Мониторинг и периоперационные исследования регуляции мозгового кровообращения при эндоваскулярных операциях

Кудрявцев, Игорь Юрьевич

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Мониторинг и периоперационные исследования регуляции мозгового кровообращения при эндоваскулярных операциях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кудрявцев, Игорь Юрьевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Мониторинг и периоперационные исследования регуляции мозгового кровообращения при эндоваскулярных операциях

На правах рукописи

Кудрявцев Игорь Юрьевич

МОНИТОРИНГ II ИЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕГУЛЯЦИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

14. 00. 28 — нейрохирургия 14. 00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1&20

Москва - 2009

003461620

Работа выполнена в ГУ «Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.

Научные руководители:

Кандидат медицинских наук Яковлев Сергей Борисович Доктор медицинских наук Шахнович Виктор Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович Доктор медицинских наук, профессор Никитин Юрий Михайлович

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова Минобороны РФ

Защита диссипации состоится 24 февраля 2009г в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001. 025. 01 при ГУ «Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН по адресу 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН

Автореферат разослан_ 2009 г.

Ученый секретарь диссерта] доктор медицинских нау:

Лошаков В.А.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Сосудистая патология головного мозга является одной из ведущих проблем современной медицины [Парфенов В.Е. 1996, Верещагин Н. В. 1974; Коновалов А. Н. 1973]. Для диагностики нарушений мозгового кровообращения все шире используется метод транскраниалыюй допплерографии [Aaslid R. et al 1982]. При этом все чаще применяется длительная непрерывная регистрация мозгового кровотока (мониторинг) с использованием метода транскраниальной допплерографии. Наиболее широкое применение этот метод получил при регистрации церебральных микроэмболов [Абузайд С.М. 2005; Кузнецов A.JI. и др. 2000 - 2003; Федулова C.B. 2007; Шахнович В.А. 2002 - 2006; Spencer М.Р. et al 1987, 1990,1992]. Кроме того, этот метод используется при различных операциях: каротидной эндартерэктомии [Усачев Д.Ю. и др. 2003; Spencer М.Р. et al 1990], ангиопластике и стентировании сонных артерий [Яковлев С.Б. и др. 2006], операциях на сердце [Кузнецов A.JI. и др. 2000 - 2003; Федулова C.B. 2007]. Более 10 лет этот метод применяется в институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, а в течение последних 6 лет интраопера-ционный мониторинг мозгового кровотока, в сочетании с оценкой коллатерального кровообращения по данным церебральной ангиографии используется при решении вопроса о возможности эндоваскулярной окклюзии сонных артерий у больных с гигантскими аневризмами этих артерий с целью предупреждения ишемических осложнений после этих операций.

Хирургическая окклюзия сонной артерии у некоторых больных является единственным методом лечения гигантских аневризм сонных артерий [Умрихин А.К. 1971]. В настоящей работе приводятся результаты наших исследований, в которых при решении вопроса об окклюзии сонной артерии у больных с гигантскими аневризмами сонной артерии был использован метод мониторинга мозгового кровотока с использованием транскраниалыюй допплерографии (ТКУЗДГ) в сочетании с оценкой коллатерального кровообращения мозга по данным церебральной ангиографии.

после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10000 населения. Доля ишемиче-ских нарушений мозгового кровообращения в структуре инсультов достигает 80% [Антонов И.П. 1989, 1998, Свистов Д.В. 2000, Верещагин Н.В. 2003, Гусев Е.И. 2003, Варакин Ю. А. и др. 2003].

В настоящее время в клинической практике широко используются разнообразные методы лечения и профилактики инсульта, которые могут существенно уменьшить частоту смертельных исходов и степень инвалидизации пациента. Становится все более очевидным, что особенно важное значение имеет профилактика инсультов при различных видах цереброваскулярной патологии. При этом наибольшую роль имеют хирургические методы [Покровский A.B. 2003, Шевченко Ю.Л. и др. 2003], и все больший процент в них занимают эндоваскулярные операции. К этим операциям относятся ангиопластика и стентирование при стенози-рующих процессах в магистральных артериях головы (МАГ), в основе которых лежит атеросклеротический процесс МАГ. Кроме того существенное значение имеет также хирургическая окклюзия сонной артерии, которая является как бы "клинической моделью" ишемического инсульта и производится при аневризмах сонных артерий, которые могут достигать гигантских размеров. Несмотря на тщательную оценку коллатерального кровообращения, по данным ангиографии (АГ), до последнего времени окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) достаточно часто (15.4% наблюдений) приводила к возникновению ишемических осложнений.

Разнообразие изменения кровотока при окклюзии сонной артерии зависит от анатомических особенностей виллизиева круга, а также резервных механизмов коллатерального кровообращения мозга.

но, что при одной и той же степени стенозирования (вплоть до окклюзии) МАГ может возникнуть совершенно различная степень неврологических нарушений, что зависит от состояния компенсаторных механизмов церебральной гемодинамики. В настоящее время широко используется количественная оценка резервов коллатерального кровообращения с применением гиперкапнических нагрузок и «Ацетазо-ламнда» [Золотухин С.П. 1989, Ringelstein E.B. etal. 1988, Bernstein E.F. 1990].

Эти функциональные нагрузки позволяют оценить состояние гуморальной регуляции мозгового кровотока. Вместе с тем гуморальная регуляция мозгового кровотока находится во взаимодействии с другими регуляторными системами (метаболической, нейрогенной, ауторегуляцией, эндотелийзависимой регуляцией), поэтому для более полной характеристики компенсаторных механизмов мозгового кровообращения существенное значение имеет комплексная оценка различных механизмов мультимодальной регуляции мозгового кровотока и их взаимодействия [Клоссовский Б.Н. 1967, Колтовер А.Н. и др. 1962, 1975, Лурье 3.JI. и др. 1962, Ве-рещагиин Н.В. и др. 1983, 1986, 1987, 1999, 2001, Никитин Ю.М. 1979, 1982, 1995, 1998, Никитин Ю.М и др. 1980, 1998, Ганнушкина И.В. и др. 1969, Л.К. Брагина 1966, Ф.А. Сербиненко 1962, 1963, 1964, 1975, Aaslid R., 1982, 1986, Lassen N. 1985].

Цель исследования.

Изучение резервных механизмов и компенсаторных возможностей мозгового кровообращения на основании комплексной оценки системы мультимодальной регуляции мозгового кровообращения у больных, которым осуществляются эндо-васкулярные вмешательства на МАГ, для прогнозирования исходов операций, предотвращения интраоперационных осложнений и объективной оценки перестройки церебральной гемодинамики после операции.

Задачи исследования.

1. Изучить взаимозависимость изменений кровотока в разных отделах сосудистой системы мозга при патологии МАГ в периоперационном периоде.

2. Произвести сравнительную оценку состояния различных механизмов мультимодальной регуляции мозгового кровотока (ауторегуляции, гуморальной,

метаболической, нейрогенной регуляций, эндотелиальной зависимости мозговых сосудов) до, во время и после эндоваскулярных операций у больных с патологией МАГ.

3. Производить мониторинг мозгового кровотока при эндоваскулярной окклюзии ВСА баллоном с целью оценки индивидуальных особенностей коллатерального кровообращения и решения вопроса о показаниях к операции создания экстра-интракраниального анастомоза при хирургической окклюзии ВСА.

4. Изучить состояние резервов коллатерального кровообращения при эндоваскулярных хирургических операциях по поводу патологических процессов в МАГ.

5. Изучить влияние эндоваскулярных окклюзий и реваскуляризаций при патологии МАГ на объемную скорость кровотока в сосудах мозга и диаметр МАГ.

Научная новизна.

Впервые изучено прогностическое значение исследования регуляции мозгового кровотока при эндоваскулярных операциях и изучена взаимозависимость различных компонентов системы мультимодальной регуляции мозгового кровообращения при патологии магистральных артерий головы.

Практическая значимость.

Разработанный диагностический комплекс оценки регуляции мозгового кровообращения при патологии МАГ и индивидуальных особенностей компенсаторных механизмов церебральной гемодинамики позволил улучшить результаты лечения больных с патологией МАГ, а также прогнозировать ишемические осложнения во время эндоваскулярных вмешательств, для профилактики которых использованы различные методы защиты мозга от ишемии, включая создание ЭИКМА. Разработанный диагностический комплекс позволил уменьшить количество осложнений после эндоваскулярных нейрохирургических операций.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении па разных этапах обследования и лечения больных с сосудистой патологией головного мозга.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

2. При хирургической окклюзии сонной артерии выявляется значительное разнообразие степени снижения скорости кровотока в СМА: от незначительного до выраженного вплоть до полного прекращения кровотока. Такое разнообразие изменений линейной скорости кровотока в СМА зависит от индивидуальных особенностей коллатерального кровообращения мозга. Установлено, что при выраженном падении ЛСК нарушены механизмы ауторегуляции мозгового кровотока и истощены резервы коллатерального кровообращения. При значительном падении ЛСК эти механизмы ослаблены, а при незначительном - функционируют нормально. Выявление падения ЛСК свыше 40% обосновывает показания к использованию хирургического метода (создание ЭИКМА при эндоваскулярной окклюзии ВСА), способствующего уменьшению риска ишемических осложнений после операции.

3. Гигантские, частично тромбированные аневризмы ВСА, характеризуются эмбологенностью, причем крупные эмболы могут привести к острой окклюзии магистральных артерий мозга, а экстренная тромболитическая терапия способствует восстановлению кровотока в этих артериях. Мониторинг мозгового кровотока в условиях развития острого тромбоза СМА во время операции позволяет оценить эффективность тромболизиса и момент восстановления кровотока в СМА.

4. При стенозирующих и окклюзирующих процессах в сонных артериях реакция мозгового кровотока в СМА на гиперкапническую нагрузку обычно ослаблена или отсутствует, что свидетельствует об истощении резервов коллатерального кровообращения. После эндоваскулярной ангиопластики со стентированием резервы коллатерального кровообращения обычно увеличиваются. Эндоваскулярная окклюзия ВСА всегда приводит к ослаблению или к полному истощению резервов коллатерального кровообращения мозга.

6. После окклюзии ВСА баллоном, у больных с гигантскими аневризмами, нарастает объемная скорость кровотока в противоположной ВСА и позвоночных артериях, диаметр которых увеличивается, что является проявлением эндотелийза-висимой вазодилятации. В то же время в ОСА на стороне окклюзии баллоном ВСА объемная скорость кровотока существенно уменьшается и соответственно уменьшается диаметр ОСА, что обусловлено функционированием эндотелиальных вазо-констрикторных регуляторных механизмов.

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и активно используются в ежедневной клинической работе сосудистых отделений НИИ нейрохирургии РАМН им. Н. Н. Бурденко.

Апробация работы.

Результаты проведенного исследования неоднократно докладывались на научных конференциях, симпозиумах и съездах: 14-ая международная конференция «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» г. Ростов-на-Дону, 2003г.; международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины» Сочи, 2003; конференция «Современное состояние методов неинвазив-ной диагностики в медицине» Москва, 2005г.; девятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии. Москва, 2005г.; IV съезд нейрохирургов. Москва, 2006г.; 12 всеросийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 200бг; «VII поленовские чтения» С-Петербург, 2008г.; Международная конференция «Mental recovery after traumatic brain injury: a multidisciplinary approach» Моск-

ва, 2008. На международных симпозиумах: Neurosonology and cerebral haemodi-namic 2003, 2004, 2005, 2006, 2008.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 29 работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения; четырех глав, в которых содержатся обзор литературы, описание клинического материала и методов исследования, изложение результатов собственных наблюдений и их обсуждение; выводов; практических рекомендаций; списка использованной литературы. Работа изложена на 140 страницах, содержит 77 рисунков и 8 таблиц. Указатель литературы включает 188 названия, из них - 66 отечественные работы и 122 работы зарубежных авторов.

Общая характеристика клинического материала.

Материалом исследования послужили результаты всестороннего обследования и хирургического лечения 172 пациентов, которые были разделены на 2 клинические группы в зависимости от характера оперативного лечения.

В первую группу вошли 55 пациентов в возрасте от 40 до 79 лет (м - 49), находившихся на лечении в сосудистом отделении НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко в период с 2003 года по 2008 год со стенозирующим поражением МАГ атеросоеротической природы, которым была выполнена эндоваскулярная ангиопластика со стентированием. Соотношение больных внутри первой группы распределилось следующим образом:

• по объему поражения:

о моностенозы -21 больной (38,2 %) о тандемные стенозы - 34 больных (61,8 %)

• по степени стеноза:

о стеноз до 50% -11 наблюдений (12,4 %) о стеноз от 50% до 69% - 23 наблюдения (25,8 %) о стеноз от 70% до 79% - 21 наблюдение (23,6 %) о стеноз свыше 80% - 34 наблюдения (38,2 %)

Также все пациенты до выполнения хирургического вмешательства были разделены, согласно классификации сосудисто-мозговой недостаточности A.B. Покровского [1979], на 4 группы в зависимости от неврологического статуса и данных клинических исследований при поступлении:

1) Асимптомное течение стеноза ВСА - 4 пациента (7,3 %);

2) Дисциркуляторная энцефалопатия - 9 пациентов (16,4 %);

3) Преходящие нарушения мозгового кровообращения - 28 пациентов

(50,9 %);

4) Состояние после ОНМК - 14 пациентов (25,4 %)

При этом следует указать, что под асимптомным течением мы понимали отсутствие в анамнезе ТИА и инсульта, а также нарушений неврологического статуса и дисциркуляторной энцефалопатии. Безусловно, у всех пациентов имели место неспецифические симптомы - слабость, утомляемость, головокружение и т.п.

Длительность заболевания (от момента появления первых симптомов или диагностики стеноза ВСА в случае бессимптомного течения) составила от 1 месяца до 15 лет, в среднем 2,5 ± 1,8 года.

Вторую группу составили 117 больных в возрасте от 18 до 65 лет с крупными (диаметр от 1 до 2,5 см.) и гигантскими (диаметр > 2,5 см.) аневризмами внутренней сонной артерии, перенесших эндоваскулярную окклюзию ВСА. В свою очередь эта группа была разделена на 2 подгруппы: 1 подгруппа - 84 пациента (м -27), которым эндоваскулярная окклюзия проводилась до 2003г без интраопераци-онного ТКУЗДГ-мониторинга; 2 подгруппа - 33 пациента (м. - 7), оперированных начиная с 2003г с проведением интраоперационного мониторинга. Также следует отметить, что у одного пациента из второй подгруппы произошел интраоперацион-ный тромбоз СМА.

Во второй подгруппе пациентов, которым производилась эндоваскулярная окклюзия ВСА после 2003 года, аневризма располагалась:

• в супраклиноидном сегменте - 7 наблюдений

• в параклиноидном сегменте - 4 наблюдения

• в инфраклиноидном сегменте - 2 наблюдения

• в кавернозном сегменте - 15 наблюдений

• в средней мозговой артерии - 2 наблюдения

• в экстракраниальном отделе - 1 наблюдение

• в области бифуркации ВСА - 1 наблюдение

У 3 пациентов этой группы помимо эндоваскулярной окклюзии ВСА одномоментно производилась операция создания ЭИКМА.

Сопутствующие заболевания были выявлены практически у всех пациентов в обеих группах. Мы разделили сопутствующую патологию на заболевания, причиной или следствием которых явились патологические изменения сосудов, в том числе и атеросклероз (ИБС; инфаркт миокарда в анамнезе; нарушения ритма сердечной деятельности; артериальная гипертензия; сахарный диабет I и II типа; хроническая ишемия нижних конечностей) и прочие сопутствующие поражения (патология органов дыхания; заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата; патология желудка и поджелудочной железы; заболевания печени и желчных путей; заболевания кишечника; урологические заболевания; эндокринные заболевания; гинекологическая патология).

Методика собственных исследований.

У всех больных с патологией магистральных артерий головы проводилось комплексное клиническое обследование, которое включало детальное выяснение анамнеза заболевания, исследование неврологического статуса, а также нейрооф-тальмологическое, отоневрологическое, нейропсихологическое исследование. Кроме того, применялись различные лабораторные и инструментальные методы. Результаты неврологического исследования сопоставлялись с данными инструментальных методов обследования больных. Среди инструментальных методов исследования: селективная церебральная ангиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головы; электроэнцефалографическое исследование, которое производилось до и после хирургического вмешательства. При этом оценивалась фоновая запись ЭЭГ, а также применялись функциональные нагрузки: ритмическая фотостимуляция, звуковая стимуляция. На ЭЭГ выявлялись как локальные, так и общемозговые изменения.

Наибольшее значение в наших исследованиях имели нейросонологические методы. Транскраниальная допплерография линейной скорости кровотока в сосудах мозга, исследование коллатерального кровообращения и мультимодальной регуляции мозгового кровотока, детекция микроэмболов в средних мозговых артериях. Все вышеперечисленные исследования производилась нами с помощью аппарата «АНГИОДИН-2» фирмы «БИОСС» (Россия). Кроме того производилось дуп-

лексное сканирование для оценки состояния брахиоцефальных артерий и объемной скорости кровотока в магистральных артериях головы.

Преимуществом этих методов является их неинвазивность, относительная дешевизна и возможность скрининговых исследований. Важной особенностью нейросонологических методов является возможность длительного динамического контроля состояния мозговых сосудов, что позволяет осуществлять мониторинг мозгового кровотока во время операции, оценивать состояние системы мультимо-дальной регуляции и резервных механизмов мозгового кровотока и. т. д.

Оценка механизмов регуляции мозгового кровотока осуществляется на основе данных, полученных при проведении функциональных нагрузок. Комплексное применение этих нагрузок позволяет судить о системе регуляции мозгового кровотока в целом.

На сегодняшний день нейросонологическими методами нам доступно исследование 5 видов регуляции мозгового кровотока:

1. Ауторегуляция - одно из фундаментальных свойств мозгового кровообращения. Ауторегуляция мозгового кровотока обеспечивает его постоянство при изменениях перфузионного давления, прежде всего системного артериального давления в определенном диапазоне. При повышении артериального давления мелкие сосуды мозга суживаются, а при снижении - расширяются. При ступенеобразном повышении артериального давления мозговой кровоток первоначально усиливается (вероятно пассивно), но затем постепенно уменьшается до исходной величины, несмотря на то что артериальное давление остается высоким. Такая нормализация мозгового кровотока при стойком повышении артериального давления обусловлена функционированием механизмов ауторегуляции. Для исследования ауторегуляции мозгового кровообращения Гайдар Б.В. и др. (1998) предложил использовать преходящий гиперемический эффект, возникающий после временного пережатия сонной артерии на шее. В наших исследованиях такой же гиперемический эффект возникает после освобождения баллона, окклюзировавшего сонную артерию. При нормальных условиях ауторегуляции мозгового кровотока этот гиперемический ответ хорошо выражен, причем частичная нормализация мозгового кровотока начинается сразу же после временной окклюзии сонной артерии.

2. Гуморальная регуляция признана ведущим методом исследования резервов коллатерального кровообращения. Гуморальная регуляция обеспечивает под-

держание стабильности содержания газов (кислорода и углекислоты) в мозговой ткани при изменении газового состава крови. Такая стабильность достигается усилением мозгового кровотока при избытке углекислоты и снижении содержания кислорода в крови или ослаблением мозгового кровотока при гипокапнии и увеличении содержания кислорода в крови. Кроме ингаляционной подачи углекислоты и введением внутрь ацетазоламида, который усиливает накапление углекислоты в тканях применяется исследование при задержке дыхания.

3. Метаболическая регуляция. В настоящее время хорошо известно, что в нормальных условиях имеется тесная корреляция между изменениями нейрональ-ной активности и локальным мозговым кровотоком. Функциональные нагрузки, направленные на оценку метаболической регуляции мозгового кровотока, основаны на изменении функциональной активности мозга. Одним из наиболее адекватных методов оценки реактивности сосудов при изменении функциональной активности мозга является регистрация кровотока в задних мозговых артериях при световой стимуляции.

4. Эндотелийзависимая (или потокзависимая) вазодилятация и вазоконст-рикция, в основе которых лежит ответная реакция на раздражение эндотелия сосудов. При увеличении потока сосуды расширяются, при снижении - суживаются.

5. Нейрогенная регуляция мозгового кровотока. Одним из наиболее адекватных методов изучения нейрогенных влияний на сердечно-сосудистую систему, в том числе и на мозговое кровообращение является применение постуральных проб. В наших же исследованиях особенно четко нейрогенная регуляция проявлялась ин-траоперационно в виде падения артериального давления в ответ на заполнение баллона в устье внутренней сонной артерии. Это связано с тем, что давление на ба-рорецепторы синокаротидной зоны, возникающее вследсвие заполнения баллона, воспринималось как резкий подъем общего артериального давления, своего рода некий «гипертонический криз».

Результаты исследования и их обсуждение.

Интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики при эн-доваскулярной ангиопластики со стентированием.

Атеросклеротические бляшки, перекрывая просвет сосуда, могут препятствовать нормальному кровотоку и создавать гемодинамические нарушения. Также атеросклеротические бляшки могут являться источником церебральных микроэм-болов. Одним из видов лечения стенозирующих процессов, является эндоваскуляр-ная баллонная ангипластика со стентированием. Интраоперационное мониториро-вание мозгового кровотока в СМА на стороне операции при эндоваскулярной ангиопластике со стентированием выявляет 3 критических этапа, при которых возникает поток микроэмболов (Рис. 1).

момент дилятации зоны стеноза баллоном

позиционирование и установка стента

дораскрытие стента баллоном при необходимости

Рис. 1. Критические этапы операции эндоваскулярной ангиопластики со стентированием.

Вследствие этого, для предупреждения проникновения клинически значимых эмболов в церебральные сосуды, операция ангиопластики со стентированием должна проводиться в условиях защиты мозга от эмболии при помощи специальных фильтров-ловушек, которые устанавливаются дистальнее места стенозирова-ния и улавливают объекты свыше 115 микрон (Рис. 2).

Операция эндоваскулярной ангиопластики со стентированием, выполненная больным со стенозирующими поражениями МАГ способствует не только нормализации кровотока в церебральных артериях (Рис. 3), но и также нормализации це-реброваскулярной реактивности на функциональные нагрузки в заинтересованном бассейне (Рис. 4 и 5),

Рис. 2. Фильтр-ловушка (ACCUNET, Guidant). Слева до операции, справа -после операции с наличием тромботических масс и микроэмболами.

Рис. 3. Нормализация кровотока в СМА. Слева - до операции, справа - после эндоваскулярной ангиоплатики со стентированием ВСА.

До операции После операции

р< 0.001

Рис. 4. Увеличение вазомоторной реактивности кровотока в СМА на гипер-капническую нагрузку после эндоваскулярной ангиопластики со стентированием ВСА.

яШ

30 20 10 0

Лев. Прав. Лев. Прав.

До опершим! После олерашш

Рис. 5. Нормализация реакции кровотока в задних мозговых артериях на световую стимуляцию у больного после эндоваскулярной ангиопластики со стентированием устья ПА.

Интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики при эндоваскулярной окклюзии сонной артерии баллоном.

В ряде случаев, когда наличие широкой шейки аневризмы исключает возможность наложения клипсы на эту шейку и соответственно прямое хирургическое лечение аневризмы или же по другим причинам, когда невозможно уменьшить риск разрыва аневризмы другими методами (например микроспиралями), единственным способом уменьшения риска разрыва аневризмы является окклюзия ВСА. Вместе с тем, несмотря на использование различных методов исследования коллатерального кровообращения, окклюзия ВСА баллоном в достаточно большом количестве наблюдений приводит к ишемическим осложнениям вплоть до смертельных исходов [Лазарев В.А. 1995]. В этих условиях вполне оправданным является

использование мониторинга мозгового кровотока во время операции с целью количественной оценки резервов коллатерального кровообращения.

Мониторинг мозгового кровотока в СМА на стороне операции эндоваску-лярной окклюзии ВСА баллоном выявил значительное разнообразие степени падения скорости кровотока в СМА: незначительное снижение - 0-40 %, умеренное -40-65% и выраженное - свыше 65%. Однако чаще всего наблюдалось незначительное снижение скорости кровотока - от 0 до 40 % - фаза компенсации (Рис. 6).

Чш'Ли п:|пп<иен|Ш

декомпенсация

1 --1 ш и ц

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Степень снижсння скирости кровитикл в СМА (в %>

п - 32

Щ ■ инсульт ¡¡| - ЭИКМА

Рис. 6. Частота встречаемости различной степени снижения скорости кровотока в СМА при окклюзии баллоном ВСА.

Защита мозга от ишемии (создание ЭИКМА) производилась нами сначала только при декомпенсированном типе коллатерального кровообращения. Мы ориентировались на данные по защите мозга от ишемии как при каротидной эн-дартерэктомии (наложение внутрипросветного шунта при значительном падении скорости кровотока - свыше 65%). Мы полагали, что, несмотря на постоянное перекрытие ВСА баллоном, снижение скорости кровотока в СМА менее 65% будет компенсироваться наружной сонной артерией через глазничный анастомоз, .в отличие от каротидной эндартерэктомии, когда перекрывается общая сонная артерия с полным выключением кровотока на стороне операции. Но в связи с возникновением в одном случае инсульта при падении скорости кровотока на 50%, а в другом на 45% мы сочли целесообразным передвинуть границу фазы декомпенсации снижения скорости кровотока в СМА - свыше 40%.

Подводя итог, следует отметить, что в 1-й подгруппе (окклюзия ВСА баллоном без мониторинга кровотока методом ТКУЗДГ) тяжелые ишемические осложнения после эндоваскулярной окклюзии ВСА возникли у 13 из 84 больных (15,4 %) - стойкий инсульт - 10, смертельный исход - у 3-х больных. Во 2-й подгруппе (окклюзия ВСА баллоном под контролем скорости кровотока методом ТКУЗДГ) эндоваскулярная окклюзия чаще всего (у 24 больного) приводила к незначительному (< 40 %), реже (у 6 больных) к умеренному (40 - 65 %) и еще реже (у 2-х больных) к значительному (> 65 %) падению скорости кровотока в го-молатеральной СМА. Ишемические осложнения (стойкий инсульт) возникли у 2-х из 32 больных 2-й подгруппы (6,2 %), у которых мозговой кровоток при эндоваскулярной окклюзии снижался на 50 и 45 %. Различие между частотой ише-мических осложнений в обеих подгруппах статистически достоверно (р < 0,05) (Рис. 7).

к.

= 5 ^ .л . ; ^

О 12

* 111

о ■

- я (

и *с

О Г,

|.ц |р|"|«дрцц|;1||(..1|ц| .к;], ч

X , .у\

- А N4 <ьш,|\ 32 б-нмх

2 13 ис. ■»жнпиш 2 осложнении

(15,4%) (6,2"/..)

* |>< 0.05 (и 20113 2003 - 20НХ

Рис. 7. Количество ишемических осложнений после эндоваскулярной окклюзии ВСА без мониторинга мозгового кровотока (до 2003г.) и с мониторингом кровотока (2003 - 2008 г.).

Произведенные исследования существенно и достоверно снизили частоту ишемических осложнений при эндоваскулярной окклюзии сонной артерии и позволили избежать смертельных исходов. При этом необходимо учитывать, что причиной ишемического инсульта после окклюзии ВСА могут явиться церебральные микроэмболии. Окклюзия сонной артерии способствует тромбированию анев-

ризмы, а используемая после операции активная антиагрегантная и антикоагулянт-ная терапия может привести к образованию микроэмболов. Это обстоятельство обосновывает целесообразность длительного контроля церебральных микроэмбо-лий после хирургической окклюзии сонной артерии у больных с гигантскими аневризмами этой артерии.

Мониторинг мозгового кровотока при эндоваскулярных операциях позволяет не только решать вопрос о показаниях к операции создания ЭИКМА, но также о показаниях к тромболитической терапии и оценке ее эффективности ^цегэ I 2008]. На рисунке 8 представлены основные этапы развития тромбоэмболии СМА на участке М[ и тромболитической терапии у больной с гигантской аневризмой ВСА.

Как видно на рисунке в СМА на стороне аневризмы был зафиксирован крупный эмбол, а еще через 4 минуты внезапно полностью прекратился кровоток в СМА и возникла левосторонняя гемиплегия. Сразу же была начата локальная тромболитическая терапия урокиназой. Однако кровоток в СМА восстановился только через полтора часа, но был ослаблен по сравнению с исходным. В то же время через неделю после операции в СМА регистрировался совершенно нормальный кровоток. В этот же период появилось частичное восстановление двигательных функций в левых конечностях, которое постепенно прогрессировало и существенно наросло после второй операции - создания ЭИКМА и стационарной окклюзии ВСА баллоном.

Так же, как и в первой группе, всем больным, перенесшим эндоваскулярную окклюзию внутренней сонной артерии баллоном, производилось исследование регуляции мозгового кровотока. Установлено, что стационарная окклюзия ВСА баллоном всегда приводит к появлению грубых нарушений гуморальной регуляции мозгового кровотока и истощению резервов коллатерального кровообращения мозга, что было характерно для всей группы больных, которым производилась окклюзия ВСА баллоном (Рис. 9).

» Т.

12:1>2

1.Ы5

Рис. 8. Разные этапы развития тромбоэмболии СМА и тромболизиса у больной с частично тромбированиой г игантской аневризмой.

15.3%

2.4% *

До (||[с|М111ш Нт'Ж ипершиш

п=ЗН р< 0,1(01

Рис. 9. Значительное снижение вазомоторной реактивности кровотока в СМА после эндоваскулярной окклюзии ВСА.

По данным дуплексного сканирования до и после эндоваскулярной окклюзии сонной артерии баллоном было выявлено существенное уменьшение объемной скорости кровотока в общей сонной артерии на стороне операции. В остальных ма-

гисгральных артериях, как на стороне операции, так и на противоположной стороне, объемная скорость кровотока компенсаторно увеличивалась, что можно объяснить падением перфузионного давления дистальнее окклюзированной внутренней сонной артерии и активизацией системы коллатерального кровообращения, в основе которой, вероятнее всего, лежат эндотелиальные механизмы (потокзависимая регуляция). Благодаря такой активизации системы коллатерального кровообращения суммарный мозговой кровоток (кровоток в обеих внутренних сонных и позвоночных артериях) даже несколько возрастал, несмотря на выключение из кровотока такого мощного источника кровоснабжения мозга, как ВСА. В полном соответствии с изменениями объемной скорости кровотока в магистральных артериях происходило и изменение их диаметра, которое характеризуются уменьшением диаметра в ОСА на стороне операции, в которой поток крови уменьшается, и увеличением диаметра в остальных МАГ, в которых поток крови увеличивается (Рис. -10).

На стороне опЕрации

На [ЦЮТПВОПОЛОАЗЮЙ СТтЦЮНС

Рис. 10. Слева - суммарные данные об изменениях объемного кровотока в МАГ после односторонней окклюзии ВСА баллоном (I - суммарный объемный кровоток мозга); справа - суммарные данные об изменениях диаметра МАГ после односторонней окклюзии ВСА баллоном.

В наших исследованиях наличие гигантской аневризмы, как объемного процесса, всегда сопровождалось развитием внутричерепной гипертензии и нарушением венозного кровообращения мозга, в то время как окклюзия ВСА баллоном способствовала нормализации венозного кровообращения за счет уменьшения размеров аневризмы (Рис. 11).

Также стоит отмешть, что в одном случае расположение гигантской аневризмы в кавернозном синусе у пациента привело к стойким нарушениям венозного кровообращения головного мозга, которые проявлялись существенным увеличением скорости кровотока в прямом синусе мозга как до, так и после операции (Рис. 12).

Стойкий характер нарушений венозного кровообращения мозга в этом наблюдении обусловлен расположением гигантской аневризмы ВСА непосредственно в венозном синусе мозга. Несмотря на то, что кровоток в прямом синусе после эндоваскулярной окклюзии ВСА остается высоким его пульсативность значительно снизилась.

Рис. 11. Измерение размеров аневризмы с использованием метода транскраниального дуплексного сканирования и нормализация кровотока в прямом синусе мозга. Слева - до операции окклюзии ВСА баллоном, справа - после операции.

Рис. 12. Увеличение скорости венозного кровотока в прямом синусе мозга до (слева) и после операции (справа).

Таким образом периоперационное исследование мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии при эндоваскулярных операциях имеет существенное значение для оценки состояния церебральной гемодинамики на различных этапах лечения и способствует уменьшению количества осложнений.

Выводы.

1. Интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики при эндо-васкулярной ангиопластике со стентированием позволяет регистрировать поток микроэмболов в момент дилатации зоны стеноза баллоном, при позиционировании и установке стента, а также при необходимости дораскрытия стента баллоном. Для предупреждения проникновения значимых эмболов в церебральные сосуды эндо-васкулярная ангиопластика со стентированием должна проводиться в условиях защиты мозга от эмболии при помощи фильтр-ловушки. Эндоваскулярная ангиопластика со стентированием обычно приводит к уменьшению степени выраженности неврологической симптоматики и к достоверному уменьшению частоты микроэмболов, регистрируемых в СМА.

2. Выявлено значительное разнообразие степени снижения скорости кровотока в СМА при эндоваскулярной окклюзии сонной артерии: незначительное (до 40%) снижение ЛСК, умеренное - от 40 до 65%, значительное — свыше 65%. Такое разнообразие изменений линейной скорости кровотока в СМА зависит от индивидуальных особенностей коллатерального кровообращения мозга. Установлено, что при незначительном снижении ЛСК механизмы ауторегуляции мозгового кровото-

ка функционируют нормально, при умеренном снижении ЛСК эти механизмы ослаблены, а при значительном падении ЛСК механизмы ауторегуляции мозгового кровотока нарушены и истощены резервы коллатерального кровообращения. Критический уровень ишемии мозга при эндоваскулярной окклюзии ВСА соответствует снижению скорости кровотока в гомолагеральной СМА, не превышающем 40% от исходного уровня. ;

3. Гигантские, частично тромбированные аневризмы ВСА характеризуются эмбологенностью, причем крупные эмболы могут привести к острой окклюзии магистральных артерий мозга, а экстренная тромболитическая терапия способствует восстановлению кровотока в этих артериях. Мониторинг мозгового кровотока в условиях развития острого тромбоза СМА во время операции позволяет оценить эффективность тромболизиса и момент восстановления кровотока в СМА.

4. При стенозирующих и окклюзирующих процессах в сонных артериях реакция мозгового кровотока в СМА на гиперкапническую нагрузку бывает ослаблена или отсутствует, что свидетельствует об истощении резервов коллатерального кровообращения. После эндоваскулярной ангиопластики со стентированием резервы коллатерального кровообращения обычно увеличиваются. Эндоваскулярная окклюзия ВСА баллоном всегда приводит к ослаблению или к полному истощению резервов коллатерального кровообращения мозга. При световой стимуляции в норме наблюдается существенное увеличение линейной скорости кровотока в задних мозговых артериях. Эта реакция бывает ослаблена или отсутствует у больных со стенозирующими и окклюзирующими процессами в позвоночных артериях. Хирургическое лечение стенозирующего процесса в позвоночной артерии приводит к нормализации реакции кровотока в задней мозговой артерии на световую стимуляцию.

5. После окклюзии ВСА баллоном нарастает объемная скорость кровотока в гомолатеральной НСА, противоположной ВСА и позвоночных артериях, диаметр которых увеличивается, что является проявлением эндотелийзависимой вазодиля-тации. В то же время в ОСА на стороне окклюзии баллоном ВСА объемная скорость кровотока существенно уменьшается и соответственно уменьшается диаметр ОСА, что обусловлено функционированием потокзависимых вазоконстрикторных регуляторных механизмов.

Практические рекомендации.

1. Комплексное обследование больных с патологией сосудов головного мозга должно включать иейросонологические методы (транскраниальная допплеро-графия с исследованием регуляции мозгового кровообращения и проведением мониторинга мозгового кровотока и микроэмболов, цветное дуплексное сканирование МАГ и сосудов виллизиева круга), что способствует выбору наиболее адекватного метода лечения (консервативного или хирургического).

2. Обнаружение симптоматических эмбологенных и гемодинамическизна-чимых атеросклеротических бляшек, стенозирующих просвет сосуда более чем на 70%, обосновывает показания для хирургического лечения. На гемодинамическую значимость атеросклеротических бляшек в МАГ указывает также истощение резервов коллатерального кровообращения, появление ундулирующего кровотока или изменение направления кровотока на обратное в основных путях коллатерального кровообращения (в сосудах виллизиева круга и в глазной артерии при стенозах ВСА и в позвоночных артериях при стенозах в устье подключичной артерии).

3. Для предупреждения проникновения значимых эмболов в церебральные сосуды эндоваскулярная ангиопластика со стентированием должна проводиться в условиях защиты мозга от эмболии при помощи фильтр-ловушки.

4. Выявление значительного или выраженного падения скорости кровотока при эндоваскулярной окклюзии сонной артерии у больных с гигантскими аневризмами ВСА обосновывает использование методов защиты мозга от ишемии - создание ЭИКМА.

Список работ по теме диссертации.

1. Шахнович В.А., Лазарев В.А., Усачев Д.Ю., Митрошин Г.Е., Берштейн С.М., Кудрявцев И.Ю., Абузаид С.М., Лунина Е.С. Коротидно-вертебрапьный индекс у больных со стенозами сонных артерий. Материалы международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Сочи, 2003. стр.474.

2. Шахнович В.А., Лазарев В.А, Усачев Д.Ю., Митрошин Г.Е., Кудрявцев И.Ю., Берштейн С.М. Каротидно-вертебральный индекс у пациентов со стенозами сонных артерий. Журнал неврологии и психиатрии. 2003, в.9, с.210-211.

3. Шахнович В.А., Лазарев В.А., Усачев Д.Ю., Митрошин Г.Е., Кудрявцев И.Ю., Берштейн С.М. Объемный мозговой кровоток у пациентов со стеноза-ми/окюнозиями сонных артерий. Журнал неврологии и психиатрии. 2003, в.9, с.210.

4. Шахпович В.А., Лазарев В.А., Усачев Д.Ю., Митрошин Г.Е., Берштейн С.М., Кудрявцев И.Ю., Абузаид С.М., Лунина Е.С. Объемный мозговой кровоток у пациентов со стено/окклюзирующими поражениями сонных артерий.// Материалы международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Сочи, 2003, стр. 475.

5. Шахнович В.А., Лазарев В.А., Усачев Д.Ю., Митрошин Г.Е., Берштейн С.М., Кудрявцев И.Ю., Абузайд С.М., Лунина Е.С. Объемный кровоток у пациентов со стенозами/окклюзиями сонных артерий. Материалы 14-ой международной конференции «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии». Ростов-на-Дону, 2003, стр. 343.

6. Шахнович В.А., Лазарев В.А., Усачев Д.Ю., Митрошин Г.Е., Берштейн С.М., Кудрявцев И.Ю., Абузайд С.М., Лунина Е.С. Каротидно-вертебральный индекс (КВИ) у пациентов со стенозами сонных артерий. Материалы 14-ой международной конференции «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии». Ростов-на-Дону, 2003, стр. 342.

7. Shakhnovich V., Lazarev V., Usachev D., Mitroshin G., Kudriavtsev I., Berstein S., Abuzaid S. Carotid-Vertebral index (CVI) in patients with carotid stenoses. Cerebrovascular Diseases, 2003, №16, S2, p.25.

8. Shakhnovich V., Lazarev V., Usachev D., Mitroshin G., Kudriavtsev I., Berstein S., Abuzaid S. Cerebral blood volume flow (CBVF) in patients with carotid stenosis/occlusion. Cerebrovascular Diseases, 2003, №16, S2, p24.

9. Shakhnovich V.A., Lazarev V.A., Usachev D.Y., Kudriavtsev I.Y., Abuzaid S.M., Vasilchenko V.V., Lukshin V.A. Relationship Between MCA Velocity Decrease During Carotid Endartrectomy and Regulatory Mechanisms of Cerebral Circulation. Cerebrovascular Diseases, 2004, S2, p. 76.

10. Shakhnovich.A.R., Shakhnovich. V.A., Kudriavtsev I.Y., Abuzaid S.M., Vasil-chenko.V.V., Alexeeva.O. Cerebral Venous and (CSF) Outflow, Elastance (E), Reserve capacity of craniovertebral content (RCCC) in Patients with obstructive (O) and communicating (C) Hydrocephalus. Cerebrovascular Diseases, 2004, 17/S2, p24.

11. Shakhnovich A.R., Shakhnovich V.A., Arustamjan S.R., Jakovlev S.B.,Usachev D.Y., Abuzaid S.M., Kudriavtsev I.Y., Vasilchenko V.V. Cerebral haemodynamics before, during and after endovascular ICA occlusionin patients with giant aneurysms. Cerebrovascular Diseases, 2005, 18/S2, p. 18.

12. Shakhnovich V.A., Shakhnovich A.R., Abuzaid S.M., Kudriavtsev I.Y., Vasilchenko V.V., Gushcha A.O., Shevelev I.N., Denisenko E.I. Cerebral haemodynamics in patients with cervical osteochondrosis and vertebral artery syndrome. Cerebrovascular Diseases, 2005, 18/S2, p. 22.

13. Кудрявцев И.Ю., Абузайд СМ. Зависимость микроэмболии от структуры ате-росклеротических бляшек в сонных артериях. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Май 2005, стр. 21.

14. Кудрявцев И.Ю., Абузайд С.М. Детекция микроэмболов при каротидной эн-дартерэктомии. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Май 2005, стр. 22.

15. Шахнович А.Р., Шахнович В.А., Кудрявцев И.Ю., Абузайд С.М., Васильченко В.В. Венозное кровообращение мозга, ликвородинамика, упругость и резервная емкость краниовертебрального содержимого при внутричерепной гипертензии. Материалы девятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии. Москва, 2005, стр. 269.

16. Шахнович В., Яковлев С., Арустамян С., Лазарев В., Лубнин А., Абузайд С., Кудрявцев И., Бочаров А., Бухарин Е. Мониторинг церебральной гемодинамики и микроэмболов при эндоваскулярных операциях. Материалы 4-го съезда нейрохирургов России, Москва, 2006, с.307.

17. Шахнович А., Меликян А., Арутюнов Н., Коршунов А., Яковлев С., Арустамян С., Кудрявцев И., Елисеева Н., Абузейд С., Дубровина О., Бехтерева Т. Венозное кровообращение мозга (ВКМ), ликвородинамика (Л), упругость (Е) и резервная емкость краниовертебрального содержимого (Р) при окклюзионной гидроцефалии (ОГ) и доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВГ). Материалы 4-го съезда нейрохирургов России, Москва, 2006, с.495.

18. Shakhnovich AR, Shakhnovich VA, Arustamjan SR., Jakovlev SB, Abuzaid SM, Kudrlavtsev IY. Role of TCD-monitoring for preventing ischemic complications after 1С A endo vascular occlusion. Cerebrovascular Diseases, 21/S3 May 2006, p 60.

19. Shakhnovich AR, Shakhnovich VA, Arustamjan SR, Jakovlev SB, Abuzaid SM, Kudriavtsev IY. Endothelium-dependent vasodilatation and vasoconstriction of carotid arteries after endovascular surgery. Cerebrovascular Diseases, 21/S3 May 2006, p 60.

20. Шахнович B.A., Абузейд C.M., Кудрявцев И.Ю., Дубровина О.Н., Усачев Д.Ю., Яковлев С.Б., Арустамян С.Р. Алгоритм оценки мультимодальной регуляции мозгового кровотока у больных со стенозами сонных артерий. Материалы 12 всеросийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2006, стр.145.

21. Шахнович А., Яковлев С., Лазарев В., Лубнин А., Абузайд С., Кудрявцев И., Бочаров А., Бухарин Е. Мониторинг церебральной гемодинамики и микроэмболов при эндоваскулярных операциях. Материалы 4го съезда нейрохирургов России. 18-22 июня 2006, Москва, с. 307.

22. Шахнович А., Меликян А., Арутюнов Н., Коршунов А., Яковлев С., Арустамян С., Кудрявцев И., Елисеева Н., Абузайд С., Дубровина О., Бехтерева Т. Венозное кровообращение мозга, ликвородинамика, упругость и резервная емкость кранио-вертебрального содержимого при окклюзионной гидроцефалии и доброкачественной внутричерепной гипертензии. Материалы 4го съезда нейрохирургов России. 18-22 июня 2006, Москва, с. 495-496.

23. Шахнович А.Р, Шахнович В.А., Меликян А.Г., Коршунов А.Е., Арутюнов Н.В., Яковлев С.Б., Арустамян С.Р., Кудрявцев И.Ю., Елисеева Н.М., Абузайд С.М. Неинвазивное исследование ликовродинамики (Л), кранио-вертебральных объемных соотношений (КВОС) и венозного кровообращения головного мозга при окклюзионной гидроцефалии (ОГ) и доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВГ). Материалы II Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия», Екатеринбург, 27-29 июня 2007г., с. 23.

24. Shakhnovich A.R., Shakhnovich V. A., Abuzaid S. М., Kudriavtsev I. Y. Cerebral Venous Collateral Circulation (CVCC) in Patients with Oural SinusThrombosis (DST) before and after Trans-venous Local Thrombolysis (TLT). Cerebrovascular Diseases 2008; 25 (suppl 1): 1-68, p. 61.

25. Shakhnovich V.A., Shakhnovich A.R., Abuzaid S.M., Kudriavtsev I.Y. Noninvasive Assessment of Cerebral Venous Outflow (CVO), Elastance (E), Reserve Capacity of Craniovertebral Content (RCCC) in Patients with Benign Intracranial Hypertension (BIH) before and after Lumboperitoneal Shunt (LS). Cerebrovascular Diseases 2008; 25 (suppl 1): 1-68, p. 62.

26. Асютин Д.С, Шахнович ВЛ, Добровольский Г.Ф., Кудрявцев И.Ю., Василь-ченхо В.В. Ультразвуковая оценка значимости гемодинамической патологии позвоночных артерий. Тезисы всероссийской научно-практической конференции «VII поленовские чтения», Санкт-Пегербург, 27 - 30 апреля 2008 года, стр. 179.

27. Асютин Д.С., Шахнович В.А., Васильченко В.В., Кудрявцев И.Ю., Абузайяд С.М. Транскраниальная ультразвуковая допплерография для определения уровня поражения вертебрального и базилярного бассейна. Тезисы научно-практической конференции «Современное состояние методов неипвазивной диагностики в медицине, Ангиодоп -2008», стр. 12.

28. Shakhnovich V.A., Potapov A.A., Kravchuk A.D., AbuzaidS.M., Kudriavtsev I.Y., Asjutin D.S. Relationship between specific (visual) and nonspecific afferent systems in vegetative state after traumatic brain injury. Mental recovery after traumatic brain injury: a multidisciplinary approach conference materials 2-4 July 2008, Moscow, p.l 13.

29. Коршунов A.E., Шахнович A.P., Меликян А.Г., Арутюнов Н.В., Кудрявцев И.Ю. Ликвородинамика при хронической обструктивной гидроцефалии до и после успешной эндоскопической вентрикулостомии III желудочка. Журнал вопросы нейрохирургии им акад. Н.Н.Бурденко 2008, №4, 17-24.

Список сокращений.

АГ - ангиография

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЛСК - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

НСА - наружняя сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

СМ А - средняя мозговая артерия

ТИА - транзиторные ишемические атаки

ТКУЗДГ - транскраниальная ультразвуковая допплерография

ЭИКМА - экстраинтракраниальный микрососудистый анастомоз

ЭЭГ - электроэнцефалография

Оглавление диссертации Кудрявцев, Игорь Юрьевич :: 2009 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Клинический материал и методы исследования

2-1. Общая характеристика клинического материала

2-2. Комплексное клиническое обследование больных 46 2-3. Нейросонологические методы исследования мозгового кровотока 53 2-4. Теоретическое обоснование и методика выполнения функциональных нагрузок для оценки механизмов регуляции мозгового кровотока

2-5. Методы статистической обработки материала

Глава 3. Интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики при эндоваскулярных операциях

3-1. Эндоваскулярная ангиопластика со стентированием

3-2. Эндоваскулярная окклюзия ВСА баллоном

Глава 4. Мультимодальная регуляция мозгового кровотока при патологии МАГ

4-1. Ауторегуляция 96 4-2. Гуморальная регуляция

4-3. Метаболическая регуляция

4-4. Нейрогенная регуляция 111 4-5. Эндотелийзависимая вазодилятация и вазоконстрикция 112 4-6. Взаимодействие различных компонентов регуляции мозгового кровотока

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Кудрявцев, Игорь Юрьевич, автореферат

Актуальность темы.

Сосудистая патология головного мозга является одной из ведущих проблем современной медицины [Верещагин Н. В. 1974; Коновалов А. Н. 1973]. Для диагностики нарушений мозгового кровообращения все шире используется метод транскраниальной допплерографии [Aaslid R. et al 1982]. При этом все чаще применяется длительная непрерывная регистрация мозгового кровотока (мониторинг) с использованием метода транскраниальной допплерографии. Наиболее широкое применение этот метод получил при регистрации церебральных микроэмболов [Абузайд С.М. 2005; Кузнецов А.Л. и др. 2000 - 2003; Федулова С.В. 2007; Шахнович В.А. 2002 - 2006; Spencer М.Р. et al 1987, 1990,1992]. Кроме того, этот метод используется при различных операциях: карогидной эндартерэктомии [Усачев Д.Ю. и др. 2003; Spencer М.Р. et al 1990], ангиопластике и стентировании сонных артерий [Яковлев С.Б. и др. 2006], операциях на сердце [Кузнецов А.Л. и др. 2000 - 2003; Федулова С.В. 2007]. Более 10 лет этот метод применяется в институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, а в течение последних б лет этот метод, в сочетании с оценкой коллатерального кровообращения по данным церебральной ангиографии, используется при решении вопроса о возможности эндоваскулярной окклюзии сонных артерий у больных с гигантскими аневризмами этих артерий с целью предупреждения ишемических осложнений после этих операций.

Хирургическая окклюзия сонной артерии у некоторых больных является единственным методом лечения гигантских аневризм сонных артерий [Умрихин А.К. 1971]. В настоящей работе приводятся результаты наших исследований, в которых при решении вопроса об окклюзии сонной артерии у больных с гигантскими аневризмами сонной артерии был использован метод мониторинга мозгового кровотока с использованием транскраниальной допплерографии (ТКУЗДГ) в сочетании с оценкой коллатерального кровообращения мозга по данным церебральной ангиографии.

Ишемический инсульт занимает первое место, как причина инвалидизации населения и третье место, как причина смерти в общей структуре заболеваемости. Инсульт возникает в России более чем у 450 тысяч человек в год, а инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10000 населения. Доля ишемиче-ских нарушений мозгового кровообращения в структуре инсультов достигает 80% [Верещагин Н.В. 2003, Гусев Е.И. 2003, Варакин Ю.А. и др. 2003].

В настоящее время в клинической практике широко используются разнообразные методы лечения и профилактики инсульта, которые могут существенно уменьшить частоту смертельных исходов и степень инвалидизации пациента. Становится все более очевидным, что особенно важное значение имеет профилактика инсультов при различных видах цереброваскулярной патологии. При этом наибольшую роль имеют хирургические методы [Покровский А.В. 2003, Шевченко Ю.Л. и др. 2003], и все больший процент в них занимают эндоваскулярные операции. К этим операциям относятся ангиопластика и стентироваиие при стенозирующих процессах в магистральных артериях головы (МАГ), в основе которых лежит ате-росклеротичёский процесс МАГ. А также хирургическая окклюзия сонной артерии, которая является как бы "клинической моделью" ишемического инсульта и производится при аневризмах сонных артерий, которые могут достигать гигантских размеров. Несмотря на тщательную оценку коллатерального кровообращения, по данным ангиографии (АГ), до последнего времени окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) достаточно часто (15.4% наблюдений) приводила к возникновению ишемических осложнений.

При всем многообразии патологических изменений в МАГ для решения весьма сложного вопроса о выборе метода лечения (консервативного или хирургического) необходимо исследовать индивидуальные компенсаторные возможности церебральной гемодинамики у каждого конкретного пациента, адекватная оценка которых может быть основана только на тщательном изучении резервных возможностей и состояния мультимодальной системы регуляции мозгового кровообращения. При этом целесообразно учитывать индивидуальные особенности сосудистой системы мозга у каждого пациента, от которых зависит значительное разнообразие клинических проявлений нарушений мозгового кровообращения. Хорошо известно, что при одной и той же степени стенозирования (вплоть до окклюзии) МАГ может возникнуть совершенно различная степень неврологических нарушений, что зависит от состояния компенсаторных механизмов церебральной гемодинамики. В настоящее время широко используется количественная оценка резервов коллатерального кровообращения с применением гиперкапнических нагрузок и «Ацетазо-ламида» [Золотухин С.П. 1989, Ringelstein Е.В. etal. 1988, Bernstein E.F. 1990].

Эти функциональные нагрузки позволяют оценить состояние гуморальной регуляции мозгового кровотока. Вместе с тем гуморальная регуляция мозгового кровотока находится во взаимодействии с другими регуляторными системами (метаболической, нейрогенной, ауторегуляцией, эндотелийзависимой регуляцией), поэтому для более полной характеристики компенсаторных механизмов мозгового кровообращения существенное значение имеет комплексная оценка различных механизмов мультимодальной регуляции мозгового кровотока и их взаимодействия [Антонов И.П. 1998; Парфенов В.Е. 1996; Свистов Д.В. 2000; Клоссовский Б.Н. 1967, Колтовер А.Н. и др. 1962, 1975, Лурье З.Л. и др. 1962, Верещагиин Н.В. и др. 1983, 1986, 1987, 1999, 2001, Никитин Ю.М. 1979, 1982, 1995, 1998, Никитин Ю.М и др. 1980, 1998, Ганнушкина И.В. и др. 1969, Л.К. Брагина 1966, Ф.А. Сербиненко 1962, 1963, 1964, 1975, Aaslid R., 1982, 1986, Lassen N. 1985].

Цель исследования.

Задачи исследования.

2. Произвести сравнительную оценку состояния различных механизмов мультимодальной регуляции мозгового кровотока (ауторегуляции, гуморальной, метаболической, нейрогенной регуляций, эндотелиальной зависимости мозговых сосудов) до, во время и после эндоваскулярных операций у больных с патологией МАГ.

4. Изучить состояние резервов коллатерального кровообращения при эндоваi скулярных хирургических операциях по поводу патологических процессов в МАГ.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Разработанный диагностический комплекс оценки регуляции мозгового кровообращения при патологии МАГ, а также индивидуальных особенностей компенсаторных механизмов церебральной гемодинамики позволил улучшить результаты лечения больных с патологией МАГ. Прогнозировать ишемические осложнения во время эндоваскулярных вмешательств, для профилактики которых использованы различные методы защиты мозга от ишемии, включая создание ЭИКМА. Уменьшить количество осложнений после хирургических операций.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении на разных этапах обследования и лечения больных с сосудистой патологией головного мозга.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При нарастании патологических изменений в МАГ выявляется этапность нарушений коллатерального кровообращения в сосудах виллизиева круга - сначала снижение скорости кровотока, затем появление двунаправленного кровотока и, наконец, изменение направления кровотока на обратное по одному, а иногда и двум путям коллатерального кровообращения. Эта этапность обнаружена в глазной артерии при нарастающем стенозировании ВСА или ее окклюзировании баллоном и в позвоночной артерии при увеличении степени стенозирования превертебрального участка подключичной артерии и развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания. При хирургической окклюзии сонной артерии зона динамического равновесия (появление двунаправленного кровотока) и изменение направления кровотока на обратное могут возникнуть в средней мозговой артерии, что указывает на существенную роль корковых анастомозов в коллатеральном кровообращении мозга.

2. При хирургической окклюзии сонной артерии выявляется значительное разнообразие степени снижения скорости кровотока в СМА: от незначительного до выраженного и, вплоть, до полного прекращения кровотока. Такое разнообразие изменений линейной скорости кровотока в СМА зависит от индивидуальных особенностей коллатерального кровообращения мозга. Установлено, что при выраженном падении JICK нарушены механизмы ауторегуляции мозгового кровотока и истощены резервы коллатерального кровообращения. При значительном падении JICK эти механизмы ослаблены, а при незначительном - функционируют нормально. Выявление падения JICK свыше 40% обосновывает показания к использованию хирургического метода (создание ЭИКМА при эндоваскулярной окклюзии ВСА), способствующего уменьшению риска ишемических осложнений после операции.

3. Гигантские, частично тромбированные аневризмы ВС А, характеризуются эмбологенностью, причем крупные эмболы могут привести к острой окклюзии магистральных артерий мозга, а экстренная тромболитическая терапия способствует восстановлению кровотока в этих артериях. Мониторинг мозгового кровотока в условиях развития острого тромбоза СМА во время операции позволяет оценить эффективность тромболизиса и момент восстановления кровотока в СМА.

6. После окклюзии ВСА баллоном, у больных с гигантскими аневризмами, нарастает объемная скорость кровотока в противоположной ВСА и позвоночных артериях, диаметр которых увеличивается, что является проявлением эидотелийза-висимой вазодилятации. В то же время в ОСА на стороне окклюзии баллоном ВСА объемная скорость кровотока существенно уменьшается и соответственно уменьшается диаметр ОСА, что обусловлено функционированием эндотелиальных вазо-констрикторных регуляторных механизмов.

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и активно используются в ежедневной клинической работе сосудистых отделений НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН.

Апробация работы.

2003 г.; международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины» Сочи, 2003; конференция «Современное состояние методов неинвазив-ной диагностики в медицине» Москва, 2005г.; девятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии. Москва, 2005г.; IV съезд нейрохирургов. Москва, 2006г.; 12 всеросийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2006г; «VII поленовские чтения» С-Петербург, 2008г.; Международная конференция «Mental recovery after traumatic brain injury: a multidisciplinary approach» Москва, 2008. На международных симпозиумах: Neurosonology and cerebral haemodi-namic 2003, 2004, 2005, 2006, 2008.

Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по сосудистой патологии НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, 27 ноября 2008 года.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Мониторинг и периоперационные исследования регуляции мозгового кровообращения при эндоваскулярных операциях"

Выводы.

1. Интраоперационный мониторинг церебральной гемодинамики при эндоваскулярной ангиопластики со стентированием позволяет регистрировать поток микроэмболов в момент дилатации зоны стеноза баллоном, при позиционировании и установке стента, а также при необходимости дораскрытия стента баллоном. Для предупреждения проникновения значимых эмболов в церебральные сосуды эндо-васкулярная ангиопластика со стентированием должна проводиться в условиях защиты мозга от эмболии при помощи фильтр-ловушки. Эндоваскулярная ангиопластика со стентированием обычно приводит к уменьшению степени выраженности неврологической симптоматики и к достоверному уменьшению частоты микроэмболов, регистрируемых в СМА.

2. Выявлено значительное разнообразие степени снижения скорости кровотока в СМА при эндоваскулярной окклюзии сонной артерии: незначительное (до 40%) снижение JICK, умеренное - от 40 до 65%, значительное - свыше 65%. Такое разнообразие изменений линейной скорости кровотока в СМА зависит от индивидуальных особенностей коллатерального кровообращения мозга. Установлено, что при незначительном снижении ЛСК механизмы ауторегуляции мозгового кровотока функционируют нормально, при умеренном снижении ЛСК эти механизмы ослаблены, а при значительном падении ЛСК механизмы ауторегуляции мозгового кровотока нарушены и истощены резервы коллатерального кровообращения. Критический уровень ишемии мозга при эндоваскулярной окклюзии ВСА соответствует снижению скорости кровотока в гомолатеральной СМА, не превышающем 40% от исходного уровня.

4. При стенозирующих и окклюзирующих процессах в сонных артериях реакция мозгового кровотока в СМА на гиперкапническую нагрузку бывает ослаблена или отсутствует, что свидетельствует об истощении резервов коллатерального кровообращения. После эндоваскулярной ангиопластики со стентированием резервы коллатерального кровообращения обычно увеличиваются. Эндоваскулярная окклюзия ВСА баллоном всегда приводит к ослаблению или к полному истощению резервов коллатерального кровообращения мозга. При световой стимуляции в норме наблюдается существенное увеличение линейной скорости кровотока в задних мозговых артериях. Эта реакция бывает ослаблена или отсутствует у больных со стенозирующими и окклюзирующими процессами в позвоночных артериях. Хирургическое лечение приводит к нормализации реакции кровотока в задней мозговой артерии на световую стимуляцию.

5. После окклюзии ВСА баллоном нарастает объемная скорость кровотока в противоположной ВСА и позвоночных артериях, диаметр которых увеличивается, что является проявлением эндотелийзависимой вазодилягации. В то же время в ОСА на стороне окклюзии баллоном ВСА объемная скорость кровотока существенно уменьшается и соответственно уменьшается диаметр ОСА, что обусловлено функционированием потокзависимых вазоконстрикторных регуляторных механизмов.

Практические рекомендации.

1. Комплексное обследование больных с патологией сосудов головного мозга должно включать нейросонологические методы (транскраниальная допплеро-графия с исследованием регуляции мозгового кровообращения и проведением мониторинга микроэмболов, цветное дуплексное сканирование МАГ и сосудов виллизиева круга), что способствует выбору наиболее адекватного метода лечения (консервативного или хирургического).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кудрявцев, Игорь Юрьевич

1. Абузайд С.М. Нейрохирургические аспекты эмбологенных атеросклероТИЧе ских бляшек в сонных артериях. Диссертация, Москва, 2005.

2. Антонов И. П. и др. Рецидивирующие приступообразные головокружеН*^ Сис-связь с ранними проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности '' темные головокружения. М., 1989. - С.21-24.

3. Антонов И.П. Эффективность применения препарата глиатилин убольшеострыми нарушениями мозгового кровообращения в раннем восстановит^111, периоде. СПб: Terra Medica, 1998; 36-44. ь

4. Балахонова Т. В. и др. Неинвазивное определение функции эндотелия Уиых гипертонической болезнью и гиперхолестеринемией // Терапевтический 3-РХИВ' 1998. -№:4. -С. 15-19.

5. Белкания Г. С. Значение моторного и вестибулярного анализаторов и пер^НСГ° гипоталамуса в компенсации гравитационной нагрузки при ортостазе // Ко^^иче екая биология и медицина. 1971. - Т.5. -N 3. - С.31-36.

6. Брагина Л. К. Компенсаторные возможности виллизиева круга при пато^ магистральных артерий головы // Сосудистая патология головного мозга. М-? -С.27.

7. Варакин Ю. Я. Распространённость различных форм цереброваскуЛ^ЯнОИ патологии в популяции трудоспособного возраста // Журнал неврологии иатрии.-2003.-Вып. 9.-С. 112. ц

8. Верещагин И. В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клиницис^3 Журнал неврологии и психиатрии. 2003. - Вып. 9. - С.8-9.

9. Верещагин Н. В. и др. Методы ангиографии и определения мозгового кровО^в оценке состояния коллатерального кровоснабжения // Журнал невропатолог^11 психиатрии.-1987. № 1. - С.3-5.

10. Верещагин Н. В. Патология магистральных артерий головы и нарушения мс3^ вого кровообращения (аспекты морфологии, патогенеза, клиники и диагностигс^^ Дисс. докт. М., 1974.

11. Верещагин Н. В., Пирадов М. А. Инсульт: оценка проблемы // Неврологичес?^с;ИИ журнал. 1999. - № 5. - С.4-7

12. Верещагин Н.В. и др. Каротидная эндартерэктомия в профилактике ишем£^^ ского инсульта у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий2" Журн. неврологии и психиатрии, 1994, 2, 103-108.

13. Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я. Регистры инсульта в России: результате^ методологические аспекты проблемы // Инсульт. 2001. - N. 1. - С.34-40.

14. Виленский Б.С., Аносов Н.Н. Инсульт. Ленинград, 1980.

15. Гайдар Б. В. и др. Допплерографическая оценка ауторегуляции кровоснабжег^^51 головного мозга при нейрохирургической патологии // Вопросы нейрохирурги^-1998. -№1.

16. Гаинушкина И. В., Шафранова В. П. О стадиях развития коллатерального кро^-^ обращения в мозгу//Вопросы нейрохирургии. 1969. - №4. - С. 1-6.

17. Гусев Е. И Проблема инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии— 2003. Вып.9. - С.3-5.

18. Денисова Г. А. Объемный мозговой кровоток при гипертонической болезни: Диг -2000.е//

19. Клосовский Б. Н. и др. Общие принципы коллатерального кровообращения в мозгу при выключении экстра- и интракраниальных сосудов // Вестник АМН СССР.- 1967. -№6. С.19-22.

20. Колтовер А. Н. и др. К патогенезу и морфологии нарушений мозгового кровообращения при поражении сонных и позвоночных артерий // Архив патологии. 1962. -№8.-С. 18-26.

21. Колтовер А. Н. и др. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М., 1975. - 53с.

22. Коновалов А. Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга. -М., 1973.

23. Кузнецов A. JI. и др. Прогностическое значение регистрации микроэмболических сигналов в зависимости от типа эмболического инсульта у больных с кар-диоэмболическим инсультом // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. -Вып.9. -С. 148.

24. Кузнецов А. Н. и др. Выбор варианта антитромботической терапии при кар-диогенной церебральной эмболии // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. -Вып.9.-С.177-178.

25. Кузнецов А. Н. и др. Детекция церебральных микроэмболов с искусственными клапанами сердца. Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. СПб., 2000. - 360с.

26. Кузнецов А. Н. и др. Периоперационная эмболизация при операциях на бра-хиоцефальных артериях // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. - Вып.9. -С.205-206.

27. Кузнецов А. Н. Кардиогенная и артерио-артериальная церебральная эмболия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика: Автореф. дис.-СПб., 2001.

28. Кунцевич Г.И. Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты. Изд. «Аверсэв», Минск, 2006, 205 стр.

29. Лазарев В. А. Клиника, диагностика, хирургическое лечение крупных и гигантских мешотчатых аневризм головного мозга: Дис. Москва. 1995.

30. Лубнин А. Ю., Дерлон Ж. Синдром церебральной гиперперфузии после операции каротидной эндартерэктомии (описание наблюдения и обзор литературы) // Вопросы нейрохирургии. 1998. - №4. - С.40-45.

31. Лурье 3. Л., Брагина Л. К. Коллатеральное кровообращение при закупорке магистральных сосудов головы // Журнал невропатология и психиатрия. 1962. - №11. -С.1612-1616.

32. Машин В. В., Белова Л. А. Оценка состояния механизмов ауторегуляции при гипертонической энцефалопатии // Журнал неврологии и психиатрии. -2003. -Вып.9. С.150-151.

33. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. СПб., 2000.- 128с.

34. Никитин Ю М Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга. М., 1995. - 45с.

35. Никитин Ю. М. и др. Диагностика закупорки сонных артерий методом ультразвуковой допплерографии // Журнал невропатология и психиатрия. 1980. - Т.80. -№1. - С.22-29.

36. Никитин Ю. М. Метод ультразвуковой допплерографии в диагностике закупорки и стеноза сонных артерий//Клиническая медицина. 1979. - №1. - С.38-43.

37. Никитин Ю. М. Метод ультразвуковой допплерографии в диагностике окклюзи-рующих поражений артерий основания мозга (допплероангиографическое исследование) //Журнал невропатологии и психиатрии. 1982. - Т.8. - С.36-39.

38. Никитин Ю. М. Ультразвуковая диагностика. М., 1998.

39. Никитин Ю. М., Труханов А. И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М., 1998.

40. Одинак М. М. Кузнецов А. И. Сосудистая патология нервной системы. СПб., 1998.

41. Осадчий JI. И. Положение тела и регуляция кровообращения. JI1982.

42. Парфенов В. Е. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии: Дис.докт. СПб., 1996.

43. Пирадов М. А. Введение в нейрореаниматологию // Неврологический журнал. -1998. -№ 2. С.4-7.

44. Подлеснова Е. Ю. Анатомические и функциональные составляющие цереброва-скулярного резерва у больных инсультом // Журнал неврологии и психиатрии. -2003. -Вып.9. С. 152.

45. Покровский А. В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. - Вып.9. -С.96-97.

46. Пышкина JI. И. и др. Оценка цереброваскулярной реактивности методом транскраниальной допплерографии у больных с хронической изолированной окклюзиеи внутренней сонной артерии // Нейродиагностика. -Спецвыпуск. 2003. С.6-9.

47. Сазонова О. Б. и др. Прогнозирование ишемических осложнений при хирургическом лечении гигантских артериальных аневризм головного мозга // Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга. Рига, 1989. - С. 109-1 Ю

48. Свистов Д. В. Допплерографическая оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга в норме и при нейрохирургической патологии. // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. СПб., 2000. - С.330.

49. Свистов Д. В. и др. Осложнения церебральной ангиографии // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. СПб., 2000. - С.328.

50. Сербиненко Ф. А. Роль глазничной артерии в ретроградном кровоснаблсении каротидно-кавернозного соустья // Вопросы нейрохирургии. 1962. - Т. 2. - С.1-6.

51. Сербиненко Ф. А. Каротидно-кавернозные соустья. Перевязка сонной артерии и ее влияние на гемодинамику мозга//Журнал невропатология и психиатрия. 1963. -Т.П.-С. 1636-1641.

52. Сербиненко Ф. А. Полушарное коллатеральное кровообращение головного мозга и некоторые компенсаторные сосудистые реакции при каротидно-кавернозных со-устиях. // Журнал невропатология и психиатрия. 1964. - Т. 64. - вып 2. - С.205-211

53. Сербиненко Ф. А. Хирургическое лечение артерио-венозных соустий в кавернозном синусе: Дисс. 1975.

54. Умрихин А.К. Хирургическая окклюзия сонной артерии, как метод лечения аневризм внутренней сонной артерии. Кандидатская диссертация. Москва, 1971.

55. Усачев Д. Ю. и др. Использование мультимодального нейромониторинга в реконструктивной хирургии артерий каротидного бассейна // Вопросы нейрохирургии. 2003. - №3. С.2-8

56. Федулова С.В. Мониторинг мозгового кровотока при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Диссертация, Москва, 2007.

57. Хилько В. А., Тютин JI. А. Современные технологии в диагностике нарушения метаболизма и кровотока в зоне ишемического очага головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. - Вып.9. - С. 163.

58. Шахнович В. А. Ишемия мозга. Нейросонология. М.: ACT, 2002. - 306с.

59. Шахнович В.А. Ишемический инсульт. Москва, «АСТ», 2006, 308с.

60. Шахнович В.А. Церебральная гемодинамика при патологии магистральных артерий головы. Клинико-нейросонологическое исследование. Докторская диссертация, Москва, 2004.

61. Шевченко Ю.Л. и др. Сравнительная оценка результатов открытой каротидной эндартерэктомии и стентирования сонных артерий // Хирургия 2003. - №12. -С.12-18.

62. Шмидт Е. В. и др. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М., 1976.- 283с.

63. Шмидт Е. В. Нарушения мозгового кровообращения и их хирургическое лечение.-М., 1967.

64. ШмидтЕ. В. Сосудистые заболевания нервной системы. М., 1975.

65. Aaslid R, Markwalder Т, Nornes Н. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries // J Neurosurg. 1982. - №57. -P.769-774.

66. Aaslid R. Visually evoked dynamic blood flow response of the human cerebral circulation // Stroke. 1986. - №18. - P.771-775.

67. Aaslid R., Lindergaard K-F., et al. Cerebral autoregulation dynamics in humans // Stroke. 1989. -№20.- P.45-52.

68. Aaslid R., Newell D. W., et al. Assessment of cerebral autoregulation dynamics by simultaneous arterial and venous transcranial Doppler recording // Stroke. 1991. - №22. -P. 1148-1154.

69. Aaslid R. Visually evoked dynamic blood flow response of the human cerebral circulation // Stroke. 1987. - №18. - P.771-775.

70. Adams M. R., Robinson J., Sorensen К. E., Deanfield J. E., Celermajer D. S. Normal ranges for brachial artery flow-mediated dilatation: a non-invasive ultrasound test of arterial endothalial function. //J Clin Invest. 1996. -№ 2. - P. 146-150.

71. Antoniucci D., Fitzpatrick L. A. The vascular tree as an endocrine organ: paracrine and autocrine effects of endothelin // Endocrinologist. 1996. - №6. - P.481-487.

72. Arroyo R, Cosin-Sales. J Endothelial dysfunction: is there a link to neurological ultrasound // Cerebrovascular Diseases. 2003. - №16. -S2. - P.26-28.

73. Astrup J. Energy-reguiring cell functions in the ischemic brain. Supply and possible inhibition in protective therapy // J. Neurosurg. 1982. - Vol. 56. - P.482.

74. Ausman J, et al. Ipsilateral subclavian to external carotid and STA-MCA bypasses for retinal ischemia// Surg. Neurol. 1978. - Vol. 9. - P.5-8.

75. Ausman J.I. et al. Treatment of a high extracranial carotid artery aneurysm wich CCP-MCA bypass and carotid ligation. Case report // J. Neurosurg. 1983. - Vol. 58. - N3. -P.421-424.

76. Azevedo E., Freitas J., Santos R. Hemodynamic, autonomic and neurohormonal behaviour in different orthostatic intolerance syndromes // Cerebrovascular Dis. 2004. -№17.-S4.-P. 11.

77. Benalcazar HE, et al. How do transcranial Doppler velocities and the Lindegaard ratio change in hyperemia? A quantitative analisis // Stroke. 1994. - №25. - P.238.

78. Bernstein EF. Role of transcranial Doppler in carotid surgery. Noninvasive Diagnosis of Vascular Diseases // Surg Clinics of No America. 1990. - №70(1). -P.225-234.

79. Bornstein N. M., Gur A. Y., Geyer O., Almog Y. Vasomotor reactivity in the ophthalmic artery: different from or similar to intracerebral vessels // Eur J Ultrasound. — 2000. -№1.-P. 1-6.

80. Brooks DJ, et al. The effect of orthostatic hypotension on cerebral blood flow and middle cerebral artery velocity in autonomic failure, with observations on the action of ephedrine // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989. - №52. - P.962-966.

81. Brown MM, et al. Reactivity of the cerebral circulation in patients with carotid occlusion. // J. Neurol Neurosurg Psychiatry aug. 1986. - V.49. - P.899-904.

82. Brucher R, Russell D. The characteristics of solid and gaseous emboli // Cerebrovasc Dis. 1994.-№4.-P.88.

83. Bullock R, et al. Cerebral blood flow and C02 responsiveness as an indicator of collateral reserve capacity in patients with carotid arterial disease // Br. J. Surg . 1985 - №72. -P. 348-351.

84. Carvajal-Lizano M., Thie A. Vasoreactivity to visual stimuli in migraine // J. Neurol. — 1992. -239.-P.524.

85. Celermajer D. S., Sorensen К. E., Bull C., et al. Endothelium- dependent dilation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their interaction. //J. AM. Coll. Cardiol. 1994.- V.24. - P. 1468-1474.

86. Conrad В., Klinderhofer J. Dynamics of regional cerebral blood flow for various visual stimuli // Exp Brain Res. 1989. - №77. - P.437-441.

87. Cunningham L. D., Brecher P., Cohen R. A. PDGF receptors on macrovascular endothelial cells mediate relaxation via nitric oxide in rat aorta.Lond. 1998

88. Dahl A., Lindegaard K-F'., RusselD. et al. A.comparison of transcranial. Doppler and cerebral blood flow studies to assess cerebral vasoreactivity // Stroke. 1992. - №23. -P.15-19.

89. Decety Y, Sjoholm H, et al. The cerebellum participates in mental activity: tomographic measurements of regional cerebral blood flow // Brain research. 1990. - 535. -P.313-317.

90. Deutsch G., Papanicolaou A. C., et al. CBF gradient changes elicited by visual stimulation and visual memory tasks //Neuropsychologia. 1986. - №24. - P.283-287.

91. Dorfler P., Puis I., Maurer M., et al. Measurement of cerebral blood flow volume by extracranial sonography // J. of cerebral blood flow and metabolism. 2000. - №20. -P.269-271.

92. Droste D. W., Harders A. G., Rastogi E. A transcranial Doppler atudy of blood flow velocity in the middle cerebral arteries performed at rest and during mental activities // Stroke. 1989. - №20. - P. 1005-1011.

93. Dzau V. J. Tissue rennin-angiotensin system in myocardial hypertrophy and failure // Arch. Intern. Med. 1993. - №153. -P.937-942.

94. Eggers J., Koehler J. Middle Cerebral artery main stem occlusion: natural course and impact of alteplase and sonothrombolysis on recanalization. Cerebrovascular Diseases 2008; 25 (suppl 1): 1-68.

95. Ellaham S. II., Charlon V., Abassi Z., Calis K. A., Choucair W. K. Bosentan and the endothelin system in congestive heart failure // Clin. Cardiol. 2000. - №23(11). — P.803-807.

96. Escrig A., Cardona P., Jato M. et al Reverse steal phenomenon in the acetazolamide test // Cerebrovascular Dis. 2004. - №17. - S4. - P.23.

97. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European carotid surgery trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis // Lancet. 1991. - Vol. 337. - P. 1235-1243.

98. Fitch W. Physiology of the cerebral circulation and current thoughts on the protection of the brain against ischemia // Int. Anesthesiol. Clin. 1984. - №22/3. - P.89-106.

99. Fulton JF. Observations upon the vascularity of the human occipital lobe during visual activity // Brain. 1928. -№51.- P.310-320.

100. Furchgott R. F, Ignaro L. J., Murad F., The Nobel Prize in Physiology or Medicine // 1998, Internet.

101. Furchgott R. F., Zawadzki J. V. The obligatory role of endothelial cellsin the relaxation of the arterial smoth muscle by acetylcholine // Nature. 1980. - №299. - P.373-376.

102. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation // In: Hndb. of Physiol. -1965. sec. 2. - Circulation. -V.3. - P.2409-2440.

103. Gerhard M., Walsh B. W., Tawakol A. et al. Estradiol therapy combined with progesterone and endothelium-dependent vasodilation in poatmenopausal women // Circulation. 1998. -№98.-P.l 158-63.

104. Giller C. A., Steig P., et al. Transcranial Doppler Ultrasound as a Guide to Graded Therapeutic Occlusion of the Carotid Artery // Neurosurgery. 1990. - №26. - P.307-311.

105. Gomez S. M., Gomez C. R., Hall I. S. Transcranial Doppler ultrasonographic assessment of intermittent light stimulation at different frequencies // Stroke. 1990. - №21. -P.1746-1748.

106. Gommer E., J. Reulen, S. Goedee et al. Reproducibility of dynamic cerebralautoregu-lation parameters // Cerebrovascular Diseases. 2003. - №16. -S2. - P.9-39.

107. Gur A Y., D. Gucuyener, N. Ozdemir et al/ Acute versus old brain infarcts: is cerebral vasomotor reactivity different // Israeli-Turkish collaborative study. Cerebrovascular Diseases.-2003. №16. -S2.-P.31.

108. Gur A. Y., Bornstein N. M. Cerebral vasomotor reactivity of the posterior circulation in patients with carotid occlusive disease // Eur J Neurol. 2003. - №10. - P.75-78.

109. Gur A. Y., Bova I., Bornstein N. M. Is impaired cerebral vasomotor reactivity a predictive factor of stroke in asymptomatic patients // Stroke. 1996. - №27. - P.2188-2190.

110. Gur R. G., Cur R. E. et al. Sex and handedness differences in cerebral blood flow during rest and cognitive activity // Science. 1982. - №217. - P.659-661.

111. Hassler W, Chioff F. C02 reactivity of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid haemorrhage // Acta Neurochir (Wien). 1989. - №98. - P. 167-175.

112. Haubrich C., A. Wendt Rolf, R. Diehl et al. Dynamic autoregulation in the posterior cerebral arteries // Cerebrovascular Diseases. 2003. - №16. - S2. - P.29.

113. Haukamp F. P., Busse O. Acetazolamid-induced cerebral infarction during testing the cerebrovascular reactivity // Cerebrovascular Dis. 2004. - №17. - S4|. - P.34.

114. Hetzel T. et al. Bilateral severe carotid stenosis or occlusion-cerebral autoregulation dynamics and collateral flow patterns // Cerebrovascular Diseases. 2003. -№16. -S2. — P.9-38.

115. Ibrachim M. M., et al. Orthostatic hypotension Mechanism and management // Am. Heart. J. 1975. - Vol.90. - № 4. - P.513-520.

116. Ingvar D. II., Schwartz M. S. Blood flow patterns induced in the dominant hemisphere by speech and reading // Brain . 1974. - №97. - P.273-288.

117. Jackson M, et al. The use of transcranial Doppler to distinguish vasospasm from hyperemia in head injury patients//Stroke. 1994. -№25.-P.756.

118. Jadecola C. Regulation of the cerebral microcirculation during neuronal activity: is nitric oxide the missing link //Trends Neurosci.- 1993. -№16. P.206-214.

119. Kelley R. E. Chang J. Y., et al. Selective increase in the right hemisphere transcranial Doppler velocity during a spatial task// Cortex. 1993. - №29. -P.45-52.

120. Kelley R. E., Chang J. Y., et al. Transcranial Doppler assessment of cerebral flow velocity during cognitive tasks // Stroke. 1992. - №23. - P.9-14.

121. Kiely D. G. Cargill R. I., Struthers A. D., Lip worth B. J. Cardiopulmonary effects of endothelin 1 in man // Cardiovasc. Res. - 1997. - №33. - P.378-386.

122. Kirkham FJ, et al: Transcranial measurement of blood velocities in the basal cerebral arteries using pulsed Doppler ultrasound: velocity as an index of flow // Ultrasound Med Biol.-1986.-№12.-P.15-21.

123. Klingelhofer J., Matzander G., et al. Bilateral changes of middle cerebral artery blood flow velocities in various hemisphere specific brain activities // J. Neurol. 1994. - №241 .-P.264-265.

124. Klingelhofer J., Wittich I., et al. Latencies of visually evoked perfusion changes in the posterior cerebral artery territory // J. Neurol. 1992. - №239. - P.23.

125. Kramer В. K., Ittner K. P., Beyer M. E., Hoffmcistcr H. M., Riegger G. A. Circulatory and myocardial effects of endothelin // J. Mol. Med. 1997. - №75 (11-12). - P.886-90.

126. La M., Reid J. J. Endothelin 1 and the regulation of vascular tone // Clin. Exp. Pharmacol. Phyziol. - 1995. - №22(5). - P.315-323.

127. Langfitt TW, Weinstein JD, Kassell NF: Cerebral vasomotor paralysis prodused by intracranial hypertension //Neurology. 1995. - №15. - P.622-645.

128. Lassen NA. Normal average value of CBF in young adults is 50 ml 100g-l min-1 // J. of cerebral blood flow and metabolism. 1985. - №5.- P.347-349.

129. Le Scao Y., Baulieu J. L., et al. Increment of brain temporal perfusion during auditory stimulation //Eur. J. Nucl. Med. 1991. - №18. -P.981-983.

130. Lou H. C. Edvinsson L., MacKenzie E. T. The concept of coupling blood flow to brain function: revision required//Ann Neurol. 1987. - №22.-P.289-297.

131. Luscher T. F., Vanchoutte P. M. The endothelium: modulator of cardiovascular function. // Boca Raton, FL: CRC Press, 1990. P. 1-228.

132. Maeda IT, et al. Reactivity of cerebral blood flow to carbon dioxide in various types of ischemic cerebrovascular disease: evaluation by the transcranial Doppler method // Stroke.- 1993. -№24.-P.670-675.

133. Manor D., O. Hornick, J. Soustiel et al. A new bed-side system for non-invasive identification of cerebral ischemic and hyperemic events // Cerebrovascular Diseases. — 2003.- 16. -S2.-P.7-31.

134. Maravic M, Kessler CFI, at al. Visual stimuli and posterior cercbral artery blood flow // J. Neurol. 1992. - №239. - P.24.

135. Marcus HS, Boland M. "Cognitive activity" monitored by noninvasive measurement of cerebral blood flow velocity and its application to investigation of cerebral dominance // Cortex. 1992. - №28. - P.575-581.

136. Markwalder TM, et al. Dependency of blood flow velocity in the middle cerebral artery on the and-tidal carbon dioxide partial pressure: a transcranial Doppler study // J Cereb Blood Flow Metab. 1984. - №4. - P.368-372.

137. Moncada S., Vane J, R. Pharmacology and endogenous roles of prostaglandin endo-peroxides, thromboxane A2 and prostacyclin // Pharmacol Rev. 1979. - №30. - P.293-331.

138. Nakashima M., Mombouli J. V., Taylor A. A., Vanhoutte P. M. Endothelium-dependent hyperpolarization caused by bradykinin in human coronary arteries // J Clin Invest. 1993. - №92. -P.2867-2871.

139. Newell DW, et al. Head injury and cerebral circulatory arrest // In Transcranial doppler, ed. Newell DW, Aaslid R, New York, 1992, Raven Press.

140. Niederkorn K., Myers L. G., et al. Three Dimensional Transcranial Doppler Blood Flow Mapping in Patients With Cerebrovascular Disorders // Stroke. 1988. - №19.

141. Niomanze P. C., Gomez C. R., Florenstein W. M. Transcranial Doppler monitoring of middle cerebral artery blood flow velocities during three memory tasks // J. Neuroimaging.- 1992.-№2.-P.186-189.

142. Nishizava Y., Olsen T. S., et al. Left-right cortical asymmetries of regional cerebral blood flow during listening to words // J. Neurophysiol. 1982. - №48. - P.458-466.

143. Norris J. W., Zhu C. Z., Bornstein N. M., Chambers B. R. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis // Stroke. 1991. - Vol. 22, N 12. - P. 1485-1490.

144. Panerai R. В., Eames P. J., Potter J. F. Dynamic changes in cerebrovascular resistance in stroke patients // Cerebrovascular Dis. 2004. - №17. -S4. - P. 12.

145. Paulson OB. Standgaard S, Edvinsson L. Cerebral autoregulation // Cerebrovasc Brain Metab Rev. 1990. - №2. - P. 161 -192.

146. Pavy-Le Traon A., Xi Sun Q. et al TCD and blood pressure changes during sympathetic stimulation in head-down bed rest // Cerebrovascular Dis. 2004. - №17. -S4. -P.22.

147. Phelps M. E., Mazziota J. C. Huang S. C. Study of cerebral function with positron computed tomography // J. Cereb Blood Flow Metab. 1982. - №2. - P. 113-162.

148. Piepgras A, et al. Asimple test to assess cerebrovascular reserve capacity using transcranial Doppler sonography and acetazolamide //Stroke.- 1990. -№21.-P.1306-1311.

149. Plum F., Duffy Т. E. The couple between cerebral metabolism and blood flow during seizures //Brain Work (ed. by D. H. Ingvar, N. A. Lssen), -1997- P. 197-214, Munksgaard, Copenhagen.

150. Powers W, et al. Clinical results of extra-intracranial bypass surgery in patients with hemodynamic cerebrovascular disease // J. Neurosurg. 1989. - Vol.70. - P.61-67.

151. Prasad A., Husain S. et al. Coronary endothelial dysfunction in humans improves with angiotensin converting enzyme inhibition // Circulation. 1996. - №94. - Suppl 1. -Abstract: 61.

152. Reinhard M., M. Roth, M. Czosnyka et al. Dynamic cerebral autoregulation in patients with severe carotid stenosis or occlusion assessed by the correlation coefficient index// Cerebrovascular Diseases. -2003. №16. - S2. - P.31.

153. Reinhard M., Roth M., Muller T. et al Impact of carotid recanalization on cerebral autoregulation dynamics // Cerebrovascular Dis. 2004. - №17. - S4. - P. 12.

154. Reivich M. (1964) Arterial pC02 and cerebral hemodynamics // Amer. J. Physiol. -V.206/-25-35.

155. Rieckert H. The physiology of orthostatic regulation // Cardiology. 1976. - V.61. -suppl. 1. - P.62-77.

156. Ringelstein EB, et al. Noninvasive assessment of C02-induccd cerebral vasomotor response in normal individuals and patients with internal carotid artery occlusions // Stroke. 1988. -№l.-P.963-969.

157. Risberg J., Halsey J. H., et al. Hemispheric specialization in normal man studied by bilateral measurements of the regional cerebral blood flow: a study with the 133-Xe inhalation technique // Brain. 1975. - №98. - P.511-524.

158. Risberg J., Ingvar D. H. Patterns of activation in the grey matter of the dominant hemisphere during memorizing and reasoning // Brain. 1973. - №96. - P.737-756.

159. Rodriguez G., Cogomo P., et al. Regional cerebral blood flow and anxiety: a correlation study in neurologically normal patients // J Cereb Blood Flow Metab. 1989. - №9. -P.410-416.

160. Roland P. E., Friberg L. Localization of cortical areas activated by thinking // J Neuro-physiol. — 1985. -№53.-P.1219-1243.

161. Roland P. E., Gulyas B. et al. Functional anatomy of storage, recall and recognition of visual pattern in man//Neuroreport. 1990. - №1.-P.53-56.

162. Roland P. E., Skinhoj E., Lassen N. A. Focal activations of human cerebral cortex during auditory discrimination //JNeurophysiol. 1981. -№45.-P.1139-1151.

163. Roy CS, Sherrington CS. On the regulation of the blood supply of the brain // J. Physiol. (Lond.). 1890. - V.l 1. -P.85-108.

164. Schroeder T, Sillesen H, Sorensen O, Engell HC. Cerebral hyperperfusion following carotid endarterectomy //J Neurosurg. 1987. -№22.-P.824-829.

165. Seiler RW, Nirkko AC. Effect of nimodipine on cerebrovascular response to C02 in asymptomatic individuals and patients with subarachnoid hemorrhage: a transcranial Doppler ultrasound study //Neurosurgery. 1990. -№27.-P. 147-251.

166. Shalit M. N., Reinmuth О. M., et al. Carbon dioxide and cerebral circulatory control: II. The intravascular effect //Arch. Neurol.-1967.-V. 17.-P.337-341.

167. Shiogai Т., Morisaka A., Arima Y. et al Acetazolamide vasoreactivity evaluated by Transcranial power harmonic imaging and Doppler sonography // Cerebrovascular Dis. -2004. -№17. S4.-P.12.

168. Sitzer M., Diehl R. R., Hennerici M. Visually evoked cerebral blood flow responses: normal and pathological conditions // J Neuroimaging. 1992. - №2. - P.65-70.

169. Skinhoj E., Paulson О. H. Carbon dioxide and cerebral circulatory ontrol. Evidence of a non focal site of action of carbon dioxide on cerebral circulation // Arch. Neurol. — 1969. -V.20. -P.249-252.

170. Spencer M P, Aaslid R, Castillos F, McDaniel M. Intraoperative monitor for intracranial hemodynamics. Proc. 32nd Ann Conv. AIUM, 1987.

171. Spencer M. P. Detection of Cerebral Arterial Emboli: Transcranial Doppler // Newell D. W., Aaslid R, (eds): Trnscranial Doppler. New York; Raven Press Ltd, 1992. P.215-230.

172. Spencer M. P., Thomas G. L., et al. Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography // Stroke. 1990. -№21. -P.415-423.

173. Squire L. R., Ojeman J. G., et al. Activation of the hippocampus in normal humans: a functional anatomical study of memory // Proc Natl Acad Sci USA. 1992. - №89. -P.1837-1841.

174. Takahashi M., Matsushita Y., Iijima Y., Tanzawa K. Purification and characterization of endothelin converting enzyme from rat lung // J. Biol. Chem. -1993. - №268. -P.21394-21398.

175. Toole J. F., Tucker SH. Influence of head position upon cerebral circulation // Arch. Neurol. Sci. 1960. - №3. -P.410-32.

176. Volkmann R., Friberg P., Johansson M. et al Assessment of windkessel function by a MCA blood flow velocity decrease after sudden cessation of thigh artery // Cerebrovascular Dis. 2004. - №17. -S4. - P.21.

177. Vortstrup S, et al. Evaluation of the cerebral vasodilatory capacity by the acetazolamide test before EC/IC bypass surgery in patients with occlusion of the internal carotid artery // Stroke. -1986. Vol.17. - №6. -P.1291-1298.

178. Wahlgren NG, et al. Sympathetic nerve stimulation in humans increases middle cerebral artery blood flow velocity // Cerebrovasc Dis. 1992. - №2. - P.359-364.

179. Wever R., Stores E., Rabelink T. J. Nitric oxide and hypercholesterolemia: a matter of oxidation and reduction //Atherosclerosis. 1998. - №137(Suppl). - P.51-60.

180. Zaletel M., M. Strucl, Z. Rodi et al. The association between visually evoked potrn-tials and visually evoked flow responses // Cerebrovascular Diseases. 2003. - №16. -S2. -P.3-12.

181. Zaletel M., Strucl M., Rodi Z. et al The relationship between visually evoked cerebral flow responses and visually evoked potentials // Cerebrovascular Dis. 2004. - №17. -S4.-P.21.

182. Zavoreo I., Kesic M. J., Budujic M. et al Breath holding index in evaluation of patients with severe symptomatic occlusive carotid artery disease // Cerebrovascular Dis. — 2004.-№17.-S4.-P.24.

183. Список обследованных больных.

Автореферат диссертации по медицине на тему Мониторинг и периоперационные исследования регуляции мозгового кровообращения при эндоваскулярных операциях

Оглавление диссертации Кудрявцев, Игорь Юрьевич :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Кудрявцев, Игорь Юрьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Мониторинг и периоперационные исследования регуляции мозгового кровообращения при эндоваскулярных операциях"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кудрявцев, Игорь Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций