Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Спиральная компьютерная томография в скрининговой диагностике атеросклеротического кальциноза коронарных артерий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Спиральная компьютерная томография в скрининговой диагностике атеросклеротического кальциноза коронарных артерий
На правах рукописи
АЛЕКСАХИНА Татьяна Юрьевна
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО КАЛЬЦИНОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.
14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2004.
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ на базе поликлиники ОАО «Газпром».
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН Васильев Александр Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Низовцева Людмила Арсеньевна
Ведущая организация: Медицинский радиологический научный центр Российской Академии медицинских наук
Защита состоится «_»_2004 года в_часов
на заседании диссертационного совета Д208.081.01 при Российском научном центре рентгенорадиологии Минздрава РФ по адресу: 117997 г.Москва, ул. Профсоюзная, д.86.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава РФ Автореферат разослан «_»_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н. Е.М.Политова
I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Несмотря на совершенствование методов диагностики ишемической болезни сердца, увеличивается латентная заболеваемость, когда первым проявлением коронарной патологии становятся фатальные осложнения (Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, 2002, O.B.Ahmat, C.Boschi-Pinto, 2001, N.Wong, 2002). Наличие атеросклероза, до определенной степени его про-грессирования, может не проявляться клиническими признаками ИБС. Многие годы атеросклероз протекает бессимптомно, и острые ишемиче-ские расстройства проявляются поздно - уже на фоне значительного поражения артерий.
Повышение эффективности ранней диагностики и прогнозирования риска развития осложнений относится к числу наиболее актуальных проблем современной медицины. Новые технологии в лучевой визуализации вызвали изменение её основной задачи - это не только диагностика уже состоявшегося заболевания, но и обнаружение доклинической, бессимптомной патологии, в том числе коронарного атеросклероза (C.R.Becker et al, 2003). В последние годы возрос интерес к неинвазивному скринингу каль-циноза венечных артерий, как маркера атеросклероза и ИБС. В настоящее время признано, что атеросклероз и ИБС маловероятны, если отсутствует коронарный кальций (R.A.O'Rurke et al, 2000). С другой стороны, кальци-ноз, являясь проявлением атеросклеротических изменений, указывает на возможность присутствия «мягких», склонных к разрыву бляшек. Таким образом, риск возможных сердечных осложнений выше у пациентов с ко-ронарокальцинозом (C.R.Becker, 2002). Впервые стандартизованную возможность подсчета количества коронарного кальция с определением кальциевого индекса показали исследования A.S. Agatson и соавторов (1990). Система измерений кальциноза по Агатсону основана на определении кальциевого индекса (КИ) по коэффициенту
площади кальцинатов коронарных артерий при электронно-лучевой томографии. Несмотря на очевидные достоинства в исследовании сердца и сосудов, электронно-лучевая, как и мультиспиральная КТ малодоступны для первичного скрининга. Совершенствование спиральной компьютерной томографии и применение программ подсчета кальция (Cardiac Scoring) сделали возможным определить кальциевый индекс в проксимальных и средних отделах венечных артерий. Хотя СКТ имеет преимущества в широком распространении, доступности и высокой эффективности, применение метода Агатсона для СКТ и МСКТ дискутируется, имеет своих сторонников и противников (C.R.Becker, M.F.Reiser, 2002).
До настоящего времени КТ-семиотика атеросклеротического кальци-ноза коронарных артерий недостаточно изучена. Не отработана методика спирального сканирования и анализа изображений у пациентов с ИБС и подозрением ишемической болезни сердца. Цель исследования.
Совершенствование лучевой диагностики атеросклеротического кальцино-за коронарных артерий.
Задачи исследования;
1. Уточнить роль и место спиральной компьютерной томографии в диагностическом алгоритме атеросклероза коронарных артерий и ИБС.
2. Изучить СКТ-семиотику коронарного кальциноза. Определить степени кальциевого индекса при различных формах ишемической болезни сердца.
3. Изучить соотношение КТ-степени атеросклероза коронарных артерий с клинико-лабораторными и инструментальными данными.
4. Показать значение комплексного обследования для рентгенологии, кардиологии и медико-социальной реабилитации.
Научная новизна исследования.
Работа является обобщающим исследованием, посвященным целена-
спиралыюй компьютерной томогра-
фии в диагностике коронарокальциноза. Уточнена методика компьютерно-томографического. исследования венечных артерий. На основании полученного материала детализирована компьютерно-томографическая семиотика и уточнена классификация различных степеней коронарокальциноза. Подтверждена более высокая чувствительность спиральной компьютерной томографии по сравнению с традиционными (амбулаторными) методами скрининга коронарного атеросклероза.
Практическая значимость.
Результаты исследований показали высокую информативность спиральной компьютерной томографии в выявлении атеросклеротического кальциноза коронарных артерий. Применение результатов работы на практике имеет значение при амбулаторном скрининге доклинического атеросклероза коронарных артерий, в качестве предварительного этапа перед коронарографией, прогнозирования риска гемодинамически значимых стенозов, при комплексном планировании оперативного лечения ИБС. Внедрение результатов исследования.
В настоящее время результаты работы используются: в поликлинике ОАО «Газпром», в Главном клиническом госпитале МВД России, в Клинической больнице №1 МЦ УД Президента РФ, в городской клинической больнице №15 им. О.М.Филатова, а также в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на Всероссийской конференции «Радио-логия-2003» (Москва), на Ежегодной конференции поликлиники ОАО «Газпром», на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ (протокол № 3 от 05 декабря 2003 года).
Публикации.
Результаты исследований, представленных в работе, изложены в трех публикациях.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 165 машинописных страниц, 23 таблицы, 17 графиков, 12 рисунков, 4 схемы. Список литературы включает 157 наименований работ, из них 38 отечественных и 119 зарубежных авторов.
П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В работе изложены результаты обследования 125 больных (62 мужчин, 63 женщин), с различными формами проявления ишемической болезни сердца и подозрением ИБС, в возрасте 40-70 лет. Контрольная группа представлена 20 пациентами. Все больные осмотрены терапевтом или кардиологом. Спиральная компьютерная томография проведена всем пациентам (125 человек). У 114 больных (91,0 %) определялся липопротеиновый спектр сыворотки крови: содержание общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой плотности, липопротеинов низкой плотности, рассчитывался индекс атерогенности. Всем пациентам выполнена электрокардиография. ЭХО-кардиография проведена 98 больным. Функциональные нагрузочные исследования: велоэргометрия или стресс-ЭХО прошли 24 пациента (19,0 %). У 64 больных (51,2 %) осуществлено суточное мо-ниторирование ЭКГ и у 66 пациентов (53,0 %) - суточное мониториро-вание артериального давления.
Распределение выполненных функциональных исследований
Исследование Выполнено Признаки ИБС Сомнительные данные Признаки ИБС не выявлены
Абс % Абс % Абс % Абс %
ЭКГ 125 100 24 22.4 37 14.9 48 38.4
ЭХО-КГ 98 78 12 9.6 19 15.2 72 57.6
ЭКГ - монитор по Хол- 64 51 9 7.2 7 5.6 53 42.4
Для комплексного изучения проявлений атеросклероза 61 (49,0 %) больному измеряли внутренний диаметр общей сонной артерии на 1 см ниже (проксимальнее) бифуркации. В этой же проекции определяли толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) задней стенки ультразвуковым методом. Ангиография коронарных артерий выполнена 15 пациентам (12,0 %).
Спиральная компьютерная томография проводилась на рентгеновском компьютерном томографе "Ultra Z" фирмы "Marconi" (США). Для изучения коронарных артерий выполнялось 40-45 аксиальных сканов с последующей обработкой полученных данных на рабочей станции MX View с использованием программы «HEARTBEAT-CS-CARDIAC SCORING». Использовались следующие параметры сканирования: напряжение питания рентгеновской трубки - 120 kV, scan mA - 165-200 миллиамперов, толщина среза -3 мм, инкремент - 1,5 мм, шаг спирали (pitch) - 1, время получения одного изображения - 0,9 сек. Анализ полученной информации включал два последовательных этапа: 1) визуальная оценка, 2) количественный подсчёт КИ.
Визуальная оценка компьютерно-томографических изображений основной консоли осуществлялась в двух диапазонах: 1) при ширине окна 400 HU и центре окна 20 HU для структур средостения и 2) при ширине окна 1200 HU и центре окна -600 HU для визуализации легочного компонента в зоне исследования. Коронарные артерии хорошо определялись на фоне жировой клетчатки. Кальцинаты выглядели гиперденсивными включениями по отношению к плотности крови. При визуальной оценке устанавливалось наличие или отсутствие патологии. Определялся характер выявленных патологических изменений и их распространенность. КИ для каждой коронарной артерии подсчитывался по методу Агатсона, путем умножения площади кальцинированного поражения на фактор плотности.
Фактор плотности вычислялся по пиковым денситометричёским показателям в зоне кальциноза и составлял «1» для кальцинатов плотностью 130199 HU, «2» - для кальцинатов плотностью 200—299 HU, «3» - при плотности кальцинатов 300-399 HU, «4» - для кальцинатов плотностью более 400 HU. Общий кальциевый индекс определялся путем сложения индексов каждой коронарной артерии. С использованием прикладной программы рабочей станции подсчёт коронарокальциноза (Cardiac Scoring) выполнялся полуавтоматически.
Полученные в результате подсчета данные сравнивались с показателями, известными по литературе, определялась степень выраженности коронарного кальция. На завершающем этапе проводилось сопоставление результатов компьютерно-томографических, инструментальных (в т.ч. ко-ронароангиографии), лабораторных исследований с клиническими данными.
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Анализ полученных данных уточнил семиотику и классификацию различных степеней коронарокальциноза. При описании СКТ-изображений кальциноза придерживались следующих анатомических ориентиров: левый главный ствол (LM, основной ствол левой коронарной артерии, a. coronaria sinistra), проксимальные и средние отделы передней нисходящей артерии (LAD, передняя межжелудочковая, r.interventricularis anterior), проксимальные сегменты огибающей артерии (CRX, r.circumflexus) и правой коронарной артерии (RCA, a.coronaria dextra). Проксимальные сегменты визуализируются на протяжении до 3-4 см в передней нисходящей и огибающей артериях, до 4-5 см в правой коронарной артерии. Особое внимание обращалось на область бифуркаци левого главного ствола, зону расхождения артерий. Степень выраженности кальциноза коронарных артерий условно классифицировали в зависимости от количественного значения общего КИ. Минимальный кальциноз (кальциевый индекс КИ= 0-10 ед.) выглядит в виде точечных гиперденсивных включений в проекции стенки одной из
коронарных артерий, на одном-двух срезах. Умеренный и средний (КИ= 11 -200 ед.) определяется на нескольких срезах в виде выраженных скоплений солей кальция, часто линейной формы, с локализацией в нескольких артериальных стволах. Кальциноз высокой (КИ= 201-400 ед.) и максимальной степеней (КИ более 400 ед.) имеет линейную форму гиперденсивных структур, большой протяженности, как правило, на уровне нескольких артерий.
В 12,0 % случаев отмечены трудности из-за артефактов, вызванных сокращением сердца, движением сосудов, резко выраженным кальцинозом клапанов сердца.
Атеросклеротический кальциноз чаще обнаружен в передней нисходящей артерии — 79,2 %, в меньшей степени в огибающей — 75,2 % и правой венечной артерии - 41,6 %. Значительно реже выявлен кальциноз ствола левой коронарной артерии - в 13,6 % .
Частота встречаемости кальциноза в артериях сердца.
Артерии сердца Количество Мужчины Женщины
Абс. % Абс % Абс %
LAD; передняя межжелудочковая, r.interventricularis anterior 99 79,2 58 46,4 41 32,8
CRX; r.circumflexus, огибающая 94 75,2 53 42,4 41 32,8
RCA; a.coronaria dextra, 52 41,6 38 30,4 14 11,2
LM; a.coronaria sinistra, основной ствол 17 13,6 8 6,4 9 7,2
В исследуемой группе больные с верифицированной ИБС составили 32,1 % (40 человек). В 50,4 % случаях целью CKT-CS была дифференциальная диагностика болей в области грудной клетки (ИБС«?>>). Традиционные лабораторные, инструментальные методы диагностики ИБС в амбулаторных условиях не всегда однозначно подтверждают или исключают ИБС, в особенности у женщин. В таких случаях CKT-CS позволяет получить новую дополнительную диагностическую информацию.
В группе мужчин с ИБС чаще встречался максимальный КИ (7,2 %), на втором месте - умеренный (4,2 %), минимальный КИ занимал последнее место по обнаружению (0,8 %). У женщин с верифицированной ИБС преобладал минимальный КИ (4,8 %), максимальный определялся не чаще других категорий КИ (1,6 %).
У пациентов с подозрением ИБС первое место занимал минимальный кальциноз коронарных артерий (у мужчин 14,4 %, у женщин 5,6%), далее умеренный (у мужчин 9,6 % , у женщин 5,6 %). Максимальный КИ выявлен только у 4,0 % мужчин и 1,6 % женщин с ИБС«?».
Проведен сравнительный анализ среднего КИ больных ИБС (274 ед.) и подозрением ИБС (120 ед.) с показателями пациентов контрольной группы (53,5 ед.). Отмечены более высокие цифры среднего КИ у больных ИБС (в 4,9 раз) и ИБС«?» (в 2,1 раза). У мужчин, страдающих ишемической болезнью сердца, средний КИ с возрастом нарастал неравномерно, с наибольшей выраженностью в 61-70 лет, у женщин увеличивался постепенно. После 70 лет средний КИ мужчин и женщин с ИБС выравнивался
прианализирована зависимость степени кальциноза от факторов риска ИБС и их количества. Чаще всего установлено два фактора риска (35,2 %). Примерно поровну встречались один (21,6 %) и три (19,2 %) фактора риска ИБС.
Реже наблюдались четыре (12,8 %) и более факторов риска ИБС. Кроме пола и возраста, наиболее часто встречались такие факторы риска, как артериальная гипертензия - у 102 пациентов (81,6 %), ожирение - у 48 (38,4 %), курение - у 55 (44,0 %). Несомненна зависимость атеросклеротического кальциноза от пола: средний уровень коронарного кальция у мужчин (144,9 ед.) исследуемой группы в 2,6 раза превышал таковой у женщин (56,5 ед.). У мужчин преобладал умеренный (13,0 %) и максимальный (11,0 %) кальциноз в то время как у женщин - минимальный (25,0 %) и, в меньшей степени, умеренный (12,0 %). У лиц с повышенным артериальным давлением, у курящих, больных с ожирением коронарные кальцинаты выявлялись чаще и большей степени выраженности. Однако прямой зависимости степени КИ от выраженности соответствующих факторов риска ИБС не отмечено. Так, показатели среднего КИ нарастали с повышением стадии гипертонической болезни от 132,3 ед. (при Г" стадии) до 345 ед. (при 3-й стадии ГБ). У больных гипертонической болезнью первой стадии преобладал минимальный кальциноз (5,6 %), у пациентов с гипертонической болезнью второй стадии - умеренный (16,8 %), а у больных третьей стадии - примерно поровну встречался минимальный (1,6 %), умеренный (0,8 %) и высокий (1,6%) КИ. Однако наибольшая выраженность и распространенность кальциноза отмечена при ГБ стадии, а максимальный кальциноз в процентном соотношении, примерно поровну, выявлен при ГБ и ГБ стадии. Таким образом, стадия гипертонической болезни не влияет напрямую на степень выраженности коронарного кальциноза.
средний уровень коронарного кальциноз« у мужчин и женщин
--
56,5
□ кальциноз у мужчин □ кальциноз у женщин
При анализе зависимости кальциноза от курения отмечено, что у некурящих пациентов кальциноз выявлялся реже и преобладал минимальный (24,0 %). В то же время у курящих частота обнаружения коронарного кальция превосходила показатели некурящих и бросивших курить, но одинаково часто определялись практически все степени выраженности КИ, с преобладанием минимального. Максимальный КИ выявлялся примерно поровну, как у курящих (7,2 %) и бросивших курить (5,6 %), так и у некурящих пациентов (5,6 %). Таким образом, влияние курения на коронарный кальциноз очевидно, но и неоднозначно. У больных с ожирением средний
КИ превышал средние показатели группы в целом: у мужчин в 1,9 раз, у женщин в 2,2 раза. При этом сохранялись более высокие показатели среднего КИ муж чин (270,4 ед.) по сравнению с женщинами (121,6 ед.).
Отмечена связь остеопороза и коронарного кальция. Если во всех категориях больных исследуемой группы средний КИ женщин ниже среднего КИ мужчин, то в ситуации с остеопорозом отмечена
обратная зависимость: средний КИ женщин (319 ед.) в 3 раза выше, чем у мужчин (147 ед.). Следует отметить, что остеопороз у женщин наблюдался чаще и имел более выраженные проявления.
При оценке степени кальциноза коронарных артерий учитывали состояние стенок аорты, аортальных и митрального клапанов. Практически во всех случаях выявление кальциноза клапанов при СКТ (47,0 46) совпадало с данными ЭХО-КГ (50,0 %). Включения солей кальция в стенке аорты определялись во всех случаях коронарного кальциноза.
Проанализирована связь между кальцинозом венечных артерий и некоронарным атеросклерозом. При дуплексном сканировании общих сонных артерий (ОСА) измеряли толщину комплекса интимы и медии. (ТКИМ). В 35,2 % случаев выявлены УЗ-признаки атеросклеротических изменений. Отмечена взаимосвязь между коронарным кальцием и ТКИМ общей сонной артерии. При кальцинозе венечных артерий высокой и максимальной степеней, чаще определялись изменения комплекса интима-медиа от умеренного утолщения (14,3 %) до стенотического, с грубым нарушением дифференцировки на слои (4,0 %). При умеренном и среднем кальцинозе, примерно поровну, имелись выраженные изменения (5,7 %) комплекса интима-медиа общей сонной артерии и умеренные (6,2 %). При минимальном КИ гемодинамически значимые изменения каротидной области не выявлены. Вместе с тем, у 6,0 % больных с верифицированной ИБС (в т.ч. с инфарктами в анамнезе), имеющих КТ-признаки коронарного кальциноза, ТКИМ не превышала нормальные показатели. У 5,0 % больных, при отсутствии коронарного кальция на СКТ, имелись ультразвуковые признаки атеросклеротических изменений ОСА. Таким образом, отмечено возрастание показателей ТКИМ в ОСА при увеличении степени КИ, но прямой зависимости коронарного кальция и величины ТКИМ общей сонной артерии не выявлено.
Оценена взаимосвязь коронарного кальция и данных лабораторных исследований сыворотки крови. Общий холестерин был повышен у 65 (52,8 %) больных, в основном, за счет холестерина низкой плотности (у 40 больных - 32,0 %). Высокий индекс атерогенности определялся у 39 пациентов (31,2 %). При среднем, высоком и максимальном КИ показатели ате-рогенности сыворотки крови также превышали норму, хотя отчетливой
связи между выраженностью лабораторных показателей атеросклероза и КИ не обнаружено. У 17,6 % больных ИБС с выявленным коронарным кальцинозом и верифицированной ИБС отмечены нормальные показатели лабораторных тестов.
В комплексной диагностике ИБС и атеросклероза проведены традиционные (амбулаторные) исследования методами функциональной диагностики. При ЭКГ у 28 человек (22,4 %) выявлены признаки ИБС. Только у 12 (9,6 %) пациентов диагноз ИБС подтвержден при ЭХО-КГ и у 9 (7,2 %) при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру. Нагрузочные тесты проведены 24 пациентам (19,0 %). У большинства получены отрицательные заключения, признаки ишемии выявлены у одного больного. У четверых (3,2 %) - гипертензивная реакция на нагрузку, у троих (2,4 %) исследование признано неинформативным. Невысокий процент нагрузочных тестов (ВЭМ или стресс-ЭХО) объясняется преобладанием в обследуемой группе пожилых, малотренированных пациентов, лиц с ожирением и, как следствие, отказом больных от исследования в амбулаторных условиях. Некоторым больным (2,4 %) было предложено воздержаться от стресс-теста в кабинете функциональной диагностики по клиническим показаниям. У многих пациентов результаты ЭКГ и нагрузочных тестов сомнительны из-за трудностей интерпретации: имели место блокады ножек пучка Гиса или неадекватность нагрузок.
В составе контрольной группы обследовано 20 пациентов, не предъявляющих активных жалоб, характерных для ИБС. Из них 9 мужчин, 11 женщин в возрасте 40-70 лет. У подавляющего большинства обнаружены 2-3 фактора риска ИБС. В основном это - курение, мужской пол, артериальная гипертензия. При активном сборе анамнеза выяснено, что головная боль, утомляемость, слабость, раздражительность, плохой сон в данной группе пациентов встречается также часто, как в группе больных с ИБС «?». Отклонения от нормальных показателей зафиксированы по результатам суточного мониторинга АД и нагрузочных тестов. Выяснено, что в контрольной группе пациентов, в той или иной мере, имелись прояв-
ления артериальной гипертензии от эпизодов гипертензивной реакции на физическую нагрузку до идентификации гипертонической болезни первой стадии, со стойким повышением показателей диастолического артериального давления, нарушением суточного профиля АД. Проявления атеросклероза в зоне сонных артерий, по данным УЗИ, минимальны. Толщина комплекса интима-медиа не превышала 1,2 мм, нарушение дифференци-ровки на слои не выявлено. При анализе лабораторных тестов отмечено повышение уровня общего холестерина за счет липопротеинов высокой плотности, имелись случаи повышения уровня триглицеридов и липопро-теинов низкой плотности с высоким индексом атерогенности (7,0 %).
При СКТ-С8 коронарных артерий в контрольной группе пациентов кальциноз практически не обнаружен, или определялся с минимальным и умеренным кальциевым индексом. Причем, коронарокальциноз выявлен в более старшей возрастной категории, преимущественно с локализацией в передней нисходящей артерии. В этой группе пациентов также отмечены кальцинаты грудного отдела аорты и клапанов сердца.
Коронарография проведена 15 (12,0 %) больным. На коронарограммах лиц с максимальным кальцинозом выявлены разной степени стенозирую-щие изменения. У пациентов с резко выраженным кальцинозом и поражением всех венечных артерий (6,4 %) имелись гемодинамически значимые стенозы. Однако степень кальциевого индекса напрямую не определяет наличие гемодинамически значимых стенозов венечных артерий. Так, у двоих пациентов (1,6 %) при умеренных показателях общего КИ (до 30-40 ед.) обнаружены резко выраженные, вплоть до окклюзии, стенозирующие изменения при коронарографии. Изменения на ангиограммах не выявлены у лиц без коронарного кальция (1,6 %).
Четырем больным (3,2 %) выполнена баллонная ангиопластика. У двоих пациентов с умеренным кальцинозом (КИ до 30 ед.) операция прошла без осложнений, отдаленные результаты (в течение одного-двух лет) удовлетворительные. У одного больного с максимальной степенью КИ, через 2 года после оперативного вмешательства развился рестеноз. У пациента с
максимальным КИ (412 ед.) при проведении транслюминальной ангиопластики правой коронарной артерии возникли осложнения: попытка провести баллонный катетер через окклюзию не увенчались успехом. Послеоперационный период осложнился гемоперикардом, гидротораксом, плевропневмонией. По данным СКТ-С8 этого больного кальциноз определялся во всех коронарных артериях: в левом главном стволе 54 ед., передней нисходящей артерии - 198 ед., огибающей - 65, правой венечной 95 ед.
Наличие кальциноза уменьшает вероятность восстановления просвета артерии и осложняет процедуру эндоваскулярного лечения. Вместе с тем, выявляемость коронарного кальция при КАГ достаточно низка, поскольку флюороскопия имеет низкую чувствительность обнаружения кальцинатов. Таким образом, чрезвычайно важно при планировании оперативного лечения ИБС, иметь более точную информацию об общем коронарном кальции и, в т.ч. КИ сегмента, подвергающегося оперативному вмешательству.
Исследование коронарного кальциноза методом СКТ может быть проведено в любое время, в амбулаторных условиях, в течение 5-10 минут, не требует предварительной подготовки, не зависит от физической тренировки пациента и медикаментозной терапии, не имеет клинических противопоказаний (кроме традиционных, связанных с рентгеновским излучением). Таким образом, спиральная компьютерная томография может применяться в качестве неинвазивного первичного скрининга коронарного атеросклероза и ИБС. Алгоритм скрининга атеросклеротического кальциноза коронарных артерий с использованием спиральной компьютерной томографии представлен на схеме 1 (стр. 20).
ВЫВОДЫ.
1. Спиральная рентгеновская компьютерная томография при скрытых формах атеросклероза превышает эффективность традиционных клинико-лучевых методов обследования, достоверно диагностируя кальциноз в проксимальных и средних отделах коронарных артерий.
2. Спиральная компьютерная томография позволяет дифференцировать: минимальный кальциноз в виде точечных гиперденсивных включений (плотностью 100-200 Ни) по ходу одной артерии; умеренный кальци-ноз в виде структур повышенной плотности (130-300 НИ), часто линейной формы, с локализацией в нескольких венечных стволах; кальциноз высоких степеней, как гиперденсивные (130-400 НИ и более) включения, большей протяженности, повторяющие ход нескольких артерий.
3. Атеросклеротический кальциноз чаще определяется в передней нисходящей артерии - 79,0 %, в меньшей степени в огибающей - 75,0 % и правой венечной артерии - 42,0 %. Значительно реже выявляется кальци-ноз ствола левой коронарной артерии - 14 %. Полученные данные коррелируют с данными коронароангиографии.
4. Применение программ цифровой обработки и подсчета кальция исключает субъективный фактор, повышает достоверность и повторяемость метода, что приводит к стандартизации уровня кальциноза, как маркера атеросклероза в кардиологической практике.
5. Использование СКТ-скрининга в предоперационном кардиохи-рургическом обследовании с определением общего кальциноза и количественной оценкой кальциевого индекса в соответствующем сегменте артерии, позволяет прогнозировать результат вмешательства.
6. Комплексное клинико-лучевое обследование, включающее СКТ-CS эффективно на всех этапах постановки диагноза ИБС, планирования оперативного или консервативного лечения, медико-социальной реабилитации и принятия экспертных решений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Анализ полученных данных показал необходимость изменения диагностического алгоритма клинико-лучевого исследования в эффективности выявления ишемической болезни сердца:
1. CKT-CS - амбулаторное скрининговое исследование, позволяющее оценить состояние коронарных артерий до формирования симптомокомплекса ИБС.
2. Показания для проведения CKT-CS:
- несоответствие клинической картины ИБС и данных, полученных традиционными методами амбулаторного обследования;
- наличие двух и более факторов риска развития ИБС.
3. CKT-CS — эффективный, неинвазивный, безопасный метод, позволяющий сократить необоснованные направления на КАГ, в то же время, представляя возможность прогнозирования коронарных осложнений.
4. CKT-CS — должна включаться в план предоперационного обследования больных с целью прогнозирования осложнений по ходу вмешательства, и в послеоперационном прогнозе.
5. СКТ области сердца следует проводить в следующих параметрах сканирования: напряжение питания рентгеновской трубки 120 kV
scan mA 165-200 миллиамперов; толщина среза 3 мм инкремент 1,5 мм шаг спирали (pitch) 1
время получения одного изображения 0,9 сек
Количественную оценку коронарокальциноза возможно проводить по методу Агатсона. Применение прикладной программы Cardiac Scoring облегчает процедуру подсчета, исключает субъективную оценку и стандартизирует степени кальциноза венечных артерий.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Васильев А.Ю., Алексахина Т.Ю., Курлович М.В., Иванов С.Л. Спиральная компьютерная томография в диагностике атеросклеротического каль-циноза коронарных артерий // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология-2003» - Москва, 2003. - с.49-50.
2.А.Ю. Васильев, Т.Ю. Алексахина. Неинвазивный скрининг атеросклеро-тического кальциноза коронарных артерий с использованием спиральной компьютерной томографии. // Казанский медицинский журнал. - 2004.-т.85.-№2-с.103-105.
3.А.Ю. Васильев, Т.Ю. Алексахина. Применение спиральной компьютерной томографии в качестве первичного скрининга атеросклеротического кальциноза коронарных артерий. // Медицинская практика.-2004.-№1-с.40-42.
4. А.Ю. Васильев, Т.Ю. Алексахина. Опыт применения спиральной компьютерной томографии в диагностике атеросклеротического кальциноза коронарных артерий. // Клиническая медицина. -2004.-№ 6-с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КИ - кальциевый индекс
СКТ - спиральная компьютерная томография
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
CKT-CS - спиральная компьютерная томография с определением КИ
CS - Cardiac Scoring - подсчет кальциевого индекса
ОСА - общая сонная артерия
ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа
HU - единицы Хаунсфилда
ГБ - гипертоническая болезнь
LM - «левая главная коронарная артерия»
LAD - «левая передняя нисходящая артерия»
CRX - «огибающая артерия»
RCA - «правая коронарная артерия».
Схема 1.
Алгоритм скрининговой диагностики атеросклеротического короиарокальциноза с использованием спиральной компьютерной томографии
Подп. в печ. 10.03.2004. Формат 60x90/16. Объем 1,25 печ.л. Бумага офисная. Печать цифровая.
Тираж 100 экз. Заказ № 377.
ГОУВПО Государственный университет управления Издательский центр ГОУВПО ГУУ
109542, Москва, Рязанский проспект, 99, Учебный корпус, ауд. 106
Тел./факс: (095) 371-95-10, e-mail: ic@guu.ru
www.guu.ru
H-516Î
Оглавление диссертации Алексахина, Татьяна Юрьевна :: 2004 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.4
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ДИАГНОСТИКЕ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).10
ГЛАВА II. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА. 46
ГЛАВА HI. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ КАЛЬЦИНОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ. 65
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Алексахина, Татьяна Юрьевна, автореферат
Актуальность проблемы.
Стремительный рост заболеваемости и смертности от ИБС отмечается в последнее время в странах Восточной Европы. Россия занимает лидирующее место среди стран СНГ по смертности от ИБС (Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, 2002).
У большинства больных ишемическая болезнь сердца развивается независимо от возраста на фоне коронарогенного фактора, обусловленного атеросклеротическим процессом в венечных артериях (N.Wong, M.Budoff, J.Pio et al., 2002).
Наличие атеросклероза, до определенной степени его прогрессировалия, не проявляется клиническими симптомами ИБС. Многие годы атеросклероз может протекать бессимптомно, когда клиника острых ишемических расстройств в органах, в том числе и сердце, манифестирует поздно — уже на фоне значительного поражения артерий (W.T.Enos et al, 1953, McNamara et al, 1971). Несмотря на значительный прогресс в области профилактики ИБС, для 30-40% пациентов первым проявлением заболевания становится острый инфаркт миокарда или внезапная смерть (E.Thalov et all, 1993, R.MacMillan, 2002).
Повышение эффективности ранней диагностики и прогнозирования риска развития осложнений относится к числу наиболее актуальных проблем современной медицины. Новые технологии в лучевой визуализации вызвали изменение основной её задачи - это не только диагностика уже состоявшегося заболевания, но и обнаружение доклинической, бессимптомной патологии, в том числе коронарного атеросклероза (C.Marelli, 2002).
В последние годы возрос интерес к неинвазивной скрининговой диагностике кальциноза венечных артерий, как маркера атеросклероза и ИБС. В настоящее время признано, что атеросклероз венечных артерий и ИБС маловероятны, если отсутствует коронарный кальциноз (C.R. Becker, 2002). С другой стороны, кальциноз, как проявление атеросклеротических изменений, указывает на возможность присутствия «мягких», склонных к разрыву бляшек. Таким образом, риск возможных сердечных осложнений выше у пациентов с коронарокальцинозом.
Известна прогностическая значимость коронарного кальциноза, выявленного с помощью обычной KT. Несмотря на то, что KT выявляет коронарокальциноз, её возможности были ограничены большой длительностью сканирования, невозможностью количественной оценки кальция.
Совершенствование спиральной компьютерной томографии и применение прикладных программ для цифровой обработки и подсчета кальция (Cardiac Scoring), сделали возможным оценить кальциевый индекс в проксимальных и средних отделах венечных артерий.
Выявление кальциноза коронарных артерий с помощью СКТ -неинвазивное, быстрое, относительно недорогое, комфортное для пациента исследование. Применение алгоритма полуавтоматического подсчета коронарного кальция (Cardiac Scoring) позволяет оценить кальциевый индекс проксимальных и средних отделов коронарных артерий. Известно, что гемодинамически значимые стенозы при КАГ и кальциноз при ЭЛТ чаще обнаруживаются в соответствующих сегментах венечных артерий (A.Schmermund et al, 1998, 2000).
Оценка кальциевого индекса доступным для практикующих клиницистов методом необходима в качестве маркера атеросклеротического поражения сосудов сердца, во всех недостаточно ясных случаях верификации ишемической болезни сердца, в прогнозирования степени риска развития осложнения ИБС.
При анализе данных литературы выяснено, что определение математически достоверной степени атеросклеротического кальциноза коронарных артерий методом спиральной компьютерной томографии остается еще недостаточно разработанным и требует стандартизации. Цель исследования: Совершенствование лучевой диагностики атеросклеротического кальциноза коронарных артерий.
Задачи исследования:
1. Проанализировать основные этапы лучевого исследования при ишемической болезни сердца.
2. Разработать показания и последовательность лучевого обследования больных с ишемической болезнью сердца, пересмотрев эффективность традиционной схемы обследования. Уточнить роль и место спиральной компьютерной томографии в диагностическом алгоритме.
3. Разработать компьютерно-томографические показания для выбора метода лечения ишемической болезни сердца.
4. Изучить корреляцию КТ-степени атеросклероза коронарных артерий с клинико-лабораторными и инструментальными данными.
5. Показать значение комплексного обследования для рентгенологии, кардиологии и медико-социальной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту.
1.Уточнение компьютерно-томографической семиотики атеросклеротического кальциноза коронарных артерий.
2.Уточнение рентгеноморфологической классификации риска развития осложнений ИБС, с учетом данных спиральной компьютерной томографии.
3.Усовершенствование алгоритма ранней, в том числе доклинической, диагностики атеросклеротического поражения коронарных артерий.
4. Повышение эффективности лечения ишемической болезни сердца с учетом дополнительных данных спиральной компьютерной томографии.
Научная новизна исследования.
Работа является обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей спиральной рентгеновской компьютерной томографии в диагностике коронарокальциноза, как риска развития ишемической болезни сердца и её осложнений. В процессе исследования уточнены методики компьютерно-томографического исследования коронарных артерий. На основании полученного материала детализирована компьютерно-томографическая семиотика и уточнена классификация различных степеней коронарокальциноза.
Подтверждена более высокая чувствительность спиральной компьютерной томографии по сравнению с традиционными методами скрининговой диагностики атеросклероза коронарных артерий и ИБС.
Практическая ценность работы.
Результаты исследований показали высокую информативность спиральной компьютерной томографии в выявлении атеросклеротического калыданоза коронарных артерий. Внедрение результатов работы в практику значимо при планировании алгоритма скрининговой диагностики ранних, доклинических форм коронарного атеросклероза, а также в качестве предварительного этапа до коронарографии, для принятия решения хирургического лечения больных ИБС.
Внедрение результатов исследования.
В настоящее время результаты работы используются: в поликлинике ОАО «Газпром», в Главном клиническом госпитале МВД России, в Клинической больнице № 1 МЦ УД Президента РФ, в городской клинической больнице №15 им.О.М.Филатова, а также в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии МГСМУ.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на Всероссийской конференции «Радиология-2003» (Москва), а также на ежегодных конференциях поликлиники ОАО «Газпром», на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии МГСМУ (протокол № 9 от 05.12.2003).
Публикации.
Результаты исследований, представленных в работе, изложены в трех публикациях.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 165 машинописных страниц, 23 таблицы, 17 графиков, 12 рисунков, 4 схемы. Список литературы включает 157 наименований работ, из них 38 отечественных и 119 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Спиральная компьютерная томография в скрининговой диагностике атеросклеротического кальциноза коронарных артерий"
ВЫВОДЫ.
1. Спиральная рентгеновская компьютерная томография при скрытых формах атеросклероза превышает эффективность традиционных клинико-лучевых методов обследования, достоверно диагностируя кальциноз в проксимальных и средних отделах коронарных артерий.
2. Спиральная компьютерная томография позволяет дифференцировать: минимальный кальциноз в виде точечных гиперденсивных включений (плотностью 100-200 НИ) по ходу одной артерии; умеренный кальциноз в виде структур повышенной плотности (130-300 НЦ), часто линейной формы, с локализацией в нескольких венечных стволах; кальциноз высоких степеней, как гиперденсивные (130-400 НИ и более) включения, большей протяженности, повторяющие ход нескольких артерий.
3. Атеросклеротический кальциноз чаще определяется в передней нисходящей артерии - 79,0 %, в меньшей степени в огибающей - 75,0 % и правой венечной артерии - 42,0 %. Значительно реже выявляется кальциноз ствола левой коронарной артерии — 14 %. Полученные данные коррелируют с данными коронароангиографии.
4. Применения программ цифровой обработки и подсчета кальция исключает субъективный фактор, повышают достоверность и повторяемость метода, что приводит к стандартизации уровня кальциноза, как маркера атеросклероза в кардиологической практике.
5. Использование СКТ-скрининга в предоперационном кардиохирургическом обследовании с определением общего кальциноза и количественной оценкой кальциевого индекса в соответствующем сегменте артерии, позволяет прогнозировать результат вмешательства.
6. Комплексное клинико-лучевое обследование, включающее СКТ-СЭ эффективно на всех этапах постановки диагноза ИБС, планирования оперативного или консервативного лечения, медико-социальной реабилитации и принятия экспертных решений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Анализ полученных данных показал необходимость изменения диагностического алгоритма клинико-лучевого исследования в эффективности выявления ишемической болезни сердца:
1. CKT-CS - амбулаторное скрининговое исследование, позволяющее оценить состояние коронарных артерий до формирования симптомокомплекса ИБС.
2. Показания для проведения CKT-CS: несоответствие клинической картины ИБС и данных, полученных традиционными методами амбулаторного обследования; наличие двух и более факторов риска развития ИБС.
3. CKT-CS - эффективный, неинвазивный, безопасный метод, позволяющий сократить необоснованные направления на КАГ, в то же время представляя возможность прогнозирования коронарных осложнений.
4. CKT-CS - должна включаться в план предоперационного обследования больных с целью прогнозирования осложнений по ходу вмешательства, и в послеоперационном прогнозе.
5. СКТ области сердца следует проводить в следующих параметрах сканирования: напряжение питания рентгеновской трубки 120 kV scan mA 165-200 миллиамперов толщина среза 3 мм инкремент 1,5 мм шаг спирали (pitch) 1 время получения одного изображения 0,9 сек
Количественную оценку коронарокальциноза возможно проводить по методу Агатсона. Применение прикладной программы Cardiac Scoring облегчает процедуру подсчета, исключает субъективную оценку и стандартизирует степени кальциноза венечных артерий.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Алексахина, Татьяна Юрьевна
1. Аничков H.H. Сосуды. Частная патанатомия / Под ред. Абрикосова А.Н. М: Медгиз, 1947.- Т. 2. С. 262-558.
2. Ардаматский H.A., Абакумова Ю.В. Показатели инфекционного процесса при атеросклерозе. // Российский кардиологический журнал. 1998. -№6. - с. 3-5.
3. Ардаматский H.A., Абакумова Ю.В., Маршалкина H.A. О сезонности рецидива атеросклероза и его профилактике. //Гармония и здоровье 1998-№1 — с.14
4. Аронов Д.М., Мазаев В.П. и др. Доклинический период ишемической болезни сердца и коронарогенного атеросклероза в классификации функциональных состояний. // Терапевтический архив. -1996.- Т.68.- №5.- с.47-51.
5. Бутенко Г.М., Зайченко А.П. Роль возрастных изменений иммунитета в патогенезе атеросклероза. // Вестник АМН СССР.- 1986. №10 - с.31.
6. Вихерт A.M., Розинова В.Н. Морфология ранних стадий атеросклероза. // Архив патологии. 1983- №6- с. 3-7.
7. Вогралик В.Г., Вогралик М.В. Атеросклероз как проблема старения. Горький. 1979.С.98.
8. Ю.Гагарина Н.В. Использование количественной оценки кальциноза коронарных артерий с помощью электронно-лучевой томографии в диагностике ИБС. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. М.: РКН ПК, 2000. С.24.
9. И.Гагарина Н.В., Синицын В.Е., Терновой С.К. Кальциноз коронарных артерий: методы диагностики, клинические результаты, практическая значимость. // Медицинская визуализация. М. Видар. № 3. — 2000. - с.23 -28.
10. Ганджа И.М. Значение иммунных нарушений при атеросклерозе. // В кн.: Новое в диагностике и лечении заболеваний сердечно- сосудистой системы. Харьков. 1989 с.84 -89.
11. З.Давыдовский И.В. Атеросклероз как проблема возраста. // Кардиология. 1966 - №6. - с.73-78.
12. Жданов B.C. Гиперплазия интимы коронарных артерий у людей молодого возраста, как фактор риска ишемической болезни сердца. // Кардиология. 1998-№ 6 - с.25-26.
13. Ивановский Ю.В. Иммунное воспаление артериальной стенки и атероге-нез. // В кн.: Тез. докл. конф., посвященной 100-летию института. JI. -1990.-с 19-22.
14. Карпов Ю.А., Е.В. Сорокин. Атеросклероз и факторы воспаления: нели-пидные механизмы статинов. //РМЖ. 2001.-Т.9. №10. С.12-16.
15. Карпищенко А.И. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). //С-П. Интермедика. 1997.-е 304.
16. Климов А.Н., Н.Г. Никульчева. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. СПб.: Пигер, 1995. С.298.
17. Климов А.Н. Аутоиммунная теория атерогенеза и концепция модифицированных липопротеинов. // Вестник АМН СССР. -1990.- №1.- с. 30.
18. Колотая Н.В., Синицын В.Е., Терновой С.К. Электронно-лучевая компьютерная томография коронарных артерий — новые возможности диагностики ишемической болезни сердца и коронарного атеросклероза. // Терапевтический архив. -1999. -Т.7.- № 9. с. 61— 66.
19. Лапин Ю.А. О морфогенезе вторичных обызвествлений венечных артерий сердца. // Архив патологии. -1959. Т. 21. -С. 3 - 9.
20. Либов И.А., Иткин Д.А., Черкесова C.B. Нарушение липидного обмена и атеросклероз: актуальность проблемы и диагностика. // Лечащий врач . -2001.-№3. С. 72-75.
21. Митьков В.В., В.А. Сандриков. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. // Видар, М. -1998. -С.96.
22. Мясников А.Л. Атеросклероз. М. Медгиз. -1960. С.234.
23. Осипов С.Г. Иммунологические аспекты развития атеросклероза // Клин, мед. 1989-№1-с. 27.
24. Рабкин И.Х. Ангиография и артериоскенирование сердца и легких. М. 1976.
25. Руководство по ангиографии, под редакцией И.Х. Рабкина. М. 1977. С.58
26. Сидоренко Б.А. Липопротеины и коронарный атеросклероз. // Кардиология. 1997.- Т37.- №4.- с.90-93.
27. Сорока B.B. Оптимизация диагностики и хирургического лечения соче-танных атеросклеротических поражений венечных и других артерий. // Автореферат дисс. . доктора мед. наук. СПб. 1997.- С.37.
28. Спекторова З.Г. Рентгенодиагностика атеросклероза // В кн.: Труды Всероссийского съезда терапевтов. М., 1960. С. 40-43.
29. Потехин O.E., Малышев B.C. Роль инфекции Chlamydia pneumoniae в развитии атеросклероза сосудов. // Иммунопатология, аллергология и инфектология. 2000.- №1.- с.49-52.
30. Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электроннолучевая ангиография. М. Видар. 1998.- С. 144.
31. Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. М. Атмосфера — 2003.-С.142.
32. Фейгенбаум X. Эхография. Видар. М. 1999. С. 200.
33. Шиллер М.И., М.А. Осипов. Клиническая эхокардиография. Практика, М. 1993.- С.144-167.
34. Ferrari К. Изменение метаболических процессов в участках гибернации и «оглушенного» миокарда. // Сердце и метаболизм. М.- 2002.-№8.-с.З-6.
35. Jeroen J. Вах et al. Применение методов визуализации метаболических процессов при оценке ишемии и жизнеспособности миокарда. // Сердце и метаболизм. 2002. -№8. с.7-14.
36. Sabouret P. Ишемическая кардиомиопатия: клиническое значение новых метаболических способов лечения. // Сердце и метаболизм. М. 2002. -№8. с.22-24.
37. Visser Е.С., M.S. Marber. Оценка жизнеспособности миокарда: как, у какой категории больных и когда? // Сердце и метаболизм. М. 2002. -№8.-с.15-21.
38. Halliburton S., Cuzmiak S.A. Coronary Artery Calcium Quantification// Impact of Spiral CT Acquisition on Multi-Slice analysis // RSNA 2000. P 232.
39. Agatson A.S. et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. //J. Am. Coll. Cardiol. 1990,15. P.827-832.
40. Achenbach S. et al. Variability of repeated coronary artery calcium measurements by electron beam tomography // Amer. J. Cardiol. 2001. V. 87. P. 210213.
41. Alexopoulos D., Toulgaridis T, Sitafidis G. Coronary artery calcium detected by digital fluoroscopy and risk factors in healthy subjects // Amer. J. Cardiol. 1996. V. 78. P. 474-476.
42. Anderson J.B., Barnet E., Nordin B.E.G. The relationship between osteoporosis and aortic calcification // Br. J. Radiology. 1964. V. 37. P. 910-912.
43. Arad Y. et al. Predictive value of electron beam CT of the coronary arteries: 19-month follow-up of 1173 asymptomatic subjects // Circulation. 1996. V. 93. P. 1951-1953.
44. Arad Y. et al. Prediction of coronary events with electron-beam CT // J. Amer. Coll. Cardiol. 2000. V. 36. P. 1253-1260.
45. Arad Y, Sparado L.A., Scordo J. Correlation between vascular calcification and atherosclerosis: a comparative electron beam CT study of the coronary and carotid arteries // J. Comput. Assist Tomogr. 1998. V. 22. P. 207-211.
46. BeckerC.R., Knez A., Jacobs T.F., Aydemir S., BecrerA. Detection and quantification of coronary artery calcification with electron-beam and conventional CT// Eur. Radiol. 1998. V. 9. P. 620-624.
47. Becker C.R., Schoep F.U.J., Reiser M.F. Coronary calcium scores correlate with EBCT // Diagn. Imaging. 1999. V. 11. P. 21-22.
48. Becker C., Knez A., Ohnesorge B. Imaging of noncalcified coronary plaques using helical CT with retrospective EGG gating//Amer. J. Roentgenol. 2000. V. 175. P. 423-424.
49. Becker C.R. Coronary Artery Stenosis and Atherosclerosis: Assesment by Contrast-Enhanced 16 Detector Row CT. // J.Medical Imaging International. 2002. N. P17-18.
50. Becker C.R., M.F. Reiser. Coronary artery calcium scoring: medicine and politice. //Eur. radiol.2003. 13. P.445-447.
51. Bierner M. et al. Significance of coronary artery calcification: relationship to localization and severity of coronary artery stenosis (in German) // Herz. 1978. V. 3. P. 336-343.
52. Blankenhorn D.H. Coronary arterial calcification: a review //Amer. J. Med. Sci. 1961. V. 242. P. 41-49.
53. Bostom A.G., Shemin D., Lapane K.L. Hyperhomocysteinemia, hyperfibrino-genemia, and lipoprotein (a) excess in maintenance dialysis patients // Atherosclerosis. 1996. V. 125. P. 91-101.
54. Breen J.H. et al. Coronary artery calcification detected with ultrafast CT as an indication of coronary artery disease // Radiology. 1992. V. 185. P. 435-439.
55. Brown G. Progression of coronary calcium in the FATS study // Electron Beam Tomography Symposium 2000: An International Meeting. San Francisco, Oct. 14,2000.
56. Brundage B.H., Detrano R.C., Wong N. Ultrafast computed tomography: imaging of coronary calcium in atherosclerosis // Amer. J. Card. Imaging. 1992. V. 6. P. 340—345.
57. Budoff M. et al. Ultrafast computed tomography as a diagnostic modality in the detection of coronary artery disease: a multicenter study // Circulation. 1996. V. 93. P. 898-904.
58. Budoff M.J., Raggi P. Coronary artery disease progression assessed by EBCT // Amer. J. Cardiol. 2001. V. 88. Suppl. 1. P. 46-50.
59. Burke A.P., Farb A., Maleom G.T. Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly // New Engl. J. Med. 1997. V. 336. P. 1276-1282.
60. Byington R.P., Jukcma J.W., Salonen J.T. Reduction in CV events during pravastalin therapy: pooled analysis of clinical events of the Pravastatin Atherosclerosis Interventional Program // Circulation. 1995. V. 92. P. 2419-2425.
61. Callaway M.P., Richards P., Goddard P. The incidence of coronary artery calcification on standard thoracic CT scans // Br. J. Radiol. 1997. V. 70. P. 572-574.
62. Callister T.Q. et al. Coronary artery disease: improved reproducibility of calcium scoring with an electron beam CT volumetric method // Radiology. 1998. V. 208. P. 807-814.
63. ChengG.C. et al. Distribution of circumferential stress in ruptured and stable atherosclerotic lesions: a structural analysis with histopathological correlation // Circulation. 1993. V. 87. P. 1179-1187.
64. Cornfeld B.J. Multisliee CT: extending CPs diagnostic prowess //Diagnostic imaging V. 11. P. m2-m7,1999
65. Detrano R. et al. Prognostic value of coronary calcification and angiographic stenoses in patients undergoing coronary arteriography // J. Amer. Coll. Cardiol. 1996. V. 27. P. 285-290.
66. Detrano R., Leathcrman J., Salscdo E. Bayesian analysis versus discriminant analysis their relative utility in the diagnosis of coronary disease // Circulation. 1986. V. 73. P. 970—999.
67. Detrano R. et al. Progression of coronary calcification can be tracked with ultrafast computed tomography: concordance and reliability arc sufficient // Amer. J. Card Imaging. 1994. V. 8. Suppl. I. P. 6.
68. Detrano R. et al. Thick slice electron beam tomographic scanning allows reproducible and accurate assessments of coronary calcific deposits // Circulation 1995. V. 92. Suppl. I. P. 1-650.
69. Detrano R.C. et al. Prevalence of fluoroscopic coronary calcific deposits in high-risk asymptomatic persons // Amcr. Heart J. 1994. V. 127. P. 1526-1532.
70. Detrano R.C. et al. Prognostic significance of cardiac cinefluoroscopy for coronary calcific deposits in asymptomatic high risk subjects // J. Amcr. Coll. Cardiol. 1994. V. 24. P. 354-358.
71. Detrano RC., Wong N.D., Doherty T. Coronary calcium docs not accurately predict near-term future coronary events in high-risk adults // Circulation. 1999. V. 99. P. 2633-2638.
72. Devrics S. et al. Influence of age and gender on the presence of coronary calcium detected by ultrafast computed tomography // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. V. 25. P. 76-82.
73. Devries S. et al. Reproducibility of the measurement of coronary calcium with ultra-fast computed tomography //Amcr. J. Cardiol. 1995. V. 75. P. 973-975.
74. Doherty T.M, Detrano R.C. Coronary arterial calcification as an active process: a new perspective on an old problem // Calcif. Tissue Int. 1994. V. 54. P. 224-230.
75. Eggcn D.A., Strong J.P., McGill H.C., Jr. Coronary calcification: relationship to clinically significant coronary lesions and race, sex, and topographic distribution//Circulation. 1965. V. 32. P. 948-955.
76. Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults, executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) // J. A. M. A. 2001. V. 285. P. 2486-2497.
77. Fallavollita J. A. et al. Fast computed tomography detection of coronary calcification in the diagnosis of coronary artery disease: comparisons with angiography in patients <50 years old // Circulation. 1994. V. 89. P. 285-290.
78. Friedrich G.J. et al. Detection of intralesional calcium by intracoronary ultrasound depends on the his-tologic pattern // Amcr. Heart J. 1994. V. 128. P. 435-441.
79. Fuster V. Mechanism leading to myocardial infarction: insights from studies of vascular biology // Circulation. 1994. V. 90. P. 2126-2146.
80. Garber C.E., Carleton P.A., Heller G.V. Comparison of «Rose questionnaire angina» to exercise thallium scintigraphy: different findings in males and females // J. Clin. Epidemiol. 1992. V.45. P. 715-720.
81. Georgiou D. et al. Screening patients with chest pain in the emergency department using electron beam tomography: a follow-up study //J. Amcr. Coll. Cardiol. 2001. V. 38. P. 105-110.
82. Gertz S.D., Malckzadeh S., Dollar A. Composition of atherosclerotic plaques in the four major epicardial coronary arteries in patients >9() years of age // Amer. J. Cardiol. 1991. V. 67. P. 1228-1233.
83. Glagov S., Weisenhcrg E., Zarins C.K., Stankunavicius R., Kolettis G.J. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries // N. Engl. J. Med. 1987. V. 316. P. 1371-1375.
84. Goel M. et al. Risk factor correlates of coronary calcium as evaluated by ultra-fast computed tomography // Amer. J. Cardiol. 1992. V. 70. P. 977-980.
85. Goodman W. et al. Coronary artery calcification in young adults with endstage renal disease who are undergoing dialysis// N. Engl. J. Med. 2000. V. 342. R 1478-1483.
86. Gostman M. et al. Angiographic findings in the coronary arteries after thrombolysis in acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiol. 1992. V. 70. P. 715— 723.
87. Guerci A.D., Spadaro L.A., Goodman K.J. Comparison of electron beam computed tomography scanning and conventional risk factor assessment for the prediction of angiographic coronary artery disease // J. Amer. Coll. Cardiol. 1998. V. 32. P. 673-679.
88. Halon D.A. et al. Localization of lesions in the coronary circulation // Amer. J. Cardiol. 1983. V. 52. P. 921-926.
89. Handa K., Kono S., Saku K. Plasma fibrinogen levels as an independent indicator of severity of coronary atherosclerosis //Atherosclerosis. 1989. V. 77. P. 209-213.
90. Hecht H.S. Lipid disorders and plaque imaging //Amer. J. Cardiol. 2001. V. 88. P. 56-58.
91. Hodgson J.M.et al. Intracoronary ultrasound imaging: correlation of plaque morphology with angiography, clinical syndrome and procedural results in patients undergoing coronary angioplasty // J. Amer. Coll. Cardiol. 1993. V. 21. P. 3544.
92. Jensen J.M. et al. Association of coronary heart disease with age-adjusted aorto-coronary calcification in patients with familial hyperholesterolcmia// J. Int. Med. 2000. V. 247. P. 479-484.
93. Joakimsen O. et al. Age and sex differences in the distribution and ultrasound morphology of carotid atherosclerosis: the Trombo Study // Arteriosclcr. Thromb. Vase. Biol. 1999. V. 19. P. 3007-3013.
94. Kelley M.J., Newell J.D. Chest radiography and eardiae fluoroscopy in coronary artery disease//Cardiol. Clin. 1983. V. I. P. 575-595.
95. Kemp H.G. et al. Diagnostic accuracy of selective coronary arteriography // Circulation. 1967. V. 36. P. 526-533.
96. Kennedy J. et al. Coronary calcium and standard risk factors in symptomatic patients referred risk factors in symptomatic patients referred for coronary an-giography//Amer. Heart J. 1998. V. 135. P. 696-702.
97. Knez A., Becker C., Ohnesorge B. Noninvasive detection of coronary artery stenosis by multi-slice helical CT // Circulation. 2000. V. 101. P. E221-E222.
98. Kullcr L.H. Why measure atherosclerosis // Circulation. 1993. V. 87. P. 3437.
99. Eangou R.A. et al. Predictive accuracy of coronary artery calcification and abnormal exercise test for coronary artery disease in asymptomatic men // Circulation. 1980. V. 62. P. 1196-1203.
100. Earochc M. Arteriosclerosis and osteoporosis // Presse Med. 1996. V. 25. P. 52—54.
101. Lee R.T., Grodzinsky A.J. et al. Structure-dependent dynamic mechanical behavior of fibrous caps from human atherosclerotic plaques // Circulation.1991. V. 83. P. 1764-1770.
102. Levenson J., Giral P., Meqnien J.L. Fibrinogen and its relations to subclinical extracoronary and coronary atherosclerosis in hypercholesterolemic men //Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology. 1997. V. 17. P. 45-50.
103. Mailloux L.U., Haley W.E. Hypertension in the ESDR patients: pathophysiology, therapy, outcomes, and future directions // Amer. J. Kidney Dis. 1998. V. 32. P. 705719.
104. Malinow M.R., Sexton G., Averbuch M. Homocysteine daily practice: levels in coronary artery disease // Cor. Artery Dis. 1990. V. 1. P. 215-220.
105. MargolisJ.R. et al. The diagnostic and prognostic significance of coronary artery calcification: a report of 800 cases // Radiology. 1980. V. 137. P. 609-616.
106. Masuda Y. et al. Coronary artery calcification detected by CT: clinical significance and angiographic correlates // Angiology. 1990. V. 41. P. 1037-1047.
107. Megnien J.L., Simon A., Gariepy J. Preclinical changes of extracoronary arterial structures as indicator of coronary atherosclerosis in men // J. Hypcrtens. 1998. V. 16. P. 157—163.
108. Megnien J.L., Simon A., Lemariey M Hypertension promotes coronary calcium deposit in asymptomatic men //Hypertension. 1996. V. 27. P. 949—954.
109. Mintz G.S. et al. Patterns of calcification in coronary artery disease: a statistical analysis of intravascular ultrasound and coronary angiography in P. 1959-1965.
110. Mintz G.S., Painter J.A., Pichard A.D. Atherosclerosis in angiographically «normal» coronary artery reference segments: an intravascular ultrasound study with clinical correlations //. Amer. Coll. Cardiol. 1995. V. 25. P. 1479-1485.
111. Mitchell T.L et al. Age- and sex-based nomograms from coronary artery calcium scores as determined by electron beam CT // Amer. .1. Cardiol. 2001. V. 87. P. 45534556.
112. Naito S. et al. Progression to ischemic heart disease in subjects with coronary calcification as evaluated by computed tomography // Cardiol. 1990. V. 20. P. 249258.
113. Parhami P. et al. Regulation of vascular calcification in atherosclerosis // Z. Kar-diol. 2001. V. 90. Suppl. 3. P. 27-30.
114. Raggi P., Callister T.Q., Nicholas J. Cardiac events in patients with progression of coronary calcification on EBCT //Radiology. 1999. V. 213. P. 351.
115. Richardson P.O., Davies M.J., Born G.V. Influence of plaque configuration and stress distribution on Assuring of coronary atherosclerotic plaques // Lancet. 1989. V. 2. P. 941—944.
116. Ridker P.M., Heunekens C.H., Stampfer M.J. A prospective study of lipoprotein (a) and the risk of myocardial infarction //J. Amer. Medical Assoc. 1993. V. 270. P. 2195-2199.
117. Rienmueller R., Lipton M.J. Detection of coronary artery calcification by computed tomography// Dynam. Cardiovasc. Imaging. 1987. V. 1. P. 139145.
118. Rienmueller R. Correlation of Breast and Coronary artery calcification. Европейская школа по онкологии. Материалы IV Семинара «Лучевая диагностика и интервенционная радиология в онкологии». С.21.
119. Ross R., Glomset J.A. The pathogenesis of atherosclerosis (1) // New Engl. J. Med. 1976. V. 295. P. 369-377.
120. Schmermund A., Baumgart D., Gorge G. Measuring the effect of risk factors on coronary atherosclerosis: coronary calcium score versus angiographic disease severity // J. Amer. Coll. Cardiol. 1998. V. 31. P. 1267-1273.
121. Schmermund A., Moellenkamp S., Baumgart D., Kricncr P. Usefulness of topography of coronary calcium by EBCT in predicting the natural history of coronary atherosclerosis //Amer. J. Cardiol. 2000. V. 86. P. 127-132.
122. Schmermund A., Reusing B., Sheedy P.P., Bell M.R., Rumberger J.A. Intravenous electron-beam computed tomographic coronary angiography for segmental analysis of coronary artery stenoses//J. Amer. Coll. Cardiol. 1998. V. 31. P. 1547-1554.
123. Seese B. et al. Possibilities of EBT in noninvasive diagnosis of CAD: a comparison between quantity of coronary calcification and angiographic findings // Internal J. Angiol. 1997. V. 6. P. 124-129.
124. Shaefer E.R., Lamon-Fava S., Jcnncr J.L. Lipoprotein (a) levels and risk of coronary heart disease in men: the Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial // J. Amer. Med. Assoc. 1994. V. 271. P. 999-1003.
125. Shah A.S. et al. Cardiac events and progression of coronary calcium score using EBT // Circulation. 2000. V. 102. P. 604.
126. Shemesh J. et al. Calcification of coronary arteries: detection and quantification with double-helix CT//Radiology. 1995. V. 197. P. 779-783.
127. Shemesh J. et al. Absence of coronary calcification on double-helical CT scans: predictor of angiographically normal coronary arteries in elderly women // Radiology. 1996. V. 199. P. 665-^668.
128. Shepherd J. et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hyperholesterolemia: The West of Scotland Coronary Prevention Study Group//N. Engl. J. Med. 1995. V. 333. P. 1301-1307.
129. Simons D.B. et al. Noninvasive definition of anatomic coronary artery disease by ultrafast computed tomographic scanning: a quantitative pathologic comparison study // J. Amer. Coll. Cardiol. 1992. V. 20. P. 1118-1126.
130. Spcrecher D.L., Schactcr E.J., Kent K.M. Cardiovascular features of homozygous familial hypercholesterolemia: analysis of 16 patients //Amer. J. Cardiol. 1984. V. 54. P. 20-30.
131. Stary H.C. The sequence of cell and matrix changes in atherosclerotic lesions of coronary arteries in the first forty years of life//Eur. HeartT. 1990.V. ll.Suppl. E. R 3-19.
132. Strong J.P., McGill H.C. The natural history of coronary atherosclerosis // Amer. J. Palhol. 1962. V. 40. P. 37-49.
133. Strong J.P, Richards M.L. Cigarette study and atherosclerosis autopsied men // Atherosclerosis. 1976. V. 23. P. 451
134. Takahashi M. et al. Severity of coronary artery calcification detected by electron beam computed tomography is related to the risk of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty // Intern. Med. 1997. V. 36. P. 255—262.
135. Timins M.E. et al. The functional significance of calcification of coronary arteries as detected on CT // J. Thorac. Imaging. 1991. V. 7. P. 79-82.
136. Tobis J.M et al. Intravascular ultrasound imaging of human coronary arteries in vivo: analysis of tissue characterizations with comparison to in vitro histological specimens//Circulation. 1991. V. <6. P. 913-926.
137. Tracy R.E., Devancy K., KisslingG. Characteristics of the plaque underacoronary thrombus // Virchows Arch. 1985. V. 405. P. 411-427.
138. Tuzku K.M. et al. The dilemma of diagnosing coronary calcification: angiography versus intravascular ultrasound //J. Amcr. Coll. Cardiol. 1996. V. 27. P. 832—838.
139. Waters D., Craven T.E., Lcsperancc J. Prognostic significance of progression of coronary atherosclerosis // Circulation. 1993. V. 87. P. 1067-1075.
140. Wong N. et al. Coronary calcium and cardiovascular event risk: Evolution by age- and sex-specific quartiles. // Am. Heart. J. 2002. 143. P.456-459.