Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Амилоидоз глаза (клинико-морфологическая характеристика)

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

На правах рукописи УДК 617.7 -003.821 -053.9

РГ6 од

ЕРМИЛОВ Виктор Владимирович

АМИЛОИДОЗ ГЛАЗА (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- V

/

Москва - 1994 г.

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии.

Научные консультанты: академик РАМН профессор В. В. Серов, доктор медицинских наук профессор А. М. Водовозов

Официальные оппоненты: академик РАЕН профессор Г. Г. Автандилов, чл.-корр. РАЕН профессор В. С. Пауков, доктор медицинских наук профессор Л. В. Кактурский

Ведущая организация — Московский медицинский университет им. Н. И. Пирогова

/

Защита состоится «' >~) » ( 1994 г. в 14 часов на

заседании специализированного совета Д 074. 05. 05 а Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119435, Москва, Абрикосовский пер., д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (г. Москва, Зубовская площадь, д. 1).

/ ' « >

Автореферат разослан « / » ( "- 'у.'' с 199 У г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В. А. Варшавский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Проблема аыилоидоэа и связанных с ним заболеваний все еще далека от разрешения. Что касается амило-идоза глаза, то ему в отечественной литературе почти не уделяется внимания. Вместе с тем анализ современной зарубежной литературы свидетельствует о нарастающем интересе к изучению амилоидоза глаза и связи его с глазными заболеваниями как в патологической анатомии, так и в клинической медицине. Новые факты, полученные за последние десятилетия при изучении этой патологии, позволяют по-новому подойти к проблеме амилоидоза глаза и месту его среди известных различных форм амилоидоза. Офтальмолог в настоящее время в состоянии распознать ранние проявления амилоидоза глаза, а также быть первым, кто может поставить или хотя бы предположить правильный диагноз. Для этого он должен знать варианты клинико-морфологических проявлений различных форм амилоидоза глаза, частоту возникновения и методы диагностики. Амилоидоз глаза имеет непосредственное отношение к клинической медицине, ибо с возникновением амилоида в тканях глаза связано развитие ряда геронтооф-тальмологических заболеваний.

Амилоидоз глаза является важной гериатрической проблемой, поскольку широко распространен в старческом возрасте. В отечественной и зарубежной литературе имеются многочисленные сведения об изменениях глаза при старении. Однако информация о рбли амилоидоза в патогенезе старческих заболеваний глаза остается по-прежнему весьма скудной, несмотря на то, что пре-имущественность поражения амилоидозом определенных органов и систем дает возможность клиницисту составить представление

об амилоидозе как о групповом ("синдроыноы") понятии (В.В.Серов, 1989).

Старческий амилоидоз, как самостоятельная форма, впервые был описан в отечественной литературе академиком В.В.Серовым (1970). Позже им и его учениками были выделены локальные, системная и полиорганная формы старческого амилоидоза, что легло в основу предложенной классификации (В.В.Серов, Т.Н.Ганзен, 1985; Л.Д.Зыкова, 1989).

Как известно, преждевременное старение сопровождается наступлением более ранних возрастных изменений и большей их выраженностью (И.В.Давыдовский, 1966; А.И.Струков и соавт., I990;A.stuplna et ai, 1993). Примерами ускоренного старения глаза является старческая катаракта (Э.В.Мальцев, 1988; Н.А.Цучковская, 1982), первичная глаукома (Д.С.Кроль, 1970; M.Daranger •» 1982), сенильная макулярная дистрофия (A.M.Водовозов, В.Н.Коротков, 1984; Т.И.Селицкая, 1985) и диабетическая ретинопатия (D.Apple,M.Raab , 1978; F.E.Diche et ei., 1988), которые часто возникают в старческом возрасте. Роль амилоидоза в патогенезе этих распространенных заболеваний, приводящих к значительной потере зрения, значительному снижению трудоспособности вплоть до глубокой инвалидизации, часто при удовлетворительном общем состоянии здоровья, до сих пор не изучена.

Ретроспективное изучение проблемы амилоидоза и связи его с возрастными заболеваниями показывает четкую связь между степенью амилоидоза и клиническими симптомами в случаях кардио-васкулярного амилоидоза (В.В.Серов и соавт., 1988), амилоидоза аорты (G.G.Cornwell et el., 1983), болезни Альцгеймера (А.И.Ойфа, 1987).

В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не наши работ, посвященных изучению амилоидоза глаза у больных сенильной и пресенильной деменцией, несмотря на анатомическое единство кровоснабжения, иннервации и общность фило- и онтогенетического развития головного мозга и глаза.

В единичных публикациях делались попытки суммировать и классифицировать амилоидные изменения тканей глаза ( F.c.Biodi, D.J.Apple, 1979) с анализом ультраструктурного исследования (F.M.Polackt 1976), однако, без учета гетерогенности белка амилоида и специфики патогенеза каждого из видов амилоидоза. На основании этих работ говорить о причастности определенных видов амилоидоза глаза к генерализованным или локальным формам не представляется возможным.

Диагностика амилоидоза глаза остается еще недостаточно совершенной. По-прежнему основным методом диагностики продолжает оставаться микроскопический, который далеко не всегда используется. Лишь с применением набора селективных методов исследования, таких как окраска щелочным раствором конго красного с последующим выявлением дихроизма амилоида в поляризованном свете, люминесцентно-гистохимический метод с использованием тиофлавина Т и S i щелочно-гуанидиновый метод и метод с применением перманганата калия, можно определить различные виды амилоида и установить основные принципы классификации амилоидоза глаза.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - дать клинико-морфологическую характеристику амилоидоза глаза._

Задачи исследования:

I) изучить на секционном и операционном материале частоту различных форм амилоидоза глаза;

2) изучить клинико-морфологические особенности амилоидо-за глаза как проявления локального амилоидоза;•■

3) изучить клинико-морфологические особенности амилоидоза глаза как проявления форм генерализованного амилоидоза;

4) показать взаимоотношения амилоидоза глаза со старческим церебральным амилоидозом и амилоидозом островков поджелудочной железы;

5) изучить связь амилоидных отложений в тканях глаза и экстраокулярных структурах с возрастными заболеваниями глаза (старческая катаракта, глаукома, сенильная макулярная дистрофия);

6) разработать классификацию амилоидоза глаза с учетом критериев дифференциальной диагностики различных форм и показать ее место в современных классификациях амилоидоза.

Научная новизна. Впервые на большом секционном и операционном материале показана частота различных форм амилоидоза глаза. Дана клинико-морфологическая характеристика амилоидоза глаза как проявления локальных и генерализованных форм амилоидоза, предложена его классификация.

Показаны симптомокомплексы и клинические синдромы (клиническое своеобразие) при различных формах амилоидоза глаза, которые могут своевременно диагностироваться офтальмологами.

Впервые доказана связь локального старческого амилоидоза глаза со старческим церебральным амилоидозом. Установлена связь старческого амилоидоза глаза с развитием другой старческой патологии (старческая катаракта, сенильная макулярная дистрофия, первичная глаукома). Изучен морфогенез старческого амилоидоза глаза.

Выдвинута концепция о возможном участии деградирующих

клеток пигментного эпителия сетчатки в амилоидогенезе. Установлено, что среди форм амилоидоза глаза в преобладающем большинстве случаев встречается локальный старческий амилоидоз глаза в сочетании со старческим церебральным амилоидозом. Усовершенствованы морфологические методы диагностики амилоидоза глаза.

Практическая значимость. Дана клинико-морфологическая характеристика различных форм амилоидоза глаза, разработана клинико-морфологическая классификация амилоидоза глаза для использования ее в клинике и патологоанатомической практике. Уточнены клинико-морфологические особенности амилоидоза глаза как проявления локальных и генерализованных форм амилоидоза.

Внедрение в практику. Новая классификация амилоидоза глаза и принципы клинико-морфологической дифференциальной диагностики его форм используются в клинике глазных болезней и на кафедре патологической анатомии Волгоградской медицинской академии, на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова, внедрены в практику патологоанатомических отделений пато-логоанатомического бюро г.Волгограда и Волгоградской судебно-медицинской экспертизы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. С учетом гисто-, био-, химических типов амилоидного белка выделены две формы амилоидоза глаза - амилоидоз глаза как проявление локальных форм амилоидоза и амилоидоз глаза как проявление различных форм генерализованного амилоидоза (АА, А1., АР, АЗС^.

2. Амилоидоз глаза и экстраокулярных структур, как проявление локальных и генерализованных форм амилоидоза, при которых доказана гетерогенность белка амилоидных фибрилл, по

своим морфологическим и клиническим проявлениям имеет ряд существенных различий с преобладанием при локальных формах амилоидных белков, характерных для старческого локального амило-идоза, а при генерализованных формах - белка А5Ср

3. Среди локальных форм амилоидоза глаза выделен изолированный локальный амилоидоз глаза и сочетанный. Изолированный амилоидоз глаза с преимущественным поражением тканей переднего отдела глаза в виде псевдоэксфолиативного амилоида обнаружен при старческой катаракте, глаукоме, диабетической ретинопатии. Изолированный амилоидоз глаза с преимущественным поражением заднего отдела глаза обнаружен при сенильной ыаку-лярной дистрофии. Выявлено сочетание локального амилоидоза глаза со старческим церебральным амилоидозом и (или) амилои-дозом островков поджелудочной железы.

4. Предложена классификация амилоидоза глаза с учетом особенностей белка фибрилл амилоида, патогенеза амилоидоза, клинических и морфологических проявлений.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на IX Международном конгрессе по гистохимии и цитохимии (Маастрихт, 1992) и доложены на научной конференции по ускоренному старению (Киев, 1992), на юбилейной научной конференции, посвященной морфометрии в патологии (Москва, 1992), на ХУ Международном конгрессе по геронтологии (Будапешт, 1993), на заседаниях Волгоградского общества офтальмологов (1991, 1993), Волгоградского общества патологоанатомов (1990-1994), на ежегодных научных сессиях Волгоградской медицинской академии (1989-1994).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано II печатных работ, в том числе 7 - в центральной печати и 2 - в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (в том числе обзора литературы), выводов, библиографии. Работа иллюстрирована 73 рисунками, содержит 12 таблиц. В работе приведены данные 50 отечественных и 188 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Волгоградской медицинской академии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.В.Писарев).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления частоты амилоидоза глаза, в том числе и при различных формах амилоидоза, нами изучен секционный материал прозектур г.Волгограда, поступи&ший из психиатрических клиник, больниц общего профиля, дома-интерната для престарелых, а также операционный материал, поступивший в зональную глазную патогистологическую лабораторию патологоанатомическо-го бюро г.Волгограда за 6 лет (с 1987 по 1992 годы).

Было изучено 313 историй болезни и 171 протокол вскрытия. При их анализе учитывали клинический и патологоанатомический диагнозы, данные офтальмологического исследования, особенности течения и продолжительности заболевания, семейный анамнез, причины смерти.

Для изучения клинико-морфологических особенностей сениль-ной макулярной дистрофии (СВД) и связи ее с амилоидозом глаза офтальмологами клиники глазных болезней Волгоградской медицинской академии было обследовано 410 человек (164 мужчины и 246

женщин) в возрасте от 59 до 104 лет. Офтальмологическое исследование включало, кроме общепринятых процедур, детальный осмотр глазного дна. Из 410 человек в течение двух лет и десяти месяцев умерло 104, которые были исследованы с применением специальных окрасок на амилоид.

Всего было исследовано 478. глаз 313 человек (128 мужчин и 185 женщин) в возрасте от 25Лдо 96 лет. Из них 336 глаз, взятых у 171 трупа, и 142 глаза, энуклеированных во время операции у 142 больных.

С помощью селективных методов выявления амилоида (окраска щелочным !фасным конго, флюоресценция с тиофлавином Т) и определения его белков (реакция с перманганатом калия и ще-лочно-гуанидиновый метод) были исследованы глаз, экстраокулярная ткань, головной мозг, сердце, поджелудочная железа, печень, почки, надпочечники, селезенка, легкие.

При макроскопическом исследовании глаза определяли размер глазных яблок, их симметрию, выстояние или микрофтальм, наличие рубцов, язвенных дефектов, помутнение и деформацию роговицы, помутнение хрусталика и стекловидного тела, нарушение формы глаза. Определяли западение (энофтальм) глазных яблок, состояние орбитальной клетчатки. При наличии опухоли глаза - ее локализацию, характер роста, степень распространения и прорастания тканей глаза и тканей, расположенных по соседству. Изучали- состояние конъюнктивы, склеры, век и кожи вокруг глаз, наличие отделяемого в углах глаз. Отмечалось наличие кровоизлияний, их характер и степень их распространения. Обращалось внимание на периферические отделы роговицы у пожилых людей и стариков в связи с наличием там .серо-белого кольца, отдаленного узкой прозрачной зоной от лимба (геронтоксонХ

При оценке состояния радужной оболочки (при прозрачной роговице) учитывалась четкость рисунка.

Состояние зрачков в подавляющем большинстве случаев оценить на трупе было трудно, поскольку такая симптоматика, как анизокория, изменение формы и размеров зрачков после смерти исчезает. В единичных случаях при прозрачной роговице можно было определись помутнение хрусталика.

При макроскопическом исследовании головного мозга оценивалось состояние извилин, борозд, сосудистых сплетений, твердой и мягкой мозговых оболочек, синусов, желудочков. Определяли вес мозга, содержимое желудочков. Во время каждого пато-логоанатомического -вскрытия, кроме глаз, забиралось не менее 10-40 кусочков тканей из различных внутренних органов, перечисленных выше, для выявления амилоида экспресс-методом (окраска щелочным раствором красного конго и реакция с тиофлави-ном Т).

Глазные яблоки, орбитальную ткань, головной мозг фиксировали в 10$ растворе нейтрального формалина не дольше двух суток, кусочки внутренних органов фиксировали 5-7 дней в 10% растворе нейтрального формалина, а затем заливали в парафин.

Перед заливкой в парафин глаз после уплотнения в 96$ спирте разрезали для лучшего пропитывания в горизонтальной плоскости по отношению положения глаза в орбите, чтобы в одном центральном срезе можно было иметь диск зрительного нерва, желтое пятно сетчатки и центр роговицы по методу, предложенному В.Н.Архангельским в 1967 году.

Для ориентировки глаза при энуклеации оставляли сухожилие одной из горизонтальных прямых мышц, большей частью внутренней, как имеющей самую близкую точку прикрепления к рого-

вице и потому более доступное. На одном из сухожилий прямых мышц оставляли кусок нити. Разрезанные части глаза помещали на сутки в тот же спирт, где глаз находился до разреза.

Исследование проводили с помощью гистологических, гистохимических, электронно-микроскопического и морфометрического методов.

Парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксиноы по Ван Гизону, Стидмену, фукселином по Вейгерту, импрегнировали серебром по Билыпов-скому и методом Гордона и Свита, проводили ШИК-реакцию и реакцию с альциановым синим.

Для выявления амилоида применяли окраску щелочным раствором конго красного с последующим изучением в поляризованном свете, окраску тиазиновым красным, от которого вскоре отказались из-за невозможности получить качественные снимки, тио-флавином Т (разведение 1:10000 и 1:100000), окраску толуиди-новым синим, метиловым фиолетовым, генициановым фиолетовым. Для верификации различных форм амилоида использовались специальные методы: метод Китамото (1986) с перманганатом калия и автоклавный метод, от которого затем отказались и перешли к ускоренному методу с щелочным гуанидином, предложенному Л.Д.Зыковой и соавт. (1989).

В работе использован количественный метод оценки свечения амилоид-положительных структур глаза и головного мозга, для чего применяли фотометрическую насадку ФМЭЛ-1А с блоком УБЦВ-1 и усилитель У-57. Оценку свечения проводили в условных единицах по методу Г.Г.Автандилова (1990).

Препараты, окрашенные тиофлавином Т, микроскопировали при увеличении 40 х 8 с корреляцией на толщину покровного стек-

/Г

ла (16-17x10 м). Морфометрические измерения производили с помощью насадки ФЮЛ-IA с установленным фотоумножителем ФЭУ-37. Светящийся участок с помощью препаратоводителя подводили под измерительный зонд "05" и открывали диафрагму насадки ФМЭЛ-1А. Показания снимали с пяти наиболее характерных одинаковых точек гистосрезов. Аналогичным способом измеряли контрольные препараты. Результат реакции определяли, вычитая показатель силы свечения контрольного препарата из величины свечения опытного препарата.

Для электронно-микроскопического исследования материал фиксировали в 1% растворе осмиевой кислоты на фосфатном буфере, заливали в аралдит, ультратонкие срезы получали на ультратоме I KB -III (Швеция), контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца, просматривали в электронном микроскопе "Тесла" (Чехословакия) в патологоанатомическом отделе (совместно с профессором И.П.Масловой-Хорошиловой, которой приносим благодарность за помощь в работе) в Институте глазных болезней им. Гельмгольца. Для электронной микроскопии использовали также материал, залитый в парафин, который после депарафини-зации дофиксировали в 1% осмиевой кислоте в течение I часа, затем обезвоживали в растворах спирта возрастающей концентрации и ацетона. После пропитки материала в смесях ацетона с аралдитом и в чистой смоле кусочки заливали в аралдит и помещали для полимеризации смолы в термостат (при 58°СК Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим-азуром Ii-фуксином.

Для определения количества ядер клеток пигментного эпителия сетчатки в макулярной и парамакулярной области (морфо-метрический анализ) использовали линейную горизонтальную шкалу окулярмикрометра со 100 делениями (Г.Г.Автандилов, 1990),

с определением среднего числа ядер пигментного эпителия сетчатки в 100 делениях (объектив 40, окуляр 7) в двух возрастных группах от 50 до 69 лет и от 80 до 90 лет и старше с последующим вычислением средних арифметических показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клвдико-морфологическая характеристика амилоидоза глаза

Амилоидоз, являясь патологическим процессом всего организма, может проявляться в тканях глаза и экстраокулярных структурах в различных формах с разнообразными клинико-морфо-логическими проявлениями. Каково место амилоидоза глаза среди описываемых в настоящее врет форм амилоидоза? Ответ на этот вопрос должен привести к созданию современной классификации амилоидоза глаза, которая, к сожалению, не существует. Нет ответа на наиболее важные вопросы: почему организм синтезирует белки старческого амилоидоза, которые в конечном итоге постепенно убивают его? Что позволяет накапливаться и превращаться в патологические амилоидные фибриллярные белки различных типов, включая уже обнаруженные при болезни Альцгеймера и некоторых других локальных формах старческого амилоидоза? Как лучше изучить течение различных клинико-морфологических форм амилоидоза глаза?

Для решения этих задач необходимо было прежде всего составить представление о частоте встречаемости амилоидоза глаза по данным секционного и операционного материала на базе прозектур и зональной глазной патогистологической лаборатории

патологоанатомического бюро г.Волгограда в период с 1987 по 1992 годы. Что же показали эти исследования?

При целенаправленном исследовании тканей глаза и экстраокулярных структур, а также других внутренних органов (головной мозг, сердце, поджелудочная железа, печень, почки, надпочечники, селезенка, легкие) 313 человек в возрасте от 20 лет до 90 лет и старше с применением специальных методов окраски на амилоид (окраска красным конго, люминесценция с тиофлави-ном Т) амилоидоз глаза и экстраокулярных структур был выявлен в 169 глазах 90 человек после 50 лет, что составило 28,7%. Применение специальных методов верификации белков амилоида (реакция с перманганатом калия и щелочно-гуанидиновый метод) показало его гетерогенность (табл. I). АА-амилоидоз был обнаружен в 5,5% случаев, AL-амилоидоз - в 3,3%, AF-амилоидоз -в 1,1% и AS- амилоидоз - в 90,1%. Старческий амилоидоз является преобладающим, и вероятность развития его нарастает с возрастом.

Из 168 человек, которым проводилось прижизненное офтальмологическое исследование, у 3 больных глаукомой клинически был диагностирован псевдоэксфолиативный синдром, в 9 глазах была диагностирована старческая катаракта, в 36 - глаукома, в 54 - изменения, связанные с сахарным диабетом, в III - се-нильная манулярная дистрофия.

Сенильная и пресенильная деменция была диагностирована у 122 больных, у остальных была разнообразная соматическая патология. Диагноз АА-амилоидоза был поставлен при жизни только в одном случае. Во всех наблюдениях с AL-, AF- и ASCj-ами-лоидозом диагноз был поставлен после патологоанатомического исследования. Эти данные показали, что амилоидоз глаза на сек-

ТАБЛИЦА I

ФОРМЫ АМИЛОИДОЗА ГЛАЗА И МЕТОДЫ ИХ ВЕРИФИКАЦИИ

Методы и реакции

амилоидоза глаза Окраска целочнын раствором красного конго Окраска тиофлавином T Реакция с щелочным гуанидином 120 НИН Реакция с перманганатом калия

Генерализованный

амилоидоэ: ( П = 93

AL

Плаэмоклегочная

диспрозия (n-Z) + Резистентен

АА-вторичный

<п-2) + + - Чувствителен

АГ - ГАР

(п-1) * Резистентен

ASC, (п-4) * + - Резистентен

Локальный

амилоидоэ: (П*81)

AS - САГ (стар-

ческий аиилоидоэ

глаза) ч- + Резистентен

Примечание! + Положительная реакция; - Отрицательная реакция

ции не имеет выраженных макроскопических признаков и его выявление требует целенаправленного исследования с применением специальных методов.

Среди 90 больных с амилоидозом было 28 мужчин и 62 женщины. АА-амилоидоз встретился в возрасте от 60 до 89 лет у 3 мужчин и 2 женщин с возрастным пиком, приходящимся на 70-79

лет. АЬ-амилоидоз был обнаружен в возрасте от 50 до 79 лет.

«

У мужчин встречался в 2 раза чаще, чем у женщин, у которых он появлялся на 10 лет раньше. АР-амилоидоз встретился только в одном наблюдении у женщины 69 лет. Старческий АЭ- амилоидоз был выявлен в возрасте от 50 до 90 лет и старше с преобладанием женщин более чем в два раза во всех возрастных группах с пиком на девятом десятилетии жизни.

Наши исследования показали, что амилоидоз глаза может быть проявлением локального амилоидоза (90,0%) и генерализованного амилоидоза (10,0$), причем всех его типов - АА-, АЬ-, АР-, А2Ср Клинико-морфологическая характеристика каждой из этих форм различна.

Клинико-морфологическая характеристика амилоидоза глаза как проявления локального амилоидоза

Локальные формы амилоидоза глаза и экстраокулярных структур были обнаружены у 25 мужчин и 57 женщин в возрасте от 50 до 90 лет и старше и составили 90%. У женщин эта форма амилоидоза выявлялась после 50 лет, у мужчин - после 60 лет; более чем в 2 раза чаще болеют женщины. Возрастной пик приходится на восьмое десятилетие жизни.

С помощью специальных методов верификации различных гистохимических типов амилоидоза удалось выявить, что амилоид при локальных формах амилоидоза глаза и экстраокулярных структур оказался гетерогенным. В преобладающем большинстве случаев (в 77 наблюдениях) амилоид обладал гистохимическими особенностями, свойственными старческому локальному А2- амилои-дозу, что составило 96,1/6.

В трех случаях - у одной женщины 78 лет с плоскоклеточным раком конъюнктивы левого глаза и у двух мужчин (средний возраст - 68 лет) с вторичной глаукомой и хроническим увеитом вследствие проникающих ранений - обнаруженный амилоид проявил гистохимические свойства АА-амилоидоза, что составило 3,7$. Только в одном случае (.1,2%) локального амилоидоза конъюнктивы у женщины 59 лет амилоед проявил гистохимические характеристики, свойственные АЬ-амилоидозу.

При анализе специфики локализации амилоидных отложений в различных структурных элементах глаза и орбитальной ткани, а также особенностей клинических проявлений локальных форм были выделены следующие варианты локального амилоидоза глаза:

— изолированный амилоидоз глаза:

а) изолированный амилоидоз глаза с преимущественным поражением тканей переднего отдела глаза в виде псевдоэксфо-лиативного амилоида;

б) изолированный амилоидоз с преимущественным поражением заднего отдела глаза;

- сочетанные формы (со старческим церебральным амилоидо-зом, амилоидозом островков поджелудочной железы или с тем и другим одновременно).

По нашим данным, изолированный амилоидоз глаза составил

39,5% локальных форм амилоидоза. Выявляется он в возрасте от 50 до 92 лет. Во всех возрастных группах у женщин он обнаруживался почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. Частота его возрастает после 70 лет.

Изолированный амилоидоз с преимущественным поражением переднего отдела глаза в виде псевдоэксфолиативного амилоида встретился в 37,5%. В виде глыбчатых отложений он обнаруживался на задней поверхности роговицы внутриэпителиально и субэпителиально, на передней и задней поверхности радужки и в ее сосудах, на передней поверхности капсулы хрусталика в виде глыбок и полосок, под эпителием передней поверхности хрусталика, на поверхности цилиарных отростков, в их строме и сосудах. Чаще всего амилоидные отложения определялись в радужке (39,5%). Ультраструктурное исследование амилоидных отложений в структурных элементах переднего отдела глаза позволило обнаружить фибриллы амилоида. Таким образом, псевдоэкс-фолиативный материал в структурах переднего отдела глаза является амилоидом и его следовало бы называть псевдоэксфолиа-тивным амилоидом. Наличие его является морфологическим подтверждением псевдоэксфолиативного синдрома.

Псевдоэксфолиативный амилоид был найден также при таких заболеваниях, связанных со старением, как катаракта и глаукома.

Среди разного рода предположений, изложенных в литературе, есть сообщения о возможных причинно-следственных связях псевдоэксфолиативного материала со старческой катарактой (К.Hiller et al.t 1982; М.Küchle et al., 1991). ОНИ базируются на данных, свидетельствующих об учащении находок псевдоэксфолиативного материала у больных катарактой по мере старе-

ния ( M.Davanger et el., 1991;E.l.Raab , 1970). Результаты нашего исследования подтверждают эти предположения.

Во всех 9 случаях с клинически выявленной катарактой был обнаружен псевдоэксфолиативный амилоид, который начал выявляться в возрастной группе 70-79 лет и по своим гистохимическим свойствам соответствовал локальной форме старческого амилоидоза.

¿Три глаукоме псевдоэксфолиативный амилоед начинал обнаруживаться в возрастной группе 60-69 лет, и частота его постепенно возрастала с возрастом как у мужчин, так и у женщин. Результаты морфологического исследования глаз с глаукоматоз-ными изменениями указывают на преобладание среди них глаз с псевдоэксфолиативным амилоидом (ГОА). При глаукоме глаза с IBA составили 55,6%, а без ГОА - 44,4% наблюдений.

Среди всех исследованных глаз с ЕВА глаза с глаукомой составили 30,3%. Таким образом, мы выявили, что более чем в половине случаев с глаукомой присутствовал псевдоэксфолиативный амилоид. Эта особенность позволяет рассматривать наличие IBA в переднем отделе глаза при глаукоме как фактор риска, который возможно играет определенную роль в развитии глауко-матозного процесса.

Мнение некоторых авторов (i.Rossvol, 1991) о тенденции к подъему внутриглазного давления в глазах с псевдоэксфолиативным материалом мы подтвердить не могли, так как подавляющее большинство больных было с абсолютной формой глаукомы.

В отличие от катаракты при глаукоме IBA был гистохимиче-ски гетерогенен, что, по-видимому, связано с причиной глауко-матозного процесса. Так, в двух случаях вторичной глаукомы в результате травмы и хронического увеита обнаруженный амилоид

проявил гистохимические свойства, характерные для АА-амилоидоза. '

Изолированный амилоидоз глаза с преимущественным поражением тканей заднего отдела встретился в 62,5% изолированного амилоидоза. Амилоид при этой форме начинал встречаться в возрастной группе 60-69 лет с пиком встречаемости на десятом десятилетии жизни. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,8.

Амилоид обнаруживался во всех структурных элементах заднего отдела глаза (склера, хориоидея, мембрана Бруха, сетчатка, стекловидное тело), а также в содержимом орбиты (экстраокулярные мышцы, сосуды орбитальной жировой ткани). Чаще всего амилоидные отложения выявлялись в мембране Бруха (64,5%) и реже всего в сетчатке (1,3%). Второе место по частоте встречаемости занимает хориоидея (61,2%) и третье - сосуды экстраокулярной мышечной ткани (51,3%). В зрительном нерве амилоид обнаружен не был.

С клинической точки зрения эти данные представляются важными, так как связаны с таким заболеванием глаза, как се-нильная макулярная дистрофия, являющаяся частой причиной потери зрения (Т.И.Селицкая, I985;K.C.Derey et al ., 1989).

Противоречивые взгляды на патогенез сенильной макулярной дистрофии и отсутствие литературных данных о роли в нем амилоидоза привели к необходимости провести анализ клинико-мор-фологических особенностей сенильной макулярной дистрофии и выявить основные симптомокомплексы, связанные с амилоидными отложениями в тканях заднего отдела глаза.

Для этого все III глаз больных старше 60 лет с морфологическими признаками сенильной макулярной дистрофии (23,3%) были разделены на две группы: группу, в которую вошли глаза с "сухой" формой СОД с атрофическими изменениями тканей дна

глаза (атрофия клеток пигментного эпителия сетчатки, уменьшение их количества, миграция пигмента, атрофия и склероз хо-риоидеи, утолщение мембраны Бруха), и группу глаз с "влажной" формой СВД с экссудативными изменениями (экссудативная отслойка пигментного эпителия сетчатки, нейроэпителия, неовас-куляризация, кровоизлияния, формирование фиброзной ткани). Глаза с "сухой" формой сенильной ыакулярной дистрофии оказались в преобладающем большинстве (90%) по сравнению с глазами, в которых была обнаружена "влажная" форма СВД (10%), что противоречит данным Л.А.Кацнельсона с соавт. (1990) и F.Ferris с соавт. (1984), которые считают, что у большинства больных с сенильной макулярной дистрофией имеются экссудативные изменения.

Амилоидные отложения у больных СВД были обнаружены в тканях заднего отдела 47 глаз, что составило 42,3%. В глазах с "сухой" формой сенильной макулярной дистрофии амилоид был выявлен в 39 глазах из 100 (39%), а при "влажной" форме СВД -в 8 глазах из 10 (80%). Таким образом, при переходе от "сухой" к "влажной" форме СВД в пораженных тканях дна глаза почти вдвое увеличивается частота амилоидоза, что позволило считать амилоидоз причастным к прогрессированию сенильной макулярной дистрофии.

В той и другой группах глаз больных СВД преобладающими морфологическими изменениями в макуле и парамакулярной области явились мягкие и твердые друзы, представляющие собой PAS-положительный, конгофильный материал, располагающийся между мембраной Бруха и мембраной пигментного эпителия сетчатки. Причем, в группе глаз с "сухой" формой СВД преобладающим морфологическим признаком оказалось сочетание друз с пигментными

изменениями, в группе с "влажной" формой - сочетание экссуда-тивных изменений с друзами и пигментными изменениями. Эти же сочетания морфологических признаков в исследуемых группах были преобладающими и в глазах с амилоидными отложениями. Все типы морфологических изменений при сенильной ыакулярной дистрофии в глазах с амилоидозом и без него имели четкую тенденцию повышаться с возрастом (рис. 1,2).

%

40 35

30

25

20

15 10

5

-.д

~ ПИ

-эи

Яг- ^

8

10 ДЕСЯТИЛЕТИЯ

Рис. I. Частота друз (Д), пигментных изменений (ПИ) и экссудативных изменений (ЭИ) в глазах без амилоидоза

Особого внимания заслуживают результаты морфометрическо-го исследования количества ядер клеток пигментного эпителия сетчатки в макулярной и парамакулярной области у больных СВД, которые показали четкое уменьшение их количества с возрастом

10 ДЕСЯТИЛЕТИЯ

Рис. 2. Частота друз (Д), пигментных изменений (ПИ) и экссудативных изменений (ЭИ) в глазах при амилоидозе

(табл. 2). Причем, пределы колебаний количества ядер пигментного эпителия сетчатки в глазах с сенильной макулярной дистрофией и амилоидозом в возрастной группе 80-100 лет были значительно шире по сравнению с глазами без СВД и амилоида. Необходимо также отметить тот факт, что в срезах глаз с "влажной" формой сенильной макулярной дистрофии и амилоидом у больных сенильной деменцией на девятом и десятом десятилетиях жизни обнаруживалось наименьшее количество ядер клеток пигментного эпителия сетчатки с более выраженной разряженностью ядерных

ТАБЛИЦА 2

КОЛИЧЕСТВО ЯДЕР КЛЕТОК ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ СЕТЧАТКИ ПАРАМАКУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ У ЛЮДЕЙ С СЕНИЛЬНОЯ МАКУЛЯРНОЙ ДИСТРОФИЕЙ ( СМД ) И БЕЗ НЕЕ С НАЛИЧИЕМ АМИЛОИДОЗА И БЕЗ НЕГО В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

Возрастные группы ( в годах)

50 - 69

80 - 100

Количество ядер клеток ПЭС

С СМД Без СМД

Без амилоидоэа С амилоидозом Без амилоидоза С амилоидоэон

Средняя величина Пределы колебаний Средняя величина Пределы колебаний Средняя величина Пределы колебаний Средняя величина Пределы колебаний

19.1*1.8 10-25 16.¡1 + 2.8 8-23 27.6+2.8 19-30 24.2+3.1 15-28

12.ц+г.2 3-20 7.6+0.5 0-16 18.И*1.2 7-ги 11.3+0.7 /1-19

пространств, с уплощением и укорочением пигментных клеток. Полученные нами данные сопоставимы с данными исследователей нейропиля коры головного мозга при болезни Альцгеймера, которые указывают на то, что ускоренное старение характеризуется больше количественными изменениями, чем качественными ( ь.л.зеь кое еС а1., 1986).

Впервые удалось выявить амилоидную природу отложений на мембране Бруха, в ней самой, а также в содержимом мягких и твердых друз. Конгофильный материал мембраны Бруха и содержимого мягких и твердых друз при реакции с тиофлавином Т давал характерное свечение амилоида в виде глыбок различной величины в содержимом друз и в виде неровной полоски разной толщины в проекции самой мембраны Бруха.

Электронно-микроскопическое исследование тканей макуляр-ной и парамакулярной области больных сенильной макулярной дистрофией позволило обнаружить фибриллы амилоида до 10 нм в диаметре во внутреннем коллагеновом слое мембраны Бруха, в промежуточной зоне между базальной мембраной пигментного эпителия сетчатки и слоем эластических волокон в виде островков, расположенных вдоль дегенерирующих эластических волокон, а также массивные скопления более компактно расположенных фибрилл амилоида во внутреннем коллагеновом слое с примыкающими к ним вплотную фрагментами деградирующих клеток пигментного эпителия сетчатки.

Электронно-микроскопическое исследование глаза при старческом локальном амилоидозе, при котором были обнаружены амилоидные фибриллы в структурных элементах тканей дна глаза, при сенильной макулярной дистрофии проведено впервые. Каков же вероятный механизм амилоидогенеза при СВД?

Следует вспомнить, что дополнительными ключевыми функциями пигментного эпителия сетчатки являются непрерывный фагоцитоз и переваривание массы поврежденных и сбрасываемых ежедневно наружных сегментов фоторецепторов (м.л.Нс^ап е1 а1., 1971). Наружные сегменты фоторецепторов состоят из скоплений полых дисков, материал которых содержит фотохимические пигменты. Беспрерывная продукция фоторецепторных мембран необходима для возмещения тех, которые повреждаются фотохимическими реакциями (А.Хэм, 1983). Подчиняясь циркоидному ритму, заданному светом, кончики наружных сегментов фоторецепторов отщепляются и перевариваются пигментными клетками. Считают, что часть поврежденного материала фоторецепторных мембран резистентна к ферментативному перевариванию и к фаголизосомальной системе пигментного эпителия сетчатки ( э.н.Загкз еь а1-.»1988Х Остаточные тельца неперевариваемого материала накапливаются в цитоплазме пигментных клеток в виде гранул липофусцина.

Данные зарубежных исследователей, свидетельствующие о накоплении липофусцина в клетках пигментного эпителия сетчатки с возрастом ( о.Раи1е1кЪс^ еь а1., 1990), подтверждаются и результатами проведенного нами электронно-микроскопического исследования клеток пигментного эпителия сетчатки., которые с возрастом утрачивают апикальные гранулы меланина и характеризуются накоплением гранул липофусцина, образованного в результате лизосомального переваривания поврежденного меланина, что может закончиться дисфункцией или даже гибелью клеток.

Таким образом, благодаря фаголизосомальной системе клеток пигментного эпителия сетчатки цитоплазматический материал (переваренные диски наружных концевых сегментов фоторецепторов) диффундирует через мембрану Бруха и уносится хориока-

пиллярами (А.С.Bird, J.Marchall, 1986; G.E.Korte , V.Reppuccj. 1984). Та часть поврежденного материала фоторецепторных дисков, которая по неизвестным пока причинам становится резистентной к действию ферментов, ответственных за деградацию, приводит к неполной фаголизосомальной деградации, к накоплению в цитоплазме клеток пигментного эпителия сетчатки патологического материала, из которого образуются амилоидные фибриллы. Вероятность конформационных превращений, В-кросс-кон-формации, специфичной для амилоидогенеза, в этой ситуации более чем очевидна. Эта концепция амилоидогенеза при сенильной макулярной дистрофии, естественно, лишь гипотеза. Эта концепция предложена нами впервые и требует дальнейшего прицельного изучения.

Нами установлена связь между изменениями, развивающимися в пигментном эпителии сетчатки, и изменениями, обнаруженными в мембране Бруха. Так, у пожилых людей с сенильной макулярной дистрофией преимущественно на девятом и десятом десятилетиях жизни определялся плотный, утолщающийся с возрастом слой, состоящий из диффузного конгофильного материала (As-амилоид), который приподнимает слой пигментного эпителия сетчатки, усугубляя в нем дистрофические процессы, а в некоторых случаях способствуя проникновению пролиферирующих хориокапил-ляров. Этот патологический процесс сочетался с утолщением самой мембраны Бруха и формированием друз. Б связи с этим можно высказать предположение, продиктованное данными электронно-микроскопического исследования, что содержимое фагосом клеток пигментного эпителия сетчатки вместе с патологическим белком -амилоидом проникает в мембрану Бруха, сначала в ее внутренний коллагеновый слой, а затем и в наружный, усугубляя дегенера-

цию, обусловленную амилоидными отложениями под базальной мембраной пигментного эпителия сетчатки, а также формируя друзы и делая мембрану Бруха все более гидрофобной.

Исследование сетчатки при сочетании сенильной макулярной дистрофии и сенильной деменции позволило выявить изменения, характеризующиеся перемещением ядер из внутреннего ядерного слоя сетчатки в наружный или из наружного ядерного в наружный сетчатый слой. Ядра перемещенных клеток изменяли свои размеры и форму, некоторые подвергались некрозу. При ультраструктурном исследовании ганглионарных клеток сетчатки больных сенильной макулярной дистрофией и с сенильной деменцией были выявлены признаки дегенеративных изменений в этих клетках, которые характеризовались накоплением в цитоплазме вакуолей, представляющих в большинстве своем растянутые деформированные митохондрии, которые придавали ей "пенистый" вид. Описания этих данных, свидетельствующих о дегенерации нейронов в слое ганглионарных клеток сетчатки, обнаруженных у больных сенильной макулярной дистрофией при сочетании ее с сенильной деменцией, в доступной нам литературе мы не нашли.

Сочетанный локальный амилоидоз глаза

Сочетанные локальные формы амилоидоза глаза встретились в 60,5% наблюдений: в сочетании со старческим церебральным амилоидозом в 50,6%; в сочетании с амилоидозом островков поджелудочной железы - в 3,7%; в сочетании с тем и другим - в 6,2% случаев.

При сочетании амилоидоза глаза со старческим церебраль-

ныы амилоидозом у женщин (средний возраст - 77 лет) амилоид встречался на 10 лет раньше и в 2 раза чаще, чем у мужчин (средний возраст - 72,3 года). Наши исследования показали, что по мере старения возрастает частота старческого амилоидо-за головного мозга и глаза. Кроме того, впервые проведенный нами анализ частоты сенильных бляшек, церебральной амилоидной ангиопатии и амилоидной ангиопатии глаза позволил нам сделать вывод, что это сочетание локальных форм характеризуется содружественными отложениями амилоида в сосудах головного мозга и его оболочек и в сосудах тканей глаза и экстраокулярных структур с типичными для локальных форм старческого амилоидо-за гистохимическими характеристиками с наиболее высоким процентом больных со старческим амилоидозом глаза при сенильной и пресенильной деменции (табл. 3).

Интенсивность свечения амилоидных отложений в сосудах головного мозга была более выражена, чем в сосудах глаза и экстраокулярных структур, и составила соответственно= = 62,2+19,2 при-Ь = 8,12 и 4^=32,4 + 10,4 при t= 3,32 при уровне значимости р<0,05. Высокий процент старческого церебрального амилоидоза (50,6%) в наших исследованиях связан с особенностями исследуемого материала (секционный материал из психиатрических клиник и дома-интерната для престарелых), и поэтому наши данные расходятся с результатами исследований тех авторов, которые изучали старческий церебральный амилои-доз у умерших в больницах общего профиля (Л.Д.Зыкова, 1989; м.Кау?а1 еь а1 ., 1992), которые обнаруживали его от 4 до 10% случаев.

Сочетанные амилоидные отложения в тканях глаза и в островках поджелудочной железы были представлены преимущественно

ТАБЛИЦА 3

ЧАСТОТА СЕНИЛЬНОЙ И ПРЕСЕНИЛЬНОЙ ДЕМЕНЦИИ У ВОЛЬНЫХ С СЕНИЛЬНЫМИ БЛЯШКАМИ ( СБ ) И У БОЛЬНЫХ С СБ,ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АМИЛОИДНОЙ АНГИОПАТИЕЙ ( ЦАА ) И АМИЛОИДНОЙ АНГИОПАТИЕЙ ГЛАЗА ( ААГ ) В %

Сенильмая у больных и пресенильная с СБ, без ЦАА деменция и ААГ Сенильная у больных И с пресенильная деменция СБ. ЦАА и ААГ

м Ж м X

50 - 59 юо - - 100

60 - 69 14. 3 25. 0 иг 8 из.7

70 - 79 га. 6 31. 2 6Ц 3 65.6

80 - 89 22. 2 22. 2 67 7 66.7

90- и старше - 20. 0 80 0 70. 0

Г\Э Ю

псевдоэксфолиативным амилоидом, который был обнаружен у больных сахарным диабетом в 15% и по своим гистохимическим свойствам не отличался от амилоидоза при. других локальных формах старческого амилоидоза (резистентен к перманганату калия и к двухчасовому воздействию щелочным гуанидином). Соотношение мужчин и женщин, больных сахарным диабетом с псевдоэксфолиативным амилоидом, было приблизительно одинаковым (средний возраст - 74,5 года) с возрастным пиком встречаемости, приходящимся на возрастную группу 70-79 лет. Важной морфологической особенностью этой сочетанной формы является диабетическая ретинопатия, которая может быть пролиферативной и непро-лиферативной; при последней псевдоэксфолиативный амилоид встречается реже.

Клинико-морфологическая характеристика генерализованных форм амилоидоза глаза

Амилоидоз глаза и экстраокулярных структур, как проявление генерализованных форм амилоидоза, встретился в 10% и был представлен АА- (2,2%), АЬ- (2,2%), АУ- (1,1%) и А5С1-(4,5%) амилоидозами.

При АА-амилоидозе (возраст встречаемости - от 60 до 69 лет) амилоид обнаруживался преимущественно в сосудах артериального пучка Цинна-Галлера, сосудах хориоидеи, склеры, эписклеры, экстраокулярных мышц, орбитальной клетчатки, радужки и в других органах (почки, надпочечники, печень, селезенка). Причиной смерти больных с АА-амилоидозом была почечная недостаточность, что подтверждает данные литературы, сви-

детельствующие о том, что вторичный амилоидоз представляет собой нефропатический вариант генерализованного амилоидоза (Л.Н.Кочубей и соавт., 1993). Он протекает, как правило, без выраженной офтальмологической симптоматики.

При А Ъ-а ми л о ид оз е (возраст встречаемости - от 60 до 79 лет), ассоциированном с миеломной болезнью, наряду с амилоидными отложениями в конъюнктиве, коже век, амилоид особенно часто обнаруживался в сосудах как тканей глаза, так и экстраокулярных структур, а также в других внутренних органах. Этот вид амилоидоза может сопровождаться множественными кровоизлияниями в конъюнктиву и сетчатку с развитием офтальмоплегии, наличием отдельных и сливающихся папул на коже век, птозом. В диагностических целях рекомендуется взятие биопта-тов из конъюнктивы, кожи, десен, селезенки.

При АР-амило идоз е - наследственной форме генерализованного амилоидоза (в нашем наблюдении у 69-летней женщины кавказской национальности) избирательной локализацией амилоидного белка типа ТТР оказалось стекловидное тело, которое было поражено наиболее интенсивно. Накапливающийся амилоид в виде нитей и глыбок привел к помутнению стекловидного тела, особенно в переднем его отделе. При светооптическом и электронно-микроскопическом исследованиях амилоид, кроме стекловидного тела, был обнаружен на задней поверхности хрусталика, в сосудах и строме цилиарного тела, вокруг нервных стволов, залегающих в нем, а также в сосудах радужки, экстраокулярных мышц, конъюнктивы, сетчатки. В других органах амилоид обнаруживался в миокарде, почках, печени, селезенке, легких. Амилоид, выявленный в тканях глаза, экстраокулярных мышцах и в других внутренних органах, обладал гистохимическими свойства-

ми, характерными для FAP.

Старческий системный амилоидоз (ASCj) с вовлечением тканей глаза и экстраокулярных структур встретился в 4 случаях (возраст встречаемости - от 60 до 90 лет и старше). Возрастной пик приходится на восьмое десятилетие жизни. Амилоид наиболее интенсивно откладывается в сосудах артериального сплетения Цинна-Галлера, обнаруживается в сосудах хориоидеи, ци-лиарного тела, склеры, эписклеры, экстраокулярных мышц, встречается в виде псевдоэксфолиативного амилоида, обладая типичными гистохимическими свойствами ASCj-амилоида, как и амилоид, обнаруженный в кардиоваскулярной системе и других внутренних органах. Основными офтальмологическими проявлениями являются псевдоэксфолиативный синдром, глаукома и катаракта. Ни в одном случае не было выявлено сочетания ASCj-амилоидоза с локальными формами амилоидоза. Эти данные расходятся с результатами исследований тех авторов, которые обнаружили подобное сочетание (P.PitkHnen et al., 1984).

Важным результатом проведенных исследований является то, что при амилоидозе глаза в амилоидный процесс вовлекаются почти все структурные элементы глаза за исключением зрительного нерва. Поражается амилоидом и экстраокулярная ткань. Чаще рсего амилоид обнаруживался в мембране Бруха (64,5%), на втором месте по частоте стоит хориоидея (61,2%), на третьем -экстраокулярная ткань (51,3%). Реже всего амилоид откладывается в сетчатке (1,3%).

Как показали наши исследования, амилоид глаза и экстраокулярных структур может быть проявлением локальных форы, которые оказались преобладающими (90%), и генерализованных форм амилоидоза, встретившиеся только в 10% случаев.

Нами была впервые доказана гетерогенность амилоидных фибрилл в той и другой форме амилоидоэа глаза. Локальные формы в подавляющем большинстве случаев (85,5%) имели характеристики локального старческого амилоидоза (А5-амилоидоз), который мы назвали старческим амилоидозом глаза и считаем новой, ранее не описанной формой локального старческого амилоидоза. В единичных случаях (3,3%) при хронических воспалительных заболеваниях глаза (увеит), а также при злокачественном процессе в конъюнктиве амилоид проявил свойства АА-амилоида. В одном случае конъюнктивального амилоидоза он был верифицирован как АЬ- амилоид.

Локальные формы старческого амилоидоза глаза характеризуются различными клиническими синдромами в зависимости от преимущественной локализации амилоидных отложений. Так, при отложении амилоида в тканях переднего отдела глаза в виде псевдоэксфолиативного амилоида основным клиническим проявлением является псевдоэксфолиативный синдром. В этих случаях псевдоэксфолиативный амилоид является морфологическим подтверждением этого синдрома.

При амилоидозе глаза с преимущественным поражением тканей дна глаза основным клиническим синдромом является сениль-ная макулярная дистрофия.

Нами было высказано предположение, что в построении фибрилл амилоида при сенильной макулярной дистрофии возможно принимают участие поврежденные (деградированные) клетки пигментного эпителия сетчатки, что подтверждается выявленным нами с помощью морфометрического метода уменьшением их количества при сенильной макулярной дистрофии, а также обнаруженные при ультраструктурном исследовании во внутреннем коллагеновом

слое мембраны Бруха компактные амилоидные фибриллы, примыкающие вплотную к деградирующим клеткам пигментного эпителия сетчатки и апоптозным тельцам. Таким образом, мы полагаем, что при старческом амилоидозе глаза амилоидформирующие белки (предпественники) могут быть как гуморальными, так и локальными, то есть клеточными.

При амилоидозе глаза, как проявлении генерализованных форм амилоидоза, преобладающим оказался АЗС^-амилоидоз (4,5%Х АА- и АЬ- амилоидозы встретились в одинаковом количестве случаев (по 2,2%) и в одном случае (1,1%) встретился А?-амилои-доз.

Важной особенностью амилоидоза тканей глаза и экстраокулярных структур, как проявления АА-, АЬ-, АвС^-амилоидозов, является преимущественное поражение амилоидом сосудов глаза и орбитальной ткани. В случае с АР - амилоидозом амилоид в основном откладывается в стекловидном теле, вызывая его помутнение.

Определяя место амилоидоза глаза среди различных форм амилоидоза и их классификаций, можно выделить его как самостоятельную группу.

На основании представленных материалов и данных литературы мы сочли возможным предложить классификацию амилоидоза глаза (табл. 4), выделяющую формы амилоидоза глаза, учитывая тип (группу) амилоидоза, особенности предшественника белка фибрилл амилоида, преимущественную локализацию амилоида в тканях глаза и экстраокулярных структурах, а также клинические (прежде всего офтальмологические) проявления.

Такая классификация, аналогов которой мы не нашли в литературе, дает возможность составить представление о месте

КЛАССИФИКАЦИЯ

т

Формы амилоидоза глаза Тип (группа) амилоидоза Предшественники ёелка фибрилл амилоида

1 г ч

I.Локальный амилоидов: 1.Изолированный а)аМИЛОИДОЭ с преимущественный поражением переднего отдела глаза AS АА ? SAA

AL Легкие цепи иммуноглобулинов

б)с преимущественным порахе-ниек заднего отдела глаза AS ?

2.Сочетанный в)со старческим церебральным амилоидозом С СЦА ) AS ПЭН. В-протеин

ТАБЛИЦА 4

АМИЛОИДОЭА ГЛАЗА

Преимущественная локализация амилоида в тканях глаза и экстраокулярных структурах 11 Клинические проявления ц

Структурные элементы пе- Псевдоэксфолиативный

реднего отдела глаза СИНДРОМ (ПЭС),катаракта.

глаукома, геронтоксон.

Конъюнктива, роговица. Хронический травматичес-

коха век кий иридоциклит, вторич-

ная глаукома, злокачест-

венные опухоли конъюнк-

тивы.

конъюнктива, коха век Отек век.птоз,опухолепо-

добные образования конъ-

юнктивы.

Ткани заднего отдела Сенильная макулярная

ГЛаЗа и экстраокулярных дистрофия (СМД).

структур

Структурные элементы пе- ПЭС,катаракта глаукома,

реднего отдела глаза,дно СМД. ПресенильнаЯ и се-

глаза,сосуды экстраоку- нильная деменция

лярных тканей.

£)с амилоидозок островков поджелудочной железы ( АОПЖ ) в)с сил И АОП*

И.Амилоидоэ глаза как проявление генерализованного амилоидо-эа

АА-амилоидоэ

АЬ-анилоидоз

АГ-амилоидоз

АЭС -амилоидоз

Окончание табл. 4

Структурные элементы переднего отдела глаза.дно глаза,сосуды экстраокулярной ткани Структурные элементы переднего отдела глаза,дно глаза,сосуды экстраокулярной ткани

Сосуды хориоидеи,склеры и эписклеры,артериального пучка Цинна-Галлера, экстраокулярных мыец и орбитальной клетчатки. Радужка.

Конъюнктива,коха век,склера, сосуды пучка Цинна-Галлера,экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки, радухки,хориоидеи. Стекловидное тело,задняя поверхность капсулы хрусталика, конъюнктива,ТРабе-кулярная сеть.Сосуды хориоидеи, цилиорного тела, сетчатки,радухки,экстраокулярных мышц. Вокруг нервных стволов нервного сплетения цилиарного тела Конъюнктива,сосуды хориоидеи, цилиарного тела, склеры и эписклеры, экстраокулярных мышц.

ПЭС,катаракта,глаукома, СМД,сахарный диабет.диабетическая ретинопатия

Сочетанные клинические симптомы

Офтальмологическая симп-томологическая симптоматика обычно отсутствует. Проявления системного амилоидоза.

Папулы на кохе век,птоз, нарухная офтальмоплегия, кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку.Проявления системного амилоидоза Помутнение стекловидного тела,блефароспазм, анизо-кория,внутренняя офтальмоплегия, экзофтальм.кровоизлияния в сетчатку, глаукома.

ПЭС, катаракта, глаукома

амилоидоза глаза среди различных форм амилоидоза и показать его патогенетические и клинико-морфологические особенности.

На основании результатов исследования секционного и операционного материала прозектур г.Волгограда за 1987-1992 годы показано, что выявить амилоидоз глаза можно только при целенаправленном 'изучении тканей глаза и экстраокулярных структур с помощью специальных' методов окраски на амилоид и выявления его белков.

ВЫВОДЫ

1. С помощью комплексного морфологического исследования амилоидоза глаза с использованием селективных методов выявления амилоида обнаружено, что он диагностируется в секционном и операционном материале в 28,7% случаев после 50-летнего возраста.

2. Амилоидоз глаза является проявлением локального амилоидоза и генерализованного амилоидоза. Локальный амилоидоз глаза встречается в 90% наблюдений в возрасте от 50 лет и старше в 2 раза чаще у женщин. Пик встречаемости - 80-89 лет. Амилоидоз глаза, как проявление форм генерализованного амилоидоза, встречается в 10% наблюдений в возрасте от 60 лет и старше в 3 раза чаще у мужчин. Пик встречаемости - 60-69 лет.

3. Локальный амилоидоз глаза может быть изолированным и сочетанным. Изолированный представлен двумя вариантами: с поражением тканей переднего отдела глаза в виде псевдоэксфолиа-тивного амилоида с развитием псевдоэксфолиативного синдрома

и с поражением тканей заднего отдела глаза при сенильной ма-

кулярной дистрофии. Локальный амилоидоз глаза может сочетаться со старческим церебральным амилоидозом и амилоидозом островков поджелудочной железы и обеими этими формами. Установлена связь старческого локального амилоидоза глаза с его другой старческой патологией (старческая катаракта, глаукома, диабетическая ретинопатия, сенильная макулярная дистрофия).

4. Амилоидные отложения в структурных элементах заднего отдела глаза способствуют развитию и усугубляют течение се-нильной макулярной дистрофии, которая является основным клиническим синдромом при этой форме. Тесная связь амилоида с деградирующими клетками пигментного эпителия сетчатки позволяет высказаться в пользу участия этих клеток в амиловдогене-зе.

5. Старческий амилоидоз глаза в сочетании со старческим церебральным амилоидозом возникает на шестом десятилетии жизни. Их частота возрастает по мере старения. Процент больных со старческим амилоидозом глаза наиболее высок при сенильной и пресенильной деменции.

6. Важной особенностью амилоидоза глаза, как проявления АА-, АЬ- и АБ^-генерализованных форм амилоидоза, является преимущественное поражение сосудов глаза и экстраокулярных структур. При АР - амилоидозе амилоид откладывается наиболее интенсивно в стекловидном теле, вызывая его помутнение, что является ведущим клиническим симптомом при этой форме.

7. Из всех структурных элементов глаза и экстраокулярных тканей чаще всего вовлекается в амилоидный процесс мембрана Бруха (64,5%), на втором месте по частоте - хориокапилляры хориоидеи (62,2%), на третьем - сосуды экстраокулярных мышц (51,3%). Реже всего поражается сетчатка (1,3%). В зрительном

нерве амилоида обнаружено не было.

8. Предложена классификация амилоидоза глаза, выделяющая формы амилоидоза глаза (локальные и ассоциированные с генерализованным амилоидозом), учитывающая тип (группу) амилоидоза, особенности предшественника белка фибрилл амилоида, преимущественную локализацию амилоида в тканях глаза и экстраокулярных структурах, а также клинические (прежде всего офтальмологические) проявления.

X X

X

Приношу глубокую и искреннюю благодарность академику РАМН, профессору В.В.СЕРОВУ и заслуженному деятелю науки России, доктору медицинских наук, профессору АЛЛ.ВОДОВОЗОВУ за постоянное внимание и неоценимую помощь, оказанную мне при выполнении настоящей работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологическая характеристика сосудистой оболочки глаза при патологическом старении Ц Системогенез иммунных органов и закономерности крово- и лимфообращения. - Волгоград,

1989.-С. 17-18. (соавт. - Н.В.Карякина)

2. Амилоидоз тканей дна глаза при сенильной макулопатии (кли-нико-морфологическое исследование) // Вестник офтальм. -

1990.-Вып. 4.-С. 69-71. (соавт. - А.М.Водовозов, А.В.Пет-раевский, Н.В.Карякина, В.В.Сомова)

3. Вторичный амилоидоз при амебиазе с интраторакальными осложнениями амебного процесса печени в сочетании с гельминтоза-ми и мадуромикозом Н Арх.пат. - 1991. - Вып.6. - С. 61-65.

4. Роль амилоидоза в развитии процессов старения тканей дна глаза при сенильной макулодистрофии в сочетании с сениль-ной деменцией // Ускоренное старение, связь с возрастной патологией :. Тез .'докл. научн.конф. -Киев, 1992.-С. 61.

5. Амилоидоз тканей дна глаза при сенильной макулодистрофии // IX Международный конгресс по гистохимии и цитохимии : Тез.докл. - Маастрихт (Нидерланды), 1992.-С. 566.

6. Старческий амилоидоз.глаза как проявление старческого церебрального амилоидоза II Арх.пат. - 1993. - Вып.6. - С.39-42,

7. Сочетание амилоидоза глаза с его другой старческой патологией // Арх.пат. - 1993. - Вып. 6. - С. 43-45.

8. Гистохимическая характеристика сосудистой оболочки глаза человека в возрастном аспекте /I Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных : Тез.докл.конф. - Саратов, 1993,-С. 77. (соавт. - М.Ю.Капитонова, Р.П.Самусев)

9. Особенности микроциркуляции тканей дна глаза при сенильной макулодистрофии // Крово-, лимфообращение и иммуно-компетентные органы. - Волгоград, 1993.-С. 9-10.

10. Роль амилоидоза в ускоренном старении тканей дна глаза при сенильной макулодистрофии в сочетании с болезнью Альц-геймера // ХУ Международный конгресс по геронтологии : Тез. докл. - Будапешт, 1993. - С. 358.

11. Амилоидоз глаза при различных формах сенильной макулярной дистрофии ¡/ У1 Всероссийский съезд офтальмологов : Тез. докл. - М., 1994. - С. 144 (соавт. - А.М.Водовозов)