Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Мониторинг сочетанной механической травмы

На правах рукописи

НОВОЖИЛОВ Александр Владимирович

МОНИТОРИНГ СОЧЕТАННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

14.01.17 - хирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э10Э0

Иркутск-2009

003491090

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН» (г. Иркутск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Апарцин Константин Анатольевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Гайдаров Гайдар Мамедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Чикотеев Сергей Павлович

(ГОУВПО «Иркутский государственный медицинский университет») кандидат медицинских наук Дудин Петр Евлампиевич

(ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница)

Ведущее учреждение:

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Росздрава (Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится 2010 года в /З часов на

заседании диссертационного совета Д 208.02^.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 2Гу\_фМС »009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия механическая травма превратилась в одну из ведущих проблем медицины и занимает второе место среди причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а в группе лиц моложе 45 лет - первое место (Агаджанян В.В., 2003; Сгародубов В.И., 2003; Solagbem В.А., 2003; Meel B.L., 2004; Измеров Н.Ф., 2005). Свыше 75 % пострадавших находится в возрастной группе 20-59 лет. Во всем мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек (Мыльникова Л. А., 2008). Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма за счет возрастания тяжести повреждений и увеличения доли сочетан-ных и множественных травм, частота которых достигает 55-80 %, что обусловливает высокую летальность и инвалидизацию лиц молодого трудоспособного возраста. Тяжелая CT является ведущей причиной смертности населения Российской Федерации в возрасте до 34-44 лет (Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., 2006).

Особое место занимают ДТП, летальность при которых достигает 60 %. Более 7 % пострадавших остаются инвалидами, что способствует возрастанию социальной напряженности в обществе.

ПЛПЖ при данной патологии занимает первое место среди всех причин смерти, что особо подчеркивает социально-экономическую значимость представленной проблемы (Котельников Г.П., 2007).

До настоящего времени отсутствует единая национальная система сбора данных и статистики травм, что затрудняет разработку оптимальных управленческих решений по организации и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим как на федеральном, так и на региональном уровне, а незнание масштабов проблемы, отсутствие единства в понимании терминов и определений (изолированная, сочетанная, множественная, политравма), единых правил (стандартов) учета и изучения данной патологии, общепринятого подхода к объективной оценки тяжести травм вводит в заблуждение многих исследователей, приводя к получению противоречивых результатов, которые не могут быть включены в крупномасштабные эпидемиологические исследования (Стожаров В.В., 2007).

В большинстве регионов СФО, как и па стране в целом, организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой осуществляется по принципу доминирующего повреждения, т.е. пациент госпитализируется в подразделение, профиль которого определяется результатами начальной диагностики тяжести травмы. В дальнейшем лечение сопутствующих повреждений проводится консультантами из других подразделений лечебного учреждения, а при смене доминирующего по тяжести повреждения пациента переводят в другое профильное отделение. Таким образом, в СФО преобладает модель квалифицированной, а не специализированной помощи пострадавшим в связи с отсутствием центров по лечению данной патологии (травма-центров) (Пелеганчук В.А., 2005; Соколов В.А., 2006).

Все вышеперечисленное связано с недостаточной эффективностью оказываемой помощи и, как следствие, с увеличением количества осложнений, ростом

госпитальной летальности и увеличением количества пациентов с первичной

} ,

инвалидностью (Пелеганчук В.А., 2005). Названные обстоятельства явились предпосылками к настоящему исследованию.

Цель исследования: разработать протокол мониторинга сочетанной механической травмы и на этой основе обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими повреждениями на территории г. Иркутска.

Задачи исследования:

1. Создать и усовершенствовать протокол мониторинга сочетанной травмы (протокол МОСТ).

2. Изучить распространенность, тяжесть и исходы сочетанной травмы в г. Иркутске в интервале 2003-2007 гг. на основе протокола МОСТ.

3. Провести квалиметрический анализ сочетанной механической травмы и оценить операционные характеристики наиболее распространенных в России шкал оценки тяжести повреждений ISS и ВПХ-П.

4. Провести сравнительный анализ показателей сочетанной травмы в регионах Сибирского федерального округа с различными моделями оказания помощи и провести оценку эффективности модели квалифицированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы в г. Иркутске.

5. Разработать клинико-организационные принципы организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой.

Научная новизна

Предложена система мониторинга сочетанной механической травмы на заданной территории - протокол МОСТ. Новым является подход к получению и систематизации данных, предусматривающий сбор и анализ информации о пострадавших с сочетанной травмой, поступающих в лечебные учреждения и погибших на догоспитальном этапе.

Впервые на основе протокола МОСТ выявлены изменения эпидемиологического профиля сочетанной травмы в г. Иркутске, которые заключаются в увеличении госпитальной летальности и росте автодорожного травматизма при относительно постоянном количестве пострадавших.

С помощью протокола МОСТ впервые показана целесообразность внедрения модели специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой, которая заключается в существенном снижении летальности у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями по сравнению с моделью квалифицированной помощи.

Впервые выявлена систематическая ошибка в виде недоучета информации о пострадавших с сочетанной травмой в системе здравоохранения.

Расчет операционных характеристик шкал для оценки тяжести повреждений ВПХ-П и ISS впервые проведен на выборке пострадавших, включающей погибших на догоспитальном этапе. При этом установлено, что применение шкалы ВПХ предпочтительно для исключения риска смерти при легкой и среднетяжелой травме, а применение шкалы ISS целесообразно для определения вероятности летального исхода при тяжелой и крайне тяжелой травме. 4

Впервые выявленные факты заложены в основу теоретической разработки системы оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в г. Иркутске.

Практическая значимость

Для применения в практическом здравоохранении разработана технология получения объективных данных о характере, распространенности, тяжести и исходах сочетанной механической травмы в регионе, в результате применения которой созданы теоретические предпосылки для усовершенствования системы организации помощи пострадавшим в Иркутске и области. Разработаны рекомендации по использованию шкал для оценки тяжести повреждений.

Предложенные организационно-функциональные модели специализированной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями и травма-центра I уровня на базе крупной многопрофильной больницы могут явиться основой для стратегического и текущего планирования деятельности органами управления здравоохранением как на региональном, так и на муниципальных уровнях.

Внедрение в практику

Технология МОСТ внедрена во всех стационарах, оказывающих экстренную медицинскую помощь пострадавшим с сочетанной травмой на территории г. Иркутска (ГУЗ Иркутская областная клиническая больница, МУЗ ГКБ № 3, МУЗ МСЧ ИАПО, НУЗ «Дорожная клиническая больница»), г. Улан-Удэ (Республиканская клиническая больница, Больница скорой помощи), г. Барнаул (МУЗ Городская больница № 1), а также в Иркутском областном, Республиканском (Республика Бурятия) и Алтайском краевом (г. Барнаул) бюро судебно-медицинской экспертизы.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии и общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дня получения объективной картины травматизма при сочетанных механических повреждениях необходимо анализировать совокупность, включающую как выживших, так и погибших на догоспитальном и госпитальном этапах.

2. Протокол мониторинга сочетанной травмы позволяет констатировать изменения эпидемиологического профиля сочетанной механической травмы во времени, что дает возможность проводить объективный анализ распространенности, тяжести и исходов сочетанной механической травмы в регионе и принятия соответствующих управленческих решений.

3. Внедрение модели специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях Сибирского федерального округа позволит существенно снизить летальность и улучшить качество оказания помощи пострадавшим.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной

непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 3—4 июня 2004 г.), I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (г. Улан-Удэ, 22-24 июня 2005 г.), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.), Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию победы советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг. (Краснодар, Анапа, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 29-30 сентября 2005 г.), международной конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями» (Москва, 25-26 мая 2006 г.), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (г. Санкт-Петербург, 26-28 октября 2006 г.), научно-практической конференции хирургов Иркутской области и XIII съезда ОО «Ассоциации хирургов Иркутской области» (Иркутск, 27-28 апреля 2006 г.), заседании Иркутского областного общества хирургов, посвященном хирургии повреждений мирного времени (октябрь 2007 г.), заседании президиума Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (2007 г.), международной конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федерального округов, посвященной 10-летию со дня образования Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (29-30 октября 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 11 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 206 источников, из них 106 отечественных и 100 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол МОСТ по дизайну - поперечное ретроспективное исследование с ежегодным пополнением базы данных. Основная группа пациентов сформирована по данным г. Иркутска. В дополнительные группы, созданные для сравнительного анализа травматизма, включены пострадавшие из гг. Барнаул и Улан-Удэ.

Характеристика клинического материала

Критерии включения в исследование: возраст пострадавшего старше 15 лет; диагноз «Сочетанная травма» либо сочетание диагнозов, соответствующее определению CT; острая или ранняя стадии травматической болезни (до 14 суток включительно с момента травмы).

Критерии невключения в исследование: смертельная травма в районах, территориально не принадлежащих гг. Иркутск, Улан-Удэ и Барнаул; перевод и/или поступление пострадавших в лечебные учреждения гг. Иркутск, Улан-Уцэ, Барнаул в поздней стадии травматической болезни (свыше 14 сут. с момента травмы). 6

Исследуемый интервал времени

Иркутск: 1.01.2003 - 12.31.2007 гг. (с ежегодным пополнением базы данных); Барнаул: 1.01.2006-31.12.2006 гг. (одномоментное поперечное исследование для формирования группы сравнения); Улан-Удэ: 1.01.2006 - 31.12.2006 гг. (одномоментное поперечное исследование для формирования группы сравнения).

Сбор первичной информации

В городе Иркутске сбор первичной медицинской информации осуществлялся в Иркутском областном бюро судебно-медицинской экспертизы (ИОБСМЭ), в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы г. Улан-Удэ, в Алтайском краевом бюро судебно-медицинской экспертизы г. Барнаула. В исследование включались все акты судебно-медицинского исследования трупов, соответствующие критериям включения в исследование и не имеющие критериев невключения. Сбор информации производился с помощью создания электронного цифрового изображения первичного источника информации (акта вскрытия).

При анализе актов суцебно-медицинскоф исследования регистрировали следующие данные: паспортная часть (выяснение ФИО, пола, возраста погибшего); информация об обстоятельствах дела (фабула), которая позволяет оценить характер (механизм) травмы. При анализе механизмов повреждений использовали критерии, которые применяются в судебно-медицинской практике, чтобы соотнести данные, полученные в клинике и в судебно-медицинском морге; анализ медицинской документации, если пострадавший умер в стационаре, на основании которого возможно получить информацию: из какого ЛПУ поступил труп на исследование, тяжесть повреждений, по данным клинического диагноза. По возможности - клинические данные о характере повреждений (например, клинически, разрыв селезенки V класса по AIS, спленэктомия), судебно-медицинский диагноз (для уточнения характера повреждений). При недостаточной информации о характере того или иного повреждения фиксировали внутреннее исследование, где все повреждения описаны достаточно подробно, шифр по МКБ-10.

Пострадавшие, поступившие на госпитальный этап

Сбор информации проводили во всех стационарах исследуемых городов, которые оказывают помощь пациентам с сочетанной механической травмой: в Иркутске - МУЗ Городская клиническая больница № 3, ГУЗ Иркутская областная клиническая больница, медсанчасть Иркутского авиационно-производственного объединения, НУЗ Дорожная клиническая больница; в Улан-Удэ - Республиканская клиническая больница, Больница скорой медицинской помощи, Железнодорожная больница; в Барнауле - МУЗ Городская больница № 1, МУЗ Городская больница №11.

В качестве источника информации исследовали медицинские карты стационарного больного (форма 003/у), соответствующие критериям включения и не имеющие критериев невключения. Информация также сохранялась на цифровых носителях в виде электронных фотографий или сканов.

При анализе первичной документации регистрировали следующие данные: паспортная часть (ФИО, пол, возраст), заключительный клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения), продолжительность госпитализации, исход, шифр по МКБ 10.

Методы исследования

Выявленные наблюдения сочетанной травмы объединяли в базу данных, состоящую из 34 вариант и включающую следующие переменные: год регистрации наблюдения; инициалы; пол; возраст; характер травмы; характер и тяжесть повреждений (в баллах) для областей тела, которые перечисляются как в шкалах ВПХ, так и в шкале AIS - голова и шея, лицо, грудь, живот; конечности, наружные покровы; ведущая по тяжести область повреждения; стационар, в который доставлен выживший пострадавший; д лительность пребывания на койке в стационаре; исход травмы; исход в отношении госпитализации; шифр по МКБ-10, по данным медицинской карты стационарного больного; шифр по МКБ-10, по данным судебно-медицинского исследования трупа.

Анализируемые параметры

При анализе базы данных исследовали следующие характеристики:

1. Распределение пострадавших по полу и возрасту.

2. Анализ структуры травматизма при сочетанной травме.

3. Структура механизмов травмы.

4. Структура ведущих (доминирующих по тяжести повреждений).

5. Квалимегрия повреждений: тяжесть повреждений в зависимости сгг механизма повреждения; тяжесть повреждений в зависимости от доминирующего повреждения; тяжесть повреждений в зависимости от этапа оказания помощи (погибшие на госпитальном и догоспитальном этапах, выписанные из стационара); тяжесть повреждений в зависимости от исхода травмы (у погибших и выживших).

6. Характеристики госпитального этапа оказания медицинской помощи: количество поступивших больных в стационары, получающих помощь при данной патологии; распределение пострадавших по исходу травмы в каждом стационаре; квалимегрия повреждений в каждом стационаре; средняя продолжительность госпитализации в каждом стационаре; взаимосвязь между средней продолжительностью госпитализации и тяжестью повреждений для каждой шкалы; летальность в каждом стационаре.

7. Анализ летальности: распределение погибших по полу и возрасту; распределение погибших по механизму травмы; распределение погибших по доминирующему повреждению; тяжесть повреждений у погибших на госпитальном и догоспитальном этапах; количество пострадавших с травмой, не совместимой с жизнью (ISS = 75 баллов).

8. Эпидемиологический профиль для сочетанной травмы в целом: численность населения конкретного региона, в том числе мужского и женского; средняя продолжительность жизни мужчин и женщин в регионе; заболеваемость сочетанной травмой для конкретного региона; смертность среди мужчин, женщин; ПЛПЖ.

Оценка тяжести повреждений

Оценку тяжести повреждений осуществляли с помощью двух шкал: Система шкал для объективной оценки тяжести механических повреждений ВПХ-П, разработанная Е.К. Гуманенко с соавт. в 1997 году на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА и получившая наибольшее распространение в большинстве российских клиник. Для механических повреждений используется шкала ВПХ-МТ, для огнестрельных ранений - ВПХ-ОР, для неогнестрельных ранений - ВПХ-Р. Данные

шкалы ориентированы на окончательный исход травмы, учитывающий не только вероятность летального исхода, как большинство зарубежных шкал, но и вероятность инвалидизации и длительность утраты трудоспособности.

Шкала ВПХ-П (МТ) включает 74, а шкала ВПХ-П (ОР) - 79 наименований, адаптированных к общепринятым диагнозам повреждений, возникающих при травмах и ранениях, ранжированных от 0,05 до 19,0 баллов.

Оценка тяжести повреждений производилась путем сопоставления диагноза повреждения с перечнем повреждения в таблице и присвоением ему соответствующего балла тяжести. При оценке тяжести множественных и сочетанных травм производилась оценка тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов.

Также для оценки тяжести повреждений использовали шкалу ISS, сформированную на основе AIS. В соответствии с этой шкалой, каждое повреждение, оцененное прежде по AIS, относили к одной из 6 областей тела: голова и шея, лицо, грудь, живот, конечности (включая таз), наружные покровы. Для каждой области тела учитывали лишь наибольшие повреждения (в баллах по AIS), а величина тяжести повреждений вычисляется путем сложения квадратов баллов по AIS в трех наиболее пострадавших областях тела. Перечень областей тела соответствовал правилам расчета тяжести повреждений шкалы ISS.

Оценка размеров утраты медицинской информации

Проведен текущий («в режиме реального времени») мониторинг историй болезни пострадавших с сочетанной травмой в профильных стационарах Иркутска и актов судебно-медицинского исследования трупов ИОБСМЭ в период с 26 ноября 2007 г. по 27 декабря 2007 г. Через 3 месяца (март 2008 г.) проведен ретроспективный анализ поднятой из архива медицинской информации по пострадавшим указанной группы.

Все пострадавшие, как доставленные в стационары, так и погибшие на догоспитальном этапе, были разделены на 2 группы:

Группа 1 - пациенты, информация о которых получена в результате текущего мониторинга (аудита).

Группа 2- те же пациенты, но информация о них получена в результате ретроспективного анализа.

В обеих группах исследовали общее число пострадавших в стационарах и бюро судебно-медицинской экспертизы, распределение по полу и возрасту, характеру травмы, ведущему повреждению, по тяжести повреждений и исходу травмы.

Аудит кодов сочетанной травмы по МКБ-10

Проведен анализ всех медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) во всех стационарах Иркутска (ИОКБ, ГКБ-3, ДКБ, МСЧ ИАПО) за 2005 год. Учитывали коды диагнозов по МКБ-10 для каждой истории болезни. Устанавливали соответствие кода МКБ критериям «сочетанной травмы».

Оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим

с СТ в г. Иркутске

Сравнительный анализ проведен в основной (г. Иркутск) и двух сравнительных группах (гг. Барнаул и Улан-Удэ), сформированных в городах, имеющих сходство в

географическом, социально-экономическом статусе, но различающихся по системе организации помощи пострадавшим.

Характеристика моделей оказания помощи при СТ В качестве модели квалифицированной медицинской помощи рассматривали такой вид помощи, при котором пациент госпитализируется в подразделение, профиль которого определяется результатами начальной диагностики тяжести травмы, т.е. по принципу доминирующего повреждения. В дальнейшем лечение сопутствующих повреждений проводится консультантами из других подразделений лечебного учреждения, а при смене доминирующего по тяжести повреждения пациента переводят в другое профильное отделение.

В качестве модели специализированной помощи рассматривали такую систему, при которой должна функционировать ранжированная система травма-центров различного уровня, при этом пациент госпитализируется непосредственно в ТЦ-I. Минуя приемное отделение, пострадавший сразу доставляется в специализированную противошоковую операционную, где начинаются одновременно реанимационные мероприятия, интенсивная терапия, весь комплекс необходимых диагностических исследований и оперативных вмешательств. В дальнейшем пациент переводится в отделение сочетанной травмы, где под единым началом собраны специалисты всех необходимых профилей (хирург, травматолог, нейрохирург, анестезиолог и т.д.). Сравнительный анализ характеристик СТ и результатов лечения пострадавших в гг. Барнаул, Иркутск и Улан-Удэ

В рамках протокола МОСТ проведен сравнительный анализ эпидемиологических показателей сочетанной механической травмы и результатов лечения пострадавших в г. Барнаул, где функционирует отделение тяжелой сочетанной травмы, аналог травма-центра I уровня, оказывающего специализированную помощь, а также в гг. Иркутск и Улан-Удэ, где лечение сочетанных повреждений проводится по принципу доминирующей по тяжести травмы (модель квалифицированной помощи пострадавшим).

Методы статистической обработки результатов исследования Расчет операционных характеристик шкал ISS и ВПХ-П Для каждой шкалы была построена логит-регрессионная модель вероятности неблагоприятного исхода травмы (смерти) в зависимости от тяжести повреждений, рассчитанной по шкалам, на основании которой для каждой шкалы сформирована таблица действительных (наблюдаемых, Observed) и предсказанных (Predicted) исходов.

На основе рассчитанных ожидаемых и реальных исходов для каждой шкалы были построены четырехпольные таблицы, по которым были рассчитаны следующие операционные характеристики метода диагностики: ДЧ = а / (а + с); ДС = d / (d + b); ДЭ = (ДЧ + ДС) / 2; ПЦПР = а / (а + Ь); ПЦОР = d / (с + d).

Для проверки гипотезы о значимости различий выборочных совокупностей пострадавших по исследуемым параметрам использовали методы непараметрической статистики с применением пакета программ Statistica for Windows 6.0. При сравнительном анализе характеристик сочетанной травмы, по данным заключительных и судебно-медицинских диагнозов, при парном сравнении д ля определения значи-

мости различий по полу и возрасту, механизму травмы, ведущему повреждению, тяжести повреждений использовали критерий U (Mann-Whitney).

Данные представлены в виде средней величины с 95% доверительным интервалом (95% ДИ), данные о количестве поврежденных анатомических областей - в виде медианы с 25% и 75% квартилями.

При оценке предикторных свойств квалиметрических шкал значимость различий определяли с помощью двустороннего теста на различия между двумя пропорциями.

При сравнениях выборочных совокупностей по полу и возрасту, механизму травмы, ведущему повреждению, тяжести повреждений и продолжительности госпитализации использовали критерий Н (Kruskal-Wallis). При сравнении выборок по исходу травмы - критерий «хи-квадрат».

Статистическую значимость различий считали установленной прир < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предложен способ динамической оценки уровня травматизма при сочетанной механической травме, основанный на анализе госпитализаций пострадавших с сочетанной механической травмой в комплексе с данными судебно-медицинских исследований трупов с насильственной смертью. Таким образом, в исследование включены не только выжившие пациенты, но и погибшие, в том числе на догоспитальном этапе. Это позволило максимально приблизить анализируемую выборочную совокупность к генеральной и увеличить ее репрезентативность.

Алгоритм реализации протокола

Протокол МОСТ представляет собой систему мероприятий, включающую в себя:

1. Выявление медицинской информации обо всех пострадавших с сочетан-ными механическими повреждениями, в том числе погибших на догоспитальном этапе, за исследуемый период времени на конкретной территории (данная технология предполагает ее использование в любом регионе независимо от его социально-экономических и географических характеристик).

2. Создание электронной копии (цифрового изображения) первичной медицинской документации, в качестве которой для выживших пострадавших используются медицинские карты стационарного больного всех стационаров, оказывающих помощь при травме любой локализации, а для погибших - акты судебно-медицинского исследования трупов с насильственной смертью, доставленных на исследование в бюро СМЭ. В зависимости от региона, в котором проводится исследование, это может быть районный или межрайонный судебно-медицинский участок, городское, областное, краевое, республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы.

3. Формирование электронной базы данных, включающей в себя ряд переменных: год регистрации наблюдения; идентификационная информация пострадавшего; пол; возраст; характер травмы (исходя из судебно-медицинских диагнозов) - тупая, автодорожная, колото-резаные ранения, кататравма, железнодорожная, огнестрельная, взрывная. Подобное разделение необходимо было экстраполировать на клинические данные для адекватного сопоставления госпитальных и судебно-

медицинских сведений. В базу включены параметры рассчитанного значения тяжести повреждения по шкалам ВПХ-П и ISS (в баллах). Также указано ведущее повреждение (максимальная тяжесть повреждения, в баллах по ВПХ и ISS), исход травмы (выздоровление, смерть на догоспитальном или на госпитальном этапе), длительность пребывания в стационаре, код по МКБ-10.

4. Расчет эпидемиологических показателей и оценка тяжести повреждений со-четанной механической травмы с использованием информации о демографическом профиле данной территории. Квалиметрию повреждений осуществляли по двум шкалам. Первая - это система шкал ВПХ-П, несомненным достоинством которой является простота и доступность ее использования в клинике для оценки тяжести сочетанных повреждений, поскольку расчет осуществляется путем простого суммирования баллов. Одним из ее существенных недостатков оказалась недооценка степени органных повреждений в различных анатомических областях.

Поскольку в англоязычной литературе до сих пор «золотым стандартом» для оценки тяжести сочетанных повреждений является шкала ISS, она и была выбрана в качестве второй шкалы для квалиметрии. Недостатками этой шкалы оказались отсутствие соответствующей оценки тяжести черепно-мозговой травмы, а также недостаточная оценка тяжести проникающих (огнестрельных и колото-резанных ранений).

Перечень анатомических областей тела соответствует правилам расчета шкалы ISS (голова и шея, лицо, грудь, живот, конечности и наружные покровы), поскольку это не противоречит правилам расчета шкалы ВПХ, а также позволяет проводить корректный сравнительный анализ полученных результатов.

При анализе созданной базы данных получали сведения о распределении пострадавших по полу, возрасту, характеру доминирующих повреждений и их тяжести, исходу травмы; составляли эпидемиологический профиль для сочетанной травмы в целом (смертность, число лет потенциально непрожитой жизни) и для отдельных ее вариантов.

5. Разработка рекомендаций по оптимизации медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах, а также реструктуризации системы квалифицированной помощи пациентам с сочетанной травмой на данной территории.

Таким образом, создана система (протокол МОСТ), предназначенная для динамического анализа распространенности, тяжести и исходов сочетанной механической травмы на конкретной территории в заданный промежуток времени и являющаяся методологической основой для проведения настоящей работы.

В процессе проведения исследования по разработанному протоколу выявлен ряд методологических проблем, потребовавших решения. Первой из них оказалась гиподиагностика СТ.

Экспертная оценка качества диагностики сочетанной травмы

В процессе экспертизы медицинской документации выявлен факт частого несоответствия формулировки заключительного диагноза, определению «сочетанная травма».

Так, в результате аудита кодов диагнозов травмы по МКБ-10 в стационарах города Иркутска за 2005 г. установлено, что более половины (51 %) диагнозов «сочетанная

травма» кодируются неправильно. Чаще всего кодировка осуществляется по принципу доминирующего по тяжести повреждения—Б (изолированное повреждение), хотя необходимо использовать рубрикацию Т (множественные повреждения). Распределение результатов аудита кодов травмы в стационарах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Результаты аудита кодов травмы по МКБ-10 в стационарах г. Иркутска (2005 г.)

Стационар Код по МКБ «Т» (правильно), % Код по МКБ «Э» (неправильно), %

ИОКБ 47,1 52,9

ГКБ № 3 39,4 60,6

ДКБ 26 74

МСЧ ИАПО 84 16

Всего 49,1 50,9

Таким образом, истинную информацию о распространенности сочетанной травмы на основании официальных отчетов получить невозможно, поскольку эти отчеты составляются исходя диагнозов, закодированных по МКБ-10.

Утрата части медицинской информации о пострадавших

Мы предположили, что истинное количество информации о пострадавших с сочетанной травмой отличается от того, которое доступно в архивах на момент исследования. Для проверки этой гипотезы проведен сравнительный анализ двух выборочных совокупностей данных, первая из которых получена в результате текущего (в режиме «реального времени») мониторинга сочетанной травмы (группа 1), а вторая ретроспективно, через 3 месяца за один и тот же промежуток времени (группа 2) (табл. 2).

Таблица 2

Результаты оценки потери информации о пострадавших в результате 3-месячного архивирования

Показатель Группа 1 Группа 2 Разница Ри

Всего 179 67 62,6 %

Выжившие 140 38 72,9 % 0,0005

Погибшие 39 29 25,7 %

Установлено, что в процессе 3-месячного хранения данных часть медицинской информации становится недоступной для анализа. Так, в группе 1 оказалось 179 пострадавших, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев исключения, а в группе 2-67 пострадавших. Таким образом, общий процент недоступной для анализа информации составил 62,6 % (112 из 179 документов). Процент недоступной информации для выживших пациентов составил 72,8 % (102 из 140).

При аудите информации в ИОБСМЭ оказались недоступными для анализа 25,7%(10из39) актов судебно-медицинского вскрытия, изъятие которых из архива для процессуальных действий не было документировано. Для стационаров данный показатель составил 66,3 %.

Таким образом, в результате исследования выявлена систематическая ошибка, связанная с утратой медицинской информации, которая может влиять на ценность полученных результатов, дня устранения которой представляется целесообразным ведение базы данных по пострадавшим в режиме «реального времени».

Поскольку результаты исследования основаны на совокупности пострадавших, приближенной к генеральной (включая выживших и погибших на догоспитальном и госпитальном этапах), представлял интерес сравнительный ретроспективный анализ предикторных свойств основных шкал тяжести повреждений. Рассмотрим эти результаты.

Оценка предикторных свойств квалиметрических шкал

Поскольку шкалы ISS и ВПХ-П имеют прямую корреляцию с летальностью, мы предположили, что их прогностические свойства будут значительно варьировать в зависимости от объема информации о тяжести повреждений. Исходя из этого, референтным методом диагностики у выживших пострадавших считали результаты обследования, отраженные в заключительном диагнозе истории болезни, а у погибших - заключение судебно-медицинского исследования.

В исследование включены 3146 пострадавших с СТ в период с 2003 по 2005 гг. Погибших на догоспитальном этапе - 922 (29 %), на госпитальном этапе - 303 (10 %), выживших - 1921 (61 %).

На рис. 1 представлены построенные логит-регрессионные модели вероятности неблагоприятного исхода травмы в зависимости от тяжести повреждений, рассчитанной по шкалам ISS (а) и ВПХ-П (б).

ISS (баллы)

Рис. 1. Логит-регрессионная модель вероятности летального исхода в зависимости от тяжести повреждений по шкапе ISS (а) и ВПХ (б)

При анализе полученных логистических регрессий установлено, что при тяжести повреждений 0-10 баллов по шкале ISS вероятность смерти составляет 0-10 %, при тяжести 31-43 балла - 90-100 %. При тяжести 0,05-1 балл по шкале ВПХ вероятность смерти составила 0-10 %, при 14-22 баллах - 90-100 %.

Установлено, что ISS характеризуется статистически значимо более высокой ДЧ - 72 % (70,0-74,0 %) против 61 % (59,2-62,8 %) для шкалы ВПХ (р = 0,0001). Напротив, ДС шкалы ВПХ выше - 84 % (82,3-85,7 %) против 76 % (74,4-77,6 %)

!*><ы !*fl*UX*l Л&911

fin*.;.j9ee*i.j9ts9«i-«)* s*»**-* :3m*i.j$*mrx»

55 м a « *5 я si м « ?a 7i a ВПХ-П (баллы)

(р = 0,0001). ПЦПР оказалась выше у шкалы ВПХ - 71 % (69,0-73,0 %) против 62 % (59,9-64,1 %), а ПЦОР - у шкалы ISS - 84 % (82,8-85,2 %) против 77 % (75,4-78,6 %) (для обоих показателейр — 0,0001).

Таким образом, операционные характеристики сравниваемых шкал довольно высоки, причем отечественная шкала отличается более высокой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата. Считаем методологически правильным использовать обе шкалы для квалиметрического анализа.

Характеристика сочетанной травмы в Иркутске в 2003-2007 гг.

В период с 2003 по 2007 гг. в г. Иркутске выявлено 5066 пострадавших с соче-танными механическими повреждениями. Установлено, что общее количество пострадавших в динамике по годам изменяется несущественно. При распределении по полу и возрасту преобладают мужчины трудоспособного возраста, причем к 2007 году количество мужчин снижается, а количество пострадавших женщин статистически значимо возрастает (рн= 0,04). При распределении по возрасту существенных различий как среди мужчин (рн= 0,222), так и среди женщин (рн- 0,342), не выявлено.

При анализе распределения пострадавших по механизму повреждений установлено, что за указанный период преобладала тупая травма, преимущественно криминального характера (46 %), далее - автодорожная травма (30 %), колото-резанные ранения (11 %), кататравма (10 %) и другие. В распределении пострадавших в зависимости от локализации ведущего повреждения превалирует сочетанная черепно-мозговая травма (36 %), повреждения груди и конечностей (по 22 %), живота (13 %).

При анализе распределения пострадавших по тяжести повреждений установлено, что доминирует железнодорожная травма: ISS - 56,8 (52,3-61,2) балла, ВПХ - 30,1 (26,2-34,0) балла (рн= 0,0001 по сравнению с тяжестью повреждений при прочих механизмах травмы).

В зависимости от локализации ведущего повреждения установлено, что преобладает сочетанная травма груди: ISS - 24,6 (23,2-25,9) балла, ВПХ - 10,8 (10,0-11,6) балла. Затем следуют доминирующие повреждения головы и шеи: ISS - 22,6 (21,7-23,5) балла, ВПХ - 9,5 (9,0-10,0) балла; живота: ISS - 18,5 (17,4-19,7) балла, ВПХ-7,4 (6,6-8,1) балла(рн= 0,0001)

Анализ летальности

Общая летальность за указанный период составила 38,8 % (1964 человека). При анализе в динамике установлено, что в 2006 году общая летальность была статистически значимо ниже по сравнению с остальными годами - 35,4 % (р^ = 0,001). Догоспитальная летальность в Иркутске на протяжении 2003-2007 гт. остается практически на одном уровне, а госпитальная летальность, напротив, статистически значимо возросла в 2005 году - 14,2 % против 6,9 % в 2004 году (рн= 0,004) - и не имеет тенденции к снижению на протяжении 2006-2007 гг.

По ведущему повреждению у погибших существенно чаше встречаются повреждения головы и шеи (48 %), груди (27 %), живота (11 %).

За указанный период наблюдается увеличение тяжести повреждений у погибших на догоспитальном этапе (рн= 0,001). Напротив, у погибших на госпиталь-

ном этапе, как и у выживших, наблюдается снижение тяжести повреждений -рн iss= Рц впх= 0,0001 и рн= 0,0001 соответственно.

Количество погибших с повреждениями, несовместимыми с жизнью (ISS = 75 баллов), составило 315, из них мужчин - 243, женщин - 72. По механизму повреждений преобладала автодорожная травма -153 (50 %) случая, а по ведущему повреждению - травма груди - 143 (45 %) случая.

Анализ эпидемиологических показателей сочетанной травмы

в г. Иркутске

Исходя из численности населения г. Иркутска, был рассчитан ряд эпидемиологических показателей для СТ.

Так, нами отмечено некоторое снижение заболеваемости и общей смертности в 2005 году -1,42 °/000() и 0,44 °/0000 соответственно. Напротив, в 2005 году отмечено статистически значимое увеличение общей летальности, в основном за счет госпитальной - с 6,9 % в 2004 году до 13,7 % в 2005 году, которая не имеет тенденции к снижению в 2007 году. Коэффициент ПЛПЖ снижался в 2006 году до 8,1.

Оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим

с сочетанной травмой в г. Иркутске

Мы предположили, что структура травмы, а также летальность, связанная с сочетанной травмой, не зависят от региональных особенностей в промышленных центрах Сибирского федерального округа, а определяется прежде всего организацией помощи пострадавшим. Таким образом, если летальность (как догоспитальная, так и госпитальная) в региональных центрах с квалифицированной помощью пострадавшим (по принципу доминирующего повреждения) существенно не различается, то в регионе со специализированной помощью летальность будет значимо ниже.

Инструментом для проверки этой гипотезы явился протокол мониторинга сочетанной травмы (МОСТ), в рамках которого проведен сравнительный анализ. Обратимся к результатам сравнительного анализа характеристик СТ и результатов лечения пострадавших в исследуемых городах.

По механизму повреждений выявлены высоко значимые различия во всех городах. Так, тупая травма существенно чаще встречалась в Иркутске (45 %) по сравнению с Улан-Удэ (30 %) и Барнаулом (31%). Автодорожная травма статистически значимо превалировала в Улан-Удэ (44 %) в отличие от Иркутска (33 %) и Барнаула (38 %). Кататравма существенно реже наблюдалась в Иркутске (13 %), нежели в Улан-Удэ (18 %) и Барнауле (22 %) (рн= 0,0001)

При анализе локализации ведущих сочетанных повреждений также выявлены высоко значимые различия. Превалировала сочетанная черепно-мозговая травма и сочетанные повреждения опорно-двигательной системы, причем в Улан-Удэ частота повреждений конечностей была существенно выше — 32 % против 27 % в Иркутске и Барнауле. Повреждения груди статистически значимо чаще встречались в Иркутске - 23 % против 17 % в Улан-Удэ и 20 % в Барнауле (ря= 0,02).

Сравнительный анализ летальности

Общая летальность в Улан-Удэ и Иркутске статистически не различалась - 37,7 и 35,4 % соответственно (рх2 = 0,40), в Барнауле данный показатель

был существенно ниже, чем в Иркутске (р 2 = 0,01) и Улан-Удэ (р . = 0,003) - 30,2 %.

Догоспитальная летальность преобладала в Улан-Удэ - 28,6 % против 23,3 % в Иркутске (рг1 = 0,02) и 21,9 % в Барнауле (р/2 = 0,003). В Иркутске и Барнауле догоспитальная летальность не имела различий (рх2 = 0,47), но при анализе госпитальной летальности выявлены высоко значимые различия между Иркутском (12,1 %) и Барнаулом (8,3 %) (ру2 = 0,005). В Барнауле и Улан-Удэ существенных различий не выявлено (рх2— 0,57).

При анализе эпидемиологических показателей установлено, что наибольшая заболеваемость сочетанной травмой (165 на 100 тыс. населения), а также наибольшая смертность (58,6 на 100 тыс.) за исследуемый период была отмечена в Иркутске. Минимальный коэффициент ПЛПЖ был отмечен в Барнауле - 5,7. Клинико-организационные технологии оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в г. Иркутске

На основании приказа Минздравсоцразвития России № 633 от 13 октября 2005 г. в Иркутске травма-центры второго уровня (ТЦ-Н) предлагается развернуть на базе городских и ведомственных больниц, зона действия которых обеспечивает как центральный, так и отдаленные районы города, а травма-центр I уровня (ТЦ-1) - на базе крупного лечебно-профилактического учреждения, обладающего достаточно широким профилем специализированных служб, мощным научным и кадровым потенциалом.

Исходя из представленной выше концепции, на базе Областной клинической больницы рекомендуется развернуть ТЦ-I, а ТЦ-И - в центре города (ГКБ № 3) и в отдаленных от центра районах - ДКБ в Ново-Ленино и/или МСЧ ИАПО Иркутске-Ii. Свердловский район при этой схеме территориально относится к ТЦ-1.

Областную клиническую больницу (ИОКБ) предлагается рассматривать в качестве лидера с функциями травма-центра первого уровня, поскольку она представляет собой крупное лечебное объединение, в котором сконцентрированы все необходимые силы и средства для оказания специализированной помощи в полном объеме. По организационно-штатной структуре ИОКБ обладает достаточно мощной анестезиолого-реаниматологической службой, отделениями неотложной, торакальной, сосудистой хирургии, нейрохирургии, кардиохирургии с дежурной службой, работающей в круглосуточном режиме. Кроме того, имеется весь комплекс необходимых диагностических служб (клиническая и биохимическая лаборатории, рентгенологическое отделение, отделение функциональной диагностики, мульти-спиральная компьютерная томография, эндоскопическое отделение и др.). Также в наличии всеща узкие специалисты: кардиолог, невролог, сосудистый хирург, уролог, гинеколог, ЛОР-врач, офтальмолог и другие. Недостатками при этом варианте организации являются отдаленное расположение ЛПУ от центра города, отсутствие в структуре больницы травматолого-ортопедической, комбустиологической и педиатрической службы, вследствие чего объем лечебных мероприятий пострадавшим с сочетанными и комбинированными повреждениями ограничивается моделью оказания квалифицированной, а не специализированной помощи.

Еще одним из приоритетных направлений должно быть создание автоматизированного электронного регистра травм на основе разработанного протокола МОСТ. Данный регистр явится фундаментом для принятия эффективных управленческих решений по вопросам кадрового, материально-технического, финансового обеспечения службы, укрепления ее этапности, что позволит повысить доступность и качество медицинской помощи пациентам с рассматриваемой патологией.

На примере г. Иркутска предлагается следующая организационно-функциональная модель оказания специализированной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями (рис. 2).

Рис. 2. Организационная схема оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в Иркутске.

Также разработана организационно-функциональная модель специализированного центра по оказанию помощи пострадавшим с сочетанной травмой в г. Иркутске (рис. 3).

Рис. 3. Организационно-функциональная модель травма-центра I уровня в г. Иркутске на базе ИОКБ.

Оснащение травма-центра первого уровня современными средствами диагностики и лечения, включая минимально инвазивные методы лечения на основе технологий диагностического изображения, позволит интенсифицировать процессы диагностики и лечения в соответствии с доктриной оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в современных условиях.

Таким образом, протокол мониторинга сочетанной травмы позволяет проводить исследование распространенности, тяжести и исходов сочетанной травмы на конкретной территории в заданный интервал времени, являясь теоретической и практической основой для создания автоматизированного регистра травм. Подобный регистр позволит получать объективные данные о заболеваемости, смертности и первичной инвалидности, на основании которых возможен выбор и совершенствование наиболее оптимальных организационных схем оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой, причем не только на госпитальном, но и на догоспитальном этапе. Предложенная организационно-функциональная модель травма-центра I уровня как самостоятельного структурного подразделения многопрофильной больницы позволит существенно улучшить качество оказания помощи пострадавшим с тяжелыми травмами на территории г. Иркутска и районов Иркутской области.

ВЫВОДЫ

1. Протокол мониторинга сочетанной травмы является способом сбора и анализа информации о пострадавших с сочетанной травмой у выживших и погибших, в том числе на догоспитальном этапе. Реализуется на основе анализа базы данных, содержащей информацию о характере, тяжести повреждений, структуре ведущих повреждений, исходах травмы. Является инструментом для исследования распространенности, характера, тяжести и исходов сочетанной механической травмы в заданный промежуток времени на конкретной территории.

2. Исследование распространенности, тяжести и исходов сочетанной травмы на территории г. Иркутска в регионе в период с 2003 по 2007 гг. демонстрируют изменения характеристик сочетанной травмы: общее количество пострадавших изменяется несущественно. В 2005 году возросла госпитальная летальность, которая не имеет тенденции к снижению. Изменилась тяжесть повреждений, а также структура механизмов травмы и локализации ведущих повреждений.

3. Операционные характеристики сравниваемых шкал оценки тяжести повреждений ISS и ВПХ-П для оценки вероятности смерти: точность - 58,3 и 43,4 %, чувствительность - 72 и 61 %, специфичность - 76 и 84 %, прогностическая ценность положительного результата - 62 и 71 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 84 и 77 % соответственно. В связи с тем, что отечественная шкала ВПХ-П отличается более высокой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата, ее применение предпочтительно для исключения риска неблагоприятного исхода травмы. Использование шкалы ISS более обосновано для определения вероятности смерти при тяжелых повреждениях. В клинике необходимо использование обеих квалиметрических шкал для проведения корректного сравнительного анализа полученных данных с зарубежными.

4. Тупая травма существенно чаще встречается в Иркутске - 45 % против 31 % в Барнауле и 30 % в Улан-Удэ, автодорожная травма превалирует в Улан-Удэ - 44 % против 38 % в Барнауле и 33 % в Иркутске, а кататравма доминирует в Барнауле - 22 % против 13 % в Иркутске и 18 % в Улан-Удэ. Во всех городах превалируют сочетанная черепно-мозговая травма и сочетанные повреждения опорно-двигательной системы. Общая летальность в Улан-Удэ и Иркутске статистически не различались - 37,7 и 35,4 % соответственно, в то время как в Барнауле данный показатель был существенно ниже - 30,2 %. Госпитальная летальность в Барнауле (специализированная помощь) существенно ниже, чем в Иркутске (квалифицированная помощь) - 8,3 % против 12,1 %.

5. Для повышения доступности и качества медицинской помощи пациентам с сочетанными повреждениями в г. Иркутске необходимо внедрение модели специализированной помощи пострадавшим с СТ, заключающейся в развертывании ранжированной системы травма-центров различного уровня, где ТЦ-I уровня должен функционировать на базе наиболее крупного для региона лечебного учреждения. Также необходимо создание единой информационной базы данных случаев соче-танной травмы и ведение ее в режиме «реального» времени (автоматизированного регистра травм) для получения объективной информации о распространенности, тяжести и исходах сочетанной травмы, что позволит принимать наиболее эффективные управленческие решения по вопросам кадрового, материально-технического и финансового обеспечения создаваемой службы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный протокол МОСТ возможно использовать для получения объективного эпидемиологического профиля при сочетанной механической травме.

2. Для получения объективной картины травматизма при СТ целесообразно: а) включать в исследование пострадавших, погибших не только на госпитальном, но и на догоспитальном этапе; б) формировать электронную базу данных, содержащую следующие варианты - год регистрации наблюдения, инициалы, пол, возраст, характер травмы, характер и тяжесть повреждений (в баллах) для областей тела, которые перечисляются как в шкалах ВПХ, так и в шкале AIS (голова и шея, лицо, грудь, живот, конечности, наружные покровы), ведущая по тяжести область повреждения, стационар, в который доставлен выживший пострадавший, длительность пребывания на койке в стационаре, исход травмы, исход в отношении госпитализации, шифр по МКБ-10 по данным медицинской карты стационарного больного, шифр по МКБ-10 по данным судебно-медицинского исследования трупа.

3. Оценку тяжести повреждений следует производить по двум шкалам — ISS и ВПХ-П, причем ISS более обосновано применять для определения вероятности смерти при тяжелых повреждениях, а ВПХ-П - для исключения риска смерти.

4. Необходимо ведение базы данных по случаям сочетанной травмы в режиме «реального времени» с созданием регионального автоматизированного электронного регистра травм.

5. Данные, полученные в результате применения протокола МОСТ, следует использовать для стратегического и текущего планирования деятельности органам здравоохранения на региональном и муниципальных уровнях.

6. Разработку мероприятий по совершенствованию организации помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой в Иркутской области целесообразно проводить на основе предложенной организационно-функциональной модели специализированной помощи.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методологические вопросы квалиметрии повреждений при сочетанной механической травме / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов [и др.] // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2004. - С. 116-117.

2. Сравнительный анализ операционных характеристик шкал для оценки тяжести повреждений при сочетанной механической травме / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов [и др.] // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 141-143.

3. Эпидемиология сочетанной механической травмы по данным г. Иркутска за 2003 г. / К.А. Апарцин, Б.Э. Мункожаргалов, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2004. - С. 114—116.

4. Доминирующие повреждения живота в структуре сочетанной абдоминальной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири / Е.Т. Рустамова, A.B. Новожилов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 170-171.

5. Мониторинг травматизма: торакоабдоминальные повреждения / К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Новые технологии в хирургии: тр. междунар. хирург, конгр., Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 9.

6. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях / К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2005.-№3,-С. 112-114.

7. Сравнительное исследование летальности на этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой мирного времени / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов [и др.] // Травмы мирного и военного времени: матер. Всерос. конф. с участием стран СНГ, посвящ. 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М. - Краснодар - Анапа, 2005. - С. 66.

8. Сравнительный анализ сочетанных повреждений груди как элемента сочетанной травмы в промышленных центрах СФО / A.B. Новожилов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 156-157.

9. Эпидемиология политравмы в промышленных центрах Восточной Сибири / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов [и др.] //Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: матер. Всерос. науч.-практ. конф., Ленинск-Кузнецкий, 29-30 сент. 2005 г. - Новосибирск - Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 8-9.

10. Эпидемиология сочетанной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири / Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин, Н.Г. Корнилов, А.Н. Плеханов, М.П. Рябов, E.H. Цыбиков, А.П. Зайцев, K.M. Югов, A.B. Новожилов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2005.-№3,-С. 109.

11. Эпидемиология сочетанной черепно-мозговой травмы в промышленных центрах Восточной Сибири / С.Е. Григорьев, Д.Н. Корнилов, A.B. Новожилов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 128-129.

12. Эпидемиология торакоабдоминальных повреждений в областном центре Сибирского Федерального округа / К. А. Апарцин, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Новые технологии в хирургии : тр. междунар. хирург, конгр., Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на Дону, 2005. - С. 9.

13. Апарцин К. А. Оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанной травмой, погибших на госпитальном этапе оказания медицинской помощи / К.А. Апарцин, Н.Е. Васильева, A.B. Новожилов // Вестник ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2006. - С. 47-48.

14. Апарцин К.А. Проблема сочетанной механической травмы в промышленном центре Восточной Сибири / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов, Е.Г. Григорьев // Социально-экономические и демографические аспекты : матер. IV Байкальского междунар. эконом, форума «Европа - Россия - Азиатско-Тихоокеанский регион: пути интеграции и сотрудничества», Иркутск, 19-22 сент. 2006 г. - Иркутск, 2006. -С. 8-13.

15. Васильева Н.Е. Оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанной травмой, погибших на догоспитальном этапе / Н.Е. Васильева, A.B. Новожилов, К.А. Апарцин // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : матер, междунар. конф., Санкт-Петербург, 26-28 окт. 2006 г. - СПб., 2006. -С. 164-165.

16. Мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях / К.А. Апарцин, A.B. Новожилов [и др.] // Нижегород. мед. журн., прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология» : статьи, посвящ. науч.-праюг. конф. «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбу-стиологии», Нижний Новгород, 6-7 дек. 2006 г. - Н. Новгород, 2006. - С. 37-39.

17. Мониторинг сочетанной травмы (МОСТ) : анализ летальности на этапах оказания медицинской помощи / A.B. Новожилов [и др.] // Медицинский вестник МВД. - 2006. - № 3 (22). - С. 4-7.

18. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях в Иркутске за 2003-2005 гг. / К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Вестник ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2006. -С. 46-47.

19. МОСТ: Мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях в Иркутске за 2003-2005 гг. / К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, A.B. Новожилов [и др.] // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : матер, междунар. конф., Санкт-Петербург, 26-28 окт. 2006 г. -СПб., 2006.-С. 151.

20. Сравнительный анализ операционных характеристик шкал ВПХ-П и ISS при сочетанной травме с учётом догоспитальной летальности / A.B. Новожилов [и др.] // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : матер, междунар. конф., Санкт-Петербург, 26-28 окт. 2006 г. - СПб., 2006. - С. 110.

21. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях / A.B. Новожилов [и др.] // Политравма. - 2007. - №1. - С. 9-14.

22. Оценка эффективности специализированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы / К.А. Апарцин, A.B. Бондаренко, A.B. Новожилов [и др.] // Скорая медицинская помощь. - 2007. - Т. 8, №4. - С. 9-14.

23. Оценка размеров утраты медицинской информации о пострадавших с сочетанной травмой в процессе 3-х месячной архивации / Е.Г. Белых, Д.Н. Корнилов, A.B. Новожилов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 4. - С. 104.

24. Оценка эффективности квалифицированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой в г. Иркутске на основе процедуры мониторинга сочетанной травмы / A.B. Новожилов [и др.] И Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2008,-№4.-С. 121-123.

25. Роль травма-центра в снижении летальности при сочетанной травме / Г.М. Гайдаров, A.B. Новожилов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 6. -С. 63-66.

26. О целесообразности развертывания системы травматологических центров в регионах Сибирского Федерального округа (по результатам мониторинга сочетанной травмы) / К.А. Апарцин, Г.М. Гайдаров, A.B. Новожилов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2009. - №3. - С. 92-97.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург)

- шкала кафедры военно-полевой хирургии (повреждения) ВМедА

- МУЗ клиническая больница № 3 г. Иркутска

- НУЗ Дорожная клиническая больница

- дорожно-транспортное происшествие

- Иркутский государственный медицинский университет

- Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы

- Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница

- мониторинг сочетанной травмы

- Медико-санитарная часть Иркутского авиационно-производственного объединения

- Научно-исследовательский институт скорой помощи

- показатель потерянных лет потенциальной жизни

- сочетанная травма

- Сибирский Федеральный округ

- травма-центр

- Территориальный центр медицины катастроф

- Abbreviated Injury Scale

- Injury Severity Score

ВМедА

ВПХ-П

ГКБ-3

ДКБ

ДТП

ИГМУ

ИОБСМЭ

ИОКБ

МОСТ

МСЧ ИАПО

НИИ СП

плпж

CT СФО

тц тцмк AIS ISS

Подписано а печать 16.12.2009. Бумага офсетная. Формат 60x841/16.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ N° 334-09._'

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия механическая травма превратилась в одну из ведущих проблем современной медицины и занимает второе место среди причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а в группе лиц моложе 45 лет — первое место. Свыше 75 % пострадавших находится в возрастном интервале 20-59 лет [3, 24, 28, 29, 53, 65, 67, 72, 73, 134,157]. Во всем мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек [28]. Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма за счет возрастания тяжести повреждений, и увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80%, что обусловливает высокую летальность и инвалидизацию лиц молодого, трудоспособного возраста. Тяжелая соче-танная травма (СТ) является ведущей причиной смертности населения Российской Федерации в возрасте до 34-44 лет [3,21, 53].

Особое место занимают ДТП, летальность при которых достигает 60 %. Более 7% пострадавших остаются инвалидами, что способствует возрастанию социальной напряженности в обществе [43, 53, 65, 79, 95]. По данным ВОЗ ежегодно в мире от ДТП гибнет почти 1,2 млн. человек, а механические повреждения получают до 50 млн. В странах Европы вследствие ДТП ежегодно погибает 120 тыс., а получают травмы 2,5 млн. человек. В США в 2003 г. от травм погибло около 165 тыс. человек, это примерно 400 человек в день, причем 50 из них — дети и подростки [15, 199]. В России в результате ДТП только в 2004 г. погибло почти 35 тыс., ранено около 250 тыс. человек. Это почти в 1,5 раза больше, чем за 25 лет локальных военных конфликтов (Афганистан, Чечня, Северный Кавказ) [21]. Экономический ущерб от ДТП оценивается примерно в 1 % валового национального продукта в странах с низким уровнем дохода, в 1,5 % — в странах со средним доходом и в 2 % — с высоким уровнем дохода [23, 53].

Что касается преждевременной смертности, то последние годы в России отмечены ростом уровня преимущественно насильственной смертности. Об этом свидетельствует беспрецедентная структура летальных исходов травм и отравлений, тогда как во всем мире ведущей причиной в этом классе являются ДТП [23, 66, 137,200].

В России 90-х годов смертность в результате травм связана с самоубийствами, убийствами, случайными отравлениями алкоголем и так называемыми повреждениями (без уточнений), суммарно составляющими более половины случаев смерти от этого класса причин [22, 69]. ПЛПЖ при данной патологии занимает первое место, среди всех причин смерти, что особо подчеркивает социально-экономическую значимость представленной проблемы [40, 74, 199].

Лечение больных с травмами организовано в нашей стране недостаточно эффективно. Так, в России на 100 пострадавших в ДТП погибает 14-15 человек, тогда как в Европе - 3-4, в США — 1,3-1,4 человека [97, 199].

До настоящего времени отсутствует единая национальная система сбора данных и статистики травм, что затрудняет разработку оптимальных управленческих решений по организации и совершенствованию помощи пострадавшим как на федеральном, так и на региональном уровне, а незнание масштабов проблемы, единства в понимании терминов и определений (изолированная, соче-танная, множественная, политравма), единых правил (стандартов) учета и изучения данной патологии, общепринятого подхода к объективной оценки тяжести травм вводит в заблуждение многих исследователей, приводя к получению противоречивых результатов, которые не могут быть включены в крупномасштабные эпидемиологические исследования [65, 93].

Совершенствование системы оказания помощи при тяжёлой СТ должно быть направлено на сокращение этапов эвакуации, прямую госпитализацию пострадавших в специализированные медицинские центры [21, 33, 65].

Традиционно сочетанная травма изучается не как единое целое, а лишь некоторые её эпидемиологические составляющие, например, госпитальная летальность при тяжёлой сочетанной травме [64, 98, 193], частота встречаемости повреждения отдельных анатомических областей [113, 180], или более детально — повреждение отдельных органов, например, селезёнки [17], печени [99] при СТ.

Лечение пострадавших с сочетанными механическими повреждениями должно осуществляться в специализированном центре, где под единым началом работают специалисты всех профилей, которые необходимы для лечения конкретного пострадавшего (аналог травма-центра I уровня в американской системе экстренной медицинской помощи) [33, 83].

В большинстве регионов Сибирского федерального округа (СФО), как и страны в целом, организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой осуществляется по принципу доминирующего повреждения, т.е. пациент госпитализируется в подразделение, профиль которого определяется результатами начальной диагностики тяжести травмы. В дальнейшем лечение сопутствующих повреждений проводится консультантами из других подразделений лечебного учреждения, а при смене доминирующего по тяжести повреждения пациента переводят в другое профильное отделение. Таким образом, в СФО преобладает модель квалифицированной, а не специализированной помощи пострадавшим в связи с отсутствием центров по лечению данной патологии (травма-центров) [60, 64, 89].

Все выше перечисленное сопровождается недостаточной эффективностью оказываемой помощи, и как следствие, увеличением количества осложнений, ростом госпитальной летальности и увеличением количества пациентов с первичной инвалидностью [64].

Другой актуальной проблемой является сравнение показателей качества оказания медицинской помощи пострадавшим в зависимости от социально-экономических характеристик территорий СФО, имеющих общие характеристики, к которым относятся низкая плотность населения и концентрация медицинских учреждений, оказывающих квалифицированную и/или специализированную помощь пострадавшим, в областных (краевых) центрах [11, 25].

Поскольку в России не существует единого алгоритма, системы оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями, представляется целесообразным проведение исследований, направленных на поиск оптимальных организационных схем оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах. Все эти обстоятельства явились предпосылками к настоящему исследованию.

Цель исследования: разработать протокол мониторинга сочетанной механической травмы и на этой основе предложить клинико-организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями на территории г. Иркутска.

Задачи исследования:

1. Создать и усовершенствовать протокол мониторинга сочетанной травмы (протокол МОСТ).

2. Изучить распространенность, тяжесть и исходы сочетанной травмы в г. Иркутске в интервале 2003—2007 гг. на основе протокола МОСТ.

3. Провести квалиметрический анализ сочетанной механической травмы и оценить операционные характеристики наиболее распространенных в России шкал оценки тяжести повреждений ISS и ВПХ-П.

4. Провести сравнительный анализ показателей сочетанной травмы в регионах Сибирского федерального округа с различными системами оказания помощи и провести оценку эффективности модели квалифицированной помощи пострадавшим на основе мониторинга сочетанной травмы в г. Иркутске.

5. Разработать клинико-организационные принципы организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой.

Научная новизна

Предложена система мониторинга сочетанной механической травмы на заданной территории - протокол МОСТ. Новым является подход к получению и систематизации данных, предусматривающий сбор и анализ информации о пострадавших с сочетанной травмой, поступающих в лечебные учреждения и погибших на догоспитальном этапе.

Впервые на основе протокола МОСТ выявлены изменения эпидемиологического профиля сочетанной травмы в г. Иркутске, которые заключаются в увеличении госпитальной летальности и росте автодорожного травматизма при относительно постоянном количестве пострадавших.

С помощью протокола МОСТ впервые показана целесообразность внедрения модели специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой, которая заключается в существенном снижении летальности у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями по сравнению с моделью квалифицированной помощи.

Впервые выявлена систематическая ошибка в виде недоучета информации о пострадавших с сочетанной травмой в системе здравоохранения.

Расчет операционных характеристик шкал для оценки тяжести повреждений ВПХ-П и ISS впервые проведен на выборке пострадавших, включающей погибших на догоспитальном этапе. При этом установлено, что применение шкалы ВПХ предпочтительно для исключения риска смерти при легкой и среднетяже-лой травме, а применение шкалы ISS целесообразно для определения вероятности летального исхода при тяжелой и крайне тяжелой травме.

Впервые выявленные факты заложены в основу теоретической разработки системы оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в г. Иркутске.

Практическая значимость

Для применения в практическом здравоохранении разработана технология получения объективных данных о характере, распространенности, тяжести и исходах сочетанной механической травмы в регионе, в результате применения которой, созданы теоретические предпосылки для усовершенствования системы организации помощи пострадавшим в Иркутске и области. Разработаны рекомендации по использованию шкал для оценки тяжести повреждений.

Предложенные организационно-функциональные модели специализированной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями и травма-центра I уровня на базе крупной многопрофильной больницы, могут явиться основой для стратегического и текущего планирования деятельности органами управления здравоохранением, как на региональном, так и муниципальных уровнях.

Внедрение в практику

Технология МОСТ внедрена в стационарах, оказывающих экстренную медицинскую помощь пострадавшим с сочетанной травмой на территории г. Иркутска — ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница, МУЗ ГКБ №3, МУЗ МСЧ ИАПО, НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД»), г. Улан-Удэ (Республиканская клиническая больница им. H.A. Семашко), г. Барнаул (МУЗ Городская больница №1), а также в Иркутском областном, Республиканском (Республика Бурятия) и Алтайском краевом (г. Барнаул) бюро судебно-медицинской экспертизы.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии и общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для получения объективной картины травматизма при сочетанных механических повреждениях необходимо анализировать совокупность, включающую как выживших, так и погибших на догоспитальном и госпитальном этапах.

2. Протокол мониторинга сочетанной травмы позволяет констатировать изменения эпидемиологического профиля сочетанной механической травмы во времени, что дает возможность проводить объективный анализ распространенности, тяжести и исходов сочетанной механической травмы в регионе и принятия соответствующих управленческих решений.

3. Внедрение модели специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях Сибирского федерального округа позволит существенно снизить летальность и улучшить качество оказания помощи пострадавшим.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 3—4 июня 2004 г.), на I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (г. Улан-Удэ, 22—24 июня 2005 г.), на международной хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов на Дону, 5-7 октября 2005 г.), на Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой отечественной войне 1941-1945 гг. (Краснодар - Анапа, 2005 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 29—30 сентября 2005 г.) на международной конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями» (Москва, 25-26 мая 2006 г.), на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 26-28 октября 2006 г.), на научно-практической конференции хирургов Иркутской области и XIII съезда ОО Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 27—28 апреля 2006 г.), на заседании Иркутского областного общества хирургов, посвященном хирургии повреждений мирного времени (октябрь 2007 г.), на заседании президиума ВСНЦ СО

РАМН (2007 г.), на международной конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федерального округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 29-30 октября 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 11 — в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 206 источников, из них 106 отечественных и 100 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Протокол мониторинга сочетанной травмы является способом сбора и анализа информации о пострадавших с сочетанной травмой у выживших и погибших, в том числе на догоспитальном этапе. Реализуется на основе анализа базы данных, содержащей информацию о характере, тяжести повреждений, структуре ведущих повреждений, исходах травмы. Является инструментом для исследования распространенности, характера, тяжести и исходов сочетанной механической травмы в заданный промежуток времени на конкретной территории.

2. Исследование распространенности, тяжести и исходов сочетанной травмы на территории г. Иркутска в регионе в период с 2003 по 2007 гг. демонстрируют изменения характеристик сочетанной травмы: общее количество пострадавших изменяется несущественно. В 2005 году возросла госпитальная летальность, которая не имеет тенденции к снижению. Изменилась тяжесть повреждений, а также структура механизмов травмы и локализации ведущих повреждений.

3. Операционные характеристики сравниваемых шкал оценки тяжести повреждений ISS и ВПХ-П для оценки вероятности смерти: точность — 58,3 % и 43,4 %, чувствительность - 72 % и 61 %, специфичность - 76 % и 84 %, прогностическая ценность положительного результата — 62 % и 71 %, прогностическая ценность отрицательного результата — 84 % и 77 %. В связи с тем, что отечественная шкала ВПХ-П отличается более высокой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата, ее применение предпочтительно для исключения риска неблагоприятного исхода травмы. Использование шкалы ISS более обосновано для определения вероятности смерти при тяжелых повреждениях. В клинике необходимо использование обеих квалиметрических шкал для проведения корректного сравнительного анализа полученных данных с зарубежными.

4. Тупая травма существенно чаще встречается в Иркутске - 45 %, против 31 % в Барнауле и 30 % в Улан-Удэ, автодорожная травма превалирует в Улан-Удэ — 44 %, против 38 % в Барнауле и 33 % в Иркутске, а кататравма доминирует в Барнауле - 22 %, против 13%и 18%в Иркутске и Улан-Удэ соответственно. Во всех городах превалирует сочетанная черепно-мозговая травма и сочетанные повреждения опорно-двигательной системы. Общая летальность в Улан-Удэ и Иркутске статистически не различались — 37,7 % и 35,4 % соответственно, в то время как в Барнауле данный показатель был существенно ниже — 30,2 %. Госпитальная летальность в Барнауле (модель специализированной помощи), существенно ниже, чем в Иркутске (модель квалифицированной помощи) — 8,3 %, против 12,1 %.

5. Для повышения доступности и качества медицинской помощи пациентам с сочетанными повреждениями в г. Иркутске необходимо внедрение модели специализированной помощи пострадавшим с СТ, заключающуюся в развертывании ранжированной системы травма-центров различного уровня, где ТЦ-1 уровня должен функционировать на базе наиболее крупного для региона лечебного учреждения. Также необходимо создание единой информационной базы данных случаев сочетанной травмы и ведение ее в режиме «реального» времени (автоматизированного регистра травм) для получения объективной информации о распространенности, тяжести и исходах сочетанной травмы, что позволит принимать наиболее эффективные управленческие решения по вопросам кадрового, материально-технического и финансового обеспечения создаваемой службы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный протокол МОСТ возможно использовать для получения объективного эпидемиологического профиля при сочетанной механической травме.

2. Для получения объективной картины травматизма при СТ целесообразно: а), включать в исследование пострадавших погибших не только на госпитальном, но и на догоспитальном этапах, б), формировать электронную базу данных, содержащую следующие варианты - год регистрации наблюдения, инициалы, пол, возраст, характер травмы, характер и тяжесть повреждений (в баллах) для областей тела, которые перечисляются как в шкалах ВПХ, так и в шкале AIS: голова и шея, лицо, грудь, живот, конечности, наружные покровы, ведущая по тяжести область повреждения, стационар, в который доставлен выживший пострадавший, длительность пребывания на койке в стационаре, исход травмы, исход в отношении госпитализации, шифр по МКБ-10 по данным медицинской карты стационарного больного, шифр по МКБ-10 по данным судебно-медицинского исследования трупа.

3. Оценку тяжести повреждений следует производить по двум шкалам — ISS и ВПХ-П, причем ISS более обосновано применять для определения вероятности смерти при тяжелых повреждениях, а ВПХ-П - для исключения риска смерти.

4. Необходимо ведение базы данных по случаям сочетанной травмы в режиме «реального времени» с созданием регионального автоматизированного электронного регистра травм.

5. Данные, полученные в результате применения протокола МОСТ, следует использовать для стратегического и текущего планирования деятельности органами здравоохранения на региональном и муниципальных уровнях.

6. Разработку мероприятий по совершенствованию организации помощи пострадавшим с сочетанной механической травмой в Иркутской области целесообразно проводить на основе предложенной организационно-функциональной модели специализированной помощи.