Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце

ДЕВОНАЕВА, Саида Шамсуллоевна

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДЕВОНАЕВА, Саида Шамсуллоевна Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце

ДЕВОНЛЕВА Сайда Шамсуллоевна

МНОГОСОСУДИСТОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

1 8 НОЯ ?П10

004613294

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

лауреат Государственной премии РФ

доктор медицинских наук профессор ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич

Официальные оппоненты:

член-корренспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор ДУДАНОВ Иван Петрович доктор медицинских наук профессор ЛАЗАРЕВ Сергей Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальном)' развитию»

Зашита состоится 29 ноября 2010 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан " ' октября 2010 г.

Ученый секретарь совета: доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Главной причиной смертности и инвалидности населения в настоящее время во всём мире являются сердечнососудистые заболевания. В России класс болезней системы кровообращения составляет 17,1% всей заболеваемости взрослого населения. При этом в последние годы наблюдается неуклонный рост общей заболеваемости ншемтеской болезнью сердца (ИБС) - в среднем на 3,6% (Бокерия J1.A. и соавт., 2007).

Наиболее эффективным методом лечения ИБС остается хирургическое лечение - коронарное шунтирование (КШ). Внедрение в клиническую практику операции многососудистого КШ способствует устранению основных клинических проявлений заболевания, улучшает переносимость физических нагрузок и повышает продолжительность жизни больных ИБС.

Большой опыт коронарных хирургов и усовершенствование стабилизаторов миокарда привели к возможности осуществления полной реваскуляризации миокарда на работающем сердце доступом через срединную стернотомию тем больным, которым операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) противопоказаны (Braunwald Е. et а!., 2006). Однако результаты данных операций окончательно не изучены.

Результаты крупных ретроспективных исследований показывают, что выполнение .многососудистого КШ на работающем сердце по сравнению с операциями, выполненными в условиях ИК обеспечивают снижение госпитальной легальности, уменьшение количества перионерационных инфарктов миокарда (ИМ), аритмий, гемотрансфузий и сокращение сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и стационаре (Calafiore A.M. et al., 2001, Hernandez F. et al. 2001; Sabik 3.F. et al., 2002; Puskas J.D. et al., 2003). Убедительных данных о снижении летальности и уменьшении количества ИМ при КШ на работающем сердце не получено, за исключением исследования VA (Plomondon М.Е. et al., 2001). Некоторые авторы считают, что применение ИК является значимым самостоятельным фактором риска (Magee M.J. et al., 2002).

В других достаточно строгих рандомизированных исследованиях (Gerola L.R. et al., 2004, Legare J.F. et al., 2004) по ранним результатам операций существенных различий не было выявлено. При этом показано, что операции на работающем сердце обладают преимуществами над классическим КШ с ИК (Михеев, А.А. и др., 2001 Акчурин, P.C. и др., 2004).

Результаты КШ на работающем сердце и в условиях ИК до сих пор остаются противоречивыми. Поэтому анализ собственного материала является актуальным и позволяет обосновать цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: Разработать оптимальную хирургическую тактику многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце, проанализировать интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности и особенности многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце.

2. Разработать принципы хирургической тактики многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце.

3. Сравнить интраоперацнонные осложнения многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

4. Оценить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна исследовании.

Впервые на достаточно большом материале 1 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) имени . П.А. Куприянова разработана оптимальная хирургическая тактика многососудистого КШ па работающем сердце и в условиях ИК. Проведена сравнительная оценка интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при многососудистом КШ на работающем сердце и в условиях ИК. Выявлены преимущества КШ на работающем сердце по сравнению с вмешательствами с ИК за счет уменьшения количества аритмий и неврологических осложнении, уменьшения потребности в трансфузионной терапии, сокращения сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и стационаре.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования показали, что многососудистое КШ на работающем сердце позволяет расширить возможности оперативного лечения больных ИБС, которым операции в условиях ИК противопоказаны. Разработана оотимальная хирургическая тактика, которая успешно внедрена в клиническую практику. Выполнение мгососудистого КШ на работающем сердце безопасно и эффективно, малотравматично и не приводит к увеличению госпитальной летальности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Многососудистое Kill на работающем сердце выполнимо у большинства больных ИБС в зависимости от их исходного состояния.

2. С целью сокращения времени ишемии миокарда оптимальной хирургической тактикой счигается первоначальное наложение проксимальных анастомозов, а затем дистальных.

3. Современные стабилизаторы миокарда и временные интракоронарные шунты позволяют оперировать на работающем сердце в любых экспозициях с сохранением адекватности кровотока, тем самым снизить продолжительность операции.

4. Реваскуляргоация миокарда на работающем сердце с вынужденным переходом на ИК не приводит к неблагоприятному исходу.

5. Многососудистая реваскуляргоация миокарда на работающем сердце по сравнению с операциями в условиях ИК сопровождается меньшим количеством аритмий и неврологических осложнений.

Апробация н реализация работы.

Результаты исследования внедрены в работу 1 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Научные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей и факультета последипломного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Материалы исследования доложены и обсуждены на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2007 г.), Уральской региональной научно-практической конференции (Екатеринбург,

2007 г.), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва,

2008 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 статья (по списку ВАК).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, содержит 9 таблиц. Список литературы представлен 367 источниками литературы, из которых 53 отечественных и 314 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал u методы исследования.

В исследование входили 420 больных, которым было выполнено изолированное многососудистое КШ за период с сенября 2004 по сентябрь 2007 года.

В зависимости от типа оперативных вмешательств больные были распределены на 2 группы:

I группа - больные, перенесшие реваскуляризацию миокарда на работающем сердце (п=125).

II группа — больные, оперированные в условиях ИК и кровяной фармакохолодовой кардиоплегии (п=295).

Состояние больных в процессе обследования и проведения хирургических вмешательств оценивали по динамике клинического течения заболевания, показателей лабораторных и инструментальных методов исследований. Учитывали жалоб больных, тщательно собирали анамнез, проводили объективное обследование с использованием методов осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

В комплекс лабораторно-инструментального обследования больных входили:

- анализы крови: клинический, биохимический, на реакцию Вассермана, маркеры ВИЧ, гепатитов В и С;

- общий анализ мочи;

- электрокардиография (ЭКГ), суточное монигорирование ЭКГ и артериального давления;

- ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости, сосудистой системы;

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

- фиброгастродуоденоскопия;

- коронароангиография (КАТ), по показаштям ангиография других сосудистых бассейнов.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоЭКГ) проводилось по стандартной методике на ультразвуковом аппарате фирмы ACUSON 128ХР/10 (США). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки осуществлялось на аппарате Sirescop СХ фирмы "Siemens" (Германия) в двух стандартных проекциях (прямой и левой боковой). Для выявления атеросклеротического поражения брахиоцефальных и периферических артерий проводили ультразвуковую допплеграфию с дуплексным ангиосканированием и/или ангиографию.

Всем больным перед оперативным вмешательством для определения степени атеросклеротического поражения коронарных артерий осуществляли коронаро ангиографию (КАТ) в лаборатории катетеризации сердца, оснащенную цифровым ангиографическим комплексом "Toshiba CAS - ÎOA" (Toshiba, Япония), системой мониторного контроля гемодинамики Sírecust (Siemens, Германия). КАГ проводилась по методике Judkins М.Р. (1968) или Sones F.M. (1962) путем пунктирования бедренной артерии по Seldinger S.I. (1953).

Интраоперационный ИМ устанавливали по данным ЭКГ (изменение сегмента ST, появление Q-зубца),изменении активности кардиоспецифических ферментов (MB КФК) и тропонинов.

Методы математической обработки результатов исследования

Статистическая обработка данных выполнена на ПЭВМ с использованием пакетов прикладных программ: Excel из пакета MS Office 2003 и "Statistica 8.0" (StatSoft Inc., USA).

Сравнительный анализ результатов операций КШ на работающем сердце и в условиях ИК, показателей выживаемости пациентов после оперативного вмешательства в зависимости от конкретных значений факторов, оценку влияния нескольких факторов на выживаемость данных больных осуществляли с помощью непараметрических критериев Гехана-Вилкоксона, Кокса-Мантеля, а также логрангового теста. Для графического представления использовали кумулятивную кривую Каплана-Мейера.

Показатели общей выживаемости были рассчитаны по реальным данным о длительности жизни каждого больного на момент завершения исследования.

Объем выборки пациентов и используемые методы статистического анализа позволили сделать достоверные статистические выводы по рассматриваемой проблеме.

Характеристика обследованных больиых.

Средний возраст оперированных больных был практически одинаков: I группа - 60,2±9,7 лет (от 28 до 84), II группа - 61,4±9,3 (от 33 до 84). В I группе 87,2% (п=109) оперированных больных были мужчины, 12,8% (п=16) -женщины; во II группе - 89,2% (п=263) мужчины и 10,8% (п=32) женщины без статистически значимого различия.

По клиническим проявлениям ИБС статистически значимого различия в группах не было выявлено (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по клиническим проявлениям ИБС

1 группа II группа

Показатели (КШ на PC) (КШсИК)

Стенокардия I ФК 1 (0,8%) 1 (0,3%)

Стенокардия II ФК 4 (3,2%) 8 (2,7%)

Стенокардия III ФК 60 (48 %) 139 (47,1 %)

Стенокардия IV ФК 43 (34,4%) 99 (33,5 %)

Нестабильная стенокардия 13(10,4%) 36 (12,2%)

Безболевая ишемия миокарда 1 (0,8 %) 1 (0,3 %)

Острый ИМ 3 (2,4 %) 10(3,4%)

Всего 125(100%) 295(100 %)

Функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (СН) оценивали по классификации ЫУНА. I ФК выявлен у 8% больных I группы и у 10,2% - II группы, II ФК - 28% и 24,4%, III ФК - 14,4% и 20,3% соответственно. IV ФК выявлено в 1 случае (0,3%) во II группе.

ИМ в анамнезе имели 72,8% больных в исследуемой группе, 67,8% - в груше сравнения. По количеству перенесенных ИМ группы достоверно не различались (р>0,05).

Средняя фракция выброса (ФВ) в I группе составила 52±9,04%, во II группе - 50,6±10,5% без статистически значимого различия.

Мультифокальное атеросклеротическое поражение чаще встречалось во II группе, в то время как больные I группы чаще страдали сахарным диабетом (СД) (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по характеру сопутствующей патологии

Заболевания I группа II группа

Гипертоническая болезнь 103 (82,4 %) 244 (82,7 %)

Мультифокальный атеросклероз 13'(Ю,4 %) 57 (19,3 %)*

ОНМК 8 (6,4 %) 24 (8,1 %)

Нарушение ритма 6 (4,8 %) 24 (8,1 %)

ХОБЛ 1 (0,8 %) 3 (1,01 %)

СД 17(13,6 %)** 21 (7,1%)

Ожирение 31 (24,8%) 85 (28,8%)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 18(14,4%) 32(10,8%)

Желчнокаменная болезнь 9 (7,2 %) 23 (7,8 %)

Мочекаменная болезнь 8(6,4%) 18 (6,1 %)

Варикозная болезнь 5 (4 %) 24 (8,1 %)

Вирусный гепатит 5 (4 %) 4 (1,35 %)

Онкологические заболевания 1 (0,8 %) 7 (2,4 %)

* - различия между группами статистически значимы (р=0,017). ** - различия между группами статистически значимы (р<0,04).

Таким образом, больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, клиническим проявлениям ИБС, частоте перенесенного ИМ, исходной сократительной функции миокарда, частоте сопутствующих патологий, наличию факторов риска, что позволяет сравнивать результаты двух методик операции коронарного шунтирования: на работающем сердце и в условиях ИК.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности предоперационного состояния коронарного русла.

По результатам КАГ в обеих группах практически с одинаковой частотой преобладали трехсосудистое поражение коронарных артерий (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных но количеству пораженных коронарных артерий

ГРУППА IIКА ШКА IV КА и более

I группа 23 (18,4%) 89 (71,2%) 13 (10,4%)

II группа 42 (14,2%) 217(73,6%) 36(12,2%)

Атеросклеротическое поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) чаще встречалось во Ц группе - 18,9% случаев против 10,4% - в группе I (р<0',03). В обеих группах преобладали поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ): 89,6% случаев в I группе, 92,2% - во И группе, без статистически значимого различия (таблица 4).

Таблица 4

Частота поражения коронарных артерий

Коронарные артерии I группа II группа

абс. % абс. %

Ствол ЛКА 13 10,4 56 18,9*

ПМЖВ 112 89,6 272 92,2

Правая коронарная артерия (ПКА) 105 84 260 88,1

Огибающая ветвь (ОВ) 93 74,4 231 78,3

Диагональная ветвь (ДВ) 34 27,2 57 19,3

Ветвь тупого края (ВТК) 17 13,6 56 19

Задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ) 5 4 11 3,7

Промежуточная артерия 4 3,2 18 6,1

Ветвь острого края (ВОК) 3 2,4* 0 0

* - различия между группами статистически значимы (р<0,03). ** — различия между группами статистически значимы (р<0,01).

Всего было поражено 386 сосудов в [ группе и 961 - во II группе.

Стеноз II степени ПМЖВ чаще отмечался в группе больных, оперировгщных в условиях ИК (26,8% против 16,1%, р<0,05), а окклюзирующее поражение данной артерии, наоборот, чаще наблюдали в группе больных, оперированных на работающем сердце (40,2% против 25,7%, р<0,01). Также стеноз II степени ДВ чаще отмечали в I группе 52,9% против 24,6% (р<0,01), а стеноз III степени данной артерии больше имел место во II группе 59,6% против 8,8% (р<0,05).

По степени стенозирования других артерий между группами статистически значимого различия не было выявлено (таблица 5).

Таблица 5

Степень стенозирования венечных артерий в исследуемых группах

II степень III степень окклюзия

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

Ствол JOCA 8 28 4 28 1 -

(61,5%) (50%) (30,8%) (50%) (7,7%)

ПМЖВ 18 73* 49 129 45** 70

(16,1%) (26,8%) (43,7%) (47,4%) (40,2%) (25,7%)

ПКА 14 55 38 93 53 112

(13,3%) (21,1%) (36,2%) (35,8%) (50,5%) (43,1%)

да 18** 14 13 • 34* 3 9

(52,9%) (24,6%) (38,2%) (59,6%) (8,8%) (15,8%)

OB 32 78 32 91 29 62

(34,4%) (33,8%) (34,4%) (39,4%) (31,2%) (26,8%)

ВТК 6 18 10 31 1 7

(35,3%) (32,1%) (58,8%) (55,3%) (5,9%) (12,5%)

змжв - 3 2 6 3 2

(27,3%) (40%) (54,5%) (60%) (18,2%)

Промежуточная 3 7 1 11 - -

артерия (75%) (38,9%) (25%) (61,1%)

ВОК 3 (100%)

* ~ различия между группами статистически значимы (р < 0,05).

** - различия между группами статистически значимы (р < 0,01).

По локализации поражения коронарных сосудов статистически значимых различий в группах не обнаружено. Наибольшее поражение отмечалось в проксимальной трети коронарных артерий: у 60,6% в I группе и у 59,2% во II группе. В средней трети - оно составило: 35,7% и 36,6%; в дистальной трети -3,6% и 4,2% соответственно (рис. 1).

проксимальное среднее дистштьное

Рис.1. Локализация поражения коронарных артерий

Высокий функциональный класс стенокардии, перенесенные ИМ, характер поражения коронарных артерий, прогрессирование СН, бесперспективность консервативной терапии, явились показаниями к выполнению хирургической реваскуляризации миокарда.

Принципы хирургической тактики и оценка интраоперационных осложнений.

Оперативные вмешательства выполняли доступом из срединной стернотомии. Перикард вскрывали по типу «инвертированного Т» по диафрагмальной поверхности сердца с целью создания большего пространства для перемещения верхушки сердца. Одновременно выделяли внутренную грудную артерию (ВГА) на лоскуте, большую подкожную вену и лучевую артерию (в случае пригодности).

В отличие от общепринятой методики в первую очередь формировали проксимальные анастомозы, затем дистальные. Этот метод сокращает время ишемии миокарда во время наложения анастомозов.

Наложение зажима для бокового отжатия восходящего участка аорты выполнялось под контролем показателей центральной гемодинамики и Э1СГ. На освобожденном от адвентиции участке аорты последовательно аортотомом, в зависимости от количества шунтируемых коронарных атерий, формировали отверстия диаметром до 3,5-4 мм для наложения проксимальных анастомозов.

Проксимальные анастомозы с аортой накладывали обвивными швами «конец в бок» полипропиленовой нитью 5/0, 6/0 с двумя иглами.

После наложения проксимальных анастомозов с аортой, медленно расслабляли бранши зажима на аорте для выполнения профилактики воздушной эмболии, последовательного заполнения кровью просветов шунтов и проверки их на проходимости. На дистальные участки шунтов накладывали зажимы Блелока. Затем по очереди формировали дистальные анастомозы непрерывными обвивными швами двухигольиой полипропиленовой нитью 7/0-8/0.

Для экспозиции ПМЖВ подкладавали салфетки под сердце в полость перикарда, использовали систему стабилизации миокарда «Octopus» фирмы Medtronic.

Аналогично для экспозиции ДВ так же подкладывали салфетку под сердце в полость перикарда, а при ее выраженном латеральном расположении, ротировали операционный стол на хирурга.

Для шунтирования ветвей коронарных артерий, расположенных на задней стенке сердца: OB, ВТК или задней боковой ветви фиксацию верхушки сердца в нужной позиции осуществляй с помощью вакуумной системы «Starfish» фирмы Medtronic.

С целью уменьшения компрессионного воздействия на сердце при экспозиции задней и заднебоковой поверхности применяли положение Тренделенбурга, ротацию операционного стола на хирурга и ослабляли швы-держалки правого листка перикарда. Для доступа к ПКА и к ее ЗМЖВ сердце ротировали вокруг собственной оси.

Для улучшения визуализации области артериотомии использовали инсуффляцияю водно-углекислотным аэрозолем, во время наложения дистального анастомоза использовали внутрикоронарные шунты. Перед наложением 2-3 последних непрерывных стежков в зоне анастомоза, внутрикоронарный шунт извлекался из просвета артерии. Внутрикоронарные шунты, кроме обеспечения сухого операционного поля, позволяли в достаточной мере сохранить кровоток в дистальных отделах коронарных артерий.

Перечисленные приемы позволяли оптимизировать условия для выполнения множественного коронарного шунтирования на работающем сердце с сохранением приемлемой гемодинамики.

Больные П группы, перенесшие операцию в условиях ИК, также как при коронарном шунтировании на работающем сердце, были оперированы доступом из срединной стернотомии. После выполнения доступа и подготовки к подключению аппарата ИК производилась канюлящм восходящей аорты, венозный дренаж осуществлялся посредством введения в правое предсердие одной двухпросветной канюли. После подключения аппарата ИК следовали принципам нашей клиники - первоочередное наложение проксимальных анастомозов, затем дистальных. После выполнения дистальных анастомозов с коронарными артериями в условиях ИК снимали поперечный зажим с аорты.

При отсутствии самостоятельного восстановления сердечной деятельности, использовалась дефибриляция или временная электрокардиостимуляция.

После стабилизации гемодинамики прекращали ИК, удаляли канюли из правых отделов сердца и аорты. Инактивацию гепарина проводили протамином из расчета 1 мг протамина на 70-100 ЕД гепарина. Затем выполняли гемостаз, дренирование переднего средостения и, при необходимости, плевральных полостей (если они были вскрыты при выделен™ ВГА или в ходе операции). Электроды для временной элекгрокардиостимуляции подшивали к правому желудочку. Проволочными швами выполняли остсосинтез грудины, а затем послойно ушивали операционную рану груди.

По частоте возникновения интраоперационных осложнений группы статистически не различались (таблица 6).

Таблица 6

Интраоперационные осложнения обеих групп

Осложнения I группа II группа

ОИМ - 1

ОСН 1 -

Нарушение ритма (ФЖ, брадикадия) 1 2

Выраженная гипотония - 1

Примечание: ФЖ - фибрилляция желудочков

ОИМ в группе больных, оперированных на работающем сердце не наблюдался. У одного больного I группы во время формирования анастомоза к ЗМЖВ развилась ОСН, нарушения ритма сердца в виде брадикардии, что и привело к подключению аппарата ИК.

Во II группе ОИМ возник в одном случае, в 2-х случаях - нарушение ритма в виде фибрилляции желудочков, в 1 случае- падения гемодинамических показателей.

Левую ВГА на лоскуте мы использовали почти у всех больных — 87,2% (I группа) и 90,8% (И группа). Для аутоартериальных шунтов использовали лучевую артерию (ЛА), для аутовенозных - большую подкожную вену. Аутоартериальные шунты с ЛА чаще были использованы в I группе - 15,9% (р=0,017), против II группы - 10,8%. аутовенозные, в группе II - 58,2%, против 53,6% в группе I. Всего было выполнено 358 анастомозов с коронарными артериями, в среднем 2,86±0,5 на больного в группе больных,

которым выполнялись КШ на работающем сердце. В группе сравнения, которые были оперированы в условиях ИК, общее количество анастомозов составило 866, в среднем 2,9±0,5 на больного.

ВГА в основном использовали для шунтирования ПМЖВ. В случае отсутствия поражения в ПМЖВ, ВГА была использовала для шунтирования ДВ, ОВ и ВТК. При распространенном атеросклерозе у больных старшей возрастной группы и плохом магистральном кровотоке по ВГА для шунтирования ПМЖВ использовали большую подкожную вену, в остальных случаях использовали лучевую артерию.

В обеих группах преобладало трехсосудистое КШ без статистически значимого различия (таблица 7).

Таблица 7

Распределение больных по количеству тушированных коронарных артерий

Коронарное шунтирование I группа (п=125) II группа (п=295)

Двухсосудистое 28 (22,4%) 50(16,9%)

Трехсосудистое 86 (68,8%) 214 (72,5%)

Четырехсосудистое 11(8,8%) 31 (10,5%)

По продолжительности операции отмечено статистически значимое различие в группах: I группа - в среднем 195 [175; 210] минут, И группа - 225 [200; 245] минут. Критерии Гехана-Вилкоксона (р<0,001), Кокса-Мантеля (р<0,001) и логранговый тест (р<0,001) показывают наличие статистически значимого различия по продолжительности опер;щии в исследуемых группах. Только у двоих пациентов I группы максимальная длительность операции составила 260-270 минут, а во II группе - у 8 пациентов продолжалась больше 300 минут.

Определение места предполагаемого анастомоза, установка систем локальной стабилизации и экспозиции коронарной артерии, а также непосредственно выполнение дистального анастомоза на работающем сердце удлиняет как время выполнения дистального анастомоза, так и время основного этапа, но общее время операции при этом сокращается. Это связано с тем, что техника прямой реваскуляризации миокарда исключает процедуру подключения и отключения аппарата ИК, и как правило, более продолжительного гемостаза вследствии этого. Это свидетельствует о том, что реваскуляризация миокарда на работающем сердце способствует сокращению объема общей кровопогери и гемотрансфузии, позволяет избежать осложнений связанных с подключением и отключением аппарата ИК (кровотечение из мест канюляций, эмболизацией воздухом или атероматозными массами при боковом отжатии аорты, что важно для пациентов с выраженным атеросклерозом и пациентов пожилого возраста).

Сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода.

Результаты операций учитывали с момента доставки пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) до момента выписки пациента из стационара.

В первые часы после операции проводился прямой контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ, контроль газового состава крови, кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей.

Больные I группы меньше находились в искусственной вентиляции легких (ИВЛ - с учетом шгтраоперационного периода): в среднем 7,0 [5,0; 8,0] часов, II группа - 8 [7,0; 10,0]. Критерии Гехана-Вилкоксона (р<0,001), Кокса-Мантела (р<0,001) и логранговый тест (р<0,001) показали наличие статистически значимого различия между длительностью ИВЛ в группах с ИК и на работающем сердце. В отличие от I группы, в группе с ИК, где максимальная длительность нахождения больных на ИВЛ составила 40 часов, формируется группа пациентов с длительностью ИВЛ более 40 часов (9 пациентов). Данная группа характеризовалась высокой летальностью - 67% (6 из 9 пациентов).

Больные, оперированные на работающем сердце после окончания операции были раньше экстубированы: в среднем через 3 [2; 5] часа по сравнению с больных, оперированных в условиях ИК - 4 [3; 6]. Статистически значимое различие данного показателя доказывают критерии Гехана-Вилкоксона (р<0,005), Кокса-Мантеля (р<0,016) и логранговая (р<0,02).

В группе сравнения в отличие от I группы формируется группа пациентов с сроком экстубации более 30 часов. Данная груша характеризуется высокой летальностью, который составляет 57% (4 из 7 пащтентов).

Больные, перенесшие операцию на работающем сердце по сравнению с больными, оперированных в условиях ИК достоверно меньше находились в ОРИТ: в среднем 20 [17; 21] и 29 [19; 38] часов (критерии Кокса-Мангела, р<0,05; логранговый тест, р<0,05). Среди пациентов, оперированных в условиях ИК формируется группа с длительностью нахождения превышающий 150 часов, характеризующаяся высокой летальностью - 69% (9 из 13 человек).

Сравнительный анализ; частоты осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде в обеих группах представлен в таблице 8.

Таблица 8

Ранние послеоперационные осложнения и летальность в обеих группах

Осложнение I группа II группа

абс. % абс. %

ОИМ 5 4 15 5,1

ОСН 3 2,4 13 4,4

Нарушения ритма 21 16,8 87 29,5*

Дыхательная недостаточность 1 0,8 8 2,7

Острая точечная недостаточность 2 1,6 8 2,7

ОНМК 2 1,6 10 3,4

Энцефалопатия 1 0,8 27 9 1**

Острая печеночная недостаточность - - 3 1,02

Тромбоэмболия легочной артерии 3 2,4 6 2,03

Кровотечение+рестернотомия 3 2,4 9 3,05

Послеоперационный перикардит 4 3,2 20 6,8

Диастаз+репозиция грудины 2 1,6 4 1,35

Нагноение послеоперационной раны 1 0,8 6 2,03

Пневмония 1 0,8 4 1,35

Пневмоторакс 7 5,6 15 5,1

Гидроторакс 7 5,6 31 10,5

Летальность 6 4,8 16 5,4

* - различия между группами статистически значимы (р < 0,01) ** - различия между группами статистически значимы (р < 0,001)

Нарушение ритма в общем преобладали в группе больных, оперированных в условиях ИК - 29,5% случаев против 16,8% в группе больных, оперированных на работающем сердце (р<0,01). Нарушения ритма в большинстве случаев проявились фибрилляцией предсердий: 13,6% в I груше, 20,3% в группе И. В остальных случаях нарушение ритма были в виде фибрилляции желудочков - 0,8% и 4,7% (р=0,01); брадикардии - 2,4% и 1,3% соответственно; желудочковой экстрасистолии - 1,6% в группе 1; желудочковой тахикардии - 1,7%, трепетания предсердий 1,02%,

суправентрикулярной экстрасистолии - 1,02% в группе II. Острое нарушение ритма и проводимости отмечалось 0,8% и 1,02% соответственно без статистически значимого различия.

Послеоперационная энцефалопатия преобладала в группе больных, оперированных в условиях ИК - 9,1% против 0,8% на работающем сердце (р<0.001).

В группе больных, оперированных на работающем сердце нагноение послеоперационной раны возникло в 0,8% случае. В группе больных, оперированных в условиях ИК нагноение послеоперационной раны отмечалось в 6 (2,03%) случаях: 3 из них осложнились медиастенитом.

Дренажные потери в группах составили: 448,6 ± 184,1 мл и 444,05 ± 231,1 мл (р>0,05) соответственно. Однако из-за выраженной гемодилюции больные, оперированные в условиях ИК достоверно больше нуждались в трансфузионной терапии (рис.2). В группе больных, оперированных на работающем сердце переливание крови и ее компонентов потребовалось 11,2% больным, в группе с ИК - 32,2% (р<0,001). Свежезамороженную плазму

переливали 24% больным I группе, 39,3% - группе II (р<0,01). *

39,3%*

I группа II группа

Рисунок 2. Потребность в проведении трансфузионной терапии

Летальность в группах существенно не отличалась: 4,8% случаев в группе I, 5,4% - в группе II (р>0,05). Причиной летального исхода во всех случаях было острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Результаты исследования также показывают, что реваскуляризания миокарда на работающем сердце по сравнению с ИК сокращает (на 4,4 сэт) сроки нахождения больных в стационаре. Длительность послеоперационного периода в I группе составила: 7,8±0,3, во II группе - 11,9±1,8 суток; общий госпитальный период -11,7±1,9 и 16,1±2,7 (р<0,05) соотвественно.

1(5

В результате нашего сравнительного анализа выяснилось, что больные оперированные на работающем сердце по сравнению с больными, оперированные в условиях ИК раньше был;) экстубированы, меньше находились в ИВЛ, меньше нуждались в трансфузионной терапии (компонентов крови - 11,2% против 32,2%, р<0,001; свежезамороженная плазма -24% против 39,3%, р<0,01). Также мы убедились в том, что у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда на работающем сердце достоверно меньше наблюдается нарушения ритма (6,8% против 29,5%, р<0,01) и неврологических осложнений (0,8% против 9,1%, р<0,001).

В целом, течение раннего послеоперационного периода у больных, оперированных на работающем сердце более гладкое по сравнению с больными, оперированных в условиях ИК.

Таким образом, при сравнительном анализе мы убедились в том, что выполнение многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце дает лучшие результаты по сравнению с операциями, выполненными в условиях ИК и должно рассматриваться в качестве операции выбора у всех пациентов в зависимости от их исходного состояния.

Выводы:

1. Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце является эффективным методом хирургического лечения ишемической болезни сердца и должно рассматриваться в качестве операции выбора у всех пациентов в зависимости от их исходного состояния.

2. Первоочередное наложение проксимальных анастомозов на аорте, а затем дистальных анастомозов с коронарными артериями снижает время ишемии миокарда и положительно влияет на результаты операций.

3. При выполнении многососудистого коронарного шунтирования в случае возникновения осложнений переход на искусственное кровообращение не оказывает неблагоприятного влияния на прогноз операции.

4. При многососудистом коронарном шунтировании на работающем сердце по сравнению с операциями в условиях искусственного кровообращения отмечается достоверно метшее количество аритмий (6,8% против 29,5%, р<0,01) и неврологических осложнений (0,8% против 9,1%, р<0,001), уменьшение потребности в трансфузии крови (11,2% против 32,2%, р<0,001) и свежезамороженной плазмы (24°/» против 39,3%, р<0,01), сокращение сроков пребывания пациентов в отделении реанимации (20 против 29 ч, р<0,05) и стационаре (11,7±1,9 против 16Д±2,7, р<0,05).

Практические рекомендации:

1. При выборе метода реваскуляризации миокарда у пациентов с высоким риском искусственного кровообращения, следует отдавать предпочтение операции коронарного шунтирования на работающем сердце.

2. С целью уменьшения времени ишемии миокарда целесообразно сначала наложить проксимальные анастомозы сосудистых трансплантатов с аортой, затем дистальные.

3. Для выполнения реваскуляризации миокарда на работающем сердце с целью улучшения экспозиции и условий для формирования дистальных анастомозов целесообразно использовать вакуумные системы стабилизации миокарда.

4. С целью сохранения кровотока в дистальных отделах коронарных артерий необходимо использование внутрикоронарных шунтов.

5. В случае возншшовения острой сердечной недостаточности и нарушения ритма следует немедленно переходить на ИК.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Белевитин, А.Б. Хирургическое лечение сочетанных поражений коронарных артерий и клапанов сердца / А.Б. Белевитин, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, H.H. Шихвердиев, Д.Л. Юрченко, B.C. Кучеренко, Н.Г. Лукьянов,

A.M. Волков, В.Н. Кравчук, А.И. Любимов, С.Ш. Девонаева // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - М., 2007. - Т. 8, № 6. - С. 162

2. Девонаева, С.Ш, Результаты многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях ИК / С.Ш. Девонаева, А.И. Любимов, A.M. Волков, Д.Л. Юрченко, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, И.А.Порембская, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - М., 2007. - Т. 8, № 6. - С. 172.

3. Лукьянов, Н.Г. Реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого возраста с постинфарктным кардиосклерозом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями без искусственного кровообращения. / Н.Г. Лукьянов, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, С.Ш. Девонаева, Д.Л. Юрченко, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, Н.С. Карпов// Матер. Уральской региональной научно-практической конференции на тему: «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов». - Екатеринбург. - 2007. - С. 81-82.

4. Юрченко, Д.Л. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза у пациентов с поражением русла венечных артерий / Д.Л. Юрченко, Н.Г. Лукьянов,A.M. Волков, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, А.И. Любимов,С.Ш.Девонаева, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - М., 2007. - Т. 8, № 6. - С. 165.

5. Лукьянов, Н.Г. Коронарное шунтирование у пациентов различных возрастных групп с использованием аутоартериальных шунтов / Н.Г. Лукьянов, Н.С. Карпов, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, С.Ш. Девонаева // Тез. докл. Всероссийской НПК с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения». Кардиология СНГ. - СПб. - 2007. Т. V. - №: 1. - С. 80.

6. Любимов, А.И. Женский пол - самостоятельный фактор риска хирургического лечения ИБС? / А.И. Любимов, A.M. Волков, Д.Л. Юрченко,

B.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, Э.И. Ящинский, С.Ш. Девонаева, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - М., 2007. - Т. 8, № 6. - С. 62.

7. Лукьянов, Н.Г. Актуальные вопросы хирургического лечения ИБС у пациентов пожилого возраста с острыми расстройствами коронарного кровообращения / Н.Г. Лукьянов, A.A. Пайвин, Г.Г. Хубулава, В.Н. Кравчук, Д.Л. Юрченко, А.И. Иващенко, Д.Н. Мещеряков, С.Ш. Девонаева // Бюл. науч. цешра сердеч.-сосудистой хирургии. - Москва - 2007. - Т. 8. - С.61.

8. Лукьянов, Н.Г. Опыт хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных пожилого и старческого возраста / Н.Г. Лукьянов, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, С.Ш. Девонаева // Матер. II региональной НПК СЗФО в рамках III Северного социально-экономического конгресса «Социальные перспективы и экологическая безопасность». Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам. -Сыктывкар - СПб.: ГО РАН. - 2007. - С. 37-40.

9. Кравчук, В.Н. Хирургическая тактика у больных с ишемической кардиомиопатией. / В.Н. Кравчук, К.Н. Шорохов, А.И. Любимов, Д.Л. Юрченко, Н.Г. Лукьянов, С.Ш. Девонаева, А.Е. Скворцов, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии.- Москва.- 2007. - Т. 8.-С. 146.

10. Лукьянов, Н.Г. Результаты прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов пожилого и старческого возраста с многососудистым поражением венечного русла. / Н.Г. Лукьянов, A.A. Пайвин, Г.Г. Хубулава, В.Н. Кравчук, Д.Л. Юрченко, А.И. Иващенко, Д.Н. Мещеряков, С.1И. Девонаева // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии - Москва .2007. - Т. 8. - С.69.

11. Лукьянов, Н.Г. Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце (ближайшие результаты). / Н.Г. Лукьянов, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, С.Ш. Девонаева, Д.Л. Юрченко, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, Н.С. Карпов// Матер. Уральской региональной научно-практической конференции на тему: «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов». - Екатеринбург. - 2007. - С. 79-80.

12. Лукьянов, Н.Г. Коронарное шунтирование у пациентов пожилого возраста с низкой фракцией выброса левого желудочка / Н.Г. Лукьянов, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, С.Ш. Девонаева // Материалы Региональной НПК СЗФО на тему: «Болезни системы кровообращения: проблемы и пути их решения (медицинские и биологические науки)», посвященную 10-летнему юбилею ГУ PK «Кардиологический диспансер». - Сыктывкар.: ГО РАН. -2007.-С. 86-87.

13. Хубулава, Г.Г. Особенности хирургического лечения ИБС у женщин. / Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, А.И. Любимов, A.M. Волков, Д.Л. Юрченко, В. Н. Кравчук, А.И. Иващенко, С.Ш. Девонаева. // Вестн. хирургии. - Санкт-Петербург. - 2008. - Т. 167, № 6 - С. 13-17.

14. Девонаева, С.Ш. Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце (непосредственные результаты) / С.Ш. Девонаева, А.И. Любимов, А.М.Волков, Д.Л. Юрченко, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. -М., 2008. - Т. 9, № 6. - С. 182.

Подписано ii печать 25JО-10 Формат 60xS4/i6

()нл\ч 1 п.л. Тираж 1U0 экз. Заказ №786

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедена, 6.

Оглавление диссертации ДЕВОНАЕВА, Саида Шамсуллоевна :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ МНОГОСОСУДИСТОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ (обзор литературы)

1.1 История развития коронарной хирургии

1.2 Показания и противопоказания к многососудистому коронарному шунтированию на работающем сердце

1.3 Способы стабилизации миокарда при выполнении многососудистого коронарного шунтирования

1.4 Результаты многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинических наблюдений

2.2 Предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение при выполнении многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце

2.3 Особенности хирургической техники многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце, сравнительная оценка интраоперационного и раннего послеоперационного периодов

2.4 Клинические методы исследования

2.5 Методы статистической обработки материала исследований

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Особенности предоперационного состояния коронарного русла

3.2 Принципы хирургической тактики, сравнительная оценка интраоперационных осложнений многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения

3.3 Сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов после многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", ДЕВОНАЕВА, Саида Шамсуллоевна, автореферат

Актуальность работы. Главной причиной смертности и инвалидности населения в настоящее время во всём мире являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). В России класс болезней системы кровообращения составляет 17Д% всей заболеваемости взрослого населения. При этом в последние годы наблюдается неуклонный рост общей заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) - в среднем на 3,6% (Бокерия Л.А. и соавт., 2007). ИБС остается наиболее распространенной нозологической формой и главной причиной летальных исходов во всем мире (Бранд Я.Б. и соавт., 2007). В последние десятилетия ССЗ стали причиной нетрудоспособности, инвалидизации и главной причиной смертности населения во всем мире. В России ежегодно от ССЗ умирают примерно 1 млн. 200 тыс. человек, и это составляет около 55% общей смертности и в 2-4 раза превышает аналогичный показатель в индустриально развитых странах. Из них 85-90% приходится на долю инсульта и ИБС (Авалиани В.М. и соавт., 2005).

Большой опыт коронарных хирургов и усовершенствование стабилизаторов миокарда привели к возможности осуществления полной реваскуляризации миокарда на работающем сердце доступом через срединную стернотомию тем больным, которым операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) противопоказаны (ВгашгогаШ. Е. е1 а1., 2006). Однако результаты данных операций окончательно не изучены.

Результаты крупных ретроспективных исследований показывают, что выполнение многососудистого КШ на работающем сердце по сравнению с операциями, выполненными в условиях ИК обеспечивают снижение госпитальной летальности, уменьшение количества периоперационных инфарктов миокарда (ИМ), гемотрансфузий и сокращение сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и стационаре (Calaflore A.M. et al., 2001, Hernandez F. et al. 2001). Ряд авторов не выявили значимых различий в результатах КШ на работающем сердце и в условиях ИК (Spooner Т.Н et al., 1999; Puskas J.D. et al., 2001; Calafore A.M. et al., 2001; Angelini G.D. et al., 2002), а другие авторы отмечают различия в уровне госпитальной летальности (Laco A.L. et al., 1999; Arom K.V. et al., 2000; Yeatman M. et al., 2001; Lee J.H. et al., 2002) и частоте периоперационных осложнений (Van Dijk D. et al., 2001; Hernandez F. et al., 2001; Cheng W. et al., 2002; Nathoe H.M. et al., 2003). Некоторые авторы считают, что применение ИК является значимым самостоятельным фактором риска (Magee M.J. et al., 2002).

Однако убедительных данных о снижении летальности и уменьшении количества ИМ при КШ на работающем сердце не получено, за исключением исследования VA (Plomondon М.Е. et al., 2001), но за счет уменьшения послеоперационных осложнений преимущества этих операций показаны статистически достоверно (Van Dijk D. et al., 2001). В других достаточно строгих рандомизированных исследованиях (Gerola L.R. et al., 2004, Legare J.F. et al., 2004) по ранним результатам операций существенных различий не было выявлено. При этом показано, что операции на работающем сердце обладают преимуществами над классическим КШ с ИК (Михеев, А.А. и др., 2001 Акчурин, Р.С. и др., 2004).

Все вышеуказанные противоречия побудили нас к этому исследованию и поставили перед нами цель и задачи нашего исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности и особенности многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце.

3. Сравнить интраоперационные осложнения многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

4. Оценить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна исследования.

Впервые на достаточно большом материале 1 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) имени П.А. Куприянова разработана оптимальная хирургическая тактика многососудистого ЮН на работающем сердце и в условиях ИК. Проведена сравнительная оценка интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при многососудистом КШ на работающем сердце и в условиях ИК. Выявлены преимущества КШ на работающем сердце по сравнению с вмешательствами с ИК за счет уменьшения количества аритмий и неврологических осложнений, уменьшения потребности в трансфузионной терапии, сокращения сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и стационаре.

Практическая значимость работы. Результаты исследования показали, что многососудистое КШ на работающем сердце позволяет расширить возможности оперативного лечения больных ИБС, которым операции в условиях ИК противопоказаны. Разработана оптимальная хирургическая тактика, которая успешно внедрена в клиническую практику. Выполнение мгососудистого КШ на работающем сердце безопасно и эффективно, малотравматично и не приводит к увеличению госпитальной летальности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Многососудистое КШ на работающем сердце выполнимо у большинства больных ИБС в зависимости от их исходного состояния.

2. С целью сокращения времени ишемии миокарда оптимальной хирургической тактикой считается первоначальное наложение проксимальных анастомозов, а затем дистальных.

4. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце с вынужденным переходом на ИК не приводит к неблагоприятному исходу.

5. Многососудистая реваскуляризация миокарда на работающем сердце по сравнению с операциями в условиях ИК сопровождается меньшим количеством аритмий и неврологических осложнений.

Апробация и реализация работы.

2007 г.), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва,

2008 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 статья (по списку ВАК).

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце"

ВЫВОДЫ

4. При многососудистом коронарном шунтировании на работающем сердце по сравнению с операциями в условиях искусственного кровообращения отмечается достоверно меньшее количество аритмий (16,8% против 29,5%, р<0,01) и неврологических осложнений (0,8% против 9,1%, р<0,001), уменьшение потребности в трансфузии крови (11,2% против 32,2%, р<0,001) и свежезамороженной плазмы (24% против 39,3%, р<0,01), сокращение сроков пребывания пациентов в отделении реанимации (20 против 29 ч, р<0,05) и стационаре (11,7±1,9 против 16,1±2,7, р<0,05). J

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. В случае возникновения острой сердечной недостаточности и нарушения ритма следует немедленно переходить на ИК.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, ДЕВОНАЕВА, Саида Шамсуллоевна

1. Абдылдаев, И.З. Непосредственные результаты множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС: автореф. дис. . канд. мед. наук /И.З. Абдылдаев. — М., 2004. -24 с.

2. Авалиани, В.М. Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе: Руководство для врачей / В.М. Авалиани, И.И.Чернов, А.Н. Шонбин. -М.: Универсум Паблишинг, 2005. 384 с.

3. Авалиани, В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом: монография. Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2007. 224 с.

4. Акчурин, P.C. Минимально инвазивные операции коронарного шунтирования / P.C. Акчурин, A.A. Беляев, A.A. Ширяев и др. // Хирургия. -2001. -№ 1. -С. 12-17.

5. Акчурин, P.C. Актуальные проблемы коронарной хирургии / P.C. Акчурин, A.A. Ширяев М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. - 88 с.

6. Арсенова, H.A. Мультифакторная профилактика церебральных осложнений при коронарном шунтировании: дис. . канд. мед. наук / H.A. Арсенова. СПб., 2006. -142 с.

7. Белевитин, А.Б. Клинико-ангиографические результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца: дис. . д-ра мед. наук / А.Б. Белевитин. СПб., 2001. - 415 с.

8. Бокерия, JI.A. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития / JI.A. Бокерия, И.И.Беришвили, И.Ю. Сигаев // Груд, и серд.-сосуд. хир. 1999. -№ 6. - С. 102-112.

9. Бокерия, JI.A. Ближайшие результаты минимально инвазивных вмешательств у больных ИБС / JI.A. Бокерия, И.Ю. Сигаев, И.И. Бершшшли. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - С. 12-16.

10. Бокерия, JI.A. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда / JI.A. Бокерия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаев. -М., 2001. 276 с.

11. Бокерия, JI.A. Операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Показания и противопоказания, преимущества и недостатки методик / JI.A. Бокерия, З.Б. Махалдиани, Н.М. Мирзоев // Груд, и серд.-сосуд, хир. 2006. - № 3. - С. 44-55.

12. Бокерия, JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия / JI.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова. -М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. 118 с.

13. Бокерия, JI.A. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце / JI.A. Бокерия, В.М. Авалиани, В.Ю. Мерзляков. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. - 490 с.

14. Борисов, И.А. Факторы риска хирургического лечения ишемической болезни сердца, их роль и влияние на ближайшие и отдаленные результаты: дис. . д-ра мед. наук / И.А. Борисов. СПб., 1994.- 318 с.

15. Бранд, Я.Б. Хирургическое лечение острых расстройств коронарного кровообращения / Я.Б. Бранд, И.М. Долгов. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. -224 с.

16. Бунятян, A.A. Анестезиологическое пособие и защита миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования / A.A. Бунятян, М.Н. Селезнев, Г.Н. Рузайкина // Анестезиология и реаниматология. 1988. — №2.-С. 1-7.

17. Бураковский, В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / В.И. Бураковский, JI.A. Бокерия. -М., 1989. 752 с.

18. Бураковский, В.И. Пути снижения летальности при операциях,выполненных в условиях искусственного кровообращения / В.И. Бураковский // Грудная хирургия. 1989. - № 3. — С. 3-14.

19. Волков, A.M. Прогнозирование и профилактика гнойно-септических осложнений после коронарного шунтирования: дис. . канд. мед. наук / A.M. Волков. СПб., 2002. - 170 с.

20. Гордеев, M.JI. Пути оптимизации операций прямой реваскуляризации миокарда у больных высокой степени риска: дис. . д-ра мед. наук / М. JI. Гордеев.-СПб., 2001.-211 с.

21. Гриненко, O.A. Аутоартериальное шунтирование коронарных артерий на работающем сердце: дис. . канд. мед. наук / O.A. Гриненко. СПб., 2002. -153 с.

22. Дроздов, С.А. Минимально инвазивное шунтирование коронарных артерий / С.А. Дроздов // Кардиология. 1999. - № 1. - С. 85-92.

23. Жбанов, И.В. Повторная реваскуляризация миокарда: современное состояние проблемы / И.В. Жбанов, Б.В. Шабалкин // Грудная и серд.-сосуд. хир. -2001. -№ 2. С. 27-31.

24. Иващенко, А.И. Эпидуральная анестезия как основной компонент общей анестезии при хирургическом лечении ИБС / А.И. Иващенко, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин и др. // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. М., 2005. - Т. 6, № 5. - С. 227.

25. Караськов, A.M. Первый опыт хирургического лечения ИБС без ИК / A.M. Караськов, A.B. Бобошко, A.M. Чернявский и др. // Пятый всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999. - С. 150.

26. Карташев, Д.И. Шунтирование коронарных артерий различной локализации на работающем сердце с использованием компрессионных стабилизаторов миокарда: дис. . канд. мед. наук / Д.И. Карташев. -СПб., 2007. 150 с.

27. Козлов, K.JI. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных пожилого и старческого возраста / К. Л. Козлов, Г.Г. Хубулава, А.Б. Белевигин, Н.Г. Лукьянов. М.: Изд. РАМН, 2007. -346 с.

28. Кохан, Е.П. Нестабильная стенокардия / Е.П. Кохан, Ю.В. Немытин, A.A. Пайвин. -М., 2000. 136 с.

29. Кравчук, В.Н. Аортокоронарное шунтирование у больных ишемической кардиомиопатией: дис. . канд. мед. наук: 14.00.44 / В.Н. Кравчук. -СПб., 2006.-176 с.

30. Лютынский, C.B. Непосредстенные и отдаленные результаты использования лучевой артерии для реваскуляризации миокарда: дис. . канд. мед. наук / C.B. Лютынский. СПб., 2008. - 139 с.

31. Малашенков, А.И. Сравнительная оценка методов защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.И. Малашенков. М., - 1989. - 47 с.

32. Михеев, A.A. Операции на коронарных артериях на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ишемической болезью сердца / A.A. Михеев, В.М. Клюжев, H.A. Карпун и др. М.: Медпрактика-М, 2001. - С. 80.

33. Николаев, И.Е. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда у больных ИБС: дис. канд. мед. наук / И.Е. Николаев. СПб., - 2001. - 115 с.

34. Пайвин, A.A. Нестабильная стенокардия (особенности клиники, ближайшие и отдаленные результаты лечения): дис. д-ра мед. наук: / A.A. Пайвин. М., 2000. - 173 с.

35. Перевертов, В.А. Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения при многососудистом поражении коронарного русла: дис. . канд. мед. наук/ В.А. Перевертов. -М., 2006. 169 с.

36. Петросян, Ю.С. Коронарография. / Ю.С. Петросян, Л.С. Зингерман Л.С. -М., Медицина, 1974. 152 с.

37. Романовский, Д.Ю. Патофизиологическая оценка методов защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения: дис. . канд. мед. наук / Д.Ю. Романовский. СПб., 2004. - 180 с.

38. Сатаров, М.А. Непосредственные результаты операций прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения при множественном поражении коронарного русла: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.А. Сатиров. М., - 2003. - 28 с.

39. Скигин, И.О. Прогнозирование и профилактика нарушений сердечного ритма при аортокоронарном шунтировании: дис. . канд. мед. наук / И.О. Скигин. СПб., 2007. - 163 с.

40. Чернов, В.И. Состояние церебральной гемодинамики и когнитивной функции в ближайшие и отдаленные сроки после коронарного шунтирования / В.И. Чернов, Н.Ю. Ефимова, И.Ю. Ефимова и др. / Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10, № 3. - С. 114-123.

41. Чиналиев, С.К. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.К. Чиналиев. М., - 1989. -28 с.

42. Шабалкин, Б.В. Летальность и ее причины при АКШ / Б.В. Шабалкин, С.Г. Ковалев // Материалы УШ Всерос. сердечно-сосудистых хирургов. -М., 1999.-С. 81.

43. Шевченко, Ю.Л. Кардиохирургическая агрессия и головной мозг / Ю.Л. Шевченко, A.A. Михаленко, А.Н. Кузнецов, A.A. Ерофеев. Спб.: Наука, 1997. -124 с.

44. Шевченко, Ю.Л. Прямая реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого возраста / Ю.Л. Шевченко, И.А. Борисов, Г.Г. Хубулава, A.M. Волков, А.И. Иващенко, В.В. Шилов, А.Н. Блеткин // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. -М., 2000. № 2. — С. 58.

45. Шнейдер, Ю.А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения / Ю.А. Шнейдер // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2001. - № 2. - С. 31-34.

46. Шнейдер, Ю.А. Аутоартериальное и аутовенозное шунтирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.А. Шнейдер. СПб., 2003.

47. Шонбин, А.Н. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце: автореф. дис. . канд. мед. наук/А.Н. Шонбин. Архангельск, 2005.

48. Шуварин, М.И. О возможности успешной хирургической реваску-ляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста / М.И. Шуварин, A.A. Пайвин, В.И. Быков и др. // Кардиол. 1999. -№ 11.-С. 15-17.

49. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. 2-е изд., доп. - СПб.: ВМедА, 2005. - 292 с.

50. Abboud, C.S. Risk Factors for Mediastinitis After Cardiac Surgery / C.S. Abboud, S.B. Wey, V.T. Baltar // Ann. Thorac. Surg. 2004. - № 77. - P. 676-683.

51. Abid, Q., Mediastinitis in heart and lung transplantation: 15 years experience / Q. Abid, U.U. Nkere, A. Hasan et ai. // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 75, №5.-P. 1565-1571.

52. Airaksinen, K. E. Stenosis severity and the occurrence of ventricular ectopic activity during acute coronary occlusion during balloon angioplasty / K. E. Airalcsinen, M. J. Ikaheimo, H. V. Huikuri // Amer. J. Cardiol. 1995. - Vol. 76. - P. 346-349.

53. Allen, K.B. Minimally invasive versus conventional reoperative coronary artery bypass / K.B. Allen, R.G. Matheny, R.J. Robinson, D.A. Heimansohn, C.J. Shaar//Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64. -P. 616-622.

54. Al-Ruzzen, S.A. The clinical outcome of off-pump coronary artery bypass surgery in the elderly patients / S.A. Al-Ruzzen, S. George, M. Yacoub, M. Amrani //Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2001. Vol. 20. - P. 1152-1156.

55. Anyanwu, A.C. Conversion to off-pump coronary bypass without morbidity or change in practice / A.C. Anyanwu, S. Al-Ruzzeh, S. J. George et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002 - Vol. 73 - P. 798-802.

56. Aranki, S.F. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Current trends and impact on hospital resources / S.F. Aranki, D.P. Shaw, D.H. Adams et al. // Circulation. 1997. - Vol. 96 (6). - P. 2084-2085.

57. Arentzen, C.E. Octopus coronary artery bypass grafting II PERC Insights. Springfield, IL: Prairie Education & Research Cooperative. 1998. - Vol. 2. -P. 1-6.

58. Arom, K.V. Safety and efficacy of of-pump coronary artery bypass grafting / K.V. Arom, T.F. Flavin, R.W. Emery et al.// Ann. Thorac. Surg. 2000. -Vol. 69. -P. 704-710.

59. Arom, K.V. Is low ejection fraction safe for of-pump coronary bypass operation? / K.V. Arom, T.F. Flavin, R.W. Emery et al.// Ann. Thorac. Surg. -2000.-Vol. 70.-P. 1021-1025.

60. Arrowsmith, J.E. Neurologic risk assessment, monitoring and outcome in cardiac surgery / J.E. Arrowsmith, H.P. Grocott, M.F. Newman et al. // Cardiothorac. Vase. Anaesth. 1999. - Vol. 13. - P. 736-743.

61. Arrowsmith, J.E. Central nervous system complications of cardiac surgery / J.E. Arrowsmith, H.P. Grocott, J.G. Reves et al. // Br. J. Anaesth. 2000. -Vol. 84.-P. 378-393.

62. Ascione, R. On pump versus off pump coronary revascularization: evaluation of renal function / R. Ascione, C.T. Lloyd, M.J. Underwood et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - P. 493-498.

63. Ascione, R. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: a prospective, randomized study / R. Ascione, M. Caputo, G. Calori et al. // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 1530-1535.

64. Ascione, R. Predictors of atrial fibrillation and beating heart coronary surgery / R. Ascione, M. Caputo, G. Calori et al. // Circulation. 2000. - Vol. 102. -P. 1530-1535.

65. Ascione, R. Coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative nondialysis-dependent renal insufficiency / R. Ascione, G. Angelini // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. - P. 20202025.

66. Ascione, R. Reduced postoperative blood loss and transfusion requirement after beating heart coronary operations: a prospective randomized study / R. Ascione, S. Williams, C.T. Lloyd et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. -Vol. 121.-P. 689-696.

67. Ascione, R. Effectiveness of coronary artery bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass in overweight patients / R. Ascione, B.C. Reeves, K. Rees, G.D. Angelini // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 1764-1770.

68. Atasever, A. Pulmonary Complication in Heart Transplant Recipients / A. Atasever, F. Bacakoglu, F.E. Uysai et al. // Transplant. Proc. 2006. - № 38. -P. 1530-1534.

69. Babatasi, G. Safety of beating heart anastomosis during video assisted coronary surgery attested by cardiac troponin / G. Babatasi, M. Massetti, P. Nataf et al. // Artif. Organs. 1998. - Vol. 22, № 6. - P. 508-513.

70. Barner, H.B. Midterm results of complete atrial revascularization in more than 1 000 patients using an internal thoracic artery / radial artery T graft / H.B. Barner, T.M. Sundt HI, M. Bailey et al. // Ann. Surg. 2001. - Vol. 234. -P. 447-452.

71. Baumqartner, F.J. Technical aspects of coronary revascularization in off-pump coronary bypass via sternotomy approach / F.J. Baumqartner, A. Gheissari, E. R. Capouya et al. // Ibid. 1999. - Vol. 67. - P. 1653-1658.

72. Bell, M.R. Effect of completeness of revascularization on long-term outcome of patients with three-vessel disease undergoing coronary artery bypass surgery. A report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry /

73. M.R. Bell, BJ. Gersh, H.V. Schaff et al. // Circulation. 1992. - Vol. 86. — P. 446-57.

74. Benetti, F.J. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients / F.J. Benetti, G. Naselli, M. Wood, L. Geffher // Chest. 1991. - Vol. 100. -P. 312-316.

75. Benetti, F.J. Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy, in mammary-coronary bypass to left anterior descending artery without extracorporeal circulation / F.J. Benetti, C. Ballester // J. Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol. 36.-P. 159-161.

76. Benetti, F. J. Video-assisted minimally invasive coronary operations without cardiopulmonary bypass: A multicenter study / F. J. Benetti, M. A. Mariani, G. Sani G. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol. 112. - P. 14781484.

77. Bertelsen, C.A. Influence of complete revascularization on long-term survival after coronary artery bypass surgery / C.A. Bertelsen, M. Kjoller, K. Hoier-Madsen et al. // Scand. Cardiovasc. J. 1997. - Vol. 31. - P. 271-274.

78. Bertolino, G. Platelet composition and function in patients undergoing CPB for heart surgery / G. Bertolino, A. Locatelli, P. Noris et al. // Haemotologica. -1996.-Vol. 81.-P. 116.

79. Betocchi, S. Effects of calcium antagonists on left ventricular structure and function / S. Betocchi, M. Chiariello // J. Hypertens. 1993. - Suppl. 11. - P. S33-S37.

80. Bittner, H.B. Off-pump coronary artery bypass grafting. Excellent results in a group of selected high-risk patients / H.B. Bittner, M.A. Savin, P.P. McKeown, J.C. Lucke // J. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 42 (4). - P. 451456.

81. Blomberg, S. Thoracic epidural anesthesia decreases the incidence of ventricular arrhythmias during acute myocardial ischaemia in the anaesthetized rat / S. Blomberg, S.E. Ricksten // Acta Anaesthesiol Scand. -1988. Vol. 32.-P. 173-178.

82. Borges, M. Arrhythmia/ischemia management during minimally invasive cardiac operation / M. Borges, P.K. Spohn, A.S. Coulson // Ibid. 1997. -Vol. 64.-P. 843-844.

83. Borst, C. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: on the beating heart and via limited access / C. Borst, W.P. Santamore, N.G. Smedira, J.J. Bredee // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - P. 1-5.

84. Bouchard, D. Off-pump revascularization of multivesser. coronary artery disease has a decreased myocardial infarction / D. Bouchard, R. Cartier // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - Vol. 14. - Suppl 1. - P. 20-24.

85. Boyd, W. D. Off-pump surgery decreases postoperative complications and resources in the elderly / W. D. Boyd, N. D. Desai, D.F. del Rizzo et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - P. 1490-1493.

86. Bucerius, J. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16, 184 consecutive adult patients / J. Bucerius, J.F. Gummert, M.A. Borger et al. // Ann. Thorac. Surg. -2003. Vol. 75. - P. 472-478.

87. University of Leipzig, Leipzig, Germany / J. Bucerius, J.F. Gummert, T. Walther, D.V. Schmitt, N. Doll, V. Falk // Ann. Thorac. Surg. 2004; 77:1250-6.

88. Buffolo, E. Direct myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass / E. Buffolo, J.C. Andrade, J. Succi et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. - Vol. 33. - P.26.

89. Buffolo, E. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass / E. Buffolo, J. C. S. Andrade, J. N. R. Branco et al. // Ann. Thorac. Surg. -1996. Vol. 61.-P. 63-66.

90. Bufkin, B.L. Preconditioning during simulated MIDCABG attentuates blood flow defects and neutrophil accumulation / B.L. Bufkin, S.T. Shearer, J.Vinten-Johansen J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 66. - P. 726732.

91. Calafiore, A.M. Minimally invasive coronary bypass grafting / A.M. Calafiore, G. D. Angelini, J. Bergsland, T. A. Salerno // Ann. Thorac. Surg. -1996.-Vol. 62. P. 1545-1548.

92. Calafiore, A. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass / A. Calafiore, G. Di Giammarco, G. Teodory et al. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61. - P. 1658-1665.

93. Calafiore, A.M. Minimally invasive coronary artery surgery: the last operation / A.M. Calafiore, G. Teodori, G. Di Giammarco, G. Vitolla, M. Contini // Semin Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997 . -Vol. 9. - P. 305-311.

94. Calafiore, A.M. Recend Advances in Multivessel Coronary Grafting Without Cardiopulmonary Bypass / A.M. Calafiore // Submitted To: New Era Cardiac Care: The Heart Surgery Forum. California, 1998. - Vol. 1. - P. 20-25.

95. Calafore, A.M. Multiple arterial conduits without cardiopulmonary bypass: Early angiographic results / A.M. Calafore, G. Teodori, G.D. Giammarco et al.// Ibid. 1999. - Vol. 67. - P. 450-456.

96. Calafore, A.M. Myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in multivessel disease: impact of the strategy on early outcome / A.M. Calafore, M. Di Mauro, M. Contini et al.// Ann. Thorac. Surg. -2001. Vol. 72. - P. 456-463.

97. Calvin, S.H.Ng. Pulmonary Dysfunction After Cardiac Surgery / S.H.Ng. Calvin, A.P.C. Yim, A.A. Arift // Chest. 2002.- № 121.- P. 1269-1277

98. Campeau, L. Letter: Grading of angina pectoris / L. Campeau // Circulation. -1976.-Vol. 54.-P. 522-523.

99. Cartier, R. Systematic off-pump coronary artery revascularization in multivessel disease: experience of three hundred cases / R. Cartier, S. Brann, F.Dagenais, R. Martineau, A. Couturier // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2000. Vol. 119. - P. 221-229.

100. Cartier, R. Thrombotic complications in beating heart operations / R. Cartier, D. Robitaille// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2001. Vol. 121. -P. 920.

101. Chassot, P.G. Off-pump coronary artery bypass surgery: physiology and anaesthetic management / P.G. Chassot, P. van der Linden, M. Zaugg et al. // Br. J. Anaesth. 2004. - Vol. 92. - P. 400-413.

102. Chavanon, O. Increased incidence of acute ascending aortic dissection with off pump aortcoronary bypass surgery? / O. Chavanon, M. Carrier, R. Carrier etal. //Ann. Thorac. Surg. 2001.-Vol. 71.-P. 117-121.

103. Cheng, W. Off-pump coronary surgery: Effect on early mortality and stroke / W. Cheng, T.A. Denton, G.P. Fontana et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2002. Vol. 124. -P. 313-320.

104. Cleveland, J.C. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity / J.C. Cleveland, L.W. Shroyer, A.Y. Chen et al. //Ann. Thorac. Surg. -2001. Vol. 72. -P. 1282-1289!

105. Contini, M. Current results in off pump surgery / M. Contini, A.L. Laco, T. Lovino et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1999. Vol. 16, Suppl. I. - P. 6972.

106. Czerny, M. Complete revascularization in coronary artery bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass/ M. Czerny, H. Baumer, J. Kilo et al. // Ann. Thorac. Surg. -2001. Vol. 71. - P. 165-169.

107. D'Ancona, G. Myocardial revascularization on the beating heart after recent onset of acute myocardial impaction / G. D'Ancona, H. Karamanoukian, M. Ricci et al. // Heart Surg. Forum. 2001. - № 4. - P. 74-79.

108. D'Ancona, G. Reoperative coronary artery bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass: determinants of reoperative morbidity and mortality / G. D'Ancona, H. Karamanoukian, M. Ricci et al. // Heart Surg. Forum. -2001,-№4.-P. 152-158.

109. D'Ancona, G. Myocardial revascularization of the beating heart in high-risk patients / G.D'Ancona, H. Karamanoukian, A.T. Kawaguchi et al. // J. Card. Surg. -2001. Vol. 16 (2). - P. 132-139.

110. Danzer, D. Impact of double internal thoracic artery grafts on long-term outcomes in coronary artery bypass grafting / D. Danzer, J.T. Christenson, A. Kalangos et al. // Tex. Heart Inst. J. 2001. - Vol. 28. -P. 89-95.

111. Deiwick, M. Heart surgery in patients aged eighty years and above: determinants of morbidity and mortality / M. Deiwick, R.Tandler, T. Mollhoff et al. // Thorac. Cardiovasc. Surgeon. 1997. Vol. 45(3). - P. 119126.

112. De la Rosa. Risk Factors of Mediastinitis After Cardiovascular Surgery: A Case Control Study / De la Rosa, A. Vivian // Phil. J. Microbiol. Infect. Dis. -2001. Vol. 30, № 3. -P. 81-88.

113. Demaria, R.G. Reduced mortality and strokes with off-pump artery bypass grafting surgery in octogenarians / R.G. Demaria, M. Carrier, S. Fortier et al. // Circulation. 2002. - Vol. 106, Suppl. I. - P. 5-10.

114. Demers, P. Multivessel off-pump coronary artery bypass surgery in the eldrely /P. Demers, R. Carrier//Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2001. Vol. 20 (5). - P. 908-912.

115. Dewey, T.M. Off-pump bypass grafting is safe in patients with left main coronary disease / T.M. Dewey, M.J. Magee, J.R. Edgerton et al. // Ann. Thorac. Surg. -2001. Vol. 72. - P. 788-791.

116. Dewey, T.M. Myocardial Revascularization Without Cardiopulmonary Bypass / T.M. Dewey, M.J. Mack // Cardiac Surgery in the Adult. New York, 2003. - P. 609-625.

117. Diegeler, A. Minimally invasive coronary artery bypass surgery without extracorporeal circulation / A. Diegeler, V. Falk, T. Walther, F. W. Mohr // N Engl. J. Med 1997. - Vol. 336. - P. 1454.

118. Diegeler, A. Indication and patient selection for «Minimally Invasive» and «off-pump»'coronary bypass surgery / A. Diegeler, F. Mohr // Trends in Card. Surg. 1998. - Vol. 1. - P. 4-6.

119. Diegeler, A. Less-invasive coronary artery bypass grafting: different techniques and approaches / A. Diegeler, V. Falk, Krahling et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - Vol. 14. -P. 13-21.

120. Diegeler, A. Angiographic results after minimally invasive coronary bypass grafting using the minimally invasive direct coronary bypass grafting (MIDCAB) approach / A. Diegeler, M. Matin, S. Kauser et al. // Ibid. 1999. -Vol. 15.-P. 680-685.

121. Diegeler, A. Quality assesstent in minimally invasive coronary artery bypass grafting / A. Diegeler, M. Matin, V. Falk et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg.- 1999. Vol. 16. (Suppl 2). - P. 67-72.

122. Diegeler, A. Neuromonitoring and neurocogninive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass operation / A. Diegeler, R. Hirsch, F. Schneider et al. //Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 1162-1166.

123. Do, Q-B. Hemodynamic changes during off-pump CABG surgery / Q-B. Do, C. Goyer, O. Chavanon et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 21.- P. 385-390.

124. Dullum, M.K.C., Resano F.G. Xpose: A new device that provides reproducibleand easy access for multivessel beating heart bypass grafting // Ibid.-2000.-Vol. 3, № 2. — P. 113-118.

125. Edgerton, J. Beating heart surgery: Moving from revolutionary to routine / J. Edgerton, L. Michelsen. Medtronic, 2000.

126. Edgerton, J. R. Hemodynamic changes in the displased human heart during beating heart surgery / J. R. Edgerton, M. Mathison, J.L. Horswell et al. //

127. Proceedings of the Society for Thoracic Surgeons conference. Ft. Lauderdale, Florida, January, 2000.

128. Edgerton, J. R. Conversions in of-pump coronary artery bypass graftingy

129. CABG): an analysis of predictors and outcomes / J. R. Edgerton, T.M. Dewey, M.J. Magee et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 76 - P. 11381143, P. 17-18.

130. Endo, M. Benefit of bilateral over single internal mammary artery grafts for multiple coronary artery bypass grafting / M. Endo, H. Nishida, Y. Tomizawa et al. // Circulation.- 2001.- Vol. 104. P. 2164-2170.

131. Evora, P.R. Impaired endothelium-dependent relaxation after coronary reperfiision injury: Evidence for G-protein dysfunction / P.R. Evora, P.J. Pearson, H.V. Schqff//Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 57. - P. 1550-1556.

132. Ferguson, M.K. Preoperative Assessment of Pulmonary Risk / M.K. Ferguson //Chest. 1999.-№ 115.- P. 58-63

133. Fihn, S.D. Guidelines for the management of patients with chronic stable angina: treatment / S.D. Fihn, S.V. Williams, J. Daley et al. // Ann. Intern. Med.-2001.-Vol. 135. 8 Pti.-P. 616-632.

134. Folliguet, T.A. Coronary artery revascularisation without extracor-poreal circulation. Indications and results / T.A. Folliguet, F. Laborde, J. Termine // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 1997. - Vol. 11. -P. 870-875.

135. Force, T. Perioperative myocardial infartion after coronary artery bypass surgery. Clinical significance and approach to risk stratification / T. Force, P. Hibberg, G. Weeks et al. // Circulation. 1990. - Vol. 82. - P. 903-912.

136. Furberg, C.D. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study) / C.D. Furberg, B.M. Psaty, T.A. Manolito et al. //Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 74 (3). - P. 236-241.

137. Gamoso, M.G. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery and postoperative renal dysfunction / M.G. Gamoso, B. Phillips-Bute, K.P. Landolfo et al. // Anesth. Anaig. Surg. 2000. - Vol. 91. - P. 1080-1084.

138. Gardlund, B. Postoperative mediastinitis in cardiac surgery -microbiology and pathogenesis / B. Gardlund, C.Y. Bitkover, J. Vaage // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2002.-№21.- P. 825-830.

139. Gardner, T.J. Major stroke after coronary bypass surgery: changing magnitude of the problem / T J. Gardner, P.I. Honicffer, T.A. Manolio et al. // J. Vase. Surg. 1986. - Vol. 3. -P. 684-685.

140. Gill, I.S. Early and follow-up angiography in minimally invasive coronary bypass without mechanical stabilization / I.S.Gill, L.A.J. Hiqqinson, G.S. Maharajh, W.J. Keon // Ibid. 2000. - Vol. 69. - P. 56-60.

141. Grover F. L., Johnson R.R., Marshall G., Hammermeister K. E. Department of veterans Affairs Cardiac Surgeons. Factors predictive of operative mortality among coronary artery bypass subsets // Ann. Thorac. Surg. -1993. Vol. 56. -P. 1296-1301.

142. Goldstein, J.A. Arrhythmogenic influence of intracoronary thrombosis during acute myocardial ischemia / J.A. Goldstein, M.C. Butterrield, Y. Ohnishi et al. // Circulation. 1994. - Vol. 90. -P 139-147.

143. Goldstein, D.J. Multivessel Off-Pump Revascularization in High-Risk Patients / D.J. Goldstein, R.B. Beauford, P. Garland, C.R. Saunders // Minimaly Invasive Cardiac. Surgery / Eds D.J. Goldstein, M.C. Oz. New Jersey: Humana Press Inc., 2004.-481 p.

144. Grunderman, P.F. Vertical displacement of the beating heart by the octopus tissue stabilizer: Influence on coronary flow / P.F. Grunderman, C. Borst, J.A. van Herwaarden J.A. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 65. - P. 13481352.

145. Guller, M. Different CABG methods in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M. Guller, K. Kirali, M.E. Toker et al. // Ann. Thorac. Surg.-2001.-Vol. 71.- P. 152-157.

146. Gundry, S.R. Discussion of Pfister J.A., Salah Z.M., Carcia J.M. Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass / S.R. Gundry // Ann. Thorac. Surg. -1992. Vol. 54. - P. 1085-1092.

147. Hart, J.C. Off-pump multi-vessel coronary artery bypass utilizing the Octopus™ tissue stabilization system: Initial experience in 374 patients from 3 separate centers / J.C. Hart, T. Spooner, J. Edgerton, S.A. Milsteen // Heartt

148. Surg. Forum. 1999. - Vol. 2. - P. 15-28.

149. Hart, J.C. Octopus OPCAB in 117 patients greater than 70 years of age: Preferred technique? / J.C. Hart // In press Heart Surg. Forum (presented at 3rd. Ismics Atlanta 2000).

150. Hart, J.C. A review of 1,582 consecutive octopus off-pump coronary bypass patients / J.C Hart, T.H. Spooner, J. Pym et al. //Ann. Thorac. Surg. 2000. -Vol. 70. -P. 1017-1020.

151. Hart, J.C. Multivessel off-pump coronary bypass with the Octopus experience in 226 patients / J.C. Hart // J. Card. Surg. 2000. - Vol. 15. - P. 266-270.

152. Hart, J.C. A review of 140 Octopus off-pump bypass patients over the age of seventy: procedure of choice? / J.C Hart // Heart Surg. Forum. 2001. — Vol. 4 (Suppl. 1).-P. S24-S29.

153. Hart, J.C. Off-pump coronary revascularization: current state of the art. / J.C Hart, J.D. Puskas, J.F. Sabik // Semin Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. -Vol. 14.- P. 70-81.

154. Hernandez, F. Off-pump coronary artery bypass grafting: Initial experience at one community Hospital / F. Hernandez, R.A. Clouqh, J.D. Klempere, J.M. Blum // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1070-1072.

155. Hernandez, F. In-hospital outcomes off-pump versus on-pump coronary artery bypass procedures. A multicenter experience / F. Hernandez, W. Cohn, Y.R. Baribeau et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. - P. 1528-1534.

156. Hogue, C.W. Jr. Atrial fibrillation after cardiac operation: risks, mechanisms, and treatment (Review 94 refs.) / C.W. Hogue Jr., M.L. Hyder // Ann. Thorac. Surg. -2000. - Vol. 69. - P. 300-306.

157. Iglesias, I. Beating heart surgery or conventional CABG: are neurologic outcomes different? / I. Iglesias, J.M. Murkin // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2001.-Vol. 13(2).-P. 158-169.

158. Izzat, M.B. MIDCABG: Lessons learned from routine «on-table» angiography /M.B. Izzat, A.P.C. Yim//Ibid. 1997. - Vol. 64. -P. 1872-1874.

159. Jansen, E.W. Experimental off-pump grafting of a circumflex branch via sternotomy using a suction device / E.W. Jansen, P.F. Grundeman, H. J. Mansvelt Beck et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - P.- 93-96.

160. Jansen, E.W. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass using the Octopus method: Results in the first one hundred patients / E.W. Jansen, C. Borst, J.R. Lahpor et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. -Vol. 116, №1.-P. 60-67.

161. Jansen, E.W. Beating Heart Coronary Artery Surgery / E.W. Jansen // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. 2001. -№ 9. -P. 357.

162. Jatene, F. Angiographic Evaluation of Graft Patency in Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting / F. Jatene, P. Pego-Fernandes // Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol. 70. - P. 1066-1069.

163. Jones, E.L. The importance of completeness of revascularization during long-term follow-up after coronary artery operations / E.L. Jones, W.S. Weintraud //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol. 112. - P. 227-237.

164. Judkins, M.P. Percutaneous transfemoral selective coronary arteriography / M.P. Judkins //Radiol. Clin. North. Am. 1968. - Vol. 6. - P. 467-492.

165. Kappert, U. The application of the Octopus stabilizing system for the treatment of high risk patients with coronary artery disease / U. Kappert, V. Gulielmos, M. Knaut et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 2000. - Vol. 16 (Suppl. 2). - P. S7-S9.

166. Khan, N.E. A randomized comparison of off- pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery / N.E. Khan, A. De Souza et al. // N. Engl. J. Med. -2004. Vol. 350. - P. 21-28.

167. Kilger, E. Intensive care after minimally invasive and conventional coronary surgery: a prospective comparison / E. Kilger, F.C. Wcis, A.E. Goetz et al. // Intensive Care Med. 2001. - Vol. 27 (3). - P. 534-539.

168. Kilo, J. Cardiopulmonary bypass affects cognitive brain function after coronary artery bypass grafting / J. Kilo, M. Czerny, M. Gorlitzer et al. // Ann. Thorac. Surg. -2001. Vol. 72. -P. 1926-1932.

169. Kim, K. Off-pump coronary artery bypass with complete avoidance of aortic manipulation / K. Kim, C.H. Kang, W. Chang et al. // Ann. Thorac. Surg. -2002. Vol. 74. - P. 1377-1382.

170. Kobayashi, J. Multiple off-pump coronary revascularization with aorta no-touch technique using composite and sequential methods / J. Kobayashi, Y. Saako, K. Bando et al. //Heart. Surg. Forum. 2002. - Vol. 5. - P. 114-118.

171. Koutias, T.C. Myocardial revascularization in the elderly using beating heart coronary artery bypass surgery / T.C. Koutias, J.R. Elbeery, J.M. Williams et al. //Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 1042-1047.

172. Kshettry, V.R. Does multivessel off-pump coronary artery bypass reduce postoperative morbidity?/ V.R. Kshettry, T.F. Flavin, R.W. Emery et al. // Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol. 69. - P. 1725-1730.

173. Laco, A.L. Off or on bypass: what is the safety threshold? / A.L. Laco, M. Contini, G. Teodori et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - P. 14861489.

174. Lara, J. OPCAB: Eight grafts with two mammary artery "T" connection and one saphenous vein graft / J. Lara, J. Munoz, S. Cordera et al. // Annual Meeting of the EACTS, 14-th: Abstracts. Frankfurt. - 2000. - № F257. - P. 611.

175. Lazzara, R.R. Intraoperative angiography during minimally invasive direct coronary artery bypass operations / R.R. Lazzara, B.A. McLellan, F.E. Kidwell et al. // Ann. Thorac. Surg. -1999. Vol. 64. - P. 1725-1727.

176. Lee J.H. Clinical outcomes and resource usage in 100 consecutive patients after off-pump coronary bypass procedures / J.H. Lee, K. Abdelhady, M. Capdeville // Surgery. 2000. - Vol. 128. - P. 548-555.

177. Legare, J.F. Coronary bypass surgery perfomed off pump does not result inhospital morbidity than coronary artery bypass grafting performed on pump / J.F. Legare, K.J. Buth, S. King et al. // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 887-892.

178. Legare, J.F. Conversion to on pump from OPCAB is associated with increased mortality: results from a randomized controlled trial / J.F. Legare, K. J. Buth, G. M. Hirsch // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. - Vol. 27. - P. 296-301.

179. Locker, C. Emergency myocardial revascularization for acute myocardial infarction: survival benefit of avoiding cardiopulmonary bypass / C. Locker, I. Shapira, Y. Paz et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 17. - P. 234-238.

180. Losanoff Julian, E. Disruption and infection of median sternotomy: a comprehensive review / E. Losanoff Julian, B.W. Richman, J.W. Jones // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002.- № 21.- P. 831-839.

181. Lucchetti, V. Intracoronary shunt prevents left ventricular function impairment during beating heart coronary revascularization / V. Lucchetti, F. Capasso, F. Caputo et al. //Ibid. 1999. - Vol. 15. - P. 255-259.

182. Lytle, B.W. Superiority of bilateral internal thoracic artery grafting: it's been a long time coming / B.W. Lytle, F.D. Loop // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 2152-2154.

183. Mack, M.J. Facilitated anastomosis for re-operative circumflex coronary revascularization on the beating heart through a left thoracotomy / M.J. Mack, T.M. Dewey, M.J. Magee // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol. 123. -P. 816-817.

184. Mack, M.J. Improved outcomes in coronary artery bypass grafting with beating heart techniques / M.J. Mack, D. Bachand, T.E. Acuff et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol. 124. - P. 598-607.

185. Magee, M.J. Elimination of cardiopulmonary bypass improves early survival for multivessel coronary artery bypass patients / M.J. Magee, K.A. Jablonski, S.C. Stamou et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73. - P. 1196-1203.

186. Maisel, W.H. Atrial fibrillation after cardiac surgery (Review 104 refs.) / W.H. Maisel, J.D. Rawn, W.G. Stevenson // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 135.-P. 1061-1073.

187. Mariani, M.A. Procoagulant activity after of pump coronary operation: is the current anticoagulation adequate? / M.A. Mariani, Y.J. Guru, P.W. Boonstra et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67. - P. 1370.

188. Matheny, R.G. Vagus nerve stimulation as a method to temporarily slow or arrest the heart / R.G. Matheny, C.J. Shaar // Ann. Thorac. Surg. 1997. -Vol. 63.-P. 28-29.

189. Mathison, M. Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures / M. Mathison, J.R. Edgerton, J.L. Horswell et al. // Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol. 70. - P. 1355-1360.

190. Mckay, R.G. A comparison of on-pump versus off-pump coronary bypass surgery among low, intermediate, and high-risk patients: the Hartford hospitalexperience / R.G. Mckay, R.A. Mennett, R.C. Gallager et al. // Conn. Med. 2001.-Vol. 65.-P. 515-521.

191. McKhann, G.M. A. Cognitive outcome after coronary artery bypass: A one-year prospective study / G.M. McKhann, M.A. Goldsborough, L.M. Borowicz et al. //Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. -P. 510-515.

192. Meharwal, Z.S. Off-pump coronary artery bypass grafting in patients with left ventricular dysfunction /Z.S. Meharwal, N. Trehan // Heart Surg. Forum. —2002.-Vol. 5.-P. 41-45.

193. Mishra, M. A prospective evaluation of hemodynamic instability during offpump coronary artery bypass surgery/ M. Mishra, S. Shrivastava, A. Dhar et al. //J. Cardiothorac. Vase. Anesth. -2003. Vol. 4. - P. 452-458.

194. Mizell, J.L. Minimally invasive direct coronary artery bypass surgery: introduction for critical care nurses / J.L. Mizell, B.L. Maglish, R.G. Matheny // Crit. Care Nurse. 1997. - Vol. 17. - P. 46-57.

195. Mohr, R. Reoperative coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass / R. Mohr, Y. Moshkovitz, J. Gurevitch, F.J. Benetti // Ann. Thorac. Surg. -1997.-Vol. 63.-P. 40-43.

196. Moiniche S., Hjortso N.C., Blemmer T. et al. Blood pressure and heart rate during orthostatic stress and walking with continuous postoperative thoracic epidural bupivacaine / morphine // Acta Anaesthesiol Scand. 1993. Vol. 37. -P. 65-69.

197. Moon, M.R. Influence of internal mammary artery grafting and completeness of revascularization on' long-term outcome in octogenarians / M.R. Moon, T.M. Sundt III, M.K. Pasque et al. // Ann. Thorac. Surg.- 2001,- Vol. 72. P. 2003-2007.

198. Morris, R.J. Internal thoracic artery for coronary artery grafting in octogenarians / R.J. Morris, M.D. Strong, K.E. Grunewald et al. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 62 (1). - P. 16-22.

199. Moshkowitz Y., Lusky A., Mohr R. Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass: Analysis of short-term and mid-term outcome in 220 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol. 111. - P. 979-987.

200. Moshkovitz, Y. Primary coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass in impaired left ventricular function / Y. Moshkovitz, L. Sternik, Y. Paz et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - P. 44-47.

201. Mueller, X.M. Hemodynamics optimization during of-pump coronary artery bypass: the no compression technique / X.M. Mueller, P.-G. Chassot, J. Zhou et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 22. - P. 249-254.

202. Nader, N.D. Blood product use in cardiac revascularization: comparison of on-and of-pump techniques / N.D. Nader, W.Z. Khadra, N.T. Reich et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - P. 1640-1643.

203. Nathoe, H.M. A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients / H.M. Nathoe, D. van Dijk, E.W.L. Jansen et al. // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348. - P. 394-402.

204. Newman, M.F. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary artery bypass surgery / M.F. Newman, J.L. Kirchner, B.Phillips-Bute et al. //N. Eng. J. Med. -2001. Vol. 344. - P. 395-402.

205. Ngaage, D.L. Off-pump coronary artery bypass grafting: the logic and the science / D.L. Ngaage // European Journal of Cardiothoracic Surgery. 2003. -Vol. 24.-P. 557-570.

206. Nierich, A.P. Heart displacement during off pump CABG: how well is it tolerated? / A.P. Nierich, J. Diephuis, E.W. Jansen et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 466-472.

207. Novilzky, D. Total myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass utilizing computer-processed monitoring to assess cerebral perfusion / D. Novilzky, B. Bos well // Heart Surg Forum. 2000. - Vol. 3, N 3. - P. 198202.

208. Opie, L.H. Pharmacological differences between calcium antagonists / L.H. Opie // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 71A-79A.

209. Osswald, B.R. Does the completeness of revascularization contribute to an improved early survival in patients up to 70 years of age? / B.R. Osswald, U. Tochtermann, P. Schweiger et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 49.-P. 373-377.

210. Overdyk, F.J. Thoracic epidural anesthesia as the last option, for treating angina in a patient before coronary artery bypass surgery / F.J. Overdyk, P.

211. Gramlinq-Badd, J.R. Handy et al. // Anesth. Anaig. 1997. - Vol. 84. - 213215.

212. Pagni, S. Anastomotic complications in minimally invasive coronary bypass grafting / S. Pagni, N.K. Qagish, D.G. Senior, P.A. Spence // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63 (Suppl. 6). - P. S64-S67.

213. Pavie, A. Perioperative management in minimally invasive coronary surgery / A. Pavie, A. Lima, N. Bonnet et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. -Vol. 16 (Suppl. 2). - P. S53-S57.

214. Perrault, L.P. Endothelial effects of hemostatic devices for continuous cardioplegia or minimally invasive surgery / L.P. Perrault, P. Menasche, Wassef M. et al. //Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 62. - P. 1158-1163.

215. Perrault, L.P. Snaring of the target vessel in less invasive bypass operations does not cause endothelial dysfunction / L.P. Perrault, P. Menasche, J.P. Bidouard et al. // Ibid. 1997. - Vol. 63, № 3. - P.' 751-755.

216. Peterson, E.D. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery in 24,461 patients aged 80 years or older / E.D: Peterson, P.A. Cowper, J.G. Jollis et al. // Circulation. 1995. - Vol. 92 (9 Suppl.). - P. 1185-1191.

217. Pliam, M.B. Recent improvement in results of coronary bypass surgery in octogenarians / M.B. Pliam, A. Zapolanski, C.J. Ryan et al. // J. Invas. Cardiol. -1999. Vol. 11.-P. 281-289.

218. Plomondon, M.E. Off-pump coronary artery bypass is associated with improved risk-adjusted outomes / M.E. Plomondon, J.C.' Cleveland, S.T. Ludwig et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. - P. 114-119.

219. Porat, E. Hemodynamic changes and right heart support during vertical displacement of the beating heart / E. Porat, R. Sharony, S. Ivry et al. // Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol. 69. - P. 1188-1191.

220. Pretre, R. Choice of revascularization strategy for patients with coronary artery disease / R. Pretre, M.I. Turina // JAMA. 2001. - Vol. 285. - P. 992994.

221. Prifti, E. Does on-pump/beating-heart coronary artery bypass grafting offer better outcome in end-stage coronary artery disease patients? / E. Prifti, M. Bonaacchi, G. Giunti et al. // j! Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 15. - P. 403-410.

222. Przyklenk, K. Calcium antagonists and the stunned myocardium / K. Przyklenk, R.A. Kloner // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991. - Vol. 18. - P. S93-S101.

223. Puskas, J.D. Clinical outcomes, angiographic patency, and resource utilization in 200 consecutive off-pump coronary artery bypass patients / J.D. Puskas, V.H. Thourani, J.J. Marshall et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 71. -P. 1477-1483.

224. Quigley, R.L. Creative arterial bypass grafting can be performed on the beating heart / R.L. Quigley, S.J. Weiss, R.Y. Highbloom et al. // Ann. Thorac. Surg. -2001. Vol. 72. -P. 793-797.

225. Raja, S.G. Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery: Analysis of 5-Year Experience ORIGINAL CONTRIBUTION / S.G. Raja, Z. Haider, H. Zaman // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. 2004. - Vol. 12. - P. 306-311.

226. Reidel, B. High thoracic epidural anaesthesia during CABG profoundly effecns the stress response leading to several beneficial effects / B. Reidel, D. Roysten, M.P. Haw // Annual Meeting of the European Association for

227. Cardio-thoracic Surgery, 12-th: Abstracts. Brussels, Belgium, 1998. - № 55. -P. 182.

228. Ricci, M. Stroke in octogenarians undergoing coronary artery surgery with and without cardiopulmonary bypass / M. Ricci, H.L. Karamanoukian, R. Abraham et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 1471-1475.

229. Riha, M. Off-pump coronary artery bypass grafting in EuroS CORE high and low risk / M. Riha, M. Danzmayr, G. Nagele et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2002.-Vol. 21.-P. 193-198.

230. Rivetti, L.A. Initial experience using an intraluminal shunt during revascularisation of the beating heart / L.A. Rivetti, S.M. Gandra // Ibid. 1997. - Vol. 63, №6.-P. 1742-1747.

231. Robinson, M.C Transient ventricular asystole using adenosine during minimally invasive and open sternotomy coronary artery bypass grafting / M.C. Robinson, K.A. Thielmeier, B.B. Hill // Ann. Thorac. Surg. 1998. -Vol. 63.-P. 30-34.

232. Rolfson, D.B. Incidence and risk-factors for delirium and other adverse outcomes in older adults after coronary artery bypass graft surgery / D.B. Rolfson, J.E. McElhaney, K. Rockwood et al. // Can. J. Cardiol. 1999. - Vol. 15.-P. 771-776.

233. Sabik, J.F. Does off-pump coronary surgery reduse morbidity and mortality? / J.F. Sabik, A.M. Gillinov, E.H. Blackstone et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2002. Vol. 124. - P. 698-707.

234. Sardari, F. Multivessel Off-pump Revascularization in High-Risk Population / F. Sardari, R.B. Beauford, D.J. Goldstein // Minimaly Invasive Cardiac Surgery / Eds. D.J. Goldstein, M.C. Oz. New Jersey: Humana Press Inc., 2004.-481 p.

235. Seldinger, S.I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique / S.I. Seldinger // Acta radiological. 1953. -Vol. 39.-P. 368-76.

236. Sergeant, P. The challenge of departmental quality control in the reengineering towards off-pump coronary artery bypass grafting / P. Sergeant, E. de Worm, B. Meyns, P.Wouters // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. -Vol. 20.-P. 538-543.

237. Seumatsu, Y. Right heart mini-pump bypass for coronary artery bypass grafting: experimental study / Y. Seumatsu, T. Ohtsuka, K. Miyaji et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 18. - P. 276-281.

238. Shaw, P.J. Neurologic and neuropsychologic morbidity following major surgery: Comparison of coronary artery bypass and peripheral vascular surgery / P.J. Shaw, D. Bates, N.E.F. Cartiidge et al. // Stroke. 1987. - Vol. 8. - P. 700-707.

239. Shennib, H. Surgical revascularization in patients with poor left ventricular function: on-or off-pump? / H. Shennib, M. Endo, O. Benhamed, J.F. Morin // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. -P. S1344-S1347.

240. Sim, E. K.W. Appendix. Invited commentary to J. Pym s paper «of-pump» arterial grafting: 125 cases using the Medtronic-Utrecht Octopus/ E. K.W.

241. Sim, R.T. Grignani //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - Vol. 16 (Suppl.I.).-P. S94.

242. Sollano, J.A. Cost-effectiveness of coronary artery bypass surgery in octogenarians / J.A. Sollano, E.A. Rose, D.L. Williams et al. // Ann. Surg. -1998. Vol. 228(3). P. 297-306.

243. Sones, F.M. Cine coronary angiography / F.M. Sones // Mod. Concepts Cardiovasc. Dis. 1962. - Vol. 31. -P. 735-738.

244. Spooner, T.H. Coronary artery bypass on the beating heart with the octopus: A North American experience / T.H. Spooner, P.E. Dyrud, B. K. Monson et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 66, № 3. -P. 1032-1035.

245. Spooner, T.H. A two-year, three institution experience with the Medtronic Octopus: systematic off-pump surgery/ T.H. Spooner, J.C. Hart, J. Pym // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. -P. 1478-1481.

246. Stamou, S.C. Beating heart versus conventional single vessel reoperative coronary bypass / S.C. Stamou, A.J. Pfister, G. Dangas et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 728-731.

247. Stamou, S.C. Beating heart surgery in octogenarians: perioperative outcomes and comparison with younger age groups / S.C. Stamou, G. Dangas, M.K.C. Dullum et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 1140-1145.

248. Stamou, S.C. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass in high-risk patients: a route to the future / S.C. Stamou, P.J. Corso // Ann. Thorac. Surg. -2001. Vol. 71. - P. 1056-1061.

249. Stamou, S.C. Stroke after coronary artery bypass: incidence, predictors, and clinical outcome / S.C. Stamou, P.C. Hill, G. Dangas et al. // Stroke. 2001. -Vol. 32.-P. 1508-1513.

250. Stamou, S.C. Operative mortality after conventional versus coronary revascularization without cardiopulmonary bypass / S.C. Stamou, K.A. Jablonski, J.M. Garcia et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. - Vol. 26. -P. 549-553.

251. Stanbridge, R.De L. Minimally invasive coronary revascularisation through parasternal incisions without cardiopulmonary bypass / R.De L. Stanbridge, L.K. Hadjinikolau, A.S. Cohen et al. // Ann. Thorac.Surg. 1997. - Vol. 63 (Suppl. 6). - P. S53-S56.

252. Stanbridge, R.De L. Technical adjuncts in beating heart surgery. Comparison of MIDCAB to off-pump sternotomy: A meta-analysis / R.De L. Stanbridge, L.K. Hadjinikolaou // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 1999. - Vol. 76 (Suppl. 2). - P. S24-S33.

253. Stanbridge, R.D.L. Hadjinikolaou L.K. Quality of Life from the Epidemiologic Perspective // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - Vol. 16. -P. 24-33.

254. Stanbridge, R.De L. Indication for off-pump surgery / R.De L. Stanbridge // Trends in Card. Surg. 2000. - Vol. 3. - P. 1-2.

255. Subramanian, V.A. Minimally invasive coronary bypass surgery: a multicenter report of preliminary clinical experience / V.A. Subramanian, G. Sani, F.J. Benetti et al. // Circulation. 1995. - Vol. 92 (Suppl. 1). -P.l-645.

256. Subramanian, V.A. Clinical experience with minimally invasive reoperative coronary bypass surgery / V.A. Subramanian // Eur. J. Cardiothorac. Surg -1996. Vol. 10.-P. 1058-1063.

257. Subramanian, V.A. Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting: Two-years clinical experience / V.A. Subramanian, J.C. Mc Cabe, C. M. Geller//Ann. Thorac. Surg. 1997. Vol. 64. - P. 1648-1655.

258. Tector, A.J. Purely internal thoracic artery grafts: outcomes / A.J. Tector, M.L. McDonald, D.C. Kress et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. -P. 450-455.

259. Tezcaner T., Catav Z., Yorqancioqlu C. et al. Coronary artery bypass surgery without cardiopulmonary bypass // Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 6, №2.-P. 139-144.

260. Trapp, W.G. Placement of coronary artery bypass graft without pump oxygenator/W.G. Trapp, R. Bisarya//Ibid. 1975. - Vol. 19. - P. 1-9.

261. Trehan, N. Sugical strategies in patients at high risk for stroke undergoing coronary artery bypass grafting / N. Trehan, M. Mishra, R.R. Kasliwal et al. //Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1037-1045.

262. Trehan, N. Further reduction in stroke after of-pump coronary artery bypass grafting: a 10-year experience / N. Trehan, M. Mishra, O.M. Sharma et al. // Ann. Thorac. Surg. -2001. Vol. 72. -P. 1026-1032.

263. Tuman, K.J. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary operations / K.J. Tuman, R.J. McCarthy, H. Najafi et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 104(6). -P. 1510-1517.

264. Van Aarnhem E.E.H.L., Nierich A.P., Jansen E.W.L. When and how to shunt the coronary circulation in off-pump coronary artery bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - Vol. 16 (Suppl. 2)-P. S2-S6.

265. Van der Salm, T.J. What constitutes optimal surgical revascularization? Answers from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) / T.J. Van der Salm, K.E. Kip, R.H. Jones et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -2002,-Vol. 39. P. 565-572.

266. Van Dijk D. Early outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: results from a randomized study / D. van Dijk, A.P. Nierich, E.W.L. Jansen et al. // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 1761-1766.

267. Van Dijk, D. Cognitive outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized trial / D. van Dijk, E.W.L. Jansen, R. Hijman et al. // JAMA. 2002. - Vol. 287. - P. 1405-1412.

268. Vassiliades, T.A. Hemodynamic collapse during off-pump coronary artery bypass grafting / T.A. Vassiliades, J.L. Nielsen, J.L. Lonquist // Ann. Thorac. Surg. -2002. Vol. 73. - P. 1874-1879.

269. Vogt, S. Different Profile of Antioxidative Capacity Results in Pulmonary Dysfunction and Amplified Inflammatory Response After CABG Surgery / S.Vogt, A.S. Sattler et al. // J. Surg. Research. 2007. - № 139.- P. 136-142

270. Vural, K.M. Comparison of the early results of coronary artery bypass grafting with and without extracorporeal circulation / K.M. Vural, O. Tasdemir, H. Karagoz et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol. 43 (6).-P. 620-625.

271. Wahba, A. Heparin effect on platelets and fibrinolysis / A. Wahba, G. Rothe, G. Schmitz et al. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61. - P. 1590.

272. Watters, M.P.R. Hemodynamic changes during beating heart coronary surgery with the 'Bristol Technique' / M.P.R. Watters, R. Asciont, I.G. Ryder et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol. 19. - P. 34-40.

273. Weissman, C. Pulmonary complications after cardiac surgery / C. Weissman // Semin. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2004. - Vol. 8, № 3. - P. 185-211.

274. Weintraub, W.S. Influence of age on results of coronary artery surgery / W.S. Weintraub, J.M. Craver, C.L. Cohen et al. // Circulation. 1991. - Vol. 84 (Suppl. 3). - P. 226-235.

275. Westaby, S. Is there a relationship between cognitive dysfunction and systemic inflammatory response after cardiopulmonary bypass? / S.Westaby, K. Saatvedt, S. White et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 71. - P. 667672.

276. Whitlow, P.L. Relationship of extent of revascularization with angina at one year in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) / P.L. Whitlow, A.P. Dimas, T.M. Bashore et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999.-Vol. 34. - P. 1750-1759.

277. Williams, D.B. Determinants of operative mortality in octogenarians undergoing coronary bypass / D.B. Williams, R.G. Carrillo, E.A. Traad // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 60 (4). -P. 1038-1043.

278. Wijdicks, E.F.M. Coronary artery bypass grafting-associated ischemic stroke / E.F.M. Wijdicks, C.R. Jack//Neuroimag. 1996. - Vol. 6. -P. 20-22.

279. Wouters, R. Sternitis and mediastinitis after coronary artery bypass grafting. Analysis of risk factors / R. Wouters, F. Wellens, H. Venermen et al. // Texas Heart Institute Journal. 1994. Vol. 21, № 5.- P. 183-188.

280. Wynne, R. Variable definitions: implications for the prediction of pulmonary complications after adult cardiac surgery / R. Wynne // Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 2004. -№ 3. - P. 43-52.

281. Yeatman, M. Off pump coronary artery bypass surgery for critical left main stem disease: safety, efficacy and outcome / M. Yeatman, M. Caputo, R. Ascione et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol. 19. - P. 239-244.

282. Yokoyama, T. Off pump versus on pump coronary bypass in high-risk subgroups / T. Yokoyama, F.J. Baumgartner, A. Gheissari et al. // Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol. 70. - P. 1546-1550.

283. Yokoyama, T. Off-pump versus on-pump coronary bypass in high-risk subgroups / T. Yokoyama, F.J. Baumgartner, A. Gheissari et al. // Ann. Thorac. Surg. -2001. Vol. 72. -P. 1630.