Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Множественная миелома, ассоциированная с первичным амилоидозом: клинико-иммунологические аспекты

1 о

г>. "

1 I I:,;-•■■>

На правах рукописи

ПОДОЛЬЦЕВ Николай Александрович

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА, АССОЦИИРОВАННАЯ С ПЕРВИЧНЫМ АМИЛОИДОЗОМ: КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском yн^Iвqэcитeтe имени академика И.П.Павлова (кафедра факультетской терапии - зав. кафедрой академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Алмазов).

Н а у ч ны й руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Алмазов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.М.Абдулкадыров,

доктор медицинских наук, профессор В.И.Мазуров.

Ведущая организация: • .;

Военно-медицинская академия.

Зашита состоится 26 мая 1997 г. в 13°° на заседании диссертационного совета Д.084.19.01 в Российском НИИ гематологии и транс-фузиологии (193024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан апреля 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.С.Быков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Множественная миелома (ММ) - кло-налыюе злокачественное заболевание системы крови, для которого характерны пролиферация м накопление плазматических клеток и В-ллмфоцитов, способных продуцировать большое количество структурно гомогенных иммуноглобулинов или их частей. Гиперпродукция иммуноглобулинов и/или их частей часто приводит к отложению белковых молекул в виде амилоида, депозитов легких цепей, лёгких и тяжёлых цепей в органах и тканях, что вызывает нарушение их функции [Buxbaum J., 1992; Pascali Е., 1995].

Медиана общей выживаемости больных ММ, неосложненной амилоидозом лёгких цепей (AJI), колеблется от нескольких месяцев до многих лет [Kyle R., 1988], в среднем составляя 20 месяцев. Согласно литературным данным, общая выживаемость у больных ММ, ассоциированной с AJI, короче, чем у больных ММ без AJI. Медиана их выживаемости составила около 5 месяцев [Kyle R., Greipp P., 1983]. Прогноз у больных ММ, осложнённой AJI, также хуже, чем у больных первичным амилоидозом [Kyle R. и др., 1986]. По данным многолетних наблюдений п клинике Mayo медиана выживаемости 500 больных первичным амилоидозом не превышала 17,7 месяцев, в то же время у больных ММ, ассоциированной с AJI, она составила 4-5 месяцев. Однако медиана выживаемости при первичном амилоидозе, так же как и у больных с изолированной ММ, колеблется в зависимости от клинических проявлений заболевания: от 4 месяцев у больных с застойной кардиомиопатиен до 50 месяцев у больных с изолированными клиническими проявлегашми периферической нейро-патнн, в среднем составляя 12 месяцев [Kyle R. и др., 1986]. W.Pruzan-sky и A. Katz (1976), сопоставляя данные об общей выживаемости больных с первичным амилоидозом и ММ, ассоциированной с AJI, не выявили существенной разницы: медиана выживаемости составила 28 месяцев у больных с первичным амилоидозом, а у больных ММ с АЛ - 29 месяцев.

Таким образом, данные по выживаемости больных ММ, ассоциированной с AJI, противоречивы.

До настоящего времени ММ остается некурабельным заболеванием [Андреева Н.Е., 1983; Kyle R., 1988; Barlogie В. и др., 1994; Huijgens Р. и др., 1996], поэтому прогнозирование выживаемости больных в момент постановки диагноза с целью определения адекватной терапевтической тактики является чрезвычайно важным [Gas-smati W. и др., 1985; Batalîie R. и др., 1986; Garcia-Sanz R. и др., 1994]. В связи с этим актуальность изучения влияния AJI на прогноз течения заболевания, ответ на терапию, выживаемость больных ММ не вызывает сомнений.

Степень прогресснрования новообразования определяется взаимодействием клеток опухоли и хозяина, в частности, иммунокомпе-тентной системы [Joshua D., 1988]. В литературе имеются сведения о возможной роли макрофагов в генезе первичного амилоидоза [Dune В. и др., 1982]. В связи с этим представляют интерес исследования функциональных свойств мононуклеарных клеток и моноцитов - макрофагов для понимания патогенеза ММ и ММ, ассоциированной с АЛ.

Между тем, полученные новые сведения о функциональных свойствах иммунокомпетентных клеток, клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров у больных ММ, ассоциированной с AJ1, могут способствовать разработке более адекватных методов лечения больных.

Цель работы. Изучить клинико-иммунологические особенности ММ, ассоциированной и неассоциированной с AJI, для определения влияния амилоидоза на течение ММ и выживаемость больных с ММ.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту AJT среди больных ММ.

2. Сравнить частоту АЛ в разных возрастных группах больных с ММ; среди больных ММ мужчин и женщин; у больных с разной стадией ММ; с различным течением заболевания.

3. Оценить некоторые клинико-лабораторные показатели у пациентов ММ с АЛ и без АЛ:

а) морфология плазматических клеток;

б) тип лёгких цепей;

в) концентрация сывороточного Рз-микроглобулина (С(ЗзМ);

г) остеодеструктивный н почечный синдромы.

4. Определить клинические проявления амилоидоза у больных с ММ.

5. Изучить влияние АЛ на выживаемость больных с ММ.

6. Оценить показатели функционального состояния мононуклеарных клеток у больных ММ, ассоциированной и неассощшровэнной с АЛ:

а) естественная киллерная (ЕК) активность мононуклеарных клеток периферической крови (МКПК);

б) активность интерлейкина-2 (ИЛ-2), продуцируемого моно-нуклеарными клетками периферической крови in vitro;

в) активность ннтерлейкина-1 (ИЛ-1) и фактора некроза опухо-ли-а (ФНО-а), продуцируемых моноцитами периферической крови (МПК) in vitro;

г) колониеобразующая способность грануломоноцитарных предшественников (КОС ГМ) костного мозга.

7. Оценить влияние АЛ на исход высокодозной химиотерапии с поддержкой гемопоэтическими стволовыми клетками у больных ММ.

Научная новизна. Установлена высокая частота АЛ (64%) у больных с ММ, при этом АЛ выявляется чаще у лнц моложе 60 лет. Доля мужчин среди больных ММ с амилоидозом достоверно выше по сравнению с больными без амилоидоза.

Показано, что у больных с активной ММ и АЛ медиана выживаемости выше, чем у больных с активной ММ без АЛ. Установлено также, что общая выживаемость пациентов ММ с АЛ с концентрацией СргМ в крови равной или превышающей 6 мкг/мл, что характерно для агрессивной ММ, достоверно выше, чем у аналогичных больных без АЛ.

Выявлены функциональные особенности клеток иммунокомпе-тенгной системы, фагоцитирующих мононуклеаров у больных ММ с АЛ:

1. Естественная киллерная активность мононуклеарных клеток периферической крови достоверно выше у пациентов ММ с АЛ, чем у больных ММ без АЛ;

2. Активность ИЛ-1, спонтанно и мндуцированно продуцируемого моноцитами периферической крови, достоверно выше у больных ММ с АЛ по сравнению с больными ММ без АЛ.

Выявлена тенденция к повышению активности ИЛ-2, продуцируемого мононуклеарными клетками периферической крови, у больных ММ с АЛ по сравнению с больными ММ без АЛ.

Корреляции между продукцией ФНО-а моноцитами периферической крови, колоннеобразующей способностью грануломоноцитар-ных предшественников костного мозга, морфологическим вариантом плазматических клеток, типом лёгких цепей, концентрацией Cß?M и наличием амилоидоза у больных ММ не получено.

Практическая значимость. Наличие или отсутствие АЛ не связано со стадией ММ и с характером течения заболевания; он одинаково часто регистрируется у больных с I, II, III стадиен ММ, а также у больных с шщолентиым, активным или агрессивным течением заболевания.

Корреляции между выраженностью остеодеструктивного синдрома, хронической почечной недостаточностью (ХПН) и наличием или отсутствием АЛ у больных ММ не получено.

Показано, что наличие АЛ не влияет на исход высокодозной химиотерапии с поддержкой гемопоэтнческимн стволовыми клетками больных ММ.

Апробация диссертации и публикации. Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме Нева-Вилседе «Современные направления в лечении лейкозов» (Гамбург, Германия, 19-21 июня, 1994), на IX международном симпозиуме «Молекулярная биология гемагопоэза и лечение лейкозов и лнмфом» (Генуя, Италия, 2527 июня, 1995), на Всероссийской армейской научной конференции

«Актуальные вопросы гематологи!» (Санкт-Петербург, 26-27 октября 1995 года), на Международном симпозиуме молодых учёных-медиков, посвящённом 10-легию чернобыльской катастрофы (Гомель, Белоруссия, 21-23 сентября, 1995), на II съезде Европейской Ассоциации гематологов (Париж, Франция, 29 мая-1 июня, 1996), на международном симпозиуме «Множественная миелома: достижения в биологии и лечении» (Вена, Австрия, 13-14 сентября, 1996), на III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (Санкт-Петербург, 26-28 ноября, 1996).

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 в иностранных журналах и книге.

Внедрение результатов исследования. Выявленные данные о частоте AJ1 у больных ММ, особенностях распределения AJI по возрасту и полу у больных ММ, о выживаемости больных активной ММ с АЛ и без АЛ, о результатах высокодозной химиотерапии с поддержкой гемопоэтнческими стволовыми клетками больных ММ с АЛ используются для индивидуального выбора терапевтической стратегии и тактики у пациентов в гематологическом отделении клиники факультетской терапии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова, в отделении трансплантации костного мозга Клинического центра передовых медицинских технологий Санкт-Петербурга.

Основные положения диссертации о механизмах патогенеза АЛ у больных ММ, об особенностях функционального состояния клеток иммунокомпетентной системы, фагоцитирующих мононуклеаров используются в лекционном курсе и на практических занятиях по преподаванию гематологии в СПбГМУ и СПбГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлено, что АЛ встречается в 64% случаев больных с ММ, достоверно чаще у лиц младше 60 лет. Доля мужчин среди больных ММ с амилоидозом достоверно выше по сравнению с больными без амнлоидоза.

2. АЛ одинаково часто регистрируется у пациентов ММ с различной морфологией плазматических клеток, типом лёгких цепей, концентрацией Cß2M, разной степенью остеодеструктивного синдрома, наличием или отсутствием ХПН, у больных с I, II, III стадией ММ, а также у больных с индолентным, активным или агрессивным течением ММ.

3. Показано, что общая выживаемость больных ММ с АЛ не отличается от общей выживаемости больных ММ без АЛ. Однако у пациентов с активной ММ с АЛ медиана выживаемости выше, чем у больных с активной ММ без АЛ. Выявлено, также, что общая выживаемость больных ММ с АЛ с концентрацией Cß:M в крови, равной или превышающей 6 мкг/мл, что характерно для агрессивного течения ММ, достоверно выше, чем у аналогичных больных без АЛ.

4. Определены некоторые функциональные особенности клеток иммунокомпетентной системы, фагоцитирующих, мононуклеаров у больных ММ с AJI:

а) повышена ЕК-активность МКПК,

б) повышена активность ИЛ-1, спонтанно и индуцировашю продуцируемая МПК.

5. Установлено, что наличие АЛ не влияет на исход высокодоз-ной химиотерапии с поддержкой гемопоэтическнми стволовыми клетками больных ММ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит in введения, обзора литературы, описания материала и методов, глав результатов собственных исследований, заключения и выводов. Текст диссипации изложен на 115 страницах, машинописи, цифровой материал представлен в 23 таблицах, работа иллюстрирована 21 рисунком. Список литературы содержит 145 ссылок на публикации отечественных и зарубежные авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводился ретроспективный анализ и осуществлялось проспективное наблюдение за 61 больным с ММ, обследовавшихся и лечившихся в СПбГМУ имени академика И.П.Павлова и в Клиническом центре передовых медицинских технологий Санкт-Петербурга за период с 01.76. по 07.96. У 39 из них (64%) был выявлен амнлондоз. Диагноз ММ ставился на основании критериев CLMTF (Chronic Leukemia-Myeloma Task Force, 1973).

У больных определялись следующие клинические и лабораторные признаки: возраст, пол, стадия заболевания [Durie В., Salmon S., 1975], тип течения заболевания [Подольцева Э.И., 1996], степень костных повреждений [Durie В., Salmon S., 1975], концентрация гемоглобина в крови, суточная потеря белка с мочой, концентрация креатн-ннна в крови, уровень кальция в крови, количество моноклонального белка в крови, класс иммуноглобулина и тип легких целей, содержание легких цепей в моче, содержание плазматических клеток в костном мозге, морфология плазматических клеток, концентрация CfhM в крови.

Другие параметры, такие как уровень активности ИЛ-1, спонтанно и после стимуляции пнрогеналом продуцируемого МПК, уровень спонтанной и пирогенал-стнмулированной продукции ФНО-а МПК, уровень активности ИЛ-2, продуцируемого МКПК, ЕК-активность МКПК, КОС ГМ костного мозга, определявшиеся в лаборатории отделения трансплантации костного мозга НИИ онкологии имени проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ, были исследованы не у всех пациентов.

Из 61 проанализированного больного ММ, 24 (39,3%) были мужчины, 37 (60,7%) - женщины. Из них 4 больных (6,6%) были в возрасте от 31 до 40 лет, 14 (23%) - от 41 до 50 лет, 16 (26,2%) - в возрасте от 51 до 60 лет, 21 (34,4%) - в возрасте от 61 до 70 лет и 6 больных (9,8%) были в возрасте более 70 лет. Таким образом, 42 пациента (68,9%) были старше 50 лет. «Пик» заболевания приходится на возраст от 50 до 70 лет. Средний возраст на момент начала наблюдения составил 57,7±1,3 лет, максимальный - 80 лет и минимальный - 34 года.

У 19 пациентов (31,2%) при постановке диагноза была выявлена I стадия заболевания по классификации B.Durie, S.Salmon (1975), у 30 больных (49,2%) - II стадия, у 5 (8,2%) - III стадия, у 5 (8,2%) -моноклоновая гаммапатия неясного значения (МГНЗ), которая в последующем трансформировалась в ММ. 2 больных (3,2%) на момент начала наблюдения были в ремиссии. У 56 пациентов (91,8 %) определялся нормальный уровень креатшшна в крови, у 5 (8,2%) - повышенный (>0,13 ммоль/л).

Из 57 исследованных больных у 33 (57,9%) в крови был выявлен моноклональный иммуноглобулин класса G, у 11 (19,3%) - монокло-нальный иммуноглобулин класса А, у 3 (5,3%) - моноклональный иммуноглобулин М, и у 6 (10,5%) больных выявлена миелома Бене Джонса. У 37 (64,9%) в крови и/шш в моче был выявлен моноклональный белок каппа, у 16 (28,1%) - лямбда. У 4 (7%) больных моноклональный иммуноглобулин в сыворотке крови, а также монокло-нальные легкие цепи в крови и/или моче не определялись. Им был поставлен диагноз несекретирутощей ММ.

Для оценки эффективности лечения пользовались критериями CLMTF (1968), согласно которым при полном ответе моноклональный белок исчезал из крови и мочи и появлялись признаки заживления костной системы, нормализовывалось содержание плазматических клеток в костном мозге. Частичный ответ регистрировался, когда уровень моноклонального белка уменьшался на >50% в 2 подряд выполненных исследованиях. Отсутствие ответа регистрировалось в тех случаях, когда после терапии отмечалось повышение или снижение в крови и/или в моче уровня моноклонального белка или содержания плазматических клеток в костном мозге менее, чем на 50% и не выявлялись новые очаги поражения костной системы. Прогрессия заболевания устанавливалась при наличии следующих критериев:

1) повышение концентрации моноклонального белка в крови и/или в моче >50% (не менее, чем на 10 г/л), регистрировавшееся в двух пробах, взятых в течение двух недель;

2) увеличение размеров очага костной деструкции >50%, или появление новых очагов деструкции, или экстрамедуллярных плазмо-цитом;

3) увеличение числа плазматических клеток в костном мозге на 50% при снижении концентрации гемоглобина на 20 г/л или появление гиперкальциемип, или повышение уровня креатшшна в крови.

У пациентов с аутотрансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто ТГСК) эффективность лечения оценивалась через 3 и далее каждые 6 месяцев после Д-0 (день ауто ТГСК). Отсутствие признаков прогрессирования заболевания через 6 месяцев после прекращения лечения расценивалось, в зависимости от исходных показателей, как фаза ремиссии или плато.

Костные повреждения оценивали при рентгенологическом иссле-до в а пин костей скелета во время постановки диагноза и классифицировали согласно шкалы, предложенной B.Durie и S.Salmon (1975): «О» - без изменений, «1» - остеопороз, «2» - умеренные литические повреждения, «3» - выраженные костные деструкции.

В зависимости от эффективности 1-й линии химиотерапии больные с п р о q) ее с н р у го те и ММ классифицировались как имеющие активное или агрессивное течение заболевания [Подольцева Э.И., 1996]: пациенты, у которых были достигнуты ремиссия или плато, трактовались как имеющие активное течение; больные, первично или вторично (в рецидиве) резистентные к 1-й линии, относились к группе с агрессивным течением. Кроме того выделялись больные с индолент-ным течением ММ: пациенты с дремлющей ММ согласно R.Kyle iiP.Greipp (1980).

Определение морфологического типа ММ производилось согласно классификации, предложенной A.Carter и соавт. (1987): зрелая (плазмоцитарная) миелома; незрелая (проплазмоцитарная и смешан-ноклеточная) миелома; плазмобласгная миелома.

Амилоидное поражение определялось в кожном лоскуте, взятом при проведении терпанобнопсии задневерхнего гребешка подвздошной кости, а также в костном мозге при окрашивании материала Конго красным и выявлении зеленоватого свечения в поляризованном свете при микроскопии препаратов.

Типирование иммуноглобулинов производилось иммунофер-ментным методом с использованием моноклональных антител к лёгким и тяжелым цепям иммуноглобулинов (лаборатория гибридомной технологии ЦНИРИ, Санкт-Петербург).

Определение С(3:М производилось радиоиммунным методом с использованием РИО-Рг-микро 1:5J (Россия).

Исследование ЕК-активности производилось радиометрическим методом с №-уридошом [Рыкова М.П., 1981]. В качестве клеток-мишеней использовали клеточную линию хронического миелолейкоза человека К-562, поддерживаемую на среде RPMI 1640 с 10° о ЭТС.

Определение активности ИЛ-2 в супериатантах МКПК производили по методу R. Bockman и М. Ropo (1981). Контролем служил ре-

комбинантный ИЛ-2 с удельной активностью I х 107 ед/мл (ИОС, Латвия).

Определение активности ИЛ-1 в супернатантах культур МПК выполняли по методу S.Mizel и соавт. (1978). В качестйе контроля использовали рекомбинантный ИЛ-1 человека (ВНИИ ОЧБ, г. Санкт-Петербург) с удельной активностью 1х106 ед/мл.

Определение активности ФНО-а в супернатантах культур МПК производили иммуноферментным анализом с использованием коммерческих наборов производства ВНИИ ОЧБ г. Санкт-Петербурга, в качестве эталона применяли рекомбинантный ФНО-а с удельной активностью 5х 107 ME/мл (ВНИИ ПЭ, г. Вильнюс).

Изучение КОС ГМ костного мозга производилось в системе «Агаровая капля - жидкая среда» [Афанасьев Б.В. и др., 1983]. Анализ культур производился на 14-й день исследования.

Статистический анализ полученных результатов производился на ЭВМ ЕС-1033 и индивидуальном компьютере PC/AT с применением пакета прикладных программ BMDP (BioMedical Computer Programs, P-series) University of California, Los Angeles, USA (1981).

Программы ID, 2D, 3D пакета BMDP применялись для опнеа-* ния данных (средние значения (М), средние квадратичные ошибки (т)), оценки процентного распределения признаков и для вычисления t-крнтерня Стьюдента. В качестве достоверног о рассматривался уровень р<0,05.

Программа 1L применялась для построения таблиц дожития и кривых выживаемости с вычислением критериев Breslow и Mantel-Cox для оценки достоверности различий выживаемости в исследуемых группах.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Корреляция наличия амилоидоза лёгких цепей с различными клинико-лабораторными параметрами у больных множественной мпеломон

Амилоидоз, возраст и пол больных множественной миеломой.

При исследовании 61 больного с ММ АЛ был выявлен у 39 пациентов (64%). Средний возраст в группе с ММ и АЛ составил 55,7±1,62 (М±т) лет, а в группе больных без АЛ - 61,4±2,2 лет (р<0,05).

Из вошедших в исследование 61 больного 24 (39,4%) были мужчины, 37 (60,6%) женщины. При этом доля пациентов мужского пола достоверно больше в группе больных ММ с АЛ, чем без АЛ 0><0,05).

Амилоидоз и морфология плазматических клеток. Морфологическое исследование аспиратов костного мозга показало, что у больных ММ, ассоциированной с АЛ, в 65,7% случаев выявляется зрелая, а в 24,3% случаев - незрелая морфология плазматических клеток, что соответствовало распределению у больных ММ без АЛ: у 66,7% больных определялась зрелая, а у 33,3% незрелая морфология (р>0,05). При анализе морфологии в группах с различным течением ММ выявлено, что у больных с АЛ, индолентным и активным течением ММ основной тип плазматических клеток - зрелый (78,3%), так же как и у больных ММ с индолентным и активным течением без АЛ (92,9%), а у больных с агрессивной ММ, ассоциированной с АЛ - незрелый (58,3%), хотя у довольно значительной части этих пациентов (41,7%) морфология плазматических клеток также зрелая. В группе же больных ММ без АЛ незрелый тип клеток при агрессивном течении выявляется в 85,7% случаев.

Таким образом, морфология плазматических клеток костного мозга больных ММ с АЛ и без АЛ была одинаковой. Отмечалась лишь тенденция к более частому выявлению незрелой морфологии при агрессивном течении ММ у больных без АЛ.

Амилоидоз и тип легких цепей моноклоиальиых иммуноглобулинов у больных множественной миелоиоп. Из 36 больных ММ, ассоциированной с АЛ, у 22 обнаружены каппа лёгкие цепи монокло-нального белка (61,1%), у 10 - лямбда лёгкие цепи моноклонального белка (27,8%), у 4 больных ММ с АЛ (11,1%) моноклональный белок не был обнаружен ни в крови, ни в моче. Соотношение частоты встречаемости каппа лёгких цепей к лямбда в этой группе больных составило 2:1. В группе больных ММ без АЛ у 15 из 21 человека (71,4%) обнаружены каппа лёгкие цепи моноклонального белка, у 6 -лямбда (28,6%). Соотношение частоты встречаемости каппа лёгких цепей моноклонального белка к лямбда в этой группе больных - 5:2.

Таким образом, распределение лёгких цепей моноклонального белка у больных ММ с АЛ мало отличалось от аналогичного показателя у больных ММ без АЛ (р>0,05).

Амилоидоз и важнейшие клинические синдромы: остеодсструк-тивный и почечный. Выраженные деструктивные изменения обнаружены в 5 случаях (12,8%), умеренные деструктивные изменения -в 16 случаях (41,0%), остеопороз - в 10 случаях (25,6%) сочетания ММ и АЛ. У 8 человек (20,5%) из этой группы изменений в костях не наблюдалось. У больных ММ без амилоидоза: 4 (18,2%) не имели костных изменений, у 12 (54,5%) был выявлен остеопороз, у 6 (27,3%) больных - умеренные деструктивные изменения. В этой группе ни у одного больного не было отмечено выраженного остеолиза.

Таким образом, отмечена тенденция к более выраженному поражению костей в группе больных ММ с АЛ (р=0,08).

ХПН обнаружена у 3 (7,7%) больных ММ с АЛ, что существенно не отличается от числа случаев ХПН у больных без АЛ (2 случая -9,1%). В 2 случаях у больных с АЛ ХПН сочеталась с нефротическнм синдромом, расценивавшимся как клиническое проявление АЛ. В 1 из них амилоидное поражение почки подтверждено при аутопсии.

Таким образом, частота выявления ХПН достоверно не отличалась в группах больных ММ с АЛ и без АЛ.

Амилоидоз н уровень сывороточного [h-мнкроглобулнна у больных множественной мнсломой. Средний уровень С(ЗзМ у больных ММ, ассоциированной с АЛ, составил 8,7±1,9 мкг/мл (М±т). У больных без амилоидоза данный показатель составил 5,7±0,5 мкг/мл. Отмечается тенденция к более высоким значениям CfhM у больных ММ с амилоидозом. Однако разница между двумя группами по этому показателю не является статистически достоверной (р=0,125). Уровень СрзМ соответствовал активности течения заболевания вне зависимости от наличия или отсутствия АЛ. Установлена низкая концентрация С(3:М при индолснтном течении ММ (3,0+0,651 мкг/мл при исключении из анализа больной М.Т.Р., у которой очень высокий уровень СРгМ связан с ХПН), повышение сё при активном течении (7,124+1,094 мкг/мл) и максимально высокие цифры - при агрессивном течении (9,34+2,055 мкг/мл). Общая выживаемость больных с амилоидозом, у которых уровень С|3:М сосгапил 6 мкг/мл или превысил эту цифру достоверно выше, чем общая выживаемость в группе без амилоидоза (р=0,0262 (Mantel-Cox)) (рис. 1).

100 -

90 - - 1

80 -

£ 70 -

А S 60 -

к 50 -

п

* 40 -1

А « 30 -

20 -

10 -

0 - -1-

I —,

АЛ+ (п=22)

АЛ- (п=18)

ч—I—I—f-

н—h

Ч-1-1-

Ч-1-1-1-1-1-1-1-h

0 10 20 30 40 50 60 70 SO 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 Месяцы после постановки диагноза

Рис. 1. Общая выживаемость больных ММ с АЛ и без АЛ при концентрации СрзМ>б мкг/мл (р<0,05 (Mantel-Cox)).

Итак, концентрация Cß?M в группе пациентов ММ с АЛ достоверно не отличается от концентрации CßsM в группе больных ММ без АЛ. При этом значения этого показателя среди больных с различной активностью течения ММ с АЛ и без АЛ также существенно не отличаются. Однако общая выживаемость больных ММ с АЛ оказалась достоверно выше общей выживаемости больных ММ без АЛ в группе пациентов с высокими значениями Cß2M (>6 мкг/мл), что обычно характерно для агрессивного течения ММ.

Амилондоз и стадия множественной мнеломы (по B.Durie и S.Salmon). При исследовании больных не было выявлено корреляции между наличием АЛ у больных ММ и стадией заболевания по B.Durie и S.Salmon. На момент начала наблюдения у 15 больных ММ с АЛ была I стадия заболевания (38,5%), у 17 больных из этой группы -II (43,6%) и у 4 больных - III (10,3%) стадия. У одного больного была ремиссия и у двух МГНЗ (7,7%). В группе больных ММ без АЛ наблюдалось следующее распределение по стадиям: I - у 4 (18,2%), II -у 13 (59,1%) и III - у I (4,5%) больного. Одна больная была в ремиссии, у двоих была МГНЗ (18,1%) (р>0,05). У больных с МГНЗ в последующем была диагностирована ММ, что позволило включить их в настоящее исследование.

Таким образом, распределение больных ММ по стадиям заболевания было одинаковым как в группе больных с АЛ, так и в группе пациентов без АЛ.

Амилондоз и активность течения множественной миеломы. Среди наблюдавшихся нами пациентов с различным течением заболевагшя у 39 был выявлен АЛ, у 22 АЛ не был обнаружен. У 9 больных ММ с АЛ отмечено индолентное (23,1%), у 17 (43,6%) активное и у 13 (33,3%) aqjecciiBHoe течение. В группу без амнлоидоза вошли 6 больших с индолентным (27,3%), 8 больных с активным (36,4%) и 8 больных с агрессивным (36,4%) течением ММ.

Статистически достоверной связи между наличием амнлоидоза и течением ММ не было выявлено (р>0,05).

Следовательно, АЛ одинаково часто имеет место у больных ММ с индолентным, активным и агрессивным течением.

Клшшческне проявления амнлоидоза лёгких цепей у больных множественной миеломой. Особенностью наблюдавшихся нами больных ММ с АЛ является практически полное отсутствие клинических проявлений амнлоидоза, в отличие от представленных в литературе данных, где диагноз верифицировался при появлении явных клинических признаков амнлоидоза (табл. 1).

У всех больных в результате гистологического исследования выявлено поражение кожи и/или костного мозга. Макроскопические изменения кожи в виде папул, петехий, экхимозов, утолщении определялись у двух больных с нндолентной ММ, У других больных видимых

изменений на коже обнаружено не было. Макроглоссия выявлена у одной больной индолентной ММ (амилоидное поражение доказано в результате биопсии языка), поражение периферической нервной системы - у одного больного с индолентной, у одного с активной и у трёх больных с агрессивной ММ (локальные нарушения чувствительности), поражение сердца - у одного больного с индолентной ММ (по данным ЭХОКГ - рестриктивная кардиомиопатия) и почек у одного больного индолентной, активной и агрессивной ММ (в клинике - нефротический синдром, данные аутопсии у больной с агрессивной ММ).

Таблица 1

Клинические проявления АЛ у больных ММ с различным типом течения

Клинические проявления амилоидоза Тип течения ММ

Индолентный Активный Агрессивный

Поражение кожи 2/9 (22,2%) 0/17 (0%) 0/13(0%)

Поражение языка 1/9(11,1%) 0/17(0%) 0/13(0%)

Поражение периферической нервной системы 1/9(11,1%) 1/17(5,9%) 3/13(23,1%)

Поражение сердца 1/9(11,1%) 0/17(0%) 0/13(0%)

Поражение почек 1/9(12,5%) 1/17 (5,9%) 1/13 (7,7%)

Таким образом, клинические проявления определялись у 8 из 39 (20,5%) больных ММ с гистологически верифицированным диагнозом АЛ.

Общая выживаемость больных множественной миеломой, ассоциированной и неассоциированной с амнлоидозом. Статистически достоверной разницы в кривых общей выживаемости больных ММ с АЛ и без АЛ за период наблюдения от 3 до 205 месяцев получено не было (р>0,05 (Breslow, Mantel-Cox)). Аналогичные результаты получены при сравнении выживаемости больных с и без АЛ при индолентном и агрессивном течении MM (р>0,05 (Breslow, Mantel-Cox)). В то же время, при сравнении выживаемости больных ММ, ассоциированной с АЛ, и выживаемости в группе больных ММ без АЛ с активным течением, несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы при её оценке методами Breslow, Mantel-Сох (р>0,05), отчётливо видна разница в медианах выживаемости больных активной ММ с АЛ и без АЛ (рис. 2): медиана выживаемости пациентов с активной ММ без АЛ составила 49 месяцев, а больных с активной ММ и АЛ - 108 месяцев.

Таким образом, общая выживаемость больных ММ с АЛ не отличается от общей выживаемости больных ММ без АЛ. Общая выживаемость у пациентов ММ с АЛ с индолентным и агрессивным течением также достоверно не-отличается от общей выживаемости

больных ММ без АЛ с аналогичным типом течения. В то же время медиана выживаемости больных активной ММ с АЛ выше медианы выживаемости больных активной ММ без АЛ.

Месяцы после постановки диапюза

Рис. 2. Общая выживаемость больных активной ММ с АЛ и без АЛ (р>0,05 (ВгсбЬул МагПе1-Сох)).

Некоторые показатели функционального состояния мононуклеариых клеток у больных множественной мисломой, ассоциированной с амилоидозом

Естественная киллерная активность мононуклеариых клеток периферической крови. ЕК-актнвность МКПК изучена у 14 больных ММ, из них у 7 с АЛ и у 7 без АЛ. Оказалось, что у всех пациентов ММ без АЛ ЕК-активЕшсть не превышала 50%, в то время как среди больных ММ с АЛ большая доля (57,1%) имела высокую (>50%) ЕК-активность (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

ЕК-актнвиость МКПК у больных ММ с АЛ н без АЛ (р<0,02)

ЕК-актнвность, % ММ без АЛ ММ с АЛ Всего больных

п % п % п %

<50 7 100 3 42,9 10 71,4

>50 0 0 4 57,1 4 28,6

Всего больных 7 100 7 100 14 100

Следовательно, для больных ММ с АЛ характерна более высокая ЕК-активность, чем для больных ММ без АЛ.

Активность интерлейкина-2, продуцируемого мононуклеарными клетками периферической крови. Активность ИЛ-2, продуцируемого МКПК in vitro, исследована у 16 больных ММ с АЛ и у 12 больных ММ без АЛ.

"У больных с АЛ продукция ИЛ-2 МКПК снижалась по мере нарастания агресстшости ММ: при индолентном течении она составила 17±2,5 ед/мл, при активном - 12,2±1,7 ед/мл, при агрессивном -8±0,6 ед/мл (п=5) (р<0,05), что соответствует данным, полученным при изучении больных ММ без АЛ [Подольцева Э.И. и др., 1994]. При анализе продукции ИЛ-2 МКПК у больных с и без АЛ отмечена тенденция к более высоким уровням данного показателя у больных с АЛ: у 3 пациентов он был больше 20 ед/мл в отличие от больных без АЛ, ни у одного из которых продукция ИЛ-2 не превысила эту цифру.

Таким образом, складывается впечатление, что у больных ММ с АЛ МКПК более активно продуцируют ИЛ-2 in vitro, по сравнению с МКПК больных ММ без АЛ.

Активность интерленкнна-1, продуцируемого моноцитами периферической крови. Активность ИЛ-1, продуцируемого МПК in vitro, была изучена у 14 больных ММ с АЛ и у 12 больных ММ без АЛ.

Спонтанная продукция ИЛ-1 МПК была значительно выше в группе больных ММ с АЛ (60,2±18,2 ед/мл) по сравненшо с группой больных без АЛ (18±2,8 ед/мл) (р<0,05). У всех больных с АЛ все значения этого показателя были больше 10 ед/мл, а у 5 из них (35,7%) превысили 40 ед/мл, в то время как в группе больных без АЛ у 3 пациентов (25%) уровень спонтанной продукции ИЛ-1 МПК был ниже 10 ед/мл, и ни у одного из них не превышал 40 ед/мл (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Активность ИЛ-1, спонтанно продуцируемого МПК, у больных ММ с АЛ II без АЛ ¿<0,02)

Спонтанная ММ без АЛ ММ с АЛ Всего больных

продукция ИЛ-1

МПК. ед/мл п % п % п %

< 10 3 25 0 0 3 11,5

10-40 9 75 9 64,3 18 69,2

> 40 0 0 5 35,7 5 19,2

Всего больных 12 100 14 100 26 100

Данные подтвердились при анализе пирогенал-стимулированной продукции ИЛ-1 МПК. Значения средних арифметических были

несколько выше: 24,612,8 в группе без АЛ и 75,1 ±27 в группе с АЛ. В этом случае разница не была достоверной (р=0,09). Достоверная разница сохранялась при анализе сопряжённости различных уровней пирогенал-стимулированной -продукции ИЛ-1 МПК и наличия или отсутствия у больных АЛ: ни у одного больного с АЛ не был зафиксирован уровень продукции ниже 10 ед/мл, также как и ни у одного больного без АЛ уровень продукции не превысил 40 ед/мл (р<0,05).

Таким образом, активность ИЛ-1, спонтанно и индуцированно продуцируемого МПК больных с АЛ, достоверно выше соответствующего показателя у больных ММ без АЛ.

Активность фактора некроза опухолей а, продуцируемого моноцитами периферической крови. Активность ФНО-а исследована у 22 пациентов: у 13 больных ММ с АЛ и у 9 больных ММ без АЛ.

Спонтанная и пирогенал-стимулированная продукция ФНО-а МПК у больных ММ с АЛ широко варьировала. Учитывая очень низкий уровень спонтанной продукции (у больных с АЛ - 0,38±0,26 нг/мл, у больных без АЛ - 1,3±2,6 нг/мл), прежде всего изучалась сти-мулировашгая продукция. Её уровень у больных ММ с АЛ составил 2,410,9 нг/мл, а у больных ММ без АЛ - 3,711,5 нг/мл (р>0,05). Характер её распределения в группе с АЛ был аналогичен распределению в группе больных без АЛ: низкая или нормальная при индолент-ной, высокая - при активной ММ. Средний уровень пирогенал-стимулированной продукции ФНО-а МПК при агрессивном течении ММ без амилоидоза составил 5,513,5 нг/мл. У трёх больных с АЛ и агрессивным течением ММ стимулировать продукцию ФНО-а не удалось.

Следовательно, убедительных данных, свидетельствующих о различии в активности ФНО-а, продуцируемой МПК у больных ММ с АЛ и без АЛ получено не было.

Колониеобразующая способность грануломоноцнтарных предшественников костного мозга. КОС ГМ костного мозга изучена у 8 больных ММ с АЛ и у 9 больных ММ без АЛ.

Исследование КОС ГМ КМ у больных ММ с амилондозом выявило большую вариабельность в полученных данных. КОС колебалась от 0 до 300 при норме 8-40 колоний. Не было выявлено связи между типом течения ММ и КОС у больных с и без АЛ. Средний уровень КОС у больных с АЛ составил 98,5137,9 колоний, а в группе без АЛ - 62,3114,8 колоний. Разница статистически недостоверна (р>0,05).

Таким образом, чётких данных, свидетельствующих о различии в КОС ГМ костного мозга у больных ММ с АЛ и без АЛ получено не было.

Результаты лечения больных множественной миеломой, ассоциированной с амилондозом, аутотрансплантациен гсмопоэтических стволовых клеток

Четырнадцати больным (из 61) проведена аутологнчная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток для лечения прогрессирующей ММ (активной и агрессивной). Амилоидоз был выявлен у 10 больных (6 мужчин и 4 женщины). Средний возраст в группе пациентов ММ, ассоциированной с AJ1, составил 51,1 ±1,9 лет. 5 больных в этой группе имели активное и 5 - агрессивное течение ММ, у 4 диагностирована I, а у 6 - II стадия заболевания по В.Dune и S. Salmon (1975). У 2 из 10 больных наблюдались клинические проявления ами-лоидоза: периферическая полинейропатия. Среди 4 больных ММ, у которых амилоидоза выявлено не было, средний возраст составил 48,8±2 лет, все больные были женского пола с агрессивным течением ММ. У одной больной диагностирована I, у двух - II и у одной III стадия ММ по В. Durie и S. Salmon (1975).

Шесть больных были трансплантированы дважды согласно протоколу S.Jagannath и B.Barlogie (1991). У двух из шести больных в одну из трансплантаций пересаживались периферические стволовые клетки. Из восьми больных, трансплантированных однократно после различных режимов кондиционирования, только одному больному пересаживались периферические стволовые клетки.

Ответ на терапию оценивался согласно критериям CLMTF (1984). Общая посттрансплантационная выживаемость больных, подвергшихся интенсивной химиотерапии с последующей поддержкой аутологнчными гемопоэтическимн стволовыми клетками, за период наблюдения от 7 дней до 50 месяцев не достигла медианы. Выживаемость больных ММ после трансплантации не отличалась в группе с амилондозом и без него (рис. 3).

Таким образом, наличие AJI у больных с ММ не является противопоказанием к интенсивной химиотерапии с поддержкой гемопоэтическимн стволовыми клетками. Для корректной оценки выживаемости больных ММ с AJI и без АЛ в посттрансплантационном периоде количества наблюдений и периода наблюдения недостаточно. Необходимо дальнейшее накопление материала.

Итак, в результате проведённых исследований нами установлена высокая частота ассоциации АЛ с ММ. При этом АЛ чаще выявлялся у лиц моложе 60 лет. Доля мужчин в популяции больных ММ с АЛ оказалась достоверно выше, чем в популяции больных ММ без АЛ. Не было получено корреляции между наличием АЛ и морфологией плазматических клеток, типом лёгких цепей, стадиен, а также течением ММ. Общая выживаемость больных ММ с АЛ не отличается от общей выживаемости больных ММ без АЛ. Однако выживаемость

больных ММ с АЛ, концентрация Ср?М у которых была больше или равнялась 6 мкг/мл, оказалась достоверно выше выживаемости аналогичных. больных без АЛ. Складывается также впечатление, что наличие амнлоидоза в доклинической фазе может рассматриваться в качестве благоприятного прогностического фактора для выживаемости больных активной ММ, поскольку возможно является отражением процесса, тормозящего прогрессию опухоли и обусловленного сдерживающими механизмами нммунокомпетентной системы. И действительно, ЕК-активность МКПК выше у больных ММ с АЛ, чем у больных ММ без АЛ. Такой показатель функциональной активности МПК, как продукция ИЛ-1, также оказался достоверно более высоким у больных ММ с АЛ по сравнению с больными без АЛ.

100 90

so

70 60 50 40 30 20 10 о

АЛ+ (п=10)

АЛ- (п=4)

с АЛ

0 5 10 1S 20 25 30 35 40 45 50

Месяцы после а)тотранспланташш гемолоэтическмх сгвоновых клеток

Рис. 3. Общая посттраисплантационная выживаемость больных ММ н без АЛ (р>0,05 (Breslow, Mantel-Cox)).

Полученные результаты также демонстрируют безопасность ассоциации АЛ с ММ для проведения таким больным высокодозной химиотерапии с поддержкой гемопоэтическими стволовыми клетками.

выводы

1. Амилоидоз - одно из достаточно частых проявлений ММ. При гистохимическом исследовании биоптатов кожи и костного мозга он выявляется у 640/'о пациентов. С наибольшей частотой амилоидоз обнаруживается у больных ММ в возрасте до 60 лет. Доля мужчин среди больных ММ с амнлоидозом достоверно выше по сравнению с больными без амилондоза.

2. Наличие амилондоза у больных ММ не коррелирует с морфологией плазматических клеток, типом лёгких цепей, ста дней, а также течеш1ем заболевашгя.

3. Общая выживаемость больных ММ с амнлоидозом не отличается от общей выживаемости больных без амилондоза.

4. Общая выживаемость больных ММ с амнлоидозом при концентрации С^2М>6 мкг/мл дocтoвqшo выше выживаемости аналогичных больных без амилондоза.

5. Медиана общей выживаемости больных активной ММ с амнлоидозом выше по сравнению с больными активной ММ без амилондоза.

6. Общая выживаемость больных ММ после аутотранспланта-цни гемопоэтических стволовых клеток не отличается в группах пациентов с амнлоидозом и без него.

7. Наличие амилондоза при ММ характеризуется изменениями функционального состояния клеток иммунокомпстентнои системы, проявляющимися повышением ЕК-активности мононуклеарных клеток п ер и ф ср и чес к о и кровп, активности ИЛ-1, продуцируемого моноцитами периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АЛ встречается у больных, с ММ в 64% случаев. АЛ чаще ассоциирует с ММ у лиц моложе 60 лет. Он выявляется у больных с различной стадией ММ и с различным течением заболевания.

Для идентификации АЛ без явных клшшческих проявлений у больных ММ рекомендуется гистохимическое исследование биоптатов кожи и костного мозга, полученных одномоментно во время тре-панобиопсии подвздошной кости.

Наличие АЛ у больных ММ не является противопоказанием доя проведения интенсивной химиотерапии, в том числе высокодозной химиотерапии с поддержкой гемопоэтическими стволовыми клетками.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Подольцева Э.И., Морозова Е.В., Подольцев Н.А., Афанасьев Б.В. The role of monocytes in the pathogenesis of multiple myeloma (MM)// Acta Haemotol. - 1995. - V.93. - P.!97.

2. Подольцев H.A., Подольцева Э.И., Морозова E.B. Первичный ами-лопдоз у больных с множественной мпеломой// Актуальные вопросы гематологии: Тез. докл. - Санкт-Петербург. - ! 995. - С.78-79.

3. Подольцев Н.А., Подольцева Э.И., Морозова E.B. Multiple myeloma associated with amyloidosis ALU In: Zander A.R., Afanasiev В., Grosveld F. (eds.), Gene Technology - Stem Cell and Leukemia Research. - NATO AS I Series. - Subseries H "Cell Biology". - 1996. - V.94. - P.455-460.

4. Подольцев H.A., Подольцева Э.И., Морозова E.B. Primary amyloidosis (PA), associated with multiple myeloma (MM): prognostic significance, answer to treatment// Multiple Myeloma (Advances in Biology and Treatment). Abstracts of International Meeting. - Austria. - Vienna. - 1996. - P.86.

5. Подольцева Э.И., Морозова E.B., Подолыдев H.A., Афанасьев Б.В. Myelodyspiastic Syndrome (MDS) associated with multiple myeloma// British Journal of Haematology. - 1996. - V.93. - P.300.

6. Подольцев H.A., Подольцева Э.И., Афанасьев Б.В. Первичный ами-лоцдоз (ПА), ассоциированный с множественной мпеломой (ММ): прогностическое значение, ответ на терапиюI! Актуальные вопросы гематологии и трансфузиолопш. Тез. докл. - Санкт-Петербург. - 1996. - С.42.