Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Мониторинг распространенности атопического дерматита у детей, пути совершенствования его реабилитации с учетом эндотоксинемии и антибактериального иммунитета

На правах рукописи

\

ШАМОВ БУЛАТ АЛЬФРЕДОВИЧ

I I

МОНИТОРИНГ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ АТОНИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ, ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЕГО РЕАБИЛИТАЦИИ С УЧЕТОМ ЭНДОТОКСИНЕМИИ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа - 2002

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Галиуллин А.Н.

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Гребенюк В.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шарафутдинова Н.Х. Заслуженный деятель науки РФ и РТ, доктор медицинских наук, профессор Низамов И.Г.

Доктор медицинских наук, профессор Суколин Г.И.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 11 апреля 2002 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.01 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан Ь марта 2002

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Мурусева E.H.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы обусловлена повсеместным ростом заболеваемости атопическим дерматитом (АтД), которая приобрела характер эпидемии во всех возрастных группах населения.

В развитых странах от 10 до 30 % детей страдают АтД, его доля в структуре аллергических заболеваний составляет 50-75%. Современными особенностями АтД у детей, являются начало в раннем детском возрасте, выраженная тяжесть клинических проявлений, их рецидивирующий характер, что нередко приводит к социальной дезадаптации, ранней инвалидизации (у 8% детей) и освобождению молодых людей от воинской службы (А.Д. Адо, 1978, 1990, А.Г. Шамова, 1986, К.Н. Суворова с соавт., 1989, С.М. Федоров с соавт., 1992, Н.П. Торопова, O.A. Синявская, 1993, В.А. Ревякина, 1993, И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, 1999, Н.П. Торопова, 2001, Hanifm J.M., 1985, Raika G., 1989). Это требует изучения медико-социальных факторов и оптимизации оздоровительных мероприятий у детей.

Эпидемиология АтД, в настоящее время изучена недостаточно, что обусловлено отсутствием единых методологических подходов и диагностических критериев. В настоящее время определены основные факторы формирования АтД (климат, урбанизация, патология беременности, наследственно-конституциональная предрасположенность к аллергическим реакциям с совокупностью патогенетических звеньев, нарушения питания, уровень жизни) (Н.П. Торопова, O.A. Синявская, 1993, Ю.Е. Вельтищев, О.Б. Святкина, 1995, Р.З. Закиев, 1998, Ф.В. Хузиханов, 1999, И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, 1999, Hanifm J.M., 1987, Thestrup-Pedersen К., 1998). При этом, недостаточно исследований по мониторингу региональной распространенности, структуре заболеваемости АтД, мало изучены особенности местных, приоритетных медико-социальных факторов, не определены комплексы и внутренняя структура этих факторов поддерживающих заболевание у детей школьного возраста.

Мультифакториальная природа и клинический полиморфизм, частые рецидивы, резистентность АтД к лечению требуют поиска новых патогенетических вариантов заболевания и разработки более действенных методов оздоровления. Актуально изучение роли эндотоксикации при АтД у детей, однако, в доступной литературе не было обнаружено исследований по определению уровня эндотоксина, его связи с клиническими проявлениями, влияние на антибактериальный иммунитет.

Эндотоксин (ЭТ) - это обязательный компонент клеточной стенки всех грамотрицательных бактерий, представляющий собой комплекс из липополи-сахарида (ЛПС), протеиновых и фосфолипидных форм. ЛПС является самым активным и патогенным токсином кишечника человека (Westphal О., 1984).

Биологическая активность ЛПС значительно нейтрализуется в результате деятельности нескольких гуморальных и клеточных антиэндотоксических систем. При их несостоятельности, ЭТ проникает в системный кровоток, где образует комплекс со специфическим белком связывающим ЛПС - LBP (lipo-polysaccharide-blinding protein), который активируют рецептор CD 14 на мем-

бране макрофагов в крови или других тканях. Секретируемые ими медиаторы оказывают локальное действие или вызывают в организме каскад ответных системных патологических реакций (Н.К. Пермяков, М.Ю. Яковлев, 1989, В.А. Малов, С.Г. Пак, 1992, Morrison D.C., Ryan J.L., 1987, Olson N.C., 1988). Системная эндотоксинемия изучена при патологии почек и печени, острых респираторных заболеваниях, бронхитах у детей, новорожденных (Н.Р. Иванов, Б.З. Шенкман, 1984, Н.К. Пермяков, М.Ю. Яковлев, 1989, В.А. Малов, С.Г. Пак, 1992, Г.Р. Хасанова, 1993, Е.В. Добронецкая, 1994, Анохин В.А., 1995, Dinarello С.А. et al., 1986, Mizel S. В., 1989).

Способность ЭТ активировать В-лимфоциты, вызывать клеточную гипоксию, освобождать биологически активные вещества, метаболические нарушения (М.Ю. Яковлев, 1995, 1998, С.Ю. Захарова, 1998, Westphal О., 1984, Morrison D.C., Ryan J.L., 1987), позволяет предположить возможность его участия при АтД у детей.

Использование математических методов, высоких технологий, позволяет решать поставленные задачи в медицине, способствует прогрессу и расширяет возможности специалиста. В настоящее время, созданы математические модели и прикладные компьютерные программы прогноза риска по развитию аллерго-дерматозов у детей и взрослых (А.Г. Шамова, Т.Г. Маланичева, 1995, Р.З. Заки-ев, 1998, Ф.В. Хузиханов, 1999). В последние годы появились первые программные средства, позволяющие автоматизировать работу врача-дерматовенеролога (В.В. Клюваев с соавт., 1993, Е.С. Крутских, 1998, Н.В. Кунгуров с соавт., 1999).

Представляется актуальным создание математических моделей и разработка компьютерных программ прогнозирования иммунологических показателей и применение их для скрининга в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий при АтД у детей.

Лечение и реабилитация АтД представляет собой трудную и сложную задачу. На международном симпозиуме в Давосе дискутировался непростой вопрос об излечении АтД и многие исследователи считают, что возможен только контроль его активности (Thestrup-Pedersen К., Ring J., 1998). Медикаментозная терапия способствует обратному развитию воспалительного процесса в коже и клиническому выздоровлению АтД, при этом не все параклинические параметры у детей восстанавливаются полностью, что и приводит к последующим обострениям. Для получения стойкого клинического эффекта, рекомендуется организация и проведение реабилитационно-оздоровительных мероприятий, которые должны быть направленны на коррекцию выявленных при обследовании нарушений (В.А. Самсонов, 1984, Ю.В. Сергеев, 1990, К.Н. Суворова с соавт., 1989, 1996, Ю.К. Скрипкин, 1995, И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, 1999, Н.П. Торопова, 2000, Н.Г. Короткий, А.В. Таганов, 2000, Н.В. Кунгуров с соавт., 2000, David I.I. et all., 1990, WutrichB., 1994, Neijens H.J., Dredorg S., 1995).

Однако, в силу ряда организационных трудностей (отсутствие финансирования, единых методологических подходов) развитие методов реабилитации осуществляется крайне медленно (Н.П. Торопова, О.А. Синявская, 1993, Д.И. Зелинская, 1995, Л.Ф. Казначеева, 2000). Следовательно, необходимо совер-

шенствование и разработка комплексов реабилитации и раннее применение их в оздоровительных мероприятиях.

Таким образом, мониторинг распространенности и анализ структуры аллергических заболеваний кожи в регионах, в том числе АтД, изучение комплекса приоритетных местных факторов поддерживающих болезнь и его внутренней структуры, поиск новых механизмов заболевания является чрезвычайно актуальной медико-социальной проблемой. Ее решение позволит определить эпидемиологические закономерности, способствовать совершенствованию оздоровительных мероприятий, разработать реабилитационные комплексы, направленные на коррекцию выявленных нарушений, что будет способствовать уменьшению числа рецидивов, увеличению длительности периода ремиссии, диспансеризации детей с АтД.

Учитывая вышеизложенное, были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

На основании комплексного изучения региональных особенностей распространенности и медико-социальных факторов, влияющих на течение атопи-ческого дерматита у детей, разработать эффективные программы реабилитации с учетом эндотоксинемии и антибактериального иммунитета.

Задачи.

1. Изучить динамику и структуру распространенности атопического дерматита, крапивницы и отека Квинке у детей сплошным методом за период с 1994 по 1999 гг.

2. Провести анализ распространенности симптомов атопического дерматита среди детского населения с применением международной унифицированной программы "ISAAC".

3. Установить комплекс и выявить внутреннюю структуру приоритетных медико-социальных факторов, влияющих на течение и иммунный статус при атопическом дерматите у детей.

4. Изучить показатели плазменного эндотоксина и его связь с клиническими проявлениями атопического дерматита у детей и маркерами атопии (иммуноглобулином Е и эозинофилами).

5. Установить показатели специфического антиэндотоксинового иммунитета у детей с различной степенью активности и тяжести атопического дерматита.

6. Создать математическую модель и компьютерную программу прогноза расширенного иммунного статуса у здоровых и больных детей с атопическим дерматитом.

7. Разработать ранние реабилитационные мероприятия по устранению эндотоксинемии у детей с атопическим дерматитом и изучить их эффективность.

Научная новизна. Впервые в регионе сплошным методом проведен мониторинг распространенности аллергодерматозов и анализ их структуры у детей школьного возраста. Установлено, что распространенность аллергодерматозов увеличилась, в структуре преобладает АтД у девочек.

Впервые получены данные региональной распространенности симптомов АтД среди школьников г. Казани с использованием международной программы "ISAAC". Анализ полученных данных свидетельствует, что отмечается гиподи-агностика АтД у детей.

Определен комплекс приоритетных медико-социальных факторов и его внутренняя структура, в том числе и поллютантов, влияющих на характер, течение и иммунный статус детей при АтД.

Впервые изучено содержание ЭТ и антиэндотоксиновых антител у детей с АтД для определения новых механизмов заболевания и обоснования рациональной ранней реабилитации этих детей. Установлено наличие эндотоксинемии при АтД, находящейся в прямой связи от тяжести, длительности заболевания, возраста детей.

Выявлена взаимосвязь ЭТ с маркерами атопии - иммуноглобулином (Ig) Е и эозинофилами, а также разнонаправленные связи с нарушениями иммунологических показателей у детей с АтД с явлениями эндотоксинемии.

Впервые проведены мероприятия по ранней реабилитации при лечении на этапе обострения АтД у детей. Установлена эффективность раннего применения оздоровительно-реабилитационных комплексов, включающих, элимина-ционные мероприятия, гипоаллергенную диету, медикаментозное лечение, а также не медикаментозные средства - сочетание национального кисломолочного продукта катыка с висцеральным массажем (ВМ) внутренних органов через брюшную стенку и иглорефлексотерапией (ИРТ). Изучение клинико-лабораторных эффектов этих комплексов, установило, что их применение сокращает количество и длительность рецидивов, уменьшает интенсивность обострений, снижает уровень антител к маркерам системной эндотоксинемии, обладает иммунореабилитационным действием, нормализуя измененные показатели гуморального и клеточного иммунитета.

Впервые построена математическая модель и создана компьютерная программа прогнозирования расширенного иммунного статуса у здоровых и больных детей с АтД.

Практическая значимость. Установленный динамичный рост распространенности аллергодерматозов, а также выявленные ранние проявления АтД позволят в практическом здравоохранении совершенствовать организационные медико-социальные мероприятия и принять новые эффективные решения по медицинскому обеспечению детей с АтД.

Вскрытые внутренние структуры комплекса факторов влияющих на течение и иммунный статус у детей с АтД позволяют проводить профилактические меры по их устранению.

Определенный высокий уровень показателей ЭТ и его взаимосвязь с маркерами атопии позволяет утверждать о существовании новых механизмов развития атопии, участвующих в иммунных нарушениях у детей с АтД, что требует разработки практических лечебно-оздоровительных методов с целью уменьшения этих проявлений.

Математическая модель расширенного иммунного статуса без дорогостоящих исследований прогнозирует показатели расширенного иммунного ста-

туса у здоровых и больных детей с АтД. Разработанная на ее основе компьютерная программа при использовании в амбулаторно-поликлинических условиях при скрининге или мониторинге иммунологических показателей, сократит материальные расходы на дорогостоящие лабораторное оборудование и расходные материалы в учреждениях здравоохранения.

Ранние реабилитационные комплексы, включающие медикаментозное лечение, катык, ВМ, ИРТ, сокращают количество и длительность рецидивов, [ уменьшают интенсивность обострений и уровень показателей эндотоксинемии, способствуют иммунокоррекции нарушений и являются методом профилактики инвалидизации больных детей с АтД. Использование разработанных ранних оздоровительно-реабилитационных комплексов и разработанных медико-социальных мероприятий повысят эффективность диспансерного наблюдения за больными детьми с АтД.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Социально-гигиенический мониторинг - как новая организационная форма управления реабилитации АтД у детей.

2. Использование международной программы "ISAAC" для выявления симптомов АтД, позволяющей выявить ранние проявления и тяжесть симптомов заболевания, основа всеобщей диспансеризации детей с АтД

3. Изучение распространенности АтД у детей по полу и возрасту, влияния социально-гигиенических, медико-биологических факторов на течение АтД основа повышения эффективности медико-социальной реабилитации больных с АтД.

4. Определенная эндотоксинемия и напряженность антибактериального иммунитета, ее взаимосвязь с клиническими проявлениями АтД, иммуноглобулином Е и эозинофилами, свидетельствует о патогенетическом влиянии эндотоксина при атопическом дерматите у детей.

Внедрение. Продолжающийся рост заболеваемости и хронизация течения АтД требуют совершенствования оказания медицинской помощи детям в Республике Татарстан. Издан приказ МЗ РТ № 154 от 1.03 . 2002 г о введении должности детского дерматолога и назначении Б.А. Шамова главным внештатным детским дерматологом МЗ РТ.

Материалы научных исследований внедрены в учебный процесс по обучению студентов, врачей-интернов, врачей-ординаторов, семейных и врачей общей практики, социальных работников на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, дерматовенерологии, детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета, дерматовенерологии Казанской государственной медицинской академии.

Способ диагностики эндотоксинемии, оздоровительно-реабилитационные комплексы внедрены в работу Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера МЗ РТ, Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, аллергологического отделения 2-й детской клинической городской больницы УЗ г. Казани. По результатам исследований получено 3 патента и 2 приоритетных справки, опубликованы 6 методических рекомендаций.

Методические рекомендации: 1) Иглорефлексотерапия при атопиче-ском дерматите. Казань, КГМУ, 1997, 8 е.; 2) Акупунктура атопического дерматита у детей. Казань, КГМУ, 1998, 26 е.; 3) Современные особенности аллерго-дерматозов у детей. Казань, КГМУ, 1998, 26 е.; 4) Способ оценки расширенного иммунного статуса у детей с атопическим дерматитом и практически здоровых. Казань, КГМУ, 1999, 14 е.; 5) Методика прогнозирования вариантов клинической трансформации аллергических заболеваний у детей. Казань, КГМУ, 2000, 15 е.; 6) Особенности иммунологической реактивности здоровых детей и больных аллергодерматозами. Способы оценки иммунного статуса. Казань, КГМУ, 2001,28 с.

Патенты на изобретения: 1) Противоаллергическое средство катык. №2139064 от 10.10.1999.; 2) Способ оценки эндотоксинемии у детей с атопическим дерматитом. №99106724 от 31.03.1999. 3) Способ лечения атопического дерматита у детей № 2000105931 от 21.03.2000.

Приоритетные справки: 1) Способ лечения атопического дерматита у детей старшего возраста. №98111672 от 15.06.1998.; 2) Способ оценки расширенного иммунного статуса у детей с атопическим дерматитом. №99112698 от 26.05.1999.

Публикации. Материалы исследований изложены в 53 работах.

Апробация. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии, Вена, Австрия, 1998; II Международном Конгрессе по Интегративной Медицине, Пафос, Кипр, 1998; Международном конгрессе по аллергологии и иммунологии, Бельгия, 1999; заседаниях научного общества дерматовенерологов Республики Татарстан, Казань, 1998,1999, 2000, 2001, 2002; 2-й,3-й,4-й Национальные конгрессы Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ), Москва, 1999, 2000; Конгрессе педиатров России «Здоровый ребенок», Москва, 1999; Российской научно-практической конференции «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения ШИШ, наиболее распространенных дерматозов и микозов», Москва, 1999; Международном Конгрессе «Биометеорология человека», Санкт-Петербург, 2000; Всероссийской международной конференции «Питание XXI века», Москва, 2000; III съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Сочи, 2000, Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе», Казань, 2000; Всероссийской научно-практической конференции «Отечественная дерматовенерология - 2000: проблемы, поиски, решения», Н. Новгород, 2000; научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. B.C. Груздева: итоги и перспективы», Казань, 2000; научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеваний», посвященной 100-летию КНИИЭМ, Казань, 2000; научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии» посвященной 90-летию кафедры дерматовенерологии РГМУ, Москва, 2000, V международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век», 2001, Республиканской научно-практическая конференция «Атопический дерматит у детей», Казань, 2001; Республиканской научно-практической кон-

ференции «Современные методы лечения в дерматовенерологии» посвященной 100-летию клиники кожных и венерических болезней, Казань, 2001; VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов, Москва, 2001, VII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, написана в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав I собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, [ библиографии, включающей 300 источников литературы (191 отечественных и 109 иностранных авторов) и приложения. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками, полученные данные подтверждаются клиническими примерами.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР Казанского государственного медицинского университета, номер государственной регистрации 01.9.60 011852. Тема утверждена на заседание Ученого Совета КГМУ, протокол №10 от 25.06.1999 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа была выполнена в течение 1994-2002 гг. на кафедрах общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.Н. Галиуллин), дерматовенерологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Р.З. Закиев) и детских болезней лечебного факультета (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.Г. Шамова) Казанского государственного медицинского университета (ректор - член-корр. РАМН, профессор Н.Х. Амиров).

В работе использовались эпидемиологические, клинические, лаборатор-но-инструментальные (специфические аллергологические, иммунологические, изучение эндотоксина и антиэндотоксинового иммунитета), математические методы, высокие технологии (разработка компьютерной программы). Материалы и методы проведенных исследований представлены на рис. 1.

В результате эпидемиологических исследований было охвачено 12000 детей школьного возраста г. Казани.

Мониторинг распространенности аллергических заболеваний кожи у детей с 7 по 11 классы проводился сплошным методом в период с 1994 по 2001 гг. в 10 школах Советского и Приволжского районов. Исследование проводилось на базе поликлинического отделения детской клинической городской больницы (ДКГБ) №2, 8-й детской поликлиники, 10-й детской поликлиники, 20-й детской поликлиники. Часть эпидемиологических исследований проводилась совместно с к.м.н., доцентом Т.Г. Маланичевой. Амбулаторное обследование, лаборатор-но-инструментальные исследования и стационарное лечение проводилось на кафедрах дерматовенерологии, детских болезней КГМУ и их клинических базах: в Республиканском клиническом кожно-венерологическом диспансере МЗ РТ (РККВД) и аллергологическом отделении ДКГБ №2 г. Казани, а также в

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (12000 детей)

• Скрининг-метод НИИ педиатрии РАМН:

1994-1995 гг. - 3000 детей 1999 г-3000 детей

• Международная программа "ISAAC":

1999-2000 гг. - 6000 детей

ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ -

202 детей

ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОТОК-СИНЕМИИ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА:

• Плазменный эндотоксин

50 детей;

• Антитела к грамотрицательной микрофлоре кишечника

82 ребенка;

• Ан 1 итела к грамотрицателькой микрофлоре кишечника при изучении эффективности реабилитационных комплексов

53 ребенка

РАННИЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС: Катык - 45 детей Висцеральный массаж - 30 детей Иглорефлексотерапия -15 детей

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (166 детей)

Клеточное звено:

СВз+-Т-лимфодитов, С04 -Т-лимфоцитов, СО8+-Т-ЛИмф0ЦИТ0В, С04/СП3(ИРИ),

С025+-Т-ЛИМф0ЦИТ0В,

СО]9 -Т-лимфоцитов, СОг -Т-лимфоцитов, НЬА-Б^

Гуморальное звено:

^А, 1ёМ, ДО, 1ёЕ

Фагоцитарная активность нейтрофила:

СО[8+-Т-лимфоцитов,

СБ 1 ] ь+-Т- лимфоцитов,

ЕАС,

ЕА,

рЕ,

РОН,

пЕ-РОН,

НСТсп,

НСТст,

ФЧ,

ФИ

МАТЕМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ: Анализ: корреляционный, факторный, регрессионный Математическое моделирование и компьютерная программа прогноза расширенного иммунного статуса

Рис.1. Материалы и методы, использованные в данном исследовании.

Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ (ДРКБ) и Казанском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии (КНИИЭМ). Гигиеническая оценка воздуха проводилась по данным Госкомитета по санэпиднадзору МЗ РТ и Госкомгидромета РТ.

Для диагностики атопического дерматита использовались критерии, предложенные Hanifin J.M., Raika G. (1980), содержащие обязательные и 2 группы вспомогательных признаков. Диагноз доказывался наличием 3-х обязательных признаков, 2-х и более признаков из первой группы и 4-х или более -из второй группы. Критериями нозологического диагноза являлись: зуд, типичная локализация и морфология сыпи, сочетание лихеноидного и экзематозного синдромов в зависимости от возраста больного, клинические формы, стадия активности кожного процесса, тяжесть заболевания и допустимые возрастные сроки (Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999).

Эпидемиологическое исследование сплошным методом 6000 школьников проводилось в динамике: в период 1994-1995 г (3000 детей) и в период 1999 г (3000 детей). На 1-м этапе исследования, в школах, которые посещали условно здоровые обследуемые, проводилось скрининг-анкетирование детей для активной диагностики и осмотр выявленных детей с аллергическими заболеваниями кожи. При работе на 2-м этапе проводилось амбулаторное обследование детей (сбор анамнеза, изучение медицинской документации, лабораторное обследование). На 3-м этапе, при необходимости, проводилось углубленное алерголо-гическое обследование, уточнение диагноза или лечение в стационаре. В 1994 г было выявлено 390 детей с проявлениями атопического дерматита, крапивницы с отеком Квинке, а в 1999 г таких было 498 детей.

Для постановки диагноза, изучения клинических особенностей течения АтД в работе были использованы скрининг-анкеты, унифицированные карты изучения эпидемиологии и стандартизированные диагностические критерии аллергических заболеваний у детей, разработанные в НИИ педиатрии РАМН. Также изучались анамнез, клинико-лабораторные исследования, медицинская документация (форма №30, №112). На выявленных детей заполнялись карты углубленного изучения, где имелись разделы с подробными вопросами, изучающими анамнез аллергических заболеваний кожи и выявляющими социально-гигиенические и медико-биологические факторы.

Впервые в регионе, для эпидемиологического исследования ранних клинических проявлений и распространенности симптомов атопического дерматита у детей, проводились исследования по международной стандартизированной программе "ISAAC" ("International Study Astma and Allergy in childhood").

В марте 1999 года и январе 2000 года в 22 школах г. Казани использовалась адаптированная к применению в России версия программы "ISAAC". В исследование вошли анкеты 6000 детей, соответствующие всем требованиям протокола. Детей в возрасте 6-7 лет и в возрасте 13-14 лет было по 3000 человек. Из них выявлено 748 детей с симптомами АтД, которые осматривались и были обследованы амбулаторно или получили стационарное лечение.

В процессе изучения комплекса факторов влияющих на течение АтД и его внутренней структуры на 202 детей заполнялись унифицированные карты, подробно изучались жалобы, анамнез заболевания по стандартизированной схеме, медицинская документация (форма №30, №112). Проводились и анализировались объективные исследования (общий анализ крови и мочи; кал на глистную, паразитарную инвазию, дисбактериоз; кровь на эндотоксин, антиэн-дотоксиновый иммунитет, расширенный иммунный статус, биохимические показатели, реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, HBS-антиген). При необходимости проводились инструментальные исследования (дуоденальное зондирование, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковая диагностика органов брюшной полости), дети направлялись на консультацию к смежным специалистам (педиатру, отоларингологу, гастроэнтерологу). В поликлинике КНИИЭМ ставились кожные скарификационные пробы со стандартными инфекционными и неинфекционными аллергенами производства КНИИЭМ и НПО «Аллерген», г. Ставрополь.

В лаборатории иммунохимии КНИИЭМ определялись показатели плазменного эндотоксина у 50 детей (30 детей - с атопическим дерматитом, 20 детей - в контрольной группе). Плазменный эндотоксин определялся по Levin J., Bang F.B. - «LAL-тестом» (Limulus Amebocyte Lysate), согласно инструкции фирмы производителя - «Sigma» (США). Полученные результаты выражались в международных единицах (EU).

В лаборатории кафедры детских болезней КГМУ методом твердофазного иммуноферментного анализа определялись показатели антиэндотоксинового иммунитета. Под наблюдением находилось 82 ребенка (52 ребенка - с атопическим дерматитом, в контрольной группе было 30 детей). Исследование включало определение уровня AT к наиболее распространенным в кишечнике грамот-рицательным бактериям - гликолипиду A Re-595 (Re-mutant) Salmonella minnesota - (ГЛП), ЛПС Escherichia coli 014 (E.coli), Proteus mirabilis (Pr. mirabilis) и Bacteroid fragilis (B. fragilis). ГЛП был получен no Galanos С., а ЛПС E.coli 014 - по О. Westphal. Полученные результаты выражались в микрограммах белка антител на миллилитр сыворотки крови. В результате клинико-лабораторных исследований и способа оценки эндотоксинемии у детей с атопическим дерматитом, оформлена и представлена заявка на изобретение. Получен патент на изобретение № 99106724.

Изучение иммунологической реактивности у 166 детей проводилось путем лабораторных исследований клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета (фагоцитарная активность нейтрофилов). Исследования были проведены на базе лаборатории кафедры детских болезней КГМУ, иммунологической лаборатории ДРКБ МЗ РТ. Иммунофенотипирование лимфоцитов, определение популяций и субпопуляций лимфоцитов проводились в непрямой реакции иммунофлуоресценции. Определение поверхностных рецеп-торных структур лимфоцитов осуществлялось на проточном цитофлюориметре с помощью моноклональных антител (МКАТ) «Coulter» (France), «Медбиос-пектр» (Москва). МКАТ позволяют определять различные кластеры дифферен-цировки лимфоцитов (CD). Были использованы МКАТ против антигенов лим-

фоцитов серии ICO: ICO-90 - С03+-Т-лимфоцитов (зрелых), ICO-86 - CD/-T-лимфоцитов (хелперов), ICO-31 - С08+-Т-лимфоцитов (супрессоров), ICO-105 (Tal) - С025+-Т-лимфоцитов (рецептор интерлейкина-2), ICO-180 (В4) - CD19+-Т-лимфоцитов - панВклеточный антиген, С02+-Т-лимфоцитов - рецептор для эритроцитов барана, ICO-I - HLA-DR+ антигенов гистосовместимости. Иммуноглобулины (Ig) А, М, G определялись на биохимическом анализаторе "Cobas Mira" (France) и методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini G. Результат выражался в г/л. Общий IgE и аллергенспецифические IgE-антитела определялись диагностическими наборами Ставропольского НИИ вакцин и сывороток в иммуноферментной тест-системе. Результат выражался в кЕд. Для изучения адгезивности нейтрофилов использовались МКАТ СБ18+-Т-лимфоцитов и CDi,b+-T-лимфоцитов. Нейгрофильный фагоцитоз изучался в реакциях ЕАС-розеткообразования и ЕА-розеткообразования, по Сачеку М.Г. и соавт., а также раннего (рЕ-РОН) и позднего (пЕ-РОН) спонтанного розеткообразования по Лопаткину H.A. и Дзержинской И.И. Учет бактерицидной активности нейтро-фила определялся в тесте с восстановленным нитросиним тетразолием (НСТ-тест), по модификации Виксмана М.Е., Маянского А.Н., в спонтанном и индуцированном вариантах. В индуцированном варианте использовалась вакцина Ser. marcescens производства Казанского НИИЭМ. Изучение фагоцитарной активности нейтрофилов проводилось в реакции с культурой St. aureus производства Казанского НИИЭМ. Производился подсчет фагоцитарного числа (ФЧ) по Стефани Д.В., Вельтищеву Ю.Е. и фагоцитарнго индекса (ФИ) по Пинегину Б.В. и соавт. Экспрессию антигенов гистосовместимости второго класса на моноцитах исследовалась в реакции иммунофлюоресценции по Сачеку М.Г. и соавт. Циркулирующие иммунные комплексы определялись метод ПЭГ-преципитации с полиэтиленгликолем М.В.6000 по Haskova V.

В соответствии с задачами исследования были разработаны и изучена эффективность новых ранних реабилитационных мероприятий, которые применялись в процессе терапии остро воспалительных проявлений АтД.

Оздоровительно-реабилитационный комплекс у 45 детей с АтД включал элиминационный режим, гипоаллергенную диету с применением традиционного кисломолочного напитка татарской национальной кухни - катыка, энтеро-сорбенты, метаболиты, антигистаминные и ферментативные препараты, наружное лечение без применения глюкокортикостериодов. Из них, у 30 детей с АтД применялся ВМ (у 5 детей была инвалидность), у 15 детей - метод ИРТ. Для оценки эффективности метода лечения всем детям проводились общеклинические и лабораторно-диагностические исследования (биохимия крови, УЗИ, ФГДС, дуоденальное зондирование). Показатели антиэндотоксинового иммунитета и иммунного статуса изучались у 23 больных детей (до и после лечения висцеральным массажом) и у 30 условно здоровых детей (контроль).

Сеансы ВМ проводились в процедурном или физиотерапевтическом кабинете. Пациент располагался на кушетке в положении лежа на спине, согнув ноги в коленях. Руками или пальцами осуществлялось давление на переднюю брюшную стенку в область проекции внутренних органов в определенной последовательности (желчного пузыря, печени, желудка, поджелудочной железы,

селезенки и по ходу кишечника) до ощущения умеренной болезненности. После исчезновения ощущения в месте давления, манипуляции проводились в другом месте. Первые процедуры ВМ длились 10-15 минут. В дальнейшем, за счет уменьшения количества болезненных точек, время сеанса снижалось до 35 минут. Количество процедур было индивидуальным у каждого ребенка, в 1 среднем проводилось 10-20 сеансов. После процедур ВМ большинство детей, в течение нескольких часов, отмечало улучшение настроения, «необыкновенную бодрость», «желание побегать, попрыгать», эмоциональный подъем. ИРТ проводилось в процедурном или физиотерапевтическом кабинете по второму тормозному методу с использованием корпоральных и аурикулярных точек, время сеансов было 10-15 минут, в среднем проводилось 10-15 сеансов.

Результаты лечения оценивались как клиническое выздоровление, значительное улучшение. Клиническое выздоровление определялось при полном разрешении воспалительных явлений и морфологических элементов, отсутствии зуда и экскориаций. Значительное улучшение определялось при значительном уменьшении воспалительных явлений, зуда, экскориаций, побледне-нии очагов, рассасывании инфильтрации и лихенификации, эпителизации трещин.

По результатам применения катыка в гипоаллергенной диете выдан патент на изобретение № 2139064. Впервые в оздоровлении детей с АтД применялся ВМ, выдан патент на изобретение № 2000105931. По результатам проведенной ИРТ получена приоритетная справка № 98111672.

После анализа полученных иммунологических исследований, была разработана математическая модель прогнозирования расширенного иммунного статуса у здоровых и детей с АтД. Для облегчения расчетов создана прикладная компьютерная программа прогноза расширенного иммунного статуса у здоровых и детей с АтД в виде приложения для операционной системы DOS. На основании математической модели прогноза и разработанной компьютерной программы получена приоритетная справка № 99112698.

Математические расчеты были выполнены на кафедре физики и математики КСХИ. Статистическая обработка проводились на компьютере IBM PC Pentium с помощью стандартных пакетов прикладных программ MS Excel, Sta-tistica 5.0, MicroCAL Origin 3.5. В работе использовались корреляционный (вычисление линейного и множественного коэффициента корреляции), регрессионный и факторный анализ, метод главных компонент с подсчетом факторной и общей суммарной нагрузки по каждому признаку и их группам, методы вариационной статистики с расчетом среднеарифметического (М) и доверительного интервала (т) для р<0,05, проверки гипотезы о равенстве средних показателей по t-критерию Стьюдента (Фестер Э., Ренц Б., 1983, Славин М.Б., 1989).

Основная часть эпидемиологических исследований, полностью разделы клинический, лабораторной диагностики, реабилитации, заключительный анализ результатов исследования выполнены лично автором. Часть эпидемиологических, лабораторно-диагностических, математических исследований проводились совместно, однако участие автора при этом было основным.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение региональных эпидемиологических особенностей распространенности аллергодерматозов, АтД, анализ приоритетных комплексов медико-социальных факторов, поддерживающих заболевание, изучение их внутренней структуры, а также поиск новых механизмов заболевания и совершенствование оздоровительно-реабилитационных мероприятий являются актуальными задачами медицины.

Проведенное в г. Казани исследование распространенности установило, что продолжается рост числа аллергических заболеваний кожи у детей школьного возраста - АтД, крапивницы и отека Квинке (КиОК). При изучении распространенности в 1999 г, из 3000 детей, было выявлено 1120 детей с жалобами на аллергические заболевания, из них - 498 детей с атлергодерматозами (АтД, КиОК), что составило 166,0+13,3 на 1000 детей. Проведенные ранее аналогичные исследования в 1994 г, из 3000 детей обнаружили 875 детей с жачобами на проявления аллергии, из них было 390 детей с атлергодерматозами (АтД, КиОК), что составило 130±12,03 на 1000 детей (табл.1, рис.2).

Распространенность АтД у школьников в 1999 г была существенно выше, чем в 1994 г (р<0,05). Так, если в 1999 г выявлено 374 ребенка с проявлениями АтД, что составило 124,7+31,8 на 1000 детей, то в ранних исследованиях - 301 ребенок, что составило 100,3±7,7 на 1000 детей. Из них, с дерматореспиратор-ным синдромом (ДРС) в 1999 г было 23,3±5,4 на 1000 детей, а на первом этапе -10,7+3,7 на 1000 детей (р<0,05). В тоже время, по данным организационно-методического отдела РККВД МЗ РТ, в Татарстане, в 1985 г при обращении, заболеваемость АтД составила 16,0±0,11, а в 1995 г показатели увеличились в2,1 раза и составили 35,2+0,13 (р<0,001). Доля АтД в структуре аллергических заболеваний составила 33,4+2,8%, а КиОК - 11,1±1,8%. При этом, в структуре аллергодерматозов в 1999 г преобладал АтД (75,1%), КиОК составили 24,9%, а в 1994 г АтД в структуре составлял 77,2%, КиОК - 22,8%.

Таким образом, за изучаемый период, был определен рост распространенности аллергических заболеваний (р<0,001), аллергодерматозов (р<0,05) и АтД (р<0,05). В структуре заболеваемости преобладал АтД.

Уровень аллергических заболеваний в целом у девочек в 1999 г была недостоверно выше, чем у мальчиков (р>0,05). В возрастной структуре, на обоих этапах преобладали дети в возрасте от 15 до 17 лет (р<0,05).

Распространенность аллергическими заболеваниями кожи у девочек в 1994 г была недостоверно выше, чем у мальчиков (р>0,05), а в 1999 г данные достоверно различались (р<0,05). В возрастной структуре, на обоих этапах преобладали дети в возрасте от 15 до 17 лет (р<0,05).

Показатели распространенности АтД существенно преобладали у девочек и детей старшего возраста на обоих этапах исследования (р<0,05). В зависимости от пола, у мальчиков проявления АтД увеличились в 1,1 раза, а у девочек -в 1,4 раза (р<0,05). При этом, в 1999 г заболеваемость АтД у девочек была выше в 1,7 раза, чем у мальчиков (р<0,05), а в 1994 г - в 1,4 раза, соответственно

Таблица 1.

Распространенность атопического дерматита у детей старшего возраста в зависимости от пола и возраста за период изучения с 1994 по 1999 гг. на 1000 детей.

Заболевания Результаты исследований за 1994-1995 гг. Результаты исследований за 1999 г

Мальчики М+т (п=1432) Девочки М+т (п=1568) От 12 до 14 лет М±т (п-1899) От 15 до 17 лет М+т (п=1101) Мальчики М+т (п=1395) Девочки М+т (п=1605) От 12 до 14 лет М±т (п=1922) От 15 до 17 лет М±т (п=1078)

Аллергические заболевания 276,5+23,2 305,5+22,8 234,9+19,1 389,6±28,8* 346,2+25,0 396,9+23,9 300,2+20,5 503,7+29,8*

Аллергодерматозы 111,0+16,3 147,3+17,5 109,5±14,0 165,3+21,9* 127,6+17,5 199,4±19,5* 131,1+15,1 228,2+25,1*

Атопический дерматит 84,5±14,4 114,8+15,8* 76,9+12,0 131,7+20,0* 90,3±15,0 154,5+17,7* 96,8+13,2 174,4+22,7*

Крапивница и отек Квинке 26,5±8,3 32,5+8,8 26,9+7,3 34,5+10,8 37,3+9,9 44,9+10,1 34,3±8,1 53,8±13,5

Примечание: *-р<0,05 достоверность различия между мальчиками и девочками и различия между возрастными группами; в скобках -число наблюдений

1999 199

-120 -100 -80 -60 -40 -20 ■0

Рис. 2. Динамика распространенности атонического дерматита, крапивницы и отека Квинке у детей школьного возраста за период изучения с 1994 - 1999 гг.

(р<0,05). Анализ возрастной структуры показал, что АтД встречался чаще у детей в возрасте от 15 до 17 лет. Так, в 1999 г детей с АтД в возрасте от 15 до 17 лет было 174,4+22,7 на 1000 детей (р<0,05), а в возрасте от 12 до 14 лет составило 96,8±13,2 на 1000 детей. В 1994 г среди подростков эти показатели имелись у 131,7±20,0 на 1000 детей, а в младшей группе - 76,9+12,0 на 1000 детей.

Таким образом, в зависимости от возраста заболеваемость АтД достоверно выросла в обеих возрастных группах (р<0,05). Распространенность АтД у детей младшего возраста возросла в 1,26 раза, у детей старшего возраста в 1,32 раза, в тоже время у подростков эти показатели выявлялись чаще, чем у детей младшего возраста. При этом, в 1999 г заболеваемость детей в возрасте от 15 до 17 лет была выше в 1,8 раза (р<0,05), чем у детей в возрасте от 12 до 14 лет. В 1994 г показатели распространенности АтД у детей в возрасте от 15 до 17 лет превышала в 1,7 раза (р<0,05) показатели у детей в возрасте от 12 до 14 лет.

Среди выявленных детей с проявлениями аллергических заболеваний кожи, КиОК в 1999 г составил 41,3+7,1 случаев на 1000 детей, в 1994 г эти показатели не превышали 29,7±6,1 на 1000 детей. Таким образом, за период наблюдения в течение 6 лет, распространенность КиОК увеличились в 1,4 раза.

В структуре заболеваемости КиОК у детей преобладали девочки, так в 1999 г их было 44,9110,1 на 1000 детей (58,1%), мальчиков 37,3±9,9 на 1000 детей (41,9%). На предшествующем этапе исследований девочек с КиОК выявля-ось 32,5115,8 на 1000 детей (57,3%), (р<0,05), а мальчиков 26,518,3 на 1000 детей (42,7%).

За исследуемый период установлен рост КиОК у мальчиков и девочек в 1,4 раза. Девочки болели чаще, чем мальчики, в обоих исследованиях заболеваемость у них была выше в 1,2 раза.

Распространенность КиОК была выше у детей старшего возраста. Так, в 1999 г подростков с КиОК было 53,8+13,5 на 1000 детей, а детей младшего возраста - 34,3±8,1 на 1000 детей (р<0,05). В 1994 г эти показатели у подростков составили 34,5±10,8 на 1000 детей, а у младших детей - 26,9±7,3 на 1000 детей. Заболеваемость КиОК выросла в обеих возрастных группах, но у подростков отмечена более высокая динамика роста. У детей в возрасте от 15 до 17 лет распространенность КиОК увеличилась в 1,6 раза, а в возрасте от 12 до 14 лет -в 1,3 раза. Так, в 1999 г у детей в возрасте от 15 до 17 лет КиОК выявлялись в 1,6 раза, чем у детей в возрасте от 12 до 14 лет. В 2994 г уровень распространенности КиОК у подростков превышал в 1,3 раза, чем у детей в возрасте от 12 до 14 лет.

Итак, анализ полученных данных мониторинга распространенности за период 1994-1999 гг. у детей г. Казани показал продолжающийся рост заболеваемости аллергическими заболеваниями в целом, аллергодерматозами, АтД и КиОК. В клинической структуре преобладал АтД (р<0,05). Заболеваемость у девочек достоверно выше, чем у мальчиков (р<0,05). У подростков уровень заболеваемости существенно выше, чем у детей младшего возраста (р<0,05), в 1999 г эта разница достоверно увеличилась (р<0,05). Частота крапивницы и отека Квинке также продолжает динамично расти (р<0,05), чаще болеют девочки (р<0,05) и подростки (р<0,05).

С целью изучения распространенности и тяжести симптомов АтД у детей была использована международная стандартизованная программа «ISAAC». Это эпидемиологическое исследование позволяет выявлять начальные стадии развития и ранние формы АтД, сравнивать полученные данные по тяжести аллергических заболеваний и распространенности в разных странах.

Исследование проводилось в 22 школах в марте 1999 г и январе 2000 г с соблюдением стандартов составителей программы. В работе использовались анкеты, заполненные 6000 школьниками, в соответствии со всеми требованиями программы. В возрасте 6-7 лет было 3000 детей, в возрасте 13-14 лет - 3000 детей. В обеих возрастных группах было по 51% мальчиков и 49% девочек (табл.2).

Проведенный анализ распространенности симптомов АтД по программе «ISAAC» показал, что 12,5±0,8% школьников когда-либо в прошлом жаловались на появление «зудящей сыпи» на коже. Из них девочек было больше (р<0,001), чем мальчиков. При этом, у восьмиклассников этот симптом встречался чаще (р<0,001), чем у первоклассников. В зависимости от пола, у девочек в старшей группе зуд появлялся чаще (р<0,001), чем у мальчиков.

За последний год распространенная сыпь с зудом отмечалась у 7,0+0,6% детей, из них девочек было больше (р<0,01), чем мальчиков. Мальчики и девочки в младшей группе болели одинаково. В старшей возрастной группе девочки жаловались чаще (р<0,001), чем мальчики.

Таблица 2.

Распространенность атопического дерматита у детей младшего и старшего школьного возраста в зависимости от пола и возраста по программе "ISAAC" (%).__________________________

Симптомы заболевания Все участники (п=6000) Мальчики (п-333) Девочки (п=415) Дети 6-7 лет (п=3000) Дети 13-14 лет (11-3000) Мальчики 6-7 лет (п=176) Девочки 6-7 лет (п=180) Мальчики 13-14 лет (п=157) Девочки 13-14 лет (п=235)

Зудящая сыпь была когда-нибудь в течении 6 мес 12,510,8 10,9+1,1 14,0+1,3*** 11,911.2 13,111,2* 11,511,6 12,211,7 10,311,5 15,911,9***

Зудящая сыпь за последние 12 мес 7,010,6 6,1+0,9 8,0±1,0** 6,510,9 7,6+0,9 6,511,2 6,5+1,3 5,711,2 9,4+1,5***

Зудящая сыпь локализовалась на сгибах конечностей, лице. 6,910,6 6,510,9 7,2+0,9 6,410,9 7,3+0,9 6,611,2 6,211,2 6,5+1,2 8,211,4*

Зудящая сыпь впервые появилась в возрасте до 2-х лет 7,6±0,7 6,6+0,9 8,711,0** 7,611,0 7,611,0 8,111,4 7,111,3 5,011,1 10,311,5***

Зудящая сыпь впервые появилась в возрасте 2-4 года 3,1+0,4 2,910,6 3,310,6 2,710,6 3,510,7 2,5+0,8 3,010,9 3,410,9 3,7+1,0

Зудящая сыпь впервые в возрасте 5 лет и старше 1,7±0,3 1,410,4 2,010,5 1,510,4 1,910,5 0,910,5 2,110,7* 2,010,7 1,810,7

За последние 12 мес сыпь не исчезала полностью 4,310,5 3,510,7 5,010,8** 3,210,6 5,310,8*** 3,010,9 3,510,9 4,011,0 6,6±1,3**

За последние 12 мес не просыпался ночью от зудящей сыпи 6,110,6 5,5+0,8 6,610,9 6,6+0,9 5,510,8 6,3+1,2 6,911,3 4,711,1 6,311,2

За последние 12 мес просыпался от зуда менее, чем одну ночь в неделю 4,610,5 4,010,7 5,1+0,8* 4,310,7 4,8+0,8 2,710,6*** 4,5+1,0 4,111,0 3,610,9 6,1+1,2***

За последние 12 мес просыпался от зуда одну и более ночей 1,810,3 1,410,4 2,310,5* 0,910,3 0,710,4 1,210,5 2,010,7*** 3,410,9*

У ребенка когда-нибудь был диагноз АтД 4,310,5 3,9+0,7 4,6+0,8 4,010,7 4,510,7 3,7+1,0 4,211,0 4,011,0 5,1+1,1

Примечание: * р<0,05, * ** р<0,01, *** р<0,001 - различия показателей у мальчиков и девочек и между учениками 1-х и 8-х классов.

На типичные места локализации кожной сыпи с зудом (локтевые и подколенные сгибы, лодыжки, под ягодицами, вокруг шеи, глаз, ушей) указали 6,9±0,6% детей, из них у девочек старших классов больше (р<0,05), чем у первоклассниц. Появление впервые сыпи и зуда у детей в возрасте до 2-х лет (7,6±0,7%) была установлена чаще (р<0,05), чем у детей в возрасте 2-4 года и 5 и старше лет. В основном она появлялась у девочек (р<0,01) по сравнению, с мальчиками. У первоклассников достоверных различий по полу не установлено. Среди восьмиклассников девочек заболевших до 2-х лет было существенно больше (р<0,001), чем мальчиков. Среди тех детей, которые заболели АтД в возрасте 2-4 года, достоверных различий в зависимости от пола и возраста не установлено, а у заболевших в возрасте 5 лет и старше, в младшей возрастной группе больше девочек (р<0,01), чем мальчиков.

За последний год у 4,3±0,5% детей сыпь с зудом полностью не исчезала, это проявлялась в основном у девочек (р<0,01), чем у мальчиков. У подростков эти показатели отмечались чаще (р<0,001), чем у детей в младшей группе. Девочки 13-14 лет отмечали наличие сыпи значительно чаще, чем мальчики (р<0,01), как и девочки в младшей группе (р<0,001). За последний год никогда не просыпались ночью от зуда 6,1±0,6% больных детей. В результате зуда у 6,4±0,8% детей возникала бессонница, из них чаще у девочек (р<0,05). Девочки-подростки просыпались чаще мальчиков (р<0,001) и девочек в младшей группе (р<0,01). Чаще, одной и более ночей в неделю, просыпались от зуда 1 j8±0,3% детей, из них было больше девочек (р<0,05). Восьмиклассники значительно чаще просыпались (р<0,001), чем первоклассники. У девочек 13-14 лет нарушения сна были значительнее (р<0,05), чем у мальчиков. Мальчики-восьмиклассники просыпались чаще (р<0,001) первоклассников. У девочек, так же сохранялись эти тенденции (р<0,05). Среди выявленных детей с симптомами АтД, только у 4,3±0,5% был выставлен диагноз экземы, нейродермита, атопи-ческого дерматита на приеме у врача при обращении в медицинские учреждения. Достоверных различий в зависимости от пола и возраста установлено не было.

Таким образом, из 748 детей выявленных с симптомами АтД, за последний год отмечали кожную сыпь с зудом 56% детей. Из них, у 55% детей сыпь локализовалась в типичных местах. У 34% детей кожные проявления полностью не исчезали. Большинство детей впервые заболели в возрасте до 2-х лет. У 51% детей сон был нарушен из-за зуда. Из них, 36% детей просыпались реже 1 раза в неделю, а 15% - чаще одной и более ночей в неделю. Лишь у 34% выявленных детей диагноз заболевания был установлен при обращаемости в медицинское учреждение, следовательно 66% детей не получали медицинскую помощь. Девочки 13-14 лет имели симптомы АтД чаще всех остальных детей. Хроническое непрерывное течение, с более тяжелыми симптомами заболевания установлено больше у подростков (девочек), чем у детей в младшей группе. Медицинскую помощь получата только 1/3 детей с симптомами АтД.

. Итак, в результате применения международной стандартизированной программы «ISAAK» было установлено, что продолжается рост симптомов

АтД у детей. В г. Казани их уровень достиг показателей распространенности в развитых странах (12,5±0,8%). Заболевание начиналось в раннем возрасте, чаще болели девочки. У 1/3 выявленных детей ремиссии симптомов АтД не наступало в течение года, а больше 1Л выявленных детей имели тяжелое течение, чаще это были девочки-подростки. Реальная распространенность симптомов АтД была выше в 3 раза установленной при обращаемости за лечением. Полученные результаты свидетельствуют о низкой и поздней диагностике симптомов АтД у детей, что способствует хроническому течению заболевания.

Анализ клинико-анамнестических данных и проведенные лабораторно-диагностические исследования у детей с АтД позволили выделить следующие клинические особенности заболевания, социально-гигиенические и медико-биологические факторы. Одинаково часто болели АтД дети в семьях рабочих и служащих. Они все проживали в домах расположенных вблизи автомагистралей. У всех больных в квартирах имелись синтетические ковровые покрытия и в 96% присутствовали потенциальные аллергены. Отягощенный аллергологи-ческий анамнез отмечался у 89% обследованных, патология беременности отмечалась у 92% матерей. Аллергические реакции на коже в первый год жизни отмечались у 44% больных, у 89% детей проявления имели распространенный характер.

При осмотре детей кожа туловища и конечностей была сухая (78%), на кожных покровах имелись полиморфная сыпь (92%), лихенификация и экскориации (65%), инфильтрация, де- или гиперпигментация (57%), гиперемия (52%), трещины (39%), себорея (30%), мокнутие (26%), гиперкератоз (18%), пиодермия у 8%> больных. Локальные кожные проявления были у 30%, распространенные у 57%, генерализованные у 14% больных. Зуд беспокоил 92% детей.

Таким образом, кожный процесс при АтД у детей характеризовался распространенностью, доминированием зуда, полиморфной сыпью, сухостью, гиперемией, лихенификацией, экскориациями. По клинико-морфологическим проявлениям эритематозно-сквамозная с лихенификацией форма АтД была у 48% больных, лихеноидная форма - у 52% детей, среднетяжелое течение было у 67% ребенка, тяжелое течение - у 31% ребенка.

Язык обложен у 84% больных. Болезненность живота при пальпации отмечали 73% больных. Склонность к запорам отмечалась у 48% детей. У 62% детей были диагностированы многочисленные (в основном сочетанные) поражения желудочно-кишечного тракта. Так, отмечались: дискинезия желчевыво-дящих путей (35%), гастрит и гастродуоденит (21%), холецистит (17%), дуоде-нальногастральный рефлюкс (12%), дисбактериоз (10%), лямблиоз (10%), глистные инвазии (7%), гастродуоденит, дисбактериоз и бульбит (6%), реактивный панкреатит и птоз желудка (4%) и гепатит (2,5%). Также у больных диагностировались пиелонефрит (12%), функциональная кардиопатия, хейлит, кандидоз по 4%. Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость была у 55% детей.

Положительные реакции немедленного типа были выявлены с пищевыми аллергенами у 88%, эпидермальными у 50%, бытовыми и пыльцевыми у 19% больных, реакции позднего типа с бактериальными аллергенами выявлены у

38%, грибковыми у 31% детей. При этом, у 75% детей с АтД имелась поливалентность к аллергенам. У всех больных установлено повышенное содержание общего IgE, а специфический IgE почти у 3/4 больных определялся к нескольким аллергенам. Уровень общего IgE до 300 кЕ/л был установлен у 15%, более 500 кЕ/л - у 85% больных детей. Установлены специфические IgE на пищу у 59%, эпидермальные аллергены у 13%, на микст сорных, луговых трав и пыльцу деревьев у 16% детей, при этом у 72% больных пробы были положительные ко всем группам аллергенов.

Была установлена взаимосвязь и внутренняя структура у 5 факторов способствующих течению АтД у детей школьного возраста. Достоверным считались признаки, имеющие факторную нагрузку (ФН) более 0,70. Первый фактор микроэкологический: наличие в доме плесени (ФН=0,85) и неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (ФН=0,80), проживание в старых домах (ФН=0,74). Второй фактор наследственный: отягощенность по материнской линии по кожным формам аллергии (ФН=0,82) и респираторным проявлениям (ФН=0,82). Третий фактор макроэкологический: проживание в экологически неблагоприятном районе более 3-х лет (ФН=0,67). Четвертый фактор конституциональный: крупная масса тела при рождении (3800 г и выше) (ФН=0,71). Пятый фактор связан с характером вскармливания на 1 -м году жизни: ранний перевод на искусственное вскармливание (ФН=0,81) и применение адаптированных сладких молочных смесей (ФН=0,75).

Также установлено, что, по сравнению с 1994 г, продолжает сохраняться зависимость распространенности от места проживания детей. В наиболее загрязненном районе число больных АтД детей 1999 г было больше чем в районе с незначительным количеством поллютантов (р<0,05). У детей с АтД были установлены взаимосвязи загрязнителей атмосферного воздуха с данными иммунного статуса. Так, показатели IgE, СЮ8+-лимфоцитов и CD4+/CD8+-лимфоцитов у детей с АтД связаны с уровнем диоксида серы (г=0,50, г= -0,66, г=0,49 соответственно), пыли, (г=0,48, г=0,46, г= -0,57 соответственно) и формальдегида (г=0,49, г= -0,53, г=0,46 соответственно).

Продолжающийся рост частоты АтД, увеличение количества больных с клиническими формами резистентными к лечению требует поиска новых механизмов реализации заболевания. Наличие патологии ЖКТ до 90% у детей с АтД позволили предположить возможное участие ЭТ в реализации аллергической патологии.

ЭТ освобождается в результате самообновления клеточного пула кишечной палочки, выделяется при размножении живыми грамотрицательными бактериями в кишечнике человека, откуда ЭТ частично поступает в портальную кровь и приводит к антигенной стимуляции макроорганизма. Известно, что при массивном поступлении в кровоток, ЭТ выступает как общепатологический фактор индуцирующий возникновение каскада реакций и различных синдромов. При патологической эндотоксинемии развивается клеточная гипоксия с нарушением метаболических процессов, лизис лейкоцитов с выходом биологически активных веществ, «медиаторный хаос».

В период обострения АтД концентрация ЭТ составила 0,140±0,071 Еи, что значительно превышало показатели в контрольной группе - 0,0024+0,001 Еи (р<0,001). В период ремиссии уровень ЭТ снизился до 0,0178± 0,0138 ЕТЛ (р<0,05), но не достиг контрольных показателей (р<0,001) (рис.3).

м Е

0,1 4 0,1 2 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0

□ обострение

□ ремиссия

□ здоровые

Рис. 3. Показатели плазменного эндотоксина у детей в зависимости стадии АтД.

Установлено, что уровень ЭТ зависит от клинических проявлений АтД. Так, при тяжелом течении АтД показатели ЭТ составили 0,168±0,079 Еи, что превышало показатели в контрольной группе (р<0,001), а при среднетяжелом течении - 0,076+0,023 Еи (р<0,05).

Таким образом, в период обострения АтД концентрация ЭТ была в 58 раз выше показателей в контрольной группе, в период ремиссии показатели ЭТ снизились в 7,9 раза, но не достигли данных в контрольной группе.

При обострении АтД у мальчиков содержание ЭТ было 0,120±0,138 Еи, у девочек 0,153±0,088 Е11. В период ремиссии у мальчиков уровень ЭТ составил 0,0154±0,018 Еи, у девочек 0,0201+0,0231 ЕИ. В контрольной группе у мальчиков содержание ЭТ - 0,003310,0039 ЕЦ у девочек - 0,0021±0,0010 Еи (рис. 4).

У детей в возрасте от 10 до 12 лет в период обострения АтД содержание ЭТ было 0,187+0,014 ЕЦ в возрасте от 13 до 17 лет - 0,099±0,068 Е11 (р<0,05) (рис. 5).

У детей в возрасте от 10 до 12 лет, в период ремиссии, содержание ЭТ снизилось до 0,0138+0,0156 Еи, а у детей старшего возраста - до 0,0210±0,0233 Еи. В контрольной группе содержание ЭТ у детей от 10 до 12 лет было 0,002210,0013 Еи, а у детей старше 12 лет 0,002610,0020 Еи.

Анализ корреляционных связей ЭТ в динамике с показателями иммунного статуса показал, что в период обострения и ремиссии заболевания ЭТ имел положительные связи с ^Е и эозинофилами, которые прослеживались так же в зависимости от пола и возраста детей (р<0,05). Так, в период обострения были определены взаимосвязи общих показателей ЭТ с ¡вЕ (г=0,56), моноцитами (г=0,46), эозинофилами (г=0,43). В период ремиссии общие показатели ЭТ имели связи с 1§Е (г=0,42), ФЧст (г=0,41), эозинофилами (г=0,39), (г= -0,44),

моноцитами (г= -0,46), ФИлат (г= -0,43). В контрольной группе были установлены отрицательные корреляционные связи только с НСТст-тестом (г= -0,51).

здоровые

Рис. 4. Содержание плазменного эндотоксина у детей с АтД в зависимости от пола.

Рис. 5. Содержание плазменного эндотоксина у детей с АтД в зависимости от возраста.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии признаков эндоток-синемии у детей с АтД. Содержание ЭТ в период обострения заболевания в 58 раз превышало показатели в контрольной ipynne (р<0,001), в 8 раз снижалось в период ремиссии (р<0,05). Установлена зависимость от клинических проявлений АтД - при тяжелом течении болезни показатели ЭТ выше, чем у больных со средней степенью тяжести АтД (р<0,05). Определяемое содержание ЭТ у здоровых детей свидетельствует о наличии физиологической эндотоксинемии. В зависимости от пола различия показателей были недостоверными. У детей младшего возраста в период обострения АтД содержание ЭТ было выше, чем у детей старшего возраста (р<0,05).

В период обострения и ремиссии определены достоверные корреляции ЭТ с IgE (р<0,05) и эозинофилами (р<0,05). Взаимосвязь ЭТ с маркерами ато-пии подтверждает его патогенетическое значение при АтД. У девочек и детей старше 12 лет количество взаимосвязей было установлено больше, что можно объяснить более высокой заболеваемостью АтД у девочек, гормональными особенностями возрастного периода, а также результатом длительного воздействия ЭТ и развивающимися вследствие этого приспособительными и компенсаторными реакциями организма.

Ответная реакция организма на СЭ проявляется антителами (AT) к гли-колипиду (ГЛП) - структурной единице липополисахарида (ЛПС), который в свою очередь является биологически активной составной эндотоксина.

Проведенное исследование в период обострения АтД у детей установило, что уровень AT к ГЛП был в 3,5 раза выше, чем в контрольной группе (р<0,001), B.fragilis - в 3,4 раза (р<0,001) и Pr.mirabilis - в 1,8 раза (р<0,05) был выше чем в контрольной группе, а к E.coli ниже (рис. 6).

В период ремиссии уровень AT снизился к ГЛП в 2,7 раза (р<0,001), B.fragilis в 2,8 раза (р<0,001), Pr.mirabilis в 1,7 раза (р<0,05). Уровень AT к E.coli повысился (р<0,001), стал выше в 6 раз, чем в период обострения и в 2,8 раза выше, чем в контрольной группе.

Анализ индивидуальных показателей уровня AT у каждого больного в период обострения АтД выявил динамические изменения к E.coli у 99,5% детей, к ГЛП у 98%, к B.fragilis у 99,5%, к Pr.mirabilis у 89,5% больных.

При этом, у 44,3% больных был обнаружен «феномен полииммунизации», когда у одного ребенка регистрировался высокий уровень антител одновременно к нескольким антигенам.

Так, к трем грамотрицательным бактериям имелась полииммунизация у 21,2% больных, наиболее частым было сочетание E.coli и Pr.mirabilis. У этих детей преобладала эритематозно-сквамозная с лихенификацией форма АтД (82%), лихеноидная была у 18%, кожный процесс средней степени тяжести был у 73%, тяжелое течение болезни у 27% детей. К двум представителям кишечной микрофлоры сочетание было у 19,2% детей (чаще отмечался ГЛП), эритематозно-сквамозная с лихенификацией форма АтД была у 64%, лихеноидная у 36% больнвых, средней степени тяжести кожный процесс имелся в 91%. Ко всем четырем исследуемым антигенам реакция отмечалась у 3,9% больных с эритема-тозно-сквамозной с лихенификацией и лихеноидной формами АтД.

Рис 6. Показатели уровня грамотрицательных бактерий в зависимости от стадии заболевания при атопическом дерматите у детей.

Оценка соотношения уровня антител ГЛП/Е.соН - Р считается важным показателем. В контрольной группе коэффициент Р составил 0,27, в период обострения АтД увеличился до 2,06, в период ремиссии коэффициент Р снизился до 0,13, что может иметь важное прогностическое значение у детей.

Отмечались различия уровня АТ в зависимости от пола и возраста детей с АтД. У девочек в обострении уровень антител к ГЛП и Е.соН превышали аналогичные показатели у мальчиков, эти соотношения сохранились и в период ремиссии. В период обострения у детей 10-12 лет показатели уровня антител были выше, чем у детей в возрасте 13-17 лет. В период ремиссии подобные соотношения показателей сохранялись.

Анализ уровня АТ к ГЛП и показателей иммунного статуса в период обострения АтД установил наличие корреляционных связей (г>0,27) с показателями НСТст-теста (г=0,41, р<0,01). В период ремиссии АтД (г>0,40) были установлены прямые связи ГЛП с палочкоядерными лейкоцитами (г=0,47, р<0,05) и ЕАС-РОКабс (1=0,43, р<0,05).

В период обострения АтД также были установлены прямые взаимосвязи (г>0,27) В.бс^ШБ с сегментоядерными лейкоцитами (г=0,62, р<0,01) и ЦИК (г=0,32, р<0,05). В период ремиссии В.А^Шз имел прямые связи с Рг.гшгаЬШБ (г=0,68, р<0,01),

Анализ уровня антител к Рг.гшгаЬШз и показателей иммунного статуса у детей в период обострения АтД установил взаимосвязи (г>0,27) с показателями

Е-РОКабс (r=0,47, р<0,01), ФЧлат (г=0,38, р<0,01) и с сегментоядерными лейкоцитами (г= - 0,38, р<0,01). В период ремиссии установлены взаимосвязи с B.fragilis (г=0,68, р<0,01), ЕАС-РОКабс (г=0,49, р<0,05).

Уровень AT к E.coli в период обострения АтД имел прямые взаимосвязи (г>0,27) с показателями E-РОК (г=0,39, р<0,01). В период ремиссии (г>0,40) установлена связь с CD 19+-лимфоцитами (г= -0,52, р<0,01).

При этом, у показателей ЭТ в период обострения АтД определялись взаимосвязи с уровнем AT к E.coli (г=0,48, р<0,01).

Таким образом, в период обострения у детей с АтД установлен рост-уровня AT к ГЛП, B.fragilis, Pr.mirabilis и снижение AT к E.coli. В период ремиссии заболевания показатели уровня AT к ГЛП, B.fragilis, Pr.mirabilis приблизились к контрольным показателям, уровень AT к E.coli повысился. У 44% зарегистрирован высокий уровень AT к нескольким антигенам. Коэффициент Р в стадии ремиссии снизился в 16 раз по сравнению с периодом обострения. Более высокий уровень антител у детей 10-12 лет свидетельствует о большем напряжении антибактериального иммунитета, чем у детей 13-17 лет. Общепатологическое действие эндотоксина обусловило многочисленные и неоднозначные взаимосвязи AT с показателями клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета.

Итак, при АтД у детей установлена патогенетическая значимость эндотоксина грамотрицательных бактерий и возникающая, при попадании его в кровяное русло, эндотоксинемия. Об этом свидетельствуют повышенный уровень ЭТ у детей с АтД, зависимость его от клинических проявлений болезни и возраста детей, достоверные корреляции с маркерами атопии (IgE и эозинофи-лами). А также, повышенный уровень AT к грамотрицательным бактериям практически у всех обследованных, при этом, около половины детей имели повышенный уровень к нескольким антигенам.

ГТ»"\С» -ТЛТ1П -TdTTTTT Iii nOOVntTOTtT Т7/~» тттр АТЛМ," TIO ТТТТТТТГО Г^ТГtTJ/-\Jt -"I TT ТТ/-\Т/-»Т/-„

Л LiAJj i W1 i. 1A UL W |_/C-JJP J1U1U1 £>i A. ÍJ4.J->ylY/-¡,LÍlVj 1 1 lelilí ltlV' wxiC i. w-vliiO л i

синемии и свидетельствуют о напряжении антибактериального иммунитета у детей с АтД. По материалам проведенных исследований получен патент на изобретение № 99106724.

Исходя из вышеизложенного, можно предположить о наличии патогенетического влияния грамотрицательной микрофлоры при АтД, согласно предложенной схеме (рис.7).

Освобожденный с поверхности грамотрицательных бактерий кишечной микрофлоры ЭТ, проникает через кишечную стенку в общий кровоток, где он, в основном, связывается с макрофагами в крови и тканях.

Инициированные макрофаги выделяют фактор некроза опухолей (TNF), интерлейкины - 1, 6, 8, биологически активные вещества, развивается медиа-торный «хаос».

Далее интерлейкин-1 способствует дифференцировке Tho в Th] и Th2 . Последующая антигенная нагрузка (пищевая, эпидермальная, пылевая и т.п.) способствует релизации клинической картины и тяжести течения АтД.

Снижение окислительно-восстановительных процессов

Медиаторный хаос

Частые контакты с антигенами

Дисбаланс Th 1 и Th2

Генетическое предрасположение к синтезу 1еЕ

Фиксация IgE на тучных клетках кожных покровов

Высокая проницаемость барьеров

I иммунологическая фаза

II патохимическая фаза

Тучная клетка

Гистамин,

NCA. тоиптаза

Липидные медиаторы: PGD2 PGE2 PGF2a TXA2 PAF, LTC4, LTD4, LTE4, LTB4

III патофизиологическая фаза

IgE на мембране тучной клетки

Дегрануляция тучных клеток

Высокая проницаемость мембран тучных клеток: возрастная, наследственная, приобретенная

Цитокины ILА через стимуляцию Th2 усиливают синтез IgE, IL3 - активирует эозинофилы, IL5 - усиливает дегрануляцию эозинофилов

Рис. 7. Участие эндотоксинемии в патогенезе атопического дерматита.

С целью внедрения в медицинскую практику современных диагностических технологий, создания эффективного скринингового исследования была использована математическая модель и создана компьютерная программа.

Математические расчеты установили наличие множественных коэффициентов корреляции между показателями морфологического состава периферической крови и показателями расширенного иммунного статуса, которые были статистически достоверны. Имеющиеся связи между ними способствуют оценке и прогнозированию одних величин через другие. В математической модели в качестве исходных величин берутся 4 показателя общего анализа крови - лейкоциты, нейтрофилы, моноциты и лимфоциты. Дополнительно в формулу вводится возраст обследуемого ребенка в неделях, поскольку имеется зависимость показателей от возраста детей. Для расчетов использовалась множественная регрессия, ее параметры определяются через коэффициенты корреляции. Регрессионное уравнение строится отдельно для каждого исследуемого показателя. У большинства обследуемых детей результаты прогноза отличаются от истинных значений не более чем на 20%. Это позволяет оценить как среднее значение иммунологических показателей, так и тенденцию отклонения от нормы данного показателя (выше или ниже нормы).

Разработанная, на основе математического моделирования, компьютерная программа предлагается для широкого практического применения на амбулаторном, доклиническом, скрининговом обследовании. Программа функционирует на персональной ЭВМ типа 1ВМ РС под управлением операционной системы МБ БОБ, нетребовательна к техническим характеристикам вычислительных машин, проста в работе и не требует навыков программирования.

Таким образом, разработан скрининг-метод оценки сложного и трудоемкого иммунологического анализа с помощью простого и доступного метода. Используя компьютерную программу, можно прогнозировать показатели расширенного иммунного статуса каждому ребенку на приеме у врача в медицинском учреждении, где отсутствует дорогостоящая иммунологическая лаборатория, но имеется потребность в исследовании иммунного статуса. Перспективно ее применение в компьютерных историях болезни, при массовых осмотрах. На предложенный метод прогноза расширенного иммунного статуса выдана приоритетная справка № 99112698.

В исследовании проведено изучение комплексов ранней реабилитации, когда одновременно, в процессе лечения обострения, дети получали, как терапию направленную на снижение воспалительных явлений, так и комплекс оздоровительно-реабилитационных мероприятий. С целью удлинения периода ремиссии, уменьшения частоты рецидивов впервые в оздоровлении была применена оригинальная методика ВМ в сочетании с катыком. Была проведена оценка его эффективности, влияния на иммунный статус и маркеры системной эндотоксинемии при АтД у детей. Для сравнения эффективности проводился второй реабилитационный комплекс, включающий сочетание катыка и ИРТ.

Под наблюдением находилось 45 детей от 5 до 15 лет, из них мальчиков -40%, девочек - 60%, в том числе 15 детей с АтД получавших ИРТ (мальчиков -46%, девочек - 54% детей). Длительность болезни у детей составила от 5 до 15

лет, 5 из них были на инвалидности. Диссеминированный кожный процесс диагностирован у 87% детей, локальный процесс - у 13%. Максимальная степень активности была у 56% детей, высокая и умеренная степени активности отмечались по 22% соответственно. Лихеноидная форма определена у 52%, а эрите-матозно-сквамозная с лихенификацией у 48% детей. Среднетяжелое течение отмечалось у 56%, а тяжелое течение у 44% больных. У всех больных установлена поливалентная или пищевая аллергия. В результате клинического и инструментального обследования у 80% детей были выявлены сопутствующие заболевания: хронические гастродуоденит, холецистит, холецистохолангит, дис-кинезия желчевыводящих путей, а также деформация желчного пузыря, реактивный панкреатит, лямблиоз.

Все дети соблюдали гипоаллергенную диету, которая включала кисломолочный напиток - катык, принимали энтеросорбенты, метаболиты, антигиста-минные и ферментативные препараты, местное лечение проводилось без назначения глюкокортикостероидных мазей.

Входящий в состав гипоаллсргенкой диеты катык - традиционный кисломолочный продукт татарской национальной кухни. Катык вырабатывается из коровьего молока, подвергнутого пастеризации при высокой температуре с длительной выдержкой и сквашенного заквасками, приготовленными на чистых культурах болгарской палочки, термофильного стрептококка и кефирных грибков («Технологическая инструкция по производству катыка», 1974).

Принцип метода ВМ в том, что в определенной последовательности проводилось давление пальцами рук на переднюю брюшную стенку в область проекции висцеральных органов (желчный пузырь, печень, поджелудочная железа, кишечник, селезенка, желудок). После процедур ВМ большинство детей, в течение нескольких часов, отмечало «необыкновенную бодрость», «желание побегать, попрыгать», улучшение настроения. В результате в этой группе у 65% больных АтД полностью исчезли элементы сыпи, у 30% - значительное улучшение, у 5% динамики процесса не отмечалось.

Период ремиссии в среднем составил 4,5 месяца (в то время, как при среднетяжелом течении обычно ремиссия длится 2-3 месяца, а при тяжелом течении заболевания по 1-1,5 месяца или отсутствует вообще). У 1 ребенка элементы сыпи отсутствовали в течение всего периода наблюдения. Повторный курс ВМ был проведен 15 детям. Исчезновение кожных проявлений или улучшение кожного процесса после процедур ВМ отмечалось у всех этих детей.

В группе детей получавших катык и ИРТ, исчезновение морфологических элементов сыпи наблюдалось у 47% детей, значительное улучшение у 27%, улучшение кожного процесса наступило у 26% детей с АтД. Период ремиссии составил в среднем 7 месяцев.

Проведенные исследования маркеров системной эндотоксинемии и иммунного статуса у больных до, и после применения ВМ у детей с АтД определили следующую динамику показателей. Так, уровень AT к ГЛП до воздействия составил 129,6±50,2 мкг/мл (р<0,001), после проведенного комплекса -56,6±26,0 мкг/мл (р<0,001), (контроль - 11,0±3,6мкг/мл). Уровень AT к Pr. Mirabilis составил 34,3±12,0мкг/мл (р<0,001), после воздействия ВМ - 18,3+5,2

мкг/мл (р<0,001), (контроль - 16,7+8,1 мкг/мл). Уровень AT В. Fragiiis определялся 40,2±18,0 мкг/мл (р<0,05), после манипуляций - 16,4±10,5 мкг/мл (р<0,05), (контроль - 9,3±5,4мкг/мл). До лечения уровень AT к Е. Coli 195,0±47,8 мкг/мл (р<0,05), после комплекса увеличился до 247,6166,5 мкг/мл (р<0,001) (контроль - 40,7141,9 мкг/мл).

До проведения оздоровительно-реабилитационных мероприятий уровень ГЛП превышал контрольные показатели в 12 раз, Pr. mirabilis в 2 раза, В. fragilis в 4,3 раза, Е. coli в 4,8 раза. Анализ индивидуальных показателей установил наличие полииммунизации к 4 антигенам у 91%, к 3 антигенам у 9% детей с АтД. После лечения АтД концентрация антител к 3 антигенам (В. fragilis, ГЛП, Рг. mirabilis) имела тенденцию к снижению. Так, уровень В. fragilis снизился в 2,5 раза, ГЛП в 2,3 раза, Pr. mirabilis в 1,9 раза. В то же время, уровень AT к Е. Coli увеличился.

Анализ индивидуальных показателей уровня AT в динамике, после проведенных мероприятий, установил снижение до контрольных показателей уровня AT к В. fragilis у 70% детей, к Pr. mirabilis у 44% детей, к ГЛП у 39% пролеченных детей. Показатели уровня AT сопоставимые с контрольными к 3 антигенам (ГЛП, В. fragilis, Pr. mirabilis) имели 13% детей, к 2 антигенам всего имели 30,5% детей, из них к ГЛП и В. fragilis - 17,4% детей, к Pr. mirabilis и В. fragilis - 8,7% детей, к ГЛП и Pr. mirabilis - 4,4% детей. Показатель Р (соотношение ГЛП/Е. coli) в период обострения опрелялся 0,67 (в контрольной группе - 0,27), в период ремиссии он снизился в 2,9 раза и составил 0,23.

Иммунорегулирующий эффект ВМ проявился в достоверном снижении показателей общего IgE (р<0,001), С04+/СР8+-лимфоцитов (р<0,05) и повышении лимфоцитов (р<0,05), С08+-лимфоцитов (р<0,05), также имелись тенденции к снижению показателей СБ19+-лимфоцитов, IgA, ФЧлат и повышению СОЗ+-лимфоцитов, НСТст, ФИлат.

Анализ уровня AT у детей с АтД, до и после использования реабилитационного комплекса включающего применение катыка и ИРТ показал менее значимые динамические их изменения. В тоже время, анализ показателей иммунного статуса установил повышение палочкоядерных нейтрофилов (р<0,05), снижение количества ЕАС-РОК (р<0,05), С04+/С08+-лимфоцитов (р<0,05) и IgE (р<0,05) и тенденцию к нормализации показателей IgG.

Таким образом, применение в реабилитационных технологиях ВМ представляется более эффективным, чем ИРТ. Достоинством ВМ является его не инвазивное воздействие, эмоционачьно более благоприятный ребенку метод, имеет более выраженный иммунорегулирующий эффект, чем ИРТ. ВМ увеличивает длительность периода ремиссии, сокращает количество рецидивов, уменьшает интенсивность клинических проявлений. ВМ способствует уменьшению проявлений системной эндотоксинемии, снижает уровень антител к маркерам системной эндотоксинемии: ГЛП (р<0,001), Pr. mirabilis (р<0,001), В. fragilis (р<0,05). ВМ обладает иммунорегулирующим действием, нормализуя показатели гуморального и клеточного иммунитета: IgE (р<0,001), CD4+/CD8+-лимфоцитов (р<0,05), CD8+-лимфоциты (р<0,05).

До настоящего времени в республике Татарстан не было создано детской дерматовенерологической службы. Большинство детей с АтД не получали квалифицированной дерматологической медицинской помощи в полном объеме. Имеющиеся организационные недостатки (разные методологические подходы, не согласованность действий специалистов - дерматологов, педиатров и др.) требуют развития и совершенствования такой службы. Для детей с АтД республики Татарстан предлагается организовать следующую программу действий, в зависимости от уровня медицинского учреждения (табл. 3).

Эта система организации будет широко доступной, способствовать ранней диагностике АтД и снижению риска развития осложнений, своевременным оздоровительно-реабилитационным мероприятиям и полной диспансеризации детей. В зависимости от этапа оказания медицинской помощи, на каждом из них будут отрабатываться эффективные оздоровительно-реабилитационные мероприятия, единые методологические подходы и преемственность специалистов.

Таким образом, представленные результаты исследования свидетельствуют о продолжающемся росте числа аллергических заболеваний кожи, среди которых в структуре преобладает АтД у девочек старшего возраста. Реальная распространенность симптомов АтД по международной программе выше в 3 раза установленной по обращаемости в медицинские учреждения. Выявлена внутренняя структура у 5 комплексов приоритетных местных факторов влияющих на течение АтД и взаимосвязь поллютантов (диоксид серы, пыль, формальдегид) с ^Е и соотношением СВ4+/СВ8+-лимфоцитов. Установлен повышенный уровень ЭТ при АтД, его зависимость от клинических проявлений и возраста, определены его связи с ^Е и эозинофилами, а также выявлен повышенный уровень АТ к грамотрицательным бактериям. Созданная математическая модель и разработанная компьютерная программа предназначена для прогнозирования показателей расширенного иммунного статуса у здорового и больного ребенка с АтД. В комплексах оздоровительно-реабилитационных мероприятий при АтД были использованы катык, ВМ и ИРТ, которые повышали эффективность терапии, увеличивали период ремиссии, проявляли иммуноре-гулирующий эффект, уменьшали напряженность антибактериального иммунитета и проявления системной эндотоксинемии. Результаты исследования позволят проводить целенаправленные профилактические и лечебные мероприятия. Для снижения заболеваемости АтД необходимо улучшить его низкую и позднюю диагностику, оказывать воздействие на управляемые факторы, корректировать иммунные нарушения, снижать уровень эндотоксинемии, применять катык, ВМ, ИРТ в комплексе оздоровительно-реабилитационных мероприятий.

Таблица 3.

Структурная схема объема проводимых медико-социальных мероприятий лечебно-профилактических учреждений в республике Татарстан по оздоровлению детей с агопическим дерматитом.________

Медицинское учреждение Выполняемые задачи

1-й уровень - амбулаторный - учреждения первичной дерматовенерологической помощи - поликлиники ГКВД: Казани, Альметьевска, Бугульмы, Зеленодольска, Лениногорска, Наб. Челнов, Нижнекамска, Чистополя - учреждения первичной педиатрической помощи -детские поликлиники Обеспечение доступности детской дерматовенерологической помощи Первичная диагностика, устранение управляемых факторов влияющих на течение заболевания Лечебные мероприятия в сочетании с ранними реабилитационными комплексами Скрининг показателей расширенного иммунного статуса с применением разработанной компьютерной программы Проведение первичной и вторичной профилактики (совместно с акушерами-гинекологам и, педиатрами) Диспансеризация больных Санитарно-нросветительная работа

2-й уровень - стационарный с комплексами раыней реабилитации Специализированная стационарная дерматовенерологическая помощь - в дерматовенеролог ическом отделении ЦРБ, КВД - отделение в многопрофильной детской больнице - специализированный научно-практический центр Углубленное клинико-лабораторное, инструментальное обследование Оздоровительно-реабилитационные мероприятия. При лечении остро-воспалительных проявлений включать разработанные комплексы ранней реабилитации, направленные на снижение частоты рециди-вои, удлинение периода ремиссии, снижению эндотоксинемии, иммунорегуляции Коррекция сопутствующих заболеваний и санация очагов хронической инфекции Санитарно-просветительная работа Профилактика осложнений

3-й уровень - реабилитационный Специализированная дерматовенерологическая оздоровительно-реабилитационная помощь: - специализированные детские группы дошкольных учреждений санаторного типа, лесные школы - местные санатории, лагеря санаторного типа Противорецидивные курсы лечения: повышение неспецифичсских факторов защиты, восстановление нарушенных функций внутренних органов Психо-социальная адаптация Санитарно-просветительная работа Обучающие программы При обострении кожного процесса - обращение в учреждения 1 и 2 уровня

4-й уровень - методический Высоко специализированная дерматовенерологическая помощь: - консультативно-методический центр: - - республиканский - - межреспубликанский - - региональный - - федеральный Обеспечение научно-методического руководства, обучение и подготовка кадров Организация специализированных центров Мониторинг региональной заболеваемости, анализ факторов влияющих на заболеваемость Разработка и совершенствование оздоровительно-реабилитационных мероприятий Разработка и внедрение обучающих программ для больных АтД, издание информационной литературы Консультации детей с тяжелым течением АтД Проведение координационной, консулыативно-методической работы с педиатрами, аллергологами, акушерами-гинекологами для согласованности действий и преемственности в работе специалистов Совершенствование методов диспансеризации детей Взаимодействие с другими заинтересованными государственными учреждениями (КВД, СМИ, министерствами образования, по делам молодежи и т.п.)

Примечание: РКВД- республиканский кожно-вепсрологичсский диспансер, ГКВД - городской кожно-венерологический диспансер, ЦРБ-центральная районная больниц

выводы

1. Проведенный социально-гигиенический мониторинг за 6 лет (19941999 гг.) аллергических заболеваний, атонического дерматита, крапивницы и отека Квинке показал их достоверный рост. Так, распространенность аллер-годерматозов у детей выросла с 130±12,03 на 1000 детей в 1994 г, до 166,0±13,3 на 1000 детей в 1999 г (р<0,05). Показатели атопического дерматита у детей за этот период увеличились с 100,3±7,7 на 1000 детей до 124,7±11,8 на 1000 детей (р<0,05). Девочки старшего возраста болели чаще, чем мальчики (р< 0,05). Показатели распространенности крапивницы и отека Квинке за этот период существенно не изменились (р>0,05).

2. При изучении распространенности ранних форм и тяжести симптомов атопического дерматита у детей по международной программе "ISAAC" установлено, что 12,5±0,8% детей имели проявления заболевания. Они чаще встречались у девочек (р<0,001) и восьмиклассников (р<0,001). Сыпь с зудом на коже не исчезала в течение последнего года у 4,3±0,5% детей, она была причиной нарушения сна, чаще у девочек (р<0,05) и старшеклассников (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют также о низкой диагностике заболевания и определении его тяжести и течения у половины больных детей, у трети из которых не наступала клиническая ремиссия.

3. При изучении регионального комплекса и определении внутренней структуры приоритетных медико-социальных факторов у детей школьного возраста, при факторной нагрузке более 0,70, были достоверными 5 факторов. Первый фактор микроэкологический: наличие в доме плесени (ФН=0,85) и неудовлетворительные ЖБУ (ФН=0,80), проживание в старых домах (ФН=0,74). Второй фактор обусловлен отягощенной наследственностью по материнской линии кожным формам аллергии (ФН=0,82) и респираторным проявлениям (ФН=0,82). Третий фактор макроэкологический: проживание в экологически неблагоприятном районе более 3-х лет (ФН=0,67). При этом, установлен комплекс поллютантов влияющий на CD4+/CD8+-лимфоциты, СОЗ+-лимфоциты и IgE. Четвертый фактор конституциональный: крупная масса тела при рождении (выше 3800г) (ФН=0,71). Пятый фактор связан с характером вскармливания на первом году жизни - ранний перевод на искусственное (ФН=0,81) вскармливание и применение адаптированных сладких молочных смесей (ФН=0,75). Учет выявленных факторов при проведении реабилитационных мероприятий, устранение управляемых факторов повышает эффективность оздоровления.

4. Установленная у детей больных атопическим дерматитом эндоток-синемия в стадии обострения характеризуется высоким уровнем эндотоксина (0,140±0,71 EU, контроль-0,0024±0,001 EU, р<0,001), в период ремиссии - снижением эндотоксина до 0,0178±0,0138 EU (р<0,05). Показатели эндотоксина зависят от выраженности клиники заболевания: при его тяжелом течении атопического дерматита они составили 0,16810,079 EU, при средне-

тяжелом течении - 0,076±0,023 EU (р<0,05) что превысило данные в контрольной группе (р<0,001). У детей 10-12 лет содержание эндотоксина выше, чем у детей 13-17 лет (р<0,05).

5. Показатели эндотоксина, в периоды обострения и ремиссии заболевания, имели прямые корреляционные связи с IgE, г= 0,56, (р<0,05), эозино-филами, г= 0,43, (р<0,05), что подтверждает патогенетическое значение эндотоксина при атопическом дерматите у детей.

6. При атопическом дерматите имеется напряженность антиэндоток-синового гуморального иммунитета. В период обострения заболевания, уровень антител к ГЛП S. minnessota (р<0,001), B.fragilis (р<0,001) и Pr.mirabilis (р<0,05) был выше, чем в контрольной группе, а уровень антител к E.coli ниже контрольных показателей. В период ремиссии, уровень антител снижается к ГЛП S. minnessota (р<0,001), B.fragilis (р<0,001), Pr.mirabilis (р<0,05) и повышается к E.coli (р<0,001).

7. Разработанные комплексы ранней реабилитации, примененные в процессе лечения обострения атопического дерматита, позволяют существенно повысить эффективность лечебно-восстановительных мероприятий. В результате применения оздоровительно-реабилитационного комплекса, включающего катык и висцеральный массаж, клиническое выздоровление наступает у 65% детей, значительное улучшение на коже - у 30% больных. Применение в группе сравнения комплекса, включающего катык и иглореф-лексотерапию, способствует исчезновению сыпи у 45% детей и значительному улучшению у 25% больных. Разработанные оздоровительно-реабилитационные комплексы способствуют увеличению ремиссий в среднем на 4,5 и 7 месяцев соответственно.

8. У детей с атоническим дерматитом получавших висцеральный массаж установлен его иммунорегулирующий и антиэндотоксиновый эффект. После манипуляций отмечена нормализация показателей гуморального и клеточного иммунитета - IgE (р<0,001), CD4+/CD8+ (р<0,05) и снижение уровеня антител к маркерам системной эндотоксинемии - ГЛП S. Minnessota (р<0,001) и Pr. Mirabilis (р<0,001).

9. Проведенный социально-гигиенический мониторинг распространенности атопического дерматита сплошным методом, его ранних симптомов по международной программе "ISAAC", изучение влияния неблагоприятных медико-социальных факторов на течение этого заболевания, применение компьютерного прогнозирования показателей расширенного иммунного статуса, разработанные ранние оздоровительно-реабилитационные комплексы, позволяющие снизить частоту рецидивов и увеличить период ремиссии у детей с атопическим дерматитом, организационные формы многоуровневых оздоровительно-реабилитационных мероприятий являются основой проведения всеобщей диспансеризации больных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленный рост распространенности аллергодерматозов, ато-пического дерматита требует принятия неотложных мер по профилактике и снижению заболеваемости, создание приема детского дерматовенеролога в учреждениях дерматологического и детского профиля.

2. Активное выявление симптомов атопического дерматита с применением международного исследования аллергии у детей "ISAAK" позволяет получить реальные показатели распространенности симптомов заболевания и может быть рекомендовано для практического применения с целью мониторинга.

3. Вскрытые внутренние структуры комплексов приоритетных местных факторов, влияющих на течение и иммунный статус у детей с атопиче-ским дерматитом, требуют их коррекции и ликвидации условно-управляемых и управляемых факторов. Так, сами больные и члены их семей, воздействуя на характер питания, микроэкологические и макроэкологиче-ские факторы, могут способствовать снижению их воздействия.

4. При рецидивирующих, тяжелых формах атопического дерматита необходимо определять уровень эндотоксина и антиэндотоксиновых антител. Для снижения уровня высоких показателей эндотоксина и его клинических проявлений требуется применения в практике элиминационных методов.

5. Определена эффективность разработанных комплексов ранней реабилитации с использованием катыка, висцерального массажа и иглоукалывания при лечении детей с атопическим дерматитом. Их применение позволяет сократить количество и длительность рецидивов, уменьшить интенсивность обострений и уровень показателей эндотоксинемии, способствует им-мунокоррекции нарушений и является методом профилактики инвалидиза-ции больных.

6. Математическая модель позволит без дорогостоящих исследований определить показатели расширенного иммунного статуса у здоровых и больных детей с АтД. Разработанная компьютерная программа рекомендуется к применению в амбулаторно-поликлинических условиях при скринин-говых обследованиях или мониторинге иммунологических показателей, ее внедрение позволит сократить материальные расходы на дорогостоящие лабораторное оборудование и расходные материалы в учреждениях здравоохранения.

7. Рекомендовать использование методики проведенных исследований для проведения всеобщей диспансеризации страдающих атопическим дерматитом детей.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Condition of pancreas in children with atopic dermatitis. // Abstract of World Congress of Gastroenterology, Sept.6-11, 1998. Vienna, Austria, 1998, p.506 (в соавт.).

2. Modern approaches to investigations of efficiency of acupuncture at atopic dermatitis in children of senior age. // International Congress of integrative medicine «Synthesis of medicine East-West and modern technologies - the way to XXI century». Pafos, Cyprus, 1998, p.224-225 (в соавт.).

3. Становление гуморального иммунитета при атопическом дерматите у детей. // Казанский медицинский журнал, 1998, №5, с. 363-366 (в соавт.).

4. Диагностические маркеры гуморального иммунитета у детей с атопическим дерматитом. // III научно-практическая конференция молодых ученых КГМУ, Казань, 1998, с.9-10 (в соавт.).

5. НСТ-тест и акупунктура у подростков с атопическим дерматитом. // Актуальные вопросы диагностики и лечения. Вып.2. Материалы клинико-экспериментальных исследований. Казань, 1998, с. 172 (в соавт.).

6. Возрастные особенности иммунной системы у детей старшего возраста с атопическим дерматитом. Вестник дерматологии и венерологии, 1999, № 6, с. 35 - 36 (в соавт.).

7. Содержание антител к некоторым грамотрицательным бактериям при атопическом дерматите у детей. // Науч.-практ. конф. «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения ШИШ, наиболее распространенных дерматозов и микозов. Эпидемиологические подходы к анализу заболеваемости и деятельности ЛПУ». Москва, 1999, с. 100 (в соавт.).

8.'Эндотоксинемия при атопическом дерматите у детей старшего возраста. // International Journal on Immunorehabilitation, 1999, Number 12, P.62 (в соавт.).

9. Динамическое содержание антител к гликолипиду при атопическом дерматите у детей. // Сборник научных трудов Казанского государственного медицинского университета «Новые технологии в медицине». Выпуск 1. Казань, 1999, с. 60-61 (в соавт.).

10.Новые подходы к терапии атопического дерматита у детей с учетом состояния поджелудочной железы. // Сборник научных трудов Казанского государственного медицинского университета. Выпуск 1. Казань, 1999, с. 61-62 (в соавт.).

11. Факторы медико-биологического и социального риска в формировании аллергических заболеваний у детей старшего возраста. // Материалы V Конгресса России «Здоровый ребенок». Москва, 1999, с.532 (в соавт.).

12.The epidemiology and risk factors of atopic dermatitis at adolescents. // European Journal of Allergy and Clinical Immunology. Suppl. 52, V.54, 1999, P.576 (в соавт.).

13.Эпидемиологические исследования атопического дерматита у школьников по программе «ISAAC». // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе». Казань, 2000, с. 103 (в соавт.).

14.Оценка показателей иммунного статуса и их взаимосвязь с антителами к Proteus mirabilis у детей с атопическим дерматитом. // Материалы юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. B.C. Груздева: итоги и перспективы». Казань, 2000, с. 246-247 (в соавт.).

15.Показатели эндотоксина и иммунного статуса детей с атопическим дерматитом. // Материалы конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеваний», посвященной 100-летию КНИИЭМ. Казань, 2000, с.81-82 (в соавт.).

16.Мониторинг загрязнения атмосферного воздуха и распространенности ато-пического дерматита у детей. // Международный Конгресс «Биометеорология человека». Материалы конгресса. Санкт-Петербург, 18-22 сентября 2000 г. с. 108-109 (в соавт.).

17.Влияние поллютантов и взаимосвязь их с иммунным статусом у больных атопическим дерматитом и здоровых детей. // Международный Конгресс «Биометеорология человека». Материалы конгресса. Санкт-Петербург, 18-22 сентября 2000 г, с.138 -139 (в соавт.).

18.Monitoring of atmospheric air pollution and prevalence of atopic dermatitis in children.// Human biometrology. Materialis of the reports to the International Congress, St.Petersburg, 2000, P. 109 (в соавт.).

19.Influence of atmospheric air pollution and their interrelation with immunological parameteres in children with atopic dermatitis and healthy. // Human biometrology. Materialis of the reports to the International Congress, St.Petersburg, 2000, P. 139 (в соавт.).

20.Системная эндотоксинемия во взаимосвязи с показателями иммунного статуса у детей при атопическом дерматите. // Отечественная дерматовенерология - 2000: проблемы, поиски, решения. Сборник научных трудов. Нижний Новгород, 2000. с. 97- 99 (в соавт.).

21 .Уровень антител к грамотрицательным бактериям и их взаимосвязи с иммунологическими показателями у детей с атопическим дерматитом. // Отечественная дерматовенерология - 2000: проблемы, поиски, решения. Сборник научных трудов. Нижний Новгород, 2000, с.96-97 (в соавт.).

22.Иммунорегулирующий эффект висцерального массажа в терапии атопиче-ского дерматита у детей. // Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции передаваемые половым путем. Сборник научных трудов. РГМУ, Москва, 2000, с. 117.

23.Новые технологии в эпидемиологических исследованиях атопического дерматита. // Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции передаваемые половым путем. Сборник научных трудов. РГМУ, Москва, 2000, с. 118 (в соавт.).

24.Висцеральный массаж у детей. // International Journal on Immunorehabilitation, X, 2000, p. 86 (в соавт.).

25.Висцеральный массаж в терапии атопического дерматита у детей. // Аллергология и иммунология. Том1, №2, 2000, с.75 (в соавт.).

26.Висцеральный массаж и маркеры системной эндотоксинемии. // Материалы IX съезда педиатров России. Москва, 2001, с.637 (в соавт.).

27.Эффективность висцерального массажа при лечении атопического дерматита у детей. // Материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 100-летию клиники кожных и венерических болезней. Казань, 2001, с. 42-46 (в соавт.).

28.Структура дерматозов у детей, выявленных дерматовенерологом поликлиники детской многопрофильной больницы. Там же. с. 63-64 (в соавт.).

29.Современные особенности анамнеза и клинических проявлений атопического дерматита у детей. Там же. с. 84 - 86 (в соавт.).

30.Антигены гистосовместимости 2-го класса у детей с атопическим дерматитом. Там же. с. 86 (в соавт.).

31.Адгезивность нейтрофилов у детей с атопическим дерматитом. // Там же. с. 87 (в соавт.).

32.Висцеральный массаж в сравнении с иглорефлексотерапией при атопиче-ском дерматите у детей. // Там же. с. 87 - 88 (в соавт.).

33.Роль ранних и поздних активационных маркеров в патогенезе аллергических заболеваний. // International Journal on Immunorehabilitation, Apr. 2001, Vol. 3, № 1, p. 56 (в соавт.).

34.Катык в терапии атопического дерматита у детей. // Всероссийская конференция с международным участием "Питание XXI века». Тезисы докладов. Москва, 2000, с. 123 (в соавт.).

35.Микроклимат семьи у детей с аллергическими заболеваниями. // Материалы V международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век», 2001, с. 59. (соавт. А.Г. Шамова, Т.Г. Маланичева, A.H. Степанова).

36.Family microclimate in children with allergic disease. // Abstracts of the V International Scientific Conference, 2001, p. 60 (в соавт.).

37.Влияние висцерального массажа на показатели гуморального антибактериального иммунитета при атопическом дерматите у детей. // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов. Тезисы научных работ. Часть I. с. 230 (в соавт.).

38.Мониторинг и стандартизованные методы исследования атопического дерматита // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов. Тезисы научных работ. Часть I. с. 237 (в соавт.).

39.Патогенетическое значение показателей эндотоксина и антибактериального иммунитета при атопическом дерматите у детей // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов. Тезисы научных работ. Часть I. с. 238 (в соавт.).

40.Висцеральный массаж в лечении атопического дерматита у детей. // Казанский медицинский журнал, 2001, №6, с. 436-440 (в соавт.).

41. Эндотоксин и состояние антиэндотоксиновой защиты у детей с атопическим дерматитом. // Вестник дерматологии и венерологии, 2002, №1 с. 48-49 (в соавт.).

42.Иммунорегулирующая роль висцерального массажа при сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и атопии у детей. // VII конгресс педиат-

ров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее". Москва, 2002, с 123.

Методические рекомендации

43.Иглорефлексотерапия при атопическом дерматите. // Казань, 1997, 8 с. (в соавт.).

44.Акупунктура атопического дерматита у детей. // Казань, 1998, 26 с. (в соавт.).

45.Современные особенности аллергодерматозов у детей. // Казань, 1998, 26 с. (в соавт.).

46.Способ оценки расширенного иммунного статуса у детей с атопическим дерматитом и практически здоровых. // Казань, 1999, 14 с. (в соавт.).

47.Методика прогнозирования вариантов клинической трансформации аллергических заболеваний у детей. Казань, 2000, 15 с. (в соавт.).

48.Особенности иммунологической реактивности здоровых детей и больных аллергодерматозами. Способы оценки иммунного статуса. // Казань, 2001, 28 с. (в соавт.).

Патенты на изобретение и приоритетные справки

49.Патент на изобретение «Противоаллергическое средство катык», № 21390614 от 10.10.1999 (в соавт.).

50. Патент на изобретение «Способ оценки эндотоксинемии у детей с атопическим дерматитом», № 99106724 от 31.03.1999 (в соавт.).

51.Патент на изобретение «Способ лечения атопического дерматита у детей», № 2000105931 от 10.03.2000 (в соавт.).

52.Приоритетная справка: «Способ лечения атопического дерматита у детей старшего возраста», № 98111672 от 15.06.1998 (в соавт.).

53.Приоритетная справка: «Способ оценки расширенного иммунного статуса у детей с атопическим дерматитом», № 99112698 от 26.05.1999 (в соавт.).