприла у больных с КАК без стеноза и в меньшей степени у больных с кальцифицирующим стенозом АК происходит обратное ремоделирование ЛЖ. Так, при наличии в обеих группах уменьшения толщины стенок ЛЖ, иММ (р<0,05) и ОТС, необходимо отметить, что у больных со стенозом АК их степень снижения была несколько меньше по сравнению с больными без стеноза. Происходило достоверное снижение количества пациентов без стеноза и со стенозом АК, имевших концентрическую гипертрофию ЛЖ (всюду р<0,05). У 50% больных без стеноза и 31,2% со стенозом концентрическая гипертрофия перешла в концентрическое ремоделирование ЛЖ, а 14,3% больных без стеноза с исходно концентрическим ремоделиро-ванием к концу лечения имели нормальную геометрию ЛЖ.

В ходе проведенного исследования выявлено, что применение периндоприла сопровождалось положительным влиянием на показатели диастолической функции ЛЖ. У всех больных без стеноза и у большинства пациентов со стенозом был I, гипертрофический, тип ДД, и уменьшение ее проявлений, вероятно, связано со снижением ММ ЛЖ.

Наибольшие изменения под влиянием препарата претерпело соотношение Е/А с увеличением на 8,1% у больных без стеноза и на 6,6% у больных со стенозом за счет увеличения скорости раннего диастолического наполнения Е. Увеличение соотношения Е/А отмечалось у всех больных без стеноза и у 87,5% больных со стенозом. Следует подчеркнуть, что в процессе трехмесячной терапии показатели IVRT и DT также достоверно снижались (всюду р<0,05). Терапия также повлияла на диастолические компоненты ВОСД. Отмечено достоверное увеличение показателя Еа в обеих группах.

Показатели, отражающие систолическую функцию ЛЖ у больных с КАК в процессе терапии периндоприлом остались практически без изменений, что связано с отсутствием систолической дисфункции исходно в анализируемых группах.

Кроме того отмечена тенденция к уменьшению градиента давления между ЛЖ и аортой у больных АГ и КАК (р>0,05), что свидетельствует о снижении постнагрузки за счет уменьшения сосудистого сопротивления артериального русла. Следует особо подчеркнуть, что у 2 больных с кальцифицирующим стенозом АК с Gmax более 36 мм рт. ст. не отмечено снижение градиента давления в аорте после лечения.

Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать, что на фоне лечения периндоприлом отмечена положительная динамика параметров, отражающих ремоделирование ЛЖ у большинства больных с КАК: снижение индекса массы миокарда и ОТС, сопровождающееся регрессией гипертрофии ЛЖ. В то же время отмечалось улучшение ДФ ЛЖ. Так, лечение АГ, особенно сопровождающееся регрессом гипертрофии ЛЖ, почти всегда приводит к нормализации наполнения желудочков (Klingbeil A. et al., 2003; Ciulla М. et al., 2005). Также наблюдалась тенденция к уменьшению градиента давления между ЛЖ и аортой в обеих группах, кроме 2 пациентов с исходным Gmax более 36 мм рт. ст.

Исследователи К. D. O'Brien et al. (2005) продемонстрировали, что применение иАПФ у больных с КАК сопровождалось уменьшением темпа каль-цификации АК. Результаты ультразвуковой денситометрии АК после проведенной трехмесячной терапии периндоприлом показывают, что не было выявлено достоверных изменений показателя М (средняя ультразвуковая плотность АК) в обеих группах. Среднее значение М исходно у больных КАК без стеноза составило 12,13±1,06 ед., а после лечения — 12,20+1,13 ед., тогда как у больных со стенозом АК исходно составило — 15,65±2,69 ед., после лечения— 15,69±2Д4 ед.

Таким образом, отсутствие регрессии ультразвуковой плотности АК на фоне лечения указывает на необходимость более длительного лечения, для того чтобы доказать способность иАПФ замедлять темп прогрессирования КАК.

При проведении транскраниального сканирования средних мозговых артерий выявлено, что динамика показателей ЛСКср. в ходе лечения показала достоверное увеличение у больных АГ и КАК (р<0,05). В подавляющем большинстве случаев (93,3%) отмечено возрастание показателя вазомоторной реактивности за счет увеличения вазодилатационного резерва средних мозговых артерий и уменьшение вазоконстрикции. Так, у больных АГ с КАК без стеноза АК увеличивалось значение ИВМР на 11,2%, а со стенозом АК — на 9,1% (всюду р<0,05). Через 3 месяца уменьшилось значение ИСПА у больных без стеноза на 20,8%, а у больных со стенозом на 13,5% (всюду р<0,05).

Результаты нашего исследования были согласованы с данными, полученными при изучении реактивности мозговых сосудов в процессе лечения лизиноприлом у больных АГ (Харахашян А. В., 2003). Сходные данные были отмечены при применении Эналаприл 40 мг в сутки в течение 2 месяцев с увеличением дилататорного резерва и снижением констрикторных реакций на поздних стадиях АГ (Лебедев П. А. и Максимова Л. Н., 2000).

Полученные нами данные о благоприятном влиянии периндоприла на показатели реактивности подтверждают точку зрения, согласно которой иАПФ оказывают благоприятное влияние на ремоделирование мозговых артерий и обладают органопротекторными свойствами, в том числе и по отношению к сосудам головного мозга (Преображенский Д. В., 2000).

Необходимо отметить, что у 2 больных с Gmax более 36 мм рт. ст. и ультразвуковой плотности АК более 18 ед. при достижении целевого уровня АД выявлено уменьшение значения ИВМР. Следовательно, эти изменения можно трактовать как уменьшение перфузии резистивных сосудов головного мозга вследствие нарушения адаптационных возможностей мозговых артерий в виде парадоксальной (вазоконстрикторной) реакции на иАПФ. Предположительно эти факты могут быть связаны с деструктивными изменениями в церебральных сосудах у больных с длительной и тяжелой гипертензией (Bertel О. et al., 1987). Кроме того, по мнению Гераскиной Л. А. и др. (2001), у некоторых групп больных мозговые сосуды не способны реагировать на вазо-дилататорные препараты, становятся ареактивными или имеют парадоксальную (вазоконстрикторную) реакцию.

Полученные результаты указывают на то, что снижение АД, достигнутое с помощью периндоприла через ингибирование пролиферативных и гипертонических эффектов ангиотензина И, не привело к неблагоприятным изменениям показателей линейной скорости кровотока и реактивности у больных АГ с КАК с градиентом давления на АК менее 36 мм рт. ст. Улучшение реактивности мозговых артерий после короткого курса лечения периндоприлом означает, что цереброваскулярные сосуды имеют высокую динамичность и способность к обратимому изменению, что указывает на целесообразность проведения антигипертензивной терапии. Однако у больных АГ с Gmax более 36 мм рт. ст. и ультразвуковой плотностью АК более 18 ед. на фоне достижения целевого уровня АД наблюдалось ухудшение цереброваскулярного резерва мозговых сосудов. Следовательно, не следует достигать нормализации АД у данной категории пациентов в связи с риском гипоперфузии мозга.

Проводимая нами терапия периндоприлом в течение 3 месяцев у больных АГ с КАК без стеноза АК привела-к увеличению объема кратковременной зрительной памяти. Напротив, у больных с кальцифицирующим стенозом АК установлена лишь тенденция к улучшению показателя кратковременной зрительной памяти, чем можно объяснить выраженность сосудистых изменений в головном мозге у больных со стенозом АК.

Положительное влияние препарата периндоприла на когнитивные функции: улучшение слухо-речевой памяти и увеличение точности запоминания и внимания было также получено в Российском многоцентровом исследовании ДОМИНАНТА (Остроумова О. Д., Десницкая И. В., 2005).

Результаты подавляющего большинства выполненных исследований свидетельствуют о безопасности группы иАПФ на мозговой кровоток. В нашем исследовании на фоне лечения периндоприлом, несмотря на снижение АД, показатель цереброваскулярной реактивности остался стабильным pi даже в некоторой степени увеличивался. Вместе с тем назначение периндоприла свидетельствует об улучшении когнитивной функции. Наши данные согласуются с результатами, полученными в исследовании PROGRESS о достоверном снижении относительного риска когнитивных нарушений (у пациентов с инсультом в анамнезе на 45%, без инсульта — на 9%). Очевидно, что периндоприл, кроме антигипертензивного действия имеет и вазопротектив-ные эффекты (исследования PROGRESS и EUROPE).