Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Мониторинг осложнений со стороны мочевыделительной системы при комбинированном лечении рака шейки и тела матки

На правах рукописи

МЕСКИХ Алексей Валерьевич

МОНИТОРИНГ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ

(14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14 00 14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3177312

Москва - 2008 г

003177912

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Рос-медтехнологий» (директор- академик РАМН, профессор В П Харченко)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор А Д Каприн Доктор медицинских наук, профессор В А Титова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г Г Матякин Доктор медицинских наук П В Доценко

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росмедтехнологий

Защита состоится «_»_2008 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, г Москва, ул Профсоюзная, Д 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

3 С Цаллагова

Актуальность проблемы

Несомненные достижения в изучении рака матки, стратегии и тактике гистологического скрининга, усовершенствование методов комбинированного лечения позволили добиться стабильных и достаточно высоких показателей пятилетней выживаемости, которые составляют среди больных раком шейки матки моложе 50 лет 65% (Бохман Я В , 2002) и раком эндометрия моложе 50 лет - 77% (Сметник В П , Новикова О В , 2001) Однако современные методы лечения злокачественных новообразований нередко приводят к утрате качественных характеристик жизни, примерно у половины больных после радикальных операций или сочетанной лучевой терапии возникают урологические осложнения различной степени тяжести ранние и поздние лучевые циститы, дисфункция мочевого пузыря, «сморщенный» мочевой пузырь, мочеполовые свищи, хроническая почечная недостаточность, стриктуры мочеточников, половые расстройства.

Радикальная лучевая терапия предусматривает облучение больших объемов тканей с подведением высоких терапевтических доз, находящихся на грани тканевой толерантности Это вызывает развитие тяжелых, часто необратимых фиброзно-склеротических процессов в мочевых органах и окружающей клетчатке у 26% больных (Кан) Осложнения после проведения радикальной лучевой терапии и комбинированного лечения являются актуальной проблемой современной онкоги-некологии, так как возникают, по нашим данным, у 25-45% больных Их причиной могут стать как нарушение технологии лечения, индивидуальная радиочувствительность, так и неправильная (неадекватная) оценка состояния мочевыделитель-ной системы перед началом специального лечения

Для реабилитации таких больных подчас приходится преодолевать значительные трудности, не всегда удается избавить больных от тяжелых симптомов, восстановить самостоятельное мочеиспускание и нормальный объем мочевого пузыря Трудно бывает нормализовать функцию мочевого пузыря Лучевые циститы вызывают дизурию и значительно снижают качество жизни больных

Вопросы профилактики и лечения осложнений со стороны мочевыводящих путей периодически обсуждаются, но остаются до конца нерешенными При этом число и объем радикальных операций по поводу злокачественных опухолей матки с каждым годом увеличивается, совершенствуются методики лучевой терапии, однако количество урологических осложнений если и снижается, то незначительно

Следует подчеркнуть, что у больных, со злокачественными новообразованиями органов малого таза, важно располагать данными о функциональном исходном состоянии органов мочевыделительной системы Это дает возможность избегать или более эффективно в дальнейшем бороться с осложнениями комбинированного и комплексного лечения этой категории больных Информацию о состоянии мочевыделительной системы нужно иметь на всех этапах лечения Только этим можно снизить частоту урологических осложнений у больных раком матки на всех этапах комбинированного лечения, что, несомненно, позволит улучшить качество жизни больных

Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения органов мочевыделительной системы, больных раком матки при комбинированном лечении для снижения осложнений и улучшения качества их жизни Задачи исследования

■ изучить функциональное состояние органов мочевыделительной системы больных раком шейки и тела матки на всех этапах комбинированного лечения, и степень его нарушений в зависимости от дозы облучения,

■ разработать схему клинического и диагностического обследования больных раком шейки и тела матки, на всех этапах комбинированного лечения больных раком матки,

■ определить дифференцированную лечебную тактику у больных с осложнениями мочевыделительной системы до и в процессе комбинированного лечения, Научная новизна В работе впервые - определены и изучены изменения функционального состояния мочевыделительной системы на всех этапах комбинированного лечения больных раком матки

-определены методы профилактики и лечения осложнений со стороны мочевыделительной системы больных раком матки после комбинированного лечения -определена значимость автоматизированной компьютерной системы «АКС ЭНОФИТ» для оценки состояния организма и мочевыделительной системы, больных раком матки в процессе комбинированного лечения, по данным общеклинических анализов крови и мочи Практическая значимость

Сформулирована концепция дифференцированного ведения больных раком матки, на всех этапах комбинированного лечения, в том числе с осложнениями после лу-

чевой терапии со стороны мочевыделительной системы как способы, позволяющие проводить их профилактику и адекватную терапию

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования изложены и обсуждены на научно-практической конференции ФГУ Российского Научного Центра Рентгенорадиологии Росмедтехнологий (Москва, 2007) Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ Основные положения, выносимые на защиту.

1 Обнаружение при комплексном обследовании осложнений со стороны мочевыделительной системы после хирургического лечения больных раком матки является показанием для проведения терапевтических (реже хирургических) мероприятий и требует строгого динамического наблюдения на последующих этапах комбинированного лечения

2. Обнаружение лучевых осложнений со стороны органов мочевыделительной системы, у больных раком матки в процессе комбинированного лечения требует комплексного обследования больных, с использованием специальных методов

3 Обнаружение при комплексном обследовании пациентов лучевых осложнений со стороны мочевыводящих путей, является показанием к проведению терапевтических мероприятий и требует регулярного динамического наблюдения

4 Больные с постлучевыми осложнениями со стороны мочевыделительной системы требуют наблюдения и лечения у врачей-урологов специализированных отделений

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы лаборатории радиохирургии и внутриполостных методов лечения, онкогинекологического и онкоурологическо-го отделений, в научную и лечебную деятельность диагностических и клинических подразделений ФГУ Российского Научного Центра Рентгенорадиологии Росмед-технологии Результаты исследования планируется внедрить в практику работы урологических, гинекологических и радиологических отделений городских и областных медицинских учреждений онкологического профиля Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя (249 источников, из них 95 отечественных и 154 зарубежных) Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 31 рисунком, 1 схемой

Содержание работы

Материалы и методы исследования Для определения функционального состояния органов мочевыделительной системы, у больных после комбинированного лечения по поводу рака матки, были проведены клинические наблюдения за 96 больными, в возрасте от 25 до 72 лет, из них в послеоперационном периоде сочетанная лучевая проведена - 73 больным, только дистанционная лучевая терапия - 23 больным Дистанционная лучевая терапия проводилась статическим методом с двух противолежащих фигурных полей до СОД 20-30 Гр в зависимости от программы лечения Во втором этапе статическая дистанционная гамма-терапия проводилась с 4 фигурных полей с наклонной ориентацией на лимфатические пути таза до результирующих доз 46-48 Гр, включая дозы I этапа У больных с ожирением использовались и подвижные способы наружного облучения двух- и четырехсекторное маятниковое качание Традиционный вариант фракционирования дозы предполагал подведение разовой очаговой дозы в 2 Гр , 5 раз в неделю Внутриполостное облучение проводилось по методу remote afterloading на аппарате АГАТ-ВУ в условиях высокой мощности дозы Род 5 ГР на слизистую культи влагалища Комплексное урологическое обследование органов мочевыделительной системы было проведено 96 больным в возрасте от 25 до 72 лет, в урологическом отделении Российского научного центра Рентгенорадиологии Росмедтехнологий за период с 2001 по 2006 г У 78 женщин(81,25%) был диагностирован рак шейки матки (Т1- 16 больных, Т2а-Т2б-47 больных, ТЗ- 15) Рак эндометрия у 18 больных (18,75%) Средний возраст больных - 49 лет

Таблица 1.

Распределение больных по заболеваниям

Диагноз Общее число больных %

Рак шейки матки

Т1 16 16,6

Т2 47 49,0

ТЗ 15 15,6

78 81,2

Рак эндометрия 18 18,8

Всего 96 100

Всем 96 больным на 1-ом этапе было выполнено хирургическое лечение На 2-ом этапе комбинированного лечения только дистанционную лучевую терапию получили 23 больных (23,9%), сочетанную лучевую терапию - 73 больных (72,2%) (таб 2)

Таблица 2

Комбинированное лечение Общее число больных %

Хирургическое лечение + дистанционная лучевая терапия 23 23,9

Хирургическое лечение + сочетанная лучевая терапия 73 76,1

Всего 96 100

Методы комбинированного лечения

Среди общего числа больных у 10 (9,6) % , до начала лечения, диагностировались осложнения, обусловленные внеорганным распространением опухолевого процесса (сдавление мочеточника(ов)) У 15 больных (15,6%) до лечения были выявлены хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы хронический пиелонефрит, цистит, у 3 (3,1%) больных до начала лечения диагностировано недержание мочи разной степени тяжести (таб 3)

Таблица 3

Структура осложнений органов мочевыделительной системы до начала лечения

! .

Осложнение | Количество осложнений , % |

' Цистит ) 11 39,2% I

Сдавление мочеточника (ов) 10 35,7%

Пиелонефрит ] 4 14,2%

Недержание мочи , 3 10 7%

Всего ) 28 100%

Всем больным на различных этапах комбинированного лечения было проведено комплексное урологическое обследование

1 Анкетирование урологическии анамнез и заполнение анкеты качества мочеиспускания- у 96 больных 2 Клинико-лабораторные исследования у 96 больных 3 Динамическая оценка состояния урологической системы при помощи программы «АКС-ЭНОФИТ» - у 52 больных 4 Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование у 96 больных 5 Нефросцинтиография или обзорная и экскреторная уро! рафия у 96 больных 6 Комплексное уродинамическое исследование у 96 больных 7 Цисюуретероскопия с пагоморфологическим исследованием биопсийною материала у 96 больных выполнялась однократно

Результаты исследований

Переходя к анализу резулыатов, полученных при комплексном урологическом обследовании больных раком матки, перенесших комбинированное лечение, следует сказать, что мы считали необходимым выработать наиболее рациональную, экономически обоснованную и оптимальную с позиции медицинских показаний тактику ведения таких больных С этой целью было изучено состояние мочевыделитель-ной сис1емы на всех этапах комбинированного лечения и разработан дифференцированный подход к использованию диаг ностических методов в рамках данной проблемы

Анкетирование урологический анамнез и заполнение анкеты качества мочеиспускания Выяснялось наличие или огсулс1вие заболевании мочеполовой сферы, предраспо тоженность к этим заболеваниям, перенесенные ранее чирургиче-ские вмешательства на органах мочевыделигельной системы При сборе урологическою анамнеза особое внимание мы отводили, перенесенным хирургическим вмешагельешам на органах мочевыделительнои системы, наличию или отсутствию заболеваний мочепотовой сферы у пациента и у его родственников

В процессе сбора анамнеза до начала лечения у 15 больных (15,6 %) были выявлены хронические воспалительные заболевания мочевыделительнои системы хроническии пиелонефрит, цистит, потребовавшие проведения противовоспали-¡ельной, антибактериальной терапии до начала комбинированного лечения У 3 больных (3,1%) было диагностировано недержание мочи у 37 больных (38,5%) были выявлены заболевания ор1анов мочевыделительнои системы у ближайших родственников Все пациенты заполняли анкету качества мочеиспускания трех-

или четырех кратно в зависимости от вида лучевой терапии (дистанционной или сочетанной) до начала комбинированного лечения, после проведения 1-ого этапа комбинированного лечения (хирургического), после окончания дистанционной лучевой терапии лечения (трехкратно), в случае проведения сочетанной лучевой терапии после окончания внутриполостной и после окончания дистанционной лучевой терапии (четырехкратно) До начала комбинированного лечения 8 пациентов (8,3%) охарактеризовали свое качество мочеиспускания, как соответствующее умеренной симптоматике (8-19 баллов), остальные 88 пациентов (91,7 %) относили свое качество мочеиспусканий - легкой симптоматике (от 0 до 7 баллов) или были им вполне удовлетворены После проведения хирургического лечения 17 пациентов (17,7%) охарактеризовали свое качество мочеиспусканий, соответствующее умеренной симптоматике (8-19 баллов), 68 пациентов (70,8 %) относили свое качество мочеиспусканий соответствующее легкой симптоматике (от 0 до 7 баллов) или были им вполне удовлетворены, 9 пациентов (9,4 %) были неудовлетворенны качеством своего мочеиспускания (20-35 баллов), из них у 4 пациенток (4,2 %) наблюдалось тотальное недержание мочи и у 2 (2,1%) пациенток были выявлены пу-зырно-влагалищные свищи При проведение в последующем дистанционной лучевой терапии (СОД Гр) 25 пациентов (26 %) охарактеризовали свое качество мочеиспусканий, соответствующее умеренной симптоматике (8-19 баллов), 59 пациентов (61,5 %) относили свое качество мочеиспусканий соответствующее легкой симптоматике (от 0 до 7 баллов), 12 пациентов (12,5%) были неудовлетворенны качеством своего мочеиспускания (20-35 баллов), из них у 4 пациенток (4,2%) наблюдалось тотальное недержание мочи

При проведении сочетанной лучевой (после окончания внутриполостной терапии) по достижении суммарной очаговой дозы равной 30 Гр , 64 пациента (66,7%) оценивали качество своего мочеиспускания, соответствующее легкой симптоматике (от 0 до 7 баллов) или были им удовлетворены 21 пациент ( 21,9 %) оценивали качество мочеиспусканий соответствующее умеренной симптоматике (8-19 баллов) и 11 пациентов (11,4 %) были неудовлетворенны качеством своего мочеиспускания (20-35 баллов), из них у 4 пациенток (4,2%), наблюдалось тотальное недержание мочи В последующем после проведения второго этапа сочетанной лучевой терапии - дистанционной лучевой терапии и при увеличение очаговых доз более 30 Гр и выше привело к тому, что 29 пациентов (30,2%) оценили качество своего мочеиспускания, соответствующего умеренной симптоматике, 47 пациентов (49 %) отно-

9

сили свое качество мочеиспусканий соответствующее легкой симптоматике (от О до 7 баллов), 17 больных (17,7%) были неудовлетворенны качеством своего мочеиспускания (20-35 баллов), из них у 4 (4,2%) наблюдалось тотальное недержание мочи у 3 (3 1%) пациенток были выявлены пузырно-влагалищные свищи

Клинико-лабораторные исследования По данным клинической картины и результатам общеклинических анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, бактериального исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам, до начала лечения у 15 больных (15,6%) были выявлены хронические воспалительные изменения (цистит, пиелонефрит), что потребовало проведения противовоспалительной антибактериальной терапии, и у 3 больных (3,1%) было выявлено недержание мочи

После хирургического лечения было констатировано обострение воспалительных изменений со стороны органов мочевыделительной системы (в виде обострения цистита, пиелонефрита) - у 25 больных (26%), у 4 больных отмечено тотальное недержание мочи (4,1%) У 2 (2,1%) пациенток были выявлены пузырно-влагалищные свищи

В процессе послеоперационной лучевой терапии при СОД 30 Гр обострение воспалительных изменений со стороны органов мочевыделительной системы отмечено у 32 больных (33,3 %) После окончания лучевой терапии воспалительные изменения мочевыделительной системы выявлены у 49 пациентов (51%)

Через 6 и 12 месяцев после окончания лучевой терапии воспаление мочевыводя-щих путей отмечено, соответственно, у 32 (33, 3%) и 35 (36,4%) больных Тотальное недержание мочи на всем протяжении лучевой терапии сохранялось у 4 (4,2 %) больных и у 3 (3,1%) пациенток были выявлены пузырно-влагалищные свищи после окончания курса сочетанной лучевой терапии

Всем больным при выявлении воспалительных изменений проводилась противовоспалительная терапия, антибактериальная терапия с учетом чувствительности патогенной флоры к антибиотикам, терапия альфа-адреноблокаторами, м-холинолитиками, озонотерапия в виде инсталляций озонированных растворов в мочевой пузырь Для повышения общей резистентности организма назначались препараты, стимулирующие кроветворение, репаративную регенерацию (протекторы, антиоксиданты), улучшающие функцию печени (эссенциале), оказывающие де-

сенсибилизирующее действие, обладающие обезболивающими и спазмолитическими свойствами Воспалительные изменения у больных раком шейки и тела матки в процессе комбинированного лечения (обследовано 96 больных) представлены в таблице №4

Таблица 4

Общее число больных %

До начала лечения 15 15,6

После хирургического лечения 25 26

В процессе лучевой терапии (СОД 30 Гр) 32 33,3

После окончания лучевой терапии 35 36,4

Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование в динамике было проведено всем 96 больным, включенным в настоящее исследование В режиме трасабдоминального сканирования были обследованы все 96 пациенток (100%), трансвагинально- 90 пациенток (93,75%) Ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах SAL-77A, SAL-38 AS Тошиба (Япония) датчиками с частотой 3,5МГц, 3,75 МГц и влагалищным датчиком с частотой 3,5MHz и 7 MHz

Проводя ультразвуковое исследование, придерживались следующих методических принципов определяли наличие или отсутствие объемных образований мочевого пузыря, признаки прорастания стенки мочевого пузыря опухолью из других органов, рассчитывали объем максимально наполненного мочевого пузыря , измеряли толщину стенки мочевого пузыря по максимальной толщине, определяли количество остаточной мочи после мочеиспускания, определяли анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей, в частности почек

При первичном проведении сонографии верхних мочевых путей до начала комбинированного лечения у 10 (10,5 %) пациентов было выявлено наличие гидронефро-

за, при этом у 2-х (2,1%) гидронефроз был с обеих сторон, что потребовало проведения дренирования верхних мочевых путей катетером «стент» или выполнения пункционной нефростомии

При УЗ-исследовании мочевого пузыря, у 4(4,2%) пациенток были выявлены изменения в виде утолщения его стенок до 5 мм Объем мочевого пузыря у 93 пациентов варьировал от 250- до 470 мл, объем остаточной мочи был в пределах нормы (до 20-30 мл) 3-больным исследование не удалось провести в виду недержания мочи

После проведения хирургического лечения у 4(4,2%) больных был выявлен гидронефроз, потребовавший выполнения пункционной нефростомии, у 7 пациентов (7,3%) было выявлено утолщение стенки мочевого пузыря до 5 мм (7,3 %) при этом у 25 пациентов (26%) отмечено в среднем до 80 мл остаточной мочи

В процессе проведения лучевой терапии при достижении 30 Гр у 12 пациентов (12,5%) был выявлен цистит с утолщением стенки мочевого пузыря до 5 мм, у 3 (3,1%) больных больше 5 мл При этом у 30 пациентов (31,25%) отмечено в среднем до 80 мл остаточной мочи

При достижении суммарной очаговой дозы 60-70 Гр у 5(5,21%) больных был выявлен гидронефроз, из которых у 1 (1,04%) пациента гидронефроз носил двусторонний характер Данная патология потребовала дренирования верхних мочевых катетером «стент» У 15 пациентов (15,6 %) было выявлено утолщение стенки мочевого пузыря до 5 мм , у 7 (7,3%) больных выше 5 мм Через 12 месяцев после окончания лучевой терапии у 2 (2,1%) пациенток был выявлен гидронефроз, потребовавший дренирования верхних мочевых путей катером «стент Утолщение стенки мочевого пузыря выше нормы сохранялось у 16 пациентов (16,7%)

Таким образом, динамическое ультразвуковое исследование является необходимым и информативным методом на всех этапах обследования и лечения, позволяющее адекватно оценивать состояние больного и проводить в случае обнаружения патологии необходимые лечебные мероприятия

Ультразвуковая картина у больных раком тела и шейки матки в процессе комбинированного лечения представлена в таблице №5

Таблица 5

Односторонний уретерогидронефроз (стент/ нефростома) Двусторонний уретерогидронефроз (стент/ нефростома) Перевязка мочеточника

До лечения 8 (6/2) 2(1/1) -

После хирургического лечения 2 (нефростомия) 2 (нефростомия)

В процессе лучевой терапии (СОД 30 Гр) 4 (стентирование) 1 (стентирование)

После окончания лучевой терапии 2 (стентирование) - -

Нефросцинтиография, обзорная и экскреторная урографии. Все больным для определения состояния верхних мочевых путей проводили экскреторную урогра-фию или нефросцинтиографию Большинству больных -76 (79,1%) была выполнена экскреторная урография, реже выполнялась - нефросцинтиография - 20 (20,9%) Проведении экскреторной урографии позволило уточнить состояние верхних мочевых путей, секреторно-выделительнуюфункции почек, стадию болезни, поскольку метастазы в брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы и инфильтраты, находящиеся в основании широких связок или параметрии, могут вызвать гидро-уретеронефроз

При первичном обследовании больных у 10(10,5 %) был выявлен утерогидронеф-роз, при этом у 2-х (2,1%) отмечался двусторонний уретерогидронефроз, что потребовало проведения дренирования верхних мочевых путей или выполнения пункционной нефростомии После проведения хирургического лечения у 4(4,2%) больных был выявлен уретерогидронефроз, потребовавший выполнения пункционной нефростомииВ процессе проведения лучевой терапии у 5(5,21%) больных был выявлен гидронефроз, из которых у 1 (1,04%) пациента утерогидронефроз носил двусторонний характер Данная патология потребовала дренирования верхних мочевых катетером «стент» Через 12 месяцев после окончания лучевой терапии у 2 (2,1%) пациенток был выявлен уретерогидронефроз, потребовавший дренирования верхних мочевых путей катером «стент»

В настоящее время радиоизотопная диагностика активно применяется в обследовании больных с опухолевыми образованиями органов малого таза и позволяет на ранних стадиях заболевания диагностировать любые функциональные изменения в мочевыделительной системе Это позволяет провести своевременную адекватную

13

терапию и избежать многих осложнений в процессе специального лечения по поводу опухолей органов малого таза

Изучение функционального состояния верхних мочевых путей является важным диагностическим этапом, при проведении комбинированного лечения рака матки, который позволяет вовремя выявить и провести необходимое лечение для восстановления пассажа мочи из почек

Комбинированное уродинамическое исследование. Комплексные уродинамиче-ские исследования нижних мочевых путей включают в себя урофлоуметрию, цис-тометрию, ректоманометрию Комплексное уродинамическое исследование было проведены всей группе больных на всех этапах комбинированного лечения Уро-динамические исследования в настоящее время являются одним из основных методов обследования в урологической практике Комплексное уродинамическое исследование нижних мочевых путей включает урофлоуметрию, цистометрию, ректоманометрию Исследование проводили до начала лечения, после хирургического лечения, в процессе и после окончания лучевой терапии Кратность исследования составляла от 7 дней у некоторых пациентов до 6 месяцев, в зависимости от клинической картины и жалоб пациентов Урофлоуметрия и цистоманометрия была проведена всем 96 пациентам

При обследовании до начала лечения выявлены следующие результаты у большинства больных- 74 пациентки (77,1%) отмечена нормотония, норморефлексия мочевого пузыря Максимальная скорость потока мочи в средне составила 26 мл\сек, объем выделенной мочи колебался от 200 до 400 мл, и кривая мочеиспускания носила правильный характер

У 20 больных (20,8 %) выявлена умеренная гиперрефлексия мочевого пузыря Максимальная скорость потока мочи при мочеиспускании составляла от 30- до 40 мл\сек Время мочеиспускания у таких больных сокращалось примерно в два раза, кривая мочеиспускания носила пикообразный характер

У 2 пациентов(2,1%) отмечена незначительная гипотония мочевого пузыря, с гипо-рефлексией Время мочеиспускания у таких больных удлинялось, кривая выглядела в виде прямой, либо носила пилообразный характер, что говорило о напряжении мышц брюшного пресса Максимальная скорость потока мочи не превышала 15 мл\сек

28 больных (29,1%), из общего числа, после хирургического лечения первом этапе лечения отмечали стойкую гипотонию с гипорефлексией мочевого пузыря Скорость потока мочи не превышала 10 мл\сек, время мочеиспускания удлинялось, кривая урофлоуграммы носила пилообразный характер

При проведении лучевой терапии всем пациентам, при суммарных очаговых дозах до 30 Гр не наблюдалось каких либо уродинамических изменений

Увеличение очаговых доз свыше 30 Гр , привело к гиперрефлексии мочевого пузыря с гипертонией у 70 пациентов(73%), что проявлялось в виде учащенного мочеиспускания малыми порциями, а на урофлоуграмме выглядело в виде остроконечного графика с максимальной скоростью потока мочи около 35-40 мл\сек

Данные показатели и клинические проявления сохранялись в течение первых 6 месяцев постлучевого периода, а в дальнейшем у большинства из них - 65(67 %) больных, уродинамические показатели возвращались на исходные цифры или чуть превышали их Функциональные изменения мочевого пузыря в зависимости от поглощенной дозы можно представить в виде графика, по которому видно, что до лечения и при поглощенной дозе до 30 Гр - отмечается норморефлексия мочевого пузыря, а после достижения поглощенной дозы 60 Гр - гиперрефлексия мочевого пузыря

Комбинированное уродиномическое исследование является важным диагностическим мероприятием для данной категории больных, и позволяет своевременно выявить, а значить и назначить рациональную терапию, направленную на улучшение качества жизниУродинамические показатели у больных раком шейки и тела матки в процессе комбинированного лечения (обследовано 96 больных) представлена в таблице №6

Таблица 6

Нормотония, норморефлексия Гипертония, гиперрефлексия Гипотония, гипорефлексия

До лечения 74 (77,1%) 20(20,8%) 2(2,1%)

После хирургического лечения 65 (67,7%) 3 (3,2%) 28 (29,1%)

В процессе лучевой терапии (при СОД>30 Гр) 24 (24,9%) 70 (73%) 2(2,1%)

Цнстоуретероскопия. На основании результатов данного исследования можно высказать обоснованное суждение о стадии онкологического заболевания (при подозрении на прорастание стенки мочевого пузыря), состояния мочевых путей в процессе лечения, прогнозе заболевания Оценка эндоскопической картины у больных, страдающих раком матки, имеет большое значение У 36 пациентов (37,5%) от общего количества больных проводилась цистоскопия с взятием гистологического материала на патоморфологическое исследование и у 11 (11,4 %) была выполнена цнстоуретероскопия Исследование проводились с помощью набора инструментов фирмы "Karl Storz " (Германия)

Эндоскопические исследования проводились нами по показаниям (гематурия, изнуряющая дизурия, диагностика распространенности опухолевого процесса и дифференциальная диагностика)

Морфологические изменения в мочевом пузыре варьировали от легкой гиперемии слизистой оболочки до язв, сопровождающихся потерей его емкости

В ответ на лучевое воздействие на слизистую мочевого пузыря развивались явления острого лучевого цистита, патоморфологически заключающиеся в увеличении размеров ядер эпителиальных клеток, появлением многоядерных клеток, но при этом ядерно-цитоплозматическое соотношение оставалось, главным образом низким При цистоскопии отмечалась гиперемия слизистой, выраженная инъециро-ванность сосудами

В через 6 мес после окончании сочетанной лучевой терапии в некоторых случаях развивалась картина хронического лучевого цистита, в виде псевдоопухоли мочевого пузыря, которая заключалась в эпителиальной пролиферации и очаговой плоскоклеточной метаплазии, сочетающейся с геморрагиями, отложением фибрина, фибриноидными сосудистыми изменениями, макрофагапьной инфильтрацией стромы , что чаще всего и служило показанием для проведения биопсии стенки мочевого пузыря при подозрении на прорастание опухоли

Морфологически исходом хронического лучевого цистита в отдаленном периоде являются выраженные грубые рубцовые изменения стенки мочевого пузыря Цистоурегрероскопия выполнялась при обнаружении изменений со стороны верхних мочевых путей, в виде сдавления мочеточников опухолью, наличие уретеро-

гидронефроза, с целью определения возможности дренирования верхних мочевых путей катетером «стент» 28)

По результатам проведенного обследования 36 пациентов(37,5%) было выявлено у 21 больной (21,9%) выявлен катаральный постлучевой цистит, у 12 пациен-тов(12,5%)- эрозивно-дескваматозный постлучевой цистит и 4 больных(4,2%)- язвенный цистит

Проведение цистоуретероскопии позволило своевременно определить состояние стенки мочевого пузыря, степени изменений в мочеточнике, что нашло отражение в тактике ведения и лечения этих больных, своевременного применения эндоскопических пособий, а выявление лучевого цистита разной степени тяжести позволило назначить адекватную патогенетическую терапию и ускорить темпы регрессии симптомов

Таким образом, оценивая осложнения со стороны урологической системы на всех этапах комбинированного лечения по поводу рака щейки и тела матки мы отметили следующие результаты После проведения хирургического лечения гипотония мочевого пузыря диагностирована у 28 больных (52,8%),цистит - 15 (28 3%), гидронефроз - 4 (7,5%), пиелонефрит - 4 (7,5%) и пузырно-влагалищный свищ у 2 больных (3,9%) (таб 7)

Таблица7.

Структура урологических осложнений больных раком матки, после хирургического лечения

Осложнение Число осложнений %

Гипотония мочевого пузыря 28 52,8%

Цистит 15 , 28,3% '

Гидронефроз 4 ' 7,5% ,

Пиелонефрит 4 | 7,5% ;

Пузырно-влагалищный свищ 2 . 3,9%

Всего 53 , 100%

После лучевой терапии гипертония, гиперрефлексия мочевого пузыря диагностирована у 70 больных (60,8%),цистит -у 26 (22,6%), пиелонефрит -у 11 (9,6%), гидронефроз - у 5 (4,3%) и пузырно-влагалищный свищ у 3 больных (2,7%) (таб 8)

Таблица 8.

Структура урологических осложнений у больных раком матки после комбинированного лечения

Осложнение | Число осложнений I % |

Гипертония, гиперрефлексия мочевого пузыря | 70 60,8% {

Цистит ; 1 26 22,6% I ]

Пиелонефрит | 11 9,6% |

Гидронефроз | 5 4,3% |

Пузырно-влагалищный свищ | 3 2,7% |

Всего | 115 100% |

Оценка состояние урологической системы по программе «АКС-ЭНОФИТ»

При проведении лучевой терапии по поводу рака матки в зону облучения попадают значительные объемы здоровых органов и тканей Естественно, это вызывает их повреждение и в зависимости от дозы облучения это повреждение проявляется сразу после облучения или спустя некоторое время

В последнее время появилась аналитическая система АКС-ЭНОФИТ, которая позволяет по совокупности большого числа показателей периферической крови, определенных с помощью анализатора, производить оценку состояния организма и его систем в любой момент в процессе проведения лучевой терапии В клинической практике очень важно установление состояния не только самого организма, но и его систем При этом могут оказаться поврежденными не одна, а несколько систем организма В настоящее время имеется очень мало методов, позволяющих выявлять и количественно оценивать состояние организма и его систем Это относится и к урологической практике, когда диагностика заболевания начинается при наличии жалоб пациента на болевые ощущения в мочевыделительной системе организма и успех в их лечении зависит от стадии их выявления и наиболее эффективны в самых ранних стадиях даже при отсутствии клинических проявлений

18

Возможность такой предварительной диагностики и при необходимости лечения возможны в случаях обнаружения скрытых признаков наличия или отсутствия заболевания Для этого необходимо создание методов контроля наиболее чувствительных показателей систем, отвечающих за жизнедеятельность урологических элементов организма Такими системами являются кровь и моча, состояние которых зависит от эффективности деятельности элементов урологической системы Следует отметить, что изменение анализов отдельных элементов крови и мочи возможно только при существенных нарушениях функционирования урологической системы В связи с этим такой анализ может служить только подтверждением наличия существенных нарушений в урологической практике Необходимо отыскание более чувствительного способа обнаружения начальных изменений крови и мочи, которые не поддаются обычному рассмотрению отдельных показателей На примере исследований изменений показателей периферической крови было установлено, что ранние признаки заболеваний устанавливаются только при аналитической обработке комплекса (не менее пяти) показателей крови Аналогичные данные были получены и для мочи На этом основании была разработана система количественной оценки состояния организма и его систем на базе обработки стандартных показателей крови и мочи (система АКС-ЭНОФИТ, удостоверения МЗ РФ №29/04061299/1595-01 от 20 03 2001 г) АКС-ЭНОФИТ - автоматизированная классифицирующая система экспериментального научного объединения по физике, информатике и технике

Программа АКС включает две составляющие обучающую выборку и комплекс решения задачи В обучающую выборку входит набор исследуемых показателей для пациентов с разными заболеваниями Этот набор подбирается специалистами -экспертами в исследуемой области медицины, в частности, в данном случае, в урологии Особенностью программы является то, что она работает при небольшом числе объектов обучающей выборки - для каждого заболевания 30 - 40 анализов крови и мочи

При обследовании урологических больных по показателям мочи было произведено обучение программы по следующим системам организма мочевыделитель-ная, гинекологическая, пищеварительная, а также производилась общая оценка состояния организма Фактически было выделено две категории (класса) пациентов здоровые (норма) и больные (ненорма)

Полученные данные вводятся в ЭВМ, оснащенную специальной программой, основанной на теории распознавания образов и кластерном анализе В результате может быть получена количественная оценка (в относительных единицах) состояния здоровья организма и десяти его систем Для количественной оценки состояния организма (СО) и его систем (СС) были введены четыре категории, выражающие их состояние в процентах 0-20 % - здоровы (нет видимых изменений),

21 - 40% - начальные стадии заболевания (слабые нарушения),

41 - 70% - выраженные стадии заболевания (требуется клиническая диагностика),

71 - 100% - тяжелое заболевание В настоящей работе мы приводим количественные результаты исследований моче-выделительной системы в процессе комбинированного лечения рака матки 52 больным, которым было проведено исследование показателей периферической крови и мочи с помощью программы «АКС-ЭНОФИТ» до начала лечения, после хирургического этапа, в процессе дистанционной или сочетанной лучевой терапии и после окончания лечения

Особенностью данного исследования являлось то, что программа была сугубо индивидуальной для каждой больной

При первичном анализе до начала комбинированного лечения у 23 (44,2%) пациентов отмечалось ухудшение состояния урологической системы разной степени выраженности, при этом ухудшения общего состояния организма было выявлено у 32 (61,5 %) больных

После хирургического лечения ухудшение состояния урологической системы разной степени выраженности было выявлено у 37 (71,1 %) больных и ухудшения общего состояния организма -у 41 (78,8 %) больных

В процессе лучевой терапии при достижении СОД 30 Гр изменения со стороны мочевыделительной системы отмечались у 42 больных (80,7 %), а изменения общего состоянии организма у 45 (86,5%) После окончания лучевой терапии при СОД 50 Гр ухудшение состояния урологической системы разной степени выраженности было выявлено у 48 (92,3 %) пациентов, при этом ухудшения общего состояния организма было выявлено у 50 (96,1 %) больныхЧерез 12 месяцев после окончания проведения лучевой терапии изменения со стороны мочевой системы было выявлено у 28 (53,8 %) больных, при этом ухудшения общего состояния ор-

ганизма было выявлено у 38 (73,1 %) Оценка повреждений урологической сис1емы но про1рамме «АКС-ОНОФИ Г» (52 больные) прдествлена в таблице № 9

Таблица 9

Урологическая система Общее состояние организма

До течения 23(44,2%) 32 (61.5%)

После хирургического лечения 37 (71,1%) 41 (78,8%)

В процессе лучевой терапии (СОД 30 Гр) 42 (80.7%) 45 (86,5%)

Поспе окончания лучевой терапии 48 (92 3%) 50 (96.1%)

Примененный алгоритм диагностики и мониторирования больных раком шейки и тела матки, в процессе комбинированного лечения представлен на схеме 1

Схема 1

1 Проведение комбинированного лечения по поводу рака шейки и тела матки, требует обязательного диагностического сопровождения дооперационного, послеоперационного периодов, периода собственно лучевой терапии, и последующего времени, в связи с возможностью возникновения осложнений со стороны органов мочевыделительной системы и увеличение их процента при комбинации специальных методов лечения (до лечения - 26,2%, после хирургического лечения-59,4% , после комбинированного лечения -93,9%)

2 Больные после лучевой терапии на органы малого таза при СОД свыше 30 Гр , должны быть включены в группу динамического наблюдения и диагностического мониторинга

3 Разработана схема клинико-диагностического обследования больных раком шейки и тела матки на всех этапах комбинированного лечения, включающая такие информативные и неинвазивные методы как обязательное проведение анкетирования качества мочеиспускания, клинико-лабораторные обследования, использование аналитической программы «АКС-ЭНОФИТ» в сочетании с сонографией и урофлоуметрией, которая позволяет многократно обследовать больных в амбулаторных условиях

4 Выявление изменений со стороны верхних мочевых путей (нарушение пассажа мочи) до и в процессе комбинированного лечения больных раком тела и шейки матки требуют такие активные лечебные мероприятия как внутреннее дренирование верхних мочевых путей катетером «стент» либо выполнение пункционной нефростомии до начала специальной терапии

Практические рекомендации.

1 Всем больным раком матки, которым планируется проведение комбинированного лечения (хирургическое лечение + лучевая терапия), мы рекомендуем проводить комплексное урологическое обследование до начала и на всех этапах терапии Это исследование проводится для определения исходного функционального состояния мочевыделительной системы и для раннего выявления осложнений в процессе лечения, что позволяет своевременно назначать необходимые лечебные мероприятия

2 Всем больных при выявлении воспалительных заболеваний, нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям до начала лечения, рекомендуется проводить соответствующие лечебные мероприятия, так как вышеуказанные изменения мо-

гут в дальнейшем существенно повлиять на лечебную тактику, значительно ухудшить качество жизни пациентов

3 В особую группу диагностического мониторинга должны быть выделены больные, перенесшие хирургическое лечение на органах малого таза У этих пациентов в большом проценте случаев отмечается нарушение функционального состояния верхних и нижних мочевых путей, проявляющиеся в виде затруднения самостоятельного мочеиспускания и большого количества остаточной мочи, нарушения функции верхних мочевых путей Данные состояния требуют активного лечения

4 Особое внимание заслуживают больные, получившие в процессе лучевой терапии на органы малого таза СОД свыше 30 Гр , что в большинстве случаев вызывает изменения функционального состояния мочевого пузыря

5 Необходимо использовать аналитическую систему «АКС-ЭНОФИТ» для динамического контроля за нарушениями урологической системы при лучевой терапии женской половой сферы

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Харченко В П, Меских А В Качество мочеиспускания при комбинированном лечении онкогинекологических заболеваний и методы коррекции // Материалы VII всероссийского научного форума Радиология 2006 Москва 25-28 апреля 2006 г С 257

2 Харченко В П , Каприн А Д, Меских А В Мониторинг урологических осложнений у больных при комбинированном и комплексном лечении рака тела и шейки матки // Тезисы конференции Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития Москва 1-2 Июня 2006 С 198-199

3 Каприн А Д, Костин А А , Меских А В , Семин А В Опыт применения препарата «Канефрон Н» у онкологических больных в процессе лучевой терапии на органы малого таза //Врачебное сословие - 2006 - № 5-6 - С 43-44

4 Каприн А Д, Меских А В Урологические осложнения у больных раком шейки матки // Материалы всероссийского конгресса лучевых диагностов - Москва - 6-8 июня 2007 - С 435

5 Харченко В П , Каприн А Д , Меских А В Лучевая диагностика урологических осложнений у больных раком шейки матки, перенесших комбинированное лечение //Вопросы онкологии - 2007 - том 53 - № 4 - С 445-448

6 Каприн А Д, Титова В А , Ставицкий Р В , Меских А В Оценка степени повреждения мочевыделительной системы при лучевой терапии рака женских половых органов //Вопросы онкологии - 2007 -том 53 - № 4 - С 482-484

Заказ № 77/12/07 Подписано в печать 14 12 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги , е-тт1 т/о@с/г ги

Актуальность проблемы

Несомненные достижения в изучении рака матки, стратегии и тактике гистологического скрининга, усовершенствование методов комбинированного лечения позволили добиться стабильных и достаточно высоких показателей пятилетней выживаемости, которые составляют среди больных раком шейки матки моложе 50 лет 65% (Бохман Я.В., 2002) и раком эндометрия моложе 50 лет - 77% (Сметник В.П., Новикова О.В., 2001). Однако современные методы лечения злокачественных новообразований нередко приводят к утрате качественных характеристик жизни, примерно у половины больных после радикальных операций или сочетанной лучевой терапии возникают урологические осложнения различной степени тяжести: ранние и поздние лучевые циститы, дисфункция мочевого пузыря, «сморщенный» мочевой пузырь, мочеполовые свищи, хроническая почечная недостаточность, стриктуры мочеточников, половые расстройства.

Радикальная лучевая терапия предусматривает облучение больших объемов тканей с подведением высоких терапевтических доз, находящихся на грани тканевой толерантности. Это вызывает развитие тяжелых, часто необратимых фиброзно-склеротических процессов в мочевых органах и окружающей клетчатке у 26% больных (Кан). Осложнения после проведения радикальной лучевой терапии и комбинированного лечения являются актуальной проблемой современной онкогинекологии, так как возникают, по нашим данным, у 25-45% больных. Их причиной могут стать как нарушение технологии лечения, индивидуальная радиочувствительность, так и неправильная неадекватная) оценка состояния мочевыделительной системы перед началом специального лечения.

Для реабилитации таких больных подчас приходится преодолевать значительные трудности, не всегда удается избавить больных от тяжелых симптомов, восстановить самостоятельное мочеиспускание и нормальный объем мочевого пузыря. Трудно бывает нормализовать функцию мочевого пузыря. Лучевые циститы вызывают дизурию и значительно снижают качество жизни больных.

Вопросы профилактики и лечения осложнений со стороны мочевыводящих путей периодически обсуждаются, но остаются до конца нерешенными. При этом число и объем радикальных операций по поводу злокачественных опухолей матки с каждым годом увеличивается, совершенствуются методики лучевой терапии, однако количество урологических осложнений если и снижается, то незначительно.

Следует подчеркнуть, что у больных, со злокачественными новообразованиями органов малого таза, важно располагать данными о функциональном исходном состоянии органов мочевыделительной' системы. Это дает возможность избегать или более эффективно в дальнейшем бороться с осложнениями комбинированного и комплексного лечения этой категории больных. Информацию о состоянии мочевыделительной системы нужно иметь на всех этапах лечения. Только этим можно снизить частоту урологических осложнений у больных раком матки (шейка и тело матки) на всех этапах комбинированного лечения, что, несомненно, позволит улучшить качество жизни больных.

Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения органов мочевыделительной системы, больных раком шейки и тела матки при комбинированном лечении для снижения осложнений и улучшения качества их жизни.

Задачи исследования

- изучить функциональное состояние органов мочевыделительной системы больных раком матки на всех этапах комбинированного лечения; и степень его нарушений в зависимости от дозы облучения;

- разработать схему клинического и диагностического обследования больных раком шейки и тела матки, на всех этапах комбинированного лечения больных раком матки;

- определить дифференцированную лечебную тактику у больных с осложнениями мочевыделительной системы после лучевой терапии;

Положения, выносимые на защиту:

1. Обнаружение при комплексном обследовании осложнений со стороны мочевыделительной системы после хирургического лечения больных раком матки является показанием для проведения терапевтических (реже хирургических) мероприятий и требует строгого динамического наблюдения на последующих этапах комбинированного лечения.

2. Обнаружение лучевых осложнений со стороны органов мочевыделительной системы, у больных раком матки в процессе комбинированного лечения требует комплексного обследования больных, с использованием специальных методов

3. Обнаружение при комплексном обследовании пациентов лучевых осложнений со стороны мочевыводящих путей, является показанием к проведению терапевтических мероприятий и требует регулярного динамического наблюдения.

4. Больные с постлучевыми осложнениями со стороны мочевыделительной системы требуют наблюдения и лечения у врачей-урологов специализированных отделений.

Изучаемые явления

Анамнестические данные о состоянии органов мочевыводящей системы, включая семейный урологический анамнез, данные шкалы качества мочеиспускания, результаты общеклинических анализов крови и мочи, оценка анализов крови и мочи в системе «АКС ЭНОФИТ», диагностическая информативность сонографии, результаты комбинированного уродинамического обследования, нефросцинтиографии с экскреторной урографией, цистоуретероскопия с патоморфологическим исследованием биопсийного материала. Данные клинико-инструментальные исследования проводятся на всех этапах комбинированного лечения.

Объект исследования

Результаты комплексного исследования 96 больных раком матки в возрасте от 25 до 72 лет, наблюдавшихся в Российском научном центре Рентгенорадиологии с 2001 по 2006 гг.

Научная новизна

В работе впервые:

- определены и изучены изменения функционального состояния мочевыделительной системы на всех этапах комбинированного лечения больных раком тела и шейки матки.

-определены методы профилактики и лечения осложнений со стороны мочевыделительной системы больных раком тела и шейки матки после комбинированного лечения.

-определена значимость автоматизированной компьютерной системы «АКС ЭНОФИТ» для оценки состояния организма и мочевыделительной системы, больных раком тела и шейки матки в процессе комбинированного лечения, по данным общеклинических анализов крови и мочи

Практическая значимость

Сформулирована концепция дифференцированного ведения больных раком тела и шейки матки, на всех этапах комбинированного лечения, в том числе с осложнениями после лучевой терапии со стороны мочевыделительной системы как способы, позволяющие проводить их профилактику и адекватную терапию .

Область применения

Результаты исследования планируется внедрить в практику работы урологических, гинекологических и радиологических отделений городских и областных медицинских учреждений онкологического профиля.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, результаты работы доложены на научно-практической конференции, состоявшейся в сентябре 2007 года в РНЦРР МЗ РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя (249 источников, из них 95 отечественных и 154 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 29 рисунками,! схемой.

Выводы.

1. Проведение комбинированного лечения по поводу рака шейки и тела матки, требует обязательного диагностического сопровождения дооперационного, послеоперационного периодов, периода собственно лучевой терапии, и последующего времени, в связи с возможностью возникновения осложнений со стороны органов мочевыделительной системы и увеличение их процента при комбинации специальных методов лечения (до лечения - 26,2%, после хирургического лечения-59,4% , после комбинированного лечения -123,9%)

2. Больные, после лучевой терапии на органы малого таза и СОД свыше 30 Гр., должны быть включены в группу динамического наблюдения и диагностического мониторинга.

3. Разработана схема клинико-диагностического обследования больных раком шейки и тела матки на всех этапах комбинированного лечения, включая обязательное проведение Анкетирования качества мочеиспускания, клинико-лабораторные обследования, использование аналитической программы «АКС-ЭНОФИТ» в сочетании с сонографией и урофлоуметрией как информативные и неинвазивные методы, позволяющие многократно обследовать больных в амбулаторных условиях.

4. Выявление изменений со стороны верхних мочевых путей (нарушение пассажа мочи) до и в процессе комбинированного лечения больных раком тела и шейки матки) требуют активных лечебных мероприятий (внутреннее дренирование верхних мочевых путей катетером «стент» либо выполнение пункционной нефростомии до начала специальной терапии).

Практические рекомендации.

1. Всем больным раком матки, которым планируется проведение комбинированного лечения (хирургическое лечение + лучевая терапия), мы рекомендуем проводить комплексное урологическое обследование до начала и на всех этапах терапии. Это исследование проводится для определения исходного функционального состояния мочевыделительной системы, и для раннего выявления осложнений в процессе лечения, что позволяет своевременно назначать необходимые лечебные мероприятия

2. Всем больных при выявлении воспалительных заболеваний, нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям до начала лечения, рекомендуется проводить соответствующие лечебные, мероприятия, так как вышеуказанные изменения могут в дальнейшем существенно повлиять на лечебную тактику, значительно ухудшить качество жизни пациентов.

3. В особую группу диагностического мониторинга должны быть выделены больные, перенесшие хирургическое лечение на органах малого таза. У этих пациентов в большом проценте случаев отмечается нарушение функционального состояния верхних и нижних мочевых путей, проявляющиеся в виде затруднения самостоятельного мочеиспускания и большого количества остаточной мочи, нарушения функции верхних мочевых путей. Данные состояния требуют активного лечения.

4. Особое внимание заслуживают больные, получившие в процессе лучевой терапии на органы малого таза СОД свыше 30 Гр., что в большинстве случаев вызывает изменения функционального состояния мочевого пузыря.

5. Необходимо использовать аналитическую систему «АКС-ЭНОФИТ» для динамического контроля за нарушениями урологической системы при лучевой терапии женской половой сферы.