Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Мониторинг иммунологических и биохимических маркеров воспаления у больных нозокомиальными пневмониями в отделении интенсивной терапии

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете РФ на кафедре патологической физиологии.

Научный руководитель:

Академик РНАН, член-корреспондент МСА, доктор медицинских наук, профессор A.C. Шаронов.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Б.И. Гельцер. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Потапов.

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Т.С. Запорожец.

Ведущее учреждение:

Московская Государственная Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « ¿> » марта 2002 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.007.02 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690950, г.Владивосток, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета (корпус 3)

Автореферат разослан «_» февраля 2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

/ Р.Н. Диго /

Список основных сокращений

ИЛ - интерлейкины

ИФН - интерферон

ККБ - краевая клиническая больница

ЛИИ — лейкоцитарный индекс ишйксихации

ЛФ - лейкинферон

НП - нозокомиальная пневмония

HCT - нитросиний тетразолий

НСТс - спонтанный НСТ-тест

НСТа - активированный НСТ-тест

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

РТГА - реакция торможения гемагглютинации

СРБ - С-реактивный белок

Th - Т-хелперы

ФНО - фактор некроза опухоли ФП - фагоцитарный показатель ФР - фагоцитарный резерв ФЧ - фагоцитарное число ocl-AT - al-антитрипсин al -КГП - al-кислый гликопротеин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность;

Проблема пневмонии по-прежнему остается одной из ведущих в современной пульмонологии, что связано не только с ее высокой распространенностью, огромным социально - экономическим ущербом, наносимым здоровью населения, но и серьезностью прогноза. Повсеместно отмечен рост числа смертельных исходов от пневмонии, в том числе и в нашей стране (Чучалин А.Г., 1995, 1998). Особое внимание исследователей за рубежом и России привлекает внут-рибольничная или нозокомиальная пневмония (НП), что связано с тяжестью ее течения и высокой частотой летальных исходов. В структуре внугриболышчны> инфекций НП являются вторыми по частоте, составляя от 10 до 15 %, и характеризуются наиболее высокой смертностью (от 32 до 55 %), а в случаях инвазш синегнойной палочкой она увеличивается до 70 % (Зубков М.И., 2000; Сидоро ва JT.Д., 1999; Черняховская 2000).

К факторам риска по возникновению НП относят пожилой возраст, иммуно депрессию, нарушения сферы сознания, хронические заболевания, применен» некоторых лекарственных веществ, хирургические вмешательства, разные фор мы патологии, требующие интенсивной терапии (Гельфанд Б.Р., 1999; Сино пальников А.И., 1999). Доказано, что НП формируется на фоне иммунодефи цитного состояния, в основе которого лежат нарушения во всех системах спе цифической и неспецифической защиты. Это и является важной патогенетиче ской особенностью данного заболевания (Карсонова М.И., 1999; Маркелов Е.В., 2000; Docke W.D., 1997). Установлено, что НП, в дополнение к тяжест; общего клинического состояния, возникшей в стационаре бактеремии, може явиться независимой причиной смерти у пациентов отделений интенсивно терапии (Гельфанд Б.Р., 1999; Сидорова Л.Д., 1999). Поэтому проблема патоге неза, лечения и прогноза НП в течение многих лет не теряет своей актуально сти. Эта группа больных остается и наиболее сложной в отношении терапш Современная иммунокоррегирующая терапия находит все большее распрострг

нение в комплексном лечении болезней легких. Возлагаются большие надежды на медиаторы иммунной системы, которые являются естественными продуктами, обеспечивающими ключевые этапы развития и функционирования иммуно-компетентных клеток. ЛФ представляет собой физиологически сбалансированный комплекс цитокинов, обладающий заместительно - инициирующим действием, что обеспечивает оптимальный иммунорегулирующий эффект препарата (Кузнецов В.П., 1990-2001). Цель работы:

На основе мониторинга комплекса иммунологических и биохимических показателей изучить особенности иммунных нарушений при различных клинических вариантах НП у больных отделений интенсивной терапии и оценить иммуноре-гулирующее действие ЛФ при данной патологии. Задачи:

1. Оценить степень изменений показателей фагоцитоза (фагоцитарный показатель, фагоцитарное число), состояния кислородзависимых механизмов бактери-цидности нейтрофилов при различных клинических вариантах НП в отделении интенсивной терапии.

2.Исследовать уровень цитокинов (ИЛ-4, Ш1-8, ИЛ-10, ФНОа) и показателя катаболизма клеточных рецепторов и изучить особенности их динамики при НП в зависимости от фонового заболевания.

3.Выявить степень информативности и диагностическую значимость биохимических маркеров воспаления (СРБ, а1-КГП, а1-АТ) при различных клинических вариантах НП у больных отделения интенсивной терапии.

4.Установить возможные взаимосвязи между показателями фагоцитарной активности нейтрофилов, цитокинового статуса, острофазного ответа и степенью интоксикации при НП.

5.Изучить регулирующее действие ЛФ на показатели фагоцитоза, НСТ-теста, Я-белков, уровни ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа и белки острой фазы.

Научная новизна исследования:

В работе установлены некоторые закономерности иммунного и острофазного ответа, показателей катаболизма клеточных рецепторов в динамике НП. Впервые выявлены взаимосвязи показателей фагоцитоза, НСТ-теста уровней ФНОа,

Т/ГТТ О ТЛГТ 1 П .. ^., ЫТТ «. ЙАттГТ^ г. ^»ичтал,,,™

ЦЛ~и, 11 ПШипЬШЛШЦШ П^П А1-1А у иилОЩЯЛ О ^и^иил*

ниях. Полученные данные позволили уточнить некоторые механизмы развития иммунодефицитного состояния у больных НП. Впервые установлена прямая корреляционная зависимость между содержанием а1-КГП и ФНОа, уровнем нейтрофильного лейкоцитоза и содержанием НЛ-8, показателями НСТ-теста и уровнем ИЛ-8. Зарегистрирована обратная зависимость фагоцитарной активности нейтрофилов и показателя катаболизма клеточных рецепторов, а также уровня ИЛ-10. Впервые при НП установлена обратная зависимость между величиной фагоцитарного резерва, степенью интоксикации и ИЛ-10. Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность цитокинотерапии ЛФ у больных НП на фоне перитонита, нейрохирургической патологии, «чистых» оперативных вмешательств и терапевтической патологии. Практическая значимость:

При НП у больных отделений интенсивной терапии выявлены дефекты фагоцитарно-клеточной защиты, характеризующиеся низкой поглотительной способностью нейтрофилов, нарушением их фагоцитарного резерва, истощением кислородзависимых механизмов бакгерицидности, особенно выраженное при НП, развившейся на фоне перитонита и нейрохирургической патологии, что может приводить к нарушению процессов киллинга микроорганизмов и завершенности фагоцитоза. Низкий уровень фагоцитарного резерва (<1Д) связан с выраженностью степени интоксикации, отражает депрессию клеточной защиты и может служить надежным критерием дефекта фагоцитарно-клеточной защиты при пневмониях у больных в критических состояниях. Определены биохимические и иммунологические маркеры воспаления при НП: реактанты острой фазы (СРБ, а1-КГП); цитокшш - ИЛ-10, ИЛ-8, ФНОа, К-белки, которые позволяют

мониторировать течение заболевания. Установлены иммуно-биохимические критерии неблагоприятного прогноза и исхода НП: усугубление недостаточности фагоцитоза, нарастание уровня R-иелков, СРБ, руст в динамике заболевания сывороточного уровня ИЛ-10, ФНОа и ИЛ-8. Разработана рациональная схема применения ЛФ при НП - 10 тыс. ME внутримышечно в течение 10 дней. Разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, аллерголов-иммунологов «Цйтокины в лечении больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью в интенсивной терапии» и способ лечения больных в критических состояниях с применением комплексного препарата цитокинов (приоритетная справка на изобретение № 2000 117880 (018762) от 05.07.2000). Разработан и внедрен в практическое здравоохранение и учебный процесс микрометод определения СРБ и ctl-AT (рац. предложение № 2380 от 05.06.2000).

Апробация работы: Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Владивосток, 2000-2002); Y Международном конгрессе по иммунореабилитации (Тбилисси, 1999); IX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (М.,1999); II и III съездах иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи,1999,2000); YI и YII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (М., 1999,2000); 4 национальном конгрессе РААКИ (М., 2001).

Структура диссертации: Материалы диссертации изложены на 180 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 67 таблицами, 6 рисунками. Дис-. сертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, общине выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (222 отечественных и 67 иностранных источников). Положения, выносимые на защиту:

1 .Недостаточность фагоцитарно-клеточной защиты и дисбаланс цитокинов, выраженность которых зависит от фонового заболевания и этиологического фактора, служат причиной развития НП у больных в критических состояниях. Наи-

более заметные иммунные нарушения имеют место при НП на фоне перитонита и нейрохирургической патологии.

2.В прогностическом плане важное значение имеет соотношение оппозиционных пулов цитокинов и ранняя активация ИЛ-10, что приводит к усугублению дефектов фагоцитарно-клеточной защиты и является одним из ведущих факторов патогенеза НП.

3 .Использование ЛФ в комплексном лечении больных НП является патогенетически обоснованным и позволяет обеспечить быстрое восстановление клини-ко-иммунологического статуса пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Контингент, материал и методы исследования

При выполнении настоящей работы нами были проанализированы клинические и лабораторные данные у 130 больных с НП, находившихся на лечении в ОРИТ ККБ за период 1998-2001 гг. Контрольную группу составили 50 здоровых доноров. Как в обследуемой, так и в контрольной группе преобладали мужчины. Среди больных пневмонией они составили 65 %, тогда как женщины 35 %. Средний возраст исследуемых составил 4б,4±2,3 года. В разных возрастных группах соотношение мужчин и женщин было аналогичным. Диагноз НП устанавливался на основании клинико-рентгенологической картины и лабораторных методов исследования в соответствии с рекомендациями 6 и 7 Национального конгрессов по болезням органов дыхания (1996, 1997). У 56 обследованных нами пациентов (43 %) пневмония развилась на фоне экстренного абдоминального вмешательства по поводу перитонита, у 39 больных (30 %) на фоне нейрохирургической патологии, у 22 (17 %) - на фоне «чистых» оперативных вмешательств на органах брюшной полости и в остальных случаях (10 %) НП была диагностирована на фоне тяжелой терапевтической и акушерской патологии (инфаркт миокарда, миастения, эклампсия и др.). По степени тяжести все пациенты были распределены в соответствии с согласованным заявлением Американского торакального общества и медицинского отделения американской

пульмонологической ассоциации (1998). Нами выделено две основные группы: пациенты с НП средней тяжести и больных с тяжелой НП, находящихся на самостоятельном дыхании.

Верификация возбудителей НП проводилась в баклаборатории ККБ по общепринятым микроскопическим и бактериологическим методикам. При анализе результатов микробиологических исследований было установлено, что у больных с НП преобладает грамотрицательная флора - 53%, в 35% случаев обнаружены грамположительные микроорганизмы, у 12% обследованных - микст-инфекция. Среди грамотрицательных микроорганизмов преобладали такие возбудители, как Pseudomonas aeruginosa - 55%, Enterobacter spp.- ,12%, E. coli -15%, а среди грамположительпых - S. aureus - 48%, Str. pneumoniae - 20%, Str. fecalis -18%. Нами не было обнаружено существенной разницы в частоте встречаемости выделенных возбудителей у больных НП среднетяжелого и тяжелого течения. В качестве основного материала для исследования служила венозная кровь. Забор крови проводился в равных условиях (утром, натощак, в количестве 5-7 мл) на 1, 5 и 15 сутки болезни.

Схема основных направлений ее исследования представлена на рис. 1.

Кровь

Рис.1. Материал и направления исследования

Все направления, методы и объем проведенных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Направления, методы и объем исследований _

№ п/п Направление исследования Методы исследования Объем исследования

I. Клинико- статистические исследования 1). Анкетирование пациентов. 2). Клиническое наблюдение за больными в динамике заболевания. 130 человек 130 человек

II. Характеристика лейкограммы крови. 3) Оценка лейкограмм. 4) Определение ЛИИ. 440 ппоб 440 проб

III. Общая характеристика неспецифической резистентности организма 5) Определение параметров фагоцитарной реакции нейтрофилов крови в описании Р.В. Петрова с соавт., 1994: 1. Фагоцитарный показатель(Индекс Гамбургера) 2. Фагоцитарное число (Индекс Райта) 6)Показатели НСТ-теста (Маянский А.Н., Маян-ский Д.Н., 1983) 7)Определение титра R-белков в сыворотках крови методом РТГА по Л.И.Бартовой, 1989. 440 проб 440 проб 440 проб 440 проб

IY. Исследование уровня цитоки-нов 7) Определение ФНОа, ИЛ- 8, ИЛ-4, ИЛ-10 в сыворотке крови методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа (с применением реактивов "R&D Diagnostics Inc."; USA). 440 проб

Y. Исследование уровня белков острой фазы воспаления 8)Определение СРБ в сыворотке крови спектро-фотометрическим микрометодом в нашей модификации. 9)Определение альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови спектрофотометрическим методом в нашей модификации. 10) Определение альфа-1-кислого гликопротеина в сыворотке крови иммуноферментным методом. 440 проб 440 проб 440 проб

YI. Оценка эффективности имму-номодулятора 11) Определение собственного эффекта модулятора по A.M. Земскову, 1999 116 проб

YII. Статистическая обработка материала 12) Математическая обработка полученных данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы "Statistica 5" все цифровые показатели

Больные НП были разделены на две подгруппы: первая получала традиционную терапию (55 %); второй - дополнительно к традиционной терапии, с иммуно-модулирующей целью, вводили комплексный препарат цитокинов - лейкинфе-рон (45 %). Использовалось внутримышечное введение ЛФ в дозе 10 тыс. МЕ ежедневно, в течение 10 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Оценка показателей неспецифической резистентности у больных НП

Фагоцитоз играет важнейшую роль в локализации очага повреждения, элиминации разрушенных тканей и уничтожении контаминантной флоры (Нестерова И.В., 1999; Ярилин A.A., 1999). Результаты наших исследований показали, что у больных НП имеются глубокие дефекты фагоцитоза, проявляющиеся низкой фагоцитарной активностью нейтрофилов в комплексе с их низкой поглотительной способностью: ФП составил 36,1 ±1,8%, что достоверно отличалось от показателей контрольной группы (68,7+1,05%, р<0,001), а индекс Райта был вдвое ниже и составил 2,9+0,1 против 5,6±0,2 (р<0,001). Достоверных различий показателей фагоцитоза у больных с НП в зависимости от предшествующей патологии выявлено не было. Зафиксирована лишь тенденция к снижению фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с НП на фоне перитонита и тяжелой нейрохирургической патологии. Установлена зависимость степени угнетения фагоцитарной системы от тяжести заболевания и объема повреждения легких. Так, индекс Гамбургера и индекс Райта при тяжелой НП достоверно ниже (р<0,01), чем при НП средней тяжести и в 3 раза ниже, чем у здоровых (р<0,001). У больных тяжелой полилобарной НП ФП был равен 27,0±2,3% против 36,1±1,8% в в общей группе больных (р<0,01), а ФЧ соответственно 1,6+0,3 против 2,9+0,1 (р<0,001). Нами проанализирована фагоцитарная активность нейтрофилов у больных с НП в зависимости от характера микрофлоры. Наиболее значительное снижение показателей фагоцитоза установлено у больных с НП, ассоциированной с грамотрицательной микрофлорой. При пневмонии

средней тяжести, выявленные различия носили характер тенденции (р>0,05), тогда как при тяжелом течении НП как по уровню удельного веса фагоцитов, так и их поглотительной способности, различия достигали статистически значимых величин (р<0,05-0,001). При мониторинге показателей фагоцитоза у больных НП разной степени тяжести выявлено, что ФП значительно ниже в группе больных тяжелой НП (р<0,01-0,001) во все исследуемые периоды заболевания. Однако, характер динамики в анализируемых группах был неодинаков: у больных среднетяжелой НП отмечалась тенденция к повышению показателей, а у больных тяжелой НП наиболее низкий ФП регистрировался на 5 сутки заболевания (28,4±1,6%), а затем достоверно повышался и к 15 суткам и достигал значения 39,1±2,5%. Наибольшее угнетение поглотительной способности нейтрофилов наблюдалось во все исследуемые периоды у больных тяжелой НП, по сравнению со среднетяжелой (р<0,001). При этом, у больных тяжелой НП отмечалась более медленная динамика его восстановления. На 15 сутки ФЧ у данной группы больных было достоверно ниже (р<0,001), чем у больных средней тяжести и оставалось в 2 раза ниже показателей здоровых лиц.

НСТ-тест отражает состояние кислородзависимой интралейкоцитарной мик-робицидной активности клеток крови и широко применяется в клинической практике (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983; Драник Г.Н., 1985). Установлено, что у больных НП показатели спонтанного и индуцированного НСТ-теста были значительно выше, чем у лиц контрольной группы: НСТс - 44,6+0,7%, НСТа - 56,9±1,0% (р<0,001). Индекс стимуляции составил 1,3±0,2, что практически вдвое ниже, чем у здоровых людей и свидетельствует о низких резервных возможностях бактерицидных систем нейтрофилов у больных НП. При анализе активности нейтрофилов крови у больных НП в зависимости от фонового заболевания наибольшее количество НСТ-положительных клеток выявлено при НП на фоне перитонита: НСТс - 62,0+0,8 (р<0,001). НСТа - 64,2±1,8 был ненамного выше, чем у больных с нейрохирургической патологией, но достоверно отличался от показателя у больных НП на фоне чистых оперативных вмешательств и

"прочих" причин (р<0,01). При этом фагоцитарный резерв был наиболее низким -1,0±0,1. У больных НП на фоне нейрохирургической патологии НСТс составил 52,1 + 1,2%, достоверно отличаясь от уровня при чистых оперативных вмешательствах - 39,2±2,3 (р<0,001) и "других" причин - 39,0±1,5 (р<0,001). Однако функциональные резервные возможности фагоцитов больных НП. развившейся на фоне нейрохирургической патологии были истощены: НСТа - 60,4±2,0, а показатель фагоцитарного резерва - 1,2±0,1. При изучении функциональной активности нейтрофилов крови больных НП разной степени тяжести обнаружено, что при утяжелении процесса и, увеличении объема процесса в легких НСТс возрастает. Так, при полисегментарной НП средней тяжести он составил 40,2± 1,8%, а при полилобарной тяжелой - 54,3+1,7% (р<0,001). Не зависели от степени тяжести и достоверно не отличались в исследуемых группах НСТа-теста и ФР. Но у больных тяжелой полилобарной пневмонией ФР оказался наиболее низким 1,05+0,1. Оценивая показатели функциональной активности нейтрофилов, нами установлены корреляционные зависимости между показателями фагоцитоза и НСТ-теста: обратная корреляционная связь ФЧ и НСТс (г= - 0,4-0,5, р<0,05) и прямая корреляционная зависимость ФР и ФЧ в разные периоды болезни (г=+0,3-0,6, р<0,05). Выявлена обратная связь средней силы ФР и ЛИИ (г= -0,68, р<0,05), свидетельствующая о существенном негативном влиянии интоксикационного синдрома на функциональные возможности нейтрофилов. Зарегистрирована прямая связь средней силы между НСТс и уровнем ФНОа (г= +0,36 - 0,42, р<0,05). В начале заболевания установлена сильная прямая связь между НСТс, НСТа и уровнем ИЛ-8 (г= +0,84, р<0,01), ослабевающая в динамике болезни (г= +0,3 - 0,4, р<0,05). Зарегистрирована обратная сильная связь между ИЛ-10 и ФР (г = -0,8, р<0,01), что служит дополнительным аргументом негативного влияния ИЛ-10 как на фагоцитарную активность нейтрофилов, так и на способность этих клеток к завершенному фагоцитозу. Таким образом, у больных НП установлено нарушение фагоцитарного резерва нейтрофилов, истощение

кислородзависимых механизмов бактерицидности, особенно выраженное при

п

при Ш1, развившейся на фоне перитонита и нейрохирургической патологии, что может приводить к нарушению процессов киллинга микроорганизмов и завершенности фагоцитоза. Низкий уровень фагоцитарного резерва (<1Д) связан с выраженностью степени интоксикации, отражает депрессию клеточной защиты и может служить надежным критерием дефекта фагоцитарно-клеточной защиты при пневмониях у больных в критических состояниях.

При исследовании уровня R-белков, установлено, что он в среднем повышен в 2,5 раза и составляет 2б,4±0,4 log2 (р<0,001), против 9,7±0,2 log2 у здоровых лиц группы контроля. Зарегистрированы более высокие титры R-белков у больных НП на фоне перитонита и нейрохирургической патологии, вызванной грамотри-цательной флорой. Наши исследования подтвердили, что при утяжелении процесса и увеличении объема повреждения легких уровень катаболизма клеточных рецепторов возрастает от 19,0+0,6 log2 до 43,2±0,4 log2, что, по нашему мнению, свидетельствует о степени повреждения мембран, усилении процесса шеддинга рецепторов и нарушении функциональной активности клеток. Мониторинг титра R-белков выявил их рост в разгар заболевания (на 5 сутки) и спад в 2-2,5 раза к моменту разрешения патологического процесса в легких. Однако, у больных с тяжелой НП, показатель катаболизма клеточных рецепторов оставался высоким и на 15 сутки и был сопоставим с его уровнем у больных со среднетяжелой НП в начале заболевания. При проведении корреляционного анализа установлено, что содержание R-протеина было обратно пропорционально фагоцитарной активности нейтрофилов (г= - 0,73, р<0,01), что подтверждает данные о его способности угнетать фагоцитоз (Смирнов B.C., 2000). Нами также проанализировано содержание R-белков в зависимости от исхода заболевания. Оказалось, что у лиц с неблагоприятным исходом уровень R-белков был значительно выше во все периоды заболевания (г= +0,52-0,84; р<0,05). Уровни и динамика провоспалительных цитокинов (ФНОа и ИЛ-8) в сыворотке крови больных НП.

Провоспалительные цитокины служат медиаторами всех стадий воспалительного процесса и адекватно отражают тяжесть его течения (Фрейдлин И.С., 1997, 2001; Ярилин А.А., 1999; Bishop М.В., 1997). ФНОа выполняет важнейшие функции в период запуска воспаления. В синергизме с ИЛ-2 ФНОа усили-

.. ^ ..... „ ...Т1 —TTU/14-» ил ■ -----r»fiM.

пал-1 ilpuAJinyfUVi l'lui^JAOivin iinVf, штлл па WiWioniiu-uuuiipvrtuDaHimm mviiwj-

нитет (Кетлинский С.А., 1992). Нами установлено закономерное повышение содержания ФНОа в сыворотке крови у больных НП -130,9±10,2 пг/мл (р<0,001), что в 15 раз выше, чем у лиц контрольной группы. Наиболее низкие показатели регистрировались у лиц пожилого возраста - 100,5±15,0 пг/мл (р<0,01). Результаты наших исследований подтвердили, что уровень данного провоспалитель-ного цитокина адекватно отражает степень тяжести воспалительного процесса. Наибольшие его значения зарегистрированы у больных НП тяжелого течения с поражением нескольких долей легких - 194,7±12,8 пг/мл (р<0,001). Динамика ФНОа в сыворотке крови больных НП в разные периоды заболевания также зависела от степени тяжести процесса и была кардинально отличной. При средней тяжести НП к 5 суткам происходил рост уровня ФНОа в 2,5 раза, с последующим снижением к 15 дню болезни. У больных тяжелой НП наивысшие значения ФНОа в сыворотке крови регистрировались на 1 сутки заболевания -201,3+24,0 пг/мл, с резким падением уже к 5 суткам до 30,7±5,4 nr/'мл. При анализе уровня провоспалительных цитокинов в зависимости от предшествующей патологии зафиксирован наиболее высокий уровень ФНОа у больных с нейрохирургической патологией -186,2+15,4 пг/мл (р<0,001) и при НП на фоне перитонита - 163,4±20,7 пг/мл (р<0,05). Изучая уровень ФНОа в зависимости от характера микрофлоры, нами отмечено значительное повышение его содержания при тяжелой грамотрицательной НП - 254,2+20,2 пг/мл (р<0,01). Уровень ФНОа имел тенденцию к повышению у больных с неблагоприятным исходом во всех исследуемых группах -154,6±18,9 м/мл (р>0,05).

ФНОа является индуктором ИЛ-8 - активного участника острой воспалительной реакции, являющегося активатором и хемоатрактантом, в первую очередь

для нейтрофилов (Ковальчук Л.В., 1999; Ярилин А.А., 1999). Нами отмечет значительное нарастание ИЛ-8 в системном кровотоке больных НП, его уровен в 30 раз был выше, чем у лиц контрольной группы и составил 215,4±12,7 пг/'мл против 14,1±2,4 пг/мл, (р<0,001). Оказалось, что при наличии первично гнойно] инфекции (перитонита) содержание ИЛ-8 было максимальным - 280.7+1 б.1 пг/мл (р<0,001). В других исследуемых группах мы не обнаружили достоверно! разницы, наиболее низкий показатель зарегистрирован у больных на фон "прочей" патологии - 170,0±20,0 пг/мл. При полисегментарной НП средней тя жести содержание ИЛ-8 составило 50,2±10,1 пг/мл, что было значительно вы ше, чем в группе контроля (р<0,001), но в 3 раза меньше, чем у больных лобар ной НП такой же степени тяжести (р<0,01) и в 5-7 раз меньше, чем у больны: тяжелой НП (р<0,001). Интересно, что при одинаковом объеме поражения лег ких (процесс в одной доле), но с увеличением тяжести, динамика повышени ИЛ-8 была существенной : 160,3±16,7 пг/мл - при НП средней тяжести и 230,6: 17,2 пг/мл при тяжелой пневмонии (р<0,01). Самый же в.йГсокий уровень зареги стрирован у больных тяжелой пслилобарной пневмонией с поражением не скольких долей легких - 387,9±30,1 пг/мл, что достоверно превышало показате ли во всех остальных группах (р<0,001). При НП, вызванной граморицательно: флорой установлен максимальный средний уровень ИЛ-8 - 287,9±20,3 пг/, прс тив 108,7±16,5 пг/мл при пневмонии с грамположительным характером микрс флоры (р<0,001). При микст-инфекции уровень ИЛ-8 также был достоверн выше, чем при НП, вызванной грамположительной микрофлорой - 240,2±20, пг/мл (р<0,01). Динамика сывороточного уровня ИЛ-8 у больных НП разно степени тяжести была неодинаковой. Если при НП средней тяжести на 1 сутк уровень ИЛ-8 был наиболее высоким, а затем постепенно снижался, то при т; желой пневмонии к 5 суткам заболевания наблюдался рост уровня хемоатра* тапта до 390,4±30,1 пг/мл (р<0,001), с последующим снижением к 15 суткам д 83,4±10,7 (р<0,001). Известно, что ИЛ-8 является не только хемоапрактанто] для нейтрофилов, но и повышает их способность к адгезии, инициирует реет

раторный взрыв (Тотолян A.A., 2000), что закономерно должно приводить к усилению фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов. Нами не выявлено зависимостей между количественными показателями фагоцитарной активности и ИЛ-8. Однако установлена прямая сильная связь между уровнем нейтрофильного лейкоцитоза и ИЛ-8 (г= +0,83; р<0,05). Установлено, что у пациентов с благоприятным исходом заболевания уровень сывороточного ИЛ-8 в среднем был значительно ниже, чем у умерших больных -190,6±14,1 пг/мл против 269,5±8,6 пг/мл (р<0,001).

Таким образом, мы зарегистрировали значительное повышение секреции изучаемых провоспалительных цитокинов у больных НП, их содержание адекватно отражает тяжесть клинического течения и объем патологического очага, а также может служить одним из прогностических критериев неблагоприятного исхода заболевания.

Содержание противовоспалительных цитокинов (Ш1-4, ИЛ-10) в сыворотке крови больных НП.

Из оппозиционного пула цитокинов нами изучены содержание и динамика ИЛ-4 и ИЛ-10, как основных маркеров ТЬ2-лимфоцитов, усиливающих гуморальный иммунный ответ (Лихванцева В.Г., 1999; Тотолян A.A., 2000; Del Prete G., 1994). Основная функция ИЛ-4 - это контроль пролиферации, дифференци-ровки и функциональной активности B-лимфоцитов. ИЛ-10 является наиболее сильным ингибитором активности макрофагов, в том числе и как антигенпред-ставляющих клеток и синтеза ими ИЛ-1, ФНОа (Ковальчук Л.В., 1999; Фрейд-лин И.С., 1999; Ярилин A.A., 1999), а также Thl-маркерного цитокина - ИНФу, Избыток ИЛ-10 ведет к снижению противоинфекционной защиты (Фрейдлин И.С., 1999; Караулов A.A., 2000).

В нашем исследовании зарегистрировано повышение уровней обоих противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных НП уже в первые сутки заболевания. Уровень ИЛ-4 при НП составил 5,8±0,3 пг/мл, против 3,2+0,3 пг/мл (р<0,05) у лиц контрольной группы. Исследуя содержание ИЛ-4 у боль-

ных НП в зависимости от предшествующей патологии выявлено, что на фоне нейрохирургической патологии его уровень был наиболее высоким - 7,9+0,8 гаг/мл (р<0,001). Мы зарегистрировали нарастание сывороточного уровня йЛ-4 при увеличении объема повреждения легочной ткани и степени тяжести НП. Изучая динамику данного цитокина в разные периоды заболевания выявлено, что не зависимо от степени тяжести, к 5 дню заболевания содержание ИЛ-4 достоверно возрастает, наиболее выражено при тяжелой НП - в 2,5 раза (16,5± 3,1 пг/мл, против 6,2±0,5 пг/мл на 1 сутки, р<0,01), с последующим падением до 4,4±0,1 пг/мл. Мы не обнаружили зависимости содержания ИЛ-4 от характера возбудителя и исхода заболевания.

Нарастание уровня ИЛ-10 в сыворотке крови при НП было более выраженным - более чем в 3 раза - 48,4±3,0 пг/мл, против 13,86±0,7 пг/мл у здоровых (р<0,001). Его содержание оказалось наиболее высоким при перитонитах - 62,3 ±4,1 пг/мл (р<0,05) и у больных НП на фоне нейрохирургической патологии -51,7±4,8 пг/мл. Зафиксирована зависимость уровня ИЛ-10 от этиологического фактора пневмонии. Его содержание повышалось у больных НП, ассоциированной с микст-инфекцией н грамофицатсльной флорой (р<0,05; р<0,01). Определен рост сывороточного уровня ИЛ-10, также как и ЙЛ-4, при утяжелении процесса и увеличении объема повреждения легочной ткани. Динамика данного противовоспалительного цитокина у больных среднетяжелой и тяжелой пневмонией была различной. Наивысшие значения ИЛ-10 зарегистрированы в 1 сутки заболевания с последующим снижением к 5 дню болезни, независимо от степени тяжести. К 15 суткам у больных НП средней тяжести происходило дальнейшее снижение уровня ИЛ-Ю до 24,5±1,3 пг/мл, а при тяжелой пневмонии, наоборот, зафиксировано повышение его уровня (45/>±L4 пг/мл, против 33,9±3,3 пг/мл, р<0,01) на 5 сутки. Этот факт, возможно, подтверждает литературные данные о том, что в легких имеются эволюционно сложившиеся предпосылки для активации ТЪ2-хелперов (Тотолян A.A., 2000; Фрейдами И.С., 2000). Нами обнаружена достоверная зависимость уровня ИЛ-10 от тяжести и

исхода заболевания: чем тяжелее течение НП, тем выше уровень ИЛ-10. Наиболее высокие значения ИЛ-10 регистрируются при неблагоприятном исходе НП, что может служить одним из диагностических критериев прогноза заболевания (г=+0,82; р<0,01). При проведении корреляционного анализа между ИЛ-10 и показателями фагоцитоза выявлена сильная обратная зависимость (г= - 0,87; р<0,01). Это подтверждает, что ИЛ-10 является мощным ингибитором процесса фагоцитоза и функциональной активности лейкоцитов. Динамика реактантов острой фззы у больных 1111.

Как известно, увеличение синтеза провоспалительных цитокинов, индуцирует продукцию гепатоцитами белков острой фазы воспаления, которые принимают активное участие в процессах неспецифической резистентности и имму-норегуляции (Назаров П.Г., 1996- 1999; Фрейдлин И.С., 1999-2001). При исследовании уровня СРБ в сыворотке крови больных НП установлено, что его содержание в среднем в 2,5-2,8 раза выше, чем у здоровых людей. Наиболее высокие значения регистрировались при НП, развившейся на фоне перитонита (18,9±0,4 мкг/мл, р<0,001) и нейрохирургической патологии (16,7±0,8 мкг/мл). Медиана СРБ у больных НП средней тяжести составила 12,1±0,4 мкг/мл, что было достоверно ниже, чем при тяжелой НП - 17,2±0,6 мкг/мл (р<0,001), при этом наиболее высокая концентрация данного показателя зарегистрирована у больных тяжелой полилобарной НП - 20,5±0,6 мкг/мл (р<0,001). Нами не выявлено зависимости уровня СРБ от характера микрофлоры. Динамика нормализации содержания СРБ также зависела от тяжести процесса. У больных среднетя-желой НП к 15 суткам его уровень практически нормализовался, а у больных тяжелой пневмонией оставался высоким - 12,0+0,42 мкг/мл, что свидетельствует о сохраняющейся активности воспалительного процесса. В результате исследования уровня СРБ больных НП разной степени тяжести в зависимости от исхода заболевания установлено, что у умерших больных его содержание было намного выше, чем у выживших (30,2±1,4 мкг/мл против 13,3±0,8 мкг/мл, р<0,001).

При исследовании сывороточного уровня а1-КГП нами установлено, что больных НП его содержание резко возрастает, в среднем в 5-8 раз, уже на 1 с\ тки заболевания (р<0,001), с последующим снижением к 15 дню болезни. П нашему мнению, высокий уровень а1-КГП уже на 1 сутки заболевания у болг ных НП связан с предшествующей патологией. Это подтверждается тем, чт средний уровень данного протеина выше в группе больных НП на фоне перитс нита и нейрохирургической патологии. Выявлено, что при утяжелении процесс и увеличении объема повреждения уровень а1-КГП возрастает, что может бьп связано с активным синтезом провоспалительных цитокивов - ИЛ-6, ИЛ-1 ФНОа. Нами установлена прямая корреляционная зависимость между содер жанием а1-КГП и ФНОа в сыворотке крови больных НП в разгар заболевания г= +0,73, р<0,05). Мониторинг уровня а1-КГП позволил зафиксировать, что к дню заболевания регистрируется тенденция к снижению уровня а1-КГП с дал! нейшим существенным уменьшением к 15 дню болезни, хотя уровень а1-КГП оставался в 3 раза выше показателей здоровых людей. Мы оценили уровни а! КГП у больных при разном исходе НП. Выявлено, что концентрация а1-КГП больных НП с благоприятным исходом была достоверно выше, чем при леташ ном (17,7±0,94 мг/мл против 14,5±0,71 мг/мл, р<0,05).

Доказано, что при дефиците а!-АТ может наблюдаться резкое повышени протеолитической деструкции тканей (Маянский А.Г., 1984). Мы не выявил достоверного повышения данного антипротеазного белка у больных НП на сутки заболевания, однако его уровень был значительно выше у больных с Н1 на фоне гнойной хирургической патологии - 3,2±0,08 мг/мл (р<0,001). Содер жание а1-АТ коррелировало с выраженностью воспалительного процесса: больных с тяжелой НП его уровень составил 2,7±0,17 мг/мл, против 2,1 ±0,1 мг/мл при пневмонии средней степени тяжести, (р<0,05). Последующая дин; мика была различной и зависела от тяжести течения НП. При пневмонии срех ней тяжести на 5 сутки зарегистрировано резкое повышение уровня а.1 -АТ - 4, ±0,2 мг/мл (р<0,001), к 15 суткам заболевания его уровень снизился до 3,2+0.

мг/мл (р<0,001), что свидетельствует о разрешении воспалительного процесса. Тяжелое течение НП характеризовалось противоположной динамикой: к 5 суткам уровень al-AT также повышался, хотя и менее значительно - 3,8±0,3 мг/мл (р<0,01), а к 15 суткам отмечена тенденция к его дальнейшему росту до 4,2±0,2 мг/мл что может быть отражением продолжающегося воспалительного процесса в легких. Нами не выявлено зависимости уровня al-AT от исхода заболевания и этиологического фактора НП.

Таким образом, иммунодефицитное состояние, развивающееся при НП, проявляется недостаточностью фагоцитарной системы, гиперпродукцией цитоки-нов и дисбалансом реактантов острой фазы. Дисфункция системы цитокинов характеризуется ранней активацией Th2 ответа и угнетением клеточно-опосредованного иммунитета, что требует проведения иммунокоррегирующей терапии.

Механизмы иммунорегулирующего действия лейкинферона.

В качестве иммунокоррегирующего препарата нами выбран ЛФ - комплексный препарат цитокинов, обладающий выраженной иммуномодулирующей активностью и с успехом применяемый при различных заболеваниях (Кузнецов В.П. с соавт., 1995-2000; Маркелова Е.В., 2000 и др.). Традиционная терапия НП включала назначение антибактериальных препаратов, дезинтоксикацион-ных средств, коррекцию кислотно-щелочного состояния, объема циркулирующей крови, водно-минерального обмена, введение белковых и симптоматических препаратов (Гельфанд Б.Р., 1999-2001; Руднов В.А., 2000).

Анализ полученных результатов позволил установить, что цитокинотерапия ЛФ обеспечивает благоприятную динамику клинических и иммунологических параметров, что проявляется в нормализации неспецифических факторов иммунитета - активации фагоцитоза, быстрейшей нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации, реактантов острой фазы воспаления (СРБ, al-КГП, al-AT), показателей катаболизма клеточных рецепторов, а также способствует нормализации баланса цитокинов, снижая содержание ФНОа, ИЛ-8, ИЛ-4 и

ИЛ-10, уровень которых при использовании ЛФ в 2-2,5 раза ниже, чем при традиционном лечении. Динамика иммуно-биохимических показателей у больны> НП, получавших разные схемы лечения представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика иммуно-биохимических показателей у больных НП,

получавших разные схемы лечения.

1 Указатели/дни заболевания Группы больных НП (М±ш)

Традиционная терапия Комплексная терапия с ЛФ

1 5 15 1 5 15

ФП 36,1 ±2,4 39,8+3,5* 43,6±1,9*** 37,2±2,7 46,4±3,0 64,3±2,1

ФЧ 2,910,2 3,2+0,3 3,6+0,2* 2,810,3 3,5±0,2 4,2+0,2

НСТс 45,7±1,0 43,0±1,3*** 29,6±0,8*** 46,4+1,2 35,6±0,9 20,710,5

НСТа 59,7+1,4 61,811,9*** 47,31,0*** 56,2±1,8 70,3+1,4 59,4+0,9

ФР 1,310,1 1,6±0,1** 1,8±0,1*** 1,2+0,06 2,010,05 2,4±0,07

ФНОа 138,6117,5 140,3±23,1 29,4+4,2*** 132,0112,4 100,1±14,3 8,6+1,5

ИЛ-8 200,8±16,3 269,7117,7* 100,0+12,3*** 222,9114,9 194,0119.3 38.5+5,8

ИЛ-4 5,9±0,1 10,310,9* 4,610,2 5,7±0,3 14,6±0,8 3,910,2

ИЛ-10 47,3+4,1 48,4+3,0*** 45,8+2,1*** 50,214,9 26,212,9 18,6+1,6

R-белки 27,0+0,4 34,410,5*** 18,7+0,2*** 26,5±0,5 29,4+0,3 17,0+0,2

СРВ 14,710,9 20,3±|,7* 9,65+0,5** 15,8+0,6 24,25±0,9 7,8510,35

аЬКГП 17,010,8 15,2+0,9 9,3±0,6** 16,4+1,0 13,4+0,8 6,4+0,3

а1-АТ 2,3±0,1 3,7+0,18** 4,2+0,2*** 2,5+0,1 4,6±0,15 3,4+0,1

Примечание: достоверность показателей (р) между группами больных НП, получавшими разные схе мы лечения; где р<0,05 - *; р<0,01 - **; р<0,001 - ***.

Используя метод, предложенный A.M. Земсковым (1999), мы рассчитала собственный эффект иммуномодулятора - ЛФ. В среднем, он оказался равныл 29±0,6% и был максимальным при НП средней тяжести - 33,0±0,9%, тогда как j больных с тяжелой НП этот показатель был достоверно ниже - 26,0+1,2%. Нам1 не установлено существенной разницы собственного эффекта Л Ф при НП, в за висимости от предшествующей патологии.

. Включение ЛФ в схему больных НП позволяет уменьшить сроки их пребыва ния в стационаре на 7±1,7 дней и снижает летальность на 22,1 %.

¡ыводы:

. У больных с НП выявлены дефекты фагоцитарно-клеточной защиты, характеризующиеся низкой поглотительной способностью нейтрофилов, истощением кислородзависимых механизмов бактерицидности и процесса завершенности фагоцитоза. Дефицит фагоцитоза каяболсс выражен при тяжелой НП на фоне перитонита и нейрохирургической патологии, при микст-формах инфекции в легких. Низкий уровень фагоцитарного резерва (<1,1) связан с выраженностью степени интоксикации, отражает депрессию клеточной защиты и может служить надежным критерием дефекта фагоцитарно-клеточной защиты при НП в критических состояниях. Усугубление недостаточности фагоцитоза в динамике НП - прогностически неблагоприятно.

. Установлено значительное повышение сывороточного уровня ФНОа, ИЛ-8, ИЛ-4 и ИЛ-10 у больных НП. Наиболее выраженный дисбаланс цитокинов регистрируется при тяжелой НП, развившейся на фоне перитонита и нейрохирургической патологии, характеризующийся увеличением на 5 сутки заболевания уровней ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10 и дальнейшим нарастанием ИЛ-10 к 15 суткам болезни. Прогностически неблагоприятым является высокое содержание ИЛ-8 и ИЛ-10 в динамике заболевания.

. Уровень К-белков позволяет мониторировать тяжесть воспалительного процесса, объем повреждения легких и является дополнительным прогностическим критерием неблагоприятного исхода заболевания.

. СРБ, а1-КГП, а1-АТ адекватно отражают активность воспалительного процесса и могут служить биохимическими маркерами тяжести заболевания. Максимальные показатели данных реактантов острой фазы в динамике заболевания регистрируются у больных с тяжелой НП, особенно развившейся на фоне перитонита и нейрохирургической патологии. Прогностически неблагоприятным является высокий уровень СРБ в начале болезни и его дальнейшее динамическое нарастание.

. Установлена прямая корреляционная зависимость между содержанием а1-

КГП и ФНОа, уровнем нейтрофильного лейкоцитоза и содержанием ИЛ-8. показателями НСТ-теста и ИЛ-8. Зарегистрирована обратная зависимость фагоцитарной активности нейтрофилов и показателя катаболизма клеточных рецепторов, а также уровня ИЛ-10. Выявлена обратная зависимость между величиной фагоцитарного резерва, степенью интоксикации и ИЛ-10. 6. ЛФ оказывает регулирующее действие, обеспечивающее устранение дисбаланса в иммунной системе, что проявляется нормализацией показателей фагоцитоза, реакгантов острой фазы, устранением гиперпродукции провоспа-лительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-8) и нормализацией уровня ИЛ-10 в сыворотке крови. Собственный эффект иммуномодулятора составил 29% и был максимальным при НП среднетяжелого течения. Рекомендации для практического здравоохранения.

Учитывая ведущую роль иммунных нарушений в патогенезе НП, проявляющуюся выраженным дефектом фагоцитарно-клеточной защиты, а также дисбалансом цитокинов, рекомендован мониторинг показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и состояния их кислородзависимой микробицидной активности, уровней ФНОа, ИЛ-8 и ИЛ-10 в динамике заболевания, что позволит прогнозировать течение болезни и контролировать эффективность лечения. Низкий уровень фагоцитарного резерва (<1,1) связан с выраженностью степени интоксикации и дисбалансом цитокинов, отражает депрессию клеточной защиты и может служить надежным критерием дефекта фагоцитарно-клеточной защиты при НП в критических состояниях. Мониторинг реакгантов острой фазы воспаления (СРБ, а1-КГП, а1-АТ) и показателей катаболизма клеточных рецепторов служит дополнительным критерием, характеризующим клиническое течение и прогноз НП. Неблагоприятными в прогностическом отношении признаками при НП являются: усугубление недостаточности фагоцитоза и нарастание в динамике воспалительного процесса ИЛ-10, ИЛ-8, ФНОа, СРБ и усиление шеддинга клеточных рецепторов. Обоснована необходимость назначения им-мунокоррегирующей терапии больным НП. Препаратом выбора в этих случаях

является лейкинферон - естественный комплекс цитокинов, который рекомендуется применять по схеме: 10 тыс. ME ЛФ ежедневно, внутримышечно в течение 10 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Иммунологические механизмы патогенеза острых повреждений легких.// Деп. в ВИНИТИ 14.07.00, № 1972-ВОО,-29 с (соавт. Маркелова Е.В., Недо-быльская Ю.П., Корявченкова И.В.).

2. Динамика провоспалительных цитокинов у больных с патологией легких.// Аллергология и иммунология.- 2000,- Т.1, №2,- С.77-78 (соавт. Гельцер Б.И., Просекова Е.В. и др.).

3. Диагностическое значение исследования системы цитокинов при нозокоми-альных пневмониях (НП).//Мед. иммунология.- 2001,- Т.З, №2.- С.227 (соавт. Корявченкова И.В., Недобыльская Ю.П. и др.).

4. Диагностическая значимость Р-белков при бронхолегочной патологии.// Russian J. of Immunology.- 1999,- Vol. 4, suppl.l.- p.85. (соавт. Просекова E.B., Силаев A.A. и др.).

5. Динамика ИНФ-у у больных с политравмой.//Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины,- Владивосток,-2000,- С.69 (соавт. Винчель Р.В., Борисенко Н.С.).

6. Особенности системы цитокинов при пневмониях.//Акгуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины.- Владивосток,- 2001.- С.98 (соавт. Лупач Н.М., Корявченкова И.В.).

7. НСТ-тест в оценке реактивности нейтрофилов больных нозокомиальными пневмониями в критических состояниях.//Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины.- Владивосток,-2002,- С.21.

8. Состояние фагоцитарно-клеточной защиты у больных нозокомиальными пневмониями.//Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины,- Владивосток,- 2002 - С.28.

. 9. Характеристика спонтанной и индуцированной продукции оппозитных цит кинов клетками крови при острых поражениях легких.//Современные пр блемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологш М - 2001.- Т.2.- С.189 (соавт. Маркелова Е.В., Кузнецов В.П. и др.).

Ю.Опыт применения лейкинферона в комплексной терапии нозокомиальнь пневмоний.// bit. J.on Immunorehab.- 1998,- №8.- С.36 (соавт. Смирнов Г./ Шаронов A.C. и др.).

11. Опыт применения экстракорпоральной иммунофармакотерапии лейкинф роном у больных с синдромом полиорганной недостаточности.//Тез. док Y1 Российского национального конгресса "Человек и лекарство",- М.- 199е. С.373 (соавт. Шаронов А. С., Смирнов Г.А. и др.).

12.Цитокины в лечении больных с сепсисом и полиорганной недостаточность в интенсивной терапии.//Методич. рекомендации.- Владивосток, 2000,- 44 (соавт. Маркелова Е.В., Шаронов A.C. и др.).

Автореферат Силич Евгения Владимировна Мониторинг иммуннологических и биохимических маркеров воспаления у больных нозокомиальными пневмониями в отделении интенсивной терапии

Ж-

14.00.36. - аллергология, иммунология

Подписано в печать 31.01.2002. Формат 60x84/16. Усл.Печ.Л.2. Уч.-изд.Л.1.1. Тираж 100 экз. Заказ 79.

Отпечатано в типографии ЦОП Приморскгидромет 690600, г.Владивосток, ул.Фонтанная, 24

I V / ")

На правах рукопмси

РГБ ОД

2 2 ДПР 2002

СИЛИЧ ЕВГЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА

МОНИТОРИНГ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И БИОХИМИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НОЗОКОМИАЛЬНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

И.00.36 - аллергология, иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2002 г.

Проблема пневмонии по-прежнему остается одной из ведущих в современной пульмонологии, что связано не только с ее высокой распространенностью, огромным экономическим ущербом, но и серьезностью прогноза. Повсеместно отмечен рост числа смертельных исходов от пневмонии, в том числе и в нашей стране [205]. Особое внимание исследователей за рубежом и России привлекает внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония (НП), что связано с тяжестью течения и высокой частотой летальных исходов. Смертность при госпитальных пневмониях, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 50 % , а при пневмониях вызванных Ps. aeruginosa достигает 70 % [52, 166, 167].

В структуре внутрибольничных инфекций НП являются вторыми по частоте, составляя от 10 до 15 %, и характеризуются наиболее высокой смертностью (от 32 до 55 %), а в случаях инвазии синегнойной папочкой она увеличивается до 70 % [35, 52, 158, 166, 199, 200]. К факторам риска НП относят пожилой возраст, иммунодепрессию, нарушения сферы сознания, хронические заболевания, применение некоторых лекарственных веществ (седа-тивные, кортикостероиды, цитостатики), хирургические вмешательства, госпитализацию в отделение интенсивной терапии [29, 35, 166]

Установлено, что НП является независимой причиной смерти пациентов в отделениях интенсивной терапии в дополнение к таким причинам, как тяжесть общего клинического состояния и возникшая в стационаре бактеремия [158]

Доказано, что при НП формируется иммунодефицитное состояние, в основе которого лежат нарушения во всех системах специфической и неспецифической защиты, что и является важной патогенетической особенностью [56, 100, 247].

Проблема лечения и прогноза НП в течение многих лет не теряет своей актуальности. Эта группа больных остается наиболее сложной в отношении терапии. Современная иммунокоррегирующая терапия находит все большее распространение в комплексном лечении болезней легких. Возлагаются большие надежды в лечение бронхолегочной патологии на медиаторы иммунной системы, которые являются естественными продуктами, обеспечивающими ключевые этапы развития и функционирования иммунокомпетент-ных клеток. ЛФ представляет собой физиологически сбалансированный комплекс цитокинов, обладающий заместительно-инициирующим действием, что обеспечивает оптимальный иммунорегулирующий эффект препарата [80, 81,82, 83].

Цель работы:

На основе мониторинга комплекса показателей изучить особенности иммунных нарушений при различных клинических вариантах НП и оценить имму-норегулирующее действие ЛФ при данной патологии.

Задачи:

1. Оценить степень изменений показателей фагоцитоза (процент фагоцитоза, фагоцитарное число), состояния кислородзависимых механизмов бакте-рицидности нейтрофилов при различных клинических вариантах НП

2 Исследовать уровень цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа) и показателя катаболизма клеточных рецепторов и изучить особенности их динамики в зависимости от фонового заболевания.

3 Выявить степень информативности и диагностическую значимость биохимических маркеров воспаления (СРБ, al-КГП, al-AT) при различных клинических вариантах НП.

4. Установить возможные взаимосвязи между показателями фагоцитарной активности нейтрофилов, цитокинового статуса, острофазного ответа и степенью интоксикации при НП.

5. Изучить регулирующее действие ЛФ на уровни ИЛ-4,ИЛ-8,ИЛ-10, ФНОа, R-белков, показателей фагоцитоза, НСТ-теста и белки острой фазы

Научная новизна исследования:

В работе установлены некоторые закономерности иммунного и острофазного ответа, показателей катаболизма клеточных рецепторов в динамике НП и выявлена взаимосвязь показателей фагоцитоза, НСТ-теста уровня противовоспалительных цитокинов и нейтрофильного хемокина. Полученные данные позволили уточнить некоторые механизмы развития иммунодефи-цитного состояния у больных НП. Впервые установлена прямая корреляционная зависимость между содержанием al-КГП и ФНОа, уровнем нейтрофильного лейкоцитоза и содержанием ИЛ-8, показателями НСТ - теста и уровнем ИЛ-8. Зарегестрирована обратная зависимость фагоцитарной активности нейтрофилов и показателя катаболизма клеточных рецепторов, а также уровня ИЛ-10. Впервые при НП установлена обратная зависимость между величиной фагоцитарного резерва лейкоцитарного индекса интоксикации и ИЛ-10. Показана высокая клинико - иммунологическая эффективность цитоклнотерапии ЛФ в комплексе с традиционными методами лечения, у больных НП на фоне перитонита, нейрохирургической патологии, «чистых» оперативных вмешательств и терапевтической патологии

Практическая значимость:

У больных НП выявлены деффекты фагоцитарно - клеточной защиты, характеризующиеся низкой поглотительной способностью нейтрофилов, нарушением их фагоцитарного резерва, истощением кислородзависимых механизмов бактерицидности, особенно выраженное при НП, развившейся на фоне перитонита и нейрохирургической патологии, что может приводить к нарушению процессов киллинга микроорганизмов и завершенности фагоцитоза. Низкий уровень фагоцитарного резерва (<1,1) связан с выраженностью степени интоксикации, отражает депрессию клеточной защиты и может служить надежным критерием дефекта фагоцитарно-клеточной защиты при пневмониях у больных в критических состояниях. Определены биохимические и иммунологические маркеры воспаления при НП: реактанты острой фазы (СРВ, al-КГП); цитокины - ИЛ-10, ИЛ-8, ФНОа, R-белки, которые позволяют" мониторировать течение заболевания. Установлены иммуно-биохимические критерии неблагоприятного прогноза и исхода НП: усугубление недостаточности фагоцитоза, нарастание уровня R-белков, СРБ, рост в динамике заболевания сывороточного уровня ИЛ-10, ФНОа и ИЛ-8. Разработана рациональная схема применения ЛФ при НП - 10 тыс. ME внутримышечно в течение 10 дней. Разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, аллерголов - иммунологов «Цитокины в лечении больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью в интенсивной терапии» и способ лечения больных в критических состояниях с применением комплексного препарата цитокинов (приоритетная справка на изобретение № 2000 117880 (018762) от 05.07.2000). Разработан и внедрен в практическое здравоохранение и учебный процесс микрометод определения СРБ и al-AT (рационализаторское предложение № 2380 от 05.06.2000).

Апробация работы:

Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Владивосток, 2000-2002), Y Международном конгрессе по иммунореабилитации (Тби-лисси, 1999), IX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (М.,1999); II и III съездах иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи, 1999,2000), YI и YII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (М ., 1999, 2000); 4 национальном конгрессе РААКИ (М, 2001).

Структура диссертации:

Материалы диссертации изложены на 182 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 67 таблицами, 6 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (222 отечественных и 67 иностранных источников).

Положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточность фагоцитарно - клеточной защиты и дисбаланс цитоки-нов, выраженность которых зависит от фонового заболевания и этиологического фактора, служат причиной развития НП у больных в критических состояниях. Наиболее заметные иммунные нарушения имеют место при НП на фоне перитонита и нейрохирургической патологии.

2. В прогностическом плане важное значение имеет соотношение оппозиционных пулов цитокинов и ранняя активация ИЛ-10, что приводит к усугублению дефектов фагоцитарно-клеточной защиты и является одним из ведущих факторов патогенеза НП.

3. Использование ЛФ в комплексном лечении больных НП является патогенетически обоснованным и позволяет обеспечить быстрое восстановление клинико-иммунологического статуса пациентов

ВЫВОДЫ:

1 У больных с НП выявлены дефекты фагоцитарно-клеточной защиты, характеризующиеся низкой поглотительной способностью нейтрофилов, истощением кислородзависимых механизмов бактерицидности и процесса завершенности фагоцитоза. Дефицит фагоцитоза наиболее выражен при тяжелой НП на фоне перитонита и нейрохирургической патологии, при микст-формах инфекции в легких. Низкий уровень фагоцитарного резерва (<1,1) связан с выраженностью степени интоксикации, отражает депрессию клеточной защиты и может служить надежным критерием дефекта фагоцитарно-клеточной защиты при НП в критических состояниях Усугубление недостаточности фагоцитоза в динамике НП - прогностически неблагоприятно.

2. Установлено значительное повышение сывороточного уровня ФНОа, ИЛ-8, ИЛ-4 и ИЛ-10 у больных НП. Наиболее выраженный дисбаланс цитокинов регистрируется при тяжелой НП, развившейся на фоне перитонита и нейрохирургической патологии, характеризующийся увеличением на 5 сутки заболевания уровней ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10 и дальнейшим нарастанием ИЛ-10 к 15 суткам болезни. Прогностически неблагоприятым является высокое содержание ИЛ-8 и ИЛ-10 в динамике заболевания.

3. Уровень R-белков позволяет мониторировать тяжесть воспалительного процесса, объем повреждения легких и является дополнительным прогностическим критерием неблагоприятного исхода заболевания

4 СРБ, al-КГП, al-AT адекватно отражают активность воспалительного процесса и могут служить биохимическими маркерами тяжести заболевания Максимальные показатели данных реактантов острой фазы в динамике заболевания регистрируются у больных с тяжелой НП, особенно развившейся на фоне перитонита и нейрохирургической патологии Прогностически неблагоприятным является высокий уровень СРБ в начале болезни и его дальнейшее динамическое нарастание

5 Установлена прямая корреляционная зависимость между содержанием al-КГП и ФНОа, уровнем нейтрофильного лейкоцитоза и содержанием ИЛ-8, показателями НСТ-теста и ИЛ-8 Зарегистрирована обратная зависимость фагоцитарной активности нейтрофилов и показателя катаболизма клеточных рецепторов, а также уровня ИЛ-10 Выявлена обратная зависимость между величиной фагоцитарного резерва, степенью интоксикации и ИЛ-10

6. ЛФ оказывает регулирующее действие, обеспечивающее устранение дисбаланса в иммунной системе, что проявляется нормализацией показателей фагоцитоза, реактантов острой фазы, устранением гиперпродукции про

154 воспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-8) и нормализацией уровня ИЛ-10 в сыворотке крови. Собственный эффект иммуномодулятора составил 29% и был максимальным при НП среднетяжелого течения.

Рекомендации для практического здравоохранения.

Учитывая ведущую роль иммунных нарушений в патогенезе НП, проявляющуюся выраженным дефектом фагоцитарно-клеточной защиты, а также дисбалансом цитокинов, рекомендован мониторинг показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и состояния их кислородзависимой микроби-цидной активности, уровней ФНОа, ИЛ-8 и ИЛ-10 в динамике заболевания, что позволит прогнозировать течение болезни и контролировать эффективность лечения. Низкий уровень фагоцитарного резерва (<1,1) связан с выраженностью степени интоксикации и дисбалансом цитокинов, отражает депрессию клеточной защиты и может служить надежным критерием дефекта фагоцитарно-клеточной защиты при НП в критических состояниях Мониторинг реактантов острой фазы воспаления (СРБ, al-КГП, al-AT) и показателей катаболизма клеточных рецепторов служит дополнительным критерием, характеризующим клиническое течение и прогноз НП Неблагоприятными в прогностическом отношении признаками при НП являются: усугубление недостаточности фагоцитоза и нарастание в динамике воспалительного процесса ИЛ-10, ИЛ-8, ФНОа, СРБ и усиление шеддинга клеточных рецепторов Обоснована необходимость назначения иммунокоррегирующей терапии больным НП Препаратом выбора в этих случаях является лейкинферон естественный комплекс цитокинов, который рекомендуется применять по схеме: 10 тыс ME ЛФ ежедневно, внутримышечно в течение 10 дней

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Углубление знаний и поиск механизмов селективного управления воспалительными процессами при пневмонии остаются актуальными задачами пульмонологии. По данным А.Г. Чучалина с соавторами с 1989 по 1993 г смертность от пневмоний повысилась в 3 раза и составила 18,1 на 100 тыс. населения, а госпитальная летальность возросла в 2 раза [205]. В Приморском крае также зарегистрирован рост летальности по причине пневмонии 20,3 случая в 1998 году и 27,1 случаев в 1999 году на 100 тысяч взрослого населения [46].

НП является серьезным осложнением у пациентов, госпитализированных в стационар, и занимает второе место среди внутрибольничных инфекционных осложнений, составляя 10-15 % от их общего числа [29, 35, 52, 226] В отделениях реанимации и интенсивной терапии частота этого осложнения наиболее высокая - до 44 % [51, 52, 148] Летальность при НП колеблется от 20 % до 50 %, а при пневмониях, вызванных Ps aeruginosa достигает 70 % [30, 52, 158].

Хирургическая операция, травма, кровопотеря, стресс способствуют развитию глубоких нарушений в иммунной системе, что может стать причиной инфекционных осложнений, вплоть до развития сепсиса, перитонита, НП и других [29, 53, 56, 72, 85, 124] Как нами было отмечено в литературном обзоре в развитии патологического процесса в легких существенную роль играет состояние защитных свойств слизистых оболочек дыхательных путей и нарушение функций эффекторов иммунной системы [41, 51, 98, 117, 238] Установлено, что при НП формируется иммунодефицитное состояние, в основе которого лежат разнонаправленные нарушения специфической и неспецифической защиты, что и является важной патогенетической особенностью [100].

По данным многих авторов, в развитии воспалительной реакции ведущая роль принадлежит цитокинам, они включаются во все звенья воспаления и иммунного ответа [78, 144, 182, 184], они регулируют миграцию клеток в очаг воспаления, их активацию и превращение в эффекторные клетки [21, 63, 64, 185, 222]. Острая воспалительная реакция инициируется вследствие активации тканевых макрофагов и секреции воспалительных цитокинов, в частности ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа [54, 61, 80, 223, 257], которые являются причиной многих локальных и системных изменений, обнаруживаемых при развитии острого воспалительного ответа [112, 116, 188, 259, 283]. В течение 12-24 часов острофазного воспалительного ответа отмечаются увеличенные уровни провоспалительных цитокинов, которые индуцируют продукцию гепатоци-тами острофазных белков. Эти белки, как выяснилось, сами принимают активное участие в процессах неспецифической резистентности и иммунорегу-ляции [24, 112, 114, 115, 116, 188]. Некоторые из них непосредственно участвуют в удалении микроорганизмов и клеточного детрита [39], опсонизируют бактерии для фагоцитоза, активируют каскад комплемента [196], выполняют роль акцепторов различных цитокинов, служат их носителями, шаперонами или блокаторами [24, 39, 116] Особенностью большинства БОФ является их неспецифичность и зависимость концентрации от степени тяжести и стадии воспалительного процесса

Учитывая это, а также отсутствие данных об особенностях неспецифической реактивности у больных с НП на фоне различной патологии, представлялось обоснованным дальнейшее изучение уровня и динамики некоторых факторов неспецифической защиты организма - количественных и качественных показателей фагоцитоза, уровня и динамики БОФ, а также оценка соотношения Thl/Th2 через определение уровня и динамики оппозиционных цитокинов для использования их в качестве критериев степени тяжести НП и прогноза заболевания

Фагоцитоз, безусловно играет важнейшую роль в локализации очага повреждения, элиминации разрушенных тканей и уничтожении контаминант-ной флоры [122, 221, 284]. Проведенные нами исследования показали, что при НП имеются глубокие дефекты в фагоцитарном звене, проявляющиеся низкой фагоцитарной активностью нейтрофилов в комплексе с их низкой по

143 глотательной способностью. Наиболее низкие показатели, вдвое ниже, чем в группе контроля, зарегистрированы у больных тяжелой полилобарной пневмонией: ФП - 27,1±2,3 % (р<0,01), ФЧ - 1,6±0,3 (р<0,001). Отмечено, что при пневмонии, ассоциированной с граморицательной инфекцией, дефект фагоцитоза усугубляется, что проявляется более выраженным снижением фагоцитарной активности нейтрофилов.

Для изучения механизмов нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов было изучено состояние кислородзависимой интралейкоцитарной микробицидной активности клеток крови в НСТ-тесте. Результаты исследования позволили зафиксировать их истощение и, как результат, нарушение процесса завершенности фагоцитоза. Оценивая показатели функциональной активности нейтрофилов, нами установлены корреляционные зависимости между показателями фагоцитоза и НСТ-теста: обратная корреляционная связь ФЧ и НСТс (г= - 0,4-0,5, р<0,05) и прямая корреляционная зависимость ФР и ФЧ в разные периоды болезни (г=+0,3-0,6, р<0,05) Выявлена обратная связь средней силы ФР и ЛИИ (г= -0,68, р<0,05), свидетельствующая о существенном негативном влиянии интоксикационного синдрома на функциональные возможности нейтрофилов Зарегистрирована прямая связь средней силы между НСТс и уровнем ФНОа (г= +0,36 - 0,42, р<0,05) В начале заболевания установлена сильная прямая связь между НСТс, НСТа и уровнем ИЛ-8 (г- +0,84, р<0,01), ослабевающая в динамике болезни (г= +0,3 - 0,4, р<0,05) Зарегистрирована обратная сильная связь между ИЛ-10 и ФР (г =- -0,8, р<0,01), что служит дополнительным аргументом негативного влияния ИЛ-10 как на фагоцитарную активность нейтрофилов, так и на способность этих клеток к завершенному фагоцитозу Таким образом, у больных НП установлено нарушение фагоцитарного резерва нейтрофилов, истощение ки-слородзависимых механизмов бактерицидности, особенно выраженное при НП, развившейся на фоне перитонита и нейрохирургической патологии, что может приводить к нарушению процессов киллинга микроорганизмов и завершенности фагоцитоза. Низкий уровень фагоцитарного резерва (< 1,1) свя

144 зан с выраженностью степени интоксикации, отражает депрессию клеточной защиты и может служить надежным критерием дефекта фагоцитарно-клеточной защиты при пневмониях у больных в критических состояниях.

СРБ является неспецифическим фактором защиты, активно воздействующим как на микроор>. ш>шы, подготавливая их к фагоцитозу, так и на клетки, участвующие в ранних реакциях защиты (нейтрофилы, моноциты), а также на лимфоциты, как непосредственно, так и посредством цитокинов [24, 116, 142, 178, 188, 196]. Связывание СРБ и ИЛ-4 - одного из ключевых цитокинов - продукта Th2-лимфоцитов, может влиять на баланс Т-хелперов 1 и 2 типа, и следовательно, на выбор формы иммунного ответа, преимущественно по клеточному типу [116, 188]. При исследовании уровня СРБ в сыворотке крови больных НП нами установлено повышение его содержания в среднем в 2,5-2,8 раза Наиболее высокие значения регистрировались при НП, развившейся на фоне перитонита (18,9±0,4 мкг/мл, р<0,001) и нейрохирургической патологии (16,7±0,8 мкг/мл). Нами зарегистрировано нарастание уровня СРБ при утяжелении процесса и увеличении объема повреждения легочной ткани При этом наиболее высокая концентрация данного острофазного протеина определялась у больных тяжелой полилобарной пневмонией - 20,5±0,6 мкг/мл Динамика нормализации содержания СРБ также зависела от тяжести процесса У больных среднетяжелой НП к 15 суткам его уровень практически нормализовался, а у больных тяжелой пневмонией оставался высоким - 12,0± 0,42 мкг/мл, что свидетельствует о сохраняющейся активности воспалительного процесса

Таким образом, количественное определение СРБ в сыворотке крови больных НП наглядно отражает степень тяжести состояния и распространенность патологического процесса и может служить одним из информативных критериев неблагоприятного исхода заболевания

Еще одним из реактантов острой фазы воспаления является al-КГП Он относится к "поздним" белкам и обладает некоторыми иммуномодулирующими свойствами: предотвращает агрегацию нейтрофилов, снижает актив

145 ность естественных киллеров, нарушает киллинг поверхностных иммуноглобулинов, уменьшает образование супероксидных радикалов [95, 95, 220, 268, 283]. Считается, что повышение его концентрации способствует ограничению патологического процесса [95, 172]. Нами установлено, что у больных НП уровень al-КГП резко возрастает, в среднем в 5-8 раз, уже на 1 сутки заболевания (р<0,001) и остается высоким на 5 сутки, с последующим снижением к 15 дню болезни. По нашему мнению, высокий уровень al-КГП уже на 1 сутки заболевания у больных НП связан с предшествующей патологией Это подтверждается тем, что средний уровень данного протеина выше в группе больных НП на фоне перитонита и нейрохирургической патологии Установлено, что при утяжелении процесса и увеличении объема повреждения уровень al-КГП растет, что может быть связано с активным синтезом провоспалительных цитокинов - ИЛ-6, ИЛ-1, ФНОа Нами установлена прямая корреляционная зависимость между содержанием al-КГП и ФНОа в сыворотке крови больных НП в разгар заболевания ( г= +0,73, р<0,05)

Среди достаточно большой группы БОФ нами изучен уровень al-AT в сыворотке крови больных НП Как известно, al-AT обеспечивает до 90 % протеолитической активности крови [175] Он относится к a 1-глобулинам и защищает ткани организма от вторичного повреждения эластазоподобными и химиотрипсиноподобными протеиназами, поступающими из гранулоцитов и некротизированных тканей [41, 86] При дефиците al-AT может наблюдаться резкое повышение протеолитической деструкции тканей [103] Уровень al-AT в сыворотке крови здоровых лиц контрольной группы составил в среднем 2,2±0,05 мг/мл, что согласуется с данными литературы [14, 147, 175] Мы не выявили достоверного повышения данного антипротеазного белка на 1 сутки заболевания, хотя его уровень был значительно выше у больных с НП на фоне гнойной хирургической патологии - 3,2±0,08 мг/мл (р<0,001) При этом его содержание не зависело от объема повреждения легочной ткани, а коррелировало с глубиной (выраженностью) воспалительного процесса у больных с тяжелой пневмонией его уровень составил 2,7±0,17 мг/мл, против 2,1 ±0,12 мг/мл при пневмонии средней степени тяжести, (р<0,05). Последующая динамика также была различной и зависела от тяжести течения НП. При пневмонии средней тяжести на S сутки зарегистрировано резкое повышение уровня al-AT - 4,7±0,2 мг/мл (р<0,001), к 15 суткам заболевания его уровень снизился до 3,2±0,1 мг/мл (р<0,001), что свидетельствует о разрешении воспалительного процесса. Тяжелое течение НП характеризовалось противоположной динамикой: к 5 суткам уровень al-AT также повышался, хотя и менее значительно - 3,8±0,3 мг/мл (р<0,01), а к 15 суткам отмечена тенденция к его дальнейшему росту до 4,2±0,2 мг/мл, что может быть отражением продолжающегося воспалительного процесса в легких. Нами не выявлена зависимость уровня oil-AT от исхода заболевания и этиологического фактора НП, хотя и отмечена тенденция к его повышению при НП, вызванной смешанной и грамотрицательной флорой.

Таким образом, это подтверждает данные литературы, свидетельствующие о зависимости уровня al-AT от тяжести воспалительного процесса и дальнейший его рост в сыворотке крови может служить одним из диагностических критериев тяжести течения НП

R-белки представляют собой совокупный продукт катаболического расщепления клеточных рецепторов различной специфичности [89] и рассматриваются как показатель катаболитических процессов в организме Они относятся к эндогенным токсинам, способным нарушать жизнедеятельность клеток и являются универсальными регуляторами иммунного ответа, доказана их способность тормозить фагоцитоз и угнетать продукцию иммуноглобулинов [54] R-белки такж^ усиливают токсическое воздействие возбудителя на иммунную систему, что приводит к подавлению процессов элиминации его из организма, длительному нахождению в органе-мишени, что инициирует и поддерживает системную воспалительную реакцию [54, 89]

Наши исследования позволили установить, что при НП уровень R-белков в среднем повышен в 2,5 раза и составляет 26,4±0,4 (р<0,001). против 9,7±0,2 у здоровых лиц группы контроля. Отмечено, что у лиц пожилого возраста (после 60 лет) с НП их уровень выше - 30,4±0,5. Также зарегистрированы более высокие титры R-белков у больных НП на фоне перитонита и нейрохирургической патологии, вызванной грамотрицательной флорой. Наши исследования подтвердили, что при утяжелении процесса и увеличении объема легких повреждения уровень катаболизма клеточных рецепторов возрастает от 19,0±0,6 до 43,2±0,4, что, по нашему мнению, свидетельствует о степени повреждения мембран, усилении процесса шеддинга рецепторов и нарушении функциональной активности клеток. Мониторинг титра R-белков выявил их рост в разгар заболевания (на 5 сутки) и спад в 2-2,5 раза к моменту разрешения патологического процесса в легких. Однако, у больных с тяжелой НП, показатель катаболизма клеточных рецепторов оставался высоким и на 15 сутки и был сопоставим с его уровнем у больных со среднетяжелой НП в начале заболевания При проведении корреляционного анализа установлено, что содержание R-протеина было обратнопропорционально фагоцитарной активности нейтрофилов (г= - 0,73, р<0,01), что подтверждает данные, полученные рядом авторов, о его способности угнетать фагоцитоз [54] Нами также проанализировано содержание R-белков в зависимости от исхода заболевания Оказалось, что у лиц с неблагоприятным исходом уровень R-белков был значительно выше во все периоды заболевания (г= +0,52-0,84, р<0,05)

Таким образом, наши данные подтвердили, что интенсивность катаболизма клеточных рецепторов при НП определяется тяжестью и характером течения патологического процесса в легких и может служить важным интегральным показателем глубины патологических изменений в бронхолегочной ткани и исхода заболевания.

Как было отмечено выше, снижение продукции цитокинов приводит к глубоким нарушениям в противоинфекционной защите организма и развитию различных септических осложнений, в том числе и НП [49, 54, 110, 124,

148

226. В то же время, увеличение или дисбаланс соотношения про- и противовоспалительных цитокинов может играть важную роль в прогрессировании повреждения легочной ткани [148, 213, 219, 225]. Провоспалительные цитокины служат медиаторами всех стадий воспалительного процесса - альтерации, экссудации и пролиферации и адекватно отражают тяжесть его течения [48, 233, 240, 244]. ФНОа входит в группу провоспалительных цитокинов и выполняет важнейшие функции в период запуска воспаления: способствует адгезии лейкоцитов к эндотелию и их последующей транэндотелиальной миграции в очаг воспаления, индуцирует продукцию других цитокинов • ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, обладающих синергичным с ФНОа действием [63, 70, 178] В синергизме с ИЛ-2 ФНОа усиливает продукцию Т-клетками ИНФу, влияя таким образом на клеточно-опосредованный иммунитет.

Нами установлено закономерное повышение содержания ФНОа в сыворотке крови у больных НП - 215,4±12,7 пг/мл, что в 15 раз выше, чем у лиц контрольной группы Наиболее низкие показатели регистрировались у лиц пожилого возраста - 100,5±15,0 пг/мл (р<0,01) Результаты наших исследований подтвердили, что уровень данного провоспалительного цитокина адекватно отражает степень тяжести воспалительного процесса Наибольшие его значения зарегистрированы у больных НП тяжелого течения с поражением нескольких долей легких - 194,7±12,8 пг/мл (р<0,001) Динамика ФНОа в сыворотке крови больных НП в разные периоды заболевания также зависела от степени тяжести процесса и была кардинально отличной. При средней тяжести НП к 5 суткам происходил рост уровня ФНОа в 2,5 раза, с последующим снижением к 15 дню болезни до уровня здоровых людей У больных тяжелой НП наивысшие значения ФНОа в сыворотке крови регистрировались на 1 сутки заболевания - 201,3± 24,0 пг/мл, с резким падением к 5 суткам до 30,7±5,4 пг/мл.

ФНОа также является индуктором синтеза другого провоспалительного цитокина - ИЛ-8, биологической функцией которого является хемоаттрактантная активность в отношении нейтрофилов и Т-лимфоцитов [54, 64, 222] Нами также отмечено значительное нарастание ИЛ-8 в системном кровотоке больных НП, его уровень в 30 раз был выше, чем у здоровых лиц контрольной группы и составил 130,9±10,2 пг/мл, против 4,3±1,2 пг/мл, (р<0,001). Доказано, что альвеолярные макрофаги также способны продуцировать ИЛ-8 и его количество в бронхоальвеолярной жидкости коррелирует с тяжестью заболевания [100, 178] Мы подтвердили данные Е.В.Маркеловой (2000), что уровень ИЛ-8 зависит не только от тяжести, но и от распространенности патологического процесса в легких [100]. Если при полисегментарной НП средней тяжести его уровень составил 50,2± 10,1 пг/мл, го при утяжелении процесса и поражении нескольких долей легких - 387,9±30,1 пг/мл. Динамика содержания ИЛ-8 в сыворотке крови также зависела от тяжести заболевания и была неодинаковой Если при НП средней тяжести на 1 сутки уровень ИЛ-8 был наиболее высоким, а затем постепенно снижался, то при тяжелой пневмонии, напротив, к 5 суткам заболевания наблюдался рост уровня хемоатрак-танта до 300,4±30,1 пг/мл, с последующим резким снижением к 15 суткам заболевания Известно, что ИЛ-8 является не только хемоаттрактантом для нейтрофилов, но и повышает их способность к адгезии, инициирует респираторный взрыв [178], что закономерно должно приводить к усилению фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов Однако, в нашем исследовании мы не установили подобной связи Нами не выявлено зависимостей между количественными показателями фагоцитарной активности и ИЛ-8 Однако установлена прямая сильная связь между уровнем нейтрофильного лейкоцитоза и ИЛ-8 (г= +0,83, р<0,05).

В работах многих авторов отмечено, что иммунорегуляторные эффекты цитокиновой сети построены на равновесии оппозиционных пулов цитокинов [185, 186, 187, 262]. Показано, что уже на 1-2 сутки после операции или травмы происходит увеличение синтеза и секреции противовоспалительных цитокинов: ИЛ-10, ИЛ-4, ТФРр, секретируемых преимущественно Th2лимфоцитами, что очевидно, приводит к угнетению Thl-лимфоцитов и

150 функциональной активности нейтрофилов [54, 56, 120, 125, 127, 247] Основными биологическими эффектами ИЛ-4 являются иммунное отклонение дифференцировки CD 4 в сторону Th2-лимфоцитов и активация В-лимфоцитов [54, 196]. ИЛ-10 является наиболее сильным ингибитором активности макрофагов, в том числе и как антигенпредставляющих клеток и синтеза ими ИЛ-1, ФНОа [70, 187, 221] а также ТЫ -маркерного цитокина -ИНФу [187, 246] и, следовательно, ИЛ-10 ингибирует Thl-лимфоцитарные реакции [196, 255, 272]. Продукция ИЛ-10 в легких является конститутивной и усиливается уже в первые часы иммунокомплексного воспаления [178]. В нашем исследовании зарегистрировано повышение уровней обоих противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных НП уже в первые сутки заболевания.

Уровень ИЛ-4 при НП составил 5,8±0,3 пг/мл, против 3,2+0,3 пг/мл (р<0,05) у здоровых лиц контрольной группы При этом оказалось, что у мужчин содержание данного цитокина выше, чем у женщин (р<0,05 - в группе здоровых, р<0,01 - в группе больных НП). Исследуя содержание ИЛ-4 у больных НП в зависимости от предшествующей патологии, выявлено, что на фоне нейрохирургической патологии его уровень был наиболее высоким - 7,9 ±0,8 пг/мл Особенности возбудителя НП не оказывали влияния на содержание ИЛ-4 Мы зарегистрировали нарастание сывороточного уровня ИЛ-4 при увеличении объема повреждения легочной ткани и степени тяжести НП Изучая динамику данного цитокина в разные периоды заболевания выявлено, что не зависимо от степени тяжести, к 5 дню заболевания содержание ИЛ-4 достоверно возрастает, наиболее выраженно при тяжелой НП - в 2,5 раза (16,5±3,1 пг/мл, против 6,2±0,5 пг/мл на 1 сутки, р<0,01), с последующим падением до 4,4±0,1 пг/мл.

Нарастание уровня ИЛ-10 в сыворотке крови при НП было более выраженным - более чем в 3 раза - 48,4±3,0 пг/мл, против 13,86±0,7 пг/мл у здоровых (р<0,001). Его содержание также оказалось выше у больных НП на фоне нейрохирургической патологии - 51,7±4,8 пг/мл и наиболее высоким при пе

151 ритонитах - 62,3±4.1 пг/мл. Зафиксирована зависимость уровня ИЛ-10 от этиологического фактора пневмонии. Его содержание повышалось у больных НП, ассоциированной с микст-инфекцией и грамотрицательной флорой (р<0,05; р<0,01). Определен рост сывороточного уровня ИЛ-10, также как и ИЛ-4, при утяжелении процесса и увеличении объема повреждения легочной ткани. Динамика данного противовоспалительного цитокина у больных среднетяжелой и тяжелой пневмонией была отличной. Наивысшие значения зарегистрированы в 1 сутки заболевания с последующим снижением к S дню болезни, независимо от степени тяжести. К 15 суткам у больных НП средней тяжести происходило дальнейшее снижение уровня ИЛ-10 до 24,5±1,3 пг/мл, а при тяжелой пневмонии, наоборот, зафиксировано дальнейшее значительное повышение его уровня до 45,6±1,4 пг/мл, против 33,9±3,3 пг/мл (р<0,01) -на 5 сутки Этот факт, возможно, подтверждает литературные данные о том, что в легких имеются эволюционно сложившиеся предпосылки для активации ТЬ2-хелперов [178]

При проведении корреляционного анализа между ИЛ-10 и показателями фагоцитоза выявлена сильная обратная зависимость (г= - 0,87, р<0,01) Это подтверждает, что ИЛ-10 является мощным ингибитором процесса фагоцитоза и функциональной активности лейкоцитов

Таким образом, иммунодефицитное состояние, развивающееся при НП, сопровождается нарушениями в системе иммунитета и неспецифической защиты В основе изменений лежат, по нашему мнению, с одной стороны - комплекс системных реакций адаптивного характера, направленных на ограничение и репарацию повреждений, с другой - местные изменения свойств клеточных мембран и внутриклеточных процессов, в частности, угнетение биосинтеза белка [54, 100] В результате возникает ситуация, при которой часть иммунной системы находится в активированном состоянии, другие ее функции парадоксально угнетены [54]. Этот дисбаланс и приводит к развитию гнойно-септических осложнений, в том числе синдрома полиорганной недостаточности.

Учитывая вышеизложенное, мы посчитали целесообразным применение иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении больных с НП В качестве иммунотропного препарата нами выбран ЛФ - комплексный препарат цитокинов, обладающий заместительно-инициирующим действием и оказывающий преимущественное влияние на процессы иммунологического распознавания и клеточно-опосредованный иммунный ответ [11, 17, 79, 80, 82, 122, 217]. Нами установлено, что цитокинотерапия ЛФ обеспечивает благоприятную клинико-иммунологическую динамику клинических и иммунологических параметров, что проявляется в нормализации неспецифических факторов иммунитета - активации фагоцитоза, быстрейшей нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации, реактантов острой фазы воспаления (СРБ, al-КГП, al-AT), показателей катаболизма клеточных рецепторов, а также способствует нормализации баланса цитокинов, снижая провоспали-тельные цитокины (ФНОа, ИЛ-8), уровень которых при использовании ЛФ в 2-2,5 раза ниже, чем при традиционном лечении.

Изучив длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии и летальность, нами было установлено, что предложенный способ лечения позволяет уменьшить сроки пребывания больных НП в стационаре на 7± 1,7 дней и снизть летальность на 22,1 %