Автореферат и диссертация по медицине (14.00.12) на тему:Многофакторная оценка восстановления двигательной активности у больных с поражением крупных суставов в процессе занятий лечебной физкультурой

РГ6 од

,,, 'Л

I .' ^ ^На правах рукописи

РОМАНОВ КОНСТАНТИН ПЕТРОВИЧ

МНОГОФАКТОРНАЯ ОЦЕНКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ

ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ КРУПНЫХ СУСТАВОВ В ПРОЦЕССЕ ЗАНЯТИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРОЙ

(14.00.12. - лечебная физкультура и спортивная медицина)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г.Казань 1996 г.

Работа выполнена на кафедре реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии

Научный руководитель - Заведующий кафедрой реабилито-. логии и спортивной медицины,

доктор медицинских наук, профессор Э.И.Аухадеев

Официальные оппоненты:

Руководитель отд. реабилитации КЦ «ВТО»АНТ, доктор медицинских наук, профессор Ф.А.Хабиров

Профессор каф.неврологии и реабилитации КГМУ, доктор медицинских наук Ю.Е.Микусев

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт.

Защита состоится «_»_ 1996г. в_

часов на заседании диссертационного совета К 074.12.04 Казанской государственной медицинской академии по адресу: 420012, г.Казань, ул.Комлева, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии (ул.Комлева, 11)

Автореферат разослан «_»_ 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Т.И.Келина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В практической работе физкультурно-поликлинических комплексов, реабилитационных центров, отделений и кабинетов лечебной физкультуры в последние годы наблюдается значительное увеличение количества больных с поражением опорно-двигательного аппарата (ОДА), общим клиническим признаком которых является нарушение двигательной активности. Этому способствует ряд факторов: временная нетрудоспособность и смертность, вызванная травмами, заболеваниями опорно-двигательного аппарата,в общей структуре заболеваемости, занимающие третье место (12,7%); повсеместный рост в среднем на 12- 15% в год производственного травматизма (Дубров Я.Г.,1986; Кузменко В.В., Журавлев С.М., 1992 и др.). Возросло внимание общественности к проблеме медико-социальной реабилитации инвалидов с детства. Как следствие этого, самую многочисленную группу, нуждающихся в восстановительном лечении, составляют больные с костно-суставными и нервно-мышечными заболеваниями (до 75%) (Lindemann Р., 1963; Whitter S., 1969; Cnapcnal G.,Walgand D.,1971; Koch M„ Blumental W.,1981 и др.). В результате большинство специализированных восстановительных центров, создаваемых в последние годы, имеет ортопедо-травматолого-неврологический профиль ( Гончарова М.Н., Гринина AB., Мирзоева И.И.,1974; Рогова М.А. ссоавт.1982; Андриянов В.Л., Веселое И.Г., Мирзоева И.И., 1988 и др.) Поэтому повышение эффективности восстановительного лечения, профилактика первичной инвалидности данного контингента больных имеют социально-экономическое значение (Григорьев М.Г., 1972; Гринвальд И.М., 1972; Гринвальд И.М., Шепетова О.И., 1979; Богданов Е.А., 1980; Богданович У.Я., 1981; Филатов В. И., 1981; Кузменко В.В., Журавлев С.М., 1992 и др.). Решение этих вопросов возможно только с разработкой новых форм осмотра, регистрации и методов динамического наблюдения, что позволит наиболее объективно охарактеризовать недостаточность локомоторной функции опорно-двигательного аппарата. Необходимым условием для этого является определение показателей, количественная оценка которых позволила бы судить о реабилитационной сложности больного, прогнозировать успеш-

ность восстановительного лечения, помогла бы в составлении адекватной программы медико-социальной реабилитации.

Анализ литературы, посвященной медицинской реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата (Хрущев C.B., 1966; Каптелин А.Ф., 1969; Федорова Г.С., 1972; Юмашев Г.С., 1973; Гончарова М.Н., Гринина AB., Мирзоева И.И., 1974; Матев И., Банков С., 1981; Богданов Е. А. с соавт., 1983; Юмашев Г.С., Епифанов В.А., 1983; Башкиров В.Ф., 1984; Millard Y., 1974; Morris А., 1975 и др.) показал, что наиболее широко освещены вопросы использования физиотерапевтических средств и научной разработки методов кинези-терапии (Янсон Х.А., 1975; Бонев J1. с соавт., 1978; Вилке И.К., 1978; Грязнухин Э.Г., 1981; Грасс A.A., 1983; Вейсс М„ Зембатог А., 1986; Каптелин А.Ф., 1986; Епифанов В.А., 1987; Герцен Г.И., Лобенко A.A., 1991 и др.). Вопрос использования интегральных методов в практике реабилитации освещен поверхностно, без должных практических рекомендаций. Проблематичным остается вопрос оценки анатомо-функциональ-ной недостаточности суставов, эмпирически в произвольных формах оценивается предреабилитационный статус больных, нет четко определенного диагностического минимума. Спорными являются методы наблюдения в динамике и оценки анатомо-функциональной недостаточности конечностей в процессе восстановительного лечения, тогда как удельный вес истинных контрактур крупных суставов составляет 46.7% (Журавлев С.М. 1985).

Математические методы у данного контингента больных сводятся к использованию простых оценочных индексов для контроля успешности лечебных мероприятий (Соков Л.П., 1985) и определения потерянной трудоспособности (Матев И., Банков С., 1981). В то же время математический метод является ведущим в определении категории сложности больного, что особенно актуально в период перехода к страховой медицине и самофинансированию лечебных учреждений.

На наш взгляд, математические методы не находят должного применения по двум причинам: во-первых, требуются длительные расчеты и специальные знания, во-вторых, не определены достоверные оценочные критерии тех или иных показателей, что требует целостного сис-

темного анализа реабилитационного потенциала опорно-двигательного аппарата. Поэтому, математическое моделирование ситуации требует не только использования определенного индекса, но и упорядочения формализованной процедуры для дальнейшей обработки результатов с помощью персональных компьютеров. Более всего отвечает поставленным задачам интерактивный компьютер-система «человек-машина» (Bellman R.,1987). Практически каждый реабилитационный центр имеет персональный компьютер, а иногда и компьютерные классы, однако отсутствие специализированных медицинских программ не позволяет использовать возможности ЭВМ в полной мере. В настоящей работе мы попытались в какой-то степени восполнить этот пробел. Таким образом, актуальность разрабатываемой нами темы не вызывает сомнений.

Цель работы

Целью настоящей работы явилось разработка метода многофакторной оценки восстановления двигательной активности для организации и управления процессом физической реабилитации больных с поражением крупных суставов.

Конкретными задачами работы были:

1. Установить перечень факторов (оценочные критерии), характеризующих возможности физической реабилитации (предреабилитацион-ный статус) больного.

2. Определить удельный вес каждого показателя,прогностические интервалы, характеризующие реабилитационную сложность больных с дефицитом двигательной активности конечностей.

3. Разработать индекс расчета коэффициента анатомо-функциональ-ной недостаточности сустава.

4. Провести сравнительную характеристику различных средств и методов лечебной физкультуры с выявлением наиболее эффективных для экспресс диагностики функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата.

5. Разработать метод осмотра, регистрации и динамического наблюдения за состоянием локомоторной функции конечностей в процессе восстановительного лечения, используя разработанные индексы в качестве алгоритмов программы компьютерного обеспечения для персональных ЭВМ.

Положения, выносимые на защиту:

1.Оценочный минимум,характеризующий предреабилитационный статус и тактику мероприятий по физической реабилитации больных с нарушениями функций конечностей должен нести комплексную информацию не только об анатомо-функциональных нарушениях, но и об особенностях патологической модели двигательного стереотипа, сохранности основных функций, сопутствующих патологических факторов и особенностей компенсаторно-приспособительных процессов.

2.Индекс расчета коэффициента анатомо-функциональной недостаточности сустава является интегральным критерием оценки степени тяжести контрактуры.

3. Реабилитационная сложность больных с дефицитом двигательной активности конечностей зависит в большей степени от выраженности анатомо-функциональных нарушений в суставах, их количества и локализации, а также особенностей развития компенсаторно-приспособительных механизмов.

4.Метод осмотра, регистрации и динамического наблюдения за восстановлением двигательной активности больных с контрактурами крупных суставов, использующий возможности персональных ЭВМ позволяет с большей достоверностью определить реабилитационные возможности больного и выбрать тактику лечебно-восстановительных мероприятий.

5. Программа медико-социальной реабилитации больных с дефицитом двигательной активности конечностей должна включать в себя промежуточный комплекс активного выявления функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата.

Научная новизна:

В работе впервые разработана и научно обоснована методика системной оценки двигательных нарушений конечностей на различных этапах восстановительного лечения с учетом патогенеза заболевания, индивидуальных параметров морфологических показателей организма. Разработан индекс расчета коэффициента анатомо-функциональной недостаточности суставов и определена его роль как интегрального критерия оценки степени тяжести контрактуры. Проведено клиническое на-

блюдение за восстановлением двигательной функции конечностей в процессе лечения с использованием разработанной нами специализированной программы компьютерного обеспечения для персональных ЭВМ с пакетом формализованной документации.

Практическая значимость.

Доказана необходимость определения диагностического оценочного минимума для установления категории реабилитационной сложности больных с дефицитом двигательной функции крупных суставов до и после восстановительного лечения с целью контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий и средств физической реабилитации. Доказана целесообразность включения в программу медико-социальной реабилитации больных с дефицитом двигательной активности конечностей комплекс активного выявления функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата. Обоснована необходимость использования возможностей персональных ЭВМ для динамического наблюдения и выбора наиболее эффективных программ физической реабилитации в зависимости от степени выраженности анатомо-функциональных нарушений в конечностях и индивидуальных особенностей больного.

Результаты наших наблюдений и исследований позволяют надеяться, что они послужат определенным дополнением к разрешению вопросов характеристики реабилитационного статуса больных с дефицитом локомоторной функции конечности и помогут в выборе наиболее эффективных средств физической реабилитации.

Апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на: Региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения», Казань-Тетюши, 1993; Республиканской научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения», Казань-Нижнекамск, 1994; Научной конференции молодых ученых, посвященной 75-летию ГИДУВа, Казань, 1995; 2-ой Всероссийской научно-практической конференции по спортивной медицине «Современные проблемы спортивной медицины», Москва, 1995; Научном обществе спортивной медицины и лечебной физкультуры, Казань, 1995; Конференции молодых ученых Казанской медицинской академии, Казань, 1996; Второй Респуб-

ликанской научно-практической, медико-педагогической конференции по проблемам реабилитации детей с церебральными нарушениями, Казань, 1996; Всероссийском симпозиуме «Растущий организм: Адаптация к физической и умственной нагрузке», Казань, 1996; на межкафедральном совещании кафедры реабилитологии и спортивной медицины, кафедры функциональной диагностики КГМА, кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, физической реабилитации и спортивной медицины с курсом физиотерапии ММСИ.

Реализация результатов работы.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии. Проведен семинар для врачей поликлиник и реабилитационных отделений на базе Республиканского центра реабилитации инвалидов (с детства). Разработанная для больных с ограничением локомоторной функции конечностей программа обследования внедрена в городском центре медико-социальной реабилитации детей инвалидов с психоневрологическими нарушениями; учебно-воспитательном комплексе «Детсад-школа» N16 Ново-Савиновского района г.Казани; городском детском психоневрологическом санатории.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных статей, имеется 2 рационализаторских предложения (N994/54; N979/39 КГМИ), подана в НИИПЭ «Роспатент» 1 заявка на изобретение N гос.рег.93028427 от 22.06.93.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 146 стр.машинописи, состоит из введения, обзора литературы, изложения матералов и методов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Табл.8, схем 2. Указатель литературы включает 200 названий, из них 140 отечественных и 60 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследовано 150 взрослых больных наиболее трудоспособного возраста, от 15 до 56 лет, получавшие курс медико-социальной реабилитации по поводу травматических повреждений и заболеваний

опорно-двигательного аппарата, характеризующихся дефицитом двигательной активности. Изучению подвергнуты больные нейроортопедичес-кого, ортопедического и травматологического профиля. Все больные прошли (большинство неоднократно) курсы восстановительного лечения: нейроортопедическая группа в Республиканском центре реабилитации инвалидов (с детства), травматологическая группа в реабилитационном отделении санатория «Ливадия», отделении лечебной физкультуры РКБ, травматологическом отделении БСМП. Ортопедическая группа в отделении «Патологии крупных суставов и дефектов костей» РЦ «ВТО» АНТ, реабилитационном отделении санатория «Ливадия» г.Казани. Длительность наблюдения в динамике составила от 24 дней до года. Для сравнительного анализа и клинической аппробации предлагаемого нами метода обследуемые больные были распределены на три основные группы. I - с поражением трех двигательных сегментов конечности - 70 больных, II - с поражением двух двигательных сегментов - 46 больных и III - с поражением одного двигательного сегмента - 34 больных.

Под двигательным сегментом мы подразумевали функциональное биомеханическое звено: сустав - смежные анатомические сегменты.

Обследованные больные по характеру заболевания представляли четыре наиболее распространенные в практике реабилитологии нозологические формы поражения опорно-двигательного аппарата с общим клиническим признаком - недостаточностью локомоторной функции конечностей : а ) первичная (травматическая) анатомо-функциональная недостаточность - 63 больных; б) вторичная (паралитическая) анатомо-функциональная недостаточность - 68 больных; в) заболевание крупных суставов - 13 больных; г) наследственно-дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата - 6 больных.

Травматологическая и ортопедическая группы обследованных больных (а, в) характеризовались временной потерей трудоспособности или инвалидностью на фоне приобретенных профессиональных навыков. Нейроортопедическую группу (б, г) представляли инвалиды с детства, не имевшие совсем или имевшие минимальные трудовые и профессиональные навыки. В соответствии с планом обследования у каждого больного в I, II, III группах мы определяли активность в повседневной дея-

тельности (АО!.) с определением класса социального значения функций А01_; степень тяжести анатомо-функциональных нарушений в крупных суставах и количество вовлеченных или участвующих в формировании порочного двигательного стереотипа конечности сегментов; пассивный динамический коэффициент в пораженных суставах; взаимоо-тягощающее влияние сопутствующих патологических факторов, сохранность основных функций конечностей; особенности компенсаторно-приспособительных процессов, развивающихся при недостаточности локомоторной функции конечностей; степень реабилитационной сложности.

Наши исследования были разделены на два основных этапа :

I - частная (локальная) оценка анатомо-функциональной недостаточности крупных суставов;

II - комплексная оценка реабилитационного статуса больного с недостаточностью локомоторной функции пораженной конечности.

Для определения локальной анатомо-функциональной недостаточности суставов применяли комплексную характеристику, включающую информацию об амплитуде движения, дефиците мышечной функции и характера контрактуры. Каждому из этих показателей дано кодовое обозначение (буква) в зависимости от степени нарушений, выраженность которых характеризовалась нами в баллах (цифра). Эмпирически заданные комбинации величин пассивного (Р0-Р4) и активного (А0-А4) движений, характера контрактуры (Н1-Н9) и дефицита мышечной функции (ММТ5-0) положены в основу разработанной нами кодовой классификации контрактур (Рац. предложение N 994/54 от 02.04.93 КГМИ).

Данная кодовая классификация легла в основу метода расчета коэффициента анатомо-функциональной недостаточности сустава (КАФНс), (приоритетная справка «Роспатент» N 93028427).

Предлагаемый способ реализуется следующим образом :

1 - По кодовой классификации определяем степень тяжести контрактуры исследуемого сустава. Критерием, определяющим степень контрактуры, являются эмпирически заданные комбинации указанных величин : Р, А, Н, ММТ, где:Р -характеризует пассивные движения, А-характеризует активные движения, Н - определяет патогенетический характер контрактуры, ММТ - отражает результат мануально-мышечного тестирования, характеризующий дефицит мышечной функции.

Кодовая классификация контрактур по степени тяжести

1 СТЕПЕНЬ 2 СТЕПЕНЬ 3 СТЕПЕНЬ 4 СТЕПЕНЬ

Сочетание кодов РО; Р1; АО; А1; Н1? НЗ; Н4; Нб; ММТ-5,4,3 балла Сочетание кодов Р2; А1; Н1; Н2; НЗ; Н4; Нб; Н7; ММТ-5,4,3 балла Частный случай: комбинации -Р0А1Н2ММТЗ; Р0А1НЗННТ2 Сочетание кодов РЗ; А2; АЗ; Н1; НЗ; Н4; Нб; Н7; НМТ-4,3,2 балла Частный случай: комбинации -Р2А1Н5ММТ5,4,3; РЗА1Н4,5,б,7, МКТ4,3,2,1; Р2А2Н4,5,7КМТ4,3; Р4А1Н9ИМТ1; Р1А2Н4,5КМТ4,3,2; РШН4ММТ4,3; Р0А2НЗННТЗ,2; Р2АЗН4ММТ4,3; Р2А2Н4ММТ4,3,2 Сочетание кодов РО; Р4; А2; А4; Н1; Н2; НЗ; Н4; Н5; Нб; Н7; Н8; Н91 ММТ - 4,3, 2,1,0 баллов Частный случай: конбинации -РЗА4,ЗН2,5,7, МКТЗ,2; РЗА2Н5ММТ4,3,2; РЗАЗН5ММТ4,3,2

2 - Клинически определяем количество вовлеченных в патологический симптомокомллекс двигательных сегментов. Учитываем суставы с постиммобилизационным и компенсаторно-приспособительным ограничением амплитуды движения.

3 - Вычисляем коэффициент анатомо-функциональной недостаточности обследуемого сустава по формуле: п п

IV - XV..

I (ТИП I

КАФНс = Б*(1-Дин.Ко)+М; где Дин.Ко = —-Ь1- ; где:

п

XV .

^ тах I

Дин.Ко - динамический коэффициент; Э - степень тяжести контрактуры, определяемая по кодовой классификации; N • количество вовлеченных в симптомокомллекс двигательных сегментов с учетом постиммобилизационного и компенсаторно-приспособительного ограничения амплитуды движения; п - число плоскостей, в которых возможно движение в исследуемом суставе; VI - объем движений после восстановительного лечения в суставе, по которому определена степень (Б); Утт \ - объем движений до восстановительного лечения в суставе, по которому определялась сте-

пень (S); Vmax i -должный (среднефизиологический) объем движений в исследуемом суставе.

При отсутствии анатомо-функциональной недостаточности сустава коэффициент равен нулю. При условии поражения более одного сустава в расчет принимается наиболее тяжелая контрактура (по кодовой классификации).

Предлагая метод комплексной оценки локомоторной функции конечностей, мы оценивали показатели состояния ОДА, оказывающие в той или иной степени влияние на эффективность реабилитационных мероприятий:

1. Наличие сопутствующих деформаций и патологических факторов,

оказывающих влияние на реабилитационные мероприятия.

2. Сохранность основных функций пораженной конечности.

3. Развитие компенсаторно-приспособительных процессов.

Во всех трех группах у обследованных больных оценивалась зависимость степени анатомо-функциональной недостаточности крупных суставов от патологических факторов (ПФ), влияние которых общеизвестно, однако в реабилитационном прогнозе динамики развития функциональной недостаточности пораженной конечности они не нашли должного значения. Из ПФ, оказывающих влияние на функции конечностей, нами оценивались следующие: ПФ-1 - первично-патологический фактор; ПФ-2 - генетически обусловленный фактор; ПФ-3 - сопутствующие заболевания; ПФ-4 - сопутствующие деформации.

Для определения коэффициента реабилитационной сложности больных с дефицитом двигательной функции конечностей, нами применен расчетный метод с описанием физических процессов, в основе которого лежит математическая модель. Математический анализ определенных и оцененных нами показателей проводился на персональной ЭВМ РС/АС с использованием специально разработанной нами программы компьютерного обеспечения с пакетом формализи-рованной документации.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Частная (локальная) оценка функциональной недостаточности крупных суставов

Нами выявлена определенная зависимость величины КАФНс от причины поражения суставов. При первичной (травматической) анатомо-функциональной недостаточности, развившейся на фоне полного здоровья, величина КАФНс в I группе колебалась в пределах 5.2-7.0 отн. ед.(при максимальном возможном значении 7.0 отн.ед.), во II группе 2.75.9 отн.ед.(при макс, возможном значении 6.0 отн.ед.), в III группе 2.25.0 отн.ед. (при макс, возможном значении 5.0 отн.ед.). При вторичной (паралитической) анатомо-функциональной недостаточности суставов, послужившей причиной инвалидности с детства, КАФНс в I группе был в пределах 3. 7-7.0 отн.ед.; во II группе 2.3-4.4 отн.ед.; в III группе 1.8-3.6 отн.ед. Величины КАФНс у больных с поражением трех двигательных сегментов конечностей (I группа) как при травматической, так и при паралитической форме поражения суставов имели максимально возможные значения. Наименьшее значение КАФНс встречалось при паралитическом поражении. Различие величин КАФНс при травматической и паралитической форме поражения суставов было нагляднее в II и III группах, где при паралитическом поражении КАФНс был наименьшим. Данный факт обусловлен более развитыми компенсаторно-приспособительными процессами у больных с более длительным сроком заболевания. Это подтверждается сравнительной характеристикой в группах с заболеванием крупных суставов и наследственно-дегенеративными заболеваниями ОДА. Так, у больных с заболеваниями крупных суставов при поражении двух двигательных сегментов (II группа) КАФНс был в пределах 3.0-5. 0 отн.ед., при поражении одного двигательного сегмента (III группа) КАФНс был в пределах 1.7-4.8 отн.ед. У больных с наследственно-дегенеративными заболеваниями ОДА КАФНс в I группе был очень высок - 6. 7-7.0 отн.ед., однако в III группе - 3.3-4.0 отн.ед.

Анализируя величины Дин.Ко, встречающиеся у больных в I, II и III группах, отмечаются общие значения в пределах 0.68-1.Оотн.ед. (при условии 1.0 отн.ед. отсутствие динамики). Этот факт дает основание

предполагать, что динамика пассивной амплитуды движения не отражает истинные функциональные нарушения в суставах и не может являться реабилитационным критерием. Отсутствие динамики (Дин.Ко=1. О отн.ед.) наиболее часто встречалось у больных в I группе при значении КАФНс 5.0-7.0 отн.ед.; во II группе при 4.0-6.0 отн.ед.; в III группе при 4.0-5.0 отн.ед., что позволило нам считать указанные величины КАФНс неблагоприятным признаком для полного восстановления амплитуды движения в пораженных суставах.

Таким образом, разработанный нами индекс расчета коэффициента анатомо-функциональной недостаточности сустава является интегральным критерием оценки состояния крупных суставов и периартикулярных тканей до, в процессе и после восстановительного лечения. Результаты, полученные путем расчета данного коэффициента учитывались при определении категории реабилитационной сложности больного с дефицитом двигательной активности конечностей.

Комплексная оценка локомоторной функции пораженной конечности

Оценивая комплексно реабилитационный статус пораженной конечности, мы попытались дать качественную оценку указанным выше факторам, определить удельный патологический вес каждого показателя и разработать индекс расчета коэффициента реабилитационной сложности данного контингента больных.

В I группе больных с нарушением функции трех двигательных сегментов при максимальном значении КАФНс = 7.0 отн.ед. величина КАФНс при первично-патологическом факторе колебалась в интервале 3.7-4.6 отн.ед; при сочетании первично-патологического фактора с сопутствующими контрактуре деформациями сустава или сегмента конечности - 4. 0-7.0 отн.ед.; при отягощении первично-патологического фактора сопутствующими заболеваниями - 5.6-6.8 отн.ед.; при взаимоотягощающем влиянии всех патологических факторов (включая и генетически обусловленный) КАФНс = 5.1-7.0 отн.ед. Во II группе с нарушением функции двух двигательных сегментов при максимально возможном значении КАФНс = 6.0 отн.ед., величины КАФНс колебались в интервалах соответственно 2.3-5.0 отн.ед.; 3.0-6.0 отн.ед.; 2.7-6.0 отн.ед.; 3.3-6.0 отн.ед. В III группе при нарушении функции одного двигательного сегмента при

максимально возможном значении КАФНс = 5.0 отн.ед. величины КАФНс колебались в интервалах соответственно: 1. 6-4.8 отн. ед.; 1.8-4.0 отн.ед.; 3.0-5.0 отн.ед.; 2.8-4.0 отн.ед.

Полученные данные дают основание утверждать, что наиболее неблагоприятным условием для проведения реабилитационных мероприятий по восстановлению функции конечностей при поражении трех и двух двигательных сегментов является наличие сопутствующих деформаций в первую очередь (45.7% в I группе; 26% во II группе) и сопутствующих заболеваний во вторую (11.4% в I группе; 21.7% во II группе).

В пораженных конечностях с нарушением функции одного двигательного сегмента ведущим неблагоприятным условием является выраженность первичных нарушений в суставе (50%) и присутствие сопутствующих заболеваний, затрудняющих проведение реабилитационных мероприятий (20.6%).

Сравнивая показатели среднего динамического Ко со взаимосочетаниями патологических факторов (при условии: 1.0 - отсутствие динамики амплитуды движения в суставах), можно заключить, что присутствие сопутствующих деформаций с нарушением функции двух и более двигательных сегментов делает реабилитационный прогноз сомнительным (Дин. Ко = 0.94-0.96), а в тех случаях, когда наблюдается дополнительно взаимоотягощающее влияние генетически обусловленного фактора и сопутствующих заболеваний - реабилитационный прогноз неблагоприятный вне зависимости от количества вовлеченных в процесс двигательных сегментов (Дин. Ко = 0.92; 0.96; 0.97 отн.ед.).

Для того, чтобы отразить наличие сопутствующих деформаций и патологических факторов при определении реабилитационной сложности больных с нарушением локомоторной функции конечностей, мы формализовали их оценку по пятибалльной системе.

Оценивая сохранность основных функций конечностей, мы акцентировали внимание на возможности самостоятельного передвижения (характеристика ходьбы и сохранность цикличности шага) при поражении нижних конечностей и возможности выполнения сложных движений (оценка чувствительности, координации и кистевого хвата) для верхних конечностей. Оценка указанных показателей основных функций конеч-

ностей проводилась по пятибалльной системе по предложенным нами критериям с последующим использованием полученных данных для определения категории реабилитационной сложности.

Оценке выраженности компенсаторно-приспособительных процессов в настоящей работе мы уделяли особое внимание. Для этого были разработаны оценочные критерии, характеризующие приспособительную активность больных с дефицитом локомоторной функции конечностей к выполнению различных видов трудовой деятельности и развитие саногенетических процессов замещения потерянной функции. Приспособительную активность определяли по классу ADL (социального значения функций), предложив для этого характеризовать каждый признак по его трудности и значимости, совмещая совокупную оценку в баллах по группам (Л.Бонев, 1978; H.Rusk., 1956, 1977) с дополненной нами классификацией Т.А.Макинского (1979) (Рац.предлож. N 979/39 от 12.01.93, КГМИ).

Из наших наблюдений следует, что неблагоприятным признаком для восстановления трудоспособности и приобретения самостоятельности в повседневной жизни является поражение суставов верхних и нижних конечностей в совокупности. Большой удельный вес в социальном значении функций ADL имеют поражения нижних конечностей независимо от количества вовлеченных суставов. Основным неблагоприятным признаком при поражении верхних конечностей является увеличение числа вовлеченных суставов. Величина КАФНс в пределах 6.0-7.0 отн.ед.прог-нозирует невозвращение к прежней трудовой деятельности (инвалидность). Передвижение больных по классам социального значения функций ADL в процессе восстановительного лечения является достоверным оценочным критерием приспособительной активности (биосоциальной адаптации) при нарушении функции крупных суставов и подлежит обязательному учету при оценке выраженности процессов компенсации потерянной двигательной функции конечностей.

Во избежании гиперболизации потерянной функции мы рекомендовали и использовали классификацию компенсаторных процессов с позиции кинезиологического анализа мышечной функции. Было выделено два направления развития компенсаторных процессов: по I типу - не-

функциональная (порочная) компенсация за счет отдаленных от очага первичного поражения биомеханических звеньев (деформация ОДА), с выделением 1Атипа (запущенного) и IВ типа (незапущенного). Запущенный 1А тип компенсации развивается при условиях своевременно не выявленных возможностей включения локальных саногенетических механизмов. Незапущенный 1В тип определен нами как неизбежная необходимость компенсации потерянного движения при условии тотального поражения мышц конечностей. Компенсация по II типу-функциональному (непорочному) типу, использующая возможности локальных саногенетических механизмов, оценивалась нами как наиболее благоприятная.

Таким образом, предложенная нами оценка компенсаторно-приспособительных процессов в баллах, несет информацию об уровне биосоциальной адаптации, устойчивости патологической модели движения и доминантности пораженной конечности. Результат тестирования по пятибалльной системе учитывался в определении категории реабилитационной сложности.

Для получения представления об уровне реабилитационной сложности больных с дефицитом локомоторной функции конечностей мы использовали математический метод расчета весовых коэффициентов показателей, определенных и исследованных нами, с последующей оценкой в баллах: индекс КАФНс - отражающий степень анатомо-фун-кциональных нарушений в суставах; ПФ-патологические факторы, взаи-моотягощающее влияние которых определяет динамику и эффективность восстановительного лечения; ОФК - сохранность основных функций конечностей; Кон - выраженность компенсаторно-приспособительных процессов с учетом устойчивости патологического двигательного стереотипа и доминантности конечностей; Д - доминантность пораженной конечности.

В результате математической обработки величин указанных показателей состояния локомоторной функции конечностей, определенной нами у 30 больных (по 10 больных в I, II и III группах) получена прогнозирующая функция, характеризующая реабилитационную сложность (РС) данного контингента больных:

РС = -21 + 7*КАФНс + 0.5*ПФ + ОФК - 3.4*КОН + Д

Анализируя данные динамического наблюдения за изменением коэффициента РС в трех группах больных с различной степенью двигательных нарушений конечностей, нами подтверждена достоверность прогностических интервалов и определены следующие клинические значения:

I группа (наиболее тяжелая) реабилитационной сложности.

24<РС - больные с данными значениями коэффициента РС характеризуются стойкими нарушениями двигательной активности, требующие неоднократных курсов восстановительного лечения. Особенности реабилитационного прогноза : малая динамика, развитие стойких контрактур, низкая биосоциальная адаптация, противопоказания к ряду физических методов реабилитации. Восстановление основных функций конечностей в полной мере маловероятно. Инвалидность. Показаны ортопедические методы коррекции. В кинезитерапевтической программе индивидуальные занятия должны составлять не менее 80%.

II группа реабилитационной сложности.

9<РС<24 - больные с данными значениями коэффициента РС характеризуются выраженными нарушениями двигательной активности, требующими повторных курсов восстановительного лечения. Реабилитационный прогноз : хорошая биосоциальная адаптация при сохранении остаточных явлений дефицита двигательной функции. Возможно восстановление основных функций конечности. Рекомендуется акцентировать внимание на особенностях формирования компенсаторно-приспособительных движений и приобретение новых трудовых навыков. Индивидуальные занятия проводятся под контролем инструктора.

III группа реабилитационной сложности.

0<РС<9 - больные с данными значениями коэффициента РС независимо от причин двигательной недостаточности конечностей характеризовались хорошей динамикой, высоким уровнем биосоциальной адаптации. Реабилитационный прогноз : полная компенсация двигательных нарушений, без ограничения профессиональной деятельности. При выполнении индивидуального комплекса упражнений разрешен самоконтроль.

РС<0 - при полунении значений коэффициента РС близких к нулю необходимо акцентировать внимание на величинах КАФНс, так как возможна недооценка тяжести анатомо-функциональных нарушений под прикрытием хорошо развитых саногенетических механизмов. Больные с данными значениями коэффициента РС нами относились к III группе.

Программа обследования больных с нарушением локомоторной функции конечностей для специализированных реабилитационных центров

Взяв за основу разработанные нами и клинически апробированные индексы расчета коэффициентов анатомо-функциональной недостаточности крупных суставов и реабилитационной сложности больных с нарушением локомоторной функции конечностей, мы предложили наиболее рациональную , на наш взгляд, программу обследования (Таблица 1).

Таблица 1

Программа обследования больных с нарушением локомоторной функции конечностей

Особое внимание мы уделяли организации промежуточного комплекса физической реабилитации,в основе которого лежит метод активного выявления функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата в условиях ограниченной локомоторной функции конечности. Таким наиболее доступным и информативным методом является постизометрическая релаксация (ПИР) по ГАИваничеву (1984) и К.1.еууК (1984). Однако, наши наблюдения показали, что применение данного метода (ПИР) наиболее целесообразно с активно-пассивной разработкой суставов в индивидуальном темпе с «доводкой» в пределах небольшой болезненности, с последующей фиксацией функциональными (съемными) лонгетами (туторами) в травматологической группе больных. А у больных с паралитической недостаточностью локомоторной функции, наиболее целесообразно применение метода ПИР с методом проприо-цептивного нейромышечного облегчения (ПНМО) по КоЬа1(1959, 1969), в основе которого лежит усиление волевого мышечного сокращения путем стимуляции проприоцептивных нервных окончаний (Бонев Л., и со-авт., 1978).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, наше исследование, первоначально задуманное для определения и изучения совокупного влияния различных факторов на восстановление двигательной функции конечностей в процессе физической реабилитации, на своем конечном этапе позволило охватить изучаемое явление (дефицит локомоторной функции конечностей) в более широком аспекте - с позиции оценки предреабилитационного статуса данного контингента больных, что позволило установить три категории реабилитационной сложности и предложить оптимальную программу обследования больных с дефицитом локомоторной функции конечностей для специализированных центров медико-социальной реабилитации. Проведенное нами исследование позволило придти к следующим выводам.

ВЫВОДЫ

1. Статус больных с дефицитом двигательных функций, определяющий возможности (прогноз) и тактику физической реабилитации, требует многофакторной оценки.

2. Из многочисленных факторов, оказывающих влияние на восстановление двигательной активности конечностей может быть выделен оценочный минимум'показателей, характеризующих: а) выраженность анатомо-функциональных нарушений в крупных суставах; б) дефицит основных функций конечностей; в) взаимоотягощяющее влияние сопутствующих и вызвавших дефицит функций патологических факторов; г) особенности компенсаторно-приспособительных процессов.

3. Интегральным критерием локомоторной функции крупных суставов является предложенный нами индекс анатомо-функциональных нарушений (КАФНс), который включает кодовую классификацию контрактур по 4 степеням тяжести и отражает динамику амплитуды с количеством вовлеченных двигательных сегментов.

4. Уровень дефицита основных функций находится в тесной зависимости от доминантности пораженной конечности.

5. Своевременное выявление и анализ взаимоотягощающего влияния сопутствующих патологических факторов позволяет прогнозировать исход и динамику двигательных нарушений.

6. Формирование компенсаторно-приспособительных процессов определяется биосоциальной адаптацией больного, доминантностью пораженной конечности, количеством и локализацией вовлеченных в процесс суставов.

7. На основе многофакторной оценки могут быть установлены 3 категории реабилитационной сложности больных с нарушением локомоторной функции конечностей, что позволяет уточнить врачебно-трудовую экспертизу, определить стандарты реабилитационного обслуживания и применить адекватную программу медико-социальной реабилитации.

8. Программа физической реабилитации больных с дефицитом локомоторной функции конечностей должна включать в себя промежуточна комплекс, целью которого является активное выявление функциональ-нынх возможностей опорно-двигательного аппарата.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Для экспресс оценки состояния локомоторной функции крупных суставов можно ограничиться определением степени тяжести контрактуры (по кодовой классификации).

2. Метод расчета коэффициента анатомо-функциональной недостаточности может служить как экспресс тест для сравнительной характеристики эффективности средств и методов физической реабилитации.

3. Методом активного выявления функциональных возможностей ОДА может служить постизометрическая релаксация мышц конечностей (по Г. АИваничеву, 1984; K.Lewit.1984) в сочетании с активно-пассивной разработкой пораженных суставов при травматических поражениях конечностей и в сочетании с проприоцептивно-мышечным облегчением (по Kobat, 1969) при паралитических поражениях.

4. Наиболее целесообразно использовать для определения категории реабилитационной сложности больных с дефицитом локомоторной функции конечностей возможность ПЭВМ.

5. Выявление сопутствующих деформаций при нарушении функций двух и более двигательных сегментов прогнозирует значительное увеличение сроков восстановительного лечения с сомнительным исходом относительно полного восстановления функций конечности.

6. В случаях взаимоотягощающего влияния генетически-обусловлен-ного, натального факторов и сопутствующих заболеваний реабилитационный прогноз относительно восстановления функции пораженной конечности можно считать неблагоприятным независимо от количества вовлеченных в процесс двигательных сегментов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определние категории сложности больных ортопедо-травматоло-гического профиля в системе медико-социальной реабилитации // Тез. док. Регион.научно-прак. конф. «Современные методы диагностики и лечения».- Часть III.- Казань-Тетюши, 1993,- С.20-21.

2. Метод контроля эффективности восстановительного лечения при контрактурах опорно-двигательного аппарата // Тез. Респуб. научно-прак. конфер. «Новые методы диагностики и лечения»,- Нижнекамск, 1994,- С.58-59 (в соавт.Аухадеев Э.И.).

3. Оценка биосоциальной адаптации у больных с контрактурами крупных суставов II Тез. докл. науч.конф. молодых ученых, поев. 75-летию ГИДУВа,- Казань, 1995.С.131-134.

4. Интегральная оценка восстановления двигательной активности ганечностей у спортсменов//Журн.Вестник спорт.мед,-1995,-N 3-4. С. 7778 (в соавт.Аухадеев Э.И.).

5. Биосоциальная адаптация больных с дефицитом двигательной активности конечностей //Журн. Вестник спорт, мед.-1995,- N 3-4,- С. 3839 (в соавт. Аухадеев Э.И. ).

6. Гимнастика для коррекции нарушенного двигательного стереотипа шеи у подростков // Тез. IV Международной науч.-практ. конф.»Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей».- Москва, 1995. - С. 173 (в соавт. Аухадеев Э.И.).

7,Оценка компенсации потерянного движения в суставах конечнос-гей при составлении комплекса физических упражнений//Сборник науч-1ых статей «Проблемы адаптации к мышечным нагрузкам»,- Казань, 1995. - С.54 (в соавт.Аухадеев Э.И.).

8. Многофакторная оценка реабилитационного потенциала у детей с <еребральными и двигательными нарушениями // Тез.докл.И Республи-анской научно-прак. и медико-педагогической конф.по проблемам реаби-1итации детей с церебральными нарушениями.- Казань, 1996.-С.7.

9. Оценка компенсаторно-приспособительных процессов, формиру-эщихсявусловияхдефицита локомоторной функции конечностей//Тез.ма-ер. научно-лрак. конф.молодых ученых КГМА-Казань, 1996.-С.79-80.

Ю.Определние уровня дефицита локомоторной функции опорно-мигательного аппарата // Тез.докл.Всеросс. симпоз. «Растущий орга-1изм:адатация к физической и умственной нагрузке»,- Казань, 1996.С.10 в соавт.Аухадеев Э.И.).