Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-функциональная характеристика бронхиальной астмы в сочетании с описторхозом у детей и подростков в Приобском регионе

На правах рукописи

ООоїл^"

Акименко Наталья Леонидовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОЧЕТАНИИ С ОПИСТОРХОЗОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ПРИОБСКОМ РЕГИОНЕ

14.01.08-педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 [.<:»? 20 ¡2

Сургут-2012

005013039

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Олехнович Владимир Мечиславович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Мизерницкий Юрий Леонидович

ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ»

Царькова Софья Анатольевна

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Тюменская государствен-

ная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ» (г. Тюмень)

Защита состоится « // _» ¿¿^Ь^в-Сё-с^ 2012 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 800.005.04 при ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1), а с авторефератом на сайте вуза - www.surgu.ru.

Автореферат разослан « Л » ' 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного, доктор медицинских наук, доцент

ісвйета^/^^"

Поборский А.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) является самым частым из числа хронических заболеваний респираторного тракта у детей (И.И. Балаболкин, 2003, 2004; Е.Г. Кондюрина, 2003; Е.И. Лютина, 2003; A.A. Баранов, 2010; JI.C. Баранова-Намазова, 2011), характеризующееся ростом заболеваемости и тенденцией к более тяжёлому течению (Л.М. Огородова, 2002; Ю.Л. Мизерницкий, 2002; H.A. Геппе, 2008; GINA, 2009).

В основе патогенеза БА лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов (ГРБ) (Van Eerdewegh et all., 2002; C.A. Царькова, 2004; S.A. Shore et all., 2005; H.A. Геппе, 2008; И.А. Деев, 2011).

Множественность факторов, влияющих на формирование и течение БА, определяют целесообразность изучения особенностей этого заболевания у детей и подростков с различной сопутствующей патологией, в частности с описторхозом, который имеет широкое распространение в Приобском регионе - гиперэндемичном очаге по данному гельминтозу (В.Д. За-войкин и соавт., 2001; М.Ф. Осипенко и соавт., 2003; И.А. Деев, 2011).

Не исключено, что паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта, влияющие на IgE-эозинофильный компонент аллергического воспаления, могут серьезно влиять на течение БА (Т.А. Евдокимова, 2002; И.А. Деев, 2011). Наблюдаемая при гельминтозах (в том числе при описторхозе) эозинофилия через участие в IgE-опосредованных реакциях может привести к формированию ГРБ и развитию БА (Е.И. Шуцкая и соавт., 1983; А.К. Стрелис и соавт., 1988; Д.А. Поташов, 1989).

В процессе жизнедеятельности описторхисы оказывают на организм человека механическое и аллергическое воздействие (В.Г. Кузнецова, 2001; A.B. Лепехин и. соавт., 1992; H.H. Озерецковская, 2000; А.И. Пальцев, 2003) и обусловливают не только особенности клинических проявлений, но усугубляют и функциональные нарушения органов и систем (Л.И. Тюкалова, 1999; М.И. Калюжина, 2000; O.A. Павленко, 2001; Г.Э. Черногорюк, 2002 И.И.; Балашова и соавт., 2003). Особенностью клинического течения заболеваний органов дыхания в ассоциации с описторхозом является склонность к затяжному течению процесса и частые обострения (A.B. Шлычков, 2000; И.А. Деев, 2002; Т.А. Евдокимова и соавт., 2002,2003).

Сведения о распространённости описторхоза в когорте детей с БА единичны (И.А. Деев, 2011), а в региональных условиях ХМАО - Югры отсутствуют, нет данных о частоте реинвазии и эффективности сложившихся подходов к диагностике этого гельминтоза при БА в природном его очаге.

Данные о влиянии описторхоза на ГРБ при БА и активность аллергического воспаления в бронхиальном дереве носят противоречивый характер (И.А. Деев, 2002; Т.А. Евдокимова и соавт., 2003; Л.М. Огородова

и соавт., 2003, 2006; Д.Г. Мурзин, 2004; О.В. Калинина, 2005), не исследованы клинико-лабораторные и функциональные особенности БА в сочетании с описторхозом у детей в периоде клинико-фармакологической ремиссии астмы при выполнении современных схем базисной терапии.

Цель исследования: установление эпидемиологических и клинико-функциональных особенностей бронхиальной астмы у детей и подростков в сочетании с описторхозом в природном очаге этого гельминтоза.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Установить эпидемиологические особенности хронического описторхоза у больных бронхиальной астмой детей и подростков 6-17 лет и выявляемость инвазии при сложившихся стандартных подходах к её диагностике в условиях проживания в природном очаге этого гельминтоза на примере города Нижневартовска.

2. Установить клинико-лабораторные особенности бронхиальной астмы в сочетании с хроническим описторхозом у детей и подростков.

3. Осуществить сравнительный анализ показателей функций внешнего дыхания и обратимости бронхиальной обструкции в периоде клинико-фармакологической ремиссии бронхиальной астмы у детей с наличием хронического описторхоза и без него.

4. Исследовать особенности бронхиальной гиперреактивности по данным бронхопровокационного теста с дозированной физической нагрузкой у детей в периоде клинико-фармакологической ремиссии бронхиальной астмы на фоне хронического описторхоза.

Научная новизна. Впервые установлены распространённость хронического описторхоза, уровень реинвазий и выявляемость этой патологии при сложившихся стандартных подходах к диагностике в когорте детей с БА в природном очаге этого гельминтоза.

Установлены клинико-лабораторные особенности течения БА у де-'тей и подростков в сочетании с хроническим описторхозом на фоне базисной терапии астмы по уровню её контроля, частоте дневных, ночных симптомов и госпитализаций, уровню эозинофилии и концентрации ^Е в сыворотке крови.

Установлена функциональная нестабильность бронхиального дерева у детей с БА и описторхозом в периоде клинико-фармакологической ремиссии астмы по показателям бронхиальной проходимости, структуре лёгочных объёмов, обратимости бронхиальной обструкции и бронхиальной гиперреактивности, по сравнению с БА без гельминтоза.

Практическая значимость. Установленные высокий уровень инвази-рованности, реинвазий и недостаточная выявляемость описторхоза у детей и подростков с БА в гиперэндемичном по описторхозу Приобском регионе являются основанием для оптимизации медико-организационных подходов на уровне региональных стандартов оказания помощи детям с БА.

Показано, что хронический описторхоз является фактором, определяющим более низкий уровень контроля над заболеванием при выполнение современных стандартных схем базисной терапии, более выраженные лабораторные признаки аллергического воспаления и функциональной нестабильности бронхиального дерева, что определяет необходимость ранней диагностики этого гельминтоза с учётом высокой вероятности реинвазий в природном его очаге и своевременной дегельминтизации.

Установлена высокая информативность и доказана необходимость комплексной оценки уровня контроля над БА определением показателей проходимости бронхиального дерева, обратимости бронхиальной обструкции, структуры статических лёгочных объёмов и ГРБ по тесту с физической нагрузкой в периоде клинико-фармакологической ремиссии заболевания.

Положения, выносимые на зашиту:

1. Распространённость описторхоза среди детей с бронхиальной астмой в условиях проживания в природном очаге этого гельминтоза выше регистрируемой, существующие стандартные подходы к диагностике астмы не учитывают высокий риск инвазий и реинвазий и не позволяют осуществить полную и своевременную диагностику описторхоза в этой когорте детей.

2. Бронхиальная астма на фоне описторхоза характеризуется нестабильным течением с достижением более низкого, чем при астме без гельминтоза, уровня контроля при выполнении современных схем базисной терапии и более высокими лабораторными показателями аллергического воспаления.

3. В периоде клинико-фармакологической ремиссии бронхиальная астма у детей с описторхозом характеризуется функциональной нестабильностью бронхиального дерева, несмотря на современную стандартную базисную терапию. -

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на 3 Всероссийской конференции «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» (Москва, 2010); на 4 Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2011); на 10 конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011); на 16 конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012).

Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертации. Лично получены первичные данные, заложенные в основу определения эпидемиологических и клинико-функциональных особенностей БА в сочетании с описторхозом у детей в Приобском регионе. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику МБУ «Детская городская поликлиника» г. Нижневартовска. Включены в материал лекций и семинарских занятий по педиатрии для врачей интернов, клинических ординаторов и слушателей системы последипломного образования педиатров кафедры детских болезней факультета последипломного образования врачей медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 199 источника, из которых 128 отечественных и 71 иностранных авторов.

Организация, объект и методы исследования

Научная работа выполнена на кафедре детских болезней (зав. - д.м.н., проф. В.В. Мещеряков) факультета последипломного образования медицинского института (директор - д.м.н., проф. Л.В. Коваленко) ГОУ ВПО «Сургутский гоударственный университет ХМАО - Югры» (ректор -д.п.н., проф. С.М. Косенок) в рамках научно-технической целевой программы «Разработка и оценка эффективности регионально ориентированных инновационных организационных, клинико-эпидемиоло-гических и лечебно-профилактических технологий при аллергических заболеваниях у детей на территории ХМАО - Югры» (руководитель - д.м.н., проф. В.М. Олехнович; № ГРНТИ 01201176786).

Нами было проведено сплошное когортное одномоментное сравнительное исследование 134 детей с Б А в сочетании с описторхозом и без него. Обследование проводилось на базе аллергологического кабинета детской городской поликлиники г. Нижневартовска.

Критерии включения: 1) мальчики и девочки в возрасте от 6 до 17 лет; 2) больные атопической БА легкой и средней тяжести, без опистор-хоза для 1 группы (БА) и его наличия для 2 группы (БА + описторхоз); 3) из сопутствующих заболеваний наличие аллергического дерматита, аллергического ринита, патология гастродуоденальной зоны.

Критерии исключения: 1) неспособность выполнять маневры, необходимые при проведении пикфлоуметрии, спирометрии, бронхопровока-

ционных тестов (БПТ); 2) прием системных стероидов; 3) искусственная вентиляция легких в анамнезе; 4) рестриктивный тип нарушений вентиляции; 5) курение; 6) вегетативная дисфункция с приступами дыхательного дискомфорта; 7) синдром внутричерепной гипертензии с приступами дыхательного дискомфорта; 8) эпилепсия; 9) коренные малочисленные народы Севера; 10) наличие других гельминтозов, кроме описторхоза.

Все пациенты обследованы амбулаторно, согласно дизайну исследования (рис. 1). Обследование детей включало: 1) ознакомление родителей с целью исследования и получение добровольного информированного согласия на него; сбор анамнеза, анализ медицинской документации (в том числе анамнез аллергических проявлений и гельминтной инфекции); скрининг обследование всех отобранных пациентов на описторхоз и другие гельминты методом иммуноферментного анализа (ИФА); 2) для уточнения описторхозной инвазии дообследование всех детей с положительными по ИФА к орі по IgG (п = 130): кал по Като 3-х кратно (при отрицательных результатах - дуоденальное зондирование с микроскопическим исследованием желчи); распределение пациентов на группы для участия в исследовании: 1 группа - БА без описторхоза (БА, п = 82), 2 группа - БА с опи-сторхозом (БАО, п = 68); 3) проведение клинического обследования; выдача астма контроль теста, дневников самоконтроля (обучение контролю пиковой скорости выдоха, - неспособность выполнять маневр у 12 в 1 группа, п = 70 и у 4 во 2 группе, п = 64) на 3-6 месяцев, в зависимости от степени тяжести заболевания; лечение, согласно рекомендациям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008 г.) - ступенчатая терапия: легкая интермитирующая (ЛИ) БА (1-я ступень) - больные не нуждались в базисной терапии, быстродействующие Ы-агонисты применялись по требованию; легкая персистирующая (ЛП) БА (2-я ступень) - базисная терапия низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и кромонами на срок не менее 3 мес., быстродействующие Ь2-агонисты применялись по требованию; среднетя-жёлая (СТ) БА (3-я ступень) - средние дозы ИГКС, в сочетании с Ь2-агонистами длительного действия; с осмотром пациентов 1 раз в 3 месяца для оценки уровня контроля над БА; 4) через 3 месяца от начала лечения -1 группа п = 70, 2 группа п = 64: анализ уровня контроля над БА; взятие биологических материалов для исследования in vitro: кровь для общего анализа (определение уровня эозинофилов), кровь для определение уровня общего IgE); проведение кожных скарификационных проб с аллергенами; спирометрия и бодиплетизмография до- и после ингаляции сальбутамола (бронходилатационный тест - БДТ); при отсутствии противопоказаний -БПТ с дозированной физической нагрузкой натредмиле.

Данные по частоте обострений и госпитализаций в год получены по результату наблюдения за пациентами и анализа медицинской документации.

Рис. 1. Дизайн исследования

Степень тяжести заболевания устанавливалась согласно критериям проекта МЫЛ (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия, 2009) и Рос-

сийской Национальной программой (Российская Национальная программа, 2008). Формулировка диагноза соответствовала Международной статистической классификации болезней X пересмотра (МКБ 10). Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации (2000 г.), требованиями Good Clinical.

Для измерения пиковой скорости использовались индивидуальные пикфлоуметры (фирмы «Jaeger», Германия).

Стандартная процедура аллергологического обследования включала: семейный и индивидуальный аллергологический анамнез, данные комплексного клинического обследования о наличии сопутствующих аллергических заболеваний, скарификационные кожные пробы с бытовыми, эпидермальными, пищевыми и пыльцевыми аллергенами (для их проведения использовались стандартные наборы ПО «Биомед» Москва).

Всем больным проведён общий анализ периферической криви и определён уровень общего IgE иммуноферментным методом с использованием тест-системы Российско-Американского СП «Медтех» (Москва).

Диагноз описторхоза верифицировался обнаружением яиц Opisthorchis felineus копроовоскопическим методом по Като или микроскопическим исследованием желчи, в дополнение к определению методом ИФА IgG к Opisthorchis felineus.

Для всех функциональных исследований использовали систему для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и проведения легочных тестов VMAX, фирмы Sensor Medics; калибровку спирометра по объему проводили ежедневно перед началом работы и через 4 часа непрерывной работы прибора; использовали калибровочный шприц объемом 3 литра, разница по объему при нагнетании 6 литров не превышала 3%; перед исследованием ребенок отдыхал в течение 30 минут; не проводили спирометрию в том случае, если ребенок принимал бронхорасширяющие препараты перед исследованием (с учетом длительности бронхолитического действия препарата); перед началом исследования проводили подробный инструктаж пациента и добивались выполнения правильных форсированных дыхательных маневров. Кривые поток - объем демонстрировались на дисплее прибора, что позволяло улучшить контроль над качеством выполнения маневра. Для анализа из трех технически удовлетворительных попыток отбирали попытку с наибольшим объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,). при этом второй по величине ОФВ] не должен был быть меньше, чем наилучшей, более чем на 5% или 0,1 л. Спирометрию проводили сидя, с использованием носового зажима. Показатели, анализируемые при проведении исследования ФВД, пробы на обратимость обструкции (БДТ), БПТ с дозированной физической нагрузкой: форсированная жизненная емкость выдоха (ФЖЕЛ), ОФВь соотношение между ОФВ, и ФЖЕЛ (%) - индекс Тиффно, пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ), средняя объемная скорость (СОС) между 25

и 75% ФЖЕЛ, показатель максимального потока при выдохе 25% объема ФЖЕЛ (СОС25), показатель максимального потока при выдохе 50% объема ФЖЕЛ (СОС5о), показатель максимального потока при выдохе 75% объема ФЖЕЛ (СОС75), бронхиальное сопротивление (Raw см вод.ст. х л./сек.), общая ёмкость лёгких (ОЁЛ), остаточный объём лёгких (ООЛ), жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ). Определяли степень бронхиальной обструкции (Enright P.L. et all., 1994) и анализировали пробу на обратимость обструкции.

Полученные показатели сопоставляли с должными значениями системы R. Knudson et al., по заданным входящим данным: возраст, рост и пол пациента.

Для проведения БПТ с физической нагрузкой использовали беговую дорожку h/p cosmos para graphics. Перед началом теста записывали исходную спирограмму. БПТ не проводили, если исходный ОФВ! был менее 70% от должного значения. Скорость движения дорожки и угол подъема подбирали таким образом, чтобы за 2-3 минуты пульс больного достиг 8090% максимальной для данного возраста величины. Максимальный для данного возраста пульс подсчитывали по формуле: 220 - возраст в годах. Физическую нагрузку такой интенсивности больной продолжал в течение следующих 4 минут (Е.С. Нишева и соавт., 1982). После теста повторяли спирометрию сразу, через 5-10-15 минут после физической нагрузки, если исходный ОФВ1 снижался на 10% и более, тест считали положительным и проводили ингаляцию сальбутамола (дети до 8 лет - в дозе 100 мкг, старше 8 лет - 200 мкг) из дозирующего ингалятора через спейсер «Волюма-тик». По степени снижения ОФВ1 оценивали степень бронхиальной обструкции и ГРБ, соответственно: снижение ОФВ, 10-20% - умеренная, более 20% - выраженная (Е.С. Нишева и соавт., 1982). Рассмотренные в обзоре литературы меры по безопасности БПТ и предосторожностях при их проведении строго соблюдали в настоящем исследовании.

Обработку полученных результатов проводили с применением пакетов прикладных программ «Excel 5,0» и «Statistica for Windows 6.1». перед статистической обработкой была проведена оценка распределения на нормальность по критерию Колмогорова-Смирнова. В связи с отсутствием нормальности распределения были использованы непараметрические критерии (для оценки достоверности различий между группами - U-критерий Манна-Уитни; для определения преобладания процентного содержания признака доли в группах - угловое преобразование Фишера; для оценки взаимосвязей - коэффициент ранговой корреляции Спирмена). Силу корреляционных связей оценивали по классификации Э.В. Ивантер, A.B. Ко-росов, 1992г. Пороговое значение статистической значимости принималось равное 0,05. Средние величины представлялись в виде медиан и ин-терквартильных интервалов Me (Q25-Q75X частота встречаемости изучаемого в выборке признака - в процентах (Гланц С., 1998).

Результаты собственных исследований

Эпидемиологические особенности и выявляемость описторхоза у детей и подростков с БА в его природном очаге

Сплошное исследование детей 6-17 лет с БА (п = 212) на описторхоз позволило установить хроническое его течение у 78 человек. Таким образом, истинная распространённость хронического описторхоза среди детей с БА составила 36,8%, что в 2 раза превышает аналогичный показатель официальной статистики (18,4%; р<0,01), поскольку у 39 пациентов с БА эта форма инвазии установлена впервые, т.е. выявляемость инвазии в природном её очаге при использовании существующих подходов к диагностике БА с использованием стандарта оказания медицинской по-мощи детям с БА (Приказ МЗ РФ № 600 от 17.09.2007 г.), не предполагающего повторные обследования на гельминты, составляет 50,0%. У 10 из 78 детей с БА установлено сочетание описторхоза с аскаридозом (п = 7) и токсокарозом (п = 3). У 19-ти ранее получавших лечение с положительным результатом пациентов с БА в ходе настоящего исследования вновь найдены яйца опи-сторхисов, что свидетельствует о наличии реинвазии, уровень которой среди пациентов с БА составил 24,4%. Это согласуется с данными литературы по особенностям течения описторхозной инвазии в эндемичных по описторхозу очагах (Н.П. Толоконская и соавт., 2003).

Клинико-лабораторные особенности БА в сочетании с хроническим описторхозом

В обеих фуппах преобладали мальчики при отсутствии статистической значимости полученных различий (БАО - 56,3%; БА - 65,7%; р>0,05). Отягощенная по атопическим заболеваниям наследственность выявлена с одинаковой частотой (р>0,05) в обеих группах - у 52 при БАО (74,3%) и у 51 при БА (75%). В группе БАО установлено статистически незначимое (р>0,05) преобладание среднетяжёлой астмы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов групп сравнения (БА и БАО) по степени тяжести БА

Степень тяжести БА БАО БА Р

абс. % Абс. %

ЛИ 15 23,4 20 28,5 >0,05

ЛП 15 23,4 20 28,5 >0,05

СТ 34 53,2 30 43,0 >0,05

Всего 64 100,0 70 100,0 —

Сравнительная оценка уровня контроля над БА после назначения адекватной схемы базисной терапии в соответствии с тяжестью БА показала преобладание неконтролируемого течения заболевания при комор-бидной патологии (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка уровня контроля над БА в группах детей с БА и описторхозом (БАО) и с БА без гельминтоза (БА)

Уровень контроля БА БАО БА Р

Абс. % абс. %

контролируемая 1 Л 1Z 18,7 31 44,3 р<0,05

частично контролируемая 24 37,5 26 37,1 р>0,05

неконтролируемая 28 43,8 13 18,6 р<0,05

Всего 64 100,0 70 100,0 —

Более низкий уровень контроля над БА в группе БАО, по сравнению с БА, документировался более частыми дневными (р<0,05), ночными (р<0,05) симптомами, большей потребностью в бронхолитиках короткого действия (р<0,05), следствием чего явились более частые обострения (р<0,05), в том числе с необходимостью госпитализации (р<0,05) - рис. 2.

Клинические признаки ГРБ (симптомы БА при физической, психоэмоциональной нагрузке, смене температуры воздуха, метеозавистмость) чаще регистрировались в группе БАО, чем в БА (88,6% и 65,3%, соответственно; р<0,05). Атопический дерматит несколько чаще встречался у детей с коморбидной патологией при отсутствии статистически значимых различий (БАО - 31,4%; БА - 24,0%; р>0,05). Однако, при этом дерматит в группе БАО характеризовался более тяжёлым течением по результатам балльной оценки (оценивали выраженность сухости и экскориаций: при БАО - 2,42 (1,95-3,21); при БА - 2,31 (1,91-3,13); р<0,05). Аллергический ринит диагностирован у 27 (42,2%) пациентов с БАО и у 22 (31,4%), различия также были недостоверными (р>0,05).

Рис. 2. Сравнительная оценка клинических показателей у больных бронхиальной астмой (БА) и БА в сочетании с описторхозом (БАО)

В группе БАО установлено достоверно (р<0,05) больший удельный вес пациентов с эозинофилией при каждой степени БА, доля детей с повышенным уровнем IgE в сравниваемых группах преобладала при СТ БАО (р<0,05) - табл. 3. Установленные закономерности свидетельствуют о большей активности аллергического воспаления при сочетанной патологии.

Сравнительная оценка результатов аллергологического обследования по данным скарификационных проб показала отсутствие статистически значимых различий между БАО и БА спектра сенсибилизации: положительные пробы с пыльцевыми аллергенами установлены при БАО в 21,6%, при БА в 24,6% (р>0,05); с бытовыми - при БАО в 47,8%, при БА в 49,3% (р>0,05); с эпидермальными - при БАО в 36,6%, при БА в 35,8%.

Таблица 3

Сравнение повышенных показателей эозннофилов и общего IgE, %

Показатели БА БАО

ЛИ (п=20) ЛП (п=20) СТ (п=30) Всего (п=70) ЛИ (п=15) ЛП (п=15) СТ (п=34) Всего (п=74)

Эозинофилы 70,0 65,0 70,0 68,3 80,0* 80,0* 82,4* 80,8*

Общий IgE 70,0 90,0 73,3 77,8 73.3 80.0 79,4* 84,2*

Примечание: * различия между БА и БАО статистически значимы при р<0,05.

Показатели функции внешнего дыхания и обратимость бронхиальной обструкции у пациентов сравниваемых групп. Установлены достоверные различия характеризующих бронхиальную проходимость показателей в сравниваемых группах в сторону их снижения у пациентов с БАО, несмотря на стандартную базисную терапию (табл. 4).

При этом различия в структуре статических лёгочных объёмов характеризовались достоверным увеличением ОЁЛ за счёт ООЛ на фоне уменьшения ЖЕЛ в группе пациентов с коморбидной патологией. Удельный вес детей с положительным результатом БДТ (ДОФВ1>12%) как и степень увеличения бронхиальной проходимости по величине АОФВ1 были также выше в группе БАО.

Установленные закономерности свидетельствовали о функциональной нестабильности и отсутствии полной компенсации нарушений со стороны бронхиального дерева на фоне стандартной базисной терапии у детей с БАО.

Общая характеристика ГРБ на физическую нагрузку у детей сравниваемых групп. По результатам 70 БПТ с физической нагрузкой, проведенных у детей с БА, получено отрицательных тестов - 51, положительных тестов - 19. По степеням ГРБ у больных с БА результаты распределились следующим образом: ГРБ умеренной степени 10%, ГРБ высокой степени 17% (рис. 6).

Таблица 4

Сравнительная оценка показателей функций внешнего дыхания и результатов пробы на обратимость бронхиальной обструкции у пациентов с БА и БАО в периоде клинико-фармакологической ремиссии

Показатели БА п=70 Me(Q25-Q75) ЬАО п=64 Me(QJS-Q75) Р

ФЖЕЛ (FVC) * 119,5(110-128) 103,5 (94-113) <0,05

0ФВ1 (FEV1) * 119(109-127) 100,5 (90-116) <0,05

0ФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/ FVC)* 105(100-107) 101 (96-108) >0,05

СОС 25-75 (FEF 75-25)* 81 (63-93) 67 (48,5-86,5) <0,05

СОС 25 (FEF25)* 123 (112-146) 96(81,5-119) <0,05

СОС 50 (FEF50)* 121,5 (105-140) 102,5 (76-129,5) <0,05

СОС 75 (FF.F75)* 115 (100-143) 96 (68-121) <0,05

ПОС (PEF)* 109(100-119) 90 (78-106) <0,05

ОЕЛ (TLC)* 101,1(88,5-111,1) 120,1 (103,5-140,1) <0,05

00Л (RV)* 95,6(88,8-111,1) 112,5(101,5-126,7) <0,05

ЖЕЛ (VC)* 117(103-119) 101,5 (88,5-114) <0,05

Raw см вод.ст. х л./сек. 28 (23-50) 33 (25-47) <0,05

Д0ФВ1 (AFEV1)B% +2 (-4-+5) +4,5 (-2- +10) <0,05

Уд. вес детей (%) с положительной пробой на сальбута-мол (Д0ФВ1>12%) 6,10 21,9 <0,05

Примечание: * - показатели представлены в % от нормы.

По результатам 64 БПТ с физической нагрузкой, проведенных у детей с БАО, получено отрицательных тестов - 35, положительных тестов - 29. По степеням ГРБ результаты распределились следующим образом: ГРБ низкой степени 1,5%, ГРБ умеренной степени 12,5%, ГРБ высокой степени 31,3%. Отрицательные БПТ встречались при различной степени тяжести БА (рис. 3).

/370

ГРБнизкой

степени (,|,ОФВ1 на

rPF. /меренной

степени i ,|,ОФВ1на

11-205«)

ГРБ высокой степени

<„юфв1

г 20«)

ГРЬне ыявлен.

Рис. 3. Распределение результатов БПТ с физической нагрузкой по степени ГРБ 14

В таблице 5 представлены результаты сравнения значений ГРБ после физической нагрузки между группами с различной степенью тяжести БА. Проведенный анализ статистически значимых различий индекса процента падения ОФВ1 после физической нагрузки показал более выраженное снижение показателей при среднетяжелой БАО.

Таблица 5

Индекс процента падения ОФВ! (ГРБ) после физической нагрузки при бронхиальной астме (БА) н бронхиальной астме в сочетании с опнсторхозом (БАО)

Степень тяжести БА ГРБ, БА Me(Q25-Q75) ГРБ, БАО Me(Q25-Q75)

ЛИ -2 (-8,5ч-3,5) 3(-1-+7)

ЛП -2 (-15-0) 1 (0-+13)

СТ 4(2-4)*' -22 (-30-+7)*'

Примечание. (*; •) - различия статистически значимы при р<0,05. * -различия при сравнении между подгруппами ЛИ и СТ, • - различия при сравнении между подгруппами ЛП и СТ.

Показатели ГРБ после физической нагрузки были сопоставлены с некоторыми другими клиническим характеристиками. При сопоставлении выраженности клинических проявлений неспецифической ГРБ в баллах, с изучаемыми функциональными показателями, была выявлена слабая положительная связь с показателем лабильности ПСВ только у детей с БА (rs=0,27; р<0,05).

Установлена сильная корреляционная связь между уровнем падения (%) ОФВ1 и тяжестью астмы при БАО (г5= 0.75; р<0,05), при БА связь между этими показателями средней силы (rs= -0,59; р<0,05). У них же выявлены корреляционные связи различной силы между степенью тяжести БА и функциональными показателями (ОФВ1): при ЛИ БА с выраженностью обструктивных нарушений по результатам спирометрии (rs=0,93; р<0,05), с ГРБ (rs=0,40; р<0,05). При ЛП БА с выраженностью обструктивных нарушений по результатам спирометрии (rs=0,65; р<0,05), с ГРБ (rs=0,77; р<0,05). При СТ БА с выраженностью обструктивных нарушений по результатам спирометрии (г5=1; р<0,05), с ГРБ (rs=-0,26; р<0,05).

В группе больных БА высокая степень ГРБ отмечалась у 2 (10%) детей с ЛИ БА при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ) и у 3 (15%) детей с ЛП БА; умеренная степень ГРБ - у 3 (15%) детей с ЛИ БА при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ) и у 4 (20%) детей с ЛП БА; при СТ Б А отмечалась только высокая степень ГРБ при умеренной лабильностью ПСВ (более 15%) - в 7 (23,3%) случаях. Отрицательные БПТ отмечены у детей с различной лабильностью ПСВ.

В группе больных БА обнаружены различные взаимосвязи результата спирометрии и показателей ГРБ: по ОФВ1 со степенью ГРБ при ЛИ БА (rs=0,63; р<0,05), при ЛП БА (rs=0,77; р<0,05), при СТ БА (rs=(-)0,26; р<0,05); по результату ПСВ со степенью ГРБ при ЛИ БА (rs=0,80; р<0,05), при ЛП БА (rs=-0,51; р<0,05), при СТ БА (rs=0,014; р<0,05).

У детей больных БАО выявлены средние и сильные корреляционные связи степени тяжести БА и функциональных показателей: с выраженностью обструктивных нарушений по результатам спирометрии при ЛИ БАО (rs=0,86; р<0,05), при ЛП БАО (rs=0,83; р<0,05), при СТ БАО (rs=0,69; р<0,05); с и ГРБ при ЛИ БАО (г5=0,61; р<0,05), при ЛП БАО (rs=0,98; р<0,05), при СТ БАО (rs=0,82; р<0,05).

В группе БАО высокая степень ГРБ отмечалась у 1 (6,7%) ребенка с ЛП БАО при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ), у 12 (35,3%) при СТ БАО при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ), у 7 (20,6%) при умеренной лабильности ПСВ (более 15%); умеренная степень ГРБ отмечалась у 3 (20%) детей с ЛИ БАО при отсутствии лабильности бронхов (отсутствие прироста ПСВ) и у 5 (14,7%) детей при СТ БАО. Отрицательные БПТ отмечены у детей с различной лабильностью ПСВ.

В группе БАО обнаружены различные взаимосвязи результата спирометрии и показателей ГРБ: по ОФВ[ со степенью ГРБ при ЛИ БАО (rs=0,61; р<0,05), при ЛП БАО (rs=0,98; р<0,05), при СТ БАО (rs=0,82; р<0,05); по результату ПСВ со степенью ГРБ при ЛИ БАО (rs=0,3; р<0,05, при ЛП БАО (rs=0,98; р<0,05), при СТ БАО (rs=0,92; р<0,05).

Указанные связи у детей с БАО были более выражены, чем в группе БА. Вероятно, данное отличие можно объяснить так: у определенной части пациентов при наличии описторхоза показатели ГРБ в большей степени отражают функциональное неблагополучие, особенно при среднетяжелом течении БА.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость хронического описторхоза в когорте детей 617 лет с бронхиальной астмой в природном очаге этого гельминтоза (городское поселение Приобского региона) составляет 38,8%, уровень ре-инвазий после дегельминтизации - 24,4%, выявляемость описторхоза при сложившихся подходах к его диагностике у детей с астмой - 50,0%.

2. Клинические особенности бронхиальной астмы у детей и подростков на фоне описторхоза, в сравнении с астмой без гельминтоза, характеризуются более низким уровнем контроля с достоверно частыми дневными и ночными симптомами, более частыми госпитализациями в год (р<0,05 во всех случаях), чаще регистрируемыми клиническими эквивалентами бронхиальной гиперреактивности (88,6% и 65,3%; р<0,05). Атопический дерматит в группе детей с бронхиальной астмой и описторхозом имеет более тяжёлое течение при балльной оценке выраженности клинических сим-

птомов (р<0,05). При одинаковом спектре сенсибилизации у пациентов с астмой и описторхозом установлена более частая регистрация эозинофи-лии (80,8% и 68,3%; р<0,05), а в группе с со среднетяжёлой астмой и описторхозом - и повышенного уровня (79,4% и 73,3%; р<0,05).

3. Бронхиальная астма у детей и подростков на фоне хронического описторхоза, в отличие от астмы без гельминтоза, в периоде клинико-фармакологической ремиссии характеризуется более низкими показателями бронхиальной проходимости (ОФВь СОС25л;, ПОС; р<0,05), большей обратимостью бронхообструкции (р<0,05) и изменением структуры статических лёгочных объёмов в сторону увеличения ОЕЛ за счёт ООЛ (р<0,05).

4. У больных бронхиальной астмой в сочетании с описторхозом в периоде клинико-фармакологической ремиссии по результатам бронхопро-вокационного теста с физической нагрузкой достоверно чаще выявляется бронхиальная гиперреактивнось высокой степени (31,3% против 17%; р<0,05) и отмечается сильная корреляционная связь между уровнем падения (%) ОФВ1 и тяжестью астмы (г5= -0,75; р<0,05), при астме без гельминтоза связь между этими показателями средней силы (г5= -0,59; р<0,05).

5. Установленные клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы в сочетании с хроническим описторхозом свидетельствуют в целом о большей активности дополнительно поддерживаемого опистор-хозной инвазией воспалительного аллергического процесса и функциональной нестабильности бронхиального дерева, несмотря на выполнение стандартной базисной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения рекомендуется включить в региональный стандарт оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой в условиях- проживания в природном очаге описторхоза в дополнение к первичному обязательные регулярные повторные обследования на этот гельминтоз при диспансерном наблюдении за пациентами с астмой с последующей дегельминтизацией.

2. При снижении уровня контроля над бронхиальной астмой, появлении её симптомов на фоне регулярной базисной терапии или обострении кожных проявлений аллергии требуется внеочередное обследование на описторхоз ребёнка с астмой, проживающего в природном очаге этого гельминтоза.

3. Для более достоверной оценки активности аллергического воспаления в бронхиальном дереве и уровня контроля астмы при осуществлении базисной терапии при достижении клинико-фармакологической ремиссии рекомендуется в дополнение к существующим методам функциональной диагностики повторное проведение спирометрической пробы с физической нагрузкой и определение остаточной и общей ёмкостей лёгких как наиболее чувствительных показателей функциональной стабильности бронхиального дерева.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Акименко Н.Л. Клинико-функциональная характеристика бронхиальной астмы у детей с описторхозной инвазией в Приобском регионе /

B.М. Олехнович, Н.Л. Акименко, В.Э. Дрозд И Земский врач. - 2012. - № 1. -

C. 34-35.

2. Акименко Н.Л. Особенности бронхиальной гиперреактивности при бронхиальной астме у детей в сочетании с описторхозом / Н.Л. Акименко // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2012. - № 1. - Режим доступа: http//ngmu.ru/cozo/mos/article/text_fiill. php?id=578.

3. Акименко Н.Л. Эпидемиология и клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей в сочетании с описторхозом / Н.Л. Акименко, В.М. Олехнович // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2012. - № 2. - Режим доступа http//ngmu.ru/cozo/mos/ article/textjull. php?id=578.

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

4. Акименко Н.Л. Клинико-функциональные проявления БА у детей, протекающей на фоне описторхозной инвазии / В.М. Олехнович, Н.Л. Акименко, В.И. Каплина // 3-я Всероссийская конференция «Аллергология и иммунология для практической педиатрии»: Сб. тезисов докладов. - М.,

2010.-С. 48-49.

5. Акименко Н.Л. Характеристика бронхиальной астмы у детей, протекающей на фоне описторхозной инвазии / В.М. Олехнович, Н.Л. Акименко, А.Б. Адушкина и др. II Сборник «Пульмонология детского возраста»: проблемы и решения / Под редакцией Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царе-городцева. - Выпуск 10. -М., 2010. -С. 167-170.

6. Акименко Н.Л. Особенности течения бронхиальной астмы у детей, протекающей на фоне описторхозной инвазии, в приобском регионе / В.М. Олехнович, Н.Л. Акименко, В.И. Каплина // 4-й Всероссийский конгресс по детской аллергологии и иммунопатологии: Сб. тезисов докладов. - М„

2011.-С. 48-49.

7. Акименко Н.Л. Характеристика бронхиальной астмы у детей, протекающей на фоне описторхозной инвазии / Н.Л. Акименко, В.М. Олехнович, А.Б. Адушкина и др. // Материалы 10 Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2011. - С. 31-32.

8. Акименко Н.Л. Особенности бронхиальной астмы у детей на фоне описторхозной инвазии в Приобском регионе / Н.Л. Акименко, В.М. Олехнович // 16-й Конгресс педиатров с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. - М., 2012. - С. 926.

Список сокращений

БА - бронхиальная астма

БАО - бронхиальная астма в сочетании с описторхозом

БДТ - бронходилатационный тест

БПТ - бронхопровокационный тест

ГРБ - гиперреактивность бронхиального дерева

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛИ - лёгкая интермитирующая БА

ЛП - лёгкая персистирующая БА

ОЁЛ - общая ёмкость лёгких

ООЛ - остаточный объём лёгких

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую его секунду

ПСВ - пиковая скорость выдоха

сос25 ч

СОС50 > - показатели максимального потока при выдохе, соответственно,

СОС75 J 25%, 50% и 75% объема ФЖЕЛ

СТ - среднетяжёлая БА

ФВД - функции внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких

Raw - бронхиальное сопротивление

Наталья Леонидовна Акименко

КЛИННКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОЧЕТАНИИ С ОПИСТОРХОЗОМ У ДЕТЕҐ1И ПОДРОСТКОВ В ПРИОБСКОМ РЕГИОНЕ Автореферат

Подписано в печать 13.03.2012г. Гарнитура Times New Roman Формат 62*84/16 Объем І1/« пл. _ Тираж 100 экз. Заказ №И-12-04_

Издательско-печатный дом "Дефис"

628403, Россия, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Сургут, ул. 30 лет Победы, 4S/2

тел. (3462) 606-«0б, моб. 8-9-224-013-124. E-mail: karadjag mail.ru

Лиценздя на издательскую деятельность Л?ЛР 066050 от 10.08.98 г.

I9)