Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Морфо-функциональное состояние злокачественной опухоли яичников при различных вариантах неоадъювантной противоопухолевой терапии

г

аправах рукописи

ООЗ172853

КРАВЦОВА Оксана Евгеньевна

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ НЕ О АДЪЮВ АНТНОЙ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИИ

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2008

003172853

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ»

(директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель - доктор медицинских наук

В.Н. Касьяненко

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Л.Ю. Голотина

- кандидат медицинских наук старший научный сотрудник Э.А. Шурыгина

Ведущая организация Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « » О 2008 г в_ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208 083 01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан 06 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, д м н, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Заболеваемость и смертность от рака яичников в разных странах мира имеет тенденцию к увеличению В России показатель заболеваемости за последние 10 лет увеличился на 8,5 % В 70% вновь выявленных случаев - это уже распространенная стадия заболевания (Чисов В И и соавт, 2007) Рак яичников (РЯ) поражает женщин любого возраста - от юного до старого, однако наибольший процент случаев приходится на период угасания половой функции и увеличенной стимуляции гонадотропинов Заболеваемость раком яичников имеет два возрастных пика 50-54 года и 65-69 лет (Мелько А И 2006, Чиссова В И и соавт , 2007), то есть подавляющее большинство случаев рака яичников диагностируется у женщин в постменопаузе

Не смотря на то, что частично определены пути передачи «сигналов» трансформации клеток, определены некоторые рецепторы факторов роста (RAS, АКТ-2, Р13-киназы, EGF-R, ERB-B2), выделены гены - супрессоры (Р53, DAB 2, NOE Y2, LOT 1), нарушение работы которых способствует злокачественной трансформации, однако сам общий механизм канцерогенеза РЯ, остается невыясненным (Trimbos Y, 2000)

Вместе с тем, выбор правильной тактики лечения больных раком в целом, и раком яичников, в частности, а также его результаты зависят от знания, как патогенеза опухолевого процесса, так и механизма действия различных видов химиотерапии

На данный момент основополагающим в лечении рака яичников является метод комбинированной терапии (Винокуров В JI и соавт, 2001, Новикова Е Г и соавт, 2001).

Однако современные методы лечения рака яичников, основанные на сочетании хирургического и лекарственного воздействия, даже при условии применения препаратов последнего поколения (таксанов и платины) достигают 5-летнего излечения не более чем у 20-40% больных, составляя при I-II стадии 60-80%, а при III-IV - 16-30% ( Мерабишвили В М, 2003) При субоптимально

операбельных III - IV стадиях, даже при использовании платиносодержащих режимов системной химиотерапии этот показатель составляет менее 10% (Пе-реводчикова Н И и соавт, 2005)

И, хотя нет глобальных перемен в возможности излечения больных при наличии распространенности процесса, появление новых методологических подходов доставки химиопрепаратов к очагу опухоли положительно сказалось на результатах лечения (Сидоренко Ю С , 1985-2008, Розенко Л Я, 2000, Голо-тина Л Ю , 2002, Бирюкова А А , 2006, Неродо Г.А и соавт, 2008)

В связи с выше изложенным, представляется важным изучить некоторые механизмы эффективного действия противоопухолевой терапии, основанной на использовании аутокрови И особенно актуальным представляется изучение функционирования физиологических систем, связанных с процессами диффе-ренцировки и пролиферации, в условиях опухолевой болезни и противоопухолевой терапии непосредственно в ткани яичников, подвергшихся злокачественному перерождению В настоящее время большое значение в патогенезе злокачественного перерождения яичников придают активации компонентов системы плазминоген-плазмин, калликреин-кининовой и моноаминэргической систем и не умаляется роль традиционно принятых механизмов малигнизации, какими являются активация свободнорадикальных процессов и возникновение состояния локальной гиперэстрогении (Коган Е А , 2002, Парфенов ЕВ и соавт ,2002, Лю Б Н, 2003, Боброва Т С , 2006, Берштейн Л М, 2007, Ьио й а1, 2001)

Цель исследования

Изучить влияние традиционной химиотерапии и аутогемохимиотерапии на некоторые патогенетические факторы опухолевой трансформации яичников

Задачи исследования 1 Изучить лекарственный патоморфоз опухоли, уровень К1 67 и ЕвРЯ при неоадъювантной стандартной и аутогемохимиотерапии у больных распространенным раком яичников в зависимости от отдаленных результатов

2 Изучить показатели моноаминэргической, свободнорадикальной и гидролитической систем, а также показатели гормонального гомеостаза в ткани злокачественных и доброкачественных опухолей яичников для выяснения па-тогномоничных факторов злокачественной трансформации

3 Изучить влияние традиционной системной химиотерапия на показатели моноаминэргической, свободнорадикальной и гидролитической систем, уровня половых гормонов в ткани злокачественных опухолей яичников, а также показатели гормонального гомеостаза у больных раком яичников

4 Изучить влияние аутогемохимиотерапии на показатели моноаминэргической, свободнорадикальной и гидролитической систем, уровня половых гормонов в ткани злокачественных опухолей яичников, а также показатели гормонального гомеостаза у больных раком яичников

Научная новизна работы В диссертационной работе впервые

• Изучены показатели моноаминэргической, свободнорадикальной и гидролитической систем в ткани злокачественных и доброкачественных опухолей яичников, а также злокачественных опухолей, подвергшихся воздействию химиопрепаратов в традиционном варианте и на аутокрови, выявлены патогно-моничные биохимические признаки злокачественного роста и показана патогенетическая обоснованность применения аутогемохимиотерапии при раке яичников

• Показано, что только под действием аутогемохимиотерапии в отличие от традиционной химиотерапии восстанавливаются физиологические соотношения в уровне компонентов калликреин-кининовой системы и системы плазминоген-плазмин, обеспечивающее резкое снижение содержания в ткани опухоли фактора роста эндотелия сосудов

• Изучено влияние неоадъювантной традиционной и аутогемохимиотерапии на показатели гормонального гомеостаза женщин больных раком яичников и уровень половых гормонов непосредственно в ткани злокачественных опухолей яичников и показано, что аутогемохимиотерапия обладает мощным

антиэстроненным действием, снижая уровень эстрадиола ниже физиологических значений не только в ткани опухоли, но и в контралатеральном яичнике

• Показано, что только под влиянием аутогемохимиотерапии в контралатеральном не пораженном опухолью яичнике происходит частичная нормализация метаболических процессов, связанных с активизацией пролиферации и запуском процессов васкулогенной мимикрии, способствующих распространению злокачественной опухоли яичников

Практическая значимость работы Полученные результаты изучения некоторых патогенетических факторов опухолевой трансформации позволяют обосновать целесообразность применения именно аутогемохимиотерапия при далеко зашедших стадиях рака яичников в качестве первого, а возможно, и последующих этапов, комбинированного лечения больных менопаузального возраста для продления и улучшения качества их жизни

Установление некоторых патогенетических аспектов функционирования злокачественно трансформированных яичников женщин, находящихся в менопаузе, позволит продолжить поиск биохимических маркеров трансформации и патогенетически обоснованных методов терапии, увеличивающих продолжительность жизни этого контингента больных

Полученные результаты изучения некоторых патогенетических особенностей развития злокачественных новообразований в яичниках значительно дополняют и конкретизируют существующие знания о природе их опухолевой трансформации и могут быть использованы при создании учебно-методической литературы

Основное положение, выносимое на защиту

Патогенетическим моментом развития злокачественного процесса является нарушение регуляции основных систем гомеостаза ткани яичников, ответственных за физиологическое протекание процессов развития и функционирования органа, а именно гормональной, фибринолитической, калликреин-кининовой и свободнорадикальной Введение химиопрепаратов на аутокрови,

но не в традиционном варианте, частично восстанавливает нарушенные регуля-торные связи, оказывая выраженный антиэстрогенный эффект не только в пораженном злокачественной опухолью, но и контралатеральном яичнике, позволяет значительно продлить 5-и летнюю выживаемость больных раком яичников

Апробация работы состоялась 22 мая 2008 года на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 научных работы Материалы диссертации доложены на VI съезде онкологов стран СНГ (Ташкент,2008)

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 170 страницах, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материалов и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 112 отечественных и 54 зарубежных источников Работа иллюстрирована 46 таблицами и 47 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

В основу работы положены данные о 118 больных оперированных в гинекологическом отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ) с 200б-2008гг

Основную группу нашего проспективного исследования составили 74 женщины со злокачественными первичными опухолями яичников III-IV стадии, 54 из которых первым этапом комбинированного лечения получали стандартную (СПХТ) (23 пациенток) или аутогемохимиотерапию (АГХТ) (31 пациентка), 20 больным первым этапом лечения выполнялась операция Контрольную группу составили 21 женщина, прооперированная по поводу фибромиомы матки в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками В группу

сравнения вошли 23 женщины, оперированные по поводу кист яичников без малигнизации

54 женщины получали первым этапом комбинированного лечения неоадъю-вантную химиотерапию по схеме САР циклофосфан - 600 мг/м2, цисплатин -100 мг/м2, доксорубицин - 50 мг/м2 Различался лишь способ введения химиоп-репаратов стандартный или после инкубации с аутокровью (Сидоренко Ю С, 1982)

Данные ретроспективного анализа медицинской документации 747 больных раком яичников Ш-1У стадии, подвергшихся комбинированному лечению в гинекологическом отделении РНИОИ и Ростовском областном онкологическом диспансере с 1990 по 1995 гг и с 2002 по 2006 гг

Основные группы ретроспективного исследования состояли из больных III-IV стадии рака яичников, первым этапом комбинированного лечения которых была проведена неоадъювантная аутогемогихимиотерапия по схемам САР и СМБУ (1-АГХТ и 2-АГХТ группы соответственно) Больные контрольных групп получали неоадъювантное лечение в виде традиционной системной полихимиотерапии по аналогичным схемам (1-СПХТ и 2-СПХТ группы соответственно)

В дальнейшем все больные были оперированы в отделении онкогинекологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института

Для текущего и ретроспективного анализа использовали статистические данные организационно-методического отдела РНИОИ, амбулаторные карты больных

Диагноз рака яичников устанавливался с учетом жалоб больных, с помощью традиционных методических приемов осмотра в зеркалах, бимануального и комбинированного влагалищно-прямокишечного обследования Среди дополнительных лабораторных методов использовались ультразвуковое исследование с современными методиками допплеровского картирования с ЦДК и ЭДК органов малого таза и лимфатического бассейна, УЗИ печени, почек, компьютерная томография, цистоскопия, внутривенная урография, колоноскопия, рентгенографическое обследование, методики морфологической и цитологиче-

ской диагностики и другие методы по показаниям, необходимые для уточнения статуса пациенток

Окончательно стадия процесса уточнялась после оперативного вмешательства, для чего использовали классификацию FIGO и систему TNM/p (6-е издание, 2003)

Оценка результатов химиотерапии производилась согласно рекомендациям ВОЗ по стандартизации оценки результатов лечения онкологических больных по шкале RECIST (Переводчикова Н И, 2005) При оценке побочных проявлений специального лечения использовали шкалу токсичности (Переводчикова НИ, 2005) У всех пациенток, вне зависимости от сроков обращения, была диагностирована III-IV стадия рака яичников (табл 1)

Распределение больных по возрасту представлено в таблице 2 В группах больных раком яичников, больных доброкачественными образованиями придатков матки и миомой матки возраст составил от 41 до 72 лет Медиана возраста - 56,5±2,6 лет По менструальной функции - все женщины находились в пременопаузе и различных сроках менопаузы

Таблица 1

Распределение больных раком яичников по стадиям злокачественного

процесса

Группы Количество боль ных Стадия III Стадия ГУ Всего

Больные, вошедшие в ретроспективное исследование

1-АГХТи 2-АГХТ п 226 195 421

% 53,7 46,3 100

1-СПХТ и 2-СПХТ п 200 126 326

% 61,3 38,7 100

Больные, вошедшие впроспективное исследование

Не получавшие химиотерапию п 11 9 20

% 55,0 45,0 100

С неоадью-вантнои СПХТ п 12 11 23

% 52,2 47,8 100

С неоадью-вантнои АГХТ п 21 10 31

% 67,7 32,3 100

Таблица 2

Возрастной состав пациенток, включенных в проспективное исследование

Кол-во больных 41-45 лет 46-50 лет 51-55 лет 56-60 лет Старше 60 лет

Больные контрольной группы + группы сравнения

36 2 3 19 7 5

% 5,6 8,3 52,8 19,4 13,9

Больные раком яичников, подвергшиеся химиотерапии (АГХТ+СПХТ)

54 3 3 27 15 6

% 5,6 5,6 50,0 27,7 11,1

Больные раком яичников, не подвергшиеся химиотерапии

20 1 4 8 5 2

% 5,0 20,0 40,0 25,0 10,0

Методы исследования Все женщины дали добровольное согласие на использование удаленного во время операции материала в научных целях

В ткани удаленных во время операции яичников проводили Определение активности каталазы (Королюк М А и соавт, 1988) Определение суммарной пероксидазной активности сыворотки крови методом А А Покровского (1969) в модификации В В Внукова (1979) Определение активности супероксиддисмутазы (ВеаисЬатр, Рг^оуюЬ, 1971) Одновременное флуо-рометрическое определение концентрации витаминов А и Е в сыворотке крови (Черняускене РЧ и соавт, 1984) Определение активности плазминогена и плазмина по методу ЯоЬЬпз, Биттапа (1963) в модификации Т С Пасхиной и соавт (1976) Определение калликреина, прекалликреина и общей аргининэсте-разной активности производили по методу Т С Пасхиной, Г А Яровой (1970) и ТС Пасхиной и др (1973)

Концентрацию гормонов в крови и ткани определяли радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов фирмы Иммунотех (Чехия)

Для гистологического исследования кусочки ткани опухоли фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, помещали в батарею спиртов восходя-

щей концентрации и заключали в парафин Срезы окрашивали гемотоксилином и эозином по Масону Иммуногистохимическое исследование маркера пролиферации К.1 67и ЕСБЯ в эндотелии сосудов и клетках опухоли проводили в материале, фиксированном в 10% забуференном формалине (рН 7,0) Методы статистической обработки результатов Процедура статистической обработки полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ 81ай5йса 6,0 Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по 1- критериями Стъю-дента и углового преобразования Фишера (Гублер Е В , 1978) Расчет выживаемости проводился с помощью метода Каплана-Майера

Результаты исследования Для достижения поставленной цели, прежде всего, предстояло выяснить влияние в эволюционном плане развития химиотерапии рака яичников не только различных схем химиопрепаратов, введенных в качестве неоадъювантного этапа комбинированного лечения больным Ш-1У стадия рака яичников, но и влияние способов введения химиопрепаратов по схемам СМБУ и САР- стандартного или аутогемохимиотерапии (АГХТ) Мы проанализировали истории болезни 747 больных раком яичников Ш-1У стадии, подвергшихся комбинированному лечению в гинекологическом отделении РНИОИ и Ростовского областного онкологического диспансера с 1990 по 1995 г г и с 2002 по 2006 годы

Были найдены различия в показателях общего положительного ответа (количество полных и частичных резорбций) между группой больных, получавших лечение по схеме САР, и группой больных, лечившихся по схеме СМРУ при стандартном варианте введения Эта разница составила 26,4% В 2,4 раза и 2,1 раза меньше при использовании платиносодержащих препаратов было случаев стабилизации и прогрессии опухоли

При сравнении непосредственных результатов предоперационной химиотерапии в зависимости от способа введения химиопрепаратов (1 -АГХТ группа - 1 - СПХТ группа и 2 - АГХТ группа - 2 - СПХТ группа)

общий ответ оказался лучше у пациенток, подвергавшихся аутогемохи-миотерапии вне зависимости от применяемых химиопрепаратов (табл 3)

Влияние аутокрови заключалось не только в увеличении общего противоопухолевого ответа в АГХТ - группах больных по сравнению с соответствующими СПХТ- группами, но и в снижении случаев стабилизации и, особенно, прогрессии опухоли

Применение предоперационной АГХТ по схемам СМРУ и САР увеличило относительно показателей в соответствующих СПХТ - группах операбель-ность больных распространенным раком яичников до 96,8% по сравнению с 75,9% после традиционного курса по схеме СМБУ (Р<0,05) и до 100% против 92,2% при стандартном использовании схемы САР

Таблица 3

Сравнительная характеристика эффективности неоадьювантной химиотерапии больных раком яичников Ш-1У стадий основных и контрольных

групп

Группы больных Оценка эффективности лечения

Полная резорбция Частичная резорбция Стабилизация Прогрессия

1-СПХТ 6,1% 72% 10,2% 11,9%

2-СПХТ 3% 48,6% 24,2% 24,2%

1-АГХТ 9% 91% - -

2-АГХТ 6,1% 69,6% 18,2% 6,1%

Примечание 1 - достоверно по отношению к соответствующей контрольной группе, 2-достоверно по отношению к соответствующей 1-й группе

Улучшение непосредственных результатов предоперационной химиотерапии при введении цитостатиков с аутокровью и увеличение резекта-бельности опухоли при последующем оперативном вмешательстве способствовали улучшению отдаленных результатов комплексного лечения у пациенток, подвергавшихся до операции АГХТ по различным схемам (рис 1, 2)

ОЦЕНКА ВЫЖИВАЕМОСТИ В КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ 1 И 2 (Kaplan Meier)

о CompM« Censorad

— контрольная 1 (CAP) - контрольная 2 (CMFV) ! Rank test p=0 0339

ОЦЕНКА ВЫЖИВАЕМОСТИ В ДВУХ ОСНОВНЫХ ГРУППАХ ИССЛЕДОВАНИЯ Kaplan Meier) о CoTfKeie Cenemed

1 О 03

Oft»-

03 <U

основная 1 (САР-АГХТ) основная 2 (CMFV АГХТ) Rank test р=0 0001

I

Месяцы от начала лечения

А Б

Рис 1 Сравнение кумулятивной выживаемости по Каплану-Майеру А - для 1-СПХТ и 2 -СПХТ групп Статистическая значимость различий оценена с помощью

^-гапк-Чея р=0,0339

Б - для 1-АГХТ и 2-АГХТ групп Статистическая значимость различий оценена с помощью

1с^-гапк-1е$1 р=0,0001

ОЦЕНКА ВЫЖИВАЕМОСТИ В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ - ОСНОВНОЙ 1 И КОНТРОЛЬНОЙ 1 (Kaplan-Meier) о CtftipMi CKHOfid

ОЦЕНКА ВЫЖИВАЕМОСТИ 8 ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ - ОСНОВНОЙ 2 И КОНТРОЛЬНОЙ 2 (Kaplan-Meier)

о Complete Ceneored

Месяцы от неч&па лечения

А Б

Рис 2 Сравнение кумулятивной выживаемости по Каплану-Майеру А - для 1 -АГХТ и 1-СПХТ групп Статистическая значимость разчичий оценена с помощью 1о§-гапк-1е51 р=0,0001 Б - для 2 -АГХТ и 2-СПХТ групп Статистическая значимость различий оценена с помощью

^-гапк-ЧеБ! р=0,0032

Рис. 3. Морфоструктура серозной цистаденокарциномы яичника у больных без проведения химиотерапии: а - плотные слои опухолевых клеток с фигурами патологического митоза; б - высокий уровень кровенаполнения сосудов, пронизывающих ткань опухоли

Рис. 4. Изменение структуры опухоли под влиянием СПХТ: а - разрастание грубой соединительной ткани с сохранением мелких групп опухолевых клеток; б - множественные очаги некроза

Рис. 5. Цитолизис опухоли при действии АГХТ: а - замещение ткани опухоли молодой соединительной тканью; б - формирование мелких фолликулов с многорядным эпителием

Очевидно что не только химиопрепараты оказывают выраженное влияние на продолжительность жизни больных раком яичников, но и сам способ их введения Использование АГХТ по схеме САР приводило к увеличению продолжительности жизни больных распространенным раком яичников по сравнению со стандартным использованием этой схемы

Мы провели сравнительное исследование морфострукгуры злокачественных опухолей яичников у больных после применения неоадьювантной АГХТ, сопоставляя с системной ХТ и без специального химиотерапевтического лечения (рис 3-5)

При гистологическом исследовании препаратов цистаденокарциномы после неоадьювантной АГХТ обращало внимание почти повсеместное исчезновение опухолевых клеток Основными морфологическими признаками встречающихся клеток опухоли были дистрофические и некробиотические изменения, активный их лизис с развитием десмопластической реакции в стромальном компоненте, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация Наряду с этим отмечалось разрастание папиллярных структур с покровным эпителием различного функционального назначения и появление мелких фолликулов с многорядным эпителием, как признак восстановления гонадо-гипофизарной регуляции Не найдено после АГХТ васкулогенной мимикрии на фоне выраженного кровенаполнения сосудов, характерных для ткани серозной цистаденокарциномы, не подвергавшейся химиотерапии При иммуногистохимическом исследовании показано, что АГХТ способствует более выраженному, чем традиционная химиотерапия, снижению факторов пролиферации К.1 67 в 4,7 раза против 2,9 (Р<0,05) при СПХТ и экспрессии ТвРЯ в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла опухоли - в 1,5 раза относительно ткани без лечения и традиционной химиотерапии, при которой изменения уровня этого маркера зарегистрировано не было Экспрессии ТОРЯ в эпителиальных клетках снижалась под действием неоадьювантной химиотерапии СПХТ - в 1,3 раза, АГХТ - в 2,4 раза (табл 4)

Таблица 4

Уровень фактора пролиферации и ангиогенного фактора роста эндотелия сосудов под влиянием АГХТ и СПХТ

Показатель Уровень маркера без лечения (%) Уровень маркера под влиянием неоадъювантной химиотерапии (%)

СПХТ АГХТ

Ю 67 (п=12) 52±3,6 18±2,1' 11±1,41'г

ЕОРЯ в эндотелии сосудов (п=12) 80±5,8 75±6,1 53±4,2'2

БОН* в эпителиальных клетках (п=12) 60±3,2 45±3,5' 25±2,112

Примечание 1- достоверно по отношению к показателю без лечения,

2- достоверно по отношению к показателю при СПХТ

Эти ведущие морфологические признаки являлись прогностическим подтверждением эффективности лечения, говорящие в пользу проведения неоадъювантного лечения и служили дополнительным доказательством патогенетической обоснованности АГХТ

Значимые клинические результаты и выраженные морфологические изменения в ткани опухоли яичников явились основанием для изучения под действием различных вариантов неоадъювантной химиотерапии локального медиаторно-гормонального гомеостаза, а также процессов, непосредственно участвующих в дифференцировке и пролиферации ткани -свободнорадикальных и гидролитических Интерес представляло и изучение активности компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем, как имеющих непосредственное отношение к процессам неоангиогенеза

Результаты исследования гормонального статуса ткани злокачественной опухоли яичников, не подвергавшихся химиотерапии, показали, что уровень прогестерона в них был в 1,5 раза ниже, чем в визуально неизмененных яичниках, полученных от женщин, прооперированных по поводу фибромиомы матки (0,19±0,01 нМ/л против 0,28±0,03 нМ/л) Концентрация тестостерона не отличалась от показателей в условно интактных яичниках, а содержание эстрадиола превышало нормативные показатели в 2,1 раза (46,4±4,42 нМ/л против 21,7±2,6 нМ/л)

Коэффициент соотношения эстрадиола к прогестерону (Э2/Р4) в злокачественной опухоли оказался в 3,2 раза выше, а коэффициент соотношения эстрадиола к тестостерону (Э2/Т) - в 2,2 раза, чем в ткани условно интактных яичников

Необычным оказался тот факт, что в ткани контралатерального яичника, не пораженного опухолью, показатели уровня гормонов, а также коэффициенты их соотношения оказались статистически не различимы с показателями в ткани злокачественной опухоли (прогестерон-0,17±0,01 нМ/л, эстрадиол-49,8±4,9 нМ/л)

В результате проведенной СПХТ в ткани злокачественной опухоли не найдено изменения содержания тестостерона и прогестерона, уровень которых оставался сниженным, как в ткани опухоли, так и в ткани контралатерального яичника Уровень эстрадиола после традиционной химиотерапии достоверно снижался в ткани злокачественной опухоли - на 29,5%, в контралатеральном яичнике - на 38,8% относительно показателей в соответствующей ткани без лечения Естественно, это отразилось на значениях коэффициентов Э2/Р4 и Э2/Т, показывающих степень локальной эстрогенизации пораженного и не пораженного опухолью яичников Так в ткани опухоли коэффициент Э2/Р4 после традиционной неоадъювантной химиотерапии снизился относительно показателя в ткани без лечения на 25,6%, а Э2/Т - на 23,8% В ткани яичника, не пораженном злокачественным процессом, эти цифры составили соответственно 34,9% и 33,9%

Иная картина отмечена после неоадъювантной АГХТ По сравнению со значениями без лечения резко снизился уровень эстрадиола как в ткани злокачественной опухоли - в 5,7 раза так и в контралатеральном органе - в 3,4 раза, оказавшись ниже, чем соответствующий показатель в условно интактной ткани в злокачественной опухоли - в 2,6 раза, в контралатеральном яичнике - в 1,5 раза Менее выраженными, хотя статистически значимыми, были изменения уровня тестостерона в ткани яичников после неоадъювантной АГХТ В ткани пораженного яичника его содержание снижалось в 1,7 раза, а в ткани контрала-

терального - в 1,3 раза Не обнаружено изменений в содержании прогестерона в ткани пораженного и непораженного яичников Проведение в неоадъювантном режиме АГХТ привело к резкому снижению коэффициента Э2/Р4 в опухолевой ткани яичника - в 5 раз и в 3,6 раза в гистологически не измененном органе по сравнению с соответствующей тканью без лечения Коэффициент соотношения эстрадиола к тестостерону (Э2/Т) так же снизился как в опухолевом, так и в морфологически не измененном яичнике в 3,2 раза и в 2,7 раза соответственно по сравнению с соответствующей тканью без лечения В ткани контралатераль-ного яичника после указанного вида лечения значения коэффициентов Э2/Р4 и Э2/Т не имели статистически значимых различий с соответствующими показателями в условно интактной ткани

Предоперационная СПХТ практически не повлияла на показатели активности моноаминэргической системы, как в злокачественной опухоли, так и в ткани контралатерального яичника уровень серотонина оставался сниженным в 2,6 раза и в 1,5 раза соответственно по сравнению с нормой Ниже нормы в среднем в 1,7 раза было и содержание 5 ОИУК в пораженном и непораженном органе Не найдено достоверного изменения в содержании гистамина Не изменялась и активность МАО-А и ДАО в двух указанных образцах по сравнению с тканью яичников без неоадъювантного химиотерапевтического воздействия

Напротив, после проведения неоадъювантной АГХТ уровень серотонина и его метаболита - 5 ОИУК, а также уровень гистамина нормализовался как в яичнике, пораженном опухолью, так и контралатеральном ему морфологически не измененном органе Подобные изменения произошли на фоне нормализации ферментативной активности МАО-А и ДАО под действием АГХТ

Найдено, что неоадъювантная традиционная химиотерапия по схеме САР при двустороннем раке яичников приводила к повышению содержания плазми-ногена в ткани яичников в правом - в 2,4 раза, в левом - в 1,4 раза относительно показателей без лечения (табл 5) Однако при этом исследуемые показатели оставались значительно ниже нормативных значений в правом яичнике - в 4 раза, в левом - в 3,6 раза Уровень плазмина в ткани злокачественно перерож-

денных яичников при двустороннем поражении достоверно не отличался от показателей в соответствующей ткани без лечения При одностороннем злокачественном поражении после неоадъювантной традиционной химиотерапии уровень плазминогена и плазмина в обоих яичниках достоверно не отличался от образцов, исследованных без воздействия химиотерапии

Таблица 5

Влияние различных видов неоадъювантной химиотерапии на уровень со-

держания плазмина и плазминогена в ткани яичников

Образцы ткани Плазминоген мкМ/г белка Плазмин мкМ/мг белка

левый правый левый правый

Злокачественные опухоли правого яичника без лечения 1,8±0,1 1,9±0,2 5,2±0,4 18,5±1,2

и Wil.ll иА^ иП^'ХСЛИ левого яичника без лечения 0,25±0,01 0,25±0,01 10,8±1,5 7,5±0,7

Злокачественные опухоли при двустороннем поражении яичников без лечения 0,9±0,1 0,5±0,02 5,9±0,3 33,4±2,4

Злокачественные опухоли правого яичника после АГХТ 8,4±0,3' 8,4±0,7' 5,б±0,6 б,4±0,б'

Злокачественные опухоли левого яичника после АГХТ 8,4±0,9' 7,8±1,0' 3,3±0,4' 7,6±0,5

Злокачественные опухоли при двустороннем поражении яичников после АГХТ 5,0±0,2' 4,3±0,4' 7,0±0,3' 9,7±0,9'

Злокачественные опухоли при двустороннем поражении яичников после СПХТ 1,3±0,42 1,2±0,112 б,5±1,8 28,б±2,12

Злокачественные опухоли правого яичника после СПХТ 2,2±0,32 2,3±0,22 5,2±1,3 16,7±1,72

Примечание 1- отличие от злокачественной опухоли яичника без лечения (р<0,05),

2- отличие от показателя в группе АГХТ (р<0,05)

Жирным шрифтом выделены показания в контрлатеральном яичнике

Принципиально другие показатели получены при исследовании ткани яичников после АГХТ уровень плазминогена в ткани злокачественно пораженного

яичника при одностороннем процессе практически в 2 раза превосходил показатель в ткани соответствующего интактного яичника При этом уровень плаз-мина в пораженном яичнике после АГХТ снизился в 2,9 раза, хотя и оставался в 4 раза выше, чем в соответствующем интактном яичнике Несколько иная реакция со стороны активности плазминогена и плазмина после АГХТ была при двустороннем злокачественном процессе уровень плазминогена после лечения достоверно не отличался от нормативных показателей в обеих гонадах, а уровень активности плазмина снизился только в ткани правого яичника в 3,4 раза, тогда как в левом яичнике показатели не претерпели значимых изменений по сравнению с таковыми без лечения

Интересные изменения наблюдались в контралатеральных яичниках после АГХТ Показатели активности плазминогена в них не отличались от значений в соответствующей ткани пораженных гонад и при правостороннем, и при левостороннем раке, тогда как уровень плазмина не изменялся по сравнению с показателями без лечения

Установлено, что проведение неоадъювантной традиционной СПХТ не оказывало влияния ни на один из изученных показателей активности калликре-ин-кининовой системы в ткани злокачественной опухоли и контралатерального яичника

После неоадъювантной АГХТ не обнаружено значимого изменения только общей аргининэстеразной активности и активности а2-макроглобулина по сравнению с показателями в ткани злокачественной опухоли без лечения Вместе с тем, изменилась активность калликреина и прекалликреина в ткани гонад Так при правостороннем раке активность калликреина и прекалликреина в злокачественной опухоли снизилась относительно показателей в ткани без лечения в 3,1 раза и 1,7 раза соответственно, при левостороннем процессе - в 2,6 раза и 1,5 раза соответственно Аналогичные сдвиги отмечены и в контралатеральных яичниках в ткани левого при правостороннем раке активность калликреина и прекалликреина снизилась после АГХТ в 2,7 раза и 2,3 раза соответственно, в ткани правого яичника при левостороненнем поражении — в 2,4 раза и 1,3 раза

соответственно относительно показателей в ткани яичников без лечения При двустороннем злокачественном поражении активность калликреина и прекал-ликреина снизилась в ткани опухоли левого яичника - в 2,4 раза и 1,7 раза соответственно, в ткани опухоли правого яичника - 4,1 и 2,1 раза соответственно Не смотря на то, что абсолютные величины содержания калликреина и прекалликреина после неоадъювантной АГХТ оставались повышенными, коэффициенты их соотношения во всех исследуемых образцах ткани яичников, включая контралатеральные, достоверно не отличались от значений в ткани условно интактных гонад После АГХТ в ткани всех исследуемых образцов нормализовалось и процентное соотношение общей аргининэстеразной активности и активности калликреина

После проведения неоадъювантной традиционной химиотерапии в ткани злокачественной опухоли яичников произошло дальнейшее падение уровня ви-таминов-антиоксидантов витамина Е - на 31,6%, витамина А - на 53,1% Отмечено дальнейшее снижение активности Си-2п-С0Д и каталазы на 29,8% и 22,8% соответственно, а также нарастание первичных продуктов ПОЛ - ДК на 15,3% без изменения уровня МДА Не найдено также достоверного изменения активности Мп- зависимого изофермента СОД и коэффициента соотношения Мп-СОД/каталаза

В контралатеральном яичнике после проведения традиционной неоадъювантной химиотерапии достоверные изменения отмечены лишь в уровне содержания витамина Е - снизился на 20,3% относительно показателя в соответствующем яичнике без лечения Других изменений изучаемых показателей не обнаружено

Иная картина найдена при изучении ткани яичников после неоадъювантной АГХТ Прежде всего обращает внимание увеличение содержания витаминов Е и А в 1,8 раза и 3,2 раза соответственно относительно показателей в ткани яичников без лечения с восстановлением величины их физиологического соотношения Вторым важным моментом является нормализация активности Си-2п-С0Д по сравнению с показателем в ткани без лечения найдено увеличение ее актив-

ности на 40,3% При этом активность Мп- зависимого изофермента СОД снизилась в 4,1 раза относительно показателя без лечения и оказалась в 2,6 раза ниже значений в ткани условно интактных яичников Значимые изменения после не-оадъювантной АГХТ найдены и в содержании продуктов ПОЛ уровень ДК возрос на 24,7%, а уровень МДА, напротив, снизился на 47,7% относительно фоновых величин Но наиболее важными считаем изменения, которые произошли в ткани контралатерального яичника под действием неоадъювантной АГХТ Прежде всего, необходимо отметить, что активность основных антиокислительных ферментов - СОД и каталазы, а также коэффициент их соотношения после этого вида неоадъювантной терапии не имел значимых отличий от показателей в условно интактной ткани яичников Достоверно не отличались от соответствующих показателей «нормы» уровень ДК и коэффициент соотношения витаминов Е и А, хотя абсолютное их содержание оставалось ниже нормативных значений витамина Е - на 40%, витамина А - на 30% Но при этом надо учитывать, что содержание витаминов-антиоксидантов после неоадъювантной АГХТ в контра-латеральном, т е не пораженном опухолью яичнике, увеличилось относительно показателей без лечения в 1,7 раза и 2,8 раза соответственно Не изменилось по отношению к фоновым величинам содержание МДА

Таким образом, в отличие от традиционной химиотерапии, важным звеном аутогемохимиотерапии является индукция биоадаптивных защитных процессов со стороны нейроэндокринной и иммунной систем, что создает необходимые условия для восстановления коммуникативных нейрогуморально-гормональных связей с поврежденными опухолью органами Следует отметить, что после применения неоадъювантной аутогемохимиотерапии с выраженным клиническим эффектом в ткани яичников произошла смена патологической реакции реагирования калликреин-кининовой и фибринолитической систем на физиологическую, характеризующуюся сохранением биохимического равновесия в самой системе, что так же можно рассматривать как компенсаторную реакцию (Гомазков О А, Комисарова Н В , 1981)

23

ВЫВОДЫ

1 Отличительными морфологическими признаками ткани серозных папиллярных цистаденокарцином яичников после неоадъювантной аутогемохи-миотерапии относительно традиционной химиотерапии являются глубокие дистрофические и некробиотические повреждения опухолевых клеток с выраженным ингибированием их митотической активности, стимуляция лимфо-плазмоцитарной инфильтрации, преобладание стромального компонента над паренхиматозным, появление молодых фолликулов с многослойным эпителием, как признака восстановления гонадо-гипофизарной регуляции

2 При иммуногистохимическом исследовании неоадъювантной аутоге-мохимиотерапии способствует более выраженному, чем традиционная химиотерапия, снижению факторов пролиферации Кл 67 в 4,7 раза (с 52±3,6% до 11±1 4%) против 2.9 раза при системной полихимиотерапии (по 18±2.1%,| и экспрессии ТвРЯ в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла опухоли - в 1,5 раза относительно ткани без лечения и традиционной химиотерапии, при которой изменения уровня этого маркера зарегистрировано не было (53±4,2% против 80±5,8% и 75±6,1% соответственно) Экспрессии ТвРЯ в эпителиальных клетках снижалась под действием неоадъювантной химиотерапии системная полихимиотерапия - в 1,3 раза (с 60±3,2% до 45±3,5%), неоадъювантной аутогемохимиотерапии - в 2,4 раза (до 25±2,1%), что коррелировало с увеличением 5-и летней выживаемости больных до 68% при неоадъювантной аутогемохимиотерапии против 16% при системной полихимиотерапии

3 Аутогемохимиотерапия в отличие от традиционной химиотерапии приводит к исчезновению локальной гиперэстрогении в ткани злокачественной опухоли и контралатерального яичника за счет резкого снижения уровня эстра-диола в 5,7 раза (с 46,4±4,4 нМ/г до 8,2±0,85 нМ/г, Р<0,05) и 3,4 раза (с 49,8±4,9 нМ/г до 14,5±0,58 нМ/г, Р<0,05) соответственно, снижения уровня тестостерона в 1,7 раза (с 0,4±0,05 нМ/г до 0,23±0,04 нМ/г, Р<0,05) и 1,3 раза (с 0,41±0,03 нМ/г до 0,32±0,015 нМ/г, Р<0,05) соответственно, а также нормализации уровня серотонина, гистамина и ферментативной активности аминооксидаз, что спо-

собствует восстановлению некоторых звеньев нейроэндокринной регуляции парных органов

4 Неоадъювантная аутогемохимиотерапия оказывает непосредственное влияние на метаболические процессы, лежащие в основе важнейшего патогенетического звена развития злокачественной опухоли - формировании ее сосудистого русла в сторону нормализации изменились коэффициенты соотношения плазминоген/плазмин во всех исследуемых образцах ткани, однако нормативных значений этот показатель достиг лишь в левом яичнике при левостороннем процессе

5 После применения аутогемохимиотерапии изменилась активность кал-ликреина и прекалликреина в ткани всех изученных образцов яичников с изменением коэффициентов соотношения калликреин/прекалликреин до нормативных величин Проведение неоадъювантной традиционной системной полихимиотерапии не оказывало влияния ни на один из изученных показателей активности калликреин-кининовой системы в ткани злокачественной опухоли яичников

6 Проведение аутогемохимиотерапии в предоперационном периоде оказывает благоприятное влияние на звенья антиокислительной системы ткани опухоли с индукцией физиологических каскадов антиокислительных ферментов и накоплением не ферментативных антиоксидантных факторов, системная полихимиотерапия не обладает этим свойством, а, наоборот, способствует дальнейшей дезинтеграции протекания свободнорадикальных процессов в ткани

7 Неоадцъювантная аутогемохимиотерапия, но не традиционная химиотерапия, приводит к нормализации измененных показателей метаболизма в контралатеральном не пораженном злокачественной опухолью яичнике

Практические рекомендации При выборе тактики лечения больных распространенным раком яичников целесообразно руководствоваться способами введения химиопрепаратов, позволяющими снизить до минимума токсические проявления химиотерапии и

обладающими при этом высокой цитолитической активностью, направленной на ключевые звенья патогенеза злокачественного перерождения яичников Применение такого способа как аутогемохимиотерапия в качестве неоадъю-вантного этапа комбинированного лечения больных распространенным раком яичников позволит в большем проценте случаев выполнить операции полного объема и увеличить срок жизни таких больных

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кравцова ОЕ Потеря гормональной специфичности ткани яичников как фактор местной гиперэстрогенизации, обуславливающей злокачественный рост /ЮС Сидоренко, Е М Франциянц, Г К Максимов, Н В Громченко, О Е Кравцова, В А Бандовкина // Вестник Южного научного центра - 2007 - Т 3 -№4 -С 94-98

О ТГгчотаттлтза П Р ГИТТРП'ЦГТППГРНИ'ЧЯТТИЯ ППИ СЯКв ЯИЧНИКПП /

JT — —>------— — -----х х А

Ю С Сидоренко, Е М Франциянц, Т И Моисеенко, Г А Неродо, О Е Кравцова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ (14-16 мая 2008г) Ташкент-2008.-С 397

3 Кравцова О Е Влияние аутогемохимиотерапии на гормональный баланс опухолевой ткани при раке яичников /ЮС Сидоренко, Е М Франциянц, Т И Моисеенко, Г А Неродо, Кравцова О Е // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ (14-16 мая 2008г) Ташкент-2008 - С 397

4 Кравцова О Е Антиэстрогенный эффект аутогемохимиотерапии при раке яичников / Ю С Сидоренко, Е М Франциянц, Т И Моисеенко, Г А Неродо, О Е Кравцова, В А Бандовкина//Аллергология и иммунология 2008 -Т9 -№2 -С 250-252

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНА ЧЕНИЙ

ATA - антитриптическая активность

АГХТ - аутогемохимиотерапия

ДАО - диаминоксидаза

КСИ - кислотостабильный ингибитор

КФ - кислая фосфотаза

МАО - моноаминоксидаза

МДА - малоновый диадегид

ПОЛ - перекисное окисление

СПХТ - стандартная полихимиотерапия

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/11 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 786 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

В начале третьего тысячелетия рак яичников остается одним из самых тяжелых онкологических заболеваний. Занимая по заболеваемости 3-е место, среди онкогинекологической патологии, рак яичников является ведущей причиной смертности у онкогинекологических больных (Ахмедова С.А. и соавт., 2003; Харитонова Т.В., 2003; Vasya P.A. et al., 2001). По данным международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируется около 166 000 новых случаев рака яичников и около 101 000 женщин погибают от прогрессирования заболевания (Жорданиа К.И., 2004). В России на рак яичников приходится, среди всех онкологических заболеваний, 2,7%, а ежегодно данное заболевание выявляется более чем у 11000 женщин (Чиссов В.И. и соавт., 2007).

Заболеваемость и смертность от рака яичников в разных странах мира имеет тенденцию к увеличению. В России показатель заболеваемости за последние 10 лет увеличился на 8,5 %. В 70% вновь выявленных случаев - это уже распространенная стадия заболевания. (Чиссов В.И. и соавт., 2007). По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, 3-х летняя -41%, 5-летняя - 35% (Аксель Е.М. и соавт., 2001). Заболеваемость раком яичников имеет два возрастных пика: 50-54 года и 65-69 лет (Чиссов В.И. и соавт., 2007), то есть подавляющее большинство случаев рака яичников диагностируется у женщин в постменопаузе.

Все вышесказанное обусловливает неиссякаемый интерес отечественных и зарубежных исследователей к проблеме онкогенеза рака яичников. Несмотря на то, что частично определены пути передачи «сигналов» трансформации клеток, определены некоторые рецепторы факторов роста (RAS, АКТ-2, Р13-киназы, EGF-R, ERB-B2), выделены гены-супрессоры (Р53, DAB 2,

NOE Y2, LOT 1), нарушение работы которых способствует злокачественной трансформации, однако сам общий механизм канцерогенеза рака яичников, остается невыясненным (Trimbos Y., 2000).

Вместе с тем, выбор правильной тактики лечения больных раком в целом, и раком яичников, в частности, а также его результаты зависят от знания, как патогенеза опухолевого процесса, так и механизма действия различных видов химиотерапии.

До последнего времени вопросы гистогенеза опухолей яичников имели преимущественно академическое значение, теперь же арсенал лечебных средств онкогинекологов обогатился усовершенствованием противоопухолевой терапии — внедрение новых лекарственных средств, совершенствование комбинаций для лечения онкобольных, использование препаратов, снижающих побочные проявления химиотерапии, а также за счет развития хирургической техники. На данный момент основополагающим в лечении рака яичников является метод комбинированной терапии (Винокуров B.JI. и соавт., 2001; Новикова Е.Г. и соавт., 2001). И» хотя нет глобальных перемен в возможности излечения больных, при наличии распространенности процесса, появление новых методологических подходов доставки химиопрепаратов к очагу опухоли положительно сказалось на результатах лечения онкологических больных (Сидоренко Ю.С., 1985-2008;; Розенко JML, 2000; Голотина Л.Ю., 2002; Бирюкова А.А., 2006; Неродо Г.А. и соавт., 2008).

Современные методы лечения'рака яичников, основанные на сочетании хирургического и лекарственного воздействия, даже при условии применения препаратов последнего поколения (таксанов и платины) достигают 5-летнего излечения не более чем у 20-40% больных, составляя при I-II стадии 60-80%, а при III-IV - 16-30% (Мерабишвили В.М., 2003). При субоптимально операбельных III - IV стадиях, даже при использовании платиносодержа-щих режимов системной химиотерапии, этот показатель составляет менее 10% (Переводчикова Н.И. и соавт., 2005).

К сожалению, до настоящего времени у 60-80% больных диагноз устанавливают в стадии диссеминации опухоли.

Под руководством академика РАН и РАМН Ю.С.Сидоренко разработаны и применяются методы биотерапии, основанные на введении цитостати-ков на естественных средах организма: крови, лимфе, плазме, костномозговой взвеси, аутоплевральной жидкости, позволяющие продлить жизнь порою безнадежных пациентов без ущерба ее качества (Сидоренко Ю.С., 1982, 1985, 1999, 2002, 2003, 2004).

В связи, свыше изложенным, представляется важным изучить некоторые механизмы эффективного действия противоопухолевой терапии, основанной на использовании, аутокрови. И особенно актуальным представляется изучение функционирования физиологических систем, связанных с процессами дифференцировки и пролиферации, в условиях опухолевой болезни и противоопухолевой терапии непосредственно в ткани яичников, подвергшихся злокачественному перерождению

Цель работы

Изучить влияние традиционной- системной химиотерапии и аутогемохи-миотерапии на некоторые патогенетические факторы опухолевой трансформации яичников.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить лекарственный патоморфоз опухоли, уровень Ki 67 и EGFR при неоадъювантной системной и аутогемохимиотерапии у больных распространенным раком яичников в зависимости от отдаленных результатов.

2. Изучить показатели моноаминэргической, свободнорадикальной* и гидролитической систем, а также показатели гормонального гомеостаза в ткани злокачественных и доброкачественных опухолей яичников для выяснения патогномоничных факторов злокачественной трансформации.

3. Изучить влияние традиционной системной химиотерапии на показатели моноаминэргической, свободнорадикальной и гидролитической систем, уровень половых гормонов в ткани злокачественных опухолей яичников, а также показатели гормонального гомеостаза у больных раком яичников.

4. Изучить влияние аутогемохимиотерапии на показатели моноаминэр-гической, свободнорадикальной и гидролитической систем, уровень половых гормонов в ткани злокачественных опухолей яичников, а также показатели гормонального гомеостаза у больных раком яичников.

Научная новизна работы

В диссертационнойфаботе впервые:

• Изучены показатели моноаминэргической, свободнорадикальной и гидролитической систем в ткани злокачественных и доброкачественных опухолей яичников, а также злокачественных опухолей, подвергшихся возt действию химиопрепаратов в традиционном системном варианте и на ауток-рови, выявлены патогномоничные биохимические признаки злокачественного роста и показана.патогенетическая обоснованность применения аутогемохимиотерапии-при-раке яичников.

• Показано, что только под действием аутогемохимиотерапии, в отличие от системной химиотерапии* восстанавливаются физиологические соотношения в уровне компонентов калликреин-кининовой системы и системы плазминоген-плазмин, обеспечивающее резкое снижение содержания в ткани опухоли фактора роста эндотелия- сосудов.

• Изучено - влияние неоадъювантной системной и аутогемохимиотерапии на показатели гормонального гомеостаза женщин больных, раком яичников и уровень половых гормонов непосредственно в ткани злокачественных опухолей яичников и показано, что аутогемохимиотерапия обладает мощным* антиэстрогенным действием, снижая уровень эстрадиола ниже физиологических значений не только в ткани- опухоли, но и в контралатераль-ном яичнике (подана заявка на изобретение №2008127382/14(033569 «Способ оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии при распространенном раке яичников». Приоритет от 04.07.2008г.).

• Показано, что только под влиянием аутогемохимиотерапии в контралатеральном не пораженном опухолью яичнике происходит частичная нормализация метаболических процессов, связанных с активизацией пролиферации и запуском процессов; васкулогенной мимикрии, способствующих распространению злокачественной опухоли яичников.

Практическая значимость работы

Полученные результаты изучения некоторых патогенетических факторов опухолевой трансформации позволяют обосновать целесообразность применения, именно аутогемохимиотерапии, при далеко зашедших стадиях рака яичников-в качестве первого • а возможно, и последующих этапов, комплексного лечениж больных менопаузального возраста для продления и улучшения качества их жизни.

Установление некоторых патогенетических аспектов функционирования злокачественно трансформированных яичников женщин, находящихся в ; менопаузе,, позволит продолжить поиск биохимических маркеров трансформации и патогенетически обоснованных методов-терапии, увеличивающих продолжительность жизни, этого контингента больных.

Полученные: результаты: изучения некоторых патогенетических особенностей развития: злокачественных новообразований в яичниках значительно дополняют и конкретизируют существующие, знания о природе их опухолевой трансформации и могут быть использованы при создании учебно-методической литературы.

Основное положение, выносимое на защиту

Патогенетическим моментом развития злокачественного процесса является нарушение регуляции основных систем гомеостаза ткани яичников, ответственных за физиологическое протекание процессов развития и функционирования органа, а именно гормональной, фибринолитическощ калликреин-. кининовой и свободнорадикальной. Введение химиопрепаратов на аутокро-ви, но не в системном варианте, частично восстанавливает нарушенные регу-ляторные связи, оказывая^ выраженный антиэстрогенный эффект не только в пораженном злокачественной опухолью, но и контралатеральном яичнике, позволяет значительно продлить 5-и летнюю выживаемость больных раком яичников.

Апробация диссертации: состоялась 22 мая 2008г. на заседании Ученого совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Ростмедтехнологий»

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 4 научных работах. Материалы диссертации доложены на VI съезде онкологов стран СНГ (Ташкент, 2008).

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 166 источников (112 отечественной и 54 зарубежной литературы). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 45 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Отличительными морфологическими признаками ткани серозных цистаденокарцином яичников после неоадъювантной аутогемохимиотерапии относительно традиционной химиотерапии являются: глубокие дистрофические и некробиотические повреждения опухолевых клеток с выраженным ингибированием их митотической активности, стимуляция лимфоплазмоцитарной инфильтрации, преобладание стромального компонента над паренхиматозным, появление молодых фолликулов с многослойным эпителием, как признака восстановления гонадо-гипофизарной регуляции.

2. При иммуногистохимическом исследовании неоадъювантная аутогемохимиотерапия способствует более выраженному, чем традиционная системная химиотерапия, снижению факторов пролиферации Ki 67 в 4,7 раза (с 52±3,6% до 11±1,4%) против 2,9 раза при системной полихимиотерапии до 18±2,1%) и экспрессии EGFR в эндотелии сосудов микроциркуляторного ^ русла опухоли - в 1,5 раза относительно ткани без лечения и традиционной химиотерапии, при которой изменения уровня этого маркера зарегистрировано не было (53±4,2% против 80±5,8% и 75±6,1% соответственно). Экспрессия EGFR в эпителиальных клетках снижалась под действием неоадъювантной химиотерапии: системная полихимиотерапия - в

1.3 раза (с 60±3,2% до 45±3,5%), неоадъювантной аутогемохимиотерапии - в

2.4 раза (до 25±2,1%), что коррелировало с увеличением 5-и летней выживаемости больных до 68% при неоадъювантной аутогемохимиотерапии против 16% при системной полихимиотерапии.

3. Аутогемохимиотерапия в отличие от системной химиотерапии приводит к исчезновению локальной гиперэстрогении в ткани злокачественной опухоли и контралатерального яичника за счет резкого снижения уровня эстрадиола в 5,7 раза (с 46,4±4,4 нМ/г до 8,2±0,85 нМ/г, Р<0,05) и 3,4 раза (с 49,8±4,9 нМ/г до 14,5±0,58 нМ/г, Р<0,05) соответственно, снижения уровня тестостерона в 1,7 раза (с 0,4±0,05 нМ/г до

0,23±0,04 нМ/г, Р<0,05) и 1,3 раза (с 0,41±0,03 нМУг до 0,32±0,015 нМ/г, Р<0,05) соответственно, а также нормализации уровня серотонина, гистамина и ферментативной активности аминооксидаз, что способствует восстановлению некоторых звеньев нейроэндокринной регуляции парных органов.

4. Неоадъювантная аутогемохимиотерапия оказывает непосредственное влияние на метаболические процессы, лежащие в основе важнейшего патогенетического звена развития злокачественной опухоли - формировании ее сосудистого русла: в сторону нормализации изменились коэффициенты соотношения плазминоген/плазмин во всех исследуемых образцах ткани, однако нормативных значений этот показатель достиг лишь в левом яичнике при левостороннем процессе.

5. После применения аутогемохимиотерапии изменилась активность калликреина и прекалликреина в ткани всех изученных образцов яичников с изменением коэффициентов соотношения калликреин/прекалликреин до v нормативных величин. Проведение неоадьювантной традиционной системной полихимиотерапии не оказывало влияния ни на* .один из изученных показателей активности калликреин-кининовой системы в ткани злокачественной опухоли яичников.

6. Проведение аутогемохимиотерапии в предоперационном периоде оказывает благоприятное влияние на звенья антиокислительной системы ткани опухоли с индукцией физиологических каскадов антиокислительных ферментов и накоплением не ферментативных антиоксидантных факторов, системная полихимиотерапия не обладает этим свойством, а, наоборот, способствует дальнейшей дезинтеграции протекания свободнорадикальных процессов в ткани.

7. Неоадъювантная аутогемохимиотерапия, но не традиционная химиотерапия, приводит к нормализации измененных показателей метаболизма в контралатеральном не пораженном злокачественной опухолью яичнике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе тактики лечения больных распространенным раком яичников целесообразно руководствоваться способами введения химиопрепаратов, позволяющими снизить до минимума токсические проявления химиотерапии и обладающими при этом высокой цитолитической активностью, направленной на ключевые звенья патогенеза злокачественного перерождения яичников. Применение такого способа как аутогемохимиотерапия в качестве не-оадъювантного этапа комплексного лечения больных распространенным раком яичников позволит в большем проценте случаев выполнить операции полного объема и увеличить срок жизни таких больных.