Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Моноцитарно-макрофагальная лимфостатическая терапия постмастэктомической лимфореи

На правах рукописи

ЦАРАПКИН Юрий Евгеньевич

Моноцитарно-макрофагальная лимфостатическая терапия постмастэктомической лимфореи

14.01.17 - хирургия, 14.01.12- онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2010

004601570

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

Ведущий научный сотрудник, КААДЗЕ

доктор медицинских наук, профессор Мадона Константиновна

ЯРЕМА

доктор медицинских наук Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ШКОЛЬНИК

профессор Леонид Донович

Доктор медицинских наук ВТОРЕНКО

профессор Владимир Иванович

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "18".....мая.......2010 г. в 14:00 часов заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития.

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «16» ...апреля....2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессо/ Уртаев Б.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Выделение лимфы (лимфорея) из послеоперационной раны после мастэктомии встречается в 100% наблюдений и является закономерным явлением. Объем лимфореи может быть различным. Чаще всего у тучных больных лимфорея бывает обильной, у худощавых - минимальной. Несмотря на значительные достижения современной медицины, применение новых технологий, проблема лечения больных с постмастэктомической лимфореей до настоящего времени остается актуальной. Увеличение частоты и тяжести течения онкологических заболеваний в последние годы привело к возрастанию числа и объема оперативных вмешательств на молочной железе, и, следовательно, - к увеличению частоты обильного лимфоистечения из послеоперационных ран. Если у больных 60-65 лет обильная лимфорея отмечается в 42% случаев, то в возрасте 66-70 лет - в 62% наблюдений. Обильная лимфорея и образование сером у 60% пациенток приводит к нагноению (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2000; Могилевский И.Л., 2004; Колобов C.B. и соавт., 2005; Акопян И.Г.и соавт., 2006; Школьник Л.Д. и соавт., 2007; Ярема И.В. и соавт., 2008 и др.).

Существующие способы остановки постмастэктомической лимфореи не всегда удовлетворяют клиницистов. Важно учитывать тот факт, что с лимфой у данной категории больных теряются ценные для организма, белки, жиры, форменные элементы, электролиты, ферменты, вода и другие вещества (Панченков Р.Т. и соавт., 1982; Уртаев Б.М., 2002).

Значение консервативных мероприятий для остановки постмастэктомической лимфореи особенно велико. Такие лимфореи бывают зачастую весьма интенсивными, а оперативное лечение на высоте такого лимфоистечения невозможным или мало эффективным. Даже когда решен вопрос в пользу операции для осуществления полноценной ревизии послеоперационной раны с целью остановки лимфоистечения и предупреждения его рецидива решающее значение имеет выполнение предоперационной гемостатической терапии (Луцевич Э.В., 2001; Школьник Л.Д., 2002; Лобанов А.И., 2003 и др.).

Первостепенным в исходе заболевания является то, насколько удается предотвратить вероятность развития лимфоистечения,

достигнув максимально стойкого лимфостаза при оперативном вмешательстве (Летягин В.П., 2006; Чиссов В.И., 2009).

Известные лечебные мероприятия - дистанционные разгрузочные швы, коррекция биохимических нарушений белковыми препаратами и антогонистами альдостерона, активное дренирование послеоперационной раны с использованием различных механических отсосов, лазерное облучение - направленные на предупреждение длительной и обильной лимфореи, все же являются недостаточными, а лимфорея остается актуальной проблемой (Невожий В.И. и Ткачева Е.Ф., 2005)

Несмотря на обилие различных методов борьбы с лимфореей, ни одна из существующих методик не отвечает всем необходимым требованиям к лечению лимфоистечений в целом, и постмастэктомического генеза в частности.

Научные исследования Панченкова Р.Т., Яремы И.В., Выренкова Ю.Е. Уртаева Б.М. (1982, 1984, 1986), посвященные эндолимфатической лекарственной терапии и исследования Цыбикова H.H., Тамарина И.Н., Кузника В.А. (1983-1989) о мононуклеарных фагоцитах, как связующем звене между иммуногенезом, гемостазом и фибринолизом и накопленный ими опыт явились основанием попытки усилить моноцитарно-макрофагальный механизм гемо- и лимфостаза для лимфостатической терапии постмастэктомических лимфоистечений, введением некоторых гемостатических веществ непосредственно в лимфатическую систему.

Отсюда вытекают цель и задачи предпринятого исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных с постмастэктомической лимфореей, развившейся на фоне оперированного рака молочной железы, с использованием эндолимфатической лимфостатической терапии, основанной на активации моноцитарно-макрофагального механизма гемостаза

Задачи исследования:

1. Экспериментально доказать необходимость использования метода внутрилимфатической гемостатической терапии для остановки и профилактики рецидива лимфореи из постмастэктомических ран.

2. В эксперименте изучить механизм действия внутрилимфатической гемостатической терапии на моноцитарно-

макрофагальное (альтернативное) звено гемо- и лимфостаза и определить преимущество данной методики.

3. Дать клиническую оценку внутрилимфатической гемостатической терапии, основанной на моноцитарно-макрофагальном гемостазе, у больных с постмастэктомическим лимфоистечением из послеоперационной раны.

Научная новизна работы

Обоснована, экспериментально подтверждена и внедрена в клиническую практику методика остановки постмастэктомических лимфоррагий из послеоперационных ран. Метод основан на использовании резервного альтернативного моноцитарно-макрофагального гемостаза у больных раком молочной железы.

Находящиеся преимущественно в лимфатической системе моноцитарно-макрофагальные клетки под воздействием гемостатических препаратов усиливают свой гемостатический потенциал и несут его в очаг лимфоистечения, не оказывая при этом влияния на свертываемость крови вне зоны тканевой деструкции, не ухудшая ее реологических свойств.

Показано, что осуществление лимфостаза происходит непосредственно в очаге лимфоистечения, куда поступает большое количество моноцитов, макрофагов и лимфоцитов с высоким гемостатическим потенциалом, который высвобождается под воздействием имеющихся в очаге лимфоррагии факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемо- и лимфокоагуляции (медиаторы воспаления, продукты тканевого распада, гемолиза и т.д.).

Установлено, что после эндолимфатического введения гемостатических препаратов морфологическая структура лимфатических сосудов и лимфатических узлов не нарушается.

Определены оптимальные концентрации, дозы и кратность введения викасола, протаминсульфата, дицинона, хлористого кальция и парааминобензойной кислоты в лимфатическую систему для получения лимфостатического эффекта при постмастэктомических истечениях лимфы и крови из послеоперационной раны, и проведена сравнительная оценка эффективности метода с традиционным путем введения

Научно-практическая ценность

Предложена методика, обеспечивающая лимфо- и гемостаз при диффузных крово- и лимфоистечениях из послеоперационной раны

после мастэктомий, практически полностью предотвращающая развитие рецидива лимфореи у женщин, оперированных по поводу злокачественных заболеваний молочной железы.

При применении данного метода осуществление лимфостаза происходит в результате активации резервного (альтернативного) звена лимфо- и гемокоагуляции - моноцитарно-макрофагального, что позволяет избежать развития возможных осложнений, обусловленных существующей при злокачественных новообразованиях молочной железы гиперкоагуляцией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для остановки постмастэктомической лимфореи из послеоперационных ран у больных раком молочной железы можно использовать резервное (альтернативное) звено коагуляции лимфатической системы - моноцитарно-макрофагальное.

2. Преимущество этого метода основано на том, что с помощью эндолимфатического введения гемостатических веществ усиливается гемостатический потенциал моноцитов, макрофагов и лимфоцитов до клинически значимых величин, переносимый этими клетками в очаг лимфореи, где осуществляется ее купирование под воздействием факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемо- и лимфокоагуляции.

3. Предлагаемый метод эндолимфатической лимфостатической терапии позволяет улучшить результаты лечения больных постмастэктомическими лимфоистечениями из послеоперационных ран, сократить сроки лечения, избежать осложнений, связанных с гиперкоагуляцией, сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Внедрение в практику

Результаты выполненных исследований используются в практической работе онкологических, хирургических и реанимационных отделений городских клинических больниц № 33 им. проф. A.A. Остроумова и № 40, а также в московской городской онкологической больнице №62 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. III съезде лимфологов России. Москва, 2008.

2. Научно-практической конференции «Клиническая медицина ГКБ № 54 Департамента здравоохранения г. Москвы», посвященной

55-летию ГКБ № 54, Москва, МГМСУ, 2010 г.

3. На межкафедральной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф МГМСУ, сотрудников клинической и экспериментальной лаборатории ОКМ МГМСУ, а также врачей МГОБ № 62, ГКБ № 40, ГКБ №33 имени профессора А.А.Остроумова Департамента здравоохранения г. Москвы, 20 марта 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, 3 из них -в журнале «Хирург», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста (шрифт - 14 Times New Roman, интервал - 1,5) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 122 источника, из них 90 отечественных и 32 зарубежных.

Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 13 рисунками, 11 графиками.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, профессор Ярема Иван Васильевич) Московского государственного медико-стоматологического университета на базе ГКБ № 33 им. проф. A.A. Остроумова, ГКБ № 40, МГОБ № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование.

Клиническая часть работы основана на наблюдении 145 женщин с острой постмастэктомической лимфореей, развившейся на фоне прооперированного рака молочной железы.

Возраст их колебался от 25 до 85 лет. Большую часть составили больные в возрасте 41—60 лет (54,5%). Пациентки были разделены на две группы. Первая - основная - 57 (39,3%) пациенток с постмастэктомической лимфореей, возникшей на фоне

оперированного рака молочной железы, получавшие эндолимфатическую лимфостатическую терапию. Вторая - группа сравнения - 88 (60,7%) пациенток по возрасту, нозологии сопоставимы с основной группой и получавшие только традиционное лечение.

Верификация основного диагноза проводилась с учетом данных объективных методов исследования и оперативных вмешательств, а также результатов специальных методов обследования. Больным проводились общеклинические и лабораторные обследования, маммография, остеосцинтиграфия, лимфосцинтиграфия, УЗИ молочной железы и ЭХО-КГ, ЭКГ, цитологические, микробиологические, иммунологические исследования.

Определение коагуляционной активности крови проводилось с помощью метода установления времени свертывания (ВС) цельной нестабилизированной крови при температуре 37°С, метода определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с использованием каолин-эритрофосфата, метода проведения протромбинового теста (ПТ), метода определения тромбинового времени (ТВ), этанолового теста (ЭТ) и протаминсульфатного теста (ПСТ), пробы с протаминсульфатом для обнаружения продуктов дегидратации фибрина в крови и тромбоэластографии.

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере Pentium-IV с помощью пакета программ STATISTIKA-5 (США). При анализе материала рассчитывались средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотеза о равенстве средних оценивалась по t-критерию Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, устанавливались при р < 0,05. Парная взаимосвязь между двумя и более признаками определялась многомерным методом корреляционного анализа Пирсона. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применялся стандартный метод анализа таблиц сопряженности. В малых выборках использовались непараметрические методы статистической обработки. При сравнении показателей между группами применялся U-критерий Манна-Уитни, а внутри группы - критерий Вилкоксона.

В результате комплексной диагностики у исследуемых больных выявлены следующие стадии рака молочной железы: нулевая (T0N0M0-in situ) - 2; первая (T1CN0M0) - 40; вторая A (T2N0M0) - 39;

вторая В (ВДМо) - 18; третья А (Т2^М0) - 16; Третья В (Т4ВК0Мо Т4Н,М0 Т4вЫ2Мо) - 13; третья С (ВДМо) - 10; четвертая (Т4ВК3М,) -7 женщин.

При обследовании обнаружено 92 сопутствующих заболевания у 61 (42,0%) больной со злокачественными опухолями молочных желез. Чаще всего встречались хронические воспалительные заболевания ротовой полости, пищеварительного тракта, мочеполовой системы, сахарный диабет и другие. Сопутствующая патология в группе сравнения и основной группе встречалась примерно с одинаковой частотой. '

Все больные были оперированы. Несмотря на совершенствование оперативной техники, до настоящего времени после радикальной мастэктомии в 100% случаев наблюдается лимфорея. Это осложнение связано с травматизацией большого количества лимфатических и мелких кровеносных сосудов. Возраст больных, количество и характер оперативных вмешательств, выполненных при раке молочной железы, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Возраст больных, количество и характер оперативных

вмешательств, выполненных при раке молочной железы

Вид операции Возраст, лет

до 40 41-50 51-60 61-70 старше 70 Всего

Мастэктомия по типу Холстеда 1 (0,7%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 2 (1,4%) 2 (1,4%) 7 (4,8%)

Мастэктомия по Пейти 9 (6,2%) 16 (11,0%) 30 (20,7%) 25 (17,2%) 9 (6,2%) 89 (61,4%)

Мастэктомия по Маддену 4 (2,8%) 8 (5,5%) 10 (6,9%) 5 (3,4%) 2 (1,4%) 29 (20,0%)

Мастэктомия Фолькману 1 (0,7%) 7 (4,8%) 3 (2,0%) 2 (1,4%) 2 (1,4%) 15 (10,4%)

Двухсторонняя мастэктомия - 2 (1,4%) 2 (1,4%) 1 (0,7%) - 5 (3,4%)

ИТОГО 15 10,4% 34 23,4% 46 31,7% 35 24,1% 15 10,4% 145 (100%)

На фоне лимфореи в послеоперационном периоде встречались такие осложнения как нагноения ран, некроз кожи вокруг них, осложнения со стороны терапевтического статуса. К нагноению ран при лимфорее ведут образование сером, мацерация краев раны и просачивание жидкости через швы. В появлении некрозов, безусловно, большую роль играет степень поражения сосудов атеросклеротическим процессом и ангиопатия, связанная с сахарным диабетом.

Сравнивая данные осложнений, можно отметить следующее: пациентки старше 60 лет находились в стационаре после операции примерно на 6 дней больше, чем больные моложе 60 лет, что было связано с более выраженной лимфореей. Некроз кожи также чаще встречался у больных старше 60 лет, по сравнению с более молодыми пациентами (24% и 5% соответственно). Частота возникновения гнойных осложнений существенно не различалась, так как это осложнение скорее связано с нарушением иммунного ответа. Отметим, что 17% пожилых пациентов страдали ожирением, а 9,7% -сахарным диабетом.

Исходный объем лимфореи после мастэктомии, предпринятой у женщин по поводу злокачественных новообразований молочной железы, представлен в таблице 2.

Таблица 2

Исходный объем постмастэктомической лимфореи у женщин

оперированных по поводу рака молочной железы, мл/сут/чел

Вид операции До 40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет О 70 лет Среднее мл/сут/чел

По Холстеду 200±105 220±113 230±98 270±137 280±144 240±133

По Пейти 180±88 180±91 190±100 220±99 270±129 200±117

По Мадену 120±67 130±73 200±96 23Ш10 250±133 190±98

По Фолькману 120±49 140±56 200±88 210±81 220±Ю5 170±66

Двухсторонняя мастэктомия - 213±113 279±104 290±173 - 260±133

Среднее,мл/сут/чел 160±66 170±108 210±106 220±97 260±79 210±85

Объем лимфореи варьировал от 90 мл до 410 мл в сутки и в среднем составлял 210,0±108,0 мл. Больные по средним показателям лимфореи разделены на 3 группы: незначительная лимфорея (до 200 мл) встречалась у 28%, умеренная (до 300 мл) - у 26%, обильная (до 400 мл) - у 46%. Следует отметить тенденцию к увеличению лимфореи с возрастом. Если у больных 51-60 лет обильная лимфорея отмечена в 34,7% случаев, то у больных 61-70 лет - 42,0%.

Продолжительность постмастэктомической лимфореи у больных, оперированных по поводу рака молочной железы, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Продолжительность постмастэктомической лимфореи у больных,

оперированных по поводу рака молочной железы, чел/сут

Вид операции До 40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет О 70 лет Всего

По Холстеду, чел/сут 1/22 1/27 1/25 2/23 2/24 7/23,5

По Пейти, чел/сут 9/15 16/17 30/19 25/22 9/20 89/18,3 .

По Мадену, чел/сут 4/18 8/19 10/20 5/21 2/22 29/19,7

По Фолькману, чел/сут 1/14 7/17 3/18 2/19 2/20 15/17,7

Билатеральная мастэктомия, чел/сут - 2/19 2/20 1/21 - 5/19,8

Итого 15/16,2 34/19,4 46/19,7 35/21,7 15/18,9 145/19,8

Из таблицы 3 следует, что продолжительность постмастэктомической лимфореи у больных, оперированных по поводу рака молочной железы, колебалась от 14 до 27 дней и в среднем составляла 19,8±2,2 дней.

Средняя продолжительность дренирования послеоперационной раны после мастэктомии колебалась, как правило, в пределах 15-18 дней. Показанием к удалению дренажных трубок являлся объем жидкости до 40 мл в сутки.

Решающим в исходе оперативного вмешательства, предпринятого по поводу рака молочной железы, является то, насколько удается предотвратить вероятность развития обильного лимфоистечения, ибо у данной категории больных с лимфой теряются ценные белки, жиры, форменные элементы, электролиты, ферменты, вода и другие вещества (Панченков Р.Т. и соавт., 1982; Уртаев Б.М., 2002).

С этой целью предприняты были экспериментальные исследования для оценки динамики гемостатического потенциала клеток моноцитарно-макрофагального ряда в русле лимфатической циркуляции, определения времени и локализации реализации лимфо-

и гемостаза после внутрилимфатического введения «гемостатического коктейля».

Экспериментальная часть исследования выполнялась на 11 беспородных собаках-самках, возрастом от 3 до 8 лет, массой от 7 до 14 кг в лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования. Эксперимент проводился следующим образом. У собак был предварительно дренирован грудной лимфатический проток и катетеризирован периферический лимфатический коллекторный сосуд. Эндолимфатически через катетеризированный лимфососуд антеградно поочередно вводились викасол, ПАБК, раствор хлорида кальция, дицинон. После введения одного из препаратов через 2, 4, 6, 12 и 24 часа, производился забор лимфы из грудного протока и забор крови из центральной вены. Кровь и лимфу смешивали в пропорции 1:1, добавляли 2-3 капли серотонина (или адреналина в повторной серии опытов) с целью имитации стимуляции клеток макрофагально-моноцитарного ряда медиаторами воспаления, и проводили тромбоэластографию. Все тромбоэластограммы, равно как и коагулограммы, проводились на одном и том же приборе и реактивами одной и той же партии.

Полученные результаты сравнивались с контрольными. Контрольные тромбоэластограммы получали путем тромбоэластографии смеси крови, лимфы и серотонина в тех же пропорциях без предварительного введения гемостатических средств и после их внутривенного введения.

Проводилось сравнение воздействия гемостатических препаратов при эндолимфатическом и внутривенном способах введения на моноцитарно-макрофагальный гемостаз и гемостаз в целом.

В первой части исследования наибольшее усиление свертываемости мы наблюдали при смешивании крови, лимфы и серотонина после предварительного эндолимфатического введения гемостатических препаратов

Установлено, что показатели тромбоэластограммы больше направлены в сторону усиления свертывания после эндолимфатического введения викасола, протаминсульфата, дицинона, хлористого кальция, ПАБК, чем при внутривенном способе введения этих препаратов и до их поступления в организм. Следовательно, эндолимфатическое введение вышеперечисленных

препаратов оказывает воздействие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоциты, усиливая возможность их гемостатической функции. Сдвиг показателей тромбоэластограмм в сторону усиления гемостаза в вышеописанном опыте происходил только после стимуляции исследуемой среды серотонином, что характерно именно для моноцитарно-макрофагального механизма гемокоагуляции.

Определен минимальный временной интервал при осуществлении эндолимфатического воздействия на гемостатическую функцию клеток моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоцитов путем оценки свертывающей активности крови, стимулированной серотонином через 2, 4, 6, 12, 24 часа после внутрилимфатического введения гемостатических средств.

Идентичная направленность динамики показателей свертывания получена и при применении пробирочного метода коагулографии. В частности использовался метод определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) {табл. 4).

Таблица 4

Динамика изменения АЧТВ (секунд) при эндолимфатическом и

внутривенном введении гемостатических средств

Способ введения 2 часа 4 часа 6 часов 12 часов 24 часа контроль

ВИКАСОЛ п=105

Эндолимф. 45±2 40±2 35±2,5 35±2,5 40±2,5 50±5 сек

В/в 45±2,5 40±2 35±2,5 40±2,5 50±2,5 #

ПРОТАМИНСУЛЬФАТ п=88

Эндолимф. 45±2 40±2 35±2 35±2,5 40±2 45±5 сек

В/в 35±2 37±2 40±2 45±2 45±2 #

ХЛОРВД КАЛЬЦИЯ п=80

Эндолимф. 40±2 35±2 30±2 30±2 30±2 45±5 сек

В/в 30±2 35±2 40±2 50±2 50±2 #

ПАБК п=55

Эндолимф. 45±2,5 35±2 30±2,5 35±2,5 40±2 45±5 сек

В/в 35±2 35±2 40±2 45±2 50±2 #

ДИЕ [ИНОН п=95

Эндолимф. 45±2,5 40±2,5 30±2,5 30±2,5 35±2,5 50±5 сек

В/в 45±2,5 40±2,5 40±2,5 40±2,5 50±2,5 #

Эндолимфатическое введение 1% викасола, 0,25% протаминсульфата, 1% хлористого кальция, 0,5% ПАБК и дицинона не ухудшает систему циркуляции лимфы, не изменяет конструкций

лимфатического узла; однако проходящий объем жидкости вызывает повышение митогенной активности лимфоидных клеток, способствует усилению их миграции через стенки микрогемоциркуляторного русла, оказывает лимфостимулирующее действие на лимфатическую систему в целом, насыщает центральную лимфу и кровь свежими порциями, активными в плане иммуногенеза и гемо-лимфостаза форменными элементами лимфоидной ткани.

На основе проведенных экспериментальных исследований можно заключить, что эндолимфатическое введение гемостатических препаратов усиливает гемостатический потенциал клеток моноцитарно-макрофагального ряда в лимфатическом русле, который реализуется в очаге лимфоистечения через 4-8 часов от момента введения и сохраняется в течение суток.

Вводимые эндолимфатические препараты оказывают воздействие на моноцитарно-макрофагальное (альтернативное) звено гемостаза, что способствует усилению гемо- и лимфостатической функции моноцитов, макрофагов и лимфоцитов.

Таким образом, в эксперименте мы установили, что эндолимфатическое введение 1% викасола, 0,25% протаминсульфата, 1% хлористого кальция, 0,5% ПАБК и дицинона 10 мг оказывает воздействие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоциты, усиливая возможности их лимфостатической функции (первый этап). А также было доказано, что лимфостатическая функция вышеуказанных клеток иммунной системы реализуется именно в очаге крово- и лимфоистечения с помощью имеющихся там в большом количестве медиаторов воспаления, продуктов распада и тканевой деструкции, и не оказывает влияния на систему гемостаза в целом, не приводит к активации факторов свертывания и к усилению коагуляции в кровеносном русле (второй этап).

Сроки наступления максимального эффекта при эндолимфатическом методе лимфостатической терапии составляют 6-12 часов, что позволяет использовать метод в клинической практике.

Клиническая оценка метода эндолимфатической лимфостатической терапии постмастэктомической лимфореи

Для клинической оценки состояния гемостаза у больных, получавших эндолимфатическую гемостатическую терапию (основная группа) и у больных, получавших только традиционное лечение (контрольная группа), использовался пробирочный метод

коагулографии. Учитывалось время свертывания

нестабилизированной крови, АПТВ, ПВ, ТВ, этаноловый и протаминсульфатный тесты, а также тест на бета-протеин.

Результаты исследования изучаемых показателей коагулограммы в зависимости от сроков лечения приведены ниже в таблице 5.

Таблица 5

Количество случаев изменения изучаемых показателей коагулогралш

в зависимости от сроков лечения

Показатель Исходные данные (при поступлении) Сроки лечения (сутки)

1-е 3-е 5-е 7-е

Время свертывания, < 5 минут 9/9 17/19 11/22 9/24 2/18

АЧТВ, < 40 сек. 7/6 14/13 11/17 6/30 4/28

Протромбированное время, <12 сек. 6/7 14/13 11/17 6/30 4/28

Тромбиновое время, < 15 сек. 8/8 13/14 9/18 7/24 4/20

Эталоновый тест, положительный 14/16 21/24 20/31 20/40 10/29

Протаминсульфатный тест, положительный 15/14 29/31 25/36 25/37 12/30

Тест на бетта- протеин, положительный 11/10 27/26 27/32 23/42 11/32

ВСЕГО: 70/70 133/138 113/172 98/225 48/183

Примечание: числитель - количество больных основной группы, знаменатель -количество больных контрольной группы

Число случаев изменения коагулограммы в сторону гиперкоагуляции у больных, получавших традиционную терапию, увеличивается прямо пропорционально срокам лечения. У больных, получавших эндолимфатическую гемостатическую терапию, эта тенденция значительно ниже и прослеживается только в первые сутки лечения, что связано с наличием «физиологической гиперкоагуляции» как реакции организма на кровотечение и применением в первые часы традиционных методов лекарственной терапии.

Таким образом, при постмастэктомической лимфорее, развившейся на фоне рака молочной железы нарушается

моноцитарно-макрофагальное звено гемостаза, что влечет за собой снижение гемостатического потенциала моноцитов, макрофагов и лимфоцитов в лимфатическом русле и требует эндолимфатического введения гемостатических средств для остановки лимфоистечений из послеоперационной поверхности грудной стенки и для профилактики рецидива лимфореи из них.

Объем оперативного вмешательства влияет на показатели лимфореи у больных раком молочной железы. После радикальных расширенных модифицированных мастэктомий по типу Холстеда средний объем лимфореи составил 2893±1624,2 мл при среднем количестве дней эвакуации лимфы - 23,3±9,5; после мастэктомий по Пейти - 2358±1113,2 мл и 18,3±7,2 сут., после радикальных мастэктомий по Мадену - 2174±990,3 мл и 19,7±6,2 сут., после радикальных резекций по Фолькману - 1862±899,7 мл и 17,7±6,3 сут., после двухсторонней мастэктомии - 1957±990,4 и 19,8 сут. соответственно.

При этом следует отметить, что у больных раком молочной железы, у которых с целью остановки лимфоррагии применялась традиционная гемостатическая терапия, объем выделенной лимфы и продолжительность лимфореи были значительно выше. Так, при мастэктомиях по методу Холстеда за весь период лимфореи (27,0±8,8 дней) выделилось 3475,0± 1780,2 мл лимфы; по методу Пейти - за 21,4±7,3 дня выделилось 2990,0±1394,6 мл лимфы; по методу Мадена - за 22,5±6,2 дня выделилось 2227,0± 1040,0 мл лимфы; по методу Фолькмана - за 20,9±4,7 дня выделилось 1980,5±1120,0 мл лимфы; при двухсторонней мастэктомии за 21,5±7,2 дня выделилось 2075,3± 1200,0 мл лимфы.

Установлено, что основными факторами, ведущими к развитию обильной и длительной лимфореи, являются: высокий индекс массы тела, ожирение I, И, III степеней, большие размеры молочных желез (4, 5 и больший), пожилой возраст (61-70 лет), сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (средний объем лимфореи больше на 29%) и гипертоническая болезнь (средний объем лимфореии больше на 13,6%), неоадьювантная лучевая терапия (средний объем лимфореи после РРММЭ больше на 75%), а также большой объем оперативных вмешательств.

Методика лечения лимфореи, возникшей у 57 пациенток (основная группа) после радикальной мастэктомии, заключалась в последовательной внутрилимфатической инфузии гемостатических

веществ для доставки их к месту максимального скопления поврежденных лимфатических сосудов. Препараты, предназначенные для осуществления лимфостаза, применяли в терапевтических дозах, используя следующие концентрации: викасол - 1%, протаминсульфат - 0,25%, ПАМБА - 0,5%, хлористый кальций - 1%, дицинон допустимо применять в стандартных растворах. Вводили лекарственные средства 1 раз в сутки. Введение препаратов в лимфу начинали с инфузии 0,5-1,0 мл 0,25% раствора новокаина с целью предупреждения спазма лимфатических сосудов. Во избежание экстравазатов скорость введения лекарственных препаратов не должна превышать 0,2-0,4 мл в 1 минуту в течение 5 мин с 10-минутным перерывом. С целью профилактики обтурации микрокатетера после окончания введения препаратов проводили заполнение последнего физиологическим раствором и запаивали конец катетера пламенем огня.

Доза, кратность и продолжительность введения гемостатиков подбирались индивидуально в зависимости от площади и формы раны, а также толщины жировой клетчатки.

У больных раком молочной железы, которым с целью остановки лимфоррагии применялась эндолимфатическая лимфостатическая терапия, объем выделенной лимфы и продолжительность лимфореи сократились. Так, при мастэктомиях по методу Холстеда период лимфореи продолжался лишь 20,0±4,8 сут., за который выделилось 2377,0±1780,2 мл лимфы; по методу Пейти - 15,2±7,3 сут. выделилось 1848,0±1394,6 мл лимфы; по методу Мадена - за 16,5±6,2 сут. выделилось 1690,0± 1040,0 мл лимфы; по методу Фолькмана - за 14,2±4,7 сут. выделилось 1550,5±1120,0 мл лимфы; при двухсторонней мастэктомии - за 14,5±7,2 выделилось 1480,3± 1200,0 мл лимфы.

Использование эндолимфатической лимфостатической лекарственной терапии у больных раком молочной железы позволило уменьшить объем послеоперационной лимфореи и сократить период послеоперационной реабилитации больных в среднем на 6 дней, что дало возможность раньше начать специальное химиотерапевтическое или лучевое лечение.

Данные о массивности (мл) при постмастэктомической лимфореи за весь послеоперационный период в зависимости от объема проведенного метода радикальной мастэктомии в основной группе и группе сравнения, а также в общей группе наблюдений

представлен на диаграмме 1.

я среднее

количество у группа сравнения

~ основная группа

Диаграмма 1. Массивность (мл) постмастэктомической лимфореи в основной группе и группе сравнения в зависимости от метода операции

На диаграмме I видно, что объем лимфореи у больных, получавших эндолимфатическую гемостатическую терапию, меньше, чем у больных, получавших только традиционные методы терапии.

сутки

^ хО / *%*//

4

Ж

в среднее

количество нгруппа сравнения

& основная группа

Диаграмма 2. Продолжительность лимфореи у больных основной и группы сравнения

Продолжительность (дни) постмастэктомической лимфореи у больных, получавших эндолимфатическую лимфостатическую терапию, представленная на диаграмме 2, свидетельствует о том, что длительность лимфореи у больных с расширенными мастэктомиями при применении эндолимфатической лимфостатической терапии была меньшей в среднем на 6 дней, чем в группе сравнения.

В четырех случаях эндолимфатическая гемостатическая терапия

оказалась неэффективной, и для остановки лимфоррагии больным было выполнено оперативное лечение на фоне продолжающегося лимфоистечения. У больных контрольной группы такая операция выполнялась 7 раз.

За период с 2000 года по настоящее время (март 2010 г.) катетеризацию периферических лимфатических сосудов мы провели более чем у 1500 больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и более чем у 50 женщин с явлениями постмастэктомической лимфореи.

Катетеризация периферического коллекторного лимфатического сосуда с целью эндолимфатической лимфостатической терапии проведена 57 больным с постмастэктомической лимфореей (по теме данной диссертации). Всем 57 больным произведены 71 операция: 14 больным операция катетеризации проводилась повторно, одному -трижды. Повторные катетеризации выполнялись в связи с погрешностью предыдущей и в связи с осложнениями, возникшими в результате неправильного ухода за катетером.

Погрешности в операции по катетеризации лимфатического сосуда отмечены в 6 случаях из 72 (8,3%). Непроходимость катетера отмечена в 4 случаях, причем эти осложнения имели место в период освоения методики катетеризации и накопления опыта. Повреждения катетеров были связаны с плохим качеством последних или применением некачественных инструментов. Выпадение катетера наблюдалось у 4 больных, что было связано с недостаточной фиксацией свободной части катетера. Причинами для повторной катетеризации явились повреждения лимфатического сосуда катетерами в результате форсированного введения лекарств. При повреждении лимфатического сосуда тем или иным путем, в подкожной клетчатке развивались инфильтраты, наблюдалась лимфорея. Ежедневный туалет области шва раны с соблюдением правил асептики, позволили предупредить развитие нагноения во всех случаях. Лимфорею ликвидировали в 2 наблюдениях прошиванием лимфатического сосуда на протяжении, в остальных -тугим бинтованием.

Осложнений, связанных с непосредственным введением лекарственных средств (викасола, дицинона, протаминсульфата, хлористого кальция и парааминобензойной кислоты), мы не наблюдали.

Следовательно, можно отметить, что при катетеризации

периферических коллекторных лимфатических сосудов и при проведении эндолимфатической лекарственной гемостатической терапии встречается ряд осложнений, которые можно уменьшить и исключить путем совершенствования техники катетеризации и ухода за катетером.

Летальности среди больных обеих групп не отмечено.

Приведенные выше данные убедительно доказывают большую эффективность метода эндолимфатической лимфостатической терапии по сравнению с традиционными способами введения лекарственных гемостатических препаратов. При применении данного метода ускоряются сроки остановки лимфоррагии, снижается продолжительность пребывания больных в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. При острой мастэктомической лимфорее, развившейся после операции по поводу рака молочной железы в раннем послеоперационном периоде нарушается моноцитарно-макрофагальное звено лимфостаза, что влечет за собой снижение гемостатического потенциала моноцитов, макрофагов и лимфоцитов в лимфатическом русле и требует применения лимфостатических средств для остановки лимфоистечения из послеоперационной раны и для профилактики рецидива его.

2. В эксперименте показано, что с помощью внутрилимфатического введения гемостатических веществ можно усилить лимфостатический потенциал в моноцитах, макрофагах и лимфоцитах до клинически значимых величин для осуществления лимфостаза в послеоперационной ране под воздействием факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемо- и лимфокоагуляции.

3. При применении эндолимфатической лимфостатической методики практически не изменяется свертываемость крови, находящейся вне очага тканевой деструкции в кровяном русле, не ухудшаются ее реологические свойства. Данное обстоятельство позволяет уменьшить риск возникновения осложнений связанных с состоянием гиперкоагуляции, более эффективно и объемно использовать весь арсенал лимфостатических лекарств и методик.

4. В комплексной гемо- и лимфостатической терапии больным с постмастэктомической лимфореей, развившейся после операций предпринятых по поводу рака молочной железы эндолимфатическая

лимфостатическая терапия, основанная на активации моноцитарно-макрофагального гемостаза позволила ускорить сроки остановки лимфореи, снизить вероятность рецидива лимфоистечения, достигнуть более благоприятного течения заболевания и лучших результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

L Применение метода эндолимфатической лимфостатической терапии показано больным с постмастэктомической лимфореей, оперированных по поводу рака молочной железы при отсутствии показаний к экстренной операции, а также с целью предупреждения его рецидива.

2. Введение препаратов используемых для осуществления лимфостаза следует осуществлять в средних терапевтических дозах используя следующие концентрации препаратов: викасол - 1%, протаминсульфат - 0,25%, ПАМБА - 0,5%, хлористый кальций - 1%, дицинон допустимо применять в стандартных растворах.

3. Введение препаратов 1 раз в сутки достаточно для осуществления лимфостаза.

4. Введение препаратов необходимо начинать с введения 0,5-1,0 мл 0,25% раствора новокаина с целью предупреждения спазма лимфатических сосудов.

5. Во избежание экстравазатов скорость введения лекарственных препаратов не должна превышать 0,2-0,4 мл в 1 минуту в течение 5 мин с 10 минутным перерывом.

6. С целью профилактики обтурации микрокатетера, после окончания введения препаратов, целесообразно проводить заполнение последнего физиологическим раствором и запаивать конец катетера пламенем огня.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Акопян A.A., Ковалев В.А., Симанин P.A., Царапкин Ю.Е. Иммунологическая реактивность у больных с гнойно-воспалительными процессами в брюшной полости в условиях эндолимфатического введения иммуномодуляторов. Научно-практический журнал «Хирург». - 2010. - № 3. -С. 31-37.

2. Царапкин Ю.Е., Ярема Р.И., Левин Д.В. Теоретическое обоснование эидолимфатической лимфостатической терапии с учетом коагуляционной активности лимфы. Научно-практический журнал «Хирург». - 2010. - № 4. -С. 55-61.

3. Царапкин Ю.Е., Каадзе М.К., Ярема Вас.И. Эндолимфатическая лимфостатическая терапия постмастэктомической лимфореи. Сборник научных работ. Научно-практическая конференция, посвященная 55-летию ГКБ № 55. М., 2010. - С. 213-214.

4. Царапкин Ю.Е., Каадзе М.К. Актуальность проблемы лечения постмастэктомической лимфореи. Сборник научных работ. Научно=практическая конференция, посвященная 55-летию ГКБ№55 . М., 2010. - С. 211-212.

5. Царапкин Ю.Е., Зыков А.Е., Ярема Р.И., Жидилева Е.А. Постмастэктомическая лимфорея // Научно-практический журнал Хирург. - 2010. - № 5. - С. 64-68.

Список сокращений АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ГТ - гематокрит,

ПАМБА - парааминобензойная кислота,

ПСТ - протаминсульфатный тест,

ПТ - протромбиновый тест,

СТГ - сосудисто-тромбоцитарный гемостаз,

ТВ - тромбиновое время,

ТТ - тканевой тромбопластин,

ТЭГ - тромбоэластография,

К - время образования сгустка,

Р - время свертывания,

ЭТ - этаноловый тест

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,75. Тираж 100 экз. Заказ N331

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Актуальность исследования. Выделение лимфы (лимфорея) из послеоперационной раны после мастэктомии встречается в 100% наблюдений и является закономерным явлением. Объем лимфореи может быть различным. Чаще всего у тучных больных лимфорея бывает обильной, у худощавых — минимальной. Несмотря на значительные достижения современной медицины, применение новых технологий, проблема лечения больных с постмастэктомической лимфореей до настоящего времени остается актуальной. Увеличение частоты и тяжести течения онкологических заболеваний в последние годы привело к возрастанию числа и объема оперативных вмешательств на молочной железе, и, следовательно, — к увеличению частоты обильного лимфоистечения из послеоперационных ран. Если у больных 60-65 лет обильная лимфорея отмечается в 42% случаев, то в возрасте 66-70 лет — в 62% наблюдений. Обильная лимфорея и образование сером у 60% пациенток приводит к нагноению (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2000; Могилевский И.Л., 2004; Колобов C.B. и соавт., 2005; Акопян И.Г.и соавт., 2006; Школьник Л.Д. и соавт., 2007; Ярема И.В. и соавт., 2008 и др.).

Существующие способы остановки постмастэктомической лимфореи не всегда удовлетворяют клиницистов. Важно учитывать тот факт, что с лимфой у данной категории больных теряются ценные для организма, белки, жиры, форменные элементы, электролиты, ферменты, вода и другие вещества (Панченков Р.Т. и соавт., 1982; Уртаев Б.М., 2002).

Значение консервативных мероприятий для остановки постмастэктомической лимфореи особенно велико. Такие лимфореи бывают зачастую весьма интенсивными, а оперативное лечение на высоте такого лимфоистечения невозможным или мало эффективным. Даже когда решен вопрос в пользу операции для осуществления полноценной ревизии послеоперационной раны с целью остановки лимфоистечения и предупреждения его рецидива решающее значение имеет выполнение предоперационной гемостатической терапии (Луцевич Э.В., 2001; Школьник Л.Д., 2002; Лобаков А.И., 2003 и др.).

Первостепенным в исходе заболевания является то, насколько удается предотвратить вероятность развития лимфоистечения, достигнув максимально стойкого лимфостаза при оперативном вмешательстве (Летягин В.П., 2006; Чиссов В.И., 2009).

Известные лечебные мероприятия — дистанционные разгрузочные швы, коррекция биохимических нарушений белковыми препаратами и антогонистами альдостерона, активное дренирование послеоперационной раны с использованием различных механических отсосов, лазерное облучение — направленные на предупреждение длительной и обильной лимфореи, все же являются недостаточными, а лимфорея остается актуальной проблемой (Невожий В.И. и Ткачева Е.Ф., 2005)

Несмотря на обилие различных методов борьбы с лимфореей, ни одна из существующих методик не отвечает всем необходимым требованиям к лечению лимфоистечений в целом, и постмастэктомического генеза в частности.

Научные исследования Панченкова Р.Т., Яремы И.В., Выренкова Ю.Е. Уртаева Б.М. (1982, 1984, 1986), посвященные эндолимфатической лекарственной терапии и исследования Цыбикова H.H., Тамарина И.Н., Кузника В.А. (1983-1989) о мононуклеарных фагоцитах, как связующем звене между иммуногенезом, гемостазом и фибринолизом и накопленный ими опыт явились основанием попытки усилить моноцитарно-макрофагальный механизм гемо- и лимфостаза для лимфостатической терапии постмастэктомических лимфоистечений, введением некоторых гемостатических веществ непосредственно в лимфатическую систему.

Отсюда вытекают цель и задачи предпринятого исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных с постмастэктомической лимфореей, развившейся на фоне оперированного рака молочной железы, с использованием эндолимфатической лимфостатической терапии, основанной на активации моноцитарно-макрофагального механизма гемостаза

Задачи исследования:

1. Экспериментально доказать необходимость использования метода внутрилимфатической гемостатической терапии для остановки и профилактики рецидива лимфореи из постмастэктомических ран.

2. В эксперименте изучить механизм действия внутрилимфатической гемостатической терапии на моноцитарно-макрофагальное (альтернативное) звено гемо- и лимфостаза и определить преимущество данной методики.

3. Дать клиническую оценку внутрилимфатической гемостатической терапии, основанной на моноцитарно-макрофагальном гемостазе, у больных с постмастэктомическим лимфоистечением из послеоперационной раны.

Научная новизна работы

Обоснована, экспериментально подтверждена и внедрена в клиническую практику методика остановки постмастэктомических лимфоррагий из послеоперационных ран. Метод основан на использовании резервного альтернативного моноцитарно-макрофагального гемостаза у больных раком молочной железы.

Находящиеся преимущественно в лимфатической системе моноцитарно-макрофагальные клетки под воздействием гемостатических препаратов усиливают свой гемостатический потенциал и несут его в очаг лимфоистечения, не оказывая при этом влияния на свертываемость крови вне зоны тканевой деструкции, не ухудшая ее реологических свойств.

Показано, что осуществление лимфостаза происходит непосредственно в очаге лимфоистечения, куда поступает большое количество моноцитов, макрофагов и лимфоцитов с высоким гемостатическим потенциалом, который высвобождается под воздействием имеющихся в очаге лимфоррагии факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемо- и лимфокоагуляции (медиаторы воспаления, продукты тканевого распада, гемолиза и т.д.).

Установлено, что после эндолимфатического введения гемостатических препаратов морфологическая структура лимфатических сосудов и лимфатических узлов не нарушается.

Определены оптимальные концентрации, дозы и кратность введения викасола, протаминсульфата, дицинона, хлористого кальция и парааминобензойной кислоты в лимфатическую систему для получения лимфостатического эффекта при постмастэктомических истечениях лимфы и крови из послеоперационной раны, и проведена сравнительная оценка эффективности метода с традиционным путем введения

Научно-практическая ценность

Предложена методика, обеспечивающая лимфо- и гемостаз при диффузных крово- и лимфоистечениях из послеоперационной раны после мастэктомий, практически полностью предотвращающая развитие рецидива лимфореи у женщин, оперированных по поводу злокачественных заболеваний молочной железы.

При применении данного метода осуществление лимфостаза происходит в результате активации резервного (альтернативного) звена лимфо- и гемокоагуляции - моноцитарно-макрофагального, что позволяет избежать развития возможных осложнений, обусловленных существующей при злокачественных новообразованиях молочной железы гиперкоагуляцией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для остановки постмастэктомической лимфореи из послеоперационных ран у больных раком молочной железы можно использовать резервное (альтернативное) звено коагуляции лимфатической системы - моноцитарно-макрофагальное.

2. Преимущество этого метода основано на том, что с помощью эндолимфатического введения гемостатических веществ усиливается гемостатический потенциал моноцитов, макрофагов и лимфоцитов до клинически значимых величин, переносимый этими клетками в очаг лимфореи, где осуществляется ее купирование под воздействием факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемо- и лимфокоагуляции.

3. Предлагаемый метод эндолимфатической лимфостатической терапии позволяет улучшить результаты лечения больных постмастэктомическими лимфоистечениями из послеоперационных ран, сократить сроки лечения, избежать осложнений, связанных с гиперкоагуляцией, сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Внедрение в практику

Результаты выполненных исследований используются в практической работе онкологических, хирургических и реанимационных отделений городских клинических больниц № 33 им. проф. A.A. Остроумова и № 40, а также в московской городской онкологической больнице № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. III съезде лимфологов России. Москва, 2008.

2. Научно-практической конференции «Клиническая медицина ГКБ № 54 Департамента здравоохранения г. Москвы», посвященной 55-летию ГКБ № 54, Москва, МГМСУ, 2010 г.

3. На межкафедральной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф МГМСУ, сотрудников клинической и экспериментальной лаборатории ОКМ МГМСУ, а также врачей МГОБ № 62, ГКБ № 40, ГКБ №33 имени профессора А.А.Остроумова Департамента здравоохранения г. Москвы, 20 марта 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, 3 из них - в журнале «Хирург», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста (шрифт — 14 Times New Roman, интервал - 1,5) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 122 источника, из них 90 отечественных и 32 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. При острой мастэктомической лимфорее, развившейся после операции по поводу рака молочной железы в раннем послеоперационном периоде нарушается моноцитарно-макрофагальное звено лимфостаза, что влечет за собой снижение гемостатического потенциала моноцитов, макрофагов и лимфоцитов в лимфатическом русле и требует применения лимфостатических средств для остановки лимфоистечения из послеоперационной раны и для профилактики рецидива его.

2. В эксперименте показано, что с помощью внутрилимфатического введения гемостатических веществ можно усилить лимфостатический потенциал в моноцитах, макрофагах и лимфоцитах до клинически значимых величин для осуществления лимфостаза в послеоперационной ране под воздействием факторов, участвующих в активации и запуске моноцитарно-макрофагальной гемо- и лимфокоагуляции.

3. При применении эндолимфатической лимфостатической методики практически не изменяется свертываемость крови, находящейся вне очага тканевой деструкции в кровяном русле, не ухудшаются ее реологические свойства. Данное обстоятельство позволяет уменьшить риск возникновения осложнений связанных с состоянием гиперкоагуляции, более эффективно и объемно использовать весь арсенал лимфостатических лекарств и методик.

4. В комплексной гемо- и лимфостатической терапии больным с постмастэктомической лимфореей, развившейся после операций предпринятых по поводу рака молочной железы эндолимфатическая лимфостатическая терапия, основанная на активации моноцитарно-макрофагального гемостаза позволила ускорить сроки остановки лимфореи, снизить вероятность рецидива лимфоистечения, достигнуть более благоприятного течения заболевания и лучших результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода эндолимфатической лимфостатической терапии показано больным с постмастэктомической лимфореей, оперированных по поводу рака молочной железы при отсутствии показаний к экстренной операции, а также с целью предупреждения его рецидива.

2. Введение препаратов используемых для осуществления лимфостаза следует осуществлять в средних терапевтических дозах используя следующие концентрации препаратов: викасол - 1%, протаминсульфат -0,25%, ПАМБА - 0,5%, хлористый кальций - 1%, дицинон допустимо применять в стандартных растворах.

3. Введение препаратов 1 раз в сутки достаточно для осуществления лимфостаза.

4. Введение препаратов необходимо начинать с введения 0,5-1,0 мл 0,25% раствора новокаина с целью предупреждения спазма лимфатических сосудов.

5. Во избежание экстравазатов скорость введения лекарственных препаратов не должна превышать 0,2-0,4 мл в 1 минуту в течении 5 мин с 10 минутным перерывом.

6. С целью профилактики обтурации микрокатетера, после окончания введения препаратов, целесообразно проводить заполнение последнего физиологическим раствором и запаивать конец катетера пламенем огня.