Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Мониторинг сердечного ритма больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при оказании им лечебной и профилактической стоматологической помощи

На правах рукописи

РГБ ОД

2 9 ЯНВ 7002

Симановская Оксана Евгеньевна

МОНИТОРИНГ СЕРДЕЧНОГО РИТМА БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ИМ ЛЕЧЕБНОЙ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.21 стоматология 14.00.06 кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА 2001

Работа выполнена на кафедрах терапевтической стоматологии и

внутренних болезней стоматологического государственного медицинского университета. Научные руководители:

факультета Самарского

доктор медицинских наук, профессор Бережной В. П.; доктор медицинских наук, профессор Крюков Н. Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шумский А. В. доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Г. П.

Ведущее учреждение:

Волгоградская медицинская академия

Защита состоится

2002 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.02 при Самарском медицинском государственном университете.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета. Автореферат разослан ¿ЗГ/м 2001 год

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Аськова Л. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Оказание стоматологической лечебно-профилактической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) на сегодняшний день актуально по многим причинам. Это, прежде всего, обусловлено • предпосылками и факторами роста как заболеваний ССС, так и потребностью оказания терапевтической стоматологической помощи [VigildM., 1993; Галкин Р. А., Богатов А. И., 1998; Кузнецов Г.П., 2001; Кириллова В. П., 1998]. При изучении других аспектов проблемы следует остановиться на объективизации данных, связанных не столько с состоянием физического соматического здоровья пациентов, но и с механизмом психоэмоционального воздействия, которое испытывает больной, оказавшийся в стоматологическом кресле [Иванов С.Ю., 1984; Сохов С.Т., 1997; Немчин Т.А., 1983].

Вместе с этим наиболее актуальной для врачей стоматологов является работа с больными, которые относятся к группе с повышенной степенью риска: здесь наиболее вероятно появление нежелательных последствий стресса. Костромская H. Н. (1999) относит к этой группе, прежде всего, больных с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и атеросклерозом.

По оценке Михальченко В. Ф. (1988), исход санации полости рта у лиц с компенсированными заболеваниями в деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС) во многом зависит от степени отклонения здоровья. Разработка способов прогноза с целью своевременного предупреждения нестоматологических осложнений представляет не только научный, но и существенный практический интерес.

Эмоциональная реакция, которая возникает в ответ на стоматологическое вмешательство, сопровождается комплексом вегетативных сдвигов [Магид Е. А., Михальченко В. Ф. и др., 1996], поэтому большинство авторов относят вегетативные показатели к числу наиболее информативных. Одним из самых важных показателей, отражающих степень эмоционального напряжения, является сердечный ритм [Никулина Г. А. 1974; Миронов В. А., Миронова Т.

Ф., 1995; Баевский Р. М. и др. 1999]. Математический анализ сердечного ритма тесно связан с состоянием вегетативной регуляции сердца и адаптационной деятельностью организма человека. Оценка состояния на грани нормы и патологии относится к числу наиболее актуальных проблем современной профилактической и клинической медицины [Михальченко В. Ф., 1988].

Возникновение сложных психологических состояний во время эмоционального стресса [Иванов Ф. И., 1970; Виноградов М. В., 1972] ведет к изменению силы и частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, скачкам артериального давления [Соколов Е. И. и др., 1980], изменению нейровегегативной регуляции и других осложнений со стороны ССС. Такого характера изменения повышают степень риска, осложняют работу врача-стоматолога [Бизяев А. Ф., Шугайлов И. А., Иванов С. Ю., 1981].

Информативным служит не только анализ исходных нарушений вегетативной регуляции, но и изучение ответа на различные физиологические стимулы [Брискин Б. С. и др., 1989]. Доказана важная роль психоэмоционального напряжения в развитии внезапной смерти у больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца. У них эмоциональная нагрузка вызывает нарушения ритма сердца в три раза чаще чем физическая. У больных, страдающих ишемической болезнью сердца, при психоэмоциональном напряжении трехкратно повышается риск развития сердечных катастроф [Меерсон Ф. 3., 1993]. Очевидно участие стрессовых ситуаций в прогрессировании ишемического поражения миокарда. Стресс-реактивность больных, страдающих ишемической болезнью сердца, может иметь прогностическую значимость [Шабалина Л. В., 1996].

Стресс может приводить к фибрилляции и внезапной смерти в результате нейрогенного или гормонального воздействия на неповрежденный миокард или через потенциацию атеросклеротического процесса и ишемии [Меерсон Ф. 3., 1993].

Для обеспечения безопасности пациента требуется ведение непрерывного наблюдения - мониторинга - за основными наиболее важными показателями функционирования организма [Манелис Э. С., Калакутский Л. И., 1996].

Однако, анализируя вышеизложенные работы, остается неизученным вопрос о функциональных сдвигах в ответной реакции ССС на различный объем стоматологических вмешательств. Остаются неисследованными механизмы и закономерности возникновения ряда сердечно-сосудистых осложнений в стоматологическом кресле на ранних стадиях развития и их взаимосвязь с тонусом звеньев вегетативной нервной системой (ВИС).

В этой связи мы поставили задачу изучить динамику изменений вегетативных показателей сердечного ритма у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями на амбулаторном стоматологическом приеме.

Цель исследования.

Повысить эффективность лечебной и профилактической стоматологической помощи для больных с кардиапьной патологией путем апробации в клинике терапевтической стоматологии СамГМУ методики анализа ритма сердца на основе использования информационной компьютерной технологии.

Задачи исследования.

1. Выявить "группу риска" пациентов, нуждающихся в дополнительной индивидуальной подготовке.

2. Исследовать реакцию ВНС на различные стоматологические манипуляции.

3. Изучить адаптационные механизмы и их резерв у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями на стоматологическом приеме.

4. Проанализировать изменение показателей напряжения регуляторных систем организма при наличии заболевания ССС на стоматологическом приеме.

5. Разработать комплекс практических рекомендация по ведению больных с различными заболеваниями ССС при превышении определенного порога диагностических показателей на стоматологическом приеме.

Научная значимость работы

Впервые получены и проанализированы данные по состоянию механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма на всем протяжении стоматологического вмешательства.

Предложен новый метод оценки эффективности медикаментозной подготовки стоматологических пациентов до основного вмешательства.

Разработана схема первичного скрининга для сердечно-сосудистых больных по степени риска развития осложнений со стороны ССС на амбулаторном стоматологическом приеме.

Проанализированы групповые критерии индивидуальной ответной реакции сердечного ритма на различные стоматологические манипуляции.

Практическая ценность работы.

Проведенные исследования выявили диагностические показатели СР, превышающие нормальные пороговые значения ответных реакций организма на амбулаторном стоматологическом приеме, и позволили внедрить систему индикации тревожных состояний на ранних стадиях развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Разработанная схема первичного скрининга стоматологических больных по степени риска СС осложнений и соответствующая ей фармакологическая (седативная и кардиоселективная) коррекция позволили снизить количество осложнений и максимально расширить показания для стоматологического приема для больных с кардиальной патологией.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы отделения терапевтической стоматологии Клиник СамГМУ и в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии СамГМУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры терапевтической стоматологии СамГМУ (1999 - 2001), на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, детской стоматологии, внутренних болезней №1 и факультетской терапии (2001), на конференциях молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2000, 2001), на II Всероссийской конференции «Новые технологии в кардиологии» (Самара, 2000), на VI Международном конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999), опубликованы в сборнике научных работ «Актуальные вопросы в современной стоматологии» (Самара, 2000), «Кардиология и кардиохирургия XXI века» (Самара, 2001), на Первом губернском съезде врачей (Самара, 2001), в сборнике научных работ, посвященном 35-летию стоматологического факультета СамГМУ (Самара, 2001), в издании «Объединенный медицинский журнал» (Москва, 2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы "Объекты и методы исследования"'; трех глав "Собственные исследования"; обсуждения результатов и заключения; выводов; практичеких рекомендаций; двух приложений; списка литературы, включающего 185 источников, из них 112 - отечественных и 73 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками, содержит 16 таблиц и одну схему.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При стоматологическом лечении выявляется повышенный тонус симпатического и парасимпатического отделов ВНС у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. В ответ на стоматологические вмешательства возникает ряд сердечнососудистых осложнений, выявление и коррекция которых возможна на ранних стадиях, путем применения метода компьютерного анализа СР.

3. Существует тесная взаимосвязь между тонусом ВНС и аритмическими осложнениями со стороны ССС, возникающими в процессе стоматологического лечения.

4. Разделение больных по степени риска развития осложнений со стороны ССС ■ позволяет своевременно и дифференцированно осуществлять коррекцию общего состояния у больных с кардиальной патологией на стоматологическом приеме.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа проведена в два этапа. На первом этапе проводилось предварительное обследование до стоматологического лечения (в кресле) 260 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, обратившихся в отделение терапевтической стоматологии клиник СамГМУ (директор клиник СамГМУ - к. м. н., доцент Новокшенов В. С., заведующий отделением терапевтической стоматологии - профессор Бережной В. П.) за период 1999 - 2001 годов с целью санации полости рта. В соответствии с концепцией о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационно-приспособительных реакций организма [Пахомов Г. Н., 1976] были выделены группы: без отклонения функционального состояния сердечно-сосудистой системы (условно-здоровые) - 80 человек; с нарушениями функционирования сердца и сосудов -180 человек.

Исследование начиналось сбором анамнеза с последующим составлением на каждого пациента анамнестической карты. Стоматологический статус, включающий: жалобы, данные опроса и осмотра, данные объективного обследования, диагноз, план обследования и объем лечения, отражался в стандартных картах. При необходимости назначалось рентгенологическое исследование. Оценка исходного уровня функционирования ВНС осуществлялась методом вариационной пульсометрии путем регистрации 300 межпульсовых интервалов до стоматологического лечения аппаратом "ЭЛОКС-01" с компьютерным анализом полученных результатов. Система разработана кафедрой радиотехники Самарского государственного аэрокосмического

университета (заведующий кафедрой - профессор Калакутский JT. И.), аппарат «ЭЛОКС-01» выпускается серийно предприятием «Новые приборы» (сертификат№ РОСС ГШ.ИМ02.В08674).

Регистрация межпульсовых интервалов посредством датчика с частотой 10МГц проводилась с указательного пальца левой руки пациента, находящегося в стоматологическом кресле. Компьютерный анализ ПИ позволяет просматривать полученные результаты в графическом и текстовом виде и формировать статистические отчеты по различным критериям.

По исходному уровню диагностического показателя тонуса симпатического отдела (СИМ) было выделено 3 группы больных до стоматологического вмешательства. Пациентам с высоким значением показателя СИМ (III группа) проводилась дополнительная индивидуальная подготовка - премедикация препаратом «Грандаксин» в дозировке - 50 мг — 1 таблетка однократно за 15 - 20 минут до основного стоматологического лечения. После премедикации проводилась повторная оценка вегетативных параметров сердечного ритма. Это позволило оценить эффективность премедикации.

Далее переходили ко II этапу.

На втором этапе проводили регистрацию межпульсовых интервалов и их анализ методом вариационной пульсометрии на всем протяжении стоматологического лечения у 260 пациентов: условно-здоровые - 80 человек; ишемическая болезнь сердца (ИБС) с нарушениями сердечного ритма- 40 человек; гипертоническая болезнь (ГБ) первой и второй стадии- 75 человек; нейро-циркуляторная дистония (НЦД) гипертонического, кардиального и гипотонического типов- 65 человек.

Так как глубина поражения твердых тканей зуба и периодонта определяют степень эмоционально-болевого напряжения, все обследуемые в зависимости от основного стоматологического диагноза были подразделены на три группы: с кариесом, с пульпитом, с периодонтитом.

Также все обследуемые делились на две большие подгруппы по применению местного обезболивания: проводилась или не проводилась анестезия.

Компьютерная программа математического анализа ритма сердца позволяет оценить в динамике:

- ритмограмму;

- гистограмму распределения пульсовых интервалов (ПИ);

- индексы активности различных отделов ВНС;

- суммарную вариабельность сердечного ритма;

- статистические данные.

Введение в программу пороговых значений грани нормы и патологии позволяет выявлять неадекватные реакции в ответ на стоматологическое вмешательство и во время их корректировать.

Коррекция выявленных осложнений со стороны ССС проводилась сочетанием препаратов «Грандаксин» и «Атенолол» в различных дозировках.

Такая возможность послужила основой разработки и создания системы прогнозирования ответных реакций организма на лечение у стоматолога.

Программное обеспечение разработано в среде Delphi 5 for Windows. Математическая обработка, формирование рисунков для документации и достоверность полученных результатов подтвердились использованием программ Microsofffixcel 97 for Windows. Для оценки достоверности полученных результатов и параметров использовался расчет стандартного коэффициента Стьюдента. Создание документов осуществлялось в текстовом редакторе MicrosoftWord 97 for Windows.

Результаты собственных исследований и их обсуждения.

При исследовании процентное соотношение обследуемых в зависимости от групповой принадлежности составило: группа условно-здоровых - 28,8% от общего числа обследованных, из них по поводу кариеса обратились 59 больных - 22,7% от общего числа обследованных, с осложнениями кариеса - 26 больных - 10% от общего числа обследованных; группа с функциональными

сдвигами в деятельности сердца и сосудов (175 человек - 67,3% от общего числа обследованных), соответственно, с кариесом -111 больных - 42,7%от общего числа обследованных, с осложнениями кариеса - 64 больной - 24,6% от общего числа обследованных

При анализе полученных данных до основного стоматологического лечения представляет интерес показатель разброса значения СИМ от среднего в разных группах обследуемых.

Таблица 1

Среднее значение величины СИМ с разбросом и его стандартное отклонение

Группа Среднее значение СИМ до лечения (300 ПИ) Достоверность результатов

Условно-здоровые 4,5 ± 1,05 0,95

ИБС 6,6 ± 2,7 0,91

ГБ 7,2 ± 1,13 0,86

над 2,4 ± 1,15 0,93

Анализ корреляции среднего значения показателя СИМ с величиной разброса этого же параметра выявляет повышенную нестабильность симпатического отдела ВНС у групп с ИБС и ГБ, что приводит к возникновению ряда аритмогенных осложнений со стороны ССС на данном фоне (Олейников В. Э., Позднякова Н. В., 1999, Миллер О. Н. и др., 1999).

До стоматологического лечения группу "риска" по исходному уровню показателя СИМ>30 ед. составили пациенты с патологией ССС, в частности, с гипертонической болезнью I и II стадии в количестве 12 человек - 4 % от общего количества обследованных и 20 % от данной группы, и 3 человека из группы условно-здоровых - 1,15% от общего количества обследованных и 3,5% соответственно.

У взрослого человека в состоянии физического и психического покоя СИМ не превышает 15 единиц. Увеличение СИМ свидетельствует о преобладании симпатического звена в регуляции ритма сердца и росте напряженности состояния организма выраженности стресса [Калакутский Л. И., Манелис э. С., 1999].

Таблица 2

Тонус симпатического отдела ВНС до и после премедикации

Группа Кол-во, чел. СИМ ср. СИМ ср. после премед. Достоверность

Условно-здоровые 3 35,6+3,6 17,4±0,9 0,931

ГБ 12 39,8+4,1 24,5±1,3 0,945

Пациенты с показателем СИМ, значение которого превышает 30 единиц, требуют повышенного внимания врача и нуждаются в дополнительной индивидуальной подготовке - премедикации, с последующей повторной оценкой вегетативных параметров сердечного ритма.

После премедикации были получены следующие значения диагностического показателя СИМ : до 15 единиц - 192 человек, больше 15 единиц - 54 человека, больше 30 единиц - 1 человек.

У группы больных после премедикации (15 человек) на всем протяжении стоматологического вмешательства тонус СИМ не выходил за пределы умеренной активности.

Снижение тонуса СИМ до нормальных значений обусловлено фармакологическим и вегетотропным эффектом "грандаксина", эффективность которого составила 93,3%.

Полученные достоверно сниженные результаты в обследуемой группе больных после премедикации позволяют оценить эффективность препарата «Грандаксин» для терапевтического стоматологического приема и рекомендовать его в широкое применение.

Выводы после первого этапа исследования:

1 Метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволяет выявить пациентов с исходно высоким тонусом симпатического отдела ВНС перед стоматологическим вмешательством.

2 Эффективность премедикации в 93,3% случаев в нашем исследовании позволяет рекомендовать препарат "Грандаксин" для подготовки стоматологических пациентов к лечению.

3 Метод анализа ВСР позволяет осуществлять индивидуальный подбор препаратов.

На втором этапе осуществляли регистрацию межпульсовых интервалов на всем протяжении стоматологического лечения.

Полученные результаты математического анализа ритма сердца после статистической обработки представлены в графическом варианте оценки гистограммы распределения кардиоинтервалов, ритмокардиограммы, вегетативных показателей ВСР, суммарной вариабельности СР.

После анализа гистограммы распределения кардиоинтервалов были сформулированы следующие выводы:

1) Наибольшей лабильности (неустойчивости) ВНС при лечении основных стоматологических заболеваний подвержены группы больных с ИБС с нарушениями ритма и ГБ первой и второй стадии (в среднем 45%).

2) Местное обезболивание снижает скачки тонуса ВНС и повышает эффективность оказываемой стоматологической помощи в среднем на 37% после анализа величины вариационного размаха.

3) При лечении осложнений кариеса у больных с ССЗ степень выраженности стресса (высокий тонус СИМ) значительно выше, чем при лечении неосложненного кариеса. Он превышает средние значения по сравнению с контрольной группой на 15 % процентов.

4) Процент многовершинной (многомодовой) гистограммы возрастает в зависимости от объема проводимого лечения от 15 до 60%, что свидетельствует о реакции со стороны ССС в виде нарушений ритма

(экстрасистолия, аритмия) и требует коррекции фармакологическими препаратами.

Анализ параметров ритмокардиограммы позволил выявить ригидный синусовый ритм с ЧСС выше 80 в виде стабилизации СР с отсутствием его реакции на стимулы.

Ригидный синусовый ритм сопровождает ИБС и рассматривается рядом авторов как признак нарушения коронарного кровообращения (Михайлов В. Н., 2000). В нашем исследовании это подтверждается тем, что данный признак наиболее часто выявляется у больных с ИБС, но он прослеживается и у всех остальных групп обследованных. Можно сделать вывод о том, что стоматологическое лечение изменяет коронарное кровообращение в сторону ухудшения. Отметим, что данный признак - обратимый и имеет значение время его регистрации

Таблица 3

Ригидный синусовый ритм

осмотр кариес пульпит периодонтит Всего

усл-зд 0,00 4,90 13,90 24.00 10,00

ИБС 51,00 58,00 63,00 82,00 62,78

НЦД 12,00 14,00 16,00 13,00 13,56

ГБ 7,00 8,40 6,00 7,30 7,00

Всего 9,00 12,00 19,00 24,67 15,66

Рассмотрим частоту встречаемости нарушений сердечного ритма при оказании стоматологической помощи (таблица 4). В нашем исследовании мы оценивали только средние и частые нарушения ритма по М. С. Кушаковскому, 1992 (от 5 до 15 в одну минуту и более).

Как мы видим наиболее часто аритмии встречаются у групп больных ИБС при осмотре и лечении кариеса, ГБ и НЦД при снятии острой боли.

Дифференцированный подход к аритмическим осложнениям позволил выделить комплексы ранних желудочковых экстрасистол, мерцательной

аритмии и пароксизмальной желудочковой тахикардии в соответствии с объемом стоматологического лечения.

Таблица 4

Аритмии

осмотр кариес пульпит периодонтит Всего

Усл-зд 44,44 32,61 33,33 58,82 39,51

ИБС 50,00 40,00 14,29 25,00 31,03

НЦД 25,00 42,86 92,00 64,29 47,83

ГБ 0,00 27,78 60,00 40,00 35,29

Всего 36,84 35,46 42,86 49,15 39,68

Данные злокачественные нарушения сердечного ритма могут привести к фибрилляции желудочков и необратимым последствиям, в связи с чем их необходимо своевременно выявлять и корректировать фармакологическими препаратами.

При оказании основных видов стоматологической помощи желудочковые ранние экстрасистолы были выявлены в 31,9% случаев, желудочковая пароксизмальная тахикардия — 58,5%, мерцательная аритмия — 28,6% соответственно.

Прогностическая значимость триангулярного индекса оценивает предрасположенность к летальным аритмиям и риску внезапной сердечной смерти.

Рассмотрим результаты анализа ВСР в ответ на стоматологическое лечение у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выделяется группа больных с ИБС при лечении кариеса, ГБ и НЦД при снятии острой боли.

В группу умеренного риска (таблица 5) вошли пациенты с различными сердечно-сосудистыми и стоматологическими заболеваниями. Таким образом, наличие фоновой патологии и объем стоматологического вмешательства мало влияют на индивидуальную ответную реакцию организма в стоматологическом

кресле. Выявление данной группы необходимо с целью своевременной коррекции.

Таблица 5

Сниженная вариабельность сердечного ритма (15 < МЯУ <25)

Группа количество Частота (в группе) Кариес Пульпит, периодонтит

Условно-здоровые 8 10% 4 5% 4 5%

НЦЦ (всех типов) 2 2,8% 2 2,8% 0 0

ГБ 5 8,3% 4 6,6% 1 1,6%

ИБС 3 7,5% 2 5% 1 2,5%

Всего 18 7,2% 12 4,8% 6 2,4%

В группу высокой степени риска (таблица 6) вошли пациенты из всех обследованных групп. Но из нее 76,4% составили больные с ГБ и ИБС. У больных с ИБС показатели триангулярного индекса приближались к критическим при лечении острой боли в 5 раз чаще, чем при лечении кариеса, а у больных с ГБ в 6 раз чаще при лечении кариеса. Таким образом необходимо сформировать настороженность у врача-стоматолога в равной степени при работе с пациентами как условно-здоровых, так и с различными СС заболеваниями.

Таблица 6

Сниженная вариабельность сердечного ритма (НЯУ<15)

Группа Количество Частота (в группе) Кариес Пульпит, периодонтит

Условно-здоровые 3 3,75% 34 3,75% 0 0

НЦЦ (всех типов) 1 1,42% 1 1,42% 0 0

ГБ 7 11,66% 6 10% 1 1,6%

ИБС 6 15% 1 2,5% 5 12,5%

Всего 17 6,8% 11 4,4% 6 2,4%

При оказании необходимого объема стоматологического лечения тонус звеньев ВНС изменялся в соответствии с групповой принадлежностью больных. Изменения максимального среднего значения симпатической

регуляции СР в зависимости от стоматологического диагноза представлены на рисунке 1.

Изменение симпатической регуляции в зависимости от стоматологического диагноза

осмотр кариес пульпит периодонтит диагноз

Рис. 1 Зависимость тонуса СИМ от глубины поражения твердых тканей зуба

Симпатическая регуляция СР в зависимости от диагноза ССС

80 70 60 I 50

I о

! I 40

| о 30

! 20 | 10

! о

здоровые

НЦД

ИБС диагноз

55 ^--

.<

28 28

I I 17

15 ! гт? 1

г"

*- .......

¿Г—--1--

55

ГБ(!)

ГБ(Н)

Рис. 2 Зависимость тонуса СИМ от патологии сердечно-сосудистой системы

Исходя из полученной схемы, мы можем убедиться, что тонус СИМ увеличивается в связи с глубиной поражения твердых тканей зуба. Если рассмотреть эту же величину, но с позиции патологии ССС (в максимальном

среднем), то картина резко выделяет больных с ГБ первой и второй стадии (рисунок 2).

Мы предлагаем по четырем диагностическим показателям сердечного ритма подразделять больных при стоматологическом лечении на четыре группы по степени риска развития осложнения со стороны ССС:

1) Тонус ВНС - высокий тонус СИМ (выше 30 усл. ед.) как до лечения, так и в процессе лечения ухудшает прогноз;

2) Стабилизация сердечного ритма с отсутствием реакции на стимулы;

3) Наличие аритмий (в виде ранней экстрасистолии, мерцательной аритмии и пароксизмапьной желудочковой тахикардии);

4) Снижение общей суммарной ВСР (триангулярный индекс менее 15). При наличии в ответной реакции СР одного из вышеизложенных

признаков - расценивать как низкую степень риска развития осложнений со стороны ССС. При пересечении двух любых из перечисленных признаков -расценивать как умеренную степень риска. При совпадении трех любых диагностических признаков — расценивать как среднюю степень риска. При совпадении четырех параметров - высокая степень риска развития осложнений со стороны ССС.

Таблица 7

Фармакологическая коррекция осложнений со стороны ССС в зависимости от степени риска на стоматологическом приеме

Степень риска Фармакологическая коррекция

Низкая «Атенолол» - 25 мг однократно

Умеренная «Грандаксин» -50 мг -1 табл. однократно

Средняя «Грандаксин» - 50 мг - 1 табл. однократно «Атенолол» - 25 мг однократно

Высокая «Грандаксин» - 50 мг - 1 табл. однократно «Атенолол» - 50 мг -1 табл. однократно

Каждую степень риска своевременно выявлять и корректировать фармакологическими препаратами в зависимости от механизма развития осложнений.

После проведения фармакологической коррекции на ритмокардиограмме в среднем через 20 - 40 минут наблюдается начальное восстановление волновой структуры сердечного ритма с появлением реакций на стимулы, снижение частоты аритмических осложнений на фоне умеренной активности симпатического тонуса ВНС. Данное фармакологическое сочетание позволяет контролировать все вышеперечисленные критические значения диагностических параметров и учитывать механизмы развития изучаемых осложнений в стоматологическом кресле на ранних стадиях.

Заключение. По данным всего исследования представлен анализ всех возможных пересечений критических параметров по рассмотренным степеням риска.

Сочетание четырех критических величин при лечении кариеса встречалось 6,38% (ГБ, НЦД, условно-здоровые); пульпита - 3,57% (только ИБС); периодонтита - 8,47% (ИБС, ГБ, условно-здоровые).

Таблица 8

Группирование по четырем критическим признакам, выраженное в % (симпатический тонус ВНС + стабилизация СР + сниженная общая суммарная ВСР + аритмии)

осмотр кариес пульпит периодонтит Всего

Усл-зд 0,00 8,70 0,00 5,88 6,17

ИБС 0,00 0,00 14,29 25,00 10,34

НЦД 0,00 2,04 0,00 0,00 1,45

ГБ 0,00 11,11 0,00 10,00 8,82

Всего 0,00 6,38 3,57 8,47 6,07

Применение метода анализа ВСР позволяет максимально расширить показания для стоматологического лечения больных, относящихся к группе

повышенного риска (патология сердечно-сосудистой системы), снизить риск развития нестоматологических осложнений и скорректировать общее состояние больного в зависимости от индивидуального реагирования и механизмов развития осложнений.

Предложенная система выявления осложнений со стороны ССС требует дальнейшего изучения, выявления новых диагностических параметров, обследования других групп пациентов в стоматологическом кресле, выявления новых закономерных реакций на прочие виды стоматологических вмешательств и разработки улучшенных дифференцированных фармакологических схем коррекции.

Исходя из полученных результатов, были сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Применение метода анализа ВРС с компьютерным обеспечением позволило выявить группу риска больных с ИБС и ГБ, нуждающихся в дополнительной индивидуальной подготовке до основного стоматологического вмешательства и оценить эффективность премедикации.

2. Реакция ВНС в ответ на стоматологическое лечение неоднородна и зависит от соматической патологии, стоматологического статуса и объема работы, индивидуальных возможностей организма и представляет собой универсальный системо-комплекс, позволяющий оценить динамику состояния организма.

3. При стоматологическом лечении больных с кардиапьной патологией возникают осложнения со стороны ССС, требующие коррекции, что диктует необходимость применения компьютерной системы анализа за диагностическими параметрами СР.

4. Применение компьютерного метода анализа ВС Р в амбулаторной стоматологической практике позволяет максимально расширить показания для приема больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

5. Показатели напряжения регуляторных систем организма при наличии сердечно-сосудистых заболеваний на ■ стоматологическом приеме превышают параметры контрольной группы в среднем 1,5—2 раза (ИБС с нарушениями сердечного ритма - 66,6%, НЦД всех типов - 56%, ГБ первой и второй стадии - 98%). В зависимости от тяжести и продолжительности стоматологического вмешательства увеличивается риск возникновения аритмий, рост напряженности стресса в организме.

6. Для стоматологической практики разработанный подход позволяет проводить своевременную медикаментозную (седативную и кардиоселективную) коррекцию выявленных нарушений СР с целью предупреждения развития опасных осложнений со стороны ССС больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая полученные результаты, рекомендовано использование компьютерного метода анализа ВСР на амбулаторном стоматологическом приеме у всех групп больных без ограничения.

2. Для оценки эффективности медикаментозной подготовки стоматологических пациентов до основного вмешательства рекомендуем использовать метод анализа сердечного ритма.

3. Рекомендовано применение схемы риск-стратификации (или первичного скрининга) стоматологических больных по степеням риска развития сердечно-сосудистых осложнений с соответствующей фармакологической коррекцией:

низкая степень риска - «атенолол» 25 мг одонократно;

умеренная степень риска - «грандаксин» 50 мг — 1 таблетка одонократно;

средняя степень риска - «грандаксин» 50 мг - 1 таблетка,

«атенолол» 25 мг однократно; высокая степень риска - «грандаксин» 50 мг - 1 таблетка,

«атенолол» 50 мг - 1 таблетка однократно.

4.- Рекомендовано врачам-стоматологам использование препаратов для местного обезболивания твердых тканей зуба для условно-здоровых и гипотонической формы НЦД - септанест с адреналином 1:100000, для ИБС с нарушениями сердечного ритма и ГБ первой и второй стадии - скандонест 3% специальный без вазоконстриктров. Местное обезболивание нормализует состояние перенапряжения у больных с сердечно-сосудистой патологией в среднем на 37%.

5. При лечении пульпита у больных с гипотонической формой НЦД, кариеса у больных, страдающих ИБС с нарушениями ритма и при снятии острой боли у больных с ГБ первой и второй стадии следует обратить повышенное внимание на состояние ССС и тонуса ВНС и проводить своевременную фармакотерапию выявленных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Система контроля ритма сердца при санации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на приеме у врача стоматолога-терапевта//«Экология и здоровье человека»: VI Международный конгресс. - Самара. - 1999. - С.101. (в соавт. с Калакутским Л. И., Елисеевой Т. В., Улановым В. С.).

2. Математический анализ сердечного ритма больных при оказании им стоматологической помощи //Новые технологии в кардиологии: Тез. докл. II Всероссийской конференции. - Самара. - 2000. - С. 109.

3. Информативно-диагностические показатели сердечного ритма больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на стоматологическом

приеме//В сб. тезисов и докладов конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения 2000». - Самара. - 2000. - С. 129 - 130.

4. Перспективы использования компьютерных технологий в амбулаторной стоматологической практике//В сб. материалов международного стоматологического симпозиума «Актуальные вопросы современной стоматологии». - Самара. - 2000. - С. 55 - 58 (в соавт. с Бережным В. П.)

5. К вопросу о дополнительной подготовке больных с сопутствующей патологией перед стоматологическим приемом//В сб. тезисов и докладов конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения 2001». -Самара.-2001.-С. 182.

6. Изменения функциональных показателей ВНС у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на стоматологическом приеме//Кардиология и кардиохирургия XXI века. - Самара. - 2001. - С. 121 - 122. (в соавт. с Бережным В.П., Крюковым H.H., Мокшиным К.А.)

7. Компьютерная диагностика функционального напряжения ВНС до стоматологического вмешательства//Первый губернский съезд врачей. -Самара. - 2001. - С. 62 - 63. (в соавт. С Бережным В. П., Мокшиным К.А.)

8. Анализ ВСР как метод неспецифической кардиодиагностики на стоматологическом приеме// В сб. тезисов и докл., посвящен. 35-летию стоматологического факультета СамГМУ. - Самара. - 2001. - С. 107 - 108 (в соавт. с Мокшиным К. А.).

9. Анализ параметров гистограммы распределения пульсовых интервалов при оказании стоматологической помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями//Объединенный медицинский журнал № 1,-Москва. - 2001. - С.56 - 59

п и

Подписано в печать 19.12.01. Заказ № 174. Усл. печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Бумага ксер. Отпеч. в типографии «ИНСОМА-ПРЕСС» ул. Сов.Армии, 217.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ПРОБЛЕМА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО В

СТОМАТОЛОГИИ

1.1 Стоматологический стресс и его влияние 12-16 на механизмы адаптации организма

1.2 Психоэмоциональное напряжение и реакция ССС 17 - 20

1.3 Вегетативная модуляция сердечного ритма 21 - 25

1.4 Изменение вариабельности сердечного ритма 26 - 30 у больных с различной патологией

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объект и методы организации исследования 31-35 на первом этапе

2.2 Объект и методы организации исследования на 35-39 втором этапе

ГЛАВА 3 КОМПЬЮТЕРНАЯ ДИАГНОСТИКА 40 - 54

ФУНКЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ ВНС ДО

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ГЛАВА 4 ОТВЕТНАЯ РЕАКЦИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА 55

НА РАЗЛИЧНЫЙ ОБЪЕМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

4.1 Анализ параметров гистограммы 56-61 распределения пульсовых интервалов

4.2 Анализ параметров ритмокардиограммы 62-64

4.3 Выявленные нарушения сердечного ритма 65 - 70 при стоматологическом лечении

4.4 Индекс напряжения регуляторных систем 71 - 73 по Р. М. Боевскому

4.5 Показатели напряжения ВНС при 74 - 76 стоматологическом лечении

4.6 Суммарная вариабельность сердечного ритма 76 - 79 ГЛАВА 5 СИСТЕМА ПЕРВИЧНОГО 80 - 85 СКРИНИНГА ОСЛОЖНЕНИЙ ССС ДЛЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

ГЛАВА 6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 86 - 94

ВЫВОДЫ 95

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 96

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 97 - 115

ПРИЛОЖЕНИЕ А 116

ПРИЛОЖЕНИЕ В 117 -121

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В ТЕКСТЕ ДИССЕРТАЦИИ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНБ - индекс напряжения регуляторных систем (по Р. М. Баевскому)

КИ - кардиоинтервал

НЦД - нейроциркуляторная дистония

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПАР - показатель парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ПИ - пульсовые интервалы

СИМ - показатель симпатического отдела вегетативной нервной системы ССС - сердечно - сосудистая система ЦНС - центральная нервная система ЧД - частота дыхания

ЧСС - число сердечных сокращений в минуту

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Оказание стоматологической лечебно-профилактической помощи больным с заболеваниями ССС на сегодняшний день актуально по многим причинам. Это, прежде всего, обусловлено предпосылками и факторами роста как заболеваний ССС, так и потребностью оказания терапевтической стоматологической помощи [Vigild М., 1993; Галкин Р. А., Богатое А. И., 1998; Кириллова В. П., 1998; Кузнецов Г. П., Макеев А. Г., 2001]. При изучении других аспектов проблемы следует, прежде всего, остановиться на объективизации данных, так или иначе связанных не столько с состоянием физического соматического здоровья пациентов, но и с механизмом психоэмоционального воздействия, которое испытывает пациент, оказавшийся в стоматологическом кресле.

Например, в работе Иванова С. Ю. (1984) состояние эмоционального напряжения у стоматологических больных является важной, если не главной причиной возникновения у пациента нарушений общего состояния во время стоматологических вмешательств.

По данным Сохова С. Т. (1997), на терапевтическом стоматологическом приеме боль различной интенсивности, несмотря на проведенную анестезию, испытывали 31,9% больных.

По оценке Немчина Т. А. (1983) на приеме у врача-стоматолога 84% больных испытывают нервно-психическое напряжение, из них 51,3% умеренной степени, а 22,7% - выраженной степени.

Вместе с этим наиболее актуальной для врачей-стоматологов является работа с больными, которые относятся к группе с повышенной степенью риска: здесь наиболее вероятно появление нежелательных последствий стресса.

Костромская Н. Н. (1999) относит к этой группе, прежде всего, больных с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и атеросклерозом.

По оценке Михальченко В. Ф. (1988), исход санации полости рта у лиц с компенсированными заболеваниями в деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС) во многом зависит от степени отклонения здоровья. Разработка способов прогноза с целью своевременного предупреждения нестоматологических осложнений представляет не только научный, но и существенный практический интерес.

Возникновение сложных психологических состояний во время эмоционального стресса [Иванов Ф. И., 1970; Виноградов М. В., 1972] ведет к изменению силы и частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, скачкам артериального давления [Соколов Е. И. и др., 1980], изменению нейровегетативной регуляции и других осложнений со стороны ССС. Такого характера изменения повышают степень риска, осложняют работу врача-стоматолога [Бизяев А. Ф., Шугайлов И. А., Иванов С. Ю., 1981].

Эмоциональная реакция, которая возникает в ответ на стоматологическое вмешательство, сопровождается комплексом вегетативных сдвигов [Магид Е. А., Михальченко В. Ф. и др., 1996], поэтому большинство авторов относят вегетативные показатели к числу наиболее информативных. Одним из самых важных показателей, отражающих степень эмоционального напряжения, является сердечный ритм [Никулина Г. А. 1974; Миронов В. А., Миронова Т. Ф., 1995; Баевский Р. М. и др. 1999]. Математический анализ сердечного ритма тесно связан с состоянием вегетативной регуляции сердца и адаптационной деятельностью организма человека. Оценка состояния на грани нормы и патологии относится к числу наиболее актуальных проблем современной профилактической и клинической медицины [Михальченко В. Ф., 1988].

Объективность оценки стресс-реакции требует изучения функционального состояния организма в реальном масштабе времени, что возможно только при использовании современной компьютерной техники [Финкельштейн И. Е., 1988; Reilly С. S. et al., 1985], позволяющей осуществлять постоянную регистрацию заданных параметров, анализировать их и представлять полученную информацию в доступной восприятию форме. Изменения вегетативного баланса, о которых позволяет судить анализ ритма сердца [Баевский Р. М. и др., 1980, 1984, 1985], связаны с поддержанием гомеостаза при стрессах, сердечной недостаточности и предшествуют патологическим нарушениям, связанным с недостаточной защитой от повреждающих воздействий [Ульянов А. А., 1996].

Информативным служит не только анализ исходных нарушений вегетативной регуляции, но и изучение ответа на различные физиологические стимулы [Брискин Б. С. и др., 1989]. Доказана важная роль психоэмоционального напряжения в развитии .незапной смерти у больных ИБС, у них эмоциональная нагрузка вызывает нарушения ритма сердца в три раза чаще чем физическая. У больных ИБС при психоэмоциональном напряжении трехкратно повышается риск развития сердечных катастроф [Меерсон Ф. 3., 1993]. Очевидно участие стрессовых ситуаций в прогрессировании ишемического поражения миокарда. Стресс-реактивность больных ИБС может иметь прогностическую значимость [Шабалина Л. В., 19961.

Стресс может приводить к фибрилляции и внезапной смерти в результате нейрогенного или гормонального воздействия на неповрежденный миокард или через потенциацию атеросклеротического процесса и ишемии [Меерсон Ф. 3., 1993].

Артериальная гипертензия (АГ) является основой для развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта - наиболее частых осложнений сердечнососудистых заболеваний. Мягкая и умеренная формы АГ по классификации ВОЗ (1996) составляют до 70% всех форм артериальной гипертонии [Соловьянова Е. Н., 1997].

Выявляется очень высокая распространенность лиц, страдающих от НЦД, которые составляют 10-30 % всех больных терапевтического профиля и 32 -50% - кардиологических больных. Патогенез НЦД реализуется в неадекватном реагировании ССС на обычные или экстремальные воздействия (раздражения) [Маколкин В. И., 1980]. Открытым остается вопрос о прогнозе НЦД - является ли предстадией ИБС и ГБ или обладает обратимостью, доброкачественностью [Зотов Д. Д., 1991]. Однако данные об изменениях показателей ССС на стоматологическом приеме у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями очень разноречивы.

Стрессовая ситуация перед посещением стоматолога и в процессе лечения приводит у многих пациентов к нарушению регуляции кровообращения и дыхания [Столяренко П. Ю., Кравченко В. В., 2000]. Для обеспечения безопасности пациента требуется ведение непрерывного наблюдения -мониторинга - за основными наиболее важными показателями функционирования организма [Манелис Э. С., Калакутский Л. И., 1996].

Мониторирование в амбулаторных условиях более информативно по сравнению с мониторированием в стационаре, так как полнее определяется степень вариабельности в привычной для больного обстановке жизненной активности [Соловьянова Е. Н., 1997].

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) - это современная методология, технология исследования и оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов ВНС. Оценка адаптационных возможностей организма и уровня стресса представляет не только научный, но и практический интерес и открывает большие перспективы использования ВСР для создания приборов индивидуального пользования и индикации опасных состояний.

Однако, анализируя вышеизложенные работы, остается неизученным вопрос о функциональных сдвигах в ответной реакции ССС на различный объем стоматологических вмешательств. Остаются неисследованными механизмы и закономерности возникновения ряда сердечно-сосудистых осложнений в стоматологическом кресле на ранних стадиях развития и их взаимосвязь с тонусом звеньев ВНС.

В этой связи мы поставили задачу изучить динамику изменений вегетативных показателей сердечного ритма у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями на амбулаторном стоматологическом приеме.

Целью данной работы является повышение эффективности лечебной и профилактической стоматологической помощи при кардиальной патологии путем апробации в клинике терапевтической стоматологии СамГМУ методики анализа ритма сердца на основе использования информационной компьютерной технологии.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи исследования:

1. Выявить "группу риска" пациентов, нуждающихся в дополнительной индивидуальной подготовке.

2. Исследовать реакцию ВНС на различные стоматологические манипуляции.

3. Изучить адаптационные механизмы и их резерв у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями на стоматологическом приеме.

4. Проанализировать изменение показателей напряжения регуляторных систем организма при наличии заболевания ССС на стоматологическом приеме.

5. Разработать комплекс практических рекомендация по ведению больных с различными заболеваниями ССС при превышении определенного порога диагностических показателей на стоматологическом приеме.

Научная новизна

Впервые получены и проанализированы данные по состоянию механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма на всем протяжении стоматологического вмешательства.

Предложен новый метод оценки эффективности медикаментозной подготовки стоматологических пациентов до основного вмешательства.

Разработана схема первичного скрининга для сердечно-сосудистых больных по степени риска развития осложнений со стороны ССС на амбулаторном стоматолог ическом приеме.

Проанализированы групповые критерии индивидуальной ответной реакции сердечного ритма на различные стоматологические манипуляции.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования выявили диагностические показатели CP, превышающие нормальные пороговые значения ответных реакций организма на амбулаторном стоматологическом приеме, и позволили внедрить систему индикации тревожных состояний на ранних стадиях развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Разработанная схема первичного скрининга стоматологических больных по степени риска СС осложнений и соответствующая ей фармакологическая (седативная и кардиоселективная) коррекция позволили снизить количество осложнений и максимально расширить показания для стоматологического приема больных с кардиальной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При стоматологическом лечении выявляется повышенный тонус симпатического и парасимпатического отделов ВНС у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. В ответ на стоматологические вмешательства возникает ряд сердечнососудистых осложнений, выявление и коррекция которых возможна на ранних стадиях, путем применения метода компьютерного анализа СР.

3. Существует тесная взаимосвязь между тонусом ВНС и аритмическими осложнениями со стороны ССС, возникающими в процессе стоматологического лечения.

4. Разделение больных по степени риска развития осложнений со стороны ССС позволяет своевременно и дифференцированно осуществлять коррекцию общего состояния у больных с кардиальной патологией на стоматологическом приеме.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы отделения терапевтической стоматологии Клиник СамГМУ и в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии СамГМУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры терапевтической стоматологии СамГМУ (1999 - 2001), на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии и внутренних болезней (2001), на конференциях молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2000, 2001), на II Всероссийской конференции «Новые технологии в кардиологии» (Самара, 2000), на VI Международном конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999), опубликованы в сборнике научных работ «Актуальные вопросы в современной стоматологии» (Самара, 2000), «Кардиология и кардиохирургия XXI века» (Самара, 2001), на Первом губернском съезде врачей (Самара, 2001), в сборнике научных работ, посвященном 35-летию стоматологического факультета СамГМУ (Самара, 2001), в издании «Объединенный медицинский журнал» (Москва, 2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы "Объекты и методы исследования"; трех глав "Собственные исследования"; обсуждения результатов и заключения; выводов; практичеких рекомендаций; двух приложений; списка литературы, включающего 185 источников, из них 112 - отечественных и 73 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками, содержит 16 таблиц и одну схему.

ВЫВОДЫ

1. Применение метода анализа ВРС с компьютерным обеспечением позволило выявить группу риска больных с ИБС и ГБ, нуждающихся в дополнительной индивидуальной подготовке до основного стоматологического вмешательства.

2. Реакция ВНС в ответ на стоматологическое лечение неоднородна и зависит от соматической патологии, стоматологического статуса и объема работы, индивидуальных возможностей организма и представляет собой универсальный системо-комплекс, позволяющий оценить динамику состояния организма.

3. При стоматологическом лечении больных с кардиальной патологией возникают осложнения со стороны ССС, требующие коррекции, что диктует необходимость применения компьютерной системы анализа за диагностическими параметрами СР.

4. Применение компьютерного метода анализа ВСР в амбулаторной стоматологической практике позволяет максимально расширить показания для приема больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

5. Показатели напряжения регуляторных систем организма при наличии сердечно-сосудистых заболеваний на стоматологическом приеме превышают параметры контрольной группы в среднем 1,5-2 раза (ИБС с нарушениями сердечного ритма - 66,6%, НЦД всех типов - 56%, ГБ первой и второй стадии - 98%). В зависимости от тяжести и продолжительности стоматологического вмешательства увеличивается риск возникновения аритмий, рост напряженности стресса в организме.

6. Для стоматологической практики разработанный подход позволяет проводить своевременную медикаментозную (седативную и кардиоселективную) коррекцию выявленных нарушений CP с целью предупреждения развития опасных осложнений со стороны ССС больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая полученные результаты, рекомендовано использование компьютерного метода анализа ВСР на амбулаторном стоматологическом приеме у всех групп больных без ограничения.

2. Для оценки эффективности медикаментозной подготовки стоматологических пациентов до основного вмешательства рекомендуем использовать метод анализа сердечного ритма.

3. Рекомендовано применение схемы риск-стратификации (или первичного скрининга) стоматологических больных по степеням риска развития сердечно-сосудистых осложнений с соответствующей фармакологической коррекцией: низкая степень риска - «атенолол» 25 мг одонократно; умеренная степень риска - «грандаксин» 50 мг - 1 таблетка одонократно; средняя степень риска - «грандаксин» 50 мг - 1 таблетка, атенолол» 25 мг однократно; высокая степень риска - «грандаксин» 50 мг - 1 таблетка, атенолол» 50 мг - 1 таблетка однократно.

4. Рекомендовано врачам-стоматологам использование препаратов для местного обезболивания твердых тканей зуба для условно-здоровых и гипотонической формы НЦД - септанест с адреналином 1:100000, для ИБС с нарушениями сердечного ритма и ГБ первой и второй стадии -скандонест 3% специальный без вазоконстриктров. Местное обезболивание нормализует состояние перенапряжения у больных с сердечно-сосудистой патологией в среднем на 37%.

5. При лечении пульпита у больных с гипотонической формой НЦД, кариеса у больных, страдающих ИБС с нарушениями ритма и с снятии острой боли у больных с ГБ первой и второй стадии следует обратить повышенное внимание на состояние основных параметров сердечного ритма и тонуса ВНС и проводить своевременную фармакотерапию выявленных осложнений.