Критерии клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов

Царева, Ольга Евгеньевна

Диссертации по медицине → Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Критерии клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Царева, Ольга Евгеньевна Саратов 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.46

Автореферат диссертации по медицине на тему Критерии клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов

На правах рукописи

ЦАРЕВА ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА

КРИТЕРИИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИХ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

14.00.46 - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Коршунов Геннадий Васильевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Захарова Наталия Борисовна; кандидат медицинских наук Хайдурова Ида Лазаревна. Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия».

Защита состоится «.....»................2004 г. в .... часов на заседании

диссертационного совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» (410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Парапротеинемические гемобластозы (ПГ) входят в группу В-клеточных лимфом, что связано со способностью этих опухолей секретировать моноклональные иммуноглобулины и/или их фрагменты и с клиническими особенностями этих форм - так называемым синдромом белковой патологии: нефропатия, амилоидоз, полинейропатия, гипервязкость, иммунодефицит и т.д. (Андреева Н.Е., 1988; Гордовская Н.Б., 1995; Vansen O.P., 1985). В основе деления ПГ на различные формы -лежат как морфологическая картина опухоли, так и иммунохимическая характеристика секретируемого опухолью парапротеина (Pig).

Учитывая, что подавляющее большинство случаев составляет множественная миелома (ММ), которая имеет различные изотипы и формы, что в свою очередь определяет выживаемость больных с этой патологией, выбор схемы лечения, становится понятной в настоящее время актуальность и своевременность иммунохимического исследования сыворотки крови и мочи (Андреева Н.Е., 2001).

Многочисленность известных в настоящее время критериев прогноза при ММ не только демонстрирует вариабельность клинических проявлений и активность патологического процесса, но и отсутствие точных прогностических факторов, способных на современном уровне предопределить характер течения заболевания и выживаемость больных (Андреева Н.Е., Балакирева Т.В., 2003).

Вариабельность течения ММ во многом обусловлена биологией опухолевых клеток, поэтому ее изучению в настоящее время уделяется большое внимание.

Исследование активности лактатдегидрогеназы и ее изоферментного спектра составляет насущную потребность клинической лабораторной диагностики. Отмечено очень мало работ, в которых имеются указания на особенности распределения иммунохимических вариантов множественной миеломы среди больных с высокой активностью лактатдегидрогеназы, и полностью отсутствует информация об исследованиях, посвященных изучению спектра лактатдегидрогеназы при данной патологии.

Таким образом, поиск наиболее надежных критериев и усовершенствование методов диагностики актуальны до настоящего времени.

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Цель исследования

Разработка алгоритма клинико-лабораторной диагностики парапротеинемичсских гемобластозов с учетом комплексной оценки прогностической значимости общепризнанных и дополнительных критериев.

Задачи исследования

1.Проанализировать основные клинико-лабораторные показатели больных множественной миеломой.

2.0ценить зависимость изменений активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови больных множественной миеломой в зависимости от иммунохимического варианта и массы опухолевой пролиферации, а также от динамики развития патологического процесса и ответа на проводимую полихимиотерапию (ПХТ).

3. Изучить изоферментный спектр лактатдегидрогеназы и специфичность его изменений при множественной миеломе.

4. Изучить взаимосвязь Т-критерия (минеральной плотности костной ткани) с клинико-лабораторными показателями диагностики множественной миеломы.

5. Оценить значимость комплекса критериев в диагностике и прогнозировании течения множественной миеломы.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлено толкование клинико-лабораторных методов исследования при множественной миеломе методом описательной статистики, которая позволила получить ранее нигде не описанные параметры распределения больных множественной миеломой по основным клинико-лабораторным показателям.

Впервые сформулированы дополнительные критерии лабораторной диагностики множественной миеломы при исследовании активности лактатдегидрогеназы, ее изоферментного спектра и определении минеральной плотности костной ткани.

Впервые разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов.

Практическая значимость работы

Предложено мониторинговое исследование уровней

лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ее изоферментного спектра и минеральной плотности костной ткани в лечебно-профилактических учреждениях областного уровня, которые в своем составе имеют гематологические отделения.

В целях ранней диагностики первично резистентных и быстропрогресоирующих, форм ММ в комплексе с общепринятыми

критериями клинико-лабораторной диагностики ПГ должны применяться дополнительные критерии.

Для дифференциальной диагностики ПГ предложено использование разработанного нами алгоритма.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм лабораторной диагностики

парапротеинемических гемобластозов внедрен в практику клинико-лабораторного обследования больных клиники профпатологии и гематологии СГМУ.

Результаты работы внедрены в учебный процесс при чтении лекций и проведении семинарских занятий с врачами ФПКиППС и студентами медицинского университета на кафедре профпатологии и гематологии СГМУ.

Положения, выносимые на защиту

1. Алгоритм клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов.

2. Включение в алгоритм в качестве дополнительных критериев исследования активности лактатдегидрогеназы и ее изоферментного спектра.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической лабораторной диагностики» (Саратов, 2004);

научно-практической конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы» (Москва, 2004);

заседаниях научно-практического общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Саратов, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы три работы.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц, 21 рисунок. Список литературы включает 175 наименований (51 отечественных и 124 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. В работе представлены результаты наблюдения и анализа клинико-лабораторных исследований 54 больных ММ,

находившихся на лечении в клинике профпатологии и гематологии СГМУ. В числе наблюдавшихся больных было 35 женщин и 19 мужчин, с длительностью заболевания от 2 месяцев до 18 лет, в возрасте 40-82 лет. Первичных (ранее не лечившихся) было 23 человека, повторных (ранее лечившихся) - 31 человек. К моменту проведения анализа материала умерли 2 человека.

У всех больных проводились следующие клинические и лабораторные обследования с последующей оценкой их прогностической значимости: возраст, пол, клинический анализ крови, протеинограмма белков сыворотки крови и мочи с определением М-градиента, иммунологическое исследование сыворотки крови с целью определения типа парапротеинемии, определение кальция, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, С-реактивного белка, морфологическое изучение костного мозга, рентгенологическое исследование костей скелета.

Указанный перечень исследований позволял установить диагноз в соответствии с критериями CLMTF (Chronic Leukemia Myeloma Task Force., 1979), которые включали в себя классическую триаду: наличие плазмоцитоза в костном мозге (не менее 10%), моноклонального белка в сыворотке крови и/или в моче и остеодеструктивного синдрома различной степени выраженности (от остеопороза до выраженных остеодеструктивных изменений).

Стадию заболевания диагностировали с помощью критериев, разработанных South-West Oncology Group (Durie B.G.M., Salmon S.E., 1975).

Костный мозг для исследования брали у больных при поступлении в стационар, при прогрессирующем течении заболевания, перед началом химиотерапии или этапном рестадировании (после 3-4 курсов химиотерапии), при отсутствии признаков инфекционного процесса, у больных с индолентным течением - при плановом рестадировании на фоне полной отмены специфической терапии.

Дополнительно всем больным проводилось исследование ЛДГ в сыворотке крови на протяжении всего периода наблюдения, до и после цикловой химиотерапии, а также электрофоретическое исследование ее изоферментного спектра.

Из инструментальных видов исследования использовали ультразвуковую диагностику степени выраженности остеопороза.

У 54 больных множественной миеломой, находившихся под наблюдением, средний возраст составил 62,6+9,6 лет. Из этого числа больных в возрасте до 60 лет были 33,3% (18 человек), с 61-80 лет - 62,9% (34 человека) и старше 81 года - 3,8% (2 человека).

Первичных (нелечившихся) было 23 человека, повторных (ранее лечившихся) - 31 человек. С учетом стандартных критериев диагностики G-миелома была установлена у 34 больных (62,9%), миелома А - у 5 (9,4%), миелома Бенс-Джонса - у 8 (14,8%), несекретирующая миелома - у 7 (12,9%).

Согласно указанным признакам, общая группа больных множественной миеломой по характеру течения активности процесса была разделена на 3 подгруппы:

I-c индолентным течением -16 (29,6%) больных;

II - с активным течением - 31 (57,4%) больных;

III -с агрессивным течением 7 (13%) больных.

Больным проводили химиотерапию в различных режимах (Абдулкадыров К.М., 1992). Критерии ответа на полихимиотерапию (ПХТ) оценивали согласно J.P. Termand et al. (1993).

Для достижения поставленной цели исследования применяли комплекс лабораторных и инструментальных методов обследования.

Гематологический анализ крови включал в себя подсчет форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов), измерение концентрации гемоглобина, вычисление расчетных показателей эритроцитов (МСН, MCV, МСНС, RDW, НСТ). Подсчет форменных элементов производили на автоматическом гематологическом анализаторе «Datacell-16» фирмы «Hysel» (Франция). Взятие крови для исследования производили из вены в ваккуэты с раствором ЭДТА.

Исследование протеинограммы осуществляли путем

электрофоретического разделения белков крови на агарозе. Для этого использовали наборы польской фирмы «Соппау» под названием «GEL PROTEIN 100», предназначенный для электрофоретического разделения белков сыворотки крови на агарозном геле и позволяющий получить 6 фракций белков сыворотки крови: альбумины, альфа-1- глобулины, альфа-2-глобулины, бета-1- глобулины, бета-2- глобулины, гамма-глобулины.

Высокая разрешающая способность пластинок «GEL PROTEIN 100» позволяет выявить присутствие моноклональных белков, чаще всего в зоне гамма-, а также бета-глобулинов.

Идентификация моноклональных белков методом иммунофиксации проводилась при помощи наборов «HYDRAGEL IF K20» «Cormay» с использованием иммуноглобулинов молочной железы (антисывороток) против тяжелых (анти-гамма Ig G, анти-альфа Ig А, анти-эм Ig М, анти-дэ Ig D, анти-э Ig E) цепей и анти-каппа и анти-лямбда (свободных и связанных) легких цепей.

Иммунофиксация после предварительного электрофореза - простая техника, позволяющая зафиксировать белок на определенном месте дорожки после процедуры электрофореза, формируя нерастворимый комплекс с его антителом, который окрашивается с целью визуализации фиолетовым кислым.

Идентификация белков Бене-Джонса выполнялась методом иммунофиксации в электрофоретических дорожках агарозного геля с помощью моноклональных антител к свободным легким цепям «каппа» и «лямбда» человеческой мочи или сыворотки. С этой целью использовали комплекты «HYDRAGEL BENCE JONES K20».

Изоэнзимы лактатдегидрогеназы определяли с помощью наборов (HYDRAGEL ISO-LDH K20», которые позволяют количественно установить 5 изоэнзимов ЛДГ в человеческой сыворотке методом электрофореза на щелочном буфере (рН 8,4) агарозного геля. Пробы сыворотки подвергали электрофорезу. Разделенные изоэнзимы ЛДГ визуализировали при помощи специфических хромогенных субстратов. Высушенный гель оценивали при денситометрии.

В сыворотке здорового человека превалировала фракция ЛДГ2} и соотношение ЛДГ1/ЛДГ2 < 1. Специфическое распределение изофермёнтов ЛДГ в различных тканях помогает в диагностике различной патологии.

В нашем случае повышение фракций средней зоны: ЛДГ3, часто вместе с ЛДГ2 и ЛДГ4 - наблюдается при лимфомах и лимфоцитарных лейкемиях.

Все изоферменты катализируют некоторые обратимые реакции, которые используются при визуализации.

В наборе «HYDRAGEL ISO-LDH К20» визуализацию ЛДГ изоферментов осуществляют в соответствии с приведенной реакцией:

11АДН2+ФМС «-*■ Редуцированный ФМС ШАД

Редуцированный ФМС+NBT •*-► ФМС+редуцированный NBT

(преципитат формазана, голубой)

НАД - никотиманида аденин динуклеатид, ФМС - феназина мстосульфат, NBT - Nitro Blue Tetrazolium.

Проводили исследование препаратов костного мозга всем больным с целью определения морфологического типа ММ.

Как было указано выше, костный мозг для исследования брали у больных при постановке диагноза, перед началом полихимиотерапии (ПХТ), при этапном рестадировании, на фоне полной отмены специфической терапии. Морфологический тип ММ устанавливали согласно классификации Carter (1987).

Определение активности ЛДГ сыворотки крови проводили у всех больных вместе с её изоферментным спектром, до и после цикловой ПХТ. Определение активности ЛДГ выполняли на биохимическом анализаторе «Stat-Fax 1904 Plus» (США), который представляет собой программируемый фотометр с термостатируемой проточной кюветой.

Использовали наборы фирмы «Biocon» (Германия) с применением кинетического UV метода.

Определение кальция в сыворотке крови больных выполняли о-крезолфталеиновым методом.

Принцип метода; ионы кальция в щелочной среде взаимодействуют с о-крезолфталеиновым комплексом с образованием окрашенного соединения, активность окраски которого прямо пропорциональна концентрации кальция в пробе и измеряется фотометрически на длине волны 570нм. Референтные величины в сыворотке крови 2,15-2,6 ммоль/л, в моче -2,5-6,2 ммоль/сут.

Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови устанавливали кинетическим методом.

Принцип метода: щелочная фосфатаза катализирует реакцию гидролиза п-нитрофенилфосфата с образованием эквимолярного количества п-нитрофенола и фосфата. Скорость образования n-нитрофенола прямо пропорциональна активности щелочной фосфатазы и измеряется фотометрически при длине волны 405нм. Референтные величины при t' 37°С у мужчин - 80-306 и/1, у женщин - 64-306 и/1.

Мочевину сыворотки крови определяли уреазным методом по конечной точке.

Принцип метода: уреаза катализирует гидролиз мочевины с образованием аммиака и СО2. Нитропруссид в щелочной среде катализирует реакцию взаимодействия аммиака с салицилатом и гипохлоридом натрия с образованием окрашенного соединения, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна концентрации мочевины и измеряется фотометрически при длине волны 540 нм. Референтные единицы мочевины в сыворотке крови - 2,5-8,3 ммоль/л.

Определение креатинина в сыворотке крови проводили кинетическим методом Яффе.

Принцип метода: измеряется комплекс, образующийся между креатином и пикриновой кислотой в щелочной среде. Скорость изменения поглощения пропорциональна концентрации креатинина. Измерение ведется на длине волны 480-520 нм. Референтные значения в сыворотке крови: у женщин - 4080 мкмоль/л, у мужчин - 53-97 мкмоль/л.

Определение С-реактивного белка проводили с использованием латексного теста (количественно). Референтные значения составляют < 6,0 мг/дл.

Определение иммуноглобулинов класса А, М, G. В основе определения лежит реакция между антигеном (Ig) и антителом (соответствующей антисывороткой). Комплекс АГ-АТ в дальнейшем измеряли турбидиметрически на спектрофотометре при длине волны 340 нм. Для определения иммуноглобулинов использовали наборы и калибраторы испанской фирмы «SPINREACT».

Ультразвуковая денситометрия костей скелета. Больным с ММ проводили ультразвуковую диагностику степени выраженности остеопороза с использованием ультразвуковой системы для исследования костей «Sunlight Omnisence 7000™» (Швеция). Результаты учитывались по денситограммам, где отражалась минеральная плотность костной ткани в условных единицах в сравнении с возрастными нормами.

Статистическая обработка полученных результатов Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью новой информационной технологии анализа медицинских данных программного комплекса «ОМИС», автором и разработчиком которого является А. А. Генкин (1973). Автоматизация критериев Стьюдента,

Уилкоксона-Манна-Уитни и Кульбака, реализованная в системе «ОМИС», позволила извлечь практически из любого набора признаков подмножество, каждый элемент которого значимо отличается при рассматриваемых клинических ситуациях хотя бы одним из этих критериев. Указанная система позволяет оценивать зависимость любого интересующего исследователя признака от других изучаемых признаков. Вычисления проводились на персональном компьютере с использованием указанной программы. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В проводимом исследовании участвовали 54 больных с ММ, неоднократно обследованных в динамике. Согласно клинико-лабора горной характеристике больных ММ, обследованы 35 женщин, 19 мужчин в возрасте от 40-82 лет. Согласно основным статистическим параметрам распределений признаков во всей группе средний возраст составил 62,6+9,6 лет.

В результате проведенного всем больным иммуноэлектрофореза белков сыворотки крови методом иммунофиксации в дорожках агарозного геля с помощью моноклональных антител к легким и тяжелым цепям Ig, были определены следующие иммунохимические варианты ММ: миелома G - у 34 (62,9%) больных, миелома А - у 5 (9,4%) больных, миелома Бенс-Джонса - у 8 (14,8%) больных, несекретирующая миелома у 7 (12,9%) больных. Причем, легкие цепи «каппа» при миеломе G идентифицированы у 27 больных, «лямбда» - у 7; при миеломе А - «каппа» цепи у 3, а «лямбда» цепи - у 2 больных. При миеломе Бенс-Джонса в мочу фильтровались «каппа» цепи у 4 и «лямбда» цени - 4 больных.

В результате проведенного иммуноэлектрофоретического исследования белков мочи методом иммунофиксации в дорожках агарозного геля с фиксацией моноклональными антителами против легких «каппа» и «лямбда» цепей установлено, что у 18 (64,3%) больных в мочу фильтруются легкие «каппа» цепи и у 10 (35,7%) больных «лямбда» цепи Ig. Преобладание «каппа» цепей является относительно более благоприятным в прогностическом плане.

В ходе анализа клинико-лабораторных исследований больных ММ, был выявлен ряд особенностей стадирования болезни.

Согласно критериям стадирования (Durie., Salmon., 1975), больные были распределены, как показано на рис.1

Рис.1. Структура распределения больных по стадиям заболевания

По результатам исследования, с учетом классификации морфологического типа MM (Carter, 1987.), 53,7% (29) больных имели зрелоклеточный субстрат опухоли, 46,3% (25) больных - незрелоклеточный, причем у 11,1% (6 чел) отмечалась плазмобластная инфильтрация костного мозга.

В процессе изучения течения болезни у пациентов с плазмобластной инфильтрацией костного мозга было констатировано, что в эту группу вошли 2 больных с миеломой Бенс-Джонса, имеющих агрессивное течение заболевания, закончившееся летально через 3 месяца и 30 месяцев соответственно от начала заболевания по причине развившейся острой почечной недостаточности (ОПН). У 4 других больных со II В и III В стадиями заболевания, течение болезни характеризовалось либо развитием рецидива заболевания, либо химиорезистентностью.

Распределение больных по активности течения ММ показало, что у 29,6% отмечалось индолентное течение, у 57,4% - активное, у 13% -агрессивное течение (Подольцева Э.И., 1996).

При этом индолентное течение зарегистрировано преимущественно в 1 и II стадиях заболевания - у 14 (25,9%) больных, активное - во II и III стадиях - у 31 (57,4%); агрессивное, преимущественно в III стадии - у 12 (26,2%) больных.

Исследование уровня креатинина у больных служило одним из критериев при определении стадии процесса, в частности, В-подстадии. Таким образом, составляя клинико-лабораторную характеристику обследуемой группы, мы оценивали основные (обязательные) критерии лабораторной диагностики ММ.

Исследование уровней ЛДГ в сыворотке крови проводилось у всех пациентов во время установления диагноза, а также в динамике до и после курсов цикловой полихимиотерапии.

В ходе исследования больные ММ были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 23 пациента (ранее не лечившихся), во вторую - 31 пациент с различными критериями ответа на проводимую ПХТ, согласно критериям эффективности лечения MM J.P. Termand et al. (1993).

Исследования ЛДГ были проведены на группе здоровых доноров (n=50) и сравнены с результатами исследования ЛДГ в общей группе больных ММ. Результаты сравнений ЛДГ этих двух групп были статистически различимы (р<0,00001).

Далее проводился сравнительный анализ уровней ЛДГ в зависимости от иммунохимического варианта ММ (табл.1).

Результаты сравнительного анализа уровней ЛДГ в зависимости от иммунохимического варианта ММ

Иммунохимический Число ЛДГ,и/1

вариант больных Норма Повышенная

(п=54)

Миелома О 34 8 26

Миелома А 5 2 3

Миелома Бенс- 8 1 7

Джонса

Несекрет, миелома 7 3 4

По данным табл.1, у 40 (74%) больных зарегистрированы повышенные и высокие цифры ЛДГ при постановке диагноза ММ. Что касается больных с миеломой Бенс-Джонса, то у всех констатированы высокие цифры ЛДГ, достигающие максимального значения 649,1 и/1.

Анализ полученных результатов ЛДГ в группах ранее лечившихся и не лечившихся больных, с учетом половой принадлежности, выявил интересные особенности.

В группе ранее не лечившихся больных практически у всех при постановке диагноза были повышены цифры ЛДГ - у 20 (86,9%) больных. В группе ранее лечившихся из 8 (25,8%) мужчин с повышенными цифрами ЛДГ, химиорезистентными оказались 2 (6,5%), а среди 11 (35,5%) больных женщин с повышенными цифрами ЛДГ выявлены 6 химиорезистентных к лечению, что составляет 19,4% всей группы больных. У этого контингента химиорезистентных мужчин и женщин были наиболее высокие показатели ЛДГ. Таким образом, из 54 больных, включенных в исследование, в группе ранее лечившихся - 31 (57%) больной, химиорезистентными оказались 8 (26%) больных, исходно имевших высокие цифры ЛДГ. У больных с исходно нормальными цифрами ЛДГ первичной химиорезистентности не обнаружено, а у 7 (22,6%) наблюдалась стабилизация процесса.

Концентрация ЛДГ в сыворотке крови больных статистически достоверно выше, чем у здоровых (р<0,00001).

В группе больных при достижении полной ремиссии заболевания, достоверности различий с группой здоровых не получено (р>0,05), тогда как в группе больных с частичным ответом, а также резистентных к ХТ и при рецидиве заболевания обнаружена высокая достоверность различий концентраций ЛДГ в сыворотке крови.

Таким образом, динамичное исследование уровня ЛДГ в сыворотке крови больных до и после цикловой ХТ, позволяет определить эффективность используемой программы. До начала ХТ повышение уровня ЛДГ косвенно отражает степень пролиферации плазматических клеток, тогда как после завершения - степень редукции опухолевых клеток.

Эффективное лечение приводило к нормализации уровня ЛДГ во многих случаях, тогда как при его отсутствии и прогрессировании заболевания наблюдалось дальнейшее стойкое повышение активности фермента.

Статистический анализ в группе ранее не лечившихся больных, выявил взаимосвязь между уровнем ЛДГ в момент постановки диагноза и иммунохимическим вариантом ММ. Установлено что самым высоким этот уровень был при миеломе Бенс-Джонса (табл.2).

Таблица 2

Зависимость уровня лактатдегидрогеназы от иммунохимического варианта множественной миеломы в группе ранее не лечившихся

больных

Иммунохимический вариант Показатели ЛДГ P(st)

Миелома А 259,55+39,10 р<0,05

Миелома G 316,99+92,54 р<0,001

Миелома Бенс-Джонса 393,12+163,47 р<0,001

Несекретирующая миелома 240,0+77,78 р<0,05

Таким образом, продемонстрирована высокая прогностическая значимость исследования активности ЛДГ у больных ММ при первичной диагностике и в процессе наблюдения за эффективностью проводимой терапии, выявлении рецидивов и прогрессирования заболевания.

С целью определения специфичности изменений в изоферментном спектре ЛДГ были обследованы все 54 пациента при установлении диагноза и на разных этапах течения заболевания.

В группе ранее лечившихся больных в зависимости от критериев ответа на ПХТ, обнаружены четко выраженные изменения в концентрациях только двух изоферментов: Средний уровень указанных изоферментов

имел более высокие цифры при рецидиве заболевания и резистентности к проводимой химиотерапии (табл.3).

Следовательно, при любом критерии ответа на проводимую ПХТ, изофермент всегда имеет повышенные показатели, что подтверждает

положение о том, что выздоровление при данном лимфопролиферативном процессе невозможно. Проводя статистическую обработку материала в данной группе, мы попытались выяснить, имеется ли взаимосвязь между продукцией «каппа» или «лямбда» легких цепей Pig и показателями ЛДГ2 и ЛДГ4. Такая достоверная связь установлена по t-критерию (р=0,0005) и U-критерию (р=0,005) с ЛДГ4 и ЛДГ2 (t-Kp.=0,002), U-Kp.=0,004.

Мы не обнаружили зависимости уровня ЛДГ2 от степени зрелости плазматических клеток в костном мозгу и пола в результатах двухфакторного дисперсионного анализа.

Нами установлено, что при значениях мочевины >8,2 ммоль/л и уровне креатинина, находящемся в пределах от 81,5-94,63 мкмоль/л, ЛДГ2 имеет значения >32 (табл.4).

Изоферментный спектр лактатдегидрогеназы у больных с множественной миеломой с различным ответом на

ПХТ в группе ранее лечившихся больных

Критерий ответа (п=31) Уровень ЛДГ, и/1 лдг, (16,131,5%) лдг2 (29,241,6%) ЛДГз (17,026,2%) ЛДГ4 (5,912,3%) лдг5 (3,217,3%)

Полная ремиссия (п=4) 223,75±57,37 19,08+9,71 28,93±6,64 29,48±4,29 9,5±8,93 8,5±З,14

Частичная ремиссия (п=9) 251,18+60,33 18,76±5,16 33,73±3,17 30,04±5,12 10,08±4,20 8,19±5,44

Минимальная резидуальная болезнь (п-5) 281,10±80,14 18,86±4,14 33,24±5,36 30,38±4,57 9,62±2,28 7,4±5,27

Рецидив(п=5) 318,80±74,91 15,64±4,78 33,9±6,39 29,62±7,49 15,54±5,56 9582±6,40

Резистентность (п=8) 293,75±84,29 18,19+5,14 34,16±6,38 29,01±6,01 13,99±3,84 6,65±3,65

Зависимость признака ЛДГ2 от степени зрелости плазматических клеток и пола в группе ранее лечившихся больных и взаимосвязь с признаками «мочевина», «креатинин»

Признак: ЛДГ2 Фактор А: <тип группы> Фактор В: Пол

_Влияние факторов на средние значения признака_

Значение фактора Муж. Жен. Среднее в строке

Плазматические зрелые 30,30 33,25 32,33

Проплазмоциты 31,46 32,15 31,77

Плазмобласты 33,30 32,50 32,77

Среднее в столбце 31,28 32,86 32,25

Результаты двухфакторного дисперсионного анализа

Воздействие Уровень значимости Вывод

Фактор А 0,91273 Зависимость средних от фактора А не обнаружена

Фактор В 0,70115 Зависимость средних от фактора В не обнаружена

Взаимодействие А,В 0,82027 Зависимость средних от взаимодействия факторов не обнаружена

Группа 1: медиана ЛДГ2<32 (п=14) Группа 2: медиана ЛДГ2>32 (п=17) Признак: мочевина

Информативность признака по Кульбаку

Группа 1: медиана ЛДГ2<32 (п=14) Группа 2: медиана ЛДГ2>32 (п=17) Признак: креатинин Информативность признака по Кульбаку

Градация Группа 1 Группа 2 Вклад в информ.

<4,94 4 3 0,033

<6,60 4 4 0,006

<8,20 4 3 0,033

>=8,20 2 7 0,177

Энтропия 1,366 1,341

Градация Группа 1 Группа 2 Вклад в информ,

< 81,50 3 5 0,016

< 94,63 5 3 0,080

< 127,28 3 4 0,001

>=127,28 3 5 0,016

Энтропия 1,369 1,373

Что касается уровня ЛДГ4 в группе ранее лечившихся больных, то он не зависит от иммунохимического фенотипа ММ и пола пациента, но зависит от степени зрелости плазматических клеток. Отмечено большее повышение уровня ЛДГ4 при плазмобластном варианте ММ и чаще у мужчин (табл.5).

Взаимосвязь признака ЛДГ4 со степенью зрелости плазматических клеток и полом в группе ранее лечившихся больных

Признак: ЛДГ4 Фактор А: «тип группы» Фактор В: Пол

_Влияние факторов на средние значения признака

Значение фактора

Мужчины

Женщины

Среднее в строке

Плазматические зрелые

15,20

11,60

12,73

Проплазмоциты

9,96

9,10

9,58

Плазмобласты 21,50 8,68 12,95

Среднее в столбце 14,07 10,46 11,85

Плазматические зрелые 5 11 16

Проплазмоциты 5 4 9

Плазмобласты 2 4 6

Всего 12 19 31

Результ аты двухфакторного дисперсионного анализа

Воздействие Уровень значим. Вывод

Фактор А 0.03675 Средние значения зависят от фактора А

Фактор В 0.00224 Средние значения зависят от фактора В

Взаимодействие А3 0.02026 Средние значения зависят от взаимодействия факторов

При исследовании группы ранее не лечившихся больных (табл.б)отмечено

Таблица 6

Изоферментный спектр ЛДГ в группе ранее не лечившихся больных

(п=23)

Иммуно- химический вариант ЛДГ (и/1) ЛДГ1 (16,1-31,5%) ЛДГ2 (29,2-41,6%) ЛДГЗ (17,0-26,2%) ЛДГ4 (5,9-12,3%) ЛДГ5 (3,2-17,3%)

А 259,55*39,103 27,8*13,86 22,25*7,85 27,9*20,51 9,6*3,96 13,45*10,54

в 316,993*92,542 17,66*4.76 30,77*6,69 30,14*4,12 13,5*4,47 5,6*5,38

Бенс-Джонса 393,12*163,468 19*9,17 39,02*2,79 27,76*0,90 10,68*6,33 3,54*1,67

Несекретнр 240*77,782 . 20,8*0,42 32,35*3,89 27,35*1,20 10,3*0,28 9,2*4,38

увеличение изофермента ЛДГз независимо от иммунофенотипа ММ. Уровень ЛДГ2 наиболее высок при миеломе Бенс-Джонса.

Таким образом, изучение изоферментного спектра ЛДГ при ММ обладает большей специфичностью по сравнению с определением активности ЛДГ, поскольку в ряде исследований не наблюдалось увеличения активности ЛДГ, тогда как соотношение фракций изоферментов было нарушено.

Важными клиническими симптомами проявления ММ являются наличие и выраженность литических изменений в костях скелета. Степень этих изменений широко варьирует у разных больных и в значительной мере определяет прогноз развития заболевания и длительность жизни больных (Алмазов В.А. и соавт., 1993).

В процессе исследования у 8 (14,8%) больных диагностировали переломы различных костей скелета, в том числе и перелом шейки бедра, что резко осложняло течение болезни и провоцировало тяжелое состояние больных. 46 (88,9%) больных имели множественные очаги деструкций в костях, которые практически всегда сопровождаются выраженным оссалгическим синдромом.

В условиях нашей клиники был определен Т-критерий, позволяющий осуществлять мониторинг за характером изменений минеральной плотности костной ткани у больных ММ с помощью ультразвуковой системы оценки плотности костной ткани «Sunlight Omnisense™ 7000».

Ультразвуковой диагностике (УЗД) подвергались все больные ММ, как ранее не лечившиеся, так и лечившиеся, с различными критериями ответа на проводимую ПХТ. Сопоставляя эти две группы больных по Т-критерию, используя его медиану, сравнение средних и разброса, мы нашли различия в этих двух группах по критериям Фишера и Миллера с уровнем значимости р<0,005 и р<0,05 соответственно. При составлении таблицы признаков информативности по Т-критерию выявлена взаимосвязь со статистически высоким уровнем значимости Т-критерия с ЛДГ4 (информативность Кульбака с уровнем значимости р=0,02), с глобулинами (р<0,05), моноцитами (по ^кр.=0,03) и (и-кр.=0,04), тромбоцитами (-кр.=0,01), гемоглобином (-кр.=0,04).

В процессе обсуждения информативности признака ЛДГ4 по Кульбаку в связи с Т-критерием (табл. 7) установлено, что в интервале значений ЛДГ4 от 11,5-17,5 Т-критерий был < минус 3,55, то есть самый низкий.

Информативность признака ЛДГ4 от Т-критерия в общей группе больных множественной миеломой

Группа 1: Т<-3.55

Признак Информ. Кульбака Уровень значим. Число град. Среднее по гр.1 Среднее по гр.2 1-крит. и-крит.

УЗД Т(до лечения) 5,36 <0,00001 2 -4,27 -2,47 <0,00001 <0,00001

лдг 1,01 0,02484 4 12,83 12,69 0,94017 0,36229

Группа 1:Т<-3.55 Группа2:1>-3.55 Признак: ЛДГ4

_Информативность признака по Кульбаку: 1.01 (Р=0,02484)

Градация Группа 1 Группа 2 Вклад в информативность

<9,6 3 7 0,108

< 11,5 4 6 0,023

< 17,5 8 0 0,820

>=17,5 3 6 0,063

Энтропия 1,322 1,228

В отношении признака «тромбоциты» установлено, что при показателях тромбоцитов >271,3г/л критерий Т выше минус 3,55.

В группе ранее лечившихся больных обнаружено, что в интервале значений Т-критерия от минус 3,3 до минус 3,9 ЛДГ2 имела значения <32,0.

В ходе изучения результатов двухфакторного дисперсионного анализа в группе ранее лечившихся больных, выявлена зависимость Т-критерия от критерия ответа на проводимую ХТ и от пола. Установлено, что самые выраженные изменения Т-критерия имели место при рецидиве заболевания и в случае химиорезистентных форм ММ. В большей степени эти изменения касались женщин, хотя между собой эти два фактора А и В были независимы.

Т-критерий использовался не только в установлении степени выраженности минеральной плотности костной ткани у больных с ММ, но и в качестве мониторинга проводимой терапии препаратами кальция, направленной на восстановление минеральной плотности костной ткани, а, следовательно, дающей шансы избежать серьезных осложнений в течении ММ, такие как спонтанные переломы.

Было проведено исследование, позволяющее оценить эффективность проводимой терапии при лечении больных миакальциком в дозе 200МЕ по 1 вдоху 1 раз в день в носовые ходы и СаБ3 никомед форте - 1 таблетка в день в течение 2 месяцев. Одна группа, в количестве 15 человек, получала лечение, а другая оставалась без него, только на курсовой ХТ.

В среднем у всех 30 человек Т-критерий до лечения составил минус 3,35. После лечения в 1-й группе этот показатель улучшился и стал составлять в среднем минус 1,82, у пациентов 2-й группы он не изменился, а у отдельных лиц появилась тенденция к его ухудшению (дальнейшему снижению).

Таким образом, результаты наблюдения за величиной Т-критерия свидетельствуют о том, что этот показатель является убедительным аргументом в оценке степени выраженности нарушений минеральной плотности костной ткани у больных с миеломной болезнью, имеет статистически значимую взаимосвязь со многими лабораторными параметрами. Он может быть рекомендован как критерий диагностики выраженности остеолитического синдрома и позволяет осуществлять мониторинг за эффективностью проводимой патогенетической терапии.

При диагностике парапротеинемических гемобластозов, наибольшие трудности возникают в процессе дифференциальной диагностики миеломной болезни и доброкачественных моноклональных гаммапатий неизвестного генеза (идеопатические). Они наблюдаются у 1% людей в возрасте старше 50 лет и у 3% - старше 70 лет. У этих пациентов концентрация М-компонента обычно ниже 20 г/л, выявляется белок Бенс-Джонса в моче, число плазматических клеток в костном мозге не более 5%, как правило, отсутствует анемия.

Дифференциальная диагностика необходима и с вторичными моноклональными гаммапатиями, которые наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях (СКВ, РА, хронический активный гепатит, гемолитические анемии, смешанная криоглобулинемия), злокачественных опухолях другого генеза, а также некоторых вирусных, бактериальных и паразитарных инфекциях.

Миелому Бенс-Джонса, которая может проявляться только протеинурией, без увеличения СОЭ, часто ошибочно принимают за заболевание почек (нефрит, амилоидоз). При миеломе массивная протеинурия, как правило, не сопровождается снижением уровня общего белка крови, диагноз уточняют при обязательном проведении иммунохимического исследования белков мочи.

Иммуноэлектрофоретический анализ позволяет рано выявить низкие концентрации парапротеина и точно их идентифицировать. Выявление парапротеина позволяет правильно и своевременно поставить диагноз больным и назначить соответствующую терапию. Типирование легких цепей парапротеинов позволяет дифференцированно применять терапию при амилоидозе, нередко сопутствующем парапротеинемиям. Динамическое наблюдение за концентрацией парапротеина - объективный тест оценки эффективности применяемой стероидной и цитостатической терапии (Титов В.Н., АмелюшкинаВ.А., 1994).

Все вышеизложенное послужило основанием для систематизации знаний в области клинико-лабораторной диагностики ПГ и создания алгоритма критериев, лежащих в основе этой диагностики (рис.2).

Рис.2. Алгоритм клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов

Выводы

1 .Основные клинико-лабораторные показатели больных множественной миеломой (иммунохимический вариант, степень плазмоклеточной инфильтрации костного мозга и морфологический тип опухоли, наличие моноклональной ^-патии и её количественное выражение) определяют стадию заболевания, степень «агрессивности» ММ, выраженность поражений почек и костей скелета, а следовательно прогноз заболевания.

У больных с миеломой Бенс-Джонса чаще, чем при других иммунохимических вариантах ММ, развивается миеломная нефропатия, сопровождающаяся почечной недостаточностью.

Остеолитический синдром более выражен при продукции легких цепей иммуноглобулинов «лямбда» типа и в случае плазмобластной инфильтрации костного мозга.

2.Отмечена высокая прогностическая значимость изменений активности ЛДГ у больных множественной миеломой. Степень этих изменений зависит от массы опухолевой пролиферации, связана с тяжестью развития патологического процесса и эффективностью проводимой полихимиотерапии.

3.У всех больных множественной миеломой, независимо от достигнутого ответа на проводимую полихимиотерапию, в изоферментном спектре ЛДГ отмечалось стойкое увеличение значений фракции ЛДГз, что является дифференциально-диагностическим критерием моноклональной гаммапахии лимфопролиферативной природы.

4. При первичной постановке диагноза множественной миеломы фракция ЛДГ4 в изоферментном спектре ЛДГ четко коррелирует со степенью зрелости плазматических клеток и служит критерием степени «злокачественности» процесса, а фракция ЛДГ2 имеет взаимосвязь с уровнем тромбоцитов, иммунохимическим вариантом ММ и выживаемостью пациентов.

У больных, длительно получающих полихимиотерапию в изоферментном спектре ЛДГ, отмечен подъем активности фракций ЛДГ2 и ЛДГ4. Степень активности указанных фракций связана с критериями ответа на проводимую полихимиотерапию.

5.Установлена высокая степень связи Т-критерия (минеральной плотности костной ткани) со степенью плазмоклеточной инфильтрации костного мозга и уровнем парапротеина в сыворотке крови и/или моче у больных ММ.

6. У больных множественной миеломой при постановке диагноза и в процессе лечения необходимо использовать помимо основных критериев -дополнительные ( исследование активности ЛДГ и её изоферментного спектра), а также измерять минеральную плотность костной ткани , что позволит предопределить характер течения болезни и прогнозировать развитие осложнений.

7. Разработанный нами алгоритм дифференциальной диагностики ПГ позволит в короткие сроки установить характер парапротеинемии и начать своевременную, целенаправленную терапию.

Практические рекомендации

В целях ранней диагностики первично резистентных и быстропрогрессирующих форм ММ, прогнозирования исхода заболевания следует использовать данные лабораторных исследований, основанных на современных технологиях.

В процессе постановки диагноза ММ рекомендуется применять разработанный нами алгоритм.

У больных ММ в комплексе клинико-лабораторного обследования помимо основных критериев необходимо использовать дополнительные, полученные при исследовании активности ЛДГ, ее изоферментного спектра, а также измерении минеральной плотности костной ткани.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Критерии лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов / О.Е.Царёва, В.В. Рощепкин, Т.В. Шелехова, Г.В. Коршунов // Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики: Материалы науч.-практ. конф. специалистов по клинической лабораторной диагностике .- Саратов, 2004.-С. 99-101.

2. Динамика «М»-градиента в мониторинге эффективности цитостатической терапии у больных множественной миеломой /О.Е.Царёва, В.В. Рощепкин, Т.В. Шелехова и др. // Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики: Материалы науч.-практ. конф. специалистов по клинической лабораторной диагностике .- Саратов, 2004. -С. 101-104.

3.Мониторинг эффективности цитостатической терапии у больных множественной миеломой /О.Е. Царёва, В.В. Рощепкин, Т.В. Шелехова, СИ. Богословская // Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы: Материалы науч.-практ. конф. с международным участием . -М., 2004.- С. 278-280.

Подписано в печать 19.11.2004. Формат 60x84 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ Я/о

Отпечатано в типографии СГМУ. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112

№26 4 1 6

Оглавление диссертации Царева, Ольга Евгеньевна :: 2004 :: Саратов

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы

Современные представления о парапротеинемических гемобластозах: патогенез, факторы прогноза, клинико-лабораторная диагностика Множественная миелома.

1.1. Иммунологические аспекты дефектов синтеза иммуноглобулинов, лежащие в основе продукции парапротеинов.

1.2. Клинические формы и некоторые патогенетические особенности различных видов парапротеинемических гемобластозов.

1.3. Клинико-лабораторная характеристика множественной миеломы как одной из самых распространенных форм парапротеинемических гемобластозов.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Клинико-лабораторная характеристика обследуемых групп.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка полученных результатов.

Глава III. Результаты исследования.

3.1. Морфологические и иммунологические критерии диагностики множественной миеломы.

3.2. Роль изменений активности лактатдегидрогеназы и ее изоферментного спектра в течении и прогнозировании множественной миеломы.

3.3. Т-критерий, как один из самых современных показателей мониторинга за изменениями минеральной плотности костной ткани у больных множественной миеломой.

3.4. Алгоритм клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов (ПГ).

Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Царева, Ольга Евгеньевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Парапротеинемические гемобластозы (ПГ) выделяются в настоящее время в группу В-клеточных лимфом, что связано со способностью этих опухолей секретировать моноклональные иммуноглобулины и/или их фрагменты и с клиническими особенностями этих форм - так называемым синдромом белковой патологии (нефропатия, амилоидоз, полинейропатия, гипервязкость, иммунодефицит и т.д.) (Андреева Н.Е., 1988; Гордовская Н.Б., 1995; Vansen O.P., 1985). В основе деления ПГ на различные формы лежит как морфологическая картина опухоли, так и иммунохимическая характеристика секретируемого опухолью парапротеина (Pig).

Парапротеины имеют клиническое значение как маркеры неопластического процесса. Однако необходимо отличать злокачественные парапротеинемии от тех, которые являются следствием наличия медленно растущих клонов хорошо дифференцированных клеток (Андреева Н.Е., 1985). Учитывая, что подавляющее большинство случаев составляет множественная миелома (ММ), которая имеет различные изотипы и формы, что в свою очередь определяет выживаемость больных с множественной миеломой, выбор схемы лечения, становится понятной в настоящее время актуальность иммунохимического исследования сыворотки крови и мочи (Андреева Н.Е., 2001).

Многочисленность известных в настоящее время критериев прогноза при ММ не только демонстрирует вариабельность клинических проявлений и активность патологического процесса, но и отсутствие точных прогностических факторов, способных на современном уровне предопределить характер течения множественной миеломы и выживаемость больных (Андреева Н.Е., Балакирева Т.В., 2003).

Исследование активности лактатдегидрогеназы и ее изоферментного спектра составляет насущную потребность клинической лабораторной диагностики. Однако мало встречается работ, в которых имеются указания на особенности распределения иммунохимических вариантов множественной миеломы среди больных с высокой активностью лактатдегидрогеназы и полностью отсутствует информация об исследованиях, посвященных изучению спектра лактатдегидрогеназы при данной патологии.

Цель исследования

Разработка алгоритма клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов с учетом комплексной оценки прогностической значимости общепризнанных и дополнительных критериев.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные клинико-лабораторные показатели больных множественной миеломой.

2. Оценить зависимость изменений активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови больных множественной миеломой в зависимости от иммунохимического варианта и массы опухолевой пролиферации, а также в динамике развития патологического процесса и ответа на проводимую полихимиотерапию (ПХТ).

4. Изучить взаимосвязь Т-критерия (минеральной плотности костной ткани) с клинико- лабораторными показателями диагностики множественной миеломы.

5. Оценить значимость комплекса критериев в диагностике и прогнозировании течения множественной миеломы.

Научная новизна

Впервые разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный алгоритм лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов внедрен в практику клинико-лабораторного обследования больных клиники профпатологии и гематологии СГМУ.

Положения, выносимые на защиту

1. Алгоритм клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической лабораторной диагностики» (Саратов, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы» (Москва, 2004); заседаниях научно-практического общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Саратов, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы три работы. Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц, 21 рисунок. Список литературы включает 175 наименований (50 отечественных и 125 иностранных авторов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Критерии клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов"

107 Выводы

1.Основные клинико-лабораторные показатели больных множественной миеломой (иммунохимический вариант, степень плазмоклеточной инфильтрации костного мозга и морфологический тип опухоли, наличие моноклональной ^-патии и её количественное выражение) определяют стадию заболевания, степень «агрессивности» ММ, выраженность поражений почек и костей скелета, а следовательно прогноз заболевания.

3.У всех больных множественной миеломой, независимо от достигнутого ответа на проводимую полихимиотерапию, в изоферментном спектре ЛДГ отмечалось стойкое увеличение значений фракции ЛДГ3, что является дифференциально-диагностическим критерием моноклональной гаммапатии лимфопролиферативной природы.

У больных, длительно получающих полихимиотерапию в изоферментном спектре ЛДГ, отмечен подъём активности фракций ЛДГ2 и ЛДГ4. Степень активности указанных фракций связана с критериями ответа на проводимую полихимиотерапию.

6. У больных множественной миеломой при постановке диагноза и в процессе лечения необходимо использовать помимо основных критериев -дополнительные ( исследование активности ЛДГ и её изоферментного спектра), а также измерять минеральную плотность костной ткани, что позволит предопределить характер течения болезни и прогнозировать развитие осложнений.

Практические рекомендации

1 .В целях ранней диагностики первично резистентных и быстропрогрессирующих форм ММ, прогнозирования исхода заболевания необходимо использовать данные лабораторных исследований, основанных на современных технологиях.

2.В процессе постановки диагноза ММ рекомендуем пользоваться разработанным нами алгоритмом.

3.У больных ММ в комплексе клинико-лабораторного обследования помимо основных критериев следует применять дополнительные, полученные при исследовании активности ЛДГ, ее изоферментного спектра, а также измерении минеральной плотности костной ткани.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Царева, Ольга Евгеньевна

1. Абдулкадыров K.M. Сравнительная оценка эффективности программ моно и полихимиотерапии больных множественной миеломой/ К.М Абдулкадыров, С.С. Бессмельцев // Клин. мед. - 1992 . Т. 70, N 9 - 10. -С. 57 - 60.

2. Абдулкадыров K.M. Основные механизмы развития почечной недостаточности и методы её коррекции при множественной миеломе / К.М Абдулкадыров, С.С. Бессмельцев // Тер.архив. 1982.-Т. 64, N6.-С.85-89.

3. Алмазов В.А. Миеломная болезнь: Обзор / В.А. Алмазов, Б.В. Афанасьев, Э.И. Подолъцева // Клин.мед. 1993. - Т. 71 , N 2. - С.5-10.

4. Аметов A.C. Миеломная болезнь / A.C. Аметов, JI.K. Торицина, И.В. Гурьев // Медицинская радиология. 1985,- N 3. -С. 83.

5. Андреева Н.Е. К вопросу о возможности полного выздоровления при множественной миеломе/ Н.Е. Андреева // Тер. арх. 1985. - Т. 37, N 7. -С. 7-10.

6. Андреева Н.Е. Диагностика и лечение множественной миеломы: Метод, пособие / Н.Е. Андреева.- М., 1994.

7. Андреева Н.Е. Диагностика и лечение множественной миеломы: Справочник / Н.Е. Андреева. М., 2001.-С.3-28.

8. Андреева Н.Е. Парапротеинемические гемобластозы: Руководство по гематологии / Н.Е. Андреева, Т.В. Балакирева. М., -2003.

9. Андреева Н.Е. Иммуноглобулинопатии / Н.Е. Андреева, Е.В. Чернохвостова. -М., 1985.

10. Ю.Антипова Л.Г. Лечение и прогноз множественной миеломы : Автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Г. Антипова . М., 1989. - 21с.

11. П.Антипова Л.Г. Высокая продолжительность жизни при множественной миеломе / Л.Г. Антипова, Н.Е. Андреева // Тер. арх. 1985. - Т. 57, N 7. -С. 11 - 14.

12. Асатиани B.C. Ферментные методы анализа / B.C. Асатиани. М.: Наука, 1969. - 740с.

13. Бессмельцев С.С. Поражение почек при множественной миеломе/ С.С. Бессмельцев, K.M. Абдулкадыров // Врач. дело. 1990. - N 11. - С. 66-70.

14. Бессмельцев С.С. Поражение костей скелета и эффективность бонефоса (клодронага) в комплексной терапии больных множественной миеломой / С.С. Бессмельцев, K.M. Абдулкадыров // Вопр. онкол. 1996. -Т. 42, N 4. -С. 12-18.

15. Богачев В.Ф. Методы и функции управления социалистическим производством. Применение статистической обработки материалов экспертного обследования. / В.Ф. Богачев, О.Т.Лебедев.- Л., 1980.

16. Борсет М. Жизнь и смерть миеломных клеток / М. Борсет // Материалы науч. практ. конф. «Национальные дни лабораторной диагностики в России». -М., 2004. С. 125.

17. П.Варламова Е.Ю. Иммунохимическая диагностика парапротеинемий / Е.Ю. Варламова // Клиническая онкогематология / Под. ред. М.А. Волкова. -М.: Медицина, 2001. С.411-420.

18. Внеопухолевые механизмы остеолиза при множественной миеломе и пути их коррекции / А.К. Голенков, Т.Д. Луцкая, E.H. Клюшнекова и др. // Тер.арх. 1996. -Т. 68, N7.-C. 58-61.

19. Володько H.A. Оценка активности фактора некроза опухолей (ФНО) у онкологических больных / H.A. Володько, О.В. Кидар // Вопр. онкол. -1994. Т. 40, N 4 - 5 - 6. -С.181-185.

20. Голенков А.К. Множественная миелома / А.К. Голенков, В.Н. Шабалин. -СПб. 1995. - 144с.

21. Голенков А.К. Кинетическая характеристика опухолевого роста при множественной миеломе / А.К. Голенков, В.В. Касаткина, Г.И. Козинец // Гематол. и трансфузиол. 1988. - N 12. - С. 34 - 36.

22. Гочу М. Множественная миелома / М. Гочу, Ш. Берчану // Клиническаягематология.-Бухарест, 1985. -С. 848-867.

23. Гордовская П.Б. Поражение почек при множественной миеломе / П.Б. Гордовская // Клин. мед. 1995. -N3.-C. 71-77.

24. Грязева И.В. Моноклональные антитела к легким цепям иммуноглобулинов человека и их применение в иммуноанализе / И.В. Грязева, В.Б. Климович, С.Ф. Пашкова // Иммунол. 1994.-N 4.-С. 31-36.

25. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, A.A. Генкин. Л.: Медицина, 1973. - 141с.

26. Диагностика и лечение множественной миеломы: Метод.рекомендации/ Сост.: K.M. Абдулкадыров, С.С. Бессмельцев. СПб., 1993,- 21 с.

27. Значение исследования некоторых ферментов и изоферментов в диагностике злокачественных новообразований / Л. С Бассалык, Л.П. Пагаинцева, Л.В. Любимова, Э.Г. Горожанская // Вестн. АМН СССР. -1984.-N 5.-С. 48-53.

28. Клиническое значение исследования пролиферативной активности плазматических клеток при множественной миеломе / В.А. Цыкалов, В.А. Касаткина, В.М. Котельников и др. // Гематол. и трансфузиол. 1988. - N 7.-С. 36.

29. Клиническое значение фактора некроза опухоли/ Б.М. Блохин, Е.С. Дубровкина, А.Ю. Щербино и др. //Гематол. и трансфузиол. -1995.- Т. 40, N 5. -С. 34-35.

30. Козинец Г.И. Пролиферация плазматических клеток при множественной миеломе (авторадиографическое исследование) / Г.И. Козинец, Р. А. Мокеева, В.В. Касаткина // Гематол. и трансфузиол. -1986. Т. 31, N 7. -С. 13-17.

31. Котова Т.С. Иммунохимическое исследование белков мочи при иммуноглобулинопатиях / Т.С.Котова, С.А. Саламатова, Т.Н. Алимова // Клин, лаб. диагностика. 1995. - N 6. - С. 113-114.

32. Кучеренко Н.Е. Ферменты: Биохим. справочник / Н.Е. Кучеренко, Р.П. Виноградова, А.Р. Литвиненко. М., 1979.

33. Лисуков И.А. Иммунологические аспекты прогрессии множественной миеломы: Автореф.дис. . канд. мед. наук / И.А. Лисуков. Новосибирск, 2004.-21с.

34. Любимова Н.В. Значение изменения активности лакгатдегидрогеназы в диагностике и эффективности лечения нефробластомы у детей / Н.В. Любимова // Вопр. онкол. -1994. Т. 40, N 7 - 12. -С. 319-322.

35. Меныпиков В.В. Лактатдегидрогеназа, изоферменты лакгатдегидрогеназы: Справочник / В.В. Меньшиков. М., - 1987. - С. 197-200.

36. Меныпиков В.В. Единицы СИ в медицине: Справочник / В.В. Меньшиков,- М., 1979.

37. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс «ОМИС»): Метод, рекомендации / Сост.: A.A. Генкин. СПб., 1999.-165с.

38. Плазмоклеточная миелома. Новое в диагностике и лечении заболевания / Б. Барлоги, Дж. Эпстейн, П. Сельваньяган, Р. Алексаниан // Гематол. и трансфузиол. 1992. - Т. 37, N 7 - 8 . -С. 33 - 39.

39. Прогностическое значение Рг-м в сыворотке крови больных множественной миеломой / И.Ф. Лубо-Лесниченко, С.С. Бессмельцев, K.M. Абдулкадыров и др. // Тер.арх. 1996. - N 10. - С. 28-31.

40. Резников Ю.П. Моноклональные свободные легкие цепи иммуноглобулина: клиническая интерпретация / Ю.П. Резников, О.П. Камаева, Н.С. Ппменова // Тер. арх. 1996. - Т. 68, N 1. - С. 52-54.

41. Рыбакова М.Е. Особенности терапевтической тактики и факторы прогноза при миеломной болезни: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. / М.Е. Рыбакова. М., 1984. - 23с.

42. Рейд К.Д.Л. Патология плазматических клеток / К.Д.Л. Рейд // Болезникрови пожилых / Под ред. М. Д. Денхема. М.: Медицина, 1989. - С. 255 -286.

43. Семенец П.Ф. Сравнительные исследования иммуноглобулинов сыворотки крови и мочи больных миеломной болезнью: Автореф. дис. . канд. мед. наук./П.Ф. Семенец. Симферополь, 1988. - 21с.

44. Сидорович Г.И. Факторы прогноза и дополнения к классификации множественной миеломы: Автореф. дис. . докт. мед. наук./ Г.И. Сидорович. Томск, 2004. - 23с.

45. Синдром повышенной вязкости крови при парапротеинемических гемобластозах и его коррекция с помощью интенсивного плазмофереза / P.A. Мокеева, О.М. Абдулаев, A.A. Постников и др. // Тез. докл. конф. гематол. РСФСР. Л., 1987. -С.309.

46. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях / М.Б. Славин. М.: Медицина, 1989. - 304с.

47. Характеристика различных иммунохимических форм множественной миеломы с учетом выживаемости и ответа на лечение / P.A. Мокеева, М.П. Хохлова, Г.И. Козинец и др. // Гематол. и трансфузиол. 1986. -Т. 31, N 7. - С. 7-13.

48. Хили П.М. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход / П.М. Хили, Э.Д. Джекобсон. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2002.- 280с.

49. Шабалин В.Н. Клиническая иммуногематология / В.Н. Шабалин, Л.Д. Серова. СПб., 1988.

50. Abnormal monoclonal В lineage cell in blood may comprise the malignant stem cell in myeloma: expression of pi and ß2-integrins / L.M. Pilarski, G.S.

51. Jensen // Third International Workshop on Multiple Myeloma, 9-12 April, -1991, Torino, Italy (Abstract). -P. 58 60.

52. Addison I.E. Granulocyte-macrophage colony-stimulatig factor may inhibit neutrophil migration in vivo / I.E. Addison // Clin. Exp. Immunol. -1989. -Vol. 76.-P. 149-153.

53. Alexanian R. High dose glucocorticoid treatment for resistant multuple myeloma / R. Alexanian, B. Barlogie, D. Dixon // An: Inter. Med. 1986. -Vol. 105.-P. 8-11.

54. Alexanian R. ^-microglobulin in multuple myeloma / R. Alexanian, B. Barlogie, H. Fritnens // Am. J. Haematol. 1985. - Vol. 20, - N 4. -P. 345-351.

55. Andersen R. Stem cell mobilization n-critical issues / R. Andersen, L. Kanz // BMT. 1993. -Vol. 12, Suppl. N4.-P. 126-127.

56. Attal M. Intenseve Combined Therapy for Previously Untreated Aggressive Myeloma / M. Altai, Fr. Huquet // Blood. 1992. - Vol. 79, - N5. -P. 11301136.

57. Aviles A. Prognostic importance of beta-2-microglobulin in multuple myeloma / A. Aviles., I. Lepeda // Rev. Invest. Clin. 1992. - Vol. 44(2). -P. 220-315.

58. Ball N.I. Crystalglobulinemia syndrome. A manifestation of multuple myeloma / N.I. Ball., W. Wickeit // Cancer. 1993. - Vol. 71, N 4. -P. 12311234.

59. Ballester O. F. High levels Interleukin-6 are associated with Low tumor burden and Low growth fraction in MM / O.F. Ballester, L.C. Moscinski // Blood. -1994. Vol. 83, N7.-P. 1903-1908.

60. Barlogie B. Prognostic factors with high-dose melphalan for refractory multuple myeloma / B. Barlogie, R. Alexanian // Blood. 1988. - Vol. 72. -P. 2015.

61. Barlogie B. Plasma cell myeloma new biological insights and advances in therapy / B. Barlogie, I. Epstein // Blood. - 1989. - Vol. 73. -P. 865-879.

62. Barlogie B. Bone Marrow Transplantation in Multuple Myeloma / B. Barlogie,

63. G. Gahrton // BMT. 1991.-N7.-P. 71-79.

64. Barlogie B. Autotransplants in myeloma / B. Barlogie, S. Lagannath // Bone marrow Transplant. -1992. Vol. 10. -Supple N 10. -P. 37-44.

65. Bataille R. Role of IL-6 in multuple myeloma / R. Bataille // Brit. J. Haematol.- 1992. Vol. 82, N 1. -P. 239-240.

66. Bataille R. Serum beta2 microglobulin in multiple myeloma / R. Bataille, M. Magub //Eur. J. clin. Opcol. - 1982. - Vol. 18. - P. 59 - 66.

67. Bataille R. C-reactive protein and beta2 microglobulin produce a simple and powerful myeloma staging system / R. Bataille, M. Boccadoro // Blood. -1992. - Vol. 83. -P. 733.

68. Bataille R. Beta2 -microglobulin in myeloma / R. Bataille, I. Grenier // Blood. -1984. Vol. 63.-P. 468-471.

69. Bataille R. Excessive bone resorption in human plasmacytomas: Direct induction by tumor cells in vivo / R. Bataille, D. Chappard // Brit. J. Haematol.- 1995. Vol. 90, N3.-P. 721-724.

70. Bayrd E.D. The bone marrow on sternal aspiration in multuple myeloma / E.D. Bayrd //Blood. 1948. -Vol. 3.-P. 387.

71. Bergerat I.P. Les associations interferon-ehemiotherapie / I.P. Bergerat // Pathol. Biol. -1994.- Vol. 42, N 10.-P. 1078-1079.

72. Betticher D.C. Diagnose und Therapie des Multuple Myeloma / D.C. Betticher, T. Cerny // Schweir. med. Wochenschs. -1995. -Vol. 125, N 11. -P. 541-551.

73. Blattner W. A. Epidemiology of multuple myeloma and related plasma cell disorders: an analytical review / W. A. Blattner // Progress in myeloma.- New York, 1980.

74. Boceadoro M. Increased serum neopterin concentration as indicator of disease severity and poor survival in multuple myeloma / M. Boceadoro, S. Battaglio // Eur. J. Haematol. -1991.-Vol. 47.-P. 305-308.

75. Boceadoro M. Early responder myeloma: Kinetic studies identify a patient subgroup characterized by very poor prognosis / M. Boceadoro, F. Marmont //

76. J. Clin. Oncol. 1989.-N7.-P. 119.

77. Brandt S. I. Effect of recombinant human CM-CSF on hematopoietic reconstution after high-dose chemotherapy and AutoBMT / S. I. Brandt, N.P. Peters //New Engl. J. Med. 1988. - Vol. 319. - P. 869-876.

78. Bregni M. Early GM-CSF and peripheral blood hematopoietic stem cells to minimize iatrogenic toxicity following myeloablative cancer chemotherapy / M. Bregni, S. Siena //R. S. f. med services. -1991. P. 55-60.

79. Brown R. The oncoprotein phenotype of myeloma plasma cell and the assotiation with disease progression / R. Brown, J. Gibson // Blood. 1994. -Vol. 84 (Suppl.l).-P. 175.

80. Buckner D. Protective environment for bone marrow transplant recipients / D. Buckner //Ann. Intern. Med.-1978.-Vol. 89.-P. 893.

81. Burnat P. Le myeloma a chanes legeres diagnostic biologue / P. Burnat, B. Vest // Eurobiologiste 1993. - Vol. 27, N 208. - P. 361-368.

82. Caligaris-Cappio F. Role of bone marrow stromal cells in the growth of human multuple myeloma / F. Caligaris-Cappio, L. Bergui // Blood. -1991. Vol. 77. - P. 2688-2693.

83. Carbone P.P. Plasmacytic myeloma: A study of the relationship of survival to various clinical manifestations and anomalous protein type in 112 patients / P.P. Carbone, L.E. Kellerhouse // Am. J. Med. 1967. - Vol. 42. - P. 937.

84. Chatelian F. Interet du dosage de la beta2-microglobuline dans le suivi de patients atteints de dysglobulinemie maligne / F. Chatelian, J. Vuillier // J. Biophys. et Biomed. -1987.-Vol. 11.-P. 47-49.

85. Chied L.A. Evolving strategies for the treatment of myelomatosis / L.A. Chied // Br. J. Haematol. 1994. - Vol. 88, N 4. - P. 672-678.

86. Chustic C. K and A light chain disease survival rates and clinical manifestation / C. Chustic, B.E. Berggagel // Blood. 1976. - Vol. 48. - P. 41-51.

87. Cimino G. High cerum IL 2 levels are predictive of prolonged curvival in multuple myeloma / G. Cimino, J. Awisati // Blood. - 1991. - Vol. 75. - P.373.377.

88. Coartor A. The role of interleukini anole tumor necrosis factor in human rnultuple myeloma / A. Coartor, S. Merchav // Brit. J. Haematol. 1990. -Vol. 74.-P. 424-431.

89. Dunn C.D. Plasma cell myeloma / C.D. Dunn // Cancer Chemother. Rep. -1973. -Vol. 4. -P. 145 58.

90. Cooper M.R. Interferon in the treatment of multuple myeloma / M.R Cooper, C.L. Welander // Seminars in Oncology. 1986.- Vol. 13. - P. 334-340.

91. Corrado C. Myeloma multuple. Aspectos biológicas, pronosticas y terapéuticos / C. Corrado, S. Pavlovsky // Songre. -1990. Vol. 35, N 4. - P. 289-297.

92. Costa G. Criteria for defining risk groups and response to chemotherapy in multuple myeloma / G. Costa, R.L. Engle // Cancer Res. 1969. - P. 10-15.

93. Coudert P. Les interferons en therapeutique / P. Coudert P, F. Canova //Actual, pharm. 1992. -N 302. - P. 61-63.

94. Cuziek J. The prognostic value of serum p2 microglobulin compared with other presentation features in myelomatosis / J. Cuziek, E.H. Copper // Br. J. Cancer. -1985.-52: 1.

95. Dimopoulos M. Thiotepa, busulfan, and cyclophosphamide: A new preparative regime for autologous marrow or blood stem cell transplantation in high-risk multiple myeloma / M. Dimopoulos, R. Alexanian // Blood 1993. -Vol. 82. - P. 2324.

96. Dimopoulos M. High serum lactate dehydrogenase level as a marker for drug resistance and short survival in multuple myeloma / M. Dimopoulos, B. Barlogie // Ann. Intern. Med. 1991. -Vol. 115. -P. 931-935.

97. Dixon D.O. Prognostic factor and clinical trials / D.O. Dixon // Oncology. -1990. Vol. 4, N 4. - P. 116-126.

98. Dunn C.D. Effect, with time, of melphalan on hematopoietic stem cells, proliferating at different rates / C.D. Dunn // J. Nation. Cans. Inst. 1974.1. Vol. 54.-P. 173-180.

99. Durie B.G.M. Reappraisal of plate phase in myeloma / B.G.M. Dune, D.H. Russell // Lancet. 1980. - N 6. - P. 65-68.

100. Durie B.G.M. A clinical staging system for multiple myeloma : Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survive / B.G.M. Durie, S.E. Salmon // Cancer. 1975. - Vol. 36.-P. 842-854.

101. Durie B.G.M. The current status and future prospects of treatment for multiple myeloma / B.G.M. Durie, S.E. Salmon // Clin. Haematol. 1982. - Vol.11, N1. -P.181-210.

102. Durie B.G.M. Relation of osteoclast activating factor production to extent of bone disease in multiple myeloma / B.G.M. Durie, S.E. Salmon // Br. J. Haematol. -1981. Vol. 81, N6.-P. 883-893.

103. Durie B.G.M. Prognostic value of pretreatment serum beta2- microglobulin in myeloma : a South-West Oncology Group study / B.G.M. Durie, S.E. Salmon // Blood. 1990. - Vol. 75. - P. 823-830.

104. Durum S.K. Fundamental Immunology / S.K. Durum, I,J. Oppenhcim / Ed W.E.Paul. New York, 1989.-P. 639-661.

105. Early myeloablative therapy for multuple myeloma / R. Alexanian, M.A. Dimopoulos, I. Hester, et al. // Blood. 1994. - Vol. 84, - N12. -P. 4278-4282.

106. Edmodson I.M. Amelioration of chemotherapy-induced thrombocytopenia by GM-CSF: apparent dose and schedule dependency / I.M. Edmodson, M.I. Long//J.NatCancer Inst. 1989. - Vol 87. - P. 1510-1512.

107. Effect of GM-CSF on chemotherapy induced myelosuppresesion / K.H. Antman, I.D. Criffin, A. Elias et al. // New Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. -P. 593-598.

108. Einhorn S. Interferon exerts a cytotoxic effect on primary human mueloma cells / S. Einhorn, J.O. Fernberg // E.I.Cancer and Clin. Oncology. 1988. -Vol. 24.-P. 1505-1510.

109. Epstein I. Phenotypic Heterogeneity in aneuploid multiple myeloma indicates pre-B cell involvement /1. Epstein, B. Barlogie // Blood. 1988. - Vol. 71. - P. 861-865.

110. Epstein I. Markers of multiple hematopoetic-cell lineages in multiple myeloma /1. Epstein, H. Xiao // New Engl. J. Med. 1990. - Vol. 322. - P. 664-668.

111. Eyben F.E. Lactate dehydrogenase and its isoenxymes in testicular germ cell tumors : an overview / F.E. Eyben // Oncodevelop. Biol. Med. - 1993. -Vol.4. -P. 395 - 414.

112. Fermand I.P. High-Dose Chemoradiotherapy and Alleghenies Blood Stem Cell Transplantation in Multiple Myeloma : Results of a Phase II Trial Involving 63 Patients / I.P. Fermand, S. Chevret // Blood. 1993. - Vol. 82, N 7. - P. 2005-2009.

113. Fermand I.P. Treatment of aggressive multiple myeloma by high-dose chemotherapy and total body irradiation followed by blood stem cells autologeus graft / I.P. Fermand, I. Levy //Blood. -1989. -Vol. 79. P. 20.

114. Fritz E. Prognostic relevance of cellular morphology in multiple myeloma / E. Fritz, M. Kundi // Blood. 1984. - Vol. 63. - P. 1072.

115. Gosta G. Alleghenies bone marrow transplantation in multiple myeloma / G. Gosta // Brit. J. Haematol. 1996. - Vol. 92, N 2. - P. 251-254.

116. Garrett L.R. Production of the bone resorbing cytokine lymphotoxin by cultured human myeloma cells / L.R. Garrett, B.G.M. Durie // New Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317.-P. 526-532.

117. Gianni A.M. Recombinant human GM-CSF reduces hematologic toxicity and widens clinical applicability of high-dose chemotherapy / A.M. Gianni, M. Bregni // J.Clin. Oncology. 1990. - Vol. 8, N 5. - P. 768-778.

118. Gisselbrecht C. Le traitment du myeloma / C. Gisselbrecht // Concours med. -1996.-Vol. 118, N4.-P. 201-204.

119. Goldschmidt M. Mobilization of peripheral blood stem cells with G-CSF during steady-state haemapoiesis and following chemotherapy in patients with MM / M. Goldschmidt, R. Ehrhardt // BMT.- 1993. -Vol. 12, Suppl.N2.- P. 14.

120. Gosta G. Bone marrow transplantation in multiple myeloma / G. Gosta, T. Sante // BMT. 1993. - Vol. 12, N 4. - P. 76-78.

121. Grander D. Influence of interferon on antibody production and viability of malignant cell from patients with multiple myeloma / D. Grander, L.V. von Stedingk // E.J. Haematol. 1991. - Vol. 46. - P. 17-25.

122. Greipp P.R. Independent prognostic value for serum soluble interleukin-6 receptor in Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) myeloma frail / P.R. Greipp, I. Gaillard // Proc. Amer. Soc. clin. Oncol. 1993. - Vol. 12, Suppl. -P. 404.

123. Greipp P.R. Multiple myeloma: Significance of plasmablastic subtype in morphological classification / P.R. Greipp, N.M. Raymond // Blood. 1985. -Vol. 65. P. 305.

124. Hansen O.P. Prognosis of myelomatosis on treatment with prednisone and cytostatics / O.P Hansen, A. Videbaok // Scand. J. Haematol. 1973. - Vol. 10. - P. 842.

125. Hendry C.L. Successful peripheral blood stem cell harvest (PRSCH) with highdose cyclophosphamide and GM-CSF prior to PBSCT in relapsed and refractory myeloma / C.L. Hendry, N. Baksh // Brit. J. Haematol. 1994. - Vol. 86, Suppl. N1.-P. 77.

126. Holmes I.A. Bone mineral density in myeloma / I.A. Holmes, V.D. Evans // Brit. J. Haematol. 1994. - Vol. 86, Suppl.N 1. - P. 70.

127. Jagannath S. High dose cyclophosphamide for blood stem cell mobilization in patients with MM / S. Jagannath, M. Dimopoulos // Blood. 1991. - Vol.78, N10.-Suppl. N1.-P. 125.

128. Kaplan E.L. Nonparametric estimation from incomplete observations / E.L. Kaplan, P. Meier //J. Am. Stat. Assoc. 1958. - Vol. 53. - P. 457-481

129. Kawano M. Autocrine generation and requirement of BSF- 2 / IL-6 for human multiple myeloma / M. Kawano, T. Hirano // Nature. 1988.- Vol.332. - P.83-85

130. Kawano M. Interleukin 1 accelarates autocrine grouth of myeloma cells through interleukin - 6 in human myeloma / M. Kawano, H. Tanaka // Blood. -1989. -Vol. 72. -P. 2145-2148.

131. Klein B. Paracrine rather than autocrine regulation of myeloma-cell growth and differentiation by interleukin-6 / B. Klein, M. Jourdan // Blood. 1989. - Vol.73. - P.517-526.

132. Kyle R.A. Long-term survival in multiple myeloma / R.A. Kyle // New Engl. J. Med. 1983. - Vol. 308, N6. -P. 314-316.

133. Kyle R.A. Why Better Prognostic Factors for Multiple Myeloma Are Needed / R.A. //Blood. 1994. -Vol.83, N7. - P. 1713-1716.

134. Kyle R.A. Management and prognosis of multiple myeloma / R.A. Kyle, L.R. Elveback //Mayo Clinic Procredimgs. 1976. - Vol. 51. - P. 751-760.

135. Lowenbery B., Stem A. Efficocy of GM-CSF in patient during sequential cucles of bone marrow depression / B. Lowenbery, A. Stern // EBMT. 1989. -Vol. 119.-P.217.

136. Maloney D.G. Antibody therapy for treatment of multiple myeloma / D.G. Maloney, K. Donovan// Semi. Hematol.- 1995.-P.353-374.

137. McElwain T.I. High-dose intravenous melphalan for plasma-cell leukemia and myeloma / T.I McElwain, R.L. Powles // Lancet. -1983. -Vol. 2. -P. 822.

138. Meden H. Molgramostim (GM CSF) /H. Meden // Internist. Prax. . -1994. -Vol. 34, N3.-P. 684-687.

139. Meer I.W. Infections in bone marrow transplant recipients / I.W. Meer // Semin. Haematol. 1984.-Vol. 21.-P. 123.

140. Merlini G. Acute phase proteins and prognosis in multiple myeloma / G.

141. Merlini, V. Perfetti // Brit. I. Haematol. 1993. -Vol.85. -P. 595.

142. Merlini G. A new improved clinical staging system for multiple myeloma based on the analysis of 123 treated patients /G. Merlini, I.G. Waldenstrom // Blood. 1980. - Vol. 55.-P. 831.

143. Meyers I.D. Infection in recipients of bone marrow transplantation / I.D. Meyers // Cur. Clinic. Topics Inf. Dis. 1980. -P. 261.

144. Micksche M. Interferon ein neues therapeutisches Prinzip / M. Micksche // Wien. med. Wochenschr. -1993. -Vol. 143, N 16 - 17. -P. 408 - 412.

145. Murakami H. Multiple myeloma presenting high fever and high dehydrogenase, CRP, and interleukin-6 / H. Murakami, Takada S. // Am. J. Hematol.- 2000,- Vol. 64, P. 76-77.

146. Peest D. Prognostic value of clinical, laboratory, and histological characteristics in multiple myeloma: Improved definition of risk groups / D. Peest, R. Coldewey//Eur. J. Cancer. -1993. -Vol. 29A. -P. 978.

147. Pelliniemi T.T. Serum immonoreactive interleukin 6 (1L - 6) and acute phase proteins as prognostic factorrs in multiple myeloma / T.T. Pelliniemi, K. Jriala //Blood. -1993. -Vol. 82. -P. 262.

148. Pilarski L.M. Clonotypic IgM rearrangements in Ig + B lymphocytes in blood of patients with multiple myeloma / L.M. Pilarski, A.R. Belch, // Blood. -1994. Vol. 84. (Suppl.l).-P. 180.

149. Pilarski L.M. Pre-B cells in peripheral blood of multiple myeloma patients / L.M. Pilarski, M.J. Mant // Blood. -1985. Vol. 66. - P. 416 - 422.

150. Potter M. The developmental history of the neoplastic plasma cell in mice: a brief review of recent developments / M. Potter // Seminar in haematology. -1973, 10(1).-P.40.

151. Princier G.L. Interferon- a down regulates the interleukin - 6 receptor ( IL-6 ) by induction of endogenous IL-6 / G.L. Princier, A.T. Brini // Lymphokine Research. -1990. - Vol.9. -P. 570.

152. Prognostic value of the pretreatment dexamethasone test, serum thymidin kinase and p2-niicroglobuline in multiple myeloma / V. Mlakar, P. Cerrelc // International Society of Haematolody. Meeting, 12 th : Abstracts. - 1994. - N 688.-P. 173.

153. Prognostic factors in multiple myeloma / E. I. Podolzeva, M.I. Zaraiskiy// International conference "Multiple myeloma from Biology to therapy. Current concepts". -Multhouse (France). -1994. -P. 48.

154. Quesada J.R. Treatment of multiple mueloma with recombinant a-interferon / J.R. Quesada, R. Alexanian // Blood. 1986. -Vol. 67, N 2. -P. 275 - 278.

155. Quinn J J. Serum lactic dehydrogenase, an indicator of tumor activity in neuroblastoma / J.J. Quinn, A.I. Airman // J. Pediatrics. -1980. Vol. 97. -P. 89-91.

156. Reece D.E. Treatment of myeloma using intensive therapy and allogeneic bone marrow transplantation / D.E. Reece, H.G. Klingemann // Bone Marrow Transplant. 1995. -Vol.15, N1. -P. 117 - 123.

157. Reibnegger G. Predictive value of interleukin 6 and neopterin in patients with multiple myeloma / G. Reibnegger, M. Krainer // Cancer. -1991. -Vol. 51. -P. 6250 - 6255.

158. Saeed S. Prognostic correlation of plasma cell acid phosphatase and (3 -glucuronidase in multiple myeloma: A Southwest Oncology Group study / S. Saeed, D. Stock-Novack // Blood. -1991. -Vol. 78. -P. 3281 3285.

159. Salmon S.E. Immunoglobulin synthesis and tumor kinetics of multiple myeloma / S.E. Salmon // Sem. in Haematol. . 1973. -Vol. 2, N10. -P. 135.

160. Salmon S.E. B-cell neoplasia in man / S.E. Salmon, M. Seligmann // Lancet. -1974. N2. -P. 1230.

161. San Miguel I.F. Immunophenotypic heterogeneity of multiple myeloma : Influence on the biolody and clinical course of the disease / I.F. San Miguel, M. Conzales//Brit. J. Haematol. . 1991. -Vol. 77. -P. 185.

162. Sawamure M. Tumor necrosis factor-a and interleukin 4 promote the differentiation of myeloma cell precursors in multiple myeloma / M. Sawamure, H. Murakami // Brit. J. Haematol. . 1994. - Vol. 88, N1. -P. 17 -23.

163. Schalhorn A. Plasmozytom Diagnose und Therapie / A. Schalhorn // Arzneimitteltherapie. 1995. -Vol. 13, N10. -P. 298 - 303.

164. Selby P.J. Multiple myeloma treated with high dose intravenous melphalan / P.J. Selby, T.I. McElwain // Brit. J. Haematol. 1987. - Vol. 66. -P. 55 - 62.

165. Tamm J. Mechanisms of Interferon Actions / J. Tamm, B.R. Jasny // Sem. In Haematol. 1987. - Vol. 2. -P. 227.

166. Umeda M. Analysis of prognostic factors in multiple myeloma / M. Umeda, N. Niitsu// Cancer Ther. 1995. -Vol. 30, N2. -P. 272. ,

167. Ventura G., Barlogie B. High-dose cyclophosphamide, BCNU, and VP-16 (CBV) with autologous peripheral-blood-stem-cell support for refractorymultiple myeloma / G. Ventura, B. Barlogie // Bone Marrow Transplant. -1990. -Vol. 5. -P. 265.

168. Wain T.I. Intensive therapy for myeloma / T.I. Wain, M. Meldrum // Pathol, biol. 1990. -Vol. 38, N8, -P. 870.

169. Wensteini R. Bone in volvement in multiple myeloma / R. Wensteini // Amer. J. Med. . 1992-93. N6.-P. 591-594.

170. Wibell L. Serum beta-2-microglobulin in renal disease / L. Wibell, P.E. Evrin //Nephron. 1973. -Vol. 10. -P. 320 - 331.

171. Woodruff R. Treatment of multiple myeloma / R. Woodruff // Clin. Chem. -1975. -Vol. 21.-P. 5.