Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Морфо-функциональная характеристика гистиопролиферативных заболеваний у детей

9 П

o'fí

АКАДЕМИЯ МЕДЩЩНСКИХ Ш0 К ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТ1

На правам рукописи

УДК 6IG.00G.04-053.2. С

МАТВЕЕВА ИРИНА ИВАНОВА

KOPÎO-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МРАКТЕРИСТШ^А ШСТИОПРОЛИФЕРАТИВШЯ ЗАЕОЖВАЫ5П 7 ДЕТЕК

14.00.14 - онкология

А в т о р е и е р п т

даооертацкп нн соисканий ученой сташ;;д кандидата меяшшнскал: наук

Москва -- I960

Работа выполнена в лаборатории гемоцитологии датского возраста /зав.- доктор мед.наук И.С.Петерсон/ 1ШИ клинической онкологии /директор - профессор В.Н.Гарасименко/ Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР /директор -академик - Н.Н.Трапезников/.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

И.С.ПЕТЕРСОН

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

профессор Е.Б.ВЛАДИМИРСКАЯ - доктор медицинских наук профессор Д.А.ДУРНОВ Ведущая организация - 2-ой Московский ордена Леш

государственный медицински' институт им. Н.И.Пирогова

Защита состоится омыл, 1990 года на заседании специализированного Совета К.001.17.01. при Всесоюзной онкологическом научном центре АМН СССР /Москва, 115478, Каширское шоссе, 24/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВОНЦ АМН СССР

Автореферат разослан _ 19^года..

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук В.С.Турусов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В "Гистологической и цитологической классификации опухолевых

Г

лезней кроветворной и лимфопдной тканой" Всемирной Организации равоохранэния /1976г./ заболевания, обусловленные пролиферацией стиопдтарных клеток, отнесены к системным процессам:Х-гистиоцитоз к группе "Г" /хронический моноцитарный лейкоз и системные гистио-тарниэ болезни/, злокачественный гистиоцитоз - к группе "А"/ост-:э лейкозы и родственные болезни/.

На долю гистиоцитаряых пролиферативных заболеваний, как извест-, приходится менее всех гетлобластозов. Идя этих болезней харак-рен пирокяй спектр клинико-морфологических проявлений - от злока-ственного опухолевого заболевания системного характера /злокачест-нный гистиоцитоз/, доброкачественно протекающего ограниченного ухолевого процесса /эозинофильная гранулема кости/ до реактивного стояния - пролиферации гистиоцитарных элементов синусов лимфати-ского узла - синусного гистиоцитоза с массивной лимфаденопатией/ лезни Розан-Дорфман/.

Гистиопролиферативные заболевания относительно мало .изучены, отечественной и зарубежной литературе имеются публикации, в кото-х на небольшом клиническом материале приводятся данные морфо-цито-мического изучения пораг.ошшх тканей. Мало работ обобщающего харак-ра, анализирующие цитологические особенности пролиферирующих эле-нтов при Х-гистиоцитозе и злокачественном гистиоцитозе. Недоста-чно разработан сравнительный анализ клеточных элементов проли;е-тов при различных клинических стадиях Х-гистиоцитоза и сравшгтель-я характеристика Х-гистиоцитоза и злокачественного гистиоцитоза.

Крайне редко в клинической практике диагностируется синусный отиоиатоз с массивной лпм£адчнопатией /болезнь Розаи-Дорфман/, ко-

торий характеризуется пролиферацией зрелых гистиоцитов и сшгусах лимфатических узлов. Ведущим методом диагностики этого заболеваши является гистологическое исследование увеличенных лимфатических у: лов. Малый опыт, отсутствие четких цитологических критериев даагн тики синусного гистиоцитоза с массивной лимфаденопатиой создают о ределенные затруднения в трактовке цитологических препаратов и пр ведения дифференциальной диагностики.

Изучение состояния периферической крови и костного мозга, пс дзшшм литературы, проводилось в основном у болышх с диссемшшрс ванными формами гистиопролиферативных заболеваний, в результате 1 го создавалась картина частого поражения костного мозга как при : качественном гистиоцитозе, так и при Х-гистиоцитозе. Определенны интерес представляет исследование гематологических показателей и казателей костного мозга при различных'клинических стадиях Х-гис ццтоза, даншх о которых в литература, как отечественной, так я рубежной, мы не встретили.

Гистиопролиферативныз заболевашш относятся к патологии спс мы ыононуклеарных фагоцитов, что было доказано при помощи иммущ гическях и цитохимических методов.

Одной .из основных функций элементов СМФ является способное1 фагоцитозу. Такой же способностью обладают и сегментоядерные не филы периферической крови, являющиеся "профессиональнши" фагон ми. В отечественной литературе имеются единичные публикации, де стрирунцие снижение фагоцитарной активности при Х-гистиоцитозе тей /Н.С.Кисляк, Р.В.Ленская, и др., 1980г./. Эти исследования сятся к диссемшшрованным формам заболевания. ДЦя проведения у? ных исследований использовались методы с применением микробной ей, являющиеся довольно субъективными и зависящими от многих в факторов. С помощью этих методов изучалась определенная стадия цесса фагоцитоза /фаза захвата или переваривания/. В специальн

-и-

фатуре нат опубликовавши: работ, сообщающих об исследовашга металлических процессов, происходящих в фагоцитирующих элементах нерп-фической кров™ с использованием более совершенных методов.

Все вглпзизлоханное определило выбор темы и актуальность насгоя-;й работи, в которой попользовал ко-шлекс морфо-фушещтональннх пс-тедований пролп5ериругг;;:тх элементов, элементов периферической кро-1 п костного мозга детой, больных изучаемыми гистиопролиферативны-í заболевания:';;.

Щльп задачи исолелор.пгртя

Целью данной работи явилось изучение г/орфо-функцпональних ха-октеристик Х-гистпоцитоза, злокачественного гистпоцитоза и синус-эго гистиоцитоза с массивной лимфзденопатией у дете_й.

В соответствии о целыэ исслодспагпя били поставлены слодугопе адачи:

1. Изучить морфологические особенности проли^ерирущих элемен-оп при Х-гистпоцитозе, злокачественном гиотиоцигозо, синусном гис-иоцитозе с массивной лимфаденопатией.

2. Исследовать некоторые цитохимические параметр!! ■.дролпферпруго-íix элементов при данных заболеваниях.

3. Выявить цитологические критерии различия гистиоидшгх элемен-ов при изучаемых гистиопролиферативных заболеваниях у детей.

4. Проанализировать показатели периферической крови и костного юзга при различных клинических стадиях Х-гистпоцитоза /в сравнении/ : при злокачественном гистиоцитозе.

5. Провести изучение функционального состояния грапулоцитов :: ганоцитов периферической кропи у детей с Х-гистиоцитозом и злокачест-шнным гистиоцитозом.

;Ьу;чОВНЗНа

Ч работе выявлен; четкие отличительные признаки клеточных элементов, пролк^зрирувщпх при А-гисгиоцнтозе, злокачественном гисгио-

цитозе и синусном гистиоцитозв с массивной лимфаденопатией. Показ£ но, что при злокачественном гистиоцитозв пролиферируют клетки с В1 раженными признаками анаплазии: крупных разборов, с кольцевидными, полиморфными, округлыми ядрами, содержащими нуклеолы, с нираженко! базофилией цитоплазмы, вакуолизацией цитоплазмы, с высоким митоти-ческшл индексом, способные к эритрофагии. При Х-гистиоцитозе драл: ферирупций пул клеток имеет округлыз, бобовидные, складчатые ядра широкую серо-голубу» цитоплазму, низкий уровень пролиферативной а тивности. Часть клеточных элементов обладает фагоцитарной активно основными объектами фагоцитоза являются обломки гемосидерина, ?ро боциты, нейтрофильные лейкоциты. Эти клеточные элементы на имеют признаков анаплазии. При болезни Розаи-Дорфман пролиферирующие эл менты представлены крупными широкоплазменными гистиоцитами с приз наками морфологической зрелости, многие из которых активно фагоци руют лимфоциты.

Показано, что при различных клинических стадиях Х-гистиоцитс цитологическая характеристика пролиферирутацих элементов не отличг лась,.что важно в подтверждении единства морфологического субстрг та болезни при разных ее клинических проявлениях.

Выявлены четкие цитологические критерии отличия пролифериру1 щих элементов, характерных для Х-гистиоцитоза, злокачественного : тиоцитоза и реактивного процесса - синусного гистиоцитоза с масс: лимфаденопатией, что позволяет проводить более четкую дифференци ную диагностику указанных заболеваний.

Исследование состояния костного мозга детей, больных изучае ми гистиопролиферативными заболевания!,га, показало, что метастати кое поражение его при Х-гистиоцитозе, по нашим данным, наблюдает крайне редко /0,9$/, а при злокачественном гистиоцитозе встречав ся в 11% случаев, причем, обнаружение даже незначительного колот ва опухолевых элементов злокачественного гистиоцитоза в костное

пунктате необходимо расценивать как его поражение. ■

В результате изучения функционального состояния фагоцитирующих ментов периферической крови /нейтрофильных гранулоцйтов, моноци-/ детей, больных гистиоцитозами, било выявлено нарушение выделения

'Л-

ивных форм кислорода и перекиси водорода, выражающееся в за-лении наступления "кислородного взрыва" - активации энергетичес-о метаболизма, необходимого для осуществления микробицидной фушс-. Эти данные должны быть использованы при изучении патогенетичес-о механизма гистиопролиферативных заболеваний.

Исследование активности щелочной фосфатазы в нейтрофялышх гра-оцитах периферической крови обнаружило увеличение ее показателей ольных детей в остром периоде и снижение этих показателей в пе-д клинической ремиссии, что монет быть использовано вмсачостве олиителыюго лабораторного теста при оценке глубины ремиссии.

Практическая ценность

Примененный комплекс методов изучения морфологических и цито-ических характеристик пролиферирующих элементов при Х-гистиоцито-злокачественном гистиоцитозе и синусном гистиоцитозе с массив-лимфаденопатией в сочетании с анамнестическими и клиническими ними может быть использован для дифференциальной диагностики этих олеваний, которая часто бывает затруднена в связи со сходством нических и морфологических проявлешп'} их. Разработанные диЬфврен-льно-диагностические критерии не требуют особых трудоемких мето-окраски, легко доступны з повседневной практике.

Полученные данные могут быть рекомендованы для проведения цг-згической диагностики :: дифференциальной диагностики гистиопроли-згпмллс заболеваний у детой, что имеет важное значение для назна-ия адэкзтгнэ:-'. патологическому процессу терапии.

Агтробация диссертации

Апробация диссертации проведена 24 октября 1989 года на совмес ной научной конференции лаборатории гемоцитологии детского возраста, отделения детской гематологии, отделения детской онкологии, декой поликлиники, отделения гематологии, клиника-диагностической лаборатории, лаборатории цитологии, отдела патологической анатомии, лаборатории противоопухолевого иммунитета ВОНЦ АМН СССР.

. Материалы диссертации изложены в 4 публикациях.

Результаты настоящего исследования использованы в практическо работе отделения детской гематологии Всесоюзного онкологического н учного центра АМН СССР, гематологического отделения Республиканскс детской клинической больницы МЗ РСФСР.

Объем работы и оо структура

Диссертация изложеьга на_ страницах машинописного текс

та, содержит таблиц, рисунк .фотографии. Сое

тоит из введения, 6 глав /обзор литературы, материалы и методы пс< довалий, собственные данные - 4 главы/, заключения и выводов. Би& графический указатель содержит

¿00

ИСТОЧ1ШКОВ

отечест-

вешшх и Ло иностранных/.

.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены данные исследования 167 д тей с Х-гистиоцитозом, 39 детей со злокачественным гистиоцитозом 5 детей с синусным гистиоцитозом с массивной лимфаденопатией /бол Розац-Дорфлан/, находившихся на обследовании и лечении в детской ликлинике и детском гематологическом отделении ВОНЦ АМН СССР в по риод с 1977 по 1987 годы.

Все дети с Х-гистиоцитозоы были разделены н зтыре группы с

гствешю клиническим стадиям заболевания, предложенным Л.А.Махоно-1 и В.И.Земсковой и широко используемым в клинической практике, деление стадий Х-гистиоцитоза основано на локализации и степени зпространенностп патологического процесса р*о костной системе и во-зчении в процесс других органов п тканой.

Среди большее Х-гистпоцитозом било 102 мальчика /61,1$/ и 65 до-1ек /38,9$/. Половину всех обследованных детей с Х-гистиоцитозом 3 ребенка из 167/ составили дети в возрасте от 3 до 12 лет. 56 де-1 били в возрасте от 1 года до 3 лет. 15 детей заболели в течении эвого года гизни.

При Х-гистиоцитозе наиболее частыми первыми проявлениями забо-зания были опухолевые образования в области проекции костных де-<тов, выявлявпихся при рентгенологическом исследовании. При 3 кли-?еской стадии заболевания одинаково часто начиналось как с опухо-зого образования в области проекции костного дефекта, так и с уверения лимфатических узлоз. При 4 клинической стадии заболевание ча-начиналось с поражения ЛОР-органов, кони и др.

3 данной работе было обследовано 39 детей со злокачественным ¡тиоцитозом. Среди них было 25 мальчиков и 14 девочек.

Больпинство детей со злокачественным гистиоцятозом /31 ребенок/ та в возрасте от 6 до 12 лет. Детей до 1 года в этой группе не бы-

Налболее часто при злокачественном гистиоцитозе патологический :цесс начинался с увеличения лимфатических узлов /46,15$/, но не-що /10 больных из 29 - 25,64$/ заболевате манифестировало с об-с симптомов - слабости, головных болей, похуда!гня, позы^ения тем-затуры, з, иногда, местного болевого синдрома.

В ,-чшпй работе б ¡¿то проче-доно ретроспективное иссдедоватге пи-югичеок::?: пгетгаг.тгоч, лттуччннч* от 5 больных с синусным гистио-гэзом с "п?:г»но2 лим5>яд'?но!тт«е.:, диагностированным при гистоло-

гнческом исследовании биопоировашшх лимфатических узлов. При пер вичном цитологическом исследовании из-за редкости данного заболев ния и малого опыта диагноз вызывал значительные трудности и бшш сказаны предположения о лимфогранулематозе, нейрогенной опухоли, активном лимфадените, Х-гистпоцитозе, злокачественном гистиоцитог

С целью углубленного изучения морфологических характеристик лифорпрувдих элементов при Х-гистиоцитозе, злокачественном гистис тозе и синусном гистиоцитозе с массивной лимфаценопатией исследо] лпсь пунктаты или отпечатки опухолевых образований, увеличенных . фатических узлов, пунктатов пораженного костного мозга, осадка п. ральной жидкости.

В работе был использован комплекс лабораторных методов, вкл

кщзй:

1. Подсчет цитогракмы - дифференцированный подсчет оодержш элементов пунктатов или отпечатков опухолевых образований или ги плазнрованных лимфатических узлов.

2. Морфологический анализ пролиферирущпх элементов с учете критериев, включающих размер и форму клеток, размер, конфигурацг располоаонпе ядра, характер распределения ядерного хроматина, н£ чие нуклеод в ядре, ядерно-цигоплазматическое соотнопоние, степс базофилии цитоплазмы, наличие в ней включений и признаков фагот ной активности, а также характер фагоцитируемого материала. Морс метрия пролиферирующих элементов проводилась при помощи сватово! кроскопип с использованием окуляр-микрометра.

3. Цитохимическое исследование пролиферирующих элементов: а/, выявление активности неспецифической эстеразы при п

щи реакции одновременного азосочетания по Пирсу /1960 г./ в мод кацш Леффлера /1961а-г./.

б/, выявление активности кислой фосфатазы по методу одн ценного сочетания по Гольдбергу и Барка /1962 г./.

4. Определение пролттГарлтгпзпой активности клеточных элементов ¡солевых образований или увеличенных лимфатических узлов при помо-юдсчета митогического индекса - количества фигур мятоза па 1000 гок одной популяпил.

5. Изучение состошшл периферической крови п костного мозга по !ичнпм анализам периферической крови и пунктатам костного мозга, гзведогптым до начала специального лечения.

6. Исследование функциональной активности нейтрофилыгах грзнуло->в и моноцитов периферической крови больных детей с помощью хеми-¡песцентного метода /Невегег с соавт. 1982г./.

7. Изучение цитохимически выявляемой активности щелочной фосфа-: в нойгрофллышх гранулоцитах периферической крови при помопи да одновременного азосочетагшя по Кэплоу /1955г./.

Обследование больных осуществлялось до назначения специального нпл. Бсего бшго проведено 800 исследований.

Характеристика пролиферирующих элементов при Х-гистиоцитозе

и злокачественном гистиопптозе у детей С целью углубленного изучения морфологических характеристик про-рирующих элементов изучаемых заболевашй были исследованы пунк-или отпечатки опухолевых образований, узелпченшгх лимфатических з, пуиктатов пораженного костного мозга, осадка пловральпоЯ гад: 1С0 доте;?, 70 из которых бнля с Х-гястпопнтояоя, а 30 - со зло-!ТЭ1?шягд гястиоютозом. Для анализа огбярэлпсь препарата только iero качества.

"якрсскоппческса исследование гпттологач'зокях препаратов показ!-:то основную массу клеточного состава при Х-гистиоцитозе состав-гкеткопдныо элементя.

Гйстиоятпчп злвучнты з препаратах били округтенн различии?! колком эозкноТяльных лейкоцитов, имеющих признаки морфологической

зрелости. Выявляемая эозинофилия скорее всего связана с иммунологическими реакциями и является, по существу, реактивным компонентом.

В цитологических препаратах также присутствовали лимфоциты, сег ментоядерные нейтрофилы, единичные плазматические клетки. Наличие этих клеточных элементов зависело от локализации исследуемого очага.

Детальное исследование пролиферирующих элементов при Х-гистиоця тозе выявило ЯХ неоднородность, заключающуюся в различной степени их морфологической дифферешдаровкн.

В результате исследований было показано, что при Х-гпстиоцнтозе преобладали пролиферирующие элементы от 16 до 35 мкм в диаметре с крупным округлым, иногда бобовидным ядром, имеющим нежнопетлистый характер распределения ядерного хроматина. Цитоплазма довольно широкая, ядерно-цитоплазматическое соотношение у большинства клоточных элементов в пределах 0,5 - 0,7.Цитоплазма большинства пролиферирующих элементов имела серо-голубое окрашивать или отмечалась умеренная базофилия цитоплазмы. В 25,8$ пролиферирующих клеток цитоплазма была вакуолизированной.

В цитологических препаратах больных Х-гистиоцитозом встречалис] гистиоидные элементы с признаками фагоцитарной активности. В качестве фагоцитированного материала отмечались глыбки гемосидерина, тромбоциты, нейтрофильные лейкоциты.

В пунктатах или отпечатках пролифератов, полученных от 16 дете! /20%/ присутствовали крупные с широкой "пенистой" цитоплазмой клетки,- которые расценивались как "ксантомные". Многие, как отечественш так и зарубежные, авторы считают, что нахождение в цитологических щ паратах подобных клеток имеет диагностическое значение для верификации Х-гистиоцитоза. По нашему мнению, "ксаптомные" клетки являются зрелыми макрофагами, элементами реактивного воспаления.

Цитохимическое исследование пролиферирующих элементов при Х-ги< тиоцитозе выявило, что гистиоидные элементы содержат неспецифическу; эстеразу, которая ингибируется фторидом натрия. В "ксантомных" клет)

дтивность фермента очень высокая, при шггибиции (фторидом натрия по-иттивное окрашивание сохраняется.

Большинство гистиоидных элементов при Х-гистиоцитозе характеря-ювалось положительной активностью кислой фор;фатазы, наиболее выра-:енной в "ксантомных" метках.

Таким образом, цитохимическое исследование подтвердило наличие даух популяций гистиоцитарних элементов п опухолевом субстрате при '-гисггтощттозе: пролифорирувдих элементов /гистиоидных/, являющихся ктологлческимл элементами субстрата и зрелых макрофагов /"ксантом-шх" клеток/ - элементов реактивного воспаления.

Как показали наши исследования, морфо-цитохимтгческая характеристика пролиферирующих элементов при Х-гистиоцитозе не зависела от кли-гМеской стадии патологического процесса.

Пролиферативная активность гистиоидных элементов при Х-гистиоци-гозе низкая, мптотический индекс составляет 1,4 ¡ь

При злокачественном гистяоготтозе морфологической »сслодование эпухолевых элементов проводилось у 30 детей.

В осповпом изучались лимфатические узлы, как наиболее часто поражаемые /7 60£ больных/.

В цитологических препаратах отмечалась резко выраженная пролиферация гистиоидных элементов, которые характеризовались выраженной ана-плазией и полиморфизмом. Ядро клеток в больпинстве случаев имело округ-луп форг.ту, но нередко отмечалась кольцеобразная копфигурацич ядра. Структура ядерного хроматина имела нелшо-петлистнй характер, но встречались клетки с более грубой или комковатой структурой. В ядрах часто отмечались 1-2 или более четких нуклеол. Яцерно-цитоплазматическое соотношение в пределах 0,7, однако, достоверно чаще, по сравнетго с Х-гистиоцлтозом, встречались ш13кодиффоренцировашгае клеточные элементы с узкой цитоплазмой, ядерчо-цитоплазматическое соотнопение у которых приближалось к 1,0. Базофилия цитоплазмы носила у!.!еренно вцрален-

ш'1 р,-!^ р.урдаешшй характер, что редко наблюдается при Х-гистиоцит< зе. Как правило, цитоплазма опухолевых клеток била вакуолпзпрована, Часть пролиферирущих элементов обладала эритрофагоцитарной ш тивпостью. Эрптрофагия, по Мнению многих исследователей, является I наком, характернш для элементов опухолевого субстрата злокачестве! ного гистиоцитоза.

Цитохимическое исследование пролиферирунцих элементов при злок честввнном гистиоцитозе показало наличие активности неспецкфическоЕ эстеразы, шггибируемой фторидом натрия, и высокую активность кислой фосфатази, что характерно для элементов гистиоцитарной природы.

В результате проведенных исследований выявлена высокая пролифе ративная активность гистиоидных элементов при злокачественном гисти цитозе. Митотический индекс варьировал от 1%о до 41#о, составив в среднем по всей группе 12,6 * 1,9$о, что достоверно выше аналогично го показателя при Х-гнстиоцптозо.

Таким образом, изучение морфологических характеристик пролифер рующих элементов при Х-гистиоцитозе и злокачественном гистиоцитозе ; детей показало, что по ряду морфологических признаков существуют ра: личия, имеющие значение для диагностики и дифференциальной диагност] ки этих заболеваний. А именно: при злокачественном гистиоцитозе про-лиферирующие элементы характеризуются выраженными признаками анапла-зии /базофилией и вакуолизацией цитоплазмы, наличием нуклеод в ядре/ что не характерно для Х-гистиоцитоза; для пролиферирующих элементов опухолевых субстратов Х-гистиоцитоза и злокачественного гистиоцитозе характерна фагоцитарная активность, однако, если в качестве фагоцит! рованного материала при Х-гистиоцитозе в клетках содержатся глыбки гемосидерина, тромбоциты, нейтрофпльные гранулоциты, то для элементе злокачественного гистиоцитоза характерна эритрофагия; пролиферативна активности рролиферируицих элементов при Х-гистиоцитозе и злокачест-ртде^оцитозе различна: высокая при злокачественном гистиоодто

со л низкая при Х-гистиоцптозо.

Указанные различия признаков элементов опухолевого субстрата, ^ полученного от болышх Х-гисгиоцптозом ;г злокачествонгагл.гистдоцнго- 1 зом, имеют вазноо зпачонио, так как в практической работо часто возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Состояние периферической крови и костного мозга у детей о Х-гистиоггитозом и злокачесттзогпгчл гистиопитозом

Состояние периферической крови проанализировано нами у 162 до-гей с Х-гистиоцитозом. Эти дети бшш разделени на четыре группы, согласно ^тоническим стадиям заболевания.

Полученпые результаты показали, что картппа периферической крови детей, больных Х-гистиоцптозом, независимо от клинической стадии заболевания, не тлеет специфических особенностей л мало отличается от нормальной. Тем пе менее, по мере прогрессировать, ,прп диссеми-гащпт патологического процесса отмечается достоверное снижение коли-юства эритроцитов, сопровождающееся уменызонзом количества гемоглобина периферической крови, а также умеренно выраженный лейкоцитоз. .

- Состояние костного мозга изучалось ,у 110 больных с различными лштическпми стадиями Х-гпстяоштоза.

Анализ показателей костного мозга основной группы больных Х-гпс-яоцитозом не выявил нарушетй клеточной дпффэрагщировкп во всех ростах кроветворения.

. Специфическое пораденио костного мозга в назем псследованип при -гистиоцитозе было выявлено лишь у 1 больного с четвертой клипичео-1Й стадией заболевания /0,9$/. В этом случае в пупктато костного моз-. отмечалось значительное количество гистпоидных элементов различной епени зрелости на фоне неизмененной клеточной ^^др^готровкн дрл шщии другой локализации.

У 3? детей со злокачественным гистиоцитозом вид щх^эдо^ ака-тчз

" а периферической крови. У большинства детей отмечалась умерен

.гепонь выраженности анемии, в некоторых случаях выявлялась моно-,/говдная реакция. У 1 ребенка' с вовлеченным в патологический процесс костным мозгом в периферической крови определялись анаплазированные гистиоидные элементы, которые, также как и элементы пораженного костного мозга, бияй й&ей'гй'чйы пролиферирувдим элементам опухолевого субстрата.

Изучение сбйтбйМй костйого мозга при злокачественном гистиоци-тозе-было проведено у 30 больных детей. У подавляющего большинства больных не выявлено каких-либо характерных именно для злокачественно го гистиоцитоза изменений со стороны гранулоштарного, эритронормо-бластического, мегакариоцитарного ростков. Специфическое поражение костного мозга отмечено в 5 случаях. В пунктатах костного мозга эти; больных наблюдалось тотальное замещение элементов костномозгового кроветворения крупными анаплазированннми гистиоидными элементами, морфологическая характеристика которых была сходна с пролиферируици-ми элементами опухолевого субстрата. Гистиоцитарная природа этих ют ток подтверждалась позитивной активностью цитохимически выявляемой неспецифической эстеразы, которая ингибировалась фторидом натрия.

Таким образом, сравнивая результаты исследования периферпческо крови и костного мозга детей, больных Х-гистиоцитозом и злокачестве ным гистиоцитозом, можно отметить, что показатели периферической кр ви при этих заболеваниях не имеют*специфических особенностей. В нер торых случаях отмечается умеренная анемия, небольшое увеличение кол чества лейкоцитов. Наличие этих признаков зависит от длительности ■ болевания, тяжести состояния ребенка и степени распрстраненности патологического процесса. Появление опухолевых элементов в перифер] ческой крови встречается крайне редко при злокачественном гистиощг зе в случае поражения костного мозга. При злокачественном гйстиоют зе чаще наблюдается вовлечение в патологический процесс костного м га, по сравнению с Х-гистиоиитозом. 1тэдует отметить, что если пи/.

гистиоцитозе обнаружение небольшого количества гистиоцитов, не носящих специфических черт, в пунктате костного мозга не является признаком его поражения, то при злокачественном гистиоцитозе нахождение даже незначительного количества опухолевых элементов, имеющих признаки анаплазии, необходимо расценивать как специфическое поражение костного мозга, что подчеркивается многими исследователями, занимающимися данной патологией, и подтверждено наплмл исследованиями.

Функциональное состояние нейтро<Тильннх гранулопитов и моношттов периферической крови детей, болытх Х-гиотпопитозом и злокачественным гистиоцитозом . Х-гистиоцитоз и злокачественный гис;т?оццтоз относятся к заболеваниям системы кононутслеарных фагохщтв?Ц осцршщмя элементам которой являются монобластн, промоноциты, моноциты и тканевые макрофаги. Фагоцитарной активностью обладают также нейтрофильныэ гранулоцитц, являющееся вместе с макрофагами "профессиональными4 (фагоцитами.

В работах отечественных исследователей /Н.С.Кисляк, Р.В.Лопская 5 соавторами, 1980г./ имеются данные о нарушении переваривающей способности фагоцитирующих элементов периферической крови детей с распро-зтраденными формами Х-гистиоцитоза. «

Для определения глубины нарушения функционального состояния фагоцитирующих элементов периферической крови больных детей мы обследова-ш 24 ребенка, из которых четверо были со злокачественны?.! гистиоппто-юм, а 20 - с различным?! клиническими стадиями Х-гистиошиоза, "ссле-(ование проводилось с помощью хемилюминесцентного метода, основанного га регистрашш выделения активных (форм кислорода и перекиси водорода, гроисходящего в момент так называемого "кислородного взрыва" - активами энергетического метаболизма, происходящей при (фагоцитозе. Конт-юльную группу составили 26 практически здоровых детей, обратившихся ; детскую поликлинику ВОНЦ АМН СССР по поводу заболеваний неопухоле-ой природы.

Показатели выделения активных форм кислорода.

Таблица 1. ■

показатели группы наблюдения Спонтанная хемилюминесценция /кол-во импульсов/ Фагоцитоззависимая хемилетинесценция /кол-во импульсов/ Период . выделения активных форм кислорода/мин./ Индекс фагощу?оз?1

дальние дети /Б/ /до лечения/ 284,2+92,5 2375,3+273,5 28,7+1,9 25,6+4,12

больные дети /Бр/ / в ремиссии/ .'">=10 • 183,8+62,1 2330,6+437,9 28,1+5,3 . 22,17+7,9

контрольная группа /К/ ,'?'=2о 444,6+30,1 1930,5+280,7/ 15,2+0,2 9,26+0,8

достоверность различия

Б - К р< 0,05 Бр - К р < 0,05

Б - К р<0,001 Б - К р< 0,05 Бр - К р< 0,05

В таблица 1 отражены показатели выделения активных форм кислорода, полученные в результате проведенных исследований. Как видно ira таблицы, количество импульсов при спонтанной хемилшинесценцпи у боль-пых детей било в 1,5 - 2,0 раза нллсе, по сравнению с группой здоровых детей. «Тагоцитоззависимая хемилвминесценция в сравниваемых группах не тг'ела достоверных различий. Следует отметить, что у здоровых детей млхсималыюо количество импульсов при фагоцитоззависимой хемилюминес-пэшцгя /"кислородный взрыв"/ определялось через 15-20 минут после добавления объекта фагоцитоза. При исследовании крови больных детей -аксималышо значения определялись через 20-40 минут, т.е. происходит замедления реакции выделения активных форм кислорода и перекиси водорода .

Таким образом, в результате проведенных исследований было выявлено нарушение фагоцитарной активности нейтрофилышх гранулоцитов и моноцитов периферической крови больных детей, выражающееся в первоначальном ослаблении выделения активных форм кислорода и удлинении периода максимального выделения активных форм кислорода /"кислородного взрыва"/, необходимых для осуществления микробицндной функции фагоцитами периферической крови.

о

'функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов периферической крови изучалось также с помощью исследования активности щелочной Г.осфатазы. С этой целью било обследовано 42 ребегаса /33 - с Х-гистпо-нитозом, 9 - со злокачествешшм гистиоцлтозом/. В качество контрольного исследования изучалась активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови 20 здоровых детой и 12 детей с Х-гистиоцитозом з стадии ремиссии.

В результате проведенных исследований было внявлопо достоверное увеличение показателей активности щелочной фосфатазы у больных детей. Эти го показатели у детей с Х-гистиоцитозом в периоде ра?п?ссии не отличались от таковых у контрольной группы, что мояет быть использовано

Показатели активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови.

Таблица 2.

показатели

группы

- Количество положительншс клетокД/

Средний цпт охимич е с кий коэффициент /СЦК/

Х-гисгиоцитоз /до лечения/

Х-гистиоцитоз /в ремиссии/

Злокачественный гистиоцитоз

Контрольная группа

'69,8*4,92 46,6+7,02 85,2+9,2 46,7+5,2

1,32+0,1 0,7+0,2 1,54+0,4 0,64+0,1

Достоверность - 1x2,1x4,3x2,3x4 1x2,1x4,3x2,3x4

различия р<0,05 р<0,05

в качестве дополнительного лабораторного теста оценки глубины ремиссии

Таким образом, анализируя данные исследования функционального состояния фагоцитирующих элементов периферической крови детей, больных гистиопролиферативными заболеваниями, можно сделать вывод, что отмечается функциональная неполноценность этих клеток, выражающаяся в недостаточном первоначальном выделении активных """города и перекиси водорода при спонтанной хемилюминесценции и замедлении "кислородного взрыва" после'начала процесса фагоцитоза. Повышение активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах периферической крови больных детей может говорить о функциональном напряжении этих клеточных элементов.

Цитологическая характеристика синусного гистиоцитоза с массивной лтг&яданопатией /болезни Розап-Гот^/ан/ Синусный гистиоштоз с .массивной лимг.гленопат'ле;' - годко? заболевание. 3 доступной чяч литературе зяпсывагтпч 9г.а»»;'чичп сг/чаи это-

го заболевания, причем чаще всего среди описываемых больных преобладают дети.

Постоянным клиническим признаком синусного гистиоцитоза с массивно!! лимфаденопатией является значительное увеличение лимфатических узлов, особенно шейной области. Б связи с этим в практической работе нередко приходится дифференцировать медду собой заболевания,характеризующиеся лимфаденопатией, к которым такг.о относится синусный гистио-цптоз с массивно;! лимфаденопатией, рассматривающийся в настоящее время как реактивный процесс.

Цитологическая диагностика синусного гистиоцитоза затруднена в связи с чрезвычайной редкостью этого заболевания и отсутствием четких цитологических критериев, необходимых для верификации данного диагноза.

Для выяснения цитологических особенностей синуоного гистиоцитоза с массивной лимфаденопатией ми провели ретроспективное изучение цитологических препаратов, полученных от больных, которот при гистологическом исследовании был диагностирован синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией. Таких больных было 5. При первичном цитологическом исследовании возникли трудности диагностики и были высказали предположения о лимфогранулематозе, нейрогенной опухали, реактивном лимфадените, Х-гистиоцитозе, злокачественном гистиоцитозе.

Ретроспективное изучение цитологических препаратов детей, болыщх синусным гистиоцптозом с массивной лимфаденопатией показало, что морфологическая картина во всех пяти случаях тлеет сходство. Л именно: на фоне зрелоклеточной лимфоидной пролиферации определялись гистиовд-тарзше элементы крупных размеров /более 35 - 45 мкм в диаметре/ с ядрами, содержащими 1-2 круппых базофильных пли пузырьковидных нуклеолы, с сине-голубой цитоплазмой. Значительное количество гистиоцитарных элементов имело признаки фагоцитарной активности, характерной и отличительной чертой которой был фагоцитоз зрелых лимфоцитов, в ряде слу-

чаев за'ГгМГНййетХ '&лётку полностью. Также отмечалась резко выраженная плазмоклето'<гпая рбйкция.

В результате проведенных комплексных исследований были разработаны цитолопй^йскйе критерии различия пролиферирующих элементов при изучаемых 'гйсггйопролиферативных заболеваниях у детей.

Дифференциально-диагностические цитологические критерии различия некоторых заболеваний системы мононуклеарных фагоцитов.

Таблица 3.

заболевания

признаки

Злокачественный гистиоцитоз

Х-гистиоцитоз

Синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопат,

Признаки анаплазии

выражены

слабо выраже- отсутствуют ны или отсутствуют

Характер фагоцитарной активности

фагоцитоз фагоцито фагоцитоз

эритроцитов гемосидерина лимфоцитов

тромбоцитов

Пролиферативная активность

/

выражена МИ=12,6+1,9

слабо выражена №1=1,4+0,38

не выраже]

ВЫВОДЫ

1. Разработаны четкие дифференциально-диагностические критерии различия нМтУлогических характеристик гистиоцитарных элементов при пролифера'тев11зх заболеваниях системы мононуклеарных фагоцитов. Для злокачественного гистиоцитоза характерна пролиферация резко анаплази-рованных опухолевых элементов, часть из которых с явлением эрлтрофа-гии; при Х-гистиош!тозе пролиферируют гистиоидные элементы, близкие

го морфологическим критериям к нормальным гистиоцитам, фагоцитирующие 'лнбки гемосидерина, тромбоцита; реактивный процесс - синусный гис-чтоцитоз с массивной лимфаденопатией /болезнь Розаи-Дорфман/ обуслов-юп пролиферацией нормальных гистиоцитов, активно фагоцитирующих лгол-

рСЦИТЫ.

2. Пролп'горативная активность при изучаемых заболеваниях шеот статистически достоверные различия: высокая - при злокачественном глстиоцнтозе, низкая - при Х-гкстиоцитозе и реактивном процессе. Это используется при дифференциальной диагностика данных патологических процессов.

3. Цитологическая характеристика элементов пролиферата не зави-

N ,

сит от клинической стадии Х-гистиоцитоза.

4. Изменения показателей периферической крова при Х-гистиоцито-зо л злокачественном гистиоцитозе не являются специфическими, а отра-глэт лишь тяжесть патологического процесса. Циркуляция опухолевых элементов в кровеносном русле при злокачественном гистиоцитозе встречается редко и наблюдается в терминально^ стадии заболевают в случав пораления костного мозга.

5. Поражение костного мозга при Х-гиотиоцитозв п злокачественном гистиоцитозе встречается в 0.$% ъ43>% соответственно. Нахождение еди-штчгшх опухолевых элементов а признаками анаплазии в пунктатах костного мозга при злокачественном гистиоцитозо доляно расцениваться как поражение костного мозга и учитываться при назначении специального лочения.

' 6. Выявлено наруиение фагоцитарной активности периферических элементов системы моионуклеарннх фагоцитов /моноцитов/ и нэйтрофлльпых гранулоцитов, выражающееся в первоначальном ослаблении выделения активных форт кислорода и перекиси водорода и замедлении скорости максимального выделения активных форм кислорода /"кислородного взрыва"/, необходимых для осуществления микробицидной функции.

7. Разворпутыо клинический проявления Х-гистиоцятоза к злокачественного гнстпоцптоза сопровождаются высокой активностью щелочно; фосфатазы ь гранулоцитах периферической крова, которая нормализуете, в период клинической ремиссии.

Список опубликованных по мятеталам

.'У-госертащпт

1. СлучШ Ъ'р&.!МёШото Х-гнсгиоцитоза. В кн.:"Наследственные к приобрфтешше болезни крови у детей? Груды 2М0ЛШИ им.Н.И.Пирогова Москва, 1980, вып.26, стр.142-143 /совместно с В.И.Земсковой/.

2. Гистиоцитарные опухоли у детей, В кн.: "Актуальные вопроси детской онкологии", выпуск 4 /посвящен 25-летию отечественной дето кой онкологии/, Москва, 1988, стр.135-139 /совместно с Л.А.Махоно-вой п В.И.Земсковой/.

3. Цитохимические и функциональные исследования нейтрофилов периферической крови детей с Х-гистиоцитозом. Тез.докл.Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы гематолопш и трансфузиологии в ш диатршт", 27-29 я!гваря 1989г., г.Кемерово, стр.61 /совместно с Л.М.Казкиной и М.О.Прплудкой/.

4. Морфологическая Характеристика Х-гпстиоцитоза у детей до года. Тез.докл. 5 Республиканской научной конференции онкологов К зии, г.Фрунзе, 1989г.,стр.200-201.

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ВОНЦ 'АйН'СССР

ПОДП. ■ К ПЕЧАТИл - ЗАКАЗ 7^/

ТИРАЖ