Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-параклинические особенности, патогенез и терапия сочетанных заболеваний оганов пищеварения у детей

2 3 1:8 Г УЬ

л»

киевский Научно-исследовательский! институт

ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ _имени ПРОФЕССОРА П. М. БУЙКО

На правах рукописп

ЛАПШИН Владимир Федорович

УДК 616.3-008.1-053.2-092

КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ПАТОГЕНЕЗ И ТЕРАПИЯ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ—1991

Работа выполнена в Киевской научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии.

Научный консультант : академик АМН СССР, профессор Е.М.ЛУКЬЯНОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.А.АНДРУЩУК доктор медицинских наук, профессор Ю.В. БЕЛОУСОВ член-корр.АН Украины, профессор А.Г.РЕЗНИКОВ

Ведущее учреждение - Институт педиатрии Российской АМН (Москва) .

Защита диссертации состоится "¿tff " 1992 года

на заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук по специальностям "Педиатрия, акушерство и гинекология" (Д 088.08.01) в Киевской НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии (адрес: 254052, г.Киев, ул.Мануильского, 8).

С диссертацией можно ' " титута.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Л.В.КВАШИНА

'СтгЕоН

."..i А

'¡\jг-'|'и''Актуальность проблема.

Последнее десятилетие характеризуется качественным изменением структуры детской заболеваемости. При.снижении у детей частоты инфекционных болезней отмечается рост хронических видов патологии,в том числе и органов пищеварения (М.Я.Студеникин, Л.ВДистова, А.ФЛеонтьев, 1991; Е.М.Лукьяновв и соавт., 1983;

A.В.Мазурин, А.М.Запруднов, Л.Н.Цветкова, 1939). За истекшее десятилетие частота гастроэнтерологических заболеваний у детей возросла о 79,3 до НО,($о (А.А.Бзранов,1990;А.М.Запруднов,1991).

Медико-социальное значение данной проблемы определяется значительным нх распространением, формированием основных видов патология в наиболее ответственнее периоды роста и развития ор-ганизиа ребенка (дошкольный, препубартатный), что создает определенные предпосылки к инвалидизации и снижению трудоспособности у взрослых. Поэтому проблема хронических неинфекционных болезней органов пищеварения и по настоящее время остается одной из актуальных в клинической и теоретической медицине,привлекая пристальное внимание ученых п практических врачей.

В последние годы получен ряд данных.позволивших о новых позиций подойти к проблеме хронических заболеваний органов пищеварения. Прежде всего обращает на себя внимание прогрессирующий рост сочатанных заболеваний органов пищеварения (Ф.И.Комаров,

B.А.Галкин, А.И.Иванов,1983} Е.М.Лукьянова,1987; А.В.Мвзурин, А.М.Запруднов,1988). Это увязывается с возросшими диагностическими возможностями вшшляемостй болезней органов пищеварения. (Ю.В.Белоусов,1981; А.М.Запруднов, 1989). Вместе с тем, все большее число работ обращает внимание на причинную зависимость тягости содружественной патологии от особенностей социальной среды и внешнесредовых факторов (А.А.Баранов, 1990; o.jiparancii ,

J. Canónica , 1988). Наконец, бесспорное значение в дальнейшей разработке данной проблемы имели новые Данные о нейро-гуморальной и гуморальной регуляции органов пищеварения, изучения структурно-функциональных особенностей энтериновои системы (Ю.А.Князав и соавт., 1982; П.Ф.Крышеяь,1985; П.К.Кяимов, 1987; А .В.Мазурин, А.М.Запруднов, 1988; Л.И.Геллвр, 1938 ; 7. Ыагк.8 t a. Linde t 1982 ; 3. Мвузг et ul. , 1289).

Вместе с тем. п до насгоящэго времени остаются неясными и требуют дальнойиих разработок ряд аспектов данной проблемы.К ним относится, прежде всего, изучение патогенеза сочет?ннь-х

болезней органов пищеварения. Большой научный и клинический интерес представляв, дальнейшее изучения взаимосвязи между регуля-горными полипептидами энтериновой системы и простагландинами. Недостаточно изучены вопросы ранних стадий заболевания, мероприятий по первичной и вторичной профилактике сочетанной патологии.

Одним из кардинальных вопросов при любой патологии является характер и степень компенсаторно-приспособительных возможностей организма, определяющих, в конечной итоге уровень адаптации к новым условиям существования (Ф.З.Меерсон, М.Г.Пшенникова,1988; МДЛараховский,1988) .В этом плане представляется важным выявление особенностей функционирования механизмов регуляций содружественной деятельности системы пищеварения, о одной стороны, и степени адаптации органов пищеварения, с другой.

В плане этапной реабилитации детей с сочетанной патологией органов пищеварения особого внимания заслуживает разработка дифференцированных комплексов патогенетического лечения.которое можеэ быть успешным только при строгом соблюдении принципов преемственности на различных этапах оказания медицинской помощи детям. Следует подчеркнуть,что необходимость длительного этапного лечения этой категории больных обосновывает целесообразность поиска нетрадиционных средств лечебного воздействия, не обладающих побочным действием как в условиях стационара,так и на постгоспитальных этапах реабилитации больных. С этих позиций заслуживают внимания продукты лечебного питания повышенной биологической ценности, созданные на основе полисолодового экстракта из проросших злаков, получившие в последние годы признание в качестве эффективных средств профилактики и терапии ряда заболеваний (Е.М.Самбор-ская, Л.Б.Гугман, А.Г.Ззкревский и соавг., 1989).

Цель исследований - повысить эффективность реабилитации дете: с сочетанныш болезнями органов пищеварения на основе изучения клинико-параклинических особенностей заболеваний,патогенетических механизмов их формирования и развития,совершенствования лечения.

Для достижения намеченной цели предстояло решить следующие задачи:

- изучить клинико-параклинические особенности сочвтанных заболеваний билиарной системы, гастродуодеиальной зоны и поджелудочной железы в зависимости от клинических вариантов ;

- дать сравнительную оценку особенностей функционального сос тояния билиарной системы при изолированном хроническом холецисто-

холангите и сочетании данного заболевания с патологией гастродуоде-нальной зоны (функциональном расстройства желудка, хроническом гастродуод:?нитв ) и поджелудочной жолезы (реактивном и хроническом панкреатите);

- изучить особенности секреторной функции желудка,внешне-секреторной функции печени и подаселудочиой железы в зависимости от клинических вариантов сочетанной патологии органов пищеварения

у детей;

- исследовать особенности гормональной регуляции функций органов пищеварения путем определения в сыворотке крови уровня регу-ляторных полипептидов энтериновой систеи (гастрина, секретина, вазоактивного интестинальяого полипептида (ВИП), гастроингибирур-щего полипептида (ГИП) и простагланданов (ПГЕ2 и ПГР2 ) при различных клинических вариантах сочетанной патологии пищеварительной системы;

- изучить влияние новых пищевых продуктов повышенной биологической ценности на клинико-парзклинические особенности сочетаний заболеваний органов пищеварения у детей: полисола - при сочетании хронического холецистохолангита с ФРЯ или хроническим гастро-дуоденитом; эксыпола - при сочетании хронического холецистохолангита с реактивным панкреатитом;

- разработать усовершенствованные комплексы патогенетического лечения детей с сочетанными заболеваниями органов пищеварения;

- изучить эффективность реабилитационной терапии на госпитальном я постгоспитальных этапах оказания медицинской помощи детям.

Предпринятое исследование выполнено в связи с планом нэучно-исследоватольских работ Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии и является фрагментом тем "Разработать и внедрить в практику здравоохранения усовершенствованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий с включением нрвых пищевых продуктов и фармпрепаратов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей старшего возраста" (1980-1985). Шифр РН.69.19.12 }а гос.регистрации 01.830051518. Исследования выполнены в рампах задания программ ГИ1Т СССР О.Ц030.038.02Д. .

01.02-111:112 " Обосновать и внедрить в практику метод диагностики, этапного лечения, реабилитации и профилактики гастроэнтерологических заболеваний у детей (1986-1990). Шнф.р CH.I9.II .0001.86. № гос.регистрации 01.860023.878 в рамках задания программы ГКНТ СССР 069.06.05.07 Н .

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. В работе предложена новая концепция патогенеза сочетаниях заболеваний органов пищеварения, особенностью которой является признание ведущей роли дисгормоноза энтериновой системы в возникновении мор-фо функциональные нарушений у детей с данной патологией.

Впервые установлено, что сочетанные заболевания органов пищеварения у детей характеризуются дисгормонозом энтериновой системы, что принципиально отличает эти заболевания от изолированного хронического холецистохолангита. Дисгормоноз энтериновой системы характеризуется дисбалансом в системе регуляторных полипептидов (гастрина, секретина, ВШ и ГИЛ), при сохраненной регуляторной функции простагландинов (ПГЕ^ и ^ .Установлен характер функ-

циональной взаимосвязи между отдельными полипептидными гормонами энтериновой системы у здоровых детей, при изолированном хроническом холецистохолангите и сочетании последнего с заболеваниями гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Показана ведущая роль дисфункции энтериновой системы в нарушении секреторной и моторной функции желудка, билиарной системы и поджелудочной железы у детей с сочеганной патологией органов пищеварения.

Установлено, что при сочетанной патологии органов пищеварения имеют место нарушения метаболической адаптации организма ребенка и, в первую очередь изменения липидного обмена, проявляющиеся снижением физической работоспособности при дозированных нагрузках.

Применение новых пищевых продуктов повышенной биологической ценности полисола и эксыпола приводит к усилению процессов метаболической адаптации у детей с сочетэнныш заболеваниями органов пищеварения. Об этом можно судить по более выраженной динамике обратного развития клияико-параклшячвеких проявлений заболевания, существенным повышением уровня физической работоспособности, нормализации липидного обмена. ч

В работе впервые доказана возможность более эффективной реабилитации детей с сочагалными заболеваниями органов пищеварения при включении в комплексное лечение полисола и эксыпола на госпитальном и постгоспитальном этапах оказания медицинской помощи детям.

. Практическая значимость работы.

. Для ранней дифференциальной диагностики сочетаниях заболеваний яегзевыводяишх путей, желудка, 12-перстной кишки и поджелудочной железы может быть использовано определение уровня основных регуля-

торных полипептидов в сыворотке крови (секретина, ВИП и ГИП).

Для широкого "рактического применения разработан усовершенствованный комплекс лечебных и превентивных мероприятий с включением новых продуктов повышенной биологической ценности для детей с сочетанными болезнями органов пищеварения на госпитальном и постгоспитальном этапах реабилитации.

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты выполненных научных исследований отражены в служебном письме МЗ Украины "Организация первичной профилактики и восстановительного лечения заболеваний органов пищеварения у детей в условиях поликлиники" (1990). 2 методических рекомендациях Щ Украины "Диетотерапия хронических заболеваний органов пищеварения у детей", Киев, 1983; "Диагностика и лечение заболеваний гепэтобилиарной системы у детей"(1986), 3 информационных письмах "Применение церукала в комплексной терапии дискинезий желчевнделительной системы у детей", Киев, 1987; "Применение в лечебном и диетическом питании беременных и детей новых продуктов высокой биологической ценности", Киев, 1938; "Применение холесола на этапах реабилитации детей с сочетанной патологией билиарной системы и поджелудочной железы", Киев, 1989 .

Издана памятка для родителей "Рациональное питание в профилактике заболеваний органов пищеварения у детей", Киев, 1989.

Разработанные методы реабилитации детей с сочетанной патологией органов пищеварения внедрены в лечебно-профилактические учреждения г.Киева, Киевской, Черкасской, Черниговской, Ивано-Франковской, Харьковской и др. областей Украины.

С 1984 года новые продукты лечебного питания для лечения и реабилитации детей с сочетанной патологией органов пищеварения выпускаются на Киевском заводе солодовых экстрактов и Калушской пищевкусовой фабрике Ивзно-4ранковской области и реализуются населению через торгозую соть. В 1990 г. производство солодовых экстрактов на Украине составило 450 тонн.

Получено 2 авторских свидетельства на безалкогольный напиток "Витаоол" (на основе полисолодового экстракта) - а.с. ^ 1015332 и "Способ получения полисолодового экстракта обогащеного К0"С а.с. И 1535520.

Материалы диссертации экспонировались па ВДНХ СССР в павильоне "Здоровье" з 1988 и 1990 году к удостоены серебряной !/од.м.1,п ВШ СССР.

в

Цикл работ по научному обоснованию, разработке и внедрению в практику новых продуктов диетического и лечебного питания высокой биологической ценности для беременных и детей, фрагментом которых является настоящая диссертация, удостоены Государственной премии Украины в области науки и техники за 1990 год.

По материалам диссертации опубликовано 26 работ и I монография.

Основные положения, которые выносятся на защиту:

1. Сочетанная патология органов пищеварения у детей характеризуется рядом качественных и.количественных клинико-паракли-ничоских особенностей, существенно отличающихся от таковых у детей с изолированным хроническим холецистохолангитом.

2. В патогенезе сочетанных заболеваний органов пищеварения у детей ведущее значение имеет дисгормоноз энтериновой системы, что проявляется дисбалансом в системе регуляторных полипептидов /гастрина, секретина, ВИП, ГИЛ/. При этом сохраняется модулирующая роль простагландинов / ПП%> и ПГЯ2^ / в регуляции функций органов пищеварения.

3. Дисгормоноз энтериновой системы определяет наличие дезадаптации у детей с сочетанной патологией билиарной системы, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы, проявляющейся в нарушении физической работоспособности при дозированных нагрузках, сдвигами в липидном обмене.

4. Улучшение метаболической адаптации организма детей с сочетанными заболеваниями органов пищеварения може¥ быть достигнуто путем применения новых пищевых продуктов - полисола и эксыпола. Это проявляется в более выраженной динамике обратного развития клинико-параклинических проявлений заболевания, в повышении физической работоспособности, наряду с нормализацией липид-ного обмена и внешнесекреторной деятельности подаелудочной железы.

5. Усовершенствование реабилитационного комплекса с использованием новых пищевых продуктов повышенной биологической ценности является эффективным средством вторичной профилактики сочетанных заболеваний органов пищеварения не различных этапах оказания медицинской помощи детям.

Апробация работы.

• Результаты диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции "Теоретические и практические аспекты питания чело-

века" (Москва, 1982); республиканском семинаре главных детских гастроэнтерологов облэдравотделов "Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии" (Донецк. 1983); республиканской конференции "Актуальные вопросы профилактики и диспансеризации детей разных возрастных групп (Тернополь, 1985); УШ съезде детских врачей Украины (Тернополь,1987); Всесоюзной конференции "Биохимия - медицине" (Ленинград, 1988), научной конференции "Современные проблемы применения нефармзколсгических средств в медицине" (Тбилиси, 1983); Всесоюзной проблемной комиссии "Болезни органов пищеварения у детей" научного совета по педиатрии при АМН СССР(Горький, 1988),

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и изложена на 307 страницах .машинописи; иллюстрирована 42 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель включает 344 источника отечественной и 216 источников иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в клинике гастроэнтерологии (руководитель отделения - доктор медицинских наук М.Ф.Денисова) отдела профилактики и терапии детских болезней (руководитель - академик АМН СССР, профессор Е.М.Лукьянова). отделении функциональной диагностики £ руководитель - доктор медицинских наук С.А.Бабко ), лабораториях радиологии, (руководитель - кандидат медицинских наук А.А.Яковлев ), биохимии (руководитель - кандидат биологических наук В.К.Тшценко), патоморфологии (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Т.Д.Задорожная) Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии (директор - академик АМН СССР, профессор Е.М.Лукьянова ).

В основу работы положены данные клинико-лабораторногс. обследования и лечения детей с сочетанной патологией органов пищеварения; разработки и внедрения новых продуктов питания повышенной биологической ценности. Для постановки клинического диагноза наблюдаемым больным использовалась классификация хронических заболеваний жалчов'ыводяшх путей Ы.Я.Студеникина,. классификация функциональных расстройств желудка ($К£) и хронического гастродуода-нита (ХГД) А.В.Мазурина, А.М.Запруднова. Всем наблюдаемым больным.

учитывая сочетанность поражения органов пищеварения, лаборатор-но-инструыентальное обследование проводилось по унифицированной схеме, разработанной в отделении гастроэнтерологии (Е.М.Лукьянова и соавт.,1986). Функциональное состояние гастродуоденальной зоны, в частности исследование кислотообразующей функции желудка осуществлялось методом внутрижелудочной Р//-метрии и фракционным зондированием с определением дабита-часа соляной кислоты в ба-зальную и последовательную фазу секреции. Состояние слизистой оболочки желудка (COS) и 12-перстной кидпш оценивалось по данным эзофагогастродуоденоскопш, проводимой при помощи фиброскопа фирмы " Olympus " (Япония).

С целью изучения функционального состояния гепато-билиарной системы проводились - фракционное дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием дуоденального содержимого, оральная холецистография и ультразвуковое сканирование на аппарате фирмы " ah ока -280" (Япония). При биохимическом исследовании дуоденального содержимого изучены: холестерин методом Bloor в описании 0.В.Травиной; желчные кислоты по методу Р.А.Попова и соавт., с последующим вычислением холато-холестеринового коэффициента. Функциональное состояние печени оценивалось по показателям белховосинтетической функции печени (протеинограмма, осадочные пробы), шгыентообразующей функции (билирубин ). Изучалась также активность органоспецифических ферментов (лактатдегидро-геназа и ее изоферментный спектр ), трансаминазы-(АЛТ, ACT), щелочная фосфатаза. Для изучения липидного обмена р сыворотке крови определялись - общие липиды по методу Ю.А.Барышкова и соавт., общий холестерин, эфиры холестерина по методу Bloor в описании О.В.Травиной, уровень холестерина в составе альфа-И беТ8-Л2П0ПР0ТеИД0В ПО МеТОДУ Naioholea

Для изучения внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы изучен уровень панкреатических, ферментов (амилазы,липазы, трипсина, протеолитическая активность ) в дуоденальном содержимом. Изоферментный спектр амилазы изучен методом "Фадебас-изо-амилаза тест". Морфо-функциональноа состояние поджелудочной железы изучено с помощью ее ультразвукового сканирования на аппарате ." Alloka " -280 (Япония). Для оценки данных эхолокации поджелудочной железы использована диагностическая таблица разработанная Е.Ф.Клименко (1987).

Определение физических возмонностей организма ребенка про-

водилось на аппарате "Эргооксискрин" (ФРГ).

Определение содержания в сыворотке крови регуляторных полипептидов (гастрина, секретина, ВШ. ГИП ) энтериновой системы и простагландинов ( ПГЕ^ и IITf^ ) проводилось радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов фирмы " seragen " (США), " Clinloal Aasys " (США), " DRI Inter " (США), " Sorin " (Франция), " Ameraham " (Англия) и института ядерных исследований (Венгрия). Счет радиоактивности конечных образцов радиоиммунологического анализа производили на автоматическом гамма - счетчике фирмы "Гамма" (Венгрия) или" на жидкостной СЦИЯТИЛЛЦИОНЯОЙ система " Mark -3", фирмы " Trakor " (Голландия). Обработку колкчествьнных параметров проводили с использованием методов вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализов, а также методики оценки сравнительной эффективности вариантов терапевтических комплексов (В.Ф.Лашиин, Г.А.Навроцкая, С.М.Макеев, 1980).

С целью изучения эффективности проводимой терапии использован метод бальной оценки основных клинических проявлений заболевания с вычислением интегрального показателя патологии ИПП (С.А.Шалимов, Я.В.Гаер, С.А.Андреещев , С.М.Макеев, 1985).

Все вычисляемые при математическом анализе iэличины и формируемые статистические гипоге-зы удовлетворяли уровни значимости Р < 0,05. Вычислительные процессы осуществлялись с использованием персонального компьютера по специально разработанным программам.

Результаты исследований и их обсуждение.

Под наблюдением находилось 435 детей в возрасте от 5 до 14 лет с патологией органов пищеварения: 95 больных с хроническим холецистохолангитом в сочетании с функциональными расстройствами желудка, 122 детей - с хроническим холецистохолангитом в сочетании с хроническим гастродуоденитом, 88 детей с хроническим холо-цистохолзнгитом в сочетании с реактивным панкреатитом. 29 больно", при сочетании хронического холевдстохолянгита с хронически пан-креотитом. У 101 ребенка хронический холецистохолонгит протекал изолированно, без сочетанной патологии органов плковпрвния.

Проведенная сравнительная оценка донных анамнеза, объективного и клинико-лабораторного об следования больных позволила вкявить особенности пре.мбрбидного фона, кодяко-бяологпчес-их факторов риска и клинической симптоматики для дотоП с сочеганиой

патологией органов пищеварения. Если при изолированном хроническом холецистохолангите и холецистохолангите с сочетанной патологией, сопровождающейся 4РЖ, соотношение сравниваемых возрастных групп (5-10 и II-I4 лег ) бшш одинаковыми (Р>0,05), то при сочетании холецистохолангита с ХГД и патологией поджелудочной железы, преобладающее число детей были в возрасте от II до 14 лет (Р < 0,05).

Сравнение продолжительности заболевания в различных группах в зависимости от сочетанной патологии свидетельствует о том, что большинство детей с хроническим холецистохолангитом в сочетании с ФРН имели небольшую давность заболевания (от I до 3 лет ),тогда как при сочетании холецистохолангита с ХГД и хроническим панкреатитом - наибольшую группу составили длительно болеющие дети свыше 3-х лет.

Таким образом, прослеживается определенная закономерность в преобладании органических или функциональных нарушений в зависимости от возраста больного и давности заболевания. Частота обострения сочетанных заболеваний органов пищеварения у детей старшего возраста связана, как со свойственными этому возрасту физическими и эмоциональными нагрузками, так и с нарушениями в система нейро-гуморальной регуляции.

К числу факторов риска, одинаково часто встречающихся в анамнезе детей с изолированны.! хроническим холецистохолангитом, так и при наличии сочетанных заболеваний бшшарной системы, гастродуоде-нальной зоны и поджелудочной железы, относятся такие как дефекты вскармливания на первом году жизни (у больных^хроническим холецистохолангитом - 39,6+4,8$, у детей с сочетанной патологией -41,6+2,6$); нарушения режима питания (44,6+4,9$ и 44,6+2,7$); гипокинезия (68,3+4,6$ и 70,3+2,5$,соответственно). Во всех случаях Р? 0,05. В то же время наибольшую значимость для развития сочетанной патологии органов пищеварения имеют такие факторы как частые простудные заболевания (40,6+4,8$ и 64,9+2,6$); кишечные инфекции (5,9+2,2$ и 10,7+1,6$); вирусный гепатит (4,9+1,2$ и 10,2+1,5$); аллергические реакции (20,8+4,04$ и 34,8+2,5$). заболевания органов пищеварения у родителей и близких родственников (60,4+4,8$ и 84,7+2,01$; соответственно). Во всех случаях Р<0,05. Таким образом, выявлены существенные различия в частотных характеристиках медико-биологических факторов риска,что может

тлеть существенное значение для разработки профилактических мероприятий.

Манифестная клиническая картина обострения заболевания при сочетанной патологии бшшэрной системы, гастродуоденальной зоны и подолудочной железы, как и у детей с изолированным хроническим холецистохолангитом характеризовалась полиморфизмом различной степени жалоб и клинических синдромов. Ведущими были - болевой, диспептяческий синдром и синдром хронической интоксикации.

Вместе с тем установлено,что степень вырвженности основных клинических синдромов заболевания (за исключением болевого) у больных с сочетанныыи заболеваниями ор: жов пищеварения существенно отличается от аналогичных проявлений заболевания у детей с изолированным хроническим холецистохолангитом.

Доминирующим клиническим признаком (вне зависимости от сочетанной патологии) был болевой синдром, который отмечался в 100;? случаев. Особенностью болевого синдрома является то,что характер его проявлений зависит, в первую очередь, от типа дяскинати-ческих расстройств бшшзрной системы, которые отмечались у 34,9$ наблюдаемых больных. У детей с гяперкияетическиш дискинезиями желчного пузыря чаще отмечались относительно кратковременные приступообразные боли в правом подреберье и всегда сопровождались диспептическими явлениями. Гипокинетические расстройства билиар-иой системы характеризовались тупыш, ноющими болями в правом подреберье и эпигастрэльной области и встречались у детей с выраженными явлениями неспацифической интоксикации.

Обычно болевому синдрому сопутствовали различные длспапги-ческие расстройства более выраженные у детей с сочетанными болезнями органов пищеварения (у детей с сочетанной патологией - снижение аппетита 82,3$, тошнота, рвота - 54,7$, изжога 25,7$, у детей с хроническим холецистохолангитом соответственно 28,7$, 42,5$, 11,8$; во всех случаях Р < 0,05). Эта особенность, по-видимому, связана с тем, что по море вовлечения в патологический процесс содружественных органов пищеварения больие нарушается моторика желудочно-кишечного тракта.

Неустойчивый стул, в основном, отмечался при сочетанием поражении, билиарной системы и поджелудочной яелазн (у больных с холецистохолангитом - 16,С>, при патологии поджелудочной желззк -75,1$, Р< 0,05),что в'первую очередь следует связать с нарушением знеанесакрегорной функции последней.

Как у детей с изолированным хроническим холецистохолангитом, так и при сочетанной патологии органов пищеварения имели место клинические проявления интоксикационного синдрома (общая слабость, утомляемость, головные бсши, головокрукения, эмоциональная лабильность и др.).При этом у детей с сочетанной патологией органов пищеварения интоксикационный синдром выявлен у 80,0$ детей, а у детей с изолированным холецистохолангитом у 41,1$ детей, соответственно.

Частота выраженности клинических проявлений заболевания у детей с сочетанной патологией органов пищеварения и у больных хроническим холецистохолангитом документированы интегральными расчетами степени выраженности болевого, диспаптического и интоксикационного синдромов, согласно которым диспептический синдром встречался в 0,4 раза, а интоксикационный в 2 раза чаще у детей с сочетанной патологией органов пищеварения по сравнению с изолирован- ' ным холецистохолангитом.

При анализа данных объективного исследования (кроме гепато-мегалии) альтернативных признаков характерных для сочетанной патологии органов пищеварения в отличив от больных, у которых холв-цистохолангит протекал изолированно - не обнаружено. Ври пальпации живота у каждого1третьего ребенка в стадии обострения заболевания отмечалась максимальная болезненность в пилородуоденальной зоне и правом подреберье, что объясняется вовлечением в патологический процесс нескольких органов, в связи с их анатомо-физиологическими особенностями. Следовательно, у больных с сочетанной,патологией билиарной системы, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы, в отличие от детей с изолированным холецистохолангитом наиболее выражен синдром хронической наспецифической интоксикации, обусловленный нарушениями процессов оксиредукции (Г.А.Навроцкая, 1987).

Вышесказанное подтверждено выявленными нарушениями функционального состояния кардио-респираторной системы (КРС) у детей,что отрицательно влияет на клиническое течение заболевания.

Для оценки функционального состояния КРС и выявления ее компенсаторных возможностей у 280 наблюдаемых больных проведены исследования по определению степени физической работоспособности при дозированных нагрузках, что позволило распределить обследованных детей на 4 функциональных класса.

Судя по полученным данным, у детей с сочетанной патологией

органов пищеварения, в отличив от детей о изолированным холв-цистохолангитом, в ^ольшай степени отмечались нарушения физической работоспособности, так как больные с изолированным холе-цистохолангитом были отнесены к I и 2 функциональному классу (с хорошими и удовлетворительными физическими возможностями), а больные с сочетанной патологией органов пищеварения - к 3 и 4 функциональному классу (со сниженными и значительно сниженными функциональными возможностями организма). Учитывая тот факт, что характер и степень компенсаторно-приспособительных возможностей организма определяют в конечном итоге уровень адаптации к новым условиям существования (Ф.З.Меерсон, М.~\Пшвнникова, 1983; МЛ.Тараховский, 1938), на примере исследования КРС можно констатировать снижение компенсаторно-приспособительных реакций у больных с сочетааными болезнями органов пищеварения.

Выявленные наш нарушения адаптации, проявляющиеся в снижении физической работоспособности, согласуются с наличием у детей с сочетанной патологией метаболических сдвигов, в частности нарушениями лютидного обмена. ■

Изменения липидного спектра крови характеризовались гипер-липидемией (10,01+0,22 г/л,при норме 6,53+0,09 г/л, Р<0,01 ), гиперхолестеринемией (2,52+0,01 г/л, при норме I,76+0,03.г/л< Р<0,01), снижением коэффициента эстерификации холестерина (0,54+0,06 относ.ед., при норме 0,68чр,004 относит.ед.;Р< 0,05), что свидетельствует о нарушении липолитической и эстерификацион-ной футсции печени.

Ранее мн установили, что у больных с гиперхоластеринв1лиэй повышается содержание холестерина в составе бета-липопротеидов (В.ФЛапштн, 1985). Это расценивается как фактор риска в развитии сосудистой патологии (А.Н.Климов,1938). Следовательно,детей с нарушениями липвдно/о обмена при сочетанных болезнях органов пищеварения следует выделять в группу риска и проводить лечебные мероприятия, направленные на нормализацию метаболизма липидов.

Учитывая выявленные особенности преморбвдного фона, медико-биологических факторов риска и клинической симптоматики у детой' с сочетанной патологией органов пищеварения, нами, с помощью современных лабораторно-инструментальннх методов, изучено функциональное состояние бллиарной, гз'стродуоденатсьной системы л поджелудочной 'келезы с целью разработки патогенетической коррекции выявленных нарушения."

Установлено,что у 99,87$ обследованных детей наблвдались дискинегические расстройства билиарной системы,являющиеся одним из ведущих факторов в формировании воспалительного процесса в желчевыводящих путях (Н.Г.Зернов, Т.Т.Сашенкова, М.Е.Бокштейн, 1983; Э.И.Дружинина, 1985; Е.М.Лукьянова, 1987).

Наиболее часто отмечались нарушения тонуса сфинктерного аппарата жалчевыводящих путей (76,3$) и замедленное опорожнение желчного пузыря в сочетании со спазмом сфинктеров делчевыводящей системы (29,8$). Данный вид дискинетических расстройств условно назвали "смешанным". Однако истинно гипотонический формы дискинезий встречались редко,что соответствует концепции о стадиях развития дискинетического процесса в билиарной системе: в начальном периода болезни преобладают компенсированный гипотонический тип моторных нарушений, а в более поздние сроки - гипотонический декомпан-сированный тип.

Следовательно, гипокинезия желчного пузыря в сочетании с гипертонией сфинктеров являатоя переходной стадией из компенсированного процесса в декомпенсированЕшй с учетом того,что 94,4$ детей в наблюдаемой группе составили больные с длительностью заболевания свыше 3-х лет.

Принимая во внимание роль дискинетических расстройств билиарной системы в формировании холвстаза при хроническом холецисто-холангите (Е.М.Лукьянова, Ц.Л.Тараховский, 1981), нами проведен анализ зависимости характера диокинатических расстройств желчного пузыря от изменений липидного комплекса желчи и его компонентов -холестерина и желчных кислот. ^

Выявлена зависимость между нарушениями липидного спектра дуоденального содержимого и характером функциональных (дискинетических) расстройств в билиарной системе. У больных с гипокинетическими расстройствами желчного пузыря установлена прямая корреляционная зависимость между показателями общего холестерина в сыворотке крови и холестерином в пузырной желчи ( г - 0,52+0,09) и обратная корреляционная зависимость между показателями общего холестерина в сыворотке крови и содержанием желчных кислот в пузырной порции дуоденального содержимого (г.»« - 0,51+0,09 ), Это свидетельствует с более выраженных нарушениях гедато-энтвральной циркуляции липидного комплекса желчи у детей с гипокинетическими расстройствами по сравнению с группой детей с гипер- и норыокинезом.

Обращает на себя внимание и тот факт,что у 19,08$ детей с хроническим холецистохолангитоы диагностированы различные виды аномалий развития желчного пузыря.

Мы разделяем точку зрения А.М.Запруднова(1987).который различает варианты аномалий и пороков развития билиарной системы. На основании анализа анамнестических данных вами установлено, что деформации желчного пузыря диагностированы, в основном,через 3 и более дет после начала заболевания и являются "риск-фактором" в развитии дискинетических расстройств, так как у всех наблюдаемых детей с хронический холвцистохолангитоы с деформацией желчного пузыря выявлены различные виды дискинетических нарушений моторной функция желчного пузыря я сфинктарного аппарата жвлчввыводящих путей.

Анализ показателей, отражающих функциональное состояние би-лиарвой системы при аномалии развития-желчного пузыря показал,что у детей о деформациями желчного пузыря более выражено нарушение биохимического состава липидного комплекса желчи и его компонентов - холестерина и желчных кислот по сравнению о группой больных без аномалии развития желчного пузыря, в частности, снижение хола-тохолестеринового коэффициента в пузырной порции желчи (у больных с аномалией развития желчного пузыря - 3,63+0,04 ^тн.ед., баз аномалии рвзвития желчного пузыря - 4,50*0,33 огн.вд.,у здоровых детей - 7,45+0,61 отн.ед., Р< 0,д1 ).

Следовательно нами установлено,что у детей с гипокинетическими расстройствами и аномалиями развития желчного пузыря отмечается нарушение коллоидной устойчивости желчи,что позволяет данную группу больных отнести я груше риска по развитию холвлитиаза.

Проведанными исследованиями выявлено, что течение заболевания почти у половины детей с хроническим холецистохолангитом (49,9$) сопровождается морфо-фзшкционвльпыми расстройствами гастродуоде-нальной зоны: у 21,3$ детей отмечались функциональные расстройства желудка, у 28,04$ больных диагностирован хронический гастродуо-донит.

Характерно,что у большинства детей с хроническим холецисто-холангитом и сочетанным поражением гастродуоденальной зоны.(как ФР2, так и ХГД) отмечались однотипные нарушения кислотопродукции, а именно повышение кислотообразующей функции желудка (42,4$).Как показали наши исследования это связано.с особенностями гормональной регуляции у данного контингента детей.

У 24,5;« больных с сочетанным поражением билиарной и гастро-дуоденальной системы выявлен дуодено-гастрельный рефдюкс.что согласно данный Лк.'оратурн (А.Ы.Запрудчов, 1987; J.crampton, 1988) обуславливает развитие микроциркуляторных расстройств в слизистой оболочке желудка (COS).усугубляя течение патологического процесса в гастродуоденальной зоне.

Взаимосвязь между билиарной системой и поджелудочной железой подтверждается установленной у 26,9)2 детей с хроническим холецисто-холангитом, патологией поджелудочной железы: у 21,2% детей хронический холецистохолангит сочетался с реактивным панкреатитом; у 1,1% больных впервые диагностирован хронический панкреатит.

Для верификации диагноза % наблюдаемых больных с сочетанной патологией органов пищеварения проведена эхография поджелудочной железы и изучен изоферментный спектр амилазы, как наиболее информативных тестов при оценке функционального состояния поджелудочной железы (Л.А.Исаева, 1983).

У больных с хроническим холецистохолангитом в сочетании с реактивным панкреатитом при эхолокации регистрировались чаще всего изменения размеров отдельных частей поджелудочной железы без изменений ее эхоструктуры. У этих же больных отмечались повышенные показатели пзоамилазной активности поджелудочной железы, как правило, нормализующиеся в процессе лечения. Показатель п/с (отношение панкреатической к слюнной амилазы) у больных-1,52+0,4 отн.ед., у здоровых - 0,83+0,02 отн.ед., Р < 0,05.

При сочетании хронического 'холецистохолангита с .хроническим панкреатитом отмечались нарушения эхоархитектоники подаелудочной железы, сопровождающиеся пониженной изоамилазной активностью,что свидетельствует о более глубоких функциональных изменениях органа (показатель п/с у больных - 0,49+0,03 отн.ед., у здоровых -0,83+0,01 отн.ед., Р< 0,05 ).

Нами установлено, что характер и степень выраженности нарушений функционального состояния поджелудочной железы находится в прямой зависимости от дискинетических расстройств билиарной системы. Более выраженные нарушения изоферментного спектра амилазы выявлены у дотей с гипокинетическими расстройствами, чем у больных с гипер-и нормокинезом.

Следует отметить, что у этих же больных выявлена прямая коррелятивная зависимость (Z « 0,59+0,10 ) между содержанием липидно-

го спектра дуоденального содержимого (холестерином и'желчными кислотами ) и показателями изоферментного спектра амилазы (показателя п/с), что свидетельствует о взаимообусловленности нарушений гепатоэнтеральной циркуляции липидного спектра желчи и ого компонентов с функциональными изменениями поджелудочной железы в силу общности крово-, лимфообращения и нейрогуморальной регуляции.

Таким образом.патология органов пищеварения у детей характеризуется в 76,852 случаев сочетанным поражением билиарной системы, гастродуоданальной зоны и поджелудочной железы. Можно предположить,что одним из основных патогенетических механизмов,обуславливающих развитие сочетанной патологии органов пищеварения является нарупвниа функций энтариновой системы, обеспечивающей синхронную деятельность гладкомышечных и секреторных образований органов пищеварения.

Известно,что при формировании хронических заболеваний органов пищеварения нарушение регуляторных механизмов проявляется прежде всего дисбалансом в системе регуляторных полипептидов,входящих в знтериновую систему (П.К.Климов,1987; в.Meyer et ai. , 1989). Вышеуказанное послужило основанием для изучения содержания регуляторных полипептидов в сыворотке крови у детей с различными вариантами сочетанной патологии пищеварительной системы.

Обследовано 322 ребенка в возрасте от 5 до 14 лет с сочетэн-ными заболеваниями органов пищеварения, в том числе, 165 детей с хроническим холецистохолангитоы в сочетании с патологией гастро-дуоденальной зоны (76 детей с ФРЖ и 89 больных с ХГД), 89 больных с сочетанием холецистохолангита с патологией поджелудочной железы (59 детей с реактивным и 29 - с хроническим панкреатитом). В качестве контроля исследовано содержание полипептидных гормонов эн-териновой систолы у 69 детей с изолированным холецистохолангитом (табл.1).

Установлено, что содержание гастрина в сыворотке крови в группа детей с изолированным холецистохолангитом и в сочетании с пораженном поджелудочной железы (как реактивным, так и хроническим панкреатитом ) не отличается от Данного показателя у здоровых детей (Р> 0,05) .• Характерным явилось увеличение содержания гастрина у наблюдаемых детей при сочетании хронического холецистохолангита с функциональными и органическими заболеваниями глстрэ-

Таблица I

Содержание регулярных полипептидов энтериновой системы в сыворотке крови детей с различными вариантами сочетанной патологии органов пищеварения

!к-во!Содержание в сыворотке крови (от/мл ) обеде ■ ' ...... ... , I .

—■— | I .

гастрин ! секретин ! ВИП ! ГИЛ

ны* »__| ;_

I.Здоровые дети 30 59,34+4,73 51,22+3,62 36,81+1,48 82,40

+4,69

2.Хронический холе-

цистохолаягит 69 63,31+3,21 49,19+3,83 38,41+1,12 81,45

+5,37

3.Хронический холе- ,

цистохолангит • х х

иФРЖ 76 78,7^+3,99 53,19+4,03 41,69+1,09 87,45

. ~ +6,25

4.Хронический холе-

цистохолангит I х

и ХГД 89 85,17+4,87 52,97+3,99 49,93+1,16 87,0+5,91

5.Хронический холе-цистохолангит .

панкреагаг"8 69 64.21+3,97 71,30+4,19 44,56+1,73 91,62+4,82

6.Хронический холв-цистохолангит

и хронический х х

панкреатит 29 65,18+4,10 108,92+2,6 8 29,62+р,39 143,49

; ~ +6,95х

Примечание: х - достоверность различий (Р< 0,05) по сравнению со здоровыми детьми

дуоденальной зоны, как по сравнению с детьми, страдающими изолированным поражением билиарной системы, так и со здоровыми детьми. Содержание гастрияа у больных с холецистохолангитсм в сочетании с §И£ или ХГД не различалось между собой (Р> 0,05).

Известно, что одной из основных функций гастрина является стимуляция кислотопродукции (П.К.Кгамов, 1987). Учитывая это обстоятельство, содержание гастрина было исследовано у больных с различными вариантами кислотообразующей функции желудка - повышенной, нормальной и пониженной.

Установлены качественные различия в содержании гастрина у детей в зависимости от уровня кислотопродукции в желудке. Повышение содержания гормона в сыворотке крови выявлено только в груше больных с пониженной кислотообразующей функцией желудка. Уровень гастрина у больных с повышенной и нормальной кислотностью не отличался от такового у детей с изолированным холецистохолонгитом и здоровых детой (в обоих случаях V? 0,05).

В отличие от группы больных с функциональными нарушениями гастродуоденальной зоны уровень гастрина при ХГД был повышен, как при повышенной, так и при сниженной кислотопродукции желудка.

На основании структурной гомологии различают два группы поли-пептидяых энтерогормонов: первая названа семейством гастрина,вторая группа - секретина. К последней относятся непосрадственно ' секретин, а также ВИЛ и ГШ ( в.мвуаг et а1. , 1939).

По данным наших исследований содержание секретина не изменено у детей с сочетанной патологией бплиарной системы и гастродуоденальной зоны, как по сравнению с детьми с изолированным холецясто-холангитом, так и здоровыми детьми. В то же время, наличие, наряду с холецисгохолангитом, реактивного или хронического панкреатита сопровождается, особенно при последнем, выраженным повышением концентрации секретина в сыворотке крови ( табл. I).

Мы также установили отсутствие различий в содержании данного гормона при различных уровнях кислотопродукции у детей с холецисто-холангитом и сочетанными функциональными и органическими заболеваниями гастродуоденальной зоны. Стабильный уровень секретина при различных типах колудочной секреции у детей с данной патологией мы рассматриваем как одно из проявлений дисфункции энтериновой системы.

Вместо с тем,можно предположить, что повышение уровня секретина при патологии поджелудочной железы является компенсаторной реакцией, связанной с нарушением ео внешнесекреторной функции.

Выше мы указывали, что при сочетании хронического холецисто-холангита с патологией поджелудочной железы наблюдались нарушения" в изофарментном спектре амилазы, документированные изменешшмп величины коэффициента п/с. С целью получения доказательств кали-' чия причинной зависимости между уровнем секретина в сыворотке крови и особенностями внешнесекреторной функции поджелудочной железы, определяемыми путем изучения изофарментного спектра амилазы (по показателю п/с), был проведан корреляционный анализ. Устако&яено, что величина коэффициента корреляции л его стандартной опибки .

(ч + 8г) у детей с реактивным панкреатитом составляет 0,57+0,11, а у детей с хроническим панкреатитом - 0,72+0,09, Иными словами, при сочетанной патологии билиарной системы и поджелудочной железы имеет место прямая значительная (при реактивном панкреатита) и обратная сильная (при хроническом панкреатите ) степень взаимосвязи между уровнем секретина в сыворотке крови и величиной коэффициента ц/с, отражающего внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

Ыожно полагать,что повышенное содержание секретина■при реактивном панкреатите обеспечивает на оптимальном уровне внешнесекре-торную функцию поджелудочной железы. Б то же время, повышение уровня данного гормонального полипептида при хроническом панкреатите сопровождается парадоксальной реакцией - нарушенном изоферментного спектра амилазы,что можно расценить как дисфункцию регуляции энте-риновой системы.

В гормональной регуляции'органов пищеварения, осуществляемой в первую очередь энтерчновой системой, значительная роль принадлежит вазоактивному лнтеротициальному пептиду (ВШ1), обладающему ин-гибиторным действием на секрецию гастрина и потенцирующем действие панкреатических гормонов - секретина и холецистокинина (Л.И.Геллер, 1988). Судя по полученным данным (таблица 1),у детей с сочетанной патологией билиарйой системы, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы, в отличие от детей с изолированным холецистохолангитом, наблюдается повышенное содержание ВИП в сыворотке крови больных различных групп, за исключением детей, страдающих холецистохолангитом в сочетании с хроническим панкреатитом. У последщвс содержание полипептидного гормона ниже не только по сравнению с детьми с изолированным холецистохолангитом, но и со здоровыми детьми.

Качественные различия в содержании ВИП в сыворотке крови датой, у которых холециогохолангиг сочетался с реактивным или хроническим ч.- панкреатитом могут, по нашему мнению, объясняться вовлечением в патологический процесс паренхимы поджелудочной.железы и, как следствие, нарушением функции Д-клеток, продуцирующих данный гормон.

Обращает на себя внимание повышение содержания ВИП в сыворотке крови больных с сочетанной патологией, кроме больных с хроническим панкреатитом. Мы склонны объяснить это повышение у детей с сочетанными заболеваниями билиарной системы и гастродуоденальной зоны изменением у них кислотообразующей функции желудка. Это положение подтверадено полученными данными при изучении содержания ВИП

в сыворотке крови детей в зависимости от характера кислотопродук-ции: повышенно уровк.1 ВИП в сыворотке крови имело место только у (Зольных с повышенной кислотообразующей функцией, причем уровень этого гормона был выше как по сравнению с детьми с нормальной и пониженной кислотообразующей функцией, так и больными с изолированным холецистохолзнгитом и здоровыми детьми (во всех случаях Р < 0,05). Учитывая это обстоятельство, можно полагать, что повышение ВИЛ у больных с патологией гастродуоденальной зоны является компенсаторной реакцией, обеспечивающей снижение уровня гастрина при повышенном образовании соляной кислоты в пилоркчёской части желудка. Повышение уровня данного полипгтгида при реактивном панкреатите объясняется, по-видимому, проявлением диспанкреатизма у данной категории больных.

Полученные данные позволяют использовать определение ВИП в сыворотке крови в качестве дополнительного дифференциально-диагностического фактора для уточнения характера поражения поджелудочной железы.

Другим регуляторным полипептидом энтериновой системы является гастроингибирующий полипептид (ГИП), основной физиологической функцией которого является участие п регуляции секреторной функции желудка ( V. Martas, м. Lindo ,1932). Учитывая это. обстоя. тельство, мы исследовали содержание данного гормона при сочетанной -патологии органов пищеварения у детей (таблица I).

Установлено,что как и у больных при изолированном холецистохо-лангите, так и у детей с сочетанной патологией гастродуоденальной зоны" и реактивным панкреатитом, содержание данного гормона в сыворотке крови на изменялось по сравнению со здоровыми детьми. Концентрация в крови згого полипептида была повышена только при наличии хронического панкреотата. Известно, что ГИП обладает не только гастроингибирующим &R .ктомл но и усиливает секрецию инсулина (Л.И.Геллар, 1988). Можно полагать, что увеличение секреции данного гормона слизистой оболочкой ккшечниха является отражением принципа "обратной связи" между степенью выработки кишечного гормона и внутрисекреторной активностью поджелудочной железы. С помощью подобной компенсаторной реакции нормализуется углеводный обмен, о чем свидетельствует улучшение усвояемости глюкозы по данным стандартного глюхозо-толерантного теста.

Учитывая,что ГИП является ингибитором соляной кислоты (П.К.Климов, 1937), нами проанализировано содержание пептида в зависимости

от кислотообразующей функции желудка у детей с хроническим холе-цистохолангигом и сочетанным поражением гастродуоденальной зоны (как ФРЖ, так и при ХГД). Различий в содержании данного гормона в сыворотке крови у детей с холецистохолангитом в сочетании с патологией гастродуоденальной зоны, в зависимости от характера кислотообразующей функции желудка не выявлено. Этот факт может свидетельствовать о дисрегуляцм данного звана эцтэриновой системы, поскольку при кислотопродукции калудка следовало бы, по принципу "обратной связи" ожидать снижения уровня ГШ.

Выявленное нами повышение содержания ГШ в сыворотке крови у детей с хроническим панкреатитом мы объясняем морфофункциональны-ми нарушениями в поджелудочной железе установленными при ее эхолокации.

Таким образом,при анализе содержания регуляторных полипеяти-дов энтериновой системы в сыворотке крови детей с сочетанными заболеваниями органов пищеварения мы обнаружили ряд фактов,свидетельствующих о наличии дисфункциональных нарушений в данной системе.

Для проверки этого предположения мы провели корреляционный анализ между показателями характеризующими уровень этих гормонов в сыворотке крови у здоровых детей,больних с изолированным холецистохолангитом и при сочеганной патологии органов пищеварения.

Обращает на себя внимание гот факт,что у здоровых детей мзяду всеми исследованными парами гормонов выявлено сильная (прямая или обратная) степень связи, поскольку величины коэффициентов корреляции колебались в пределах от 0,73 до 0,78. Прямая зависимость выявлена в парах гастрин-секретин, ГШ-ВШ, в остальных парах -зависимость носит обратный характер.

Высокие коэффициенты корреляции подтверждают тезис о наличии причинной зависимости в сравниваемых парах, отражающих уровень того или иного полипептидного гормона в энтериновой системе в сыворотке крови. Это позволяет говорить о согласованной деятельности данной системы у здоровых детей, что в свою очередь обеспечивает содружественную деятельность бшшарной системы, гастродуоденальной зоны и поджелудочной нелезы.

Подобный характер имеют корреляционные связи в отдельных парах долипептидных гормонов у детей с изолированным холецистохолангитом, однако в отличие от здоровых детей теснота этой связи не-

сколько ниже (в пределах 0,52-0,67), чем у здоровых детей. Эти данные позволяют говорить о сохранении нормальных функциональных . взаимосвязей между отдельными компонентами энтериновоЕ системы.

Несколько иной характер корреляционных связей в сравниваемых парах выявлен у детей с сочетанной патологией билиарной системы и гастродуоденальной зоны. Как при наличии функциональных , так и органических расстройств в последней,сильная корреляционная зависимость отмечена только в-пара гастрин - секретин (при ФРЯ и ХГД, соответственно 0,83 и 0,82). Во всех остальных парах теснота связей выражена либо умеренно (гастрин - ВИП, гастрин - ГИЩ, либо значительно (секретин - ВИП, секретив - ГИП, ВИП - ГИЛ ).

Ослабление тесноты корреляционной связи при наличии сочетан-ной патологии можно рассматривать с позиций дисфункции энтериновой системы, что согласуется с вышеприведенными фактами о наличии нарушений гормональной регуляции секреторной деятельности желудка и поджелудочной железы.

При сочетании хронического холецистохолангита с реактивным и хроническим панкреатитом особенности изменений в тесноте связей отдельных пар полипептидных гормонов весьма близки к тем, которые имеют место у детей с сочетанной патологией билиарной системы и гастродуоденальной зоны. Также как и в последнем случае, выраженная прямая корреляционная зависимость сохраняется сильно в паре гастрин-секрэтин, умеренно выражена связь в группах гастрин-ГИП, секретин-ВИП, ВИП-ГЩ и значительная корреляционная зависимость отмечена в парах гастрин-ВИП, секретин-ГЙП. Таким образом,и при сочетанной патологии билиарной системы и поджелудочной железы можно говорить о нарушении регуляторных функций полипептвдных гормонов энтериновой системы в отношении содружественной деятельности билиарной системы и поджелудочной железы.

В настоящее время не вызывает сомнений факт взаимодействия гормонов,в том число регуляторных полипептидов энтериновой системы и проотагландинов, причем последние играют модулирующую роль, регулируя процессы синтеза и высвобождения гормонов ( з.копЬигак , , 1986).

В этом плане нами исследованы особенности содержания в-сыворотке крови представителей двух основных классов проотагландинов -ПГ Е2 и ПГр2(( при различных клинических вариантах сочетанной патологии пищеварительной системы, а также (в качестве контроля )-при изолированном хроническом холецистохолэнгите.

Всего обследовано 322 ребенка, из них 253 - с сочетаяными заболеваниями билиарной системы, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы,-' 69 детей с изолированным холоцистохолангитом (табл.2).

Таблица 2

Содержание простагландинов !*> и в сыворотке крови детей с различными вариантами сочетанной патологии органов пищеварения

К | Группы обследованных

1 _ах п4 * д^

I . Здоровые дети 30 0,906+0,097 0,582+0,039

2 . Хронический холецистохолангит 69 0,961+0.049 0,577+0,041

3 . Хронический холецистохолангит и ФРЖ 79 0,969+0,051 0,587+0,042

4. Хронический холецистохолангит и ХГД 89 1,109+0,56 0,573+0,024

5. Хронический холецистохолангит и реактивный панкреатит 59 0,972+0,021 0,571+0,039

6. Хронический холецистохолангит и хронический панкреатит 29 0,689+0,0& 0,575+0,051

Примечание: х - достоверность различий (Р< 0,05) по сравнению со здоровыми детьми

Выявлено,что у детей с изолированным холецистохолангигом и у детей с различными вариантами сочетанной патологии, за исключенном групп детой, у которых холецистохолангит сочетался с хроническим панкреатитом, не выявлено существенных изменений в уровне ПГЕг> и ПГР^ » по сравнению со адоровыми детьми. В последней группе содержание ПГЕ^ (но не ИГР^ ) существенно снижено но только по сравнение со здоровшли детьми и больными с изолированным холецистохолангитом, но и с детьми, у которых клинически выявлялся холецистохолангит с сопутствующим реактивным панкреатитом. Исходя из сказанного, можно считать, что снижение ПГЕ^ обусловлено хронизацией патологического процесса. в поджелудочной железа. По-видимому, компенсаторный характер . изменений в содержании ПГН^ обусловил ослабление стимулирующего влияния секретина на внешнесекрегорную функцию поджелудочной железы к,в меньшей степени, на сокрзгительную функцию желчного -

пузыря.

Эти соображения получили дополнительные подтверждения при анализа уровня ПТЬ, и Ш1/^ в сыворотке крови больных хроническим холецистохолангитом в зависимости от характера моторики желчного пузыря: существенное снижение уровня ПГЕ^ по сравнению со здоровыми детьми выявлено только в группе детей с дисшшезией желчного пузыря по гипотоническому типу.

Учитывая значительную роль простагландинов в трансформации действия функций регулягорных полипептвдов знтериновой системы, представляли интерес исследования ПГЕ^ и ПГр^ц в сыворотке крови при сочетанной патологии - хронического холецистохолангита и заболевании гастродуоденальной зоны (ФРК или ХГД^ в зависимости от характера кислотопродукции.

Наш не было выявлено различий в содержании ПГ/^^ в периферической крови в зависимости'от характера кислотопродукции у детей с холецистохолангитом в сочетании с патологией гастродуоденальной зоны. Причем уровень данного модулятора соответствовал таковому у детей с изолированным холецистохолангитом и у здоровых детей ( в обоих случаях Р < 0,05). В го же время выявлены существенные различия в содержании ПГЕЛ в сыворотке крови в зависимости от характера кислотопродукции.

У больных с повышенной кислотообразующей функцией содержание ПГЕ^ в сыворотке крови было повышено (Р < 0,05), а у больных с пониженной кислотообразующей функцией - понижено (Р < 0,05), как по сравнения с детьми с изолированным холецистохолангитом, так и по сравнении со здоровыми детьми.

У детей с хроническим холецистохолангитом и ФР32,сопровождающимися нормальной кислотопродукцией, содержание ПГЕ2 не отличается от такового у детей с изолированным холецистохолангитом и здоровых детей.

Аналогичный анализ бшг проведен в группе больных,у которых хронический холецистит сочетался с ХГД. У детей с повышенной кислотообразующей функцией желудка содержание ПГЁ2 было повышено как по сравнению со здоровыми детьми, так и с детьми с данной патологией, у которых кислотопродукция'была нормальной или пониженной.3 группе детей со сниженной кислотностью было существенно повышенно содержание как по сравнению со здоровыми детьми, так и с детьми с холецистохолангитом в сочетания с ХГД с нормальной и повше.чной кислотообразующей функцией.

Судя по,полученным данным.у здоровых детей имеет место сильная выраженная обратная корреляционная зависимость между содержанием гастрина, с одной стороны, и уровнем исследуемых простаглан-динов, с другой, Корреляционная зависимость продолжает оставаться сниженной при изолированном холецистохолэнгите и значительной - . при сочетании холецистохолангито. с функциональными и органическими заболеваниями желудка, В то же время, у здоровых детей связь в паре гастрин - ПГЯ^ является умеренной и не изменяется существенно при сочетанной патологии пищеварительной системы. Это указывает на отсутствие существенной причинной взаимосвязи между этими двумя показателями, что согласуется с данными литературы о том, что физиологическая роль в Рзгуляции кислотообразующей

функции желудка не играет существенной роли но сравненшэ с ПГО?, являющимся мощным ингибитором кислотопродукции ( Р. Nl.ch0ll.8 0n , 1988).

На примере анализа взаимодействуя ПГЕ^ и ПГр^ можно говорить о сохранении модулирующего действия последних на функции энтери-новой системы при различных клинических вариантах сочетанной патологии органов пищеварония.

Следовательно, при анализе содержания регуляторных полипептидов энтериновой системы в сыворотке крови детей с сочетаиными заболеваниями органов пищеварения, в отличив от содержания данных полипептидов у детей с изолированны:,! холециотохолангитом, мы обнаружили ряд фактов, свидетельствующих о наличии дисфункциональных нарушений в данной системе. К ним относятся: гипаргастринемия при пониженной кислотообразующей функции келудка у детей с сочетанной патологией билиарной системы и гастродуодвнальной зоны (ФРЕ и ХГД); стабильный уровечь секретина и ГШ при различных типах желудочной секреции у данного контингента детей; нарушение лзоферментного спектра амилазы при высоком уровне секретина у детей, хронический холецисгохолангиг, у которых сочетался с хроническим панкреатитом.

Наличие дисфункциональных нарушений, в энтериновой системе характеризуется снижением корреляционной взаимосвязи монду отдельными ее элементами - регуляторными полинонтидами - гастрином, секретином, ВИН, ГКП. Это в свою очередь свидетельствует об ослаблении адаптивной функции данной системы, что проявлялось более выраженными и труднее поддающимися коррекции сдвигами со стороны морфо-. функционального состояния билиарной системы,гастродуодвнальной зоны и поджзлудочной железы.

Анализ представленных данных о содержании в крови ПГЕд и КГ/^ у больных о сочетанной патологией позволяет констатировать,что при этой на нарушается существенно модулирующей влияние простаслан-динов на функциональное состояние отдельных компонентов энтерино-бой системы, поскольку выявленные изменения в содержании данных простагланцинов в сыворотка крови при различных вариантах клинической патологии адекватно отражает наличие компенсаторных ответов в системе простаноидов на изменения во вненкесекреторной функции желудка и поджелудочной железы,которые отмечались у больных с сочетанной патологаей.

К числу компенсаторно-приспособительных реакций,характеризующах-ся существенными сдвигами а уровне исследуемых модуляторов - ПГЕ^ и могут быть, по нашему мнению, отнасеш следуквде: снижение

содержания в сыворотке крови ПИ^ при сочетании хронического холе-цистохолангита с хрондчоскиы панкреатитом. Этот факт мы склонны расценивать как своеобразную приспособительную реакцию с учетом того обстоятельства.что содержание секретина, обладающего свойством стимулировать внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы и. в меньшей степени,сократительную функцию желчного пузыря, оущэ-зтвенно выше при хроническом, чем при реактивном панкреатите. Сни-кенио концентрации ПГ Ед в сыворотке крови детей с хроническим холецистохолангатом,сочетающимся о хроническим панкреатитом, приводит к ослаблению стимулирующего влияния секретина на данные функции, что существенно ваяно для восстановления функции пораженных органов. Повышение содержантя ПГЕ2 в сыворотке крови у дотей с хоош-¡еским холецистохолангитом в сочетании с ФК£. сопровождающихся повы-1енной кислотообразующей функцией и снижение его содержания у боль-га с пониженной кислотообразующей функцией желудка. Учитывая физио-[огаческую роль данного модулятора как ингибитора хислотопродукции

желудке, можно полагать.что разнонаправленные сдвиги в его удержании в сыворотке крози у детей с ФРЕ при различных вариантах дслотопродукции являются компенсаторно-приспособительными реак-иями,. причем, з первом случае (у больных с повышенной кислотопро-укцией ) речь может идти.о прямом ингибярующем влиянии ПГЕ2 на елудочную секрецию, а во втором (у больных с пониженной клслото-роцукцией ) - снижение концентрации данного модулятора обуславливает уменьшение ингибирующего действия гастрина на кислотоггродукцию желудке; повниение содержания ПТР^ в сыворотке крови при сочетании олациотохолангита с Х1Д у детей со снженноЯ ккслотопродукцией.

Зто можно рассматривать как опосредованное, через гастрин, усиление кислотопродукции. С этим хорошо согласуются клинические данные (В.Х.Василонко, Е.Н.Кочина, 1933) согласно которым ПГ/^в отличие от ПП^ не оказывает иягибирующего влияния на секрецию соляной кислоты в желудке; повышение содержания Ш^, в -сыворотке крови при сочетании холецистохолангита с ХГД у детей с повышенной кислотопродукцией. Данная реакция является по-видимому,компенсаторным ответом ко избыточную продукцию соляной кислоты в желудке у данной группы больных.

Иными словами, в отличив от выявленной нами дисфункции гормональной энтериновой системы при сочетанной патологии органов пищеварения у детей, в достаточной мере сохраняется модулирующее влияние простагландинов на данную систему. Это согласуется с данники корреляционного анализа в парах гастрин-ПП^ и Г-ПГ/^ » где исследовалось содержание данного гормона и их модуляторов при .»различных клинических ситуациях.

Таким образом, можно констатировать, что в патогенезе сочетанной патологии органов пищеварения у детей ведущую роль играет дисфункция энтериновой системы, в результате чего возникают нарушения секреторной и моторной деятельности келчевыводящих путей, гастродуодэнальной зоны и поджелудочной железы. С рассматриваемых нами позиций можно утверждать, что дисгормоноз энтериновой системы принципиально отличает по патогвнззу сочеганную патологию билиар-ной-системы, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы от изолированного хронического холецистотолэнгита.

Мы полагаем,.что характер и степонь изменений в морфо-функ-циональном состоянии кавдого из органов вовлеченных в патологический процесс естественно могут обуславливать различные клинические варианты течения сонотанннх заболеваний. Вместе с тем, дополнительная "поломка" в любом из них может, по системе обратных связбй, обусловить дисфункцию энтериновой системы, что проявляется существенными сдвигами со стороны регуляторнцх полипецти-дов и, как следствие, нарушением содружественной, деятельности органов пищеварения.

Предложенная концепция позволяет по новому подойти к проблеме регуляции нарушенных функций при сочатанпых заболеваниях органов пищеварения.

Походя из полученных данных, одним из основных направлений аатогезатичоского лечения является коррекция морфо-функционзльннх

здвигов в отдельных органах пшдеварительнсж системы,что в свою зчередь будет способствовать устранении дисфункции энтериновой зистемы.

С целью коррекции морфо-функциэнальных сдвигов мы использо-ззли новые пищевые продукты из солодовых экстрактов, получаемых 13 проросших зерен злаковых культур (Л.Б.Гутман, А.А.Закревский, З.П.Самборская и соавт., 1989).

Высокое содержание в солодовых экстрактах различных биологи-гаски активных факторов - витаминов, фитого'рмонов, ферментов и др. >беспечивает эффективность получаемых; из них пищевых продуктов при >яде заболеваний (Е.К.Лукьянова, Е.П.Самборская, Л.Б.Гутман и :оавт., 1991).

Изучение эффективности комплексной терапии с применением поли-:0ла осуществлено у 165 детей с хроническим холецистохолангитом и «чесанный поражением гастродуоденальной системы (70 детей с Ф?II, 9-е ХГД ) в возрасте от 5 до 14 лет.

В соответствии с поставленной задачей, обследованные дети ме-одом рандомизации были распределены на 2 группы: ;• I групша - ос-оенэя (84 ребенка) получала на фоне базисной терапии полисол в озрастной дозировке (от 5 до 7 лет по I десертной ложке 3 раза в ааь, от 7 до 14 лет - по одной столовой ложке 3 раза в день в ечении 3-4 недель ). Дети контрольной группы (81 ребенок) получали азисную терапию, разработанную в нашей клинике (Е.М.Лукьянова и эавт., 1985).

Сравнительная оценка лечения в основной и контрольной группах зтановила более высокую эффективность усовершенствованного комикса с включением полисола, по сравнению с обычно применяемой зрапией,

ЗфсТективность разработанного наш! лечебного комплекса с вклю-зпием полисола подтверждена прежде всего клинически - по интенсив-зсти убывания основных клинических синдромов - болевого, диспоп-гческого и синдрома неспзциТлчоской интоксикации. Предпринятые зия вычисления интегрального показателя патологии / ИЛИ / и козу,-гадопта, улучшения клинической картины заболевания /К /, позволяю ювить значительно более выраженную динамику убывания клинических шдромов заболевания в основной группе дотнЯ, азлучзвиих,полисол. )эфф'ициент улучшения клинической картины заболевания /К / у детей шовной и контрольной групп на I, 2, 3 и 4 неделях лечения состз-

БИЛ, соответственно 6,5; 5.1; 5.4; 0,9 и 1,4 ; 1.9; 7,4; 2.1. Иными словами у детей основной группы в отличив от больных группы сравнения выраженный клинический эффект отмечен уже на I и 2-й неделе лечения.

Влияние комплексной терапии с применением полисола- на клиническое течение заболевания у детей с сочвтанной патологией билиар-ной системы к гастродуоденальной зоны подтверждена и параклиническими исследованиями. Согласно полученным денным, в груше детей получавших полисол при сочетании хронического холецистохолангита о ФРЖ и ХГД число больных с повышенной кислотопродукциай, у которых отмечали'нормализацию кислотообразующей функции желудка, било выше по сравнению о группой контроля (у детой основной группы - 82,3+ +4,2$, контрольной - 42,11+2,3$; Р< 0,05). Нормализация кислото-цродукции желудка у детей с пониженной кислотообразующей функцией не зависит от характера проводимой терапии {54,5*3,7$ и ©,8+3,6? соответственно, РУ 0,05).

У детей получавших усовершенствованный лечебный комплекс, по данным эндоскопии более выраженно отмечалась обратная динамика развития воспалительных изменений а С02, по сравнению с детьми,находившимися на обычной терапии.

Высоким доказательством эффективности комплексной терапии о применением полисола у детей хроническим холециотохолангитом в сочетании с гастродуоденальной патологией является сравнительная оценка динамики показателей физической работоспособности у детей, получавших усовершенствованную и базисную терапию. Судя по этим данным, у больных основной группы после завершения лечения существенно снизилась кислородная стоимость работы и в то же время увв' дичился МПК и кислородный эффект сердечных сокращений (табл.3).

Б то же время, в контрольной группе увеличился кислородный эффект сердечных сокращений при неизмененных других показателях. В результате, в основной и контрольных группах достигнуты качественно различные результаты: у детей основной группы отмечали существенное увеличение показателя работоспособности, в го время как у детей контрольной группы этот показатель аа изменился по сравнению с исходными данными. ■

Результаты исследования функциональных возможностей КРС свидетельствуют о повышении компенсаторно-приспособительных возможностей у детей основной группы, получавших полисол. Усиление степени адаптации детей с сочетанной патологией органов пищеварения

Таблица 3

Динамика показателей фазической работоспособности у детей с сочетанной патологией органов пищеварения в зависимости от варианта проводимой терапии

Период обследования

Больше получинпаа полисол (I I». ) С п в 87 )

1 Боль кие контрольной труппы ( п гр. )

!______

!'Кислород-' !ная стой-! /,„,„ ; !мость ¡ыл/шн.кг ' ¡щ

¡работы ! " ;

!ш/кг | |

!

( п - 53 )

|02 СС ! РдоЗТ7П!Кислород-! ШШ. . | О, СС

• | тудег ! * * **

!Вт/кг

.'■ !боты ( Л_! мл/кг !_|

^170 Вт/кг

со

До лечения 3,81 23,60 2,21 1,26 -3,96 24,71 2,11 1,21

+0,15 ±1,81 ±0.10 ±0,13 ±0,19 ±1,62 ±0,09 ±0,11

После лечения 2,38 31,51 3,0 1,78 '3,46 27,3 2,52 1.49

±0.10* ' ±1.42* +0.211 ±0,14х ±0,20 ±1,70 ±0,09 ±0.45

х - достоверность различий (Р < 0,05 ) до и после лечения

под влиянием усовершенствованной терапии позволило провести перегруппировку в отдельных классах больных, в зависшости от функциональных возможностей КРС. В результате лечения в основной группе, по сравнению с контролем, возросло число детей П группы, с удовлетворительными функциональными возможностями организма и снизилось число детей Ш и 1У группы, со сниженными и значительно сниженными функциональными возможностями (во всех случаях Р < 0,05 ).

.Сумма полученных фактов убеждает в том, что полисол обладает свойством существенно улучшать, а в ряде случаев нормализовывать содружественную деятельность билиарной системы и гастродуоденаль-ной зоны при сочетанной патологии органов пищеварения у детей. В этом плане полисол является адаптогеном, что следует связать, в первую очередь, с известным его эффектом - неспецифическим регулирующим влиянием на метаболические процессы в организме (Л.Б.Гут-ыан, А.А.Закревский, Е.П.Самарская и соавт., 1989). Наблюдаемое при его применении существенное ^повышение физической работоспособности при дозированных нагрузках следует, прежде всего связать с улучшением компенсаторно-приспособительных реакций в организме ребенка.

Необходимо подчеркнуть, что при курсовом применении полисола в комплексной терапии сочетанной патологии билиарной системы и гастцодуоденалъной: зоны в условиях стационара нормализовался уровень ПГЕ^ и стабилизировался уровень гастрина в сыворотке крови. Вследствие этого существенно снизилась кислотодродукция соляной кислоты в желудка, с другой - судя но данным эндоскопического исследования, в значительной степени нивелировался воспалительный процесс в СОЖ у. детей при,сочетании хронического холецистохолан-гига с ХГД. Достигнутая при этом нормализация функций энтериновой системы и системы простагландинов в свою очередь благоприятно сказывалась на функциональном состоянии органов пищеварения.

Терапевтическая эффективность комплекса с включением полисола документирована интегральными расчетами с вычислением коэффициента эффективности лечения, согласно которым усовершенствованный реабилитационный комплекс б 1,3 раза более эффективен по сравнению с бэзисншд лечением.

Вышеизложенное даат возможность применять полисол в комплексном лечении детей с сочетанной патологией билиарной системы и гастрокуоденально:! зойы, что позволяет существенно улучшить

«етаболическую адаптацию организма ребенка к неблагоприятному воздействию эндогенных факторов, связанных с хроническим патологи-1бским процессом в системе органов пищеварения у дзгей, и, тем замым, повысить эффективность реабилитации как в условиях стацио-шра, так и на постгоспитальном этапа.

Для подтверждения этого наш проведены катамнестические наблю-{ония в группе 54 детей, страдающих хроническим холецистохоланги-;ом, в сочетании с ШС.

Дети были распределены на 2 подгруппы: основную (30 детей) и юнтрольную (24 ребенка). Больным обеих подгрупп ежеквартально доводили противорецидивный курс лечения с использованием средств юрмализующих секреторную и моторную функцию органов, вовлеченных I патологический процесс (желчегонные сродства, антациды, миотроп-ыа спазмолитики, физиотерапевтические средства, ЛФК). Дети основой группы на фоне базисной терапии ежеквартально на протяжении [асяца получали полисол в возрастных дозах.

Учет параметров клинИко-параклинического обследования проведен врез год после выписки из стационара и позволил установить наличие тойкой ремиссии у 53,3$ детей основной и 33,3% детой контрольной руппы (Р < 0,05).

Следует отметить, что у 6 больных контрольной группы при обо-трении хронического холецистохолангита.впервые диагностирован хро-ический гастродуоденит, т.е. отмечалась трансформация функцио-альных расстройств желудка в органическое поражение гастродуоде-альной зоны.

Б аналогичном плане исследована возможность применения в змплексв лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с соче-энной,патологией билиарной системы и поджелудочной железы пище-зго продукта повышенной биологической ценности - эксипола (а.с. 1585320), основу которого составляет полисолодовый экстракт, Зогащенный концентратом молочной сыворотки.

Для изучения эффективности усовершенствованного тераповтя-зского комплекса с включением эксыпола проведено клинико-инстру-знтальное обследование у 120 детей с хроническим холецистохолан-гром в-сочетании с реактивным панкреатитом. В качестве критериев данни эффективности разработанного продукта избраны - динамика шовных клинических проявлений заболевания, влияние продукта на жазатвли липидного спектра дуоденального содержимого и изобар-

ыентного спектра амилазы, I группа - основная (70 детей) получала в комплексном лечении кроме базис-терапии эксыпол в течении 25-28 дней в возрасте от 5 до 10 лет по I столовой ложке 3 раза в день, 10-14 лат - по I столовой ложке 3 раза в дань, до еды, П группа -контрольная (50 детей) получала базисную терапию.

Об эффективности терапии с включением эксыпола свидетельствует его положительное влияние на клиническоо течение заболевания - более интенсивное убывание болевого, диспаптичаского синдромов,, и синдрома наспецифической интоксикации, особонно, начиная со 2-й недели проводимой терапии, по сравнению с детьми, находившимся на'базисной терапии, у которых только на Ш неделе пребывания в стационаре, эффективность лечебных мероприятий приблизилась к такой как у больных, получавших эксыпол.

Выявленное положительное влияние эксыпола на клиническое течение заболевания связано с его холеретическими свойствами и воздействием на внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы.

У больных,получавших эксыпол отмечалось снижение уровня холестерина в пузырной порции желчи, при увеличении содержания желчных кислот, что привело к повышению холато-холестеринового коэффициента (Р< 0,05). При этом, отмечалась нормализация содержания лшгапротеядного комплекса желчи в пузырной порции дуоденального содержимого (Р < 0,05). За этот же период лечения у детей, находившихся на обычной терапии, изменений в содержании холато-холе-сгеринового коэффициента не установлено (Р ? 0,05). Отмечалось лишь повышенно липопротеидного комплекса в пузырной порции дуоденального содержимого (Р < 0,05).

Доказательством эффективности терапевтического комплекса с включением эксыпола у детей с хроническим холецистохолангитом'в сочетании с реактивным панкреатитом является сравнительная оценка динамики показателей изофермонтного спектра амилазы. У больных, получавших эксыпол, отмечалось достоверное .снижение! показателя л/с, по сравнению с контрольной группой (у детей основной группы до лечания - 1,59+0,05 относит.ед., поело лечения 1,27+0,04 относит. ад., Р< 0,05; у детей группы контроля - 1,58+0,12'относит ед. и 1,51+0,09 относит.ед., соответственно, Р^ 0,05; при норме 0,83 + 0,01 относит.ед.).

Наряду с улучшениям показателей изофермэнтного спектра а миле ■ зы, отракакшго внешьвеекретерную деятельность подокелудочной желе

зы, у детей основной группы установлена более выраженная положительная динамика ультразвуковых характеристик поджелудочной железы, по сравнения с детьми контрольной группы.

Высокая терапевтическая эффективность комплвкса с включением жсыпола подтверждена интегральными расчетами, показавшими, что 'совершенствованный терапевтический комплекс в 1,5 раза более 1ктивен, чем базисная терапия.

С целью изучения эффективности лечебного комплекса с включа-;иом эксыпола у детей с хроническим холзцистохолэнгитом и сочетании поражением поджелудочной железы на поликлиническом этапе реа-илитации проведены катамнестические наблюдения у 51 ребенка в воз-асте 7-14 лет с хроническим холецистохолэнгитом в сочетании с аактивным панкреатитом, находившихся под наблюдением детской по-иклиники.

Все обследованные дети были распределены на 2.подгруппы: - основную (30 детей) и П - контрольную (21 ребенок). Ежеквар-ально, поело выписки из стационара дети получали прогиворецидив-ое лечение, включающее базисную терапию. Кроме того, дети основой группы получали эксыпол по I столовой ложке 3 раза в день.цо цы в течении 30 дней. Динамическое наблюдение проводилось через 6, 2 и 18 месяцев после выписки из стационара.

Согласно полученным данным, в течение первых 6 месяцев после лшеки из стационара обострение заболевания отмечалось в одинако-)м количестве случаев как у детей основной, так и контрольной )упп (Р у 0,05). Через 12 и 18 месяцев - обострение хронического >лецистохолангига чаще отмечалось у детай контрольной группы, по >авнению с больными, получавшими усовершенствованный роабипига-гонный комплекс. Наиболее выражены различия в частоте рецидивов ¡рез I год посла выписки из стационара (3,3% и 14,3$ соответствен>, Р < 0,05). Следует подчеркнуть тот факт, что при обострении юнического холецистохолангита у 4 детей контрольной группы, на новации клинико-лобораторного обследования, проведенного в ста-:ояаре, впервые диагностирован хронический панкреатит.

Таким образом, проведенные исследования показали,что усовер-нстБованньгй реабилитационный комплекс с включением продукта повинной биологической ценности эксидола поло:хитольно влияет на нкидонзлыше нарушения битаарной системы п поджелудочной келези. сшол может бить рекомендован в качестве сгодства вторичной

профилактики хронического панкреатита у детей с сочетанной патологией органов пищеварения.

Представленные результаты позволяют заключить, что сочетанные заболевания органов пищеварения характеризуются качественными и количественными различиями по сравнению с изолированными заболеем пяти пищеварительной систеш.

Таким образом,сочетанные заболевания пищеварительной системы у детей могут быть отнесены к числу "болезней адоптации", поскольку имеет место дисфункция энтериновой систеш, играющей ведущую роль в содружественной деятельности желудка, 12-перстной кишки, квлчевыводяиих путей и поджелудочной железы. Это определило необходимость использования в комплексе лечебно-профилактических мероприятий новых пищевых продуктов - полисоло и эксыпола, обладающих свойством усиливать процессы метаболической адаптации. Применение этих пищевых продуктов повышенной биологической ценности позволило существенно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий кок на госпитальном, так и посггоспи-тэльном этапах оказания медицинской помощи детям.

ВЫВОДЫ

I. Хронические неннфекционнке заболевания органов пищеварения у детой характеризуются, в большинстве случаев (76,8$) сочетанной патологией желчевыводящих путей, желудка, 12-перстной кишки и поджелудочной железы /хронический холецистохолангит в сочетании с £РЕ или с хроническим гастродуоденитом наблюдался в 49,9$ случаев, хронический холецистохолангит ь сочетании с реактивным или -хроническим панкреатитом - в 26,9^ случаев; у 23,2% детей хронический холецистохолангит протекал изолированно.

2. Развитию сочетанных заболеваний билиарной системы, гаст-родуоданальной зоны и поджелудочной железы у детей способствуют различные по частотным характеристикам медико-биологические факте pi; риска. В манифестной клинической картине обострения, вне зависимости от вариантов сочетанной патологии, доминирующим клиническим признаком является болевой синдром, а также проявления хронической интоксикации.

3. В зависимости от панических вариантов сочетанию; заболе шик:'; органов гшаевореиия возникает различной степени выраженное ::ез:;дзагпцмя: сн::~:пнпо физической работоспособности с характерны

сдвигами в кардиореспираторной система при дозированных нагрузках, дисфункция секреторной и моторной деятельности желчавиводявдх путей, желудка, 12-перстнон кишки и поджелудочной железы, метаболические нарушения (гкперлипидемия, гиперхолестеринешш, повкшяние содержания холестерина а составе бата-лшопротаидов, снижение холато-холестеринового коэффициента в дуоденальном содержимом, нарушение изоферыентного спектра амилазы ).

4. Сочетанная патология жолчавыводящнх путей, желудка, 12-перстной кшпки и поджелудочной железы у детей, в отличив от изолированного хронического холецистохолангита, характеризуется дис-гормонозом энтериновой системы. Это проявляется дисбалансом между уровнем регуляторных полираптидов в сыворотке крови и функциональным состоянием органов пищеварения:

- гипаргастринекией при пониженной кислотообразующей функции желудка; стабильным уровнем секретина и гастроингибирующого полипептида при различных нарушениях кислотообразования;

- нарушением изоферментного спектра амилазы при высоком уровне секретина у детей с хроническим холецистохолангитом в сочетании с хроническим панкреатитом;

- ослаблением функциональных взаимосвязей между отдельными гормонами данной системы.

5. Для сочетанных заболеваний органов пищеварения у детей характерным является сохранение модулирующей роли простагландинов % и ^ в пР°Ц0Ссе регуляции функциональной активности органов пищеварения. Об этом свидетельствует :

- повышение уровня ПГ в сыворотке крови у детей с хроническим холецистохолангитом и повышенной кислотообразующей функцией желудка и снижение уровня простагландинов данного класса у больных с понюханной кислотообразующей функцией ;

- повышение содержания ПГРо^ при сочетании хронического холецистохолангита с хроническим гастоодуоденитал у детей со снижен-ноа :снсло?опродукциой;

- повшснио содержания ГГГЕг, при сочетании хронического хслн-вдстохоазцгиго с хроническим гасгюдуодоаитом при доешспиоЗ

.с.юлотоиродулции;

- снижение содержания .ТТ:«, при сочетании хронического хсле-цисгохоззягага о хронически:.! пашоздтитох»

6. Определение уровня основных регуляторных полипептидов в сыворотке крови (секретина, возоактивного интостинального полипептида и гзстропнг'ибирующего полипептида ) может быть использовано для ранней дифференциальной диагностики сочегенных заболеваний, желчевыводящих путей; желудка, 12-перстной кишки и поджелудочной железы.

7. Применение новых пищевых продуктов повышенной биологической ценности полисола и эксыпола в комплексе лечебных мероприятий у детей с сочетанными заболеваниями органов пищеварения способствует улучшению метаболической адаптации организма. Это проявляется в том, что наряду с нормализацией липидного обмена, характеризующегося восстановлением качественного и количественного состава липидного комплекса желчи и его компонентов, отмечается более выраженная динамика обратного развития клинико-пзраклинических проявлений заболевания, повышений физической

■ работоспособности улучшение морфо-функционального состояния желудка и поджелудочной железы.

8. Разработанные терапевтические комплексы о включением полисола и эксыпола являются патогенетически обоснованными средства?,ш профилактики сочетанных заболеваний органов пищеварения, так как их использование существенно повышает эффективность реабилитационных мероприятий как в условиях стационара, так и на постгоспитальных этапах оказания медицинской помощи детям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В гастроэнтерологических отделениях областных больниц для ранней дифференциальной диагностики сочетанных заболеваний желчевыводящих путей, колудка, 12-персткой кишки и поджелудочной железы рекомендуется опродолоние уровня в скЕоротке крови основных регуляторных полипептидов: секретина, вазозктивного интостинального полипептида (ЗЩ|и гастроингибирующего полишптида ( ГИЛ).

2. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи детям с заболеваниями органов пищеварения ( стационаре, поликлинике, местном гастроэнтерологическом санатории ) в комплексе терапевтических мера-

приятий рекомендуется назначать продукты повышенной биологической ценности:

- для больных с сочетанной патологией бшшарной системы и гастроцуоденальной зоны - полисол;

- для детей с сочетанной патологией бшшарной системы и поджелудочной железы - эксыпол.

Назначаются эти лечебные продукты в стационаре в комплексе терапевтических мероприятий в тачеши 25-30 дней.lía постгоспи-гальных этапах реабилитации - ежеквартально-в течение 30 дней. 1етям в возрасте от 5 до 7 лет по одной десертной ложке, а от 7 цо 14 лет по одной столовой ложке три раза в день, до еды.

Данные пищевые продукты реализуются населению через торговую сеть.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Вопросы патогештической терапии заболеваний гопатобилиар-юй системы //Всесоюзный симпозиум "Физиология и патология гепато-илиарной системы у детей":■Тезисы докл.- Томск, 1980,- С.203-206 ооавт.:Е.М.Лукьянова, Г.А.Навроцкая, И.Н.Хохол и др.).

2. 0 холеретическом и холешшетическом свойствах нового лечеб-ого продукта холесол //Всесоюзная конференция "Теоретические

практические аспекты изучения питания человека": Тезисы докл.-осква, 1980. г.2. - С. 350-351. .

3. Лечебное питание с коррекцией жирового компонента в тараща детой с хроническим хсиецистоходангитом // Вопросы питания. Э80. - Е 6. - С. 20-24 (соавт.: Е.М.Лукьянова» Н.А.Навроцкая. .К.Тищенко, С.И.Донде ).

4. К вопросу организации комплексного лабораторно-зкепершеи-шьного обследования детей с патологией органов пищеварения в шциализлрованном отделении / Республ.съезд педиатровййвкистана:

)зисы докл. - Таш;ент, 1980. - С. 42-43 (соавт.¡Е.М.Лукьянова, А.Навроцкая, М.Ф.Денисова и др.).

5.К характеристика морфо-щункционального состояния тонкой

шки при патологии гепатобилиаркой систеш // Гастроэнтерология: «республиканский сборник. - Киев, 1981, вып. 13. - С. 32-Э5 юавт.: Е.М.Лукьянова, М.Ф.Денисова. Е.П.Дзысь, Б.А.Тарасюк ).

6. Обоснование выделения "группы риска" по формированию сосу диетой патологии детей с хроьлческиш заболеваниями гепатобшшар-ной системы // Республиканский съезд педиатров Грузии: Тезисы докл. - Тбилиси, 1981. - С. 45 (соавт.: Г.А.Навроцкая).

7. Влияние лечебного продукта "Холесол" на функциональное состояние гепатобилиарной системы у детей больных хроническим холецистохолангитом // Рациональное питание: Межреспубликанский сборник. - Киев, 1982, вып.17 - с. 85-87 (соавт.: Е.М.Лукьянова, Г.А.Навроцкая).

8. Липвды крови и дуоденального содержимого у детей с хроническим холецистохолангитом // Вопросы охраны материнства и детства - 1983, У* 3. - С. 34-36.

9. Морфо-функциональное состояние тонкого кишечника у детей с хроническим холецистохолангитом // Всероссийский съезд детских врачей: Тезисы докл. - Горький, 1981. - С. 279-280 (соавт.: Е.М.Лукьянова, Ы.Л.Тараховсг й, Г.А.Навроцкая и др.).

10. Клинико-лзбораторная характеристика функциональных нарушений гепатобилиарной системы детей с хроническим холецистохолангитом // Вопросы датской гастроэнтерологии: Сборник статей ■ Горький, 1982.'- С. 68-73 (соавт.: Е.М.Лукьянова, Г.А.Навроцкая, В.К.Тиценко и др.).

11. Показатели холестеринового обмена у здоровых детей // 7 республиканский съезд детских врачей Украинской ССР: Тезисы докл. - Харьков, 1932. - С. 122-123.

12. Организация комплексного лабораторпо-инструментального обследования' детей с патологией органов пищеварения неинфекционной.этиологии // 7 республиканский съезд детских врачей Украинской ССР: Тезисы докл.- Харьков, 1982. - С. 48-49 (соавт.:

В Лд.Лукьянова, М.Ф.Денисова, Е.П.Дэысь).

13. Юшнико-лаборзторная характеристика дискинетических' рас стройств жвлчёвыводащих путай у дотай с хроническими заболевания гепатобилиарной систем; // Росп.конф. "Острые и хронические забо бония гепатобилиарной системы у детой: Тезисы конф. - Ташкент, 1932. - С. 71-72 (соавт.: Б.¿.Лукьянова, С.М.Донде ). •

14. К обоснованию выделения группы риска по развитию холв-литиаза и атеросклероза у детей с хроническим холецистохолангитом // Роспубл.коит. "Совершенствование специализированной датской гастроэнтерологической службы: Тезисы докл. - Самарканд, 1984. - С.13-12 ^соавт.': С.М.Донде )„"

15. Патогенетическая терапия хронических заболеваний органов пищеварения у детей, как основа профилактики этой патологии у взрослых // 2-й Всесоюзный съезд гастроэнтерологов: Тезисы докл.-Лешшград, 1984. - С. 503-504 Ссоавт.: Е.М.Лукьянова, Г.А.Навроцкая, М.Ф.Денисова и др.).

16. Холесол и полисол в комплексе противорецидивной патогенетической терапии детей с хроническим заболеванием гепато-билиарной системы // ХП съезд педиатров Эстонской ССР: Тезисы докл. - Таллин, 1985. - С. 119-120 (соавт.: Г.А.Навроцкая).

17. Применение новых лечебных продуктов для этапной терапии и реабилитации детей с хроническими заболеваниями нелчевыводящих путей // Республиканская конференция : Актуальные вопросы профилактики и диспансеризации детей разных возрастных групп: Тезисы докл. - Тернополь, 1985. - С. 61-62.

18. Применение холесола в терапии хронических заболеваний гепатобилиарной системы у детей // Педиатрия, 1986, - С. 61-63.

19. Первичная и вторичная профилактика заболеваний органов пищеварения у детей // УШ съезд датских врачей УССР: Тезисы докл. - Тернополь, 1987. - С. 154-155 (соавт.: В.П. Родионов, Т.И.Олефир ).

20. К вопросу этапного лечения детей с сочатанной патологией гепатобилиарной системы и поджелудочной железы // 3-й съезд детских врачей Узбекистана: Тезисы докл. - Ташкент, 1988. - С .352353 (соавт.: А.П.Мощич, С.С.Воронина).

21. Характеристика метаболизма липидов у детей с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы // Всесоюзная конференция "Биохимия - медицине": Тезисы докл. - Ленинград, 1988. - С.138-139 (соавт.: Г.А.Навроцкая, В.К.Тшценко).

22. Роль новых продуктов диетического питания в профилактике и лечении хронических заболеваний желчевыводящпх путей у детей// Всесоюзная конференция "Современные проблемы применения нефармакологических средств в медицина". Тезисы докл. - Тбилиси, 1930.-С. 47 ( соавт.: Е.М.Лукьянова, Г.А.Навроцкая, С.А.Бабко и др.).

23. Вм1ст простагландину Е<> I гастрину в кров! у д1тей з поеднанною патолошею гастродуоденалъно!" 1 бШарно? систеш // Пед1атр1Я, акушерство 1 Г1неколог1я, 1939. - № 5. - С.9-11. (соавт.: Е.В.Костенко, А.А.Яковлев ).

24. Актуальные проблемы профилактики и лечения хронических заболеваний органов пищеварения у детей // 2-й республиканский съезд гастроэнтерологов УССР: Тезисы докл. - Днепропетровск, 1939. - С. 51-52 (соавт.: Е.М.Лукьянова, М.Тараховский, М.Ф.Денисова и др.).

25. Применение молочной сыворотки в комплексной терапии детей с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей //• Вопросы питания. 1990. -Кб.- С.23-25 (соавт.: А.Д.Мороз, А.П.Мощич,

Е.Ф.Клименко ).

26. Прогнозирование возникновения и профилактика хронических заболеваний органов пищеварения // Международный симпозиум по детской гастроэнтерологии: Тезисы докл. - Москва, 1990, С. 98. (соавт.: Е.М.Лукьянова, М.Ф.Денисова, А.Д.Мороз).

27. Новые продукты диетического и лечебно-профилактического питания высокой биологической ценности для беременных женщин

и детей. - Киев. "Наукова думка", 1991 - 198 с. (соавт.:Е.Ы.Лукья нова, Е.П.Самборская, Л.Б.Гутмай в.др.).

28. Способ получения солодового экстракта // Авторское свидетельство й 1585320 - 1990 (соавт.: Н.Н.Романская, Е.В.Олейник, 'В.С.Иванов и др.).