Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Морфо-функциональные изменения в тканях десны при катаральном гингивите у подростков и их коррекция оксидом азота

На правах рукописи

РГБ ОД

Гордеева Елена Борисовна ^ ® ^ 2С02

Морфо-функциональные изменения в тканях десны при катаральном гингивите у подростков и их коррекция оксидом азота

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательско институте стоматологии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А.И. Грудянов,

доктор медицинских наук, профессор А.Б. Шехтер.

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-

стоматологический университет.

Е.К. Кречина, А.С.Григорьян.

Защита состоится «21» февраля 2002 г. в 10 часов I заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в Центральнс научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ I адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе д. (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиоте Центрального научно-исследовательского института стоматолог МЗ РФ.

Автореферат разослан «21» января 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук — Е.К.Кречина

Р?33 66< 22(9, ГГ-/.0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным доклада научной группы ВОЗ (1998 г.), в котором обобщены результаты обследования населения 53 стран, высокий уровень заболеваний гингивитом отмечен в возрастной группе 15-19 лет (55 - 99%). Гингивит у подростков является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Дальнейшее развитие гингивита приводит к деструктивным изменениям пародонта (Грудянов А.И.,1997; Боровский Е.В., Иванов B.C., 2001). Ведутся научные изыскания по выяснению причин возникновения гингивита .

В патогенезе воспаления значительную роль играют микроциркуляторные расстройства, которые в конечном итоге определяют трофику тканей. (Чернух A.A., Александров П.Н.,1989; Козлов В.А., 1998 ,2001). Состояние микроциркуляции при катаральном гингивите изучено в основном методом биомикроскопии (Мельниченко Э.М., 1992). Сложность патогенеза микроциркуляторных нарушений вообще, а также и при катаральном гингивите, требует дальнейшего комплексного изучения с применением современных методов диагностики - лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Многочисленными исследованиями установлена высокая информативность метода лазерной допплеровской флоуметрии при диагностике микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта (Ефанов О.И., Потего Н.К., 2000; Маланьин И.В., 2ООО; Мамаева Е.В., 1997, 2000), но сведения о состоянии микроциркуляции при катаральном гингивите у подростков по результатам ЛДФ недостаточны.

Современные представления о морфогенезе катарального гингивита базируются в основном на экспериментальных данных (Lindhe J., Shhreder., 1996). Большой интерес представляют

исследования по цитоморфологии отпечатков с десны (Григорьян А.С.,1999), однако эта сведения при катаральном гингивите у подростков очень малочисленны.

В последнее десятилетие в биологии произошло крупное событие: установлено, что простейшее соединение - оксид азота (N0) непрерывно продуцируется ферментативным путем в организме животных и человека, выполняя функции одного из универсальных регуляторов метаболизма. Журнал "Science" (1992 г.) провозгласил N0 молекулой года. К настоящему времени доказано, что N0 участвует в регуляции тонуса кровеносных сосудов как антагонист адренергической нервной системы, тормозит агрегацию тромбоцитов и их адгезию к стенкам сосудов. Следует отметить большую роль N0 в бактерицидной функции макрофагов, в модуляции иммунного ответа, воздействии на перекисное окисление липидов и уровень кальция в крови (Ванин А.Ф., 1998; Грачев C.B., 2001; Кротовский Г.С. с соавт., 2001). В литературе данных об использовании экзогенного оксида азота в лечении" катарального гингивита не найдено.

В связи с этим изучение морфо-функциональных нарушений при катаральном гингивите у подростков и возможностей применения экзогенного оксида азота является актуальным. Цель работы: Изучить морфо-функциональные нарушения в тканях десны при катаральном гингивите у подростков и разработать метод их коррекции экзогенным оксидом азота для повышения эффективности терапии воспалительных заболеваний пародонта. Задачи исследования;

1. Изучить микроциркуляторные расстройства при катаральном гингивите у подростков методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2. Изучить характер и тяжесть воспаления в тканях десны при катаральном гингивите с помощью цитоморфометрического метода.

3. Исследовать действие экзогенного оксида азота на регионарное кровообращение и микроциркуляцию в тканях десны при лечении катарального гингивита у подростков.

4. Изучить, по данным цитоморфометрии, эффективность воздействия экзогенного оксида азота при лечении катарального гингивита у подростков.

5. Разработать практические рекомендации применения экзогенного оксида азота в лечении катарального гингивита у подростков.

Научная новизна: Впервые проведено изучение состояния микроциркуляции в тканях десны у подростков в норме и при катаральном гингивите методом лазерной допплеровской флоуметрии с амплитудно-частотным анализом. Выявлен полиморфный и резко выраженный очаговый характер микроциркуляторных нарушений в тканях десны.

По данным амплитудно-частотного анализа, в патогенезе катарального гингивита выделено два типа микроциркуляторных расстройств: у 60% подростков в тканях десны механизмы активной модуляции тканевого кровотока сохранены, у 40% подростков - они резко снижены.

Впервые проведено цитологическое исследование отпечатков десны при катаральном гингивите у подростков методом цитоморфометрии. Установлены степень и характер

воспалительного процесса в тканях десны.

Впервые исследовано действие экзогенного оксида азота на гемомикроциркуляцию в тканях десны в комплексном лечении катарального гингивита у подростков. Выявлено значительное

усиление механизма активной модуляции кровотока в тканях десны на его воздействие.

Впервые изучено действие экзогенного оксида азота на регионарную гемодинамику пародонта. Доказана нормализация кровообращения в тканях пародонта за счет снижения вазоконстрикции.

Впервые изучена эффективность воздействия экзогенного оксида азота по данным цитоморфометрии при лечении катарального гингивита у подростков. Выявлена нормализация цитологических показателей индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ). Практическая значимость: Практическое значение работы состоит в том, что полученные результаты позволили объективно выявить степень морфо-функциональных сдвигов в тканях десны при катаральном гингивите. Методом ЛДФ с применением амплитудно-частотного анализа установлен характер микроциркуляторных нарушений при катаральном гингивите у подростков.

Проведенное исследование показало, что использование экзогенного оксида азота в комплексном лечении гингивита оказывает выраженный противовоспалительный эффект, улучшает состояние регионарного кровообращения, включая и микроциркуляцию.

Воздействие экзогенного оксида азота нормализует состояние пародонта, что находит свое отражение в положительной динамике цитологических показателей - индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ). На основе полученных данных предлагается новый метод лечения катарального гингивита у подростков.

Объективным методом мониторинга состояния пародонта при лечении катарального гингивита служат показатели

цитоморфометрии и функциональных методов

(реопародонтографии, метода лазерной допплеровской флоуметрии).

Апробация результатов исследования. Результаты диссертации доложены на кафедральной конференции Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (Москва,2001), на научно-практической конференции "Теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине" (Москва, 2001.)

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений пародонтологии, функциональной диагностики, отделения общей патологии ЦНИИС и кафедры терапевтической стоматологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ 26 декабря 2001 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель литературы содержит /93 источника, из которых отечественных и ^иностранных . Диссертационная работа иллюстрирована рисунками и

^таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для достижения поставленной цели было проведено клиническое и морфо-функциональное обследование состояния тканей десны у 62 подростков в возрасте от 15 до 19 лет с

ортогнатическим прикусом без соматической патологии. Из них группу с клинической нормой составили 10 человек; 52 человека - с диагнозом катаральный гингивит.

Всем пациентам было проведено обследование клинического состояния тканей десны с определением гигиенического индекса Грина-Вермиллиона (OHI-S), индекса РМА, индекса кровоточивости Мюлеманна (SBI).

52 подросткам из числа всех обследуемых было проведено комплексное лечение катарального гингивита. Для сопоставления его результатов было выделено две группы. Первая группа (основная) состояла из 25 подростков с диагнозом катаральный гингивит. Лечение в этой группе состояло из санации полости рта, удаления зубных отложений, избирательного пришлифовывания зубов и воздействия экзогенным оксидом азота с помощью воздушно-плазменного аппарата "Плазон". Процедура лечения состояла из обдувания десны непрерывным газовым потоком N0 (концентрация N0 -0,06%) с вестибулярной, оральной поверхностей верхней и нижней челюстей путем передвижения наконечника (с1=0.7мм) в течение 1 мин. на расстоянии 1.5 см от поверхности слизистой оболочки десны. Курс составил 4 процедуры, воздействие проводилось через день. Во время курса воздействия N0 намеренно не обращалось внимание подростков на состояние гигиены полости рта. После окончания курса N0 проводилось обучение правилам гигиены полости рта с контролем гигиены 1 раз в неделю в течение одного месяца, в дальнейшем - 1 раз в месяц в течение 12 месяцев. (Кулаженко Т .В., 1987)

Вторая группа (контрольная) состояла из 27 подростков с диагнозом катаральный гингивит. Лечение в этой группе также состояло из санации полости рта, удаления зубных отложений, избирательного пришлифовывания зубов, обучения правилам

гигиены полости рта с контролем гигиенического состояния 1 раз в неделю в течение одного месяца, в дальнейшем - 1 раз в месяц в течение 12 месяцев (Кулаженко Т.В. 1987).

Состояние костной ткани альвеолярных отделов челюстей оценивалось с помощью ортопантомографии до и через 12 месяцев после лечения.

Исследование состояния микроциркуляции в тканях десны и ее мониторинг в процессе лечения катарального гингивита были проведены методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), который осуществлялся с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока "ЛАКК-01", производство НПП "Лазма". Для анализа ЛДФ-грамм использовался амплитудно-частотный анализ. По результатам ЛДФ определяли следующие параметры: ПМ (усл.ед.) - показатель микроциркуляции; СКО (усл.ед.) - среднее квадратическое отклонение колебаний кровотока; Ку (%) -коэффициент вариации, характеризующий вазомоторную активность микрососудов, ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции.

Параметры микроциркуляции определялись в шести участках десны альвеолярного отдела верхней и нижней челюстей, что позволило получить картину топографического распределения уровня микроциркуляции в тканях пародонта. Для интегральной характеристики микроциркуляции в разных участках десны расчитывался градиент различий ПМ - Гр, а в симметричных участках определялся коэффициент ассиметрии - Ка. Динамические наблюдения проводились до лечения, после, через 6, 12 месяцев. Методом ЛДФ выполнено 680 исследований.

Оценку регионарной гемодинамики в тканях пародонта в процессе лечения проводили с помощью диагностического компьютерного комплекса "Диастом" (211 исследований).

Для обследования тканей десны при катаральном гингивите у подростков был использован принципиально новый метод диагностики, основанный на принципах цитоморфометрии. В основу метода положено определение двух индексов: индекса деструкции (ИД), и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ). Отпечатки брали на щечной поверхности в области 16 ,11, 26 зубов , а в области 46, 31, 36 зубов - на язычной поверхности, через 4,0 + 1,0 часа после чистки зубов.

Динамические наблюдения проводили до, после лечения, через 6 месяцев. Всего проведено 907 цитоморфометрических исследований.

При анализе цитоморфометрических показателей был впервые использован разработанный проф. A.C. Григорьяном новый метод оценки цитологических картин, основанный на использовании «интегральных показателей отклонения» (ИПО) значений ИД и ВДИ от нормы (ИПО ИД и ИПО ВДИ). Динамические наблюдения проводили до, после лечения, через 6 месяцев. Всего проведено 907 цитоморфометрических исследований.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики ( Иванов Ю.И , Погорелюк О.Н. ,1990 ) с использованием персонального компьютера IBM PC/AT и табличного процессора "Microsoft Excel 5,0 for Windows".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При катаральном гингивите у подростков клиническая картина характеризовалась отеком и гиперемией десневого края и межзубных сосочков, кровоточивостью десневых сосочков при зондировании, у 15% подростков - наличием зубных отложений.

ю

Индекс гигиены OHI-S составил 1,56+0,062; РМА - 19,7±1,9; индекс кровоточивости SBI - 1.28+0.05 (в норме OHI-S -0,041+0,005; РМА - 0; SBI - 0), что свидетельствовало о воспалении в тканях десны.

Особый интерес представляют результаты анализа состояния гемомикроциркуляции по данным ЛДФ в тканях десны при катаральном гингивите у подростков. С одной стороны, эта информация способствует созданию объективной картины состояния системы обеспечения трофики тканей пародонта в условиях патологии, с другой - позволяет выявить особенности функциональных сдвигов. Кроме того, исследования микроциркуляции перспективны в плане трактовки эффективности лечебных мероприятий. Важное значение имеет определение функциональных параметров микроциркуляторной системы интактного пародонта у подростков, т.к. знание возрастной нормы является базисным компонентом в оценке развивающихся при воспалении сосудистых нарушений.

По данным ЛДФ, в интактном пародонте уровень капиллярного кровотока составил в среднем 17,91±0,1 усл. ед. При анализе ЛДФ-грамм использовали также важную характеристику капиллярного кровотока - СКО - среднеквадратическое отклонение, который определяет статистически значимые колебания кровотока и коэффициент вариации (Kv), характеризующий вазомоторную активность микрососудов (Козлов В.И.,1998). В интактном пародонте СКО составило 3,19±0,02 у.е., Kv - 17,17+0,3%, что свидетельствовало об активном кровотоке в тканях десны.

При катаральном гингивите выявлено 2 типа микроциркуляторных расстройств, в зависимости от которых выделено 2 группы больных. У 60% подрос; глза (первая группа

больных) уровень капиллярного кровотока был снижен на 12,8% по сравнению с нормой, СКО - не отличалось от нормы Ку был повышен на 27,3% (р < 0,001), что свидетельствовало об усилении вазомоторной активности микрососудов и компенсаторном приспособлении кровотока к локальным метаболическим потребностям в условиях воспаления (табл.1).

Таблица 1.

Параметры микроциркуляции в тканях десны в норме

и при катаральном гингивите.

Обследуе- ПМ, СКО, КУ, иэм Гр Ка

мые усл.ед. Усл.ед. %

группы

Норма 17,91 3,19' 17,17 1,5 0,08 0,02

N=10 +0,1 ±0,02 ±0,3 +0,03 +0,005 ±0,009

Катаральны

и гингивит

N=52

1 группа 15,2 3,17 21,86 1,45 0,23 0,09

N=31 ±0,4 ±0,02 ±0,05 ±0,01 ±0,016 ±0,001

2 группа 12,9 1,76 13,8 1,2 0,13 0,1

N=21 ±0,5 ±0,06 ±0,7 +0,02 +0,001 ±0,02

р<0,00 р>0,5 р<0,001 р<0,5 р<0,001 р<0,001

Р!<0,001 р1<0,001 Р1<0,001 р1<0,001 Р1<0,001

Примечание: р - достоверность различий в 1 группе определен относительно нормы; р-| - достоверность различий определеь

относительно 1 группы.

Во второй группе больных (40%) все параметры микроциркуляции были снижены. Уровень капиллярного кровотока был ниже нормы на 28%, индекс СКО - на 45%, Ку - на 20%, что свидетельствовало о снижении вазомоторной активности микрососудов и тканевого кровотока. Следует отметить, что полученные данные являются новыми.

Анализ топографического распределения .уровня микроциркуляции показал, что в интактном пародонте уровень микроциркуляции во фронтальном отделе и жевательной области мало отличались друг от друга, поэтому градиент различий (Гр) параметров микроциркуляции в среднем составил 0,0810,005. Сравнение уровня микроциркуляции в симметричных точках десны верхней и нижней челюсти, а также слева и справа показало, что коэффициент ассиметрии (Ка) также имел низкие значения 0,02±0,009, что свидетельствовало о равномерном распределении кровотока в интактном пародонте..

При катаральном гингивите в первой группе больных достаточно информативен показатель Гр, который возрастал в три раза (р<0,001). Это свидетельствовало о полиморфном характере, расстройств микроциркуляции в тканях десны в различных отделах альвеолярного отростка и об остроте воспалительного процесса. Асимметрия показателей микроциркуляции (Ка) в различных участках десны альвеолярного отдела, возрастающая при катаральном гингивите в этой группе в 4 раза, (0,09±0,001). свидетельствовала о выраженном очаговом характере изменений микроциркуляции, (табл.1)

Во второй группе больных показатели различий уровня микроциркуляции были достаточно высокими . Градиент различий (Гр) уровня микроциркуляции был выше нормы в 1,6 раза, но в 2 раза ниже чем в первой группе, что свидетельствовало также о полиморфном характере расстройств микроциркуляции и снижении остроты воспалительного процесса в тканях десны по сравнению с первой группой. Коэффициент асимметрии оставался таким же высоким, как и в первой группе, что характеризовало сохраняющийся очаговый характер микроциркуляторных нарушений. Следует

отметить, что анализ топографического распределения микроциркуляции в тканях десны при катаральном гингивите у подростков проведен впервые.

Для анализа микроциркуляторных нарушений в тканях десны у подростков при катаральном гингивите нами использовался амплитудно-частотный анализ, основанный на спектральном разложении ЛДФ-грамм на ритмические составляющие колебаний кровотока.

Ритмическая структура флаксмоций является результатом различных интегральных взаимодействий нейрогенных, миогенных и других влияний на состояние микроциркуляции (Козлов В.Ц., 1998,2000). .Интегральной характеристикой амплитудно-частотного анализа является индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), который выявляет соотношение между низко- и высокочастотными ритмами кровотока и характеризует эффективность регуляции, модуляций кровотока в системе микроциркуляции. В интактном пародонте ИЭМ в среднем составил 1,5±0,003. При катаральном гингивите в первой группе больных ИЭМ достоверно не отличался от нормы (р >0,05), во второй группе ИЭМ был снижен на 20%: Следует отметить, что несмотря на сохранение ИЭМ в пределах нормы в первой группе больных, в этой группе выявлено усиление вазомоторной активности микрососудов, обеспечивающее активную модуляцию тканевого кровотока в системе микроциркуляции.. Это свидетельствовало о приспособлении кровотока в системе микроциркуляции к локальным метаболическим потребностям в условиях воспаления.

Таким образом, изучение результатов частотного анализа ЛДФ-грамм показало, что при катаральном гингивите у 60% подростков в тканях десны механизмы активной модуляции кровотока сохранены за счет усиления вазомоторной активности микрососудов, у 40% -

14

механизмы активной модуляции кровотока резко снижены. Метод ЛДФ в сочетании с анализом ритмических составляющих флаксмоций позволил выявить особенности микроциркуляторных расстройств при катаральном гингивите и проведен впервые.

Важным является представление об особенностях реактивности тканевого комплекса пародонта у подростков при катаральном гингивите, которое получено при анализе исследований цитологических характеристик состояния клеточных популяций в отпечатках с десны. В этой связи нам хотелось бы подчеркнуть, что метод цитоморфометрии отражает не что иное, как отношения между участниками биологического сообщества, существующие в содержимом зубодесневой борозды. Эти отношения осуществляются в десневой жидкости и на поверхности тканевых образований в кревикулярной области (зубов, эпителиального покрова десны в области прикрепления к зубу) и включают в себя не только внутри- и межполуляционные взаимодействия, но и в такой же мере, взаимодействия элементов всей экосистемы зубодесневой борозды, включая микробиологическую. Мы наблюдали высокую степень контаминирования цитограмм микробами. Они обнаруживались в межклеточных пространствах в составе осадка от зубного налета. Интересными были их отношения с эпителиальными клетками, которые не являются специально фагирующими элементами (эту функцию, как известно, выполняют макрофаги и лейкоциты). А между тем, у подростков часто можно было наблюдать известный, возможно, специфический тропизм бактерий именно к эпителиальным клеткам. Мы видели, как при значительном контаминировании отпечатков бактериями, они буквально обсеменяли наружную мембрану, эпителиальных клеток и нередко проникали внутрь их цитоплазмы. О том, что эпителиальные клетки

не оставались при . этом безразличными к инвазии свидетельствовали картины потери окраски находящимися в цитоплазме клеток-хозяев бактериями, картины их лизиса. Сопоставление наших данных с данными на материале взрослых пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта свидетельствует в пользу снижения реактивности тканевого субстрата пародонта подростков по отношению к микробной флоре, т.к. картины внутрицитоплазматической инвазии бактерий в эпителиальные клетки у них обнаруживаются несравненно чаще. По данным цитомофометрии индексы ИД и ВДИ при катаральном гингивите у подростков повышены по сравнению с интактным пародонтом. Анализ данных, полученных при наших цитологических исследованиях отпечатков с десны обследованных подростков, свидетельствует о том, что этот метод позволяет с высокой точностью диагностировать воспалительный процесс в пародонте на всех фазах его развития . При этом мы установили, что между показателями ИД и ВДИ имеется тесная корреляция, однако изменения этих показателей могут быть не одномоментными, а реализуются во времени. Так, повышение ИД может предшествовать таковому ВДИ, и наоборот, повышение ВДИ может наступать раньше, чем у ИД.

Известно, что профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффективны в ранней стадии заболевания. Особо важное значение это имеет у лиц молодого возраста. Современный арсенал медикаментозных средств, применяемых в стоматологии, оказывает временный терапевтический эффект, поэтому поиск новых методов является перспективным в современной медицине. Теоретические предпосылки стимуляции обменных процессов в органах и тканях под воздействием оксида азота позволили включить его в лечение

катарального гингивита у подростков (Кабисов Р.К., Соколов В.В., Шехтер А.Б., 2000).

Лечение катарального гингивита у подростков с использованием экзогенного оксида азота было проведено впервые.

Анализ результатов клинического состояния тканей десны в основной группе после лечения экзогенным оксидом азота показал нормализацию клинических индексов: РМА снизился в 1,5 раза, индекс кровоточивости SBI равнялся 0, индекс OHI-S практически оставался на том же уровне (1,53±0,06 - после лечения; 1,56+0,01 -до лечения). Для того, чтобы выявить воздействие оксида азота на ткани десны во время проведения курса лечения внимание подростков сознательно не обращалось на состояние гигиены полости рта. После окончания курса все подростки основной группы прошли обучение гигиенической чистке зубов, что и нашло отражение в значениях гигиенического индекса, который снизился и соответствовал 0,09 +0,01.

Через 6 месяцев, 12 месяцев положительная динамика клинического состояния в тканях десны у подростков основной группы оставалась на прежнем уровне (через 6 месяцев: OHI-S -0,06±0,078; индекс РМА - 8,75+1,76, индекс кровоточивости SBI - 0; через 12 месяцев: OHI-S - 0,05 ± 0,08; РМА - 5,75 ± 1,7; индекс кровоточивости SBI - 0).

В контрольной группе сразу после лечения также отмечалась положительная динамика всех клинических показателей: OHI-S снизился в два раза 0,075+0,05; РМА снизился в 1,9 раза, однако индекс кровоточивости (SBI) хотя и снизился на 38%, составлял 0,93±0,055.

Через 6 месяцев в контрольной группе, несмотря на дальнейшее снижение индекса РМА в 2 раза по сравнению с уровнем после

лечения, сохраняющийся хороший уровень гигиены полости рта (OHI-S - 0.075 + 0,05 - после лечения и 0,078 ± 0,05 - через 6 месяцев), сохранялась кровоточивость десневых сосочков при зондировании (SBI - 0,93±0,03).

Через 12 месяцев полученная тенденция клинических показателей оставалась такой же (OHI-S = 0,068 ± 0,05; РМА = 10,02 ± 0,05; SBI = 0,85 ± 0,03).

Таким образом, в группе с оксидом азота положительная динамика клинического состояния тканей десны оказалась более стойкой.

По данным ЛДФ, выявлена положительная динамика параметров микроциркуляции в тканях десны после воздействия оксида азота.

Анализ результатов воздействия оксида азота показал разную реактивность микрососудов на его воздействие : в одних случаях СКО после первого сеанса повышалось от 23% до 66%, в других уменьшалось на 24-33% . В дальнейшем, после 2, 3 -го сеанса отмечалось увеличение кровотока в тканях десны у всех подростков.

К концу курса СКО увеличился в 0,5-2 раза, что свидетельствовало об активизации тканевого кровотока. Эффективность функционирования микроциркуляции в тканях десны при этом по данным амплитудно-частотного анализа возросла на 3256% (табл.2), что свидетельствовало об усилении механизма активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции на воздействие экзогенного оксида азота, что в конечном итоге обеспечило адекватный уровень трофики тканей.

Таким образом, воздействие экзогенного оксида азота оказало положительное влияние на тканевой кровоток в системе микроциркуляции тканей десны при лечении катарального гингивита у подростков. Стабилизация всех парметров микроциркуляторного

18

Таблица 2

Параметры микроциркуляции в тканях десны у подростков при катаральном гингивите

Группа при воздействии экзогенного оксида азота Контрольная группа

Сеансы ПМ, «V, ИЭМ, ско, ПМ, КУ, ИЭМ, СКО,

воздействия Усл.ед. % Усл.ед. усл.ед. Усл.ед. % Усл.ед. Усл.ед.

До лечения 12,9+0,1 15,2+0,1 1,15+0,003 1,76+0,06 11,3+0,1 14,0+0,5 1,26+0,004 2,04+0,01

После лечения 15,1+0,2 18,9+0,2 1,6+0,003 3,1+0,02 16,2+0,1 17,5+0,7 1,4+0,04 2,4+0,02

Через 6 месяцев 19,8+0,4 18,2+0,1 1,6+0,1 3,25+0,06 15,9+0,1 13,5+0,7 1,34+0,001 2,3+0,008

Через 12 месяцев 19,5+0,5 18,0+0,3 1,59+0,2 3,20+0,04 .14,0+0,3 12,2+0,5 1,31+0,001 2,2+0,09

русла отмечалась через 4 недели после курса воздействия оксидом азота. Так, уровень капиллярного кровотока увеличился на 51% по сравнению с исходным уровнем и соответствовал значениям интактного пародонта. Остальные показатели микроциркуляции оставались на достигнутом уровне в пределах значений нормы: Ку -18,6+0,2%; ИЭМ - 1,67±0,01; СКО - 3,2±0,03 усл. ед.

Отдаленные результаты наблюдений через 6 мес., 12мес. после курса оксида азота показали сохранение всех параметров микроциркуляции в тканях десны на достигнутом уровне (табл.2). В контрольной группе анализ состояния микроциркуляции в тканях десны показал, что сразу после лечения также отмечалась положительная динамика всех показателей (табл.2). Так, уровень капиллярного кровотока повысился на 43%; вазомоторная активность микрососудов увеличилась по индексу Ку на 25%.

Следует отметить, что их значения не достигали уровня здорового пародонта и были ниже на 9 %.

Увеличение активности кровотока в микроциркуляторном русле по индексу СКО составило 17%, но было ниже нормы на 25%.

По данным амплитудно-частотного анализа, индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), характеризующий активную модуляцию тканевого кровотока, повысился на 11%, что было ниже нормы на 7%.

Таким образом, несмотря на значительное улучшение состояния микроциркуляции в тканях десны в контрольной группе, активность кровотока в микрососудах была значительно ниже, чем в основной группе, что и отразилось на эффективности функционирования микроциркуляции в отдаленные сроки наблюдений.

Через 6 мес. отмечалась тенденция снижения всех параметров микроциркуляции в тканях десны у подростков контрольной группы.

Отдаленные результаты наблюдений через 12 месяцев показали тенденцию дальнейшего снижения всех показателей микроциркуляции (ПМ уменьшился на 14%, Ку - на 31%, СКО - на 9%, ИЭМ - на 8%). Общее снижение параметров микроциркуляции составило от 14% до 45% по сравнению с основной группой.

Таким образом, в контрольной группе, несмотря на улучшение показателей микроциркуляции в тканях десны сразу после лечения, они не достигали значений нормы и отдаленные результаты наблюдений (через 6, 12 месяцев) свидетельствовали об их значительном ухудшении (табл.2).

Анализ динамики показателей регионарной гемодинамики в тканях десны при лечении катарального гингивита экзогенным N0 у подростков свидетельствовал о восстановлении регионарного кровообращения за счет нормализации эластичности сосудистой стенки под воздействием экзогенного оксида азота. При этом И ПС снижался на 29%, ИЭ возрастал на 11%, РИ увеличивался на 56%. Результаты наблюдений в отдаленные сроки (6, 12 месяцев) показали сохранение достигнутого положительного эффекта.

В контрольной группе сразу после лечения также отмечалась положительная динамика реографических показателей в тканях пародонта, но она была менее выражена, чем в основной группе (ИПС снизился на 19%, ИЭ возрастал на 9%, РИ увеличился на 25%).

В отдаленные сроки наблюдений через 6 месяцев отмечалось вновь усиление вазоконстрикции в пародонте и через 12 месяцев уровень регионарной гемодинамики соответствовал исходному уровню до лечения (через 6 мес.: ИПС повысился на 6%, ИЭ -снизился на 6%, РИ снизился на 17%; через 12 мес.: ИПС увеличился на 13%; ИЭ снизился на 10%, РИ снизился на 17%).

Изучение цитологических показателей в группе подростков с хроническим гингивитом выявило значительную коррелятивную связь показателей ИД и ВДИ с клинической картиной заболевания. Так, по данным клинических наблюдений, уже на следующие сутки после обдувания N0 у пациентов прекращалась кровоточивость из десен. По данным цитологии, в это время у всех больных происходило скачкообразное снижение показателей ИД и у большинства - ВДИ.

Как показали наши наблюдения, в последующем, в процессе проведения МО-терапии после 2, 3 сеансов , показатели ИД и особенно ВДИ значительно повышались и лишь через 1 месяц они давали статистически значимое понижение величин, в подавляющем большинстве случаев до уровня нормы. Данные цитоморфометрического исследования подтверждают, что терапия оксидом азота в значительной мере улучшает состояние пародонта и сама по себе без медикаментозного воздействия может вызывать у подростков стихание воспалительного процесса в тканях деснь^ что находит свое отражение в нормализации цитологических показателей. Через 6 месяцев полученная тенденция сохранилась. Обсуждая механизм лечебного эффекта оксида азота, следует отметить некоторые особенности выявленного воздействия. Наблюдаемое временное повышение показателей ВДИ согласуется с концепцией Ванина А.Ф. (1998г), который утверждает,что терапевтичаский эффект N0 - терапии неспецифический и связан с первично раздражающим действием оксида азота, метаболиты которого вызывают в организме вторичное стрессовое возбуждение локальных реактивных систем, приводящих к восстановлению тканевого гомеостаза и соответственно нормализации состояния пародонта.

Таким образом, проведенное нами исследование показало,что применение экзогенного оксида азота в комплексном лечении катарального гингивита у подростков активизирует механизмы активной модуляции кровотока в микрососудах и нормализует морфологические и цитологические показатели в тканях пародонта.

ВЫВОДЫ

1 В патогенезе катарального гингивита у подростков морфо-функциональные изменения служат важным диагностическим признаком трофических расстройств в тканях пародонта, позволяя прогнозировать степень нарушений и тяжесть течения патологического процесса.

2 По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм, в патогенезе катарального гингивита у подростков выделено 2 типа микроциркуляторных расстройств: при 1-м механизмы активной модуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции сохранены за счет усиления вазомоторной активности микрососудов (Ку - увеличен на 28%, ИЭМ - в пределах нормы); при 2-м механизмы активной модуляции тканевого кровотока резко снижены (Ку снижен на 20%, ИЭМ -на 20%).

3. При катаральном гингивите у подростков в тканях десны уровень капилярного кровотока снижается на 12,8 - 28%, при этом расстройства микроциркуляции в тканях десны имеют полиморфный и очаговый характер.

4. По данным цитоморфометрии, при катаральном гингивите у подростков в тканях пародонта по сравнению с нормой отмечается значимое повышение индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ), что свидетельствует о развитии

воспалительного, а в отдельных участках и воспалительно-деструктивного процесса.

5. Использование экзогенного оксида азота в лечении катарального гингивита у подростков оказывает эффективное воздействие на параметры микроциркуляции в тканях десны за счет усиления регуляторных влияний на микрососуды, что обеспечивает активную модуляцию кровотока. При этом ПМ возрастает на 51%, Км - на 24%, СКО в 0,5-2 раза, ИЭМ - на 32-56%.

6. Применение экзогенного оксида азота в лечении катарального гингивита приводит к стойкой нормализации регионарного кровообращения в тканях пародонта за счет уменьшения вазоконстрикции: реографический индекс увеличивается на 56%, индекс периферического снижается на 29%, индекс эластичности возрастает на 11%.8 .

7. По данным цитологического исследования уже после первого сеанса N0 - терапии у подростков с хроническим катаральным гингивитом наблюдалось скачкообразное снижение показателей ИД и в меньшей степени ВДИ, с их полной нормализацией через 4 недели после окончания курса.

8 В основе полученного лечебного действия экзогенного N0 лежат 2 фактора - провоцирующее действие оксида азота и мобилизация под воздействием этой провокации защитно-приспособительного потенциала тканей пародонта и активация их гомеостатических систем с включением протекторной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления морфо-функциональных нарушений в тканях пародонта и проведения обьективной диагностики состояния тканей десны при катаральном гингивите у подростков необходимо

24

использовать комплекс методов, включающий лазерную допплеровскую флоуметрию и цитоморфометрию.

2. Для диагностики степени и характера микроциркуляторных расстройств в тканях десны при катаральном гингивите у подростков необходимо использовать лазерную допплеровскую флоуметрию с амплитудно - частотным анализом ЛДФ-грамм.

3. Экзогенный оксид азота рекомендуется использовать для коррекции нарушений регионарного кровообращения, микроциркуляции и цитологических показателей в пародонте в комплексном лечении катарального гингивита у подростков.

5. Методика применения экзогенного оксида азота в лечении катарального гингивита состоит в следующем: обдувание проводится непрерывным газовым потоком, содержащим N0 в концентрации

0.06%, генерируемого аппаратом "Плазон", N0 подается с помощью наконечника (с1= 0,6мм) путем передвижения в области вестибулярной и оральной поверхностей верхней и нижней челюсти в течение 1 минуты; наконечник устанавливаются на расстоянии 1,5 см от поверхности слизистой оболочки десны, курс составляет 4 -5 процедур.

6. Эффективность применения экзогенного N0 в лечении катарального гингивита необходимо контролировать методом лазерной допплеровской флоуметрии и цитоморфометрии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Оценка состояния микроциркуляции в тканях пародонта с использованием амплитудно-частотного анализа лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) // Материалы конференции к 100-летию Е.Е.Платонова.- М., 2001,- С. 85-86 ( В соавт. с Е.К.Кречиной, Е.Г.Ежовой).

2. Использование экзогенного оксида азота при лечении хронического катарального гингивита у подростков // Материалы научно-практической конференции ММА им. И.М.Сеченова: "Теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине",- М., 2001,- С. 131-132 (В соавт. с А.С.Григорьяном, Е.К.Кречиной, ОА.Фроловой, А.И.Бабаевым).

3. Использование экзогенного оксида азота при лечении катарального гингивита у подростков. //Проблемы теоретической и практической медицины в начале 21-го века . - М., 2001. -С. 61-62.

4. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике микроциркуляторных нарушений катарального гингивита у подростков // Проблемы теоретической и практической медицины в начале 21-го века.- "М., 2001,- С .61 ( В соавт с Е.К. Кречиной)