Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Роль двигательной активности в медико-социальной реабилитации инвалидов после ампутации нижних конечностей

На правах рукописи

Звонарева Евгения Владимировна

РОЛЬ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ В МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия; 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Официальные оппоненты:

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Научные руководители: доктор медицинских наук

Щербина Константин Константинович доктор медицинских наук доцент Курдыбайло Сергей Федорович доктор медицинских наук профессор Грязнухин Эдуард Георгиевич доктор медицинских наук профессор Петров Юрий Алексеевич

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального

образования Санкт-Петербургская

медицинская академия последипломного образования

Защита состоится ^2005 г. в ^^'часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Бойкова, д. 8)

Ведущая организация:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российский научно-

исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена

2004 г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета /, доктор медицинских наук профессор

Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время инвалидность остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, стоящих перед обществом. Исследования последних лет свидетельствуют об устойчивой динамике увеличения числа инвалидов в Российской Федерации. В 1992 г. на учете в органах социальной защиты населения состояло 3,98 млн. инвалидов, а к концу 2002 г. - уже в 2,7 раза больше -10,8 млн. (Сытин Л.В. с соавт., 2003). Ежегодно в стране впервые признаются инвалидами свыше 1 млн. человек. Растет количество ампутаций конечностей. При этом травмы среди причин усечения конечностей занимают второе место после облитерирующих заболеваний сосудов.

Утрата нижней конечности неизбежно ведет к резкому ограничению двигательной активности, способствует возникновению метаболических и морфофункциональных нарушений, уменьшению функциональных резервов организма, выносливости и толерантности к физической нагрузке, стойкому снижению трудоспособности и жизнедеятельности (Курдыбайло С.Ф., 1981,1990,1991,1993; Виноградов В.И. с соавт., 1988; Белоглазов М.Э. с соавт., 1991; Морозова О.В., 1996, 1998; Евсеев СП. с соавт., 1996; Ваг-Ог O.et al., 1976; Labouret G. et al., 1983; Midha M. et al., 1999).

Эти процессы отражаются на физическом, психологическом и эмоциональном состоянии человека, изменяя его социальный статус и снижая качество жизни (КЖ). Поэтому изучение динамики этих изменений в процессе реабилитации представляет существенный научный и практический интерес.

Методики исследования качества жизни широко применяются в различных областях здравоохранения: для оценки новых методов лечения, составления реабилитационных программ, мониторинга здоровья населения (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Wood-Dauphinee S., Williams J.I., 1987; Batavia A.I., Hammer G.S., 1990; Salek M.S. et al., 1996; Beaton D.E. et al., 1997;

Meyers A.R., 2000; Pezzin L.E. et al., 2000; Tulsky D.S., Rosenthal M, 2003; Stineman M.G. et al., 2003).

Однако по изучению КЖ в протезировании за рубежом имеются, лишь единичные публикации (Pohjolainen Т. et al. 1990; Jones L.E., Davidson J.H., 1999; Legro W. et al., 1999; Pezzin L.E. et al., 2000). В России подобные исследования не проводились вовсе, и до сих пор нет систематизированных данных ни о влиянии ампутации нижней конечности на показатели качества жизни, ни о динамике этих показателей вследствие протезирования.

Известно негативное воздействие ампутации нижней конечности и гипокинезии и, напротив, благотворное влияние занятий физической культурой и спортом на общее состояние человека (Фролькис В.В., Муравов И.В., 1960; Мошков В.Н., 1970; Муравов И.В. 1973, 1988, 1989; Панферова Н.Е., 1977; Мосов ВА и соавт., 1983; Мотылянская Р.Е. и соавт., 1990; Белоглазов М.Э. и соавт., 1991; Курдыбайло С.Ф., 1993; Евсеев СП. и соавт., 1996). Однако влияние двигательной активности на динамику показателей качества жизни инвалидов после ампутации нижней конечности не изучено.

Таким образом, исследование динамики качества жизни инвалидов вследствие ампутации нижней конечности и определение путей его повышения в процессе медико-социальной реабилитации приобретают особую актуальность. Практический интерес представляет разработка классификации режимов двигательной активности инвалидов, сопоставленной с номенклатурой модулей искусственных нижних конечностей, выпускаемых отечественной и зарубежной промышленностью. Это позволит дифференцированно подойти к выбору имеющихся и разработке новых технических средств реабилитации. В связи с этим актуальным является анализ различных видов спортивной деятельности в аспекте возможности использования протезов с серийными модулями для занятий спортом инвалидами, перенесшими ампутацию нижней конечности. Значимость такого исследования обуславливается также все возрастающим интересом инвалидов к возможности и спортом.

Цель исследования. Совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику качества жизни инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие травмы.

2. Исследовать физическую работоспособность при различных уровнях ампутации нижней конечности и выявить взаимосвязь между показателями физической работоспособности и качеством жизни.

3. Разработать классификацию двигательной активности инвалидов после ампутации нижней конечности в соответствии с их двигательными возможностями.

4. Разработать средства физической культуры, направленные на повышение двигательных возможностей инвалидов с различными уровнями двигательной активности.

5. Разработать медико-технические требования к построению протезов голени для катания на коньках и игры в хоккей на льду, провести сравнительную оценку давления, действующего на культю в приемной гильзе искусственной конечности.

Материалы и методы исследования

Работа основана на изучении результатов лечения и протезирования 308 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие травмы и поступивших в клинику Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта с 2000 по 2003 год. При анализе использовались истории болезни, карты протезирования, акты медико-технической комиссии.

Качество жизни изучено с помощью международного опросника SF-36, валидированного и адаптированного к использованию в Российской Федерации. Для оценки физической работоспособности применялась ручная велоэргометрия (ВЭМ) с использованием велоэргометра ВЭ-02. Расчет нагрузок осуществлялся по методике Б.П. Преварского (1984). Оценка давления в гильзе протеза проводилась на программно-аппаратном комплексе «F-Socket» (США) с пленочными матричными датчиками толщиной 0,15 мм. Давление регистрировалось с частотой 60 Гц.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы «БИОСТАТ для Windows» (Гланц С, 1999).

Научная новизна результатов исследования

1. В результате исследования динамики качества жизни инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие травмы, впервые доказана ведущая роль протезирования, трудовой деятельности, а также занятий физической культурой и спортом в медико-социальной реабилитации.

2. Разработана классификация уровней двигательной активности инвалидов после ампутации нижней конечности.

3. Установлена высокая корреляционная зависимость между показателями качества жизни, отражающими физическое функционирование, и физической работоспособностью.

4. Разработаны медико-технические требования к построению протезов голени для катания на коньках и проведены сравнительные исследования локального максимального давления, действующего на культю в приемной гильзе протеза голени при различных условиях передвижения.

Практическая значимость работы:

1. Разработана классификация уровней двигательной активности инвалидов в зависимости от их двигательных возможностей, позволяющая обоснованно

подходить к назначению имеющихся в номенклатуре технических средств реабилитации и к разработке новых конструкций.

2. Разработаны средства физической культуры, которые позволили повысить физические возможности и качество жизни инвалидов с различными уровнями двигательной активности после ампутации нижней конечности вследствие травмы.

3. На основе биомеханического исследования и отдаленных результатов протезирования доказана возможность использования серийных модулей протезов, предназначенных для катания на коньках и игры в хоккей на льду.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При снижении качества жизни после ампутации нижней конечности наиболее выраженные изменения претерпевают показатели, отражающие физическое состояние человека, по сравнению с его психическим и социальным статусом. Снижение этих показателей находится в прямой зависимости от уровня ампутации. В комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление качества жизни инвалидов, протезирование занимает ведущее место.

2. Классификация уровней двигательной активности инвалидов в зависимости от их двигательных возможностей позволяет дифференцированно подходить к назначению технических средств реабилитации.

3. Ампутация нижней конечности обуславливает снижение физической работоспособности в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта, что определяет динамику показателей качества жизни.

4. Особенности биомеханики движения и величина пиковых нагрузок в приемной гильзе протеза голени при катании на роликовых коньках позволяют рекомендовать протезы с серийными модулями для катания на льду и игре в хоккей.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены: на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2001);--на конференции с международным участием «Проблемы медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации в современных условиях» (Минск, 2001); на IV межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» (Санкт-Петербург, 2001); на VI,VII,ЛТП Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003); на научном семинаре в рамках первого чемпионата мира по вертикальному хоккею на протезах (Хельсинки, Финляндия, 2001); на международном конгрессе «Ортопедия и реабилитационная техника» (Лейпциг, Германия, 2002); на международной конференции «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002); на научном семинаре «Пять лет Американо-Российскому протезному мосту 1998-2003», (Стоухтон, Америка, 2003).

Результаты работы внедрены: в Санкт-Петербургском научно-

практическом центре медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта; в протезно-ортопедической мастерской ЗАО «Юкета» (Санкт-Петербург); в физкультурно-оздоровительном клубе инвалидов «ОРТСПОРТ» (Санкт-Петербург); Международном институте протезной реабилитации пострадавших от противопехотных мин (1.Р.Я.Ь.8.) Университетской школы медицины Тафте (Бостон, США).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного набора, и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографического списка использованной литературы, который содержит 172 источника (из них -

79 отечественных и 93 зарубежных), иллюстрирована 16 рисунками и 28 таблицами. Приложение изложено на 22 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под наблюдением находилось 308 инвалидов в возрасте от 18 до 70 лет, из которых лица мужского пола - 246 человек (80%). У всех пациентов ампутация нижней конечности была выполнена в результате травмы: на уровне голени - у 134 (43%) человек, на уровне бедра - у 107 (35%), обеих голеней - у 34 (11%), обоих бедер или бедра и голени - у 33 (11%).

Из общего числа обследованных 46 (15%) человек поступили в клинику СПбНЦЭПР им. ГААльбрехта для первичного протезирования, 262 (85%) -для повторного. Таким образом, подавляющее большинство составили инвалиды, у которых с момента ампутации прошло более двух лет. После протезирования 148 (56,5%) человек свободно передвигались на протезах, 96 (36,6%) - пользовались тростью, 16 (6,1%) - костылями, 2 (0,8%) -передвигались на кресле-коляске. Столь разные двигательные возможности объяснялись следующими факторами: уровнем ампутации, разной физической тренированностью инвалидов, наличием пороков и болезней культи (болезненных рубцов, спаянных с подлежащими тканями; контрактур суставов; болезненных невром; выстояния костного опила; избытка или дефицита мягких тканей). С учетом специфических особенностей пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности, а именно различие в их двигательных возможностях на этапе первичного и повторного протезирования, разработана классификация, включающая пять уровней двигательной активности (табл. 1).

Помимо двигательных возможностей инвалидов, учитывались медико-социальные факторы: физическое состояние; образ жизни, который пациент вел до ампутации; занятия физической культурой и спортом; вид трудовой деятельности; место проживания (в городской или сельской местности).

Таблица 1

Уровни двигательной активности инвалидов с ампутационным дефектом нижней конечности в зависимости от двигательных возможностей

Пиктограмма Уровень двигательной активности Характеристика двигательных возможностей

& Низкий Передвигается на протезе самостоятельно с дополнительной опорой или с посторонней помощью на короткие расстояния в пределах палаты, квартиры, вокруг дома

Л Сниженный Передвигается на протезе с помощью костылей или трости без посторонней помощи по ровной поверхности менее 1 км в сутки

* Средний Активно передвигается на протезе без дополнительной опоры по ровной поверхности более 1 км в сутки, хорошо переносит умеренные физические нагрузки

А Высокий Активно передвигается на протезе без дополнительной опоры по пересеченной местности с различной скоростью, хорошо переносит умеренные физические нагрузки

А Очень высокий Активно передвигается на протезе, занимается физической культурой и спортом, переносит значительные физические нагрузки, ведет активный образ жизни

Эта классификация позволила систематизировать технические средства реабилитации в соответствии с индивидуальными потребностями инвалидов и разработать перечень технических средств реабилитации в зависимости от уровня двигательной активности.

Утрата нижней конечности отрицательно сказывается на всех сферах жизнедеятельности человека, его физическом и психологическом состоянии, социальном статусе. Оценить качественно и количественно динамику этих показателей нам позволило изучение качества жизни 149 инвалидов после ампутации нижней конечности вследствие травмы: 128 мужчин и 21 женщины. Из них ампутацию на уровне голени перенесли 62 человека; бедра - 49; голеней

- 21; бедра и голени или бедер - 17. Сроки, прошедшие с момента ампутации, колебались от 3 месяцев до 40 лет.

Результаты изучения КЖ этих пациентов были сопоставлены с показателями контрольной группы, полученными Межнациональным центром исследования КЖ (Новик А.А. и соавт., 1999). Контрольная группа была сформирована из практически здоровых людей - жителей Санкт-Петербурга и соответствовала распределению наших респондентов по полу и возрасту. В ее состав вошло 190 мужчин и 31 женщина.

Первым этапом изучения влияния ампутации на КЖ явилось проведение анкетирования пациентов, нуждающихся в первичном протезировании, то есть на ранних этапах реабилитационного процесса (до 6 месяцев), когда человек еще не адаптирован к изменившимся условиям жизнедеятельности.

Показатели качества жизни этих инвалидов в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели качества жизни (баллы, М±ш) в ранние сроки после ампутации

Показатель Контрольная группа (п=221) Инвалиды (п=40) Рг/з

1 2 3 4

Физическое функционирование (ФФ) 92,3±0,8 41,0±4,9 <0,001

Ролевое физическое функционирование (РФФ) 77,7±2,2 14,2±3,8 <0,001

Шкала боли (Б) 81,0±1,5 77,3±3,7 -

Общее здоровье (03) 65,7±1,2 72,6±2,9 <0,05

Жизнеспособность (Ж) 69,9±1,1 69,6±2,5 -

Социальное функционирование (СФ) 78,6±1,4 58,8±4,5 <0,001

1 2 3 4

Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) 74,2±2,2 55,0±5,8 <0,001

Психическое здоровье (ПЗ) 67,2±1,1 65,2±2,9 -

Из всех показателей наиболее выраженное снижение претерпевали физическое и ролевое физическое функционирование по сравнению с показателями, отражающими психический и социальный статус. ФФ было по сравнению с контрольной группой ниже на 55,0% (р < 0,001); РФФ - на 81,7 %

СР < о5оо1).

По шкалам социального и ролевого эмоционального функционирования показатели инвалидов оказались ниже таковых контрольной группы на 25,2% и 25,9% (р < 0,001) соответственно.

Таким образом, снижение двигательной активности явилось причиной изменения таких важных личностных качеств человека, как физическое и ролевое физическое функционирование. Они претерпевали наиболее выраженное снижение по сравнению со здоровыми людьми, в то время как показатели социального и ролевого эмоционального функционирования, отражающие социальное положение и психоэмоциональный статус человека, имели менее выраженную динамику. Это объяснялось тем, что в ранние сроки после перенесенной ампутации, субъективно, человек еще не в полной мере может осознать изменившийся социальный статус и психологически не адаптирован к новым условиям жизнедеятельности.

Наряду с этим, отмечалась тенденция к увеличению показателя, характеризующего общее здоровье (он был на 10,5% выше, чем в контрольной группе). По нашему мнению, такая динамика объяснялась тем, что утрата конечности и связанные с ней функциональные ограничения доминировали у инвалидов над общей оценкой состояния здоровья. Вероятно, переоценка своего состояния являлась компенсаторной психологической реакцией на перенесенную ампутацию, подсознательным неприятием изменившегося статуса и факта наступления инвалидности.

Динамика показателей, отражающих физическую активность, зависела от уровня ампутации: снижение ФФ после ампутации голени составило 44%, после ампутации обеих нижних конечностей - 90%, а РФФ - 82% и 94% соответственно. Показатели СФ и РЭФ претерпевали менее выраженную

динамику и снижались в зависимости от уровня ампутации только на 18,234,0% и 16,6-37,9% соответственно.

Следующий этап исследования КЖ был проведен спустя два года после ампутации у пациентов, прошедших курс консервативной подготовки, включавшей в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, психотерапию, а также протезирование и обучение пользованию протезами. К этому времени некоторые из них вернулись к трудовой деятельности и, в определенной мере, адаптировались к изменившимся социальным условиям. На рисунке 1 показана динамика изменения анализируемых показателей во временном аспекте.

1М |

Рис.1. Динамика показателей качества жизни инвалидов в процессе

протезирования и реабилитации.

1 - контрольная группа; 2 - через 3-6 месяцев после ампутации; 3 - через 2 года после ампутации; СФ - социальное функционирование; РФФ - ролевое физическое функционирование; ФФ - физическое функционирование; РЭФ -ролевое эмоциональное функционирование.

После курса консервативной терапии и протезирования ФФ увеличилось на 39%, РФФ - на 55%, СФ - на 29%, РЭФ - на 33%. Таким образом, реабилитационные мероприятия позволили существенно повысить качество жизни наблюдаемых пациентов. Возвращение к трудовой деятельности после ампутации положительно отражалось на динамике показателей качества жизни. У работающих инвалидов в сравнении с лицами, прекратившими трудовую

деятельность вследствие перенесенной ампутации, ФФ было выше на 22%, а РФФ-на41%.

Проведенные исследования доказали, что качество жизни зависит от уровня ампутации, сроков ее давности и претерпевает закономерную положительную динамику в процессе реабилитации.

Представляло интерес выявить влияние двигательной активности на динамику изучаемых показателей. Для решения этой задачи в соответствии с предложенной классификацией было сопоставлено качество жизни инвалидов с различными уровнями двигательной активности (рис. 2).

баллы 100' 80

60 40 20 0

контрольная 12 3 4

группа

Н! физическое функционирование ■ ролевое физическое функционирование

Рис. 2. Показатели качества жизни инвалидов в зависимости от уровня их двигательной активности. Уровни двигательной активности: 1 - низкий, 2 - сниженный, 3 - средний, 4 -высокий и очень высокий.

При низком уровне двигательной активности ФФ отличалось от контрольной группы на 82,2% (р<0,01), РФФ - на 75,0% (р<0,01). При сниженном уровне двигательной активности, то есть у пациентов, передвигающихся на протезе с помощью костылей или трости без посторонней помощи, снижение ФФ и РФФ было несколько меньше и составляло 32,3% (р<0,01) и 61,9% (р<0,01), при среднем уровне двигательной активности - 8,0%

(р<0,01) и 13,1% (р<0,01) соответственно. При высоком и очень высоком уровнях двигательной активности показатели ФФ и РФФ не имели существенной динамики и статистически не отличались от контрольных значений. Таким образом, проведенные исследования свидетельствовали о прямой зависимости между показателями качества жизни, отражающими физическое функционирование, и уровнем двигательной активности.

Менее выраженную динамику претерпевали показатели социального и психоэмоционального статуса. Показатели СФ и РЭФ были снижены в сравнении с контрольной группой: при низком уровне двигательной активности - на 25,8 и 25,1%, при сниженном уровне - на 10,6% и 6,6%, при среднем - на 7,5% и 10,0% (р<0,01) соответственно.

Полученные результаты, отражающие физическое функционирование человека в условиях ограничения жизнедеятельности, позволили выявить прямую зависимость их изменения от уровня ампутационного дефекта и двигательной активности. У занимающихся физической культурой и спортом, в сравнении с лицами, ведущими малоподвижный образ жизни, показатели качества жизни после протезирования приближались к показателям контрольной группы.

Резкое ограничение двигательной активности вследствие утраты нижних конечностей, несомненно, является серьезным фактором, обуславливающим развитие гипокинетического синдрома, метаболических нарушений и других изменений в организме человека, а также сказывается на всех сферах жизнедеятельности.

В этой связи представляло интерес проанализировать физическую работоспособность как интегральный критерий, отражающий, прежде всего, физические возможности человека, а также ряд других показателей, отражающих реакцию организма на дозированную физическую нагрузку. С этой целью проводилась ручная велоэргометрия, при которой использовалась ступенеобразно возрастающая прерывистая нагрузка. Длительность каждой

нагрузки составляла 3 минуты, перерыв - так же 3 минуты. Первая нагрузка составляла в среднем 71,1+5,5 Вт, вторая -120,6±9,9 Вт.

Исследование физической работоспособности было проведено на ручном велоэргометре у 69 мужчин в возрасте от 25 до 49 лет без сопутствующей соматической патологии. Из них ампутацию на уровне голени перенесли 24 человека, бедра - 26, ампутацию обеих нижних конечностей на уровне бедер, голеней, бедра и голени - 19 человек. Из этого числа 55 человек вели малоактивный образ жизни, а 14 занимались физической культурой и спортом. Контрольную группу составили 10 практически здоровых мужчин аналогичного возраста.

После ампутации на уровне голени, по сравнению с контрольной группой, максимальное потребление кислорода (МПК) снизилось на 11,6%, физическая работоспособность по тесту PWQso и PWC]7o - на 17,1 и 21,1%; после ампутации бедра - 21,0%, 30,8% и 31,7%; обеих нижних конечностей -25,8%, 37,9%, 38,6% соответственно. Таким образом, выявлена прямая зависимость изменения показателей физической работоспособности от уровня ампутации, то есть потери массы тела.

У всех инвалидов, в отличие от контрольной группы, после выполнения второй нагрузки было отмечено более значительное увеличение ЧСС, которое отличалось от исходной величины на 95,2-117,3% в зависимости от уровня ампутации, АДсИС1.- на 11,7-17,5%, АДдИаСт - на 4,6-12,3%, ДП - на 141,0-146,2%. Однако, несмотря на более значительное увеличение ЧСС и ДП, восстановительный период, как и в контрольной группе, не превышал 6 минут. В целом реакция системы кровообращения на физическую нагрузку у всех инвалидов независимо от уровня ампутации расценивалась как нормотоническая.

У инвалидов с высоким и очень высоким уровнем двигательной активности были выявлены существенно более высокие значения показателей работоспособности (независимо от уровня ампутации) в сравнении с лицами, ведущими малоподвижный образ жизни (рис. 3). У них так же был меньше

прирост ЧСС в ответ на дозированную физическую нагрузку, что свидетельствовало о более высоких адаптационных возможностях организма.

Р\УС150,Вт 250-1

□ Малоподвижный образ жизни (группа инвалидов с низким, сниженным и средним уровнями двигательной активности)

0

контрольная группа

200

150

100

50

■Активный образ жизни (группа инвалидов с высоким и очень высоким уровнями двигательной активности)

Рис. 3. Физическая работоспособность (по тесту PWCiso) инвалидов с разным уровнем двигательной активности.

В целом характер изменения анализируемых показателей свидетельствовал о существенной роли физических тренировок и спортивных занятий в оптимизации образа жизни и поддержании высоких функциональных резервов организма.

Изучение показателей качества жизни, отражающих физическое функционирование, с одной стороны, и физической работоспособностью (РЭД05о» PWCno, МГЖ), С другой стороны, показало, что между ними имеется высокая корреляционная зависимость (Кх/= 0,89, Р<0,02).

Таким образом, полученные данные о динамике показателей физической работоспособности и физического функционирования находятся в прямой зависимости от уровня ампутации конечности.

Оптимизация двигательной активности после ампутации и поддержание ее на определенном уровне - основная задача реабилитационного процесса. В зависимости от степени ограничения двигательных возможностей средства физической тренировки должны быть различными.

При низком уровне двигательной активности использовались средства ЛФК, традиционно применяемые в практике протезирования (лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия, массаж и другие). При сниженном, среднем или высоком уровнях двигательной активности использовались различные средства физической тренировки. Для них разработаны схемы занятий и дифференцированные комплексы упражнений по типу ОФП с учетом уровня ампутации. Всего предложено 3 комплекса: для лиц, перенесших ампутацию на уровне обоих бедер или бедра и голени; одного бедра; одной голени. Широко использовались тренажерный комплекс КАП-2М и тренажерные устройства, гимнастика в воде, элементы спортивных игр. По нашим наблюдениям в результате месячного курса занятий практически у всех занимающихся было отмечено повышение тонуса и силы мышц верхних конечностей и плечевого пояса, нормализация сна, улучшение психоэмоционального состояния, настроения и коммуникабельности.

При очень высоком уровне двигательной активности рекомендовались занятия спортом. При занятиях некоторыми видами спорта (сопряженными с ударными нагрузками на опорно-двигательный аппарат) должны использоваться специальные протезы, способные в достаточной мере демпфировать ударные нагрузки. Таким образом, все виды спорта целесообразно делить на те, которыми можно заниматься, используя серийные модули протезов нижних конечностей, и те, при которых необходимо использование специальных модулей. Мы уточнили перечень видов спорта, доступных инвалидам, перенесшим ампутацию нижней конечности, в зависимости от возможности использования серийных или специальных модулей.

Нами предпринят анализ современной номенклатуры протезно-ортопедических изделий (ПОИ), выпускаемых отечественными и зарубежными производителями, с точки зрения их пригодности для занятий физической культурой и спортом. Установлено, что для инвалидов с высоким и очень высоким уровнями двигательной активности в номенклатуре отечественных

ПОИ нет достаточного ассортимента протезов (табл. 3 и 4). Единственной отечественной разработкой для занятий спортом является протез голени РКК «Энергия» с амортизирующими опорными элементами из слоистых материалов, который находится на этапе клинических испытаний, это существенно ограничивает возможности инвалидов заниматься спортом.

Таблица 3

Основные модули протезов голени и бедра, выпускаемые РКК «Энергия» для инвалидов с различной двигательной активностью

Уровень Модули протезов голени и бедра

двигательной Стопа Стойки голени Коленный Тазобедренный

активности (бедра)* шарнир шарнир

1 2 3 4 5

9А 006У ЗА 023 5А014 6А002

Низкий 9А003 7А001 5А012

9А 009У 8А002

9А018У

9А001 ЗА 027 5А034 6А002

Сниженный 9А 035 7А001 5А039

8А002

9А010 7А002 5А017 6А002

Средний 9А024 8А013 5А019

9А031 5А040

9А037 5А041

9А040 5А042

Высокий 10А , 7А002 Нет Нет

028** 8А013

Очень Нет 7А002 Нет Нет

высокий 8А013

• Стойка голени (бедра) - металлическая труба, соединяющая модуль голени с модулем стопы.

• * * Модуль находится на этапе клинических испытаний.

Среди обследованных инвалидов 30 имели очень высокий уровень двигательной активности. Они занимались настольным теннисом, сидячим волейболом. Кроме того, в условиях Центра была организована команда инвалидов, играющих в футбол без протезов с дополнительной опорой.

Таблица 4

Сравнение ассортимента модулей нижних конечностей для занятий спортом, выпускаемых РКК «Энергия» и «Otto-Bock»

Название Производитель модуля

РКК «Энергия» «Otto-Bock»

Модуль стопы 10 А028* 1D25,1S30, C-Walk(lC40)

Модуль стойки голени/бедра гели 943.333.014* Поставляется в комплекте с модулем коленного шарнира

Модуль коленного шарнира Нет 3R80,3R100 (C-LEG) ЗС1, C-LEG

Модуль тазобедренного шарнира Нет Нет

* Модуль находится на этапе клинических испытаний.

И в 1999 году впервые в мире создана команда национальной сборной России по хоккею на протезах - бронзовый призер чемпионата мира по хоккею среди инвалидов (Хельсинки, Финляндия, 2003).

Рассматривая различные виды локомоций при занятиях спортом, основное внимание уделяется взаимодействию культи с приемной гильзой протеза. Воздействие повышенных локальных нагрузок на культю может способствовать ее травматизации или возникновению патологического стереотипа ходьбы, сопровождающегося снижением медиолатеральной устойчивости и подкосоустойчивости, что ведет к повышению энергозатрат на локомоций. Поэтому особое внимание мы уделили анализу взаимодействия культи с приемной гильзой протеза и оценке величины максимального локального давления, действующего на культю в протезе голени при игре в хоккей.

У двенадцати инвалидов после ампутации голени выполнены биомеханические исследования. Каждое из них состояло из 5 экспериментов. Рассчитывалось максимальное (пиковое) давление (МПД) для передней, латеральной, медиальной и задней поверхностей культи голени и вычислялась

средняя величина МПД. У инвалидов-спортсменов, играющих в хоккей на протезе голени, дополнительно проведено исследование давления в приемной гильзе при катании на роликовых коньках и прыжках. При смене локомоции (ходьба, катание на роликовых коньках, прыжки) в ходе эксперимента схема протеза и местоположение датчиков относительно культи оставалось неизменным для возможности сопоставления данных. На рисунках 4 и 5 представлены данные о максимальном давлении (средняя величина для одного шага) для каждой поверхности культи голени и графики изменения максимальных давлений (для пяти шагов) по передней поверхности культи голени.

Катание на роликовых коньках Ходьба

Рис. 4. Графики изменения максимального давления в приемной гильзе протеза голени при ходьбе, катании на роликовых коньках и прыжках.

При катании на роликовых коньках на протезе голени МПД при скольжении были ниже, чем при ходьбе, а при отталкивании, поворотах и торможении - выше, но не более чем на 23,3%, то есть незначительно отличались от средней величины давления при ходьбе. При прыжках, напротив, МПД было в 2 раза выше. Таким образом, разница МПД при ходьбе и катании на роликовых коньках не была статистически достоверной (р>0,05).

Наиболее часто выполняемым маневром при игре в хоккей на льду является скольжение вперед с шайбой или без нее. При маневрировании игроки испытывают относительно высокое пиковое давление, но в течение весьма короткого времени, остальную часть времени они скользят по льду, при этом на культю действуют нагрузки меньшие, чем при ходьбе. Таким образом, можно обобщить, что при катании на роликовых коньках на культю воздействует меньшее по величине пиковое давление, чем при ходьбе.

На основании биомеханических исследований и анализа результатов протезирования инвалидов после ампутации нижних конечностей разработаны медико-технические требования к построению протезов голени для катания на коньках и игры в хоккей, а также обоснована возможность использования для этих целей серийных модулей. В соответствии с этими требованиями изготовлено 16 протезов голени для игроков Российской сборной с использованием отечественных и зарубежных модулей искусственных стоп.

Установлено, что существенными факторами, определяющими приемлемый уровень комфорта во время игры в хоккей на протезах, являются как особенности биомеханики катания на коньках, так и специфика хоккея как командного вида спорта. Первое связано с относительно низкими энергозатратами при катании сравнительно с другими способами передвижения. Второе - с небольшой длительностью нагрузки во время игры, когда хоккеист совершает маневры с различными ускорениями.

Таким образом, адекватное протезирование с учетом двигательной активности, возможности вести активный образ жизни, заниматься физической культурой и спортом не только положительно отражается на физическом состоянии пациентов, но и позволяет адаптировать их к жизни в современном обществе и в целом повысить их качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Ампутация нижней конечности ведет к существенному снижению показателей качества жизни, отражающих физическое состояние человека. По сравнению с показателями психического и социального состояния, наиболее выраженное изменение претерпевают физическое функционирование и ролевое физическое функционирование. Они снижаются по сравнению с контрольной группой на 55,0% и на 81,7% соответственно. Выявлена зависимость изменения этих показателей от уровня ампутации.

2. Протезирование является основой реабилитационных мероприятий и позволяет существенно повысить качество жизни. Показатель физического функционирования увеличивается на 38,5% (Р<0,01), ролевого физического функционирования на 54,9% (Р<0,01) и достигают 82,9% и 73,2% относительно контрольной группы, соответственно. Показатели, характеризующие социальный статус инвалида, - социальное функционирование и ролевое эмоциональное функционирование увеличиваются на 28,6% и 33,4% соответственно и практически достигают аналогичных показателей контрольной группы. Выявлены существенные отличия в динамике качества жизни у инвалидов, ведущих активный и малоподвижный образ жизни. У лиц с высоким и очень высоким уровнем двигательной активности показатели качества жизни практически не отличаются от показателей здоровых людей.

3. Физическая работоспособность после ампутации конечностей снижается в прямой зависимости от уровня ампутации, то есть потери массы тела. В сравнении с контрольной группой снижение максимального потребления кислорода колеблется от 11,6% до 25,8%, физической работоспособности по тесту PWCno - от 21,1% до 38,6% в зависимости от уровня ампутации. Между показателями качества жизни, отражающими физическое функционирование, и физической работоспособностью выявлена высокая корреляционная зависимость.

4. Разработанная классификация уровней двигательной активности позволила дифференцировать методический подход к разработке новых, выбору и назначению известных технических средств реабилитации, а также обосновать и разработать средства физической культуры, направленные на повышение двигательных возможностей инвалидов с различными уровнями двигательной активности.

5. Доказана возможность использования искусственных конечностей с серийными модулями для занятий физической культурой и хоккеем на льду. Разработаны медико-технические требования к протезам голени для катания на коньках.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Звонарева Е.В., Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К. Влияние двигательной активности на качество жизни инвалидов // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2003. - №2 (12). - С. 40-43.

2. Звонарева Е.В., Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К. Качество жизни инвалидов с поражением опорно-двигательной системы // Тез. докл. VI Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2001. - С.264-265.

3. Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Звонарева Е.В. Качество жизни как интегральный критерий оценки эффективности реабилитационного процесса при поражении опорно-двигательной системы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. науч. статей: Вып. 3. - 4.1. - Минск, 2001. -С.-118-124.

4. Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Звонарева Е.В. Качество жизни как интегральная характеристика критериев жизнедеятельности инвалидов после ампутации нижних конечностей / Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2002. - №1(7).- С-54-58.

5. Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Звонарева Е.В. Физическая культура и спорт в социальной реабилитации и интеграции инвалидов // Тез. докл. VI Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». -СПб, 2001,-С.293.

6. Питкин М.Р., Щербина К.К., Смирнова Л.М., Сусляев В.Г., Звонарева Е.В. Предварительный биомеханический анализ удобства вертикального хоккея на протезах. Сравнение скольжения и ходьбы // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2003. - №4 (14). - С. 72-74.

7. Сусляев В.Г., Рожков А.В., Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Лопатков Г.Д., Вишнякова И.А., Звонарева Е.В.Методика определения индивидуальных потребностей инвалидов с нарушением опорно-двигательных функций в технических средствах реабилитации для восстановления способности к передвижению: Методическое пособие / ЦБНТИ Министерства труда РФ. -СПб, 2003.-35 с.

8. Сусляев В.Г., Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Рожков А.В., Лопатков Г.Д., Вишнякова И.А., Звонарева Е.В Определение потребностей инвалидов в технических средствах реабилитации для восстановления способности к передвижению /.// Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2002. - №2 (8). -С.39-45.

9. Щербина К.К., Звонарева Е.В., Курдыбайло С.Ф., Питкин М.Р. Анализ и перспективы обеспечения инвалидов с высоким уровнем двигательной активности техническими средствами реабилитации // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2003. - №4 (14). - С.46-47.

10.Щербина К.К., Курдыбайло С.Ф., Звонарева Е.В. Сложное и атипичное протезирование: роль и место в системе оказания протезно-ортопедической помощи // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов, - 2001, -№6, -С. 10-11.

11.Pitkin M., ShcherbinaK., SmirnovaL, Suslyaev V., Zvonareva E. Biomechanical analysis of comfort in standing amputee hockey // Five years of the US-Russian partnership program in prosthetics and rehabilitation Ilizarov method in acute trauma. - New England Sinai Hospital and Rehabilitation Center, Stoughton, MA. -IPRLSP,2003.-P.13-14.

12.Smirnova L, Shcherbina K., Suslyaev V., Zvonareva E., Pitkin M. Biomechanical evaluation of the prosthetic Rolling Joint foot with the pre-tension moment of resistance to the ankle deflection as a control parameter // Five years of the US-

Russian partnership program in prosthetics and rehabilitation Ilizarov method in acute trauma. - New England Sinai Hospital and Rehabilitation Center, Stoughton, MA. -IPRLSP, 2003. -10-12.

Подписано в печать 20.12.2004 Объем: 1.0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 803 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р». С-Пб. пер. Гривцова 66 Лицензия Ш1ДX» 69-338 от 12.02.99r.

В настоящее время инвалидность остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, стоящих перед обществом. Исследования последних лет свидетельствуют об устойчивой динамике увеличения числа инвалидов в Российской Федерации. В 1992 г. на учете в органах социальной защиты населения состояло 3,98 млн. инвалидов, а к концу 2002 г. - уже 10,8 млн. человек, то есть в 2,7 раза больше (Сытин JI.B. и соавт., 2003). Ежегодно в стране впервые признаются инвалидами свыше 1 млн. человек. Растет количество ампутаций конечностей. При этом травмы среди причин усечения конечностей занимают второе место после облитерирующих заболеваний сосудов.

Утрата нижней конечности неизбежно ведет к резкому ограничению двигательной активности, способствует возникновению метаболических и морфофункциональных нарушений, уменьшению функциональных резервов организма, выносливости и толерантности к физической нагрузке, стойкому снижению трудоспособности и жизнедеятельности (Курдыбайло С.Ф., 1981,1990,1991,1993; Виноградов В.И. и соавт., 1988; Белоглазов М.Э. и соавт., 1991; Морозова О.В., 1996, 1998; Евсеев С.П. и соавт., 1996; Ваг-Ог О. et al., 1976; Labouret G. et al., 1983; Midha M. et al., 1999). Эти процессы отражаются на физическом, психологическом и эмоциональном состоянии человека, изменяя его социальный статус и снижая качество жизни (КЖ). Поэтому изучение динамики этих изменений в процессе реабилитации представляет существенный научный и практический интерес.

Методики исследования качества жизни широко применяются в различных областях здравоохранения: для оценки новых методов лечения, составления реабилитационных программ, мониторинга здоровья населения (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Wood-Dauphinee S., Williams J.I., 1987; Batavia A.I., Hammer G.S., 1990; Salek M.S. et al., 1996; Beaton D.E. et al., 1997; GrafP.F. et al., 1998; McKee et al., 1998; Ponzer S. et al., 1999;

Andresen E.M., Meyers A.R., 2000; Pezzin L.E. et al., 2000; Tulsky D.S., Rosenthal M., 2003; Stineman M.G. et al., 2003).

Однако по изучению КЖ в протезировании за рубежом имеются лишь единичные публикации (Pohjolainen Т. et al. 1990; Jones L.E., Davidson J.H., 1999; Legro W. et al., 1999; Pezzin L.E. et al., 2000). В России подобные исследования не проводились вовсе, и до сих пор нет систематизированных данных ни о влиянии ампутации нижней конечности на показатели качества жизни, ни о динамике этих показателей вследствие протезирования.

Известно негативное воздействие ампутации нижней конечности и гипокинезии и, напротив, благотворное влияние занятий физической культурой и спортом на общее состояние человека (Фролькис В.В., Муравов И.В., 1960; Муравов И.В. и соавт., 1973; Муравов И.В., 1988, 1989; Мошков В.Н., 1970; Панферова Н.Е., 1977; Мосов В.А. и соавт., 1983; Мотылянская Р.Е. и соавт., 1990; Белоглазов М.Э. и соавт., 1991; Курдыбайло С.Ф., 1993; Евсеев С.П. и соавт., 1996). Однако влияние двигательной активности на динамику показателей качества жизни инвалидов после ампутации нижней конечности не изучено.

Таким образом, исследование динамики качества жизни инвалидов вследствие ампутации нижней конечности и определение путей его повышения в процессе медико-социальной реабилитации приобретают особую актуальность. Практический интерес представляет разработка классификации режимов двигательной активности инвалидов, сопоставленной с номенклатурой модулей искусственных нижних конечностей, выпускаемых отечественной и зарубежной промышленностью. Это позволит дифференцированно подойти к выбору имеющихся и разработке новых технических средств реабилитации. В связи с этим актуальным является анализ различных видов спортивной деятельности в аспекте возможности использования протезов с серийными модулями для занятий спортом инвалидами, перенесшими ампутацию нижней конечности. Значимость такого исследования обуславливается также все возрастающим интересом инвалидов к возможности заниматься физической культурой и спортом.

Целью работы является совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить динамику качества жизни инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие травмы.

2. Исследовать физическую работоспособность при различных уровнях ампутации нижней конечности и выявить взаимосвязь между показателями физической работоспособности и качеством жизни.

3. Разработать классификацию двигательной активности инвалидов после ампутации нижней конечности в соответствии с их двигательными возможностями.

4. Разработать средства физической культуры, направленные на повышение двигательных возможностей инвалидов с различными уровнями двигательной активности.

5. Разработать медико-технические требования к построению протезов голени для катания на коньках и игры в хоккей на льду, провести сравнительную оценку давления, действующего на культю в приемной гильзе искусственной конечности.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

1. В результате исследования динамики качества жизни инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие травмы, впервые доказана ведущая роль протезирования, трудовой деятельности, а также занятий физической культурой и спортом в медико-социальной реабилитации.

2. Предложена классификация уровней двигательной активности инвалидов после ампутации нижней конечности.

3. Установлена высокая корреляционная зависимость между показателями качества жизни, отражающими физическое функционирование, и физической работоспособностью.

4. Разработаны медико-технические требования к построению протезов голени для катания на коньках и проведены сравнительные исследования локального максимального давления, действующего на культю в приемной гильзе протеза голени при различных условиях передвижения.

Практическая значимость исследования заключается в следующем:

1. Разработана классификация уровней двигательной активности инвалидов в зависимости от их двигательных возможностей, позволяющая обоснованно подходить к назначению имеющихся в номенклатуре технических средств реабилитации и к разработке новых конструкций.

2. Разработаны средства физической культуры, которые позволили повысить физические возможности и качество жизни инвалидов с различными уровнями двигательной активности после ампутации нижней конечности вследствие травмы.

3. На основе биомеханического исследования и отдаленных результатов протезирования доказана возможность использования серийных модулей протезов, предназначенных для катания на коньках и игры в хоккей на льду.

Результаты работы внедрены:

- в Санкт-Петербургском научно-практическом центре медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта (СПб НЦЭПР им. Альбрехта);

- в протезно-ортопедической мастерской ЗАО «Юкета» (Санкт-Петербург);

- в физкультурно-оздоровительном клубе инвалидов «ОРТСПОРТ» (Санкт-Петербург);

- в Международном институте протезной реабилитации пострадавших от противопехотных мин (I.P.R.L.S.) Университетской школы медицины Тафте (Бостон, США).

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с тематическим планом научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ СПбНЦЭПР им. Г.А.Альбрехта по теме «Разработка методики определения индивидуальных потребностей инвалидов с нарушением опорно-двигательных функций в технических средствах реабилитации для восстановления способности инвалидов к передвижению», № гос. регистрации 01.200.2 00953.

Биомеханические исследования проводились в соответствии с грантом Американского Фонда Гражданских исследований и развития (CRDF) № RB1-2382-ST-02, утвержденным Комиссией по вопросам международной технической помощи при Правительстве РФ (протокол № 34 от 20.12.2002 г., удостоверение № 1815).

По материалам диссертации опубликовано 16 работ: 10 статей и 6 материалов научных семинаров, конференций, конгрессов.

Положения, выносимые на защиту:

1. При снижении качества жизни после ампутации нижней конечности, наиболее выраженные изменения претерпевают показатели, отражающие физическое состояние человека, по сравнению с его психическим и социальным статусом. Снижение этих показателей находится в прямой зависимости от уровня ампутации. В комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление качества жизни инвалидов, протезирование занимает ведущее место.

2. Классификация уровней двигательной активности инвалидов в зависимости от их двигательных возможностей позволяет дифференцированно подходить к назначению технических средств реабилитации,

3. Ампутация нижней конечности обуславливает снижение физической работоспособности в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта, что определяет динамику показателей качества жизни.

4. Особенности биомеханики движения и величина пиковых нагрузок в приемной гильзе протеза голени при катании на роликовых коньках позволяют рекомендовать протезы с серийными модулями для катания на льду и игре в хоккей.

Апробация работы:

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены:

- на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2001);

- на конференции с международным участием «Проблемы медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации в современных условиях» (Минск, 2001);

- на IV межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» (Санкт-Петербург, 2001);

- на VI,VII,VIII Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003);

- на научном семинаре в рамках первого чемпионата мира по вертикальному хоккею на протезах (Хельсинки, Финляндия, 2001);

- на международном конгрессе «Ортопедия и реабилитационная техника» (Лейпциг, Германия, 2002);

- на международной конференции «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002);

- на научном семинаре «Пять лет Американо-Российскому протезному мосту 1998-2003» (Стоухтон, Америка, 2003).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, включает библиографический список использованной литературы из 172 наименований и приложение на 22 страницах. Основная часть работы изложена на 126 страницах текста, содержит 16 рисунков, 28 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Ампутация нижней конечности ведет к существенному снижению показателей качества жизни, отражающих физическое состояние человека. По сравнению с показателями психического и социального состояния, наиболее выраженное изменение претерпевают физическое функционирование и ролевое физическое функционирование. Они снижаются по сравнению с контрольной группой на 55,0% и на 81,7% соответственно. Выявлена зависимость изменения этих показателей от уровня ампутации.

2. Протезирование является основой реабилитационных мероприятий и позволяет существенно повысить качество жизни. Показатель физического функционирования увеличивается на 38,5% (Р<0,01), ролевого физического функционирования на 54,9% (Р<0,01) и достигают 82,9% и 73,2% относительно контрольной группы, соответственно. Показатели, характеризующие социальный статус инвалида, - социальное функционирование и ролевое эмоциональное функционирование увеличиваются на 28,6% и 33,4% соответственно и практически достигают аналогичных показателей контрольной группы. Выявлены существенные отличия в динамике качества жизни у инвалидов, ведущих активный и малоподвижный образ жизни. У лиц с высоким и очень высоким уровнем двигательной активности показатели качества жизни практически не отличаются от показателей здоровых людей.

3. Физическая работоспособность после ампутации конечностей снижается в прямой зависимости от уровня ампутации, то есть потери массы тела. В сравнении с контрольной группой снижение максимального потребления кислорода колеблется от 11,6% до 25,8%, физической работоспособности по тесту PWCno - от 21,1% до 38,6% в зависимости от уровня ампутации. Между показателями качества жизни, отражающими физическое функционирование, и физической работоспособностью выявлена высокая корреляционная зависимость.

4. Разработанная классификация уровней двигательной активности позволила дифференцировать методический подход к разработке новых, выбору и назначению известных технических средств реабилитации, а также обосновать и разработать средства физической культуры, направленные на повышение двигательных возможностей инвалидов с различными уровнями двигательной активности.

5. Доказана возможность использования искусственных конечностей с серийными модулями для занятий физической культурой и хоккеем на льду. Разработаны медико-технические требования к протезам голени для катания на коньках.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инвалидность остается важной социальной проблемой и с каждым годом ее актуальность возрастает, так как помимо роста сосудистой и онкологической патологии продолжает увеличиваться травматизм. На рост травматизма влияют участившиеся техногенные катастрофы, терроризм, участие в контртеррористических операциях и военных действиях, а также рост урбанизации и индустриализации. Таким образом, необходимость дальнейшего совершенствования процесса реабилитации и реинтеграции инвалидов в современном обществе и изучение их качества жизни, несомненно, обоснованы.

Исследование качества жизни как интегральной характеристики физического, эмоционального и социального статуса инвалида, основанной на его субъективном восприятии, позволяет получить более полную картину, отражающую влияние инвалидности на организм человека в дополнение к традиционным методам обследования (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). В России оценка КЖ, несмотря на универсальность и высокую информативность этого критерия, используется относительно недавно (Зайцев В.П., 1994; Сенкевич Н.Ю. и соавт., 1997; Новик А.А. и соавт., 1999).

В мире имеются единичные публикации по изучению КЖ в протезировании (Pohjolainen Т. et al., 1990; Jones L.E., Davidson J.H., 1999; Legro W. et al., 1999; Pezzin L.E. et al., 2000), а в России подобные исследования не проводились. Актуальность исследования КЖ в этих аспектах определяется выраженной тенденцией к увеличению числа лиц с повреждением опорно-двигательной системы, стойким снижением трудоспособности и жизнедеятельности, а также необходимостью оценки реабилитационного потенциала и разработки индивидуальных реабилитационных программ. До сих пор не было изучено влияние двигательной активности на динамику показателей качества жизни инвалидов после ампутации нижней конечности.

Оценке влиянию ампутации нижней конечности на физическую работоспособность инвалидов посвящено много работ как отечественных, так и зарубежных исследователей (Курдыбайло С.Ф., 1981,1983,1990,1993; Виноградов В.И. и соавт., 1988; Кудряшов В.Э. и соавт., 1994; Кудряшов В.Э. и соавт., 1997; Kofsky P.R. et al., 1980; Davis G. et al., 1983; Langbein W.E., Fehr L., 1993; Langbein W. et al., 1994; Chin T. et al., 1997).

Исследователи отмечают негативное воздействие ампутации нижней конечности и гипокинезии на общее состояние человека (Фролькис В.В., Муравов И.В., I960; Мошков В.Н., 1970; Муравов И.В. 1973, 1988, 1989; Панферова Н.Е., 1977; Мосов В.А. и соавт., 1983; Мотылянская Р.Е. и соавт., 1990; Белоглазов М.Э. и соавт., 1991; Курдыбайло С.Ф., 1993; Евсеев С.П. и соавт., 1996). Многие авторы доказали благотворное влияние занятий физической культурой и спортом на организм как здорового человека, так и инвалида (Граевская Н.Д.,1975; Белоглазов Э.М.,1992; Евсеев С.П., Курдыбайло С.Ф., Морозова О.В. Солодков А.С, 1996; Богатых В.Г. 1997; Гросс Н.А., 2000; Орешкина Ю.А., 2001; Малышев А.В., 2002).

Таким образом, представляется актуальным изучение влияния ампутации конечности и двигательной активности (занятий физической культурой и спортом) на качество жизни инвалидов.

Другой, не менее важной, задачей является анализ номенклатуры модулей искусственных нижних конечностей, выпускаемых отечественными производителями, и разработка классификации инвалидов с учетом их двигательной активности, которая позволит дифференцированно подходить к выбору технических средств реабилитации. Выбор технических средств реабилитации при протезировании затруднен, с одной стороны, разнообразием классификаций двигательной активности лиц с ограниченными возможностями (Rusk Н.А., 1958; Kegel В. et al., 1978; Huber M. et al., 1988; Houghton A. et al., 1989; Batavia A.I., Hammer G.S., 1990; Hulsebos R.G. et al., 1991; Collin C. et al., 1992; Bilodeau S, et al., 1998, 2000; Binkley J.M. et al., 1999; Hart D.L., 1999; Gauthier- Gagnon C, Grise M.C., 1994,

1999, 2001), с другой стороны, отсутствием классификации этих средств в соответствии с двигательной активностью.

Важно уточнить перечень видов спорта, доступных инвалидам, перенесшим ампутацию нижней конечности, в зависимости от возможности использования протезов с серийными модулями, так как единственной отечественной конструкцией, предлагаемой для инвалидов-спортсменов, является протез голени для бега (Смольский Ю.И. и соавт., 2001). Актуальность этих проблем объясняется все возрастающим интересом, проявляемым инвалидами после ампутации конечностей, к возможности заниматься физической культурой и спортом.

Целью работы являлось совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить динамику качества жизни инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие травмы.

2. Исследовать физическую работоспособность при различных уровнях ампутации нижней конечности и выявить взаимосвязь между показателями физической работоспособности и качеством жизни.

3. Разработать классификацию двигательной активности инвалидов после ампутации нижней конечности в соответствии с их двигательными возможностями.

4. Разработать средства физической культуры, направленные на повышение двигательных возможностей инвалидов с различными уровнями двигательной активности.

5. Разработать медико-технические требования к построению протезов голени для катания на коньках и игры в хоккей на льду, провести сравнительную оценку давления, действующего на культю в приемной гильзе искусственной конечности.

Для выполнения поставленных задач и достижения цели исследования было проведено обследование 308 инвалидов в возрасте от 18 до 70 лет, поступивших в клинику Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта в период с 2000 по 2003 год для лечения и протезирования. Среди наблюдаемых пациентов преобладали лица мужского пола - 246 человек (80%). Число женщин составило 62 человека (20%). Во всех случаях ампутации конечностей были выполнены в результате травмы. Из общего числа этих инвалидов 46 (15%) человек поступили в клинику для первичного протезирования, 262 (85%) - для повторного. Ампутации были выполнены на уровне голени у 134 человек (43%), на уровне бедра - 107 (35%), обеих голеней - 34 (11%), обоих бедер или бедра и голени - 33 (11%). Из числа инвалидов, поступивших в клинику для повторного протезирования, 148 (56,5%) человек свободно передвигались на протезах, 96 (36,6%) - пользовались тростью, 16 (6,1%) - использовали для передвижения костыли, 2 (0,8%) - кресло-коляску.

Изучение качества жизни проведено у 149 инвалидов — жителей Санкт-Петербурга: 128 мужчин и 21 женщина. Из них ампутацию на уровне одной голени перенесли 62 человека; бедра - 49; двух голеней — 21; бедра и голени или двух бедер - 17. Давность ампутации колебалась от 3 месяцев до 40 лет. Результаты изучения качества жизни этих инвалидов были сопоставлены с данными контрольной группы.

Исследование физической работоспособности было проведено у 69 мужчин в возрасте от 25 до 49 лет. Из них 24 человека перенесли ампутацию на уровне голени, 26 - бедра, 19 - обеих нижних конечностей. Давность ампутации составила от 3 до 15 лет. Контрольную группу составили 10 практически здоровых мужчин аналогичного возраста.

Биомеханические исследования проведены у 12 инвалидов после ампутации голени. У них оценивалась величина максимальных (пиковых) давлений в приемной гильзе протеза при ходьбе. У инвалидов-спортсменов, играющих в хоккей на протезе голени и умеющих кататься на роликовых коньках, дополнительно было проведено исследование давления в приемной гильзе протеза при катании на роликовых коньках и прыжках.

Анализ данных анкетирования с помощью опросника SF-36 позволил изучить качество жизни и выявить снижение качества жизни после ампутации нижних конечностей, с особенно выраженным изменением показателей физического и ролевого физического функционирования, по сравнению с показателями, отражающими психический и социальный статус. У инвалидов физическое функционирование было ниже на 55% (р< 0,001), ролевое физическое функционирование - на 81,7 % (р<0,001). По шкалам социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования показатели инвалидов оказались ниже таковых для контрольной группы на 25,2% и 25,9% (р<0,001) соответственно. Снижение показателей, отражающих физическую активность, напрямую зависело от уровня ампутации. После ампутации голени физическое функционирование снизилось на 44,4%; бедра — 55,8%; обеих голеней - 68,6%; обеих нижних конечностей на уровне бедра и голени или обоих бедер - 90,2%. Снижение ролевого физического функционирования меньше зависело от уровня ампутации, но было существенным в сравнении с контрольной группой. В зависимости от уровня ампутации оно было ниже на 81,6%, 80%, 83,5% и 93,5% соответственно. Изменение физического состояния сказалось на показателях, отражающих социальный и эмоциональный статус. После ампутации голени показатель социального функционирования оказался сниженным на 18,2%, а ролевого эмоционального функционирования - на 16,6%. У инвалидов с дефектами обеих голеней, бедра, обоих бедер, бедра и голени уменьшение социального функционирования находилась в пределах от 26,8% до 34,0%, а ролевого эмоционального функционирования — от

29,5% до 37,9%. Эти данные позволяют утверждать, что в ранние сроки после ампутации основное влияние на человека и его переживания оказывает сам факт утраты конечности и в значительно меньшей степени - уровень ее усечения.

Изучение качества жизни у лиц, прошедших этап первичного протезирования и обученных пользованию протезом, а также прошедших курс общеукрепляющей терапии, психотерапии, лечебной физкультуры и физиотерапии, позволили выявить ряд существенных изменений в физическом и социальном статусе. Показатели физического и ролевого физического функционирования увеличились на 38,5% и 54,9% соответственно (Р<0,01) и достигли 82,9% и 73,2% относительно контрольной группы. Показатели социального и ролевого эмоционального функционирования увеличились на 28,6% и 33,4% соответственно и практически достигли таковых для контрольной группы. Таким образом, проводимая комплексная реабилитация позволяла существенно повысить качество жизни.

Следующий этап исследования, направленный на изучение адаптационных возможностей, позволил определить влияние двигательной активности на качество жизни пациентов. У лиц, ведущих преимущественно малоподвижный образ жизни, показатели физического и ролевого физического функционирования зависели от уровня двигательной активности. При низком уровне двигательной активности физическое функционирование отличалось от контрольной группы на 82,2%, ролевое физическое функционирование — на 75,0%; при сниженном уровне - на 32,3% и 61,9% соответственно; при среднем - на 8,0% и 13,1% (р<0,01). У инвалидов, занимающихся физической культурой и спортом (высокий и очень высокий уровень двигательной активности) показатели физического и ролевого физического функционирования достоверно не отличались от контрольных значений.

Меньшую динамику претерпевали показатели социального и психологического статуса. При низких двигательных возможностях социальное и ролевое эмоциональное функционирование были ниже контрольных значений на 25,8% и 25,1%; при сниженных - на 10,6% и 6,6%; при средних двигательных возможностях показатели были выше контрольных значений на 7,5% (р<0,01) и 10,0% (р<0,02) соответственно. Таким образом, у пациентов, систематически занимавшихся физической культурой и спортом, в сравнении с лицами, ведущими преимущественно малоподвижный образ жизни, качество жизни было существенно выше.

Было изучено влияние трудовой деятельности на качество жизни инвалидов. Физическое функционирование работающих инвалидов составило 86,0 % (р<0,01) относительно контрольной группы, в то время как у лиц, прекративших трудовую деятельность после ампутации, - только 64,0 % (р<0,01). Ролевое физическое функционирование в этих группах составило соответственно 84,0 % и 43,0 % относительно контрольной группы. В группе работающих инвалидов социальное функционирование было выше, чем в контрольной группе на 6,9% (р<0,01), а неработающих - на 11,0 % (р<0,01).

Проведенные исследования позволили изучить качество жизни инвалидов и выявить закономерности его динамики после ампутации конечностей, а также определить роль двигательной активности в реабилитационном процессе.

Исследование физической работоспособности показало, что ампутация нижней конечности ведет к снижению всех показателей и прямо зависит от уровня ампутационного дефекта. После ампутации на уровне голени максимальное потребление кислорода снижается на 11,6% по сравнению с контрольной группой, физическая работоспособность по тесту PWCi50 и PWC170 - на 17,1 и 21,1%; после ампутации бедра - 21,0%, 30,8% и 31,7%; обеих нижних конечностей - 25,8%, 37,9% и 38,6% соответственно. Выявлены существенно более высокие значения показателей работоспособности у инвалидов, ведущих активный образ жизни, по сравнению с основной группой.

У лиц, занимающихся физической культурой и ведущих активный образ жизни, выявлена менее выраженная разница в реакции системы кровообращения на дозированную физическую нагрузку в сравнении с лицами, ведущими преимущественно сидячий образ жизни, что свидетельствует о более высоких резервных возможностях аппарата кровообращения и более высокой толерантности к физической нагрузке.

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить закономерное снижение физической работоспособности в прямой зависимости от уровня ампутации, а также существенную разницу в реакции системы кровообращения на дозированную физическую нагрузку у лиц, ведущих активный образ жизни, по сравнению с инвалидами с сидячим образом жизни.

Между показателями качества жизни, отражающими физическое функционирование, и физической работоспособностью выявлена тесная корреляционная связь. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между показателями физического и ролевого физического функционирования, с одной стороны, и физической работоспособности (PWCi50, PWCi70, максимальное потребление кислорода), с другой, колебался от 0,88 до 0,89 (Р<0,02).

Основываясь на результатах клинических наблюдений и экспериментальных исследований, а также тесной связи между двигательной активностью и качеством жизни, разработана классификация уровней двигательной активности инвалидов. Эта классификация позволяет дифференцированно подходить к адекватному выбору реабилитационных мероприятий и назначению технических средств реабилитации. В соответствии с ней инвалидам с низким уровнем двигательной активности рекомендуются занятия лечебной физической культурой. Для инвалидов со сниженным, средним и высоким уровнем двигательной активности нами разработаны схемы занятий и дифференцированные комплексы упражнений по типу общефизической подготовки в зависимости от уровня ампутации. Всего разработано три комплекса. Первый - для лиц, перенесших ампутацию обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени; второй - после ампутации бедра; третий - после ампутации голени. Кроме того, инвалидам этих трех групп, а также с более высокими уровнями активности рекомендуются занятия на тренажерах, плавание и игровые виды спорта.

На основании клинического обследования и анкетирования инвалидов-спортсменов, а также анализа литературных данных уточнен и дополнен список видов спорта, рекомендуемых инвалидам после ампутации нижней конечности, с учетом возможности использования серийных или необходимости специальных конструкций протезной техники. Проведенные биомеханические исследования позволили обосновать возможность игры в хоккей на протезах с серийными модулями и разработать медико-технические предпосылки к построению протезов голени для занятий хоккеем.

Анализ результатов экспериментальных биомеханических исследований позволил определить уровень максимальных давлений в приемной гильзе протеза голени при ходьбе. По передней поверхности культи максимальное пиковое давление было в диапазоне от 5350 до 1443 г/см2; медиальной - от 3286 до 531 г/см2; латеральной - от 4891 до 730 г/см2; задней - от 4581 до 624 г/см2. Анализ и сравнение пиковых локальных нагрузок при катании на роликовых коньках и ходьбе показал, что они сопоставимы, в то время как при прыжках они увеличиваются почти вдвое.

В целом результаты проведенных исследований доказали ведущую роль двигательной реабилитации в повышении физической работоспособности инвалидов, а также их социального и психологического статуса. Комплексная реабилитация, использование технических средств в соответствии с уровнем двигательной активности обеспечивают возможность инвалидов, на ряду со здоровыми людьми, вести активный образ жизни, заниматься любимыми видами спорта и тем самым положительно отражаются на их качестве жизни, социальной адаптации и реинтеграции в обществе.