Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфофункциональное обоснование различных видов энтеро-энтероанастомозов

1 .)■

'•) А

. На праааз рукописи.

МИЛЮКОВ Владимир Ефлиоппч.

Морфофупкциоизльпое обоснование различных видов 'лггеро-эит«>-

роапастомозоп.

(экснернмм^тально-клиническое иселедопанне)

14.00.02-анатомия человека 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ , диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии (нач.- проф. И.В.Гаиворонский)и на кафедре хирургии усовершенствования врачей с : курсом неотложной хирургии (зав.- проф. А.А.Курыгин)Воснно-медицин-ской академии. • .

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.В.Гайпоронсклй доктор медицинских наук, профессор А.А.Курыгин

Официальные оппоненты:

1. Засл.деят.наукн РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Судзн-ловский Ф.В.

2. доктор медицинских наук, профессор Диденко В.М.

Ведущая организация: - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится 18 марта 1996 г. в_час. на заседании

специализированного совета К 084.12.01 Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии (194100 , Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2)

С диссертацией можно ознакомиться п библиотеке академии. Апторсферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент И.Л.Комиссаров Л

Актуальность теми нсслсдаваюш. Резекция участка тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанасгомоза является одной из наиболее распространенных операций в современной абдоминальной хирургии.I! настоящее время применяют хорошо известные виды анастомозов: "ко-нсц-в-конец" и "бок-в-бок". О целесообразности наложения того или иного вида анастомоза в литературе можно встреппъ противоречивые данные, так как каждый из этих анастомозов имеет преимущества и недостатки и не гарантирован от осложнений (Н.А.Телков, П.И.Какенова, А.И.Казина, 1965, Ю.А.Ратпер, 1970, В.И.Стручков, Э.П.Луцевич, 1976, Н.РЫегз и Л.Нал1еп, 1971, 1.Мцагсз, 1983 и др.). Чрезвычайно опасным осложнением в раннем послеоперационном периоде является несостод-тсли'.ость кишечных шноп. Но Л.Н.Шотт и соаат., п<хоето;псл1.-

ность анастомозов, сформированных двухрздним швом, достигает 75°/ъЛЬ'м перитоните пееосгоягея-чшсть анастомозов цопмимекчг до 31% (М.З.Сигал, М.З.Рамазанов, 1987}-. •

У бош.нмх, перенесших резекцию кишки по экстренным показаниям, . проценг осложнений ранен ¡4,6%, летальность - от 3 до 60 % (Л .¡З.Мараг,;, 1Ш, В.С.Саоеньеи, В.М.Куююи, ¡978, 1986, 1Ш.Крехоа, !9Й8, Сло:,1сМ<!, 1969, ШЛапд, 1975, \V.Lawsott, 1977, М.С.МаШ, 1981 и др.). При кии»,-,, пых резекциях тонкой ыиии: летальность достигает 92% (В.Н.Гвинджи-лия,1973).

11 связи с этим актуальность настоящей работы определяемся чаето-той несостоятельности кишечных швов после формирования аиаетомо ¡и, нерешенностью вопроса о причинах зюго осложнения, оку 1сгвием падежных способов его профилактики. Следует отметить, чю до послсднс1 г. времени пет достаточно полного »орфофупкционалыюю обоснования 1 оптимальных методов формирования топкокишечных анастомозов. Н частности, такие вопросы как особенности ыорфоло! ического заживления кишечной раны в зоне анастомоза, вопросы механической прочности и биологической герметичности кишечною соустья, возможности формирования различных видов энтеро-знтероанастомозов, требуют дальнейшего изучения. Это и явилось предметом данного исследования.

Цель исследовашш: прюсееш ерашштельную морфофункциональную . оценку энтеро-знгероанастоыозов к»типу- "конец-в-конец" и "бок-в-бок" в '' эксперименте на собаках для изучения причин несостоятельноеги кишеч-; ных швов и выбора оптимального метода формирования межкишечного . соустья; проанализировать ближайшие результаты хирургического лече-)" ния заболеваний и повреждений тонкой кишки у больных е явлениями тя-, , Жслой интоксикации, анемии и у лиц нежилого и старческого возраст а.

Дад»чииссмдааакни:.. г . * ,; . •■—Т"

. Изучить ■ особенности строения^ микроциркуляторного русла и .'• нервного аппарата стенки твяяой кипши у экспериментальных собак в

/о;;*.. .

2. Изучит!, динамику преобразования микроциркуляторного русла п зоне формирования знтеро-зитероанасто?'озог, по типу "консц-п-конрц" и "бо!С-П-бок".

3. Изучить изменения мереного аппарата станки тонкой кишки поело наложения анастомоза по типу "конец-п-хонсц" и "бок-в-бок".

4. Провести сравнительную оценку процесс«:» раслфп.шш п зоне формирования знтсро-энтероанастог.гозол по типу "комец-з-коиец" и "бок-в-бок"

5. Провести анализ клинических ¡:зб.таде::п^ резекции тонкой кишки и наложения аиаст0!.:с203 с целью определен«!! оеобсг.лостеЛ и срапни-кльной оценки послеоп^аи::оп:кио хикилз .1 л -С>ч: с л:гезилкнопепил осложнений л иаписпмосги ог мсгодз. '¡¡ор.'г.фоче.тм плис-ииа'о сауен-я.

ff-ir.fi:5:5 л с:::\......

1. С г,|-..!:^4кп1"са комшкхса илрфожчи'Г'-мгк и 1ис«0::нм:г1с1ки\ ■гсг'\Ч1": ослбснг.оо»! слюсипз I сиотпцфопирхуия-■юрного русл;! п нершюго аппарата р;г!л;;«1!!.г: обоиочо':тонкой гч: ;ки.

2. Зпачшсльно расширены представления об источниках и архитектонике инграорганннх артериальных л нспозпмх анастомозов в стенке тонко/! кишки.

3.. Показаны особенности преобразовании интраорганного кровеносного русла п зоне тонкою плеч лого анастомоза в зависимости от вида его формирования.

4. Изучен характер компенсаторпо-прпспособительиых реакций в различных звеньях гемоыпкроциркулятерпого русла и нзмснени;! нитра-мурапышго нервного аппарата тонко!! кишки после наложения межкишечных анастомозов. .

5. Патогенетически обоснованы преимущества тонкокишечного соустья по типу "бок-в-бок" у больных со сниженной активностью процессов регенерации тканей.

. Практическая пспносп» работы:

Обоснованы преимущества тонкокишечного анастомоза, сформированного по типу "бок-в-бок". Использование этого метода при формировании кишечных анастомозов способствует повышению эффективности хирургического лечения тяжелых больных с различными заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости, снижает число послеоперационных осложнений в условиях угнетения репаративной активности тканей при перитонит«, кишечной непроходимости, общем истощении организма, а также расширяет возможности хирургического лечения больных но-йилого и старческого возраста. Выявленные в результате экспериментальных исследований особенности заживления кишечного шва при формировании соустья по типу "бок-в-бок" позволяют рекомендовать данный анастомоз в широкую клиническую практику при экстренных операциях, особенно у больных с нарушениями гемомикроциркуляции различного ге-неча. 3

Поло-жешш, аышк'нмые и.» ыиспу:

1. Интраорганные сосудистые сплетения характеризуются отлит тельной ангиоархитектоникой в каждой из оболочек тонкой кишки. Геы! ыикроциркуляторнос русло тонкой кишки характеризуется высокой пл стичностью. Структурные основы пластичности гемомикроциркуляторт го русла обусловлены наличием органоспецифических особенностей орп низации сосудистых модулей. *■

2. Характер комненсаюрно-приснособительных реакций ц разли' ных звеньях гемомикроциркуляторного русла и изменения интрамурал! ного нершюго аппарата тонкой кишки после наложения ыежкншсчнь анастомозов зависят от степени нарушения кровоснабжения шовной п< посы, связаны с видом формирования соустья.

3. Особенности заживления тонкокишечного анастомоза, сформир< ванного по типу "бок-в-бок", выявляют клинико-морфологические пр! имущества данного соустья при операциях в условиях угнетения репар;

. тмвной активности тканей.

Внедрение: Основные положения диссертации нашли свое пракгиш ское применение в работе хирургических отделений 1586 ОВКГ МВО. 0( новные положения работы используются в учебном процессе на кафедр нормальной анатомии ВМедА и 75 интернатуры медицинского состав МВО.

Апробация работы: Материалы исследования доложены на научно конференции слушателей 1 факультета ВМедА (Санкт-Петсрбур) 1994,1995), на 38 конференции студентов и аспирантов морфологически кафедр и лабораторий Санкт-Петербургских вузов и научно-исследовг тельских институтов (Санкт-Петербург, 1995), на Всероссийской конф£ ренции "Колосовские чтения-94" (Санкт-Петербург, 1994).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. . . Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов ~ практических рекомендаций и указателя литературы. .': Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюс1 рирована 41 рисунком, содержит 17 таблиц. Библиография включает 18 источников, из них 42 иностранных. 1

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ. .. .

V: , .; Исследование включает экспериментальную и клиническую част.

У \'У.. Экепериыенальные исследования. В работе анализируются результа . Ш 'экспериментального исследования, проведенного на 67 взрослых бес ' породных собаках. I/

На 22 интахтныя изучено артериальное, венозное и гемомикроцир-куляторное. русло тонкой кишки в норме. У 36 подопытных животных состояние этих 5:се структур оценивали после постановки экспериментов, которые можно разделить на четыре серии:

1 серия - формирование кишечного соустья по типу "бок-в-бек" п об-ластн подвздошной кишки даухрядным швом капроновыми нитями;

2 серия - формирование кишечного соустья по типу "бок-п-бок" в области тощей кишки двухрядным швом капроновыми нитями;

3 серия - формирование кишечного соустья по типу "консц-п-конец" в области подвздошной кшнхи двухрядным швом капроновыми нитями;

4 серия - формирование кишечного соустья по типу "конец-з-консц" в области тощей кишки двухрядным швом капроновыми нитями.

При изучении состояния гемошпероциркуляторного русла по всем срокам наблюдения проводили контрольные исследования, которые выполнены на 9 собаках У данной группы животных выполняли лапарото-шпо без вмешательства на сосудах и органах брюшной поЯости.

Оценку эффективности той или иной методики формирования соустья проводили на основании методоз исследования, которые могут быть разделены па макроскопические,макро-микроскопические и микроскопические (гистологические и гистохимические), в установленные сроки после операции. Полученные данные подвергали статистической обработке.

Распределении животных по сериям эксперимент он.

№ п\и Изучаемые вопросы Срок хапни яашот-ны* (суг) Количество зки-вотнык

1 2 3 НОРМА Артериальное русло тонкой кишки Венозное русло топкой кишки Гемотцфоцнриуляторное русло и нерв-щлй аппарат стенки гонкой кишки 5 5 12

. 4 ЭКСПЕРИМЕНТ - первая серия Изменения внутриорганного гемомикро-циркуляторного русла и нервною аппарата подвздошной кишки после формирования анастомоза "бок-в-бок" 3 7 10 3 3 3

'5 ЭКСПЕРИМЕНТ - вторая серия Изменения внутриорганного гемомикро-циркуляторного русла и нервного аппарата тощей кишки после формирования анастомоза "бок-в-бок" 3 ■ 7 10 3 3 3

6 ЭКСПЕРИМЕНТ - третья серия Изменения внутриорганного гемомикро-циркуляторного русла и нервного аппарата подвздошной кишки после формирования анастомоза "конец-в-конец" 3 7 10 3 3 3

7 ■ ЭКСПЕРИМЕНТ - четвертая серия -Изменения внутриорганного гемомикро-циркуняторного русла и нервного аппарата тощей кишки после формирования анастомоза "конец-в-конец" 3 7 10 3 3 3 ' ■

8 КОНТРОЛЬ Состояние внутриорганного гемоиикро-циркуляторного русла и нервного аппарата тонкой кишки при лапаротомии без вмешательства на сосудах и органах брюшной полости ■ '' з ■ ■' 7 ; ю 3 ' ,' з 3

ВСЕГО: 67

Юпппгоесхнс исследования*.

Эта часть исследования основана на материалах, полученных при изучении 187 историй болезни пациентов, оперированных в НИИСП имени Джанелидзе по поводу кишечной непроходимости нсопухолевого гене-за. ' ' -

Таблица 2.

Распределение больных по характеру заболевания.

Название заболевания Число больных

Ущемленная паховая гры:ка 50

Ущемленная бедренная грыжа 48

Ущемленная пупочная грыжа 22

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа 25

Острая тонкокишечпая непроходимость па почве спаек, запорота и узлообразопяпия 42

- У 93 бодмгыд сформировал энтсро-яггтромтстсмсп по т.ту "бол-н-бок", у 94 - но типу "кснсц-в-колсц". Сред',; наблюдавшихся больных было 58 мулсчнп л 129 гсенщн». Большинство больных были л возрасте старте 60 лет. Обиде? сосголнпс 103 больных было тяжелым. Тяжесть состояния и первую очередь была обусловлена осложнениями основного заболевания, п том числе перитонитом, гапд'ппоп пспрозодшюстыо, пптсхслка-цпен и истощгннгм и т.д. У большинства ппцпентсз плело место сочетание двух и боле; огмечеипм:-: факторов. Болез того, все больные а возрасте старте 50 лог страдали сопутстоугощпмн заболеваниями сердечно-сосудистой, легочной, гспато-бииизрнсЯ и моч;:пыводящеп систем. Бее ото оп-рсдл.'.'Ж) р<галм1}?о угрозу рззоттгм осяогзрлгай а послеоперационном перло;;,^. '?со Sc.r~r.u4 подвергались тщр.тельнопу хомплигагому обследованию. Предсш-рацпопипл подготовка саключалась в проведении дгзтпгток-сиягщнониол терапии, коррекции белкового, водио-элгктролгггного обменов, имуиного статуса, кнелотио-щеогочного равновесия и по позмо;:спо-сп1 сопутствующих заболеваний. В то ле время, у некоторых больны,1 перечисленные: мероприятия по понятным прнчцналгбЬшн сокращены до минимума.

При проведении исследовании были получены следующие результаты. В опытно:! группе летальные исяодоз, связанных со способом лп.-сто-мознропания, не было.

При заборе материала о ранине сроки после операции (3 суток) у ли-;юп!Ы7> тон группы, п которой формирование анастомоза производилось по топу "конец-п-конец", а брюшной, полости отмечались явления внра-. женного пареза кишечника, воспалительные изменения и спаечный про-

цых в области анастомоза. Кишечный тканевой валик значительно иыету-пал в проспит кишки, вызывая частичную кишечную непроходимость.

Вес эти явления не наблюдались у животных Н группы, к которой формироаание анастомоза производилось по типу "бок-в-бок". Формируемый при этом тканевой валик не вызывает нарушения пассажа кишечного содержимого. Спустя 3-5 суток после операции анастомозы, сформированные по типу "копец-в-конец", в большей степени деформированы массивным спаечным процессом или сужены вследствие образования грубого широкого рубца по линии шва. В результате этого отмечалась ком^ пенсаторная гипертрофия приводящего отдела кишки. В то же время ки шечные соустья, сформированные по типу "бок-в-бок" заживают по тин] первичного натяжения с образованием тонкого нежного рубца, не вызы вающего сужения просвета кишки, и к концу периода наблюдения соуеш визуально определялось с трудом.

Исследование микроциркуляторного русла зоны анастомоза сформированного по типу "консц-п-конец" показало, что образование со ' судов происходит с запозданием, только на 10 супси. При этом в ранни сроки (до 3 сутох) но линии шва определяется широкая зона сосудистоп . разрежения, достигающая на уровне подслизистой основы 5-7 мм в шири ну. В последующие дни пролиферация сосудов происходит в грануляциои ной ткани, причем сосуды не имеют характерной ориентации, извилисть содержат множество экстравазатов. Процесс сосудистого аиастомозирс ( , вания прослеживаегся отчетливо только с 10 суток.

В то же время изучение просветленных препаратов в группе живо' них, которым соустье формировалось по типу "бок-в-бок" показало, что первые 3 суток сосуды хорошо сопоставленных слоев кишечной стен к . близко отстоят друг от Друга, вследствие чего зона разрежения сосудс малозаметна, и не превышает 1,5 мм. К 7 сушам в области соустья отче липо определяется большое количество вновь образованных сосудов, ц» . роко анастомозирующнх между собой. В наибольшей степени этот пр< .цесс выражен на уровне подслизистой основы. Своего высшего развил % сосудистая сеть при наложении анастомоза "бок-в-бок" достигает к ' суткам. Дальнейший процесс восстановления кишечной стенки сопроио: дается нормализацией сосудистого рисунка и к 10 суткам практически i отличается отвазоархитектоники нормальной кишечной стенки.

Таким образом, на основании изучения микроциркуляторного рус. можно сказать, что использование анастомоза "бок-в-бок" обеспечива достаточно благоприятные условия для заживления соустья. При тщатся ном сопоставлении слоев стенки кишки происходит раннее прорастние с судов и восстановление слоевого строения капиллярной сеш аиастомо: ЩвЫ не вызывают выраженного сдавления сосудов и отека тканей. Ill рокое соприкосновение серозных обоочек препятствует процикновеш микробов в брюшную полость и развитию воспаления п ней. Все это и>

ст паг.аюе значение н ранние сроки после операции, когда высок риск развития недостаточности кишечных швов.

Комплексное гистологическое и гистохимическое исследование показало, что "заживление кишечного шпа нри формировании соустья "конец-в-конец", протекает по типу вторичного натяжения. Б ранние сроки после операции (3 суток) в зоне анастомоза преобладают альтератшшо-некротические изменения. Эта явления наиболее выражены п нодслизи-стой основе и характеризуют значительными расстройствами микро-циркуляторного русла : гемостазом, агглютинацией клеточных элементов, "сладж"-феноменом, формированием микрозромбои, повышением проницаемости стенок сосудов. Внсспеуднстые расстройства проявляются отеком, лимфоетазом, периваскулярной инфильтрацией тканей клетками воспалительной реакции. К 7 суткам на месте некрошзированной псани развивается массивная грануляционная ткань со всеми присущими ей клеточными элеменгами. По ее поверхности с краен наблюдается роет железистого эпителия, что свидетельствует о постепенном восстановлении слизистой оболочки. Заживление дефекта замедлено. Свидетельством этого является сохранение воспалительной реакции в виде отечности тканей и лейкоцитарной инфильтрации. К 10 суткам созревание грануляционной псани прогрессирует, у большинства животных она покрыта новообразованным железистым эпителием. Последний еще не образует истинные клеточный эпителий, единичные крипты неправильной формы, укорочены, расположены далеко друг от друга.

При сравнении этих данных с результатами гистологического исследования препаратов в серии экспериментов с формированием соустья "бок-в-бок", было выявлено, что к 3 суткам в области анастомоза имеются лищь незначительные некротические изменения и сосудистые расстройства локализуются только на небольшой площади нодслизнстой основы. Дальнейшее заживление анастомоза происходит с образованием грануляционной ткани, отличающейся более зрелым характером уже через 3 суток после операции. Между мышечными слоями наблюдается стихание воспалительного процесса, при этом активно пролнферируют фибробла-сты из рыхлой соединительной ткани серозной оболочки. Слизиегая оболочка восстанавливается практически полностью, однако образующиеся крипты еще не дифференцированы. К 10 суткам отмечаются отчетливые признаки фибрознрования 1рануляций с уменьшением сосудистых элементов и исчезновением клеток воспалительной реакции. Важным является тот факт, что срастание серозно-мышечных слоев происходит бе:; формирования грануляций, анастомоз представлен тонким соединительно-тканным рубцом. Лишь в отдельных случаях отмечено прирастание сальника (спаипание)к серозной оболочке кишки в зоне анастомоза.

• Изучение состояния Интрамурального нервного аппарата тонкой кишки после наложения межкишечных анастомозов имеет принципиальное значение. С одной стороны, нейрициты кишечника чувствительны к

гипоксии и изменения d них служат критерием для оценки адекватности гемомикроциркуляции. С другой стороны, нейроны интрамуральных сплетений участвуют в формировании сложных дуг висцро-висцсральных рефлексов, в том числе и регулирующих сосудистый тонус. Нами установлено, что на 3 сутки наблюдения при формировании кишечного соустья по типу "конец-в-конец" в нервных клетках интрамуральных ганглиев обнаруживаются тяжелые ишемические сдвига, граничащие с необратимыми. В нейрогшле ганглиев мышечно-кишечного сплетения обнаруживаются явления отека и дегенерации части нервных волокон. В этот же срок при наложении анастомозов по типу "бок-в-бок" качественных сдвигов в строении нервных ¡слеток отмечается мало.

На 7 су тки в зоне кишечного соустья, сформированного по типу "бок-в-бок", отмечается врастание отростков нейроцитов в зону рубца. В это же время при формировании анастомоза rio типу "конец-в-конец" выявляются лишь кольцевидные с.руктуры сетплсиия . дендритов. Следовательно регенерация нервны;!; структур при этом виде соустья не является полноценной, так как не происходит прорастания нервных волокон в зону рубца, а на 10 сутки в значительном количестве выявлены концевые утолщения тсрыинапеЛ по г,ту концевых неврогт.

Изучение нервного аппарата и зоне соустья, сформированного по типу "бок-в-бок", показало, что по линии рассечения разрушается лишь некоторая часть нервных элементов, большая часть ¡гл сохраняется. 5Iq>eз 7 суток наблюдается интенсивная регенерация »п.ршилл волевой и и;; врастание а грануляционную ткань шовной полосы. Благодаря этому, уже через 7-Í0 суток происходит поссганоаигннс тристальтическон функции кишки п зоне анастомоза.

Таким образом, комплексное исследование показало, что за::ашис-ипе при формировании анастомоза но типу "бок-в-бок" сопровождается незначительной воспалительно:! рсисциел и менее выраженными расстройствами микроцнрхуляшш. Это сносо&тпует быстрому ü более полноценному восстановлению повременных -тканей стенки iaim;:n. Тщательное сопоставление сшиваемых стенок существенно повышает механическую прочность и биологическую герметичность кишечного шва в ранние послеоперационные сроки. При начоженин анастомоза по типу "бок-в-бок" удается существенно уменьшить краевой некроз слизистой оболочки, а формируемый тканевой валик не вызываег явлений кишечной непроходимости а послеоперационном периоде. Уменьшение воспалительны* явлений со стороны серозной оболочки способстоус! снижению образования спаек в этой облаете. Заживление кишечного шва происходит первичным натяжением.

Хзрах-п'ркгтлка клизшчесглзх шблмдгпий

Число послеоперационных осложнений "хирургического" плана, таких кик несосчоян'лыюсть знтсро-эшероанастомоза у больных, которым кишечное соустье формировалось но тану "конец-в-конец", составилс

/Р

11%. У больных, которым энтеро-энтероанастомоз формировался но типу "бок-п-бок" несостоятельность отмечается только а 3% случаен. Общее каа число осложнений, потребовавших повторных операций у больных, с резекцией тонкой кишки с последующем формированием анастомоза "ко-иец-в-конец", составило 27%, против ! 1,8% у больных, которым кишечное соустье накладывали по типу "бок-п-бок".

Паш опыт клинических наблюдений больных невелик, однако он достаточно убедительно свидетельствует об эффективное!и и преимуществах формирования анастомоза по типу "бок-в-бок".

Таким образом, на основной »опрос, поставленный перед нами, результаты исследования позволяют дать положительный отпет - тоикоки-шечный анастомоз по типу "бок-в-бок" и функциональном отношении значительно более выгодный по сравнению с анастомозом "копец-и-ко-нец" и сто с меньшим риском можно формировать па любом отделе тонкой кишки. Наряду с совершенствованием хирургической и анестезиологической техники, предпочтительное использование соустья по типу "бок-в-бок" позволит улучшить результаты оперативного лечения тяжелых больных с различными заболеваниями органов брюшной полости. Данные экспериментальных исследований по оценке морфофункционалыюго обоснования различных типов энтеро-энтероанастомозов, а также результаты применения их в клинике дают основания более широко рекомендовать анастомоз "бок-в-бок" для практического применения.

ВЫВОДЫ

1. Топкая кишка имеет благоприятные для формирования энтеро-эн-тероанасгомозов условия кровоснабжения. Архитектоника интраорган-ных сосудов в различных отделах кишки сходная. В стенке кишки интра-муральиые сосуды формируют подслизистое, межмышечное и подсероз-ное сплетения. Гемомикроциркуляторное русло в каждой из оболочек характеризуется типичными особенностями архитектоники, показатеями сосудисто-тканевого индекса, соотношением артернолярного и венуляр-ного звеньев, и наличием приспособлений для регуляции кровотока.

2. Ииграмуральный нервный аппарат тонкой кишки включает комплекс анатомически и функионально взаимосвязанных нервных структур, формирующих в стенке кишки 4 сплетения: глубокое и поверхностное подслизистые, мышечно-кишечное и субсерозное. Строение нервных сплетений в тощей и подвздошной кишках принципиально сходно. Наличие морфологически и функционально различных нейронов, в том числе и иейробластов, многообразие межнейрональных связей, а также дистантная иннервация тонкой кишки свидетельствуют о высокой пластичности ее интрамурального нервного аппарата.

3. Проведенное экспериментальное исследование на животных показало, что заживление сформированного двухрядным швом кишечного

анастомоза по типу "коисц-в-конец" сопровождается выраженными аль-теративно-нскротичсскими изменениями сшиваемых тканей, что существенно снижает механическую прочность »1 биологическую герметичность соустий. Новообразованные сосуды по линии шва выявляются только на 7 сутки, а слизистая оболочка восстанавливается к 10 суткам после операции. Восстановление инграмурального нервного аппарата к концу периода наблюдения не отмечено.

4. Использование метода формирования анастомоза по типу "бок-в-бок" позволяет уменьшить выраженность воспалительных и. некротических изменений стенки кишки н зоне соустья, способствует восстановлению слизистой оболочки к 7 суткам. В этот же срок наблюдения в зоне соустья отчетливо определяется большое количество вновь образованных сосудов, широко анастомознрующих между собой, наблюдается интенсивная регенерация нервных волокон и их врастание в грануляционную ткань шовной полосы, что обспечивает высокую механическую прочность и биологическую герметичность анастомоза. Заживление анастомоза происходит первичным натяжением.

5. Изучение особенностей регенерации в зоне формирования анастомоза по типу "консц-в-конец" в эксперименте показало, что основными причинами несостоятельности и стеноза являются нарушения микроциркуляции в зоне соустья и возникающее вследствие нарушений гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла шойно-некротическос воспаление валика соустья.

6. Формирование тканевого кишечного валика при создании соустья по типу "бок-в-бок" не вызывает сужения просвета кишки на всех этапах заживления анастомоза, а сопоставление серозных поверхностей на большем протяжении препятствует проникновиию микробов из просвета пищеварительного канала, уменьшению выраженности воспалительного процесса в стенке кишки, что предотвращает развитие анастомозйта и пе-рианастомозита. Высокая биологическая герметичность кишечного шва при анастомозе "бок-в- бок" способствует уменьшению процесса спайко-образования в этой зоне.

7. Использование метода формирования соустья по тину "бок-в-бок" при перитоните, анемии и в условиях сниженной регенерации тканей у ослабленных больных пожилого и старческого возраста позволяет уменьшить число ранних послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения таких больных.

Л

ПРА1СГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наложении анастомозов в условиях сниженной регенерации тканей (интоксикация, анемия идр.)покаэан метод формирования энтеро-энтероанастомоза по типу "бок-в-бок".

2. При выполнении операций у ослабленных больны^ пожилого и старческого возраста целесообразно, и также оправдано, применение метода формирования энтеро-энтероанастомоэа по типу "бок-п-бок".

Ошсок работ, опублпкюкмяглз ко тег.за дисссртлрпи

1. Состояние микроциркуляторного русла л области тонкокишечного а11а стом о з а. //Ито гоп ая научная конференция поенно-научного общества слушателей 1 факультета ВМедА: Тез. докл.-СпБ,1994.-С.72

2. Состояние нервных структур в области тошсокишечного анастомоза.// 2 иейрогистологическая конференция, посвященная памяти Н.Г.Колосова: Тез. докл.-СпБ.,1994

3. Состояние рибонуклсопротеидного обмена п зоне тонкокишечного анастомоза. // Итоговая научная конференция военно-научного общества слушателей 1 факультета ВМедА: Тез. докл.- СПб., 1995.-С.102 (Соавтор С.И.Кондратенко).

4.Изменения нервных структур в области тонкокишечного анастомоза. // Итоговая научная конференция военно-научного общества слушателей I факультета ВМедА: Тез. докл.- СпБ., 1995.- С.100-101 (Соавтор С.И.Кондратенко).

5. Зональность реакций сосудистых и нервных структур тонкой кишки при различных видах энтеро-энтероанаетомозов.// Итоговая научная конференция военно-научного общества слушателей 1 факультета ВМедА: Тез. докл.- СпБ., 1995,- С. 101 -102 (Соавтор И.И.Губков).

6. Особенности формирования соединительнотканного рубца при различных видах тонкокишечного анастомоза. // Итоговая научная конференция поенно-научного общества слушателей 1 факультета ВМедА: Тез. докл.- СпБ.,1995.- С.ЮЗ (Соавторы С.И.Кондратенко, И.И.Бугыло).

7. Динамика морфофункциональных изменений стенки тонкой киш-,ки после наложения межкишечных анастомозов у собаки. // 38 научная конференция студентов и аспирантов медицинских аузоп и НИИ Санкт-Пегербурга, посвященная 130-легаю со дня основания кафедры оперативной хирургии ВМедА : Тез. докл.- СпБ.,1995.- С.39-40 (Соавтор И.И.Губ-ков). , ■ : ; ' ;'. ...-■'..

- 8. Изменения нервного аппарата стенки тонкой кишки у собаки ио-еле наложения межкишечного анастомоза. // 38 научная конференция сту-■ ■ дентов и аспирантов медицинских вузов и НИИСанкт-Петербурга, посвя-щенаая 130-летию со дня основания кафедры оперативной хирургии ВМедА: Тез. докл.-СпБ.,1995.-С.39 (Соавтор А.В.Вертелкин).

' , ■ ' . - /з

9. Особенности развития соединительной ткали в области тонкокишечного анастомоза при различных видах его формирования. // 38 научная конференция студентов и аспирантов медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга, посвященная 130-лстию со дня основания кафедры 'оперативной хирургии ВМедА : Тез. докл.- СпБ.,1995.-С.38-39 (Соавтор М.Й.Бутыло).