Многофакторная клиническая оценка эндогенной интоксикации в диагнозе и прогнозе острых вирусных гепатитов А и В

Василец, Наталья Михайловна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Многофакторная клиническая оценка эндогенной интоксикации в диагнозе и прогнозе острых вирусных гепатитов А и В

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Василец, Наталья Михайловна Новосибирск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Многофакторная клиническая оценка эндогенной интоксикации в диагнозе и прогнозе острых вирусных гепатитов А и В

На правах рукописи

48ЬЬО*э

Василец Наталья Михайловна

Многофакгорная клиническая оценка эндогенной интоксикации в диагнозе и прогнозе острых вирусных гепатитов А и В

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Новосибирск 2011

4856829

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Толоконская Наталья Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чуйкова Кира Игоревна

кандидат медицинских наук, доцент Гаврилова Наталья Игоревна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 26 октября 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.01 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: 8 (383)229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: 8 (383) 229-10-83)

Автореферат диссертации разослан « »аемт<А% 11 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Н. Г. Патурина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Перспектива решения медицинских задач, связанных с проблемой острых вирусных гепатитов, заключается в разработке критериев раннего прогнозирования тяжести заболевания и дифференцированной терапии. В последние десятилетия наблюдаются существенные изменения характера течения острых вирусных гепатитов, в частности, регистрация нетипичной для вирусного гепатита А фульминантной формы [Vento S., 1998; Jung Y. К., 2009; Alam S., 2009]. С другой стороны, за внешним однообразием клинических проявлений, нередко стертым течением острых гепатитов порой стоит неблагоприятное качество болезни, неопределенность исходов, что делает оценку внешних симптомов недостаточной для решения практических задач.

При общем низком уровне здоровья современного человека острые вирусные гепатиты развиваются уже на фоне сочетанной соматической патологии, сопряженной с эндогенной интоксикацией на уровне внеклеточного матрикса и клеток [Грызунов Ю. А., 2004; Хайне X., 2008]. Это предполагает системные нарушения саморегуляции, реактивности организма и иммунитета в целом и имеет прямое отношение к формированию варианта и исхода инфекционного заболевания [Черешнев В. А. и соавт., 2001; Хавкин А. И., 2006; Толоконская Н. П. и соавт., 2007]. В этих условиях терапия, ориентированная лишь на скорое купирование внешних клинических симптомов, оказывается несостоятельной в плане предотвращения неблагоприятных исходов и позитивного влияния на здоровье в целом [Vithoulkas G., 2010].

характеризующие резервные механизмы дезинтоксикации [Гаврилов В. Б.,1998; Киселева Р. Е., 2002; Малахова М. Я., 2004]. Так, информативность показателей вторичного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида, эффективной концентрации альбумина и резерва связывания альбумина показана ранее при различных видах патологии [Ерюхин Е. А., 1998; Андреева О. Л., 1998; Rubin D. В., 2000; Костюченко А. Л., 2002; Матвеев С. Б., 2003; Афанасьев Н. А., 2004]. Однако в новом клиническом контексте появляется совершенно иная возможность оценки их значимости в диагнозе и полезности при планировании терапии.

Цель исследования. Разработать систему многофакторной клинической оценки эндогенной интоксикации при острых вирусных гепатитах.

Задачи исследования

1. Показать значение клинических симптомов интоксикации в острую фазу вирусных гепатитов А и В в диагнозе и прогнозе заболевания.

2. Изучить частоту, хронологию и характер определенных видов исходной соматической патологии в сопоставлении с тяжестью течения острых вирусных гепатитов А и В.

3. Исследовать интегральные биохимические показатели ЭИ (МДА, ЭКА, РСА) в динамике острой фазы вирусных гепатитов А и В с учетом их степени тяжести и различных видов исходной соматической патологии.

Научная новизна. Использование в рамках предложенной системы интегральной клинической оценки ЭИ биохимических показателей (МДА, ЭКА, РСА) впервые выявило независимо от этиологии и тяжести ОВГ высокий уровень ЭИ и снижение резервов дезинтоксикационных механизмов до периода ранней реконвалесценции.

Показаны достоверные различия в частоте тяжелых форм ОВГ и биохимических показателях ЭИ в зависимости от наличия определенных видов исходной соматической патологии, что служит прояснению давности и причин ЭИ у больных ОВГ. Впервые при ОВГ показана клиническая значимость биохимических показателей ЭИ в прогнозировании и оценке тяжести болезни в

период ее разгара.

Практическая значимость. Динамическое исследование предложенных биохимических показателей в сопоставлении с клиническими симптомами острой фазы ОВГ дает практическому врачу представление об уровне эндогенной интоксикации организма, что служит критерием прогноза и оценки тяжести заболевания в период его разгара.

Результаты клинических сопоставлений исследованных биохимических показателей с определенными видами исходной соматической патологии служат прояснению причинно-следственных связей в организме и основой планирования индивидуальной патогенетической терапии.

Представленный в работе алгоритм клинико-лабораторных исследований по интегральной оценке эндогенной интоксикации имеет универсальный характер и может быть рекомендован к применению при других инфекционных заболеваниях.

Положения, выносимые на защиту

1. ОВГ независимо от их этиологии и тяжести характеризуются высоким уровнем ЭИ и снижением резервов дезинтоксикационных механизмов до периода ранней реконвалесценции, что достоверно подтверждено динамикой биохимических показателей МДА, ЭКА, РСА.

2. При сочетании ОВГ с определенными видами соматической патологии установлены достоверно большая частота тяжелых форм и достоверные отличия исследованных показателей ЭИ, что служит прояснению причин формирования, длительного сохранения ЭИ и поиску способов ее разрешения.

3. Установленные достоверные различия в биохимических показателях ЭИ в совокупности с представленными клиническими данными являются основой прогнозирования и оценки тяжести ОВГ в периоде их разгара.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты работы доложены на XIV, XV научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004, 2005), на

конкурс-конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2005,2007).

Апробация диссертации состоялась 30 мая 2011 г. на расширенном заседании кафедр инфекционных болезней и детских инфекционных болезней НГМУ с участием членов диссертационного совета Д 208.062.01.

Внедрение в практику. Результаты настоящих исследований по многофакторной оценке эндогенной интоксикации внедрены в клиническую практику Государственной инфекционной клинической больницы № 1 (г.Новосибирск) и Филиала №1 ФГУ «321 окружной военный клинический госпиталь СибВО» МО РФ.

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 статьи - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследования.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 18 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав, представляющих результаты собственных исследований, раздела по обсуждению результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 235 источников, в том числе 77 иностранных авторов.

Личное участие автора. Материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор выражает искреннюю благодарность коллеге по совместному клиническому исследованию кандидату медицинских наук, доценту Н. И. Хохловой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета.

В настоящей работе проведено исследование 206 больных (103 мужчины и 103 женщины) желтушной формой острых вирусных гепатитов А и В,

отобранных методом случайной выборки из 808 больных с данной патологией, находившихся в МБУЗ города Новосибирска «Государственная инфекционная клиническая больница № 1» в период 2004 - 2005 гг. В исследование вошли больные в возрасте от 16 до 67 лет (средний возраст 27,5 ± 0,85 лет).

У 104 больных диагностирован ВГА. В их числе было 24 больных (23,1 %) с тяжелым и 80 больных (76,9 %) со среднетяжелым течением ВГА. У 12 больных ВГА (11,6 %) был выявлен микст-гепатит: с ВГС - 7 чел. (6,7 %), с ВГВ - 4 чел. (3.8 %), с ВГВ+ВГС - 1чел. (1 %). У 102 больных диагностирован ОВГВ. В их числе было 38 (37,3 %) больных с тяжелым и 64 (62,7 %) больных со среднетяжелым течением. У 18 человек (17,6 %) была выявлена микст-инфекция: ОВГВ+С - 17 чел. (16,4 %), ОВГВ+С+Д - 1 чел. (1 %).

Клинический диагноз ВГА и ОВГВ ставился на основании совокупности общепринятых эпидемиологических и клинических критериев [Соринсон С. Н., 1997; Фарбер H.A. и соавт., 1990]. Этиологическая расшифровка диагноза проводилась на основании определения маркеров ВГ методом ИФА: при ВГА -обнаружение IgM HAV, при ОВГВ - HBsAg, HBeAg, IgM НВс„ при ВГС -анти-HCV, IgM HCV.

С целью выявления причин ЭИ и возможностей раннего прогнозирования ОВГ нами была предпринята многофакторная клиническая оценка, которая предполагала сопоставление в динамике заболевания следующих данных: 1) совокупности клинических симптомов острой фазы и функциональных проб печени; 2) частоты, хронологии и характера определенных видов исходной соматической патологии; 3) интегральных биохимических показателей ЭИ (МДА, ЭКА, PC А).

Для оценки некоторых аспектов реактивности организма, ЭИ и иммунитета в целом учитывались частота, характер и хронология в различные возрастные периоды (0-6 лет; 7-17 лет; 18-30 лет; 31-40 лет; старше 40 лет) следующих видов заболеваний: ОИЗ (острые респираторные заболевания, ангины и др.); ХВЗ, обусловленных активацией эндогенной микрофлоры

(хронический холецистит, пиелонефрит и др.); заболеваний пищеварительной системы; ХЗ дегенеративного характера (с выраженными атрофическими, склеротическими, опухолевыми процессами); длительные токсические воздействия на организм (алкоголизм, наркомания, продолжительная лекарственная терапия).

Исследования МДА, ЭКА, РСА проводились в следующие сроки болезни:

1-е исследование - в период разгара болезни (при поступлении в стационар, на

2-4 день желтушного периода), 2-е - через 8-10 дней (в период угасания клинических проявлений), 3-е - еще через 8-10 дней (в период ранней реконвалесценции). Группу контроля составили 20 клинически здоровых лиц в возрасте от 22 до 56 лет (средний возраст 27,1 ±2,1 лет), у которых не выявлялись маркеры ВГ.

Лабораторные методы исследования

Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови и мочи, стандартные биохимические исследования на анализаторе «Cobas EMIRA» включали определение уровня АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТ, билирубина и его фракций, тимоловой пробы, общего белка и белковых фракций, ПТИ. Указанные показатели определялись трижды: при поступлении и 2 раза в динамике болезни с интервалами 8-10 дней.

Иммуноферментный анализ для определения маркеров ВГ проводился в Государственной инфекционной клинической больнице № 1 (г. Новосибирск) с использованием тест-систем НПО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Методы исследования биохимических показателей ЭИ. Для оценки уровня ЭИ определяли в сыворотке крови уровень гидрофильного токсичного продукта перекисного окисления липидов - МДА (ммоль/л). Результаты оценивали фотоколориметрическим методом [Esterbauer Н., Cheeseman К. Н., 1990] с использованием фотометра КФК-3-01-«ЗОМЗ» при длине волны 532 нм против контроля реактивов. Полученные показатели фотометра переводили в ммоль/л в соответствии с коэффициентом милимолярной экстинции МДА - 156 см-1 моль-1.

Для оценки функциональной способности альбумина к связыванию гидрофобных токсинов определяли эффективную концентрацию альбумина и резерв связывания альбумина. ЭКА (г/л) определяли по связыванию специального маркера - гидрофобного флюоресцентного зонда [Добрецов Г. Е. и соавт., 1994]. Для исследования использовали набор реактивов «Альбумин-Зонд» (Москва) в соответствии с инструкцией. Содержание сорбированного альбумином зонда измеряли по увеличению интенсивности флюоресценции пробы на флюориметре «Hitachi MPF-4» (Япония). Удельный показатель связывающей способности альбумина (долю свободных центров) - РСА (усл. ед.) - вычисляли по соотношению ЭКА и общей концентрации альбумина.

Статистическая обработка проводилась с применением прикладной программы STATISTICAL,0. Достоверность различий оценивалась с помощью критериев Стьюдента, критерия Манн-Уитни, хи-квадрата. Различия считали статистически значимыми при значениях р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты многофакторной клинической оценки ЭИ при ВГА. При

исследовании 104 больных ВГА установлено, что независимо от тяжести доминировало острое начало болезни: у 79,2 % больных в подгруппе среднетяжелого и 77,3 % больных в подгруппе тяжелого гепатита. Длительность преджелтушного периода варьировала в обеих подгруппах от 1 до 15 дней, его средняя продолжительность при среднетяжелых и тяжелых формах достоверно не отличалась. Также было выявлено значительное сходство в клинических проявлениях преджелтушного периода независимо от степени тяжести болезни. Так, слабость наблюдалась у всех больных с первых дней болезни. Аппетит был снижен в подавляющем большинстве случаев как при среднетяжелом ВГА (90,0 %), так и при тяжелом (83,3 %). Повышение температуры наблюдалось в 80 % случаев при среднетяжелом и в 75 % случаев при тяжелом течении (р > 0,05), в том числе до фебрильного уровня в 72,5 % и 66,7 % (р > 0,05), анорексия - в 26,5 % и 37,5 % (р > 0,05), рвота - в 40 % и 37,5 % (р > 0,05), головная боль - в 23,8 % и 33,3 % соответственно (р > 0,05). Лишь

в период разгара болезни между подгруппами среднетяжелого и тяжелого ВГА отмечалась достоверная разница в частоте анорексии (33,3 % против 54,2 %; р < 0,05) и продолжительности слабости и снижения аппетита на фоне желтухи (6,5 ± 0,4 против 9,3 ± 0,9 дней и 4,9 ± 0,6 против 8,5 ± 0,7 дней; р < 0,05).

Анализ косвенных критериев интоксикации, к которым был отнесен желтушный синдром, показал, что интенсивная желтуха наблюдалась достоверно чаще при тяжелом ВГА (29,2 % против 7,5 %), однако разница в интенсивности желтухи между подгруппами стала очевидной лишь в периоде ее спада. Средняя продолжительность желтухи была также больше при тяжелых формах (17,7 ±1,0 дней) по сравнению со среднетяжелыми (12,8 ±0,5 дней); р<0,05. Уровень общего билирубина в желтушном периоде варьировал от 54,6 до 307,0 мкм/л, его среднее значение на пике желтухи было достоверно выше при тяжелом ВГА (162,2 мкм/л ± 15,9 мкм/л и 118,6 мкм/л ± 11,4 мкм/л, р < 0,01). Ахолия наблюдалась со сходной частотой у больных тяжелым и среднетяжелым ВГА (58,3 % и 48,8 %). Кожный зуд наблюдался даже чаще у больных со среднетяжелым течении по сравнению с тяжелым (28,6 % против 16,7 %; р > 0,05). У всех пациентов отмечалось повышение ГГТ, при чем средний показатель ГГТ был достоверно выше в подгруппе среднетяжелого ВГА (281,6 ед/л ± 20,3 ед/л против 190,7 ед/л ± 18,7 ед/л); р<0,05. У большинства больных наблюдалось повышение ЩФ (94,1 %), ее средние показатели между подгруппами не отличались.

Уровень АЛТ в периоде разгара болезни отличался значительной вариабельностью как при среднетяжелом течении (от 503 до 3680 ед/л), так и при тяжелом (от 1710 до 7 250 ед/л), его среднее значение было достоверно выше в подгруппе тяжелого гепатита (3566,7 ед/л ± 300,2 ед/л против 1994,5 ед/л ±97,1 ед/л; р < 0,01). У каждого второго больного тяжелым ВГА уровень АЛТ превышал максимальное его значение (3680 ед/л) у больных среднетяжелым гепатитом. Уровень ACT варьировал от 155 до 3400 ед/л при среднетяжелом и от 533 до 6 488 ед/л при тяжелом течении, его средний показатель был достоверно выше в подгруппе тяжелого ВГА

(2517,2 ед/л ± 331,7 ед/л против 1098,2 ед/л ± 86,21 ед/л; р < 0,05).

Уровень абсолютного содержания альбумина был в норме у всех, но его среднее значение было достоверно ниже при тяжелом ВГА, чем при среднетяжелом (39,3 г/л ± 0,6 г/л против 42,1 г/л ± 0,7 г/л). Уровень ПТИ в период разгара болезни варьировал от 62 % до 100 % при среднетяжелом и от 50 % до 89 % при тяжелом ВГА. Снижение ПТИ наблюдалось только у 27,5 % больных при среднетяжелом течении и у 70,8 % больных при тяжелом (р < 0,05). Средний показатель ПТИ был достоверно ниже при тяжелом ВГА по сравнению со среднетяжелым (72,4 % ± 2,1 % против 81,9 % ± 2,0 %).

При анализе интегральных биохимических показателей ЭИ было выявлено, что уровень МДА, отражающего уровень ЭИ, в периоде разгара ВГА был повышен у всех пациентов и варьировал в примерно одинаковых интервалах - от 4,1 до 13,1 ммоль/л при среднетяжелом течении и от 3,9 до 13,5 ммоль/л при тяжелом (в группе контроля от 1,4 до 3,8 ммоль/л). В динамике болезни уровень МДА оставался в большинстве случаев выше нормы независимо от тяжести до периода ранней реконвалесценции (79,2 % и 80,0 %). Так, средний уровень МДА в целом по группе при всех 3-х исследованиях был достоверно выше, чем в группе контроля (7,9 ммоль/л ± 0,2 ммоль/л; 6,3 ммоль/л ± 0,2 ммоль/л; 5,4 ммоль/л ± 0,2 ммоль/л против 2,8 ммоль/л ± 0,2 ммоль/л). Достоверных отличий между средними значениями МДА при всех 3-х исследованиях в зависимости от тяжести ВГА не наблюдалось.

В отличие от МДА показатель ЭКА, характеризующий нагрузку молекулы альбумина токсичными лигандами, в периоде разгара ВГА был снижен лишь у 41,3 % больных и варьировал в целом по группе от 22, 5 до 56 г/л (в группе контроля от 35 до 51 г/л). Средние значения ЭКА были достоверно ниже, чем в группе контроля при всех 3-х исследованиях (36,9 ед/л ± 0,6 ед/л; 38,6 ед/л ± 0,6 ед/л; 40,7 ед/л ± 0,6 ед/л против 44,3 ед/л ± 1,6 ед/л). При тяжелом ВГА показана достоверно большая частота снижения ЭКА по сравнению со среднетяжелым в периоде ранней реконвалесценции (33,3 % против 10,5 % соответственно). При этом наблюдалось достоверное снижение

среднего уровня ЭКА при тяжелом течении по сравнению со среднетяжелым в периодах разгара и ранней реконвалесценции (34,9 ед/л ± 0,7 ед/л против 37,3 ед/л ± 0,5 ед/л; 35,4 ед/л ±1,1 ед/л против 40,9 ед/л ± 0,8 ед/л).

Показатель РСА, отражающий резерв связывающей способности альбумина, был снижен в периоде разгара ВГА еще реже (28,3 %) и варьировал в целом по группе от 0,50 до 0,98 усл. ед. (в контроле - от 0,8 до 0,98 усл. ед.). Средние значения РСА были достоверно ниже, чем в группе контроля при всех 3-х исследованиях (0,83 ± 0,01; 0,84 ± 0,01; 0,85 ± 0,01 против 0,89 ± 0,02 усл. ед.). При тяжелом ВГА показана достоверно большая частота снижения РСА по сравнению со среднетяжелым в периоде ранней реконвалесценции (41,6 % против 13,2 %). Средние показатели РСА при всех 3-х исследованиях были достоверно ниже в подгруппе тяжелого ВГА по сравнению со среднетяжелым, что свидетельствовало о его диагностической значимости в разграничении тяжелых и среднетяжелых форм (0,81 ± 0,01 против 0,85 ± 0,01 усл. ед.; 0,81 ± 0,02 против 0,86 ± 0,01 усл. ед.; 0,78 ± 0,02 против 0,87 ± 0,01 усл. ед.).

У большинства больных ВГА были установлены значительные отклонения в здоровье. Так, по мере негативных изменений реактивности организма менялся характер ОИЗ: затяжное течение, исчезновение лихорадки, трудности в лечении. У 32 больных (30,8 %) ОИЗ (острые риниты, фарингиты, тонзиллиты, отиты, бронхиты и др.) уже на протяжении 5 и более лет протекали без ФТ. Отсутствие ФТ при ОИЗ было сопряжено с нарастанием частоты ХВЗ, обусловленных эндогенной инфекцией (хронический тонзиллит, бронхит, холецистит, пиелонефрит, аднексит и пр.), у 50 пациентов ВГА (47,1 %), что свидетельствовало о дисбиозе как источнике токсических влияний на организм. Тяжелое течение ВГА у больных с ХВЗ, обусловленными эндогенными инфекциями, регистрировалось чаще по сравнению с оппозитной группой (33,3 % против 17,6 %, р < 0,1). Особая глубина нарушений реактивности предполагалась у больных ВГА с полным отсутствием ОИЗ на протяжении более 5 лет в сочетании с наличием ХЗ внутренних органов (4 пациента). Во всех этих случаях наблюдалось тяжелое течение ВГА, что достоверно

отличалось от оппозитной группы (р < 0,01).

У 67 больных (64,4 %) имела место различная патология пищеварительной системы (хронические гастрит, дуоденит, холангиохолецистит, панкреатит, язвенная болезнь и др.), при этом у большинства из них (43 чел.) отмечалось поражение ЖВС. А в подгруппе (16 чел.), где патология ЖВС сочеталась с нарушениями функции кишечника (хронические запоры), тяжелая форма ВГА регистрировалась достоверно чаще по сравнению с оппозитной группой (50,0 % и 22,8 %, р < 0,01).

Еще более высокой была частота тяжелой формы ВГА в подгруппе пациентов (И чел.) с наличием ХЗ дегенеративного характера (гормонозависимая бронхиальная астма, сахарный диабет 2 типа, эпилепсия, артериальная гипертония 3 степени, распространенный остеохондроз позвоночника, деформирующий остеоартроз суставов) по сравнению с оппозитной группой (63,6 % против 18,3 %, р < 0,01).

При сопоставлении данных исходного соматического статуса с результатами интегральных биохимических показателей ЭИ у больных ВГА с наличием ХВЗ, обусловленных эндогенными инфекциями, были выявлены достоверные отличия средних показателей ЭКА от оппозитной группы при 1-м и 2-м исследованиях (35,0 г/л ± 0,7 г/л против 37,8 г/л ± 0,8 г/л и 36,9 г/л ± 0,8 г/л против 40,4 г/л ± 1,0 г/л).

У пациентов ВГА с наличием ХЗ дегенеративного характера отмечены достоверно более низкие показатели ЭКА по сравнению с оппозитной группой в период угасания клинических проявлений и даже при полном их купировании (33,9 г/л ± 1,0 г/л против 39,4 г/л ± 0,7 г/л и 36,1 г/л ± 1,2 г/л против 39,9 г/л ± 0,7 г/л), РСА только при 2-м исследовании (0,78 ± 0,02 против 0,84 ±0,01 усл. ед.).

У 9 больных ВГА (8,7 %) имели место различные токсические воздействия на организм (алкоголизм, наркомания, длительная лекарственная терапия). Установлено резкое достоверное снижение средних показатели ЭКА и РСА в этой подгруппе в периоде ранней реконвалесценции по сравнению с

...шозитной группой (33,8 г/л ± 0,7 г/л против 40,2 г/л ± 0,9 г/л, р < 0,05; 0,68 ±0,03 усл.ед. против 0,86 ± 0,02 усл.ед., р < 0,01), что позволяло предположить истощение резервов дезинтоксикационных систем организма.

Результаты многофакторной клинической оценки ЭИ при ОВГВ. При исследовании 102 больных ОВГВ было установлено, что у большинства из них начало болезни было постепенным. Нетипичное для ОВГВ острое начало болезни регистрировалось в 36,3 % случаев, несколько чаще у больных с тяжелым течением (42,1 % против 32,8 %). Длительность преджелтушного периода варьировала при среднетяжелом ОВГВ от 1 до 30 дней и при тяжелом от 1 до 40 дней, в обеих подгруппах в большинстве случаев не превышала 7 дней (76,6 % и 81,6 % соответственно). Его средняя продолжительность при среднетяжелых и тяжелых формах достоверно не отличалась (5,8 ± 0,4 дней и 6,7 ± 0,6 дней соответственно). Частота большинства симптомов интоксикации в начальном периоде болезни достоверно не отличалась между подгруппами среднетяжелого и тяжелого ОВГВ за исключением анорексии (14,1 % и 31,6 %; р < 0,05). Лишь в периоде разгара болезни выявлялись достоверные отличия в клинических проявлениях болезни между подгруппами среднетяжелого и тяжелого течения. Так, достоверно чаще при тяжелом ОВГВ, чем при среднетяжелом отмечались рвота (63,2 % против 34,4 %; р < 0,05), анорексия (52,6% против 14,1%; р < 0,01), головокружение (31,6% против 9,4 %; р < 0,05), нарушение сна (36,8% против 12,5%; р < 0,05), а также геморрагические проявления (21,2% против 6,25%; р < 0,05). У 7 больных (6,8 %), у которых сначала наблюдался субфебрилитет, и только через 2-4 дня температура достигала уровня фебрильной, в 71,4 % случаев имело место тяжелое течение гепатита, что достоверно отличалось от оппозитной подгруппы (р < 0,05). Достоверных отличий средней продолжительности симптомов интоксикации в зависимости от тяжести ОВГВ не отмечалось.

Анализ косвенных критериев интоксикации показал, что интенсивная желтуха наблюдалась достоверно чаще при тяжелом ОВГВ (52,6 % против 21,9 %). Уровень общего билирубина в желтушном периоде варьировал от 51,2

до 394,0 мкм/л, его среднее значение на пике желтухи было достоверно выше при тяжелой форме (198 мкм/л ± 12,3 мкм/л и 147 мкм/л ± 6,5 мкм/л), р < 0,01. Ахолия и кожный зуд выявлялись со сходной частотой в подгруппах среднетяжелого и тяжелого ОВГВ (61,3 % против 62,5 % и 23,6 % против 31,4 % соответственно). У всех пациентов отмечалось повышение ГГТ, у большинства - ЩФ (89,3%), их средние показатели у больных тяжелым и среднетяжелым ОВГВ достоверно не отличались.

Уровень АЛТ в периоде разгара ОВГВ варьировал от 1017 до 3970 ед/л при среднетяжелом и от 1800 до 4870 ед/л при тяжелом течении, его среднее значение было достоверно выше в подгруппе тяжелого гепатита (2785 ед/л ± 174 ед/л против 2110 ед/л ± 88 ед/л; р < 0,05). Лишь у 18,4 % больных тяжелым ОВГВ уровень АЛТ превышал максимальное его значение (3970 ед/л) у больных среднетяжелым гепатитом. Уровень ACT варьировал от 473 до 2710 ед/л при среднетяжелом и от 870 до 4670 ед/л при тяжелом течении, его средний показатель был достоверно выше в подгруппе тяжелого ОВГВ (1954 ед/л ± 147 ед/л против 1285 ед/л ± 88 ед/л; р < 0,05).

Уровень абсолютного содержания альбумина был в норме практически у всех, его средние значения в подгруппах тяжелого и среднетяжелого ОВГВ достоверно не отличались. Уровень ПТИ в периоде разгара варьировал от 64 % до 100 % при среднетяжелом и от 40 % до 89 % при тяжелом ОВГВ. Снижение ПТИ наблюдалось лишь у 26,6 % больных при среднетяжелом и у 73,7 % больных при тяжелом и течении (р < 0,05). Средний показатель ПТИ был достоверно ниже в подгруппе тяжелого гепатита (73,0% ±2,3% против 84,9 % ± 0,9 %,р< 0,01).

При анализе интегральных биохимических показателей ЭИ было выявлено, что уровень МДА в периоде разгара ОВГВ был повышен у всех пациентов (от 3,9 до 14,5 ммоль/л при среднетяжелом течении и от 4,5 до 15,2 ммоль/л при тяжелом), что свидетельствовало о высоком уровне ЭИ как и при ВГА. В динамике болезни уровень МДА оставался повышенным в большинстве случаев независимо от тяжести до периода ранней

реконвалесценции (74,7 % и 80,3 %). Средний показатель МДА в целом по группе при всех 3-х исследованиях был достоверно выше, чем в группе контроля (8,6 ммоль/л ± 0,2 ммоль/л; 6,9 ммоль/л ± 0,2 ммоль/л; 5,2 ммоль/л ± 0,3 ммоль/л против 2,8 ммоль/л ± 0,2 ммоль/л). Однако при этом в периоде разгара были выявлены достоверные отличия между средними значениями МДА у больных тяжелым и среднетяжелым ОВГВ (9,3 ммоль/л ± 0,3 ммоль/л против 8,2 ммоль/л ± 0,3 ммоль/л).

В отличие от МДА, показатель ЭКА, отражающий функциональное состояние альбумина, в целом по группе в периоде разгара был изменен только у половины больных и варьировал от 22 до 51 г/л. В периоде угасания клинических проявлений снижение ЭКА наблюдалось у 39,4 % больных и у 16,8 % больных в периоде ранней реконвалесценции. Средние значения ЭКА в целом по группе были достоверно ниже, чем в группе контроля при всех 3-х исследованиях (34,7 г/л ± 0,6 г/л; 37,3 г/л ± 0,7 г/л; 38, 5 г/л ± 1,0 г/л против 44,3 г/л ±1,6 г/л). Показана достоверно большая частота снижения ЭКА при тяжелом течении по сравнению со среднетяжелым во всех периодах болезни (63,2 % против 42,2 %; 44,7 % против 25,0 %; 21,5 % против 7,8 % соответственно). Средние показатели были достоверно ниже в подгруппе тяжелого ОВГВ по сравнению со среднетяжелым при всех 3-х исследованиях (32,1 г/л ± 0,8 г/л против 36,2 г/л ± 0,7 г/л; 35,5 г/л ± 0,7 г/л против 38,5 г/л ± 0,8 г/л; 35,2 г/л ± 1,0 г/л против 40,7 г/л ± 0,7 г/л), что подтверждало его значимость в прогнозировании тяжести и более точной ее оценке.

Показатель РСА был снижен в целом по группе в периоде разгара также как и ЭКА у половины больных и варьировал от 0,50 до 0,98 усл. ед. (в группе контроля от 0,8 до 0,98 усл. ед.). Функциональная способность альбумина к связыванию токсинов не восстанавливалась даже к периоду ранней реконвалесценции. Так, в периоде угасания клинических проявлений снижение РСА отмечалось у 45,1 % больных, а в периоде ранней реконвалесценции -у 24,5 %. Средние показатели РСА были достоверно ниже, чем в группе контроля при всех 3 исследованиях (0,79 ±0,01; 0,79 ± 0,02; 0,81 ± 0,01 против

0,89 ± 0,02 усл. ед). При этом наблюдалось достоверное снижение средних показателей РСА в подгруппе тяжелого ОВГВ по сравнению со среднетяжелым во всех периодах болезни (0,74 ± 0,01 против 0,81 ± 0,01 усл. ед; 0,78 ± 0,01 против 0,81 ± 0,01 усл. ед; 0,75 ± 0,02 против 0,84 ± 0,02 усл. ед).

Также как и в группе больных ВГА, у большинства больных ОВГВ были установлены значительные отклонения в здоровье. По мере возникновения негативных изменений реактивности организма менялся характер ОИЗ. Так, у 47 больных (46,1 %) ОИЗ протекали без ФТ на протяжении уже более 5 лет. В этой подгруппе тяжелый гепатит развивался достоверно чаще, чем в оппозитной группе (48,6 % против 26,9 %; р < 0,05). У 54 больных ОВГВ (52,9 %) отсутствие ФТ при ОИЗ было сопряжено с нарастанием частоты ХВЗ, обусловленных эндогенными инфекциями, тяжелое течение также отмечалось достоверно чаще по сравнению с оппозитной подгруппой (49 % против 26,7 % случаев). У всех 5 пациентов с особо глубокими нарушениями реактивности (полным отсутствием ОИЗ на протяжении более 5 лет в сочетании с ХВЗ) наблюдалось тяжелое течение гепатита, что достоверно отличалось от оппозитной группы (100 % против 34,1 %; р < 0,01).

У 69 больных (67,6 %) имела место различная патология пищеварительной системы. У большинства из них (44 чел.) отмечалось поражение органов ЖВС. В этой подгруппе тяжелый гепатит регистрировался достоверно чаще, чем в оппозитной (58,5 % против 23,2 %; р < 0,01). Как и при ВГА в подгруппе (10 чел.), где патология ЖВС сочеталась с нарушениями функции кишечника, особенно высокой была частота тяжелой формы ОВГВ по сравнению с оппозитной группой (80,0 % и 20,0 %; р = 0,0002).

Высокой была частота тяжелой формы ОВГВ в подгруппе пациентов (8 чел.) с наличием ХЗ дегенеративного характера (злокачественные новообразования, гормонозависимая бронхиальная астма, сахарный диабет 2 типа, эпилепсия, артериальная гипертония 3 степени, распространенный остеохондроз позвоночника, деформирующий остеоартроз суставов) по сравнению с оппозитной группой (75 % против 33,3 %); р < 0,01.

При сопоставлении данных исходного соматического статуса с результатами интегральных биохимических показателей ЭИ у больных ОВГВ с отсутствием ФТ при ОИЗ более 5 лет были выявлены достоверно более низкие средние уровни ЭКА и РСА по сравнению с оппозитной группой в периоде разгара заболевания (32,8 г/л ± 0,8 г/л против 36,8 г/л ± 0,8 г/л и 0,76 ± 0,01 усл. ед. против 0,80 ± 0,01 усл. ед) и в периоде ранней реконвалесценции (36,6 г/л ± 0,6 г/л против 40,5 г/л ± 0,7 г/л и 0,79 ± 0,01 усл.ед против 0,84 ± 0,02 усл.ед).

Показано, что у пациентов с отсутствием ФТ при ОИЗ более 5 лет в сочетании с ХВЗ средний уровень МДА был достоверно выше, чем в оппозитной группе, при 1-м исследовании (9,8 ммоль/л ± 0,4 ммоль/л против 8,0 ммоль/л ± 0,3 ммоль/л), а средние показатели ЭКА достоверно ниже при всех 3-х исследованиях (31,1 г/л ± 0,7 г/л против 35,1 г/л ± 0,8 г/л; 35,3 г/л ± 0,8 г/л против 38,1 г/л ± 0,8 г/л; 35,7 г/л ± 1,0 г/л против 39,1 г/л ± 0,8 г/л).

У больных ОВГВ с сочетанной патологией пищеварительной системы при нормальных биохимических показателях ЭИ в периоде разгара наблюдались достоверные отличия МДА и ЭКА от оппозитной группы в периоде угасания клинических проявлений (7,9 ммоль/л ± 0,4 ммоль/л против 6,6 ммоль/л ± 0,3 ммоль/л; 35,0 г/л ± 0,8 г/л против 38,1 г/л ± 0,7 г/л) и ЭКА и РСА в периоде реконвалесценции (33,0 г/л ± 0,9 г/л против 38,9 г/л ± 1,0 г/л; 0,71 ± 0,03 против 0,82 ± 0,01 усл. ед.).

У больных ОВГВ с наличием патологии дегенеративного характера были отмечены достоверно более низкие показатели ЭКА во все периоды заболевания по сравнению с оппозитной группой (31,3 г/л ± 1,0 г/л против 35,1 г/л ± 0,7 г/л; 34,2 г/л ± 1,1 г/л против 37,9 г/л ± 0,7 г/л; 36,0 г/л ± 0,9 г/л против 38,8 г/л ± 0,9 г/л), РСА только в периоде разгара (0,70 ± 0,03 против 0,80 ± 0,01 усл. ед.).

У 15 больных ОВГВ (14,7 %) с различными токсическими воздействиями средние показатели ЭКА и РСА, как и при ВГА, достоверно снижались к периоду ранней реконвалесценции, что предполагало истощение резервов

дезинтоксикационных систем организма.

Таким образом, исследование лабораторных показателей ЭИ при ОВГ, проведенное в новом клиническом аспекте, показало их диагностическую значимость для оценки уровня ЭИ и функционального состояния резервов дезинтоксикации, прояснения причин формирования и длительного сохранения ЭИ, что может служить основой своевременной дифференцировки случаев заболевания по тяжести и прогнозу.

ВЫВОДЫ

1. При ОВГ независимо от их этиологии и тяжести установлены достоверные отклонения от нормы средних показателей МДА, ЭКА и РСА как в периоде разгара, так и в периодах угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции.

2. При тяжелой форме ВГА по сравнению со среднетяжелой показаны достоверно более низкие средние показатели ЭКА и РСА как в периоде разгара болезни (34,9 г/л ± 0,7 г/л против 37,3 г/л ± 0,5 г/л и 0,81 ± 0,01 усл. ед. против 0,85 ± 0,01 усл. ед.), так и в периоде ранней реконвалесценции (35,4 г/л ± 1,1 г/л против 40,9 г/л ± 0,8 г/л и 0,78 ± 0,02 усл. ед против 0,89 ± 0,01 усл. ед).

3. При тяжелой форме ОВГВ по сравнению со среднетяжелой в периоде разгара установлены достоверно: более высокий средний уровень МДА (9,3 ммоль/л ± 0,3 ммоль/л против 8,2 ммоль/л ± 0,3 ммоль/л), большая частота снижения ЭКА (63,2 % против 42,2 %) и более низкие средние показатели ЭКА и РСА (32,1 г/л ± 0,8 г/л против 36,2 г/л ± 0,7 г/л и 0,74 ± 0,01 усл. ед. против 0,81 ± 0,01 усл. ед). В периоде ранней реконвалесценции при тяжелой форме ОВГВ сохранялись достоверные различия в частоте снижения ЭКА и средних показателях ЭКА и РСА.

4. При ВГА показана достоверно более высокая частота тяжелых форм в группах больных с отсутствием эпизодов ОИЗ более 5 лет, с сочетанной патологией пищеварительной системы, с ХЗ дегенеративного характера. Установлены достоверно более низкие средние показатели ЭКА и РСА в группах больных ВГА с токсическими воздействиями и с ХЗ дегенеративного

характера.

5. При ОВГВ показана достоверно более высокая частота тяжелых форм во всех изученных группах больных с исходной соматической патологией. При этом установлены достоверно более низкие средние показатели ЭКА и РСА в группах больных ОВГВ с отсутствием ФТ при ОИЗ, с сочетанной патологией пищеварительной системы, с ХЗ дегенеративного характера и с токсическими воздействиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с показанной в работе низкой информативностью клинических симптомов ОВГ в прогнозе и оценке их тяжести рекомендуется сочетанное определение изученных биохимических показателей ЭИ (МДА, ЭКА, РСА) в динамике болезни.

2. Особый риск развития тяжелой формы ОВГ следует рассматривать у больных с изменениями интегральных биохимических показателей ЭИ в сочетании с отсутствием эпизодов ОИЗ более 5 лет, с сочетанной патологией пищеварительной системы и с ХЗ дегенеративного характера.

3. Использовать при ОВГ сочетанное определение показателей МДА, ЭКА, РСА для оценки уровня ЭИ как критерий эффективности терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хохлова Н.И., Толоконская Н.П., Лапицкая Н.М., Губарева Е.А. Вирусный гепатит А у взрослых на современном этапе // Инфекционные болезни. - 2006. - Т 4, № 4. - С.28-31, автора - 0,13 п. л..

2. Хохлова Н.И., Толоконская Н.П., Лапицкая Н.М., Пупышев А.Б., Гончарова И.А. Критерии оценки эндогенной интоксикации у больных острым гепатитом В и их клиническое значение // Инфекционные болезни. - 2007. -Т.5, № 2. - С. 11-15, автора-0,13 п. л.

3. Хохлова Н.И., Пупышев А.Б., Толоконская Н.П., Лапицкая Н.М., Губарева Е.А. Показателей связывающей способности сывороточного альбумина в клинической оценке эндогенной интоксикации при острых

вирусных гепатитах. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. -№ 8. - С. 35-39, автора - 0,13 п. л.

4. Хохлова Н.И., Толоконская Н.П., Пупышев А.Б., Васнлец Н.М. Многофакторная оценки эндогенной интоксикации у больных хроническим вирусным гепатитом С // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. -№ 10.-С. 30-33, автора-0,13 п. л.

5. Хохлова Н.И., Толоконская Н.П, Губарева Е.А., Лапицкая Н.М., Курышева Н. Г. Вирусный гепатит А в сочетании с HCV-инфекцией // VI Российский съезд врачей-инфекционистов : материалы съезда. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 418, автора - 0,03 п.л.

6. Хохлова Н.И., Толоконская Н.П., Лапицкая Н.М., Губараева Е.А. Основы клинической диагностики острых вирусных гепатитов в современных условиях // Медицина и образование в XXI веке : тезисы докладов Ежегодной научно-практическая конференция с международным участием, посвященной 70-летию НГМА. - Новосибирск, 2005. - С. 396-398, автора - 0,09 п.л.

7. Хохлова Н.И., Толоконская Н.П., Лапицкая Н.М. Совершенствование критериев диагностики эндогенной интоксикации при острых вирусных гепатитах // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: материалы 7-го Российского съезда врачей-инфекционистов. -Нижний Новгород, 2006. - С. 194, автора - 0,04 п. л.

8. Васнлец Н.М., Толоконская Н.П., Хохлова Н.И., Усолкина E.H. Многофакторная оценка синдрома эндогенной интоксикации при остром гепатите В // Материалы 1 ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2009. - С.248, автора - 0,03 п.л.

9. Хохлова Н.И., Толоконская Н.П., Лапицкая Н.М., Губарева Е.А. Современные черты острых вирусных гепатитов и подходы к их клинической диагностике // Инфекционные болезни на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы: тезисы докладов юбилейной конференции врачей, посвященной 100-летию больницы. - Новосибирск, 2004 - С. 41-43, автора -0,09 п. л.

10. Хохлова Н.И., Толоконская Н.П., Лапицкая Н.М., Губарева Е.А., Солопова Т. Б. Характер течения микст-гепатита А с учетом употребления наркотических веществ // Актуальные вопросы современной медицины: материалы XlV-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2004.-С. 15-16, автора-0,05 п.л.

11. Лапицкая Н.М., Губарева Е.А., Баган O.A. Оценка некоторых аспектов исходной патологии в прогнозировании течения острых вирусных гепатитов // Авиценна-2005: материалы ежегодной конкурс-конференции студентов. - Новосибирск, 2005. - С. 144, автора - 0,04 п. л.

12. Хохлова Н.И., Толоконская Н.П., Василец Н.М., Гончарова И.А., Патурина Н.Г., Ульянова Я.С.. Современные черты вирусного гепатита А у взрослых // Актуальные вопросы инфекционной патологии: сборник научно-практических работ по материалам Городской инфекционной клинической больницы № 1 г. Новосибирска. - Новосибирск, 2009. - С.128-136, автора -0,19 пл.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВГА - вирусный гепатит А

ГГТ - гаммаглутамилтраспептитаза

ЖВС - желчевыводящая система

МДА - малоновый диальдегид

ОВГ - острые вирусные гепатиты

ОВГВ -острый вирусный гепатит В

ОИЗ - острые инфекционные заболевания

ПТИ - протромбиновый индекс

РСА - резерв связывания альбумина

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

ФТ - фебрильная температура

ХЗ - хронические заболевания

ХВЗ - хронические воспалительные заболевания

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 451. Подписано в печать 22.09.2011 г.

Оглавление диссертации Василец, Наталья Михайловна :: 2011 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ.5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.9

1.1. Современные представления о синдроме ЭИ.9

1.2.Синдром ЭИ как критерий тяжести при острых вирусных гепатитах.22

1.3 .Некоторые аспекты современных особенностей течения острых вирусных гепатитов АиВ.26

1 АИнформативность некоторых биохимических показателей в оценке синдрома ЭИ.33

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.42

ГЛАВА 3. Значение симптомов острой фазы, взаимосвязи фактов исходного соматического статуса и лабораторных показателей в оценке ЭИ при вирусном гепатите А.45

3.1. Значение симптомов вирусного гепатита А в тяжести болезни.45

3.2. Значение фактов исходного соматического статуса пациентов в оценке ЭИ и прогнозировании тяжести ВГА.60

3.2.1. Результаты анализа частоты, хронологии и характера отдельных видов патологии в различные возрастные периоды у больных ВГА.60

3.2.2. Результаты анализа взаимосвязи отдельных видов соматической патологии и тяжести ВГА.67

3.3. Результаты анализа биохимических показателей ЭИ в сопоставлении с симптомами острой фазы ВГА и исходным соматическим статусом.71

ГЛАВА 4. Значение симптомов острой фазы, взаимосвязи фактов исходного соматического статуса и лабораторных показателей в оценке ЭИ при остром вирусном гепатите В.78

4.1. Значение симптомов острого вирусного гепатита В в оценке тяжести болезни.78

4.2. Значение фактов исходного соматического статуса пациентов в оценке ЭИ и прогнозировании тяжести ОВГВ.94

4.2.1. Результаты анализа частоты, хронологии и характера отдельных видов патологии в различные возрастные периоды у больных ОВГВ.94

4.2.2. Результаты анализа взаимосвязи отдельных видов соматической патологии и тяжести ОВГВ.100

4.3. Результаты анализа биохимических показателей ЭИ в сопоставлении с симптомами острой фазы ВГВ и исходным соматическим статусом.105

ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования.114

ВЫВОДЫ.124

ПРАТИЧЕКИЕ РЕКОММЕНДАЦИИ.

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ.126

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВГА - вирусный гепатит А

ГГТ - гаммаглутамилтраспептитаза

ЖВС — желчевыводящая система

МДА — малоновый диальдегид

МСМ - молекулы средней массы

ОВГ - острые вирусные гепатиты

ОВГВ - острый вирусный гепатит В

ОКА - общая концентрация альбумина

ОИЗ - острые инфекционные заболевания

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПС - пищеварительная система

ПТИ - протромбиновый индекс

РСА - резерв связывания альбумина

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

ФТ - фебрильная температура

ХЗ - хронические заболевания

ХВЗ - хронические воспалительные заболевания

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Василец, Наталья Михайловна, автореферат

Актуальность темы. Перспектива решения медицинских задач, связанных с проблемой острых вирусных гепатитов, заключается в разработке критериев раннего прогнозирования тяжести заболевания и, дифференцированной терапии. В последние десятилетия наблюдаются существенные изменения характера течения острых вирусных гепатитов, в частности, регистрация нетипичной для вирусного гепатита А фульминантной формы [Vento S, 1998; Jung YK, 2009; Alam S, 2009]. С другой стороны, за внешним однообразием клинических проявлений, нередко стертым течением острых гепатитов порой стоит неблагоприятное качество болезни, неопределенность исходов, что делает оценку внешних симптомов недостаточной для решения практических задач.

При общем низком уровне здоровья современного человека острые вирусные гепатиты развиваются уже на фоне сочетанной соматической патологии, сопряженной с эндогенной интоксикацией на уровне внеклеточного матрикса и клеток [Грызунов Ю.А.,2004; Хайне Х.,2008]. Это предполагает системные нарушения саморегуляции, реактивности организма и иммунитета в целом и имеет прямое отношение к формированию варианта и исхода инфекционного заболевания [Черешнев В. А. и соавт., 2001; Хавкин А. И., 2006; Толоконская Н. П. и соавт., 2007]. В этих условиях терапия, ориентированная лишь на скорое купирование внешних клинических симптомов, оказывается несостоятельной в плане предотвращения неблагоприятных исходов и позитивного влияния на здоровье в целом [Vithoulkas G, 2010].

С этих позиций актуальна научная задача поиска принципиально новой системы интегральной клинической оценки эндогенной интоксикации, учитывающей причинно-следственные связи в организме, что послужит эффективному применению современных способов лабораторной 5 диагностики. В этом контексте важное значение приобретают биохимические показатели, отражающие как реальный уровень эндогенной интоксикации, так и характеризующие резервные механизмы дезинтоксикации [Гаврилов В.Б.,1998; Киселева P.E., 2002; Малахова М.Я., 2004]. Так, информативность показателей вторичного продукта перекисного окисления липидов — малонового диальдегида, эффективной концентрации альбумина и резерва связывания альбумина показана ранее при различных видах патологии [Ерюхин Е.А., 1998; Андреева O.JL, 1998; Rubin D.B., 2000; Костюченко А.Д., 2002; Матвеев С.Б., 2003; Афанасьев H.A., 2004]. Однако в новом клиническом контексте появляется-совершенно иная возможность оценки их значимости в диагнозе и полезности при планировании терапии.

Задачи исследования:

Научная новизна. Использование в рамках предложенной системы интегральной клинической оценки ЭИ биохимических показателей (МДА, ЭКА, РСА) впервые выявило независимо от этиологии и- тяжести ОВГ высокий уровень ЭИ и снижение резервов дезинтоксикационных механизмов до периода ранней реконвалесценции.

Положения, выносимые на защиту:

1. ОВГ независимо от их этиологии и тяжести характеризуются высоким уровнем ЭИ и снижением резервов дезинтоксикационных механизмов, что достоверно подтверждено динамикой показателей МДА, ЭКА, РСА.

2. При сочетании ОВГ с определенными видами соматической патологии установлены достоверно большая частота тяжелых форм и достоверные отличия биохимических показателей ЭИ, что служит прояснению причин формирования, длительного сохранения ЭИ и поиску способов ее разрешения.

Внедрение в практику. Результаты настоящих исследований по многофакторной оценке эндогенной интоксикации внедрены в практику МБУЗ города Новосибирска «Государственной инфекционной клинической больницы № 1» и филиала №1 ФГУ «321 окружной военный клинический госпиталь СибВО» МО РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты работы доложены, XIV, XV научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004, 2005), конкурс-конференциях студентов и молодых ученых «АВИЦЕННА» (Новосибирск, 2005, 2007).

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций основных результатов исследования.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 18 диаграмм, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав, представляющих результаты собственных исследований, раздела по обсуждению результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 235 источников, в том числе 77 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Многофакторная клиническая оценка эндогенной интоксикации в диагнозе и прогнозе острых вирусных гепатитов А и В"

ВЫВОДЫ

РСА в группах больных ВГА с токсическими воздействиями и с ХЗ дегенеративного характера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Василец, Наталья Михайловна

1. Абдухадыров Р.Ю. Клиническая характеристика инфекционного гепатита у больных сахарным диабетом: авт-т дис. . канд.мед.наук / Р.Ю.Абдухадыров -1971.- 22с.

2. Алимов C.B. Клинико-прогностическое значение среднемолекулярных пептидов у больных вирусными гепатитами: авт-т дис. . канд.мед.наук / C.B. Алимов.- 1990.- 30с.

3. Альбумин сыворотки в клинической медицине / Под редакцией Ю.А.Грызунова, Г.Е.Добрецова // М.: ИРИУС, 1998.-439 с.

4. Андреева О.Л. Нарушения транспортной функции альбумина и их контроль флуоресцентным методом при гепатите и циррозе печени/ О.Л.Андреева и др. // Эфферентная медицина.-1995.-№3.-с.38-41.

5. Андреева О.Л. Флуоресцентный метод исследования свойств связывающих центров сывороточного альбумина в оценке состояния пациентов с хирургической инфекцией: монография / О. Л. Андреева, С. В. Цвиренко; Урал. гос. мед. акад. Екатеринбург, 2003.- 60 с.о

6. Афанасьев H.A. Клиническое значение определения альбуминовых показателей у онкологических больных / H.A. Афанасьев, В.А. Евтушенко // Анестезиология и реаниматология.- 2004.- №6.- С.64-67.

7. Беляков H.A. Деистгне белковых молекул средней массы, выделенных из консервированной крови, на гемодинамику, сосудистую проницаемость и1. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

8. Абдухадыров Р.Ю. Клиническая характеристика инфекционного гепатита у больных сахарным диабетом: авт-т дис. . канд.мед.наук / Р.Ю.Абдухадыров -1971.- 22с.

9. Алимов C.B. Клинико-прогностическое значение среднемолекулярных пептидов у больных вирусными гепатитами: авт-т дис. . канд.мед.наук / C.B. Алимов.- 1990.- 30с.

10. Альбумин сыворотки в клинической медицине / Под редакцией Ю.А.Грызунова, Г.Е.Добрецова//М.: ИРИУС, 1998.-439 с.

11. Андреева О.Л. Нарушения транспортной функции альбумина и их контроль флуоресцентным методом при гепатите и циррозе печени/ О.Л.Андреева и др. // Эфферентная медицина.-1995.-№3.-c.38-41.

12. Андреева О.Л. Флуоресцентный метод исследования свойств связывающих центров сывороточного альбумина в оценке состояния пациентов с хирургической инфекцией: монография / О. Л. Андреева, С. В. Цвиренко; Урал. гос. мед. акад. Екатеринбург, 2003.- 60 с.

13. Афанасьев H.A. Клиническое значение определения альбуминовых показателей у онкологических больных / H.A. Афанасьев, В.А. Евтушенко // Анестезиология и реаниматология.- 2004.- №6.- С.64-67.

14. Блюгер А.Ф. Практическая гепатология / А.Ф. Блюгер, И.Н. Новицкий. Рига. : Звайгзне, 1984. — 404 с.

15. Богомолец A.A. Избранные труды / A.A. Богомолец. Киев. : АН1. УССР.- 1957.-Т.2.-480 с.

16. Буянов В.М. Хирургия: Учебник. /В.М. Буянов, Ю.А. Нестеренко. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1998.- 621 с.

17. Буянов В.М. Лимфология эндотоксикоза/ В.М. Буянов, А.А.Алексеев // М.: Медицина, 1990.-272 с.

18. Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Белова Е.В., Романова Т.П. Сравнительная характеристика течения язвенной болезни в различные возрастные периоды // Терапевтический архив. №2. — 2004. — с. 15-18.

19. Ветров В.В. Гестоз с почечной недостаточностью, вопросы патогенеза, клиники и лечения: авт-т дис. . доктора мед.наук / В.В.Ветров.- Спб, 1995.- 30с.

20. Владимиров Ю.А. Свободнорадикальное окисление липидов и физические свойства липидного слоя биологических мембран // Биофизика. 1987. - Т. 32, вып. 5. - С. 830-844.

21. Владимиров Ю.А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1989. - № 4. - С. 7-19

22. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в живых системах: сборник /Ю.А. Владимиров, O.A. Азизова, А.И. Деев, A.B. Козлов; АН СССР. ВИНИТИ. М.: ВИНИТИ, 1991.

23. Вовк А. Д. Клинико-иммуногенетическая характеристика неблагоприятных исходов вирусного гепатита В: авт-т дис. канд.мед.наук / А.Д.Вовк.-Киев,1990.-41с.

24. Габриелян Н.И. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови крови при нефрологических заболеваниях / Н.И.Габриелян и др. // Клин.мед. 1981.-№10.-С.38-42.

25. Габриелян Н.И. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных/ Н.И.Габриелян и др.// Анестезиология и реаниматология.-1985 .-№1 .-С.38-42.

26. Гаврилов В.Б. Критерии оценки эндогенной интоксикации у онкологических больных В.Б.Гаврилови др.// Клиническая лабораторная диагностика.-1999.-№2.-С.11-13.

27. Гельфанд Б.Р. Сепсис в хирургии: состояние проблемы и вопросы дискуссии // Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский// Раны и раневая инфекция.-Москва.- 1990,- С.216-217.

28. Гологорский В.А. Инфекционно-токсический шок: взаимосвязь гормональных и метаболических сдвигов с нарушениями гемодинамики и транспорта килорода / В.А. Гологорский // 4 Всесоюзный съезд анестизиологов и реаниматологов. М., 1989.- С.340.

29. Гринберг A.A. Диагностика трудных случаев острого аппендицита: монография /A.A. Гринберг, C.B. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Г.Э. Дроздов. -М.: Триада-Х, 1998.- 128 е.,

30. Грызунов Ю.А., Лукичева Т.И. Правильность и воспроизводимость флуоресцентного метода определения массовой концентрации альбумина сыворотки крови человека // Клиническая лабораторная диагностика. -1994.-№5.-С. 25-27.

31. Грызунов Ю.А. Флуоресцентный способ определения массовой концентрации альбумина сыворотки крови человека / Ю.А.Грызунов,

32. Ю.И.Миллер, Г.Е.Добрецов, А.Б.Пестова // Клиническая лабораторная диагностика.- 1994.-№5.-С.27-31.

33. Грызунов Ю.А. Сывороточный альбуминхвойства, функции и их оценка при критических состояниях //Ю.А.Грызунов и др.// Анестезиология и реаниматологи.-2004.-№6.-С.68-73.

34. Давыдовский И.В. Учение об инфекции / И.В. Давыдовский. М. : Медицина, 1956. - 128 с.

35. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине / И.В. Давыдовский. М. : Медицина, 1962. - 134 с.

36. Дмитриев A.A. Современные методы иммунокоррекции и детоксикации в клинике: монография /A.A. Дмитриев, B.C. Погосов, В.А. Насыров, H.A. Дайхес. Бишкек: Илим, 1991.- 92 с.

37. Добрецов Г.Е. Молекулярные основы флуоресцентного метода определения связывающей емкости альбумина сыворотки крови. // Клиническая лабораторная диагностика. 1994. - N 5. - С. 20 - 23.

38. Добрецов Г.Е. Флуоресцентные зонды в исследовапнии клеток, мембран, липопротеинов. — М., 1989.

39. Дудник Л.Б. Регуляция интенсивности процесса перекисного окисления липидов при тяжелых и коматогенных формах острого вирусного гепатита В / Л.Б.Дудник, Т.Н.Копылова, АЛ.Майоре и др. // Новое в гепатологии. -Рига, 1988.-С. 115-122.

40. Дудник Л.Б. Регуляция интенсивности процесса перекисного окисления липидов при тяжелых и коматогенных формах острого вирусного гепатита В / Л.Б.Дудник, Т.Н.Копылова, АЛ.Майоре и др. // Новое в гепатологии. -Рига, 1988.-С. 115-122.

41. Ерюхин И.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике / И.А. Ерюхин, В.Б. Шашков// Санкт-Петербург: Изд. «Logos», 1995.- 304 с.

42. Ерюхин И.А. Экстремальное состояние организма: Элементы теории и практ. пробл. на клин, модели тяжелой сочетай, травмы /И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников. СПб.: Эскулап, 1997,- 294 с.

43. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: практ. рук /М. М. Абакумов и др.; под ред. И. А. Ерюхина [и др.], Рос. ассоц. специалистов по хирург, инфекциям. Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Литтерра, 2006.- 733, [2] с.

44. Жданов Г.Г. Основы интенсивной терапии и реанимации у детей: Учеб. пособие. /Г.Г. Жданов, В.А. Михельсон. Саратов: Сарат. мед. ун-т, 1997.292 с.

45. Жданов Г.Г. Реанимация и интенсивная терапия: учеб. по специальностям 060101 (040100) "Лечебное дело", 060104 (040300) "Мед.-профилакт. дело". /Г. Г. Жданов, А. П. Зильбер. М.: Академия, 2007.- 393 с.

46. Залманов A.C. Тайная мудрость человеческого организма / A.C. Залманов. М., 2006. - 168 с.

47. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестизиологии. — М. :Медицина. 1989.- 498с.

48. Зильбер А.П. Этюды критической медицины /А.П. Зильбер. Петрозаводск: Петрозав. ун-т, 1995. Кн. 1: Медицина критических состояний: Общ. пробл. 356 с.

49. Жилина Н.М. Оптимизация диагностики эндогенной интоксикации: авт-т дис. . канд.мед.наук / Н.М. Жилина Тула,1998.- 35 с.

50. Зилов В.Г. Закон Геринга с позиций гомотоксикологии и ортодоксальной медицины /В.Г. Зилов // Биологическая медицина.-2001.- №2. С.27-32.

51. Зилов В.Г. Элементы информационной биологии и медицины /В.Г. Зилов, К.В. Судаков, О.И. Эпштейн. М.: МГУЛ, 2000.- 247 с.

52. Иванова М.Р. Свободно-радикальные и иммунологические аспекты патогенеза вирусных гепатитов В, С, В+С: авт-т дис. . канд.мед.наук / М.Р. Иванова.- Нальчик, 2002.-36с.

53. Ислямов А.Р. Особенности течения инфекционного гепатита у больных с сопутствующей патологие желудочно-кишечного тракта: авт-т дис. . канд.мед.наук / А.Р.Ислямов Ташкент.-1973.- 20 с.

54. Итхемез А. Механизм формирования пневмосклероза при хроническом эндотоксикозе (эксперим.исследование) :авт-т дис. . канд.мед.наук / А. Итхемез Вогоград.-2004.- 28 с.

55. Итхемез А. Темпы формирования пневмосклероза при различных моделях хронического эндотоксикоза / А.Итхемез// Морфология процессов индивидуального развития, адаптации и компенсации: Труды Вол ГМУ.-Т.62, вып.1 .-Волгоград, 2005.- С.52-55.

56. Итхземез А. Механизмы формирования пневмосклероза при хроническом экспериментальном эндотоксикозе/ А.Итхемез, В.ВНовочадов // Морфогенез и регенерация: Материалы 2-й Всероссийской заочной электронной конференции.-Курск:КГМУ, 2006.-С.8-10.

57. Кибарова Г.Р. Частота встречаемости заболеваний пищеварительного тракта у лиц молодого возраста / З.П. Камарли, С.А. Анкудинова // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. — Бишкек, 2007. Т. 7, № 6. - С. 152-157.

58. Кибарова Г.Р. Распространенность заболеваний пищеварительного тракта среди студенческой молодежи // Fen Bilimleri Dergisi, Кыргызско-Турецкий университет «Манас». Бишкек, 2007. - № 8. — С. 1-9.

59. Киселева P.E. Влияние эндотоксикоза на реактивные изменения лейкоцитов / Р.Е.Киселева // Мордовский гос. пед. ин-т.- Саранск, 2006.-292с.

60. Киселева P.E. Биохимические аспекты эндотоксикоза / Р.Е.Киселева \\ Мордов. гос. ун-т им. Н.П. Огарева. Саранск, 2002.- 103 с.

61. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике: справочное издание /В. С. Камышников. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2004.911 с

62. Камышников B.C. Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностические профили: справ, пособие /В. С. Камышников. 2-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2007.61. Клиническая патофизиология: Учеб. пособие для вузов. /В.А. Алмазов,

63. H.H. Петрищев, Е.В. Шляхто, Н.В. Леонтьева; Всерос. учеб.-науч.-метод. центр по непрерыв. мед. и фармац. образованию, С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова. М.: ВУНМЦ, 1999.- 464 с

64. Копылова Т.Н. Перекисное окисление липидов и синдром цитолиза при вирусном повреждении печени // VI Всесоюзная конференция по клинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционных болезней. Рига, 1983. - С. 387-388.

65. Костюченко A.JI. Неотложная панкреатология: Справ, для врачей /А.Л. Костюченко, В.И. Филин. 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: Деан, 2000.- 476 с.

66. Крук И.Н. Основные принципы патогенетической терапии постишемического состояния, вызванного длительным сдавлением мягких тканей // Острая ишемия органов и ранние постишемические расстройства. М., 1978.-С.426-458.

67. Куприянов Р.В. Вопросы структуры органов и взаимодействия элементов в системе микроциркуляции// Сборник статей под редакцией Р.В.Куприянова. М.- 1976-186с.

68. Кутушев Ф.Х. Неотложная хирургия груди и живота/ Ф.Х. Кутушев, М.П.Гвоздев, В.И.Филин.- JL: Медицинское Ленинградское отделение-1984-248с.

69. Левин Ю.М. Новый уровень лечения и оздоровления. Общеклиническая лимфология и эндоэкологическая медицина: сборник. /ред. совет: Ю. М. Левин (ред.) и др. Изд. 3-е, доп. - М., 2009.- 296 с.

70. Леонтьева Н.В. Патофизиология кислотно-основного состояния: монография / Н.В. Леонтьева, А.Ю. Дубикайтис; Под ред. Петрищева H.H., Страшнова В.И.; С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова. Каф. патофизиологии. СПб.: СПбГМУ, 1997.- 43 е.: а-ил.

71. Леонтьева Н.В. Синдром эндогенной интоксикации /Н.В. Леонтьева, М.В. Белоцерковский; Под ред. Петрищева H.H.; С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова. Каф. патофизиологии с курсом клин, патофизиологии. -СПб., 1998.- 48 с.

72. Лившиц Р.И. Некоторые итоги экспериментально-клинического изучения ожоговой токсемии и перспективы развития проблемы // Ожоговая болезнь.- Челябинск, 1986.-1986.- С. 102-111.

73. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты ЯО.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.М. Волжанин. СПб.: Фолиант, 1999.- 104 с.

74. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение: монография /Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, В. М. Волжанин, Д. А. Гусев; Под общ. ред. Ю. В. Лобзина. СПб.: Фолиант, 2003.- 182,1. с.

75. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практ. рук.: Пер. с нем. /К.-П. Майер; Под. ред. Шептулина A.A. М.: Гэотар-Мед, 2001.- 423 е.: аил. - ISBN 5-9231-0088-6. (В помощь практикующему врачу)

76. Майоре А.Я. Проблемы исследования перекисного окисления липидов в гепатологии / А.Я.Майоре, Т.Н.Копылова, Л.Б.Кузнецова, Я.И.Филлер //

77. VI Всесоюзная конференция по клинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционных болезней. Рига, 1983. - С. 424.

78. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление: монография /Д.Н. Маянский. -М.: Медицина, 1991.- 272 с

79. Маянский Д.Н. Новые рубежи гепатологии /Д.Н. Маянский, Э. Виссе, К. Декер; Рос. акад. мед. наук, Сиб. отд-ние, Ин-т клин, и эксперимент, медицины. Новосибирск, 1992.- 267 с.

80. Маянский Д.Н. Лекции по клинической патологии: рук. для врачей /Д.Н. Маянский, И.Г. Урсов; Сиб. отд-ние РАМН. Новосиб. мед. ин-т МЗ РФ. -Новосибирск, 1997.- 249 с

81. Маянский Д.Н. Лекции по клинической патологии: рук. для врачей /Д. Н. Маянский. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 462, 1. с.

82. Малахова М.Я. Формирование биохимического понятия «субстрат эндогенной интоксикации» // Эндогенные интоксикации.- Спб.-1994.-С.38.

83. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М.Я. Малахова //Эфферентная терапия.-2000.-Т.6.-№4.-С.4-12.

84. Матвеев В.Б. Критерии оценки эндогенной интоксикации при ожоговой травме / В.Б. Матвеев и др. // Клиническая лабораторная диагностика.-2003.-№10.-C.3-6.

85. Мельцер И.М. Альдегидзависимые механизмы неспецифической адаптации в патогенезе вирусных гепатитов: авт-т дис. . канд.мед.наук / И.М. Мельцер.- Новосибирск, 1999.-36с.

86. Миронов В.Ю. Регуляция системы перекисного окисления липидов/антиокислительная активность у больных острым вирусным гепатитом В // Съезд врачей-инфекционистов в г. Суздале. М.-Киров, 1992. - Т.1. - С. 159-161.

87. Мишнев О.Д. Печень при эндотоксикозах / О.Д. Мишнев, А.М.Щеголев.-Изд.РАМН, 2001.-233с.

88. Мишнев О. Д. Печень и почки при эндотоксинемии /Мишнев О. Д., Щегол ев А. И., Лысова Н. Л., Тинькова И. О. М.: Виртуал. хирургия, 2003.-210 с.

89. Моин В.М.//Клин.лаб.диагностика. -1994.-№5.-C.33-36.

90. Мышкин В.А. Коррекция перикисного окисления липидов при экспериментальных интоксикациях: авт-т дис. . канд.мед.наук / В.А. Мышкин.- 1998.-с.

91. Нагоев Б.С. Острые кишечные инфекции: монография /Б.С. Нагоев. -Нальчик: Эльбрус, 1997.- 134 с.

92. Нагоев Б.С. Острые и хронические вирусные гепатиты /Б. С. Нагоев. -Нальчик: Эльбрус, 2006.- 225, 1. с.

93. Нагоев Б.С. Состояние некоторых показателей проксидантной и антиоксидантной систем крови у больных острой дизентерией /Б.С.Нагоев и др. // Эпидемиолгия и инфекционные болезни.-2004.-№1. — С.39-41.

94. Неговский В.А. Эндогенная интоксикация в патогенеза постреанимационной болезни / В.А. Неговский, И.О. Закс// Журн.пат.физиол.экп.терапии.-1987.-№3 .-С. 11 -14.

95. Новочадов В.В. Патология липидного обмена при эндотоксикозе. : автореф.дис. .д-ра.мед.наук/ В.В. Новочадов.-Волгоград.-2007.-26с.

96. Никитин Е.В. Состояние процессов перекисного окисления липидов, ферментативной антиоксидантной системы (ФАОС) и гемостаза убольных ОВГВ // Съезд врачей-инфекционистов в г. Суздале. М.-Киров, 1992.-Т.1.-С. 165-167.

97. Оксман Т.М. О токсической природе ранних постишемических расстройств. Т.М.Оксман, М.В.Далин/Юсобенности патогенеза и терапии шокапри травме различной локализации.- Л., 1977.-С.42-44.

98. Оксман Т.М. Биологически активные вещества в механизмах развития ранних постишемических расстройств / Т.М.Оксман, М.В.Далин, Н.Г.Фиш// Острая ишемия органов и меры борьбы с постишемическими расстройствами. М., 1978. - С.316-318.

99. Пак С.Г., Волчкова Е.В., Умбетова К.Т. Клинико-патогенетические особенности течения вирусного гепатита А. // Тер.архив.-1999.-№11.-С.8-10.

100. Пак С.Г. Инфекционные болезни: (Справ, молодого врача) /С.Г. Пак, Б.К. Данилкин. М.: Рус. врач, 1997.- 100 с.

101. Пак С.Г., Проблема синдрома интоксикации в инфекционной патологии./ С.Г.Пак, В.А.Малов // В кн.:Патогенез, иммунология. Клиника и диагностика инйфекцинных болезней. М.-.Медицина, 1992.-С.55-62.

102. Пермяков Н.К. Эндотоксинкишечной микрофлоры в патологии печени// Н.К.Пермяков, М.Ю.Яковлев // Архив патологии. 1989-№9.-С.3-9.

103. Пермяков Н.К. Патология органов пищеварения и системная эндотоксинемия / Н.К.Пермяков, М.Ю.Яковлев // Архив патологии. -1989-№12.-С.74-79.

104. Писарев В.Б. Бактериальный эндотоксикоз: взгляд патолога /В. Б. Писарев, Н. В. Богомолова, В. В. Новочадов; Федер. агентство по здравоохранению и соц. развитию, Волгогр. гос. мед. ун-т. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2008.

105. Подымова С.Д. Болезни печени: рук. для врачей /С.Д. Подымова. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993.- 544 с.

106. Подымова С.Д. Болезни печени: рук. для врачей /С. Д. Подымова. 4-е изд., перераб. и доп.. - М.: Медицина, 2005.- 766,1. с.

107. Покровский В.И. Инфекционные болезни: рук. для врачей. /В.И. Покровский, O.A. Дунаевский, М.О. Биргер и др.; под ред. Покровского

108. B.И, Чазова Е.И. М.: Медицина, 1996.- 528 е.

109. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учеб. для студентов лечеб. фак. мед. вузов /В. И. Покровский и др.. 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 813 с.

110. Покровский Ю.А. Клиническая значимость синдрома эндогенной интоксикации у пациентов с бактериальной и небактериальной природой заболевания: авт-т дис. . канд.мед.наук / Ю.А. Покровский.-М., 2001.38 с.

111. Риккен К.-Х. Терапия биологическими антигомотоксическими препаратами фиры «Хееель» введение в гомотоксикологию и антигомотоксическую терапию. / К.-Х. Риккен // Биологическая медицина,- 1995.- №1.- С.2-12

112. Риккен К.-Х. Викариационный эффект Реккевега с точки зрения иммунологии. / К.-Х. Риккен // Биологическая медицина,-1997.-№1.-С. 1013.

113. Рысс А.Ю. Хирургическая детоксикация в комплексном лечении острого осложненного холецистита: автореферат авт-т дис. канд.мед.наук/ А.Ю. Рысс.- 1990.- 22с.

114. Тефанова В.Т. Гепатит А в Эстонии (1990-1999) .//ЖМЭИ, 2002. №2. - С. 22-26.

115. Саркисян В.А. Фосфолипидный спектр и липопероксидация при остром гепатите В: авт-т дис. . канд.мед.наук / В.А. Саркисян.-Спб,2004.- с.

116. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни /В.В. Серов. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1999.- 303 с.

117. Серов В.Н. Диагностика и терапия эндотоксинового шока /В.Н.Серов, Н.В.Аныкина, М.Ю.Яковлев//Хирургия. Экспресс-информ.- М., 19891. C. 14-27.

118. Серов В.Н. Акушерский перитонит: Диагностика. Клиника. Лечение /В.Н. Серов, Е.В. Жаров, А.Д. Макацария. М.: Крон-Пресс, 1997.- 253 е.:

119. Саркисов В.В. Воспаление: рук. для врачей /Д.С. Саркисов, В.В. Серов, B.C. Пауков, Н.К. Хитров; Под ред. Серова В.В., Паукова B.C. М.: Медицина, 1995.- 640 с.

120. Скакун Н.П. Роль перекисного окисления липидов в патогенетической терапии заболеваний печени // Врачеб. дело. 1987. - № 10. - С. 86-91.

121. Слепцова С.С Клинико-эпидемиолгические особенности вирусного гепатита В в республике Саха: автореферат. Спб, 2003.

122. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е: Учеб.- метод, пособие /С.Н. Соринсон, О.В. Корочкина; Нижегор. мед. ин-т. Н. Новгород, 1992.- 89 с.

123. Тареев Е.М. Острые гепатиты. Труд 16-й научной конф. Врачей Московскйо области. Под ред. Е.М.Тареева. М., Серпухов.тип.- 1950.268 с.

124. Тареев Е.М. Эпидемический гепатит (болезнь Боткина)/ Сборник статей под ред. Е.М.Тареева и А.К.Шубладзе.- М., «медицина».-1964.-220с.

125. Тареев Е.М. Эпидемический гепатит/ Е.М. Тареев, Е.Л.Назарян, М.Е.Семендяева, И.Е. Тареева. -М: «Медицина»ю-1978.-448с.

126. Толоконская Н.П. Реактивность организма и эффективность антигомотоксической терапии при хроническом описторхозе. Сообщение 1. Совокупная клиническая оценка / Н.П. Толоконская, Д.А. Чабанов // Мед. параз. 2007. - №1. - С. 8 - 11.

127. Толоконская Н.П. Реактивность организма и эффективность антигомотоксической терапии при хроническом описторхозе. Сообщение

128. Реактивность / Н.П. Толоконская, Д.А.Чабанов // Мед. параз. 2007. - №4, С. 6 8.

129. Толоконская Н.П. Клинические аспекты диагностики описторхоза у жителей эндемичного региона / Н. П. Толоконская, Е.А. Лукьянова, Д.А. Чабанов // Бюллетень сибирской медицины. 2008. № 6. - С. 13 - 16.

130. Торбинский, A.M. Лечение эндотоксикоза при сепсисе / A.M. Торбинский. Одесса : 1994. - 228 с.

131. Учайкин В.Ф. Вирусные гепатиты у детей: монография /В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В. Чередниченко. М., 1994.- 305 е.,

132. Учайкин В.Ф. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей: монография /В. Ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко. М.: Новая волна, 2003.- 431 с.

133. Фарбер H.A. Критерии тяжести вирусного гепатита / Н.А.Фарбер, Е.С.Кетиладзе, Н.А.Малышев, Н.М.Саврасова // Тер. Архив. 1979. - № 2. - С. 82-88.

134. Фарбер H.A. Синдром интоксикации при вирусном гепатите В и процессы перекисного окисления липидов / H.A. Фарбер, Д.М.Брагинский, Г.С.Дементьева и др. // Третий Всероссийский съезд инфекционистов. М.-Смоленск, 1989. - С. 209-211.

135. Фарбер H.A. Вирусные гепатиты у беременных/ Н.А.Фарбер, К.А.Мартынов, Б.Л.Гуртовой. М.: «Медицина», 1990. - 208 с.

136. Филин В.И. Эндогенная интоксикация при остром панкреатите/ В.И.Филин и др. //Клинич.хирургия.-1986.-№11.-С.16-20.

137. Филин В.И. Неотложная панкреатология: справ, для врачей /В.И. Филин, А.Л. Костюченко. СПб.: Питер, 1994.- 410 с.

138. Фролов В.И. Проблема моделирования эндотоксикоза в экспериментальной морфологии / В.И. Фролов, В.Б.Писарев,

139. Н.В.Ширяева // Морфология компенсаторных процессов при действии стрессорно-повреждающих авторов внешней среды. — Т.576, вып.2.-Волгоград, 2001.-С.98-101.

140. Фролов В.И. Патоморфология ВНС при хроническом эндотоксикозе (эксперим.исследование): авт-т дис. . доктора мед.наук/В.И.Фролов.-Волгоград.-2004- 42с.

141. Хайне X. Здоровье заболевание — стресс / X. Хайне // Биологическая медицина. - 1998. - №1. - с. 6-11.

142. Хайне X. Взгляд на иммунитет с позиций медицинской биологии / Х.Хайне // Биологическая медицина.- 2001. № 2. - С. 4 - 14.

143. Хайне X. Учебник биологической медицины/ Х.Хайне.- М.: «Арнебия», 2008,.-244 с.

144. Чижиков Н.В. Эндотоксин кишечной микрофлоры в клинике и патогенезе хронической ишемии нижних конечностей /Н.В. Чижиков, В.Г. Лихо дед, А.М. Светухин, М.Ю. Яковлев. Пенза, 2002.- 169 с.

145. Шепелев В.М. Химическая характеристика токсических веществ, экстрактов мышечной ткани, находившейся под жгутом: авт-т дис. . канд.мед.наук/ В.М. Шепелев.- М.-1962- 22с.

146. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж.Дули.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999.- 864с.

147. Шиманко И.И. Острая печеночно-почечная недостаточность: монография /И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиус. М.: Медицина, 1993.- 288 с.

148. Шиманко И.И., Торбинский A.M. //Хирургия. 1990. № 6. С. 50-55.

149. Шкиль Н.И. Клинико-сорфологические особенности, диагностики и лечения ОВГВ на фоне хронического алкогольного гепатита: автореферат. Рига, 1987.

150. Шмид Ф. Актуализация учения Реккевега о гомотоксинах / Ф. Шмид // Биологическая медицина.- 1996.- №2.- С.2-8.

151. Шмид Ф. Современные представления о гомотоксических фазах Реккевега / Ф. Шмид // Биологическая медицина. 1998. - № 2. - С. 2 - 8.

152. Щегол ев А.И. Внутриацинарные особенности повреждения гепатоцитов при эндогенных токсикозах// Структурно-функциональныеединицы и их компоненты в органах висцеральных систем в норме и патологии. Харьков.-1991.-С.92.

153. Эммануэль. В.Л. Лабораторные методы интоксикационного синдрома / В.Л. Эммануэль, И.Ю.Карягина, Ю.В.Эммануэль, Ю.П.Ковальчук.-Спб: Изд.СпбГМУ,2003 .-39с.

154. Эндогенные интоксикации: сборник тезисов международного симпозиума, 14-16.06.1994.Спб, 1994.-276с.

155. Яковлев М.Ю. Эндотоксиновый шок/ М.Ю.Яковлев // Казан.мед.журнал.-1987.-№3 .-С.207-211.

156. Яковлев М.Ю. Роль кишечной микрофлоры и недостаточности барьерной функции печени в развитии эндотоксинемии и воспаления/ М.Ю.Яковлев // Казан.мед.журнал.-1988.-№5.-С.353-358.

157. Яковлев М.Ю. Эндотоксининдуцированные повреждения эндотелия// М.Ю.Яковлев и др.//Архив патологии.-1996-№2-С.41-45.

158. Alam S. Natural course of fulminant hepatic failure: the scenario in Bangladesh and the differences from the west. Saudi J Gastroenterol. 2009 Oct-Dec; 15(4):229-33.

159. Alberti A. The interaction between hepatitis В virus and hepatitis С virus in acute and chronic liver disease. Journal of Hepatology. 1995; 22(suppl.l):38— 41.

160. Almasio PL. HAV infection in chronic liver disease: a rationale for vaccination. Vaccine. 2003; 21:2238-2241.

161. Baumert T.F. Two core promoter mutation identified in hepatitis В virus strain associated with Fulminant hepatitis result in enhanced viral replication.-J.ClinJnvest., 1996, V98; 10:2268-2276.

162. Blystad H, Owind N.//Epi North.2000,l(4):57-59.

163. Boggess KA. Extracellular superoxide dismutase localization and activity within the human placenta. Placenta. 1998 Jul-Aug;19(5-6):417-22.

164. Bower WA,. Duration of viremia in hepatitis A virus infection/ J Infect Dis 2000 Jul; 182(1): pl2-7.

165. Brotman B. Interference between non-A, non-B and hepatitis В virus infection in chimpanzees. J Med Virol. 1983; 11: 191-205.

166. Buti M. //Gastroenteroel hepatol 2001, 24(1), p. 1 -4.

167. Castelli F. Pediatric migration and hepatitis A risk in host population./J Travel Med 1999 Sep;6(3): p204-6.

168. Chu CJ. Clinical significance of hepatitis B virus genotypes. Hepatology. 2002;35:1274-1276.

169. Chu CM. The role of hepatitis C virus in fulminant viral hepatitis in an area with endemic hepatitis A and B. Gastroenterology. 1994;107:189-195.

170. Chu CM, Liaw YF. Simultaneous acute hepatitis B virus and hepatitis C virus infection leading to fulminant hepatitis and subsequent chronic hepatitis C. Clin Infect Dis. 1995;20:703-705.

171. Chu CM, Yeh CT, Liaw YF. Fulminant hepatic failure in acute hepatitis C: increased risk in chronic carriers of hepatitis B virus. Gut. 1999; 45:613-617.

172. Ciocca M. Clinical course and consequences of hepatitis A infection/Vaccine 2000 Feb 18; 18 Suppl l:S71-4

173. Cuthbert JA. Hepatitis A: old and new. Clin Microbiol Rev 2001 Jan; 14(1): p38-58.

174. Dan M, Yaniv R. Cholestatic hepatits, cutaneous vasculitis associated with hepatitis A virus infection. Am.J.Med.1990; 89: 103.

175. Dunn D.L. Immunoterapy of gram-negative bacterial sepsis // Arch. Surg. 1986.Vol. 121 .P.58-62.

176. Fainboim L, Canero Velasco MC.Protracted, but not acute, hepatitis A virus infection is strongly associated with HLA-DRB*1301, a marker for pediatric autoimmune hepatitis./ Hepatology 2001 Jun;33(6): pl512

177. Fathalla SE, Al-Jama AA, Al-Sheikh IH. Seroprevalence of hepatitis A virus markers in Eastern Saudi Arabia /Saudi Med J 2000 0ct;21(10): p945-9.

178. Feldman AM, McTiernan CF. Effects of soluble TNF receptor treatment on lipopolysaccharide-induced myocardial cytokine expression.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001 May; 280(5):H2281-91.

179. Fox ES, Broitman SA, Thomas P. Bacterial endotoxins and the liver. Lab Invest. 1990 Dec;63(6):733-41.

180. Gordon SG., Reddy K.R. prolonged intrahepatic cholestasis secondary to acute hepatitis A. Ann.Intern.Med.1994; 101: 635.

181. Hanna JN, Warnock TH, Shepherd RW. Fulminant hepatitis A in indigenous children in north Queensland/Med J Aust 2000 Jan 3; 172(1): pl9-21.

182. Hitchcock PJ, Leive L, Makela PH. Lipopolysaccharide nomenclature—past, present, and future.J Bacteriol. 1986 Jun;166(3):699-705.

183. Imamura T, Yokosuka O , Kurihara T. Distribution of hepatitis B viral genotypes and mutations in the core promoter and precore regions in acute forms of liver disease in patients from Chiba, Japan. Gut. 2003 November; 52(11): 1630-1637.

184. Islam S; McDonald JA.Sensory neuropathy in the prodromal phase of hepatitis A and review of the literature./J Gastroenterol Hepatol 2000 Jul; 15(7): p809-ll.

185. Jortani SA, Pugia MJ, Elin RJ, Thomas M. Sensitive noninvasive marker for the diagnosis of probable bacterial or viral infection. J Clin Lab Anal. 2004; 18 (6):289-95.

186. Jung YK, Kim JH. Epidemiology and clinical features of acute hepatitis A: from the domestic perspective. Korean J Hepatol. 2009 Dec; 15(4):438-45.

187. Kang JH, Lee KY, Kim CH, Sim D. Changing hepatitis A epidemiology and the need for vaccination in Korea. Asian Pac J Allergy Immunol. 2004; 22:237242.

188. Keeffe EB. Vaccination against hepatitis A and B in chronic liver disease. Viral Hepatitis Rev. 1999; 5:77-88.

189. Keeffe EB. Acute hepatitis A and B in patients with chronic liver disease: prevention through vaccination. Am J Med. 2005; 118(10A):21S-27S.

190. Keeffe EB. Is hepatitis A more severe in patients with chronic hepatitis B and other chronic liver disease? Am J Gastroenterol. 1995; 90:201-205.

191. Keeffe EB. Hepatitis A and B Superimposed on Chronic Liver Disease: Vaccine-Preventable Diseases. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2006; 117: 227238.

192. Kidd-Ljunggren K, Miyakawa Y. et al. Genetic variability in hepatitis B viruses. J Gen Virol. 2002;83:1267-1280.

193. Kojima M., Shumizu M. Posttransfusion fulminant hepatitis associated with precore defective HBV mutants. Vox Soang. 1991; 60:34-39.

194. Koff RS. Risks associated with hepatitis A and hepatitis B in patients with hepatitis C. J Clin Gastroenterol. 2001; 33:20-26.

195. Lee W. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med. 1997; 337:1733-1745.

196. Lee TH, Kim SM, Lee GS. Clinical features of acute hepatitis A in the western part of Daejeon and Chungnam province: single center experience. Korean J Gastroenterol. 2006;47:136-143

197. Liaw YF, Yeh CT, Tsai SL. Impact of acute hepatitis B virus superinfection on chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol. 2000;95: 29782980.

198. Mas A., Rodes J. Fulminant hepatic falure . Lancet. 1997; 349: 1081-1085.

199. Mimms LT, Mosley JW, Hollinger FB. Effect of concurrent acute infection with hepatitis C virus on acute hepatitis B virus infection. BMJ. 1993; 307(6912): 1095-1097.

200. Mimms LT, Mosley JW, Hollinger FB, Aach RD. Effect of concurrent acute infection with hepatitis C virus on acute hepatitis B virus infection. Bmj. 1993;307:1095-7.

201. Murât G; Bernon H; Zenone T; Durand DV; Bienvenu J.A case of hepatitis A-associated cryoglobulinemia./ Ann Biol Clin (Paris 1999 Mar-Apr;57(2): p218-20.

202. Nakayama Y. Fulminant hepatitis caused by hepatitis B virus core region variant strain. J.Hepatol., 1995; 23: 199-203.

203. Pan C.Q., Zhang J.X. Natural History and Clinical Consequences of Hepatitis B Virus Infection. Int J Med Sei. 2005;2(l):36-40.

204. Pramoolsinsap C., Poovorawn Y., Hirsch P. et al.// ann Trop Med Parasitol 1999, V.97(7), p.745-751.

205. Reckeweg H-H. Homotoxikologie-Ganzheitsschau einer Syntese der Medizin //Baden-Baden: Aurelia.-1976.

206. Reckeweg H.-H. Homeopathia Antihomotoxica. Bd I. Eine gesichtete Arzneimittellehre // Baden-Baden: Aurelia. 1991.

207. Reiss G, Keeffe EB. Review article: hepatitis vaccination in patients with chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:715-727.

208. Reckeweg H.-H. Homeopathia Antigomotoxica. Bd II. Symptomen und Modalitaeten - Verzecihnis//Baden-Baden: Aurelia, 1991- 394P.

209. Regev A, Yeshurun M. Rodriguez M.Transient hepatopulmonary syndrome in a patient with acute hepatitis A./J Viral Hepat 2001 Jan;8(l): p83-8.

210. Rubin H., Carlson S. Critical care medicine. 1997.-vol.25.-2:p.37-41.

211. Quillan GM, Coleman PJ, Kruszon-Moran D. Prevalence of hepatitis B virus infection in the United States: the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1976 through 1994. Am J Public Health. 1999; 89:14-18.

212. Sagnelli E, Coppola N, Messina V. HBV superinfection in hepatitis C virus chronic carriers, viral interaction, and clinical course. Hepatology. 2002; 36:1285-1291.

213. Sagnelli E, Coppola N, Scolastico C. Virologic and clinical expressions of reciprocal inhibitory effect of hepatitis B, C, and delta viruses in patients with chronic hepatitis. Hepatology. 2000; 32:1106-1110.

214. Sagnelli E, Coppola N, Scolastico C. HCV genotype and "silent" HBV coinfection: two main risk factors for a more severe liver disease. J Med Virol. 2001; 64:350-5. doi: 10.1002/jmv.l057.

215. Sato H., Suzuki K. Hepatitis B virus strains with mutation in core promoter in patients with fulminant hepatitis. Ann Intern.Med., 1995; 122: 241-248.

216. Song MH, Lim YS, Song TJ. The etiology of acute viral hepatitis for the last 3 years. Korean J Med. 2005; 68:256-260.

217. Song MH, Lim YS, Song TJ. Emerging Need for Vaccination against Hepatitis A Virus in Patients with Chronic Liver Disease in Korea. Korean J Med. 2007; 48:136-140.

218. Sung WC, Jae YC, Young SJ. Human Leukocyte Antigen Class II Association with Spontaneous Recovery from Hepatitis B Virus Infection in Koreans. Korean Med Sci. 2008 October; 23(5): 838-844.

219. Segev A, Hadari R, Zehavi T. Lupus-like syndrome with submassive hepatic necrosis associated with hepatitis A J Gastroenterol Hepatol 2001 Jan; 16(1): pi 12-4.

220. Tassopoulos NC, Papaevangelou GJ, Sjogren MH. Natural history of acute hepatitis B surface antigen-positive hepatitis in Greek adults. Gastroenterology. 1987;92:1844-1850.

221. Vento S, Garofano T. Identificcation of hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic hepatitis type I in susceptible individuals. Lanset 1991; 337:1183.

222. Vento S. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med. 1998; 338:286-290.

223. Vento S. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. J Viral Hepat 2000 May; 7 Suppl 1:7-8.

224. Villanueva LA, Aragon Hernandez JP, Arevalo Gonzalez A.Viral hepatitis A and postpartum acute renal failure. Report of a case and review of the literature. Ginecol Obstet Mex 2000 Jan; 68:46-9.

225. Vithoulkas G. , Carlino S. The "continuum" of uninfied theory of diseases/ Med Sci Monit, 2010; 16 (2): SR7-15.

226. Willner IR, Uhl MD, Howard SC. Serious hepatitis A: an analysis of patients hospitalized during an urban epidemic in the United States. Ann Intern Med. 1998; 128:111-114.

227. Westphal O. Bacterial endotoxin . Int. Arch. Appl. Immunol. 1975; Vol.20. P. 1-49.

228. Wise ME, Sorvillo F. Hepatitis A-related mortality in California, 1989-2000: analysis of multiple cause-coded death data. Am J Public Health. 2005;95:900-905.

229. Walker JJ. Antioxidants and inflammatory cell response in preeclampsia. Semin Reprod Endocrinol. 1998;16(l):47-55.

230. Yakovlev M.Yu. Elements of endotoxin theory of human physiology and pathology: systemic endotoxinemia, endotoxin aggression and endotoxin insufficiency// J.EndotoxinRes.2000. Vol.6. P.120.

231. Yao G. Clinical spectrum and natural history of viral hepatitis A in a 1988 Shanghai epidemic. In: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis H, editors. Viral Hepatitis and Liver Disease. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991. pp. 76-78.

232. Yotsumoto S. Fulminant hepatitis related to transmission of hepatitis B variants with precore mutations between spouses. Hepatology. 1992 Jul; 16(l):31-5.

233. Yoon YK. Comparative analysis of disease severity between genotypes IA and IIIA of hepatitis A virus. J Med Virol. 2011 Aug;83(8): 1308-14.

234. Zikos D. Nephrotic syndrome and acute renal failure associated with hepatitis A viral infection. AmJ.Gastpoenterol.1995; 90:295.

Автореферат диссертации по медицине на тему Многофакторная клиническая оценка эндогенной интоксикации в диагнозе и прогнозе острых вирусных гепатитов А и В

Оглавление диссертации Василец, Наталья Михайловна :: 2011 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Василец, Наталья Михайловна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Василец, Наталья Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций