Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Морфофункциональное обоснование хирургической тактики при новообразованиях поджелудочной железы и хроническом панкреатите

На правах рукописи

ИЛЬИЧЕВА Елена Алексеевна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук на базе ГУЗ Иркутская государственная ордена «Знак почета» областная клиническая больница.

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Чикотеев Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

Звслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Малышев Владимир Владимирович

Миронов Виктор Иванович Гунзынов Талан Дамбиевич

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.032.01 при ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Иркутский государственный медициинский университет

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секреталь диссертационного совета андидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

Список сокращений в тексте автореферата

HL - сердечно-печеночный коэффициент (HL)

PI - пульсационный индекс

PanIN - панкреатическая внутриэпителиальная неоплазия

RI - индекс периферического сопротивления

Vo6 - средняя объемная скорость кровотока (мл/мин)

БДС - большой дуоденальный сосочек

БПДЗ - билиопанкреатодуоденальная зона

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ВБВ - верхняя брыжеечная вена

ВВ - воротная вена

ДСПЗ - дуплексное сканирование портальной зоны

КОЕ - колония образующая единица

КТ - компьютерная томография

ПА - печеночная артерия

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЖ - поджелудочная железа

ПСГ - портальная сцинтиграфия (Гаммасцинтиграфия печени и сердца

с ректальным введением Technetium99m Pertechnetate)

СВ - селезеночная вена

СВПГ - синдром внепеченочной портальной гипертензии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХП - хронический панкреатит

Список обозначений, использованных при представлении результатов в таблицах

D_BBB -диаметр ВБВ (мм)

D_BB - диаметр ВВ (мм)

D_CB - диаметр СВ (мм)

DPMA - долплеровский перфузионный индекс

HL - шунтовый коэффициент по данным ПСГ

п - абсолютное число наблюдений

PAN - степень панкреатической неоплазии

Р!_ВБА - пульсаторный индекс ВБА

Р!_ПА - пульсаторный индекс ПА

RI_ВБА - индекс резистивности ВБА

RI^A - индекс резистивности ПА

V_BБA - объемный фовоток по ВБА (мл/мин)

^ВБВ - объемный кровоток по ВБВ (мл/мин)

V_BB - объемный кровоток по ВВ (мл/мин)

V^A - объемный кровоток по ПА (мл/мин)

V_CB - объемный кровоток по СВ (мл/мин)

ГОЛОВКА - размер головки ПЖ по данным КТ(см)

ДИФФЕР - степень дифференцировки опухоли

ПЕРИНЕВР - наличие периневральных метастазов в паренхиме ПЖ по данным

морфологического исследования РАЗМ_ВИР - диаметр панкреатического протока по данным КТ (мм) СОСУДЫ - наличие гипертрофических изменений в сосудах паренхимы ПЖ по данным морфологического исследования

ТЕЛО - размер тела ПЖ по данным КТ (см) г---■---

ФИБРОЗ - выраженность фиброза стромы ПЖ по

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение хронических пролиферативных и злокачественных заболеваний БПДЗ относится к числу наиболее сложных проблем абдоминальной хирургии, что подтверждается низкой резектабель-ностью, высоким операционным риском и неудовлетворительными отдаленными результатами (Hurley S., 1998; BegerH.G., 1999; Borgne J., 1999; BenassaiG., 2000; BoadasJ., 2000; Bathe O.F., 2000; BerneyT., 2000; Sakorafas G.H., 2000; Schmidt СМ., 2004; Egawa S., 2004). Наиболее напряженная дискуссия в литературе охватывает вопросы выбора объема радикальной ПДР при раке ПЖ и терминального отдела холедоха (FortnerJ.G, 1996; NagakawaT., 1996; Pedrazzoli S., 1998; YeoC.J., 2002), резекции или дренирующих операций при хроническом панкреатите, в том числе, осложненном СВПГ (Borgne J., 1999; Izbicki J.R., 1999; Jimenez R.E., 2000; Sakorafas G.H., 2000; AdamU., 2004; AlexakisN., 2004; Maartense S., 2004). Продолжается обсуждение целесообразности доопе-рационного дренирования желчных путей (PovoskiS.P., 1999; AdamU., 2004), профилактики несостоятельности панкреатических анастомозов (Buchler M.W., 2000; Liu Z.M., 2004). Драматичной остается проблема хирургического лечения рака тела ПЖ, при котором низкая резектабель-ность заставляет хирургов метаться между паллиативной хирургией и суперрадикальными вмешательствами (Konishi M, 2000; Kondo S., 2003). Одной из наиболее острых проблем в хирургии ПЖ остается дифференциальная диагностика злокачественных новообразований и ХП (O'ConnellM.J., 2004; Jimenez HeffernanJA, 2004; CampE.R., 2004). В последние годы, несмотря на развитие хирургических технологий, методов диагностики и медикаментозной терапии, результаты лечения рака ПЖ и тяжелых форм ХП нельзя считать удовлетворительными. Это подтверждается отсутствием единых взглядов на выбор лечебной тактики и плохими отдаленными результатами. Интенсивное изучение механизмов развития ХП и канцерогенеза направлено прежде всего на поиск методов ранней дифференциальной диагностики и лечебного воздействия (Hruban R.H., 2001; Hirai I., 2002; Migliori M, 2004; Takayama M., 2004). В силу анатомических особенностей панкреатодуоденальной зоны успешное выполнение резекции ПЖ в значительной степени определяется последствиями контакта хирурга с воротной и верхней брыжеечной венами. Большинство хирургов считает последним критерием резектабельности возможность создания туннеля над верхней брыжеечной веной, что с одной стороны грозит опасностью кровотечения, а с другой при излишней боязни этого кровотечения — необоснованностью отказа от резекции ПЖ как единственно радикального вмешательства (Короткий В.Н. и со-авт., 1991; МовчанКЛ., 1994; СултаналиевТА, 1994; Иванов С.Н., 1996; Мовчун АА. и соавт., 1998, Касумьян С.А. и соавт., 1998; Патютко Ю.И. и

соавт, 1998; Robinson E.K. et al., 1996). На сегодняшний день, несмотря на стремительное развитие хирургических технологий, проблема операций, комбинированных с резекцией сосудистых структур при раке БПДЗ, далека от решения. Во-первых, не определена однозначно целесообразность подобных вмешательств. Имеются сообщения, обобщающие небольшие статистики, свидетельствующие в пользу и против комбинированных операций, представленные в работах Т. Bottger (1999), D. Henne Bruns (2000), В. Kremer (1999), P. Bachellier (2001), H. Nakano (2002), S. Kondo (2003). Наибольшей статистикой комбинированных с резекцией сосудов операций на поджелудочной железе располагают Y. Ogata (1997) и A. Nakao (2004) с послеоперационной летальностью 5,6—8%. Во-вторых, актуальность сохраняет проблема развития острой венозной гипертензии на этапе реконструкции воротной системы и ишемического повреждения кишечной слизистой при артериовенозной реконструкции. Нарушения центральной гемодинамики при прекращении магистрального кровотока по ВВ связаны с депонированием значительной части ОЦК в портальном русле (Шепелев М.В., 1952; Старчик ДА, 1995; Бекетов Д.М., 1991). Для создания оптимальных условий выполнения операции предложены различные способы временного интраоперационного шунтирования портальной крови (Иванова Е.В., 1994; Nakao А., 1990). Однако развитие коллатерального кровообращения при хроническом нарушении портального венозного оттока позволяет увеличить допустимое время выключения ВВ из кровообращения. Имеются сообщения о перевязке ВВ и ее магистральных притоков при сформированных коллатералях (Ничитайло М.Е., 1998; NydahlS., 1996). Предложенные в 1949 г. Child et al. двухэтапные ПДР, первым этапом которых была окклюзия ВВ, позволили автору выполнить комбинированные с резекцией ВВ вмешательства без восстановления магистрального кровотока с хорошим непосредственным результатом. В настоящее время сохраняется интерес к изменениям портальной гемодинамики при заболеваниях БПДЗ, однако функциональные возможности коллатерального кровотока и предикторные свойства гемодинамических показателей не нашли применения в хирургическом лечении и прогнозировании результатов (Alexakis N., 2004; Adam U., 2004; Heider T.R., 2004; Kamel I.R., 2004). В литературе нет убедительных данных, касающихся безопасного временного интервала прекращения магистрального портального оттока. Опасность развития реперфузионных повреждений, исходя из экспериментальных работ, возникает с момента повреждения слизистой оболочки тонкой кишки. В механизме ишемических и реперфу-зионных повреждений кишки в последнее время большое значение придается роли бактериальной транслокации и системного воспалительного ответа, активируемого цитокинами (TNF-alpha, IL-6, NO и др), индуцирующего развитие полиорганной недостаточности (GrotzM.R., 1999; Suzuki Y., 2000). В настоящее время сроком максимальной допустимой переносимой тотальной ишемии тонкой считается один час.

Отсутствие исследований, определяющих закономерности повреждающего системного воздействия кратковременной обратимой ишемии тонкой кишки и значимость этого водействия для развития послеоперационных осложнений и летальности, диктуют необходимость выполнения экспериментального исследования. Современные представления о механизмах развития хронического панкреатита и опухолевого роста, несмотря на разработку проблем внутриклеточной и внеклеточной сигнализации, не позволяют однозначно высказаться о причинно-следственных взаимоотношениях структурных, функциональных и клинических проявлений заболевания. Отсутствие убедительных данных о взаимосвязи пролиферативных профессов в эпителии и строме ПЖ, пе-риневральной инвазии и специфических характеристик опухоли объясняет существующую дискуссию в вопросах дифференциальной диагностики и выбора хирургической тактики. В патогенезе развития СВПГ при новообразованиях ПЖ и ХП не рассматривается возможных механизмов изменения портальной гемодинамики, связанных с особенностями пролиферативных процессов в поджелудочной железе, отсутствуют неинвазивные критерии функционального состояния коллатерального венозного оттока и портальной гипертензии в доклинической стадии развития осложнения. Выявленные информационные ниши послужили основанием для изучения взаимосвязи клинических, структурных и функциональных проявлений заболеваний поджелудочной железы, сопровождающихся развитием пролиферативных процессов в ее эпителии и строме.

Цель исследования

Выявить общие патогенетические механизмы развития патологического процесса и особенности изменения портальной гемодинамики при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите и на этой основе разработать критерии диагностики, выбора хирургической тактики и прогноза.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-морфологические корреляции течения патологического процесса при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите.

2. Выявить особенности изменения портальной гемодинамики при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите.

3. Усовершенствовать дооперационную клинико-диагностическую экспертизу характера патологии и выраженности гемодинамических нарушений в мезентериальном бассейне.

4. Изучить в эксперименте механизмы повреждающего воздействия кратковременного прекращения магистрального кровотока в бассейне верхних брыжеечных сосудов.

5. Установить факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальности при операциях на поджелудочной железе.

6. Выявить факторы, влияющие на отдаленный результат хирургического лечения новообразований ПЖ и ХП.

7. Разработать клинико-морфологическое обоснование хирургического вмешательства при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите.

Научная новизна

Впервые выявлены закономерности формирования СВПГ при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите, связанные с особенностями пролиферативных процессов эпителия и стромы ПЖ и канцерогенеза.

Представлено морфологическое подтверждение взаимосвязи характеристик опухолевого процесса и паранеопластичесих пролиферативно-дегенеративных изменений в эпителии и строме ПЖ.

Дано клинико-морфологическое обоснование нерадикальности стандартной резекции ПЖ в хирургическом лечении панкреатического рака.

Впервые доказана безопасность временного прекращения магистрального кровотока в мезентериальном бассейна на протяжении 20 минут. Дано экспериментальное обоснование потенциальной патогенности 30-минутной обратимой тотальной ишемии тонкой кишки, доказана триггерная роль бактериальной транслокации в развитии сепсиса и летального исхода в послеоперационном периоде (на 2—14 сутки).

Впервые установлено влияние нарушений портальной гемодинамики на результаты лечения ХП и дано научное обоснование целесообразности раннего хирургического вмешательства, направленного на удаление всей измененной части ПЖ.

Практическая значимость работы

На основании установленных закономерностей изменения портальной гемодинамики при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите разработаны критерии неинвазивной диагностики СВПГ, функционального состояния коллатерального венозного оттока из мезентери-ального бассейна, дифференциальной диагностики рака ПЖ и ХП.

Выявлены предикторы послеоперационных осложнений и летальности при операциях на поджелудочной железе, определены условия безопасности хирургического вмешательства на магистральных сосудах портальной зоны.

Установлены критерии резектабельности рака ПЖ. Обоснована целесообразность комбинированных резекций ПЖ и магистральных сосудов портальной зоны при новообразованиях ПЖ, доказана неэффективность паллиативных резекций ПЖ при злокачественных опухолях БПДЗ.

Определены показания к различным видам хирургических вмешательств при хроническом панкреатите.

Внедрение в практику

В полном объеме результаты исследования внедрены в работу клиники Института хирургии ВСНЦ СО РАМН, отделения хирургии № 2 Иркутской государственной областной ордена «Знак Почета» больницы. Разработанная хирургическая тактика применяется в республиканских больницах г. Абакана (республика Хакасия) и г. Улан-Удэ (республика Бурятия).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, при подготовке врачей во время специализации по хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие коллатерального венозного оттока из мезентериального бассейна при раке ПЖ происходит под влиянием паранеопластического фиброза ПЖ и периневрального метастазирования опухоли, связанного с ее степенью дифференцировки. Особенности сосудистого тонуса мезен-териального бассейна при раке ПЖ и хроническом панкреатите определяют возможность неинвазивной дифференциальной диагностики.

2. Острая тотальная ишемия тонкой кишки длительностью 20 минут не влияет на течение послеоперационного периода в эксперименте. Тотальная обратимая ишемия тонкой кишки длительностью 30 минут сопровождается развитием системной воспалительной реакции вследствие бактериальной транслокации и определяет увеличение послеоперационной летальности от инфекционных осложнений.

3. При раке ПЖ низкая и умеренная степень дифференцировки опухоли и наличие паранеоплатических пролиферативных процессов паренхимы ПЖ являются основанием для выполнения расширенных операций.

4. Выполнение резекции ПЖ при хроническом панкреатите и новообразованиях необходимо планировать с учетом исходного состояния портальной гемодинамики.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на V международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Томск, 1997), III Всемирном конгрессе Международной ассоциации гепатологов (Мадрид, 1998), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и II конгрессе с международным участием «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Москва, 1998), II регионарной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 1998), III сьезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999), VII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999), на научно-практической конференции врачей хирургических специальностей «Оказание экстренной хирургической помощи и взаимо-

действие службы санитарной авиации с лечебно-профилактическими' учреждениями области» и VII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999), на выездной сессии Президиума РАМН, юбилейной научно-практической конференции хирургов, посвященной 20-летию института хирургии Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (Ангарск, 2000), на 4 Всемирном конгрессе Международной гепато-панкреато-билиарной Ассоциации (Милтон, Австралия, 2000), на IX международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Вой-но-Ясенецкого (Красноярск, 2003), на X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на V конгрессе молодых специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Красноярском крае. Метаболические механизмы иммунореактивности» (Красноярск, 2004). Опубликовано 34 печатные работы, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы

Диссертация содержит введение, обзор литературы, главу о мате--риалах, методах исследования и общей характеристики наблюдений, 4 главы о результатах собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Текст диссертации изложен на 295 страницах машинописного текста, иллюстрирован 92 таблицами и 96 рисунками. Библиография включает 435 источников, из них 89 — отечественных и 346 — зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинический раздел исследования

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 410 пациентов, страдающих новообразованиями ПЖ, пе-риампулярной зоны, ХП. Все пациенты находились на лечении в госпитальной хирургической клинике ИГОКБ с 1996 по 2002 гг. (главный врач — к.м.н., П.Е. Дудин). Критерием включения считали наличие объемного образования периампулярной зоны либо изменение структуры ПЖ, установленного на основании клинико-анамнестических признаков, эндоскопического и ультразвукового исследований. Критериями исключения считали установленный диагноз острого воспалительного процесса, острой обтурационной желтухи вследствие желчнокаменной болезни.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Женщин было 135, средний возраст составил 53 ± 13 лет, мужчин было 275, средний возраст составил 50 ± 12 лет. Распределение пациен-

тов по нозологическим формам представлено в таблице 1. Основную часть наблюдений составили больные, старадающие ХП и раком ПЖ. В структуре опухолей БПДЗ новообразования ПЖ составили 77,9 %, рак ПЖ - 76,9 %.Периампулярные опухоли и редкие новообразования ПЖ установлены в 50 (12,2%) случаях. Включение этой группы больных в исследование сочли необходимым в силу общности анатомического расположения, клинических проявлений и технологии хирургических вмешательств с наиболее часто встречаемой патологией - протоковой аде-нокарциномой ПЖ.

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологическим формам

Нозологическая форма п %

РакПЖ 158 38,54

ХП 202 49,27

Рак БДС 18 4,39

Рак холедоха 19 4,63

Аденома БДС 6 1,46

Лимфогранулематоз ПЖ 1 0,24

Рак двенадцатиперстной кишки 1 0,24

Аденома ПЖ 2 0,49

Лимфангиома ПЖ 1 0,24

Рак почки с метастазом в ПЖ 1 0,24

Рак внепеченочных желчных протоков с инвазией в ПЖ 1 0,24

Всего 410 100

Рак ПЖ составил 158 (38,54 %) наблюдений. Инфильтративная про-токовая аденокарцинома ПЖ установлена в 88 (55,69 %) наблюдений. Мужчин было 58 (65 %) медиана возраста составила 59 (53-65) лет. Самый молодой пациент имел возраст 37 лет, самый пожилой — 73. Женщин было 29 (35 %), медиана возраста составила 56 (46—65) лет. Самая молодая пациентка имела возраст 29 лет, самая пожилая - 80. Медиана длительности заболевания при протоковой аденокарциноме ПЖ составила 1,5 (0,6-5,0) месяцев, самый короткий анамнез составил 0, самый длительный - 62 месяца). Отсутствие клинической манифестации заболевания отмечено у 2 больных. Первым анамнестическим признаком больные называли боль в 63 наблюдениях, желтуху — в 22, тяжесть в эпига-стральной области — в 1. Снижение веса отметили 26 пациентов, оно составило 10 (5-10) кг, максимальная потеря массы тела составила 30 кг. Боль при поступлении отмечена у 88 (100 %) больных. Механическая желтуха при поступлении имела место у 59 (67 %) больных, длительность ее составила 1,0 (0,5-1,0), максимальная длительность желтухи до поступления в стационар составила 6 месяцев. При поступлении уровень

прямого билирубина составил 147 (75—210) ммоль/л, непрямого — 88 (53-137) ммоль/л. При злокачественных заболеваниях БПДЗ использовали Международную Классификацию ТКМ 5-го пересмотра и Международную классификацию болезней (МКБ10).

ХП установлен у 206 больных. Мужчин было 154 (87,5 %) медиана возраста составила 43 (37-50) лет. Самый молодой пациент имел возраст 16 лет, самый пожилой - 73. Женщин было 52 (12,5 %), медиана возраста составила 44 (37-54) лет. Самая молодая пациентка имела возраст 14 лет, самая пожилая — 73. Медиана длительности заболевания при ХП составила 12 (3—36) месяцев, самый короткий анамнез составил 0,3, самый длительный - 288 месяцев. Первым признаком заболевания больные называли «боль» в 199 (97 %) наблюдений, «появление желтухи» - в 3 (1 %). В медикаментозной коррекции боли нуждались 71 (34 %) больных, эффективным обезболивающим средством во всех наблюдениях пациенты называли ненаркотические анальгетики. Снижение веса отметили 73 (35 %) пациента, снижение массы тела составило 6 (1—10) кг, минимальная потеря массы составила 1 кг, максимальная — 30 кг. При ХП использовали Марсельско-Римскую классификацию, основываясь на данных визуализирующих методов изображения (преимущественно КТ), при этом выделяли: хронический кальцифицирующий панкреатит (синоним — «кальку-лезный»); хронический обструктивный панкреатит; хронический фиброз-но-индуративный панкреатит (синоним — «псевдотуморозный», «солидный»); хронические кисты и псевдокисты ПЖ (синоним - «кистозный») и смешанные формы заболевания. Наиболее часто встречались изменения структуры ПЖ в виде кист и солидных образований, соответственно 70 (33,98 %) и 59 (28,9 %) наблюдений. Визуализация кальцинатов вне изменения основной массы паренхимы органа установлено в 21 (9,7 %) наблюдений. В остальных наблюдениях изменения структуры ПЖ носили смешанный характер. Гистологическим исследованием операционного материала диагноз подтвержден у 48 (23,3 %) больных.

Операции выполнены 264 пациентам (64,4 %). Распределение пациентов по виду хирургического вмешательства представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по виду хирургического вмешательства

Вид хирургического вмешательства Число наблюдений %

Наружное дренирование 27 10,2

Проксимальные резекции ПЖ (в т. ч 3 папиллэктомии) 106 40,2

Внутреннее дренирование 84 31,2

Дистальные резекции ПЖ 29 10,9

Диагностические лапаротомии 18 6,8

При ХП операции выполнены выполнены 85 (41,3 %) больным, что составило 32,2 % от общего числа операций. Резекции ПЖ различ-

ного объема выполнены 54 (26,2 %) больным, страдающим ХП, дренирующие вмешательства — 31 (15 %). Парахирургические вмешательства под контролем УЗИ или КТ как окончательный этап в лечении 15 (7,1 %). Помимо вида вмешательства, все операции классифицировали в соответствии с их характером: радикальная резекции (при новообразованиях) - микроскопически по краю резекции нет роста опухоли и нет отдаленных метастазов; паллиативная резекция (при новообразованиях) - по краю резекции установлен рост опухоли либо имеются отдаленные метастазы; симптоматическая (дренирующая) операция — вмешательство, направленное на коррекцию осложнений без резекции органов; диагностическая (эксплоративная) операция - вмешательство, включающее только диагностический этап (ревизия, биопсия).

ПДР по поводу ХП выполнена в 32 наблюдении. Медиана возраста пациентов составила 43 (36—47) лет, минимальный возраст был 28, максимальный 68 лет. Мужчин было 31 (96,9 %), женщин - 1 (3,1 %). Длительность анамнеза при ХП, по поводу которого была выполнена ПДР, составила 15 (4-25) месяцев, минимальная продолжительность заболевания 1 месяц, максимальная 180 месяцев. У всех больных, которым выполнена ПДР по поводу ХП, первым клиническим признаком была боль. Снижение массы тела отмечено у 11 (35 %) больных, медиана снижения массы тела составила 10 (1—15) кг, максимальная потеря массы составила 25 кг. Кальцифицирующий панкреатит, в том числе развитием кистозных и фиброзных изменений, установлен у 10 (31 %)больных. Кисты и псевдокисты выявлены у 15 (47 %) больных. В 9 (28 %) наблюдениях ПДР выполнена по поводу псевдотуморозного панкреатита. Осложненное течение заболевания установлено у шести (19 %) пациентов: в 1 (3 %) наблюдении — стенозом двенадцатиперстной кишки, в 2 наблюдениях (6 %) - механической желтухой, в 2 (6 %) - сахарным диабетом, в 1 (3 %) - перитонитом. Сопутствующая патология выявлена у 7 (22 %) больных. Операции на органах БПДЗ в анамнезе выявлены у 6 (19 %) пациентов: дренирование кисты ПЖ - 2, дренирование сальниковой сумки - 1, иссечение кисты ПЖ - 1, дренирование брюшной полости - 1, продольная панкреатоеюностомия - 1.

Дистальная резекция ПЖ по поводу ХП выполнена 21 пациенту. Медиана возраста составила 38 (33—48) лет, минимальный возраст был 23 года, максимальный 62 года. Женщин было 6 (28,6%), мужчин — 15 (71,4 %). Распределение мужчин и женщин по возрасту и его средние значения не имели значимых различий (р > 0,90). Длительность анамнеза при ХП, по поводу которого была выполнена дистальная резекция ПЖ, составила 24 (2-40) месяцев, минимальная продолжительность анамнеза - 0,3 месяца, максимальная - 84 месяца. У всех больных, которым выполнена дис-тальная резекция ПЖ по поводу ХП, первым клиническим признаком была боль. Снижение массы тела отмечено у 5 (23,8 %) больных, медиана снижения массы тела составила 10 (6-10) кг, максимальная потеря мас-

сы тела была 17 кг.Кальцифицирующий панкреатит, в том числе, развитием кистозных и фиброзных изменений, установлен у 5 (24 %) больных. Кисты и псевдокисты выявлены у 16 (76 %). В 3 (14 %) дистальная резекция выполнена по поводу псевдотуморозного панкреатита.

Осложненное течение заболевания установлено у 7 (33 %) пациентов: в 2 (9 %) наблюдениях — формированием ложной кисты ПЖ, в 4 наблюдениях (19 %) — сахарным диабетом, в том числе в сочетании с наружным неполным панкреатическим свищом в 1 случае, в 2 (9 %) -наружным неполным панкреатическим свищом. Сопутствующая патология выявлена у 2 (9 %) больных: в одном наблюдении цирроз печени, в одном гипертоническая болезнь. Операции на органах БПДЗ в анамнезе выявлены у 11 (52 %) пациентов.

Симптоматические (дренирующие) операции при ХП выполнены 27 больным. Медиана возраста пациентов составила 45 (36—58) лет, минимальный возраст был 22 года, максимальный — 77 лет. Мужчин было 17 (63 %), женщин - 10 (37 %). Длительность анамнеза при ХП, по поводу которого были выполнены дренирующие операции, составила 12 (5-36) месяцев, минимальная продолжительность заболевания — 1 месяц, максимальная — 120 месяцев. У 26 больных первым клиническим признаком была боль, у одного механическая желтуха. Снижение массы тела отмечено у 9 (33 %) больных, медиана снижения массы тела составила 10 (115) кг, максимальная потеря массы тела была 30 кг. Кальцифицирующий панкреатит, в том числе развитием кистозных и фиброзных изменений, установлен у 13 (48 %)больных. Кисты и псевдокисты выявлены у 19 (70 %). В 2 (7 %) наблюдениях дренирующие вмешательства выполнены по поводу псевдотуморозного панкреатита с преимущественным поражением головки ПЖ. Осложненное течение заболевания установлено у 10 (33 %) пациентов. Механическая желтуха осложнила течение ХП в пяти (18 %) наблюдениях, в том числе, в сочетании со стенозом выходного отдела желудка в одном случае. Остальные осложнения представлены единичными наблюдениями: наружный панкреатитческий свищ, фистула между желудком и кистой ПЖ, нагноение кисты, асцит, сахарный диабет. Сопутствующая патология выявлена у 6 (27 %) больных. Операции на органах БПДЗ в анамнезе выявлены у 7 (26 %) пациентов.

ПДР при новообразованиях БПДЗ выполнена 70 пациентам. Медиана возраста пациентов составила 57 (49-62) лет, минимальный возраст был 29 лет, максимальный — 73 года. Женщин было 28 (40 %), мужчин 42 (60 %). Распределение мужчин и женщин по возрасту и его средние значения не имели значимых различий (р > 0,5). Доброкачественный характер опухоли установлен у 7 (10 %) пациентов, злокачественный- у 63 (90 %). Опухоли ПЖ составили 39 (56 %) наблюдений, периампулярной зоны — 31 (44%). Инфильтративная протоковая аденокарцинома выявлена в 33 наблюдениях, что составило 87 % в структуре новообразований ПЖ. При злокачественных новообразованиях БПДЗ преобладала II стадия (62 %).

Операции на органах БПДЗ в анамнезе отмечены у 9 (13 %) пациентов. Осложнения опухолей БПДЗ установлены у 58 (83 %) больных. Наиболее частым осложнением была механическая желтуха — в 56 (80 %) случаях. Сопутствующая патология выявлена у 33 (47 %) больных.

Дистальная резекция ПЖ по поводу новообразований выполнена 8 пациентам. Медиана возраста пациентов составила 56 (53—66) года, минимальный возраст был 34, максимальный 78 лет. Женщин было 3 (37,5 %), мужчин - 5 (62,5 %). Первым клиническим проявлением опухоли ПЖ в 6 (75 %) наблюдениях была боль, в 1 наблюдении потеря 10 кг массы тела (низкодифференцированный рак ПЖ с распадом), в 1 наблюдении (метастатическое поражение ПЖ) заболевание протекало без клинических проявлений и установлено при ультразвуковом исследовании брюшной полости. Длительность анамнеза составила 5,5 (1—24) месяцев, от 0 до 36 месяцев. Доброкачественный характер опухоли установлен у 1 (12,5 %) пациента, злокачественный - у 7 (87,5 %). По поводу экзокринного рака ПЖ дистальная резекция выполнена 5-ти пациентам (I стадия — 1 наблюдение, II стадия — 3 наблюдения, IV стадия — 1 наблюдение). Единичные наблюдения представлены метастазом железистого рака почки, лимфогранулематозом ПЖ (ГУстадия), аденомой ПЖ. Сопутствующая патология выявлена у 5 (62 %) больных.

Симптоматические операции при новообразованиях ПЖ и периампу-лярной зоны выполнены в 70 наблюдениях. Медиана возраста пациентов составила 64 (55-68) лет, минимальный возраст был 37, максимальный — 80 лет. Женщин было 22 (31 %), мужчин - 48 (69 %). Распределение мужчин и женщин по возрасту и его средние значения не имели значимых различий (р > 0,9). Заболевание манифестировало болью у 43 (61 %) пациентов, желтухой — у 23 (33 %), диспепсией - в 1 (1 %) наблюдении. Скрытое течение заболевания отмечено в 3-х (4 %) случаях. Осложненное течение заболевания имели 63 (90 %) пациентов. Механическая желтуха отмечена у 60 (86 %) больных. Длительность анамнеза составила 1,5 (0,8-4)месяца, максимальная длительность заболевания, установленная анамнестически, составила 62 месяца. У пациентов, указавших на болевой синдром как на первый признак заболевания, анамнез был более длительный — 2,5 (1,0-6,0) месяцев, чем у больных, связывающих начало болезни с появлением желтухи — 1,0 (0,5—1,0) месяц (р < 0,001). Операции на органах БПДЗ в анамнезе отмечены у 7 (10 %) пациентов. Сопутствующая патология выявлена у 30 (43 %)боль-ных. Опухоль ПЖ выявлена у 64 больных (91 %), холедоха — у 5 (7 %), БДС — у 1 (1 %). Симптоматические операции выполнялись преимущественно при IV стадии опухоли, при I—Ш стадиях выбор объема операции определялся тяжелым состоянием больных.. Первая стадия опухоли установлена у 2 (3 %) больных, II - у 9 (13 %), III - у 7 (10 %), IV - у 52 (74 %). Морфологическое подтверждение диагноза злокачественной опухоли после операции получено у 36 (51 %) больных, в остальных наблюдениях не получено морфологического подтверждения злокачественного поражения.

Технология выполнения хирургических вмешательств при

новообразованиях ПЖ и периампулярной зоны и хроническом

панкретатите

Основные технические особенности операций изложены в материалах кандидатской диссертации Н.Г. Корнилова (1995), с 1996 года в дополнение к стандартной технологии изменены детали операции, связанные с резекцией магистральных сосудов портальной зоны (с использованием временного портосистемного шунта) и в условиях рубцового процесса при хроническом панркеатите, техника наложения панкреатического анастомоза, в лечении хронического панкреатита использована дуоденосохраняющая резекция головки поджелудочной железы с удовлетворительным непосредственным и отдаленным результатом.

Особенности выполнения резекции поджелудочной железы при ХП. На этапе обратимой мобилизации после выделения ВБВ по нижнему краю ПЖ определяля степень ее вовлечения в рубцовый процесс. Если не удавалось найти «слой» между переднелатеральной стенкой вены и тканью ПЖ, оставляли попытки создания туннеля со стороны нижнего края pancreas. Переходили к выделению ВВ в гепатодуоденальной связке. Как правило, в области ворот печени рубцовые изменения минимальны, именно в этой зоне выделяли элементы гепатодуоденальной связки. После отведения желчного протока книзу, ПА кверху, идентифицировали переднюю стенку ВВ. Дальнейшее выделение передней стенки В В производили по направлению к верхнему краю ПЖ. Наиболее важным моментом на этом этапе считаем идентификацию, выделение и перевязку гастродуоденальной артерии. Ее устье расположено на передней стенке ВВ у верхнего края ПЖ. Перевязка и рассечение гастродуоденаль-ной артерии позволяет обнажить воротную вену (место ее формирования) непосредственно у верхнего края ПЖ. Если этот момент удается, туннель создаем в обратном направлении — от верхнего края железы к нижнему. При потере «слоя» тотчас прекращаем попытки создания туннеля и переходим к следующим этапам операции, а пересечение железы в последующем производим по условной линии, расположенной на 1 см вправо от проекции правого края выделенных фрагментов воротной и верхней брыжеечной вен. При этом граница резекции смещается в сторону головки ПЖ в сравнении со стандартной операцией. Пересечение связки крючковидного отростка в условиях выраженного рубцового па-рапанкреатита, когда ее толщина достигает 1,5 и более см, производили без применения аппаратного шва, используя зажимы Кохера. Особенно внимательно при этом контролируем трудно дифференцируемые в рубцах ВБА и атипичную правую печеночную. Реконструктивный этап операции не отличается от такового при стандартной операции.

Панкреатико-еюноанастомоз после проксимальных резекций ПЖ накладывали минимального диаметра. Просвет тонкой кишки вскрывали на протяжении 3-5 мм, в зависимости от диаметра панкреатическо-

го протока. Если проток имел маленький диаметр, то дренаж в него заводили до наложения шва между его задней стенкой и стенкой кишки, если диаметр протока 4 мм и более, то после. Важное условие — дренаж должен соответствовать диаметру протока.

После наложения швов на заднюю и боковые стенки панкреатико-еюноанастомоза, дренаж фиксируется одной из нитей и его свободный конец длиной 5-7 см погружается в просвет кишки. В последнюю очередь накладывается шов на переднюю стенку соустья

Дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ по Beger. Идентификацию и сохранение холедоха и ампулы БДС в условиях рубцового процесса считаем одним из наиболее сложных этапов операции. Считаем оправданным сохранение кровоснабжения двенадцатиперстной кишки за счет панкреатодуоденальных артерий, ушивание оставшейся у стенки кишки ткани ПЖ с обязательным лигированим проксимальной культи панкреатического протока во избежание подтекания желчи.

Технология операции с использованием временного портосистемного интраоперационого шунтирования. На этапе обратимой мобилизации выделяли и накладывали турникеты на воротную вену на уровне ворот печени, непосредственно перед ее бифуркацией; коронарную вену у места ее впадения в воротную; ВБВ под нижним краем ПЖ. Непосредственно перед выполнением резекционного этапа устанавливали временный пор-тосистемный шунт. Полипропиленовый шунт внутренним диаметром 4 мм (стандартный шунт для гемодиализа) длиной 30 см устанавливали проксимальным отрезком в одну из тонкокишечных вен или v. ПюсюНса. Дистальным участком шунта катетеризировали правую яичковую вену на расстоянии 1 см от ее устья, яичковую вену перевязываем.

Затягиваем турникеты на сосудах с одновременным введением 5 тыс. ед. гепарина и запуском шунта. После пересечения ПЖ линия пересечения смещена влево от проекции ВБВ) накладываем турникет и на селезеночную вену, после чего отсечение препарата производится вместе с верхней брыжеечной веной. Угрозы кровотечения при таком маневре нет, время работы на сосудах не лимитировано. Реконструктивный этап операции начинается с восстановления целостности венозного русла. При этом СВ может быть перевязана, восстановление оттока из ВБВ может быть выполнено любым доступным способом - краевой шов, циркулярный шов, аутовенозное протезирование, мезентерикокаваль-ный анастомоз (в отсутствие механической желтухи), аллопротезирова-ние. После восстановления магистрального оттока шунт удаляем с перевязкой использованных для шунтирования притоков. Дальнейший ход операции соответствует технологии стандартной операции.

Клиническиеметодыисследования

Анализ характера и локализации патологического процесса при новообразованиях ПЖ и ХП проводили по результатом стандартного

общеклинического обследования. Оно состояло в изучение анамнеза заболевания, содержания уровня билирубина в периферической крови, размеров и локализации патологического процесса по данным УЗИ или КТ. Биохимические исследования проводили совместно с сотрудниками отделения лабораторных исследований ИГОКБ (зав. отделением — Шапарова Е.Т.) на аппарате Synhron 5 фирмы «Beckman» (Германия).

Морфологические исследования проводились по стандартным методикам заливка препарата в парафин с последующей окраской гематоксилин-эозином, а при необходимости окраска по Ван-Гизону с последующей микроскопической оценкой клеточного состава препаратов совместно с сотрудниками патологоанатомического бюро (заведующий — О. В. Ка-ня), НЦ РВХ (к.м.н. ОА Гольдберг), патологоанатомическим отделением областного онкологического диспансера г. Иркутска (к.м.н. Ю.К. Баторо-ев). Гистологическую степень злокачественности протокового рака определяли по следующей схеме: высокодифференцированный G1 > 95 % паренхимы опухоли состоит из желез; умереннодифференцированный G2 — 50-95 % паренхимы опухоли состоит из желез; малодифференцированная G3 5-49 % паренхимы опухоли состоит из желез; недифференцированная G4 < 5 % паренхимы опухоли состоит из желез. Морфологическое описание препаратов производили по единой схеме с присвоением качественному признаку количественного значения (кода). Последовательность кодирования признаков соответствовала наличию или степени выраженности признака. При заведомо неизвестных соотношениях описываемого параметра, исходная кодировка производилась случайными величинами, значения которых уточнялись в процессе исследования.

Аксиальная рентгеновская КТ производилась совместно с сотрудником лаборатории диагностического изображения в хирургии (к.м.н. Т.Н. Бойко, заведующий лабоарторией, д.м.н., профессор В.А Шанту-ров) на томографе «Somatom DRH» фирмы SIEMENS (Германия). Протокол описания патологического процесса стандартизировали в соответствии с визуализацией структуры паренхимы ПЖ (кистозная, солидная, кистозно-солидная, калькулезно-кистозная, калькулезная, каль-кулезно-солидная), размеров анатомических образований ПЖ (головка, тело, хвост, Вирсунгов проток), размеров забрюшинных лимфоузлов, состояния парапанкреальной клетчатки. Чрезкожную пункцию под контролем КТ при заболеваниях ПЖ производили после КТ обследования Чаще всего пункцию прозводили без повреждения внутренних органов. При отсутствии такой траектории биопсию выполняли трансгастраль-но, транспеченочно, трансинтестинально натощак. Противопоказанием к выполнению транскутанной пункции считали только опасность повреждения ободочной кишки. Обычно использовали тонкие иглы с наружным диаметром от 0,3 до 0,5 мм и длиной 15-20 см. Аспирационной тонкоигольная пункция выполнена 33 пациентам.

ДСПЗ выполняли совместно с к.м.н. И.К. Бойко, к.м.н. Л.В. Алексеевой (сотрудники отделения ультразвуковой диагностики ИГОКБ) на ультразвуковом диагностическом комплексе «Quantum 2000» (Siemens), работающем в режиме серой шкалы, дополненном цветным картированием потока, с трансдьюсером 3,5 МГц.. Визуализацию и регистрацию спектра кровотока по сосудам портальной зоны производили при поперечном, продольном или косом сканировании в эпигастральной области, используя в качестве анатомических ориентиров паренхиматозные органы (печень, ПЖ, почки и селезенку). В зону нашего интереса были включены ПА, ВБА, ВБВ, ВВ, СВ. В анализ включали общепринятых характеристики состояния магистрального кровотока и дистального сосудистого русла. Коллатеральный венозный кровоток определяли в известных анатомических зонах. Во всех наблюдениях при наличии колла-' тералей устанавливали направление кровотока.

ПСГ выполнялась совместно с врачами центра нуклидной диагностики (Л.Н. Грядасова, заведующий центром к.м.н. Ю.М. Галеев) на гамма-камере MULTISPECT-II и DIACAM (Siemens, Германия) с компьютерной системой обработки данных ICON по методике S. Shiomi и соавт (1988). Все пациенты обследованы строго натощак в одно и то же время

Накануне исследования вечером и в день исследования за 2 часа выполнялись очистительные клизмы с целью очищения дистальных отделов толстой кишки. В верхнеампулярный отдел прямой кишки через анальный канал по полуэластическому проводнику вводили полиэтиленовый мягкий катетер диаметром 4 мм, после чего проводник извлекали. В катетер последовательно вводили 10 mCu "mTc-pertechnetat в 2 мл физиологического раствора, затем 15 мл воздуха. Одновременно с введением препарата производили запуск каллиматора. Компьютерная запись производилась в 4-секундном режиме в течение 2 минут. Обработка результатов производилась в программе «timeactivity curves». HL-коэффициент вычисляли по формуле ZH/[EH+EL], где ZH — сумма сцинтилляций зоны сердца, сцинтилляций в зоне печени, подсчитанных за пери-

од времени, равный 24 секундам с момента регистрации изображения печени или сердца. HL-коэффициент, выраженный в %, тождественен шунтовому индексу (степени портосистемного шунтирования).

Интраоперационное измерение портального давления производилось тотчас после выполнения лапаротомии. Для этой цели производилась катетеризация одной из тонкокишечных вен или желудочносальниковая вена. В просвет вены проводился полиэтиленовый катетер диаметром 2 мм. Измерение портального давления производилось после присоединения заполненной физиологическим раствором хлорида натрия инфузи-онной системы. Уровень портального давления определяли на аппарате Вальдмана по высоте водного столба в мм, уравновешенного атмосферным давлением. После измерения исходного портального давления производили сдавление ВВ в гепатодуоденальной связке на время, необхо-

димое для достижения максимального показателя портального давления. При быстром росте портального давления на фоне сдавления ВВ магистральный кровоток восстанавливали тотчас после увеличения давления более чем на 350 мм, считая гемодинамику неадаптированной к прекращению магистрального кровотока. Градиент портального давления ра с -читывали по формуле Р2 — Р1, где Р2 — давление на фоне прекращения магистрального кровотока по ВВ, Р1 — исходное портальное давление.

Отдаленный результат лечения оценивали двумя методами. Основным методом изучения отдаленных результатов считали информацию областного адресного бюро о месте проживания при положительном исходе лечения (цензурированные наблюдения), либо дате смерти при отрицательном исходе лечения (законченные наблюдения). Следующим этапом получения отдаленных результатов лечения был анкетированный опрос пациентов, страдающих ХП, направленный по установленному через адресное бюро месту проживания. Отсутствие принятого на территории России и СНГ опросника по оценке качества жизни при заболеваниях ПЖ послужило основанием для создания анкеты, включающей показатели субъективной оценки уровня здоровья. Процент (%) качества жизни вычисляли по формуле: 160/(сумма баллов) х 100.

В таблице 3 представлена характеристика полноты обследования пациентов.

Таблица 3

Полнота обследования пациентов

Исследование Кол-во обследованных пациентов %

КТ 345 84.1

пег 128 31,2

дспз 199 48,5

Морфологическое исследование 184 44,8

Отдаленный результат по данным областного адресного бюро 397 96,8

Отдаленный результат по данным анкетированного опроса 65 15,8

Прямая интраоперационная портоманометрия 27 6,6

Экспериментальный раздел исследования

Экспериментальный раздел исследования выполнен на 84 кроликах породы Шиншилла (in vivo), обоего пола с массой тела 2-4 кг, длиной тела 40-50 см. Животные содержались в условиях вивария при свободном доступе к пище и воде на рационе питания, соответствующем нормативам ГОСТа от 6 апреля 1973 г. № 1004573. Исследования проводились в условиях лабораторий экспериментальной хирургии (зав. лабораторией — к.б.н. СА Лепехова), бактериологической лаборатории (зав.

лабораторией - к.б.н. Т.В. Фадеева), лаборатории патоморфологии (зав. лабораторией — к.м.н. ОА Гольдберг), лаборатории радионуклидной диагностики (зав. лабораторией - к.м.н. Ю.М. Галеев), лаборатории биохимии и гемокоагуляции (зав. лабораторией - к.б.н. С.Л. Богороцкая), НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (директор - чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор Е.Г. Григорьев). Иммунологические исследования проводили в иммунологической лаборатории Центральной научно-исследовательской лаборатории Иркутского государственного института усовершенствования врачей (зав. лабораторией - к.м.н. А.В. Кочкин). Все манипуляции, связанные с использованием радиоактивных веществ, выполняли с учетом норм радиационной безопасности НРБ99 и ОСПОРБ99.

Распределение экспериментальных животных на группы

Все животные распределены на 10 групп в соответствии с последовательным решением задач экспериментального раздела.

Исследования на животных 1 группы (п = 6) предусматривали изучение вариантной анатомии каудальных и краниальных брыжеечных сосудов, изучение микробного пейзажа желудочнокишечного тракта кролика. Морфологическая оценка реперфузионных повреждений слизистой тонкой кишки после прекращения магистрального кровотока в сроки от 15 до 60 минут выполнена на животных 2 группы (п = 25). Результаты этой серии опытов положены в основу экспериментальной модели ранних ише-мических и реперфузионных повреждений слизистой тонкой кишки. Определение возможных сроков появления бактериальной транслокации при ишемических и реперфузионных повреждениях слизистой тонкой кишки в условиях прекращения магистрального кровотока производилось на разработанной модели с введением бактериального радиопрепрепарата. Оценка результатов проводилась по данным суммационного кадра динамической прижизненной и статической посмертной гаммасцинтиграфии, морфологического и бактериологического исследований. В этой серии переменной величиной была длительность ишемии (60 минут, 30 минут, 15 минут, 20 минут, 25 минут) (группа 5, п= 13). Сравнение результатов исследования в этой группе проводили с данными о распределении свободного изотопа 99m Tc-pertechnetat (группа 3, п = 3) и бактериального радиопрепарата в тонком кишечнике кролика в отсутствие ишемических и реперфузионных повреждений Результаты оценивались

совместно со специалистами морфологической, бактериологической и радионуклидной лабораторий. К заключительному анализу этой серии опытов после тщательной экспертизы качества проведенных исследований оставлены результаты двенадцати опытов (группа 5, п = 8; группа 3, Оценка состоятельности кишечного барьера для Е. coli при реперфузионных повреждениях слизистой тонкой кишки, вызванных нарушением магистрального кровотока в течение 20 (группа 6, п = 6) и 30 (группа 7, п = 6) минут проводилось на разработанной модели с использованием бактериологического метода исследования. Основ-

ные результаты, полученные при проведении экспериментов на 1-8 группах животных, защищены в диссертации на соискание уденой степени кандидата медицинских наук А. Г. Кувшинова (научный консультант -профессор СП. Чикотеев, научный руководитель - к.м.н. ЕА Ильичева). Последняя серия опытов (группы 9 и 10) проведена с целью определения направленности повреждающего воздействия обратимой ишемии в сроки 20 и 30 минут в послеоперационном периоде. Определение состоятельности кишечного барьера проводилось на разработанной модели с использованием бактериологического метода исследования на 1, 3, 7, 14 и 21 сутки. На 21 сутки выживших животных выводили из эксперимента с последующим исследованием причины смерти, бактериологическим исследованием внутренних органов. Все оперативные вмешательства проводили в условиях операционной, исключающих внедрение посторонней инфекции. Выполняли премедикацию аминазин, кетамин, дроперидол, атропин внутримышечно в дозе 0,5 мг/кг. Затем после удаления шерстяного покрова проводилась обработка операционного поля раствором первому-ра. Непосредственно перед операцией начинали внутриплевральное дробное введение тиопентал натрия в дозе 20 мг/кг. Проводили обработку брюшной стенки. Выполняли срединную лапаротомию. После завершения опыта проводилась эвтаназия животного путем передозировки наркотических препаратов. Все операции на животных выполнялись с участием зав. лаборатории экспериментальной хирургии к.б.н. С.А. Лепеховой, аспирантом А Г. Кувшиновым, студенткой 4 курса ИГМУ Т. Рой.

Методы исследования в эксперименте

Сцинтиграфию проводили на гаммакамере MULTISPECTII и DIACAM (Siemens, Германия) с компьютерной системой обработки данных ICON. Регистрацию сцинтиграмм проводили в динамическом режиме при следующих параметрах сбора информации: 360 кадров, 1 кадр — 60 с, мат-рикс 64 х 64. Использовали коллиматор для низких энергий высокого разрешения. Режим дифференциального дискриминатора составлял 15 %. Исследование проводили в прямой проекции, устанавливая детектор гамма-камеры так, чтобы экспериментальное животное полностью попадало в поле детекции. Посмертную сцинтиграфию выполняли в статическом режиме. Обработка полученных данных включала визуальную оценку сцин-тиграмм, выделение зон интереса проекции кишечника, печени, сердца, легких), построение кривых «активностьвремя» и проводилась совместно со специалистами центра радионуклидной диагностики.

В качестве объекта для маркировки использована Е. coli 0111 - энте-ропатогенный штамм кишечной палочки. В асептических условиях готовили емкости с твердой питательной средой «простой агар» объемом 8 мл и трехкратного посева культуры Е. coli на питательную среду, 24 часа культивации в термостате, затем вносили "mTc-perteclinetat из расчета 92,5 МБк на 1 мл среды в 5 мл физиологического раствора и помещали анаэробные

условия. Через 24 часа с поверхности питательных сред выполняли пятикратный смыв физиологическим раствором с последующим проведением диализа. Для фракционирования меченых бактериальных клеток и несвязанного "тТс полученную бактериальноизотопную смесь диализировали 0,9 % раствором NaCl в объеме 400 мл на гемодиализаторе CRS12 (Gambro, Германия) со скоростью подачи диализирующего раствора 50-60 мл/мин. на протяжении 75 мин. с обязательным радиометрическим контролем содержимого внутреннего и внешнего контуров через каждые 15 мин. Радиометрическое исследование бактериального радиопрепарата (20 мл Б И К) выполняли с целью определения дозы бактериального радиопрепарата, вводимого кишечник животного. Образец помещали в стерильную пробирку с последующим измерением уровня радиоактивности дозкалибратором колодезного типа CRS-5 (Capintec inc., США) по стандартной методике.

Бактериологические исследования. Жизнеспособность и концентрацию Е. coli во взвеси перед введением в организм животного контролировали бактериологическим исследованием 1 мл подготовленного БРП. Биологический материал помещали в пробирки с виноградносахарным бульоном, затем переносили на твердые среды (среда Эндо, 5% кровяной агар, жел-точносолевой агар) методом секторных посевов по Gould в модификации Рябинского-Родомана не позже 6 часов с момента забора материала. Чашки инкубировали при температуре 370 °С в течение 18—24 часов, после чего подсчитывали количество колоний. Число КОЕ в 1 мл определяли по таблице. Забор кишечного содержимого на бактериальный посев осуществлялся из трех отделов тонкой кишки лабораторного животного. Проксимальный, средний, дистальный. Забор осуществлялся в стерильные пробирки с виноградно-сахарным бульоном с последующим бактериальным посевом на твердый питательный агар (МПА с 5% добавлением крови и среду Эндо) и с последующим подсчетом числа колоний. Все этапы микробиологического разделы исследования выполнены совместно с научным сотрудником лаборатории бактериологии Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН Е.В. Коваль.

Морфологические исследования. Образцы стенки тонкой кишки фиксировали в 10% нейтральном формалине сразу после забора. Фиксированный препарат заливали парафином. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, гематоксилином и пикрофуксином. Срезы исследовались в микроскопе Olympus CN 20. Метод исследования световая микроскопия с масляной иммерсией. Патом орфологический фрагмент работы выполнен совместно со старшим научным сотрудником НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН к.м.н. ОА Гольдбергом.

Биохимические исследования. Для определения метгемоглобина (одного из маркеров NO) в крови использовали спектрофотометрическое исследование. Исследование выполнены на спектрофотометре Ultraspec 4050 (Швеция). Принцип метода: метгемоглобин в кислом растворе дает характерную полосу поглощения света при 630 нм (цианметгемоглобин CNMerHb), в ко-

торый метгемоглобин легко превращается, совсем не имеет поглощения в этом диапазоне. Поэтому уменьшение оптической плотности после обработки гемолизата крови цианидами пропорционально количеству метге-моглобина в растворе. Для вычисления процента метгемоглобина, который составляет от общего количества гемоглобина, необходили контрольный раствор исследуемой крови со 100% содержанием метгемоглобина. Плазменную концентрацию конечного продукта перекисного окисления липи-дов - малонового диальдегида — определяли по реакции с тиобарбитуро-вой кислотой по методике, описанной А.С. Сосновским и А.В. Козловым в 1992 г., агрегацию липопротеинов, по которой судили об изменении активности протеолиза, выполняли по методу АЛ. Тарабрина (1994).

Иммунологические методы исследований. Для определение параметров фагоцитарной реакции нейтрофилов крови использовали убитые при температуре 80-90 °С клетки дрожжей Saccharomycescerevisiae. Оценивали фагоцитарный показатель (фагоцитарная активность или фагоцитарный индекс) — процент фагоцитов из числа сосчитанных нейтрофилов, и фагоцитарное число - среднее число дрожжей; поглощенных одним активным нейтрофилом. Для оценки степени антигенной раздраженности неактивированных in vitro гранулоцитов крови исследовали спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), выражая результаты в процентах. Активированный НСТ-тест (%) определяли для оценки функционального резерва кислородзависимого механизма бак-терицидности фагоцитов. Подсчитывали количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу крови по общепринятым методикам.

Статистическая обработка полученных данных

При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Использованы тесты Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Вилка и Лиллиефорса. При количестве наблюдений в выборке менее 30 или в случае ненормального распределении данные представляли в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й процентили). При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со средней квадра-тической ошибкой, либо в виде средней величины с 95% доверительным интервалом. Процентное выражение частот представлено при количестве наблюдений в выборке, меньшем 100, с ошибкой процента.

Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках при ненормальном распределении проводили по критерию Манна-Уитни, для связанных выборок — по критерию Вилкоксона. Для качественных показателей значимость различий определена с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Корреляционный анализ данных в выборках проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rj). При коэффициенте корреляции < 0,3 зависимость считали слабой; 0,3-0,5 — умеренной; 0,5-0,7 —

средней, > 0,7 — тесной. Значимость корреляции оценивали по общепризнанным критериям: при р < 0,05 считали установленным наличие зависимости между признаками. При р > 0,05 наличие или отсутствие связи между признаками считали недостоверным. При р > 0,95 наличие связи между признаками считали маловероятным. Сравнение кривых выживаемости проводили с применением критерия Гехана-Вилкоксона. Для выявления причин-носледственных отношений при анализе полученных данных использовали многофакторный нелинейный (логистическая регрессия и фиксированная нелинейная регрессия) анализ путем последовательного тестирования пре-дикторных свойств различных факторов, не противоречащего биологическим закономерностям, добивались получения статистически значимой математической модели с максимальным коэффициентом детерминации (RI). На полученной модели исследовали регрессионные коэффициенты отдельных факторов (р) и их статистическую значимость (р). Регрессионный анализ выживаемости проводили, используя модель пропорциональных ин-тенсивностей Кокса. По коэффициенту корреляции регрессионной модели-оценивали тесноту связи и точность модели, по коэффициенту детерминации регрессионной модели устанавливали, какой процент изменений признака описывается данной моделью, по бета-коэффициентам регрессионной модели - ранжировали факторы по степени влияния на зависимую переменную. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0. for Windows. Диагностическую значимость применяемых методов оценивали в соответствии с требованиями CONSORT с определением прогностической значимости отрицательного результата (ПЦО), прогностической значимости положительного результата (ПЦП), чувствительности и специфичности метода. Эффективность лечебного эффекта оценивали по снижению абсолюного риска (СОР), снижению относительного риска (САР), и числу больных, которых необходимо пролечить с использованием метода для предотвращения одного неблагоприятного исхода (ЧНБЛ). Референсными методами считали данные интраоперацион-ного изучения распространенности патологического процесса, гистологического исследования, результаты прямого измерения портального давления. Референсными методами считали данные интраоперационного изучения распространенности патологического процесса, гистологического исследования, результаты прямого измерения портального давления.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Закономерности развития структурных, функциональных

и клинических проявлений новообразований ПЖ и ХП

Клинико-морфологическиекорреляциипатологическогопроцесса

Рак ПЖ чаще манифестирует болью, чем желтухой (р < 0,05; критерий При прочих новообразованиях периампулярной зоны желтуха

или боль отмечены как первый симптом заболевания без достоверного преобладания того или иного признака. У пациентов, новообразование у которых манифестировало болевым синдромом, установлена отрицательная непараметрическая корреляция между длительностью анамнеза и стадией Т (Я = -0,43; /К 0,01; п = 37), длительностью заболевания и характером изменений в нервных окончаниях (Я = -0,69; р < 0,01; п = 15): при более длительном анамнезе - 7 (2-9) месяцев - выявлена воспалительная инфильтрация нервов и их ганглиоз, при более коротком -0,87 (0,5-1,5) - метастатическое поражение нервных окончаний. Установленные зависимости позволяют заключить, что длительный догоспитальный этап диагностики опухолей периампулярной зоны при болевом синдроме связан с воспалительными изменениями стромы ПЖ в области нервных окончаний. При раке ПЖ также значимо чаще, в сравнении с ампулярным раком, установлена периневральная инвазия. При раке БДС метастазы в лимфатические узлы установлены в 3/13 (18,7 %) наблюдениях, периневральная инвазия в 1/13 (7,5 %) наблюдений. При раке холедоха метастазы в лимфатические узлы установлены в 5/5 (50%) наблюдениях, периневральная инвазия в 2/8 (20,0 %) наблюдений. При раке ПЖ метастазы в лимфатические узлы установлены в 6/36 (14,3 %) наблюдениях, периневральная инвазия в 20/20 (50,0%) наблюдений (р = 0,0005). Преиневральное метастазирование опухоли выявлено у 6 % (1/15) больных при высокой степени дифференцировки опухоли, у 40 % (16/24)- при умеренной и у 16 % (3/19) - при низкой. При умеренной степени дифференцировки опухоли периневральная инвазия была значимо чаще (р< 0,05). Представленные различия позволяют считать пе-риневральную инвазию характерным признаком для умеренно дифференцированной инфильтративной протоковой аденокарциномы, который проявляется раньше метастазирования в лимфатические узлы. Выявлена умеренная значимая отрицательная непараметрическая корреляция между длительностью заболевания до обращения в клинику и установленной гистологически при исследовании операционного материала периневральной инвазией опухоли (Я = -0,38; р < 0,05; п = 50). При наличии периневральной инвазии (п = 20) длительность заболевания составила 1,0 (0,5-2,0) месяцев, в отсутствие таковой (п = 30) -1,25 (1,0-6,0) месяцев {р < 0,05). Установленная корреляция свидетельствует о том, что при периневральном метастазировании диагностика рака ПЖ выполняется в более короткие сроки. Выявлена умеренная положительная непараметрическая корреляция между выраженностью болевого синдрома и длительностью заболевания (11=0,45; р< 0,0001; п = 88). При болевом синдроме, который не вызывал потребности в медикаментозной коррекции 8 наблюдений, длительность заболевания составила 0,5 (0,15-1,0) месяца. Эффективное использование спазмолитиков для купирования болевого синдрома отметили 22 пациента, длительность заболевания составила 1,0 (0,7-1,0) месяца. Применение

ненаркотических анальгетиков для уменьшения болевого синдрома выявлено в 57 наблюдениях. Длительность заболевания этих пациентов составила 3,0 (1,0-7,0) месяцев. Эффект от спазмолитической терапии отмечен у больных с более высоким (р < 0,05) уровнем билирубина при поступлении - 154 (47-216) ммоль/л и при росте опухоли в парапанк-реальную клетчатку (установлен при гистологическом изучении операционного материала). Ненаркотические анальгетики в купировании болевого синдрома оказались более эффективны при низком уровне билирубина 34 (0-105) ммоль/л и отсутствии роста опухоли в парапанк-реальную клетчатку (R = — 0,47; р < 0,05; п = 26). Выявленные зависимости позволяют считать, что болевой синдром при панкреатической прото-ковой аденокарциноме, который купируется анальгетиками, не связан с распространением опухоли в парапанкреальную клетчатку, а эффективность спазмолитической терапии не исключает наличие местнорас-пространенного процесса. Содержание прямого билирубина в сыворотке крови имело значимую положительную непараметрическую корреляцию с наличием периневрального метастазирования опухоли (R = 0,32; р < 0,05; п = 43). Обратная зависимость установлена между уровнем билирубина и выраженностью фиброза органа

Представленные корреляции позволяют считать компрессию внепече-ночных желчных протоков при раке ПЖ взаимосвязанной с местным распространением опухоли и периневральной инвазией при отсутствии фиброзных изменений паренхимы на границе опухолевого роста. Болевой синдром при раке ПЖ является характерным признаком, обусловленным паранеопластическими пролиферативно-воспалительными процессами, которые не успевают развиться при способности опухоли к периневральной инвазии.

Анализируя морфологические корреляции протоковой аденокарци-номы, мы выявили взаимосвязь периневральной инвазии со степенью дифференцировки опухоли и гипертрофическими изменениями в сосудах паренхимы ПЖ (п =19, R = 0,70; RI = 0,49; р < 0,01). Чем ниже степень дифференцировки опухоли (Р = —0,55, р = 0,015) и чем более выражены гипертрофические изменения в сосудах тем более

вероятна периневральная инвазия..

Суммируя наши данные, можно заключить, что способность опухоли к периневральной инвазии является ее специфической характеристикой, сопряженной с умеренной степенью дифференцировки, низкими десмопластическими свойствами опухоли. В этой ситуации отсутствие опухолевого роста по краю резекции не гарантирует отсутствия периневраль-ного метастазирования и соответственно, прогрессии заболевания. Полученные данные являются основанием для выполнений расширенной резекции ПЖ с невродиссекцией при неизменной ее паренхиме вне зависимости от размера умеренно- или высокодиффернцированной аденокарциномы.

Сопоставление данных морфологического исследования и КТ позволило установить, что имеется сильная значимая непараметрическая корреляция между размерами головки ПЖ при проксимальной локализации опухоли и степенью панкреатической внутриэпителиальной нео-плазии на границе опухолевого роста (Я = 0,51;/» < 0,05; п = 21). Чем больше размер опухоли, тем более вероятна опухолевая прогрессия в эпителии ПЖ по линии резекции. Прогрессия РапШ определяет выраженность фиброза паренхимы ПЖ (п = 24, Я =0,68; 111 = 0,46; р< 0,005; Р = _0,60, р = 0,003). В этой ситуации отсутствие опухолевого роста по краю резекции не гарантирует прекращения канцерогенеза и, соответственно, прогрессии заболевания. Полученные данные являются обоснованием расширенной резекции ПЖ при протоковой аденокарцино-ме с удалением фиброзно-измененной паренхимы даже при отсутствии роста опухоли по краю резекции.

Представленое клинико-морфологическое подтверждение взаимосвязи характеристик опухолевого процесса и паранеопластичесих про-лиферативнодегенеративных изменений в эпителии и строме ПЖ позволяет определить особенности канцерогенеза панкреатической адено-карциномы, ответственные за трудность дифференциальной диагностики и неудовлетворительные результаты лечения и обосновать дифференцированный подход к выбору объема хирургического вмешательства при раке поджелудочной железы, основанный на степени диф-ференцировки опухоли и выраженности пролиферативно-дегенератив-ных изменений в паренхиме органа.

Закономерности изменения портальной гемодинамики

при новообразованияхПЖиХП

Особенности анатомического расположения ВВ и ее основных притоков предрасполагают к вовлечению в патологический процесс указанных образований при новообразованиях ПЖ и ХП. В процессе выполнения исследования было доказано, что ДСПЗ и ПСГ являются объективными методами неинвазивного изучения портальной гемодинамики, которые позволяют получить не только качественную, но и количественную оценку развития коллатерального венозного оттока из мезентериального бассейна (зависимость градиента портального давления от НЬ: П=18, Я = 0,76; Ю = 0,57; р < 0003) и величины портального давления (зависимость портального давления от

Достаточная для прогнозирования величины портального давления точность метода ПСГ позволила разработать критерий неинвазивной диагностики портальной гипертензии при новообразованиях ПЖ и ХП (НЬ > 0,45). Операционные характеристики метода неинвазивной диагностики портальной гипертензии при новообразованиях ПЖ и ХП составили: точность 18/21 = 86 (64-97) %; чувствительность 3/5 = 60 (15-95) %; специфичность 15/16 = 94 (70-100)%; ПЦПР 3/4 = 75 (19-99)%; ПЦОР

15/17 = 88 (64—99) %. Расчетная величина портального давления превысила физиологические значения у 28 (22 ± 8) % больных. При портомано-метрии портальная гипертензия установлена у 5 из 27 больных, что составило 19 (6-38) % и подтверждает диагностическую точность предложенного критерия (р > 0,95; критерий %2 с поправкой Йетса). Таким образом, значение индекса портосистемного шунтирования (больше или меньше 0,45) с точностью 86 (64-97) % позволяет высказаться о наличии портальной гипертензии у больных с заболеваниями ПЖ. СВПГ при новообразованиях ПЖ и ХП развивается в 22 + 8 % наблюдений, шанс развития СВПГ при заболеваниях ПЖ составляет 0,28.

В соответствии с представленной выше регрессией, при градиенте портального давления 200 мм вд. ст. индекс портосистемного шунтирования составит 0,37 ± 0,17 (0,20—0,54). Повышение индекса портосистемного шунтирования более 0,37 можно считать критерием адаптации портальной гемодинамики к прекращению магистрального венозного оттока при рассматриваемой патологии. Операционные характеристики метода неинвазивной оценки адаптации портальной гемодинамики к прекращению магистрального портального кровотока при новообразованиях ПЖ и ХП составили: точность 15/18 = 83 (59—96) %; чувствительность 5/8= 62 (25-92) %; специфичность 10/10 = 100 (69-100) %; ПЦПР 5/5 = 100 (48— 100) %; ПЦОР 10/13=77 (46—95) %. Медиана прогнозируемого градиента портального давления при прекращении магистрального портального оттока составила 265 (198—290) мм (п = 131). Прогнозируемый градиент портального давления был более 200 мм у 96 больных, что составило 73 + 9 %. При новообразованиях ПЖ и ХП не развивается функционально значимого коллатерального венозного оттока, способного компенсировать градиент портального давления при прекращении магистрального венозного кровотока в пределах физиологических значений в наблюдений.

Шанс развития адаптированного к прекращению магистрального венозного оттока коллатерального русла составляет 0,36. При новообразованиях ПЖ шунтовый индекс оказался одним из факторов, определяющих характер операции При радикальном хирургическом лечении

новообразований ПЖ среднее значение шунтового коэффициента минимально. Радикальное хирургическое вмешательство оказалось выполнимо при HL = 0,31 (± 0,24). Значение HL > 0,55 можно рассматривать критерием нерезектабельности опухоли. Операционные характеристики метода неинвазивной оценки адаптации портальной гемодинамики к прекращению магистрального портального кровоток при новообразованиях ПЖ и ХП составили: точность 23/25 = 92 (59~96) %; чувствительность 5/8 = 62 (25-92) %; специфичность 10/10= 100 (69-100) %; ПЦПР 5/5 = 100 (48— 100) %; ПЦОР 10/13 = 77 (46-95) %.

Наличие портальной венозной конгестии в виде турбулентности кровотока (34,2 %), либо окклюзии просета сосуда (5,03 %) на фоне развития коллатералей выявлено в 39,2 % наблюдений. Оказалось, что

визуализация коллатерального кровотока соответствует увеличению степени портосистемного шунтирования: коллатерали визуализировали при шунтовом индексе 29 (12—71)% (п = 44), не выявляли коллатерального кровотока при индексе 14 (12—27) % (п = 52), р ~ 0,02. Развитие коллатерального кровотока происходит при увеличении диаметров ВБВ (р = 0,002) и СВ (р = 0,0002) и повышении DPI (р = 0,001), что полностью укладывается в известные механизмы развития СВПГ. По данным выполненного исследования, одной из причин развития венозной кон-гестии мезентериального бассейна установлены увеличение размеров головки (Р = 0,37, р = 0,02) и тела ПЖ (Р = 0,46, р = 0,02) преимущественно вследствие изменения характера кровотока в виде турбулентности по ВВ (Р=1,5, р = 0,0005) (логистическая регрессия, п = 131, Другой причинной портальной венозной конгестии определено повышение печеночного периферического сопротивления вследствие повышения уровня непрямого билирубина при механической желтухе (п — 11, R=0,85; RI = 0,73; /К 0,02), что объясняетболее высокое печеночное периферическое сопротивление при панкреатическом раке в сравнении с ХП (для RI_I1A р = 0,05; для Р1_ПА р = 0,028). Установленная в процессе исследования причина повышения печеночного периферического сопротивления при раке ПЖ позволила считать показатели печеночной гемодинамики не значимыми для проведения дифференциальной диагностики рака ПЖ и ХП.

Сопоставление данных морфологического исследования и показателей спектра доплеровского сдвига частот ВБА позволило определить, что периферическое брыжеечное сопротивление при новообразованиях ПЖ и ХП зависит от степени выраженности PanIN (n = 24, R = 0,61; RI = 0,38; р < 0,01; р = 0,61, р = 0,002) и фиброза паренхимы ПЖ (п = 42, R = 0,43; RI = 0,18; /><0,02; р = 0,43,/> = 0,005).0днако, в противоположность ожидаемому, в соответствии с известными механизмами регуляции сосудистого тонуса мезентериального бассейна при развитии СВПГ, снижению периферического брыжеечного сопротивления, выявлено его повышение в результате пролиферативных процессов в эпителии и строме ПЖ. Значимость выявленного механизма при раке поджелудочной железы, в отличие от ХП, подтверждается тем, что при новообразованиях ПЖ брыжеечное периферическое сопротивление не связано со степенью портосистемного шунтирования (р > 0,95). При раке ПЖ периферическое брыжеечное сопротивление не связано с печеночным периферическим сопротивлением (р > 0,95), что объясняется установленным фактом изменения печеночного сопротивления вследсвтие механической желтухи.

Многофакторный анализ позволяет утверждать, что периферическое брыжеечное сопротивление при панкреатическом раке не зависит от изменения степени порто-системного шунтирования и артериальной печеночной гемодинамики, развивающихся вследствие венозной кон-

гестии. При панкреатическом раке нарушается закономерное звено развития портальной гипертензии - снижение периферического брыжеечного сопротивления на фоне развития коллатералей и увеличения артериального притока к печени. При раке ПЖ влияние пролиферативных процессов эпителия и стромы ПЖ на столько выражено, что изменяет закономерности развития СВПГ за счет редукции артериального мезен-териального притока (регрессия У_ ВБА в зависимости от выраженности фиброза: п = 9, 11=0,87; Ы = 0,76; ¿<0,013; р = —0,83; /> = 0,009; регрессия портального давления в зависимости от У_ВБА: п = 5, Я = 0,88; Ш = 0,79; р < 0,05, Д = 0,89, р — 0,04) и коллатерального кровотока. Пе-риневральная инвазия и выраженность гипертрофических изменений сосудов паренхимы поджелудочной железы (факторы, связанные со степенью дифференцировки опухоли) определяют изменение коллатерального кровотока в меньшей степени, чем выраженность фиброзных изменений в поджелудочной железе (табл. 4).

Таблица 4

Регрессионная модель индекса портосистемного шунтирования в зависимости от выраженности фиброза ПЖ, периневрального метастазирования и гипертрофии сосудов

Показатель Р ст. ошибка р В ст. ошибка В Р

Константа 0,551233 0,098635 0,000339

ФИБРОЗ -1,25894 0,158517 -0,518493 0,065285 0,000023

ПЕРИНЕВР 0,34321 0,117327 0,137945 0,047156 0,016887

СОСУДЫ 0,84183 0,158732 0,400342 0,075487 0,000492

Примечание: п = 13, И = 0,94; И = 0,89; р < 0,0001, ст. ошибка - 0,082.

Десмопластические свойства панкреатического рака реализуются параллельно с изменением сосудистого тонуса мезентериального бассейна (зависимость между выраженностью фиброза и Р1_ВБА: П = 14, нарушая соотношение мезентериального артериального притока и периферического брыжеечного сопротивления, что выражается в повышении Р1_ВБА при раке поджелудочной железы - 4,3 (2,96-5,89) в сравнении с ХП - 3,2 (2,63-4,56) (/>=0,055). Использование значения Р1_ВБА в дифференциальной диагностике рака ПЖ и ХП сопровождается точностью 35/45 = 78 (± 4)%; чувствительностью 21/ 27 = 78 (± 10) %; специфичностью 14/18 = 78 (52-94) %; ПЦПР 21/25 = 84 (+ 7) %; ПЦОР 14/20 = 70 (46-89) %. Гемодинамические эффекты факторов, сопряженных с десмопластическими свойствами панкреатического рака отражают взаимозвязь патологических процессов на локальном и системном уровне, что позволило предложить патогенетическую схему закономерностей изменения портальной гемодинамики при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите (рис. 1).

Рис. 1. Патогенетическая схема закономерностей изменения портальной гемодинамики при новообразованиях ПЖ и ХП (сплошная линия-положительное влияние фактора, пунктирная линия-отрицательное влияние фактора, красным цветом выделены впервые установленные механизмы)

Закономерности течения послеоперационного периода и прогнозирование непосредственныхрезультатов при хирургическом лечении новообразований ПЖи ХП Одним из основных критериев завершенности хирургического подхода к лечению заболевания определены послеоперационная летальность и частота послеоперационных осложнений. Частота осложнений после ПДР по поводу ХП составила 9 % и имела тенденцию к значимости различий (р = 0,08) в сравнении с частотой послеоперационных осложнений после ПДР по поводу новообразований ПЖ и периампулярной зоны (24,3 %). Частота развития послеоперационных осложнений после симптоматических операций (10 %) оказалась значимо ниже, чем после ПДР (р < 0,05), послеоперационная летальность составила 1,5 %. Анализ непосредственных результатов позволил заключить, что наданастомоз-ное дренирование желчного соустья при холецистоэнтеростомии не сопровождается значимым снижением частоты послеоперационных осложнений, как и выполнение межкишечного соустья (р > 0,5). Адекватная интраоперационная биопсия с целью морфологической диагностики опухоли не повышает риска развития послеопеарционных осложнений

(р > 0,1). Послеоперационная летальность после симптоматических операций не имела значимых различий в сравнении с летальностью после панкреатодуоденальной резекции (5,7 %), однако была значимо ниже, чем летальность после паллиативных комбинированных резекций ПЖ и резекций магистральных сосудов (25%)(р = 0,0003). Частота развития послеоперационных осложнений и летальности после дренирующих вмешательств (11 и 0 %) при ХП не имела значимых различий в сравнении с таковыми после резекций ПЖ при хроническом панкреатите, что позволяет подвергнуть сомнению мнение хирургов о более высоком риске резекционных методов лечения хронического панкреатита.

Анализ непосредственных исходов различных видов хирургических вмешательств, выполненных по поводу новообразований ПЖ, периампу-лярной зоны и хронического панкреатита позволил обозначить операцию, связанную с высоким риском непосредственного неблагоприятного исхода - ПДР по поводу новообразований ПЖ и периампулярной зоны. Частота развития послеоперационных осложнений после ПДР по поводу рака ПЖ составили 26 %. Послеоперационная летальность составила 8 %. Частота послеоперационных осложнений после ПДР по поводу новообразований ПЖ и периампулярной зоны составила 24,3 % (17/53), послеоперационная летальность - 5,7 % (4/66). При ПДР по поводу новообразований ПЖ частота послеоперационных осложнений и летальности не имела значимых различий в стравнении этими показателями при новообразованиях периампулярной зоны, что позволило рассматривать закономерности течения послеоперационного периода вне зависимости от вида опухоли.

Полиорганная недостаточность после ПДР развилась у 2 (3 %) пациентов Логит регрессионная модель развития полиорганной недостаточной-сти по индексу Альговера оказалась значимой (р < 0,0001, п = 38), отношение несогласия модели составило 35, (Р = 5,0; р < 0,001). Несостоятельность панкреатико-энтероанастомоза в послеоперационном периоде развилась в 2 наблюдениях. Логит регрессионная модель развития несостоятельности поджелудочно-кишечного анстомоза при наличии отдаленных метастазов оказалась значимой (р < 0,05, п = 52), отношение несогласия модели составило наличие отдаленных метастазов повышает риск развития несостоятельности панкреатико-еюноанастомоза. Несостоятельность холедохо-энтероанастомоза в послеоперационном периоде развилась в 3 наблюдениях. Единственным фактором, связанным с развитием несостоятельности холедохо-энтероанастомоза оказалось метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Логит регрессионная модель развития несостоятельности холеходо-ентероанастомоза при наличии метастазов в лимфоузлы оказалась значимой Наличие метастазов в лимфатические узлы повышает риск развития несостоятельности холедохо-еюноанастомоза. Единственным фактором, влияющим на непосредственный исхода операции, оказался максимальный интрао-перационный индекс Альговера: логит регрессионная модель развития по-

лиорганной недостаточнойсти по индексу Апьговера оказалась значимой (р < 0,05, п = 49), отношение несогласия модели составило 14,7, ß = 4,9 (р < 0,05). Значение индекса Альговера, при котором исход операции был неблагоприятным, составило 1,2 (1,0-1,4). При индексе Апьговера не выше 0,83 (0,72—0,90) больные выжили в раннем послеоперационном периоде (р < 0,005). Выявленные закономерности течения послеоперационного периода убедительно свидетельствуют, с одной стороны, что представленная в исследовании технология выполнения стандартной ПДР в части реконструктивного этапа надежна, с другой показывают необходимость дальнейшего совершенствования резекционного этапа (осложнения связаны с деффектами резекционного этапа операции - паллиативный характер резекции, расстройства центральной гемодинамики).

Сдерживающим для выполнения радикальной операции при новообразованиях поджелудочной железы и периампулярной зоны моментом установлена инвазия в магистральные сосуды: изолированная инвазия в верхнебрыжеечную вену - в 38 (43 %) наблюдениях; в воротную вену в 21 (23 %) наблюдении; в ВБА - в 13 (14%), в печеночную артерию — в 7 (7 %), в чревный ствол — в 4 (4 %). У 26 (29 %) пациентов опухоль располагалась на небольшом протяжении, и размер ее не превышал 2,5 см. Медиана выживаемости у этих больных составил 90 (136-225) дней, в то время как после резекции опухоли либо ее удаления при прорастании в магистральные сосуды медиана выживаемости составила 364 (251-1297) дней (р < 0,05). Целесообразность выполнения комбинированных резекций поджелудочной железы и магистральных сосудов не вызывает сомнений, при условии радикальности хирургического вмешательства. Оценку влияния временного прекращения магистрального кровотока по верхним брыжеечным сосудам на риск развития послеоперационных осложнений и летальности проводили в экспериментальном разделе исследования. Основанием для проведения эксперимента по оценке системного воздействия острой тотальной обратимой ишемии тонкой кишки послужили данные клинического раздела исследования, согласно которым лишь у 15 (5-40) % больных выполнение резекции ПЖ возможно в условиях сформированного коллатерального кровообращения на фоне синдрома внепеченочной портальной гипртензии.

Для Escherichia coli, которая относится к резидентной микрофлоре кишечника кролика (104 КОЕ/1 г содержимого), нормальная слизистая является не проницаемым барьером (отсутствуют экстраинтестинальные очаги активности и контуров животного, посевы крови и внутренних органов стерильны). Результаты проведенных морфологических, радионуклид-ных и бактериологических исследований позволили установить, что длительность ишемии при остром прекращении магистрального кровотока по краниальным брыжеечным сосудам определяет последовательное развитие ишемических и реперфузионных повреждений. При сохранении целостности кишечного эпителия ишемия (15—20 минут) сохраняется барьерная функция слизистой в отношении

''ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ ■'

библиотека I

С-Петервург I ^ О» Ж ИТ (

тональные очаги активности и контуров животного, посевы крови и внутренних органов стерильны). Разрушение эпителиального покрова тонкой кишки (ишемия 30 и более минут) сопровождается развитием бактериальной транслокации. Регистрируются экстраинтестинальные очаги активности и контуры животного, посевы крови и внутренних органов подгвержда-ют наличие в системном кровотоке

с первой минуты реперфузии, образцах печени, лимфатических узлов брыжейки, селезенке. Анализ причинноследственных зависимостей ишемичес-кого повреждения стенки тонкой кишки, выполненый на основе нелинейного многофакторного оценивания, позволил установить различия в системном воздействии кратковременной (20 и 30 минут) ишемии тонкой кишки и установить причины этих различий. Повышение содержания маркеров свободнорадикального повреждения клеток (малоновый диальдедид, метгемоглобин) отмечается с первой минуты восстановления кровотока как при 20, так и при 30-минутной ишемии (р < 0,05). Более глубокое ише-мическое повреждение кишечной стенки определяет меньшее поступление в кровь продуктов клеточного повреждения в первую минуту реперфу-зии (табл. 5,6), что соответствует нарушению микроциркуляции кишечной стенки, установленному морфологическим исследованием.

Таблица 5

Зависимость содержанияметгемоглобина в периферической крови в первую минуту восстановления кровотока от длительности ишемии, сучетом исходнойконцентрацииэритроцитов и концентрацииэритроцитов

Показатель ß ст. ошибка ß В ст. ошибка В Р

Константа 1,387306 0,209009 0,000163

Время ишемии -1,09876 0.141535 0,042446 0,005468 0,000054

Эритроциты до -0,15655 0,098387 0,068755 0,043210 0,150233

Эритроциты после 1 мин. РП -0,11617 0,133218 0,038124 0,043717 0,408585

Примечание: п = 12, R = 0,97; RI = 0,92; р < 0,00002, ст. ошибка - 0,056.

Таблица 6

Зависимость содержаниямалонового диальдегида в периферической крови в первую минуту восстановления кровотока от длительности ишемии

Показатель ß ст. ошибка ß В ст. ошибка В Р

Константа 6,840000 1,215851 0,000495

Время ишемии -0,676806 0,260272 0,119500 0,045955 0,031599

Примечание:

Снижение количества эритроцитов периферической крови на фоне массивного поступления в системный кровоток продуктов гипоксичес-кого повреждения кишечной стенки при 20-минутной ишемии отражает цитотоксический эффект активных кислородных радикалов в первую минуту реперфузии (табл. 7, 8).

Таблица 7

Зависимость концентрацииэриттроцитов в периферической крови впервуюминуту восстановления кровотока от длител ьности ишемии, сучетом исходной концентрацииэритроцитов

Показатель ß ст. ошибка ß В ст. ошибка В P

Константа 0,374721 1,588745 0,818822

Время ишемии 0,825418 0,222970 0,097166 0,026247 0,004906

Эритроциты до 0,313055 0,222970 0,418968 0,298406 0,193867

Примечание: п = 12, R = 0,78; RI = 0,60; р < 0,015, ст. ошибка - 0,42.

Таблица 8

Зависимость концентрацииэриттроцитов в периферической крови от содержаниямалонового диальдегида и метгемо глобина в первуюминуту восстановлениякровотока___

Показатель ß ст. ошибка ß В ст. ошибка В Р

Константа 5,734124 0,608979 0,000032

Met Hb % после 1 мин. реперф. -0,162993 0,282253 0,472239 0,817773 0,581712

Малоновый диальдегит 1 мин. реперф. -0,728994 0,282253 0,471563 0,182581 0,036326

Примечание: п = 10, R = 0,85; RI = 0,73; р < 0,015, ст. ошибка - 0,35,

Однако значимые изменения показателей, отражающих инициацию системного воспалительного ответа, удалось зарегистрировать только при 30-минутной ишемии: снижение агрегации липопротеидов (табл. 10) и антитромбина III (табл. 9) отражает активацию системы комплемента и протеолиза и определяется длительностью ишемии.

Таблица 9

Зависимостьконцентрации антитромбина Швпериферическойкрови в первуюминуту восстановления кровотока от длительности ишемии сучетом исходной концентрации антитромбина III

Показатель ß ст. ошибка ß В ст. ошибка В P

Константа 48,91992 45,27569 0,308026

Время ишемии -0,722338 0,227492 2,72291 0,85755 0,011271

AT до % 0,614683 0,227492 0,94852 0,35105 0,024314

Примечание:

Таблица 10

Зависимость агрегационной способностилипопротеидов впериферической крови в первуюминуту восстановления кровотока от длительности ишемии сучетом исходной агрегационной способностилипопротеидов

Показатель ß ст. ошибка ß В ст. ошибка В P

Константа 0,212236 0,044525 0,001020

Время ишемии -0,542781 0,232294 0,004195 0,001795 0,044266

Агрегация липопротеидов до "2 0,637790 0,232294 0,740262 0,269616 0,022639

Примечание:

Концентрация маркеров гипоксического повреждения клеток в системном кровотоке в первую минуту реперфузии не оказывает значимого влияния на способность к агрегации липопротеидов (табл. 11).

Таблица 11

Зависимость агрегационной способностилипопротеидов в периферической

крови в первую минуту восстановления кровотока от длительности ишемии и содержания метгемоглобина с учетом исходной агрегационной способностилипопротеидов

Показатель е ст. ошибка fi В ст. ошибка В Р

Константа 0,506913 0,178888 0,022025

Время ишемии -1,83745 0,794181 0,014201 0,006138 0,049407

Met Hb % после 1 мин. реперф. -1,32217 0,781766 0,264526 0,156408 0,129252

Агрегация липопротеидов до "2 0,73510 0,219152 0,853203 0,254363 0,010016

Примечание: п = 12, R = 0,81; RI = 0,66; р < 0,05, ст. ошибка - 0,027.

В то же время концентрация кишечной палочки в крови, взятой из ушной вены кролика в первую минуту реперфузии, значимо влияет на способность липопротеидов к агрегации (табл. 12).

Таблица 12

Зависимость агрегационной способностилипопротеидов от концентрациижизеспособной кишечной палочки впериферической крови в первую минуту восстановления кровотока с учетом исходной агрегационной способностилипопротеидов

Показатель В ст. ошибка 0 В ст. ошибка В Р

Константа 0,129540 0,015533 0,000016

Ушная вена 1 мин. E.coLog КОЕ -0,533635 0,229537 0,009407 0,004046 0,045128

Агрегация липопротеидов до **2 0,600043 0,229537 0,696450 0,266416 0,028079

Примечание:

Изучение исхода кратковременной обратимой ишемии длительностью 20 и 30 минут позволило установить значимое повышение после-операциоиной летальности при 30-минутной ишемии: соответсвенно

длительность ишемии определена предиктором послеоперационной летальности. Результат посмертного бактериологического исследования животных, выведенных из эксперимента эвтаназией на 21 сутки показал стерильность образцов внутренних органов кровь, почка, печень, сердце, лимфоузлы, легкие). У 5 из 6 животных, погибших в ходе эксперимента установлено инфицирование кишечной палочкой печени (п = 4), почек (п = 4), сердца (п = 4), легких (п= 1) (табл. 13).

Результаты экспериментального раздела исследования стали основанием для создания концептуальной схемы закономерностей развития ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки (рис. 2), в которой определена триггерная роль бактериальной транслокации в развитии системного воспалительного ответа и послеоперационной летальности, отражены предикторные свойства длительности прекращения магистрального кровотока по верхним брыжеечным сосудам для послеоперационной летальности.

Таблица 13

Зависимость продолжительности жизни кролика от длительности тотальной обратимой ишемии тонкой кишки с учетом исходного состояния окислительновосстановительной способности нейтрофилов

Показатель Р ст. ошибка р В ст. ошибка В Р

Константа 39,65873 9,583025 0,002528

Время ишемии -0,693015 0,237137 1,08306 0,370605 0,016965

НСТ спон. до % 0,146299 0,237137 0,24191 0,392107 0,552561

Примечание: п = 12, R = 0,70; RI = 0,49; р < 0,05, ст. ошибка - 6,41.

Рис. 2. Схема закономерностей развития ишемических и реперфузионных повреждений при кратковременной обратимой тотальной ишемиитонкой кишки

Нарушение барьерной функции тонкой кишки в отношении кишечной палочки вследствие тотальной ишемии кишечной стенки длительностью 30 минут сопровождается бактериальной транслокацией с

первой минуты реперфузии. Массивное поступление кишечной палочки в системный кровоток определяет инициацию системной воспалительной реакции. Снижение содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов объясняется их осаждением, что считают признаком активации системы комплемента. Снижение резерва метаболической активности нейтрофилов подтверждает массивное взаимодействие попавших в кровоток бактерий с иммунокомпетентными клетками. Активация про-теолиза, проявляющаяся снижением показателя агрегации липопротеи-дов и антитромбина III, реализуется как через «каскад комплемента», так и вследствие «нейтрофильного взрыва». Через сутки после восстановления магистрального кровотока жизнеспособная кишечная палочка уже не определяется в системном кровотоке, однако бактериологическое исследование внутренних органов подтверждает развитие сепсиса у всех погибших животных. Выявленные закономерности развития ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки при прекращении магистрального кровотока по краниальным брыжеечным сосудам позволяют обосновать безопасный с точки зрения развития ССВР временной интервал при комбинированных с резекцией верхних брыжеечных сосудов операциях на поджелудочной железе - 20 минут.

Факторы, определяющие отдаленные результаты лечения новообразований ПЖиХП

Отдаленный результат, оцениваемый по качеству жизни и выживаемости, отражает завершенность подходов к выбору метода хирургического лечения. Периневральная инвазия, в отличие от лимфогенного метастази-рования, оказалась фактором, ассоциированным с панкреатической ин-фильтративной протоковой аденокарциномой, что позволяет рассматривать периневральную инвазию как одну из причин неудовлетворительного отдаленного результата хирургического лечения панкреатического рака. Радикальная резекция ПЖ является предиктором выживаемости при панкреатической аденокарциноме (модель пропорциональных интенсивное -тей Кокса: п = 80, р = 0,00002). Возможность выполнения радикальной резекции ПЖ по поводу панкреатической аденокарциномы определяется размерами тела ПЖ (табл. 14), радикальная операция по нашим данным, выполнима при размерах тела ПЖ по КТ не более 3,8 см.

Таблица 14

Фиксированная нелинейнаярегрессияхарактерахирургического вмешательства в зависимолсти отразмера тела ПЖпо данным КТ

Показатель ß ст. ошибка ß В ст. ошибка В Р

Константа 5,00673 0,403894 0,000000

Н1. -0,368537 0,169099 -1,99235 0,914169 0,039796

ТЕЛО -0,413731 0,169099 -1,95091 0,797370 0,022478

Примечание: п = 26, R = 0,62; RI = 0,38; р < 0,005, ст. ошибка -1,06.

После радикальной резекции ПЖ по поводу протоковой аденокар-циномы установлена зависимость выживаемости от степени дифферен-цировки опухоли (модель пропорциональных интенсивностей Кокса, 11 = 15, р = 0,037). В соответствии с представленной моделью, прогнозируемая пятилетняя выживаемость при радикальном хирургическом лечении в объеме стандартной резекции ПЖ при протоковой инфильтра-тивной аденокарциноме ПЖ для низкодифференцированной аденокар-циномы составляет 0 %, умеренно-дифференцированной-5 %, высоко-дифференцированной - 39 %.

Дискуссия о показаниях и противопоказаниях к резекционным методам лечения ХП продолжается. Продолжается дискуссия о целесообразности обширных резекций ПЖ при ХП, осложненном внепеченоч-ной портальной гипертензией. Углубленное изучение портальной гемодинамики при ХП позволило установить предикторную роль мезентери-альной венозной конгестии в снижении качества жизни при хроническом панкретите (зависимость качества жизни от НЬ: п=22, Я = 0,56; И = 0,31; р < 0,014). Изменения портальной гемодинамики в виде развития портосистемного шунтирования, установленные методом ПСГ, на 31 % определяют изменчивость качества жизни пациентов, страдающих ХП. В условиях сформированного синдрома внепеченочной портальной гипретензии резекционные методы лечения ХП приводят к более низкому качеству жизни в сравнении с резекциями, выполненными в условиях малоизменной портальной гемодинамики (п = 4, Я =0,99;

Выявленные зависимости доказывают необходимость раннего хирургического вмешательства при ХП, выполнение которого целесообразно до развития СВПГ.

Отдаленный исход лечения ХП изучен у 180 больных. Умерло в отдаленном периоде 34 (18,89%), остаются под наблюдением 146 (81,11 %) больных. Предиктором выживаемости установлены возраст и способ лечения, в меньшей степени на выживаемость влияют исходный размер тела ПЖ и диаметр Вирсунгова протока по данным КТ (табл. 15).

Таблица 15

Модель пропорциональньа интенсивностей Кокса для выживаемости в отдаленные сроки лечени ХП

Показатель Р ст. ошибка р Р

ВОЗРАСТ 0,063827 0,027397 0,019829

РАЗМ_ВИР 0,146519 0,083232 0,078356

ТЕЛО 0,843987 0,407664 0,038432

Вид операции -0,815494 0,374252 0,029339

Примечание: п = 63, р = 0,008.

Наиболее эффективным методом лечения ХП установлена дисталь-ная резекция ПЖ. Операцию выполняли при размере головки ПЖ не

более 3,3 см, размере тела ПЖ не более 2,5 см, диаметре Вирсунгова протока более 5 мм. Прогнозируемая 5-летняя выживаемость при хирургическом вмешательстве, выполненном по указанным критериям, составляет 92 %. Дренирующие вмешательства и ПДР рассматриваем как вынужденные вмешательства, прогнозируемая пятилетняя выживаемость после которых составляет соответственно 84 и 68 %. Сравнение результатов лечения хронического панкреатита после дистальной резекции ПЖ с результатами консервативного лечения при размерах головки ПЖ, не превышающих 2,5 см (в течение 3-х лет) поддгверждают целесообразность выполнения ранней дистальной резекции САР = 80 ± 19 %, ЧНБЛ = 1 (1-2). Эффективность ПДР при увеличении головки ПЖ более 3,8 см в сравнении с консервативной терапией (СОР = 67 ±18%, САР = 20 ±15%, ЧНБЛ = 5 (3-20) позволяют подтвердить целесообразность вмешательства, уточнив показания к его выполнению - увеличение головки ПЖ более 3,8 см. Меньший размер головки ПЖ при отсутствии изменений в теле и протоковой гипертензии не сопровождается улучшением 3-летней выживаемости после ПДР в сравнении с выживаемостью при консервативной терапией.

ВЫВОДЫ

1. Развитие фиброза ПЖ при протоковой аденокарциноме, выраженность которого на 46 % определяется степенью PanIN, вызывает редукцию мезентериального артериального притока (76 % изменчивости признака) и коллатерального венозного оттока (89 % изменчивости признака).

2. Периневральная инвазия при протоковой аденокарциноме ПЖ развивается раньше метастазирования в лимфатические узлы и связана с умеренной степенью дифференцировки опухоли. Периневральное распространение опухоли сопровождается увеличением степени портосис-темного шунтирования (89 % изменчивости признака).

3. Синдром портальной гипертензии при новообразованиях ПЖ и ХП развивается в 22 % наблюдений, шанс развития СВПГ при заболеваниях ПЖ составляет 0,28.

4. Точность ПСГ в диагностике СВПГ при новообразованиях ПЖ и ХП составляет 81 %, в оценке функционального состояния коллатерального мезентериального оттока — 83 %. Точность УЗДГ в дифференциальной диагностике рака ПЖ и ХП составляет 78 %.

5. При новообразованиях ПЖ и ХП шанс развития степени порто-системного шунтирования, способной компенсировать прекращение магистрального венозного оттока из мезентериального бассейна, составляет 0,36. В условиях радикального хирургического лечения этот показатель составляет 0,18.

6. В эксперименте обратимая острая ишемия кишечной стенки в течение 20 минут не повышает риска развития послеоперационных осложне-

ний. Обратимая ишемия кишечной стенки в течение 30 минут сопровождается нарушением целостности кишечного эпителия, развитием бактериальной транслокации, системной воспалительной реакции и значимым увеличением послеоперационной летальности. Бактериальная транслокация является причиной развития послеоперационных осложнений и летальности при кратковременной обратимой ишемии тонкой кишки.

7. Единственным предиктором непосредственного неблагоприятного исхода ПДР является состояние центральной гемодинамики во время операции. Значение интраоперационного индекса Альговера более 1,0 сопровождается увеличением послеоперационной летальности.

8. Выживаемость после радикальной резекции при раке ПЖ определяется степенью дифференцировки опухоли. Прогнозируемая пятилетняя выживаемость при высокодифференцированном раке составляет 48 %, умереннодифференцированном - 8 %, низкодифференцированном - 0 %.

9. Отдаленный результат лечения при ХП зависит от пола, возраста, состояния портальной гемодинамики, размеров ПЖ, диаметра панкреатического протока и способа лечения. Увеличение степени портоси-стемного шунтирования сопровождается снижением качества жизни при ХП (31% изменчивости признака при консервативном лечении и 97 % -после резекции ПЖ). Прогнозируемая пятилетняя выживаемость после дистальной резекции ПЖ составляет 93 %, операций внутреннего дренирования - 84 %, ПДР - 68 %.

10. При ХП дистальная резекция, выполненная при нормальном размере (по данным КТ) головки ПЖ, позволяет улучшить отдаленный результат лечения в сравнении с консервативной терапией (СОР = 100 %, САР = 80%, ЧНБЛ= 1). Выполнение ПДР при увеличении размера головки ПЖ (>3,8 см по данным КТ) позволяет улучшить отдаленный результат в сравнении с консервативной терапией (СОР = 67%, САР = 20 %, ЧНБЛ = 5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференциальную диагностику между раком ПЖ и ХП по данным КТ необходимо проводить, выделяя признаки протоковой адено-карциномы ПЖ: локальное увеличение размеров органа, панкреатическая и билиарная гипертензия, неоднородность паренхимы с отсутствием накопления контраста при внутривенном его введении, отсутствие изменения парапанкреальной клетчатки вне опухолевого роста. Для подтверждения диагноза, учитывая низкую специфичность метода, необходимо выполнение транскутанной аспирационной тонкоигольной пункции с цитологическим исследованием.

2. При новообразованиях ПЖ и ХП состояние портальной гемодинамики необходимо оценивать неинвазивными методами. Индекс пор-тосистемного шунтирования (по данным ПСГ) более 0,45 свидетель-

ствует о наличие портальной гипертензии точность критерия (81 %), более 0,37 отражает адаптацию портальной гемодинамики к прекращению магистрального венозного оттока за счет развития венозных коллатералей точность критерия (83 %).

3. Комбинированные с резекцией магистральных сосудов портальной зоны операции на поджелудочной железе необходимо выполнять с учетом исходного состояния портальной гемодинамики. Визуализация коллатерального кровотока методом ДСПЗ в сочетании с индексом пор-тосистемного шунтирования более 0,37 позволяют не выполнять интра-операционное шунтирование мезентериального венозного бассейна. При индексе портосистемного шунтирования более 0,55 необходимо планировать паллиативное (симптоматическое) хирургическое вмешательство.

4. Безопасный с точки зрения развития ССВР временной интервал острой ишемии тонкой кишки при комбинированных с резекцией верхних брыжеечных сосудов операциях на поджелудочной железе составляет 20 минут. Интраоперационная ишемия тонкой кишки свыше 20 минут определяет необходимость профилактики реперфузионных повреждений. При изолированной венозной резекции можно использовать временный портосистемный шунт из тонкокишечной вены в правую яичковую вену.

5. Паллиативный характер резекции ПЖ, наличие регионарных и отдаленных метастазов повышают риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Профилактика осложнений включает адекватное дренирование зоны хирургического вмешательства и антибактериальную терапию.

6. При выполнении симптоматических операций по поводу новообразований ПЖ нецелесообразно выполнение наданастомозного дренирования желчных путей. Адекватная биопсия опухоли должна быть обязательным этапом операции.

7. Инвазия опухоли в магистральные сосуды портальной зоны не должна быть критерием нерезектабельности опухоли.

8. Увеличение тела ПЖ по данным КТ более 3,8 см является признаком нерезектабельности панкреатической аденокарциномы.

9. Показанием для дистальной резекции ПЖ при ХП является: размер головки ПЖ не более 3,3 см, размер тела ПЖ не более 2,5 см, диаметр Вирсунгова протока более 5 мм.

10. Увеличение размеров головки ПЖ при ХП свыше 3,3 см является основанием для отказа от дистальной резекции ПЖ. В этой ситуации при наличии панкреатической гипертензии целесообразно выполнение внутреннего дренирования панкреатической системы. Необходимым условием выполнения операции является расширение Вирсунгова протока более 8 мм.

11. Отсутствие панкреатической гипертензии при увеличении размеров головки ПЖ более 3,8 см при ХП является показанием к выполнению проксимальной резекции ПЖ. Операцию целесообразно выполнять при размерах тела ПЖ не более 2 см, диаметре ВВ не менее 10,9 см.

12. Консервативную терапию и наружное дренирование кист ПЖ необходимо рассматривать как этап предоперационной подготовки для стабилизации воспалительного процесса в паренхиме ПЖ с последующим хирургическим лечением.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чикотеев СП. Панкреатодуоденальная резекция в лечении хронического панкреатита / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, ЕА Ильичева // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы V конф. хирургов гепатологов России и стран СНГ. - Томск, 1997. - С 129.

2. Синдром внепеченочной портальной гипертензии при проксимальном хроническом панкреатите / СП. Чикотеев, И.К. Бойко, Л.Н. Грядасова, Е.А Ильичева // Сибирский мед. журнал. - 1998. - № 2. -С. 14-17.

3. Changes in portal hemodynamics in the diseases of pancreatoduodenal zone / S. Chikoteev, I. Boyko, N. Gryadasova, E. Ilychyova et al. // Suppl. II. Ш-rd World Congress ofthe Pancreato-Biliary Association: Abstracts. - Madrid (Spain), 1998.

4. Resection of pancreas in the treatment of chronic pancreatitis / S. Chikoteev, N. Kornilov, E. Ilychyova et al. // Hepato-Gastroenterology. Suppl.H. Ш-rd World Congress of the Pancreato-Biliary Association: Abstracts,

- Madrid (Spain), 1998. - Vol. 45.

5. Ильичева Е.А Временный портосистемный шунт при панкреа-тодуоденальной резекции / ЕА Ильичёва, СВ. Лебедев, Г.Н. Стрижа-ков // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Материалы конференции молодых учёных. — Москва, 1998. — С. 157.

6. Однорядный внеслизистый шов в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки / СП. Чикотеев, М.Б. Шапочник, Н.Г. Корнилов, ЕА Ильичева и др. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тезисы докладов конференции хирургов. - Новосибирск, 1998.

- С 18-19.

7. Особенности портальной гемодинамики при доброкачественных и злокачественных заболеваниях панкреатодуоденальной зоны, осложненные синдромом портальной гипертензии / СП. Чикотеев, ЕА Ильичева, И.К. Бойко и др. // Актуальные вопросы онкологии: Сборник статей. - Иркутск, 1998. - С 47-48.

8. Синдром внепеченочной портальной гипертензии при проксимальном хроническом панкреатите / СП. Чикотеев, ЕА Ильичева, И.К. Бойко и др. // Сибирский медицинский журнал. - 1998. - № 2. - С. 14-17.

9. Immediate results of extended operations in malignant neoplasma of pancreas / S. Chikoteev, N. Kornilov, E. Ilychyova et al. // Hepato-Gastroenterology. Suppl.H. Ш-rd World Congress of the Pancreato-Biliary Association: Abstracts. — Madrid (Spain), 1998. - Vol. 45.

10. Бойко И.К. Диагностическая ценность дуплексного сканирования в определении портальной гемодинамики при хроническом кистоз-ном панкреатите / И.К. Бойко, СП. Чикотеев, ЕА Ильичева // III съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. — М., 1999. - С. 37.

11. Бойко И.К. Портальная гемодинамика при хроническом кистоз-ном панкреатите по данным цветного дуплексного сканирования / И.К. Бойко, СП. Чикотеев, ЕА Ильичева // Анналы хирургической гепатологии: Материалы VII конф. хирургов гепатологов. - Смоленск, 1999.

- С 141.

12. Расширенные панкреатодуоденальные резекции в хирургии заболеваний панкреатодуоденальной зоны / СП. Чикотеев, М.Б. Шапочник, Н.Г. Корнилов, Е.А Ильичева // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных работ фак. хирургической клиники. - 1999. - Вып. 2. -С. 154-162.

13. Чикотеев С П. Особенности изменения портальной гемодинамики при заболеваниях панкреатодуоденальной зоны / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, Е.А Ильичева // Анналы хирургической гепатологии: Материалы VII конф. хирургов гепатологов. - Смоленск, 1999.

- С 284-285.

14. Чикотеев СП. Особенности выполнения резекций поджелудочной железы при вовлечении в патологический процесс магистральных сосудов / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, Е.А. Ильичева // Анналы хирургической гепатологии: Материалы VII конф. хирургов гепатологов. — Смоленск, 1999. - С. 284.

15. Preoperative criteria ofadaptation ofportal hemodynamics for stopping the great portal outflow in pancretectomy / S. Chikoteev, J. Boyko, N. Kornilov, N. Kuznetsov, E. Ilychyova // 4-th World Congress of the Internetionel hepato-biliary Association. — Milton / Queensland, 2000.

16. Хирургия билиопанкреатодуоденальной зоны / СП. Чикотеев, ЕА Ильичева, Н.Г. Корнилов и др. // Бюлл. СО РАМН. - 2001. - № 2. -С 33-38.

17. Чикотеев СП. Особенности выполнения резекций поджелудочной железы при вовлечении в патологиский процесс магистральных сосудов / СП. Чикотеев, А.Л. Агрызков, ЕА Ильичева // Бюлл. СО РАМН. -2001.-№3.-С57.

18. Ильичёва ЕА Отдаленный результаты лечения рака поджелудочной железы (обзор литературы) / ЕА Ильичева, А.Г. Кувшинов, Д.И. Максиков // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 2. - С 89-94.

19. Кувшинов А. Г. Интраоперационные нарушения портального оттока и способы их коррекции (обзор литературы) / А.Г. Кувшинов, ЕА Ильичева// Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 2. - С. 94-96.

20. Фукс С.А. Оценка состояния нососной функции сердца при про-лиферативных заболеваниях поджелудочной железы по данным комп-

лексного ультрозвукового исследования / С.А Фукс, И.К. Бойко, Е.А. Ильичева // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: Материалы IX конф. хирургов гепатологов России и стран СНГ. - СПб., 2002. - С. 234.

21. Чикотеев СП. Первый опыт иммуносупрессорной терапии болевых форм панкреатита / СП. Чикотеев, ЕА Ильичева, И.К. Бойко // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: Материалы IX конф. хирургов гепатологов России и стран СНГ. - СПб., 2002. — С. 234.

22. Бойко И.К. Доплеровская характеристика патологиского процесса при хроническом панкреатита и раке поджелудочной железы / И.К. Бойко, Ю.К. Батороев, ЕА Ильичева и др. // IV съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. - Москва, 2003. - С. 133.

23. Гемодинамические аспекты ангиоонкохирургии билиопанкре-атодуоденальной зоны / СП. Чикотеев, ЕА Ильичева, А.Г. Кувшинов и др. // Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии. - Иркутск: ГИДУВ, 2003. - С. 140-145.

24. Закономерности развития бактериальной транслокации при остром прекращении магистрального кровотока в бассейне краниальных брыжеечных сосудов / А.Г. Кувшинов, Е.А. Ильичева, С.А. Лепехова и др. // Бюлл. СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 155-159.

25. Изучение микробного пейзажа тонкой кишки лабораторного животного кролика / А. Г. Кувшинов, ЕА Ильичева, С.А. Лепехова и др. // Бюлл. СО РАМН. - 2003. - № 4. - С. 133-134.

26. Изучение вариантной анатомии магистральных сосудов тонкой кишки лабораторного животного кролика / А.Г. Кувшинов, Е.А. Ильичева, СА. Лепехова и др. // Бюлл. СО РАМН. - 2003. - № 4. - С. 134-135.

27. Кувшинов А.Г. Результаты лечения гнойно-септических осложнений после панкреатодуоденальных резекций / А.Г. Кувшинов, ЕА Ильичева, Д.И. Максиков // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Сборник тезисов, Всероссийская конференция хирургов посвященная памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Красноярск, 2003. -С. 45-46.

28. Морфологические изменения кишечной стенки при ранних ре-перфузионных повреждениях в условиях острого кратковременного прекращения магистрального кровотока в бассейне краниальных брыжеечных сосудов лабораторного животного кролика / А.Г. Кувшинов, ОА Гольдберг, Е.А Ильичева и др. // Бюлл. СО РАМН. - 2003. - № 4. -С. 136-141.

29. Наш опыт диагностики и лечения опухолей желчных протоков / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, А.Л. Агрызков, Е.А Ильичева // Анналы хирург, гепатол. - 2003. - № 2, Т. 8. - С178.

30. Получение бактериального радиопрепарата с устойчивой фиксацией к бактериальной клетке радиоактивной метки / А.Г. Кувшинов,

ЕЛ. Ильичева, СА Лепехова и др. // Бюлл. СО РАМН. - 2003. - № 5. -С. 152-154.

31. Соотношение морфологических и доплерографических харак-тристик патологического процесса при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы / И.К. Бойко, Ю.К. Батороев, ЕА Ильичева и др. // Анналы хирургической гепатологии: Материалы X юбилейной конф. хирургов гепатологов России и стран СНГ. - Москва, 2003. -С. 187-188.

32. Чикотеев СП. Первый опыт дуоденосохраняющей резекции го-ловуки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / СП. Чикотеев, Н.Г. Корнилов, ЕА Ильичёва // Анналы хирургической гепатологии: Материалы X юбилейной конф. хирургов гепатологов России и стран СНГ, - Москва, 2003. - С. 224-225.

33. Реактивная фаза иммунитета при реперфузионных повреждениях в эксперименте / А.Г. Кувшинов, Т.А. Рой, И.А. Пыжьянова, Н.А. Ражева, Е.В. Батунова, СА Лепехова, ЕА Ильичева // Дни иммунологии в Красноярском крае. Метаболические механизмы иммуно-реактивности: Материалы всерос. науч. конф. с международным участием. - Красноярск, 2004. - С. 74-75.

34. Сравнительный анализ системного воздействия ранних ише-мических и реперфузионных повреждений слизистой тонкой кишки при прекращении кровотока в течение 20 и 30 минут в экспериментальном исследовании / Т.А. Рой, А.Г. Кувшинов, Е.А. Ильичева и др. // Науки о человеке: Материалы V конгресса молодых учёных и специалистов. — Томск, 2004. - С. 320.

Подписано в печать 01.10.2004. Бумага офсетная. Формат 60х841/16 Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 303-04._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

P2564e

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение хронических пролиферативных и злокачественных заболеваний БГТДЗ относится к числу наиболее сложных проблем абдоминальной хирургии, что подтверждается низкой резектабельностью, высоким операционным риском и неудовлетворительными отдаленными результатами [133,154,314,396]. Наиболее напряженная дискуссия в литературе охватывает вопросы выбора объема радикальной ПДР при раке ПЖ и терминального отделахоледоха [312,368,389,424], резекции или дренирующих операций при хроническом панкреатите [163,253,297, 305, 395]. Продолжается обсуждение целесообразности дооперационного дренирования желчных путей [109,370], профилактики несостоятельности панкреатических анастомозов [244]. Драматичной остается проблема хирургического лечения рака тела ПЖ, при котором низкая резектабельность заставляет хирургов метаться между паллиативной хирургией и суперрадикальными вмешательствами [221, 370]. Одной из наиболее острых проблем в хирургии ПЖ остается дифференциальная диагностика злокачественных новообразований и ХП [121,180,323]. В последние годы, несмотря на развитие хирургических технологий, методов диагностики и медикаментозной терапии, результаты лечения рака ПЖ и тяжелых форм ХП нельзя считать удовлетворительными. Это подтверждается отсутствием единых взглядов на выбор лечебной тактики и плохими отдаленными результатами. Интенсивное изучение механизмов развития ХП и канцерогенеза направлено, прежде всего, на поиск методов ранней дифференциальной диагностики и лечебного воздействия [307, 325]. В силу анатомических особенностей панкреатодуоденальной зоны успешное выполнение резекции ПЖ в значительной степени определяется последствиями контакта хирурга с воротной и верхней брыжеечной венами. Большинство хирургов считает последним критерием резектабельности возможность создания туннеля над верхней брыжеечной веной, что, с одной стороны, грозит опасностью кровотечения, а с другой, при излишней боязни этого кровотечения, необоснованностью отказа от резекции ПЖ как единственно радикального вмешательства. На сегодняшний день, несмотря на стремительное развитие хирургических технологий, проблема операций, комбинированных с резекцией сосудистых структур при раке БГТДЗ, далека от решения. Во-первых, не определена однозначно целесообразность подобных вмешательств. Имеются сообщения, обобщающие небольшие статистики, свидетельствующие в пользу и против комбинированных операций, представленные в работах Т. Bottger (1999), D. Henne-Bruns (2000),

B. Kremer (1999), P. Bachellier (2001), H. Nakano (2002), S. Kondo (2003). Наибольшей статистикой комбинированных с резекцией сосудов операций на поджелудочной железе располагают Y. Ogata (1997) и A. Nakao (2004) с послеоперационной летальностью 5,6-8 %. Во-вторых, актуальность сохраняет проблема развития острой венозной гипертензии на этапе реконструкции воротной системы и ишемического повреждения кишечной слизистой при артериовенозной реконструкции. Нарушения центральной гемодинамики при прекращении магистрального кровотока по ВВ связаны с депонированием значительной части объема циркулирующей крови в портальном русле [9, 86,96]. Для создания оптимальных условий выполнения операции предложены различные способы временного интраоперационного шунтирования портальной крови [35,277]. Однако развитие коллатерального кровообращения при хроническом нарушении портального венозного оттока позволяет увеличить допустимое время выключения ВВ из кровообращения. Имеются сообщения о перевязке ВВ и ее магистральных притоков при сформированных коллатералях [289]. Предложенные в 1949 г.

C.G. Child et al. двухэтапные ПДР, первым этапом которых была окклюзия ВВ, позволили автору выполнить комбинированные с резекцией ВВ вмешательства без восстановления магистрального кровотока с хорошим непосредственным результатом. В настоящее время сохраняется интерес к изменениям портальной гемодинамики при заболеваниях БПДЗ, однако функциональные возможности коллатерального кровотока и предикторные свойства гемодинамических показателей не нашли применения в хирургическом лечении и прогнозировании результатов [254,304,321,413]. В литературе нет убедительных данных, касающихся безопасного временного интервала прекращения магистрального портального оттока. Опасность развития реперфузион-ных повреждений, исходя из экспериментальных работ, возникает с момента повреждения слизистой оболочки тонкой кишки. В механизме ишемических и реперфузион-ных повреждений кишки в последнее время большое значение придается роли бактериальной транслокации и системного воспалительного ответа, активируемого цито-кинами (TNF-a, IL-6,NO и др.), индуцирующего развитие полиорганной недостаточности [113, 226,233].

Отсутствие исследований, определяющих закономерности повреждающего системного воздействия обратимой кратковременной ишемии тонкой кишки и значимость этого воздействия для развития послеоперационных осложнений и летальности, диктуют необходимость выполнения экспериментального исследования. Современные представления о механизмах развития хронического панкреатита и опухолевого роста, не смотря на разработку проблем внутриклеточной и внеклеточной сигнализации, не позволяют однозначно высказаться о причинно-следственных взаимоотношениях структурных, функциональных и клинических проявлений заболевания. Отсутствие убедительных данных о взаимосвязи пролиферативных процессов в эпителии и строме ПЖ, периневральной инвазии и специфических характеристик опухоли объясняет существующую дискуссию в вопросах дифференциальной диагностики и выбора хирургической тактики. В патогенезе развития СВПГ при новообразованиях ПЖ и хронического панкреатита не рассматривается возможных механизмов изменения портальной гемодинамики, связанных с особенностями пролиферативных процессов в поджелудочной железе, отсутствуют неинвазивные критерии функционального состояния коллатерального венозного оттока и портальной гипертензии в доклинической стадии развития осложнения. Выявленные информационные ниши послужили основанием для изучения взаимосвязи клинических, структурных и функциональных проявлений заболеваний поджелудочной железы, сопровождающихся развитием пролиферативных процессов в ее эпителии и строме.

Цель исследования

Выявить общие патогенетические механизмы развития патологического процесса и особенности изменения портальной гемодинамики при новообразованиях поджелудочной железы и хроническом панкреатите и па этой основе разработать критерии диагностики, выбора хирургической тактики и прогноза.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-морфологические корреляции течения патологического процесса при новообразованиях поджелудочной железы и хроническом панкреатите.

2. Выявить особенности изменения портальной гемодинамики при новообразованиях поджелудочной железы и хроническом панкреатите.

3. Усовершенствовать дооперационную клинико-диагностическую экспертизу характера патологии и выраженности гемодинамических нарушений в мезен-териальном бассейне.

4. Изучить в эксперименте механизмы повреждающего воздействия кратковременного прекращения магистрального кровотока в бассейне верхних брыжеечных сосудов.

5. Установить факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальности при операциях на поджелудочной железе.

6. Выявить факторы, влияющие на отдаленный результат хирургического лечения новообразований поджелудочной железы и хронического панкреатита.

7. Разработать клинико-морфологическое обоснование хирургического вмешательства при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите.

Научная новизна

Впервые выявлены закономерности формирования СВПГ при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите, связанные с особенностями пролифератив-ных процессов эпителия и стромы ПЖ и канцерогенеза.

Представлено морфологическое подтверждение взаимосвязи характеристик опухолевого процесса и паранеопластических пролиферативно-дегенеративных изменений в эпителии и строме ПЖ.

Дапо клинико-морфологическое обоснование нерадикальности стандартной резекции ПЖ в хирургическом лечении панкреатического рака.

Впервые доказана безопасность временного прекращения магистрального кровотока в мезентериальном бассейне на протяжении 20 минут. Дано экспериментальное обоснование потенциальной патогенности 30-минутной обратимой тотальной ишемии тонкой кишки. Доказана определяющая роль бактериальной транслокации в развитии сепсиса и летального исхода в послеоперационном периоде (на 2-14 сутки).

Впервые установлено влияние нарушений портальной гемодинамики на результаты лечения ХП и дано научное обоснование целесообразности раннего хирургического вмешательства, направленного на удаление всей измененной части ПЖ.

Практическая значимость работы

На основании установленных закономерностей изменения портальной гемодинамики при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите разработаны критерии неинвазивной диагностики СВПГ, функционального состояния коллатерального венозного оттока из мезентериального бассейна, дифференциальной диагностики рака ПЖ и ХП.

Выявлены предикторы послеоперационных осложнений и летальности при операциях на поджелудочной железе, определены условия безопасности хирургического вмешательства на магистральных сосудах портальной зоны.

Установлены критерии резектабельности рака ПЖ. Обоснована целесообразность комбинированных резекций ПЖ и магистральных сосудов портальной зоны при новообразованиях ПЖ, доказана неэффективность паллиативных резекций ПЖ при злокачественных опухолях БПДЗ.

Определены показания к различным видам операций при хроническом панкреатите.

Внедрение в практику

В полном объеме результаты исследования внедрены в работу клиники Института хирургии НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, отделения хирургии № 2 Иркутской государственной областной ордена «Знак Почета» больницы. Разработанная хирургическая тактика применяется в республиканских больницах г. Абакана (Республика Хакасия) и г. Улан-Удэ (Республика Бурятия).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, при подготовке врачей во время специализации по хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие коллатерального венозного оттока из мезентериального бассейна при раке поджелудочной железы происходит под влиянием паранеопластического фиброза поджелудочной железы и периневрального метастазирования опухоли, связанного с ее степенью дифференцировки. Особенности сосудистого тонуса мезентериального бассейна при раке ПЖ и хроническом панкреатите определяют возможность неинвазивной дифференциальной диагностики.

2. Острая тотальная ишемия тонкой кишки длительностью 20 минут не влияет на течение послеоперационного периода в эксперименте. Тотальная обратимая ишемия тонкой кишки длительностью 30 минут сопровождается развитием системной воспалительной реакции вследствие бактериальной транслокации и определяет увеличение послеоперационной летальности от инфекционных осложнений.

3. При раке поджелудочной железы низкая и умеренная степень дифференцировки опухоли и наличие паранеопластических пролиферативных процессов паренхимы ПЖ являются основанием для выполнения расширенных операций.

4. Выполнение резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите и новообразованиях необходимо планировать с учетом исходного состояния портальной гемодинамики.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на V международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СИГ (Томск, 1997), на III Всемирном конгрессе Международной ассоциации гепатологов (Мадрид, 1998), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и II конгрессе с междуиародным участием «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Москва, 1998), на II регионарной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 1998), на III съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999), на VII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999), на научно-практической конференции врачей хирургических специальностей «Оказание экстренной хирургической помощи и взаимодействие службы санитарной авиации с лечебно-профилактическими учреждениями области» и VII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999), на выездной сессии Президиума РАМН, юбилейной научно-практической конференции хирургов, посвященной 20-летию института хирургии научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (Ангарск, 2000), на IV Всемирном конгрессе Международной ге-пато-панкреатобилиарной Ассоциации (Милтон, Австралия, 2000), на IX международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2003), на X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на V конгрессе молодых специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Красноярском крае: Метаболические механизмы иммунореактивности» (Красноярск, 2004). Опубликовано 34 печатные работы, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы

ВЫВОДЫ

1. Развитие фиброза ПЖ при протоковой аденокарциноме, выраженность которого на 46 % определяется степенью панкреатической эпителиальной неопла-зии, вызывает редукцию мезентериального артериального притока (76 % изменчивости признака) и коллатерального венозного оттока (89 % изменчивости признака).

2. Периневральная инвазия при протоковой аденокарциноме ПЖ развивается раньше метастазирования в лимфатические узлы и связана с умеренной степенью дифференцировки опухоли. Псринсвральное распространение опухоли сопровождается увеличением степени портосистемного шунтирования (89 % изменчивости признака).

3. Синдром портальной гипертензии при новообразованиях ПЖ и ХП развивается в 22 % наблюдений, шанс развития СВПГ при заболеваниях ПЖ составляет 0,28.

4. Точность ПСГ в диагностике СВПГ при новообразованиях ПЖ и ХП составляет 81 %, в оценке функционального состояния коллатерального мезентериального оттока - 83 %. Точность УЗДГ в дифференциальной диагностике рака ПЖ и ХП составляет 78 %.

5. При новообразованиях ПЖ и ХП шанс развития степени портосистемного шунтирования, способной компенсировать прекращение магистрального венозного оттока из мезентериального бассейна, составляет 0,36. В условиях радикального хирургического лечения этот показатель составляет 0,18.

6. В эксперименте обратимая острая ишемия кишечной стенки в течение 20 минут не повышает риска развития послеоперационных осложнений. Обратимая ишемия кишечной стенки в течение 30 минут сопровождается нарушением целостности кишечного эпителия, развитием бактериальной транслокации, системной воспалительной реакции и значимым увеличением послеоперационной летальности. Бактериальная транслокация является причиной развития послеоперационных осложнений и летальности при кратковременной обратимой ишемии тонкой кишки.

7. Единственным предиктором непосредственного неблагоприятного исхода ПДР является состояние центральной гемодинамики во время операции. Значение интраоперационного индекса Альговера более 1,0 сопровождается увеличением послеоперационной летальности.

8. Выживаемость после радикальной резекции при раке ПЖ определяется степенью дифференцировки опухоли. Прогнозируемая пятилетняя выживаемость при высокодифференцированном раке составляет 48 %, умереннодифференциро-ванном - 8 %, низкодифференцированном — 0 %.

9. Отдаленный результат лечения при ХП зависит от пола, возраста, состояния портальной гемодинамики, размеров ПЖ, диаметра панкреатического протока и способа лечения. Увеличение степени портосистемного шунтирования сопровождается снижением качества жизни при ХП (31 % изменчивости признака при консервативном лечении и 97 % - после резекции ПЖ). Прогнозируемая пятилетняя выживаемость после дистальной резекции ПЖ составляет 93 %, операций внутреннего дренирования - 84 %, ПДР - 68 %.

10. При ХП дистальная резекция, выполненная при нормальном размере (по данным КТ) головки ПЖ, позволяет улучшить отдаленный результат лечения в сравнении с консервативной терапией (СОР = 100 %, САР = 80 %, ЧБНЛ = 1). Выполнение ПДР при увеличении размера головки ПЖ (> 3,8 см по данным КТ) позволяет улучшить отдаленный результат в сравнении с консервативной терапией (СОР = 67 %, САР = 20 %, ЧБНЛ = 5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференциальную диагностику между раком ПЖ и ХП по данным КТ необходимо проводить, выделяя признаки протоковой аденокарциномы ПЖ: локальное увеличение размеров органа, панкреатическая и билиарная гипертензия, неоднородность паренхимы с отсутствием накопления контраста при внутривенном его введении, отсутствие изменения парапанкреальной клетчатки вне опухолевого роста. Для подтверждения диагноза, учитывая низкую специфичность метода, необходимо выполнение транскутанной аспирационной тонкоигольной пункции с цитологическим исследованием.

2. При новообразованиях ПЖ и ХП состояние портальной гемодинамики необходимо оценивать неинвазивными методами. Индекс портосистемного шунтирования по данным ПСГ) более 0,45 свидетельствует о наличие портальной гипертензии точность критерия (81 %), более 0,37 отражает адаптацию портальной гемодинамики к прекращению магистрального венозного оттока за счет развития венозных коллатералей точность критерия (83 %).

3. Комбинированные с резекцией магистральных сосудов портальной зоны операции на поджелудочной железе необходимо выполнять с учетом исходного состояния портальной гемодинамики. Визуализация коллатерального кровотока методом ДСПЗ в сочетании с индексом портосистемного шунтирования более 0,37 позволяют не выполнять интраоперационное шунтирование мезентериального венозного бассейна. При индексе портосистемного шунтирования более 0,55 необходимо планировать паллиативное (симптоматическое) хирургическое вмешательство.

4. Безопасный с точки зрения развития ССВР временной интервал острой ишемии тонкой кишки при комбинированных с резекцией верхних брыжеечных сосудов операциях на поджелудочной железе составляет 20 минут. Интраопера-ционная ишемия тонкой кишки свыше 20 минут определяет необходимость профилактики реперфузионных повреждений. При изолированной венозной резекции можно использовать временный портосистемный шунт из тонкокишечной вены в правую яичковую вену.

5. Паллиативный характер резекции ПЖ, наличие регионарных и отдаленных метастазов повышают риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Профилактика осложнений включает адекватное дренирование зоны хирургического вмешательства и антибактериальную терапию.

6. При выполнении симптоматических операций по поводу новообразований ПЖ нецелесообразно выполнение наданастомозного дренирования желчных путей. Адекватная биопсия опухоли должна быть обязательным этапом операции.

7. Инвазия опухоли в магистральные сосуды портальной зоны не должна быть критерием нерезектабельности опухоли.

8. Увеличение тела ПЖ по данным КТ более 3,8 см является признаком нерезектабельности панкреатической аденокарциномы.

9. Показанием для дистальной резекции ПЖ при ХП является: размер головки ПЖ не более 3,3 см, размер тела ПЖ не более 2,5 см, диаметр Вирсунгова протока более 5 мм.

10. Увеличение размеров головки ПЖ при ХП свыше 3,3 см является основанием для отказа от дистальной резекции ПЖ. В этой ситуации при наличии панкреатической гипертензии целесообразно выполнение внутреннего дренирования панкреатической системы. Необходимым условием выполнения операции является расширение Вирсунгова протока более 8 мм.

11. Отсутствие панкреатической гипертензии при увеличении размеров головки ПЖ более 3,8 см при ХП является показанием к выполнению проксимальной резекции ПЖ. Операцию целесообразно выполнять при размерах тела ПЖ не более 2 см, диаметре ВВ не менее 10,9 см.

12. Консервативную терапию и наружное дренирование кист ПЖ необходимо рассматривать как этап предоперационной подготовки для стабилизации воспалительного процесса в паренхиме ПЖ с последующим хирургическим лечением.