Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Отдаленные результаты комплексного лечения прогрессирующей близорукости

ГГБ ОД

18 И ЮН 2002

На правах рукописи

ОСМАН Шерго Осман

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Российском государственном медицинском тете.

универси-

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Свирин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Корецкая

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Тарутта

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов г. Москва

Защита состоится

г. в

Л?

часов на заседании

диссертационного совета К 074.04.02 в Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123836, Москва, ул. Баррикадная, Д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь

диссертационного совета: Е.П.Карпова

- б г а /1} о

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Близорукость остается одной из наиболее актуальных проблем офтальмологии. Это обусловлено ее широким распространением, склонностью к лрогрессированию и частым переходом в осложненную форму миопии, которая прочно занимает I-II место по причинам первичной инвалидности по зрению среди пиц молодого возраста (Аветисов Э.С., 1986; Либман Е.С., 1970, 1990;ТаруттаЕС., 1993; Curtin B.J., 1970).).

За последние годы в понимании патогенеза миолической болезни достигнуты определенные успехи (Аветисов З.С., 1986; Лапочкин В.И., 1998; Розенблюм Е.З., 1993; Свирин A.B., 1991; Curtin B.J., 1970).

Разработаны различные методы консервативного (Аветисов Э.С. с соавт., 1965-1986; Нестеров А.П., 1988; Розенблюм Ю.З. с соавт. 1990) и хирургического лечения (Нестеров А.П., 1967; Беляев B.C.,1984; Свирин A.B., 1985 и др.)

Широкое распространение получили патогенетические операции укрепления ослабленной склеры миопических глаз (Нестеров А.П. с соавт.,1967, 1985; Ремизов М.С., 1981; Беляев B.C., 1984; Свирин A.B., 1985, 1991 и др.). Предложено много методик операций, отличающихся по своей сложности, характеру используемого пластического материала и способу его консервирования; по формам, размерам, расположению и фиксации имплантатов (Гончар П.А.,2000; Нестеров А.П., Свирин A.B., 1983,1991; Тарутта Е.П., 1993; пивоваров А.К., 1976). Многообразие видов склеропласгических операций (СП) указывает, с одной стороны, на несомненный интерес к ним, а с другой стороны - на отсутствие достаточно простой и удобной универсальной методики. Широкое внедрение склероппастики существенно сдерживается отсутствием доказанного по своей эффективности пластического материала (Нестеров А.П. с соавт., 1989; Маркосян Г.А., 1999; Свирин A.B., 1991).

Существует множество теорий этиопатогенеза миопии, которые чаще основываются на одном-двух факторах, определяющих ее прогрессирование. Остальные факторы не учитываются в общей картине заболевания и особенно, в связи с временным фактором развития болезни (Лапочкин В.И., 1998).

В течение последних 20 лет сотрудниками кафедры глазных болезней РГМУ (акад. РАМН, проф. А.П. Нестеров, проф. A.B. Свирин, д.м.н. В.И. Лапочкин и др.) исследовались вопросы патогенеза и печения приобретенной прогрессирую-

щей близорукости. Доказано существенное влияние относительно повышенного (Ро > 15-18 мм рт. ст.) ВГД на ослабленную склеру, комплексно изучены изменения происходящие в средне-статистическом глазу при приросте миопии на каждые 3,0 D. Разработан новый метод лечения прогрессирования миопии - медикаментозная профилактика прогрессирования миопии с помощью холинолитиков короткого действия и гипотензивных препаратов, операции коллагеносклеропластики (КСП), троффической КСП и имплантации коллагеновой губки в теноново пространство.

Несомненным достижением последних лет явилось использование зкси-мерлазерной хирургии в коррекции миопии и миопического астигматизма, что позволяет в случае прекращения прогрессирования миопии возвратить больному «прежнюю» эмметропию, а значит реабилитировать его в социально-трудовом отношении (Куренков В.В., 1998, 2002; Першин К.Б., 2000; Шелудченко В.М. с соавт., 1999; Тарутта Е.П. с соавт., 2002).

Большим успехом можно считать также внедряемый в настоящее время метод видео-компьютерной коррекции зрения, позволяющей в значительном проценте случаев улучшить зрение, исправить неправильную фиксацию, восстановить бинокулярное зрение (Авдеева В.А.,2000; Нотова C.B., 2000).

Однако, несмотря на многочисленные фундаментальные исследования, посвященные проблеме прогрессирующей миопии, остается нерешенным ряд существенных вопросов.

Существующие методы консервативного лечения не учитывают характер заболевания, его форму и стадию; часто эти методы мало эффективны.

Данные литературы, в основном, рассматривают влияние СП только в отношении остановки прогрессирования, не оценивая воздействие операции на развитие таких типичных для миопической болезни осложнений. Отсюда имеет существенное значение оценка отдаленных результатов коллагеносклеропластики (КСП) и трофической КСП, которая является одной из немногих склеропластиче-ских операций, призванных помочь больным с очень высокой близорукостью.

Можно заключить, что комплексное медикаментозно-хирургическое лечение прогрессирующей миопии остается весьма актуальным. Но сведений о результатах многолетнего наблюдения за состоянием глаз с миопией различной степени без и после применения различных методов лечения прогрессирующей миопии нами не выявлено. Также недостаточны данные о развитии в отдаленном периоде типичных для прогрессирующей близорукости осложнений и о влиянии на их раз-

витие методов хирургической профилактики прогрессирования миопии. Указанное выше и определило направление наших исследований.

Цель работы

На основании многолетнего наблюдения за состоянием глаз с близорукостью различной степени оценить эффективность комплексного медикаментозно -хирургического лечения и обосновать систему профилактики прогрессирования миопии.

Задачи исследовании

1. Оценить изменения в состоянии глаз с миопией различной степени при многолетнем динамическом наблюдении.

2. Изучить результаты медикаментозного лечения аккомодативно-астенопического синдрома при миопии средней степени.

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения прогрессирующей миопии методом коллагеносклеропластики (КСП).

4. Определить развитие хориоретинодистрофий и других осложнений в отдаленном периоде после проведения операции КСП.

5. Оценить состояние оперированных методом трофической коллаге-норсклеропластики глаз с миопией 16,0-23,0 D в отдаленном периоде.

6. Изучить эффективность видео-компьютерной тренировки зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» при миопии и миопическом астигматизме в сочетании с различной по виду и степени амблиопией.

Научная новизна

♦ Впервые показано, что при длительном, в течение 6-11 лет наблюдения, за считавшейся «стабилизированной» миопией средней и высокой степени ухудшение анатомо-функционального состояния глаз можно отметить примерно в 80% случаев, что выражается в увеличении УЗ-параметров, ухудшении гемодинамики, увеличении количества и тяжести ЦХРД и ПВХРД. Наиболее существенные изменения возникают в глазах с миопией более 18,0-20,0 D.

♦ Изучена эффективность лечения аккомодативно-астенопического синдрома при миопии средней степени и ослабленной аккомодации. Показано, что применение инсталляций 0,5% раствора тропикамида и дигитоксина (дигофтона) у 'Л больных купируют зрительное утомление, а у У* части - значительно уменьшают его проявление.

♦ Коллагеносклеропластика в отдаленном периоде обеспечивает стабилизацию прогрессирования в 85-90% случаев, в остальных 10-15% - существенно снижает годовой градиент прогрессирования, значительно уменьшает частоту развития ЦХРД и ПВХРД, а также осложнений в виде кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело.

♦ Показано, что в отдаленном периоде трофическая коллагеносклеропластика (ТКСП) обеспечивает при прогрессирующей миопии стабилизацию прогрессирования примерно в 85% случаев, улучшает гемодинамические показатели и состояние ригидности глаз. В контрольной группе миопия прогрессировала у 80% больных.

♦ Определена высокая эффективность лечения миопии, миопического астигматизма, амблиопии с помощью видео-компьютерной коррекции зрения на аппарате «Амблиокорр». Эта методика может рассматриваться как самостоятельный метод лечения амблиопии у больных любого возраста.

Практическая ценность

♦ Определена необходимость длительного динамического наблюдения за больными с миопией средней , высокой и очень высокой степени (более 10,0-12,0 О). Доказано, что особенно опасно развитие ЦХРД и ПВХРД и таких осложнений, как кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело;

♦ Оценены отдаленные результаты КСП, уточнены показания и технология операции;

♦ Внедрен в широкую практику метод лечения аккомодативно-астенопического синдрома инсталляциями тропикамида и дигофтона;

♦ Оценены отдаленные результаты ТКСП, показана ее высокая эффективность в отдаленном периоде, уточнены показания и технология;

♦ Показана высокая эффективность видео-компьютерной коррекции зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» при миопии, миопическом астигматизме и амблиопии;

Реализация результатов работы Материалы диссертации внедрены в клиническую практику кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, лаборатории микрохирургии глаза и глазных отделений 15 Городской клинической больницы.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на клинической конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ (февраль 2002 года), на научно-практической конференции ММА им. U.M. Сеченова, а также изложены в материалах Европейского офтальмологического конгресса офтальмологов (1999 г.) и международного симпозиума по лечению миопии (Москва, декабрь, 2001 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, 2 научные работы в печати.

Структура и о бьем работы.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 302 источника (239 отечественных работ и 63 зарубежных). Работа содержит 17 рисунков и 27 таблиц.

Общая характеристика клинических исследований. Материалы и методы.

Клинический материал представлен по 3 разделам, посвященным:

1) изучению анатомо-функционального состояния глаз с условно стабилизированной (по мнению больных) близорукостью при длительном наблюдении, в течение 6,5-12 лет (средний срок составил 8,9±2,1 года);

2) изучению отдаленных клинических результатов хирургического лечения прогрессирующей миопии. Средний срок наблюдения составил 8,2±1,6 года;

3) исследованию результатов видео-компьютерной коррекции зрения при миопии и миопическом астигматизме в сочетании с различной по виду и степени амблиопией.

Всего обследовано и пролечено 389 больных (576 глаз).

I. Материалы по изучению анатомо-функционального состояния глаз с условно стабилизированной миопией при длительном наблюдении.

Общая характеристика больных представлена в табл.1. Всего обследовано 175 человек в возрасте 25,9±1,7 года. Первичное обследование было проведено

s

K.M.H. М.Г.Рабодановой, к.м.н. Фам Т.Х. Ван и д.м.н. A.B. Свириным в 19S8-1994 годах, последние обследования проведены автором и проф. A.B. Свириным в 1998-2001 гг.

Таблица 1

Общая характеристика больных с миопией различной степени

Показатель Группа Всего

1 II II к III IV

Количество больных 76 18 20 42 19 175

глаз 108 зе 40 72 34 290

Степень миопии ;>3,5s6,0 108 36 40 - - 184

&6,25s12,0 - - 72 - 72

>12,5<23,0 - - - - 34 34

Средняя продолжительность наблюдения 8,811,8 6,812,2 7,1±1,4 9,4*1,7 10,2±2,3 8,912,1

Больные с миопией средней степени (от 3,5 до 6,0 D) составили наибольшую по численности I группу - 108 глаз; II группу составили 36 глаз с миопией средней степени, ослабленной аккомодацией, аккомодативно-астенопическим синдромом (АСС) и явлениями зрительного утомления I-II ст. Эти больные наблюдались в течение 5-9 лет и периодически получали инсталляции холинолитиков (мидрум 0,5% или мидриацил, 0,5% раствор), 2-3 курса, по 1 капле за 15-45 минут перед сном. Помимо этою, использовали дигофтон (дигитоксин) - препарат шерстистой наперстянки (фирмы "Ankerpharm"), его назначали первые 5-7 дней 3 раза в день, а затем по 1 капле 2 раза в день (утром и в конце рабочего дня).

В качестве контрольной группы (II к) наблюдали 20 больных (40 глаз), у которых использовали для лечения ААС только дигитоксин (дигофтон) по 1 капле 2 раза в день (1-2 курса в год, по 1-2 месяца).

III группа - больные с миопией от 6,25 до 12,0 D (72 глаза);

IV группу составили 34 глаза с миопией от 12,25 до 23,00 (средний срок наблюдения 10,2±2,3 года. В этой группе отдельно была выделена подгруппа из 14 человек (28 глаз), у которых прослежено состояние центральной (ЦХРД) и периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД).

2. Изучение отдаленных результатов хирургического печения прогрессирующей близорукости.

Изучены отдаленные результаты 4-х лоскутной КСП на материале 198 глаз, составивших 3 группы: в первую вошли 91 глаз с миопией менее 9,0 О (6,0-9,0 О), во вторую - 65 глаз с миопией от 9,25 до 15,0 Б и в третью - 42 глаза с миопией от 15,25 до 23,0 О (табл.2).

Таблица 2

Общая характеристика оперированных методом КСП больных с миопией

различной степени

Показатель Группа Всего

1 II III №с V*

Количество больных 56 38 29 21 24 168

глаз 91 65 42 36 40 274

Степень миопии 6,0-9,0 91 - - - 91

9,25-15,0 - 65 - 36 - 101

15,25-23,0 - - 42 - 40 82

Средняя продолжительность наблюдения 8,311,4 7,643,1 8,512,3 17,312,3 7,712,8

Контрольную группу (76 глаз, без операции КСП) составили 36 глаз с миопией от 9,0 до 15,0 О (1Ук) и 40 глаз с близорукостью от 15,25 до 24,0 О О/к -группа). В этой группе исследовали развитие ЦХРД и ПВХРД без возможного влияния на эти дистрофии КСП.

VI группу составили 88 глаз с миопией от 15,25 до 26,0 О. Среди них 26 пациентов (48 глаз) с прогрессирующей миопией от 16,5 до 26,0 Э (в среднем 18,7±0,8 О) были оперированы по методу трофической коллагеносклеропластики (ТКСП).

Средний возраст этих пациентов на момент последнего обследования составлял 40,7±5,6 лет, а продолжительность наблюдения составила от 6,5 до 10,5 лет (в среднем 8,3±1,4 года). Контрольную группу составили 20 больных, 40 глаз с миопией в среднем -16,8±0,5 О (крайние значения от 15,25 до 24,0 О). Эти больные не были оперированы, их средний возраст составил 39,1±3,4 года.

3. Обмая характеристика больных, пролеченных с помощью видеокомпьютерной тренировки зрения на аппарате «Амблиокорр».

Под нашим наблюдением в течение 1,5-2 лет находилось 84 пациента различного возраста и пола.

Распределение по полу было примерно одинаковым (около 50% мужчин и женщин), по возрасту: от 15 до 20 лет было 21 человек (25%), от 21-25 лет - 35 человек (41,7%), от 26 до 30 -18 больных (21,4%) и от 31 до 40 лет -10 (11,9%)

Всего пролечено 69 глаз с различной степенью миопии и физиологического (до 0,5-0,75 О) астигматизма (МУ грыппы; табл.3).

V группу составили глаза с различными сочетаниями миопии, миопического астигматизма и амблиопии.

Таблица 3

Общая характеристика больных, наблюдавшихся при лечении на ап-_парате «Амблиокорр»__

Характеристика группы Количество паци- Количест-

ентов (глаз) (абс., во

%) муж- Жен-

чин щин

I. Миопия до 3,0 D + физ. ast 14 22 6 8

(16,8%)

II. Миопия 3,25-6,0 D + физ. ast 15 28 7 8

(21,4%)

III. Миопия 6,25-9,0 D + физ. ast 9 12 (9,2%) 5 4

IV. Миопия 9,25-12,0 D + физ. 5 7 2 3

ast (5,3%)

V. Миопия до 6,0 D

V1 + амблиолия слабой ст. + М 8 12 (9,2%) 3 5

ast до 1,5 D

V2 амблиопия средней ст. + М 6 9 (6,9%) 3 3

ast до 2,5 D

V3 амблиопия средней ст. + М ast 8 13(9,9%) 3 5

>2,5 D

V4 амблиопия высокой ст. + М 4 8 (6,1%) 2 2

ast до 2,5 D

V5 амблиопия высокой ст. + М 8 7 (5,3%) 5 3

ast >2,5 D

V6 амблипоия слабой ст. + сме- 7 13 4 3

шанный ast до 3,0 О (9,39%)

ИТОГО: абс. 84 131 43 41

% 100% 100% 51,2% 48,8

и

Все пациенты получали лечение на аппарате «Амблиокорр» по методике, описанной в работах Авдеевой В .А. и Нотовой C.B. (2000). Количество сеансов колебалось от 10 до 20. Наибольшее количество сеансов (не менее 15) проводилось при амблиопии средней и высокой степени.

В работе использовали следующие методы клинических исследований:

♦ Визометрия

♦ Офтальмо- и рефрактометрия

♦ Биомикроскопия

♦ Офтальмоскопия прямая и непрямая (бинокулярный офтальмоскоп Keeler)

♦ Эхобиометрия (Alcon В-4000)

♦ Тонометрия (Nidec NT-1000 и по Гольдману)

♦ Офтальмосфигмография (ОТГ-01)

♦ Сферопериметрия (Karl Zeiss)

♦ Статическая периметрия («Периком»)

♦ Реоофтальмография(РПЦ-01)

♦ Визоконтрастометрия

Оценку состояния центрального отдела глазного дна проводили по классификации ЦХРД по Аветисову Э.С., Флик Л.П. (1974), а состояние ПВХРД - по классификации СаксоновойЕ.О.

Статистические расчеты выполнены с помощью программного обеспечения для PC «Biostat» с применением стандартных статистических методов.

Результаты собственных исследований

I. Сравнительная характеристикаанатомо-функционального состояния миопических глаз при длительном наблюдении.

При первичном обращении глаза миопов средней и высокой степени были квалифицированы как «стабилизированная непрогрессирующая» миопия или слабо прогрессирующая, - прежде всего по данным анамнеза; в последующем эти

больные периодически обращались а клинику. Большинство из них не лечились по поводу миопии. Степень миопии в первые 2-3 года наблюдения у этих больных не менялась более чем на 0,5-0,75Д. Однако в последующие 8-10 лет изменения в состоянии глаз были у значительной части больных (табл. 4).

Увеличение рефракции при миопии средней степени в 4,44% было незначительным (до 1,0 D), в 34% - увеличение было от 1,0 до 1,5 D, а в 18% глаз - более, чем на 1,5 D. Отмечено уменьшение ЗОА почти у 2/3 больных (68%) и относительно повышенное ВГД (15-16 мм рт. ст.). У 3 больных (5 глаз; 4,6%) было повышение ВГД до 21-23 мм рт. ст. (Ро), на одном глазу проведена антиглаукоматозная операция.

Более выраженная отрицательная динамика отмечена при миопии от 6,25 до 12,0 D (III группа) и при миопии от 12,0 до 23,0 D (IV группа). Так, в III группе рефракция усилилась в среднем почти на 2,0D при средне-годовом градиенте в 0,2 D.

Отмечены характерные изменения в структуре ЦХРД - происходило постепенное ухудшение в состоянии центрального отдела сетчатки, сопровождавшееся снижением остроты зрения, ухудшением гемодинамических показателей (рис. 1).

В течение 6-12 лет у ряда больных выявляются осложнения в виде кровоизлияний в стекловидное тело, сетчатку, развития отслойки сетчатки.

Наиболее выраженные изменения произошли в IV группе (19 пациентов, 34 глаза) с миопией от 12,25 до 23,0 D. Средняя рефракция возросла в группе с 15,7±0,6D до 17,9±0,34 D (р< 0,01), средне-годовой градиент составил 0.22D. Также, как и III группе наблюдался рост ПЗО, ГД и объема глаза (примерно на 1,2 см3 ( р<0,01). Закономерные изменения отмечены со стороны сетчатки: количество ЦХРД III-IV ст. увеличилось с 35,7% до 46,4%. Помимо функциональных изменений в 14,3% случаев отмечены кровоизлияния, отслойка сетчатки в 2,9%, в 10,7% - помутнения стекловидного тела.

Таблица 4

Результаты длительного динамического наблюдения при миопии различной степени (группы I, II и IV)

Показатели

ИМВД&ЗДШ П1.М2Д 251=12,0 Э IV. N1212,0^23,0 й

Начало Конец Начало КОЮЦ Начало Конец

Острота зреют с отдельной юдо 0,98*0,01 р402 0,8710,12 0,8210,07 рсД05 0,5610,18 0,48+0,16 р=Д05

Югммэсюяреф-рааде 44Щ23 6уЭв±Д17 р<Д01 8.1ШД13 10,04+дз р<0,01 15,710,6 17,940,34 ркД01

ГЩми 25,1730,12 25^92+0,14 р<0,05 26,500,28 27,3110,31 р<0,05 27.ШД14 28,710,16 рсДО!

Чем 7,92Ю,11 8,39+Д12 р<Д05 8,55+0,21 9,0140,25 Р405 9,8ИД31 11,02+0,27 р<0,01

ЗСЛ.0 2,4110,23 2,0ШД17 рхД05 1,75+0,4 1,2810,34 р<Д05 о,а+о,з Ц52+Д4 Р*Д05

Оспам&ю: Огслойса сетчатки Пслутнэмэсг.тела КрСВОИЗПИЯЮ - - 2(2,Щ 2(7,2°/) кад 3(10,7°/)

Рис. 1

Состояние центральной хориоретинодистрофии при миопии различных степени при длительном наблюдении

Начало обследования 58,3%

М>3,5<6,(Ш (п = 108)

М£6,25<12,0О (п = 72)

М212,25<23,00 (п=34)

23,8% 59,7 %

12,9%

64,3%

Конец обследования 48,7%

4,8%'

20,9%'

12,9%

53,6%

Характерные изменения отмечены в течение 9-10 лет в отношении таких опасных в смысле развития отслойки сетчатки, как решетчатая дистрофия (увеличилось количество в 2 раза); почти 1/3 случаев наблюдали появление новых разрывов сетчатки (табл. 5). Характерна динамика расползания ПВХРД по квадрантам глазного дна.

Таблица 5

Динамика различных видов ПВХРД при длительном наблюдении

№¿12,25 <23,0 О (п= 28)

№ п/п Виды дистрофий Количество глаз

Начало Конец

1« Решетчатая дистрофия 3 (10,7%) 6(21,4%)

Ретинапьные разрывы 1 (3,6%) 3(10,7%)

Смешанная форма (+ из II группы) 7 (25,0%) 12 (42,9%)

2 Ретиношизис 15 (53,6%) 16 (57,1%)

Мелкокистозная дистрофия 3 (10,7%) 4(14,3%)

Гиперпигментация 1 (3,6%) 3 (10,7%)

Очаги фокальной дистрофии 1 (3,6%) 4 (14,3%)

Смешанная (в сочетании с ретиношизисом) 17 (60,7%) 21 (75,0%)

3 Отслойка сетчатки 1 (3,6%) 1 (3,6%)

* выделены виды дистрофий, чаще приводящие к отслойке сетчатки

Ухудшение состояния миопических глаз возможно и без очевидного про-грессирования. Так, среди 30 глаз I группы, где не было прироста миопии (средняя рефракция 5,16±0,51): объем глаз увеличился с 8,01±0,26 до 8,13±0,27; СППО изменился с 1,91 до 1,78 мм3 /мин, сумма границ полей зрения по 8 меридианам составила 481±18 и 448±19 (р<0,05).

Можно считать, что отсутствие динамики в состоянии рефракции глаз еще не отражает их функционального благополучия в течение многих лет. Отчетливо отмеченную тенденцию демонстрирует судьба 5 глаз с миопией более 20,0 О, наблюдавшихся нами более 8,5 лет. Средняя рефракция этих глаз составила 21,7 Р, ПЗО= 29,92 мм, ГД=26,99 мм,У= 11,37см3. В конце наблюдения эти данные поч-

ти не изменились: рефракция - 21,84 D; П30=30,03; ГД=27,03; V=11,45 см3 . Острота зрения с оптимальной коррекцией снизилась с 0,31±0,45 до 0,2±0,51, в одном из этих 5 глаз-отслойка сетчатки, в 3 глазах-кровоизлияния.

Наиболее ярко демонстрируют ухудшение в состоянии глаз по группам такие показатели, как контрастная чувствительность и данные «Перикома».

Так, в I группе чувствительность в зоне частот 0,9 и 1,3 цикпа/град. составила 95,7±0,5 и 96,810,6, в III группе (миопия от 6,25 до12,0 О) - соответственно 87,3±07 и 88,8±0,6, а в IV группе (миопия от 12,25 до 23,0 D) - 83,110,7 и 86,310,6 цикла/град. Характерную динамику демонстрируют показатели «Перикома». Количество точек с нормальной чувствительностью, I и II ст. скотом в I группе составили соответственно в %% 92,6±0,3; 3,410,12 и 1,75Ю,11; в III группе: 74,3±2,7; 10,413,4 и 11,811,2.

Мы сравнили состояние показателей визоконтрастометрии в I, II и IV группах в глазах , где явного прогрессирования не было. Однако, в зоне высоких частот 0,9 и 1,3 цикла на градус показатели были следующими (соответственно по I, II и IV группам): 95,7±1,5 и 96,811,6; 88,412,3 и 89,1Ю,6; 84,3±1,7 и 85,3±1,3.

Таким образом, функциональное состояние глаз со «стабильной» миопией не является действительно стабилизированным. В течение 8-10 лет при кажущемся благополучии с рефракцией происходит ухудшение в функциональном состоянии этих глаз, видимо, за счет ухудшения кровообращения, чувствительности сетчатки и развития осложнений в виде кровоизлияний, помутнений стекловидного тела и формирования новых очагов ПВХРД.

Исследование результатов лечения ААС показали (рис.2), что инсталляции тропикамида 0,5% за 30-45 мин до сна в сочетании с дневными инсталляциями ди-гитоксина (группа II) положительно влияют на его проявление: только у У* больных после проведенного лечения продолжала отмечать астенопию легкой степени, при этом у большинства существенно улучшился ЗОА (в среднем он увеличился с 1.3И0,4D до 3,6810,27 D в конце наблюдений). Лечение АСС только дневными ин-стилляциями дигитоксина (дигофтона, группа II к) дает значительно худшие результаты.

Рис. 2. Результаты лечения аккомодативно-астенопического синдрома курсовыми инсталляциями "мндрум0,5%+дигофтон" (п=36) и дигофтоном

!•} Мпдруи+Дигофтон !3 Дигофтон

начало лечения конец лечения

Динамика эрительного тмлеяяя; Мндрум+Днгофтон I ст. 67,7% П ст. 33,3% Дигофтон I ст. 75%

Пет. 25%

22,2% 5,6% 65% 35%

II. Отдаленные результаты хирургического лечения прогрессирующей миопии

Отдаленные результаты коллагеносклероппастики прослежены на 198 глазах (табл.2):

- в I группе при М от 6,0 до 8,75 D, клиническая рефракция изменилась следующим образом - - в I группе в 82 глазах (90,1%) осталась прежней, в 2 увеличилась до 0,75 D, в 3 - в пределах 0,75-1,25 D, в 2 - от 1,25 до 1,75 D и еще в одном глазу-более, чем на 1.75D;

- во II группе (М от 9,0 до 14,75 D не изменилась в 54 глазах (86,2%); увеличилась соответственно градации < 0.75D; 0,75-1,25; >1,25-1,75D и > 1.75D в 2, 5, 3 и одном глазу;

- в III группе (миопия от 15-23 D) не изменилась в 35 глазах (83,3%) и увеличилась соответственно градациям<0,750; 0,75-1,25; >1,25-1,75D и > 1.75D в одном, 3,2 и одном глазу.

Т.о., средняя эффективность (т.е. количество глаз с не изменившейся рефракцией) проведенной операции КСП составила 86,4%,о днако, лучшие результаты достигнуты в I и II группах (90 и 86% эффективности)

Отрицательные морфо-функционапьные изменения отмечены во всех 3 группах наблюдений за результатами КСП. Наиболее демонстративные изменения отмечены при оценке динамики объема глаз. Наиболее благоприятные результаты получены при прогрессирующей миопии до 9,0 D, а худшие - при миопии более 15,0 D (объем глаза увеличился на 0,3 см3).

Анализ развития ЦХРД (рис.3) и ПВХРД показал, что в тех глазах, где отмечалось прогрессирование миопии, наблюдалось ухудшение состояния глазного дна. Так, если «опасные» формы ПВХРД (решетчатая дистрофия, разрывы сетчатки) отмечаются в I группе (миопия до 9,0 D) в 8,6%, то во II и III группах соответственно в 20,8% и 33,3% случаев. В III группе с миопией от 15,0до 23,0 D частота и «тяжесть» ПВХРД примерно в 3 раза, превышала таковую в I группе.

В целом, можно считать, что проведение КСП при прогрессирующей миопии приводят к уменьшению частоты и тяжести ЦХРД и ПВХРД, но не устраняет их.

Нами исследовано развитие осложнений после проведенных КСП на 198 глазах у 106 больных (табл. 6). При миопии от 9,0 до 15,0 D отмечались более тяжелые осложнения, в частности повторные кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело (1,5 и 3,1 % соответственно).

Наиболее тяжелые осложнения, отмечены в III группе наблюдений при миопии 215,0-23,0 D, где среди 36 глаз, в 6 (16.7%) глазах были повторные кровоизлияния в стекловидного тело и сетчатку, развитие тракционной отслойки сетчатки и осложненной катаракты.

В качестве контрольной группы нами произведен анализ амбулаторных карт 38 больных с миопией от 9,0 до 23,0 D, глаза которых составили 2 группы: первая -18 глазе миопией от 9,5 до 15,0 D, вторая-20 глаз с миопией от 15,25 до 24,0 D.

Рис.3

Распределение глаз в зависимости от степени ЦХРД до и после проведения КСП в I - III группах (%%)

М>6

,о<9,(Ю 31

М>9,25<15,(Ш

М^15,0<23,(Ш

После КСП 64,8%

64,8% 27,5%

-О

Ухудшение 10% 9,9%

84,6%

13%

з,1% - 92% Ухудшение 14% 61,9%

19,0%

16,7

26,2%

Ухудшение 17%

Эти больные не были оперированы и лечились по поводу различных осложнений или в стационаре, или амбулаторно.

Таблица 6

Развитие осложнений после КСП и в контрольных группах (в %, абс)

Степень миопии 1 группа М до 9,0 0 II группа №9,0-15,00 III группа №15,0 -23,0 О Всего по II+III группам

После КСП 3,3% (3) 4,6% (3) 16,7% (6) 21,3% (9)

Контроль - 16,7% (3) 35% (7) 51,7% (10)

В группе контроля и частота и тяжесть осложнений (4 случая развития отслойки сетчатки) были значительно более выражены: так, при М от 9,0 до 15.0 О -16,7%, а при М от 15,0 до 23,0 D - 35%. В целом, можно считать, что частота и тяжесть осложнений в контрольной группе по сравнению с оперированными КСП были в 2,5 раза более выраженными.

Отдаленные результаты трофической коллагеносклеропластики (ТКСП) прослежены у 26 пациентов (48 глаз) с прогрессирующей миопией от 16,5 до 26,0 D (среднее значение 18,710,8 D). Контрольная группа представлена 40 глазами с миопией от 15,25 до 24,0 D. Наблюдения в течение 6-10 лет показали, что, если в группе с ТКСП отмечается достаточно устойчивое равновесие, то в группе «контроля», напротив, явное ухудшение состояния. Так, в группе ТКСП рефракция в среднем ухудшилась на 0,4 D, хотя в 85,4% случаев она практически изменилась. В группе «К» - ухудшение по рефракции имело место в 80% глаз, а средний прирост миопии составил величину в 1,5 D.

Соотношение ЦХРД II, III и IV степени в группе с ТКСП выглядело как 14,6; 68,8 и 16,7%%, в начале наблюдений; и через годы наблюдений ситуация почти не изменилась: 12,; 70,8; 16,7%%. Распределение по ЦХРД II, III и IV ст. в группе контроля выглядело как 25,0; 65,0 и 10,0%% - в начале и 15,0; 70,0 и 15,0%% - в конце. Количество ПВХРД - дистрофий, опасных в смысле развития отслоек сетчатки также показывает, что в группе с проведенной ТКСП оно практически не изменилось, то в группе контроля количество и распространение их по площади существенно увеличилось.

Сравнение имевшихся осложнений течения миопии в группах после ТКСП и контрольной показывает, что у первых было отмечено 5 случаев в виде кровоизлияний в сетчатку (4,2%) и стекловидное тело (2,1%), формирования очага Фукса (2,1%) - всего 8,4%. В группе контроля аналогичные осложнения отмечены в 6 глазах (15%), причем кровоизлияния в стекловидное тело в 2 из них были повторными, в 1 случае развилась отслойка сетчатки

Таким образом, можно считать, что проведение ТКСП оказывает определенное стабилизирующее действие на развитие миопической болезни у этих, весьма тяжелых больных.

III. Результаты видео-компьютерной тренировке зрения при миопии и миопическом астигматизме в сочетании с различной по виду и степени амб-

лиопией.

В течение 1,5-2 лет под наблюдением находилось 84 пациента (131 глаз): с миопией от 3,5 до 12,0 D и физиологическим астигматизмом (69 глаз) и с миопией до 6,0 D в сочетании с различной степени миопическим астигматизмом и различной степени амблиопией (62 глаза).

Видео-компьютерная коррекция оказывает существенное положительное влияние на рефракцию - в 81,2% случаев удалось добиться стабильного уменьшения динамической рефракции (в среднем на 1,47±0,38 D) (рис. 5).

Рис. 5. Результаты лечения на «Амблиокорре» глаз с миопией различной степени и физиологическим астигматизмом до 0,75 D (п=69)

До лечения После лечения (2-3 курса)

404% 24,6%

И ДО 3,0 D 33-6,0 D □ 6,5-9,0 D В 9,5-12,0 D

ДМ - средняя величина уменьшения динамической рефракции 1,47±0,38D

Значительно улучшается состояние аккомодации: в среднем на 1,32±0,4 О. Особенно благоприятные изменения отмечены у больных с миопией до 3,0 О.

До лечения в большинстве случаев (52 глаза, 83,9%) была рефракционная амблиопия, в 6 глазах (9,7%) - анизометропическая и в 4 (6,6%) - дисбинокуляр-ная. Одновременное или неустойчивое бинокулярное зрение отмечалось до лечения у 18 (43,9%) пациентов из 62, отсутствовало у 5 (12,9%). Результатом лечения вне зависимости от возраста явилось: при амблиопия слабой степени и миопиче-ском астигматизме до 1,5 О) - в 10 глазах из 12 диагноз амблиопии был снят, у 2 пациентов, не имевших бинокулярное зрение, оно восстановилось. Средний прирост 03 с/к в этой подгруппе составил 0,51, а с коррекцией 03 улучшилась на 0,34. В 72,6% случаев было восстановлено бинокулярное зрение, тогда как до лечения оно отсутствовало или имело характер неустойчивого или одновременного у 33 больных из 41. Т.е. в 80,5% случаев. Острота зрения с коррекцией повысилась на 0,3-0,4 почти у 50% больных.

Система профилактики прогрессирующей миопии, включающая монито-ринг+медикаментозно-хирургическое лечение позволяет существенно улучшить течение и прогноз прогрессирующей и осложненной миопии.

Выводы

1. Длительное наблюдение в течение 8-10 лет за пациентами со «стабилизированной» миопией средней и высокой степени показывает, что примерно в 80% случаев отмечается ухудшение их анатомо-функционального состояния; наиболее характерно увеличение УЗ параметров (ПЗО, объема глаза), а также отрицательная динамика в состоянии ЦХРД и ПВХРД. Наиболее существенные изменения отмечены у больных с миопией более 18,0-20,0 О.

2. Лечение аккомодативно-астенопического синдрома у больных с миопией инстилляцией холиномиметиков короткого действия (мидриацил 0,5%) и дигитоксином (дигофтоном) у *Л больных купирует зрительное утомление, а у % части - значительно уменьшает его проявления.

3. Коллагеноскперопластика в отдаленном периоде наблюдения обеспечивает стабилизацию прогрессирования в 85-90% случаев, в 2,5 раза уменьшает вероятность прогрессирования ЦХРД и ПВХРД и частоту таких осложнений, как кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело.

4. Трофическая коллагеноскперопластика при прогрессирующей миопии примерно в 85% случаев обеспечивает стабилизацию прогрессирования, улучшение гемодинамических показателей и уменьшение типичных для близорукости осложнений. В контрольной группе миопия прогрессировала в среднем на 1,5 О за 6,5-10 пет в 80% случаев.

5. Лечение миопии в сочетании с различной степени амблиопией с помощью видео-компьютерной тренировки зрения на аппарате «Амблиокорр» улучшает состояние аккомодации (Д ЗОА = 1,32 й±0,4 О) и в большинстве случаев уменьшает степень динамической рефракции. Эта методика является дополнительным фактором стабилизации миопии и может рекомендоваться в качестве самостоятельного лечения амблиопии.

6. Современные методы диагностики (УЗИ, компьютерная периметрия, реогра-фия, визоконтрастометрия и др.) позволяют объективизировать динамику при длительном наблюдении за больными с миопической болезнью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение трофической коллагенопластики при лечении миопических хориоретинодистрофий. - Матер, конференции "Клинический опыт и проблемы коллагенопластики", Москва, октябрь 1999 г., с. 114-115 (со-авт. Свирин А.В., Лапочкин В.И., Елисеева Т.О.)

2. Применение коллагенопластики в комплексном лечении прогрессирующей близорукости. - Матер, конференции "Клинический опыт и проблемы коллагенопластики*, Москва, октябрь 1999, с. 116-117. (соавт. Свирин А.В.)

3. Long-term resufts of collagen scleroplastics in progressive myopia. - Abstract book of XII congress European Society of ophthal. Stockholm June -July, 1999, Sweden.(соавт. Свирин А.В., Бишеле Н.А., Шерго Осман).

4. Отдаленные результаты коллагенопластики при прогрессирующей миопии. - Труды международного симпозиума, декабрь 2000. Москва. -с.80. (соавт. Свирин А.В., Опейник А.И., Елисеева Т.О.).

5. Результаты лечения ослабленной аккомодации, астенопии и зрительного утомления при миопии сочетанными инсталляциями холиномимети-ков короткого действия и дигитоксина. - Труды международного симпозиума, декабрь 2000. Москва. - с.81. (соавт. Свирин А.В.,Лапочкин В.И., Ильясова И.В., Елисеева Т.О.).

Близорукость остается одной из наиболее актуальных проблем офтальмологии. Это обусловлено ее широким распространением, склонностью к прогрессированию и частым переходом в осложненную форму миопии, которая прочно занимает I-II место по причинам первичной инвалидности по зрению среди лиц молодого возраста (3,4, 94, 113, 114, 219). В связи с этим профилактика прогрессирования и предупреждение развития осложненной миопии является важ ной социальной и общемедицинской задачей.

За последние годы в понимании патогенеза миопической болезни достигнуты определенные успехи (5, 7, 67, 101, 107,108, 112, 179, 202, 256, 282, 289). Разработаны методы консервативного (12, 15, 123, 138, 141, 171) и хирургического лечения (111, 136, 166, 258, ь

259, 298). Широкое распространение получили патогенетические операции укрепления ослабленной склеры миопических глаз (111, 136, 166, 258, 259, 298). Предложено много методик, операций, отличающихся по своей сложности, характеру используемого пластического материала и способу его консервирования; по формам, размерам, расположению и фиксации имплантатов (37, 61, 137, 144, 186,210). 4

В качестве пластического материала продолжают широко использоваться твердая мозговая оболочка, аллохрящ, жидкий коллаген, аллосклера, полимерная композиция и различные пластические материалы.

Многообразие видов склеропластических операций указывает, с одной стороны, на несомненный интерес к ним, а с другой стороны

- на отсутствие достаточно простой и удобной универсальной мето-* | 1 дики. Широкое внедрение склеропластики существенно сдерживаетч ся отсутствием доказанного по своей эффективности пластического материала. Обязательным требованием к подобным материалам является безопасность заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом «С», а также возможность имплантации лицам, исповедующим ислам(144, 179).

Существует множество теорий этиопатогенеза миопии, кото» рые чаще основываются на одном-двух факторах, определяющих ее прогресс!фование. Остальные факторы не учитываются в общей j картине заболевания и< особенно, в связи с временным фактором развития болезни (101).

Последние достижения в области патофизиологии различных заболеваний (гипертоническая болезнь, диабет, сердечно сосудистые заболевания, глаукома и др.) показывают, что часто единого механизма развития нет. В большинстве случаев или имеется группа заболеваний, объединенных единым симптомом-вектором (повышенные артериальное давление, сахар крови, ВГД), или единое заболевание, но с существенным клиническими особенностями, определяющими стадии или фазы патологического процесса.

Миопия склонна к прогрессированию в 70-80% случаев (5, 106,116, 165), причем этот показатель имеет тенденцию к росту, что можно объяснить во-первых, постоянно увеличивающимися нагрузками на орган зрения, а во-вторых - постепенным ухудшением состояния соединительной опорной ткани у современной популяции лкУдей (24). Учитывая патогенетический характер склеропластик при миопии, можно считать доказанным их положительное влияние на оболочки глаза. Однако, у 15-43%, а по отдельным данным у 68% больных близорукость продолжает прогрессировать и после СП-операций (162,167,177,212,.226,.263,264). Признанный авторитет в области изучения миопии Certin. B.J. (100, 263) предполагает, что склеральный трансплантат вовлекается в коллагенолитический или иной патологический процесс под действием «дефектных» склеро-цитов реципиента, что и свод ит на «нет» эффект проведённой операции. Е.П.Тарутта и Л.Д.Андреева (25, 211), исследуя фрагменты аллосклеральных трансплантатов, удаленных при повторных скпе-ропластиках, выявили в них изменения коллагеновых фибрилл, характерные для миопической склеры. Доказана также зависимость и эффективность .склеропластических операций от биомеханических свойств тканей глаза (151, 152). Таким образом, вопросы о том, чем укреплять ослабленную склеру и какие отдаленные результаты операций остаются в значительной мере открытыми.

В течение последних 20 лет сотрудниками кафедры глазных

I,» I болезней РГМУ (акад.: РАМН, проф. А.П. Нестеров, проф. А.В. Свирин, д.м.н. В.И. Лапочкин и др.) исследовались вопросы патогенеза и лечения приобретенной прогрессирующей близорукости (102,103, 137, 139, 140, 142, 144, 145, 180, 187, 188, 189, 191, 193). Доказано существенное влияние относительно повышенного (Ро > 15-18 мм рт. ст.) ВГД на ослабленную склеру (103, 188, 189), комплексно изучены изменения происходящие в средне-статистическом глазу при приросте миопии на каждые 3,0 D (179). Разработан новый метод лечения прогрессирования миопии -'медикаментозная профилактика прогрессирования миопии (101, 141, 179) с помощью холиноли-тиков короткого действия и гипотензивных препаратов (курсовые инЬтилляции 1 раз в день на ночь в течение 1-1,5 месяцев 0,5% раствора мидриацила и 0,25% раствора арутимола). Методика подкупает своей простотой, патогенетической обоснованностью и достаточной эффективностью.

Новый метод склеропластики с помощью коллагеновой губки (142, 143, 191) также получил широкое распространение среди офтальмохирургов. Коллагеновые губки (гемостатическая, колоцил), используемые для этой операции, оказались очень ценными и удобными материалами для склеропластики именно вследствие своей губчато-сетчатой структуры. (179,181).

Логическим завершением работ по изучению патогенеза прогрессирующей близорукости явилась новая классификация типов (форм) миопии, предложенная в 1998 г. В.И.Лапочкиным (101). Доказано, что активное прогрессирование миопии возможно: на фоне абсолютно нормальных резервов аккомодации (20% случаев) и при полном ее отсутствии (3,5%); на фоне низкого ВГД (Ро= 8-10 мм рт. ст.; 12-15%), относительно повышенного (Ро>15-15,6 мм рт. ст.; 5560%) и высокого ВГД (Ро=20-21 мм .рт. ст., 2-4%); на фоне нормальных значений ригидности и гемодинамики глаз и при снижении этих показателей. Впервые показано, что приобретенная прогрессирующая миопия, являясь заболеванием сложного мультифакторного ге-неза, представляет собой не единую нозологическую форму патологии глаза, а совокупность клинико-патогенетических типов (форм), объединенных общим рефракционным вектором и имеющих качественно значимые различия в механизмах патогенеза и клинической картине на различных временных отрезках своего течения.

Несомненным достижением последних лет явилось использование эксимерлазерной хирургии в коррекции миопии и миопиче-скоги астигматизма (96,97,98,156,157,158,197,198,199,233, 234), чт'о позволяет в случае прекращения прогрессирования миопии возвратить больному «прежнюю» эмметропию, а значит реабилитировать его в социально-трудовом отношении.

Большим успехом можно считать также внедряемый в настоящее время метод видео-компъютерной коррекции^ зрения (1, 148), позволяющей в значительном1 проценте случаев улучшить зрение, исправить неправильную фиксацию, восстановить бинокулярное зрение.

Перечисленные два последних метода могут существенно помочь больным на завершающем этапе лечения после проведения комплексного медикаментозно-хирургического лечения, направленного на предупреждение прогрессирования миопии.

Однако, несмотря на многочисленные фундаментальные исследования, посвященные проблеме прогрессирующей миопии, остается нерешенным ряд существенных вопросов, особенно по хиt ( рургической профилактике прогрессирования. Отсутствует обоснованная система медикаментозно-хирургического предупреждения развития осложненной миопии.

Цель работы

На основании многолетнего наблюдения за состоянием глаз с близорукостью различной степени оценить эффективность комплексного медикаментозно -хирургического лечения, и обосновать систему профилактики прогрессирования миопии.

Задачи исследования

1. Оценить изменения в состоянии глаз с миопией различной степени при многолетнем динамическом наблюдении.

2. Изучить результаты медикаментозного лечения аккомода-тивно-астенопического синдрома при миопии средней степени.

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения прогрессирующей миопии методом коллагеносклеропла-стики (КСП).

4. Определить развитие хориоретинодистрофий и других осложнений в отдаленном периоде после проведения операции КСП.

5. Оценить состояние оперированных методом трофической коллагенорсклеропластики глаз с миопией 16,0-23,0 D в отдаленном периоде.

6. Изучить эффективность видеокомпьютерной тренировки зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» при миопии и миопическом астигматизме в сочетании с различной по виду и степени амблиопией.

Научная новизна Впервые показано, что при длительном, в течение 6-11 лет наблюдения, за считавшейся «стабилизированной» миопией средней и высокой степени ухудшение анатомофункционального состояния глаз можно отметить примерно в 80% случаев, что выражается в увеличении УЗ-параметров, ухудшении гемодинамики, увеличении количества и тяжести ЦХРД и ПВХРД. Наиболее существенные изменения возникают в глазах с миопией более 18,0-20,0 D.

Изучена эффективность лечения аккомодативно-астенопического синдрома при миопии средней степени и ослабленной аккомодации. Показано, что применение инсталляций 0,5% раствора тропикамида и дигитоксина (ди-гофтона) у У* больных купируют зрительное утомление, а у {Л части - значительно уменьшают его проявление.

Коллагеносклеропластика в отдаленном периоде обеспечивает стабилизацию прогрессирования в 85-90% случаев, в остальных 10-15% - существенно снижает годовой градиент прогрессирования, значительно уменьшает частоту развития ЦХРД и ПВХРД, а также осложнений в виде кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело.

Показано, что в отдаленном периоде трофическая коллагеносклеропластика (ТКСП) обеспечивает при прогрессирующей миопии более 16,0-18,0 D стабилизацию прогрессирования примерно в 85% случаев, улучшает гемодина-мические показатели и состояние ригидности глаз. В контрольной группе миопия прогрессировала у 80% больных.

Определена высокая эффективность лечения миопии, мио-пического астигматизма, амблиопии с помощью видеокомпьютерной коррекции зрения на аппарате «Амблио-корр». Эта методика может рассматриваться как самостоятельный метод лечения амблиопии у больных любого возраста.

Практическая ценность

Определена необходимость длительного динамического наблюдения за больными с миопией средней , высокой и очень высокой степени (более 10,0-12,0 D). Доказано, что особенно опасно развитие ЦХРД и ПВХРД и таких осложнений, как кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело;

Оценены отдаленные результаты КСП, уточнены показания и технология операции;

Внедрен в широкую практику мет^ц лечения аккомодатив-но-астенопического синдрома инсталляциями тропикамида и дигофтона;

Оценены отдаленные результаты ТКСП, показана ее высокая эффективность в отдаленном периоде, уточнены показания и технология;

Показана высокая эффективность видеокомпьютерной коррекции зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» при миопии, миопическом астигматизме и амблиопии;

Основные положения, выносимые на защиту

Результаты длительного динамического наблюдения за изменениями анатомо-функционального состояния глаз со «стабилизированной» миопией средней и высокой степени.

Эффективность лечения аккомодативно-астенопического синдрома и ослабленной аккомодации сочетанными инсталляциями тропикамида и дигитоксина (дигофтона).

Отдаленные результаты применения при прогрессирующей миопии коллагеносклеропластики и трофической кол-лагеносклеропластики и их влияние на развитие таких тиличных для осложненной миопии изменений, как формирование новых очагов ЦХРД и ПВХРД, кровоизлияний в сетчатку и т.п.

Оценка эффективности лечения миопического астигматизма и амблиопии с помощью видео-компьютерной коррекции зрения на аппарате «Амблиокорр».

Обоснование системы медикаментозно-хирургической профилактики прогрессирования миопии.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации внедрены в клиническую практику работы кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, лаборатории Микрохирургии глаза и глазных отделений 15 Городской клинической больницы.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на клинической конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ (февраль 2002 года), на научно-практической конференции ММА им. И.М. Сеченова, а также изложены в материалах Европейского офтальмологического конгресса офтальмологов (1999 г.) и международного симпозиума по лечению миопии (Москва, декабрь, 2001 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работы, 2 научные работы в печати.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 302 источника (239

Выводы

1. Длительное наблюдение в течение 8-10 лет за пациентами со «стабилизированной» миопией средней и высокой степени показывает, что примерно в 80% случаев отмечается ухудшение их анатомо-функционального состояния; наиболее характерно увеличение УЗ параметров (ПЗО, объема глаза), а также отрицательная динамика в состоянии ЦХРД и ПВХРД. Наиболее существенные изменения отмечены у больных с миопией более 18,0-20,0 D.

2. Лечение аккомодативно-астенопического синдрома у больных с миопией инстилляцией холинолитиков короткого действия (мидриацил 0,5%) и дигитоксином (дигофтоном) у 3А больных купирует зрительное утомление, а у 1А части - значительно уменьшает его проявления.

3. Коллагеносклеропластика в отдаленном периоде наблюдения обеспечивает стабилизацию прогрессирования в 85-90% случаев, в 2,5 раза уменьшает вероятность прогрессирования ЦХРД и ПВХРД и частоту таких осложнений, как кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело.

4. Трофическая коллагеносклеропластика при прогрессирующей миопии более 16,0-18,0 D в 85% случаев обеспечивает стабилизацию прогрессирования, улучшение гемодинамических показателей и уменьшение типичных для близорукости осложнений. В контрольной группе миопия прогрессировала в среднем на 1,5 D за 6,5-10 лет в 80% случаев.

5. Лечение миопии в сочетании с различной степени амблиопией с помощью видео-компьютерной тренировки зрения на аппарате «Амблиокорр» улучшает состояние аккомодации (А ЗОА = 1,32 D±0,4 D) и в большинстве случаев уменьшает степень динамической рефракции. Эта методика является дополнительным фактором стабилизации миопии и может рекомендоваться в качестве самостоятельного лечения амблиопии.

6. Современные методы диагностики (УЗИ, компьютерная периметрия, реография, визоконтрастометрия и др.) позволяют объективизировать отрицательную динамику при длительном наблюдении за больными с миопической болезнью.

Заключение

Высокая прогрессирующая миопия остается достаточно распространенным заболеванием, которое устойчиво занимает I-II место по причинам инвалидизации среди лиц в возрасте до 45-50 лет. Миопия имеет сложный мультифакторный генез, не представляет единую нозологическую форму, а является совокупностью клинико-патогенетических типов, объединенных общим рефракционным вектором. Можно выделить 4 основных типа заболевания: аккомодаци-онно-гидродинамический; склерально-дегенеративный; дисгенети-ческий и смешанный (101).

В различные периоды жизни больного и развития его миопической болезни могут выявляться качественные различия в механизмах патогенеза и проявлениях клинической картины Так, слабость склеральной оболочки, относительно повышенное ВГД, хо-риоретинальные дистрофии, дисгенез УПК, - могут иметь различное значение, определяющее на тот или иной момент тяжесть и прогноз заболевания.

Наиболее обоснованной методикой профилактики прогрессирования миопии, по нашему мнению, являются сочетанные инсталляции холинолитиков короткого действия и гипотензивных препаратов (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 1985). Однако, наблюдения в течение длительного времени за состоянием глаз с миопией у достаточно большого контингента больных в литературе не освещены Кроме того, бытует мнение (5, 52), что поздно приобретенная (школьная) миопия к определенному возрасту, вообще прекращает прогрессировать, является как бы стабилизированной, а значит не требует особого контроля.

Литература, посвященная склероукрепляющим операциям весьма многообразна, но также остаются неясными такие вопросы, чем и как проводить СП, возможны ли повторные операции и каковы результаты хирургического лечения через достаточно отдаленный период времени (8-12 лет).

В течение 10-20 лет коллектив исследователей кафедры глазных болезней лечфака и лаборатории микрохирургии глаза РГМУ наблюдает за развитием миопии различной степени у большого контингента больных. Разработана система компьютерного мониторинга.

Ближайшие результаты, разработанных на кафедре таких методов лечения, как медикаментозная профилактика прогрессирования миопии, лечение зрительного утомления, хирургические методики коллагеносклеропластики и трофической КСП, освещены в диссертациях А.В. Свирина (1992 г.) и В.И. Лапочкина (1998 г.)

Однако, результаты динамического наблюдения и новые возможности лечения миопии, такие, как лечение зрительного утомления инстилляциями дигитоксина и видео-компьютерная коррекция зрения, - освещены не были.

В связи с этим цель работы состояла в том, чтобы на основании многолетнего наблюдения за состоянием глаз с близорукостью различной степени оценить эффективность комплексного медика-ментозно-хирургического лечения и обосновать систему профилактики прогрессирования миопии.

Непосредственные задачи работы состояли в:

Оценке изменений в состоянии глаз с миопией различной степени при длительном динамическом наблюдении;

Изучении результатов медикаментозного лечения аккомодатив-но-астенопического синдрома при миопии средней степени;

Изучении отдаленных клинических результатов хирургического лечения прогрессирующей миопии методом коллагеносклеро-пластики;

Изучении развития хориоретинодистрофий и других осложнений в отдаленном периоде до и после проведения операции КСП;

Оценке состояния оперированных методом трофической колла-генорсклеропластики глаз с миопией 16,0-23,0 D в отдаленном периоде;

Изучении эффективности видео-компьютерной тренировки зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» при миопии и миопиче-ском астигматизме в сочетании с различной по виду и степени амблиопией;

В связи с поставленными задачами были обследованы 576 глаз у 389 больных различного возраста (от 18-58 лет). Эти больные были полностью обследованы при проведении им курсового лечения или хирургического лечения (операции коллагеносклеропластики или трофической КСП) за 6-12 лет до настоящего исследования. Материалы по этим больным получены при обследованиях, которые проводили проф. А.В. Свирин, к.м.н. М.Г. Рабоданова, А. Бакир и З.А. Анам. Настоящие исследования проведены автором и проф. А.В. Свириным в 1998-2001 гг.

Сравнительным исследованиям анатомо-функционального состояния глаз с так называемой стабилизированной миопией посвящена глава III. Была произведена оценка состяния глаз со средней и, в основном, высокой миопией, которая по мнению больных у них или не прогрессировала, или почти не изменилась в течение ряда лет. Эти больные периодически (1 раз в 2-3 года) обращались в клинику глазных болезней, в основном не лечились, ограничиваясь сменой контактных линз или очков.

Было обследовано 290 глаз (175 больных, средний возраст 25,9±1,7 лет), которые распределены на 4 группы: I. - глаза с миопией от 3,5 до 6,0 D (108 глаз), наблюдавшиеся в среднем 8,8±| ,8 лет.

II. - 76 глаз с ослабленной аккомодацией, аккомодативно-астенопическим синдромом и зрительным утомлением, 36 из которых в течение 5-8 лет периодически получали лечение сочетанными инстилляциями мидрума 0,5% + арутимола 0,25% на ночь и днем инстилляции дигофтона (дигитоксина) 2-3 раза в день.

III. - глаза с миопией от 6,25 до 12,0 D ( 72 глаза), наблюдавшиеся в среднем 9,4±1,7 года.

IV. - 34 глаза с миопией от 12,25 до 23,0 D, наблюдавшиеся в среднем 10,2±2,3 года. В этой группе отдельно выделены подгруппы из 14 человек (28 глаз), у которых прослежено состояние центральной и периферической хориоретинодистрофии.

20 больных (40 глаз, контроль) использовали для лечения АСС только дигитоксин (дигофтон).

Длительные наблюдения (в течение 5-10 лет) за I, III и IV группами глаз показал, что отсутствие существенной динамики в состоянии рефракции у этих больных еще не отражает их функционального благополучия в течение последующих 5-10 лет Увеличение рефракции при миопии средней степени в 44,4% случаев было незначительным, до 1,0 D, в 34% - увеличение было от 1,0 до 1,5 D и в 18% глаз - более чем на 1,5 D.

Таким образом, длительное наблюдение показывает, что миопия, возникшая в школьные годы, - поздно приобретенная, - продолжает в достаточно большом проценте случаев медленно прогрессировать и не является истинно стабилизированной.

Отмечается уменьшение ЗОА почти у 2/3 больных (68%) и относительно повышенное ВГД (15-16 мм рт. ст). У 3 больных (5 глаз; 4,6%) было повышение ВГД до 21-23 мм рт.ст. (Ро), на одном глазу проведена антиглаукоматозная операция - трабекулопластика с гониоспазисом.

Сочетанные инсталляции тропикамида 0,5% + арутимола 0,25% раствора за 30-45 мин до сна в сочетании с дневными инсталляциями дигитоксина весьма положительно влияет на проявление аккомодативно-астенопического синдрома: только у V* больных после проведенного лечения продолжала отмечать астенопию легкой степени, при этом у большинства существенно улучшился ЗОА (в среднем он увеличился с 1,31±0,4D до 3,68±0,27 D в конце наблюдений).

Более выраженная отрицательная динамику в состоянии глаз с миопией от 6,25 до 12,0 D (III гр.) и от 12,5 до 23,0 D (IV гр.) была отмечена за период наблюдений.

Так, в III группе рефракция увеличилась почти на 2,0D при средне-годовом градиенте в 0,2 D.

Отмечены характерные изменения в структуре ЦХРД - происходило постепенное ухудшение в состоянии центрального отдела сетчатки, сопровождавшееся снижением остроты зрения, ухудшением гемодинамических показателей.

В течение 6-12 лет у ряда больных выявляются осложнения в виде кровоизлияний в стекловидное тело, сетчатку, развития отслойки сетчатки.

Наиболее выраженные изменения произошли в IV группе (19 пациентов, 34 глаза) с миопией от 12,25 до 23,0 D (средний возраст больных 27,1±1,8 года, период наблюдения 10,2±2,3 года). Средняя рефракция возросла в группе с 15,7±0,6D до 17,9±0,34 D (р< 0,01), средне-годовой градиент составил 0,22D.

Также, как и III группе наблюдался рост ПЗО, ГД и объема глаза (примерно на 1,2 см3 (р<0,01). Закономерные изменения отмечены со стороны сетчатки: количество ЦХРД III-IV ст. увеличилось с 35,7% до 46,4%. Помимо функциональных изменений в 14,3% случаев отмечены кровоизлияния, отслойка сетчатки в 2,9%, в 10,7% -помутнения стекловидного тела.

Характерные изменения отмечены в течение 9-10 лет в отношении таких опасных в смысле развития отслойки сетчатки, как решетчатая дистрофия (увеличилось количество в 2 раза); почти 1/3 случаев наблюдали появление новых разрывов сетчатки. Характерна динамика расползания ПВХРД по квадрантам глазного дна.

Очевидно, что достаточно выраженные изменения при миопии более 6,0 D имели место в отобранном контингенте больных, т. е. это не был контингент общий. Но, тем не менее, проведенные исследования показывают, что состояние глаз с условно стабилизированной миопией требует определенного диспансерного наблюдения и желательно с использованием современных методов диагностики (эхобиометрии, компьютерной периметрии, визоконтрастометрии и т.п.). Квалифицированная оценка ЦХРД и ПВХРД (с возможной графической регистрацией) также необходима для оценки динамических изменений.

Отдаленные результаты коллагеносклеропластики прослежены на 198 глазах (средний срок наблюдения 8,2±1,6 лет), которые в зависимости от степени миопии были разделены на № группы: 1-е М от -6,0 до 8,75 D (средняя клиническая рефракция 7,81 ±0,08 D; 91 глаз); II - с М от 9,0 до 14,75 D (средняя клиническая рефракция

-12,39±<M ID, 65 глаз) и III - с М от 15,0 до23ДО (средняя рефракция 17,75±0,16;42 глаза).

Оценка отдаленных результатов коллагеносклеропластики при прогрессирующей миопии от 6,0 до 23,0 D показала, что в течение наблюдения (крайние значения 6,3 - 11,8 лет) клиническая рефракция изменилась следующим образом - - в I группе в 82 глазах (90,1%) осталась прежней, в 2 увеличилась до 0,75 D, в 3 - в пределах 0,75-1,25 D, в 2 - от 1,25 до 1,75 D и еще в одном глазу - более, чем на 1,75D;

- во II группе не изменилась в 54 глазах (86,2%); увеличилась соответственно градации < 0,75D; 0,75-1,25; >1,25-1,75D и > 1,75D в 2,5,3 и одном глазу;

- в III группе (миопия от 15-23 D) не изменилась в 35 глазах (83,3%) и увеличилась соответственно градациям<0,750; 0,75-1,25; >1,25-1,75D и > 1,75D в одном, 3, 2 и одном глазу.

Таким образом, средняя эффективность (т.е. количество глаз с не изменившейся рефракцией) проведенной операции КСП составила 86,4%.

Однако, лучшие результаты достигнуты в I и II группах (90 и 86% эффективности)

Отрицательные морфо-функциональные изменения отмечены во всех 3 группах наблюдений за результатами КСП. Наиболее демонстративные изменения отмечены при оценке динамики объема глаз. Наиболее благоприятные результаты получены при прогрессирующей миопии до 9,0 D, а худшие - при миопии более 15,0 D.

Анализ развития ЦХРД и ПВХРД показал, что в тех глазах, где отмечалось прогрессирование миопии, наблюдалось ухудшение состояния глазного дна. Так, если «опасные» формы ПВХРД (решетчатая дистрофия, разрывы сетчатки) отмечаются в I группе миопия до 9,0 D) в 8,6%, то во II и III группах соответственно в 20,8% и 33,3% случаев. ВIII группе с миопией от 15,0до 23,0 D частота и «тяжесть» ПВХРД примерно в 3 раза, превышала таковую в I группе.

В целом, можно считать, что проведение КСП при прогрессирующей миопии приводят к уменьшению частоты и тяжести ЦХРД и ПВХРД, но не устраняет их.

Нами исследовано развитие осложнений после проведенных КСП на 198 глазах у 106 больных (табл. 18). Количество осложнений после проведенных КСП незначительно, особенно при миопии до 9,0 D (3,3%): у 3 больных отмечены кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело.

При миопии от 9,0 до 15,0 D отмечались более тяжелые осложнения, в частности повторные кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело (1,5 и 3,1% соответственно). Общее количество осложнений невелико - 4,6% (3 глаза), однако, вследствие тяжести изменений (повторные кровоизлияния в стекловидное тело, развитие отслойки сетчатки) отмечено снижение зрительных функций.

Наиболее тяжелые осложнения, отмечены в III группе наблюдений при миопии >15,0-23,0 D, где среди 36 глаз, в 6 (16.7%) глазах были повторные кровоизлияния в стекловидного тело и сетчатку, развитие тракционной отслойки сетчатки и осложненной катаракты.

В качестве контрольной группы нами произведен анализ амбулаторных карт 38 больных с миопией от 9,0 до 23,0 D, глаза которых составили 2 группы: Первая - 18 глаз с миопией от 9,5 до 15,0 D, вторая - 20 глаз с миопией от 15,25 до 24,0 D.

Контрольные больные наблюдались в КДЦ при ГКБ №15, не были оперированы и лечились по поводу различных осложнений или в стационаре, или амбулаторно. Сравнение частоты осложнений у оперированных КСП и в группе контроля показывает, что у первых при М от 9,0 до 15,0 D в 4,6% случаев были различные осложнения (кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, ухудшение состояния ПВХРД в виде повторных разрывов сетчатки); при М от 15,0 до 23,0 D эта частота составила уже 14,3%.

В группе контроля и частота и тяжесть осложнений (4 случая развития отслойки сетчатки) были значительно более выражены: так, при М от 9,0 до 15.0 D - 16,7%, а при М от 15,0 до 23,0 D - 35%. В целом, можно считать, что частота и тяжесть осложнений в контрольной группе по сравнению с оперированными КСП были в 2,5 раза более выраженными (26,3% против 10,7%).

Отдаленные результаты трофической коллагеносклеропластики (ТКСП) прослежены у 26 пациентов (48 глаз) с прогрессирующей миопией от 16,5 до 26,0 D (среднее значение 18,7±0,8 D). Контрольная группа представлена 40 глазами с миопией от 15,25 до 24,0 D.

Наблюдения в течение 6-10 лет за этими больными показали, что, если в группе с ТКСП отмечается достаточно устойчивое равновесие, то в группе «контроля», напротив, явное ухудшение состояния. Так, в группе ТКСП рефракция в среднем ухудшилась на 0,4 D, хотя в 85,4% случаев она практически изменилась. В группе «К» - ухудшение по рефракции имело место в 80% глаз, а средний прирост миопии составил величину в 1,5 D.

Соотношение ЦХРД II, III и IV степени в группе с ТКСП выглядело как 14,6; 68,8 и 16,7%%, в начале наблюдений; и через годы наблюдений ситуация почти не изменилась: 12,; 70,8; 16,7%%. Распределение по ЦХРД II, III и IV ст. в группе контроля выглядело как 25,0; 65,0 и 10,0%% - в начале и 15,0; 70,0 и 15,0%% - в конце. Количество ПВХРД - дистрофий, опасных в смысле развития отслоек сетчатки также показывает, что в группе с проведенной

ТКСП оно практически не изменилось, то в группе контроля количество и распространение их по площади существенно увеличилось.

Сравнение имевшихся осложнений течения миопии в группах после ТКСП и контрольной показывает, что у первых было отмечено 5 случаев в виде кровоизлияний в сетчатку (4,2%) и стекловидное тело (2,1%), формирования очага Фукса (2,1%) - всего 8,4%. В группе контроля аналогичные осложнения отмечены в 6 глазах (15%), причем кровоизлияния в стекловидное тело в 2 из них были повторными, в 1 случае развилась отслойка сетчатки.

Таким образом, можно считать, что проведение ТКСП оказывает определенное стабилизирующее действие на развитие миопической болезни у этих, весьма тяжелых больных с миопией 16,0-20,2D.

Глава V посвящена оценке видео-компьютерной тренировке зрения при миопии и миопическом астигматизме в сочетании с различной по виду и степени амблиопией.

В течение 1,5-2 лет под наблюдением находилось 84 пациента (131 глаз): с миопией от 3,5 до 12,0 D и физиологическим астигматизмом (69 глаз) и с миопией до 6,0 D в сочетании с различной степени миопическим астигматизмом и различной степени амблиопией (62 глаза).

Видео-компьютерная коррекция оказывает существенное положительное влияние на рефракцию - в 81,2% случаев удалось добиться стабильного уменьшения динамической рефракции (в среднем на 1,47±0,38 D). Значительно улучшается состояние аккомодации: в среднем на 1,32±0,4 D. Особенно благоприятные изменения отмечены у больных с миопией до 3,0 D.

До лечения в большинстве случаев (52 глаза, 83,9%) была рефракционная амблиопия, в 6 глазах (9,7%) - анизометропическая и в 4 (6,6%) - дисбинокулярная. Одновременное или неустойчивое бинокулярное зрение отмечалось до лечения у 18 (43,9%) пациентов из 62, отсутствовало у 5 (12,9%). Результатом лечения вне зависимости от возраста явилось: при амблиопия слабой степени и миопи-ческом астигматизме до 1,5 D) - в 10 глазах из 12 диагноз амблио-пии был снят, у 2 пациентов, не имевших бинокулярное зрение, оно восстановилось. Средний прирост 03 с/к в этой подгруппе составил 0,51, а с коррекцией ОЗ улучшилась на 0,34. В 72,6% случаев было восстановлено бинокулярное зрение, тогда как до лечения оно отсутствовало или имело характер неустойчивого или одновременного у 33 больных из 41. Т.е. в 80,5% случаев. Острота зрения с коррекцией повысилась на 0,3-0,4 почти у 50% больных.

Анализ лечения методом видео-компьютерной коррекции зрения с помощью аппарата «Амблиокорр» показал его высокую эффективность в отношении улучшения резерва аккомодации на 1,01,5 D, положительного влияния на миопическую астенопию (в 92% случаев) и амблиопию рефракционного или анизометропического генеза.