Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Многокомпонентное лечение больных раком предстательной железы

На правах рукописи

КАРНАУХ Петр Алексеевич

МНОГОКОМПОНЕНТОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14 00 14 - онкология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О ' ' ¿ьаи

Москва - 2008

003445808

Работа выполнена в Челябинском областном онкологическом диспансере - клинической базе ФГУ «РНЦРР» (главный врач - член-корр РАМН, проф Важенин А В ) и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» (ректор - д м н , проф Фокин А А)

Научные консультанты академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Харченко В П

член корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Важенин А В

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Магякин Г Г

доктор медицинских наук, профессор Каприн А Д доктор медицинских наук Алексеев Б Я Ведущая организация. Государственное учреждение «Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН»

Защита состоится 2008_г в__ч на заседании диссертационного Совета Д 208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенора-диологии Росздрава» по адресу 117997, г Москва, ул Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава» (117997, г Москва, ул Профсоюзная, 86)

Автореферат разослан «_»_г

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

3 С Цаллагова

ВВЕДЕНИЕ

В течение последних лет проблемы диагностики и лечения рака предстательной железы (РПЖ) приковывают все более пристальное внимание врачей различных специальностей (Пушкарь Д Ю , 2002, Kanamaru H et al, 1999) Это обусловлено тем, что РПЖ является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний (Newhng D W. et al, 1995, Brasso К. et al., 1999). Частота этого заболевания постоянно растет, темпы роста заболеваемости достигают 3 % за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа случаев РПЖ к 2030 (Boyle Р et al, 1996) Смертность от РПЖ также посюянно возрастает В конце XX века РПЖ стал одним из главных виновников смерти мужчин от злокачественных опухолей (Переверзев А С., 2002) По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения, в 1997 году общее число заболевших раком в мире составило 92 млн человек, из них РПЖ - 460 тыс , 62 млн умерли от злокачественных новообразований, в том числе 235 тыс -от РПЖ В России стандартизованный показатель смертности увеличился по сравнению с 1980 годом на 50 % и составил 7,5 на 100 тыс мужского населения, а в ряде стран ЕЭС (например, в Дании, Ирландии, Швеции) его величина достигла 18-20,5 на 100 тыс мужчин (Аль-Шукри С X. и соавт , 2000, Переверзев А С и соавт , 2004)

В России на долю рака простаты приходится 5,0 % всех злокачественных новообразований у мужчин, а прирост заболеваемости с 1989 по 1999 год составил 60,2 %, темп прироста составил 31,4 % (Матвеев Б П и соавт, 1999 г )

С момента установления гормональной зависимости, эндокринная терапия считается основным видом лечения РПЖ (Матвеев Б П и соавт, 2003, Eichel L et al, 2000) Однако, первичная гормонорезистентность опухоли, достигающая по данным некоторых авторов 30 %, развитие вторичное гормонорези-стентности, явились толчком к развитию других методов лечения (Сивков А. В и соавт, 2003, Odrazka К et al, 2003) Так, с 70-х годов прошлого века лучевая терапия прочно заняла свое место в лечении РПЖ (Голдобенко Г В , 1997, Iku-

shimaN. et al, 1998) Развитие медицинской техники, совершенствование технологии лечебного процесса позволили закрепить прочные позиции лучевой терапии в лечении РПЖ (Ткачев С. И , 1982, Метелев В В., 2005) Несмотря на многообразие вариангов и методов, результаты лечения РПЖ по-прежнему малоутешительны (Матвеев Б П и соавт, 2003, Roach М 3rd, 1999, Cornel P. Р et al, 2001) В связи с этим поиск способов повышения эффективности терапии РПЖ продолжается Одним из таких способов является терморадиомодифика-ция (Каприн А. Д и соавт, 2002, Kalapurakal J A et al, 2001). Насчитывая более 20 лет, он, к сожалению, не нашел широкого применения в лечебной практике (Курпешев О К и соавт, 2004) Известна высокая эффективность этого метода лечения как при локализованном, так и при местнораспространенном РПЖ(МордынскийЮ С и соавт,2001, BhowmickS etal,2000)

Если целесообразность применение лучевой терапии при локализованном РПЖ общепризнанна, то сочетание его с гормональным лечением обсуждается (Гранов А М. и соавт, 2002, Tyrell С J, 1999). В то же время, использование лучевой терапии при распространенных формах РПЖ многими авторами ставится под сомнение (Zlotecki R. А, 2001) Эти и многие другие вопросы, касающиеся тактики лечения РПЖ, требуют разрешения и явились основанием к проведению настоящего исследования

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования является определение оптимальных вариантов лечения больных раком предстательной железы с различной распространенное гью опухолевого процесса и учетом возможности проведения терморадиомодификации как составляющей в многокомпонентной терапии

Для достижения обозначенной цели в ходе выполнения работы были поставлены следующие задачи.

1 Разработать методику объективной оценки результатов лечения больных раком предстательной железы в ближайшие сроки

2 Определить возможности комплексного подхода в лечении локализованного и распространенного рака предстательной железы

3 Изучить целесообразность определения единой лечебной тактики для больных с III и IV местнораспространенной стадиями рака предстательной железы

4 Создать и обосновать методику терморадиомодификации больных с I, II и III стадиями рака предстательной железы.

5 Изучить частоту лучевых реакций и осложнений дистанционной гамма-терапии на фоне терморадиомодификации и без нее

6 Определить возможности использования термолучевой терапии при наличии метастатического поражения

7 Проанализировать возможности различных вариантов лечения при локализованном РПЖ

8 Изучить возможности различных вариантов лечения при IV стадии РПЖ, местнораспространенной форме

9 Определить наиболее эффективные варианты лечения генирализован-ного РПЖ

Научная новизна исследования состоит в следующем

1 Впервые предложен способ оценки результатов лечения РПЖ в ближайшие сроки, суть которого заключается в расчете интегрального показателя эффективности лечения — коэффициента эффективности лечения (КЭЛ) Величина КЭЛ определяется изменением объема предстательной железы, уровня простатспецифического антигена, количества остаточной мочи, субъективной оценкой расстройств мочеиспускания по международной шкале оценке расстройств мочеиспускания - IPSS В связи с этим стала возможной оценка результатов лечения с учетом морфологических, биохимических, уродинамиче-ских показателей и показателей качества жизни

2 Разработан и внедрен в широкую лечебную практику аппаратно-программный комплекс «Радиотерм» для проведения терморадиомодификации больным раком предстательной железы Разработанная методика позволила значительно повысить уровень выживаемости больных с локализованным и 1П стадией РПЖ, хорошо переносима и не увеличивает количество постлучевых

реакций и осложнений На предложенную методику получен патент на изобретение «Способ термолучевого лечения опухолей предстательной железы» № 2238776 от 27 10 2004 года.

3 При планировании терморадиомодификации доказана нецелесообразность объединения больных с III стадией заболевания (Т3Ы0Мо) и IVстадией ме-стнораспространенной формой (Т^оМо, ТмТ^Мо) в единую группу Практическая значимость.

1. Разработанный интегральный показатель - «коэффициент эффективности лечения» больных раком предстательной железы, позволяет провести оценку проводимой терапии с учетом морфологических, биохимических, уродинамических изменений и качества жизни больного

2. Определено место каждого метода в лечении рака предстательной железы

3. Разработана методика, показания и противопоказания для термолучевого лечения, которое обеспечивает наилучшие ближайшие результаты и увеличивает 5-ти летнюю выживаемость у больных с III стадией заболевания до 86,5 %

4 При планировании терморадиомодификации доказана нецелесообразность объединения больных с Ш и IV местнораспространенной стадией РПЖ в единую группу.

5. Обоснована необходимость комплексного подхода в выборе лечебной тактики при различной распространенности опухолевого процесса Положения, выносимые на защиту:

1. Термотерапия по предложенной методике является высокоэффективным средством радиомодификации, позволяющим увеличить 5-ти летнюю выживаемость больных с Ш С1 адией РПЖ до 86,5 %

2 Трансуретральная терморадиомодификация является хорошо переносимым методом лечения, не увеличивающим частоту постлучевых реакций и осложнений.

3 Не целесообразно назначение гермолучевого лечение при наличии регионарных метастазов или прорастания опухоли в смежные органы и структуры (Т+ЫоМо, Т].4Ы1Мо), поскольку это не улучшает результатов лечения

4. Наиболее эффективным методом лечения при наличии отдаленных метастазов является гормональная терапия.

5 Не целесообразно применение лучевого лечения в режиме монотерапии Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на VI съезде онкологов России, Ростов-на-Дону, 2005 г., на IV съезде онколо! ов стран СНГ, Баку, 2006 г., на конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний», Санкт-Петербург, 2005 г , на межрегиональной конференции «Новые технологии в хирургии», Челябинск, 2003 г , на юбилейной конференции, г/освященной 60-тилетию онкологической службы Свердловской области, Екатеринбург, 2004 г , на конференции «Современные достижения в лечении урологических больных», Тюмень, 2004 г , на конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», Екатеринбург, 2005 г, на юбилейной конференции, посвященной 70-ти летию онкологической службы Тюменской области, Тобольск, 2005 г, на конференции «Актуальные вопросы лечения рака предстательной железы», Челябинск, 2006 г , на конференции «Проблемы гормонального лечения рака предстательной железы», Екатеринбург, 2006 г; на заседаниях областного научно-практического общества урологов Челябинской области, 2003, 2004 гг; на заседаниях Ассоциации онкологов Челябинской области, 2003, 2004, 2005, 2006 гг, на заседании Ассоциации урологов Свердловской области 2004 г

Материалы диссертационного исследования обсуждены на заседании Ассоциации онкологов Челябинской области, совместном заседании кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии Уральской медицинской академии дополнительного образования

Внедрение результатов исследования. Разработанная методика термолучевой терапии и принципы многокомпонентного подхода в лечении рака предстательной железы используются в практической работе Челябинского областного онкологического диспансера, областного онкологического диспансера № 2 г Магнитогорск, областного онкологического диспансера № 3 г Миасс, областного онкологического диспансера № 4 г Копейск и онкологической службы Челябинской области Результаты работы используются в курсах лекций на кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии

По материалам работы изданы методические рекомендации с грифом Министерства здравоохранения Челябинской области

Публикации Основные положения диссертации отражены в 52 научных работах, среди которых 11 статей в журналах, 1 пособие для врачей, 40 публикаций в различных сборниках.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Изложена на 301 странице компьютерного текста, содержит 85 таблиц и 53 рисунка Список литературы включает в себя 394 источника, в том числе 121 отечественных и 273 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в Челябинском областном онкологическом диспансере - клинической базе РНЦРР МЗ и СР РФ, на базе Южно-Урачьского Научного Центра РАМН, на кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Проведен анализ результатов лечения 816 больных, находившихся на лечении в ООД с января 1994г по декабрь 2003 г

Значительный диапазон уровня заболеваемости раком предстательной железы в Челябинской области послужил причиной изучения этого показателя за последние 10 лет Установлено, что заболеваемость раком предстательной железы увеличилась с 9,5 на 100000 мужского населения в 1991 году до 18,5 в 2003 году. В 2002 году данный показатель по отдельным районам области колебался от 4,7 до 39,3 на 100000 В результате проведенного исследования сделан вывод о том, что установленный уровень заболеваемости РПЖ в Челябинской области по результатам работы областного канцер регистра не соответствует действительности и в связи с низким качеством диагностики заболевания во многих регионах области существенно занижен.

Исследование носило характер сплошного ретроспективного изучения установленных форм медицинской документации1 ф № 025-у, ф № 013-у, ф № 066 - у. Статистические данные получены при изучении форм государственной статистической отчетности, ф № 7 и ф. № 35

Для изучения архивного материала использовалась специальная однотипная выборка данных, которая отражала разделы анамнеза, клинического и ди-агносгического обследования, результаты различных видов медицинской помощи На каждого пациента была заполнена специально разработанная карта «Карта обследования больного раком предстательной железы»

В зависимости от проведенных методов лечения всех больных раком предстательной железы разделили на следующие группы 1 получившие только гормональное лечение, 2 получившие точько лучевое лечение, 3 получившие комплексное лечение без терморадиомодификации, 4 получившие комплексное лечение с терморадиомодификацией, 5 подвергшиеся радикальной простатзкюмии, 6 не получившие лечения (табл. 1).

Табчица 1

Распределение больных раком предстательной жечезы по методам лечения

Метод лечения Используемые сокращения Количество больных %

Гормонотерапия Г 206 25,9

Лучевая терапия Л 126 17,4

Гормонолучевая терапия гл 247 30,3

Гормонотермолучевая терапия ТТЛ 101 12,4

Простатэктомия п 12 1,5

Без лечения БЛ 124 15,2

Всего 816 100

Возраст больных колебался от 38 до 92 лет и в среднем составил 66,7±2,03 Максимальное количество больных приходилось на возрастную группу 61-70 лет. Таких пациентов было более половины - 426 (52,2 %) из 816

Во всех наблюдениях диагноз РПЖ был морфологически подтвержден на основании гистологического исследования ткани предстагельной железы. Морфологический диашоз выставлялся в соответствии Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ X) Гистологическое исследование биоптата опухоли с учетом градации Глисона (Окаяоп Б Р, 1966, 1974) выполнено 379 пациентам (46,4%) Опухоль имела гистологическое строение аденокарциномы различной степени дифференцирования у 809 из 816 пациентов (99,1 %) Неаденогенные оггухоли встретились всего в 0,9 % случаев В 3-х случаях имел место плоскоклеточный рак, еще в 3-х - переходнокле-точный и в 1-м - солидный Согласно требованиям классификации ТИМ, расчет по ее критериям произведен только для аденогенных опухолей

В исследуемых группах не наблюдалось достоверно значимых различий по возрасту и гистологической структуре опухоли

Стадия заболевания устанавливалась в соответствии с рекомендациями Международною Противоопухолевого Союза по TNM классификации злокачественных опухолей 6-го издания (New York, 2003)

В зависимости от стадии заболевания сформированы следующие группы наблюдения 1. пациенты с локализованным раком -1 и Л стадии заболевания; 2 пациенты с III стадией заболевания, 3 пациенты с IV стадией заболевания без отдаленных метастазов, 4 пациенты с IV стадией заболевания с отдаленными метастазами (табл 2)

Из 816 пациентов 139 (17,0%) имели локализованную форму РПЖ (Ti 2N0M0) Самую большую группу составили пациенты, имеющие 3 стадию заболевания - 381 (46,7 %) Местнораспространенный процесс при IV стадии заболевания (T4N0M0, Ti^N)M0) выявлен у 161 больного (19,7 %), а отдаленные метастазы имели место у 135 (16,6 %) пациентов

Таблица 2

Группировка больных РПЖ по стадиям заболевания

Группа наблюдения Стадия TNM Количество больных % Терминология

1(1-11) TlNoMo I стадия T2NoMfl II стадия 139 17,0 Локализованный рак

2(1П) T3N0M0III стаД1Ш 381 46,7 III стадия

3(1 Va) T4N0M0 IV стадия T1-4N1M0IV стадия 161 19,7 IV местно-распространенная стадия

4(IVb) TMNC.,M, ГУетада, 135 16,6 IV диссеминиро-ванная стадия

Результаты лечения оценивались в ближайшие и отдаленные сроки.

Диагноз устанавливался на основании проведения следующих диагностических мероприятий сбор анамнеза с детализацией жалоб, общего осмотра больного, проведения ректального исследования, лабораторного исследования крови - общий анализ крови, биохимические показатели, определения уровня онкомаркера ПСА общей фракции, лабораторного исследования мочи общего анализа, пробы по Нечипоренко, посева мочи. В исследование включались бопьные, имеющие гистологическую верификацию заболевания Биопсия предстательной железы производилась грансректалыю и трансперинеально под контролем ультразвукового датчика Кроме этого, некоторым больным диагноз устанавливался после проведения трансуретральной резекции предстательной железы. В перечень обязательных исследований входило рентгеновское исследование рентгенография грудной клетки, рентгенография костей таза Состояние верхних мочевых путей оценивалось с помощью экскреторной урографии При необходимости функциональное состояние почек изучалось с помощью изотопной ренографии Наличие метастазов в костной системе определялось по результатам проведения изотопной остеосцинтиграфии, рентгенографии любого отдела скелета Ультразвуковое исследование предстательной железы с трансректальным датчиком использовалось у большинства больных Для уточнения степени местного распространения процесса применялась компьютерная томография, магниторезонансная томография Наличие сопутствующих соматически х заболеваний подтверждалось обязательным заключение терапевта после проведения необходимого объема обследования' ЭКГ, ЭХОКГ, изучения функции внешнего дыхания, сахара крови и мочи, гликемического профиля Качество мочеиспускания изучалось по международной шкале оценки качества мочеиспускания 1Р8Б

Пациентам проводились в различной последовательности и в различном сочетании следующие виды лечения гормонотерапия, лучевая терапия, оперативное лечение (табл. 3)

Таблица 3

Распределение больных по группам и методам лечения

Группа Вид больных лечения I II III IV Всего

Гормональное 31 92 50 33 206

Лучевое 8 5 36 29 126

Гормонолучевое 55 104 35 53 247

Гормонотермолучевое 4 66 30 1 101

Простатэктомия 12 - - - 12

Без лечения 29 66 10 19 124

Всего 127 381 161 135 816

Сравнение эффективности лечения проводилось между группами с различными вариантами лечения с учетом стадии заболевания

Гормональная терапия назначалась сразу же после установления диагноза при согласии пациента на лечение Обязательным видом данного варианта лечения в последние годы являлась максимальная андрогенная блокада, которая заключалась в сочетании хирургической или медикаментозной кастрации с приемом стероидных или нестероидных антиандрогенов Наиболее часто применялись стероидные антиандрогены - андрокур-депо по 300 мг 1 раз в 2 недели Нестероидные антиандрогены - флутамид, флуцином принимались ежедневно по 250 мг 3 раза

Медикаментозная кастрация осуществлялась агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ)- золадекс 3,6 мг, диферелин 3,75 мг, бусерелин-депо 3,75 мг 1 раз в 28 дней

Условиями для перерыва в лечении при интермитгирующей варианте являлись длительность предшествующего гормонального лечения не менее полу-

года, отсутствие клинических проявлений заболевания, отсутствие признаков прогрессирования заболевания по результатам объективных методов обследования (УЗИ, рентгенография, KT, MPT), снижение уровня общей фракции ПСА ниже 4 нг/мл Возобновление гормональной терапии начиналось не зависимо о г длительности паузы при появлении объективных признаков прогрессирования (по результатам УЗИ, рентгенографии, KT, MPT, остеосцинтиграфии), увеличении уровня общей фракции ПСА более 4-10 нг/мл

Развитие гормонорезистентности (первичной или вторичной) констатировалось при неэффективности проводимой терапии в течение 2-3 месяцев При этом методом выбора являлась эстрогенотерапия Наиболее часто применялся эстрадурин - 160-320 мг 1 раз в 28 дней При неэффективности данного варианта лечения использовались различные схемы полихимио терапии, включающие цисплагин, метотрексат, циклофосфан, 5-фторурацил, доксорубицин в сочетании со стероидными гормонами и без

Гормональное лечение в монорежиме проводилось 206 больным (25,2 % всех больных) Вариант максимальной андрогенной блокады использовался у 158 пациентов (77,7%) Он заключался в проведении хирургической (122 пациента - 77,2%) или медикаментозной кастрации аналогами ЛГРГ (36 пациентов - 22,8 %) в сочетании с назначением стероидных или нестероидных антиандрог енов Только кастрация выполнялась 16 пациентам (7,8%) Только антиандрогены получили 32 больных (15,5 %)

Предлучевая топометрия выполнялась с использованием специализированного рентгеновского аппарата Philips Simulator SLR-23, компьютерного томографа Philips Tomoscan SR-5000, аппарата УЗИ экспертного класса Hewlett Packard Image Point HX. Это дало возможность выполнить компьютерный расчет полей облучения и дозных распределений с помощью планирующей системы Philips 3D и программного пакета Focus HP-UX (Computing Medical Systems, USA)

Облучение выполнялось на линейных ускорителях Philips SL-15, SL-20, гамма-терапевтических аппаратах РОКУС-М, АГАТ-Р. Радикальный курс ле-

чения осуществлялся секторным качанием 240° В облучаемый объем включали регионарные тазовые лимфатические узлы и семенные пузырьки Доза на таз составляла 44 Гр и па предстательную железу 68 Гр Использовалась четырехпольная методика с сокращением размеров полей, на телекобальтовой установке Для паллиативного облучения таза использовалась дозу 44 Гр за 22 фракции в течение 4,5 недель, затем 24 Гр на предстательную железу за 12 фракций в течение 2,5 недель.

Лучевая дистанционная гамма-терапия без сочетания с другими видами лечения проводилась 126 больным (15,4% всеч больных) Воздействие производилось на первичный очаг и пути лимфооттока - 103 пациентам (81,7 %), на отдаленные метастазы - 23 пациентам (18,3 %)

Сочетание гормонального лечения с лучевым проводилось 247 больному (30,3 % всех пациентов) Назначались оба вида лечения, как правило, одновременно Гормональная терапия продолжалась после окончания лучевой не менее 6-9 месяцев Затем в течение последних лет стандартом лечения являлся интер-миггирующей вариант гормонотерапии.

Нами была разработана методика проведения терморадиомодификации, суть которой заключалась в следующем Нагревание предстательной железы проводилось на аппарате «Радиотерм» до температуры 43-47° в течение 60 минут за 1 час до сеанса лучевой терапии 2-3 раза в неделю Излучение осуществлялось в радиочастотном диапазоне с длиной волны 40,68 МГц комбинированным способом Во время процедуры нагревания производился температурный контроль органа в 4-х точках уретры Для производства излучателей - датчиков, использовался материал - радиокерамика, обладающий высокой радиопроницаемостью, в результате чего нагревание происходило на заданной глубине без термического повреждения слизистой уретры или прямой кишки

Предпочтение отдавалось трансуретральному варианту нагревания как более эффективному, однако не во всех случаях удавалось установить уретральный излучатель В этом случае использовался трансректальный излучатель.

Имея различные форму и размеры, они не отличались по техническим характеристикам

На предложенный нами метод термолучевого лечения рака предстательной железы получен патент на изобретение «Способ термолучевого лечения опухолей предстательной железы» № 2238776 от 27.10 2004 года

Для усиления радиопоражающего эффекта 101 больному использовалась локальная трансректальная или трансуретральная терморадиомодификация (12,4 % всех пациентов). Обязательным условием проведения данного вида лечения была максимальная андрогенная блокада

Незначительное количество больных с начальными стадиями заболевания подверглись радикальной простатэктомии. Таких пациентов было 12 (1,5 %) Небольшое их количество объясняется началом освоения этого вида лечения в период сбора материала

Отказались от предлагаемых видов лечения 124 пациента (15,2 %) Они не наблюдались и судили о результатах в данной группе только по уровню выживаемости.

Для оценки эффективности лечения в ближайшие сроки использовался разработанный нами коэффициент эффективности лечения (КЭЛ), который являлся интегральной оценкой по результатам изучения уровня общей фракции ПСА, объема предстательной железы, оценки по шкале ГРЭв и количества остаточной мочи (уведомление о поступлении и регистрации заявки № 022893 от 04.06 2007)

Для оценки абсолютной величины КЭЛ произведен расчет стандартной шкалы эффективности лечения, для чего использовались средние величины указанных показателей

0 0,007 0,06 0,2

1_I_I_»1

юш шах

Значения шкалы от 0 до 0,007 оценивались как низкие, от 0,008 до 0,06 -средние и выше 0,06 - высокие

Оценка результатов лечения в отдаленные сроки для каждой из анализируемых групп производилась путем расчет показателей выживаемости методом составления таблиц дожития Для расчета скорректированной (онкоспецифиче-ской) общей выживаемости использовался динамический (актуриальный) метод Производился расчет по следующим основным параметрам каждой из совокупностей выживаемость для интересующего срока наблюдения, стандартная ошибка, число наблюдений для интересующего срока наблюдения, медиана времени выживания, график - кривая дожития, 95 % ДИ.

Для оценки нежелательных эффектов лучевой терапии использовалась классификация нежелательных последствий лучевого лечения, предложенная А В Приваловым, А В Важениным (2002)

Результаты исследования обрабатывались с применением общепринятых методов вариационной статистики Достоверность различных показателей определялась с помощью критериев Стьюдента и Пирсона

Репрезентативность выборочной совокупности доказывалась при использовании формулы для расчета необходимого объема эпидемиологических наблюдений, применяемая при известной величине генеральной совокупности (Сергиенко В И, Бондарева И Б , 2001)

n =N. t*.P .q/(N .Др2 +t2.P -q) где - n - численность выборочной совокупности, N - численность генеральной совокупности, Р - ориентировочный показатель (обычно принимается как 50 %), q - 100 - Р (где Р выражено в %), t - доверительный коэффициент (t=2 при достоверности 95 %), Ар - предельная ошибка показателя р = 0,004

Расчет средних величин производился путем определения выборочного среднего X по формуле"

Ух

X = ——, где п - объем выборки п

Выборочное стандартное отклонение определялось следующим образом

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Локализованный рак предстательной железы имел место у 139 анализируемых пациентов (17,0%). Средний их возраст составил 65,2±2,12 Изучение распределения больных по возрастным группам установило, что подавляющее большинство пациентов (81,3 %) были в возрасте старше 60 лет Морфологически у всех пациентов диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцирования Для лечения высокодифференцированных опухолей чаще применялись радикальные методы - лучевая терапия и простатэктомия Гормонолу-чевое и гормональное лечение являлись основными методами терапии умеренно - и низкодифференцироканных опухолей Методом выбора лечения недифференцированных опухолей являлась терапия гормональными препаратами

Ближайшая эффективность лечения в данной группе оценивалась путем расчета КЭЛ (табл 4)

Таблица 4

Расчет КЭЛ по группам и методам лечения

Метод лечения Величина КЭЛ по группам

I П 1П IV

Г 0,0083869 0,0296649 0,0426702 0,037995

Л 0,0027385 0,0364525 0,0225796 0,022522

гл 0,0181486 0,0485733 0,0281728 0,045609

гтл 0,053982 0,071758 0,0653188 0,059056

Величина коэффициента эффективности лечения оценивалась по стандартной шкале, в результате чего сделан вывод о средней эффективности гор-

монолучевой терапии при оценке в ближайшие 6 месяцев. Остальные группы сравнения имели небольшой объем наблюдений, однако, следует отметить наибольший уровень КЭЛ при использовании терморадиомодификации, и — наименьший - при гормональном и лучевом лечении в монорежиме,

В результате анализа отдаленных результатов установлено, что при I и П стадии рака предстательной железы предпочтительным консервативным методом лечения являлось гормонолучевое с терморадиомодификацией (рис. 1).

Рисунок 1. Кумулятивный показатель выживаемости больных в 1 группе (1-11 стадия, п = 127).

Однако, выводы статистически не достоверны. Наблюдалось всего 4 пациента в течение 5 лет. Все они живы. Вторым по эффективности методом лечения являлось гормонолучевое. При использовании данного метода у больных с локализованным РПЖ 5-ти летняя выживаемость достигала 89,8 %

(р>0,05,95 % ДИ - 0,816-0,979, ш- 0,043). Гормональное лечение заняло третью позицию у данной группы пациентов по результатам 5-ти летней - 87,1 % (р>0,05, 95 % ДИ - 0,752-0,989, ш- 0,06) и 10-ти летней выживаемости - 66,3 % (р>0,05, 95 % ДИ - 0,485-0,841, ш- 0,091) Наименее эффективным тактическим вариантом явился выбор лучевой терапии в монорежиме Получен самый низкий уровень 5-ти и 10-ти летней выживаемости (43,7%, р<0,05, 95% ДИ -0,150-0,724, ш- 0,189 и 43,7 % р>0,05, 95 % ДИ - 0,066-0,808, т- 0,189) Незначительный объем наблюдения (п=8) не позволил сделать статистически достоверные выводы, однако, обращает на себя внимание тот факт, что пациенты, не получившие лечения, имели лучшие результаты (5-ти летняя выживаемость 85,4 % р>0,05, 95 % ДИ - 0,718-0,909, т- 0,07, 10-ти летняя - 50,4 %, р>0,05, 95 % ДИ - 0,294-0,714, т- 0,118), чем пациенты, получившие лучевую терапию в монорежиме

Пациентов, имеющих Т^оМо - стадию заболевания (П группа) было 381 (46,7 %) Их возраст колебался от 41 до 88 лет, и в среднем составил 67,1±2,85 В группах сравнения по видам лечения средний возраст существенно не отличался и колебался в пределах от 65,8±2,34 до 68,4±3,01 Изучение распределения по возрастным группам установило, что 70,3 % больных имели возраст более 60 лет. 83,2 % всех пациентов этой группы имели высоко - и умеренно дифференцированные опухоли.

Расчет КЭЛ произведен у 205 пациентов. Среди них получили гормональное лечение 41, лучевое - 35, гормонолучевое - 63, гормонотермолучевое -66 Установлено, что сочетание лучевого лечения с гормональным дало наилучший результат а терморадиомодификация увеличило его эффективность (табл 4)

Анализ отдаленных результатов во 2-ой группе сравнения установил, что по-прежнему комплексное лечение на фоне терморадиомодификации было наиболее эффективно (рис 2)

100)

12 24 36 48 60 72 84 % 108 120 месяцы

Рисунок 2. Кумулятивный показатель выживаемости больных во 11 группе (III стадия, п = 381).

Пятилетняя онкоспецифическая выживаемость после проведения термо-радиомодификации на фоне гормонотерапии достигла 86,5 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,759-0,970, т = 0,018) а, 8-ми летняя - 76,8 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,6130,923, т = 0,036). В группе с гормонолучевой терапией без радиомодификации 5-ти летняя выживаемость существенно ниже - 65,9 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,5390,781, т = 0,0305), 10-ти летняя - 31,0% (р<0,05, 95 % ДИ 0,084-0,536, ш = 0,0693). В результате проведения лучевой терапии 5-ти летняя выживаемость достигла - 60,4 %, (р<0,05, 95 % ДИ 0,445-0,763, ш = 0,051), до 10 лет никто из пациентов не дожил. У пациентов, получивших только гормонотерапию, 5-ти лентяя выживаемость составила - 55,2 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,390-0,714, т = 0,0283), 10-ти летняя - 47,9 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,202-0,756, т = 0,064), а без лечения - 50,7 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,346-0,666, т = 0,109) и 0 соответственно.

Местнораспространенный РПЖ IV стадии (Ш группа) был выявлен у 161 пациента (19,7%) из 816 пациентов. Возраст больных колебался от 38 до 92 лет, средний возраст составлял 66,4±3,84 Анализ больных по возрастным группам показал, что 76,4 % больных имели возраст более 60 лет. У подавляющего большинства - 133 пациента (82,6 %) - опухоль имела строение умеренно - и низкодифференцированной аденокарциномы

Лучевая герапия как в монорежиме, так и в сочетании с гормональным лечением явилась менее эффективным методом при оценке в ближайшие сроки (табл. 4) Он уступил гормональному лечению в режиме монотерапии

Изучение показателей выживаемости у больных III группы обнаружило преимущество у пациентов, получивших гормонолучевую терапию без термо-радиомодификации (рис 3) 5-ти летняя выживаемость - 59,5 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,293-0,898, ш = 0,08), 10-ти летняя - 21,3 % (р<0,05, 95 % ДИ 0-0,469) Гормональная терапия в монорежиме уступила по данным показателям незначительно 5-ти летняя выживаемость составила 57,4 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,3670,773, т = 0,067), а 10-ти летняя - 16,9 % (р<0,05,95 % ДИ 0-0,345, ш = 0,069) На третьей позиции - лучевая терапия в монорежиме, в результате проведения которой получена 5-ти летняя выживаемость в 55,4 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,3750,725, ю =" 0,062), пациенты не дожили до 7 лет Из всех проведенных методов лечения гормонотермолучевое - менее эффективно 5-ти летняя выживаемость в этой группе составила 7,4 % (р<0,05, 95 % ДИ 0-0,155, т = 0,072) что хуже, чем наблюдение без лечения, где этот показатель достиг 32,2 % (р<0,05, 95 % ДИ 0-0,689, т= 0,187)

Рисунок 3. Кумулятивный показатель выживаемости больных

в 111 группе (IVместнораспространенная стадия, п = 161).

Пациентов с отдаленными метастазами (IV группа) было 135 (16,5 %). Их возраст колебался от 39 до 90 лет и в среднем составил 67,1±2,45 года.

В результате изучения ближайших результатов установлено, что лучевое лечение явилось наименее эффективным для больных с диссеминированным РПЖ (табл. 4). Гормонотерапия значительно опережала его по оценке ближайших результатов. В то же время монотерапия в любом варианте уступала комбинированному методу лечения. Оценить терморадиомодификацию не представилось возможным в связи с единичным наблюдением.

По результатам изучения 10-ти летней онкоспецифической выживаемости в этой группе установлено, что наиболее эффективным методом лечения пациентов явилась гормональная терапия (рис. 4).

I I

Рисунок 4. Кумулятивный показатель выживаемости больных в IV группе (IV Оиссемипированиая стадия, п = 135).

Выживаемость в данной группе достигла 4,9 % (р<0,05, 95 % ДИ 0-0,146), медиана выживаемости - 55,2 месяца. Наблюдение в этой группе продолжается. Обращает на себя внимание, что пациенты этой стадии заболевания, получившие другие виды лечения, до 10 лет не дожили. В то же время, по результатам изучения других показателей выживаемости установлено, что наиболее эффективным вариантом лечения явилось гормонолучевое. 5-ти летняя выживаемость при этом достигла 50,3 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,327-0,673, га = 0,06), а медиана выживаемости - 60,4 месяца. Гормонотерапия по этим показателям уступила: 5-ти летняя выживаемость достигла 48,6% (р<0,05, 95 % ДИ 0,3130,667, И1 = 0,034), а медиана выживаемости - 55,2 месяца. Наименее эффективно лучевое лечение, в результате которого достигнута 5-ти летняя выживаемость в 39,1 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,179-0,601, ш - 0,052), а медиана выживаемости - в 45,5 месяца. В результате динамического наблюдения получена медиана выживаемости в 16,8 месяца, при этом больные прожили не более 5 лет.

12 24 36 48 60 72 84 % 108 120

месяцы

БЛ

®„ г

ГТЛ - П1 л

Наличие лучевых реакций фиксировано у 389 пациентов (82,1 % больных, получивших лучевое лечение). Среди них у 100 проведена лучевая терапия в монорежиме, гормонолучевая - у 206, гормонотермолучевая - у 83. Количество реакций соответственно составило 79,2 %, 83,5 % и 82,2 % Наиболее часто развились осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта - у 32,7 % всех больных, получивших лучевую терапию Причем, в большей степени это имело место у больных после гормонолучевой терапии (36,9 %) и в меньшей степени - после гормонотермолучевого лечения (21,8%) Умеренно выраженный цистит, не требующий перерыва в лечении, имел место у 16,9 % всех больных Частота его возникновения существенно не зависела от вида лечения и колебалась от 14,8 % при монотерапии до 18,0 % при гормонолучевом лечении Гематологические проявления встретились у 11,8 % больных с максимальной частотой - после герморадиомодификации (23,8 %), кожные проявления - у 10,8 %, поверхностный ректит - 9,9 %

Оценка лучевых осложнений проведена у 474 больных 126 из них проведена лучевая терапия, 247 - гормонолучевая, 101 - гормонотермолучевая В целом частота лучевых осложнении при использовании термального компонента составила 16,8 %, а без него - 18,8 % (20,6 % при лучевой терапии и 17,8 % -при гормонолучевой) Наиболее часто встретившееся осложнение - постлучевой цистит, при использовании термального компонента имел место у 7,9 %, в то время, как без него - у 11,0 % пациентов

Острая задержка мочеиспускания в момент проведения лечения возникла у 6 пациентов (у 2 - с терморадиомодификацией и у четверых без) Консервативное лечение было эффективно лишь у одного больного, получавшего лечение без термального компонента Остальным больным наложена эпицистостома и продолжено лечение после заживления ран

Учет отдаленных лучевых осложнений провели при условии отсутствия прогрессирования онкологического процесса Фиброзно-склеротические изменения в мочевом пузыре в той или иной степени возникли у 2-х пациентов после 1ерморадиомодификации (2,0 %) и у 12 без нее (3,2 %). Причем, крайняя степень морфологических изменений - микроцистис — не встретилась ни разу у пациентов с термальным компонентом и имела место у 5 пациентов

без него Частота уретерогидронефроза не отличалась в сравниваемых группах и составила 1 % (1 больной) после терморадиомодифнкации и 1,1 % (4 больных) без нее

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отличительной особенностью лечения рака предстательной железы является многообразие подходов. Кроме распространенности процесса при этом необходимо учитывать общее состояние больного, его возраст, наличие технических возможностей лечебного учреждения, выбор метода лечения пациентом Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению результатов лечения РГ1Ж, много вопросов остается без ответа

Группировка больных произведена на основании стадирования международной классификации TNM и предложения ряда авторов (Переверзев А. С , 2002; Пушкарь Д Ю, 2002, Матвеев Б П и соавт., 1999) делить больных по распространенности процесса на локализованный рак, местно-распространенный и диссеминированный Анализ нашего материала убеждает в том, что гакое разделение больных оправдано Однако, мы считаем что больные в группе с местно-распространенным заболеванием, куда входят пациенты как с Ш стадией, так и частично с IV, имеют различные прогнозы заболевания и результаты лечения Поэтому, мы считаем целесообразным деление больных с местнораспространенным раком предстательной железы на больных с III и с IV местнораспространенной стадиен при выборе лечебной тактики Таким образом, с нашей точки зрения имеет смысл по распространенности процесса всех больных с РПЖ делить на следующие группы 1. локализованный рак (Т). 2N0M0), 2. III стадия заболевания (T3N0M0); 3 местно-распространенный рак (T4N0M0, Ti^NiMo), 4 диссеминированный рак (TMNo-iMi).

Всего у 17,0 % больных был установлен диагноз локализованного РПЖ (1-П стадии) Большинство больных - 46,7% имели Ш стадию заболевания В 19,7% случаях диа1 нос тирован местно-распространенный процесс, а в 16,6 % - генерализованный, что полностью отражает современные тенденции выявляемое™ РПЖ в России (Матвеев Б П и соавт., 2003; Александров В П, Карелин М И, 2004, Переверзев А С , Коган М И, 2004) За рубежом, в высокоразвитых странах, в

настоящее время наблюдается обратная тенденция Широкое использование скрининговых программ, основанных на регулярном определении уровня ПСА у значительных групп населения, привело к тому, что по данным US National Cancer Date Base (Mettlin С et al, 1998), в период с 1992 по 1995 год количество больных с локализованными формами РПЖ выросло с 69,3 % до 76,7 % В России же пока картина противоположная - до 70-80 % больных РПЖ впервые обращаются к врачу уже в Щ-IV стадии заболевания (Бухаркин Б В, Подрегуль-ский, К Э., 1999, ГолдобенкоГ В и соавт, 1999, ЧиссовВ И, Старин-ский В В , 2001; Матвеев Б П и соавт , 1999,2001,2003)

По данным Челябинского областного канцер-регистра количество больных с впервые выявленным раком предстательной железы в Ш - IV стадии остается более 80 %

Несмотря на то, что использование результатов УЗИ, в связи с субъективностью получаемых данных, не рекомендуется для оценки объективного эффекта (Therasse Р et al, 2000), нам, все же, представилось целесообразным провести оценку непосредственного объективного эффекта лечения по изменению объема предстательной железы согласно критериям RECIST

Б П Матвеевым и соавт. (1999) для объективизации клинических проявлений рака предстательной железы предложено использование международной шкалы оценки расстройств мочеиспускания IPSS Ряд других авторов с этой целью предлагают изучать уровень простатспецифического антигена сыворотки крови. Как правило, оценка эффекта от лечения носит односторонний характер, отражая только морфологические, биохимические или субъективные изменения.

Для практического повседневного применения оценки качества лечения РПЖ в ближайшие сроки считаем возможным использование разработанного нами «коэффициента эффективности лечения» (КЭЛ), который является интегральной оценкой уровня общей фракции ПСА, объема предстательной железы, оценки по шкале IPSS и количества остаточной мочи Для расчета КЭЛ необходимо знать степень изменения каждого из четырех показателей за определенный промежуток времени Измерение показателей производилось до лечения и через 6 месяцев с момента его начала Определялась величина прироста каждо-

го из них для каждой группы больных, после чего производился расчет КЭЛ по формуле.

произведение прироста показателей

КЭЛ =---

сумма прироста показателей

Гормонотерапия как самостоятельный и единственный вид лечения проведен 206 больным РПЖ, из которых у 31 (15,0 %) был установлен диагноз локализованного (Ti_2NoM0) рака, у 92 (44,7 %) Ш стадия, у 50 (24,3 %) - местно-распространенного (Ti^NiMo, T4N0M0) и диссеминированного (TMNo-iMi) РПЖ -у 33 (16,0%)

Ограничена информация об эффективности данного вида терапии у больных с I - И стадией заболевания в связи с редкостью применения По данным В В Метелева (2005) 5-ти летняя выживаемость больных с локализованным РПЖ, получивших гормональное лечение составила 52,2%, что значительно уступает нашим данным - 87,1 % (р<0,05,95 % ДИ - 0,75-0,99, т- 0,06)

Уровень 5-ти летней выживаемости у больных с III стадией РПЖ (II группы), получивших гормональное лечение, составил по нашим данным 55,2 % (р<0,05, 95 % ДИ - 0,39-0,71, т- 0,03) Этот показатель трудно сравнить с другими исследованиями, поскольку большинство авторов проводят анализ результатов в группе «местнораспространенный РПЖ», куда входят больные как с Ш, так и с 1Устадиями заболевания Поэтому у В В Метелена (2005) при проведении аналогичного исследования получен более низкий уровень 5-ти летней выживаемости у больных с местнораспространенкым РПЖ - 35 % Так L Denis, G Р. Murphy анализируя результаты 22 международных исследования, включающих 5425 больных с распространенным РПЖ, пришли к выводу о 5-ш летней выживаемости в 44,2% при максимальной андрогенной блокаде и -41,9 % - при монотерапии антиандрогенами

У больных в Ш группе сравнения (местнораспространенный РПЖ, IV стадии) получивших гормонотерапию, уровень 5-ти летней выживаемости составил 57,4 % (р<0,05, 95 % ДИ - 0,37-0,77, ш- 0,067) Известны результаты протокола PCTCG (2000г), включающего 22 рандомизированных исследования 6500 больных с распространенным РПЖ В результате проведения максимальной андрогенной блокады получена 5-ти летняя выживаемость в 27,6 % и при

монотерапии антиандрогенами - 24,7 % Другой протокол PCTCG (2000г), объединивший результаты 27 рандомизированных исследований 8275 пациентов с распространенным РПЖ обнаружил 10-ти летнюю выживаемость в 6,2 % при М4Б и в 5,5 % при терапии антиандрогенами.

Максимальная андрогенная блокада проведена 158 больным (76,7%) В последние годы активно дискутируется целесообразность проведения МАБ. Рядом авторов получены сопоставимые результаты по качеству жизни у больных с МАБ и получивших антиандрогены в монорежиме (Grawford ED et al, 1989, Robinson M. R С , 1993)

Хирургическая кастрация, которая выполнялась наиболее часто у наших пациентов (77,2 %), имеет ряд серьезных недостатков К ним относятся осложнения хирургического лечения, необратимость гормонального воздействия, недостаточная эффективность (Русаков И Г , Алексеев Б Я , 2004) Медикаментозная кастрация лишена осложнений хирургического лечения, дает возможность проведения интермиттирующей гормонотерапии, а значит и сохранения более длительной гормоночувствительности опухоли, и, наконец, отпадает необходимость в калечащей операции у больных с первично — резистентным РПЖ (Thorpe S. С et al, 1996)

Основной теоретической предпосылкой для проведения прерывистого курса гормонотерапии является возможность контроля над опухолевым ростом посредством сохранения гормон-зависимых и гормон-чувствительных опухолевых клеток (Сивков А В и др , 1999, Гарин A M, 2000, Bouchot О et al, 2000, Otto T et al, 2000) По нашим данным интермиттирующая гормонотерапия, проведенная 35 больным (17%), позволило увеличить срок развития гормоно-резистентности в среднем на 4,8 месяца

В соответствии с рекомендациями Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) и Европейской Ассоциации Урологов (EAU), основным методом лечения РПЖ считается гормонотерапия (Rosenthal M. А , 2000, Aus G. et al, 2003, ESMO, 2003). Однако современная гормонотерапия достаточно дорога и эффективна относительно короткое время (один-три года) в связи с неизбежным развитием вторичной гормонорезистентности В связи с этим дистанционная и системная радионуклидная лучевая терапия (JIT) остаются основными

методами лечения, способными увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных генерализованным РПЖ Несомненным преимуществом ЛТ является ее воздействие, как на гормонозависимые, так и на резистентные к действию гормонов клоны опухолевых клеток. Однако, ЛТ у этой категории больных отводится место только для симптоматического лечения (ESMO, 2003, Матвеев Б П и соавт, 2003, Joseph A. et al, 1999, Aus G et al, 2003), тогда как, на наш взгляд, потенциал ЛТ у больных диссеминированным РПЖ достаточно высок и в настоящее время используется далеко не полностью

В режиме монотерапии ЛТ проведена 126 пациентам Всего 6,4 % больных среди них имели локализованную форму РПЖ У остальных диагностированы распространенные формы, причем, у 42,1 % из них была Ш стадия заболевания В этой группе получена более высокая 5-ти летняя выживаемость и медиана выживаемости, чем у пациентов с локализованным РПЖ IV стадии (60,4 % при р<0,05, 95 % ДИ - 0,45-0,76, т- 0,05 и 71,9 месяца против 55,4 % при р<0,05, 95 % ДИ - 0,37-0,73, т- 0,06 и 62,7 месяца соответственно) При дальнейшем наблюдение установлено, что 24,5 % пациентов с Ш стадией доживают до 9 лет, а при местнораспространенной IV стадии - до 7 тет никто не доживает

Эффективность лучевой терапии в монорежиме оценивается не однозначно различными авторами При проведении ЛТ по радикальной программе у больных с локализованным РПЖ по данным L J Denis et al, 2000, получены результаты 10-ти летней выживаемости, не много отличающиеся от результатов радикальной простагэктомшг при высокодифференцированных опухолях -90 %, при умереннодифференцированных - 76 %, при низкодифференцирован-ных - 53 % М V Pilepich et al, 1995, анализируя результаты протокола RTOG 86-10, выявил 5-ти летнюю выживаемость у больных с распространенным РПЖ после проведения ЛТ всего 18 %, в то время, как Bolla et al, 1997,1999, приводят другие данные в протоколе EORTC 22863 5-ти летняя выживаемость после проведения лучевой терапии достигла 62 %, а 10-ти летняя - 33 %

Известно, что наиболее популярным вариантом лечения РПЖ является гормонолучевое (СвиридоваТ В. и соавт., 1984, БухаркинБ.В, 1995, SyngosK, 2001) Комплексное гормонолучевое лечение без терморадиомоди-

фикации проведено 247 пациентам Наиболее часто оно применялось нами при локализованном (39,6 %) и диссеминированном (39,3 %) РПЖ, реже - при IV стадии РПЖ, местнораспространенной форме (21,7 %) Анализ наших данных обнаружил достаточно высокий уровень 5-ти и 10-ти летней выживаемости у больных с локализованным РПЖ - 89,8 % (р<0,05, 95 % ДИ - 0,82-0,98, ш-0,04) и 70,8 % (р<0,05, 95 % ДИ - 0,56-0,86, ш- 0,08) соответственно Показатели 5-ти летней выживаемости у больных с III стадией заболевания и с IV локализованной отличались. 65,9 % (р<0,01, 95 % ДИ - 0,54-0,78, ш- 0,03), и 59,5 % (р<0,05, 95 % ДИ - 0,29-0,90, ш- 0,08) Дальнейшее наблюдение увеличило эту разницу показатели 10-ти летней выживаемости в этих группах составили 31,0 % (р<0,05, 95 % ДИ - 0,08-0,54, ш- 0,069) и 21,3 % (р<0,05, 95 % ДИ - 00,47, ш- 0,06), а медианы выживаемости отличались более, чем в 1,5 раза 105,5 и 68,3 месяца соответственно Все это, с нашей точки зрения, объясняет необходимость деления больных с «местнораспространенным РПЖ» на больных с III и IV местнораспространенной стадией РПЖ

М V Pilepich et al, 1995, анализируя результаты протокола RTOG 8610 установили 5-ти летнюю выживаемости у больных с распространенным ПРЖ при проведении гормонолучевого лечения в 37 % Значительно лучшие результаты привел М Bolla et al, 1997, 1999, по результатам протокола EORTC 22863 По его данным, 5-ти летняя выживаемость достигла 79 %, а 10-ти летняя - 63 % В В Метелев (2005) сообщил о 82,9 % 5-ти летней выживаемости у больных с локализованным и о 63,1 % с местнораспространенным РПЖ, в то время, как, С И Ткачев (1995) - о 53 % у больных с местнораспространенным РПЖ

В целом, при большом диапазоне результатов различных исследований, можно сказать, что полученные нами результаты сопоставимы с таковыми различных авторов

Во всех стадиях заболевания наилучшие результаты лечения в ближайшие сроки имели больные, получившие гормонолучевое лечение с термора-диомодификацией Причем, при сопоставлении результатов по группам установлено, что этот метод лечения наиболее эффективен в П1 стадии заболевания и в IV, местнораспространенном процессе. Опыт ее применения при РПЖ отно-

сительно невелик-, касается в основном место-распространенного или диссе-минированного опухолевого процесса (Голдобенко Г В и соавт, 1999; Ткачев С. И и соавт, 1999, Каприн А Д и соавт., 2000, Deger S. et а!, 2002, Van VulpenM et al, 2004) и однозначно трактовать ее эффективность при разных стадиях заболевания не представляется возможным

Нами были изучены показатели эффективности гормонолучевой терапии с терморадиомодификацией в отдаленные сроки у 101 пациента Больных с локализованным РГТЖ было всего 4. Все они живы без признаков рецидива заболевания от 14 месяцев до 4 лет. При анализе терморадиомодификации у пациентов с локализованным РПЖ Б В Бухаркин (1995) установил 5-ти лепною выживаемость в 100 %, а В В Метелев (2005) - в 91,9 %

Пациентов с Ш стадией РПЖ, получивших терморадиомодификацию на фоне гормонального лечения, было 66 Эта группа имела наилучшие результаты среди всех анализируемых методов лечения при изучении 5-ти летней выживаемости - 86,5 % (р<0,05, 95 % ДИ - 0,759-0,970, т- 0,018), что на много превзошло результаты гормонолучевого лечения без терморадиомодификации (65,9 %). При изучении медианы выживаемости отмечено, что у пациентов с термальным компонентом этот показатель значительно больше 120 месяцев, а без него - 104,5 месяца Обратил на себя внимание, тот факт, что терморадио-модификация при наличии регионарных метасгазов или прорастании опухоли в соседние органы и структуры значительно ухудшил результаты лечения 5-ти летняя выживаемость достигла 7,4 % (р<0,05, 95 % ДИ - 0-0,15, т- 0,07), а медиана выживаемости - 38,3 месяца

Б В Бухаркин (1995) при анализе результатов термолучевой терапии у больных с местнораспространенным РПЖ, половина из которых получала гормональное лечение, получил 5-ти летнюю выживаемость в 75,4 %, а С И Ткачев (1994) в аналогичной ситуации - 68 %. По данным В В Метелева (2005) уровень 5-ти легней выживаемости у больных с местнораспространенным РПЖ, получивших гормонотермолучевое лечение, составил 83,4 %

Мы не ставили перед собой задачу проведения тщательного динамического наблюдения за больными без перечисленных вариантов лечения Тем не менее, группа больных, отказавшихся от каких бы го ни было вариантов лече-

ния, оказалась неожиданно большой и составила 15,2% среди всех больных (124 пациента)

Резучьгаты известных протоколов тщательного наблюдения (СЬоёак, 1994, 1оЬапзоп, 1997, АШегЬеп, 1998) имели следующие результаты 10-15-ти летняя онкоспецифическая выживаемость колебалась при высокодифференци-рованных опухолях в пределах 87-96 %, при умереннодифференцированных — 83-94 %, при низкодифференцированных - 13-44 % Нами получены наилучшие результаты у больных с локализованным РПЖ - 5-ти летняя выживаемость 85,4 % (р>0,05, 95 % ДИ - 0,72-0,99, ш- 0,07), 10-ти летняя - 50,4 % (р>0,05, 95 % ДИ - 0,29-0,71, т- 0,12) У больных с Ш стадией РПЖ 5-ти летняя выживаемость составила 50,7 % (р<0,05, 95 % ДИ - 0,35-0,67, т- 0,11) с медианой выживаемости 60,3 месяца, а при IV местнораспространенной стадии - 32,2 % (р>0,05, 95 % ДИ - 0-0,69, т- 0,19), медиана выживаемости - 22,2 месяца. Больные с отдаленными метастазами до 5 лет не дожили Медиана выживаемости составила в этой группе 16,8 месяцев (р>0,05)

Одним из важнейших критериев эффективности любого метода лечения, в том числе и комбинированного, наряду с отдаленными результатами, является снижение уровня отрицательных реакций и осложнений (Соколов А С и со-авт, 1993, Хмелевский Е В и соавт 1999, Збицкая И В , 2000, Нестеренко В. С. и соавт, 2000, Титова Л Н и соавт, 2000)

Лучевые реакции зафиксированы у 389 пациентов (82,1 % больных, получивших лучевое лечение) Среди них у 100 проведена лучевая терапия в монорежиме, гормонолучевая - у 206, гормонотермолучевая - у 83 Количество реакций соответственно составило 79,2%, 83,5 % и 82,2% Эти данные близки к аналогичным результатам В В Метелева (2005), установившим наличие реакции, не требующих лечения у 80,5 % - 83,0 % Наиболее часто имели место осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта — у 32,7 % всех больных, полечивших лучевую терапию Причем, наиболее часто это случалось у больных после гормонолучевой терапии (36,9 %) и менее часто - после гормоно-термолучевою лечения (21,8 %) Умеренно выраженный цистит, не требующий перерыва в лечении, имел место у 16,9 % всех больных Частота его возникновения существенно не зависела от вида лечения и колебалась от 14,8 % при мо-

нотерапии до 18,0 % при гормонолучевом лечении Гематологические проявления встретились у 11,8 % больных с максимальной частотой - после термора-диомодификации (23,8 %), кожные проявления - у 10,8 %, поверхностный рек-тит - 9,9 %. Таким образом, количество постлучевых реакций сопоставимо с результатами аналогичных исследований (Метелев В В ,2005, Важенин А В. и соавт, 1999; Бе Шеуег В е1 а1,2000)

Частота лучевых осложнений при использовании термального компонента составила 18,8 %, а без него - 16,8 % Обратило на себя внимание, что использование терморадиомодификации не сопровождалось кожными и осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта Наиболее часто встретившееся осложнение - постлучевой цистит, при использовании термального компонента имел место у 7,9 %, в то время, как без него - у 11,0 % пациентов Это объяснялось, с нашей точки зрения, выраженным противовоспалительным эффектом нагревания перед лучевой терапией Отмечено, что такое осложнение, как флебит геморроидальных узлов, встречающееся при трансректальнои терморадиомодификации (Метелев В В , 2005) до 16,2%, в наших наблюдениях отсутствовало. В эгом, с нашей точки зрения, одно из преимуществ трансуретралыюго метода терморадиомодификации по сравнению с трансректальным

ВЫВОДЫ

1. Предложенная методика оценки эффективности лечения больных раком предстательной железы - «коэффициент эффективности лечения» - является интегральным, объективным, простым способом определения результатов лечения

2 Комплексный подход является основным в лечении как локализованных, так и распространенных форм рака предстательной железы

3 При планировании терморадиомодификации объединение пациентов с III стадией РПЖ и IV, местнораспространенноп формой (Г3ЫоМо, Т4КоМ0 и Т^Т^Мо) в одну группу для определения лечебной тактики не целесообразно, поскольку они имеют различные результаты лечения.

4 Разработанный и внедренный в широкую лечебную практику метод тер-морадиомодификации значительно улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты гормонолучевого лечения у больных с I, II и Ш стадией РПЖ, увеличивая 5-ти летнюю выживаемость при локализованном раке на 10,2 %, а при III стадии - на 20,6 %, медиана выживаемости увеличивается более чем на 14,5 месяцев 5-ти лентяя выживаемость достигает 86,5 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,759 - 0,970, ш - 0,018), а 8-ми летняя - 76,8 % (р<0,05, 95 % ДИ 0,613 - 0,923, ш - 0,036).

5 Термальный компонент комплексного лечения РПЖ является хорошо переносимым, не увеличивает количество нежелательных эффектов лучевой терапии (р<0,05) При этом необходимо отдавать предпочтение трансуретральному методу нагревания предстательной железы

6 Применение терморадиомодификации у пациентов с наличием метастазов, прорастанием опухоли в соседние органы и структуры (Т^оМо, Т1. ^Мо) не должно применяться, поскольку не улучшает результатов лечения (р<0,05)

7 Использование лучевой терапии в монорежиме при локализованном РПЖ не целесообразно в связи с наименьшей ее эффективностью среди других методов лечения При наличии противопоказаний к многокомпонентному лечению допустимо назначение гормонального лечения в монорежиме.

8 При IV стадии РПЖ, местнораспространенной форме наиболее эффективным вариантом лечения является гормонолучевое, что увеличивает 10-ти легнюю выживаемость до 21,3 % (р<0,05,95 % ДИ 0 - 0,47)

9 Гормональное лечение является наиболее эффективным у больных при наличии отдаленных метастазов, увеличивая 10-ти летнюю выживаемость до 4,9 % (р<0,05,95 % ДИ 0 - 0,15)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для лечения локализованного рака предстательной железы следует использовать гормонолучевую терапию как наиболее эффективный метод Терморадиомодификация улучшает его результаты Не целесообразно использование дистанционной гамма-терапии в монорежиме в связи с низкой ее эффективностью При наличии противопоказаний к комплексной терапии возможно применение гормональной терапии в монорежиме В исключительных случаях (тяжелые соматические заболевания, отказ больного от лечения) возможно тщательное динамическое наблюдение

2 Использование гормонолучевой терапии на фоне терморадиомодифика-ции у больных с III стадией рака предстательной железы наиболее предпочтительно При отсутствии возможности проведения термотерапии, сочетание дистанционной гамма-терапии с гормональной должно быть ведущим методом лечения Использование любого вида лечения в монорежиме, как и динамическое наблюдение, не целесообразно

3 При наличии регионарных метастазов основным методом лечения должен быть избран гормонолучевой Следует учитывать, что терморадиомодификация значительно ухудшает результаты лечения, в связи с чем, она не должна применяться у пациентов в данной стадии заболевания

4 Гормональный метод лечения должен использоваться как основной у больных с отдаленными метастазами Для повышения эффективности, улучшения качества жизни больных возможно применение лучевой терапии как на основной очаг, так и на зоны метастазирования

5 При наличии показаний терморадиомодификацию необходимо использовать шире, поскольку она не увеличивает количество постлучевых реакций и осложнений, а в ряде случаев — является методом, снижающим их количество Предпочтение следует отдавать трансуретральному способу нагревания

6 Для оценки ближайших результатов лечения рака предстательной железы целесообразно использовать интиралышй показатель эффективности лечения - «коэффициент эффективности лечения», который рассчитывается по степени изменения объема предстательной железы, уровня простат-специфического антигена, количества остаточной мочи, изменению качества мочеиспускания по шкале ГРББ в процессе лечения.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Карнаух П А Догоспитальная диагностика рака предстательной железы / Важе-нин А В, Карнаух П А // Справочник врача общей практики - 2006 - № 4 — С 82-85

2 Карнаух П А Оценка эффективности современных методов лечения рака предстательной железы / Важенин А В , Карнаух ПА// Проблемы клинической медицины -№2(6), 2006 - С 36-41

3 Карнаух П А Клиника и ранняя диагностика злокачественных новообразований / Важешш А В , Фокин А А , Карнаух ПА и др // Учебно-методическое пособие для врачей общей практики и участковых врачей (Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Челябинской области от 23 06 2006г № 284) - Челябинск, 2006 -112с

4 Карнаух П А Совместное развитие онкологической службы крупного региона и наукоемких центров ВПК на основе реальной высокотехнологичной конверсии / Важенин А В , Карнаух ПА// Украинский рад журнал - 2003 - Том 11, выпуск 2-С 157-160

5 Карнаух II А Применение локальной трансуретральной термотерапии в сочетании с лучевой терапией при распространенных формах рака предстательной железы / Черпаков Р. Н, Важенин А В , Карнаух ПА и др // Украинский рад журнал - 2003 - Том 11, выпуск 2-С 239-243

6 Карнаух П А Обобщение трехлетнего опыта термолучевого лечения рака простаты / Таскаев О В , Важенин А В , Карнаух ПА и др // Паллиативная медицина и реабилитация - 2004 - № 4 - С 48

7 Карнаух П А Рак предстательной железы возможности многокомпонентного лечения / Важенин А В , Карнаух ПА// Академический журнал Западной Сибири -2006 - № 1 -С 22-27

8 Карнаух П А Эффективность лечения больных раком предстательной железы в III -IV стадиях /Важенин А В, Карнаух П А //Паллиативная медицина и реабилитация -2006 -№4 - С 23-27

9 Карнаух П А Рак предстательной железы возможности многокомпонентного лечения / Важенин А В, Карнаух ПА// Сибирский онкол журнал - 2007 -№1(21) - С 11-17

10 Карнаух П А Эффективность терморадиомодификации рака предстательной железы в ближайшие и отдаленные сроки / Важенин А В , Карнаух П А // Пермский медицинский журнал - 2006 - № 6 (том 23) - С 77 - 83

11 Карнаух П А Повышение эффективности лечения бочьных раком предстательной железы в 1П - IV стадиях / Важенин А В , Карнаух ПА// Онкоурология - 2007 -№ 1 -С 45-49

12 Карнауч П А Зомета в терапии рака предстательной железы с метастатическим поражением косгей на фоне андрогенной депривации / Карякин О Б , Матвеев Б П, Матвеев В Б, Русаков И Г, Карнаух ПА// Онкоурология - 2007 - № 2 - С 56 -60

13 Карнаух П А Определение эффективности лечения рака предстательной железы в ближайшие сроки / Важенин А В , Карнаух П А // Онкоурология - 2008 - № 2 -С 57-61

14 Карнаух П А Тенденции эпидемиологии рака предстательной железы в Четябин-ской области / Важенин А В, Карнаух П А //Онкоурология -2008 - № 3 -С 67-68

15 Карнаух П А Способ оценки эффективности лечения рака предстательной железн 1 Важенин А В , Карнаух П А //Сибирский онкол журнал - №3 -С 21-24

16 Карнаух П А Первый опыт сочетанного лечения местпо-распространенного рака предстательной железы - ДГ Г и локальная трансуретральная термотерапия / Важенин А. В, Карнаух П А, Чернаков Р Н и др //V Всероссийская конференция «Паллиативная помощь в онкологии» материалы конф , Москва, 2001 — М , 2001 -№2-3 -С.50-51

17 Карнаух П А Первый опыт лечения местнораспространенного рака предстательной железы с использованием ДГТ и локальной трансуретральной термотерапии / Важенин А В, Васильченко М В , Карнаух ПА// Рентгенорадиотогия XXI века Проблемы и надежды матералы VIII Всероссийского съезда peiiTi енологов и радиочогов -Чечябинск-Москва, 2001.-С 10-И

18 Карнаух П А Первый опыт сочетанного лечения местнораспространенного рака предстательной железы - ДГТ и локальная трансуретральная термотерапия / Карнаух П А, Важенин А В , Чернаков Р Н. и др // Современные возможности и новые направления в диагностике и течении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы материалы Всерос Научн.-практ конф, г Уфа, 25-27 июня, 2001 г - Уфа,2001 -С 42-43

19 Карнаух II А Оптимизация температурных и временных режимов локальной термотерапии при раке простаты по данным допплерографии / КарнаухП А, Важенин А В, Таскаев О В и др // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы материалы Всерос Научн-практ конф,г Уфа,25-27июня,2001г -Уфа,2001 -С 52-53

20 Карнаух II А Первый опыт сочетанного лечения местнораспространенного рака предстательной железы - ДГТ+локальная трансуретральная термотерапия i Карнаух И А, Важенин А В , Чернаков Р Н и др // Приоритетные направления про-

тивораковой борьбы в России материалы Международного симпозиума, Екатеринбург, 14-16 ноября 2001г - Екатеринбург, 2001 -С 270-271

21 Карнаух П А Оптимизация температурных и временных показателей локальной термотерапии при раке простаты по данным допплерографии / Важенин А В , Карнаух II А, Таскаев О В // Приоритетные направления противораковой борьбы в России материалы Международного симпозиума, Екатеринбург, 1416 ноября 2001 г - Екатеринбург, 2001 -С. 302

22 Карнаух П А Обоснование температурного режима воздействия на предстательную железу в комплексе термолучевого лечения местнораспространеного рака простаты / Важенин А В , Карнаух П А, Таскаев О В и др // Онкология материалы юбилейной онкол конф , Тюмень, 22-23 ноября 2001г -Тюмень, 2001 - С 86-87

23 Карнаух П А Первый опыт сочетанного лечения место-распространенного и диссемшшроваиного рака предстательной железы (дистанционная лучевая и локальная грансуретральная термотерапия) И Карнаух П А, Важенин А В, Черна-ковР Н //Паллиативная медицина и реабилитация -2001 - № 3(П)-4 - С 23-24

24 Карнаух П А Место термотерапии в лечении рака предстательной железы /Важенин А. В , Карнаух П А, Таскаев О В и др // Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции, Москва, 26-28 ноября, 2002 г — Москва, 2002 -С 117-118

25 Карнаух П А Термолучевая терапия рака предстательной желзы / Карнаух П А , Черпаков Р Н , Таскаев О В и др. // Материалы X Российсокого Съезда урологов, Москва, 1-3 октября 2002 -С 440-441

26 Карнаух П А Первый опыт простатактомий в лечении больных начальными стадиями рака прдестателыюй железы / Карнаух П А, Шпилевский О В // Материалы X Российсокого Съезда урологов, Москва, 1-3 октября 2002 - С 441-442

27 Карнаух П А Перспективы дистанционной гамма-терапии и локальная трансуретральная термотерапия в лечении местно-распространенного и диссеминиро-ванного рака предстательной железы / Черпаков Р. Н , Важенин А В , Карнаух П А и др // Достижения и современные возможности лучевой терапии в плане комбинированного и комплексного лечения больных со злокачественными новообразованиями материалы Рос конф , Екатеринбург, 13-14 мая 2003г - Екатеринбург, 2003 -С 163-164

28 Каранаух П А Эпидемиология рака предстательной железы в Челябинской области / Карнаух П А, Важенин А В. // Новые диагностические и лечебные технологии материалы Рос научн -практ конф НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 11-12сентября2003г - Томск,2003 -С 112-113

29 Карнаух П А Первый опыт сочетанного лечения местно-распространенных и диссеминированных форм рака предстательной железы - дистанционная гамма-терапия и локальная грансуретральная термотерапия / Карнаух П А, Важенин А В , Таскаев О В // Новые диагностические и лечебные технологии материалы Рос научн-практ конф НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 1112 сентября 2003г -Томск, 2003 -С 252-253

30 Карнаух П А Конверсионные работы в области радиационной онкологии / Важе-нин А В , Пичугин В В , Карнаух П А и др // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения материалы научн -нракт конф , посвященной 50-летнему юбилею МСЧ-72, Челябинск, 2003 - Изд «Челябинская государственная медицинская академия», 2003 -С 18-19

31 Карнаух П А Современные технологии повышения эффективности лечения распространенных форм рака предстательной железы / Карнаух П А , Важенин А В , Чернаков Р Н, и др // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения материалы научн -практ конф, посвященной 50-ле1нему юбилею МСЧ-72, Челябинск, 2003 - Изд «Челябинская государственная медицинская академия», 2003 - С 62-64

32 Карнаух П. А Термолучевая терапия - метод выбора в лечении распространенных форм рака предстательной железы / Карнаух П А, Важенин А В , Чернаков Р II и др // Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований материалы научн -практ конф , Москва, 2223 октября, 2003 г - Москва, 2003 - С 43-44

33 Карнаух П А Повышение эффективности лучевой терапии в лечении больных с распространенными формами рака предстательной железы / Карнаух П А , Важенин А В , Чернаков Р Н и др // Материалы V Всерос Научн -практ конф с международным участием, Обнинск, 2-3 октября 2003 - Обнинск, 2003 - С 59-60

34 Карнаух П А Новые аспекты лечения местно-распространенных и диссеминиро-ванных форм рака предстательной железы- дистанционная гамма-терапия и локальная трансуретральная термотерапия / Чернаков Р Н , Важенин А В , Карнаух П А идр //Здравоохранение Башкортостана -2003 -№3-С 110-111

35 Карнаух П А. Эффективность термолучевой терапии в лечении распространенных форм рака предстательной железы / Карнаух П А , Важенин А В , Чернаков Р Н и др // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ Минск, 25-28 мая, 2004г-Минск, 2004 - Г 2 -С 314-315

36 Карнаух П А Первый опыт термотерапии по данным Челябинского областного онкологического диспансера / Бехтерева С А , Важенин А В , Карнаух П. А и др // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии межрегиональной научно-практической конференции, Барнаул, 13-14 мая 2004 - Барнаул, 2004г -С 20-21

37 Карнаух П А Эффективность радиотерапии в качестве радиомодификатора в лечении распространенных форм рака предстательной железы / Карнаух П А, Важенин А В , Чернаков Р Н и др // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкочогии материалы Рос научн -практ конф , Томск, 24-25 июня, 2004 - Томск, 2004 - Т 2 - С 41-42

38 Карнаух П А Первый опыт термотерапии по данным Челябинского областного онкологического диспансера / Карнаух П А , Важенин А В , Васильева Т А , и др // Актуальные вопросы онкогинекологии материалы научн -практ межрегион конф, г Кемерово, 2 декабря 2004 года -Кемерова, 2004 - С 42

39 Карнаух П Л География рака предстательной железы в Челябинской области/ Карнаух П А , Важепин А В // Современные технологии в онкологии материалы VI Всероссийского съезда онкологов, Ростов-на-Дону, 2005 - Ростов-на-Дону, 2005 - Т 2 - С 20-21

40 Карнаух П А Опыт применения термолучевой терапии в лечении распространенных форм рака предстательной железы с инфравезикалыюй обструкцией / Черпаков В Н , Важенин А В , Карнаух ПА и др // Современные 1ехнологии в онкологии материалы VI Всероссийского съезда онкологов, Ростов-на-Дону, 2005 -Ростов-на-Дону, 2005 - Г 1 -С 149-150.

41 Карнаух П А Терморадиомодификация в многокомпонентном лечении неоплазий / Важенин А В , Каидакова Е Ю, Карнаух ПА// Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований материалы областной конф, Екатеринбур1 25-27 мая 2005г - Екатеринбург, 2005 - С 87-88

42 Карнаух П А Современные тенденции онкоурологическои заболеваемости в Челябинской области Важенин А В , Карнаух ПА// Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований материалы областной конф , Екатеринбург, 25-27 мая 2005 - Екатеринбург, 2005. - С 96-97

43 Карнаух П А Реальный вклад высокотехнологичной конверсии в развитие онкологической службы крупного города / Важенин А В , Карнаух П А, Таскаев О В // Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований материалы областной конф , Екатеринбург, 25-27 мая 2005г Екатеринбург, 2005 - С 103 -104

44 Карнаух П А Результаты комплексной терапии рака предстательной железы / Важенин А В , Шарабура Т М, Карнаух ПА// Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований материалы областной конф, Екатеринбург 25-27 мая 2005г - Екатеринбург, 2005 - С 116-117

45 Карнаух П А Геогряфля рака предстательной железы в Челябинской области / Карнаух П А , Важенин А В // Новые технологии в здравоохранении сб науч тр врачей г Челябинска, выпуск IV - Челябинск «Челябинская государственная медицинская академия», 2005 -С.198-199

46 Карнаух П А Первые результаты применения позадилонной простатэктомии у больных раком предстательной железы / Важенин А В, Карнаух П А, Черна-ков Р Н // Новые технологии в здравоохранении сб науч тр врачей г Челябинска, выпуск IV - Челябинск «Челябинская государственная медицинская академия», 2005 -С 212-213

47 Карнаух П А Опыт применения термолучевой терапии в лечении распространенных форм рака предстательной железы с инфравезикальной обструкцией / Карнаух П А , Черпаков Р Н, Важенин А В и др // Новые технологии в здравоохране-

нии сб науч тр врачей г Челябинска, выпуск IV. - Челябинск «Челябинская государственная медицинская академия», 2005 -С 218-219

48 Карнаух П А Ближайшие результаты термолучевой терапии в лечении распространенных форм рака предстательной железы / Карнаух П А, Важенин А В , Таска-ев О В // Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний материалы Рос онкол конф, С-Петербург, 6-8 сентября, 2005 - СПб, 2005 - С 83-84

49 Карнаух П А Терморадиомодификация. место в лечении рака предстательной железы 1П, IV стадии /Важенин А В , Карнаух ПА// Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006», Москва, 2006 - М, 2006 - С 36-37

50 Карнаух П А Эффективность различных вариантов лечения распространенного рака предстательной железы // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28 сентября-1 октября, 2006 г - Баку, 2006 - С 206

51 Карнаух П А Ближайшие результаты термолучевой терапии в лечении распространенного рака предстательной железы / Карнаух II А, Важенин А В, Гаска-ев О В // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28 сентября-1 октября, 2006 г. - Баку, 2006 - С 206-207

52 Карнаух П А Эффективность различных вариантов лечения распространенных форм рака предстательной железы / Важенин А В, Карнаух II А // Избранные лекции и доклады IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28 сентября-октября, 2006 г -Баку, 2006 - С 264-268

53 Карнаух II А. Использование терморадиомодификации для лечения рака предстательной железы / Важенин А В, Карнаух ПА// Материалы I конгресса российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2006г, Москва - М , 2006 — С 30-31

54 Карнаух П А Радикальная простагэктомия в лечении локализованных форм рака предстательной железы / Карнаух П А, Ивахно К Ю // Материалы I конгресса российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2006г, Москва -М, 2006 - С 34-35

55 Карнаух П А Оценка эффективности лечения рака предстательной железы // Материалы I конгресса российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2006г, Москва -М, 2006 - С 35-36

56 Карнаух П А Терморадиомодификация в многокомпонентном лечении рака предстательной железы / Важенин А В , Карнаух ПА// Вестник Южно-Уральскш о госуниверситета -2007 -№ 2(74), выпуск 10 - С 69-73

57 Карнаух П А Терморадиомодификация в лечении рака предстательной железы Ближайшие результаты лечения / Киприянов Е А , Карнаух IIА , Важенин А В //Материалы 2-гоЧешско-Русского медицинского форума, 15-18 апреля 2008 г -С 134-136

58 Карнаух ПА Радикальная простатэкюмия непосредственные и отдаленные рае-зульаты лечения / Карнаух П А, Ивахно К Ю // Иероглиф - 2008 - Том 11, № 34 -С 1347-1348

59 Карнаух П А Многокомпонентное лечение распространенных форм рака предстательной железы анализ 10-ти летнего опыта //Иероглиф -2008 - Том И, № 34 -С 1347

На правах рукописи

КАРНАУХ Петр Алексеевич

МНОГОКОМПОНЕНТОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14 00 14 - онкология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

Отпечатано Челябинск, типография СтандАРТ г. Челябинск, ул. Рылеева, 10 телефон 268-17-13

Подписано в печать 15 07 2008г Формат 60x84 1/16 Объем 1,85 уел п л Тираж 100 экз Зак № 511

В течение последних нескольких лет проблемы диагностики и лечения рака предстательной железы (РПЖ) приковывают все более пристальное внимание врачей различных специальностей (Пушкарь Д. Ю,, 2002; Kanamaru Н., 1999). Это обусловлено тем, что РПЖ является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний (Newling D. W. et al., 1995; Brasso К. et al., 1999). Частота этого заболевания постоянно растет, темпы роста заболеваемости достигают 3 % за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа случаев РПЖ к 2030 (Boyle Р. et al., 1996). Смертность от РПЖ также постоянно возрастает. В конце XX века РПЖ стал одним из главных виновников смерти мужчин от злокачественных опухолей Переверзев А. С., 2002). По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1997 году общее число заболевших раком в мире составило 92 млн. человек, из них РПЖ - 460 тыс., 62 млн. умерли от злокачественных новообразований, в том числе 235 тыс. - от РПЖ. В России стандартизованный показатель смертности увеличился по сравнению с 1980 годом на 50 % и составил 7,5 на 100 тыс. мужского населения, а в ряде стран ЕЭС (например, в Дании, Ирландии, Швеции) его величина достигла 18-20,5 на 100 тыс. мужчин (Аль-Шукри С. X. и соавт., 2000; Переверзев А. С. и соавт., 2004).

В России на долю рака простаты приходится 5,0 % всех злокачественных новообразований у мужчин, а прирост заболеваемости с 1989 по 1999 год составил 60,2 %, темп прироста составил 31,4 % (Матвеев Б. П. и соавт., 1999 г.).

С момента установления гормональной зависимости, эндокринная терапия считается основным видом лечения РПЖ (Матвеев Б. П. и соавт., 2003; Eichel L et al., 2000). Однако, первичная гормонорезистентность опухоли, достигающая по данным некоторых авторов 30 %, развитие вторичное гомонорезистентсности, явились толчком к развитию других методов лечения (Сивков А. В. и соавт., 2003; Odraska К. et al., 2003) Так, с

70-х годов прошлого века лучевая терапия прочно заняла свое место в лечении РПЖ (Голдобенко Г. В., 1997; Ikushima N. ct al., 1998). Развитие медицинской техники, совершенствование технологии лечебного процесса позволили закрепить прочные позиции лучевой терапии в лечении РПЖ (Ткачев С. И., 1982; Метел ев В. В., 2005). Несмотря на многообразие вариантов и методов, результаты лечения РПЖ по-прежнему малоутешительны (Матвеев Б. П. и соавт., 2003; Roach M.3rd, 1999; Connel P. P. et al., 2001). В связи с этим поиск способов повышения эффективности терапии РПЖ продолжается. Одним из таких способов является термора-диомодификация (Каприн А. Д. и соавт., 2002; Kalapurakal J. A. et al., 2001). Насчитывая более 20 лет, он, к сожалению, не нашел широкого применения в лечебной практике (Курпешев О. К. и соавт., 2004). Известна высокая эффективность этого метода лечения как при локализованном, так и при местнораспространенном РПЖ (Мордынский Ю. С. и соавт., 2001; Bhowmick S. et al., 2000).

Если целесообразность применение лучевой терапии при локализованном РПЖ общепризнанна, то сочетание его с гормональным лечением обсуждается (Грапов А. М. и соавт., 2002; Tyrrel С. J., 1999). В то же время, использование лучевой терапии при распространенных формах РПЖ многими авторами ставится под сомнение (Zlotecki R. А., 2001). Эти и многие другие вопросы, касающиеся тактики лечения РПЖ, требуют разрешения и явились основанием к проведению настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является определение оптимальных вариантов лечения больных раком предстательной железы с различной распространенностью опухолевого процесса и учетом возможности проведения терморадиомодификации как составляющей в многокомпонентной терапии.

Для достижения данной цели в ходе выполнения работы были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику объективной оценки результатов лечения больных раком предстательной железы в ближайшие сроки.

2. Определить возможности комплексного подхода в лечении локализованного и распространенного рака предстательной железы.

3. Изучить целесообразность определения единой лечебной тактики для больных с III и IV местнорасиространенной стадиями рака предстательной железы.

4. Создать и обосновать методику терморадиомодификации больных с I, II и III стадиями рака предстательной железы.

5. Изучить частоту лучевых реакций и осложнений дистанционной гамма-терапии на фоне терморадиомодификации и без нее.

6. Определить возможности использования термолучевой терапии при наличии метастатического поражения.

7. Проанализировать возможности различных вариантов лечения при локализованном РПЖ.

8. Изучить возможности различных вариантов лечения при IV стадии РПЖ, местнораспространенной форме.

9. Определить наиболее эффективные варианты лечения генирализо-ванного РПЖ.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

1. Впервые предложен способ оценки результатов лечения РПЖ в ближайшие сроки, суть которого заключается в расчете интегрального показателя эффективности лечения - коэффициента эффективности лечения (КЭЛ). Величина КЭЛ определяется изменением объема предстательной железы, уровня простатспеци-фического антигена, количества остаточной мочи, субъективной оценкой расстройств мочеиспускания по международной шкале оценке расстройств мочеиспускания - IPSS. Таким образом, стала возможной оценка результатов лечения с учетом морфологических, биохимических, уродинамических показателей и показателей качества жизни.

2. Разработан и внедрен в широкую лечебную практику аппаратно-программный комплекс «Радиотерм» для проведения терморадиомодификации больным раком предстательной железы. Разработанная методика позволила значительно повысить уровень выживаемости больных с локализованным и III стадией РПЖ, хорошо переносима и не увеличивает количество постлучевых реакций и осложнений. На предложенную методику получен патент на изобретение «Способ термолучевого лечения опухолей предстательной железы» № 2238776 от 27.10.2004 года.

3. При планировании терморадиомодификации доказана нецелесообразность объединения больных с III стадией заболевания (T3N0M0) и 1Устадией, местнораспространенпой формой (T4N0M0, T^NiMo) в единую группу.

Практическая значимость.

1. Разработанный интегральный показатель - «коэффициент эффективности лечения» больных раком предстательной железы, позволяет провести оценку проводимой терапии с учетом морфологических, биохимических, уродинамических изменений и качества жизни больного.

2. Определено место каждого метода в лечении рака предстательной железы.

3. Разработана методика, показания и противопоказания для термолучевого лечения, которое обеспечивает наилучшие ближайшие результаты и увеличивает 5-ти летнюю выживаемость у больных с III стадией заболевания до 86,5 %.

4. При планировании терморадиомодификации доказана нецелесообразность объединения больных с III и IV местнораспространенпой стадией РПЖ в единую группу.

5. Обоснована необходимость комплексного подхода в выборе лечебной тактики при различной распространенности опухолевого процесса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Термотерапия по предложенной методике является высокоэффективным средством радиомодификации, позволяющим увеличить 5-ти летшою выживаемость больных с III стадией РПЖ до 86,5 %.

2. Трансуретральная терморадиомодификация является хорошо переносимым методом лечения, не увеличивающим частоту постлучевых реакций и осложнений.

3. Не целесообразно назначение термолучевого лечение при наличии регионарных метастазов или прорастания опухоли в смежные органы и структуры (T4N0M0, T^NiMo), поскольку это не улучшает результатов лечения.

4. Наиболее эффективным методом лечения при наличии отдаленных метастазов является гормональная терапия.

5. Не целесообразно применение лучевого лечения в режиме монотерапии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены: на VI съезде онкологов России, Ростов-на-Дону, 2005 г.; на IV съезде онкологов стран СНГ, Баку, 2006 г.; на конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний», Санкт-Петербург, 2005 г.; на межрегиональной конференции «Новые технологии в хирургии», Челябинск, 2003 г.; на юбилейной конференции, посвященной 60-тилетию онкологической службы Свердловской области, Екатеринбург, 2004 г.; на конференции «Современные достижения в лечении урологических больных», Тюмень, 2004 г.; на конференции «Актуальные вопросы онкоурологии», Екатеринбург, 2005 г.; на юбилейной конференции, посвященной 70-ти летию онкологической службы Тюменской области, Тобольск, 2005 г.; на конференции «Актуальные вопросы лечения рака предстательной железы», Челябинск, 2006 г.; на конференции «Проблемы гормонального лечения рака предстательной железы», Екатеринбург, 2006 г.; на заседаниях областного научно-практического общества урологов Челябинской области, 2003, 2004 гг.; на заседаниях Ассоциации онкологов Челябинской области, 2003, 2004, 2005, 2006 гг., на заседании Ассоциации урологов Свердловской области 2004 г.

Материалы диссертационного исследования обсуждены на заседании Ассоциации онкологов Челябинской области, совместном заседании кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии Уральской медицинской академии дополнительного образования.

Внедрение результатов исследования. Разработанная методика термолучевой терапии и принципы многокомпонентного подхода в лечении рака предстательной железы используются в практической работе Челябинского областного онкологического диспансера, областного онкологического диспансера № 2 г. Магнитогорск, областного онкологического диспансера № 3 г. Миасс, областного онкологического диспансера № 4 г. Копейск и онкологической службы Челябинской области. Результаты работы используются в курсах лекций на кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.

По материалам работы изданы методические рекомендации с грифом Министерства здравоохранения Челябинской области.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 52 научных работах, среди которых 11 статей в журналах, 1 пособие для врачей, 40 публикаций в различных сборниках.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; изложена на 301 страницах компьютерного текста, содержит 85 таблиц и 53 рисунка. Список литературы включает в себя 394 источника, в том числе 121 отечественных и 273 зарубежных авторов.

244 ВЫВОДЫ

1. Предложенный показатель оценки эффективности лечения РПЖ в ближайшие сроки - «коэффициент эффективности лечения», - является комплексной оценкой, позволяющей дать объективную характеристику метода лечения с учетом морфологических, биохимических, уродинамиче-ских критериев и субъективного состояния больного.

2. Комплексный подход является основным в лечении рака предстательной железы при любой стадии заболевания.

3. При планировании терморадиомодификации объединение пациентов с III стадией РПЖ (T3N0M0) и IV, местнораспространенной формой (T4N0M0 и TmN,M0) в одну группу для определения лечебной тактики не целесообразно, поскольку они имеют различные результаты лечения.

4. Разработанная методика терморадиомодификации значительно улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты гормонолучевого лечения у больных с I, II и III стадией РПЖ, увеличивая 5-ти летнюю выживаемость при локализованном раке на 10,2%, а при III стадии — па 20,6%, медиана выживаемости увеличивается более чем на 14,5 месяцев. 5-ти летняя выживаемость достигает 86,5% (р<0,05, 95% ДИ 0,759 - 0,970, ш - 0,018), а 8-ми летняя - 76,8% (р<0,05, 95% ДИ 0,613 - 0,923, m -0,036).

5. Термальный компонент комплексного лечения РПЖ является хорошо переносимым, не увеличивает количество нежелательных эффектов лучевой терапии (р<0,05). При этом необходимо отдавать предпочтение трансуретралыюму методу нагревания предстательной железы.

6. Применение терморадиомодификации у пациентов с наличием метастазов, прорастанием опухоли в соседние органы и структуры (Т4Ы0М0, TmNjMo) не целесообразно, поскольку не улучшает результатов лечения (р<0,05).

7. Лучевая терапия в монорежиме при локализованном РПЖ не должна применяться в связи с наименьшей ее эффективностью среди других методов лечения. При наличии противопоказаний к многокомпонептному лечению допустимо назначение гормонального лечения в монорежиме.

8. При IV стадии РПЖ, местнораспространенной форме наиболее эффективным вариантом лечения является гормонолучевое. При этом, 10-ти летняя выживаемость достигает 21,3% (р<0,05, 95% ДИ 0 - 0,47).

9. Гормональное лечение является наиболее эффективным у больных при наличии отдаленных метастазов, увеличивая 10-ти летнюю выживаемость до 4,9% (р<0,05, 95% ДИ 0 - 0,15).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Изучение результатов лечения 816 пациентов с раком предстательной железы позволило нам определить оптимальные варианты лечения в каждой стадии заболевания.

Локализованный рак предстательной железы.

ТЬ2 No Mo)

По мнению ряда авторов (Матвеев Б.П. и соавт., 2003; Александров В.П., Карелин М.И., 2004) целесообразно объединять больных с I и II стадиями рака предстательной железы в группу локализованного рака. Мы разделяем точку зрения многих авторов, считающих локализованным раком предстательной железы опухоли, ограниченные предстательной железой без инвазии капсулы и регионарных или отделенных метастазов (Переверзсв A.C., Коган М.И., 2004). Сюда относятся опухоли, имеющие Ti2N0Mo стадии процесса.

I. Оперативное лечение. В настоящее время наиболее радикальным методом лечения РПЖ является радикальная простатэктомия. Наиболее популярен позадилонный доступ. Для уменьшения нежелательных последствий оперативного лечения (элементы неудержания мочи, эректильная дисфункция) целесообразно использование нервосберегающей методики (Walsh P.C., 1983), сутыо которой является сохранение нервнососудистых пучков, расположенных между предстательной железой и прямой кишкой. Обязательным условием выполнения операции является тазовая лимфаде-нэктомия. Радикальная простатэктомия выполняется при отсутствии распространения опухоли за пределы предстательной железы и уровне ПСА меньше 20 нг/мл.

П. Гормональная терапия.

1. Перед операцией в течение 6-8 недель или перед или во время лучевой терапии назначаются аптиандрогены. Предпочтение отдается нестероидным препаратам (флуципом 750 мг/сут, нилутамид 300 мг/сут, бика-лутамид 150 мг/сут). В крайнем случае, возможно назначение стероидЕшх антиандрогенов (андрокур-депо 300мг 1 раз в 2 недели), однако, необходимо помнить о наличии побочных эффектов, связанных с их приемом (осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, остеопороз). Длительность гормонотерапии - до 6 месяцев с последующим интермитгирующим вариантом лечения.

2. При уровне ПСА выше 20 нг/мл лечение проводится по следующей схеме: одновременно или за 6-8 педель до лучевой терапии назначается МАБ - антиандрогены (флуцином 750 мг/сут, пилутамид 300 мг/сут, би-калутамид 50 мг/сут) плюс кастрация хирургическая или медикаментозная (аналоги лютеинезирующего гормона - релизииг гормона: золадекс 3,6 мг, диферелин 3,75 мг, бусерелин-депо 3,75 мг 1 раз в 28 дней). Длительность лечения не менее 6 месяцев с последующим возможным переходом на ин-термиттирующий режим лечения в зависимости от показателей ПСА. В дальнейшем - обязательный контроль показателей ПСА каждые три месяца с целыо определения момента отмены и возобновления гормонотерапии.

3. В период после лучевой терапии целесообразна интермиттирую-щая андрогенная блокада иод контролем ПСА, УЗИ, Л-графии.

4. При прогрессировании заболевания назначается максимальная андрогенная блокада: антиандрогены (флуцином 750 мг/сут, пилутамид 300 мг/сут, бикалутамид 50 мг/сут) плюс кастрация хирургическая или медикаментозная (аналоги лютеинизирующего гормона - ршшзинг гормона : золадекс 3,6 мг, диферелин 3,75 мг, бусерелин-депо 3,75 мг 1 раз в 28 дней).

5. При развитии гормонорефрактерности опухоли целесообразно использование эстрацита по 300 мг внутривенно ежедневно - 14-21 дней, а затем 560 мг внутрь два раза в педелю длительно. При высоком уровне 17Р-эстрадиола в крови возможно применение ингибиторы ароматазы аминоглютетимида по 250 мг 3 раза в сутки в комбинации с глюкокортикоидами: гидрокортизон 20 мг 2 раза в сутки или дексаметазон 2 мг 3 раза в сутки.

Ш. Лучевая терапия.

1. Локо-регионарное облучение. Проводится дистанционное облучение малого таза (предстательная железа и регионарные лимфатические узлы): два встречных противолежащих поля, облучение 5 раза в неделю, РОД - 2 Гр, СОД - 40-46 Гр с последующим локальным облучением предстательной железы в подвижном режиме с РОД - 2 Гр до СОД - 66-68 Гр. Облучение проводится по сплит-курсу.

2. Локальное облучение. Проводится дистанционное облучение предстательной железы, семенных пузырьков, парапростатической клетчатки в традиционном или динамическом режиме фракционирования до СОД — 38-50 Гр с последующим локальным облучением предстательной железы с РОД - 2 Гр до СОД - 66-68 Гр. Облучение проводится непрерывно или по сплит-курсу.

3. Терморадиомодификация проводится для повышения эффективности лучевой терапии трансуретрально, два раза в неделю за 60 минут до локального облучения, температура - 42-49°С, продолжительность прогревания - 60 мин.