Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:МОНИТОРИНГ И КОРРЕКЦИЯ НЕКАРДИОГЕННОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

КУЗЬКОВ ВСЕВОЛОД ВЛАДИМИРОВИЧ

МОНИТОРИНГ И КОРРЕКЦИЯ НЕКАРДИОГЕННОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.20. — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

005056011

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Киров Михаил Юрьевич. Официальные оппоненты:

Лебединский Константин Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В. Л. Ваневского, заведующий.

Саввина Ирина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А. Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ведущий научный сотрудник.

Левшанков Анатолий Ильич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное военное казенное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится «17» декабря 2012 г. в 10 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМ А Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская д. 16).

Автореферат диссертации разослан <</£» АСОЯ^/ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Пациенты с критическими состояниями, осложненными некардио-генным отеком легких, относятся к категории наиболее тяжелых больных реанимационного профиля и составляют значимую часть общего контингента пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [Chew M. S. et al., 2012]. Являясь одним из ключевых компонентов острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), задержка жидкости в поврежденной ткани легких может играть роль одного из важнейших проявлений синдрома глобальной капиллярной утечки [Isakow W., et al., 2006]. Вместе с тем, понятия «некардиогенный отек легких» и «острое повреждения легких» могут рассматриваться как синонимичные [Ware L. В. et al., 2006]. Несмотря на все достижения современной интенсивной терапии, ОПЛ остается одной из наиболее значимых составляющих полиорганной недостаточности (ПОН) и влечет за собой значимую атрибутивную реанимационную и послеоперационную летальность [Мороз В. В. и соавт., 2005, 2006].

Патогенез некардиогенного отека легких тесно перекликается с по-лиэтиологичным синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) и синдромом микроциркуляторно-митохондриальных расстройств, характерных для дистрибутивных нарушений гемодинамики. Известно, что ССВО может быть вызван как инфекционными (сепсис), так и неинфекционными заболеваниями и состояниями (например, волюмотравма легких, резекционные торакальные и обширные кардиохирургические вмешательства с искусственным кровообращением). В патогенезе значимую роль играют активация клеток воспаления экзо- и эндогенными медиаторами воспаления с последующей миграцией в ткань легкого, дезинтеграция легочного интерстиция, а также констрикция легочных венул [Ware В. L. et al., Persson В. P. et al., 2011]. Последний феномен сопровождается повышением гидростатического давления в легочных капиллярах некардиогенной природы.

Значимую роль в патогенезе ОПЛ/ОРДС и, в частности, некардиогенного отека легких может также играть система свертывания крови, одним из ключевых компонентов которой является активированный протеин С (АРС) [Finigan J. H., 2009]. Коррекция гиперкоагуляции и микротромбоза легочного капиллярного русла может оказывать положительное влияние на состояние легочной функции на фоне ПОН. Влияние АРС на течение ОПЛ и ОРДС требует дальнейшего изучения.

Волюмотравма легких и как ее частный компонент — вентилятор-индуцированное повреждение легких (ВИПЛ), возникают на фоне непреднамеренного перерастяжения альвеол с развитием феномена поперечного

напряжения, разобщающего гетерогенные слои альвеолокапиллярной мембраны. Одной из частных форм ОПЛ является постпневмонэктомический отек легких (ППОЛ), феномен которого пока не изучен полностью, но представляет исключительный патофизиологический интерес [Alvarez J. M. et ai, 2003]. Предполагается, что в формировании подобных нарушений немаловажную роль может играть каскад эндогенного медиатора оксида азота (NO) [Киров М. Ю. и соавт., 2004]. Как в экспериментальных, так и в клинических условиях, блокада выработки NO может быть достигнута при помощи блокаторов индуцируемой синтетазы NO (/NOS), в частности, ме-тиленового синего (МС) [Kirov M. Y. et al, 2003].

Каскад биохимических изменений, сопровождающих развитие ПОН и, в частности, ОПЛ и отека легких, весьма сложен и требует дальнейшего изучения. Вероятно, что наименее изученным компонентом патофизиологических нарушений, сопровождающих отек легких, остаются изменения жирового обмена, в частности, сопровождающиеся высвобождением триглицеридов (ТГ) [Мороз В. В. и соавт., 2009]. Важно отметить, что изменения липидного обмена могут быть естественным проявлением одног о из неизбежных патофизиологических компонентов критических состояний — перекисного окисления липидов (ПОЛ) [Bertrand Y., 1985].

Среди широкого ряда современных методов коррекции газообмена при ОПЛ / ОРДС выделяется маневр легочного рекрутмента, при котором вовлечение ателектазированных участков легочной ткани в вентиляцию достигается путем периодического, интермиттирующего повышения давления в дыхательных путях [Gattinoni L., 2006]. Вероятно, что эффективность этого лечебного приема может зависеть от тяжести отека легких, который в свою очередь, мог бы служить предиктором положительного ответа на это относительно небезопасное воздействие.

За прошедшие 10 лет для количественной оценки основного показателя, характеризующего отек легких — индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) в клиническую практику отечественных и зарубежных ОРИТ был активно внедрен метод транспульмональной дилюции (разведения) индикатора (ТПТД), что вывело принцип волюметрического мониторинга на новый концептуальный уровень [Мороз В. В. и соавт., 2006; Кузьков В. В. и соавт., 2008]. Вместе с тем, как и любой другой метод измерения, ТПТД обладает рядом ограничений, которые заслуживают дальнейшего клинического изучения и критической оценки [Isakovv W. et ai, 2006].

Каковы бы не были механизмы отека легких, заполнение легочной ткани жидкостью будет в большей или меньшей степени сопровождается вытеснением остаточного объема воздуха из легких — деаэрацией. В связи с этим, параллельно с дальнейшим развитием такого инвазивного метода, как ТПТД, для количественной оценки отека легких могут применяться и

неинвазивные методы лучевой диагностики, перспективным представителем которых может являться спиральная компьютерная томография (РКТ) [Patroniti N. et al., 2007].

В связи с комплексным патогенезом отека легких, наши попытки воздействовать на него должны затрагивать ключевые патофизиологические компоненты капиллярной утечки и ССВО. Одним из примеров подобных воздействий, признанных во всем мире, является использование непрерывной веновенозной гемофильтрации (НВВГФ) [Ronco С., 2006]. Этот метод обеспечивает удаление циркулирующих цитокинов и медиаторов воспаления, вносящих свой вклад в формирование отека легких, и устраняет ассоциированные нарушения микроциркуляции, характерные для дистрибутивных нарушений гемодинамики. Вместе с этим, отек легких является относительно рефрактерным состоянием и не подвержен быстрым изменениям на фоне проводимой интенсивной терапии [Martin G. S., 2005].

Поднятые вопросы требуют дальнейших исследований. Все вышеизложенное определило цели и задачи настоящей работы.

Цель настоящего исследования:

Улучшить результаты диагностики и лечения некардиогенного отека легких.

Задачи исследования:

1. Оценить точность измерения внесосудистой воды легких после пневмонэктомии и на фоне вентнлятор-нндуцированного повреждение и отека единственного легкого в эксперименте.

2. Изучить взаимосвязь между накоплением жидкости в легочной ткани и ее аэрацией, а также исследовать возможности спиральной компьютерной томографии для количественной оценки некардиогенного отека легких в эксперименте.

3. Исследовать динамику индекса внесосудистой воды легких и прочих волюметрических параметров у больных с тяжелым сепсисом и пациентов, перенесших обширные резекционные торакальные вмешательства.

4. В клинических условиях исследовать взаимосвязь между тяжестью отека легких и концентрацией трнглицеридов в плазме крови, а также роль некардиогенного отека легких в прогнозировании эффективности приема легочного рекрутмента.

5. Изучить различные методы коррекции некардиогенного отека легких в экспериментальных и клинических условиях, включая блокаду синтеза оксида азота, введение активированного протеина С и проведение целенаправленной высокообъемной гемофильтрации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В экспериментальных условиях, проведение после пневмонэктомии вентиляции легких с увеличенным дыхательным объемом сопровождается развитием волкшотравмы и отека легких. Метод изолированной транспульмональной термодилюции позволяет в экспериментальных и клинических условиях выявить как снижение индекса внесосудистой воды легких после уменьшения объема легочной ткани, так и его последующее повышение.

2. Существует взаимосвязь между отеком и аэрацией легочной ткани, в частности, при их негомогенном повреждении. После математической обработки, результаты спиральной рентгеновской компьютерной томографии позволяют количественно оценить тяжесть и динамику отека легких.

3. Мониторинг отека легких у пациентов с сепсис-индуцированным острым повреждением легких позволяет прогнозировать исход заболевания.

4. Повышение концентрации триглицеридов > 1 ммоль/л в плазме крови у пациентов с острым повреждением легких ассоциировано с развитием отека легких и артериальной гипоксемией.

5. Наличие отека легких указывает на снижение потенциальной эффективности маневра легочного рекрутмента у пациентов с острым повреждением легких.

6. Блокада синтеза оксида азота не оказывает воздействия на развитие вентилятор-индуцированного отека и повреждения легких в эксперименте. В экспериментальной модели активированный протеин С уменьшает тяжесть острого повреждения легких и при системном введении ограничивает развитие отека легких лишь.

7. Целенаправленная непрерывная веновенозная гемофильтрация с подбором скорости ультрафильтрации с учетом значения индекса внесосудистой воды легких позволяет улучшить состояние гемодинамики у пациентов с тяжелой полиорганной недостаточностью и индивидуализировать проводимую терапию.

Научная новизна

С использованием современных методов, впервые в мировой практике в экспериментальных условиях была воспроизведена модель постпневмо-нэктомического отека легких у крупных животных (овцы). Разработана гипотеза развития этой формы ОПЛ вследствие волюмотравмы. Исследован эффект блокады синтеза N0 при помощи метиленового синего на течение постпневмонэктомического отека легких.

С применением высокоточных методов измерения выполнена оценка

точности метода изолированной транспульмональной термодилюции в экспериментальных условиях на фоне хирургического уменьшения объема легочной ткани и последующего отека единственного легкого.

С использованием современных методов впервые в отечественной практике выявлена тесная взаимосвязь между аэрацией легочной ткани и степенью ее отека. Показана возможность прямой количественной оценки отека легких при помощи оригинального алгоритма математической обработки результатов спиральной РКТ легких.

Выполнено исследование эффектов АРС в различных экспериментальных моделях острого повреждения легких у крупных животных, в частности при ОПЛ, вызванном как олеиновой кислотой, так и липополисахаридным компонентом эндотоксина Е. coli.

При изучении пациентов с септическим шоком было показано прогностическое значение динамики некардиогенного отека легких в отношении исхода. Была исследована динамика ИВСВЛ и прочих волюметрических параметров во время выполнения пневмонэктомии и, в частности, на протяжении 48 часов послеоперационного периода. Столь длительный период послеоперационного наблюдения ранее не был описан в мировой и отечественной литературе. Продемонстрировано субклиническое, неманифестирующее нарастание содержания жидкости в легких в раннем послеоперационном периоде у ряда пациентов, перенесших неосложненную пневмонэктомию.

Впервые была выявлена пороговая взаимосвязь между концентрацией триглицеридов в плазме крови и индексом внесосудистой воды легких у пациентов с ОПЛ / ОРДС различной этиологии. Показано пороговое снижение ответа на прием легочного рекрутмента при наличии значимого отека легких у пациентов с ОПЛ / ОРДС.

При проведении непрерывной веновенозной гемофильтрации по поводу полиорганной недостаточности, включающей ОПЛ и острое почечное повреждение, на группе больных общего реанимационного профиля и пациентов, перенесших осложненные обширные кардиохирургические вмешательства, был разработан и применен алгоритм целенаправленного подбора объема ультрафильтрации. Среди прочих волюметрических параметров, при индивидуальном выборе скорости ультрафильтрацин учитывалось значение индекса внесосудистой воды легких.

Научно-практическая значимость работы и внедрение результатов

Практическое внедрение разработок исследования и инновационных, клинически осуществимых методов мониторинга отека легких может способствовать решению важнейшей задачи современного здравоохранения — улучшению клинического исхода у больных с острым повреждением легких различной этиологии.

На основании обширного экспериментального материала изучены, отработаны и внедрены различные, в том числе оригинальные модели острого повреждения легких, которые могут быть использованы в изучении как новых методов оценки отека легких, так и приемов, направленных на его коррекцию. Выполненные валидационные исследования подтвердили высокую точность метода изолированной транспульмоналыюй термодилюции (ИТД), что может способствовать его дальнейшему клиническому внедрению, в том числе у больных с уменьшением объема легочной ткани.

Показано положительное влияние активированного протеина С на течение ОПЛ и его способность сдерживать развитие отека легких в различных экспериментальных моделях повреждения легких. Обнаружение подобного эффекта открывает перспективы для коррекции системы свертывания и применения активированного протеина С у ряда пациентов с ОПЛ и ОРДС. Вместе с тем, выявлена неэффективность изолированной блокады индуцируемой синтетазы оксида азота (¡"NOS) при вентилятор-индуцированном повреждении легких.

Доступный на сегодняшний день во многих крупных ЛПУ метод спиральной компьютерной томографии может с успехом применяться для не-инвазивного измерения отека легких, в частности, в случаях негомогенного повреждения легочной ткани, что наблюдается в большинстве случаев ОПЛ / ОРДС в реанимационной практике.

Мониторинг отека легких в интра- и послеоперационном периоде при обширных резекционных торакальных вмешательствах может способствовать углублению понимания процессов, протекающих в этих условиях и способствовать оптимизации терапии и улучшению исходов в этой группе больных. Выполнено внедрение метода транспульмоналыюй термодилюции в практику отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Архангельская областная клиническая больница».

Обнаружена взаимосвязь между концентрацией ТГ и тяжестью отека легких у пациентов с ОПЛ, что может способствовать своевременной оценке и коррекции липидного обмена в этой группе пациентов ОРИТ с помощью как нутриционных, так и фармакологических приемов, доступных в современной реанимационной практике. Возможность использования ИВСВЛ для предсказания эффективности рекрутмента может в практических условиях снижать риск осложнений этого лечебного маневра, при отказе от проведения рекрутмента у пациентов без повышения ИВСВЛ.

Предложенный алгоритм оптимизации НВВГФ, основанный на измерении тяжести некардиогенного отека легких, может способствовать улучшению исходов у одной из наиболее тяжелых реанимационных больных — при развитии полиорганной недостаточности, включающей дистрибутивный шок, острое повреждение почек и потребность в ИВЛ. Разработанный

алгоритм был внедрен в практику работы ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевнч» г. Архангельска.

Научно-практические разработки диссертации внедрены в практическую деятельность ОРИТ различных лечебных учреждений России. Результаты описаны в авторской монографии «Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии» (2008 г.) и широко используются в научно-педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей.

Личное участие автора в проведении исследования

В период с 2005 по 2011 гг. автором лично проведены экспериментальные и клинические исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме, выполнен статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, сформулированы основные положения и выводы исследования.

Апробация работы

В период с 2006 по 2012 гг. результаты работы доложены и обсуждены в ходе 42 выступлений на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научной сессии Северного государственного медицинского университета (СГМУ), научно-практических конференциях, а также на российских, международных, европейских и всемирных конгрессах анестезиологов и реаниматологов.

Апробация состоялась на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням СГМУ 2 марта 2012 (Протокол № 3/12). Номер государственной регистрации работы — 01200951155.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 62 печатные работы в отечественной и зарубежной медицинской литературе, из них 15 в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов. По теме исследований подготовлено две научные монографии.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 35 отечественных и 224 зарубежных источника, а также трех приложений. Работа изложена на 202 страницах, содержит 35 таблиц и иллюстрирована 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Протоколы экспериментальных исследований были одобрены Этическим комитетом Университета г. Тромсе (Норвегия). Все экспериментальные исследования выполнялись в полном соответствии с положениями Хельсинкского Соглашения по использованию и уходу за лабораторными животными. Протоколы клинических исследований были одобрены Научно-техническим советом и Комитетом по этике Северного государственного медицинского университета (СГМУ).

Суммарно в исследования, представленные в рамках этой работы, было включено 110 крупных лабораторных животных (овцы) и 110 пациентов.

Экспериментальная часть работы выполнена на базе Университета г. Тромсе (Норвегия). Все исследования были завершены в период с 2006 по 2008 гг. Всего в пять исследований включено 110 овец в возрасте от 9 до 15 мес., со средней массой тела 35,3 ± 5,8 кг. Сводная краткая характеристика экспериментальных исследований, включенных в диссертационную работу, представлена в таблице 1.

Клиническая часть работы была выполнена на клинических базах кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ. Все исследования были завершены в период с 2006 по 2011 гг. и одобрены Этическим комитетом СГМУ (протокол № 03 заседания от 03 марта 2011 г.). В основу клинической части работы положены результаты обследования 110 пациентов. Сводная краткая характеристика клинических исследований, включенных в диссертационную работу, представлена в таблице 2.

Всем пациентам проводили волюметический мониторинг гемодинамики с количественной оценкой отека легких (рисунок 1). В клинические исследования, за исключением исследований, рассматривающих динамику ИВСВЛ после резекционных вмешательств и применение НВВГФ, включены пациенты, госпитализированные в ОРИТ в срочном или экстренном порядке. Среди включенных преобладали пациенты с явлениями острого повреждения легких (более 90 %). Больные хирургического профиля составили 85% от общего числа больных. Кроме того, в исследование ПЭ включено 27 плановых пациентов хирургического профиля, которым выполнялись резекционные торакальные вмешательства, а в исследование НВВГФ среди прочих включено 15 плановых кардиохирургических пациентов, с явлениями дистрибутивного шока после комплексных кардиохирургических вмешательств, осложнившихся ПОН на фоне искусственного кровообращения.

Перед началом исследования получали письменное информированное согласие от пациента, его ближайших родственников или лечащего врача. Острое повреждение легких и ОРДС, сепсис и септический шок диагностировали на основании модифицированных критериев международных

Таблица 1.

Сводная характеристика экспериментальных исследований, представленных в диссертационной работе (п = 110)

№ Название исследования Условия п Группы / численность Вмешательство

1. Измерение внесосудистой воды легких при пневмонэктомии и волюмотравме В условиях анестезии и миорелакса-ции 30 Правосторонняя ПЭ (п = 7) Только правосторонняя ПЭ

Левосторонняя ПЭ (п = 7) Только левосторонняя ПЭ

Контроль (и = 4) Только торакотомия

ППОЛ (п = 6) ПЭ + VT 12 мл/кг и ПДКВ 0 см Н,0

Протективная ИВЛ (п =6) ПЭ + VT 6 мл/кг и ПДКВ 5 см Н,0

2. Метиленовый синий при веитилятор-индуцированном повреждении легких после пневмонэктомии В условиях анестезии и миорелакса-ции 23 ППОЛ (и = 9) ПЭ + VT 12 мл/кг и ПДКВ 0 см Н20

ППОЛ + МС (п = 1) ПЭ + VT 12 мл/кг и ПДКВ 0 см Н20 + МС

Протективной ИВЛ (п = 7) ПЭ + ИВЛ с VT 6 мл/кг и ПДКВ 5 см Н20

3. Оценка современных методов измерения внесосудистой воды легких и аэрации при негомогенном повреждении легких В условиях сознания и спонтанного дыхания* 11 ОК (и = 7) РКТ на фоне спонтанного дыхания за 24 часа и через 2 часа после начала эксперимента

Контроль (п = 4) РКТ на фоне спонтанного дыхания за 24 часа и через 2 часа после начала эксперимента

4. Эффекты активированного протеина С при остром повреждении легких, вызванном олеиновой кислотой В условиях сознания и спонтанного дыхания 22 OK (п = 8) ОПЛ, индуцированное введением ОК

ОК + АРС (п = 8) ОПЛ, индуцированное введением ОК и в/в АРС

Контроль (п = 6) Контрольная группа

5. Эффекты ингаляции активированного протеина С при остром повреждении легких, вызванном эндотоксином В условиях анестезии, без миоре-лаксации 24 LPS (п = 8) ОПЛ, индуцированное введением LPS Е. coli

LPS + АРС (п = 8) ОПЛ, индуцированное введением LPS и ингаляция АРС

Контроль (л - 8) Контрольная группа

ПЭ —пневмонэктомия; ОПЛ ■— острое повреждение легких; ППОЛ — постпневмонэктомический отек легких; Контроль — контрольная группа; МС — метиленовый синий; ОК — олеиновая кислота; LPS — липополисахарид; АРС — активированный протеин С; VT — дыхательный объем; * — транспортировка в лабораторию РКТ в условиях тотальной внутривенной анестезии.

Таблица 2.

Сводная характеристика клинических исследований, представленных в диссертационной работе

№ Название исследования Тип л Подгруппы и численность Вмешательство

1. Динамика внесосудистой воды легких после обширных торакальных вмешательств Обсервационное исследование 27 Пневмонэктомия (п = 16) Резекция легких (/1=11) Волюметрический мониторинг, измерение ИВСВЛ во время и после обширных торакальных вмешательств

2. Внесосудистая вода легких и рскрутмент альвеол у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом Обсервационное исследование 17 Респондеры (и = 5) Нереспондеры (п = 12) Рекрутмент легких у пациентов с ОРДС в условиях мониторинга ИВСВЛ у пациентов ОРИТ с ОПЛ

3. Связь между концентрацией триглицеридов плазмы и тяжестью острого повреждения легких Обсервационное исследование 18 ТГНИЗ < 1,0 ммоль/л (п = 7) ТГПЫС > 1,0 ммоль/л (и = И) Оценка концентрации триглицеридов в условиях мониторинга ИВСВЛ у пациентов ОРИТ с ОПЛ

4. Волюметрические показатели гемодинамики у больных с септическим шоком и острым повреждением легких Обсервационное исследование 18 Выжившие (и = 6) Умершие (п = 12) Мониторинг ИВСВЛ и прочих волюметричес-ких и динамических параметров кровообращения у пациентов с сепсис-индуцировакным ОПЛ/ОРДС

5. Целенаправленная непрерывная веновенозная гемофиль-трация при системном воспалительном ответе и остром повреждении почек Сравнительное исследование 30 Группа ИГКДО (и = 15) Группа с подбором скорости УФ по внутрисо-судистому сектору (ИГКДО) у пациентов ОРИТ

Группа ИВСВЛ {п = 15) Группа с подбором скорости УФ по интерсти-циальному сектору (ИВСВЛ) у пациентов ОРИТ

ИВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ОПЛ — острое повреждение легких; ТГ — трнглицериды; ИГКДО — индекс глобального конечпо-диастолического объема; УФ — ультрафильтрация; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Рисунок 1. Проведение волюметрического мониторинга (система PiCCO).

согласительных конференций [Bernard G. et al., 1994; Мороз В. В. и соавт., 2007]. Острое повреждение легких диагностировали при остром начале дыхательной дисфункции в течение первых суток пребывания пациента в ОРИТ, снижении индекса оксигенации < 300 мм рт. ст. (ОПЛ) или 200 мм рт. ст. (ОРДС), наличии двухсторонних инфильтративных изменений на обзорной рентгенограмме легких, отсутствии признаков дисфункции миокарда (значения СИ > 2,5 л/мин/м2) или давлении заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) менее 18 мм рт. ст.

Значимый некардиогенный отек легких диагностировали при повышении значения ИВСВЛ, измеренного методом транспульмональной термодилюции, > 10 мл/кг [Chung F. Т. et al., 2008], тогда как за нормальные значения ИВСВЛ принимали 5-7 мл/кг [Kirov М. Y. et al., 2005]. Для исключения случаев кардиогенного или смешанного отека легких, из исследований исключали пациентов с признаками дисфункции миокарда по данным волюметрического мониторинга или катетера Сван-Ганца (снижение значения сердечного индекса < 2,5 л/мин/м2 и/или ДЗЛА > 18 мм рт. ст.).

В исследование, посвященное изучению динамики ИВСВЛ после обширных резекционных вмешательств, включались пациенты, которым в плановом порядке выполнялись расширенные резекционные торакальные вмешательства, такие как резекция легких и пневмонэктомия.

В ходе работы проводили обследование всех пациентов по демографическим показателям. В исследованиях, выполненных на реанимационных пациентах исследовали причины ОПЛ/ОРДС. На момент включения больного

осуществляли оценку тяжести состояния и органной дисфункции, соответственно, по шкалам SAPS II [Le Gall J. et al., 1993], и/или SOFA [Vincent J.-L. et al., 1996], a также шкале повреждения легких [Murray J. F. et al., 1988].

В исследуемых группах больных оценивали продолжительность ва-зопрессорной поддержки и ИВЛ и показатель летальности на 28-й день с момента включения в работу. В сравнительном исследовании НВВГФ (№ 5 в табл. 2) подбор скорости ультрафильтрации осуществляли с учетом волюметрических параметров кровообращения (рисунок 2.)

В части экспериментальных исследований основная фаза эксперимента выполнялись у анестезированных животных в условиях миорелаксации и принудительной ИВЛ, тогда как исследованиях РКТ и APC-олеиновая кислота — у животных, находящихся в сознании и дышащих спонтанно.

Животные в исследованиях, выполненных на фоне спонтанного дыхания, а также в исследовании АРС при LPS-индуцированном ОПЛ были заранее инструментированы по методике, ранее разработанной и описанной нашей научной группой [Bjertnaes L. J. et al., 1998; Evgenov О. V. et al., 2001]. После восстановительного периода (1-4 суток), овцы в исследованиях, выполняемых в сознании, помещались в экспериментальный загон. Через венозный интродюсер в легочную артерию устанавливали флотационный

Группа 1. Индекс глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО) Виутрисоеудистый сектор

ИГКДО

(мл/м1)

СИ

(л/мин/м1)

Д"УР«

(мл/кг/час)

УФ

(мл/час)

ивсвл

(мл/кг)

СИ

(л/мин/м1)

Д*ур*3

(мл/кг/час)

УФ

(мл/час)

менее 650 650-850 более 850

i i \

<3,0 г 3,0 <3,0 г 3,0 <3,0 г 3,0

1 i \ i \ 1 \

<0,5 >0,5 <0,5 >0,5 <0,5 >0.5 <0.5 >0,5 <0,5 >0,5 <0,5 >0,5

i J i 1 1 i i I

50 0 100 50 150 100 200 150 250 200 300 250

Группа 2. Индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) Интерапициальный сектор

менее 8 8 -10 более 10

i i i i

<3,0 г 3,0 <3,0 г 3,0 <3,0 i 3,0

\ \ \ 1 i i i \

<0,5 >0,5 <0,5 >0,5 <0,5 >0,5 <0,5 >0,5 <0,5 >0,5 <0,5 >0,5

i i 1 i 1 i i I

50 0 100 50 150 100 200 150 250 200 300 250

Рисунок 2. Алгоритм подбора скорости ультрафильтрации в сравниваемых группах больных в исследовании, посвященном НВВГФ (№ 5 в табл. 2).

катетер Сван-Ганца (F131HF7; Edwards LifeSciences, США), через артериальный интродюсер 5F в аорту — дилюционные катетеры (4F-PV2024L и 5F-PV2015L20 Pulsion, Германия). Фиброоптический и термисторный дилюционные катетеры были подключены, соответственно, к системам COLD-Z021 и PiCCOp/ил (Pulsion, Германия).

На протяжении эксперимента не реже чем один раз в час отслеживали частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АД), среднее давление в легочной артерии (ДЛА), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и центральное венозное давление (ЦВД) или давление в правом предсердии с использованием стандартного монитора (565А, Копе, Espoo, Finland).

Волюметрические параметры регистрировались как среднее значение, полученное при троекратном болюсном введении охлажденных растворов индоцианина зеленого (1 мг/мл, 6 мл) и глюкозы (50 мг/мл, 10 мл) применительно, соответственно, к ТХД и ИТД. Растворы индикаторов вводились в правое предсердие через проксимальный порт термодилюционного катетера Сван-Ганца. После определения сердечного индекса (СИ), рассчитывались индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) и индекс легочного сосудистого сопротивления. При помощи ТХД и ИТД измеряли индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), индекс глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО) и индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК). Непосредственное измерение индекса легочного объема крови (ИЛОК) и реального соотношения ИВГОК/ИГКДО выполнялось при помощи ТХД. Контроль температуры тела проводили с помощью термистора катетера Сван-Ганца.

В двух из представленных экспериментальных исследований производилась спиральная PKT. Процедура (120 KV, 120 mAs, время вращения 0,5 с, коллимация среза 0,75 мм) выполнялась во время вдоха, в положении на животе. Считывание изображений производилось со специфичной для легочной ткани шириной радиологической плотности 1500 единиц Хаунсфилда (Hounsfield units, HU) и уровнем -600 HU.

Принимая удельную плотность воздуха (-1000 HU) за 0 г/мл, а ткани или жидкости (0 HU) за 1 г/мл, рассчитать среднюю рентгенологическую плотность ткани в заданных границах аэрации:

1 - (HU + ни ) / 2 / 1000.

4 макс. мин/

Подобный подход позволял с известной степенью приближения оценить относительный объем тканевой рентгенологической плотности: ИОТгкт = (VA X 0,25) + (VCA X 0,7) + (VHA х 1,0),

где ИОТркт — расчетный индекс объема ткани (мл/кг); Уд — объем аэрированных участков (мл/кг); VCA — объем слабо аэрированных участков (мл/кг); VHA — объем неаэрированных участков (мл/кг).

В ходе клинических исследований оценивали АД^д, ЧСС, ДЗЛА, а также средние показатели ЦВД и ДЛА с использованием различных моделей штатных прикроватных мониторов (Nihon Kohden), а также мониторов PiCCO'plus, PiCC02 и VoLEF (Pulsion Medical Systems, Германия).

С целью проведения углубленного гемодинамического мониторинга и, в частности, измерения ИВСВЛ всем больным выполняли катетеризацию бедренной артерии термисторным катетером PULSIOCATH (5F-PV2015L20 или 4F-PV2014L16, Pulsion Medical Systems, Германия), который проводился в проксимальном направлении до уровня подвздошного сегмента.

Оценивали температуру крови, ЧСС, АД-ред, ЦВД, СИ, индекса ударного объема (УИ), ИССС, ИГКДО, ИВСВЛ, индекс функции сердца (ИФС), глобальную фракцию изгнания (ГФИ), вариабельность ударного объема (ВУО) и пульсового давления (ВИД), а также индекс сократимости левого желудочка (dPmax).

Измерение СИ, ИГКДО и прочих волюметрических параметров, включая ИВСВЛ, осуществляли путем введения в дистальный порт центрального венозного катетера или в проксимальный порт катетера Сван-Ганца 15 мл охлажденного (0-4 °С) раствора NaCl 0,9% или 5% глюкозы с последующим аппаратным анализом термодилюционной кривой.

Конечно-диастолические объемы правого сердца, правого желудочка и левого сердца, а также соотношение объемов камер правого и левого сердца (R / L) измерялись при помощи одновременной пре- и транспульмональной термодилюции с использованием комплекса PiCCOp/z«-VoLEF в исследовании, посвященном изучению динамики волюметрических показателей у пациентов с сепсис-индуцированным ОПЛ. Дополнительно в исследованиях №№ 1 и 4 (см. табл. 2.) при помощи катетера Сван-Ганца оценивались средние значения ДЛА и ДЗЛА.

Контроль температуры тела проводили с помощью интегрированного термистора бедренного катетера PULSIOCATH или катетера Сван-Ганца.

После эвтаназии животных в ряде представленных экспериментальных исследований исследованиях выполняли посмертную гравиметрию, при помощи которой дополнительно к ИВСВЛ in vivo оценивали эталонное содержание жидкости во внесосудистом секторе легких (ИВСВЛГ).

После эвтаназии выполнялась незамедлительная двухсторонняя тора-котомия и забор 40 мл крови из левого желудочка. После удаления легких и пассивного дренирования крови из легочных сосудов легкие замораживались при -80 °С. Для окончательного расчета ИВСВЛГ производили сушку образцов цельной крови, гомогената и супернатанта в микроволновой печи до стабилизации веса по описанной ранее методике [Pearce М. L. et al., 1965; Seiinger S. L. et al, 1975].

В ходе клинической части работы газовый состав артериальной и

смешанной венозной крови, а также концентрацию гемоглобина и метге-моглобина измеряли с помощью газоанализатора ABL520, NPT700 и ABL 800FLEX (Radiometer Copenhagen, Дания). У всех больных определяли количество лейкоцитов и тромбоцитов, индекс оксигенации (Pa02/Fi02) артериальной крови, а также концентрации билирубина, креатинина, мочевины и электролитов в плазме крови. Забор крови для лабораторного исследования концентрации триглицеридов (ТГ) осуществляли из центральной вены в первый, четвертый, седьмой и десятый дни после включения в исследования. Референтная концентрация ТГ, рекомендованная лабораторией (ООО «ИНВИТРО», Россия), составила 0,65-3,29 ммоль/л. Помимо концентрации ТГ, в плазме крови определяли концентрацию С-реактивного белка и альбумина.

Статистическая обработка результатов исследований

Результаты исследования обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики [Гланц С., 1999]. Для накопления, первичной обработки и сортировки данных использовали программы Microsoft Excel 2003. Для статистического анализа использовали программу SPSS (SPSS Inc., США; версии 14-18). Для валидационного графического анализа Бланда-Альтмана [Bland J. M., Altman D. G., 1986] использовали приложение MedCalc (версия 7.0).

Параметрически распределенные данные описаны с помощью средних величин (М) и соответствующего среднеквадратичного отклонения (5) и представлены в тексте как M ± 5. Непараметрнческие данные описаны при помощи медианы и соответствующего интервала между 75%-м и 25%-м перцентилями (квартилями) и представлены в тексте как медиана (25%-й -75%-й процентили).

В зависимости от типа распределения вычисляли корреляционные коэффициенты Пирсона (г) или Спирмена (rho). При сравнении (валидации) методов измерения ИВСВЛ осуществляли графический анализ Бланда-Альтмана. Во всех исследованиях различия считали значимыми при р > 0,05. Анализ дискретных данных производили при помощи критерия или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений менее 5).

Непараметрически распределенные порядковые данные при сравнении нескольких групп анализировали с помощью теста Манна-Уитни U. Сравнения параметрических количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюдента (t). Для внутригрупповых сравнений количественных данных использовали дисперсионный анализ (ANOVA). Для внутригрупповых сравнений двух этапов использовали парный критерий Стьюдента или тест Уилкоксона в зависимости от типа распределения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Экспериментальные исследования

1.1. Измерение внесосудистой воды легких при пневмонэктомии и

последующей волюмотравме

На начало исследования значимые различия между группами отсутствовали. В контрольной группе животных все показатели оставались стабильными в течение всего эксперимента. В сравнении с контрольной груп-г пой как правосторонняя, так и левосторонняя ПЭ сопровождались значимым снижением ИВСВЛитд и ИВСВЛТХД сразу после вмешательства и в течение первого часа после него. По сравнению с исходным значением левосторонняя ПЭ привела к снижению ИВСВЛитд и ИВСВЛТХД на 29,5±5,5% и 33,2±8,7%, соответственно (р < 0,05). При правосторонней пневмонэктомии уменьшение индексов ВСВЛ составило 41,6±8,2% и 56,4%±15,6%, соответственно.

Прочие волюметрические параметры, включая ИГКДОитд, ИГКДОтхд и ИЛОКтхд также показали значимое снижение после ПЭ в обеих группах (р < 0,05). Напротив, мы не выявили достоверного снижения соотношения ИВГКОКтхд / ИГКДОтхд в течение эксперимента. После торакотомии, в группе левосторонней ПЭ произошло снижение ИГКДОитд по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). В группе правосторонней ПЭ выявлено снижение обеих индексов: ИПЛС10К и ИПЛСВГ0К по сравнению с исходным значением и контрольной группой (р < 0,05).

Во второй части исследования 1.1. изменения ИВСВЛТХД и ИВСВЛитд претерпевали схожий характер. После торакотомии, мы не обнаружили значимых межгрупповых различий по таким показателям, как ИВСВЛ, ИВГОК и прочим показателям, определенным с помощью ИТД и 'ГХД. После ПЭ, ИВСВЛитд и ИВСВЛТХД снизились как в группах протективной, так и повреждающей вентиляции (р < 0.05). По сравнению с исходным значением, снижение ИВСВЛитд и ИВСВЛТХД составило в группе протективной вентиляции 38,7±9,9% и 43,1±14,3%, соответственно, а в группе ПЭ-ВИПЛ 40,3±1,7% и 43,1±13,7%, соответственно (р < 0,05).

Через 4 часа повреждающей вентиляции (Ут 12 мл/кг) мы обнаружили значимое нарастание ИВСВЛ1|ТД и ИВСВЛТХД по сравнению со значениями, зарегистрированными на этапе ПЭ (р < 0,001 и р < 0,02, соответственно). Напротив, в группе протективной вентиляции значимого изменения индексов ВСВЛ не произошло. К четырем часам после ПЭ индексы ВСВЛ были значимо выше в группе повреждающей вентиляции. После пневмонэктомии, ИЛОК^д снизился в обеих группах. Вместе с тем, повреждающая вентиляция сопровождалась повышением ИВГОКнтд, ИПЛСЛ(Ж, ИСВЛвпж 0» <0,05). и значимым снижением соотношения ИВГОК^д / ИГКДОтхд по сравнению с группой протективной вентиляции.

Рисунок 3. Линейный регрессионный анализ и диаграммы Бланда-Альтмана для изолированной термодилюции (А) и термохромодилю-ции (ТХД).

Представлены объединенные данные, полученные в обеих частях исследования.

ИВСВЛГ — индекс внесосудистой воды легких, определенный методом посмертной гравиметрии; ИВСВЛТХД — индекс внесосудистой воды легких, измеренный методом термохромодилюции; ИВСВЛитд — индекс внесосудистой воды легких, измеренный методом изолированной термодилюции.

С учетом обеих частей исследований всего было получено 60 образцов для гравиметрического анализа. В соответствии с резул ьтатами гравиметрии левое и правое легкое вносили в суммарный показатель 42,7% и 57,3% показателя ИВСВЛГ Мы не обнаружили межгрупповых различий ИВСВЛр в первой части исследования. В контрольной группе, в группах левосторонней ПЭ и правосторонней ПЭ, а также в группе протективной ИВЛ, ИВСВЛГ левого легкого был выше чем ИВСВЛГ правого легкого (р < 0,05). Напротив, в группе ПЭ-ВИПЛ значение ИВСВЛГ левого (оставшегося) легкого было значимо выше ИВСВЛГ правого (удаленного) легкого.

В первой части исследования мы наблюдали тесную корреляцию между значениями индексов ВСВЛ in vivo и ИВСВЛГ (г = 0,89 для ИТД и г = 0,96 для ТХД, и = 18; р < 0,001). Подобные результаты продемонстрировали и во второй части исследования (г = 0,81 для ИТД и г = 0,95 для ТХД, п = 12; р < 0,005).

При объединенной корреляции ИВСВЛитд и ИВСВЛТХД с гравиметрическими значениями, коэффициенты корреляции составили для ИТД 0,83 (ДИ95% для г 0,67-0,92) и для ТХД 0,94 (ДИ95% для г 0,88-0,97) (п = 30, р < 0,0001). На рисунке 3 показаны диаграммы разброса и регрессионные линии, а также диаграммы Бланда-Альтмана. Среднее отклонение ИВСВЛГ±28 было ниже для ИВСВЛГХД по сравнению с ИВСВЛитд (0,4±1,7 и 3,0±2,6 мл/ кг, соответственно; р < 0,0001).

-го ______

i « * • ю н Средмм икал„ и waciuv Wmi

1 Сред|«ИВСВЛч,1|ИвШ^(млЛт)

1.2. Метиленовый синий при вентилятор-индуцированном повреждении легких после пневмонэктомии

Выполнение ПЭ сопровождалось снижением ИВСВЛ в трех сравниваемых группах {р < 0,05). По сравнению с исходным значением, в группе ВИПЛ снижение ИВСВЛ составило 51,7±19,9%, в контрольной группе — 45,0±14,0%, а в группе МС — 41,0±19,3%. На фоне проведения повреждающей вентиляции в течение четырех часов в группах ВИПЛ и ВИПЛ+МС отмечалось значимое повышение ИВСВЛ по сравнению с исходными значениями. Во всех описанных случаях, накопление ВСВЛ сопровождалось манифестирующим альвеолярным отеком легких. Напротив, в контрольной группе ИВСВЛ оставался на относительно постоянном уровне после снижения в результате выполненной ПЭ.

В представленной модели ВИПЛ мы не показали убедительных положительных эффектов МС, использованного с целью предотвращения отека легких после экспериментальной ПЭ и волюмотравмы. В качестве возможных причин «неэффективного» действия МС можно выделить такие факторы, как малая продолжительность эксперимента после ПЭ (4 часа), возможно неадекватная для этой модели дозировка МС, отсутствие у оксида азота роли ключевого медиатора ВИПЛ и наконец, вовлечение в развитие ВИПЛ других механизмов (баротравма, прочие медиаторы воспаления). Эти аспекты могут служить основой для проведения последующих исследований в данной области экспериментальной медицины.

1.3. Оценка современных методов измерения внесосудистой воды легких и аэрации при негомогенном повреждении легких

Мы не обнаружили внутригрупповых изменений этих объемов в ходе эксперимента в контрольной группе. В группе олеиновой кислоты, объемы слабо и неаэрированных зон увеличились после введения олеиновой кислоты в 3,6 и 4,9 раза соответственно, по сравнению с исходным значением и контрольной группой (р < 0,001). В контрольной группе индексы объема ткани, объема легких и плотности легких (по РКТ) не показали значимых изменений в ходе эксперимента. Напротив, в группе олеиновой кислоты индекс объема ткани увеличился на 84% по сравнению с исходным значением {р < 0,05).

В группе олеиновой кислоты, ИВСВЛ11ТД (А) и ИВСВЛТХД (Б) повысились на 69% и 127% соответственно по сравнению с контрольной группой (р < 0,001). Маркеры преднагрузки, включая ИВГОК и ИГКДО, определенные как при помощи ИТД, так и ТХД, не показали значимых изменений в ходе эксперимента. Ко второму часу эксперимента, ИЛОК демонстрировал тенденцию к повышению в группе олеиновой кислоты.

В г руппе олеиновой кислоты и контрольной группе вес легких составил 678 ± 89 и 318 ± 50 г, соответственно. Значения ИВСВЛГ составили 14,3±2,0

Рисунок 4. Диаграммы Бланда-Альтмана, показывающие ассоциации между индексом внесосудистой воды легких, измеренным методом посмертной гравиметрии, с индексами внесосудистой воды легких, измеренными методами изолированной термодилюции (А) и термохромодилюции (Б), а также индексом объема тканевой плотности, оцененным при помощи компьютерной томографии (В).

ИВСВЛи щ—индекс внесосудистой воды легких, определенный методом изолированной термодилюции; ИВСВЛТХД — индекс внесосудистой воды легких, определенный методом термохромодилюции; ИОТркт — индекс объема тканевой плотности, рассчитанный по данным спиральной РКТ в соответствии с ожидаемой средневзвешенной рентгенологической плотностью зон. Все показатели индексированы на реальную массу тела.

ИВСВЛ^, = 0,65 х ИВСВЛ, ч- 6JS

Среднее ИВСЫЦ, и ИВСВЛ, (мл/кг)

ивсвл^,-

!-Г

cwex несен+<«t

"i и i'i и i's ti Среднее ИВСВЛ^и ИВСЬЛ, (мл/ю-)

я 11; / - 0.77; р < 0Л01 В <1,96 СКО

^^^щ

.---

----- »

иот„ = 1.11 х ивсвл,

Среднее ИОТ„ и ИВСВЛ, (мл/кг)

мл/кг и 5,2±0,5 мл/кг в группе олеиновой кислоты и контрольной группе, соответственно (р < 0,0001).

На рисунке 4 представлены диаграммы Бланда-Альтмана с соответствующими уравнениями регрессии, которые отражают сравнение методов измерения ИВСВЛ in vivo с результатами посмертной гравиметрии. Показана сильная ассоциация ИВСВЛитд (г = 0,85) и ИВСВЛТХД (г = 0,85) с ИВСВЛр при этом среднее значение отклонения ± 28 составило 2,4 ± 5,2 и -0,2 ± 4,6 мл/кг, соответственно. Параллельно с этим, ИВСВЛитд и ИВСВЛТХД коррелировали с Ра02 (г = -0,68 и -0,73, соответственно, р < 0,05).

Заключительное РКТ-исследование выявило, что ИОТр1СТ коррелирует с ИВСВЛитд (г = 0,69), ИВСВЛТХД (г = 0,72) и ИВСВЛГ (г = 0,88; ДИ95% для г от -1,8 до 9,8 мл/кг; среднее отклонение ± 25 = 4,0±6,0 мл/кг).

Мы показали, что объем легочной паренхимы, эквивалентный по своей рентгенологической плотности воде (ИОТркт), ассоциируется со значениями индексов ВСВЛ, оцененных одновременно при помощи ИТД, ТХД, а также коррелирует с эталонным значением ИВСВЛ, оцененным с использованием метода посмертной гравиметрии.

Количественный анализ результатов РКТ показал, что после ОПЛ, вызванного олеиновой кислотой, общий объем легких несколько увеличивался, несмотря на явное снижение аэрации легких. Эти изменения были главным образом связаны с расширением слабо аэрированных и неаэрированных участков легких, что соотносится с данными прочих экспериментальных и клинических исследований [Scillia P. et al, 2001; Patroniti N. et al., 2005; Halden E. et al., 1982]. Мы также отметили параллельное увеличение индекса объема легких и нарастание отека легких, а также увеличение веса / удельной плотности легких по данным РКТ. Эти результаты схожи с таковыми, полученными у пациентов с ОПЛ [Patroniti N. et al., 2005].

1.4. Эффекты рекомбинантного активированного протеина С при остром повреждении легких, вызванном олеиновой кислотой

Введение олеиновой кислоты привело к увеличению ИВСВЛ, ДЛА, и ДПП, при этом прирост этих показателей был значимо ниже при сопутствующем введении АРС (рисунок 5). Кроме того, мы наблюдали значимое повышение АД ркд и ИССС (на 8% и 38%, соответственно), что сопровождалось снижением СИ на 25%, но АРС не оказывал влияния ни на один из этих показателей.

Более того, АРС не оказывал значимого влияния на вызванные олеиновой кислотой изменения ДЗЛА, Ргпо и ИУРПЖ. Введение олеиновой кислоты также вызывало снижение ИУРЛЖ (р < 0,05). Показатели Ра02 и Sv02 продемонстрировали значимое снижение, а РА 02 — повышение в ответ на введение олеиновой кислоты. Эти показатели улучшались на фоне сопутствующего введения АРС.

OK -*- ОК + АРС-О- Контроль

Время (часом) Время (часов) Время (часов)

Рисунок 5. Изменения средних давлений в легочной артерии и правом предсердии, а также индекса внесосудистой воды легких.

Данные представлены как M ± m; ОК — группа олеиновой кислоты (« = 8); ОК+АРС — сочетание ОК и активированного протеина С (п = 8); Контроль — контрольная группа (п = 6). * —р < 0,05 при межгрупповом сравнении в группах ОК и ОК+АРС; * —р < 0,05 при внутригрупповом сравнении с исходным значением (время 0) в группе ОК;! —р < 0,05 при внутригрупповом сравнении с исходным значением (время 0) в группе ОК + АРС.

Мы не отметили влияния олеиновой кислоты и АРС на РаС02, температуру тела и концентрацию гемоглобина. В обеих группах, получавших олеиновую кислоту, наблюдали снижение D02 по сравнению с исходным значением. Снижение V02 было отмечено только у животных группы олеиновая кислота + АРС, при этом значимых отличий в показателе между группами получено не было.

Представленное исследование показало, что АРС уменьшает тяжесть ОПЛ, вызванного введением олеиновой кислоты. Активированный протеин С препятствовал нарастанию отека легких, легочной гипертензии и ухудшению артериальной оксигенации в данной экспериментальной модели ОПЛ. Острое повреждение легких, которое мы наблюдали на фоне введения олеиновой кислоты, не отличалось по своим характеристикам от описанного ранее в ряде исследований на крупных животных, включая овец [Schuster D. P. et al., 2005]. Введение олеиновой кислоты сопровождалось гемодинами-ческой нестабильностью (включая снижение СИ, повышение ДЛА и ДПП), нарастанием ИВСВЛ, снижением сатурации артериальной и смешанной венозной крови, что соответствует ранее сделанным наблюдениям [Kirov M. Y. et al., 2004]. Введение APC вело к меньшему приросту ДЛА и ДПП, а также значимому улучшению Ра02. Схожие наблюдения были сделаны при использовании АРС в других моделях ОПЛ и отека легких у овец [Maybauer M. О. et al., 2006; Wang Z. et al., 2007]. Снижение доставки кислорода было, главным образом, обусловлено сочетанным снижением Sa02 и СИ в группе олеиновой кислоты и практически полностью объяснялось уменьшением СИ в группе олеиновая кислота + АРС.

1.5. Эффекты ингаляции активированного протеина С при остром повреждении легких, вызванном эндотоксином

Инфузия LPS вызывала быстрое ухудшение оксигенации, что выражалось в снижении Ра02 (р < 0,001) параллельно с нарастанием РА_а02 и QS/QT (р < 0,001). Ингаляция АРС уменьшала тяжесть расстройств оксигенации, при этом были достигнуты значимые межгрупповые различия для Ра02 (р = 0,009), Рд_ 02 (р = 0,002) и QS/QT (р = 0,025). Показатели Sa02 и Sv02 значимо улучшались в ответ на ингаляционное введение АРС, но изменения не достигли значимых внутригрупповых различий в сравнении с группой LPS. Ингаляция АРС не оказала значимого эффекта на изменения концентрации гемоглобина или температуру тела.

Ингаляция АРС не оказала значимого влияния на индуцированные LPS изменения гемодинамических и волюметрических параметров.

На уровне ФОЕ, в группе LPS+APC объем аэрированной легочной ткани был на 50% выше, чем в группе LPS (р = 0,03). Однако при исследовании на момент окончания выдоха различия более не являлись значимыми,

В конце выдоха

ill

Контроль LPS LPS+APC

Рисунок 6. Объемы легочной ткани, различной степени аэрации (А) и соотношение газ/ткань (Б), рассчитанные на основании данных спиральной компьютерной томографии у овец на фоне анестезии и ИВЛ.

Данные представлены как М±ш; LPS — группа LPS (и = 8); LPS+APC — сочетание LPS и активированного протеина С (и = 8); Контроль — контрольная группа (я = 8). * —р < 0,05 при межгрупповом сравнении в группах LPS и LPS+APC.

при этом средний объем аэрированной ткани составлял 66% и 53% в группах LPS+APC и LPS, соответственно (р = 0,06). Схожим образом, при исследовании на уровне ФОБ, соотношение газ/ткань было выше в группе LPS+APC по сравнению с группой LPS (рисунок 6), тогда как в конце выдоха эти различия перестали быть значимыми {р = 0,09). Общий объем газа в легких и индекс объема тканевой плотности (по РКТ) не показали существенных межгрупповых различий, как на уровне ФОБ, так и в конце выдоха.

В целом, ингаляционное введение АРСменееэффективно противостояло изменениям, связанным с ОПЛ, по сравнению с внутривенным введением [Waerhaug К. et al., 2008; Wang Z. et al., 2007]. Реакция ДЛА, ДЗЛА и Pmo на введение LPS не отличалась значимо от наблюдаемой нами ранее в предшествующих исследованиях [Waerhaug К. et al., 2008]. Хотя эти показатели демонстрировали тенденцию к снижению на фоне ингаляции АРС, мы не обнаружили значимых отличий с показателями в группе LPS.

Ограниченное влияние АРС на легочную гемодинамику объясняется снижением системной концентрации активного препарата, что может быть связано с ограниченной абсорбцией АРС из верхних дыхательных путей или даже повреждающим влиянием небулизации на молекулы АРС.

Снижение тяжести ОПЛ на фоне ингаляции АРС может быть связано с антикоагулянтными, противовоспалительными и фибринолитическими эффектами АРС, как уже было показано ранее у овец с эндотоксемией [Waerhaug К. et al., 2008]. В соответствии с ранее описанными наблюдениями мы не обнаружили каких-либо признаков кровотечения из дыхательных

е учаетхи (от -SOO HU до -1000 HUI Слабо атрмроеаччые участки (от -499 HU до -100 HUI Неатрировачтае участки (от -99 HU до т 100 HUI

□ На уровне ФОЕ

._!_ JL

é «>-I 40-

В конце выдоха

*

111

На уровне ФОЕ

Контроль LPS LPS+APC Контроль I.PS LPS+APC

* I .H

i 1.4

I 1Д"

г 1.0-

I 0.8

I 0.6

J 0.45 ОДНО

13

Контроль LPS LP5+APC

путей или любого другого источника на фоне ингаляции АРС. Вероятность любого скрытого кровотечения в интерстиций легких после экспозиции АРС также маловероятна, поскольку подобные изменения ухудшают газообмен и соотношение газ / ткань по данным PKT.

2. Клинические исследования

2.1. Динамика внесосудистой воды легких после резекционных торакальных вмешательств

В группе ПЭ начало анестезии и вмешательства сопровождалось значимым повышением ЦВД, а также снижением СИ и ИВСВЛ (р < 0,05). В группах ПЭ и резекции легких (РЛ), исходные значение ИВСВЛ не показали значимых различий, составив 7,8 ± 1,9 мл/кг и 7,5 ± 1,8 мл/кг, соответственно. Пневмонэктомия сопровождалась незамедлительным снижением ИВСВЛ, которое составило в среднем 30% (р < 0,02, рисунок 7).

В течение послеоперационного периода, в группе ПЭ мы наблюдали повышение ИВСВЛ в сравнении со значением, полученным сразу же после ПЭ. К 36 часам после удаления легкого повышение ИВСВЛ достигло максимума, составив в среднем 24% (р < 0,02) (рисунок 7). В целом, повышение ИВСВЛ наблюдалось у 11 из 16 больных, перенесших ПЭ, но отчетливые клинические признаки ОПЛ были отмечены лишь у одного пациента. Увеличение ИВСВЛ не сопровождалось значимыми изменениями ДЛА, ДЗЛА, ИВГОК и Pa02/Fi02 (при сравнении на этап пневмонэктомии, во время операции). При резекции легких показатель ИВСВЛ достоверно не изменялся как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

**

пневмонэктомия резекция легких

ИСХ TT ПЭ/РЛ УГ ; 6ч 12 ч 18 ч 24 ч 36 ч 48 ч '...........—■• во время операции.....................................послеоперационный период...........................i

Рисунок 7. Интра- и послеоперационные изменения ИВСВЛ у пациентов, подвергнутых пневмонэктомии и резекции легких.

ИСХ — исходное значение; ТТ — торакотомия; ПЭ / РЛ — пневмонэктомия / резекция легких; УГ — ушивание грудной клетки. * —р < 0,05 по сравнению с этапом ИСХ; * * — р < 0,05 по сравнению с этапом ПЭ/РЛ;* — р< 0,05 при межгрупгювом сравнении.

В представленном обсервационном клиническом исследовании изолированная термодилюция показала немедленное снижение ИВСВЛ после ПЭ и повышение к 36-48 часам послеоперационного периода. Напротив, долевые или сегментарные вмешательства не вели к значимому снижению ИВСВЛ на операционном столе и повышению ее в послеоперационном периоде. Прочие факторы, включая перераспределение легочного кровотока после резекционных вмешательств, еще требуют дальнейшего изучения. После ПЭ, кровоток через оставшееся легкое может существенно возрастать, с учетом неизменного значения ИУО и СИ. При условиях неизменного ДЛА это возможно лишь при увеличении объема — перерастяжении легочного сосудистого русла, что теоретически может сопровождаться эндотелиаль-ным поперечным сдвигом с экстравазацией плазмы крови. С учетом возросшего удельного кровотока, который является компонентом уравнения Старлинга в ткани легкого должно также произойти нарастание экстрава-зации жидкости. На фоне механического уменьшение пропускной способности лимфатического русла, временное соотношение между притоком и отведением внесосудистой жидкости может быть нарушено.

В нашей работе мы наблюдали субклиническое, неманифестирующее возрастание ИВСВЛ после ПЭ. Для выявления возможных предикторов послеоперационного повышения ИВСВЛ требуется увеличение объема наблюдений. В повышение ИВСВЛ после ПЭ представляется возможным вклад интраоперационной ИВЛ с развитием баротравмы или послеоперационное викарное "перерастяжение легкого на фоне непропорционального дренирования и/или относительной гипервентиляции и компенсаторного увеличения спонтанного Ут после вмешательства.

2.2. Внесосудистая вода легких и рекрутмент альвеол у пациентов с

острым респираторным дистресс-синдромом

Маневр рекрутмента приводил к повышению Ра(Э2/РЮ2 более чем на 20% у пяти пациентов (респондеры) и не оказывал существенного влияния на оксигенацию у 12 больных (нереспондеры). Исходные значения Ра02/РЮ2 не отличались в группах респондеров и нереспондеров.

В результате маневра рекрутмента Ра02/РЮ2 увеличивался на 62 (32-91)% в группе респондеров в отличие от нереспондеров: 1 (-13—И)% (р = 0,002). Несмотря на улучшение Ра02/РЮ2 после маневра рекрутмента у респондеров, в дальнейшем мы не выявили значимых различий индекса оксигенации между респондерами и нереспондерами.

Повышение ИВСВЛ (> 10 мл/кг) было выявлено у 12 пациентов, включая двух респондеров (40% от общего числа респондеров) и 10 нереспондеров (83% от общего числе нереспондеров). Не выявлено отличий ИВСВЛ в подгруппах больных с прямым и непрямым характером ОРДС. В ответ на проведение рекрутмента пациенты в группе с нормальным ИВСВЛ

Рисунок 8. Динамика индекса оксигенации при проведении альвеолярного рекрутмента.

ИВСВЛ — индекс внесосу-дистой воды легких; * — р < 0,05 при сравнении между группами (тест Манна-Уитни).

Т 75-

50-

25

£ S.

41 Ж

I

0-

-25-

-50

cm ИВСВЛ й 10 мл/кг I__I ИВСВЛ <10 мл/кг

продемонстрировали среднее повышение Pa02/Fi02 на 33 (4-65)%. Напротив, в группе пациентов с ИВСВЛ > 10 мл/кг не отмечено существенного улучшения Pa02/Fi02 после маневра рекрутмента; 1 (-13- +5)% (р = 0,035 в сравнении с группой ИВСВЛ < 10 мл/кг) (рисунок 8).

В представленном исследовании рекрутмента сопровождался увеличением Pa02/Fi02 у пациентов без отека легких (ИВСВЛ < 10 мл/кг) и не приводил к улучшению оксигенации у пациентов с отеком легочной ткани. Вместе с тем, мы не выявили взаимосвязи между дискретными значениями ИВСВЛ и частотой положительного ответа на маневр рекрутмента. Пограничное значение ИВСВЛ 10 мл/кг было выбрано в соответствии с результатами, полученными Chung F. Т. et al. (2008), которые продемонстрировали возможность использования ИВСВЛ > 10 мл/кг для предсказания летального исхода с чувствительностью 94,7% и специфичностью 66,7%. В нашем исследовании повышенное значение ИВСВЛ (> 10 мл/кг предсказанной массы тела) было выявлено у 71% пациентов, что соответствует опубликованным ранее результатам [Kuzkov V. V. et al., 2006]. При этом показатель ИВСВЛ был повышен у 40% респондеров и 83% нереспондеров.

Действительно, отек легких и степень аэрации легочной паренхимы тесно взаимосвязаны. Результаты экспериментальных и клинических исследований с использованием сканирующей компьютерной томографии с возможностью вычисления объема легочной ткани, имеющей жидкостную

плотность, показали тесную взаимосвязь этого показателя с величиной ИВСВЛ [Patroniti N. et al., 2005; Кузьков В. В. и соавт., 2007]. При отсутствии отека легких зоны ателектазирования могут быть более податливы к транзиторному повышению давления в дыхательных путях. При этом легочная морфология сходна с компрессионными ателектазами, при которых газ остается в коллабированных ацинусах [Pelosi Р. et al., 1999].

Более высокий средний балл тяжести по SOFA в группе пациентов со значением ИВСВЛ < 10 мл/кг может свидетельствовать в пользу того, что именно тяжесть отека легких, а не выраженность органной дисфункции, является ключевым фактором, влияющим на эффективность легочного рекрутмента у пациентов с ОРДС.

2.3. Связь между концентрацией триглицеридов плазмы и тяжестью

острого повреждения легких

На момент включения в исследование группы ТГНИЗ и ТГВЫС не отличались между собой по возрасту, тяжести органной дисфункции, а также длительности пребывания в отделении реанимации.

Была выявлена отрицательная корреляция концентрации ТГ в первый день исследования и индекса океигенации (Ра02 / FiO,) (п = 18; rho - -0,48;р < 0,03). Эти результаты также подтверждаются результатами кумулятивного анализа, в ходе которого обнаружена отрицательная корреляция между упомянутыми выше показателями (и = 47; rho — -0,35; р < 0,02). В группе ТГВЬ|С мы выявили повышение индекса внесосудистой воды легких — 9 (8-14) мл/ кг в сравнении с группой ТГНИЗ, где ИВСВЛ составил 7 (6-8) мл/кг (р < 0,04, рисунок 9).

Среди больных, где индекс внесосудистой воды легких оставался на субнормальном уровне (ИВСВЛ < 10 мл/кг), был отмечен достоверный

Рисунок 9. Значения индекса внесосудистой воды легких в группах пациентов с концентрацией триглицеридов плазмы более и менее 1 м моль/л

с:

< 1 ммоль/л 2 1 ммоль/л

Концентрация триглицеридов (ммоль/л)

прирост уровня альбумина к четвертому дню исследования, при этом изменение концентрации альбумина составило 1,5 (-5,5 -+6,0) г/л. Среди пациентов, у которых значения ИВСВЛ, превысив относительную границу нормы, составили более 10 мл/кг, подобного прироста не наблюдалось — градиент концентрации альбумина составил 0 (0-0) г/л (р = 0,03).

В доступной литературе мы не обнаружили прямых указаний об ассоциации ТГ с индексом оксигенации и тяжестью отека легких у пациентов с ОГ1Л/ОРДС. Вместе с тем, имеются указания о взаимосвязи концентрации ТГ и тяжести повреждения легких по шкале Murray у пациентов с тяжелым сепсисом [Малкова О. Г. и соавт, 2009; Левит А. Л. и соавт., 2009]. На наш взгляд, потенциальное существование связи между плазменной концентрацией ТГ и маркерами тяжести ОПЛ может быть обусловлено рядом факторов. С одной стороны, накопление ТГ в плазме крови может быть связано со снижением их захвата поврежденной в результате ОРДС тканью легких и подавлением активности липазы, расположенной на легочном эндотелии. С другой стороны, хорошо известно, что поступление экзогенных ТГ при ОРДС вызывает нарушение функции легких и гемодинамики малого круга кровообращения [Lekka М. Е. et al., 2004].

2.4. Волюметрические показатели гемодинамики у больных с септическим шоком и острым повреждением легких В течение первых трех суток от начала исследования у выживших больных нами была отмечена тенденция к снижению количества баллов по данным шкалам. Продолжительность респираторной поддержки составила 76±18 часов, септического шока — 39±18 часов. На фоне проведения ИВЛ индекс Pa02/Fi02 повышался у выживших больных. У умерших пациентов, наоборот, данный показатель прогрессивно уменьшался.

В течение первых трех суток отмечали уменьшение СИ, ИФС и dPmax с их максимальным снижением через 48 часов после начала исследования, соответственно, на 21%, 22% и 73%. Мы выявили достоверное снижение ДЛА, ИГКДО, ИВГОК и КДОЛС (р < 0,05) на 10-15% через четыре часа после начала исследования. В ходе исследования достоверного изменения таких показателей работы правых отделов сердца, как КДОПС и КДОПЖ, отмечено не было.

У выживших больных отмечалось достоверное уменьшение ИВСВЛ на 20% и транзиторное снижение КДОЛЖ, а также повышение ВУО и ВПД на 40% (р < 0,05). На момент включения в исследование у умерших пациентов КДОЛС был на 20% выше, чем у выживших больных. В группе умерших наблюдалось достоверное снижение сократимости левого желудочка (dPmax), показателей ВУО и ВПД (рисунок 10).

Достоверное уменьшение ИВСВЛ на 20% и транзиторное снижение

Рисунок 10. Динамика гемодинамических показателей у больных с септическим шоком и острым повреждением легких.

ИВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких; КДОЛС — конечно-диастолический объем левого сердца; ВУО — вариации ударного объема; ВПД — вариации пульсового давления. * —р < 0,05 при межгрупповом сравнении;' —р < 0,05 по сравнению с 0 ч.

КДОЛЖ на фоне проводимой терапии у выживших больных может объясняться уменьшением отека легких за счет назначения диуретиков и ино-тропных препаратов, а также повышением чувствительности к объемной нагрузке. Рост показателей чувствительности к волемической нагрузке может быть следствием перевода пациентов на режимы с поддержкой спонтанного дыхания и увеличением чувствительности к инфузионной нагрузке. Напротив, снижение в группе умерших dPmax, ВУО и ВПД может быть обусловлено нарастающей депрессией миокарда и утратой чувствительности к инфузионной нагрузке на фоне прогрессирования системной капиллярной утечки и рефрактерного септического шока [Кузьков В. В. и соавт., 2008].

2.5. Целенаправленная непрерывная веновенозная гемофильтрация при

системном воспалительном ответе и остром повреждении почек

Среди включенных в исследование пациентов 14 (46,6 %) были кардиохирурги ческого профиля и 16 (53,4%) — общего реанимационного профиля. До возникновения показаний к НВВГФ 26 (87%) пациентов перенесли хирургическое вмешательство. На начало проведения НВВГФ все пациенты требовали респираторной поддержки. У 25 (83%) больных из общего числа обследованных выявлено ОПЛ, а у 15 (50%) больных — ОРДС. В ино-тропной и/или вазопрессорной поддержке нуждались 26 (87%) больных. Продолжительность первой процедуры НВВГФ составляла от 7 до 62 часов — в среднем 46 (25-51) часов.

Перед началом процедуры пациенты в группах ИГКДО и ИВСВЛ не различались достоверно при оценке по шкалам SAPS II и EuroSCORE (для кардиохирургических пациентов) и SOFA. Тяжесть состояния по шкале

30

SOFA достоверно снижалась в группе ИВСВЛ с 12 (11-15) баллов при оценке на начало процедуры до 8 (6-14), 9 (5-10) и 8 (5-11) баллов при оценке на 24, 48 и 72 часа, соответственно. В группе ИГКДО снижение оценки по SOFA не достигло достоверности и составило 12 (11-15), 10 (7-14), 10 (7-13) и 12 (5-13) баллов, соответственно на начало процедуры, через 24, 48 и 72 часа. Выживаемость на 7-е и 28-е сутки в обеих группах составила 60% и 53%, соответственно, и достоверно не различалась.

В группе ИВСВЛ достоверно снижалась концентрация креатинина в плазме крови, отмечалось повышение индекса оксигенации (Pa0,/Fi02), уменьшалась потребность в инотропной и вазопрессорной терапии.

У 13 пациентов (43%) в процессе НВВГФ удалось добиться восстановления функции почек. У 12 пациентов (40%) после первой процедуры НВВГФ в дальнейшем использовались другие методы (интермиттирующий гемодиализ (гемофильтрация) и/или повторные сеансы НВВГФ). При проведении НВВГФ не было выявлено достоверных межгрупповых различий в темпах снижения азотемии (креатинин, мочевина). Вместе с тем, отмечено достоверное уменьшение азотемии по сравнению с исходными значениями в группе ИВСВЛ.

В группе ИВСВЛ отмечалось более высокое значение СИ на 12., 36 и 48 часов после начала НВВГФ по сравнению с группой ИГКДО (р < 0,05). Также выявлено более высокое значение индекса сократимости левого желудочка (dPmax) в группе ИГКДО на первый час после начала процедуры. В группе ИВСВЛ значения dPmax достоверно повышались к 36 ч после начала НВВГФ (рисунок 11).

В группе ИГКДО удалось достигнуть достоверного снижения скорости инфузии адреналина с 0,24 (0,09-1,01) мкг/кг/мин на начало процедуры

Рисунок 11. Изменения сердечного выброса и индекса сократимости левого желудочка (dPmax) в группах ИГКДО и ИВСВЛ.

* — р < 0,05 при сравнении между группами (тест Манна -Уитни);1 — р < 0,05 при вну-тригрупповом сравнении с начальным этапом (ANOVA, post hoc тест LSD);' — р < 0,05 при внутригрупповом сравнении со значением на 1 час (ANOVA, post hoc тест LSD).

_ 3000-

L

« 200Ы

I—I Группа ИГКДС ggg Группа ИВСВЛ

И

.

ПередПВвГФ 24ч «ч

Эт.: л исследования

ГкрадПВвГФ 24ч 48ч

Этап исследования

Рисунок 12. Изменения диуреза, объема ультрафильтрации и гидробаланса в группах ИГКДО и ИВСВЛ.

* — р < 0,05 при сравнении между группами (тест Манна-Уитни);f — р < 0,05 при внутригрупповом сравнении с начальным этапом (ANOVA, post hoc тест LSD); : —р < 0,05 при внутригрупповом сравнении со значением на 1 час (ANOVA, post hoc тест LSD).

до 0,08 (0-0,24), 0 (0-0,18) и 0 (0-0) мкг/кг/мин на 18, 48 и 72 часа, соответственно. В обеих группах в течение первых суток инотропная и вазопрессор-ная поддержка была практически устранена (адреналин и норадреналин < 0,05 мкг/кг/мин) у 11 больных, что составило 50% от общего числа больных, изначально получавших инотропяую поддержку. Полученное достоверное снижение тяжести состояния по шкале SOFA, в ходе проведения НВВГФ может указывать на более эффективное устранение ПОИ в группе ИВСВЛ.

Выживаемость на 7-е и 28-е сутки в обеих группах составила 60% и 53%, соответственно, и достоверно не различалась. Подобный уровень летальности объясним в группах крайне тяжелых больных ОРИТ, которым проводилась НВВГФ в этом исследовании и соотносится с результатами, полученными другими исследованиями [Шевцова О. М. и соавт., 2008; Nurmohamed S. A. et al., 2011; Yu-Hsiang Chou et al., 2011].

Показатели суточного диуреза на начало НВВГФ между группами достоверно не отличались (рисунок 12), однако диурез был достоверно выше в группе ИВСВЛ на 48 часов. В обеих группах при внутригрупповом сравнении на 3-й сутки наблюдали достоверное снижение скорости и объема суточной УФ.

Более активное восстановление диуреза в группе ИВСВЛ может объясняться ускорением разрешения отека паренхимы почек или же, напротив, предупреждением нецелесообразной дегидратации при подборе УФ с учетом показателя ИВСВЛ. Значимое снижение объема суточной УФ может быть связано с постепенным восстановлением суточного диуреза и уменьшением общего гидробаланса при статистически незначимых различиях в инфузионной нагрузке и общих потерях жидкости на период исследования.

выводы

1. Метод изолированной транспульмональной термодилюции позволяет с высокой точностью измерить индекс внесосудиетой воды легких на фоне вентилятор-индуцированного отека единственного легкого. Этиологическим фактором постпневмонэктомического отека легких в экспериментальных условиях является вентиляция с избыточным дыхательным объемом и развивающаяся вследствие этого волюмотравма.

2. Математический анализ данных, полученных при рентгеновской компьютерной томографии легких, позволяет оценить средневзвешенный объем ткани с рентгенологической плотностью, эквивалентной воде, и рассчитать индекс тканевого объема, который коррелирует с индексом внесосудиетой воды легких in vivo и post mortem (р < 0,001).

3. У умерших пациентов с сепсис-индуцированным острым повреждением легких и шоком наблюдается достоверное повышение индекса внесосудиетой воды легких (р < 0,05), тогда как у выживших больных содержание жидкости в легких снижается. После пневмонэктомии наблюдается отсроченное повышение индекса внесосудиетой воды легких, достигающее своего максимума к 24-36 часам после завершения вмешательства (р < 0,02).

4. У пациентов с острым повреждением легких тяжесть отека легких и индекс оксигенации ассоциированы с концентрацией триглицеридов в плазме крови (rho = -0,35; р < 0,02). Повышение индекса внесосудиетой воды легких является прогностически неблагоприятным фактором в отношении эффективности маневра легочного рекрутмента.

5. В экспериментальных условиях, внутривенное введение активированного протеина С уменьшает выраженность острого повреждения и отека легких. Подбор целевого объема ультрафильтрации по значению индекса внесосудиетой воды легких во время проведения непрерывной веновенозной гемофильтрации у пациентов с полиорганной недостаточностью позволяет ускорить восстановление диуреза, улучшить гемодинамические параметры и снизить выраженность органной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Модель постпневмонэктомического отека легких может быть использована для оценки вентилятор-индуцированного повреждения у крупных экспериментальных животных. В клинических условиях целесообразно мониторировать индекс внесосудистой воды легких и прочие волюметрические параметры кровообращения вплоть до двух суток после выполнения пневмонэктомии.

2. Рентгеновская компьютерная томография с определением усредненного объема ткани водной плотности является ценным дополнением к прочим методам оценки отека легких, в частности, на фоне негомогенного повреждения легких.

3. Необходимо оценивать индекс внесосудистой воды легких у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии с острым повреждением легких перед проведением маневра легочного рекрутмента для прогнозирования его эффективности с учетом потенциальной опасности этого приема и его ожидаемой стабильности.

4. У пациентов с острым повреждением легких и некардиогенным отеком легких целесообразен динамический мониторинг состояния липидно-го обмена.

5. Для прогнозирования исхода, а также выработки тактики интенсивной терапии у пациентов с сепсис-индуцированным острым повреждением легких необходимо осуществлять мониторинг индекса внесосудистой воды легких, а также динамических показателей кровообращения — индексов чувствительности к инфузионной нагрузке (вариабельность пульсового давления и вариабельность ударного объема).

6. У пациентов с полиорганной недостаточностью целесообразно оптимизировать скорость ультрафильтрации на фоне непрерывной веновеноз-ной гемофильтрации под контролем значения индекса внесосудистой воды легких.

7. В связи с эффективностью активированного протеина С в различных экспериментальных моделях острого повреждения легких у крупных животных актуально изучение роли и терапевтического потенциала этого препарата у пациентов с острым повреждением и некардиогенным отеком легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В ИЗДАНИЯХ, РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ВАК

1. Динамика внесосудистой воды легких после пневмонэктомии по данным транспульмональной термоднлюции / Кузьков В.В., Суборов Е.В., Куклин В.Н., Собкхез М., Киров М.Ю., Бьертнес Л.Я. // Общая реаниматология. 2006. № 4. С. 34—41.

2. Гемодинамика у больных с септическим шоком и острым повреждением легких / Суборов Е.В., Кузьков В.В., Сметкин А.А., Киров М.Ю. // Анестезиология и реаниматология. 2006. № 6. С. 15-20.

3. Оценка современных методов измерения внесосудистой воды легких и аэрации при негомогенном повреждении легких (экспериментальное исследование) / Кузьков В. В., Киров М.Ю., Вэрхауг К., Мор-тинсен Р., Куклин В.Н., Суборов Е.В., Нордхус К.С., Бьертнес Л.Я. // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 3. С. 4—9.

4. Метиленовый синий при вентилятор-индуцированном повреждении легких после пневмонэктомии (экспериментальное исследование) / Суборов Е.В., Кузьков В.В., Собхкез М., Киров М.Ю., Бьертнес Л.Я. // Общая реаниматология. 2007. № 3. С. 44-^8.

5. Extravascular lung water after pneumonectomy and one-lung ventilation in sheep / Kuzkov W, Suborov EV, Kirov MY, Kuklin VN, Sobhkhez M, Johnsen S, Waerhaug K, Bjertnaes LJ // Crit Care Med. 2007. N. 6. P. 15501559.

6. Recombinant human activated protein С ameliorates oleic acid-induced lung injury in awake sheep / Waerhaug K, Kirov MY, Kuzkov VV, Kuklin VN, Bjertnaes LJ // Crit Care. 2008. N 12. P. R146.

7. Inhaled aerosolised recombinant human activated protein С ameliorates en-dotoxin-induced lung injury in anaesthetised sheep / Waerhaug K, Kuzkov W, Kuklin VN, Mortensen R, Nordhus КС, Kirov MY, Bjertnaes LJ // Crit Care 2009. N. 13. P. R51.

8. Radiographic lung density assessed by computed tomography is associated with extravascular lung water content / Kuzkov VV, Suborov EV, Kirov MY, Waerhaug K, Mortensen R, Kuklin VN, Nordhus КС, Bjertnaes LJ // Acta Anaesthesiol Scand. 2010. N 8. P. 1018-1026.

9. Kirov MY, Kuzkov W, Molnar Z. Perioperative haemodynamic therapy // Curr Opin Crit Care. 2010. N 4. P. 384-392.

10. Целенаправленная непрерывная веновенозная гемофильтрация при системном воспалительном ответе и остром повреждении почек / Низов-цев Н. В., Кузьков В. В., Плотникова Е. В., Алексеева М. А., Зеленин К. Н., Недашковский Э. В., Киров М. Ю. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. № 1. С. 40-47.

11. Связь между концентрацией триглицеридов плазмы и тяжестью острого повреждения легких / Кузьков В.В., Фот Е.В., Смёткин А.А., Комаров С.А., Киров М.Ю. // Общая реаниматология. 2012. № 1. С. 22-25.

12. Анестезиолог и гемодинамика: что нам дают протоколы целенаправленной терапии? / Паромов К. В., Ленькин А. И., Кузьков В. В., Киров М. Ю. // Тихоокеанский медицинский журнал. 2012. № 3. С. 5-13.

13. Внесосудистая вода легких и рекрутмент альвеол у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом / Кузьков В.В., Смёткин А.А., Су-боров Е.В., Бьертнес ЛЯ, Киров М.Ю // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. № 2. С 15-21.

14. Increased extravascular lung water reduces the efficacy of alveolar recruitment maneuver in acute respiratory distress syndrome / Smetkin A. A., Kuz-kov V. V., Suborov E. V., Bjertnaes L. J., Kirov M. Y. // Critical Care Research and Practice. 2012. N 2012; 606528. Epub 2012 May 8.

15. Оценка внесосудистой воды легких во время обширных торакальных вмешательств и в послеоперационном периоде. / Кузьков В. В., Орлов М. М., Крючков Д. А., Суборов Е. В., Бьертнес Л. Я., Киров М. Ю. // Общая реаниматология. 2012. № 5. С. 31-37.

МОНОГРАФИИ

1. Kuzkov V. V. PhD thesis: Determination of Extravascular Lung Water in Acute Lung Injury. Institute of Clinical .Medicine, University of Tromso, Troms0, Norway. 2006. Tromsproduct. 90 c.

2. Кузьков В. В., Киров М. Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск.: Правда Севера, 2008. 246 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВИПЛ ВПД

всвл

ВУО

гкдо

ДЗЛА

ДИ95%

ДЛА ДПП

ивгок ивгоки

ивгокт

ивл ивсвл

ивсвли

ивсвлт

игкдо илок

илок^ иот^

ИТД

лок мс

НВВГФ ОДН

ок опл

ОРДС ОРИТ ПДКВ

пон

среднее артериальное давление вентилятор-индуцированное повреждение легких вариабельность пульсового давления внесосудистая вода легких вариабельность ударного объема глобальный конечно-диастолический объем среднее давление заклинивания легочной артерии 95%-н доверительный интервал среднее давление в легочной артерии среднее давление в правом предсердии индекс внутригрудного объема крови

индекс внутригрудного объема крови, измеренный методом изолированной термодилюции

индекс внутригрудного объема крови, измеренный методом термохромодилюции искусственная вентиляция легких индекс внесосудистой воды легких

индекс внесосудистой воды легких, измеренный методом изолированной термодилюции

индекс внесосудистой воды легких, измеренный методом термохромодилюци и

индекс глобального конечно-диастолнческого объема индекс легочного объема крови

индекс легочного объема крови, измеренный методом термохромодилюции

индекс объема ткани водной плотности, рассчитанный на основании данных компьютерной томографии

изолированная термодилюция

легочный объем крови

метилеповый синий

непрерывная веновенозная гемофильтрация острая дыхательная недостаточность олеиновая кислота острое повреждение легких острый респираторный дистресс-синдром отделение реанимации и интенсивной терапии положительное давление в конце выдоха полиорганная недостаточность

ппол пэ

РКТ СИ

ссво

тг

тхд

АРС

dPmax

Hb

ни

jNOS

LPS

NO

PaOj/FiOj

PiCCO

SaOz

SAPS II

Scv02

SOFA

постпневмонэктомическии отек легких пневмонэктомия

рентгеновская компьютерная томография сердечный индекс

синдром системного воспалительного ответа триглицериды

термохромодилюция (дилюция «двойного» индикатора) активированный протеин С (Activated Protein С) индекс сократимости левого желудочка гемоглобин

единицы Хаунсфилда (Hounsfield Units)

индуцируемая синтетаза оксида азота (inducible nitric oxide synthase) липополисахарид (lipopolysaccharide) оксид азота индекс оксигенации

интегральный расчет сердечного выброса по форме пульсовой волны (Pulse integral Contour Cardiac Output)

насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

упрощенная шкала острых физиологических изменений (Simplified Acute Physiology Score II)

насыщение гемоглобина центральной венозной крови кислородом шкала оценки последовательной полиорганной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment)

Подписано в печать 07.11.2012 г. Бумага офсетная. Заказ № 5408, тираж 200 экз.

Отпечатано в ООО «Типография Пресс - Принт» Архангельск, ул. Гагарина, 42, оф. 507 Тел./факс: 212-210,212-616

Пациенты с критическими состояниями, сопровождающимися некардиоген-ным отеком легких, относятся к категории наиболее тяжелых больных реанимационного профиля и составляют значимую часть общего контингента отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [Chew М. S. et al., 2012]. Являясь одним из ключевых компонентов острого повреждения легких (ОПЛ) или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), задержка жидкости в поврежденной ткани легкого может выступать в роли одного из важнейших проявлений синдрома глобальной капиллярной утечки [Isakow W., et al., 2006]. Одновременно, понятия «некардиогенный отек легких» и «острое повреждения легких» могут рассматриваться как синонимичные [Ware L. В. et al., 2006]. Несмотря на все достижения современной интенсивной терапии, ОПЛ остается одной из наиболее значимых составляющих полиорганной недостаточности (ПОН) и влечет за собой значимую реанимационную и послеоперационную атрибутивную летальность [Мороз В. В. и соавт. 2005, 2006].

Патогенез некардиогенного отека легких тесно перекликается с полиэтио-логичны-м синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) и синдромом микроциркуляторно-митохондриальных расстройств, характерных для дистрибутивных нарушений гемодинамики. Известно, что ССВО может быть вызван как инфекционными (сепсис), так и неинфекционными заболеваниями и состояниями (например, волюмотравма легких, резекционные торакальные и обширные кардиохирургические вмешательства с искусственным кровообращением). В патогенезе значительную роль играет активация клеток воспаления экзо- и эндогенными медиаторами воспаления с последующей миграцией в ткань легкого, дезинтеграция легочного интерстиция, а также констрикция легочных венул [Ware В. L. et al., Persson В. P. et ah, 2011]. Последний феномен сопровождается повышением гидростатического давления в легочных капиллярах некардиоген-ной природы.

Значимую роль в патогенезе ОПЛ/ОРДС и, в частности, такого важного компонента этого состояния, как некардиогенный отек легких может также играть система свертывания крови, одним из ключевых компонентов которой является протеин С (APC) [Finigan J. H., 2009]. Коррекция гиперкоагуляции и микротромбоза легочного капиллярного русла может оказывать положительное влияние на состояние легочной функции на фоне ПОН. Как и прочие антикоагулянты, АРС может оказывать положительное влияние на течение ОПЛ и ОРДС, и этот его эффект требует дальнейшего изучения.

Волюмотравма легких и как ее частный компонент — вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникают на фоне непреднамеренного перерастяжения альвеол с развитием феномена поперечного напряжения (shear stress), разобщающего гетерогенные слои альвеолокапиллярной мембраны. Одной из частных форм ОПЛ является постпневмонэктомический отек легких (ППОЛ), феномен которого не изучен полностью, и представляет исключительный патофизиологический интерес [Alvarez J. M. et al., 2003]. В формировании подобных нарушений немаловажную роль может играть и каскад эндогенного медиатора оксида азота (N0) [Киров М. Ю и соавт., 2004]. Как в экспериментальных, так и в клинических условиях, блокада выработки NO может быть достигнута при помощи блокаторов индуцируемой синтетазы NO (/NOS), в частности, метиленового синего (МС) [Kirov M. Y. et al., 2003].

Каскад биохимических изменений, ведущих к развитию ПОН и, в частности, ОПЛ и отека легких, весьма сложен и требует дальнейшего изучения. Вероятно, что наименее изученным компонентом патофизиологических нарушений, сопровождающих отек легких, остается жировой обмен, в частности, связанный с высвобождением триглицеридов (ТГ) [Мороз В. В. и соавт., 2009]. Важно, что обмен жировых соединений может быть естественным проявлением одного из неизбежных патофизиологических компонентов критических состояний — пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) [Bertrand Y., 1985].

В широком ряду современных методов коррекции газообмена при ОПЛ / ОРДС выделяется маневр легочного рекрутмента (МР), при котором вовлечение ателектазированных участков легочной ткани в вентиляцию достигается путем периодического, интермиттирующего повышения давления в дыхательных путях [ОаИтош Ь., 2006]. Вероятно, что эффективность этих приемов может зависеть от тяжести отека легких, который в свою очередь, мог бы служить предиктором положительного ответа на относительно опасное воздействие.

Сложно говорить о возможной роли отека легких в патогенезе критических состояний и тем более о возможном воздействии на него в отсутствие метода, позволяющего напрямую измерять количество внесосудистой жидкости в ткани легкого. За прошедшие 10 лет для количественной оценки основного показателя, характеризующего отек легких — индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) в клиническую практику отечественных и зарубежных ОРИТ был активно внедрен метод транспульмональной дилюции (разведения) индикатора (ТПТД), что вывело принцип волюметрического мониторинга на новый концептуальный уровень [Мороз В. В. и соавт., 2006]. Вместе с тем, как и любой другой метод измерения, ТПТД обладает рядом ограничений, которые заслуживают дальнейшего изучения и клинической валидации [Ьаколу е/ а.1., 2006].

Каковы бы не были механизмы отека легких, заполнение легочной ткани жидкостью будет в большей или меньшей степени сопровождается вытеснением остаточного объема воздуха из легких — деаэрацией. В связи с этим, параллельно с дальнейшим развитием такого инвазивного метода, как ТПТД, для количественной оценки отека легких могут применяться и неинвазивные радиологические методы, перспективным представителем которых может являться спиральная компьютерная томография (РКТ) [РаггопШ N. е/ а/., 2007].

В связи с комплексным патогенезом отека легких, наши попытки воздействовать на него должны затрагивать ключевые патофизиологические компоненты капиллярной утечки и ССВО. Одним из примеров подобных воздействий, признанных во всем мире, является использование непрерывной веновенозной гемофильтрации (НВВГФ) [Ронко К., 2006]. Этот метод обеспечивает удаление циркулирующих цитокинов и медиаторов воспаления, вносящих свой вклад в формирование отека легких, а также устраняет микроциркуляторные нарушения, характерные для дистрибутивных нарушений гемодинамики. Вместе с тем, отек легких является относительно рефрактерным состоянием и не подвержен быстрым изменениям на фоне проводимой интенсивной терапии [Martin G. S., 2005].

Поднятые вопросы требуют дальнейших исследований. Все вышеизложенное определило цели и задачи настоящей работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования — улучшить результаты диагностики и лечения некардиогенного отека легких.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить точность измерения внесосудистой воды легких после пневмонэк-томии и на фоне вентилятор-индуцированного отека единственного легкого в эксперименте.

2. Изучить взаимосвязь между накоплением жидкости в легочной ткани и ее аэрацией, а также исследовать возможности спиральной компьютерной томографии для количественной оценки некардиогенного отека легких в эксперименте.

3. Исследовать динамику индекса внесосудистой воды легких и прочих во-люметрических параметров у больных с тяжелым сепсисом и пациентов, перенесших обширные резекционные торакальные вмешательства.

4. В клинических условиях исследовать взаимосвязь между тяжестью отека легких и концентрацией триглицеридов в плазме крови, а также роль некардиогенного отека легких в прогнозировании эффективности приема легочного рекрутмента.

5. Изучить различные методы коррекции некардиогенного отека легких в экспериментальных и клинических условиях, включая блокаду синтеза оксида азота, введение активированного протеина С и проведение целенаправленной высокообъемной гемофильтрации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

С использованием современных методов, впервые в мировой практике в экспериментальных условиях была воспроизведена модель постпневмонэктоми-ческого отека легких у крупных животных (овцы). Разработана гипотеза развития этой формы ОПЛ вследствие волюмотравмы. Впервые исследован эффект блокады синтеза оксида азота (N0) при помощи метиленового синего на течение постпневмонэктомического отека легких.

С применением высокоточных методов измерения выполнена оценка точности метода изолированной транспульмональной термодилюции в экспериментальных условиях на фоне хирургического уменьшения объема легочной ткани и последующего отека единственного легкого.

С использованием современных методов впервые в отечественной практике выявлена тесная взаимосвязь между аэрацией легочной ткани и степенью ее отечности. Показана возможность прямой количественной оценки отека легких при помощи оригинального алгоритма математической обработки результатов спиральной РКТ легких.

Выполнено исследования эффекта активированного протеина С в различных экспериментальных моделях острого повреждения легких у крупных животных, в частности, при ОПЛ, вызванном олеиновой кислотой и липополисахаридным компонентом эндотоксина Е. соИ.

При изучении пациентов с септическим шоком было показано прогностическое значение динамики некардиогенного отека легких в отношении исхода. Была исследована динамика ИВСВЛ и прочих волюметрических параметров во время выполнения пневмонэктомии и, в частности, на протяжении 48 часов послеоперационного периода. Столь длительный период послеоперационного наблюдения ранее не был описан в мировой и отечественной литературе. Продемонстрировано субклиническое, неманифестирующее нарастание содержания жидкости в легких в раннем послеоперационном периоде у ряда пациентов перенесших неосложненную пневмонэктомию.

Впервые была выявлена пороговая взаимосвязь между концентрацией триглицеридов в плазме крови и индексом внесосудистой воды легких у пациентов с ОПЛ / ОРДС различной этиологии. Показано пороговое снижение ответа на маневр легочного рекрутмента при наличии значимого отека легких у пациентов с ОПЛ / ОРДС.

При проведении непрерывной веновенозной гемофильтрации по поводу полиорганной недостаточности, включающей ОПЛ и острое почечное повреждение, в группе больных общего реанимационного профиля и пациентов, перенесших осложненные обширные кардиохирургические вмешательства, был разработан и применен алгоритм целенаправленного подбора объема ультрафильграции. Среди прочих волюметрических параметров, при индивидуальном выборе скорости ультрафильтрации учитывались значения индекса внесосудистой воды легких или индекса глобального конечно-диастолического объема.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическое внедрение разработок исследования и инновационных, клинически осуществимых методов мониторинга отека легких может способствовать решению важнейшей задачи современного здравоохранения — улучшению клинического исхода у больных с острым повреждением легких различной этиологии.

На основании обширного экспериментального материала изучены, отработаны и внедрены различные, в том числе оригинальные модели острого повреждения легких, которые могут быть использованы в изучении как новых методов оценки отека легких, так и приемов, направленных на его коррекцию. Выполненные валидационные исследования подтвердили высокую точность метода изолированной транспульмональной термодилюции (ИТД), что может способствовать его дальнейшему клиническому внедрению, в том числе у больных с уменьшением объема легочной ткани.

Показано положительное влияние активированного протеина С на течение ОПЛ и ограничение развития отека легких в различных экспериментальных моделях повреждения легких. Обнаружение подобного эффекта открывает перспективы для коррекции нарушений со стороны системы свертывания и применения активированного протеина С у ряда пациентов с ОПЛ и ОРДС. Вместе с тем, выявлена неэффективность изолированной блокады индуцируемой синтетазы оксида азота (¿N08) при вентилятор-индуцированном повреждении легких.

Доступный на сегодняшний день во многих крупных ЛПУ метод спиральной компьютерной томографии может с успехом применяться для неинвазивно-го измерения отека легких, в частности, в случаях негомогенного повреждения легочной ткани, что наблюдается в большинстве случаев ОПЛ / ОРДС в реанимационной практике.

Мониторинг отека легких в интра- и послеоперационном периоде при обширных резекционных торакальных вмешательствах может способствовать углублению нашего понимания процессов, протекающих в этих условиях и способствовать оптимизации терапии и улучшению исходов в этой группе больных. Выполнено внедрение метода транспульмональной термодилюции в практику отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Архангельска.

Обнаружена взаимосвязь между концентрацией триглицеридов и степенью отека легких у пациентов с ОПЛ, что может способствовать своевременной оценке и коррекции липидного обмена в этой группе пациентов ОРИТ с помощью как нутриционных, так и фармакологических факторов, доступных в современной реанимационной практике. Возможность использования индекса внесосудистой воды легких для предсказания эффективности рекрутмента может в практических условиях снижать риск осложнений этого лечебного маневра, путем отказа от проведения рекрутмента у пациентов без повышения ИВСВЛ.

Предложенный алгоритм оптимизации НВВГФ, основанный на измерении тяжести некардиогенного отека легких, может способствовать улучшению исходов у одной из наиболее тяжелых категорий реанимационных больных — при развитии полиорганной недостаточности, включающей дистрибутивный шок, острое повреждение почек и потребность в ИВЛ. Разработанный алгоритм был внедрен в практику работы ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска.

Научно-практические разработки диссертации внедрены в практическую деятельность ОРИТ различных лечебных учреждений России. Результаты описаны в авторской монографии «Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии» (2008 г.) и широко используются в научно-педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В экспериментальных условиях проведение после пневмонэктомии вентиляции легких с увеличенным дыхательным объемом сопровождается развитием волюмотравмы и отека легких. Метод изолированной транспуль-мональной термодилюции позволяет в экспериментальных и клинических условиях выявить как снижение индекса внесосудистой воды легких после уменьшения объема легочной ткани, так и его последующее повышение.

2. Существует взаимосвязь между отеком и аэрацией легочной ткани, в частности, при ее негомогенном повреждении. После математической обработки, результаты спиральной рентгеновской компьютерной томографии позволяют количественно оценить тяжесть и динамику отека легких.

3. Мониторинг отека легких у пациентов с сепсис-индуцированным острым повреждением легких позволяет прогнозировать исход заболевания.

4. Повышение концентрации триглицеридов > 1 ммоль/л в плазме крови у пациентов с острым повреждением легких ассоциировано с развитием отека легких и артериальной гипоксемией.

5. Наличие отека легких указывает на снижение потенциальной эффективности маневра легочного рекрутмента у пациентов с острым повреждением легких.

6. Блокада синтеза оксида азота не оказывает воздействия на развитие вентилятор-индуцированного отека и повреждения легких в эксперименте. В экспериментальной модели активированный протеин С уменьшает тяжесть острого повреждения легких и ограничивает развитие отека легких лишь при системном введении.

7. Целенаправленная непрерывная веновенозная гемофильтрация с подбором скорости ультрафильтрации на основании значения индекса внесосудистой воды легких позволяет улучшить состояние гемодинамики у пациентов с тяжелой полиорганной недостаточностью и индивидуализировать проводимую терапию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

В период с 2006 по 2012 гг. результаты работы доложены и обсуждены в ходе 45 выступлений на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научной сессии Северного государственного медицинского университета (СГМУ), научно-практических конференциях, а также на российских, международных, европейских и всемирных конгрессах анестезиологов и реаниматологов.

По материалам диссертации опубликовано 62 печатные работы в отечественной и зарубежной медицинской литературе.

Апробация работы успешно пройдена 02 марта 2012 г. на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 35 отечественных и 224 зарубежных источника, и трех приложений. Работа изложена на 202 страницах, содержит 35 таблиц и иллюстрирована 40 рисунками.

6. выводы

1. Метод изолированной транспульмональной термодилюции позволяет с высокой точностью измерить индекс внесосудистой воды легких на фоне вентилятор-индуцированногоотекаединственноголегкого. Этиологическим фактором постпневмонэктомического отека легких в экспериментальных условиях является вентиляция с избыточным дыхательным объемом и развивающаяся вследствие этого волюмотравма.

2. Математический анализ данных, полученных при рентгеновской компьютерной томографии легких, позволяет оценить средневзвешенный объем ткани с рентгенологической плотностью, эквивалентной воде, и рассчитать индекс тканевого объема, который коррелирует с индексом внесосудистой воды легких in vivo и post mortem (р < 0,001).

3. У умерших пациентов с сепсис-индуцированным острым повреждением легких и шоком наблюдается достоверное повышение индекса внесосудистой воды легких (р < 0,05), тогда как у выживших больных содержание жидкости в легких снижается. После пневмонэктомии наблюдается отсроченное повышение индекса внесосудистой воды легких, достигающее своего максимума к 24-36 часам после завершения вмешательства (р < 0,02).

4. У пациентов с острым повреждением легких тяжесть отека легких и индекс оксигенации ассоциированы с концентрацией триглицеридов в плазме крови (rho = -0,35; р < 0,02). Повышение индекса внесосудистой воды легких является прогностически неблагоприятным фактором в отношении эффективности маневра легочного рекрутмента.

5. В экспериментальных условиях, внутривенное введение активированного протеина С уменьшает выраженность острого повреждения и отека легких. Подбор целевого объема ультрафильтрации по значению индекса внесосудистой воды легких при проведении непрерывной веновенозной гемофильтрации у пациентов с полиорганной недостаточностью позволяет ускорить восстановление диуреза, улучшить состояние гемодинамики и снизить тяжесть органной дисфункции.

7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Модель постпневмонэктомического отека легких может быть использована для оценки вентилятор-индуцированного повреждения у крупных экспериментальных животных. В клинических условиях целесообразно мониторировать индекс внесосудистой воды легких и прочие волюметри-ческие параметры кровообращения вплоть до двух суток после выполнения пневмонэктомии.

2. Рентгеновская компьютерная томография с определением усредненного объема ткани водной плотности является ценным дополнением к прочим методам оценки отека легких, в частности, на фоне негомогенного повреждения легких.

3. Необходимо оценивать индекс внесосудистой воды легких у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии с острым повреждением легких перед проведением маневра легочного рекрутмента для прогнозирования его эффективности с учетом потенциальной опасности этого приема и его ожидаемой стабильности.

4. У пациентов с острым повреждением легких и некардиогенным отеком легких целесообразен динамический мониторинг состояния липидного обмена.

5. Для прогнозирования исхода, а также выработки тактики интенсивной терапии у пациентов с сепсис-индуцированным острым повреждением легких необходимо осуществлять мониторинг индекса внесосудистой воды легких, а также динамических показателей кровообращения — индексов чувствительности к инфузионной нагрузке (вариабельность пульсового давления и вариабельность ударного объема).

6. У пациентов с полиорганной недостаточностью целесообразно оптимизировать скорость ультрафильтрации на фоне непрерывной веновенозной гемофильтрации под контролем значения индекса внесосудистой воды легких.

7. В связи с эффективностью активированного протеина С в различных экспериментальных моделях острого повреждения легких у крупных животных актуально изучение роли и терапевтического потенциала этого препарата у пациентов с острым повреждением и некардиогенным отеком легких.