Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Множественная миелома. Прогностические признаки, классификация, патогенез клинических синдромов, лечение

РГБ ОД

1 3 <:М !°}П'В

На правах рукописи

ПОДОЛЬЦЕВА Элеонора Ивановна

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА. ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.29 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова.

Научные консультанты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор ВЛАпмазов, доктор медицинских наук, профессор Б.В.Афанасьев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.М.Абдулкадыров, доктор медицинских наук, профессор МЛЛГершанович, доктор медицинских наук, профессор В.И.Мазуров.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " и^сСыЧ,_ 1996 г. в часов

па заседании диссертационного совета (шифр Д.084.19.01) в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (193024, Санкт-Петербург, улица 2-я Советская, дом 16, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан " Л п 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.С.Быков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы^ Множественная миелома (ММ) - кло-нальное злокачественное заболевание системы крови, для которого характерны пролиферация и накопление плазматических клеток и В-лим-фоцитов, способных продуцировать большое количество структурно гомогенных иммуноглобулинов, в различных стадиях созревания. ММ до настоящего времени представляет проблему в терапии. Несмотря на то, что за последние 30 лет выживаемость пациентов, страдающих ММ, увеличилась в среднем от одного года до трех лет, полная ремиссия, не говоря уже о полном выздоровлении, при этом заболевании - редкость. Трудности в лечении больных ММ обусловлены чрезвычайной вариабельностью клинических проявлений и активности патологического процесса. Выживаемость пациентов с ММ колеблется от нескольких месяцев до многих лет [Андреева Н., 1983; Kyle R., 1988; BarJogie В. и др., 1992].

Тактика ведения больных ММ неоднозначна: при отсутствии признаков активности заболевания пациенты не нуждаются в лечении. Врач, устанавливая в начале заболевания диагноз, вынужден наблюдать пациентов нередко в течение нескольких недель и даже месяцев, прежде чем определить терапевтическую тактику. Потеря времени начала терапии у больных с прогрессирующей ММ может привести к быстрому развитию осложнений заболевания (почечная недостаточность, инфекции), которые вызовут затруднения в лечении, а иногда и отказ от наиболее эффективной терапии. Патологический процесс может оказаться столь злокачественным, что упущенное время станет роковым для пациента. Развивающееся современное направление в лечении ММ - высокодозная химиотерапия с поддержкой гемопоэтаческими стволовыми клетками ставит задачу полного излечения пациентов [Vesole D. и др., 1994]. Однако данный метод лечения не безопасен для больных. Учитывая все сказанное, становится понятной важность индивидуального прогнозирования выживаемости пациентов с ММ при постановке диагноза. Найдено множество клинико-лабораторных признаков, коррелирующих с длительностью жизни больных ММ [Kyle R., 1988, 1994; Greipp Р., 1992; Greipp Р. и др., 1994].

Однако индивидуальное прогнозирование выживаемости пациентов до настоящего времени остается проблемой. Результаты поиска признаков, позволяющих четко определять индивидуальный прогноз при ММ, показали необходимость выделения комплекса факторов, имеющих прогностическое значение - создание классификационной системы [Kelly

R. и др., 1988]. Имеющиеся клинические классификации не разрешают вопросов индивидуального прогнозирования выживаемости пациентов, и, следовательно, мало помогают в выборе терапевтической тактики [Gas-sman W. и др., 1985; Bataille R. и др., 1986; Garcia-Sanz R. и др., 1994].

Вариабельность течения ММ во многом обусловлена биологией опухолевых клеток и взаимоотношением их с иммунокомпетентными клетками [Андреева Н., 1985; Joshua D., 1988; Brown R. и др., 1994]. Большое внимание в настоящее время уделяется изучению биологии миеломных клеток, включая морфологию, иммунофенотшшрование, синтез и секрецию иммуноглобулинов, цитокинов и т.д. [Dune В., 1994; Barlogie В. и др., 1994; Mathiot С. и др., 1994].

Показано, что популяция миеломных клеток представлена не только плазматическими клетками, но и моноклональными В-лимфоцитами, изотшшчными с плазматическими клетками по экспрессии иммуноглобулинов. Исследования с помощью метода генной реоранжировки подтвердили данные о принадлежности В-лимфоцитов к опухолевому клону и о способности этих клеток выходить в циркулирующую кровь при прогрессировании заболевания [Pilarski L. и др., 1994; Bergsagel Р. и др., 1994].

Работа в этом направлении продолжается. Полученные результаты помогут глубже понять патогенез заболевания, выявить возможность использования этого показателя в прогнозировании выживаемости больных, а также в выборе лечения, в частности, в решении вопроса о вы-сокодозной химиотерапии с поддержкой периферическими стволовыми клетками [Boiron J. и др., 1993; Alexanian R. и др., 1994].

В последнее время все чаще высказывается мнение о том, что не только лимфоидньш росток является мишенью и морфологическим субстратом при этом заболевании. Возникла гипотеза об очень высоком уровне поражения гемопоэтической стволовой клетки при ММ [Barlogie В., Gahrton G., 1991]. Исследования в этом направлении только начались, их результаты помогут глубже понять биологию заболевания и, следовательно, разработать новые методы лечения. Одним из реальных путей дальнейшего улучшения эффективности лечения пациентов с ММ является адекватный индивидуализированный выбор программ химиотерапии, что невозможно без глубокого понимания патогенеза ММ и индивидуального прогнозирования течения заболевания.

Цель работы. Изучение некоторых механизмов патогенеза ММ и биологии миеломной клетки с целью создания классификации заболевания, удобной для оценки прогноза и определения показаний к выбору оптимальных режимов химиотерапии.

Задачи исследования:

1) Выявить основные клинико-лабораторные признаки, коррелирующие с выживаемостью больных ММ и имеющие прогностическое значение.

2) Систематизировать результаты стандартной 1-й линии химиотерапии первично диагностированных пациентов с ММ и выделить группы больных с различным ответом на химиотерапию.

3) На основании ретроспективного анализа течения ММ и проспективного наблюдения за пациентами выделить группы больных по особенностям течения и сформулировать показания к ведению пациентов этих групп.

4) Исследовать функцию мононуклеарных клеток периферической (МКПК) крови по способности их продуцировать важнейшие цитокины: интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухолей-а (ФНО-а), интерлей-кин-2 (ИЛ-2) при различных вариантах течения ММ.

5) Исследовать способность моноцитов периферической крови (МПК) к синтезу ИЛ-1 при остеодеструктивном синдроме и хронической почечной недостаточности (ХПН) у пациентов с ММ.

6) Определить естественную киллерную (ЕК) активность МКПК при различных вариантах течения ММ.

7) Оценить эффективность стандарных режимов химиотерапии у больных с различными вариантами течения ММ.

Научная новизна:

1) Установлено наличие четкой взаимосвязи между особенностями морфологии миеломных клеток и клиническими проявлениями заболевания. Наиболее неблагоприятное течение характерно для пациентов с преобладанием в миелограмме проплазмоцитов и плазмобластов.

Выявлены особенности и установлена прогностическая значимость показателей клеток иммунокомпетентной системы: активностей ИЛ-1 и ФНО-а, продуцируемых МПК in vitro; активности ИЛ-2, продуцируемого МКПК in vitro и ЕК-активности МКПК. Показано прогностическое значите колониеобразугощей способности грануломоноцитарных предшественников (КОС ГМ) костного мозга.

2) Создана оригинальная система классификации аболевания по активности патологического процесса. Корректным математическим анализом определены простые легко воспроизводимые клинические и лабораторные признаки, позволяющие в момент постановки диагноза ММ в 83.3% случаев прогнозировать активность течения заболевания и, следовательно, определять терапевтическую тактику.

3) Уточнены механизмы патогенеза различных вариантов течения ММ. Показано, что клетки системы фагоцитирующих мононуклеаров играют важную роль в генезе активности заболевания. Установлено повышение активности ИЛ-1, продуцируемого МПК, по мере нарастания активности заболевания. Выявлено резкое повышение активности ФНО-а МПК при активной, агрессивной ММ и низкие ее значения при индолентной ММ и у части больных с агрессивной ММ. Показано снижение активности ИЛ-2, продуцируемого МКПК in vitro, и ЕК активности МКПК при активной и, особенно, при агрессивной ММ. Установлено повышение КОС ГМ костного мозга у пациентов с индолентной и активной ММ и резкое снижение этого показателя при агрессивной ММ.

4) Получены данные, уточняющие патогенез основных клинических синдромов при ММ: 1) остеодеструктивного и 2) миеломной неф-ропатии. Показано, что в патогенезе остеодеструктивных изменений играет роль ИЛ-1, продуцируемый пе только плазматическими клетками, но и моноцитами. Высказано предположение об аутокринном механизме регуляции пролиферации остеокластов при остеодеструктивном синдроме у пациентов с ММ. Установлено, что в генезе миеломной нефропа-тии также большое значение имеет функция моноцитов. Активность ИЛ-1, продуцируемого этими клетками у больных ММ с ХПН, резко повышена. Высказано предположение об аутокринной стимуляции моноцитов-фагоцитов в клубочках и канальцах.

Научно-практическая ценность. Выявлены простые, легко воспроизводимые клинико-лабораторные признаки, позволяющие прогнозировать длительность жизни больных ММ (содержание плазматических клеток в костном мозге, морфология плазматических клеток, общий клинический статус, уровень гемоглобина в крови, степень костных повреждений, концентрация креатинина в крови, величина суточной про-теинурии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, концентрация C(i2M).

Разработана и предложена для клинической практики классификация ММ по активности течения, которая может быть руководством в выборе терапевтической тактики.

Установлено, что в лечении активной ММ наиболее эффективны гаюкокортикоиды. Пациентам с агрессивной ММ, при отсутствии противопоказаний, рекомендована высокодозная химиотерапия с поддержкой гемопоэтическими стволовыми клетками.

Подтверждена несостоятельность стандартных режимов подихимио-терапии в увеличении длительности жизни больных ММ по сравнению с монотерапией алкшшрующими препаратами.

Апробация диссертации и публикации. Материалы диссертации доложевы на заседании гематологической секции терапевтического общества имени С.П.Боткина (гЛенинград, 1989), на пленарном заседании терапевтического общества имени С.П.Боткина, посвященного памяти Г.ФЛанга (гЛенишрад, 1991), на 236-м заседании городского научного общества гематологов и трансфузиологов г.Санкт-Петербурга (1995), на международных симпозиумах "Modem Trends in Human Leukemia" VIII, IX, X (г.Гамбург, 1990, 1992, 1994), на Европейской Школе онкологов, посвященной проблемам трансплантации костного мозга у онкологических больных (гЛенинград, 1991), на международном симпозиуме, посвященном аутотрансплантации костного мозга у больных с лимфомами, множественной миеломой (г.Гамбург, 1991), на 19-м, 20-м, 21-м международных Европейских симпозиумах по трансплантации костного мозга (г.Гармиш-Партенкирхен, Германия, 1993; г.Харрогейт, Англия, 1994; г.Давос, Швейцария, 1995), на международных симпозиумах по экспериментальной гематологии (г.Миннеаполис, США, 1994; г.Дюссельдорф, Германия, 1995), на международной конференции по множественной миеломе (г.Мюлуз, Франция, 1994), на международном симпозиуме по миелодиспластическому синдрому (г.Москва, 1994), на первом съезде Американского Общества по трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови и костного мозга (г.Колорадо, США, 1995), на IV Европейском конгрессе ISPT (г.Венеция, Италия, 1995), на Всеармейской научной конференции (г.Санкт-Петербург, 1995).

По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них 23 в иностранных журналах и книгах.

Внедрение результатов исследования. Выявленные факторы прогноза выживаемости больных ММ, классификация активности течения заболевания используются для индивидуального выбора терапевтической стратегии и тактики у пациентов в гематологическом отделении клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, в отделении трансплантации костного мозга и в отделении лейкозов Клинического центра передовых медицинских технологий г.Санкт-Петербурга, в гематологическом отделении клиники факультетской терапии Военно-медицинской Академии г.Санкт-Петербурга.

Основные положения диссертации о прогностических факторах при ММ, клиническая система стадирования течения заболевания, механизмы патогенеза клинических синдромов используются в лекционном курсе и на практических занятиях по преподаванию гематологии в СПбГМУ имени академика И.П.Павлова, а также были включены

в лекционный курс Европейской школы онкологов (¿-Ленинград, май, 1991), Европейской школы гематологов (г.Москва, январь, 1993).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлены признаки, достоверно прогнозирующие выживаемость пациентов с ММ от момента постановки диагноза: содержание плазматических клеток в костном мозге, морфология плазматических клеток, общий клинический статус, уровень гемоглобина в крови, степень костных повреждений, концентрация креатинина в крови, величина суточной протеинурии, концентрация СР2М, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие циркулирующих монотипических В-лимфоци-тов, активность ИЛ-1, продуцируемого МПК, активность ФНО-а, продуцируемого МПК, ИЛ-2 и ЕК активности МКПК, КОС ГМ костного мозга.

2.' Разработана клиническая классификация ММ по активности течения заболевания, основанная на ретроспективном анализе и проспективном наблюдении пациентов, получивших стандартные режимы 1-й линии химиотерапии: индоленпщая ММ - пациенты с дремлющей ММ, согласно критериям Greipp, Kyle (1980); активная ММ - пациенты, у которых в результате 1-й линии химиотерапии были достигнуты ремиссия или плато (медиана выживаемости 72 месяца); агрессивная ММ -пациенты с первичной или вторичной резистентностью к 1-й линии химиотерапии (медиана выживаемости - 24 месяца). При многофакторном дискриминантом анализе выявлены простые, легко воспроизводимые клинико-лабораторные признаки, позволяющие у 83.3% пациентов прогнозировать варианты течения ММ в момент постановки диагноза (пол, процентное содержание плазматических клеток в костном мозге, морфология плазматических клеток, костные повреждения, уровень креатинина в сыворотке крови, концентрация Ср2М, сдвиг лейкоцитарной формулы влево в гранулоцитарном ростке костного мозга). Выведена математическая формула для индивидуального прогнозирования течения ММ.

3. Моноциты и лимфоциты играют важную роль в патогенезе ММ, во многом определяя активность течения заболевания, а также способствуя развитию его важнейших клинических синдромов: остеодеструк-тивного и почечного. Циркулирующие монотипические В-лимфоциты характерны для агрессивной ММ. При активной и а1рессивной ММ отмечена тенденция к повышению активности ИЛ-1, продуцируемого in vitro МПК. При агрессивной , ММ снижена активность ИЛ-2, продуцируемого МКПК. ЕК активность МКПК снижена при активной и агрессивной ММ. При индолентной ММ выявлен нормальный или низкий

уровень активности ФНО-а, продуцируемого in vitro МПК, при агрессивной ММ - низкий или высокий, в то же время при активной ММ он варьирует. ИЛ-1 играет существенную роль в генезе остеодеструктивно-го и почечного синдромов. КОС ГМ предшественников костного мозга повышена или нормальная у пациентов с индолентной и активной ММ и низкая у бальных с агрессивной ММ.

4. Стандартные режимы полихимиотерапии не увеличивают общую выживаемость пациентов по сравнению с монохимиотерапией алкшшру-юпшми препаратами. У пахшетов с активной ММ, а также с ХПН ппо-хокортикоиды являются терапией выбора. Агрессивная ММ - показание для мощной химиотерапии с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, глав результатов собственных исследований, заключения и выводов. Текст диссертации изложен на 156 страницах машинописи, цифровой материал представлен в 28 таблицах, работа иллюстрирована 57 рисунками. Указатель литературы содержит 376 ссылок на публикации отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

250 пациентов с ММ наблюдались в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете и в Клиническом центре передовых медицинских технологий г.Санкт-Петербурга в период с января 1976 года по январь 1993 года. Диагноз ММ ставился на основании критериев CLMTF (Chronic Leukemia-Myeloma Task Force, 1973).

У каждого пациента определялись следующие клинические и лабораторные признаки с последующей оценкой их прогностического значения: возраст, пол, стадия заболевания [Durie В., Salmon S., 1975], общий соматический статус по классификации ВОЗ, степень костных повреждений, концентрация гемоглобина в крови, скорость оседания эритроцитов, количество лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов в периферической крови, лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов в крови, уровень общего белка в сыворотке крови, суточная потеря белка с мочой, содержание альбумина, концентрация креатинина в крови, уровень кальция, количество мовоклонального белка в крови, тип иммуноглобулина и субтип легких цепей, содержание легких цепей в моче, содержание плазматических клеток в костном мозге, морфология плазматических клеток, морфологическая характеристика эритроидного, гранулоцитар-ного и мегакариоцитарного ростков в костном мозге, уровень Cß2M.

Специфическое лечение проводилось 219 пациентам из 248 (88.3%), 29 больных (11.7%) не получали патогенетической терапии. 1-я линия химиотерапии проводилась согласно стандартным общепринятым режимам (табл. 2). В качестве 11-й линии химиотерапии пациенты получали VAD режим (табл. 2). 10 больным после курсов 1-й линии химиотерапии и VAD проведена ауго-ТКМ с различными режимами кондиционирования.

Для оценки эффективности лечения пользовались критериями CLMTF, согласно которым при полном ответе (ПО) моноклональный белок исчезал из крови и мочи и появлялись признаки заживления костной системы, нормализовывалось содержание плазматических клеток в костном мозге. Частичный ответ (40) регистрировался, когда уровень моноклонального белка уменьшался на >50% в двух подряд выполненных исследованиях. Отсутствие ответа (ОО) регистрировалось в тех случаях, когда после терапии отмечалось повышение или снижение в крови и/или в моче уровня моноклонального белка или содержания плазматических клеток в костном мозге менее, чем на 50%, и не выявлялись новые очаги поражения костной системы: Прогрессия заболевания (ПЗ) устанавливалась при наличии следующих критериев: 1) повышение концентрации моноклонального белка в крови и/или в моче >50% (не менее, чем на 10 г/л), регистрировавшееся в двух пробах, взятых в течение двух педель; 2) увеличение размеров очага костной деструкции >50%, или появление новых очагов деструкции, или экстрамедуллярных плаз-мощгтов; 3) увеличение содержания плазматических клеток в костном мозге на 50% при снижении концентрации гемоглобина на 20 г/л, или появление пшеркальциемии или повышения уровня кретинина в крови. Оценка эффективности лечения производилась после I, III, VI, XII курсов химиотерапии и через б месяцев после прекращения лечения (при получении ПО или ЧО). У пациентов с ауто-ТКМ эффективность лечения оценивалась через 3 и далее каждые 6 месяцев после Д-О (день пересадки костного мозга). Отсутствие признаков прогрессирования заболевания через б месяцев после прекращения лечения расценивалось в зависимости от исходных показателей, как фаза ремиссии или плато.

Типирование иммуноглобулинов производилось иммуноферментаым методом с использованием моноклональных антител к тяжелым и легким цепям иммуноглобулинов (лаборатория гибридомной технологии ЦНИРРИ, г.Санкт-Петербург).

Костные повреждения оценивали при рентгенологическом исследовании костей скелета во время постановки диагноза и классифицировали согласно шкалы, предложенной BJDuiie и S.Salmon (1975).

Определение морфологического типа ММ производилось согласно классификации, предложенной Carter и соавт. (1987): зрелая (плазмоци-тарная) миелома, незрелая (проплазмоцитарная и смешанноклеточяая) миелома, нлазмобластная миелома.

Признаки дисгемопоэза в костном мозге устанавливались при наличии гиперплазии гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного ростков с цитологическими проявлениями нарушения дифференцировки у нелеченных больных.

Для изучения поверхностных маркеров лимфоцитов использовали непрямой иммунофлюоресцентный метод [Weller Т., Coons А., 1984]. Моноклональные антитела к к- и Х-легким цепям иммуноглобулинов были получены из лаборатории Гибридомной технологии ЦНИРРИ. Для выявления антигена СД-10 использовали моноклональные антитела "Orthomime" (Ortho-Diagnostic System, USA).

Наличие циркулирующих монотипических В-клеток устанавливалось, когда отношение лимфоцитов, экспрессирующих к-легкие цепи к Х-лимфоцитам было больше 3.0 при к-типе паралротеина и меньше 0.5 - при ?.-типе парапротеина, то есть выходило за границы нормального контроля [Mellstedt Н. и др., 1982; Bagg А. и др., 1985]. Нормальный предел соотношения к/X был установлен предварительно путем тестирования 20 здоровых доноров и находился в пределах от 0.5 до 3.0.

Супрессия изотипа легких цепей (СИЛЦ) определялась путем соотношения абсолютного количества к-лимфоцитов к ^-лимфоцитам (кЛ-соотпошение). Пациенты с к-типом парапротеина были выделены как имеющие СИЛЦ, при соотношении к-лимфоцитов к ^.-лимфоцитам <0.5, а при Axrane парапротеина >3.0 [Wearne А. и др., 1984].

Определение Ср2М производилось радиоиммунным методом с использованием РИО-р2-микро 125J (Россия).

Определение активности ИЛ-1 в супернатантах МПК выполняли по методу Mizel и соавт. (1978). В качестве контроля использовали реком-бинантный ИЛ-1 человека (ВНИИ ОЧБ, г.Санкт-Петербург) с удельной активностью 1x10е ед/мл.

Определение активности ФНО-а в супернатантах культур МПК производили иммуноферментным анализом с использованием коммерческих наборов производства ВНИИ ОЧБ г.Санкт-Петербурга, в качестве эталона применяли рекомбинантаый ФНО-а с удельной активностью 5хЮ7 МЕ/мл (ВНИИ ПЭ, г.Вильнюс).

Определение активности ИЛ-2 в супернатантах МНПК производили по методу Bockman, Ropo (1981). Контролем служил рекомбинант-ный ИЛ-2 с удельной активностью Ю7 ед/мг (ИОС, Латвия).

Исследование ЕК-активности осуществлялось радиометрическим методом с Н3-тимидином [Рыкова М.П., 1981]. В качестве клеток-мишеней использовали клеточную линию хронического миелолейкоза человека К-562, поддерживаемую на среде RPMI 1640 с Í0%.3TC.

Изучение КОС ГМ костного мозга производилось в системе "Агаровая капля - жидкая среда" [Афанасьев Б.А. и др., 1983]. Анализ культур производился на 14-й день исследования.

Статистический анализ полученных результатов производился на ЭВМ ЕС-1033 и персональном компьютере PC/AT с применением пакета прикладных программ BMDP (BioMedical Computer Programs, P-series), University of California, Los Angeles, USA (1981). Программа ID, 2D, 3D пакета BMDP применялись для определения процентного распределения признаков вычисления. Программа IL использовалась для построения таблиц дожития, построения кривых выживаемости. В данной программе вычислялись критерии Breslow и Mantel - Сох для оценки достоверности различий выживаемости в сопоставляемых группах.

Признаки, имеющие самостоятельное прогностическое значение для выживаемости, были включены в многофакторный дискриминант-ный анализ, позволивший выделить наиболее важные из них для индивидуального прогнозирования выживаемости пациентов и активности течения заболевания.

Другие параметры, такие как содержание в крови моноклональных B-лимфоцитов, изотипичных парапротеину по легким цепям и СД-10 положительных лимфоцитов, СИЛЦ, уровень активности ИЛ-1, спонтанно и индуцированно продуцируемого МПК, уровень активности ФНО-а, спонтанно и индуцированно продуцируемого МПК, уровень активности ИЛ-2, продуцируемого МК ПК, ЕК активность МК ПК, КОС ГМ костного мозга, были определены у небольшого количества пациентов и поэтому не были включены в многофакторный дискриминантный анализ.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Корреляция клинико-лабораторных признаков с выживаемостью у пациентов с множественной миеяомой

Из 29 исследованных признаков самостоятельное прогностическое значение для выживаемости пациентов с ММ установлено у 16 признаков: содержание плазматических клеток в костном мозге *) (р=0.0031, р<0.001); степень зрелости плазматических клеток (pcO.OOOl, р<0.0001);

*) 1-е значение р для критерия Breslow, 2-е - для Mantel-Cox.

общий соматический статус пациента (р<0.0001, р<0.0001); степень костных повреждений (р=0.0059, р=0.0017); уровень гемоглобина в крови (р<0.0001, р<0.0001); концентрация креатинина в крови (р<0.0001, р<0.0001); суточная протеинурия (р=0.0002, р=0.0004); наличие молодых форм гранулоцитов в крови (сдвиг лейкоцитарной формулы влево) (Р=0.0007, р=0.0003): уровень Ср2М (р=0.0003, р<0.001), стадия заболевания по ВЛЭипе и $.5а1топ (1975) (р<0.0001, р<0.0001), присутствие циркулирующих монотипических В-лимфоцитов (р=0.0018, р=0.0054). Выявлено прогностическое значение некоторых признаков, отражающих функциональные свойства моноцитов у пациентов с ММ: индуцированная пирогеналом активность ИЛ-1, продуцируемая МПК (р=0.0328, р=0.0289); спонтанно продуцируемая активность ФНО-а МПК (р=0.0069, р=0.0032). Установлено также прогностическое значение для выживаемости пациентов с ММ еще некоторых показателей активности иммунокомпетентиой системы: продукция ИЛ-2 МКПК (р=0.0033, р=0.0024); ЕК активность МКПК (р=0.0069, р=0.008). Показано прогностическое значение КОС ГМ костного мозга у пациентов с ММ (р=0.0062, р=0.0020): наиболее высокая выживаемость отмечена у пациентов со значениями этого показателя, превышающими норму.

Корреляционная связь не была установлена между выживаемостью и следующими признаками: возрастом (р=0.1971, р=0.0905), полом (р=0.4508, р=0.1272), абсолютным количеством лимфоцитов в крови (р=0.3241, р=0.3915), абсолютным количеством моноцитов в крови (р=0.3564, р=0.5027), содержанием тромбоцитов в крови (р=0.1081, р=0.05б7), классом моноклональных иммуноглобулинов (р=0.8409, р-0.6625), типом моноклональных иммуноглобулинов (р=0.5388, р=0.4370), СИЛЦ (р=0.5905, р=0.8110), морфологическими признаками дисгемоноэза в эригроидном ростке костного мозга (р=0.3592, р=0.3939), морфологическими признаками дисгемоноэза в мегакариоци-тарном ростке костного мозга (р=0.2933, р=0.0737).

Убедительных данных за корреляцию с выживаемостью не было также получено в группах пациентов: с различным количеством лейкоцитов в периферической крови (р=0.05б1, р=0.0157); с различной концентрацией моноклонального белка (р=0.1362, р=0.0145); альбумина в крови (р=0.0965, р=0.0452); с морфологическими признаками дисгемоноэза в гранулоцитарном ростке костного мозга (р=0.0880, р=0.0255).

Клиническая классификация множественной миеломы по активности течения заболевания

На основании данных ретро- и проспективного наблюдения, в зависимости от характера течения заболевания были выявлены больные с индоленхным течением ММ, активным и агрессивным (табл. 1).

Больные с признаками прогрессировали« клинических и лабораторных проявлений заболевания: нарастание концентрации монокло-нальпого белка в крови и моче, содержания плазматических клеток в костном мозге, прогрессирование остеодеструктивного синдрома и снижение уровня гемоглобина в крови, появление шперкальциемии вошли в группу больных с прогрессирующей ММ.

В основу классификации прогрессирующей ММ был взят важнейший прогностический признак: эффективность 1-й линии химиотерапии. Режимы химиотерапии, которые получали больные с прогрессирующей ММ, представлены в табл. 2.

Таблица 1

Клиническая классификация ММ по активности течения заболевания

Течение Количество больных П, (%) Медиана выживаемости, месяцы 5-летняя выживаемость, % 10-летняя выживаемость, ■■% Р Вге81о\у, Мап1с1-Сох

Индолентная ММ: пациенты с дремлющей ММ [Ку1е И.А, (Згарр Р.Н, 1980] 24(10.8) 87.5 87.5 0.0000

Активная ММ: пациенты, у которых в результате 1-й линий химиотерапии были достигнуты ремиссия или плато 87 (39.2) 72 65.0 17.5

Агрессивная ММ: пациенты с первичной или вторичной резистентностью к химиотерапии 111 (50.0) 24 0 0

Пациенты, у которых в результате 1-й линии химиотерапии были достигнуты ремиссия или плато, трактовались как больные с активной ММ. Пациенты, первично или вторично (в рецидиве) резистентные к 1-й линии химиотерапии, образовали группу больных с агрессивной ММ.

Таблица 2

Режимы химиотерапии пациентов с ММ

Режимы Препараты Дозы Способы введения Дни

1-я линия

S Сарколизин 10 мг перорально 1-30

Cph Цихлофосфан 200 мг внутривенно или перорально 1-40

VCAP Винкристин 1мг/м2 внутривенно 1

Циклофосфамид 175 мг/м2 внутривенно 1-4

Адриамицин 30 мг/м2 внутривенно 1

Преднизолон 60 мг/м2 перорально 1-4

Pulse Преднюолон 60 мг/м2 перорально 1-5

Prednisolone 9-13 17-21

П-я линия Винкристин 0,4 мг длительная и н фузия 1-4

VAD Адриамицин 10 мг/м2 длительная инфузия 1-4

Дексаметазон 40 мг перорально 1-4 9-12 17-20

Медиана выживаемости всей популяции больных ММ составила 36 месяцев. 5-летняя выживаемость равнялась 37.5%, 10-летняя - 20% (рис.1).

Кривая выживаемости пациентов с ивдолентным течением ММ не достигла 50% снижения за период наблюдения (рис.2). Медиана выживаемости пациентов с активным течением ММ составила 72 месяца, а с агрессивным течением - 24 месяца (р<0.0001). 5-летняя выживаемость у больных с индолентным течением равнялась 87.5%, так же, как и 10-летняя выживаемость. В груше пациентов с активным течением заболевания 5-летняя выживаемость составила 65%, 10-летняя выживаемость - 17.5%. Из группы больных с агрессивной ММ ни один не дожил до 5-летнего срока наблюдения.

Из 250 пациентов, взятых под наблюдение, последующий анализ клинических и лабораторных данных с определением варианта течения заболевания был проведен у 222. 28 пациентов по разным причинам (переезд в другой город, страну, лечение в других стационарах, смерть из-за сопутствующей патологии и др.) выбыли из-под наблюдения. В общей популяции наблюдавшихся больных у 24 (10.8%) отмечалось индолент-ное течение ММ, у 87 (39.2%) - активное течение ММ и у 111 пациентов (50.0%) было установлено агрессивное течение ММ.

Из 25 исследованных простых клинико-лабораторных признаков у пациентов с ММ была получена корреляция активности течения заболевания с 19 признаками. Очень высокая корреляционная связь (р<0.0001) была установлена между активностью течения и содержанием плазматических клеток в костном мозге; морфологией плазматических клеток; морфологическими признаками дисгемопоэза в гранулоцитарном ростке костного мозга; уровнем гемоглобина в крови; сдвигом лейкоцитарной формулы влево; концентрацией креатинина в крови; уровнем Ср2М; общим соматическим статусом пациента; степенью костных повреждений. Высокая корреляция была получена между активностью течения и стадией заболевания по В.Шпе и З.Бакпоп (р<0.0001). Выявлена также корреляционная связь активности течения и с другими рутинными клшшко-лабораторными признаками: с полом (р=0.0049), с СОЭ (р=0.0395), с концентрацией моноклонального белка в крови (р=0.0038), с суточной протеинурией (р=0.0009), с концентрацией альбумина в крови (р=0.0170), с количеством лейкоцитов в периферической крови (р=0.0236), с количеством тромбоцитов в периферической крови (р=0.0041), с морфологическими признаками дисгемопоэза в эритроид-ном ростке костного мозга (р=0.0332), с морфологическими признаками

дисгемопоэза в мегакариоцитарном ростке костного мозга (р=0.0002).

*

>00-

к

о >0 20 30 « 50 60 ТО М 90 100 ПО »20 130 140 1Ш 1£0 170 180 190 месяцы ПОСЛЕ ПОСТАНОВКИ Д ИАГНОЗА

Рис. 1. Общая выживаемость больных ММ.

I !_

н

■т

10 20 30 40 6с 60 70 «О во 100 110 120 130 140 1» 160 170 1в0 190 МЕСЯЦЫ после ПОСТАНОВКИ диагкозл

Рис. 2. Общая выживаемость больных ММ с различной активностью течения (р(Вге8^)<0.0001, р(МахИе1-Сох)<0.0001).

1 - индолентная, 2 - активная, 3 - агрессивная.

Не бьио получено корреляционной связи между активностью течения ММ и возрастом (р=0.2217); абсолютным количеством лимфоцитов в периферической крови (р=0.4849); абсолютным количеством моноцитов в периферической крови (р=0.6158); концентрацией кальция в крови (р=0.3253); классом моноклональных иммуноглобулинов (р=0.0б15); типом моноклональных иммуноглобулинов (р=0.2273).

Клинико-лабораторные признаки, вошедшие в классификацию

В результате многофакторного дискриминантпого анализа клинико-лабораторных признаков, коррелирующих с активностью течения ММ, были выделены основные 8, значения которых в совокупности позволяют определить вариант течения заболевания в момент постановки диагноза ММ у 83.3% больных (табл. 3,4). Это пол, содержание плазматических клеток в костном мозге, морфологический вариант заболевания, костные повреждения, уровень креативгаа в крови, концентрация Ср2М, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, морфологические признаки дисгемопоэза в гранулоцитарном ростке костного мозга.

Таблица 3 Клшхификшцю1П{ьк функции дли ацределвтя паи тениаа ММ

Признаки Коэффициент для больных

с ивдолентной ММ с активной ММ с агрессивной ММ

Пол (1 - м, 2 - ж) 17.32957 13.50706 11.37061

% плазматических клеток в костном мозге (1 - 10-20, 2 - 20-30, 3 - >30) -0.66950 2.15809 1.81066

Морфологический вариант ММ (1 - зрелый, 2 - незрелый, 3 - плазмобласткый) 6.77402 8.98926 10.27213

Уровень креатинина крови (ммоль/л) (1 - <0.103, 2 - >0.103) 9.05185 7.90490 9.26515

Костные повреждения (1 - нет, 2 - остеопороз, ,.' 3 - умеренные, 4 - выраженные) 5.36817 6.55825 7.06294

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (I - есть, 2 - нет) 20.31238 20.16097 15.66659

Уровень СР2М (мг/мл) (1- <2.5, 2 - 2.5-6, 3 - >6) 1.27943 1.15167 2.96559

Морфологические признаки дисгемопоэза в гранулоцитарном ростке костного мозга (1 - есть, 2 - нет) 9.21029 12.63615 14.99142

Константа -58.43399 -67.85653 -69.38179

Таблица 4

Классификационная матрица

Тип течения ММ Достоверность прогнозирования, % первичных больных

Индояснтный 90.9

Активный 85.7

Агрессивный 77.3

Все пациенты 83.3

Таблица б

Дифференциальный диагноз между индолентнон, активной и агрессию«» ММ

Признаки Индолент-ная ММ Активная ММ Агрессивная ММ

1. Пол - м + - + + + + + +

- ж + + + + + + +

2. Содержание плазматических клеток в костном мозге (%) 510 >10 >10

3. Морфологический вариант заболевания - зрелый + + + -

- незрелый 0 + +

- плазмобластный 0 + - +

4. Костные повреждения 0 или + + + + + + или 0

5. Повышение уровня креатинина крови 0 + или 0 + или 0

б. Концентрация Ср7М, мг/мл <6 <6 и >6 >6

7. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево 0 0 + или 0

8. Морфологические признаки дисгемопоэза в гранулоцитарном ростке костного мозга + или 0 + - или 0 0

Из табл. 5 видно, что доля пациентов, страдающих ипдолентной ММ, невелика, и в основном это женщины. Содержание плазматических клеток в костном мозге при этом варианте течения ММ не превышает или слегка превышает 10%. Морфологический тип клеток зрелый. Костные повреждения, как правило, отсутствуют. Концентрация креатинина в крови нормальная. Уровень Ср2М не превышает б мг/мл. Сдвига лейкоцитарной формулы влево не бывает. Могут быть морфологические признаки дисгемопоэза в гранулоцитарном ростке.

Активной ММ страдают мужчины и женщины, последние чаще. Содержание плазматических клеток в костном мозге более 10%. Морфологический вариант заболевания - зрелый и незрелый, редко плазмо-бластный. Характерны умеренные костные повреждения. Уровень креа-<* танина в крови нормальный или повышенный. Концентрация Ср2М кот леблется от нормальной до превышающей 6 мг/мл. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево отсутствует. Морфологические признаки дисгемопоэза в гранулоцитарном ростке костного мозга встречаются редко.

Агрессивной ММ болеет большая часть мужчин. У женщин агрессивная ММ встречается так: же часто, как и активная ММ. Содержание плазматических клеток в костном мозге значительно превышает 10%. Морфологический вариант заболевания незрелый или шхазмобластный, крайне редко зрелый. Костные повреждения очень выражены или могут отсутствовать. Уровень креатинина в крови нормальный или повышенный. Концентрация СР2М, как правило, превышает 6 мг/мл. Характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Морфологические признаки дис-гемопоэза в гранулоцитарном ростке костного мозга отсутствуют.

Таким образом, согласно полученным данным, в 83.3% случаев, зная простые, легко определяемые лабораторные признаки, можно индивидуально определить вариант течения ММ. Для определения варианта течения ММ у каждого пациента в результате дискриминантного анализа выведена формула *):

= 17.32957Х!-0.66950X2 +6.77402х3 +5.36817хд +9.05185х5 +1.27943х6+20.31238х7 +9.21029х8 -58.43399 52 = 13.50706Х!+2.15809X2 +8.98926хэ +6.55825х4 +7.90490х5

+1.15167х6 +20.16097х7 +12.63615х8 -67.85653 бз = 11.37061х,+1.8 юббхг +10.272 Ох,+7.06294х4+9.265 15х5

+2.9б559х6+15.66б59х7 +14.99142х8 -69.38179 индолентная ММ: Б^з

активная ММ: 52>53

агрессивная ММ: $3>81, 53>52

*) индексы соответствуют порядковым номерам признаков, вошедших в классификацию (табл. 5). Для определения варианта течения ММ коэффициенты умножают на значения соответствующих признаков (согласно шифратора, табл. 3).

Некоторые показатели функционального состояния мононуклеарных клеток при различных вариантах течения множественной миеломы

Ц иркулирующие монотипические В-лимфоциты и СД-10-положи-тельные лимфоциты при различных вариантах течения множественной миеломы исследованы у 42 больных ММ, из них у 30 была установлена ММ-к, у 12 - ММ-Х. Индолентное течение наблюдалось у 10 пациентов, активное - у 17, агрессивное - у 15. Из 42 обследованных больных ММ циркулирующие моноклинальные В-лимфоциты, изотшшчные парапро -теину по легким цепям, обнаружены у 4 пациентов (9.5%) - у 2 с агрессивной ММ-к и у 2 с агрессивной ММ-Х.

СД-1О-положителыше циркулирующие лимфоциты выявлены лишь у одной из 42 обследованных больных ММ (2.4%), течение заболевания у этой больной также было агрессивным.

Следовательно, согласно полученным данным, наличие циркулирующих монотшшческнх В-лимфоцитов, так же как и СД-10-положитель-ных лимфоцитов, - нечастое явление при ММ и характеризует агрессивное течение заболевания. Эти показатели можно использовать при прогнозировании агрессивного течения ММ, несмотря на то, что в силу редкости феномена выхода циркулирующих монотипических В-лимфоцитов в кровь мы не получили корреляции между этим показателем и активностью течения ММ (р=0.1598).

Феномен супрессии изотопа легких цепей у пациентов с различными вариантами течения множественной миеяомы

СИЛЦ определялась у 42 больных ММ, из них у 30 была установлена ММ-к, у 12 - ММ-).. В группе больных с ММ-к индолентное течение наблюдалось у 7 пациентов, активное - у 13, агрессивное у 10. Среди больных ММ-Х индолентное течение отмечалось у 3, активное -у 4 и агрессивное - у 5.

Из 42 обследованных больных ММ СИЛЦ была обнаружена только у 8 пациентов (19.0%). При ММ-к СИЛЦ не выявлена ни у одного больного с индолентаым течением ММ и бьша установлена у 2 больных с активным течением и у 3 - с агрессивным течением ММ. Среди больных с ММ-а. СИЛЦ была обнаружена у 1 больного с индолентным течением, у 1 с активным течением и у 1 с агрессивным течением ММ. При математическом анализе подученных данных корреляции между феноменом СИЛЦ и активностью течения заболевания получено не было (р=0.3993).

Таким образом, исходя из полученных нами данных, СИЛЦ может иметь место при различных вариантах течения заболевания и, следовательно, не влияет на активность патологического процесса.

Интерлейкин-1 у пациентов с различными вариантами течения множественной миеяомы.

Роль в генезе остеодеструктивного и почечного синдромов

Спонтанно продуцируемая активность ИЛ-1 МПК была исследована у 43 пациентов с различной активностью течения ММ: у 9 с индо-лентной ММ (20.9%), у 16 с активной ММ (37.2%), у 18 с агрессивной ММ (41.9%). Корреляционной связи между уровнем активности ИЛ-1,

спонтанно продуцируемой МПК, и вариантом течения заболевания получено не было (р=0.5519).

Индуцированная пирогеналом активность ИЛ-1 МПК исследована у 40 пациентов с различной активностью течения ММ: у 9 с индолент-ной ММ, у 15 с активной ММ и у 16 с агрессивной ММ. Корреляционной связи между уровнем индуцированной пирогеналом активности ИЛ-1 и вариантом течения заболевания также получено не было (р=0.08б9). Однако, доля пациентов с высокими значениями ИЛ-1, спонтанно и индуцированно продуцируемого МПК, увеличивается по мере нарастания активности заболевания. Для окончательных выводов о роли ИЛ-1 в активности течения ММ необходимы дальнейшие исследования.

При изучении активности ИЛ-1, продуцируемой МПК у пациентов с ММ, мы также попытались выяснить, имеется ли связь между этим показателем и степенью костных повреждений. Из 33 обследованных пациентов у 6 не было костных повреждений, у 12 больных обнаружен остеопороз, у 12 - умеренные костные повреждения, у 3 пациентов был выявлен выраженный остеодеструктивный синдром.

Активность ИЛ-1, спонтанно продуцируемого МПК у больных ММ с нормальной костной структурой или остеопорозом, была невысокой (19.9+9.87 ед/мл) и практически не отличалась от активности ИЛ-1 в группе здоровых доноров (24.8+6.1 ед/мл). В то же время у пациентов с умеренным и выраженным остеодеструктивным синдромом обнаружена высокая активность ИЛ-1 (49.1±47.8 ед/мл), значение которой существенно выше, чем в группе больных с нормальной костной структурой и остеопорозом (р<0.01).

Активность ИЛ-1, продуцируемого МПК в ответ на индукцию пирогеналом, была также значительно выше у больных с умеренным и выраженным остеодеструктивным синдромом (71.6+69.25 ед/мл) по сравнению с пациентами, имевшими нормальную костную структуру или ос-теопороз (27.6±13.46 ед/мл) (р<0.01).

Таким образом, ИЛ-1, продуцируемый МПК у больных ММ, играет важную роль в генезе остеодеструктивного . синдрома: а) у пациентов с нормальной костной тканью или остеопорозом активность цитокина минимальна и не отличается от нормы; б) у пациентов с умеренным и выраженным остеодеструктивным синдромом уровень ИЛ-1 достоверно выше, чем в норме и у больных без костных повреждений.

Активность ИЛ-1, спонтанно продуцируемого МПК была достоверно выше у пациентов с повышенным уровнем креатинина в крови (111.7+105 ед/мл) по сравнению с пациентами, имеющими нормальное содержание креатинина в крови (22.7±18.8 ед/мя) (р<0.01).

Активность ИЛ-1, продуцируемого МПК в ответ на индукцию пи-рогеналом, у больных ММ с повышенным уровнем креатинина также достоверно превышала аналогичный показатель у больных ММ с нормальной концентрацией креатинина в крови (141.5±131.7 ед/мл, 32.3 ±22.3 ед/мл, соответственно) (р<0.01).

Итак, из полученных нами данных следует, что активность ИЛ-1, спонтанно и индуцированно продуцируемого МПК достоверно выше у больных ММ с ХПН по сравнению с больными ММ без ХПН, что может свидетельствовать о важной роли этого цитокина в гепезе ХПН" при ММ.

Фактор некроза опухолей-а у больных с различными вариантами течения множественной миеломы

Содержание ФНО-а в супернатантах культур МПК больных с различной активностью течения ММ было изучено у 35 пациентов. Получена корреляция между активностью течения заболевания и уровнем секреции ФНО-а, индуцированной пирогеналом, у больных ММ (р=0.0233), в то время как уровень спонтанной секреции ФНО-а МПК не коррелировал с активностью течения ММ (р=0.2622) (табл. б).

Таблица 6 Корреляция уровня ФНОчх в супернатантах культур МПК больных ММ с различной активностью течения

Уровень ФНО-а в культуре МПК, мг/мл Градации Индолент-ная ММ п (%) Активная ММ п(%) Агрессивная ММ п(%) Р

Спонтанная секреция <2 б (22.2%) 10 (37.0%) 11 (40.8%) 0.2622

2-3 1 (25.0%) 3 (75.0%) -

>3 - 1,(25.0%) 3 (75.0%)

Индуцированная пирогеналом секреция <2 2 (14.3%) 5 (35.7%) 7 (50.0%) 0.0233

2-3 5 (55.6%) 3 (33.3%) 1 (11.1%)

>3 - б (50.0%) б (50.0%)

Таким образом, по мере нарастания активности течения заболевания увеличивалась доля пациентов с очень низкой и с очень высокой концентрацией ФНО-а, индуцированной пирогеналом, в супернатантах культур МПК больных ММ.

Колониеобразующая способность грануломоноцитарных предшественников костного мозга при различных вариантах течения: множественной миеломы

КОС ГМ костного мозга была исследована у 31 пациента с различной активностью течения ММ, из них у б (19.4%) с индолентной ММ, у 15 (48.4%) с активной ММ, у 10 (32.2%) с агрессивной ММ. Корреляции между активностью течения заболевания и КОС ГМ костного мозга выявлено не было (р=0.2009).

Однако, нормальная и высокая КОС ГМ наблюдалась преимущественно у пациентов с индолентным (100%) и активным течением ММ (93.3%). У больных с агрессивной ММ в 30% случаев установлены очень низкие, близкие к 0 значения КОС ГМ.

Необходимы дальнейшие исследования для определения значения КОС ГМ в активности течения ММ.

Интерлейкнн-2 у пациентов с различными вариантами течения множественной миеломы

Индолентиая Активная Агрессивная

миелома миелома миеяома

(п=14) (п=1б) (п=18)

■ > 20 ед/мл О 10-20 ед/мл □ < 10 ед/мл

Рис.3. Активность ИЛ-2 у больных с различным течением ММ (р=0.0058).

Уровень активности ИЛ-2 в супернатантах культур МКПК был исследован у 48 наниеитов с различной активностью течения заболевания, из них у 14 (29.2%) с индолентной ММ, у 16 (33.3%) с активной ММ и у 18 (37.5%) с агрессивной ММ. Была выявлена корреляционная связь между уровнем активности ИЛ-2 и вариантом течения ММ (р=0.0058). Высокий уровень активности ИЛ-2 был выявлен только у пациентов с индолентной ММ. Низкий уровень активности (<10 ед/мл) преимущественно регистрировался у пациентов с агрессивной ММ (66.7%) (рис. 3).

Таким образом, по мере нарастания активности течения заболевания способность МК ПК к продукции ИЛ-2 снижается у пациентов с ММ.

Естественная кнллерная активность мононуклеариых клеток периферической крови при различных вариантах течения множественной миеломы

ЕК-активность МКПК исследована у 25 пациентов с различной активностью течения заболевания. Установлена корреляционная связь между ЕК-активпостыо и вариантом течения заболевания (р=0.0093).

Рис. 4. ЕК-активность МК ПК у больных с различным течением множественной миеломы (р=0.0093). .

Индолентная Активная Агрессивная

миелома (п=7) миелома (п=8) мислома

(п=10)

Я <20% 0 20-60 % П >60 %

При агрессивной ММ ЕК-активность МКПК очень низкая, у большинства больных (90.0%) она составила <20%. В то хе время в группах больных с индодетной и активной ММ доминировали пациенты со средними и высокими значениями ЕК-активности (рис. 4).

Таким образом, для агрессивной ММ характерно резкое снижение ЕК активности МК ПК по сравнению с индолентной и активной ММ.

Результаты лечения больных множественной миеломой

1-я линия химиотерапии была проведена у 218 пациентов, из них 24 (11.0%) получали монотерапию сарколизином, 62 (28.4%) - ионотерапию циклофосфаном, 83 (38.1%) - терапию VCAP, 32 пациентам (14.7%) проводилась импульсная терапия преднизалоном.

Объективный ответ был получен у 10 пациентов из 24 (41.7%), получавших монотерапию сарколизином, у 22 из 62 (35.5%), получавших лечение циклофосфаном, у 33 пациентов из 83 (39.7%), лечившихся VCAP и у 14 из 32 (43.8%) больных, получавших импульсную терапию преднизолоном.

% 100

*40

1

8

■tb

ts

I

—trz

___3i»=ra

32 48 64 00 96 иг 128 144 МЕСЯЦЫ после постановки диагноза

L

Рис. 5. Обшая выживаемость больных ММ, получивших 1-ю линию химиотерапии (p(Breslow)=0,7125, p(Mantel-Cox)=0,8228).

1 - сарколизин, 2 - циклофосфан, 3 - VCAP, 4 - преднизалон.

Таким: образом, существенной разницы в ответе на лечение среди групп пациентов, получавших различные режимы 1-й линии химиотерапии, получено не было.

На рис. 5 представлены кривые выживаемости пациентов, получавших различные стандартные режимы 1-й линии химиотерапии. Корреляции между выживаемостью пациентов и видом химиотерапии не получено (р=0.7125, р=0.8228). Так, медиана выживаемости в группах больных, получавших сарколизин, УСАР, импульсную терапию преднизалоном, была одинаковой и составила 34 месяца, и только в группе пациентов, получавших монотерашпо циклофосфаном, медиана выживаемости была выше и составила 58 месяцев.

Таким образом, при оценке эффективности лечения и выживаемости пациентов с ММ в общей группе, убедительных данных в пользу преимущества какого-либо препарата или комбинации препаратов из стандартных режимов 1-й линии химиотерапии не получено.

Результаты лечения стандартными режимами 1-й линии химиотерапии пациентов с активной множественной миеломой

Оценка эффективности различных стандартных режимов 1-й линии химиотерапии была произведена у 79 пациентов с активной ММ. Все они ответили на химиотерапию, при этом частичный ответ был получен у 30 пациентов (38.0%), полный - у 16 больных (20.3%), стабилизация заболевания (отсутствие признаков прогрессировала) наблюдалось у 33 пациентов (41.7%). 10 пациентов с активной ММ получили курсы терапии сарколизином, 22 - циклофосфаном, 33 - УСАР и 14 больным проводились курсы импульсной терапии преднизалоном.

В группе пациентов, получавших монотерапию сарколизином, у 40% не наступило никаких изменений в клинико-лабораторных показателях, у 40% был получен полный ответ и у 20% был отмечен частичный ответ. Медиана выживаемости в этой группе пациентов составила 72 месяца (рис. б), 5-летняя выживаемость равнялась 70%, 10-летняя -17.5%. И хотя среди пациентов, получавших монотерапию циклофосфаном, в 77% случаев в результате лечения не наступило никаких изменений в клинико-лабораторных показателях, а у остальных 23% больных был получен только частичный ответ, медиана общей выживаемости этих пациентов от момента постановки диагноза была такой же - 72 месяца (рис. б). 5-летняя выживаемость пациентов, получавших монотерапию циклофосфаном, равнялась 72.5%, т.е. также практически не отли-

чалась от 5-летней выживаемости больных, получавших монотерапию сарколизином. К 10-летнему периоду наблюдения погибли все пациенты.

В группе больных, получавших в качестве 1-й линии химиотерапии УСАР, полный ответ был получен всего у 23% пациентов, частичный ответ бьш у 50% больных и отсутствовали клинико-лабораторные изменения у 27% пациентов. В то же время, как видно из рис. б, медиана выживаемости у этих пациентов оказалась аналогичной предыдущим и составила 72 месяца. 5-летняя и 10-летняя выживаемость в этой группе больных также существенно не отличалась от описанных выше.

Интересными представляются результаты лечения группы пациентов с активной ММ, которые в качестве 1-й линии химиотерапии получили импульсную терапию преднизалоном. Ответ на лечение в этой группе больных бьш практически аналогичен ответу пациентов, получивших УСАР. Полный ответ был получен у 30% больных, частичный -у 50%, стабилизация заболевания - у 20% больных. Что касается медианы обшей выживаемости, то здесь результаты оказались неожиданными. Основная масса наблюдавшихся пациентов к моменту анализа этих данных оставались в живых (рис. б): 5-летняя и 10-летняя выживаемость составила 92.5%.

% 100

I

__£______эт-331

г(»-га

16 32 48 64 80 96 112 12В 144 160 Месяцы после постановки диагноза

Рис. 6. Общая выживаемость больных активной ММ, получивших 1-ю линию химиотерапии (р(Вге51о\у)=0.7294, р(МаШе1-Сох)=0.3915). Обозначения на графике как на рис. 5.

Таким образом, при лечении активной ММ существенных отличий в эффективности 1-й линии химиотерапии одним цитостатическим препаратом по сравнению с комбинацией питостатических препаратов нет. В то же время, учитывая хорошую переносимость ппококортикоидов, незначительные побочные действия и высокую их эффективность, складывается впечатление, что импульсная терапия преднизалоном (или другими ппококортикоидами) может быть терапией выбора в лечении активной ММ.

Результаты лечения стандартными режимами 1-й и Н-й линии химиотерапии пациентов с агрессивной множественной миеяомой

Из 94 обследованных больных с агрессивной ММ 10 (10.6%) получили в качестве 1-й линии монохимиотерапию сарколизином, 26 больных (26.6%) - пиклофосфаном, 45 пациентов (47.9%) получили полихимиотерапию УСАР, 14 больных (14.9%) импульсную терапию цреднизо-лоном. Все пациенты были рефрактерны к терапии: на фоне проводимого лечения отмечались признаки про!рессирования заболевания.

%

?! и ¡1

во - I! !

£ во -

% £ X 3

( 21ГГ-261

"

!

3 - 1' 1

\

I-----

О « 16 24 32 40 48

месяцы после постановки диагноза

Рис. 7. Общая выживаемость больных агрессивной ММ, получавших 1-ю линию химнотерапиии (р(Вгез^)=0.2837, р(МаШе1-Сох)=0.2166). Обозначения на 1рафике как на рис. 5.

Медиана общей выживаемости больных с агрессивной ММ, получавших в качестве 1-й линии химиотерапии сарколизин, составила 12 месяцев, циклофосфан - 24 месяца, VCAP - 24 месяца, импульсную терапию преднизалоном - 12 месяцев (р=0.2837; р=0.2166) (рис. 7). Ни один из пациентов с агрессивной ММ не дожил до 5-летнего срока наблюдения.

В качестве Н-й линии химиотерапии 37 пациентам с агрессивной ММ были проведены курсы VAD. При этом у 75% пациентов отмечались признаки прогрессии заболевания, у 5.4% был получен полный ответ, у 18.9% - частичный ответ и у 2.7% - стабилизация заболевания.

Медиана общей выживаемости пациентов с агрессивной ММ, получивших в хачестве П-й линии химиотерапии VAD-режим, составила 22 месяца. 5-летняя выживаемость - 10%, 10-летняя - 0%.

Таким образом, в результате терапии по протоколу VAD у части пациентов с рефрактерной к 1-й линии химиотерапии ММ был получен частичный или полный ответ, однако медиана общей выживаемости при этом существенно не изменилась по сравнению с медианой общей выживаемости в оставшейся группе пациентов с агрессивной ММ.

Следовательно, агрессивная ММ является очень злокачественным заболеванием, требующим применения высокодозной цитостатической терапии, направленной на максимальное уничтожение клона опухолевых клеток.

Результаты лечения пациентов с агрессивной множественной миеломой ауготрансплантацией костного мозга с различными режимами кондиционирования

7 пациентам с агрессивной ММ, ответившим на терапию VAD и 3 больным с активной ММ были проведены курсы интенсивной химиотерапии супралетальнымн дозами цитостатических препаратов с последующей ауто-ТКМ. Критериями отбора для ауто-ТКМ явились признаки разработанной нами системы стадирования активности течения заболевания.

У всех пациентов перед режимом кондиционирования производился забор костного мозга согласно протокола Jagannath, Barlogie (1991), при этом в костном мозге содержание плазматических клеток не превышало 30% (табл. 7).

Таблица 7 Характеристика больных, подвергаются ауто-ТКМ

Ф.И.О. Пол Возраст (годы) Течени е ММ Стадия (Duiie, Salmon) "Длительность заболевания до ауто-ТКМ (мес.) Терапия до ауто-ТКМ % плазматических клеток перед ауто-ТКМ

С.Р.А. ж 46 агрессивное П 24 P+Cph N1 VADN2 <5

Г.К.М. ж 56 агрессивное П 26 VCAP N10 P+Cph N1 VAD N3 <30

У.М.Ш ж 48 агрессивное п 46 VCAP N32 VAD N2 <10

O.A.B. ж 47 агрессивное п 29 VCAP N5 Пульс-Р N5 VAD N3 <10

П.В.А. м 55 активное I 40 MP N7 . VCAP N8 <5

М.А.Д. м 62 агрессивное п 15 Пульс-Р N1 VAD N2 DexaBEAM N5 <5

М.Р.Э. м 50 агрессивное п 50 VCAP N14 VAD N4 <5

P.A.B. м 49 активное п 20 MP N1 CVP N2 VCAP N5 <5

В.М.Ф. м 43 агрессивное п 9 VAD N2 DexaBEAM N3 <20

К.С.Г. ж 51 активное I 14 VCAP N7 VAD N1 <5

Р - преднизолон; Cph - циклофосфан; D - дексаметазон; VAD - винкрис-,. тин, адриамицин, дексаметазон; VCAP - винкристин, циклофосфан, адриами-цин, преднизолон; МР - мелфалан, преднизолон; DexaBEAM - дексаметазон, BCNU, VP-16, цитозар, мелфалан.

Таблица 8*

Результаты ауто-ТКМ у больных ММ

Ф.И.О. Режим кондиционирования Дата ТКМ Исход Выживаемость после ТКМ

С.Р.А. BEAM 26.03.91 Ч.О., П.З. спустя 20 месяцев 22 месяца

Г.К.М. BEAM 23.05.91 P.C. 7 дней

У.М.Ш Двойное введение мелфалана 24.10.91 Ч.О., П.З. спустя 17 месяцев 20+ месяцев

O.A.B. Двойное введение мелфалана (по 140 мг/м2) 16.04.92 Ч.О., П.З. спустя 9 месяцев 15+ месяцев

П.В.А. Высокая доза мелфалана (200 мг/м2) 9.04.92 П.О. 15+ месяцев

М.А.Д. Высокая доза мелфалана (200 мг/м2) 9.06.92 П.О. 12+ месяцев

М.Р.Э. Двойное введение высокой дозы мелфалана (200 мг/м2) - двойная ауто-ТКМ 6.02.92 27.10.92 П.О. П.О. 7+ месяцев

Р. A.B. Двойное введение высокой дозы мелфалана (200 мг/м2) - двойная ауто-ТКМ 3.07.92 10.02.93 П.О. П.О. 6+ месяцев

В.М.Ф. Двойное введение высокой дозы мелфалана (200 мг/м2) - двойная ауго-ТКМ 20.10.92 27.04.93 Ч.О. П.О. 4+ месяцев

К.С.Г. Высокая доза мелфалана (200 мг/м2) 22.06.93 П.О. 2+ месяца

P.C. - ранняя смерть; П.О. - полный ответ; Ч.О. - частичный ответ; П.З. -прогрессия заболевания (критерии ответа согласно CLMTF, 1984); * - данные на 1.08.93.

Из 10 пациентов двоим режим кондиционирования был проведен по протоколу BEAM [Gribben J. и др., 1989]. Этот протокол ранее применялся перед ауто-ТКМ у пациентов с лнмфомами, в лечении ММ нами он был применен впервые. Мы руководствовались тем, что в этом режиме используются 3 алкилируюших цитостатических препарата (BCNU,

VP-16, мелфалан), а также цитозар, действующий на активно делящиеся клетки. Полного ответа у этих больных получить не удалось, и через 20 месяцев после ауто-ТКМ у одной из них (С.Р.) возник рецидив, от которого она скончалась. Другая пациентка (Г.К.) погабла на 7-й день после ауто-ТКМ от бактериального шока (табл. 8). В дальнейшем в режимах кондиционирования нами использовался мелфалан в высоких дозировках с различными вариантами введения. При этом из 8 пациентов у 5 был получен полный терапевтический ответ. Режим двойного введения мелфалана по 140 мг/м2 с интервалом в 3 месяца оказался наименее эффективным, хотя количество наблюдений недостаточно для окончательных выводов. Однако полученные нами данные согласуются с литературными [Harosseu J. и др., 1987]. Успех такого лечения более вероятен, если после первого введения мелфалана удается получить полную ремиссию. У наших пациентов после первого введения был получен лишь частичный ответ, согласно критериям ответа CLMTF (1984). Через 9 и 17 месяцев после ауто-ТКМ у пациенток О.А.В. и У.М.Ш. появились признаки рецидива заболевания: прогрессирующее ускорение СОЭ >30 мм/час, повышение общего белка сыворотки крови 102 г/л и 132 г/л (соответственно), нарастание моноклонального белка, прогрессирующая анемия, остеодеструктивный синдром. Противорецидивного лечения эти пациентки не получали.

Более эффективным оказался режим кондиционирования с введением мелфалана в дозе 200 мг/м2 [Gore М. и др., 1990]. Из шести пациентов у пяти был получен полный ответ. Признаков профессии заболевания у этих больных нет.

Полученные нами данные о более высокой эффективности ауто-ТКМ с режимом кондиционирования мелфаланом в дозе 200 мг/м2 согласуются с литературными. M.Gore и соавт. (1990) было показано, что режим кондиционирования мелфаланом в дозе 200 мг/м2 по терапевтическому воздействию равноценен режиму кондиционирования: мелфалан 140 мг/м2 + ТОТ 10 Гр. Однако при этом органотоксичность гораздо менее выражена.

У наших пациентов побочные действия высоких доз мелфалана проявлялись тошнотой, рвотой, купировавшимися противорвотными препаратами, выход из цитопении был зарегистрирован на 14-21-е сутки после ауто-ТКМ.

Для профилактики и купирования вторичной инфекции использовались комбинации антибиотиков широкого спектра действия и мико-статиков согласно протоколам для ТКМ. При необходимости пациенты получали лечение гемокомпонентами (эрмасса, тромбовзвесь) также со-

гласно общепринятым протоколам для ТКМ. В период гранулоцитопе-нии (количество гранулоцитов <0.5х10'/л) пациенты находились в стерильных боксироваяных палатах. Учитывая накопленные различными клиниками мира данные о результатах ауто-ТКМ при ММ, свидетельствующие о том, что частота рецидивов заболевания после этого метода лечения остается высокой, Jagannath и Barlogie (1990) предложили новый протокол ауто-ТКМ с двойной аутотрансплантацией после соответственно двойного введения мелфалана в дозе 200 мг/м2. Такой метод лечения нами был проведен у 3 пациентов (М.Р.Э., Р.А.В. к В.Н.Ф.) и у всех бьи получен полный ответ, а у пациентов М.Р.Э. и Р.А.В. до настоящего времени признаков заболевания не отмечается: монокло-нальный белок не регистрируется ни в крови, ни в моче. У больного В.Н.Ф. моноклональный белок также исчез через 6 месяцев после ауто-ТКМ.

Период наблюдения и количество пациентов недостаточны, чтобы делать окончательные выводы, однако, невысокая органотоксичность режимов кондиционирования с мелфаланом, хорошая переносимость пациентами этой терапии, а также данные об эффективности этого метода лечения, имеющиеся в литературе, вселяют надежду на успех такого метода лечения, хотя и в других клиниках мира идет накопление клинических данных по лечению ММ ауто-ТКМ.

ВЫВОДЫ

1) Прогностически значимыми для выживаемости больных ММ являются следующие клинико-лабораторные признаки: содержание плазматических клеток в костном мозге, морфология плазматических клеток, соматический статус, степень костных повреждений, уровень гемоглобина в крови, концентрация креатинина в крови, суточная протеин-урия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, концентрация СР2М, циркулирующие монотипические В-лимфоциты, активность ИЛ-1 и ФНО-а, продуцируемых МПК, активность ИЛ-2 и ЕК-активность МКПК, КОС ГМ костного мозга.

2) Клинико-лабораторные сопоставления и результата проспективного наблюдения за 250 бальными ММ с учетом особенностей их ответа на 1-ю линию химиотерапии позволили выделить 3 формы течения заболевания: шщолешная, активная и агрессивная. Агрессивная - чаще встречается у мужчин, индалентная и активная - у женщин.

3) Основными клинико-лабораторными критериями, позволяющими в 83.3% случаев яри постановке диагноза ММ прогнозировать вари-

ант течения заболевания, являются пол, содержание плазматических клеток в костном мозге, морфология плазматических клеток, костные повреждения, уровень креатннина в сыворотке крови, концентрация СР2М, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки дисгемопоэза в гранулоцитарном ростке костного мозга.

4) Для индодентной ММ характерны невысокий плазмоцитоз костного мозга (<30%), зрелая морфология плазматических клеток, остео-пороз или отсутствие костных повреждений, нормальный уровень креа-типина в крови, невысокая концентрация Ср2М (<б мг/мл), отсутствие изменений в лейкоцитарной формуле крови, признаки дисгемопоза в 1ранулоцитарном ростке костного мозга (в 40% случаев).

5) Для агрессивной ММ характерны высокий плазмоцитоз костного мозга (>30%), незрелая и плазмобластная морфология плазматических клеток, Ш-Р/ степень костных повреждений, нормальный или повышенный уровень креатннина в крови, высокая концентрация Ср2М (>6 мг/мл), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, отсутствие признаков дисгемопоэза в гранулоцитарном ростке костного мозга, циркулирующие монотипические В-лимфоциты и СД-10-положительные лимфоциты.

6) Больным активной ММ присуща значительная вариабельность клинико-лабораторных проявлений, включающих количество и морфологию плазматических клеток, выраженность костных изменений, уровень креатинина в крови, содержание Ср2М. При активной ММ отсутствуют изменения в лейкоцитарной формуле, очень редко (10%) отмечаются признаки дисгемопоза в 1ранулоцитарном ростке костного мозга.

7) Низкая или нормальная активность ФНО-а, продуцируемого МПК, характерна для ивдолентной ММ; низкая или высокая активность ФНО-а - для агрессивной ММ; продукция ФНО-а при активной ММ варьирует.

Нормальная или повышенная активность ИЛ-2 и ЕК-активность МКПК типичны для индолентной и активной ММ, низкая активность ИЛ-2 и снижение ЕК-активности МКПК - для агрессивной ММ.

8) ИЛ-1, продуцируемый МПК у больных ММ, играет важную роль в генезе остеодеструктивного синдрома.

Активность ИЛ-1, продуцируемого МПК, достоверно выше у больных с ХПН по сравнению с бальными без ХПН, что свидетельствует о его важной роли в генезе нефропатии при ММ.

9) Оценка результатов лечения ММ различными стандартными режимами 1-й линии химиотерапии свидетельствуют об их близкой эффективности: объективный ответ получен у 40% больных. Корреляции между выживаемостью пациентов и режимами химиотерапии не выявлено.

При лечении активной ММ существенных различий в эффективности 1-й линии химиотерапии одним цитостатическим препаратом по сравнению с их комбинацией не установлено. Наилучшие результаты получены при использовании глюкокортикоидов: 5- и 10-летняя выживаемость пациентов, получавших пульс-терапию преднизалоном, составила 92.5%.

10)Агрессивная ММ рефрактерна к стандартной химиотерапии. Аутотрансплантация костного мозга является перспективным методом лечения агрессивной ММ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе терапевтической тактики у пациентов, страдающих ММ, необходимо установить вариант течения заболевания.

Индолентная ММ: 1) чаще у женщин; 2) содержание плазматических клеток в костном мозге <30%; 3) морфология плазматических клеток - зрелая; 4) костные повреждения отсутствуют или имеет место ос-теопороз; 5) уровень креатинина в сыворотке крови не повышен; 6) концентрация Ср2М <б мг/мл; 7) в лейкоцитарной формуле нет молодых гранулоцитов; 8) в гранулоцитарном ростке костного мозга часто (в 40% случаев) выявляются признаки дисгемопоэза.

Активная ММ: 1) чаще у женщин; 2) содержание плазматических клеток в костном мозге варьирует (<30%>); 3) зрелая и незрелая морфология плазматических клеток; 4) различная степень костных повреждений; 5) нормальный уровень креатинина в сыворотке крови; б) концентрация Ср2М <6> мг/мл; 7) нет молодых гранулоцитов в периферической крови; 8) редко - признаки дисгемопоэза в гранулоцитарном ростке костного мозга.

Агрессивная ММ: 1) преимущественно у мужчин; 2) содержание плазматических клеток в костном мозге >30%; 3) морфология плазматических клеток незрелая и плазмобластная; 4) Ш-1У степень костных повреждений; 5) уровень креатинина в сыворотке крови повышен в 35% случаев; 6) концентрация СР2М >6 мг/мл; 7) часто наличие молодых гранулоцитов в периферической крови; 8) нет признаков дисгемопоэза в гранулоцитарном ростке костного мозга.

2. Полихимиотерапия не увеличивает выживаемости пациентов по сравнению с монохимиотерапией алкилируюпшми препаратами. Учитывая данные о возможном поражении ПСК, стратегическим препаратом в лечении ММ является мелфалан. Наиболее эффективный режим химиотерапии пациентов с активной ММ-импульсная терапия гаюкокорти-

ковшами (преднизолон, дексаметазон). У пациентов ММ с ХПН ппоко-кортикоиды (пульс-терапия преднизолоном, дексаметазоном) являются препаратами выбора. Пациентам с агрессивной ММ в возрасте до 70 лет при отсутствии противопоказаний может быть рекомендована мощная химиотерапия с ауто-ТКМ, а в возрасте до 50 лет при наличии донора -алло-ТКМ. Перспективной можно рассматривать поддерживающую иммунотерапию в период ремиссии или плато: рекомбинантным ИЛ-2, ЛАКами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Афанасьев Б.В., Лукашова Т.Н., Кулибаба Т.Г., Подольцева Э.И., Забелила Т.С. Пролиферация и созревание гемопоэтических клеток взрослых больных с различными формами гемопоэтических диспла-зий и апластических анемий в агаре и в жидкой культуре H II Tagung Gesellschaft fur Hamatologic und Bluttransfusion der DDR: Zusammen -fassungen.- Эрфурт (ЩР) . - 1981. - C.15.

2. Афанасьев Б.В., Элстнер E., Шульц E., Подольцева Э.И., Тира-нова С.А., Шутг М., Иле П. Prolifération and maturation of haemopoietic cells in patients with différent forms of haemopoietic displasia(preleukemia) in agar and liquid cultures and diffusion chamber (DC) // Exp. Hematol. 1981. - V.9 (SuppL). - C.156.

3. Афанасьев Б.В., Кулибаба Т.Г., Подольцева Э.И., Зубаровская Л.С., Забелина Т.С., Большакова Г.Д. Пролиферация и созревание гемопоэтических клеток у больных с гемопоэтической дисплазией в агаре и в жидкой культуре // Предлейкозные состояния и некоторые вопросы эпидемиологии лейкозов. Тбилиси. - 1982. - С. 12-14.

4. Афанасьев Б.В., Кулибаба Т.Г., Забелина Т.С., Тиранова С.А., Зубаровская Т.С., Подольцева Э.И., Чистяков В.К., Большакова Г.Д., Лукашова Т.Н., Смирнова Г.А., Балашова В.A. Clinical application of agar and liquid cultures U Symposium on prolifération and differentiation of stem cells. - Прага. - 1982. - C.2.

5. Афанасьев Б.В., Кулибаба Т.Г., Забелина Т.С., Лукашева Т.М., Смирнова Г.А., Подольцева Э.И. Клонирование кроветворных клеток больных с различными формами гемопоэтических дисплазий в агаре (клинико-культуральные сопоставления) // Тер. архив. - 1982. - №8. -С.97-103.

6. Афанасьев Б.В., Кулибаба Т.Г., Подольцева Э.И., Зуборовская Л.С., Забелина Т.С., Смирнова Г.А. Хронический эритромиелоз // Рас-

познавание и меры борьбы с лейкозами человека и животных: Тез. докл. Всесоюз. конф. - Белая Церковь. - 1982. - С.36-37.

7. Афанасьев Б.В., Кулибаба Т.Г., Лукашова Т.Н., Смирнова Г.А., Забелина Т.С., Подолыша Э.И. Agarkulturen blutbilden der Zellen von Patienten mit verschidenea Formen von hamopoetischer Displasie U Z. ges. inn. Med. (DDR) . - 1983. - M.3. - S.67-71.

8. Подольцева Э.И. Значение морфологии плазматических клеток в определении стадии и прогноза множественной миеломы // II съезд гематологов и трансфузнолошв Украины : Тез. докл. - Киев. - 1986. - Т.2. -С. 115.

9. Рудакова ТЛ., Подольцева Э.И. Лейкозы // Методические указания к практическим занятиям по внутренним болезням для студентов 5 и 6 курсов. - Ленинград. - 1988. - С.ЗО.

10.Подольцева Э.И., Морозова Е.В., Афанасьев Б.В. Связь множественной миеломы и амилоидоза // Молекулярные факторы гемопоэза и стволовых клеток. Международный симпозиум: Тез. докл. - Москва -Ленинград. - 1990. - С. 130.

11. Алмазов В. А., Афанасьев Б.В., Подольцева Э.И. Множественная миелома // Молекулярные факторы гемопоэза и стволовых клеток: Международный симпозиум. Тез. докл. - Москва - Ленинград. - 1990. -С. 107.

12. Морозова Е.В., Подольцева Э.И., Климович В.Б., Кравцова В.М., Афанасьев Б.В. Клинические и иммунологические исследования у больных с множественной миеломой // Молекулярные факторы гемопоэза и стволовых клеток. Международный симпозиум: Тез. докл. -Москва - Ленинград. - 1990. - С.123

13. Алмазов В.А., Подольцева Э.И., Морозова Е.В., Сипкая К.О., Кравцова В.М., Афанасьев Б.В. Multiple myeloma: Immunodeficient, osteolytik, renal and amyloid syndromes // In: Neth R-, Frolova E., e.a. (eds), Modem Trends in Human Leukemia IX.- Springer - Verlag. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barselona, Budapest. - 1990. - C.41-49.

И.Афанасьев Б.В., Подольцева Э.И., Морозова E.B., Алмазов В.А., Зубаровская Л.С., Кравцова В.М. Prognostic factors in patients with multiple myeloma // In: Neth R., Frolova E., e.a. (eds.). Modem Trends in Human Leukemia . Springer - Verlag - Berlin - Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barselona, Budapest. - 1990. - C.50-58.

15. Алмазов B.A., Афанасьев Б.В., Подольцева Э.И. Множественная миелома // Клин. мед. - 1993, - V.71. - №2. - С.5-10.

16. Подольцева Э.И., Морозова Е.В., Сицкая К.О., Афанасьев Б.В.

Prognostic factors in multiple myeloma // Annals of oncology. - 1992. -V.3.-P.118.

17. Подольцева Э.И., Афанасьев Б. В. Prognostic factors and therapeutic strategy in aggressive multiple myeloma // 19 th Annual meeting of the EBMT: Abstracts. - Garmisch - Paitenkinchen. - 1993. - P.71.

18. Подольцева Э.И., Афанасьев Б.В., Зарайский М.И. Multiple myeloma : prognosis, course, indications for BMT // 20th Annual meeting of the EBMT: Abstracts. - Harrogate. - 1994. - P.174.

19. Подольцева Э.И., Морозова E.B., Сицкая K.O., Афанасьев Б.В. Multiple myeloma: disease activity, IL-2 production and NK - activity of peripheral blood mononuclear cells (PBMC) // Exp. Hematol. - 1994. -V.22. - P.735.

20. Подольцева Э.И. Миелома, связанная с МДС И Международный симпозиум "Современные проблемы детских панмиелопатий: фокус на миелодиспластический синдром". - Москва. - 1994. - С.48

21. Подольцева Э.И., Зарайский М.И. Prognostic factors in multiple myeloma // International conference "Multiple myeloma from Biology to therapy. Current concepts". - Multhouse (France) . - 1994. - C.48.

22. Подольцева Э.И., Морозова E.B. Pathogenesis and prognostic significance of nephropathy in multiple myeloma patients // Annals of Oncology (в печати).

23. Афанасьев Б.В., Подольцева Э.И., Кошкарова И.В. Clinical prognostic factors in children and adults undergoing hematopoietic stem cells transplantations // American society for blood and marrow transplantation. 1st Annual meeting: "Translational research in blood and marrow transplantation": Abstracts. - Keystone (Colorado, USA). - 1995. - C.82.

24. Подольцева Э.И., Афанасьев Б.В. Therapeutic approach in multiple myeloma patients // 21 st Annual meeting of the EBMT: Abstracts. - Davos. - 1995. - C.22.

25. Подольцева Э.И., Морозова E.B., Подольцев H.A., Афанасьев Б.В. The role of monocytes in the pathogenesis of multiple myeloma (MM) // Acta Haemotol. - 1995. - V.93. - P.197.

26. Подольцева Э., Афанасьев Б. Aggressive multiple myeloma: prognostic factors and therapy // Exp. Hematol. - 1995. - V.23. - P.857.

27.Зарайский M„ Подольцева Э. Prognostic value of HLA - В13 antigen for the survival of multiple myeloma patients // 4th European Congress of the ISPT. - Venezia (Italy). - 1995. - Abst.

28. Подольцева Э.И., Морозова E.B. The role of monocytes in disease activity, survival, bone lesions and nephropathy of multiple myeloma patients II 5th International Workshop on Multtiple Myeloma. - La

Baule (France) . - 1995. - Abst.

29. Подольцева Э. Plasma cells' morphology - prognostic factor in multiple myeloma (MM) patients. XV European Congress of pathology . -Copenhagen (Denmark). - 1995. - Abst.

30.Подольцев H.А., Пододьцева Э.И., Морозова E.B. Первичный амилоидоз у больных с множественной миеломой // Актуальные вопросы гематологии: Тез. докл. - Санкт-Петербург. - 1995. - С.78-79.

31.Подольцева Э.И. Моно - и полихимиотерапия в лечении множественной миеломы (ММ) // Актуальные вопросы гематологи«: Тез. докл. - Санкт-Петербург. - 1995. - С.79-80.

32. Подольцева Э.И. Миелодиспластический синдром, связанный с миеломой // Гематол. и трансфузиол. - 1995. - Т.40. - №2. - С.39.

33. Подольцева Э„ Морозова Е. Production of interleukin-2 and NK -activity in patients with multiple myeloma // In: Zander A.R., Afanasiev В., Grosveld F. (eds) Gene Technology - Stem Cell and Leukemia Reserch. -NATO ASI Series. - Subseries H "Cell Biology". - 1996. - V.94. - P.449-453.

34. Подольцева Э.И., Зарайский М.И. Prognostic factors and indications for haemopoietic stem cells' transplantation in patients with multiple myeloma II In: Zander A.R., Afanasiev В., Grosveld F. (eds.). Gene Technology - stem cell and Leukemia Research. NATO ASI Series. - Subseries H "Cell Biology". - 1996. - V.94. - P.519-529.

35.Подальцев H., Подольцева Э., Морозова Е. Multiple myeloma associated with amyloidosis AL // In: Zander A. R., Afanasiev В., Grosveld F. (eds.), Gene Technology - Stem Cell and Leukemia Research. - NATO ASI Series. - Subseries H "Cell Biology". - 1996. - V.94. - P.455-460.