Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции методом пикфлоуметрии в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей.

На правах рукописи

ТИТОВА ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

МОНИТОРИНГ ОБРАТИМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ

ОБСТРУКЦИИ МЕТОДОМ ПИКФЛОУМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

9 ИЮН 2011

Сургут -2011

4849583

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

доцент Мещеряков Виталий Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лукина Ольга Федоровна

доктор медицинских наук,

профессор Олехнович Владимир Мечиславович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Защита состоится «¿^ » -Р 2011 г. В / & часов на заседании

диссертационного совета Д 800.005.04 в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры».

Автореферат разослан -Р 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Поборский А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) - самое распространённое заболевание среди хронических болезней органов дыхания у детей [Кондюрина Е.Г., 2002; Лютина Е.И., 2003; Геппе H.A., 2007; Ильенкова H.A., 2007; Огородова Л.М., 2008; Намазова-Баранова, 2011; Bacharier L.B. et al., 2007; Castillio Laita J.A. et al, 2007 и др.]. Согласно основному международному согласительному документу «GINA» (Global initiative for asthma) и Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», исследование функций внешнего дыхания (ФВД) у детей старше 5 лет при БА является обязательным. В настоящее время необходимыми считаются периодические исследования ФВД (спирометрия) и мониторинга бронхиальной проходимости по данным пикфлоуметрии (ПФМ) для диагностики БА, оценки степени тяжести и контроля над заболеванием [Лукина О.Ф., 2003, 2010; Коростовцев Д.С., 2006; Геппе H.A., 2008]. При ПФМ оценивается показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) что позволяет диагностировать начало обострения БА ещё до появления её клинических симптомов, оценить тяжесть болезни и эффективность назначенной терапии [McGraht A.M., 2001; Burkhart P.V., 2007].

Обратимость бронхиальной обструкции (ОБО) как один из главных функциональных и патогенетических критериев БА исследуется только на основании разовых функциональных проб с бронхолитиком, как правило, в периоде обострения при проведении спирометрии с целью дифференциальной диагностики (БА или ХОБЛ), определения тяжести обострения и подбора наиболее эффективного бронхолитика [Рис Дж, 1994; Савельев Б.П., Ширяева И.С., 2001; Лукина О.Ф., 2003; Мизерницкий Ю.Л. и др., 2008; Frey U, 2000].

Однако не исследованы закономерности динамики ОБО в различные периоды БА, в первую очередь - при достижении контролируемого состояния (кли-нико-фармакологической ремиссии) и реакция на ингаляцию бронходилатато-ра у здоровых детей. Не исследованы зависимость показателей ОБО в периоде ремиссии от тяжести заболевания и возможность мониторинга ОБО в определении тактики базисного лечения, в частности - определении показаний для назначения или отмены пролонгированного бронходилататора в структуре базисного лечения.

Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции с использованием пикфлоуметрии.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Исследовать сопоставимость показателей обратимости бронхиальной обструкции, полученных методами спирометрии и пикфлоуметрии, у детей при бронхиальной астме.

2. Исследовать закономерности показателя обратимости бронхиальной обструкции в различные периоды заболевания и в сравнении с физиологической реакцией на бронхолитик у здоровых детей.

3. Разработать диагностические критерии степени тяжести бронхиальной астмы у детей на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции методом пикфлоуметрии.

4. Установить объективные показания для осуществления комбинированной базисной терапии бронхиальной астмы и критерий для перевода больного на противовоспалительную монотерапию на основе исследования показателя обратимости бронхиальной обструкции в динамике заболевания.

5. Исследовать эффективность мониторинга обратимости бронхиальной обструкции в осуществлении контроля бронхиальной астмы у детей, в сравнении с классическим методом мониторинга проходимости бронхиального дерева.

Научная новизна. Впервые осуществлены:

1. Исследование особенностей ОБО в зависимости от исходной проходимости бронхиального дерева у больных БА и периода заболевания в сравнении с физиологической реакцией на ингаляцию бронхолитика у здоровых;

2. Разработка нового дополнительного клинико-функционального критерия степени тяжести БА на основе показателей мониторинга ОБО в периоде клинико-фармакологической ремиссии заболевания, позволяющего объективизировать диагностику степени тяжести заболевания на этапе достижения контроля над ним;

3. Разработка объективного клинико-функционального критерия для выбора вида базисного лечения БА на основе мониторинга ОБО в периоде клинико-фармакологической ремиссии заболевания: осуществление комбинированной базисной терапии или перевод на противовоспалительную монотерапию.

Практическая значимость.

Осуществление мониторинга ОБО позволяет на этапе достижения контроля над заболеванием более объективно оценить степень тяжести БА.

Сопоставление показателя исходного уровня проходимости бронхиального дерева и ОБО в периоде клинико-фармакологической ремиссии позволяет определить показания для выбора вида базисного лечения у конкретного больного: противовоспалительная моно- или комбинированная терапия.

Осуществление мониторинга ОБО улучшает эффективность лечения БА за счёт повышения уровня контроля над заболеванием и качества жизни пациентов в процессе осуществления базисной терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Степень обратимости бронхиальной обструкции при бронхиальной астме у детей является динамичным показателем и зависит от периода заболевания и исходного показателя проходимости бронхиального дерева.

2. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции в периоде контролируемого состояния и сопоставление этого показателя с реакцией бронхиальной проходимости на ингаляцию бронхолитикау здоровых детей позволяют разработать дополнительный клинико-функциональный критерий степени тяжести бронхиальной астмы.

3. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции позволяет разработать объективный клинико-функциональный критерий для выбора вида базисной терапии: осуществление комбинированной или перевод на противовоспалительную монотерапию.

4. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции методом «парной» в сравнении с классической пикфлоуметрией позволяет повысить уровень контроля над бронхиальной астмой и качество жизни пациентов.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде докладов и публикаций: на 3-м Конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества (Астана, 6-8 мая 2007г.); на 17-м (Казань, 2-5 октября 2007 г.) 19-м (Москва, 10-13 ноября 2009 г.), 20-м (Москва, 19-21 октября 2010 г.) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва, 19-20 ноября 2009 г.); на всероссийской конференции Союза Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 26-27 апреля 2010 г.); на 9-м Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 19-21 октября 2010 г.); на 15-м Конгрессе Союза педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2011 г.).

Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Соискателем лично получены все первичные данные, самостоятельно произведена статистическая обработка материала, сформулированы выводы и практические рекомендации, написан текст диссертации. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80-90%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, глава в руководстве для врачей, изданы методические рекомендации. Получены 2 патента РФ на изобретения.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская детская клиническая больница № 2 им. В.П. Бисяриной» г. Омска, БУЗ Омской области «Областная детская клиническая больница», МУЗ «Городская детская клиническая больница» г. Улан-Удэ, ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница» г. Улан-Удэ, включены в программу лекционного курса и практических занятий на кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава», на кафедре детских болезней № 1 АО «Медицинский университет Астана» (Республика Казахстан), на кафедре детских болезней №1 и кафедре педиатрии факультета последипломного образования Карагандинской государственной медицинской академии (Республика Казахстан), на кафедре детских болезней ФПДОВ медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». Результаты исследования включены в Национальную программу «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (третий пересмотр, 2008 г., глава «Мониторирование бронхиальной астмы», с. 54).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками, 18 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 212 источника, из которых 96 отечественных и 116 иностранных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная работа выполнена на кафедре педиатрии медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». Программа настоящей работы включала два этапа. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

1. На первом этапе для решения первых четырёх задач осуществлено когорт-ное проспективное исследование, выполненное методом сплошной выборки: динамическое наблюдение за 97 детьми 6-14 лет с установленной на основании современных диагностических подходов БА с момента поступления в пульмонологическое отделение БУЗ «Омская областная детская клиническая больница» (г. Омск, ул. Куйбышева, 77, гл. врач - к.м.н., доцент М.Ш. Адырбаев) по поводу обострения (с января 2000 по март 2002) и после выписки ещё в течение 9-15 месяцев (первая клиническая группа). ФВД исследовали на флоускрине 5000 (Рисис1а БелсЫ) при поступлении и перед выпиской с соблюдением всех рекомендаций по проведению и интерпретации результатов спирометрии (Савельев Б.П., Ширяева И.С., 2001). Всем пациентам при поступлении в стационар проводилась проба с бронходилататором (сальбутамол, 200 мкг). ОБО определяли по формуле: АОФВ1 = ОФВ12 - ОФВГ / ОФВ11 X 100%, где: ДОФВ1 - показатель ОБО

в %; 0ФВ11 - 0ФВ1 до-, ОФВ12 - ОФВ1 через 20 минут после ингаляции брон-холитика. Весь период наблюдения (стационар и амбулаторный этап) пациентам осуществлялся мониторинг ОБО на основе ПФМ: ПСВ измерялась дважды: до- и через 20-30 мин. после ингаляции р2-агониста с помощью портативного пикфло-уметра Е§ег2 раза в сутки. Регистрировались две параллельные кривые («парная» ПФМ): нижняя характеризовала исходный уровень бронхиальной проходимости, верхняя - этот показатель после ингаляции р2-агониста. ОБО рассчитывалась по формуле: ДПСВ=ПСВ2 - ПСВ1 / ПСВ1 X 100%, где: ДПСВ - показатель ОБО в %; ПСВ1 - ПСВ до-; ПСВ2 - ПСВ после ингаляции бронходилататора.

Проведение 1. Спирометрия: пробы с бронхолитиком при

функциональной обострении;

пробы с „ „ „„,

бронхолитиком 2- <<ПаРная>> ПФМ в динамике болезни;

методом ПФМ з. Пробная отмена бронхолитика в различные

сроки после «сближения» «парной» кривой

2А. «Парная» ПФМ в основной подгруппе (п=31). 2Б. Классическая ПФМ в подгруппе контроля (п=26).

Исследование сопоставимости ОБО, полученной при ПФМ и спирографии

Исследование закономерности ОБО в различные периоды болезни в сравнении с реакцией на ингаляцию бронхолитика у здоровых

Разработка диагностического критерия тяжести БА на основе мониторинга ОБО методом ПФМ

Разработка объективного клинико-функционального показателя достаточности бронхолитичес-кой терапии

Сравнительная эффективность контроля БА методами «парной» и классической ПФМ

Рис. 1. Дизайн исследования

Последовательное выполнение спирометрии и ПФМ при осуществлении бронходилатационного теста (спирометрия, через 10 минут - ПФМ, как до, так и после ингаляции бронходилататора) всем пациентам, поступавшим в отделение пульмонологии с января по декабрь 2000 г. (55 детей), позволило сопоставить показатели ОБО, полученные разными методами (ПФМ и спирометрия), т.е. решить первую задачу исследования.

Мониторинг ОБО позволил установить основные её закономерности в зависимости от периода болезни и исходного показателя проходимости бронхиального дерева (решение второй задачи), исследование изучаемого показателя в периоде достижения контролируемого состояния и сопоставление его с таковым у здоровых -разработать дополнительный клинико-функциональный критерий степени тяжести заболевания, т.е решить третью задачу исследования. Поэтому также проведено одномоментное исследование - функциональная проба с бронхолитиком (200 мкг сальбутамола) с использованием ПФМ у 48 здоровых детей 8-13 лет, учащихся школы-гимназии № 19 г. Омска. Рандомизация осуществлена по первой буквы фамилии: в группу вошли все дети, фамилии которых начинались на буквы «А», «Н» и «К». Исследование проводилось после информированного согласия родителей и ребёнка.

Для решения четвёртой задачи осуществлено дальнейшее наблюдение за пациентами первой клинической группы со среднетяжёлой БА (п = 58), продолжавшими получать комбинированную терапию (флутиказон + сальметерол) и выполнявшими «парную» ПФМ. Согласно существующим подходам, после достижения контролируемого состояния не ранее, чем через 3 месяца после достижения кли-нико-фармакологической ремиссии проводили пробную отмену р2-агониста и перевод на противовоспалительную монотерапию подобранной ранее дозой флу-тиказона. Отмена препарата осуществлялась последовательно: через 3, 4, 5 и 6 месяцев после достижения клинико-функциональной ремиссии на одну неделю с клинической оценкой симптомов и анализом «парной» ПФМ и дальнейшим возвратом к комбинированной терапии.

2. На втором этапе для решения пятой задачи проведено сравнительное исследование эффективности контроля БА при осуществлении «парной» и классической ПФМ (сплошное, когортное, проспективное, рандомизированное исследование). Под наблюдением были 57 пациентов 6-14 лет с установленным диагнозом Б А, проходившие амбулаторное наблюдение и лечение в медицинском центре «СИТИ-МЕД» (г. Москва, Измайловский бульвар, д.43, главный врач Меркулов Б.Н.) в период с января по ноябрь 2008 г. При этом сформированы 2 подгруппы второй клинической группы: основная (2А - «парная» ПФМ; п = 31) и подгруппа контроля (2Б - классическая ПФМ; п = 26). Рандомизация осуществлялась по принципу первой буквы фамилии: все дети с фамилиями на буквы от «А» до «Л», включены в подгруппу 2А, остальные - в 2Б. Сравнительный анализ эффективности «парной» и классической ПФМ проводился с использованием балльной оценки уровня контроля над БА (вопросник АСТ-тест (Asthma Control Test) для детей до 12 лет и вопросник по контролю симптомов астмы для детей старше

11 лет и взрослых «Asthma Control Questionnaire» (ACQ) и объективных клинико-функ-циональных критериев, качества жизни (вопросник «Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire» - PAQLQ (Juniper E.F., 1997)) после 6 месяцев наблюдения за пациентами.

4. В таблице 1 представлен объём исследований: характеристика объектов и методов эмпирического исследования.

Таблица 1

Объем исследования

Методы исследования Объекты эмпирического исследования Итого

1-я клинич. группа Группа здоровых 2-я клинич. группа детей с БА 6-14 лет (п = 57)

детей с БА 6-14 лет (п = 97) 8-13 лет (п = 48) Подгруппа 2А (п = 31) Подгруппа 2Б (п = 26)

Клиническое 97 48 31 26

Общеклинические: 97 - 31 26 154

ан. крови, мочи, кала

Риноцито грамма 97 - 31 26 154

Аллергологическое

- Общ. IgE 97 - 31 26 154

-Специф. IgE(HOA) 97 - 30 26 153

- prick test 92 - 25 21 138

Спирометрия 97 - 31 26 154

Бронходил. тест:

- спирометрия 55 - - - 55

-ПФМ 55 48 - - 48

Мониторинг ОБО («Парная» ПФМ) 97 - 31 - 128

«Классическая» ПФМ - - - 26 26

Вопросники ACT и ACQ - - 31 26 57

Вопросник PAQLQ - - 31 26 57

5. Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной ме-

дицины (Власов В.В., 2001; Гайятт Г., Ренни Д., 2003; Гринхальх, Т., 2006). Матема-

тическая обработка материала осуществлялась непараметрическими методами ме-

дико-биологической статистики (программа «ВЮБТАТ»): Манна-Уитни, ранговой

корреляции Спирмена, углового преобразования Фишера, кси-квадрат (х2). Сред-

ние величины выражались показателями моды (Мо) или медианы (Ме), разброс по-

казателей — интервалом «ггип-тах». Критическое значение уровня статистической

значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Сопоставление спирометрии и ПФМ в определении ОБО. Результаты сравнения обоих методов в диагностике ОБО показали, что исходная проходимость бронхиального дерева в % от нормальных значений и ОБО (Мо(тт-тах)), полученные при осуществлении спирометрии (ОФВ1исх. = 99,8(91,5-107,6); ДОФВ1 = 25,4 (15,9-32,3)) и ПФМ (ПСВисх. = 101,1(93,6-108,5); АПСВ = 23,8(16,5-31,6)), статистически значимых различий по критерию Манна-Уитни не имели (р > 0,05). При этом методом ранговой корреляции установлена сильная связь между АОФВ1 и АПСВ (рис. 2).

31

за

2Э 28 27

__26

& 25

со 24 (>

О 23 < 22 21 20 19

сР

22 23 24 25 ЛПСВ(%)

26 27 28 29 ЗО 31

Рис. 2. Связь между ДОФВ1 (спирометрия) и АПСВ (ПФМ), полученная методом ранговой корреляции Спирмена (г = 0,96; р< 0,001).

Это явилось свидетельством полной сопоставимости показателей ОБО, полученными методами спирометрии и ПФМ, что доказывало возможность применения ПФМ для мониторинга ОБО.

Закономерности ОБО в различные периоды БА, АПСВ у здоровых детей.

У всех здоровых детей регистрировались нормальные исходные значения ПСВ и отрицательная проба с сальбутамолом: АПСВ<12% (табл. 2). Разница между ПСВ до и после ингаляции препарата была статистически незначимой (р > 0,05 по методу Манна-Уитни). При динамическом наблюдении за больными 1-й клинической группы установлено достоверное снижение исходного значения ПСВ в % от нормы в периоде обострения, по сравнению со здоровыми, (таблица 2) при регистрации положительного бронходилатационного теста в большинстве случаев (у 90 пациентов из 97). В динамике лечения в условиях стационара закономерное увеличение исходной ПСВ сопровождалось статистически значимым уменьшением АПСВ (р<0,01) таким образом, что у части пациентов (все дети с лёгкой персистирующей БА) при нормализации исходной ПСВ проба с бронхолитиком становилась отрицательной (АПСВ<12%), как в группе здоровых.

Таблица 2

Данные пикфлоуметрии у детей с бронхиальной астмой при поступлении в стационар и перед выпиской в сравнении со здоровыми

Контингент детей Показатели ПФМ: Мо (гшп - тах)

Исходная ПСВ (% от нормы) ПСВ после ингаляции бронхолитика (% от нормы) А ПСВ(%)

Здоровые (п = 48) 99,6 (89.5 - 110.4) 103.3 (92,2- 112,1) 5,1 (3,3-9,5)

Все дети с БА (п = 97) 1 58,5 (28,6- 90.1) # 84,5 (58,5 - 101,1) # э 39,1 (8,8-55,4) #

2 86.1 (51,5 -105,5)*# 95,4 (61,5- 106,7) #5 17,9(0,0-22,5 )*#

Примечание: 1 - исследование при поступлении в стационар: 2 - при выписке; * - достоверность различий по методу Манна-Уитни между показателями при поступлении и перед выпиской; # - со здоровыми; э - между исходной ПСВ и после ингаляции бронхолитика

Методом ранговой корреляции установлена сильная отрицательная связь между исходной ПСВ и АПСВ (рис. 3) у детей с обратимой бронхообструкцией (90 из 97) по данным первого обследования в стационаре.

до

85 80 75

|Е 65

а? бо

^ 50

^ 45 АО 35 ЗО

О °<9

сР О

ООО

о <=>Я9 '

Дпсв в (%)

Рис. 3. Связь между исходной ПСВ и ДПСВ при выполнении бронходилатационного теста у детей с БА и обратимой обструкцией (п = 90). Коэффициент ранговой корреляции Спирмена г = - 0,78; р< 0,01.

Это позволило заключить об изменчивости ОБО при БА в зависимости от периода заболевания и исходного состояния бронхиальной проходимости: снижение ПСВ при обострении сопровождается увеличением ОБО при обратимой обструкции, увеличение исходной ПСВ на фоне терапии - закономерным уменьшением ОБО вплоть до её отсутствия при полном восстановлении бронхиальной проходимости. Поэтому отрицательный бронходилатационный тест при нормальном уровне бронхиальной проходимости (как у здоровых) следует рассматривать как физиологическую закономерность.

Мониторинг ОБО в диагностике степени тяжести БА. Динамическое наблюдение за пациентами 1-й клинической группы в периоде достижения контролируемого состояния на фоне проводимой комбинированной базисной терапии позволило установить формирование трех типов «парных» ПФМ-кривых.

35o -ЗОО -250 -200 -

дни

Рис. Фрагмент«парной» ПФМ ребёнка 13 летслегкойперсистирующей БАвпериод ремиссии нафонетера-пии «флютиказон+сальметерол» (по 50+25 мкг, соответственно, 2 раза в сутки), назначенной после очередного иустановленной изначально среднетяжёлой БА. Рост 160 см, должные значения ПСВ -413 л/мин (100% от нормы)-330 л/мин (80% от нормы). Фактические исходные значения ПСВ-385-400 л/ мин (93-97% от нормы). Суточные колебания ПСВ - 4-9%. ДПСВ = 5,0 - 6,5 %.

450 400 350 ЗОО 2 SO 200

ДНИ

Рис. 5. Фрагмент «парной» ПФМ ребёнка 11 лет в периоде ремиссии среднетяжёлой БА на фоне терапии «флютиказон + сальметерол» (по 125 + 25 мкг, соответственно, 2 раза в сутки). Рост 148 см, должные значения ПСВ - 350 л/мин (100% от нормы) - 280 л/мин (80 % от нормы). Фактические исходные значения ПСВ - 300 - 315 л/мин (86 - 90% от нормы). Суточные колебания ПСВ - 2-5%. ЛПСВ = 16-20%.

•ТОО 350 ЗОО 250 200 ISO

Рис. 6. Фрагмент «парной» ПФМ ребёнка 13 лет с тяжёлой БА в периоде ремиссии на фоне терапии « флютиказон + сальметерол» (по 500 + 50 мкг, соответственно, 2 раза в сутки). Рост 155 см, должные значения ПСВ - 387 л/мин (100% от нормы) - 310 л/мин (80 % от нормы). Фактические исходные значения ПСВ -285 - 300 л/мин (74 - 78% от нормы). Суточные колебания ПСВ - 5-9%. АПСВ = 7,0 - 9,5%.

Первый тип характеризовался нормальными исходными показателями ПСВ (не менее 80% от долженствующих величин) и отсутствием ОБО (ДПСВ<12%), второй - наличием ОБО (А ПСВ > 12%) при сниженных или нормальных исходных показателях ПСВ, третий - стабильно низкими исходными показателями ПСВ (менее 80% от нормы), не восстанавливающимися до нормы после ингаляции бронхолитика при недостаточной ОБО (ЛПСВ < 12%). В 89-ти из 97-ми

случаях (91,8%) имело место совпадение степени тяжести БА, установленной на основании известных критериев, с соответствующим типом «парной» кривой: лёгкая персистирующая - 1-й тип (нормальная проходимость бронхов и отсутствие реакции на бронхолитик, как у здоровых), среднетяжёлая - 2-й (возможность восстановления бронхиальной проходимости до нормы при условии постоянной бронхолитической терапии), тяжёлая - 3-й (стабильно низкая бронхиальная проходимость, не восстанавливающаяся до нормальных показателей даже при постоянной терапии бронхолитиками и максимальными дозами флутиказона) (рис. 4, 5 и 6, соответственно). Методом ранговой корреляции установлена сильная связь (г = 0,83; р < 0,01) между ранжированной степенью тяжести БА и типом «парных» кривых. Это позволило считать разработанные критерии в качестве дополнительных к существующим для объективизации диагностики степени тяжести БА (патент РФ на изобретение № 2348352).

Данный подход позволил установить гипердиагностику тяжёлой БА у 3-х пациентов из 12-ти, среднетяжёлой - у 5-ти из 60-ти и распределить 97 пациентов 1-й клинической группы по степени тяжести БА следующим образом: лёгкая - 30 человек, средняя - 58, тяжёлая - 9. Применением известных подходов первоначально лёгкая степень была установлена у 25, средняя - у 60, тяжёлая - у 12 пациентов.

Мониторинг ОБО в определении объёма базисной терапии БА. Последовательная отмена сальметерола и перевод пациентов на монотерапию флутиказо-ном на одну неделю последовательно, через 3,4, 5 и 6 месяцев после достижения контролируемого состояния у детей со среднетяжёлой БА (п=58) сопровождались достоверным ростом удельного веса пациентов с сохранением контролируемого течения БА после отмены р2-агониста (через 3 месяца - у 31,0% больных, через 6 - у 62,1%; р<0,01 по угловому преобразованию Фишера). Установлена статистически значимая связь между длительностью комбинированной терапии после достижения клинико-функциональной ремиссии и типом ответной реакции на отмену бронхолитика по клинике и ПФМ (х2 = 13,7; р = 0,004).

Оценка закономерностей ОБО перед отменой бронхолитика в различные сроки достижения контролируемого состояния во взаимосвязи с исходной ПСВ и клинической картиной показала, что перед отменой бронхолитика у всех пациентов с отрицательной динамикой после его отмены регистрировалась положительная, с отсутствием клинического и/или функционального ухудшения - отрицательная проба с бронхолитиком (табл. 3) при практически нормальной исходной ПСВ, достоверно не отличающейся в указанных группах (р > 0,05).

Стойкое наличие потенциальной возможности в существенном увеличении бронхиальной проходимости (положительный бронходилатационный тест) рассматривалось как объективная потребность в постоянном приёме бронхолитика

в составе базисной терапии БА. Доказательством этому служит отрицательная динамика течения заболевания у всех пациентов этой группы при отмене этого препарата. Отрицательная проба с бронхолитиком при нормальной исходной ПСВ, как у здоровых, и отсутствии симптомов БА рассматривались нами как объективный критерий для отмены бронхолитика и перевода больного на противовоспалительную монотерапию.

Таблица 3

Сравнительная оценка показателей пикфлоуметрии до и после отмены бронхолитика в различные сроки после достижения клинико-функциональной ремиссии у детей с наличием и отсутствием

отрицательной динамики после перевода на противовоспалительную монотерапию

Показатели Мо (тт. - тах.) Срок отмены бронхолитика после досгижения.клинико-функци-ональной ремиссии

3 мес. 4 мес. 5 мес. 6 мес.

Исходная ПСВ до отмены бронхолитика в % от нормы 1 89,5(81-101) 90,5 (80-104) 88,4 (85-98) 87,1 (83-106)

2 92,1 (88-106) 91,5 (87-101) 94,4 (90-98) 93,2 (87-101)

ПСВ после отмены бронхолитика в % от нормы 1 68,7 (65-74) 70,1 (61-78) 59,8 (55-79) 67,1 (61-77)

2 89,5* (85-101) 91,1* (88-99) 90,5* (82-106) 90,2* (87-101)

ДПСВ (%) до отмены бронхолитика 1 16,5 (16-21) 15,4(13-22) 15,2(15-25) 17,8(14-19)

2 8,3* (2,5-9,4) 9,1* (8,1-10,1) 9,0* (7,2-10,1) 8,5* (5,3-9,8)

Примечание: 1 - дети с отрицательной динамикой после отмены бронхолитика; 2 - дети с отсутствием отрицательной динамики после отмены бронхолитика. * - достоверные различия между детьми 1 и 2 групп по методу Манна-Уитни

Однако, при более длительном, чем одна неделя, наблюдении после отмены бронхолитика оказалось, что у отдельных детей этой группы ухудшались показатели ПСВ и даже появлялись симптомы БА. Анализ этой ситуации показал, что в последнюю подгруппу вошли дети с достоверно более коротким временным интервалом между «сближением» «парных» кривых и отменой бронхолитика, чем дети с отсутствием отрицательной динамики (11 и 43 дня, соответственно, по величине моды; р < 0,01 по критерию Манна-Уитни). Важным оказался вопрос о сроке отмены бронхолитика после «сближения» «парных» кривых. Решение его осуществлено эмпирически на группе детей (17 человек) с регистрируемым в процессе наблюдения стойким сближением «парных» кривых (АПСВ < 12%) из 58-ми наблюдаемых нами детей первой клинической группы со среднетяжёлой БА. При отмене у них бронхолитика через одну неделю, начиная с появления «сближения» «парных» кривых у пяти пациентов отмечалась отрицательная динамика по данным клиники и/или ПФМ, через 2 недели - у двух больных, через 3 недели только у одного ребёнка отмечена отрицательная динамика по ПФМ без появления симптомов БА. При отмене бронхолитика через 4 недели таких признаков не зарегистрировано ни у одного пациента при последующем наблюдении в течение 3-5 месяцев после перевода

больного на монотерапию флутиказоном. Поэтому «сближение» «парных» кривых (нормальная исходная ПСВ и ДПСВ < 12%) в течение не менее 1 месяца считали критерием достаточности бронхолитической терапии и показанием для перевода на противовоспалительную монотерапию, стойкое сохранение положительного бронходилатационного теста - наличием постоянной потребности в бронхолитике и показанием для продолжения комбинированной терапии (патент РФ на изобретение № 2161907).

Сравнительная эффективность «парной» и классической ПФМ. Установлено отсутствие статистически значимых различий по исходным клиническим, функциональным и лабораторным данным (р > 0,05 по всем сравниваемым показателям по методам Манна-Уитни и углового преобразования Фишера) между детьми подгрупп 2А и 2Б. Пациентам обеих подгрупп назначена базисная терапия в соответствии со степенью тяжести заболевания с целью достижения контролируемого состояния. При этом всем детям с тяжёлой и среднетяжёлой БА назначена комбинированная базисная терапия. В процессе наблюдения и осуществления базисной терапии пациентам подгруппы контроля со среднетяжёлой БА (п = 16) через 3 месяца достижения контролируемого состояния проводился переход на монотерапию флутиказоном согласно существующим подходам. В основной группе (п = 19) это осуществляли согласно разработанному нами на основе мониторинга ОБО критерию.

Использование разработанных нами показаний для перехода на противовоспалительную монотерапию значительно реже, чем при применении стандартного подхода (16,1% и 57,7%, соответственно; р < 0,01 по угловому преобразованию Фишера), сопровождалось как отменой пролонгированного бронхолитика (в 3,6 раза), так и необходимостью возвращения к комбинированной терапии после её отмены (в 14,3 раза: 3,22% и 46,2%, соответственно; р < 0,01 по угловому преобразованию Фишера) у пациентов со среднетяжёлой БА. Необходимость возвращения к комбинированной терапии была связана с появлением клинического и функционального (ПФМ) ухудшения состояния (1 пациент основной и 9 - контрольной подгруппы) или только по данным ПФМ (снижение ПСВ ниже 80% от нормы и/или увеличение суточной и/или недельной вариабельности ПСВ у 3-х детей группы контроля). Логично полагать, что это не могло не сказаться на уровне контроля и качестве жизни пациентов.

Уровень контроля над БА по данным объективного обследования и результатам опроса пациентов и их родителей (АСТ-тест и ACQ-тест) до включения в исследования в сравниваемых группах не отличался. На фоне проводимой терапии удельный вес пациентов, достигших контролируемого состояния, в основной группе был выше, чем в группе контроля как по данным объективного обследования на последнем приёме, так и по результатам ACT- и ACQ -теста (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка уровня контроля бронхиальной астмы у детей основной и контрольной групп («парная» и классическая пикфлоуметрия соответственно)

Показатели Основная группа (п=31) Группа контроля (п=26) Р

Контролируемое течение: абс.(%) 1 14(45,1) # 11(42,4) >0,05*

2 28(90,3) 14(53,8) <0,05*

Частично контролируемое течение: абс.(%) 1 15(48,4) # 14(53,8) >0,05*

2 3(9,70) 11(42,4) <0,05*

Неконтролируемое течение: абс.(%) 1 2(6,5) 1(3,80) >0,05*

2 0(0,00) 1(3,80) -

Результаты АСТ-теста в баллах у детей 6-11 лет: Ме (мин-макс) 1 21(18-26) 22(17-27) >0,05**

2 27(24-27) ## 24(19-27) ## <0,05**

Результаты АСС>-теста в баллах у детей >12 лет: Ме (мин-макс) 1 19(16-24) 19(14-25) >0,05**

2 25(20-25) ## 22(18-25) ## <0,05**

Примечание: 1 - оценка контроля над БА за 3 месяца перед включением в исследование, 2 - через 6 месяцев наблюдения (за 3 месяца до его завершения); * - статистическая значимость различий по методу углового преобразования Фишера между основной и контрольной группами, ** - по методу Манна-Уитни; # - статистическая значимость различий между 1 и 2 по методу углового преобразования Фишера, ## - по методу Манна-Уитни.

Таблица 5

Сравнительная оценка показателей качества жизни по вопроснику РЛОЬО у детей с бронхиальной астмой основной и контрольной групп («парная» и классическая пикфлоуметрия соответственно)

Группы сравнения Показатели качества жизни в баллах: Ме (мин-макс)

Активность Симптомы Эмоции Общее качество жизни

Основная (п=31) 1 4 (3-5) ** 3 (2-6)** 4 (3-6) ** 3 (2-5) **

2 6(5-7) * 7 (6-7) * 7 (6-7) * 6 (5-7) *

Контрольная (п=26) 1 4(2-5) 3 (2-6) ** 4(2-7) ** 3 (2-6) **

2 5 (4-7) 6(5-7) 6(5-7) 4(3-7)

Примечание: 1 - оценка качества жизни за 3 месяца перед включением в исследование, 2 - через 6 месяцев наблюдения (за 3 месяца до его завершения); * - статистически значимые различия по методу Манна-Уитни между основной и контрольной группами, ** - между первой и второй оценкой.

При отсутствии статистически значимых различий выраженных в баллах показателей качества жизни между обеими группами в начале наблюдения в процессе осуществления базисной терапии у детей, контроль над БА у которых проводился мониторингом ОБО, достигнут более высокий его уровень по всем четырём шкалам («Активность», «Симптомы», «Эмоции», «Общее качество жизни»), в сравнении с контрольной группой (табл. 5) (р < 0,05).

выводы

1. Установлены отсутствие статистически значимых различий (р>0,05) между полученными методами спирометрии и пикфлоуметрии показателями обратимости бронхиальной обструкции (ДОФВ1 и ДПСВ, соответственно) и сильная связь между АОФВ1 и ДПСВ (г = 0,96; р < 0,001), что свидетельствует о равнозначной чувствительности обоих методов на изменение бронхиальной проходимости в ответ на ингаляцию бронхолитика и возможности использования пикфлоуметрии для осуществления мониторинга обратимости бронхиальной обструкции.

2. Обратимость бронхиальной обструкции при бронхиальной астме у детей является динамичным показателем и зависит от исходного состояния бронхиальной проходимости (г = - 0,78; р < 0,01): улучшение бронхиальной проходимости закономерно сопровождается уменьшением обратимости бронхиальной обструкции при наличии её в периоде обострения вплоть до её отсутствия при восстановлении бронхиальной проходимости. У всех здоровых детей установлен отрицательный тест с бронхолитиком. Отсутствие обратимости бронхиальной обструкции при нормальном исходном состоянии бронхиальной проходимости следует рассматривать как физиологическую закономерность.

3. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции у детей в периоде достижения контроля над БА позволил установить формирование трёх типов «парных» кривых в зависимости от диагностированной на основании известных критериев степени тяжести заболевания (г = 0,83; р < 0,01): нормальные исходные значения ПСВ при отрицательной пробе с бронхолитиком (1-й тип - лёгкая степень БА); постоянная регистрация положительной пробы с бронхолитиком с полным восстановлением бронхиальной проходимости (2-й тип - среднетяжёлая БА); стабильно регистрируемая отрицательная проба с бронхолитиком при низких исходных значениях ПСВ, не достигающих нормального уровня после применения бронходилататора (3-й тип - тяжёлая БА). Это позволяет рассматривать выделенные типы «парных» кривых дополнительными к существующим критериями степени тяжести БА.

4. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции у детей с нетяжёлой бронхиальной астмой позволяет оптимизировать тактику базисного лечения: объективным критерием достаточности бронхолитической терапии и показанием для перевода на противовоспалительную монотерапию является отсутствие обратимости бронхиальной обструкции в сочетании с нормальным исходным показателем бронхиальной проходимости в течение не менее одного месяца; постоянно регистрируемая положительная проба с бронхолитиком является показанием для продолжения комбинированной базисной терапии.

5. Оптимизация лечебной тактики бронхиальной астмы у детей на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции методом «парной», по сравнению с классической пикфлоуметрией, позволяет повысить уровень контроля над заболеванием и качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции с использованием пикфлоуметрии рекомендуется для внедрения в практическое здравоохранение в качестве дополнительного метода контроля над бронхиальной астмой у детей с целью оптимизации диагностики степени её тяжести и лечения.

2. Для объективизации диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей рекомендуется осуществление мониторинга обратимости бронхиальной обструкции (ДПСВ) с её оценкой и сопоставлением с исходным уровнем бронхиальной проходимости (ПСВ) в периоде достижения контролируемого состояния. Метод может быть использован при осуществлении медико-социальной экспертизы в случаях необходимости дифференциальной диагностики степени тяжести бронхиальной астмы.

3. С целью объективизации показаний для перехода с комбинированной на противовоспалительную монотерапию или продолжения первой у детей с нетяжёлой бронхиальной астмой рекомендуется в периоде контролируемого состояния исследование динамики показателей обратимости бронхиальной обструкции (ДПСВ) и исходного уровня проходимости бронхиального дерева (ПСВ) с последующим их сопоставлением.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Объективный критерий длительности комбинированной базисной терапии при бронхиальной астме у детей // Вопросы практической педиатрии. - 2007 - № 6. - С. 5-9 (соавт. Мещеряков В. В.).

2. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции в диагностике степени тяжести бронхиальной астмы у детей // Вопросы практической педиатрии. - 2009. -№ 4.- С. 20-24 (соавт. Мещеряков В.В.).

3. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей //Пульмонология. -2009. -№ 4.-С. 74-79 (соавт. Мещеряков В.В.).

4. Роль и место комбинированных препаратов в базисной терапии среднетяжелой бронхиальной астмы у детей// Педиатрическая фармакология. - 2011. - Ne 1. - С. 40- 44 (соавт. Мещеряков В. В.).

5. Сравнительная эффективность «парной» и классической пикфлоуметрии в оптимизациии базисной терапии бронхиальной астмы у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. -2011.-№2.~ С. 30-34 (соавт. Мещеряков В.В.).

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

6. Пикфлометрический мониторинг обратимости бронхиальной обструкции в оценке тяжести и лечении бронхиальной астмы у детей // 3-й Конгресс Евро-Азиатского респираторного общества: сборник трудов конгресса. - Астана. - 6-8 мая 2007. - С. 28-29 (соавт. Мещеряков В. В.).

7. Мониторинг обратимости бронхообструкции в лечении бронхиальной астмы у детей // 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Казань, 2-5 октября 2007 г. - С. 537 (соавт. Мещеряков В.В.).

8. Мониторинг обратимости бронхообструкции и тяжесть бронхиальной астмы у детей // 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Казань, 2-5 октября 2007 г. - С. 538 (соавт. Мещеряков В.В.).

9. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции методом пикфлоуметрии в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей //19 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Москва, 10-13 ноября 2009 г. - С. 352 (соавт. Мещеряков В. В.).

10. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции при бронхиальной астме у детей // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», поев. 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». - Сургут, 21-23 апреля 2010 г. - С. 72-75 (соавт. Мещеряков В.В.).

11. Бронхиальная астма у детей: выбор объективного критерия длительности комбинированной базисной терапии // Материалы конференции Союза Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -Ханты-Мансийск, 26-27 апреля, 2010 г. - С. 33-34 (соавт. Мещеряков В. В.).

12. Оптимизация диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции //Вестник СурГУ. Медицина. - 2010. - № 5. -С. 50-60 (соавт. Мещеряков В.В.).

13. Оптимизация первичной диагностики и степени тяжести бронхиальной астмы у детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях // 20 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Москва, 16-19 ноября 2010 г. - С. 117-118 (соавт. Мещеряков В.В., Куярова Г.Н., Маренко Е.Ю., Маренко A.M.).

14. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции в определении объёма базисной терапии при среднетяжёлой бронхиальной астме у детей // 20 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Москва, 16-19 ноября 2010 г. - С. 387 (соавт. Мещеряков В. В.).

15. Роль и место комбинированных препаратов в базисной терапии среднетяжелой бронхиальной астмы у детей //15 Конгресс Союза педиаторов России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»: сборник трудов конгресса. — Москва, 14-17 февраля 2011 г. - С. 567 (соавт. Мещеряков В.В.).

Руководства для врачей и методические рекомендации

16. Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям с бронхиальной астмой: методические рекомендации для врачей. - Астана: МЗ PK, 2009. - 35 с. (соавт. Мещеряков В.В., Маренко Е.Ю., Гангало Т.Г., Табаров А.Б., МендубаеваГ.Т.).

17. Ингаляционная небулайзерная терапия заболеваний респираторной системы у детей: Практическое руководство для врачей, 2-е издание, испр. и доп. / Под ред. H.A. Геппе. -М: Колор ИТ Студио, 2011. -81 с. (Глава 2. Клинико-функциональные методы диагностики системы дыхания. Пикфлоуметрия. - С. 27-30. Соавт. Мещеряков В.В.).

Патенты на изобретения

1. Способ лечения бронхиальной астмы //Бюллетень изобретений. Патент РФ на изобретение № 2161907. - 2001. -№ 2 (соавт. Мещеряков В.В., Блохина О.П.).

2. Способ диагностики степени тяжести бронхиальной астмы // Бюллетень изобретений. Патент РФ на изобретение № 2348352. - 2009. - № 7 (соавт. Мещеряков В.В.).

Список сокращений

БА бронхиальная астма

ФВД функции внешнего дыхания

ПФМ пикфлоуметрия

пев пиковая скорость выдоха

ОБО обратимость бронхиальной обструкции

Мо мода

Me медиана

Изготовлено ООО «Колор ИТ Студио» Тел./факс: (495) 514 0660 Кол-во экз. - 100 шт.

Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) — самое распространённое из числа хронических заболеваний органов дыхания в детском возрасте [2, 5, 39, 49, 61, 141, 142]. Современные лечебно-диагностические подходы при БА у детей отражены в международном согласительном документе по данному заболеванию - СТКА (ОЬЬаНпШайуеАэгаБЙгта) [141, 142] и Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [61].

Согласно этим документам, исследование функций внешнего дыхания (ФВД), у детей старше 5 лет является обязательным для диагностики и оценки степени тяжести и контроля БА. В настоящее время необходимым считается осуществление периодических исследований ФВД (спирометрия, бодиплетизмография) и мониторинга проходимости бронхиального дерева с использованием пикфлоуметрии (ПФМ) [8, 47, 78]. При выполнении ПФМ оценке подвергаются показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) и их производные величины (суточная и недельная вариабельность ПСВ); что позволяет диагностировать начало- обострения заболевания ещё до появления его клинических симптомов, оценить тяжесть БА и эффективность назначенной терапии-[36, 47, 61, 112, 130, 140, 167, 184].

Обратимость бронхиальной обструкции (ОБО) как один из главных функциональных и патогенетических критериев БА исследуется только на основании* разовых функциональных проб, как правило, при проведении спирометрии с бронхолитиком в периоде обострения с целью дифференциальной диагностики (БА или ХОБЛ), определения тяжести обострения и подбора наиболее эффективного бронхолитика [2, 36, 52, 53, 54, 61, 122, 133].

В то же время не исследованы закономерности динамики ОБО в различные периоды заболевания, в- первую очередь - при достижении контролируемого состояния (клинико-фармакологической ремиссии) и реакция на ингаляцию бронходилататора у здоровых детей.

Не исследованы зависимость показателей ОБО в периоде ремиссии от тяжести заболевания и возможность мониторинга ОБО в определении тактики базисного лечения, в частности — определении объективных показаний для назначения или отмены пролонгированного бронходилататора в структуре базисного лечения.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики и лечения- бронхиальной астмы у детей на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции с использованием пикфлоуметрии.

Основные задачи, поставленные в работе.

1. Исследовать сопоставимость показателей обратимости бронхиальной обструкции, полученных методами спирометрии и пикфлоуметрии, у детей при бронхиальной астме.

2. Исследовать закономерности показателей обратимости бронхиальной обструкции в различные периоды заболевания и в сравнении с физиологической реакцией на бронхолитик у здоровых детей.

3. Разработать диагностические критерии степени тяжести бронхиальной астмы у детей на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции методом пикфлоуметрии.

4. Установить объективные показания для осуществления комбинированной базисной терапии бронхиальной астмы и критерий для перевода больного на противовоспалительную монотерапию на основе исследования показателя обратимости бронхиальной обструкции в динамике заболевания.

5. Исследовать эффективность мониторинга обратимости бронхиальной обструкции в осуществлении контроля над бронхиальной астмой у детей в сравнении с классическим методом мониторинга проходимости бронхиального дерева.

Научная новизна. Впервые осуществлены:

1. Исследование особенностей* ОБО в зависимости от исходной, проходимости бронхиального дерева у больных БА и периода заболевания в сравнении с физиологической реакцией на ингаляцию бронхолитика у здоровых;

2. Разработка нового дополнительного клинико-функционального критерия степени тяжести БА на основе показателей мониторинга ОБО в периоде клинико-фармакологической ремиссии заболевания, позволяющего объективизировать диагностику степени тяжести заболевания на этапе достижения контроля над ним;

3. Разработка объективного клинико-функционального критерия для выбора вида базисного лечения БА на основе мониторинга ОБО в периоде клинико-фармакологической ремиссии заболевания: осуществление комбинированной базисной терапии или перевод на противовоспалительную монотерапию.

Практическая значимость.

Осуществление мониторинга ОБО позволяет на этапе достижения контроля над заболеванием более объективно оценить степень тяжести БА.

Сопоставление показателя исходного уровня проходимости бронхиального дерева и ОБО в периоде клинико-фармакологической ремиссии позволяет определить показания для выбора вида базисного лечения у конкретного больного: противовоспалительная моно- или комбинированная терапия.

Осуществление мониторинга ОБО улучшает эффективность лечения БА за счёт повышения уровня контроля над заболеванием и качества жизни пациентов в процессе осуществления базисной терапии.

Внедрение в практику. Результаты научного исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская детская клиническая больница №2» г. Омска (Приложение 1), ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Омска

Приложение 2), МУЗ «Городская детская клиническая больница» г. Улан-Удэ, республика Бурятия (Приложение 3), ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница» г. Улан-Удэ, республика Бурятия (Приложение 3). Результаты данного научного исследования включены в программу лекционного материала и практических занятий на кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет» (Приложение 4), на кафедре детских болезней № 1 АО «Медицинский университет Астана» (Республика Казахстан) (Приложение 5), на кафедре детских болезней №1 и кафедре педиатрии факультета последипломного образования Карагандинской государственной' медицинской академии (Республика Казахстан) (Приложение 6), на кафедре детских болезней ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (Приложение 7). Результаты работы включены в Национальную программу «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (третий пересмотр, 2008 г., глава «Мониторирование бронхиальной астмы», с. 54).

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде докладов и публикаций:

1. На 3-м Конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества (Астана, 6-8 мая 2007г.);

2. На 17-м (Казань, 2-5 октября 2007 г.), 19-м (Москва, 10-13 ноября 2009 г.), 20-м (Москва, 19-21 октября 2010 г.) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания;

3. На научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва, 1920 ноября 2009 г.); на всероссийской конференции Союза Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 26-27 апреля 2010 г.);

4. На 9-м Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 19-21 октября 2010 г.); на 15-м Конгрессе Союза педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2011' г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Степень обратимости бронхиальной обструкции при бронхиальной астме у детей у детей является динамичным показателем и зависит от периода заболевания и исходного показателя проходимости бронхиального дерева.

2. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции в периоде контролируемого состояния И' сопоставление этого показателя с реакцией бронхиальной проходимости на ингаляцию бронхолитика у здоровых детей позволяют разработать дополнительный клинико-функциональный критерий степени тяжести бронхиальной астмы.

3. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции позволяет разработать объективный клинико-функциональный критерий для выбора вида базисной терапии: осуществление комбинированной или перевод на противовоспалительную монотерапию.

4. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции методом «парной» сравнении с классической пикфлоуметрией позволяет повысить уровень контроля над бронхиальной астмой и качество жизни пациентов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками, 18 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 212 источника, из которых 96 отечественных и 116 иностранных авторов.

102 ВЫВОДЫ

1. Установлены отсутствие статистически значимых различий (р>0,05) между полученными методами спирометрии и пикфлоуметрии показателями обратимости бронхиальной обструкции (АОФВ1 и АПСВ, соответственно) и сильная связь между АОФВ1 и АПСВ (г = 0,96; р < 0,001), что свидетельствует о равнозначной чувствительности обоих методов на изменение бронхиальной проходимости в ответ на ингаляцию бронхолитика и возможности использования пикфлоуметрии для осуществления мониторинга обратимости бронхиальной обструкции.

2. Обратимость бронхиальной* обструкции при бронхиальной астме у детей является динамичным показателем и зависит от исходного состояния бронхиальной проходимости (г = - 0,78; р < 0,01): улучшение бронхиальной проходимости закономерно сопровождается уменьшением обратимости бронхиальной обструкции при наличии её в периоде обострения вплоть, до её отсутствия при восстановлении бронхиальной проходимости. У всех здоровых детей установлен отрйцательный тест с бронхолитиком. Отсутствие обратимости бронхиальной обструкции при нормальном исходном состоянии бронхиальной проходимости следует рассматривать как физиологическую-закономерность.

3. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции у детей в периоде достижения контроля над бронхиальной астмой позволил установить формирование трёх типов «парных» кривых в зависимости от диагностированной на основании известных критериев степени тяжести заболевания (г = 0,83; р < 0,01): нормальные исходные значения ПСВ при отрицательной пробе с бронхолитиком (1-й тип - лёгкая степень БА); постоянная регистрация положительной пробы с бронхолитиком с полным восстановлением бронхиальной проходимости (2-й тип - среднетяжёлая БА); стабильно регистрируемая отрицательная проба с бронхолитиком при низких исходных значениях ПСВ, не достигающих нормального уровня после применения бронходилататора (3-й тип - тяжёлая БА). Это позволяет рассматривать выделенные типы «парных» кривых дополнительными к существующим критериями степени тяжести БА.

4. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции у детей с нетяжёлой бронхиальной астмой позволяет оптимизировать тактику базисного лечения: объективным критерием достаточности бронхолитической терапии и показанием для перевода на противовоспалительную монотерапию является отсутствие обратимости бронхиальной обструкции в сочетании с нормальным исходным показателем бронхиальной проходимости в течение не менее одного месяца; постоянно регистрируемая положительная проба с бронхолитиком является показанием для продолжения комбинированной базисной терапии.

5. Оптимизация лечебной тактики бронхиальной астмы у детей на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции методом «парной», по сравнению с классической пикфлоуметрией, позволяет повысить уровень контроля над заболеванием и качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции с использованием пикфлоуметрии рекомендуется для внедрения в практическое здравоохранение в качестве дополнительного метода контроля над бронхиальной астмой у детей с целью оптимизации диагностики степени её тяжести и лечения.

2. Для объективизации диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей рекомендуется осуществление мониторинга обратимости бронхиальной обструкции (АПСВ) с её оценкой ,и сопоставлением с исходным уровнем бронхиальной проходимости (ПСВ) в периоде достижения контролируемого состояния. Метод может быть использован при осуществлении медико-социальной экспертизы в случаях необходимости дифференциальной диагностики степени тяжести бронхиальной астмы.

3. С целью объективизации показаний для перехода с комбинированной на противовоспалительную монотерапию или продолжения первой у детей с нетяжёлой бронхиальной астмой рекомендуется в периоде контролируемого состояния исследование динамики показателей обратимости ~ бронхиальной обструкции (АПСВ) и исходного уровня проходимости бронхиального дерева (ПСВ) с последующим их сопоставлением.