Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Множественные переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей

Р Г Б ОД

] С’АЙХТ-ПЕТЕРБУРГСКИИ педиатрическии медицинский

ИНСТИТУТ

На правах рукописи САЙДАЛИЕВ ИБРАГИМХОН

УДК 616.718'—001—053.2

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.00.35 — детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

1994

Работа выполнена в Ташкентском Медицинском Педиатрическом институте и Санкт-Петербургском Педиатрическом Медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ДЖАЛИЛОВ П. С.

Научный консультант:

член-корреспондент АМН РФ, доктор медицинских наук, профессор БАИРОВ Г. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АНДРИАНОВ В. Л. кандидат медицинских наук, доцент ЛЕБЕДЕВА Н. П.

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Вредена Р. Р.

■ Защита состоится «19» сентября 1994 г. в 11 час. па заседании Специализированного совета С. Петербургского Педиатрического Медицинского института 194100, С. Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан « » О$2/07770* 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета

к. м. п., доцент И. А. КОМИССАРОВ.

- з -

' СБЦЛЯ ХЛГЛХІШгСТІ!КЛ РАБОТЫ

Актуальность проблеми. Разнообразие шюхестпсанік- по,, "одап ДЛІШШИ трубчатій КОС™>ї у лете А, Оііределяюаих ТЯЛОЛОО CCCTC-, іШ>? ’ болышх. особенности клиники, трудности диагностики іі т.’Сорл оптимального метода лечешш обуславлигспт агстуалшость проблеж, а ісроме того актуаиность . прейгеш ннилественти и сочотгштк поп-р^ .адепті у детей, на современном эт.аие, заімочасїся п непрерывном росте частоти cm їх повреждешіЛ. Лечение больше с міісисстиешвлш н сочетанными попрел-. мшями отличается слахностьн и яногос'тапностьп.

В последние ДЄСЯТІІЛСі.іЯ о хирургии прояв їмся попиленный научней интерес і: этой стодноЛ проблеме (Г^ояинои 8.0. и солпт., IK’S: До-децтей С'.Я. і! еоазт.. 1982; ГуСмв Ю.П. и еоапт.. 1063; Льпчсико II. А.. 1S87; Reding R., 1977). Болыэинотво пострздадаи детей пос-

тупают и стационар и тнделом и к(\чіінє тяжелом состоянии с яплешм-<н траиматнческого пока в -17,5 - 96Х случаен (КоялСекоп

>.С. .1977). Летальность гри миокестпетюА и сочетанной тролхо у іетей остается внсоїтоіі -7,1 -22Х їЛиОер.юн Л.М. .Киснлеп В.И.,Са-'СІІЛОШІЧ Э.Ф. ,19%). ОкОНОКНЧЄСІСИЄ it ЭМС.Г'ЛК1ЙЫШ погори обяестна і связи с гибель» ребенка от '-pviBuiz р.озрэстаэт {А:шси\:оп t.C., 1084.1№7). Тенденция к уменьше.ню частоты сочетшшой трлїчн іе наблюдается (Приантлеп К.С. ,lPQ2;f?J liskert. 1973). Оді гаї со ея?? остаточно ИіЮГО снорниу. И ІіерОЦОІПШХ POfipOCOD 15 РрОбЛЄ!.'Є ИСГ.И-лзісісой iicifOTSJi при мю.хестпенних травмах. Суц^твумг {ионсгласи. тпосительно обіепршштнк кляссн^и-чадий.’ Требует раяре^ення попро-и неотложной по*юпи и лечения на различных этапах.

Цель настоящей работы явилось изучение клинического течении іолеспіеинш перелолол длинных трубчатих ісостей с учетом шптпул і.зиологических особенностей у детей. г. возрастном аспекте. улуч-е-к качества, определение выбора метода лечения, сС"?сп<?чтіздіяуч'і жрэдонип сроков лечение н снижение инпллидпости.

йдагт г«сл-"*лг?5г!ип. Дія достижения Ц’ли исслїдогїчніиі i/ы гп-'ледіиіи сл'?дуінї!іі* задач:*:

1 . ИЗУЧИТЬ ОССО'ЧтОСТН »У!ИИНЧЄС»»ГО ТЄЧГЧШП >'П’.'^?<ТГЧ ГПК-.

радемеР длиичыч труб'їагах іхстс-fl у д^гг-й, in »:л*т;гі<~-тет<»

ГЫХ’.И'ИИЛ {|!1.чр-!(Ц}Т£ПЬ І.'гЛ-'ЧУІ? WWMfmSVnm.

І’-'\ ЧЧГЬ г С/'.ГОЧЧІН' і'Ої і’Ом-Л'Н'ПП HpOP'V Л( nn-'MIbi >4 1'

Г •"■.'HIM' lh-f:-Ч/Г НЦЯН“- К'* I -=■' і 11 ■ VJ -ей V Д*>ТП0.

3. С.ЛрСТ’МШТЬ выбор метода лечения множественных переломов длншш трубчатых костей и возрастом аспекте.

4. Научить особенности кл' ического течения, диагностики и лечеОно--профилактических мероприятий травматичен "ого 1001а при ыно~ жествешни переломах длинных трубчатых костей у детей.

5. Разработать реабилитационные мероприятия и восстанови-

тельное лечение при множественных переломах длинных трубчатых костей у детой. ■

й. Ииучить ошибки и осложнения при лечении множественных поролоне в длшшых трубчатых костей у детей и разработать меры их щхэфилактша!.

Научная иаьшиа рзботи. Ноши в работе является разработка лечебно - такл. .есккх аслектог. при кшо;г 'твенних перелоыог длинных трубчатых ю .той у детей с ,четой их анатомо-фичиологических особенностей. '

Представлена рабоча:; класс ^икания множественных переломов длинних труочатьх костей у детей, изучены особенности клинического течения травматического тола. Определен! способы лечения множественных переломов у детей в возрастной аспекте.

Изучено состояние регионарного кровообраценин при ыножествеп-иых переломах длшших трубчатых костей шшшх конечностей методой реоьазогра^ии. ’

Применение иагнито и лазеротерапии у данного контингента больных позволило (значительно ускорить остеогонез в области переломов.

Ораклмесная аиачшосл» райота. Практическое значение данной работы связано с возможностью широкого использования в клинике предлог.»ных мегодов лечения множественных переломов длинных трубчатых 'гостей, включая компрессионно-дистрашдаошшй остеосинтез аппаратом Калнберза. Для большего удобства наложения КДА внешней Фиксации предложена подставка уг вденной инструкции, монтируе. ля гз стандартных уелов компрессионно дистраюдаонного аппарата “Регид системы",а также' использование ыш'ннто лазеротерапии и ГЮ при открытых множественных переломах. Внедрение в практику эдравохра-неиия положений и вывадоп работы будет способствовать своевременной диагностике, выполнение ргишоналыюй лечебной тактике с использованием ГОИремеНЧИХ- негоден лечения ТЯЖЯ.ЮЙ ф-УШП у детей, что гюгЕппи! ггл-атоть лечения и неччгнгь ргп ^фиктивность.

ISaTcpsiauu к hlto/.u ксслпдопдютл. Работа основана на лечении 112 детей с множественными переломами длинных трубчатых востой шиш конечностей. • ,

При лечении были Применены Следуйте методы НССЛеДОИаИ.!клинический, рентгенологический, реовазограйгоеские и лабора*. ме методы ИССЛеДОПанКЯ. . .

Внедрение я п»ипткяу. Разработанный в диссертация принципы диагностики к тастшеа лечения при множественной травме у детеЛ внедрены в iipairrnKV работы трак war; uo г ;гч ес ко го отделения клиники N2 ТашИМИ и травматологического отделения Ш>, подтгерхденние питами и справками о шюдроини. отраженные и трех зодьках на рацко-налйсаторсгсие предложения (М 344 от 83.04.У2 г. ,М ZAQ от 2Q.0-l.e2_ Г,Н 3-17 ОТ 19.02.02 г). .

Публикация и апробация работ». По геш> диссертации онублико-ваио 0 работ. Основные разделы диссертант доложены и обсуждены «а международном конгрессе "Медицина катастроф”(Москна, 19&0 г), на 1-ом съезде ортопедоа-трапиотологов (гор.Псков.1891г.) н на Рос-публикдисиом оОцестпе детских хирургез (Тапкент.1902-1203 г.г.). •

Апробация диссертации проведена на Республиканском обаество детских хирургов 26 мая 1'.Л>4 года. •

COvou » структура работа. Диссертация изложена на страницах иоиинонкси и соссоит из введения, 5 глав, йлг-глч<?ты, иню-доа, практических рекомендаций. пдлгетрирорана таблицами и рисушта.ш. В уил-;атель литературы нюючени 175 отечественных » Об . зарубежных аьторов. ‘ , ‘ .

• сояегяание гагош

Катсркияі н метода исс/аэдазааля. Мшкестпетп» перелом длинных трубчатых костей у дчтей откосятся к тяжелой трапме и по лите-ратурннм данини составляет от 1.5 до 77. среди перел'-мор различной локализации.

Несмотря обсуждение этой ллєілі на конференциях, съездах ос* гается много нерешенных вопросов. Недостаточно txv&rpm nonpK'J жазанил первой пс**эзу«. транспортировки, особенности течения г?:ка. (райне сїгудно освеяенм мнохсстяенные ненредденич иихніга ■ей.

гізстоітсзя робота основала ка ре зультатах лечения 112 детей с нііокестаеішіагії парслом&ш трубчатых костей. 5!з mw у СО - переломи шиши іяшечностий и у 52 - сочетанное перелоьм.

Учитывая амагоио-Фноіголопіческие особенности детского возраста, разнообразие іикшічесгаїх ынажйствешшх ги.; сломов длшших трубчатих костей и соиутствувднх повреждений, основываясь на классификациях В.П.Киселева, Э.Ф.Самойловича (1985), Е.Д.Кушіечихшіа (1088). ии составили рабочую классификацию.

■ КЛАССИФИКАЦИЯ UHOMCWSOHMHX переломов (СОСТОЙ ІНШІ ИХ порочностей у детей

■ ) ■ '

.’.'Оісагизадая: ■

1. Переломи ііішш конечностей: а) обеих бедер

б) обеих голеней . _ г) одноыолепше переломи бедра

' и газет

2. Сочетатше перелоии: а) Иерелоцу бедренних іхютєй с

. перелоыахш костей верхней конечности. . *

б) переломи IСОСТОЙ ГОЛЄНИ с .

.. переломами костей верхней конеч-

‘ ' ' ■ кости. .

. , . В) Ііерелши ШІХШІХ конечностей с

.,; . . ; перс-лсшми косней таза.'

Хардагер повровдения: '

1. Закрытое. ' . • ;

2. Огк(м;тое: а) с сохранением целостности сосудов и нер-

. вон. '

. б) с повреждением сосудов и нервов.

Тяжесть поареаденмя: '

X степень.-'.легкие повреждения, отсутствие пока (при ыножествешшх

■ . переломах ншсшіх конечностей в сочетании с переломами

верхних конечностей при множественных переломах шсших . КОНЄЧ1ЮСТОЙ без смещения).

Г: & u :< О

У

ё s

8 і

сг Z п ?5 2 5

'j} G -1> *4

n

n _ О о

о

З з

■*5 rj

ъ

.л

О

>3 = H

8 is s

r: s

гэ а л) » о 5

§ ■§ s

0

5? 3 53

^ 3 w

1 h I

= а й S r-3

3 8 ~

m>* A

г; с b p *тэ 5i H q

5 J-

8

О

•5 3

•И

rs *л

3 s

8

” *n

s a 25

З й ^2 .b О -S

^ О

!s

6

ЇЗ

э

0

1 . 11 11

v "3 T3 -5

a -t-

5 Й

as rs

о д:

г> :s за ”

£ у

*c a

S -

5 m

II

§ І о

2 2 2 З *2

О ё

о S

^ с" О ~

~ Ч

5 "С

з з

TZ -Х .С

S 2 5 р I

^ в » ' -: д •*!> г х

X я

сз о

" >ч

5S О са с?

*■1 -2 <Ъ

я ?,

О О

§ § о ь*

§и

сл Iі ~л

г*

2 $

о

^ аз

S a

8 6 ті о*.

н ;s

fw

1 £

2 а У В II

;*

н

м

g

II

р Сл О /-*

S* о

S •"

ЇЗ

о

<Л

І4

о

ч

ґ-^

о

а

CS

гз

II

§ £ о

?*• >TJ

л 2

<3 ^ *3* ^ U s г: -э

S с

іТ ^ *? ^

3

1

у

8 я

*ч 1 % и* X 3

I 2 г

S о СЯ

Ji О га ■£

3 * *■? л

3

й

5

р

г

3

5

-і w

I в-

* 3 3 -г

о >

о

О Гл

о

S’

S

8

-*

а

М 3 с ^ о тз гз л а а»

В

£ *!

СО 5 ►* О N с:

. ^ о

в а ~-

5 ся S

сг t'» н

« г 3

*о •

я » р с? а

52

§5

ё 2 *S о о 3

со

о

н»

о

о

и

о

vT Ь 1а С5 S гз ч гз Ї2

О <0 о й о о

2 э: ZS N *3 TJ w

о t. Р 2 t5 '? о хз

с? гг Я s и С о a о о

- =5 S3 С? І» 3

О і CJ t? 12

со гз а о гз Я £s й

•—к £ о 't> о 21

» 2J •І ю =3 с *г;

С.) X о с б»

Г*’ о ■3 О

ч_^ ? > ■a 23

« О н и X ь X

22 CJ ІЗ о ГЇ о

>* О U л х г; О S3

п t; >с; £з a ZZ <t> о

гз ss о й >f 2>

2 ?* О О " о i:4 3 ZZ н *ч

у; и Т2 ХЭ U *tj ♦г*

їі? tv гз g с й S3 SJ

О Ці S й о

*v3 3 5« т; S X о

» О а о н 4 § >: 3 8 4

о 'j 1 6 о м, О о

Zj£ у м

HZ 3 О о о 9

S ?г »* И ■^» м> rl

2 Тл й чТ> О *

г» о S Q

о *> о 6 С»

о п -У Z3 о і?

3 8 Й л ■Ті 2 •о '-3

?s « л о *7* iS я

я q £ м 5?

т_; *4 «V Z£ '3

гг р ~ сг н /~» о

-* і с: X 2 Й гз О

О a 2J :5 4

W лд ‘й й »а г£ с S Р ? -І tl о

« • =3 ГЗ й ■ч

?5 -J X

•3 Л "3 6 О

S ? 7 *

в стадаонар. '

Таким образом, при оказании поыэци на догоспитальном этало возникает ряд озиОок. оОуслоыгешшх нс-мраыш>:-. ; диагностикой, поздней госпитализацией, недостаточшаї и ііелрстїі.'.і.нш лечением. Во избежание этих счгмОок следует провести таательнш': я бистрий осмотр пострала&гего на косте проигіестшм і! еиябить доминирующе повреждение. После оказания неотложной помилці необходима срочная госли-таиігация в хирургический стационар. бальные подлела? тщательному обследований и уточненії» диагноза. Клиническая картина множественных пирмоюп длинных трубчатих костей разнообразна и записи г от степени анатомического повреждения кости и наличия сочетании:* тдави. Клиническая картина инахествеииш переломов длинных трубча-1Ш КОСТЕЙ СКЛаїМБсіЗТСЯ из оОэдх признаков сока. острой крОВОНОТе-рн. а также местных с;шптоыок, коториэ раднообрачни и зависят от Еііда, локализации и степени повреждения. При ыжиеотЕеннш переломах костей верхней ісонечности обцее состояние больных страдает надо, объективно определяется деформация конечности ь .тависииости от уровня повреждения. Г!ри переломах дистального отдела костей предплечья характерна втикообразная деформация. При переломах области локтевого сустапа характерен пираяелнкй отек и ротация конечности. Шок при этих переломах встречаются реді:о(3,02).

При ииохеетленіш переломах костей нижних конечностей общее состояние ребипса тяжелое. Кллипчесісая картина ааміснт от уровня повреждения і: определяется рипси енштомоа. характерних дли перелома той шш иной области (укорочение относителі пой длины конечности, наружная ротация конечности, симптом "прилипшей пятки"). ІЛок встречается чаще, чей при переломах верхней конечности - 68,7 до 85% в зависимости от сопутствующих повреждений. .

При ыножеегдонных переломах костей верхней конечности в сочетании о переломами нижних конечностей общее состояние Сольного тяжелое. Клинические симптоми более выраженный. Жок наблюдается от 35,0 до 40,ЬХ . .

На 112 башшх с множественными переломами длинных трубчатых кожей бок наблюдался у 62 (45,1%) пострадавших. Клиническая картина иока при поступлении скудная. Несмотря на тяжесть состояния пострадаваих гемодннамлческне показатели били в пределах возрастной нормы ллн отмечались небольшие колебания. Динамическое наблюдение ва частотой и характером пульса, уровнем артериального дав-

ЛРШІЯ, поклэлтедяк!!! ЛЄрКІЧ‘р!ГІССІСОГО Г.рОЇ>ОТО!СЛ (СІфОСГЛ І2ГЯ'’іЧ ПОК-ІХНЮП) II ЛПОоргУГОрКіМ! тдаЛОЗЯЯИЯМД (II & . ІіЬіїйГ" 'г,0

?ритроцигоп) лл*т гозможікх,ть установить тяжесть сой, когора. с>а~ пчетлд от пила пороло1,т и сочетгишнл нопроядеішЛ.

Определение тяяоота воіса при потоки бокового индекса но Літо-іміра-Вуррн имеет сл’дуцщиіі пил•

Богота нуасд

Иллпк WCWi ....................................—.........

сисголопрієсісоо артериллміое ламкіше

В гзорм? Tawrt иддеісс -• !,0

4W

50*------Потури OCU'U<l

ІТрґЧ>И

1.0 ІІМЛЄКО DOK.4

HanplWp: ПРИ liCX’ - 1ГО Н CHCTOAHWmiu А Л №

120

тідеісс witii -

8Л

- ! ,Г) ЧТО OWI І1,.Т»'ТІ>у£'Т

потери -!оОи'т п*)і’н.

!!;>•; мно-*<»гтп<-нні« ікрг-лочлч верхи*;»*: кгчілчио»:ги я при і sxvH’fi*

Т<•JT’.'i■) М.'Г.і^ь:-і!ч го |<ПЛ.’І.Г/ TjVir;MXv НШН^Й tCOHT4'TSf H.'tfCfiД-}Л-:Я

ї»: і ст*",п,’чн. ." ’й с v»rwTfiem;wK n>-p>>.r.№r-.vi* т<т.'<ііч nwj

i:C'.:ri'!'! JJ СОЧСТаКН’.! С nopcjsciiililis BOp.HHfil и нижней конечностей раз -КЖ I - I I CTOIieilii. а npii UliO.teCTUeiiHUX сочетанных повреждениях 11 - 111 степени.

Степень траьыатичсского пока определили ие-’-'доц Лдгсвера-Бур-ри(1У07) но показателя соотпоаониз частота пульса и уровни систолического а{>тсрр»шиного давления: шок I степе: •! - 0.0 и ни.', II степени - 0.0 -1,2; 1П стелен» - 1,3 и ььпсе. Каедой степени т-рап-натнческого aoica соотпетсгьует определенный объем крсаояотернгпоку

I степени - не Оолее КО ил; 11 степени - в пределах 1003 ил. Ill степени - <1*Х) ил и Сюлоо.

fXrU'li КрОВОПОТСрИ ОНруДе.МЛИ ПО ПО!С13аТСЛХ1 СОТОВОГО Ш1Дею:а Алговера-Буррн. Так при индексе 0.8 оОгш кровопотери равен 107. ЩК, при 0,9 - 1,2 -2QZ ОДК. при 1.S н ыие - 4021 ОЦК н более. Разные степени травматического вона иноли характерные травматические нркгюи!

При динаиичоскои иаДлйдеаил г>л больными с мнохе^твенпыли пере-доыяьяг длинных i руОчатих юютей пшаяеки ие/ллорь'е особенности течения вона у детей.

И-жснмальиоо проявление клинической кар-'пчш акии при переломан ганечиоотой отмечалось sie у всех детей npii поступлении Оно uauii-село от степени повреждения. При инажественннх переломах верхней KOHQ4HGCTH У Д»УХ ПОСТр«Да1!ЫИХ ШОК б11Л ДИаГНОСТИрОВа!! При ПОСТУИ-летш, у одного - черев два часа. Что касается более тяжелой траз-ни - переломов пихни* конечностей, при поступления сак вшшлени у 25 детей, у 6 -через, два часа н у а- через 3-4 часа.. .

Аналогически картшп была при шюлествснных переломах верхних н нижних конечностей. ; *

При переломах веркши конечностей шок длился у 3-х детей до 2 часов. • ’ •

При множественных переЛСка/. нижних конечностей из 3-1 сольных 18 визедегш из состояния иска в первые 2-3 часа. 14 детей - через ■1 часа, двое - только черев 6 часов.

При ыиожеотвешш перолоыах верхних конечностей с сочетании с шкшаш конечлойтями большинство бстыш (13) был» ъиведени на шока о течении 2-4 часов.

Таким образом. продолжительности шока при множественных поп-реадения) конечностей полностью вависел от характера повреждения.

— £5 !« Ч ta -і *г — 0 £ п —• — СЭ

5 О т~ с о “ о ГО О Г5 »*7 t* ! о

* *• т ІІ ■* тз ,»> 11 — с? ►.»

5 2* -1 f5 ггг в “ *~+ j' о

м > Гі Ь СЗ ГЗ щ b 5 о* “S

> О V О к TJ м • •о с " О и £> *— is

< •J о 3 її Р ■С Q ^3 в Q

1^, ■? ■ j ТІЇ* р 72 — CJ Г5 •5 ~ 15 *0* Ч

іг -< ~ U? .-< ь " ^1 ‘~~і *5 о У о sr" t~~ іб с*

'•' "v - Сі о • З; О d т? ь «

.< * j ’ 3 ГЗ ~г» г~ r^j Г', —j

: сі it ~ ’а 'і -•*> 7 T.Z zt л 0 *> rj X ч*

• ‘> £ и S d "Z. "3 J Рі Ъл о г* ~• ~

»і с- >s 3 ■з -з 2 О •j '••> О ж1 ;< О 2 О 8 1

* •і б -J о ІЛ д о ГЗ Ї4І ч •« * L> о І*

Л' -* ;* гз Т| у а - го ■з *х ч О О J = *ц л >j -< S •Z

-1 -♦ •т* о іЗ -3 f* ■J ?г* ~ ч

і. "д о 5»* V 9 !•< о ГЗ н “J р о

5 1. І тл • • О Ij О CD -і ї: g •*3

і —* < “! Т1 ■-> *л ,~~^ о

-« * •"? "Я '2 Л ■JT 'т І.* »-* О 2Г St!

■< * 71 О “S ч «* \ •- >;

ТІ? ч VJ л а ? V .4 W .-*■ •К о 'J

л 'м і £ _ *и Д* S іП а о tj о ІЗ ;з О •’5 й I Ь О й а

IZ 5і ТЭ _ о 3 TJ

V *3 о •п й ч v-Д І? Lj Я я г« «.j я г*і і-» я 2 CJ

* А гз ■•#■ U ГЗ In 'І ~1 5 CJ а

з CS £ 3 3 G 3 t) ? 0 ;> S »-«> ' ^ -1 гэ § н t? -і о » І

о 13 n р ‘‘а с*

і* г; г :л *ч 5 5 к о г5 о S CZ Ч

.; іі п и 5 “ .■» S '" 1

fr “5 т " > .‘А ІЗ 2 о . ^ TZ ч;. .R

Г- .1 /<

-ч -Т '-з

С- ^

»4 З О ІІ О

■-1 Li. 4 .1 І

■■ 'Л ‘і тз

Й •: | Э

.t .<

? 3 -?

о -3 г-*

*4 V» сі

■5 =3 3

■ і 'о s:

п ft ' t

гг о '< ^

Я -1

*3 '1

1:1

0 £

1 8

&

О

?5 -

-і

t3

£>

3

8

ч

о

«•

л

аом&х цуйкн бедра и палетки остаточного сшяздш после репозиции срмс фшагавдк у,дда1:;А/т на 10-12 дней. .

1'ф)1 дечШЦШ ПереЛОЫОВ бедра И ГШОНН необходимо ПОДХОДИТЬ 11*1-дш^иуалыю, учтивая ьозраот больного, вид перелома и локализации. .

При передоили бедра и сочетании с передслини -олени, если передан поперечное без ак-^лш.!, то накладывали пш- «пуп повлеку. Детям до 5-тн дотного ьозраста применяется йункцшначышй иетод ло-чеила, Сыталнтш при поиодн лейшцдаотиря или пастой Уина. Н*>и огкршш переломах костей голени и сочетании с п*»релоиами бедра иатодаи вибера является аппаратное лоченнеОЬюарова и Гллнбсраа). {угли состояние больного но позволяет, то необходимо применить скелетное tiUrE.4Clf.ie,

При множественных переломах косней голени и верхней конечности изми отмечался вок Ы1 степени у больных. После выпеде/нш

больного ка по!са и улучшения обдего состояния дольн.-йиее лечение, иаыюедо от вида поьрелпешш и возраст больного.

Поперечны*; передела; застой голени и сочетании с перелшаии плечнвой иоети и }кгстей предплечья бив смесениа покшан кшобили-иацисшый ыетод.

При днафизарпых переломах костей гшепи и плеча, а также дистального отдела, плеча, наиболее аИиетиыши ииллется аппаратное лечение. » * • . '

При надптшп, компрессионно - днегракщюнного аппарата для большего удобства наложения целесообразно пользоваться предлоген-ной нш,!н подставкой. Обычно для наготовдеиия ее-нснольэуются сне-циалышю конструкции, отдичаиздеся елажг.ос'гыо’и трудность» имго гоплешш, • • • .

Ш предлагаем уцроирпую конструадиэ подставки, монтируемая на стандартных узлов компрессионно- дистракцнониого аппарата "Регид с;;стеш" Каднберэа В. К. и Идизарова Г.А. Ирл этой из разного диаметра полуколец регид систеш и штанги аппарата Илиоарова ыонтиру-еа как подпорку для конечности, и основание подсташда. Отдельные элементы подставш! соединяются иежду собой с помощью специальный съемных фиссаторов. Различные конструктивные варианты подставки (по размера.) и применительно к различным анатомическим локализациям) создав гея при коибияшдш упомянутых уиифициро&лтш элементов различных рашероп.

На рг.о, 1 иосхірахеїі одіга из шитагшд: варигінтоп подсташси для ШПШЄЙ КОНЄЧНОСТИ.

Подставки для наложения , ’ ■ _і»мг.|лосіюішо - дистрокщгошюго аппарата

При переломах дистального отдела голоіїіі применяли ііушсциснал,-ний МЄТОД лечении. Переломы костей предплечья подвергались імдаіи-лизационному иетоду. ; ‘

13 тактике лечения множественных переломов юхзтей гслеші н верхних конечности должен бигь нидивядуачі.кіій ПОДХОД. При ЭТОМ ШЇ-соходиио '/честь поараст Сольного, вид перелома и уровень локализации. ‘

Лечение сочетаниях переломов’низших конечностей костей таза, необходимо начинать с проведення противошоковой терапии, а последующее лечение зависит о? характера повреждении, вида смекрчшя и возраста ребенка. Переломі костей голенн без смешения в сочетании с переломалі костей таза положения больного на пите, иммобилизация КОМИЧНОСТИ ГИПООПОЛ ПОВЯ8КОЙ, а при ШШГ1ПИ ОМ^ЧИНЯ •• полетное шляяение. '

При прредомах бедра в сочетании с переломит юкчмй гпча при-

м-эняли обнчпу» методику лечения в зависимости от возраста ребенка (до 0 дет - лейконластириое питкоине, после 5 лет - скелетное). Скелетное вытяжение ЯШШОТСЯ ЭфРИТИВИЫМ истодом лечения ОДНОВРО-мешю для перелома костей таза. Если перелои конечности на противоположной стороне перелому 1юстеЛ таза, то внтяжеиие накладывали на обе ганечиостк. При наличии разрыва сим|иза одиоьремеипо с ш-тяхенпем, детей укладивали в гама!;.

Сроки Сикеации в зависимости от возраста ребенка и вида перелома от 3 до б педель. При разрыва:-', сш^иза, переломе вейки бодра и наличии остаточного сыэшшя после репозиции сроки удлинили :/а 10-1?. дней. .

ИрН ЩКЙ№СГв.;шшх повреждениях длипьш труочатих КОСТСЙ ИСХОД травмы во многом зависел от степени нарушения кравооОрааения п травмированном сегменте. нр1гаем определяют;»» Фатгорсм является стенень повреждения артериальных сетной, травматизпцип шпак то-, ней и развишийси вследствие нарушения 'кропооОра-четш отек. Клинические методы оценки регионарной гемодинамики костей конечностей (внешний вид конечности, надавливание на ногтепу» пластинку и т.д.), несмотря на и;: несомненную ценность, не всегда даят возможность ь раиние сроки определить характер и выраженность гпрукениЛ кровообращения. В связи с. этик наглая роль отводится специальней иотодоки исследования гемодинамики. Широкое» применение в клинической медицин*.» паз(ла реографпл, которая позволила объективно оценить степень парушенИ'1 органного крогютегл ОI. Д. Володин, 1059; Е.Е.Иеу-дахин, 1974). Дапга.'й истад является физиологична, атравматичпьаг, не требусцчн продолАЦ'гильнзго времени :длл анализа, _ пээводяюячм проводить длительное К'Ма'.ШЧ0С|»С наОлэдсппе с- .получением цепной !ШчОр!.!ащ',и сосудистого тонуса, интенсивности артериального кровенаполнения,. сосудистого сопротивления II т.д.

Для оО: ектигший оцета! состояния регионарного гаювооорааения у 22 Оааьпнх с шюхестпеинимн перслсагмн 1хстсй ш*ллиг. тонечшхггей в сочетания с переломами верхние конечностей в возрасте от 7 до 16 лет паян бшп проведена перкфорнчесгля реовазоггс^ия (РЯП. регистрация РМ’ осуществлялось с Сольной к здоровой конечности при, повоет циркуляр;м; спилцошс: электродов {5ззм?ро:л 120 г. 10 »<м., об-№ дву1.!;' слоями ио.рлЦ, стачечной с Сяэколопг{«лх»< раствор". Место наютсиин илектродои оОрсйатмг.алнсь спиртов с поо-’лутадм иая»с«пл?« стююяшюЛ ■з/?1строднои патти. Запись ррограмм осуиучгг-

милось на реогрг^лх "ГМ-02" гапструкщм OHM Л!.-!!! СССР. Б качестве регистрирующего приОора мсполыювшш полигр^Ь “МшігограЬ-3-l" (Швеции) со скоростью дтсгешш ленты КО м/сек. Исследовании осуществлялись на 2-3 лопь после травмы с посводукг^н контролен через 6-8 и 00-55 дней. Лначиз реографических кршш шслтач в себя как ка-чественнуя (характер ресграрическоі'і волны, се вершішїі, паличне и Е11р:«|.’Ш!ОСТЬ ЛОТЮЛНИ'Ге.ЛЫШХ ВОЛИ И Т.Л.)| так и количественную ха-рготерпотаю/: РИ отношение амплитуды основной волі!» і: величине ita-либровочного ішгіульса, показателя тонического напряжении сосудов -ІГШ, (отнонешю амплитуды основной волны "II" і: амплитуде диастолической волны "И"), угла подъема восходящей часта реограчмн ^ % , определение продо-шгеельвостн восходящей части реогра-ілчесіюч кривой , времени распространения реогра^нческих поли Q. А ,

относительный і:ок;^лтелт. эластичности сосудисто,! стопки (СПЗ ■ -JZJ- ГЛЄ А-Л -НрОДОЛАИТеЛЬНООТЬ РЄ0ГРС»Ї'ЧЧЄСК.0Г0 шас-

ла в секундах, средняя скорость кровьпзполнения (ССК » -~j~- ).Основні je показатели реограады на 2-3 сутки представлены в таблице N1.

Основное покаччтели реограммы никней конечности’ у

' адорот!"* детей и у Сюлышх іа 2-3 сутки после травми

ч Тобл аа »о!

І Статистіt-’|чеокне по |казатедн і 1 -! Pif 1 СІ 1 ■ 1 : ^.100% Л-А • '• і ! QJI Lb !

Здо;ювые дети по данным II.Д Салолина 1969 1 1 і м 1 1 12.13 0.07 6,82 . 1 0,18 84.2 |

V-11 лет ■ 1 і fn Ю.оа 0,002 о.аі .. | 0,003 0.30 |

::>15 лет 1 м 11.72 0.07 7,00 1 0.21 Й4,5 |

1 ± -т 10,12 0,001 0,42 1 0,016 0,34 |

Наші! наблюдения| -Здоровое : | предплечье ' | м 1 12,021 0,072 8.122 I 0,106 83.372|

7-15 дот 1 ± 171 10,70 0.0031 О,:,76 | 0,0002 6,27-і і

Больное ' предплечье 1 1 м 1 |0,893 0,06 13,696 10..190 73.1&1|

7-5 лет 1 І1 тп 10,027 0,0029 0,510 10.0001 7.776 |

Анализ peorpavMj показал, что основними на^уиониям» регионарной гемодинамики у детой с травмой шиюй коїіечности были: сннхо-1шо интенсивности артериального кровенаполнения па «Іоне периферической вазоконстриицин (П/Н » 1,379 + 0,075), замедление венозного оттока крози с увеличение» продолжительности восходящей части ре-ограммы и относительного поісазателя эластичности сосудов. Указанные изменения, на наш взгляд, связаны с попреядением сосудов вследствш травми, развившимся отсгхім мягких тісанек н, розмохио, нарушением нейрорегуляции пораженного органа ( блокада нерваих стволов, их сдавленно и др.).

Повторная регистрация показателей реограыш на 6-е день у тех же больных показала, что вышеописанные изменения сохранились iipoit-тическн у box пациентов на том же уровне, однако имелась некоторая тенденция к нормализации сосудистого тонуса. На 30-35 день после травмы основные показатели реограммц првОлтаагиоь к долхннм величинам с сохранением тенденции і: сшкошію интенсивности . артериального кровенаполнения.

Лечебная Физкультура играот значительную роль в комплексе лечения повреждений костей конечности, так как больные нуждаются п длительном постельном режиме, гиподинамия. Приносит К СІІІІЖЄІІИС Функції яизнешгавакних систем. Благодаря приязненно фу.’пщиепалъного метода лечении восстанавливается кровоснабжение и уиеньїіпгтся стек, исчезает кровоизлияние, что способствует ускорению шше-ягео процесса мягких тканей и кости, улучшает формирование костной мозоли. Лечебную физкультуру применяли с учото^і локализации, вида переломі н возраста больного. ’ ■ .

Изучения непосредственных результатом лечения показало, что из 112 пострадавших у S4 (СЗ.В7.) результати хорошие, у 15 (13,-а) удовлетворительные и у 2 (1,8%) - неудовлетворительные, умг'[ию- 1 (0,9%). Исходи лечения зависели от вада поврелдения. в^и-ни поступления в глинищ и тактшаї лечения.

Ilp;i мнокествешшх переломах иитших конечностей из GO у при множественных перелома;: нижних и верхній ісонечн;>сте>\ ил П2 у 7 бил удовлетворительный результат лечения.

Во избежание возникновении осложнений после виписки из стационара, доти латаны соблюдать дозиров.ишу» imu'if'Cityvi нагрузку на ноореяденкуч конечность и нродолхать Стзиотеранер’-ичеоме лечение и ШК в амбулаторных усгошшх (при «исг.есгнеіпих гвфололг, пилник

і конечностей іі сочетании переломов нихних и верхних. ограничение физической нагрузки показано в течении 5-6 месяцев)..

' Лети с мночественшаш повреждениями длинных трубчатих кос-

тей. после окончания амбулаторного лечения долхш • находиться 'па диспансерном наблюдении от 2-х месяцев до 1,5-2-х лет в зависимости от возраста и вида перелома, н периодически получать физиотерапевтическое и санаторно-бальнеологическое лечение. .

Отдаленные результата изучены у 84 (75,9%) лодьних и сроки от б месяцев до 10 лет. Из них у 71 (84,5%) хорошие, ' у 0 (10,7%) -удсметаорительные и у А (4,8%) - неудовлетворительный.

При оценки результатов лечения мн основывались на нлини-ко-реитгенологичоскич данных. Клинически обрздчш міимніше на да-лобы Сольных: соли в области перелома при покое, нагрузке, ходь-

бе, сидении при перелоги голени и бедра. Полученные результати оцениЕалнсь по трехбалыгон системе. К хоронім результата*.! били отнесены случаи, при которых отсутствовали лало&ы, нарушение* функщш кокечиостеп, і:е оыло рентгенологических изменений. К удовлетворительней - тупые боли при нагрузке на конечность, боли в области бодра и голени при длительной ходьбе, ограничение движений (сгибание и разгибание) в позрехдешшх суставах на 25°. Рентгенологически - наличие деформации повроэдешшх конечностей без Функциональных нарушений. к неудовлетворительным - наличие постоянных болей в области переломов конечностей. укорочение конечности более чем на

2 си. Рентгенологически - деформация повреждение конечностей с нарушенном функции.

При множественных переломах нижних конечностей из 45 обследованных были у 38 - хорошие результати, у 5 - удовлетворительные и у 3 - неудовлетворительные. Г!ри множественных переломах нижних и верхних іганечностей из 38 обследсшалііі/х у 33 - хорошие, у 4- удовлетворительные и у 1 - неудовлетворительные результата.

Отдаленные результата свидетельствуют о да, что результаты лечения в подавляющем большинстве случаев были хорошими и удовлетворительными. Кольиую роль в этой сыграла своевременная диагностика и правильная тактика лечения, а также равнее применение лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.

Однако у 4 (-1,82). больных отмечены НЄУДП1Ш;їВ<фНІС-ДиіШ? результати. Причиной возникновения осложнений были; ло.ідііім госішп-лиэацпя в специализированное учреждение и неа^ад.ч-ние р<.і;о»іеида-

ний после виписки из стационара. ' "

Такий образом, шіохествеїшие повроадошіл длшіких трубчатых нлтстеіі у детей являются тякедой травмой, г.оторал часто сопровождается коком (40,4%). Причиной возшяшовешт повреждения в 522 случаев явилось падение С ВЦСОТЦ. Б 27,2% - дорожно-транспортные про-ишествіа. ІОшиичесісая ісартина зависят от віща, локализации перелома и сочотапздкся повреждений.

Своевременное окал те иомоаи, правильная транспортировка, ранняя госпитализация с специализированное учреждение и своевременное применение ісошілскса лечебши Мероприятий, являются основ-ш іфіїгерием сннжошш кряичества осложнений. ' ' • .

' ВЫВОДИ .

1. ИнОЖеСТВеППиЭ повреждения ДЛІШШЖ трубчатій ІС0СТЄЙ у детей являются тяжелым ввдон транш и составляют 11,4% всох переломов опорно-двигатслыюго аппарата. Травма больно подвергается мальчики (61,252)- Причиной познюшовония тразш ча-ае всего являются падение с высота ((31.870.

2. Ыпохествениые повреждения длшіиих трубчаті« костей в 40,чї

сопрововдзотся иоіхіі, частота и тяжесть которого зависят от вида трави» і; сочетания повремени;";. Травкатнчосган*; пси в Сил от-

МОЧЭК у бОЛЫПЛС С перелома*.!!! костей ГОДОШІ, что объясняется обширностью и интенсивность» Солевого раздраконил. обпиркой гематомой.

3. Лечение Оолыаг; с і'лавдетгешщм по&р?/яеинем іетотей і»гіеч-

ПОСТИ ДОЛ.’мЮ Сыть КЕОТЛОЙКЦ'.!, С уЧСШі ЕЗДУІДОГО ПО'ір,?£ДЄШ1Я. ото-нени травматического гг:а и г.рог.сдэтер«. Лсчспн*? па'ипаэт с выселения больного кз еогл: . стьймигашш гемодинамики, Устранение болевого фактора. Во НоСсгаїп’.о позіїївиїовсиия вторичного нога геют-рапсфузки проводить до полкой кыжпеадак крозопотери и повторять блогади «ест перелом.

4. Лечение місхгествеїппіх порола-,:о» і ост ей тіечі‘ост«й зависит от зида перрлома костей шгаш гоисчпсстей, а т&чг.е согр-зета больного: а) при пергддок нкатя додошостей без смєїірішя лок&ааяа імізбішізпцкя [;оппчііосї;: г. гипсовой повязке, а при счеаэнии нэк-лзд.т.ачт витятій© (детям до 5 лет - дрйтшжтисиос. стерся 5 -а;‘'.іегцог );

ЬНциі лч’зфродчде: перлйома:; Осдрешю/ кисти в '.тлетшин с пер^ло-

ц.гмн костей годоші, up'.! диаі'изаршіх иерелоиач бодренной ксотн п СОЧетаНИН С переломом іиечешї КОСТИ и особенно При перелома-! обоих голеней у детей старив 5 лет применяется аппаратное лечение; в) при переломах проксимального отдела ісостей голенн и плеча применяется функциональный метод, на плечо-тгабилизациошшп. При ди-atn3upiujx переломах голени и плеча, а также дистального отдела илечп наиболее &;фокттшш является аппаратное лечение; г)при переломах дистального отдела голени лучце прія.іенлть фушщиональтлі іютод лечения. Перелош костой предплечья подвергались ишобнлпза-цноннсиу методу лечения; д)прн OTKpUTHX переломах костей НИЖІЄЙ конечности методом Еибора является аппаратное лечение п сочетании с гипербарическсй окенгенадией, которая направлена па улучшение регионарного кровообращении и стимуляцію процессов остеогенеза.

5. Лечение сочеташшк переломов низяш конечностей и переломов тавз, как правило, необходимо начинать с проведения протнсоксговоЛ терапии, а последуигцую терапия следует проводить с учетом характера поцрехдения, вида смещении и возраста ребешеа. Переломи костей . голени без смешении р. сочетании с переломами костей тала положение больного на пупч? и иммобилизацией конечности гипсовой повязкой, а при НШІИЧІШ смешения - скелетним витяхеші&м. ,

При переломах бедра применяют обичиув методінсу лечения переломов зтой кости в зависимости от возраста peOeuita (до 5 лет - леіЬ (йшастырлое іштлжоїше. У более сгарпгнх детей - скелетнш витамин-, ей) . Скелэтное ВЦТЯХЄШІО является ЭфСКТИВНШ методо» лечении одновременно для перелоиоп таза. Если перелом конечности на противоположной стороне -перелону таза, то витяяеннонакладывает на обо конечности. При наличии разрыва сішфнза одновременно с пытяхениеи, детей укладывают в гамак. - ■ , '

Сроки Фнкс;щии в зависимости от возраста ребенка и вида пере-от 3 до 6 недель. При разрывах симфиза перелома1! иейіст бедра'

I! ьшічии остаточного смещения после репозиции сроки удлиняются на 10-12 дней. .

0. Для предупреждения последующих осложнений больные О НПО-иестпешидш повреждениями КОІШЧПОСТЄЙ после ШІЖСІШ длительное зреїлн должны вводиться ка диспансерном наблюдении, еофвдагь вразила дозированной нагрузки, продолжать получать фп^-пер-ин#», ле-іебную фиякульчуру, еалатсрно-баиьяеолпгичеокое s* ченці* л.о полного поздоровлення.

- го -

пра:ш;чесш: гаашщлцш! '

1. При оказания помощи на догоспитальном отале необходимо г.ия-вить доминирующе* повреждение и, оказаз неолсашу» помо®, госпита-лнзирсшать пострадавшего б специализированное учреждение. При транспортировке необходимо иммоСилизирозать поврежденную копеч-ность.

2. МКСХеСТВйННЫО переломи КОСТеЙ КОНСЧНОСТИ Xар<'11 ггеРI!3у ютсл

продашггелыгасть» течения пома. Пептон/ перслизание проси н кро-гезаметггелпй необходимо проподить до стабилизации гемодинамичес-кнх пог-азателей (но менее <50-45 мл/га1) и повторить блокаду п области перелома, а таг-же осуцествлят:. продленную перидуральнуп анестезию 2Х растворси тримгпеиша. .

3. При МИОХеСТЕСШПАХ повреждениях ШК1Г.К г-скочиостей В оснопном

при диа^иззрных цереломач костей голени петизано аппаратное лечение. ”

•1. При открытых переломах костей конечности показано применение аппаратного лечения в сочетании с прпиенением гинерОарическсй ся-енгенации (ГСО).

5. Лечение сочетанных переломов нижних конечностей и перелоиоь костей таза, необходимо начинать с проведении протниевдокошп терапии, дадьнейнее лечение следует проподить с учетом характера повреждения, ьнда смещении и созраста ребешга. При Переломах костей голенн без смеа’ошш и сочетании с переломлен гостей газа положенно Сольного .на щие и жшобда.нзация конечности гипсовой ' повязкой, п при И ал ИЩИ! смещении отломков скелетное гитпление. . •

. При переломах бедра с зависимости от возраста ребенка (до 5 лет - лейковластирное ютяхенне', после 5 лет - скелетное). Стелет-яре штядение :шляется эфектшшш методом лечения и для перелом гаэстей таза. Если перелом глнечности па протиаопололнай стороне переход костей таза, то вытялепно следует ^иэдчкзтъ на обо конечности. , При наличии раарша симфиза одновременно с ил’яжекнеи, детей у|{лад1лгапт в гамак. .

Сроки фиксации от козраота ребенка и вида перелома и продолжает от 3 до б недель. При разрывах симфинз переломах иейки бедра и НПЛИЧМИ остаточного смещения после рЭПОЗИНлП сроки удлиняются па 10-12 дней. • .

0. Лечебную физкультуру применяют с учетом вида повреждения. Болышм, находящимся в гипсовой повязке и в аппарате внешней фиксации, лечебную физкультуру начинают с первого дни, которую начинают с движении пальцами кисти и о.опи. После снятия гипсовой повязки н аппарата внешней фиксации активне продолжают >ччебную физкультуру. Еольшл.1 находящимся на скелетной нитямешш, лечебную фізкультуру проводят по первому периоду, начинают со 2-3 дня. При выписке ио стационара физичесісую натруску ^чедует ограничить от <’ 1\ 6 месяцев в зависимости от вида повреждения, продолжать проведения ЛіК в амбулаторных условиях.

- 22 - . '■ Сдасол pa Got олуГшнкованныл no техе дисссртащь.

1.лечение множественных и сочетанных поврег>длчнй I toe теп конечностей у дете>г/сб. науч. тр. /цггуальные вопросы травматологии и ортопедии. Ташкент.: 1091, с.105-103 (сопит. Шермухамедов Т.П., Турсу-

D Б.С.). ' .

2. Лечение множественных переломов длинных трубчатых |»стей у детей /сб.науч.тр. Проблемные вопросы травматологии н ортопедии. Ташкент.: 1992, с.26-29 (соалт.Дкалилов П.С., Золотова II.!!.).

3. Магнитотерапия в комплексном лечении открытых переломов длинных трубчатых клетей у детей /сб.nay тр. Самара.: 1992, с.341-3-12 (со^вт.Джалилов П.С., Золотова П.П.).

4.Лечен гнойных ослшнениД при открытых переломов трубчатых

костей у детей /Тез.дот. научно-практической конференции. Актуальные вопросы гнойно-ссптических осложнений опорно двигательного аппарата. Ташкент.: 1993. с. 17 (соайт. Дкапилов II. С. .Наврузов

С.Ю.). |

5.Состояние регионарного кровообращения при множественных перело-

мах длинных трубчатых костей у дете». А’^.иауч.тр. Актуальные вопроси травматтлопт и ортопедии.Тсексит.: 1G93, с.73-75 ( дат.

Холхс. иев М.X..Золотова 11.21.). •. •

0. Эффективность гиперборической оксигенацни в комплексном .и .е -

нии переломов трубчатш костей у детей /Тез.докл. паучио-ирокти ческой конференции. Ташкент. :13Э1, с.27 (соавт.: Д&тлижч) II. i :.. Наврузов С. К).). . ■ ■

Гашгаизлыатррмшз продгаалега' ■ ,

1. СпосоО ..риям:егплт птерЗорпческоЛ оксигсншиш в гаяЛалекснои лечении открытых переломов костей у детей.

Удостоверении на рпц. предложение (io 3-М от 23.03.92г. по :этими. . .

2. Надставка для iraorremm комягоссжишо-днстракчионного аппара-

та. Удосгсг‘>г'"пи'> па рац. пред логине Но 34П от ГП. 01.П2г. по lamjllff. ' .

?. НрОПОДИРГ. ДЛЧ ИИ til Д1Л1ГЛ!?.

Уп-хятг "л рач. прглданиии» Но г-'* т I'j.ra.piv, по

г -1-т' пл.;. ---------------------------------------------

Подписано К П?Т1ТЦ

Фпрч.п f'QxMVv.: Пак.

; Ог1*еч >i-i-!tXh Гчг-'Ж f'ff

r>. ■ I n vir<"iui H.1 I Ml.t 7 } % fi r'-' > -ц м I.