Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Морфофункциональная характеристика стромы костного мозга в норме и при остром миелобластном лейкозе

¿¿о У

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ, ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

На правах рукописи РУГАЛЬ Виктор Иванович

УДК 616.155.392-036.11 -07 = 611 -018.46

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТ ЕРИСТИКА

СТРОМЫ КОСТНОГО МОЗГА В НОРМЕ И ПРИ ОСТРОМ МИЕЛОБЛАСТНОМ ЛЕЙКОЗЕ

14.00.29 — Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ ^

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

9

кЬ и мси-1/ли Я А/

Ленинград о? 6 . ¿? 6, ЬЗ Ь .

1989 П [П N АЪЧ г.- Ленин??«}*

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного .знамени, ордена Дружбы Народов научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Е. Б. ВЛАДИМИРСКАЯ,

доктор медицинских наук, профессор В. П. ДЫГИН,

доктор медицинских наук, профессор Н. А. АЛЕКСИЕВ.

Ведущая организация — Всесоюзный гематологический научный центр МЗ СССР.

Защита диссертации состоится .-"_ 198 г.

в _ часов на заседании специализированного совета

Д 084.19.01 Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени, ордена Дружбы Народов научно-исследовательского института гематологии и переливания крсви (193024, Ленинград, 2-я Советская ул., д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови.

Автореферат разослан „_"-198 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, В. С. БЫКОВ

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В основе интенсивного обновления разнообразных клеточных фора гемопоэза лежит единая клеточная линия. Полипотентная стволовая кроветворная клетка является общим предшественником всех известных линий гемшоэтической дифференциров-ки и всей мозаики лимфоидных элементов. Процессы, лежащие в основе самоподдержания и коммутирования стволовых кроветворных клеток, определяются регудяторными механизмами на уровне генома и эпигеном-ными факторами дафференцнровки. Ведущими среди эпигеномных факторов, играющих ^важную роль в жизнедеятельности стволовых клеток, являются межклеточные взаимодействия гемопоэтических предшественников с элементами кроветворного микроокружения, которые представлены в костном мозге синусоидальными сосудами, ретикулярными, жировыми и эндостальныш клетками( А.Я.Фрэденштейн, 1980, 1982; И.1. Чертков, ОД.Гуревич, 1984; Lichtma.n, 1981; Weiss, I9SI; 1984; ^uesenberry, 1987 )

Функциональный потенциал кооперации строыальных клеток реализуется посредством межклеточных взаимодействий и гуморальных факторов. Предполагается, что с помощью межклеточных контактов осуществляется передача физиологически активных субстанций, включая обмен генетическим материалом. Кроме того, создавая местно концентрацию биологически активных веществ и регуляторных факторов, элементы микроокружения обеспечивают необходимые условия для размножения и дифференцировки кроветворных клеток('Jolf, 1979; Wilson, 1984- ).

Данные о ведущей роли кроветворного микроокружения в поддержании и регуляции кроветворения получены преимущественно на основании культуральных методов in vitro и в условиях экспериментальных исследований на животных. Целенаправленно структурная организация и морфофункциональное состояние строш костного мозга человека не изучались. До настоящего времени нет детальной морфологической характеристики клеточного состава кроветворного микроокружения, от-

сутствуют сведения о взаимоотношениях различных элементов стромы с кроветворными клетками, не охарактеризовано состояние стромы в зависимости от активности кроветворения и в период его становления в эмбриогенезе.

Очевидно, что функциональные и структурные изменения элементов микроокружения могут быть причиной нарушений кроветворной функ вди костного мозга. Согласно современным представлениям ряд заболе ваний системы крови связан не с поражением стволовых кроветворных клеток, а обусловлен дефектом регуляторных механизмов кроветворного микроокружения(Егshier et al.,I9SO; Pawles, 1981; Chauvet, 198? В связи с этим,ключевым становится вопрос об участии стромы в развитии патологических состояний гемопоэза. Имеются экспериментальные данные о патологических изменениях элементов микроокрукения при гемобластозах и способности интактной стромы вызывать дифферен цировку лейкозных клеток при остром миелобластноы лейкозе. Дальней шие исследования стромы в этом направлении будут способствовать раскрытию неизвестных ранее механизмов становления острого лейкозе в частности, роли повреждений микроокружения в развитии миелоде-прессии.

В настоящее время в клинике применяются интенсивные методы терапии, основанные на применении облучения и введении больших доз цитостатических препаратов. При этом, важное значение приобретает поиск источников регенерации костного мозга после развивающейся в таких случаях лекарственной и цитостатической аплазии, поскольку з последние годы появились данные, опровергающие представление о пи тогенетической независимости сосудисто-соединительнотканного и кр ветворного компонентов костного мозга и указывающие на существова ние общей клетки предшественника для строшльной и гемопоэтическо: ткани(singer et ai.,1984 ). Анализ степени поражения стромы костн го мозга больных системными заболеваниями крови в условиях современных методов лечения имеет важное значение для оценки полноты р

миссии, назначения терапии, определения показаний и сроков ми ел о-' трансплантации.

Кроветворные и стромалыше клетки костного мозга выделяют различные гуморальные регуляторы гемопоэза, которые действуют в тесной взаимосвязи друт с другом. Не вызывает сомнений, что их интрамедул-ляршй уровень может играть существенную роль в патогенезе и течении заболеваний системы крови. Однако, природа строг,ильных клеток костного мозга, способных синтезировать стимуляторы и ингибиторы гемопоэза, до настоящего времени изучена недостаточно.

Цель исследования. Изучить в норле и при остром миелобластном лейкозе морф»функциональный статус стромальных структур, формирующих кроветворное микроокружение костного мозга человека. Определить роль стромы в патогенезе острого лейкоза и ее значение в регенерации кроветворной ткани.

Задачи исследования.

1. Дать развернутую морфологическую характеристику синусоидальных сосудов, ретикулярных, яировых и эндостальных клеток костного мозга подвздошной кости здоровых лиц.

2. Выявить гистотопографические особенности локализации гемо-поэтических предшественников* относительно стромальных структур и оценить характер межклеточных взаимосвязей элементов микроокрузе-ния и кроветворных клеток.

3. Выяснить закономерности нарушений гемопоэза у больных острым миелобластным лейкозом в зависимости от функционального состояния структур микроокружения.

4. Охарактеризовать с учетом реакции стромы процесс восстановления кроветворения после цитостатической аплазии и определить значение отдельных элементов стромы в регенерации костного мозга.

5. Уточнить возможные источники формирования стромальной и кроветворной ткани.

6. Осуществить анализ становления гемопоэза на формирующейся

строме губчатой кости плодов человека.

7. Оценить в эксперименте влияние цитостатических препаратов и облучения на структурную организацию стромы костного мозга.

8. Изучить изменения гистологической картины цельных фрагментов подвздошной кости в условиях длительного культивирования и определить зависимость мевду колониестимулируодей активностью трепа-натов и морфологическим типом стромальных клеток, развивающихся в костной ткани.

Научная новизна. Впервые представлена структурная организация стромальных элементов костного мозга человека, формирующих индуци-рувдее гемопоэз микроокружение. На основании гистологических и электронномикроскопических исследований получены новые данные о морфофункциональном состоянии эвдотелиальных, ретикулярных, жировых и эндостальных клеток костного мозга, свидетельствующие об их участии в поддераании кроветворной функции.

Выявлены особенности локализации геыопоэтических предшественников относительно структур микроокружения. Показано, что грануло-цитопоэз ассоциировал с эндостальными и ретикулярными клетками, эритрокариоциты тесно связаны с макрофагальными и ретикулярными клеточными элементами.

Необходимым условием кроветворения в губчатой кости человека являются межклеточные контакты стромальных элементов с кроветворными предшественниками. Структурные особенности межклеточных взаимодействий * свидетельствуют о существовании функциональных связей мезду стромальной и кроветворной тканью.

Получены неизвестные ранее данные о патогенезе острого лейкоза. В костном мозге больных выявлены значительные структурные и функциональные перестройки в системе элементов гемопоэтического микроокружения, указывающие на нарушение интрамедуллярной стромаль ной регуляции кроветворения. Обнаруженные изменения в сочетании с нарушением анатомической взаимосвязи стромальных и кроветворных

клеток могут явиться одной из причин, приводящих к равитию миело-депрессии.

На основании морфологических исследований регенерации костного " мозга после лучевой и лекарственной аплазии и изучения становления кроветворения в эмбриональной кости человека получены новые данные о<3 источниках развития стромальной и кроветворной ткани. Показана способность эндостальных и ретикулярных клеток адвентиции восстанавливать кроветворение после различных поврездавдих воздействий.

С использованием культуральных методов получены оригинальные данные, свидетельствующие о способности жировой ткани костного мозга человека выделять стимуляторы гранулоцитопоэза.

Птактическая денвость. Разработанные критерии морфологической оценки состояния строш костного мозга человека могут быть использованы при расшифровке трепанобиопсий больных с заболеваниями системы крови как способ качественной и количественной характеристики перестроек структур микроокруяения в условиях нарушения гемопэти-ческой функции.

Данные о гистологических изменениях строш костного мозга расширяют возможности определения полноты ремиссии после цитостатиче-ской терапии и имеют практическое значение в качестве прогностического теста становления гемопоэза после аплазии.

Использование морфологического метода прижизненного исследо-'вания строш имеет значение для определения побочного действия хи-миопрепаратов на сосудисто-соединительнотканный компонент костного мозга.

Выявленные морфологические особенности регенрации стромальной и гемопоэтической ткани могут быть использованы в качестве дополнительного критерия при назначении показаний и определении сроков миелотрансплантации.

Проведенные исследования показали принципиальную возможность электронномикроскопического исследования костного мозга без пред-

варит ел ьн ой декальцинации фрагментов трепанатов подвздошной кости.

Полученные в работе данные могут быть использованы в научных разработках при изучении роли стромы костного мозга в регуляции гемопоэза и ее участии в патогенезе заболеваний системы крови.

Основные положения .выносимые на защиту.

I. Стромальная и кроветворная ткань костного мозга человека находятся в тесных ыорфофункциональных взаимоотношениях. Структурная организация интрамедуллярной стромы направлена на регуляцию процессов развития и миграции клеток крови.

. 2. Деятельный костный мозг подвздошной кости человека характеризуется упорядоченным распределением геыопоэтических предшественников относительно элементов стромы. Необходимым условием гемопоэ-тической функции являются межклеточные контакты стромальных и кроветворных клеток.-

3. Одним из патогенетических факторов развития миелодепрессии при остром лейкозе может быть изменение ыорфофункционального состоя ния стромы костного мозга с нарушением интрамедуллярной регуляции гемопоэза.

4. Повреждение стромы костного мозга бальных острым миело-бластным лейкозом носит обратимый характер.

5. После лучевой и лекарственной аплазии восстановление стромы и регенерация геыопоэтической ткани происходят за счет эндосталь-ных и адвентициальных ретикулярных клеток.

Апробадия таботы и "реализация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ленинградского общества гематологов и трансфузиологов; III Всесоюзном съезде врачей-лаборантов (ТаллинД985); II Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (ЧелябинскД986); научно-практической конференции гематологв РСФСР (Саратов,1987); Псъезде гематологв и трансфузиологов ПНР (Люблин,1987); научно-практической конференции по вопросам инфузионно-трансфузионной терапии в клинической медицине (Кироз

1988); II съезде терапевтов Киргизии {Фрунзе,1988).

Разработаны и изданы методические рекомендации "Метод гистологической оценки стромы костного мозга здоровых лиц и больных острым миелобластным лейкозом", Л., 1988.

Морфологические критерии оценки состояния стромы костного мозга используются в гематологических отделениях Ленинградского и Киевского НИИ гематологии и переливания крови, отделении миелотранс-плантации НИИ онкологии МЗ СССР, гематологических отделениях больницы М5, Ленинград и Ивановской областной клинической больницы.

Результат^ диссертационной работы с 1986г используются при проведении занятий с курсантами циклов усовершенствования врачей Ленинградского ГИДУВа.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, в которых отражено основное содержание диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 297 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований , обсуждения полученных результатов, выводов. Библиография включает 403 источника, из них 96 отечественных и 307 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 65 рисунками, 7 таблицами.

По отдельным вопросам осуществлялось научное сотрудничество с доктором медицинских наук, профессором К.М.Абдулкадыровым ( Ленинградский НИИ гематологии и переливания крови ), доктором медицинских наук Б.В.Афанасьевым, кандидатом медицинских наук Л.С.Зу-баровской ( НИИ онкологии МЗ СССР ). Диссертация выполнялась при научно-консультативной помощи доктора медицинских наук, профессора, члена-корреспоцдента АМН СССР В.Н.Шабалина.

МАТЕШАЛ И МЕТОДЫ ИССЛВДОВАШЙ

В основу работы положены результаты морфологических, культу-ральных и экспериментальных исследований взаимоотношений кроветворной и стромальной ткани костного мозга человека и лабораторных животных.

На материале 215 трепанобиопсий подвздошной кости 30 здоровых лиц 20-44 лет и 73 больных острым миелобластным лейкозом(0Ш[) 18 -56 лет проведен гистологический, гистометрический и ультрамикроскс пический анализ кроветворных клеток и стромальных образований кост ного мозга, формирующих индуцирующее гемопоэз ыикроокружение. Диаг ноз острого лейкоза устанавливался на основании клинических данных исследований периферической крови, пунктатов грудины, трепанобиопсий подвздошной кости и цитохимического изучения мазков. Забор материала для гистологического и электронномикроскопического исследования проводился в первично-активную фазу острого лейкоза до начала цитостатической терапии. Отобраны больные с выраженной бласт/ ной инфильтрацией костного мозга, когда в миелограмме обнаруживалось не менее 70# лейкозных клеток. Повторное исследование проводили через 1-8 недель после окончания полихимиотерапии. Как правило, больные получали несколько курсов полихимиотерапии по унифицированным программам, проводимым в гематологической клинике инстит: та.

Трепанобиопсию производили с помощью иглы типа «ГатзМб!-Получали столбик костного мозга не менее 2 см. Для гистологически: исследований материал фиксировался в жидкости Карнуа, ценкер-форм« ле, заливался в парафин, приготовлялись срезы толщиной 5мкы. При анализе препаратов применялись окраски азурП-эозином, пикрофукси-ном по Ван-Гизон, ставилась ШК-реакция, аргирофильные волокна ок рашивались по Гомори.

С целью характеристики взаимоотношений кроветворной и строма ной ткани одновременно с изучением гистотопографических особенно-

стей локализации молодых кроветворных клеток относительно стромы, было проведено гистометрическое исследование препаратов подвздошной кости с количественной оценкой синусоидальных сосудов, интра-медуллярных ретикулярных, жировых и эвдостальных клеток. На гистологических препаратах при увеличении 150 с помощью окулярной сетки определяли объемные доли в процентах сянусоцдов, жировой и костной ткани. Количество ретикулярных клеток интрамедуллярных пространств подсчитывали в одном поле зрения иммерсионного увеличения микроскопа, а число строыальных клеток эндостальннх зон определяли в единице площади: использовали малый квадрат окулярной сетки.

Для электронномикроскопического исследования взятый фрагмент трепаната делился на две части. Одна часть подвергалась декальцинации в течение 1-2 недель в растворе 0,1М трилона Б, содержащего 2,5$ глютарового альдегида, а затем фиксировалась в 1% растворе четырехокиси осмия на фосфатном буфере. В другой части трепаната из костномоговых лакун под малым увеличением выделялись кусочки ткани костного мозга, которые фиксировались в растворе глютарового альдегида с последующей фиксацией в 1% растворе четырехокиси осмия на фосфатном буфере. После фиксации как декальцинированный, так и выпущенный материал обрабатывался по общепринятой методике. Просмотр осуществлялся в электронном микроскопе JEM-7A при ускоряющем напряжении 80 КВ.

Для изучения колониестимулирущей активности(КСА) цельных фрагментов подвздошной кости, выяснения зависимости между КСА и объемом различных типов стромальных клеток трепаната, а также уточнения источников развития элементов стромы, были проведены культураль* ные исследования.

Культивирование костномозговых фрагментов производили в системе '"агаровая капля-жидкая среда". Полученные из трепанатов костномозговые фрагменты 3x1,2мм помещали в жидкую фазу системы в качестве источника КСА. Контрольным стимулятором являлись лейкоциты пе-

риферической крови гематологически здоровых лиц, которые использовали в концентрации 1шн клеток в 1мл культуральной среды . Длительность культивирования составила 1-8 недель, Еженедельно на разных сроках культивирования часть трепанатов извлекалась, фиксировалась, приготовлялись гистологические препараты, в которых подсчитывали процентное соотношение различных клеточных типов с использованием окулярной тест-сетки.

КСА трепанатов определяли по числу гранулоцитарно-моноцитарных колоний, образовавшихся в агаровой капле из клеток мишеней костного мозга в присутствии костномозговых фрагментов в хвдкой фазе системы КСА трепанатов костного мозга выражали в процентах после определения отношения стимулирующей активности трепанатов к стимулирующей активности лейкоцитарного фидера. Были использованы трепанаты костного мозга 154 лиц.

С целью выяснения взаимосвязи кроветворных клеток и стромы в ходе эмбрионального становления гемопоэза било проведено морфологическое исследование губчатой кости 39 пледов 9-27 недель гестации: 9-14 недель - 18 случаев; 16-18 над. - 9; 23-27 нед. - 10 наблюдений.

Влияние сублетальных доз облучения и введения циклофосфана на характер кроветворения и состояние стромы изучено в эксперименте. Работа выполнена на белых, беспородных крысах-самцах массой тела 180~200гр. Тотальное облучение(120 животных) проводили однократно в суммарной дозе 800 рентген. В качестве источника облучения исполь зовали аппарат ЕШ-17. Мощность дозы 23,6 р/мин, НЖ - 50см. через фильтр 0,5cu. I.Oai, мощность источника I80KB, ток ШЛА. Животных забивали через каждые два часа в течение первых суток, в последующем на 2-7,14,19,45 сутки после облучения. Циклофосфан(100 животны вводили в дозе 500мг/кг, животных забивали на 1-7,14,29,45 сутки после введения. Бедренная кость освобождалась от мягких тканей без удаления надкостницы, приготовлялись гистологические препараты, ко-

торые окрашивались азурП-эозином, азотнокислым серебром по Гомори, ставилась ПИК реакция.

Статистическую обработку полученных результатов морфометриче-ских исследований проводили с помощью параметрических и непараметрических методов( критерий Стьвдента, коэффициент корреляции Спир-мана ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСОВДОВШЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Структура синусоидов костного мозга здоровых лиц. На светооп-тическом уровне синусоиды представляли собой тонкостенные сосуды, форма которых^зачастую зависела от размеров. Мелкие и средние синусоиды преимущественно вытянутые и овальные, редко встречавшиеся крупные синусы имели округлую форму. Стенка синусоида состояла из одного слоя эндотелиоцитов, цитоплазма которых имела вид истонченного тяжа, ограничивающего просвет. Встречались клетки как с увеличенными просветленными, так. и пикнотичными ядрами. В просветах сосудов находились эритроциты, небольшое количество гранулоцитов, а в некоторых - незрелые элементы эритроидного ряда. Фагоцитоз эцдо-телиальными клетками не наблюдался. Площадь, 'занимаемая в гистологических препаратах синусоидальными сосудами,составляла 5,9±1,4#.

При обзорном просмотре электронномикроскопических срезов обнаружены синусоиды двух видов. В синих эндотелиоциты имели уплсцен-ую форму с длинными резко истонченными цитошгазштическими отростками. Ядра в таких клетках плоские с грубым, конденсированным по всему сечению хроматином. Ядрышки не выявлялись. Как в перикарионе, так и в маргинальных участках цитоплазмы обнаруживалось небольшое количество органоидов: единичные митохондрии с набольшим числом крист и матриксом умеренной плотности, незначительное количество пузырьков, гетерогенные по размеру, электронноплотные гранулы, тельца Вейбеля - Паладе. В просвете синусоидов выявлялись только зрелые клетки гранулоцитарного' ряда, эритроциты, тромбоциты. В состав стенки таких синусов входила тонкая базальная мембрана.

В синусоидах другого типа эвдотелиоциты отличались от описанных выше структурой ядра и содержанием органелл в цитоплазме. Как правило, эти клетки выбухали в просвет синусов и имели крупные ядра с умеренной конденсацией хроматина по периферии, с четким преобладанием эурохроматина. Цитоплазма таких клеток была богата органоидами и хорошо выраженными признаками пино- и экзоцзтоза. Базаль-ную мембрану выявить не удавалось. В синусах такого типа наблюдался трансмуральный проход зрелых клеток, а в их просветах, наряду с зрелыми элементами гемопоэза, обнаруживались эритроидные клетки на стадии эритробластов.

Полученные ультраыикроскопические данные подтверждают существ! вание в костном мозге человека замкнутой системы кровообращения Наряду с этим выявлена отчетливая функциональная мозаичность эндотелия. Трансцеллшярная миграция клеток крови происходила в местах отсутствия базальной мембраны и расположения функционально активных, богатых органеллами эвдотелиоцитов с признаками пино- и экзо-цитоза. Вполне вероятно, что миграция стволовых гемопоэтических клеток также осуществлялась в этих зонах.

Учитывая сведения о непосредственном влиянии эцдотелиальных клеток на кроветворение( Азеевао,1984; гвеЪо,1988 ) можно предполагать, что богатые органоидами эндотелиоциты способны не только передавать, но и, возможно, секретировать функционально активные вещества, регулирующие процессы дифференцировки и созревания гемопоэтических предшественников.

Резкое увеличение диаметра просвета синусоидальных сосудов приводит к значительному снижению в них скорости кровотока, поэтому синусы могут выполнять роль своеобразного отстойника, создавая условия для созревания ядросодержащих гемопоэтических клеток. Это предположение подтверждается обнаружением эритробластов в просветах синусов.

Несомненно, что синусовды, обеспечивая упорядоченное поступ-

ление в кровоток физиологически важных веществ и клеток крови, создают благоприятные условия для деятельности костного мозга как кроветворного органа. Их значение не ограничивается функцией гистоге-матического барьера. Входящие в их состав эвдотелиальные клетки могут играть инструктивную роль в гемопоэзе, а регуляторный эффект мотет осуществляться посредством секреции ростовых факторов, либо путем межклеточных контактов эвдотелиоцитов с гемопоэтическиыи предшественниками.

Строение синусоидальных сосудов больных острым миелобластным лейкозом. В развернутую фазу заболевания,вследствие инфильтрации стенок синусов бластаыи и появления лейкозных клеток в просветах сосудов, происходило стирание их рисунка, в связи с чем произвести количественную оценку синусоидов не представлялось возможным. В большинстве наблюдений стенка была неразличима или обнаруживалась в виде разобщенных тяжей эндотелиальных клеток. В связи с плотной инфильтрацией интрамедуллярных пространств бластными клетками, сохранившиеся в небольшом объеме элементы нормального кроветворения отделялись от синусов. В норме к наружной поверхности сосудов прилежали зрелые гранулоциты, мегакариоциты, эритрокариоциты на разных стадиях развития. Эритроциты и небольшое количество гранулоцитов располагались в просветах. У больных ОМ, даже в случаях отсутствия бластных клеток в просветах синусов, нормальные элементы в последних не обнаруживались. Также исчезали прилежащие к синусам жировые клетки. В тех наблюдениях, когда в небольшом объеме выявлялись ади-поциты, они никогда не располагались у стенок синусоидальных сосудов, а выявлялись в виде небольших изолированных скоплений среди бластных клеток.

При ультраструкгурном исследовании костного мозга нелеченных больных ОМ синусоиды выявлялись с трудом. Чаще просматривались синусоидальные сосуды'с истонченными стенками, которые состояли из узких, резко уплощенных эвдотелиоцитов. Иногда в стенках таких сосу-

дов наблюдались признаки расхождения эндотелиоцитов с образованием в местах контактов различной величины межклеточных щелей. Как правило, в просветах таких сосудов наблюдались бластные клетки. Анали: срезов костного мозга на ультраструктурном уровне показал, что миграция лейкозных клеток происходила не только в области щелевых пространств межклеточных соединений. Отчетливо выявлялось транс-эвдотелиальное прохождение бластных клеток через стенку синусоидов Наряду с указанными, обнаруживались единичные синусоидальные сосуды, стенки которых были значительно утолщены в сравнении с эвдотелиоцитами здоровых лиц. В синусах с угощенной стенкой образовывались перемычки, формируемые отростками эндотелиальных клеток которые разделяли синусы на отдельные фрагменты.

В костном мозге некоторых больных эвдотелиальные клетки, выстилающие синусы, по ультраструктуре были идентичны бластным элементам, которые инфильтрировали интрамедуллярные пространства и от личались от них наличием цитоплазматических отростков. Признаков пиноцитоза в эндотелии власттрансформированных синусов не обнаруже но. При ультраструкгурном исследовании адвентициальные ретикулярны клетки по наружной поверхности синусоидальных сосудов больных лейкозом не определялись.

Таким образом, при ОМД структурные изменения в экстравазально секторе костного мозга сопрвоздаются морфологическими перестройкам синусоидальных сосудов. В отличие от данных других авторов, изучав ших строение сосудистого русла костного мозга при экспериментально лейкозе животных, наш на элекгронномикроскопическом уровне не выя лено грубых деструктивных изменений синусоидального эндотелия при остром лейкозе человека. Лишь в единичных наблюдениях было обнаружено расхождение краев эндотелиоцитов в местах соединений с образе ванием межклеточных щелей.

Однако, полученные нами данные свидетельствуют о значительны} функциональных изменениях эндотелиальных клеток при лейкозе. Прежэ

всего, в эндотелии синусоидальных сосудов исчезали признаки пино-и экзоцитоза, которые играют основную роль в транспорте физиологически активных веществ через синусоидальную стенку. Кроме того, одновременно с нарушением функциональной активности эндотелиоцитов, выполнение ими физиологических функций было нарупено в связи с плотной инфильтрацией стенки бластныыи клетками, которые препятствовали прохождению в кровоток сохранившихся элементов норлального гемопоэ-за. По-видимому, это одно из важных звеньев нарушения миграции зрелых клеток в циркуляцию, т.к. способность поддергивать транспорт клеток была дохранена. Об этом свидетельствовали выявляемые участки синусоидальных сосудов, через стенки которых мигрировали бласты. Вероятно, в данных условиях синусоидальная стенка не выполняет барьерную функцию противоопухолевой защиты в связи с тем, что проход злокачественно трансформированных миелобластов является результатом приобретения шли свойств,ькоторые характерны для нормальных клеток костного мозга. Однако, если в нормальной кроветворной ткани мигрировать способны только зрелые гранулоциты, то щи лейкозе свойства зрелых клеток приобретают миело<5ласты. Это подтверждается литературными данными, где было показано, что при остром лейкозе ыиело-бласты способны формировать временные миграционные поры в стенке СИНуС0ИД0в( Бе Вгиуп, 1981 ).

Сразу после завершения терапии объем синусоидальных сосудов костного мозга был увеличен и в гистологических препаратах подвздошной кости составил 7,9±1,0$ (таблица 1),что статистически значимо отличалось от показателей здоровых лиц. И хотя нельзя исключить,что увеличение обема синусоидов связано с вновь образованными сосудами, нам представляется более вероятным, что это проиходило вследствие нарушения их тонуса, обусловленное исчезновением перисинусоидальных ретикулярных клеток и растяжением просветов гиперплазированной ретикулярной стромой. Это подтверждается норшлизацией объеш синусов через две недели после завершения терапии, когда перисинусоидально

Таблица I

Ыорфометрические показатели объема синусоидальных сосудов костного мозга здоровых лиц и больных ОМ (М+ш)

Здоровые лица ( п=зо)

Больные ОМ в развернутую фазу заболевания ( п=73)

Больные ОМ сразу после завершения терапии( 11=45)

Больные ОМ через две недели после окончания полихиыиотералии( 11=30)

Площадь синусоидальных сосудов {.%) в гистологических препаратах подвздошной кости

5,9+1,4

стирание рисунка 7,911,0х

6,2+1,1

» - различие достоверно(р<0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц.

обнаруживались ретикулярные клетки и гемопоэтические очаги. В эти сроки синусоидальные сосуды в препаратах костного мозга занимали 6,21+1,1$, что практически не отличалось от показателей здоровых лив _ В ходе регенерации кроветворной ткани строение синусоидальных сосудов восстанавливалось к 6-8 неделе. В этот период в синусоидах преобладали эвдотелиоциты с крупными просветленными ядрами, в которых выявлялись ядрышки.

Таким образом, при остром лейкозе морфологические изменения С1 нусовдальных сосудов носят обратимый характер, т.к. в ходе регенерг ции костного мозга после цитостатической аплазии происходило восстг новление их структуры.

Ретикулярные клетки деятельного костного мозга. В трепанатах подвздошной кости здоровых лиц кроветворные элементы межси-нусовдальных пространств располагались среди ретикулярной стромы, состоящей из дендритических ретикулярных клеток и межклеточного вещества. Количество ретикулярных клеток в костномозговых пространствах составляло 2,9+0,4 в одном поле зрения иммерсионного увеличения микроскопа. Это были крупные клетки полигональной формы с блед

но окрашивающейся цитоплазмой. Иногда встречались малоотросгчатые клетки с овальными светлыми ядрами. В центральных отделах лакун вокруг них в ввде островков располагались эритроидные клетки. Когда ретикулярные клетки выявлялись вблизи поверхности костных трабекул, их цитоплазма находилась в тесном контакте с властными элементами гранулоцитарного ростка. При импрегнации серебром в костномозговых лакунах определялись тонкие коллагеновые волокна.

В гемопоэтической ткани в зависимости от локализации можно было выделить два основных типа ретикулярных клеток, отличавшихся по ультраструктзрэе. Клетки первого типа с очень длинными цитодлазмати-ческими отростками распределялись диффузно и формировали сеть, в ячейках которой располагались кроветворные элементы. Ядра с мелкодисперсным хроматином иногда содержали ядрышки. Цитоплазма содержала большое количество рибосом, хорошо развитую сеть канальцев эцдоплазматического ретикулума, пучки микрофиламентов.

В эндостальных и периваскулярных зонах среди кроветворных элементов гранулоцитарного ряда выявлялись ретикулярные клетки другого типа - малоогростчатой формы со светлым ядром и наличием ядрышек. Эти клетки имели тесный контакт с гемопоэтическими бластными элементами. Довольно часто в местах контктов таких клеток их плазмолеммы как самостоятельные структуры не определялись.

Как разновидность ретикулярных клеток мы рассштриваем адвенти-циальные клетки, тесно прилегавшие к стенкам капилляров и синусов. Большинство периваскулярных клеток имело темное ядро и умеренных размеров цитоплазму. В части клеток обнаруживались крупные жировые капли, окруженные богатым органеллами ободком цитоплазмы. Наличие переходных форд между указанными клетками и адипоцитами свидетельствовало о возможности развития жировой ткани костного мозга человека из адвентициальных ретикулярных клеток.

Полученные в ходе исследований ретикулярной стромы результаты, прежде всего, свидетельствуют о функциональной мозаичности клеток

строыального ретикулуыа. Кроме того, они могут указывать на существование функциональных взаимосвязей стромальной и кроветворной ткани. 4

Отростчатые ретикулярные клетки первого типа своими длинными цитоплазматическшли ответвлениями пронизывали интрамедуллярные пространства, формировали механический каркас, на котором располагались гемопоэтические клетки. Они, вероятно, выполняли не только роль своеобразного якоря, который задерживает клетки крови и участвует в их движении в циркуляцию. Контактируя между собой, а также с костью и сосудами, они создают прочную основу для синусов, не позволяя спадаться их стенкам, состоящим из единственного слоя эндотелия.

Кроме того, в их цитоплазме обнаружены микрофиламенты. Известно, что ретикулярные клетки лимфатических узлов способствуют транспортировке лимфоцитов в межуточной ткани и далее в лимфатические сосуды. По всей вероятности,в костном мозге ретикулярные клетки первого типа,наряду с опорной функцией,могут также способствовать по аналогии с лимфатическими узлами, миграции клеток крови в интра-медуллярных пространствах костномозговых лакун.

Нельзя исключить, что ретикулярные клетки первого типа, наряду с отмеченными свойствами, выполняют и более специфические функции. Имея в цитоплазме хорошо развитый белок синтезирующий аппарат,дендритические клетки ретикулуыа являются основным источником образования экстрацеллюлярного матрикса, форлирупцего микросреду интра-медуллярных пространств костного мозга. Синтезируя коллаген, гли-козаминогликаны и другие физиологически активные субстанции, ретикулярные клетки способны непосредственно влиять на процессы пролиферации и дифференцировки кроветворных предшественников.

В гемопоэтических очагах, преимущественно гранулоцитарных, и, в меньшей мере, эритроидных выявлены ретикулярные клетки второго типа. Они характеризовались отсутствием цитоплазматических от-

ростков, наличием молодого ядра, содержащего ядрышки.Их отличительной особенностью был тесный контакт с молодыми гемопоэтическими элементами. В местах контактов наблюдались структурные перестройки мембран. Отмеченные анатомические характеристики свидетельствуют о наличии функциональных связей. На существование функциональных взаимоотношений указывает также перемещение геыопоэтических клеток, по мере созревания,от центра кроветворного очага с расположенными в нем стромальными клетками к периферии фокусов гемопоэза. Эритро-кариоциты чаще ассоциированы с макрофагами. Однако, учитывая возможность трансформации ретикулярных клеток в элементы, обладающие фагоцитарной способностью, можно предположить, что среди макрофа-гальных элементов эритроидных островков имеются ретикулярные клетки, способные к фагоцитозу.

Тесная гистотопографнческая взаимосвязь ретикулярных и гемо-поэтических клеток подтверждает положение о функциональных взаимоотношениях между ними. Также возможно, что гетерогенность популяции ретикулярных клеток может быть проявлением их функциональных различий и отражением специфичной роли в форлировании кроветворного микроокружения. Это согласуется с данными литературы, свидетельствующими о значении ретикулярных клеток в поддержании гемопоэза in vivo( Sesten.Baiiitoa, 1979), in- vitro( Song, 1983; Tsai, 1986

Характеристика ретикулярных клеток ш остром лейкозе. У больных с развернутой картиной ОМЯ отмечалась тенденция к увеличению числа ретикулярных клеток. В препаратах костного мозга, в одном поле зрения иммерсионного увеличения,выявлялось 3,2^1,0 ретикулярные клетки(таблица 2). Несмотря на отсутствие значимых количественных изменений ретикулярных клеток, у половины больных был выявлен ретикулиновый фиброз костного мозга. Развернутая фаза заболевания с тотальной бластной метаплазией характеризовалась практически полным подавлением гемопоэза. Зрелые гранулоциты и мегакариоциты в интра-медуллярных пространствах не выявлялись. Среди бластных клеток

Таблица 2

Морфометрические показатели числа интрамедуллярных ретикулярных клеток костного мозга здоровых лиц и больных ОМЛ (Мш)

1 1 " |"1""1 ........ 11 V 11 11 " 1 |

Количество ретикулярных клеток интрамедуллярных пространств подвздошной кости в расчете на одно поле зрения иммерсионного увеличения микроскопа

Здоровые лица =30) 2,9±1,4 Больные ОМЛ в развернутую

фазу заболевания ^.=73) 3,2±1,0

Больные ОМД сразу после зе

завершения терапии $1=45) 4,0±1,0

Больные ОМ! через две

недели после окончания к

полихимиотерапии &г=30) 5,2+1,1

* - различие достоверно(р<0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц.

обнаруживались мелкие очажки из незрелых елементов красного ростка. Они редко выявлялись во взаимосвязи с ретикулярными клетками. Иногда в таких небольших скоплениях эритрокариоцитов выявлялись отростчатые стромальные элементы, в которых отчетливо регистрировались признаки фагоцитоза.

При обзорном электронномикроскопическом просмотре кусочков костного мозга больных острым лейкозом выявлялись ретикулярные кяет ки всех типов. При этом установлено, что в сравнении с костным мозгом здоровых лиц у больных лейкозом практически полностью исчезали ретикулярные клетки второго типа. Указанные количественные перестройки сопровождались значительными структурными изменениями ретикулярной стромы больных. Прежде всего, обращало на себя внимание усиление сетчатого рисунка интрамедуллярной паренхимы. Клетки первого типа в развернутую фазу заболевания характеризовались наличием

большого количества длинных цитоплазматических отростков, которые формировали густую сеть, разветвлявшуюся в скоплениях опухолевых клеток. Иногда были видны молодые ретикулярные клетки. Pix структура практически не отличалась от таковой у здоровых лиц. Однако, характерной для нормы взаимосвязи сохранившихся в небольшом числе предшественников нормального гемопоэза и ретикулярных клеток обнаружено не было.

Наряду с отмеченными изменениями электронноыикроскопически выявлялись признаки отека стромы. Это подтверждалось очагами просветления цитоплавмы ретикулярных клеток, рассредоточением органоидов в ней, набуханием и стиранием рисунка крист митохондрий, а также фрагментация гранулярной эндоплазматической сети. Иногда в зонах отека происходило нарушение сетчатого рисунка интрамедуллярной стромы, сопровождавшееся фрагментацией ретикулиновых волокон.

При ультраструктурном исследовании в костном мозге больных лейкозом найдено большое количество крупных дендритических клеток,в цитоплазме которых можно было видеть фагоцитированные частицы и захваченные кроветворные элементы. Отмечая их морфологическое сходство с клеточными элементами интрамедуллярного ретикулума, а также отсутствие морфологических признаков, свойственных макрофагальным клеткам, мы относим их к ретикулярным клеткам с фагоцитарной способностью. По всей вероятности, появление в ретикулярных клетках фагоцитарной способности, а также тенденция к увеличению их числа, является проявлением неспецифической реакции, направленной на сдерживание лейкозного процесса.

Нельзя исключить, что увеличение количества ретикулярных клеток есть компенсаторный процесс замещения функционально дефектных или погибших элементов ретикулуыа, который направлен на создание плацдарма для целей регенерации костного мозга. Об этом может свидетельствовать количественное изучение интраыедуллярных стромальных клеток после адекватной полихимиотерапии. Сразу после завершения

лечения количество ретикулярных клеток составило 4,011,0, а через две недели, когда нарастали пролиферативные процессы в популяции гемопоэтических клеток их объем увеличивался до 5,2^0,8( р«0,05 ). Очевидно, что статистически значимое увеличение численности ретикулярных клеток необходимо для оптимизации восстановительных процессов костного мозга после цитостатической аплазии.

Адипозная ткань костного мозга здоровых лиц. В условиях нормального кроветворения жировые клетки заполняли у взрослых все пространство костномозговой полости, не занятое миеловдной тканью. Форма аципоцитов шаровидная или слегка овальная. Ядра клеток с ров- | ными контурами, хроматин конденсирован по периферии. Объем жировой

I

ткани в интрамедуллярных пространствах подвздошной кости составлял 29,2±4,1&.

При ультраструктурном исследовании органеллы обнаруживались в перинуклеарной зоне. Выявлялись в небольшом количестве канальцы незернистой эвдоплазыатической сети, свободные рибосомы, крупные митохондрии с электронно-прозрачным матриксом и короткими кристами. Наряду с такими зрелыми адипоцитами встречались молодые формы, имевшие широкую цитоплазму с большим количеством органелл и пучками микрофиламентов, проходящих в различных направлениях.

Нам не удалось выявить каких-либо ультраструктурных особенностей в местах межклеточных контактов зрелых адипоцитов с гемопоэти-ческими предшественниками, которые поволили бы предположить наличие функциональной связи. В тоже время при электронномикроскопическом исследовании можно было отметить тесные взаимоотношения незрелых жировых клеток(преадипоцитов) с молодыми гранулоцитарными элементами. Незрелые адипоциты характеризовались высокой функциональной активностью и в местах межклеточных контактов с кроветворными предшественниками обнаруживались перестройки плазмолемм преадипоцитов подобные тем, которые наблюдались в ретикулярных клетках. По всей видимости, незрелые жировые клетки могут сказывать влияние на гра-

нулоцитопоэз. Как известно,in vitro показана способность молодых жировых клеток влиять на пролиферацию и дифференцяровку гранулоци-тарных предшественников с помощью гуморальных факторов(Hiñes, 1987). и межклеточных контактов (Коdama, 1987).

Изменения адипозной ткани при остром лейкозе. У больных с развернутой клинической картиной острого лейкоза до начала терапии параллельно с редукцией нормального кроветворения происходило замещение адипозной ткани, объем которой составлял 6,I±I,IJS(Таблица 3).

Таблица 3

Морфометрргеские показатели объема жировой ткани костного мозга здоровых лиц и больных ОШ (M¿m)

Площадь жировой ткани (%) в гистологических препаратах подвздошной кости

Здоровые лица(п=30) 29,2+4,1

Больные ОМ в развернутую х

фазу заболевания(п=73) 6,1±1,1

Больные ОМ сразу после ж

завершения терапии(п=45) 64,4±4,8

Больные ОМ через две

недели после окончания х

пояихимиотерапии(п=30) 47,0±3,9

зе - различие достоверной<0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц.

В большинстве препаратов размеры клеток были несколько меньше адипоцитов костного мозга здоровых лиц. Лищь изредка в случаях тотальной метаплазии костного мозга выявлялись жировые клетки, содержащие одну крупную липидную вакуоль, размер которой превышал объем жировой капли обычных интрамедуллярных адипоцитов. Наряду с сохранившимися единичными адипоцитами, в костномозговых пространствах подвздошной кости больных выявлялись в небольшом количестве клеточные элементы нормального кроветворения. Однако, они, как правило, не были связаны с жировыми клетками и очень редко можно было наблюдать их в ассоциации с адипоцитами.

При электронномикроскспическом исследовании цельных фрагментов

костного мозга (Зольных острым лейкозом определялись единичные ади-поциты, которые, несмотря на плотную инфильтрацию интрамедуллярных пространств бластами, не изменяли свои округлые и овальные очертания, хотя размеры большинства клеток были меньше адипоцитов здоровых лиц. Характерной особенностью было преобладание молодых жировых клеток. Причем, если в норме преадипоциты обнаруживались, в основном, возле сосудов, то в костномозговых лакунах больных острым лейкозом указанные анатомические особенности не просматривались В костном мозге здоровых лиц отмеченные формы располагались в тесной ассоциации с молодыми клетками гранулоцитарного ряда. Лишь изредка у больных острым лейкозом нам удавалось обнаружить преадипоциты в анатомической взаимосвязи с молодыми элементами нормального кроветворения. Указанные принципы нарушения гистотопогра-фической взаимосвязи, прежде всего, можно объяснить массивной бласт-ной инфильтрацией костного мозга, в условиях которой происходило разобщение сохранившегося небольшого числа клеток нормального ге-мопоэза от элементов стромы. При этом, сами преадипоциты со всех сторон окружались бластными клетками.

В трепанатах больных сразу после завершения курсов химиотерапии костномозговые полости содержали, в основном, адипозную ткань, среди' которой располагались сосуды, клеточный детрит, очаги отечной стромы. Обращало на себя внимание изменение структуры многих жировых клеток. Зачастую они теряли округлые и овальные очертания, принимали вытянутую иди полигональную форму. Их размеры были значительно меньше обычных интрамедуллярных жировых клеток. С трудом выявлялись вытянутые уплощенные ядра небольших размеров с грубой структурой хроматина. Обнаруживалось большое количество клеток лишенных ядер. Объем жировой ткани составлял 64,4±4,8#.

В течение первых двух недель после прекращения цитостатической терапии вблизи поверхности костных трабекул появлялись фибробласто-подобные стромальные клетки с обильной цитоплазмой, содержащей не-

сколько жировых вакуолей. Они имели крупные, округлой формы ядра, в которых располагалось одно или несколько ядрышек. Мы относим указанны клеточные элементы к преадипоцитам. В дальнейшем происходило слияние отдельных капель жира и описанные клетки на отличались от обычных адипоцитов. Одновременно в участках сформировавшейся жировой ткани появлялись скопления зрелых гранулоцитов. Происходила редукция жировой ткани, объем которой к концу второй недели был равен 47,0±3,9^.

Таким образом, анализ костного мозга в ходе регенерации кроветворной ткани после цитостатической аплазии свидетельствует о возможности развития интрамедуллярных жировых клеток из стромальных клеточных элементов, покрывающих поверхность костных трабекул, а количественное изучение объема адипозной ткани костного мозга подтверждает наличие реципрокных отношений между кроветворными клетками и адипоцитами.

Энд о стальные клетки костного мозга здоровых лип. При морфомет-рическом исследовании площадь трабекул губчатого вещества подвздошной кости в норме составляла 20,0±2,4. Костные балки были правильной форш,.имели гладкие ровные края. Их эндостальная поверхность выстлана сплшным слоем клеток, среди которых можно было выделить клетки двух основных типов. Первые характеризовались резко уплощенной вытянутой формой, небольшим объемом цитоплазмы, темными узкими ядрами. Вторые отличались полигональными очертаниями, более обильной цитоплазмой, округлыми, содержащими ядрышки, ядрами. В некоторых участках отчетливо прослеживалось двуслойное расположение эндостальных клеток. Число клеток первого и второго типа в единице площади эндостальной поверхности составляло соответственно 1,17+ 0,26 и 0,09+0,02.

Молодые кроветворные клетки (шелобласты, промиалоциты) и мо-нонуклвары типа лимфоцитов зачастую определялись вблизи трабекуляр-ной поверхности в местах расположения эндостальных клеток с про-

светленными ядрами. В таких очагах количество строшльных клеток было увеличено. Часть из них находилась в тесном контакте с кроветворными клетками. По мере созревания гранулоциты смещались в центральные отделы лакун.

Электронномикроскопический анализ эддостальной и субэндосталь ной зон подвздошной кости показал присутствие в них довольно гетер генной группы строшльных клеток, отличавшихся ультраструктурной организацией. Непосредственно на поверхности кости наиболее часто выявлялись резко уплощенные вытянутые клетки с небольшим количеством органоидов и электронноплотной цитоплазмой, распространявшей отростки в костное вещество. Реже встречались крупные клетки со сравнительно гладкими контурами. Их цитоплазма характеризовалась большим количеством внутриклеточных органелл. Округлые ядра всегда мели электронноплотные ядрышки. Оба типа клеток располагались на матриксе, который состоял из большого количества примерно одинаковой толщины коллагеновых фибрилл с отчетливой поперечной ис чертенвочтью.

Кроме описанных двух видов эндостальных элементов,на костных балках обнаруживались стромальные клетки третьего типа. Вне зон а* тивного гемопоэза, когда к кости прилежала жировая ткань или зрелые гемопоэтические элементы, кроветворная паренхима отделялась от эндоста истонченным клеточным пластом, элементы которого обозначены как клетки "костномозгового мешка".

Толщина слоя эндостальных клеток в различных участках трабе-кулярной кости варьировала. Прежде всего, было выявлено,что кле-точность эцдоста и его структура находились в зависимости от присутствия в эцдостальной зоне молодых гемопоэтических клеток грану-лоцитарного ряда. В тех местах, где определялись признаки повышенной пролиферативной активности гемопоэтической ткани, эндостальная зона отличалась увеличенным количеством стромальных клеток в состс

нии повышенной функциональной активности, которые тесно прилагали к молодым кроветворным элементам. Характер межклеточных контактов указывал на существование функциональных взаимосвязей между стро-мальными элементами эндоста и гемопоэтическими предшественникам. Преимущественно в таких зонах выявлялись такзе мононуклеарные лям-фсцитоподобные элементы, которые по современным морфологическим критериям относятся к предполагаемым стволовым кроветворным клеткам. Отмеченные особенности могут свидетельствовать о способности клеток эндоста формировать кроветворное шкроокружение или влиять на гемопоэз посредством межклеточных контактов.

Эндостальные клетки при остром лейкозе. У больных в развернутую стадию ОМ объем губчатой кости не изменялся, хотя обнаруживались очаги гладкой резорбции костной ткани( 19,4+2,2$, р>0,05). В эцдостальной зоне компактными пластами располагались лейкозные клетки. Иногда на трабекулах определялись участки,лишенные стромаль-ной выстилки, а сохранившиеся рядом с ниш клетки эцдоста имели пику нотичные ядра с дегенеративными изменениями цитоплазмы. Местами наблюдалась дезорганизация и отслойка строгальных элементов эндоста. Гладкой резорбции сопутствовали изменения ксллагеновых фибрилл, которые набухали, теряли пространственную ориентацию и исчер-ченность. Несмотря на указанные изменения, всегда выявлялись выстилающие поверхность костных трабекул клетки с крупными, содержащими яуклеолы, ядрами. Их число в единице площади увеличивалось и у бсль-зых лейкозом составляло 0,2+0,04. Количество клеток с уплощенными темными ядрами существенно не отличалось от показателей здоровых шц( Таблица 4 ). Однако, в большой числе наблюдений отмечалось их этслоение от костного матрикса трабекул и разобщение.

На основании проведенного качественного и количественного ана-шза можно сделать ватный вывод о том, что,наряду с деструктивными ¡вменениями экстрацеллшярного матрикса энд остальных зон костного

Таблица 4

Морфометритесние показатели-количества эвдостальных клеток костного мозга здоровых лиц и больных ОМЕ (М^ш).

Количество эвдостальных клеток в единице площади гистологических препаратов подвздошной кости

клетки с уплощенными темными ядрами клетки с крупными светлыми ядрами

Здоровые лица (п.=30) 1,17±0,26 0,09±0,02

Больные ОМЕ в развернутую фазу заболевания (п=73) 1,3±0,3 0,2*0>04*

Больные ОМ сразу после завершения терапии (п=45) 1,8±0,2* 0,6±0,12*

Больные ОМ через две недели после окончания полихимиотерапии (п=30) 1,6+0,4* 2,3±0,2*

зе - различие достоверной <0,05) по сравнению с показателям здоровых лиц

мозга и структурными перестройками клеточных элементов, сохраняется и увеличивается в количестве популяция активированных энд-остальных клеток, которые играют важную роль в поддержании гемопс за. В связи с этим сохранялась возможность регенерации повреждена го при лейкозе стромального компонента, поскольку эндостальные эд менты являются источником развития всех образований интрамедулля! ной стромы. Кроме того, сохраняется способность эцдоста формировг соответствукщее микроокружение, что особенно важно после эрадика-ции лейкозных клеток и регенерации кроветворной ткани.

В костном мозге больных лейкозом сразу после завершения аде! ватной терапии отмечалось статистически значимое увеличение объел эндостальных клеток. Соотношение различных типов составило соотве ственно 1,8+0,2 и 0,6+0,12. Из приведенных данных видно, что чис; клеточных элементов увеличивалось как за счет клеток с темными ут

щенными, так и просветленными, крупными ядрами. Эти данные свидетельствуют о том, что регенерации кроветворной ткани после цитоста-тической аплазии предшествует усиленная пролиферация эндостальных стромальных клеток.

Особенно отчетливо прослеживается взаимосвязь эндостальных и гемопоэтических клеток в условиях регенерации костного мозга. Количественное исследование эцдоста,проведенное через две недели после окончания лечения, подтверждает значимость стромальных элементов расположенных на поверхности костных балок в становлении гемопоэти-ческой ткани. гК концу второй недели число эндостальных клеток в сравнении с показателями здоровых лиц увеличивалось в три раза, а соотношение клеточных элементов с темными и светлыми ядрами было 1,6±0,4 и 2,3±0,2 соответственно. Как следует из представленных данных, происходило резкое увеличение количества клеток, имщцих крупные ядра с хорошо выраженным ядршковым аппаратом. Подобная морфологическая перестройка характерна для клеток, находящихся на более высоком функциональном уровне. Одновременное повышение про-лиферативной и функциональной активности эндостальных и гранулоци-тарных клеток свидетельствует о наличии тесных взаимоотношений между ними и подтверждает положение о значимости эццоста в процессах пролиферации и дифференцировки кроветворных предшественников.

Представленные данные структурного анализа костного мозга боль ных ОМД свидетельствуют о нарушении характерных для нормы принципов анатомической взаимосвязи стромальных и кроветворных клеток и указывают на значительные морфофункциональные перестройки элементов кроветворного микроокружения при этом заболевании. В связи с этим представляется вероятным, что в генезе ыиелодепрессии, наряду с установленной способностью бластов угнетать нормальный гемопоэз ( А.И.Воробьев, М.Д .Бриллиант, 1974 ), важное значение имеет поражение стромы. Дальнейшие исследования стромального микроокружения представляются перспективным направлением при изучении патогенеза

заболеваний системы крови.

2. Взаимоотношения сттюмальной и кроветворной ткани в эмбрис налъной кости человека. В образцах закладывающейся губчатой кости на 9-11 неделях гестации места будущего гемопоэза были представле ны мезенхиыапьными клетками. Формирование эмбриональной соединительной ткани сопровождалось образованием зон хряща и началом кос образования. Здесь яе из недифференцированной мезенхимальной стрс мальной ткани начинали образвываться зачатки сосудистой системь Первоначально образовывались примитивные капилляры, эндотелий которых активно делился. Происходило формирование.широкопетлистых с нусоидальных сосудов, в которых появлялись эритроциты. Ядросодер-жащие клетки в просветах синусов отсутствовали. Гемопоэтической активности в эти сроки обнаружено не было.

В срезах фетальной губчатой кости плодов 12-14 недель выяви лись мезенхимальные клетки, продолжение дифференцироваться в ост« генном направлении. На месте остеоидной ткани образовывались кос: вые балки. В межбалочной интерстициальной ткани увеличивалось количество синусоидов, их просветы были заполнены эритроцитами. Мез синусоидальные пространства были представлены недифференцированнз ми мезенхимальными клетками, остеобластами и фибробластоподобным! элементами. В эти сроки в первичных костных лакунах начинали обнг руживаться молодые гемопоэтические клетки, определить направлена дифференцировки которых не представлялось возможным.

В участках эмбриональной кости плодов 16-18 недель происходя ло дальнейшее формирование костных балок, которые, соединяясь ма ду собой, образовывали замкнутые пространства костномозговых лак; Костный матрикс изолировался эвдостальными клетками, в межбалочн пространствах развивался стромальный ретикулум и синусоидальные ■ суды. Количество недифференцированных стромальных клеток снижало они обнаруживались,в основном,в субэндостальных регионах костномозговых лакун. В эти сроки становились отчетливо заметными очаг

О!

кроветворения, которые располагались на костных балках и перизас-кулярно. Среди клеток кроветворных очагов располагались строгальные элементы. Имелись тесные контакты гемопоэтических и строгальных клеток эндостальных и периваскулярных зон.

В образцах костного мозга плодов 23-27 недель обнаруживались элементы трех ростков дифференцировки на всех стадиях развития. Молодые клетки гранулоцитарного ряда в виде скоплений миелсбластов и промиелоцитов можно было обнаружить на эвдосте и в тесной связи с ретикулярными клетками субэцдосталышх зон. Эритрокариоциты окружали макрофаги и ретикулярные клетки, мегакариоциты располагались возле синусоцдов.

Отличительной чертой костного мозга исследованных сроков геста-ции было отсутствие в интрамедуллярных пространствах зрелых жировых клеток. Однако, в костном мозге пледов можно было видеть стрсмаль-ные клеточные элементы, в цитоплазме которых выявлялись жировые вакуоли.

Таким образом, в становлении гемопоэза в ходе эмбрионального развития костного мозга можно выделить две стадии. Первая представляет собой формирование на месте будущей кроветворной ткани соединительнотканной матрицы, включающую сложную кооперацию взаимосвязанных между собой эндостальных, ретикулярных и эндотелиальных клеток. Вторая включает в себя засев.кроветворными предшественниками структурно организованной стромальной матрицы или образование среди сформировавшейся стромы стволовых кроветворных элементов из эмбриональных мезенхимальных клеток. Проведенные исследования интрамедуллярных пространств показали, что стволовые гемопоэтаческие клетки, мигрируя в межсинусоидальных участках , оседают в регионах, благоприятных для дальнейшего развития. При этом, первичные очаги активного гемопоэза появляются в эндостальных и периваскулярных зонах. Характерной особенностью становления гемопоэза, наряду с локализацией, была тесная взаимосвязь развивающихся гемопоэтических клеток

с молодыми стромальными элементами. Не ясно отсутствие в эмбриона: ном костном мозге жировых клеток, являющихся постоянным компонентом стромы деятельного костного мозга взрослых. Возможно, это связано с резкой активацией гемопоэза в пренатальном периоде и усилен ной утилизацией липцдов, в связи с чем жиры не успевают аккумулироваться в объеме,характерном для зрелых клеток. Как известно, активация кроветворения у взрослых, например, при гемолитической аш мии или полицитемии также сопровождается исчезновением жировых кле ток.

Наши наблюдения структурной организации кроветворной ткани плодов человека и взрослых лиц подтверждают концепцию специфическс среды или гемопоэтического микроокружения, ответственного за поддержание и контроль пролиферации и дифференцировки стволовых гемо-поэтических клеток. Гистотопографические взаимосвязи между развивг пцимися кроветворными клетками и стромальными элементами свидетел] ствуют, что указанные взаимоотношения могут основываться на функциональной кооперации, касающейся или обмена -> вообще, или передачи только факторов индукции.

3. Состояние стромальной и кроветворной ткани после воздействия стблетальными дозами облучения и введения пиклофосйана в эксперименте. Проведенные исследования структурной организации костного мозга 220 крыс в различные сроки после облучения и введения циклофосфана показали, что стадийность и характер морфологических изменений в общих чертах совпадали при указанных типах воздействий, хотя были отмечены некоторые качественные отличия.

В первые часы после сублетального облучения, наряду с резким полнокровием синусоидальных сосудов, в костномозговых пространств; обнаруживались обширные многочисленные кровоизлияния с изменением структуры синусоидального эндотелия. После введения сублетальных доз циклофосфана также определялось полнокровие синусов, однако, объем и распространенность кровоизлияний были значительно меньше.

При этом, в стенках сосудов деструктивные изменения не регистрировались. Лишь в фазу аплазии, наряду с интрамедуллярныы отеком стро-мн, отмечалось утолщение стенок синусов с пропитыванием их богатой белком жидкостью. Общим для обоих воздействий было появление ади-позной ткани в костном мозге уже в первые часы после облучения и введения циклофосфана( у контрольных животных адлпоциты практически не обнаруживались ), а также деструктивные изменения стромаль-ного каркаса в очагах отека и кровоизлияний.

Регенерация гемопоэза после цитостатической аплазии сопровождалась пролиферацией эндостальных стромальных элементов, интенсивность которой была значительно выше в сравнении с регенераторными процессами элементов микроокружения после облучения. Одной из особенностей было преимущественное увеличение стромальных клеток эндоста в губчатом веществе бедренных костей, которое отчетливо регистрировалось на 3-5 сутки после воздействий. Первоначальное интраиедудлярное увеличение количества стромальных клеток происходило без нарастания числа гемопоэтических элементов. В тоже время в диафизах шла одновременная пролиферация эндостальных строшль-ннх и недифференцированных кроветворных клеток.

Проведенные экспериментальные исследования' позволили оценить влияние облучения и циклофосфана не только на сосудистосоединитель-нотканный компонент костного мозга, но и охарактеризовать особенности распространения стромального эффекта в период регенерации кроветворной ткани. Прежде всего,морфологический анализ позволил выявить пролиферативную зону кроветворения на эндосте, а зону повышенного созревания гранулоцитов в центральных отделах костномозгового канала и лакун губчатой кости. Полученные результаты совпадают с данными других авторов, которые показали пониженный градиент пролиферации в центральных отделах костномозговых пространств(Ьат-ЪегзЪеп19840В первые дни после облучения и введения циклофосфана на эндосте отмечалась пролиферация недифференцированных мононукле-

арных клеток типа лимфоцитов,, которые могли быть описываемыми в литературе стволовыми клетками. По мере появления на эндосте клето идентифицируемых как бласты, количество предполагаемых стволовых клеток снижалось.. Указанные особенности могут быть отражением функциональных свойств эндостальных регионов закреплять кроветворные предшественники, стимулировать их пролиферацию и ингибировать миграцию.

Наряду с эвдостом, локальное влияние на пролиферацию и миграцию недифференцированных клеток оказывают клеточные элементы пери-васкулярных пространств. Об этом свидетельствовало первоначальное появление недифференцированных кроветворных клеток возле сосудов, а также их рост по ходу сосудистых ответвлений, а не равномерно во всех направлениях. Дальнейшая дифференцировка гранулоцитарных клеток преимущественно на эндосте и ассоциация эритропоэза с макрофагами, ретикулярными клетками и периваскулярными пространствами подтверждает гипотезу, согласно которой микроокруление для пролиферации и коммитирования кроветворных предшественников формируют клеточные элементы стромы, связанные с эндостальными и периваскулярными пространствами.

В проведенных исследованиях пролиферация недифференцированных кроветворных клеток сопровождалась увеличением количества строыаль ных элементов эндоста. При этом, выявлялись тесные межклеточные контакты стромальных и кроветворных клеток. Нами отмечено, чтб эцд остальные и периваскулярные пространства костного мозга лабораторных животных и человека являются участками, в которых сосредоточены молодые стромальные элементы (ретикулярные и энд остальные клетки среди которых, по всей вероятности, присутствуют "дремлющие" клетки эмбриональной мезенхимы. Вероятно,кооперация указанных клеточных элементов способна формировать микроокружение для репликации стволовых кроветворных клеток, их коммитирования и пролиферации коммитированных предшественников. С этим согласуются данные других

авторов, отмечавших преимущественную локализацию стволовых кроветворных клеток и коммитированных в гранулоцитарном направлении предшественников в эндостальных участках костного мозга( Gong, I97S; Bütenko, 1983, Feiner, 1983 ).

4. Природа строгальных элементов костного мозга человека. обладающих способностью выделять гуморальные стимуляторы гемопоэза.

Известно, что в формировании колониестимулируадей активности костного мозга принимают участие различные клеточные линии стромы, которые включают зндотелиоциты, адипоцигы,.фибробластоподобные и эндостальные клетки. Исходя их этого, представлялось важным оценить ¿и \/¡tz.o .суммарную активность цельных кусочков подвздошной кости человека и попытаться оценить зависимость между колониестимулирую-щей активностью и морфологическим типом стромальных клеток развивающихся в трепанате. С этой целью было поставлено 154 эксперимента в системе "агаровая капля - жидкая среда" с использование в качестве источника стимуляторов грануломоноцитопоэза трепанатов костного мозга при культивировании их в жидкой фазе в течение 1-8 недель.

В результате проведенных исследований установлено, что содержащиеся в губчатой кости предшественники стромальных клеток в условиях культивирования цельных костномозговых фрагментов способны пролиферировать как внутри костномозговых полостей, так и на поверхности эксплантированных кусочков, а также образвывать монослой на дне чашки. Вновь образующиеся участки стромы формируются фибробластоподобными и недифференцированными клетками. Первые образовывали монослой, покрывали костный фрагмент снаружи в виде капсулы и обнаруживались внутри лакун. Они напоминали фибробластоподобные стромальные клетки, образующие монослой в суспензионных культурах. Внутри костномозговых полостей значительная часть пролифериру-ющей стромы была представлена недифференцированными клетками.

Через одну неделю культивирования общий объем фибробластопо-

дойных клеток в гистологических препаратах кусочков колебался от О до 10%, после двух недель эксплантации - 6-21$, спустя три неде ли объем стропы достигал 20-45%, через 4-5 недель - 20-60,^ и отме чалась тенденция к его увеличению на 8 неделе культивирования кусочков. Анализ развития сгромалышх клеток в трепанатах показал, что источником происхождения клеток обоих типов был эндост, а одним из путей трансформации недифференцированных клеток являлось образование стромальных фибробластов. Кроме того, эвдостальное пр исхождение недифференцированных клеток предполагало возможность дальнейшего их развития в остеогенном направлении. Группу недиффе ренцированных клеток внутри костномозговых лакун можно также отне ти к кандидатам в преадилоциты.

При изучении зависимости колониестимулиругощей активности от объема фибробластоподобных клеток в трепанате корреляции между ни выявлено не было (г =-0,13 ). Напротив, выявлена четкая псложител ная зависимость между колониестимулирующей активностью трепанатов и количеством в них жировой ткани (г=+0,66 ). Причем, эта зависи мость определялась только при учете данных исследования трепанато: до культивирования. Полученные результаты свидетельствуют, что жировые клетки являются основным продуцентом колониестимулирупце: активности в этой системе. Это согласуется с данными других ав торов, показавших, что жировые клетки необходимы для гемопоэза (Islam, 1980; Knospe et al., 1933; Kodama, 1984- ). Отсутствие в наших исследованиях стимулирующего эффекта адипоцитов в более поздние сроки может свидетельствовать о неадекватности используемой системы культивирования для поддержания жизнедеятельности жировых клеток.

Таким образом, механизм действия адипоцитов на кроветворные клетки может, наряду с межклеточными контактами преадипоцитов, вк. чать высвобождение жировыми клетками гуморальных факторов регулящ

37

ВЫВОДЫ

1. Структурной основой кроветворного микроокружения костного мозга человека, создающей условия для развития гемопоэтических предшественников и транспорта клеток в циркуляцию, является кооперация кнтрамедуллярных элементов стромы, которая включает синусоидальные сосуды, ретикулярные, жировые и эвдостальные клетки.

2. Выявлены особенности гистогематического барьера, подтверждающие участие синусоидальных сосудов в поддержании кроветворной функции,и показана возможность окончательной дифференцировкд эритрокариоцйгов в просветах синусов костного ыозга.

3. Интрамедуллярно обнаружено два типа ретикулярных клеток, отличающихся морфофункциональными свойствами. Дендритические ретикулярные клетки с хорошо выраженным белок синтезирующим аппаратом диффузно распределены в костномозговых лакунах, формируют опорный каркас, в ячейках которого расположена миелоздная ткань. Субэвд-остально и пераваскулярно локализованы малоотростчатые клеточные элементы ретикулума, находящиеся в тесных межклеточных взаимосвязях с кроветворными предшественниками.

4. Установлена возможность развития жировой ткани костного мозга человека из эвдостальных и адвентициальных ретикулярных клеток.

5. Необходимым условием эффективного гемопоэза является существование тесных межклеточных связей активированных эвдостальных клеток с молодыми элементами гранулоцитарного ряда. Особенностью костного мозга человека является присутствие в эндостальных и суб-эвдостальных участках предполагаемых стволовых клеток.

6. Обнаружены особенности локализации кроветворных предшественников относительно элементов стромы. Гранулоцитопоэз ассоциирован с эндостальными и ретикулярными клетками, эритробласты тесно связаны с макрофагальными и ретикулярными клеточными злемен-

тами, мегакариоциты расположены преимущественно возле синусоидальных сосудов.

7. Показано, что необходимым условием поддержания гемопоэти-ческой функции костного мозга являются межклеточные контакты стро-мальных и молодых кроветворных клеток с перестройкой цитоплазма-тических мембран в прилежащих участках плазмслемм. Структура межклеточных взаимосвязей свидетельствует о существовании функциональных взаимоотношений между стромальными и кроветворными клетками.

8.. Получены новые данные о патогенезе миелсдисфункции при остром лейкозе. Установлено, что среди причин,способствующих развитию миелодепрессии,важную роль играют нарушения анатомических взаимосвязей стригальных клеток с гемопоэтическими предшественниками и морфофункциональные изменения элементов кроветворного микрс окружения.

9. При остром лейкозе выявлены структурные перестройки синусоидальных сосудов, свидетельствующие о снижении функциональной .активности эндотелиоцитов и нарушении миграционного барьера. Наря--ду с неблагоприятным влиянием на кроветворную функцию, дефекты гистогематического барьера могут быть причиной раннего выхода бластных клеток в циркуляцию и лейкемизации процесса.

10. Установлено, что дополнительными факторами развития миелодепрессии при остром лейкозе являются морфофункциональные изменена интрамедуллярных клеток ретикулума, нарушения пространственной организации энд остальных клеток и деструктивные изменения экстра-целлюлярного ыатрикса костного мозга.

11. Структурные перестройки стромального микроокружения костного мозга у больных острым миелобластным лейкозом носят обратимьй характер.

12. После различных повреждающих воздействий регенерация стро-

ального микроокружения с последующим восстановлением кроветворе-ия может происходить за счет эндостальных и адвентициальных регулярных клеток.

13. Представлены доказательства способности интрамедуллярных ировых клеток костного мозга человека высвобождать стимуляторы рануломоноцитопоэза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ругаль З.И., Абдулкадыров K.M. Морфология структур' гемо-оэтического кикроокружения костного мозга доноров крови// Совре-:енные методы лабораторных исследований: Сб. науч. трудов.- Рига, 984.- С.19-21.

2. Абдулкадыров K.M., Балашова В.А., Ушакова S.A., Ругаль В.И. талы становления некоторых атипичных форм лейкозов: гемопоэтиче-кая дисплазия-предлейкоз-лейкоз//Клин.мед.- 1985,- W?С.56-60.

3. Абдулкадыров K.M., Ругаль В.И. Количественное гистологи-еское исследование сосудов и адипоцитов костного мозга при некото-ых гематологических заболеваниях// II Всесоюзный съезд гештоло-ов и трансфузиологов: Тез.докл.- М.,1985.- С.95.

4. Абдулкадыров K.M., Ругаль В.И. Использование метода костно-озговой биопсии в изучении гемопоэтического микроокружения// III сесоюзный съезд врачей лаборантов: Тез.докл.- М.,1985.- С.1-2.

5. Ругаль В.И., Абдулкадыров K.M. Гистоморфометрия структур роветворного микроокружения костного мозга подвздошной кости// ематол. и трансфузиол.- 1985.- £7,- С.41-45.

6. Ругаль В.И., Зубаровская Л.С., Рудакова Т.Л. и др. Приро-а стромальных элементов костного мозга человека, обладающих спо-обностью ввделять гуморальные стимуляторы клеток-предшественниц рануломоноцитопоэза// Тер. архив.- 1985.- ШС.43-48.

7. Ругаль В.И., Абдулкадыров K.M. Гистологическое .исследование егенерации костного мозга после химиотерапии: гемопоэз и стромаль-

ные клетки// II съезд гематологов и трансфузиологов Украины: Тез. докл.- Киев,1986.- С.73-74.

8. Ругаль Б.И., Абдулкадыров K.M., Паттерсон Д. и др. Структура стромы костного мозга и гемопоэз после химиотерапии больных острым шелобластным лейкозом// Тер. архив.- 1986,- С.43-47.

9. Зубаровская Л.С., Ругаль В.И., Рудакова Т.Л. и др. Функци стромы костного мозга человека при различных заболеваниях система крови// II съезд гематологов и трансфузиологов Украины: Тез.докл. Киев,1986.- С.61-62.

10. Ругаль В.И., Абдулкадыров K.M. Структура стромы костного мозга и гемопоэз в фазе регенерации кроветворения после цитостати ческой аплазии// Принципы организации гематологической помощи: Cd науч. трудов.- Л.,1987.- С.134-136.

11. Ругаль В.И., Абдулкадыров K.M. Гистотопографические взаиъ связи стромальных структур и кроветворных клеток костного мозга я ловвка// Гематол. и трансфузиол.- 1987.- tè4.- С.42-47.

12. Ругаль В.Й., Блинова Т.С., Пономаренко В.М. и др. Синусов стромы костного мозга подвздошной кости человека// Архив анат. -

1987.- №10.- С.72-77.

13. Ругаль В.И., Блинова Т.С., Пономаренко В.М. и др. Морфология стромы костного мозга подвздошной кости человека. Адипоцить и ретикулярные клетки// Архив анат.- 1987,- Й12.- С.55-60.

14. Абдулкадыров K.M., Ругаль В.И., Блинова Т.С., Пономаренкс В.М. Морфология строш костного мозга человека в норме и при остром лейкозе//Лейкозы: Сб. науч. трудов.- Л.,1988.- С.3-9.

15. Ругаль В.И., Абдулкадыров K.M., Блинова Т.С., Пономаренкс В.М. Кроветворное микроокружение костного мозга в норме и при остром лейкозе// II съезд терапевтов Киргизии: Тез.докл.- Фрунзе,

1988.- С.П.

16. Ругаль В.И., Абдулкадыров K.M., Блинова Т.С., Пономаренкс

В.М. Эндостальные клетки строш костного мозга подвздошной кости человека// Архив анат.- 1988,- №11.- С.64-69.

17. Метод гистологической оценки строки костного мозга здоровых лиц и больных острым миелобластным лейкозом: Методические рекомендации// Сост. Абдулкадыров К..',!., Г^галь В.И.- Л.,1988.- С.19.

18. Абдулкадыров K.M., Ругаль В.И., Блинова Т.С., Пономарен-ко В.М. Механизм миелодепрессии при остром лейкозе и роль строш

в становлении гемопоэза после цитостатической аплазии// II Республиканская научно-практическая конференция гематологов и трансфузио-

логов Литовской ССР: Тез.докл.- Вильнюс,1989.- С.З. v