Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Морфо-метрические основы ортодонтических вмешательств на нижней челюсти у детей различного возраста

На правах рукописи

! • - ^

Леонова Элина Леонидовна

МОРФО-МЕТРИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

14.00.21- "Стоматология" 14.00.02- "Анатомия человека"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научные руководители:

член- корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Леонид Семенович Персии,

доктор медицинских наук, профессор Виталий Григорьевич Смирнов

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Алексей Иванович Дойников,

действительный член Российской академии естественных наук, действительный член Академии иитегративной антропологии, доктор медицинских наук, профессор Лев Ефимович Этинген

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ.

Защита состоится 4 ."! февраля 2003 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д 208. 041.03 при Московском государарственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (127473, г.Москва, ул.Долгоруковскаяд 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 12506, г. Москва, ул.Вучегича, д.10 а.

Автореферат разослан" 3 " января 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета канд идат мед ицинских наук

доцент Н.В.Шарагин

Актуальность проблемы. !

Совершенствование ортодонтических вмешательств, основанное на внедрении в широкую клиническую практику современной аппаратуры, значительно повысило результативность лечения. Однако," эффективность, как известно, определяется не только своевременным началом лечения и правильным выбором технических средств, но и точным знанием деталей строения всех анатомических структур, входящих в состав жевательного аппарата.

Фундаментальные морфологические исследования, которые можно было бы использовать в ортодонтической практике ( Брандсбург Б.Б.,1931; 1936; Чайковская И.И.,1949; Бусыгин А.Т.,1962; Гладилин Ю.А., 196В; Korkhaus G.,1939; Schumacher G.H.,1976 ) относятся к периоду, когда вмешательства на челюстях, позволяющее изменять их форму, величину, устранять дефекты развития, выполнялись сравнительно редко. Единичные работы, выполненные на небольшом количестве объектов, к сожалению, характеризуют лишь средние величины отдельных параметров нижней челюсти.

Что касается возрастных различий нижней челюсти, коррелятивных связей величин всех составных ее частей, которые и подвергаются воздействию при современных ортодонтических вмешательствах, то таких работ, выполненных на большом анатомическом материале мы не встретили.

Данные же, полученные при измерении параметров нижней челюсти на больных врачами-клиницистами, естественно, нуждаются в соотвествующих дополнениях. Тем более, что в отдельных работах ( Авагян A.A., Шабаев Е.В.,1997 ) имеются указания на то, что размеры нижней челюсти, определяемые на пациентах в клинике, далеко не всегда соотвесгвуют аналогичным, выявленными на анатомических препаратах.

Определенный практический интерес представляют и сведения о внутреннем строении нижней челюсти у детей. Еще в 1964 году В.В.Бунак, используя оригинальную методику, выделил на челюсти 3 троектории, формируемые действием жевательной мускулатуры. Но на внутреннюю структуру челюсти оказывают влияние не только жевательные мышцы. К факторам, оказывающим воздействие на всю архитектонику os mandibulae, в различные возрастные периоды можно отнести и развитие и прорезывание зубов, действие мышц языка, отдельных групп мимических мышц.

Таким образом, все вышеизложенное и явилось причиной данного исследования.

Цель и задачи исследования.

Целью данного исследования является - определить возрастив особенности внешнего и внутреннего строения нижней челюсти у дет( различного возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить возрастные различия во внешнем строении нижней челюсл определить соотношения основных ее параметров с формой размерами лицевого и мозгового отделов черепа.

2.Дать характеристику особенностей рельефа нижней челюсти у дет« различных возрастных групп.

3.Выявить возрастные различия внутреннего строения челюсл определив особенности в соотношении компактного и губчатог вещества на всем ее протяжении.

4. Показать соотношения основных величин нижней челюсл полученных по данным телерентгенографии, с морфометрическим характеристиками, выявленными на анатомических препаратах.

Научная новизна исследования.

В данной работе при использовании различных классически морфологических методик, с учетом возможных современны ортодонтических вмешательств, впервые представлены возрасгнь: различия во внешнем и внутреннем строении нижней челюсти с рождения до 16 лет.

Выявленные нами данные, полученные при сопоставлен» основных параметров нижней челюсти с размерами лицевого мозгового отделов черепа у детей, существенно дополняют результат клиницистов, которые основаны, главным образом, на анали: телерентгенографического исследования.

С учетом морфофункциональных закономерностей нами впервь выделены отделы нижней челюсти, дана их морфометрическа характеристика, показаны возрастные изменения.

Практическая значимость работы.

Полученные нами данные о возрастных различиях нижне челюсти, отдельных ее частей могут быть использованы, ка существенное дополнение к клиническим обследованиям в постанов« диагноза и выборе метода ортодонтического вмешательства пр аномалиях зубочелюстной системы.

Выявленные морфометрические параллели между основным параметрами нижней челюсти мозговым и лицевым отделами черепг на объектах без выраженной зубочелюстной патологии детей все

возрастных групп, найдут свое применение в объективной оценке результатов лечения.

Данные о корреляции основных размеров нижней челюсти,

-----------полученных с помощью телерентгенографии и на анатомических

препаратах, позволяют увеличить достоверность—характеристик— параметров челюсти, используемых в ортодонтической практике.

Сведения о наружном и внутреннем строении челюсти, о соотношениях основных ее параметров необходимо учитывать не только при ортодонтических вмешательствах, но и в хирургической стоматологии при разработке операций гиперкоррекции нижней челюсти, а также и в судебно-медицинской практике.

Основные положения, выносимые на защиту.

Особенности внешнего и внутреннего строения нижней челюсти в возрастном аспекте, их соотношения с лицевым и мозговым отделами черепа. При этом продольные параметры челюсти ( проекционная длина, длина основания, глубина ) в основном определяются размерами лицевого отдела, а широтные ( угловая ширина, расстояние между центрами головок нижней челюсти ) - мозгового.

Все основание нижней челюсти, учитывая факторы воздействия, можно разделить на 3 отдела, каждый из которых имеет выраженные возрастные особенности.

Сопоставление данных, полученных при помощи телерентгенографии, с результатами морфометрического исследования на анатомических препаратах - как дополнение к современным методам исправления аномалий зубочелюстной зубочелюстной системы.

Возможность использования полученных данных для совершенствования планирования и объективной оценки результатов ортодонтического лечения

Внедрение результатов исследования.

Результаты настоящего исследования об особенностях возрастных различий основных параметров нижней челюсти, о ее внешнем и внутреннем строении, о сопоставлении полученных данных с помощью телерентгенографии и морфометрии на анатмических препаратах используются в лекциях, на практических занятиях со студентами на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ (2002), на

расширенном межкафедральном совещании кафедры ортодонтии детского протезирования и кафедры чешостно-лицевой хирургии детской хирургической стоматологии Московского Государсгвенног медико-стоматологического университета.

Публикациии.

По теме диссертации опубликованы 2 научные работы и 1 принята печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из Введения, Обзора литературы, 4 раздело Собственных исследований, Обсуждения результатов, Выводо! Практических рекомендаций, Списка цитируемой литературы ] Приложения.

Работа изложена на 145 страницах, содержит 26 рисунков, 18 таблщ 3 графика. Указатель литературы включает 203 источника, из них источника иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В современных исследованиях структуры черепных костей принял использовать различные подходы. Большинство же авторо: (Сперанский B.C., Зайченко А.И.,1980 ) выделяют 4 основные метода морфологический, функциональный, системно-структурный ) рентгенологический.

Исходя из поставленных перед нами задач, были выбраны 2 метода,: именно морфологический и рентгенологический.

Морфологический метод включает исследование возрастньг различий в строении нижней челюсти, ее наружного и внутренней рельефа.

Всего было исследовано 102 черепа. Возраст от рождения и до 16 лет Помимо детального изучения нижней челюсти, на этих же объектах < целью выявления коррелятивной зависимости, были определены общ» параметры мозгового и лицевого отделов черепа.

Общая характеристика материала представлена в таблице 1

Таблица № 1.

-----Характеристика исследованного материала

Объект исследования Девочки Мальчики Общее количество препаратов

Черепа (с нижней челюстью) 47 55 102

Блоки препаратов частей нижней челюсти (гистотопограм-мы, распилы) 6 4 10

Телерентгенограммы челюстей детей различных возрастных групп 18 12 30

Всего 142

На каждом из черепов было выполнено по 74 измерений. Однако, учитывая недостаточную выраженность некоторых костных структур, особенно относящихся к младшим возрастным группам, статистической обработке подверглись 38 параметров.

Известно, что исследование возрастных различий в строении нижней челюсти, аналогично как и всякого другого анатомического образования, не может быть выполнено без систематизации материала с учетом анатомо-физиологических особенностей того или иного возрастного периода. В связи с тем, что стадии наиболее интенсивного роста нижней челюсти тесно связаны с процессом формирования и прорезывания зубов, нами были выделены следующие возрастные периоды:

1- период формирования и прорезывания молочных зубов ( от рождения до 2,5 лет);

2 - период функционирования молочных зубов (от 2,5 до 4 лет);

3 - период формирования и прорезывания постоянных зубов, сменный прикус ( от 4 до 9 лег);

4 - период формирования и функционирования постоянного прикуса (9 -16 лет).

Количество выполненных нами наблюдений на черепах по каждом из возрастных периодов представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Количественная характеристика материала

Возраст Количество наблюдений

От рождения до 2,5 лет 34

От 2,5 до 4 лет 19

От 4 до 9 лет 27

От 9 до 16 лег 22

При изучении формы и размеров черепа, в выборе отправных точа для измерения, мы руководствовались указаниями по краниометрии (Бунак В.В.,1941; Шевкуненко В.Н.,1947; Алексеев В.ПДебец Г.Ф.,1964 Измерения на черепе и нижней челюсти проводили при помои штанген-циркуля и циркуля-измерителя.

Помимо морфометрических методов, для выявления возрасти! особенностей внутреннего строения нижней челюсти, мы изучи) гистотопограммы, выполненные из отдельных блоков нижней челюсти количестве 10 объектов. Срезы изготовлены в 2-х проекциях с последую щей окраской по Ван-Гизон.

Телерентгенограммы для нашего исследования были выполнены использованием аппарата "Ортоцеф -10" фирмы "Сименс". Расстояние < головы до рентгеновской трубки составляло 150 см, напряжение 65 -' нВ, время экспозиции 1,6 - 2,0 сек.,сила тока 14 мА.

Расшифровка и анализ отдельных параметров нижней челюсти на TP выполненных в боковой проекции, проводили по программ разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирован] МГМСУ( зав. кафедрой член корр. РАМН, проф. Л.С.Персин).

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке i общепринятым методам статистики ( Каминский Л.С.,1964; Поляк« И.В.,Соколова Н.С.,1975).

Интенсивность возрастных изменений отдельных параметров нижн< челюсти определяли по формуле ( Сепетлиев Д., 1968):

М :

IE =--1 х 100%

м2

где-1Е- индекс интенсивности,

М,- средняя величина параметра в последующем возрасте, Мг- средняя величина параметра в предшествующем возрасте.

Для определения достоверности выводов использовали следующие показатели: средняя арифметическая ( М ), средне квадратическая ошибка средней арифметической ( м).

Вероятность возможной ошибки (р) определяли, пользуясь таблицей Стьюдента. За достоверные различия принимали результаты при значении р 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На протяжении всей жизни человека нижняя челюсть ( os mandíbula) претерпевает ряд измнений, как во внешнем, так и во внутреннем строении. У детей наиболее часто, по нашим данным, форма нижней челюсти была округлой.

Прямой зависимости между увеличением размеров проекционной длины и относительным уменьшением угловой ширины, как это нередко отмечается у взрослых, нами не выявлено. Только на б препаратах (5,9%), относящихся к старшим возрастным группам, отмечалась тенденция к формированию крайних форм, а именно широкой и короткой и длинной и узкой нижней челюсти.

У детей до 2,5 лет угловая ширина челюсти изменялась в пределах от 42 до 57 мм. а проекционная длина соотвествовала 29 - 45 мм. С возрастом (9-16 лет ), данные параметры достигали максимальных величин, но интенсивность их увеличения была не одинакова.

Так, например, проекционная длина у детей в возрастном периоде 9-16 лет изменялась в пределах от 54 до 66 мм. В среднем она соотвествовала 59,8 мм. Индекс интенсивности при этом бы равен 160%..

Угловая ширина от момента рождения и до 9 -16 лет возрастала от 42 - 57 мм, до 68 - 89 мм. У детей старших групп средний ее показатель равнялся 79,1 мм., а инднекс интенсивности -140%.

Сравнивая , полученные нами результаты с исследованиями других авторов, необходимо отметить наличие небольших расхождений.

По данным А.Т.Бусыгина ( 1962 ) у детей в возрасте 9 месяцев угловая ширина в среднем равнялась 57 мм, а проекционная длина 33 мм. У детей в возрасте 2,5 лет, по его данным, длина челюсти увеличивалась до 40 мм, а угловая ширина в среднем соотвествовала около 61 мм.

Интересные сведения имеются в работе Н.С.Сысока ( 1960 ), согласно которым у ребенка в 1,5 года ширина черепа, а она естественно

коррелирует с шириной челюсти, достигает 86,1% окончательно величины.

Возрастные изменения данных параметров, на наших препарата: представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Проекционная длина и угловая ширина челюсти у детей различного возраста

-Возраст (в годах) угловая ширина челюсти (в мм ) проекционная длина челюсти (в мм )

ш тах М+т ПШ1 шах М+т

0-2,5 42 57 52,7 + 0.21* 29 45 37,3 ±0,14**

2,5-4 54 68 63,5 ±0,11 * 42 53 47,1 +0,12**

4-9 65 77 71,2 ±0,12** 50 58 53,7 ±0,16*

9-16 68 89 79,1 +0,14* 54 66 59,8 ±0,17*

* - р< 0,01; ** - р< 0,05

Как видно из табл.3 угловая ширина нижней челюсти и проекционна длина различны не только в отдельных возрастных группах, но и величина значительно колеблется и в пределах каждой из них.

Исследуя высоту тела нижней челюсти мы установили, что ее разме меняется не только в зависимости от возраста ребенка, но и от уровн измерения ( табл. 4).

Наиболее часто, максимальный размер высоты тела челюсти н препаратах всех возрастных групп, отмечался на уровне межд центральными резцами. Так, например, на препаратах, относящихся : возрастной группе от рождения до 2,5 лет ее величина колебалась : пределах от 10 до 18 мм. В среднем она соответствовала 13,9 мм.

Кзади, на уровне подбородочного отверстия, данный параметр составлял 8-17 мм, а позади больших коренных зубов - 6 -17 мм.

Однако, постепенное снижение высоты тела нижней челюсти по направлению кзади наблюдается не всегда. На 8 препаратах ( 7,9 % ) высота челюсти на всем протяжении была одинаковой, а на з( 2,9 % ) она даже увеличивалась.

Данные, представленные в табл.4, показывают динамику изменений этого параметра в возрастном аспекте.

Таблица 4

Высота тела нижней челюсти

Возраст Высота тела нижней челюсти на уровне: (в годах)_(в мм)_

между центральными резцами подбородочного отверстия позади моляров

тш шах М+т min тах М+т тт тах М±т

0-2,5 10 18 13,9+0,12* 8 17 12,3+0,14* 7 17 11,9+013*

2,5-4 18 25 21,1+0,14** 16 21 18,6+0,12* 14 20 17,8+0, И*

4-9 21 28 24,2+0,16* 18 23 21,1 +0,18* 16 22 19,2+0,16*

9 -16 22 31 27,4+0,19* 20 26 23,3+0,17* 20 25 22,1 ±0,17*

* - р < 0,01 ** -р< 0,05

Если высота тела о& тапсНЬи1ае в основном уменьшалась спереди назад, то толщина, наоборот, достигала наибольшей величины не спереди, в области между центральными резцами, а сзади, позади больших коренных зубов (табл. 5).

Таблица 5 Толщина тела нижней челюсти у детей

Возраст Толщина тела челюсти на уровне( в мм ) :

между центральными резцами подбородочного отверстия позади моляров

тш шах М+т шш тах М+т тт тах М+т

0-2,5 6 10 7,3±0,11* 5 8 6,2+0,17* 8 15 11,8+012*

2,5-4 7 11 9,2+0,14* 5 10 7,2+0,12** 9 16 12,8+0,11*

4-9 6 12 9,1 ±0,11** 6 11 9,1 ¿0,12* 8 17 12,7+0,13*

9-16 8 13 11,3+0,14* 6 12 9,1+0,17* ' 9 14 11,4±р,11*

* - р < 0,01; ** - р< 0,05

Из всех основных параметров нижней челюсти, как это видно из табл. 5, толщина нижней челюсти с возрастом остается наиболее постоянной величиной. Индекс интенсивности ее роста составляет 140%. между центральными резцами и 133% позади больших коренных зубов.

Во многом это объясняется тем, что в толще тела нижней челюсти располагаются зачатки, как постоянных, так и молочных зубов.С их прорезыванием данный параметр не увеличивается.

Для сравнения можно привести данные В.В.Бунака (1964), который отмечает, что у " младенца 2 месяцев в среднем толщина нижней челюсти равна 7,8 мм, а у взрослого мужчины 11,3 мм".

При сопоставлении основных параметров, характеризующих форму нижней челюсти с общими размерами лицевого и мозгового отделов черепа, нами были получены следующие результаты.

Наибольшие размеры угловой ширины нижней челюсти, отмечаемые во всех возрастных группах, чаще отмечались на объектах, имеющих максимальную ширину лицевого скелета. И, наоборот, минимальная угловая ширина была наиболее характерна для черепов с минимальной шириной лицевого скелета (табл. 6).

Таблица 6

Ширина Угловая ширина челюсти -( в мм)

лицевого скелета (в мм) 42-57 58-72 73 -89

количество наблюдений Всего

61- 81 21 (20,7 %) 4 ( 3,9%) 3 ( 2,9%) 28(27,5%)

82 - 102 9 (8,8%) 12(11,8%) 6(5,9%) 27 (26,5%)

103 - 122 6 (5,9%) 16(15,4%) 25 ( 24,5% 0 47 ( 46%)

Всего 36 (35,4%) 32(31,3%) 34(33,3%) 102(100%)

Помимо угловой щирины челюсти, измеряемой между вершинами ее углов, нами были произведены измерения между серединами суставных отростков.

Выбор данного параметра объясняется тем, что суставной отросток, входя в состав височно-нижнечелюсгного сустава, в своем развитии и формировании тесно связан с мозговым отделом черепа.

У детей до 2,5 лет расстояние между серединами суставных отростков изменялось в пределах от 47 до 64 мм ( 54, 7 + 0,12 ), в возрасте 2,5 - 4 лет - 58 - 6В мм (62,8+0,11), а у детей 4 - 9 лет - 64 - 82 мм (63,1 + 0,14 ). В старшей возрастной группе (9-16 лет ) данный ________параметр составлял 72 - 94 мм (82,4+0,11).

Соотношение между центрами суставных головок нижней челюсти и-----

поперечным диаметом черепа представлено в табл. 7.

Таблица 7

Соотношение между поперечным диаметром черепа и расстоянием между центрами суставных головок

Поперечный диаметр черепа (в мм) Расстояние между центрами суставных головок (в мм)

47 62 63 - 78 79 - 94 | Всего

количество наблюдений

73- 95 12(11,6%) 9(8,8%) 6(5,8%) 27(26,2%)

96 - 119 8(7,8%) 16(15,6%) 11(10,7%) 35 ( 34,1%)

120- 142 5(4,9%) 13(12,8%) 22(21,5%) 40 (39,7%)

Всего 25(24,5%) 38 ( 37,5) 39(38,0%) 102(100%)

Помимо широтных параметров нами было исследовано соотношение и продольных размеров с« тапсНЬи1ае с продольными размерами лицевого и мозгового отделов черепа.

Выявлено, что из всех общих размеров нижней челюсти с возрастом глубина ее увеличивается наиболее интенсивно, а именно с 49 - 66 (55,4+0,11), отмечаемой у детей до 2,5 лет, и до 80 -112 мм ( 97,6 + 0,14) у детей старшей возрастной групп.

Таким образом, индекс интенсивности глубины нижней челюсти у детей был равен 180%. Полученные нами данные подтверждают тот факт, что по мере роста организма продольные величины нижней челюсти изменяютя в большей степени, чем поперечные.

Помимо линейных размеров, в ортодонтической клинике используются и угловые параметры. Так, например, величина угла нижней челюсти, по данным некоторых авторов, может 15ыть использована в качестве теста, характеризующего аномалии зубочелюстной системы.

По данным Ю.А.Гиоевой и Л.С.Персина ( 1999 ) величина утл период смены зубов была равна 130 градусов, а в период прик постоянных зубов 126. По их данным увеличение угла приводи! смещению подбородка вниз и назад, а уменьшение - вперед и вверх.

На наших препаратах детей до 2,5 года, величина угла изменялас пределах от 152 до 158 , С возрастом, как это видно из таблицы 8, величина уменыпается( табл. 8 ).

Таблица 8

Возрастные изменения величины угла нижней челюсти

Возраст ( в годах) Величина угла нижней челюсти ( в град. )

шах min M ± m

0-2,5 158 152 155,8+ 0,16*

2,5-4 152 148 149,5+0,18*

4- 9 151 142 147,8 +0,14**

9-16 148 138 143,2 + 0,11*

* - р < 0,01; ** - р < 0,05

Таким образом, полученные нами данные о возрастных изменениях основных параметров нижней челюсти показывают не только изменчивость внутри каждой из возрастных групп, но и наличие пропорциональной зависимости общих размеров оэ тапсИЬи1ае от размеров лицевого и мозгового отделов черепа.

Выявленные результаты могут послужить хорошим дополнением к данным телерентгенографии, которая в настоящее время широко применяется в практической ортодонгии.

Нижняя челюсть, помимо специфической функции, связанной с удержанием зубов нижней челюсти, как костная ткань является местом прикрепления многочисленных мышц, которые оставляют свои отпечатки на ее поверхности. Кроме того, к ней прилежат слюнные железы, в ее толщу входят сосуды и нервы. Все это и составляет наружный и внутренний рельеф об тап<ИЬи1ае.

Учитывая определенную последовательность в функционировании отдельных мышечных групп, протяженность мест прикрепления по ее поверхности, мы считаем целесообразным всю поверхность нижней челюсти разделить на 3 отдела.

Первый отдел - от уровня срединной линии, разделяющей две половины нижней челюсти, до уровня клыка. Выделение этого отдела челюсти у детей объясняется тем, что он, являясь местом прикрепления мышц языка (mm.genioglosis), подъязычно-язычной мышцы и передних брюшков двубрюшных мышц, особенно активно, как показали наши данные, развивается в первые годы жизни. ~

Второй отдел - от уровня кльпса до линии, проведенной вдоль переднего края ветви нижней челюсти к плоскости ее основания. Эта часть челюсти, наоборот, не имеет каких либо костных отпечатков. Он в основном является местом формирования группы малых и больших коренных зубов.

Третий отдел, от уровня переднего до заднего края ветви нижней челюсти, является местом прикрепления, главным образом, жевательных мышц ( шт. masseter, pterigoides medialis, temporalis ).

Исследуя величину каждого из отделов нижней челюсти, нами было установлено, что их протяженность у детей различного возраста не одинакова.

Так, длина первого отдела у детей первых лет жизни( до 2,5 лет ) изменялась в пределах от 8 до 14 мм, второго от 19 до 27 мм. а третьего -11-14мм (табл. 8).

Таблица 9

Величина отделов нижней челюсти в различные возрастные периоды

Возраст Длина отделов нижней челюсти (в мм): (в годах)___

первый отдел второй отдел третий отдел

min max M+m min max М+ m min max M +. m

0- 2,5 8 14 11,6+012* 19 27 23±0,11* 11 14 12,6+0,16*

2,5-4 11 21 16,1 ±0,13* 24 32 28,3+0,12* 13 19 14,1 +0,11"

4-9 18 25 22,2+0,12* 27 39 33,1+0,16* 15 32 23+0,14*

9-16 21 29 25,1 +0,11** 34 44 39,1+0,13+- -23 36 29,+0,11**

* -р <0,01 ** - р < 0,0 5

Полученные нами результаты могут быть использованы для оценки морфо-функциональных особенностей всей зубо-челюстной системы.

Следует отметить, что с возрастом изменяются не только параметры отделов нижней челюсти, но меняется и рельеф их поверхностей.

В формировании рельефа принимают участие мышцы, слюнные железы, прилежащие к поверхности кости, сосуды и нервы ее кровоснабжающие.

К анатомическим образованиям, связанным с мышцами, следует отнести подбородочную ocib(spina mentalis), челюстно-подъязычную линию ( linea mylohyoidea ), крыловидную ямку ( fovea pterygoidea ).По возрастным различиям выраженности этих структур, естественно, можно предположить и о этапности действия отдельных мышечных групп.

Так, например, подбородочная ость, место прикрепления парных mm.genioglosis и genohioideus, у детей ранних возрастных групп на большинстве препаратов выражена хорошо, что позволяет определить ее положение и размеры. Это лишний раз подтверждает мнение Л.С.Персина (1999 ) о том, что в онтогенезе мышцы языка опережают в своем развитии другие мыщцы, прикрепляющиеся к os mandíbula.

Возрастные различия в положении челюстно-подъязычной линии, подбородочной ости, учитывая мышцы к ним прикрепляющиеся, характеризуют глубину дна ротовой полости у детей разных возрастных групп. Отмечены нами и возрастные особенности f.mandibulae и f. mentale. Можно предположить, что и эти данные найдут свое применение в практической детской стоматологии.

Помимо особенностей рельефа поверхностей нижней челюсти, возрастные различия были выявлены и при изучении внутреннего ее строения.

Так, например, на препаратах детей ранних возрастных периодов наибольшая толщина компактного отмечалась в местах прикрепления мышц языка ( внутренняя поверхность срединного отдела тела челюсти), щечной мышцы ( щечный гребень ) и латеральной крыловидной мышцы ( крыловидная ямка мыщелкового отростка ). Эта группа мышц участвует в сосательном акте и можно предположить, что именно их действие и оставляет данный след.

Наибольшее количество губчатого вещества по всему протяжению os mandibulae, на наших препаратах, отмечалось в толще головки нижней челюсти. Характерной особенностью данного слоя является то, что костные трабекулы, в основном, занимают вертикальное положение относительно оси головки. Вероятно, именно такое расположение обеспечивает передачу давления, которое образуется в результате процесса жевания и в дальнейшем распространяется на нижнечелюстную ямку височной кости.

Книзу соотношение между количеством компактного и губчатого ! вещества в толще processus condilaris изменяется. Прежде всего значительно возрастает слой компактного вещества и значительно j снижается количество губчатого. К тому же, следует добавить и то, что во всех наблюдениях нижняя челюсть всех возрастных групп, имела наименьшую площадь поперечного сечения;

В толще тела нижней челюсти, его основания и альвеолярной части, губчатое вещество представлено костными пластинками, направленными сверху вниз, от лунок к основанию челюсти. Ближе к углу направление костных балок меняется. Из вертикального положения они переходят в наклонное в сторону вершины ее угла.

Каждая из альвеол окружена слоем компактного вещества, толщиной до 1 мм., который располагается вдоль всей поверхности корней зубов, повторяя их рельеф.

В межкорневом промежутке больших жевательных зубов постоянного прикуса перекладины губчатой кости, прилегающие к участкам корней, лежащим ближе к коронкой части, располагаются, главным образом, в горизонтальной плоскости. В области дна зубных альвеол, ближе к верхушкам корней, они принимают более вертикальное положение, параллельное оси зуба.

Можно предположить, что такое расположение перекладин губчатой кости в окружности зубных альвеол способствует тому, что жевательное давление с поверхности каждого из корней зуба передается не только на стенку альвеол, но и на весь слой как компактного, так и губчатого вещества, составляющего всю массу нижней челюсти. При этом, у новорожденных костные перекладины не имеют определенной ориентации.

С возрастном, в период активного становления жевательного аппарата, возникают и определенные троектории, которые в отдельных работах ( Бунак В.В.,1964 ) обозначены как силовые линии положительного рельефа нижней челюсти.

Внутреннее состояние костных структур в практической стоматологии определяется в настоящее время, главным образом, с использованием рентгенологического метода.

В ортодонтии его применяют " для уточнения диагноза, определения плана лечения и его прогноза, изучения в динамике изменений, происходящих в процессе роста ребенка и подростка и под влиянием лечебных мероприятий в любом возрастном периоде " ( Хорошилжина Ф.Я.,1999 ). Широкое распространение телерентгенографии ( ТРГ ), по мнению многих клиницистов, обеспечивает минимальное искажение размеров исследуемого органа, позволяет определить размеры и взаимоотношения всего лицевого скелета и отдельных его частей, в том числе и нижней челюсти.

Однако, всякая методика, помимо положительных качеств имеет и свои недостатки. В ряде работ приводятся сведения о несоотвесгвии величин костных структур, определяемых по данным ТРГ, с величинами полученными при морфометрии. Возможно это объясняется тем, что при боковой проекции, а именно она наиболее часто используется в клинике, помимо проекционных искажений, получается плоскостное двухмерное изображение, не позволяющее выявить точные параметры всех частей костей лица.

Приведенные нами исследования относительно соотношения параметров нижней челюсти, полученных на ТРГ, с данными морфометрии у детей различных возрастных периодов, представлены в табл. 10.

Таблица 10

Соотношение размеров проекционной длины,длины основания и длины нижней челюсти ( ТРГ) у детей

Возраст (в годах Проекционная длина Л-- Цлина основания Длина челюсти (ТРГ)

пин та? М+т тш шах М±т тш тах М+т

0-2,5 29 45 37,3+0,14* 38 54 46,4+0,11* 39 48 42,5+0,12

2,5-4 42 53 47,1 ±0,16* 52 66 58,±0,13** 47 54 51,4+0,1

4-9 50 58 53,7+0,14* 53 71 61,9+0,12* 51 67 58,2+0,1

9-16 54 76 59,8 +0,12* 62 96 82,4+0,11** 61 78 69,7+0,1

%1р < 0,01 ;**-р< 0,05

Данные показывают, что длина основания челюсти во всех возраст группах была большей величиной как по отношению к проекцион длине челюсти, так и относительно длины, определяемой по данным ТР1 Необходимо отметить и то, что индекс интенсивности увеличения дш основания (177%) превышал индекс интенсивности и проекционной дш ( 157%) и длины челюсти по данным ТРГ ( 163%).

Возрастные различия в соотношении, представленных трех линей параметров, показаны и на рис. № 1.

Рис 1. Соотношение размеров проекционной длины,длины основания и длины нижней челюсти(ТРГ).

II -проекционная длина челюсти, ■ -длина основания челюсти □ - длина челюсти (ТРГ).

1-до2,5лет,2-от2,5до4лет, 3-от4до9,4-от9до 16лет.

Следует добавить, что не всегда размеры нижней челюсти на костных препаратах соотвествуют величинам определяеммым у пациентов. Так, А.А.Авагян и Е.В.Шабаев ( 1997 ), отмечают, что у взрослых основные параметры нижней челюсти, выявляемые на черепах, во всех случаях были "значительно меньше, чем у больных".

Сопоставление лругих линейных параметров os mandibulae, а именно, высоты ее тела и ветви, также показало наличие определенных различий.

Размер высоты ветви нижней челюсти, во всех возрастных периодах был больше, чем это определялось на анатомических препаратах. У группы детей, в возрасте до 2,5 года высота ветви челюсти, измеряемая на уровне суставного отростка, изменялась в пределах от 11 до 27 мм ( 19,2 мм+ 0,11 ), а по данным ТРГ от 18,1 до 33,2 мм (26,2 мм +0,14).

В старшем возрасте (9-16 лет ) высота ramus mandibulae по данным ТРГ соответствовала 43,1 - 63,8 мм ( 53,4 мм + 0,11), а на препаратах 33 -42 мм (38,1 мм+0,12).

К угловым параметрам, которые можно было бы сопоставить, прежде всего следует отнести величину angulus mandibulae. Е.Н.Жулев и Н.А.Рабухина ( 1990 ) считают, что " величина и топография нижней челюсти должны сопоставляться с величиной ее угла. Его уменьшение по их данным, может сопровождаться " более передним положением подбородочного отдела".

На рис. 2 видно, что величина угла на анатомических препаратах д< различного возраста не имеет существенного отличия от его разме] отмечаемых на ТРГ.

Рис.2. Соотношение величин угла челюсти, полученных на анатомичесю препаратах и по данным ТРГ.

(и - на анатомических препаратах, I ■ | -по данным ТРГ. 1-до 2,5 лет, 2 - от 2,5 до 4 лет, 3 - от 4 до 9 лет, 4 - от 9 до 16 лет.

Таким образом, в работе при решении поставленных задач б) выявлены возрастные различия в строении нижней челюсти у дете период от рождения до 16 лет. Определены основные параметры челю показаны их взаимоотношения с размерами лицевого и мозгового отде черепа.

Вся протяженность нижней челюсти может быть разделена на 3 отд Каждый из отделов имеет выраженные возрастные различия, повидимс свойственные функциональной последовательности как отделы мышечных групп, так и становлением всей зубо-челюсгной системы.

Сопоставление полученных нами морфологических данны результатами ТРГ, показало, что наиболее близко совпадают разм> проекционной длины, ширины ветви и угла нижней челюсти. Разниц величине длины основания, глубины челюсти с возрастом изменяете сторону ее увеличения.

Полученные нами данные, на основе морфологических мето исследования, могут быть использованы в практической стоматологи] частности в ортодонтии, как ориентиры при оценке состояния косл структур лица детей с различными аномалиями.

выводы

1.Нижняя челюсть (os mandibulae), являясь объектом частых ортодонтических вмешательств, в своем строении имеет выраженные возрастные различия, которые обусловлены ее функциональными особенностями.

Форма челюсти, определяемая соотношением проекционной длины к угловой ширине, полукруглая. У детей старших возрастных групп (9-16 лет), в связи с большей интенсивностью роста продольных параметров челюсти, чаще параболическая. Отмечается тенденция к появлению двух крайних форм челюсти: широкой и короткой, длинной и узкой.

2.Увеличение с возрастом основных параметров челюсти, имеет определенные связи с общими размерами лицевого и мозгового отделов черепа.

Продольные параметры нижней челюсти (проекционная длина, длина основания, глубина челюсти,ширина ветви) в основном определяются размерами лицевого , а широтные -мозгового отдела черепа. Так, например, наибольшая проекционная длина(63 - 78 мм) чаще отмечалась на объектах с максимальной длиной основания лица, а наибольшая угловая ширина( 58 - 72 мм) на препаратах с наибольшей шириной( 132 -148 мм) мозгового отдела черепа.

3. Все основание нижней челюсти ( basis mandibulae ), с учетом различных факторов на него воздействующих, можно разделить на 3 отдела: от уровня срединной линии и до уровня клыка -первый отдел, от уровня клыка до переднего края ветви нижней челюсти - второй и от уровня переднего края ветви до ее заднего -третий.

Размеры каждого из отделов, выявленные нами на анатомических препаратах детей различного возраста, могут служить ориентирами, при оценке состояния зубочелюстной системы.

4.Возрастные особенности внешнего и внутреннего строения нижней челюсти позволяют определить функциональную последовательность в действиях отдельных мышечных групп. Изменения в последовательности формирования компактного и губчатого вещества челюсти могут служить основанием для

определения динмики развития отдельных структур жевательного аппарата..

5.Сопоставление полученных нами морфологических данных с результатами ТРГ, показало, что наиболее близко совпадают размеры проекционной длины, ширины ветви и величина угла нижней челюсти.

Разница в величине длины основания и глубины челюсти с возрастом изменяется в сторону ее увеличения.

6. Полученные нами данные, на основе морфологических методов исследования, могут быть хорошим дополнением к клинической оценке аномалий зубо-челюстной системы, определения адекватного способа лечения, повышению эффективности и прогнозу ортодонтического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты нашего исследования, характеризующие возрастные различия в строении анатомических образований нижней челюсти могут быть использованы как существенное дополнение к клиническим обследованиям в постановке диагноза и выборе метода ортодонтического лечения при аномалиях зубо-челюстной системы.

Выявленные морфометрические параллели между основными параметрами нижней челюсти , мозговым и лицевым отделами черепа, на объектах без выраженной зубо-челюстной патологии детей всех возрастных групп, могут быть использованы для объективной оценки результатов лечения.

Характеристика изменений наружного и внутреннего рельефа поверхности нижней челюсти, свойственная каждой из возрастных групп, может быть использована для оценки функционального состояния мышечных структур, действующих на челюсть, а также формирования и прорезывания зубов нижней челюсти.

Корреляция данных телерентгенографии и основных размеров нижней челюсти, выявленных на анатомических препаратах, позволяет увеличить достоверность характеристик

параметров челюсти , используемых в ортодонтической практике.

Результаты исследования возрастных особенностей внешнего и внутреннего строения челюсти могут найти применение в хирургической стоматологии при разработке операций гиперкоррекции нижней челюсти и в судебно-медицинской практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Применение метода ROCCO J.DI PAOLO для определения уровня окклюзионной плоскости на телерештенограмме головы. Журн."Новое в стоматологии", 1998. № 2 с.57-59(в соавт.с Ю-А.Гиоевой,Л.В.Польма,Л.С.Персиным,А.Ю.Михайловой),

2.Морфометриче<жие основы ортодонтических вмешательств на нижней челюсти. Сб.тезисов XXIV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых,посвященной 80-лнтию МГМСУ. 2002. с. 68.

Подписано в печать: 15.05.02 г. Заказ №!41 Формат 60x84/16 Печать л. 1,25, Тир. 100 экз.

ООО «Астея-М», г. Москва, ул. Люсиновская, д. 41