Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-этиологическая характеристика вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных ОРИТ г.Махачкала

На правах рукописи

V

005060784

АБСЕРХАНОВА Джаврият Убайтнновна

Клинико-этиологическая характеристика вентилнтор-ассоцинрованных пневмоний у новорожденных ОРИТ г. Махачкала

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

Москва-2013

005060784

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Алискандиев Алаудин Магомедович

Официальные оппоненты:

Волков Игорь Константинович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Дегтярев Дмитрий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

заседании диссертационного совета Д 208.040.10 в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета имени Ц.М. Сеченова по адресу: 117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «» _2013 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Чебышева Светлана Николаевна

доктор биологических наук

Омарова Салндат Магомедовна

Защита состоится

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Нозокомиальные (внутрибольничные, госпитальные) инфекции являются одной из причин высокой летальности среди новорожденных детей, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии. По данным литературы, частота нозокомиальной инфекции широко варьирует и составляет от 7 до 35% [Страчунский Л.С., 1997; Белобородое В.Б., 2011].

Риск развития нозокомиальных инфекций (НИ) возрастает при увеличении длительности пребывания детей в лечебном учреждении. В среднем этот показатель у младенцев с НИ в 2,6 раза выше по сравнению с новорожденными без данной патологии [Генчиков Л,А., 1996]. Колонизация новорожденных в стационаре условно-патогенной микрофлорой может происходить при контакте с медицинским персоналом через руки, ВДП, и при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), катетеризации центральных и периферических сосудов, а также при мониторинге жизненно важных функций организма, диагностических исследованиях и т.д.

На развитие госпитального инфицирования большое влияние оказывает длительное и не всегда обоснованное использование в клиниках антибиотиков резерва в качестве эмпирической антибактериальной терапии, которое приводит к селекции вирулентных госпитальных штаммов микроорганизмов [Семина Н.А.,2007].

.1 Клинически НИ проявляются в форме гнойно-воспалительных и септических

заболеваний, этиологически связанных с группой условно-патогенных микроорганизмов [Адарченко А.А, 1991]. Различия в частоте НИ обусловлены особенностями неонатологических отделений. У детей с хирургической патологией частота НИ составляет 6,2%. В то же время данный показатель у новорожденных достигает 5,8%, у детей грудного возраста - 8,1%, у детей старшего возраста - 5,5% [Белобородое В.Б., 1988].

Среди НИ новорожденных, находящихся в отделениях реанимации, одно из первых мест занимают внутрибольничные пневмонии (ВП), развивающиеся после 72 часов пребывания в стационаре, которые характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением, большой частотой развития осложнений, высокой летальностью (Самсыгина Г.А. 2001, 2004).

В настоящее время, особое внимание привлекают пневмонии, развившиеся у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которые

3

обозначают как "вентилятор-ассоциированные" пневмонии (ВАП). Частота ВАП составляет от 30 до 50% среди всех НИ развивающихся у новорожденных отделений интенсивной терапии и реанимации. Высокий риск возникновения ВАП определяют такие факторы, как более доступный путь проникновения микроорганизмов в нижние дыхательные пути, выключение значительного участка местной иммунной защиты дыхательных путей, которые в совокупности могут вызывать неспецифическое воспаление.

Для выбора адекватной эмпирической терапии основное значение имеет определение этиологической структуры и антибиотикорезистентности возбудителя заболевания. Примерно 90% всех НИ это инфекции бактериального происхождения, реже встречаются вирусные и грибковые возбудители. Проблемными являются микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к антибактериальным препаратам. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы (91%).

Актуальность проблемы нозокомиальных инфекций для новорожденных определяется не только высоким уровнем заболеваемости, но и тяжестью клинического течения с большим числом неблагоприятных исходов. Широкая распространенность и отсутствие тенденции к снижению внутрибольничных инфекций приобретает большую социально-демографическую значимость, особенно в современных условиях, характеризующихся высокой рождаемостью.

Цель исследования:

Изучение клинико-этиологических особенностей вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных, с целью повышения эффективности антибактериальной терапии, с учетом резистентности выделенных возбудителей.

Задачи исследования:

1. Установить факторы риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкала.

2. Выявить наиболее информативные анамнестические и клинико -рентгенологические характеристики ВАП у новорожденных.

3. Выявить таксономическую структуру возбудителей ВАП у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкала, и определить

антибиотикорезистентность ведущих патогенов, с целью проведения эффективной этиотропной терапии.

4. Проанализировать распространенность и структуру ВАЛ, динамику клинико-этиологических характеристик у новорожденных и составить региональный регистр антибиотикорезистентности выделенной микрофлоры.

5. Отработать алгоритм микробиологической диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии у новорожденных ОРИТ.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено исследование по изучению этиологической структуры возбудителей ВАЛ у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкалы. На основании клинических и микробиологических исследований получены новые данные по характеристике основных возбудителей вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных, особенностям клинического течения заболевания, антибиотикорезистентности выделенных штаммов микроорганизмов, с учетом которой корректировалась стратегия этиотропной антибактериальной терапии.

Выявлены доминирующие виды условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов и определена их роль в возникновении вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных. Установлено, что среди возбудителей ВАП у новорожденных ОРИТ доминируют Ps. aeruginosa, Kl. pneumonia и E.coli.

Впервые в регионе применен метод детекции ДНК M.pneumoniae с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения роли микроорганизма в развитии нозокомиальных пневмоний у новорожденных родильного дома РКБ г. Махачкала.

Определен уровень резистентности клинически значимых возбудителей ВАП в отношении широкого спектра антибактериальных препаратов.

Отработан алгоритм клинико-лабораторной и микробиологической диагностики ВАП у новорожденных ОРИТ. Предложен ускоренный метод микробиологической диагностики ВАП, вызванных условно-патогенными энгеробактериями, с применением комплекса хромогенных питательных сред, позволяющих сократить время проведения бактериологического исследования для выделения и идентификации возбудителя ВАП.

Практическая значимость:

На основании проведенных исследований, обоснованы рекомендации по микробиологическому мониторингу микрофлоры дыхательных путей у новорожденных детей с ВАП, которые включают:

а) бактериологическое исследование трахеобронхиальных аспиратов с определением этиологической значимости выделенных микроорганизмов (lg I04 и выше КОЕ/мл), и определением их чувствительности к антибиотикам;

б) проведение динамического микробиологического контроля с интервалом в 7-10 дней для выявления смены возбудителя;

в) микробиологический мониторинг уровня резистентности возбудителей ВАП.

Выявлены особенности клинических проявлений ВАП у новорожденных в зависимости от вида возбудителя. Показано, что наиболее тяжелые формы с неблагоприятным течением и развитием осложнений обусловлены госпитальными штаммами Ps. aeruginosa и KI. pneumonia.

Установлена эффективность антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у новорожденных, основанной на проведении эмпирической стартовой терапии, с использованием антибиотиков, перекрывающих :спектр наиболее вероятных возбудителей (среди грамотрицательных: -Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, среди грамположительных -Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus) с последующей сменой антибиотиков или продолжением начатой терапии в зависимости от результатов антибиотикограммы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторы риска и уровень заболеваемости ВАП у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкала.

2. Данные по особенностям клинического течения в зависимости от этиологической структуры возбудителей ВАП у новорожденных.

3. Видовой состав и клинико-лабораторная характеристика основных возбудителей вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных ОРИТ.

4. Анализ антибиотикорезистентности доминирующих видов условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей ВАП у новорожденных.

Апробация работы:

Материалы по теме диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2010»; на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010 «Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней»; на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва,

2011 гг.

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании межкафедральной научной конференции кафедры госпитальной и факультетской педиатрии и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия» МЗ РФ» от 2 июля

2012 года.

Личный вклад автора:

Автором проведено углубленное клинико-лабораторное обследование новорожденных, выполнен весь объем исследований, сформирована база данных. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.

Внедрение в практику:

Алгоритм клинико-лабораторной и микробиологической диагностики а вентилятор-ассоциированных пневмоний внедрен в работу ОРИТ новорожденных родильного дома Республиканской клинической больницы г. Махачкала.

Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 84 отечественных и 66 иностранных источников, иллюстрирована 30 таблицами, 14 рисунками и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, литературного обзора, заключения, выводов и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования:

Работа выполнена на кафедре факультетской и госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, за период 2008-2011 гг.. За исследуемый период был изучен клинический материал от новорожденных (трахеобронхиальные аспираты, отделяемое с задней стенки глотки, образцы крови), пробы воздуха, смывы с медицинского оборудования ОРИТ.

Материал исследования.

В исследование были включены 100 новорожденных с массой 2700 ± 1300 гр. и гестационным возрастом 33 ± 6,7 недель, требующих проведения искусственной вентиляции легких. Исследованию подвергались

трахеобронхиальные смывы сразу после поступления, через 3-5 суток и через 10-15 дней, если сохранялась задержка на ИВЛ. У каждого ребенка были выполнены от 2 до 4 исследований трахеобронхиальных аспиратов (ТБА), мазков со слизистой задней стенки глотки, проб крови (всего 414 исследований).

Взятие трахеобронхиальных аспиратов для выполнения микробиологических исследований осуществляли путем введения в эндотрахеальную трубку 1 мл стерильного физиологического раствора с последующей аспирацией содержимого дыхательных путей. Материал собирался с соблюдением правил асептики: ТБА (219 проб) в стерильные контейнеры при санации дыхательных путей новорожденного, отделяемое задней стенки глотки и других слизистых оболочек собирали стерильным тампоном в стерильную пробирку.

Методы исследования.

Исследование микрофлоры воздушной среды проводили с использованием аппарата Кротова. Пробы с рабочих панелей аппаратуры и оборудования ОРИТ, рук персонала и кожных покровов отбирались с помощью стерильных тампонов, смоченных в 1% пептонной воде. После культивирования при 37 С в термостате в течение 24 часов и суточной экспозиции при комнатной температуре осуществляли пересев методом штриха на дифференциально-диагностические питательные среды: Эндо - для выделения E.coli, ЖСА - для Staphylococcus spp., ЦПХ-агар - Pseudomonas spp., Кандида-агар - для выделения грибов рода Candida spp., Клебсиелла-агар - для Klebsiella spp., Амфолан-агар - для выделения Proteus spp.

8

В настоящее время в мировой бактериологической практике наряду с классическими питательными средами (Эндо, Левина и др.) для выделения и дифференциации микроорганизмов, широкое распространение получили хромогенные питательные среды (ХПС). Это питательные среды для одноэтапного выделения и идентификации проблемных УПЭ (E.coli, Klebsiella sppProteus spp.): среда E.coii-colifonn-Proteus хром агар для выделения и прямой идентификации E.coli, колиформных бактерий и протеев и среда Клебсиелла хром агар для выделения и прямой идентификации клебсиелл.

В работе изучены: пробы воздуха - 36 образцов; смывы с предметов окружающей среды - 92 пробы. Всего исследовано -128 образцов, отобранных в соответствии с существующими требованиями и нормативами, в том числе -28 смывов с кувезов, смывов с контуров аппаратов искусственного дыхания -27 образцов, смывы с рук и с верхних дыхательных путей медицинского персонала, всего - 117 (70 смывов с рук и 47 мазков с ВДП).

Основные результаты исследований:

В обследованном отделении реанимации и интенсивной терапии средний показатель проведенных ИВЛ за период 2008-2011 гг. составил 91,2%. В последние годы в структуре заболеваемости стала отмечаться тенденция к увеличению пневмоний с нарастанием летальности в данной нозологической группе. Так в 2008 году диагноз «пневмония» был выставлен в 26 (9,6%) случаях, умер 1 (3,8%) новорожденный, а в 2011 году уже 41 (16,7%) и 5 i (12,1%) соответственно.

В результате сложившейся ситуации возникла необходимость усовершенствования методов диагностики и профилактики, разработки и осуществления комплекса мероприятий по снижению ВАП у новорожденных реанимационного отделения.

На первом этапе исследования в ОРИТ новорожденных была проанализирована распространенность возбудителей внутрибольничных инфекций и их резистентность к антибиотикам (АБ). Структура микрофлоры и частота ее выделения представлены на рис. 1.

Как видно из представленной диаграммы, отрицательные результаты в высевах из мокроты, были зарегистрированы у трети исследуемых. Флорой превалировавшей в положительных высевах являлась Р. aeruginosa (41,6%). Следует отметить, что отсутствие роста при первичном обследовании составляло лишь 25,1%, что говорит об инфицировании на первом этапе

9

выхаживания новорожденных.

Видовой состав возбудителей нозокомиальной пневмонии у новорожденных определяли на основании бактериальных посевов ТБА и отделяемого задней стенки глотки.

Рисунок 1. Видовая структура микрофлоры и частота выделения микроорганизмов из ТБА у обследованных новорожденных.

В результате установлено, что этиологическая структура ВАП у обследованных новорожденных представлена широким спектром микроорганизмов. Так, при первичном обследовании большинство из них составили грамотрицательные микроорганизмы (62,8 %), среди них в 44,3 % -энтеробактерии, такие, как Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Acinetobacter baumanii и другие, в 19,1% - Pseudomonas aeruginosa, а также в 1,4% Haemophilus influenzae и 0,8% Moraxella spp. Грамположительные микроорганизмы были обнаружены в 37 %, это: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Streptococcus spp. и др. Редко в этиологически значимом количестве выделялись грибы рода Candida (4 %) (табл. 1).

Среди обследованных детей в зависимости от этиологии ВАП были выделены 4 группы: в первую группу вошли 35 новорожденных, родившихся с массой тела 2000-2250 г, длиной 43-44 см при гестационном возрасте 34-35 недель, возбудителями пневмонии у которых являлась P.aeruginosa.

Вторую группу составили 7 новорожденных с массой тела при рождении

1800-1850 г, длиной 42-43 см, гестационным возрастом 32-33 недели. У этих

новорожденных возбудителем ВАП являлась E.coli. В третью группу вошли 14

10

новорожденных с массой тела при рождении 2500-3000 г, длиной 47-48 см и гестационным возрастом 36-38 недель, возбудителем у которых являлась К.рпеитоп'юе. В четвертую группу были отнесены 15 детей, у которых масса, длина тела и гестационный возраст составили: 3500-4000 г, 51-52 см,| 38-40 недель, соответственно. Возбудителями ВАП у этих новорожденных являлся З.ер1(]егг>11с113. |

У всех детей 4 групп тяжесть состояния при рождении была обусловлена различной перинатальной патологией. У 54 новорожденных тяжесть состояния была обусловлена синдромом аспирации околоплодных вод, у 26 детей гипоксическим поражением ЦНС и у 20 детей, тяжесть состояния была обусловлена РДС.

Таблица 1. Частота обнаружения микроорганизмов в этиологически значимых количествах у новорожденных детей с ВАП

№ Выделенные микроорганизмы Количество От общего

выделенных числа штаммов

штаммов (%)

у 100 детей (п)

1 Klebsiella pneumoniae 27 18,5

2 Escherichia coli 17 1L6

4 Acinetobacter baumanii 4 2,7

5 Citrobacter freundii 6 4,1

6 Enterobacter aerogenes 7 4,Й

7 Serratia marcescens 3 2,0

8 Pseudomonas aeruginosa 28 19,|1

9 Staphylococcus epidermidis 19 13,0

10 Staphylococcus saprophyticus 15 10,0

11 Staphylococcus aureus 3 2,0

12 Streptococcus spp. 1 0,7

13 Enterococcus faecalis 13 8,9

14 Haemophilusmlluenzae 2 1,4

15 Moraxella spp. 1 0,8

Всего 146 100

Общим для возникновения пневмоний у этих детей являлись: синдромы нарушения ранней постнатальной адаптации дыхания, сердечнососудистой системы и ЦНС, а также то, что пневмонии развивались в условиях ИВЛ с повышенными концентрациями кислорода и высоким давлением на вдохе. Роль ИВЛ определяется тем, что при этом имеется более доступный путь микроорганизмам для проникновения в нижние дыхательные пути, так как стояние интубационной трубки выключает значительный участок местной

иммунной защиты. Кроме того, известно, что вдыхаемый кислород может оказывать пагубное влияние на клетки дыхательного эпителия, делая их более уязвимыми по отношению к инфекции.

^ У большинства детей, начало пневмонии относится к первой неделе жизни. В клинической картине это проявлялось наличием основных синдромов: интоксикационным синдромом, респираторным синдромом, синдромом дыхательных расстройств, локальной легочной симптоматикой. Параметры ИВЛ становились недостаточными для адекватной вентиляции.

У большинства новорожденных было острое течение пневмонии (1-1,5 месяца), у 34 детей - затяжное, у которых длительность заболевания составляла более 30 дней (33,6±4,1 дней). Осложнения в виде ателектазов наблюдались у 25 детей, пневмоторакса - у 9 детей, бронхолегочной дисплазии - у 8 и исхода в сепсис у 5 новорожденных (табл.2, рис.2, 3). Эти пневмонии характеризовались длительным течением инфекционного токсикоза (23,55±3,04) и дыхательной недостаточности (32,53±2,51 дней).

Таблица 2. Общая характеристика клинического течения и осложнений ВАП у новорожденных.

количество частота

показатели детей встречаемости

п=100. %

-тяжелая форма 54 54

-среднетяжелая форма 46 46

-острое течение 66 66.

-затяжное 34 34

осложнения:

-ателектазы 17 17

-пневмоторакс 9 9

-плеврит 1 1

-бронхолегочная дисплазия 8 8

-сепсис 5- 5

-легочное кровотечение 8 8

Рисунок 2. Распространенные инфильтраты с участками перераздугая.

Рисунок 3. Правосторонний напряженный пневмоторакс.

У 54 детей наблюдалась тяжелая форма заболевания, которая проявлялась ярко выраженными симптомами инфекционного токсикоза, дыхательной недостаточностью и характерными физикальными изменениями со стороны легких.

Клинические симптомы характеризовались ухудшением состояния ребенка после третьего дня пребывания на ИВ Л, нарастанием дыхательной недостаточности и необходимостью ужесточения параметров ИВ Л. Рентгенологически отмечалось нарастание инфильтрации, двусторонний процесс, нередко выпот и деструктивные осложнения.

Дифференциальный диагноз проводили с заболеваниями, имитирующими пневмонию: ателектазом, персистирующей легочной шпертензией, застойной сердечной недостаточностью при открытом артериальном протоке и других ВПС, тромбоэмболией легочных артерий, легочным кровотечением.

Пневмония, вызванная Рз.аеги&поза протекала более бурно, на фоне сепсиса, нередко молниеносно. Отмечалось токсическое поражение ЦНС, в

13

виде значительного угнетения физиологических рефлексов, двигательной активности и мышечного тонуса. Это все определяло тяжесть состояния ребенка, и при этом быстро развивались симптомы угнетения ЦНС и кома.

Пневмонии, вызванные E.coli протекали обычно как мелкоочаговые или сливные, без образования абсцессов. Общее состояние ребенка определялось токсико-дистрофическим фоном — угнетением ЦНС, падением массы тела, нарушением трофики кожи, отмечался также сероватый колорит кожных покровов и приступы цианоза. У детей отмечалась судорожная готовность и судороги. Предшествовали пневмонии и сохранялись длительно симптомы поражения интерстинального аппарата — диарея, кишечная интоксикация, потеря массы тела, увеличение печени и селезенки.

Физикальные данные со стороны легких были скудными — очаги влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов, отмечалась пестрота аускультативных изменений. Анализы крови показывали снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, нейтрофилез с токсической зернистостью нейтрофилов, повышенное содержание трансаминаз AJTT и ACT.

Дыхательная недостаточность проявлялась увеличением рС02 (в среднем 59±4,5 мм.ртхт.), снижением р02 (46,5±3,3 мм.рт.ст.), нарушением кислородотранспортной функции крови (снижением уровня НЬ в среднем до 96±1,19 г/л) и Sp02- 85±2,2 %, что требовало усиления параметров ИВЛ.

Показанием к проведению ИВЛ были дыхательные нарушения, которые у большинства детей во всех группах были обусловлены РДС (51), синдромом аспирации околоплодных вод (17), и поражением ЦНС (8). Пневмония была диагностирована на 4-12 сутки жизни (на 4-12 дни от начала ИВЛ).

Таким образом, ВАП у новорожденных, находящихся на ИВЛ, в большинстве случаев развивается на 1-й неделе жизни (на 2-4 дни ИВЛ) на фоне уже имеющихся морфологических и функциональных изменений со стороны легких.

Развитие ВАП находится в тесной связи с неблагоприятными условиями внутриутробного развития, отягощенным анамнезом у матерей, осложнениями у них беременности и родов, а также нарушениями постнатальной адаптации дыхания, сердечнососудистой и центральной нервной систем у новорожденных.

Сочетание предшествующих пневмонии клинических проявлений нарушения ранней адаптации, с развитием инфекционного процесса, обусловливает

развитие у большинства новорожденных тяжелых форм заболевания, протекающих с выраженным токсикозом, трофическими нарушениями, двусторонним, чаще распространенным поражением легких, частым возникновением ателектазов, пневмоторакса, бронхолегочной дисплазии и

высокой летальности.

Особенности возбудителя накладывают свой отпечаток на клинические проявления заболевания в виде выраженности инфекционного токсикоза, его длительности, тяжести ДН и физикальных изменений в легких, особенностей осложнений и летальности, которая превалировала в группе детей с пневмонией, вызванной Ps.aeruginosa, K.pneumonia и S.epidermidis.

Исследования последних лет указывают на возрастающую роль в развитии бронхолегочных заболеваний у детей «атипичных» пневмотропных возбудителей, таких как Mycoplasma pneumoniae, Clamedophila pneumoniae и др. По клинико-морфологическим признакам микоплазменные инфекции сходны с заболеваниями, вызванными другими микроорганизмами -хламидиями, вирусами, грибами. В тоже время они не имеют четко выраженных отличительных особенностей. Это определяет необходимость совершенствования клинико-лабораторной диагностики респираторного микоплазмоза, что особенно важно для быстрой расшифровки пневмоний в современных условиях глобализации при высокой вероятности быстрого распространения инфекции.

\ Диагностика микоплазменной инфекции долгое время была возможна только

в условиях специализированных лабораторий из-за сложностей культивирования возбудителя микоплазмоза. Разработка и использование принципиально новых современных и высокочувствительных методов детекции таких, как полимеразная цепная реакция (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА), способствовали прогрессу в изучении этой проблемы.

Однако, работы по использованию метода ПЦР в диагностике легочных заболеваний неясной этиологии у новорожденных родильного дома г. Махачкала отсутствуют. Не изучена частота выявления и клинические особенности микоплазменных пневмоний у новорожденных, особенности циркуляций М. pneumoniae во внутрибольничной среде родовспомогательного стационара.

Остро стоит проблема формирования устойчивости пневмотропной флоры к

антибактериальной терапии. Сложности в мониторинге чувствительности М. pneumoniae к антибактериальным препаратам, обусловлены трудностями в изоляции штаммов возбудителя.

При обследовании слизистой ротоглотки новорожденных с клинической картиной пневмонии в первые дни исследования, ДНК М. pneumoniae методом ПЦР у новорожденных с внутриутробной пневмонией определена в 16,0%

случаев, а у новорожденных с диагнозом ВАЛ в 13,3% случаев (табл. 3).

Таблица 3. Результаты индикации респираторного микоплазмоза у _' новорожденных.____

. Исследуемый контингент ДНК M.pneumoniae в слизистой ротоглотки Серологические маркеры М. pneumoniae

п абс. %±ш п абс. %±т

новорожденные с в/у пневмонией п=45 5 4 16,0±2,4 35 9 25,7±2,9

новорожденные с ВАП п=25 5 2 13,3±1,8 30 6 20,0±3,6

Всего п=70 10 6 15,0±2,0 65 15 23,1±4,9

Как видно из таблицы 3, при исследовании парных сывороток у новорожденных с в/утробной пневмонией антитела к М. pneumoniae выявлены в 25,7% случаев, тогда как, у новорожденных с диагнозом ВАП в 20,0% случаев.

В тоже время выявляемость Kl.pneumoniae, как возбудителя «атипичной» пневмонии, из клинического материала от тех же детей была на низком уровне (1,1%), что также дает возможность предположить этиологическую роль M.pneumoniae в возникновении ВАП у новорожденных.

Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод о диагностическом значении выявления М. pneumoniae у новорожденных с воспалительными бронхолегочными заболеваниями методом ПЦР.

Оценка тяжести течения ВАП и общего клинического состояния новорожденных проводилась с учетом общепринятых критериев. Все дети получали респираторную поддержку в режиме аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность которой зависела от ряда клинике -рентгенологических признаков.

Все дети были условно подразделены в зависимости от длительности и

тяжести течения заболевания на 2 группы: 1 группу составили 33 (33%) детей с

16

благоприятным течением периода восстановления функции дыхания (длительность ИВЛ с параметрами нормо- и гиповентиляции не более 5-6 суток, положительная динамика рентгенологической и клинической картины в первые 7-10 суток). 2 группу - 67 (67%) детей с неблагоприятным течением -длительность ИВЛ с параметрами гипервентиляции 10 и более суток, при этом наблюдалось отсутствие улучшения состояния или отрицательная динамика клинико - рентгенологических признаков с развитием осложнений (бронхолегочная дисплазия, синдром утечки воздуха (пневмоторакс), легочное кровотечение, инфекционно-токсический шок с развитием ДВС-синдрома).

Анализ анамнестических данных матерей новорожденных с диагнозом ВАП, позволил установить, высокую частоту выявляемых сочетанных признаков патологического течения беременности (42,6 -78,3%) и родов (28,7-68,0%), а также сопутствующих соматических заболеваний, в том числе экстрагенитальной инфекционно-воспалительной патологии (27,7-50,0%) (в частности хронический пиелонефрит, сальпингоофорит, бронхит, острые респираторно - вирусные инфекции, анемия различной степени тяжести, сахарный диабет, артериальная гипертензия).

Сравнительный анализ клинико-параклинических характеристик новорожденных с диагнозом ВАП, позволил выявить, что в анализируемых группах, у которых восстановительный период протекал благополучно (1 группа) или неблагополучно (2 группа), существенно отличался по комплексу клинико-лабораторных и рентгенологических показателей.

Рентгенологическое исследование подтверждало клиническую картину, при этом определялось двустороннее поражение легких, в виде крупноочаговых участков понижения пневматизации, усиления бронхососудистого рисунка (у 53 детей). Отечные изменения определялись у 26 детей наряду с очаговыми, сегментарными или распространенными тенями, у 17 детей определялись долевые ателектазы, у 8 отмечалось легочное кровотечение, у 3 - развитие пневмоторакса (табл.4)

Отмечались изменения со стороны сердечнососудистой системы в виде ослабления тонов сердЦа у 60 детей, увеличения его границ, развития отеков, тахикардии у 38 детей и брадикардии у 12. Изменения в легких всегда были двусторонними и характеризовались наличием аускультативно ослабленного дыхания и обильных распространенных влажных и крепитирующих хрипов.

Таблица 4. Характеристика рентгенологических изменений в легких в остром периоде пневмонии у новорожденных.

№ Характер рентгенологических изменений в легких количество детей п=100

1 Множественные крупноочаговые тени в легких с обеих сторон, усиление бронхо-сосудистого рисунка 53

2 Двусторонняя очаговая пневмония в сочетании: - с отечными изменениями - сегментарными долевыми ателектазами 26 17

3 Легочное кровотечение 8

4. Пневмоторакс 3

Рентгенологические данные сочетались с патологическими симптомами со стороны других органов и изменениями лабораторных показателей. В периферической крови у 70 детей отмечался высокий лейкоцитоз (выше 20х109 /л), в том числе с нейтрофилезом (у 61), тромбоцитопения (у 19), анемия (у 64). Уровень С-реактивного белка был повышен у 16 детей и в среднем составлял 21,2±3,8 мг/л, при норме до 6 мг/л.

Таким образом, информативность анамнестических, клинико-лабораторных и рентгенологических характеристик, а также микробиологическая оценка микроорганизмов, возбудителей ВАЛ, позволяет с высокой эффективностью прогнозировать, диагностировать и проводить эффективную антибактериальную терапию ВАП у новорожденных.

С целью коррекции тактики проведения антибактериальной терапии, был проанализирован уровень резистентности микроорганизмов к антибиотикам (табл.5).

Проведенное нами изучение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам показало, что у большинства новорожденных, ВАП была вызвана микроорганизмами, устойчивыми к широкому спектру антибиотиков.

Таблица 5. Уровень резистентности (%) к антибиотикам наиболее часто встречающихся возбудителей ВАЛ новорожденных ОРИТ РД РКБ.

№ Антибактериальный Наиболее часто выделяемая грамотрицательная

препарат микрофлора

P.aeruginosa E.coli K.pneumoniae

1 Ампициллин 98,6 100 100

2 Карбенициллин 42,6 80 88,9

3 Гентамицин 21,3 50 80

4 Амикацин 17,2 70 81,3

5 Нетромицин 33,3 50 76,9

6 Тобрамицин 15,3 70 80

7 Цефураксим 88,5 60 75

8 Цефазолин 81,5 83,3 81,8

9 Цефатоксим 54,8 50 75

10 Цефтазидим 18,2 55,6 66,7

И Цефоперазон 33,3 10 62,5

12 Цефомандол 81,7 80 66,7

13 Цефепим 15,5 60 73,3

14 Ванкомицин 7,4 25 64,7

15 Тиенам 8,6 10 0

16 Азитромицин 51,1 0 100

Так, среди выделенных штаммов Ps. aeruginosa, большинство были устойчивыми к 11 из 16 исследуемых антибиотиков. Обращает на себя внимание высокий уровень резистентности к ампициллину (98%) и цефуроксиму (88%), цефазолину (81%), карбенициллину (43%), цефуроксиму (88%) и цефомандолу (82%) соответственно.

Всего 13 выделенных штаммов Ps.aeruginosa проявляли высокую чувствительность к меропенему и ципрофлоксацину, к цефтазидиму - 7 штаммов, только 8 из выделенных штаммов Ps.aeruginosa сохраняли чувствительность к амикацину и 4 штамма к имипенему.

Аналогично, высокая резистентность к антибиотикам широкого спектра отмечалась и у других микроорганизмов - возбудителей ВАП. Так, штаммы K.pneumoniae проявляли высокую резистентность к 10 из 15 исследованных антибиотиков и сохраняли 100% чувствительность к имипенему и меропенему.

Наряду с высокоустойчивыми к антибиотикам штаммами, у штаммов E.coli, выделенных от новорожденных с ВАП, была отмечена высокая чувствительность к протестированным антибиотикам..

Все штаммы E.coli были чувствительными к амикацину и имипенему, а большинство штаммов (от 72,2% до 88,9%) сохраняли чувствительность к остальным исследуемым антибиотикам за исключением ампициллина и нетилмицина.

Таким образом, как показали наши исследования, стартовая антибактериальная терапия должна включать комбинацию антибиотиков широкого спектра действия, активность которых перекрывает наиболее вероятные возбудители, в частности это могут быть цефалоспорины III поколения в комбинации с аминогликозидами или гликопептидами, до установления видового состава микроорганизмов, возбудителей ВАП у новорожденных.

Выводы

1. Установлено, что фактором, способствующим развитию ВАП у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ, является длительное пребывание на ИВЛ, контаминация госпитальными штаммами УПБ дыхательных путей при проведении интубации трахеи, отсасывания слизи из ВДП, проведении лаважа трахеобронхиального дерева. Инфицирование происходит через контуры и тройники аппаратов ИВЛ, руки и ВДП медицинского персонала.

2. Выявлен комплекс информативных анамнестических и клинико-лабораторных характеристик, а также данные микробиологических показателей от новорожденных.

3. Определена таксономическая структура возбудителей ВАП, в которой доминируют грамотрицателъные микроорганизмы (91%) и грамположительные бактерии (9 %). Моноинфекция выявлена у 43%, ассоциации 2-х и более микроорганизмов у 57% обследованных новорождённых.

4. Зарегистрирована высокая частота микробной контаминации, преимущественно грамотрицательными энтеробактериями инвазивного инструментария (эндотрахеальная трубка, внутривенный катетер), руки и ВДП медицинского персонала. Составлен региональный регистр антибиотикорезистентности возбудителей ВАП новорожденных, который рекомендован для выбора препаратов при эмпирической терапии новорожденных с данной патологией.

5. Впервые отработан и использован для микробиологической диагностики ВАП у новорождённых ОРИТ родильного дома РКБ метод с использованием экспериментально-производственной серии хромогенных питательных сред (ХПС).

Практические рекомендации

1. В отделениях реанимации и интенсивной терапии у новорожденных, находящихся на ИВЛ, необходима организация микробиологического мониторинга для своевременного выявления возбудителей ВАП.

2. Необходимо осуществлять динамический микробиологический контроль ТБА у новорожденных с ВАП каждые 7-10 дней для выявления возможной смены возбудителя и оценки чувствительности возбудителей к применяемым антибиотикам.

3. Эмпирическая стартовая терапия ВАП, должна начинаться с применения комбинации антибиотиков, активность которых перекрывает спектр вероятных возбудителей (цефалоспорины III поколения с аминогликозидами или гликопептидами).

Список научных работ опубликованных по теме диссертации:

1. Омарова С.М., Абеерханова Д.У., Алиева А.И., Меджидова Д.Ш. Мониторинг обсемененности условно-патогенными микроорганизмами различных объектов родовспомогательного стационара // Успехи современного естествознания — Москва, 2010г., № 9, С. 120-122.

2. Омарова С.М., Исаева Р.И., Абеерханова Д.У., Акаева Ф.С., Меджидова Д.Ш. Совершенствование методов микробиологической диагностики листериоза беременных и новорожденных // Успехи современного естествознания—Москва, 2010г., №12, С. 102-104.

3. Омарова С.М., Алиева А.И., Абеерханова Д.У., Меджидова Д.Ш., Исаева Р.И., Горелова В.Г. Микробиологическое исследование санитарного состояния Перинатального центра г. Махачкала // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии — Москва,20 Юг., №5, С. 77-80.

4. Омарова С.М., Исаева Р.И., Абеерханова Д.У., Ахмедова Э.М., Муртузалиева П.М., Нурмагомедова З.М., Меджидова Д.Ш. Клинико-этиологическая значимость Listeria monocytogenes в развитии патологии беременных и новорожденных// Сб: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2010» - Москва, 2010г. Т. 3.C.342-343.

5. Омарова СМ., Исаева Р.И., Абеерханова Д.У., Ахмедова Э.М., Муртузалиева П.М., Нурмагомедова З.М., Меджидова Д.Ш. Результаты

клинического испытания селективного агара для выделения листерий в перинатальном центре г. Махачкалы // Сб: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» - Москва, 2010г., С.91.

6. Омарова С.М., Абсерханова Д.У., Нурмагомедова З.М., Меджидова Д.Ш., Муталипова З.М-К., Горелова В.Г., Алиева А.И. Антибиотикорезистентность штаммов Р.аеп^тоза, выделенных от больных отделения реанимации и интенсивной терапии травматологического центра Махачкалы // Клиническая лабораторная диагностика — Москва, 2011г., № 2, С. 46-48.

7. Абсерханова Д.У., Омарова С.М., Алиева А.И., Меджидова Д.Ш. Возбудители вентилятор - ассоциированной пневмонии в родовспомогательном стационаре и их резистентность к антибиотикам // Сб: Материалы XVIII международного конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2011г. С. 11.

8. Алиева А.И., Омарова С.М., Абсерханова Д.У. Совершенствование методов диагностики нозокомиальных инфекций в родильных домах г. Махачкала. // Сб: Материалы XVIII международного конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2011 г., С. 160.

9. Абсерханова Д.У., Омарова С.М., Алиева А.И. Совершенствование методов диагностики вентилятор-ассоциированных пневмоний в Перинатальном центре г. Махачкала // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе». - Москва, 2011г., С. 12-13.

10. Омарова С. Меджидова Д.Ш., Абсерханова Д.У., Ханмагомедова Д.М. Роль Ь.топосу1х^епе5 в развитии патологии беременных женщин и новорожденных // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» - Москва, 2011г., С. 295-296.

11. Омарова С.М., Абсерханова Д.У., Меджидова Д.Ш., Ханмагомедова Д.М. Этиология возбудителей нозокомиальных пневмоний у новорожденных детей Перинатального центра г. Махачкала // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» - Москва, 2011г., С. 298-299.

12. Омарова С.М., Абсерханова Д.У.,Меджидова Д.Ш., Нурмагомедова

З.М., Исаева Р.И. Роль 1.топосу1о%епе$ в развитии патологии беременных женщин и новорожденных // Материалы 5-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и производства микробиологических питательных сред и микро-тестсистем» - Махачкала, 2011г., С. 88-90.

13. Омарова С.М., Абсерханова Д.У., Алиева А.И. Совершенствование методов диагностики нозокомиальных пневмоний в родильных домах г. Махачкала // Материалы 5-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и производства микробиологических пита-тельных сред и микро-тестсистем». Махачкала, 2011г., С.94-96.

14. Омарова С.М., Абсерханова Д.У., Муртузалиева П.М., Нурмагомедова З.М. Возбудители вентилятор-ассоцированной пневмонии у новорожденных // Клиническая лабораторная диагностика — Москва, 2011г., № 9, С. 46.

Список сокращений

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

РД РКБ - родильный дом Республиканской клинической больницы

ВАЛ - вентилятор-ассоциированная пневмония

ДН - дыхательная недостаточность

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ВДП - верхние дыхательные пути

НИ - нозокомиальная инфекция

НП - нозокомиальная пневмония

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ИФА - иммунно- ферментный анализ

РДС - респираторный дистресс-синдром

ТБА - трахеобронхиальный аспират

ЦНС - центральная нервная система

ХПС - хромогенные питательные среды

E.coli - Escherichia coli

K.pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Ps.aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S.aureus - Staphylococcus aureus

S.epidermidis - Staphylococcus epidermidis

Ser.marcescens - Serratia marcescens

M. pneumonia - Mycoplasma pneumonia

Cl. pneumoniae - Clamedophila pneumoniae

Подписано в печать 13.05.2013г. Формат 60x84. 1/16. Печать ризографная. Бумага №1. Гарнитура Тайме. Усл.п.л. 1,5. Заказ №143. Тираж 100 экз.

ИП Джамалудинов М.А. г. Махачкала, ул. Пушкина, 46 тел.: 8-906-450-94-44 e-mail: ooo-a4@yandex.ru