Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Минилапаротомия и "открытая" лапапроскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью

г ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.366 - 003.7: 616.381 - 072.1 - 089.85

ПРУДКОВ МИХАИЛ ИОСИФОВИЧ

МИНИЛАПАРОТОМИЯ И "ОТКРЫТАЯ" ЛАПАРОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

14.00.27 - Хирургия

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва - 1993

/ С С

Работа выполнена б Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова и городской клинической больнице № 14 г. Екатеринбурга.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.М.Шулутко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Ермолов лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Э.И.Гальперин

доктор медицинских наук, профессор М.И.Фдлимонов

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко

Защита состоится 17 января 1994 года на заседании Специализированного Совета Д - 074.05.02 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова - 119435, Москва, ул. Доватора, д. 15. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова -' Зубовская пл., д. 1.

Автореферат разослан "_"_ 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.М.Шулутко

ВВЕДЕНИЕ

За 90 лег своего развития из необычного и редкого метода диагностики лапароскопия превратилась в один из наиболее престижных раздело» абдоминальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии.

С со помощью выполняют холецистэктомию, аппендэктомию, вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки и диафрагмы, паготомню, ушивание перфоратнпнмх язв, рассечение спаек и резекцию кишечника, ректопексию, спленэктомию, удаление кист печени, вмешательства по поводу перитонита и многое другое. Применение этих операций неизменно оказывается предпочтительнее традиционных. Они менее травматичны, легко переносятся больными и не приводят к выраженному образованию сращений в брюшной полости. Их результаты более благоприятны как в функциональном, так и в косметическом отношении.

Сегодня лапароскопическая техника оперирования продолжает бурно развиваться и во многом определяет уровень хирургических стационаров, занимающихся лечением больных желчнокаменной болезнью. Проблемы лапароскопической хирургии находятся под пристальным вниманием средств массовой информации, им посвящаются новые журналы, международные конгрессы, съезды н конференции. Создаются международные ассоциации специалистов по лапароскопической хирургии. Над оснащением этого вида операций работают крупнейшие фирмы, а новые методы отрабатываются ведущими научными центрами мира.

В то же время, ряд простых и интересных направлений лапароскопической хирургии остались неизученными и практически забыты. Современный уровень науки и техники позволяет пересмотреть отношение по крайней мере к некоторым из них.

В этой связи, немалый научный и практический интерес представляет исследование исторически первого "открытого" варианта лапароскопии и лапароскопического оперирования в лечении больных холелитиазом.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является разработка "открытых" лапароскопических операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках в лечении больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

Для достижения поставленной цели были выделены следующие задачи:

1. Дать обоснование "открытым" лапароскопическим операциям.

2. Разработать методику оперирования.

3. Разработать необходимые инструменты и аппаратуру.

4. Исследовать возможности данного способа в лечении больных желчнокаменной болезнью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Дано обоснование "открытой" лапароскопии.

Предложена оригинальная методика "открытых" лапароскопических операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках.

Доказана ее эффективность при лечении различных форм желчнокаменной болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработан комплект инструментов /у\я выполнения "открытых" лапароскопических операций на внепеченочных желчных путях из минилапаротомного доступа и аппаратура для "открытой" телелапароскошш.

Налажено серийное производство инструментов.

Методика, аппаратура и инструменты апробированы в условиях крупных хирургических центров, клинических, районных, городских и центральных районных больниц.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзном симпозиуме "Желчнокаменная болезнь" (Душанбе, 1981), пленуме правления ВНМОХ "Реконструктивная хирургия желчных путей" (Киров, '981), XXX Всесоюзном съезде хирургов (Минск, 1981), XXI Конгрессе хирургов Чехословакии (Р1ек(апу, 1981), Всесоюзной конференции "Проблемы хирургии желчных путей" (Москва, 1982), У1 Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983), I Всесоюзном симпозиуме "Современнные методики применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии (Курган, 1986), I Республиканской научной конференции по эндоскопии {Кишинев, 1986), зональной конференции хирургов "Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки" (Тюмень, 1987), конференции "Научно-технический прогресс в медицине" (Свердловск, 1988), хирургическом обществе г. Москвы и Московской области ( секция хирургической эндоскопии, заседание № 58, г. Москва), Всесоюзной конференции "Оперативная эндоскопия "пищеварительного тракта" (Москва, 1989), УН Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989), конференции "Актуальные вопросы лазерной эндоскопии и литотрипсии" (Челябинск, 1990), международной выставке "Больница - 92 (Санкт-Петербург, 1992, получен диплом), региональной конференции "Малоинвазивная хирургия" (Екатеринбург, 1993), кафедральном совещании кафедры хирургических болезней № 1 Н-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, 1993).

Основные положения работы неоднократно заслушивались на заседаниях хирургического общества г. Екатеринбурга, научных конференциях Уральского государственного медицинского института и областных научао-практнческих конференциях Свердловской области. По теме диссертации опубликовано 32 работы, в том числе 2 монографии, получено авторское свидетельство на изобретение и патент Российской Федерации. Еще по 4 заявкам на выдачу патентов получены приоритетные справки.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация написана в виде научного доклада на 53 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 6 таблицами и й рисунками. Включает следующие разделы: актуальность темы; цель и задачи исследования; научная новизна и практическая ценность; апробация работы; объем и структура; внедрение; положения, выносимые на защиту; содержание; выводы и практические рекомендации.

Экспериментальные исследования, конструкюрские разработки и апробация опытных образцов проведены автором в медицинской компании "SAN Ltd." (г.Екатеринбург). Клинический материал составили результаты применения "открытых" лапароскопических операций у 377 больных желчнокаменной болезнью в городской клинической больнице № 61 г. Москвы и городской больнице № 14 г.Екатеринбурга.

Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 11-го лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова по проблеме 01860048844.

б

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследований внедрены с положительным эффектом в хирургических отделениях городской больницы № 14 г. Екатеринбурга (клиника хирургии ФУВ Уральского государственного медицинского института, зав. кафедрой - доц. М.И.Прудков), городской клинической больницы № 61 г. Москвы (клиника хирургических болезней № 1 11-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. М.И.Сеченова, зав. кафедрой - проф. А.М.Шу\утко), городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга (клиника общей хирургии Уральского государственного медицинского института, зав.кафедрой - доц. В.В.Ходаков), клинике госпитальной хирургии Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - чл.-корр. РАЕН, проф. Ю.М.Панцырев), клинике хирургии № 2 Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - проф. А.Г.Бсбуришпнли), больниц гг. Перми, Сыктывкара, Миасса, Первоуральска и Богдановича, а также в отделении хирургии "А" медицинского центра CHEBA в Израиле (зав. - Z.Dreznik, M.D.).

Получены обнадеживающие результаты апробации инструментов и методики оперирования в отделении гинекологии (клиника акушерства и гинекологии ФУВ Уральского государственного медицинского института, зав. кафедрой - д.м.н. Т.Н.Колясиикова) и отделениях урологии городской больницы № 14 г. Екатеринбурга (клиника хирургии ФУВ Уральского государственного медицинского института, зав. кафедрой - доц. М.И.Прудков) и областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга (клиника урологии Уральского государственного медицинского института, зап. кафедрой - проф. В.Н.Журавлев).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предложенный способ является самостоятельным видом хирургических вмешательств, доступом для которого служит минилапаротомный разрез передней брюшной стенки, а визуальная ревизия и контроль за манипуляциями осуществляются с помощью "открытой" лапароскопии.

2. Данный способ оперирования применим для лечения больных хроническим калькулезным холециститом, неосложненным острым холециститом, для интраоперационного исследования протоковой системы, холедохотомии, холедохолитотомии, различных способов наружного дренирования гепатикохоледоха, холедоходуоденостомии, в том числе у больных с крупными желчными камнями, после перенесенных вмешательств на верхнем этаже брюшной полости и при запущенных формах желчнокаменной болезни.

3. Предложенные инструменты и аппаратура обеспечивают выполнение "открытых" лапароскопических операций на желчном пузыре и протоках в объеме, необходимом для лечения большинства больных желчнокаменной болезнью.

4. Метод и инструменты могут применяться как в условиях крупных клиник, так и в обычных городских и центральных районных больницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Традиционной областью применения лапароскопических вмешательств в гастроэнтерологии является хирургия желчнокаменной болезни.

В 1970-80х годах в СССР широкое распространение получили лапароскопические методы наружной декомпрессии и дренирования желчного пузыря (Прудков И.Д.,1968; В.С.Савельев, В.М.Буянов, Лукомский Г.И., 1985). Это было первым массовым использованием лапароскопических

операций в гастроэнтерологии. Тогда же впервые в хирургической практике обнаружилось, что лапароскопическое вмешательство способно вытеснять лапаротомный аналог из практического применения.

В 90-х годах лапароскопическая холецистэктомия стала основой современного подхода к лечению больных желчнокаменной болезнью во многих странах мира.

Опыт применения лапароскопических операций у больных холелитиазом в десятки раз больше, чем при других заболеваниях ( I European Congress HAES, 1993 ). Опубликованы сообщения с описанием 1000 и более наблюдений (Прудков И.Д. с соавт., 1989; Croce Е., Azzola М., Russo R. et al, 1993).

Инструментарий и оборудование для лапароскопической холецистэктомии составляет основу производства крупнейших фирм, занимающихся созданием лапароскопической техники. Особое внимание уделяется вопросам усовершенствования оборудования для этого вида операции на основе новейших технологий, таких как телевидение с повышенной четкостью изображения, стереотелевидение; виртуальная реальность, созданная на основе компьютерной графики и компьютерной обработки видеоинформации; роботехпика оперирования и т.д. (I European Congress EAES, 1993).

Постоянно совершенствующаяся аппаратура и инструментарий для телелапароскопического оперирования на билиарном тракте дополняется возможностями эндоскопической папиллотомии, экстракорпоральной литотрипсии ударными волнами, рентгенотелевизионным оборудованием, аппаратурой для интраоперационной фиброхоледохоскопии и контактной литотрипсии камней холедоха, инструментами для автоматического наложения швов и клипс, а также рядом других сложных приспособлений.

Тем не менее, лапароскопическая холецистэктомия в своем классическом варианте не в состоянии решить все проблемы хирургического лечения больных холелитиазом. Она не всегда проста "и легко удается. Наибольшие.

трудности возникают при ее использовании у больных, для лечения которых необходимы интраоперационная ревизия протоковой системы и вмешательства на виепечеиочных желчных протоках; у пациентов, ранее перенесших холецистостомию и другие вмешательства на органах брюшной полости; при остром холециститите, наличии камней большого диаметра и других последствиях длительного и осложненного течения желчнокаменной болезни. В нашей стране широкому использованию возможностей "классического" лапароскопического оперирования препятствует высокая стоимость необходимых аппаратов и инструментов.

Альтернативой лапароскопической холецистэктомии во всех этих случаях остается традиционная операция из широкого лапаротомного доступа.

В этой связи, несомненный интерес представляют другие способы щадящего оперирования, способные заменить широкую лапаротомшо.

Как известно, методика лапароскопии, предложенная Д О. Оттом, выполнялась через небольшое влагалищное чревосечение и не предполагала наличия оптического прибора. Осмотр проводился через небольшую открытую рану, размеры и свойства которой не совпадали ни с проколом, используемым для классической лапароскопии, ни с широким доступом, необходимым для общехирургического оперирования. Современная методика лапароскопии была предложена позднее и в качестве доступа использовала прокол передней брюшной стенки (КеШпд, 1901; 1асоЬсиг, 1910).

Теоретически более широкий доступ, используемый для "открытой" лапароскопии, должен был создать более простые и более свободные условия для визуального осмотра брюшной полости. Однако, уровень развития техники в начале XX века не позволял рассчитывать на быструю разработку принципиально новых инструментов и аппаратов. Для разработки лапароскопии был использован существующий аналог.

Этим аналогом стали цистоскопия и цистоскоп, которые к тому времени существовали и совершенствовались в течении почти 100 лет. Эти

инструменты и способы манипулирования ими были широко апробированы. Именно они послужили основой для разработки "классической" методики лапароскопии, базирующейся на напряженном пневмоперитонеуме, и аппаратуры для ее выполнения. Предложения Отта были оставлены и практически забыты.

Современный уровень науки и наукоемких технологий позволяют вернуться и пересмотреть отношение к "открытой" лапароскопии.

Хирургический опыт методов щадящего оперирования, разработанных на основе эндоскопии, УЗИ, КТ и рентгенотелевидения, свидетельствует о возможности выполнения операций через намного меньшие по величине разрезы.

Наукой н промышленностью накоплен значительный технологический потенциал, позволяющий регулярно переоснащать целые разделы медицины. Повседневной реальностью стала разработка инструментов и аппаратуры для новых способов оперирования.

ОБОСНОВАНИЕ

Одним из наиболее эффективных способов решения сложных хирургических задач всегда было формирование свободного хирургического доступа.

В • своей работе мы стремились создать условия для уверенного оперирования на глубоко расположенных органах брюшной полости, в частности, на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках через небольшую по величине открытую раку передней брюшной стенки. Весьма желательным представлялось сохранение прямого визуального наблюдения за зоной оперирования и свободного перемещения инструментов в ране. Зона оперирования, по меньшей мере, должна была включать нижнюю

поверхность печени, все отделы желчного пузыря, гепатодуоденальную связку и переднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

Исходя из условий, прокол передней брюшной стенки, являющийся основным доступом для классической лапароскопии, не мог служить хирургическим доступом для данного способа оперирования.

Следующим по величине доступом через переднюю брюшную стенку является минилапаротомия. Под ним мы понимаем послойный разрез, недостаточный по длине для введения рук хирурга в брюшную полость (критерий • введение кисти), сохранение в этих условиях прямой видимости зоны операции и применения в глубине раны общехирургической техники оперирования.

Минилапаротомия известна достаточно давно. Через такой разрез можно осмотреть прилегающие органы брюшной полости, захватить и извлечь некоторые из них в рану. В большинстве случаев основной оперативный прием выполняют после извлечения оперируемого органа в минилапаротомный разрез. Некоторые простые операции выполняются в стесненных условиях на глубине несколько сантиметров.

Хорошо известны и недостатки минилапаротомии. Таким путем не удается визуально ревизовать расположенные рядом отделы брюшной полости и уверенно манипулировать на глубоко расположенных образованиях.

Это положение подтверждает оценка минилапаротомного доступа к внепеченочным желчным путям по критериям А.Ю.Созон-Ярошевича, разработанным в 1954 году для прогнозирования применимости общехирургической техники оперирования.

Исследование выполнено в условиях секционной на 12 нефиксированных трупах больных, умерших от причин, не связанных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Среди умерших было 10 мужчин и 2 женщины ростом от 145 до 180 см и весом от 40 до 92 кг. Тип конституции у 5 умерших был астеническим, у 5 -нормостеническим и 1 - гиперстеническим.

Эксперимент носил парный характер. Сначала в правом подреберье у края реберной дуги вертикально выполняли трансректальный разрез длиной 4-5 см и прямыми узкими зеркалами формировали колодцеобразную рану в подпеченом пространстве. Ее дном поочередно становились центр дна желчного пузыря, середина его тела, центр треугольника Кало, центр сунрадуоденального отдела холедоха, ворота печени и середина двенадцатиперстной кишки на уровне общего желчного протока.

С помощью инструментов, изготовленных в соответствии с рекомендациями Созон-Ярошевича, определяли глубину доступа, индекс глубины (отношение глубины к длине раны), угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия (Рис 1 ).

Контролем служили результаты аналогичных измерений, которые проводили после ушивания м и н ила па ротом и и и выполнения по средней линии стандартного широкого разреза от мечевидного отростка до пупка. Д\я статистической оценки результатов использовали непараметрический критерий знаков.

Средняя длина минмлапаротомного разреза составила 4,6 см, а верхней срединной лапаротомии - 13,6 см или почти в 3 раза больше (Ркз < 0,01).

Протяженность минидоступа, во-первых, исключала введение рук ъ-брюшную иолост!. и использование там общехирургаческой техники оперирования, а во-вторых, создавала операционное пространство по объему на два порядка меньшее, чем при традиционной лапаротомии.

Рис 1

СХЕМА МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА (оценка по критериям А.Ю.Созон-Ярошевича)

А - ось операционного действия Б - длина раны В - глубина раны Г ■ зона доступности

а - угол наклона оси операционного действия ¡5 - угол операционного действия

Продемонстрировать это можно следующими расчетами. Средний периметр минилапаротомного разреза составлял 9,2 см, а верхней срединной лапаротомии - 27,2 см. Соответственно после растяжения краев раны и достижения четырехугольной формы, стороны этих четырехугольников составили 2,3 см и 6,8 см (соотношение 1:3). Поперечные сечения ран в этом случае на уровне кожи должны составлять соответственно 5,3 см2 и 46,2 см2 (соотношение 1:9). Расчеты с другими формами операционных ран приводят к аналогичным результатам.

С одной стороны, ограничение объема операционного пространства служит фактором, сужающим свободу оперирования. С другой - также на два порядка должна уменьшаться площадь контакта инструментов и рук с

тканями и, при равной силе механического воздействия на ткани, - объем травмируемых тканей. При соотношении размеров ран, равной 1:3, объемы брюшной полости, освобождаемые для оперирования, и площади контакта тканей с инструментами должны соотноситься как 1:9. Следовательно, при резком давлении на ткани также должны различаться и тяжесть механического повреждения тканей и связанный с этим объем операционной травмы.

Углы наклона осей операционного действия практически не отличались друг1 от друга и составили для минилапаротомии 71,1 градус, а для широкой лапаротомии - 74,1 градус.

Глубина доступа к дну, телу и шейке желчного пузыря были меньшими при минилапаротомии и составляли в среднем 4,8 см; 5,6 см и 8 см. Соответственно при широкой лапаротомии эти показатели в среднем равнялись 8,1 см (Ркз = 0,05); 8,5 см (Ркз = 0,01) и 8,7 см (Ркз = 0,01).

Угол операционного действия был более предпочтительным при традиционном разрезе. Для минилапаротомии в указанных выше точках он оставлял в среднем 75, 72 и 47 градусов. При этом ни разу величина данного параметра не достигала величины 25 градусов, критической для общехирургической техники оперирования. Для лапаротомии средние величины угла операционного действия для этих точек были в 1,2 - 1,7 раз больше: соответственно 101 (Ркз=0,01), 89 (Ркз<0,01) и 78 градусов (Ркз = 0,01). Таким образом, в указанных точках оперирование в большой части наблюдении представляется стесненным, но реальным при наличии благоприятных анатомических условий и достаточной подготовленности хирурга.

При оперировании на большей глубине и других органах (ворота печени, элементы треугольника гепатикохоледох и передняя стенка

двенадцатиперстной кишки) минйлапаротомный доступ нередко оказывался явно недостаточным. Средние показатели угла операционного действия

сократились в 1,6 - 2,3 раза (0<Ркз<0,05) и составили для указанных точек соответственно 42, 50, 48 и 41 фадус. При этом в 4х случаях величина угла операционного действия составила 25 градусов и меньше, что свидетельствует о непригодности общехирургических инструментов и техники оперирования для данных условий.

Таким образом, мипилапаротомия, как хирургический доступ к желчному пузырю и протокам, в большей части наблюдений обеспечивала выполнение холецистэктомии. Однако, оперирование оказывалось весьма стесненным даже в наиболее благоприятных случаях. В более или менее сложных анатомических условиях оперирование становилось рискованным или явно несоответствующим классическим общехирургическнм принципам и возможностям общехирургического инструментария. Такие же проблемы следовало ожидать при оперировании на протоках.

Полученные данные могут служить наглядной иллюстрацией противоречивого отношения к малым доступам в хирургии холелитиаза на всем протяжении ее развития. P.Claimont, обосновывая малые разрезы для холецистэктомии, утверждал: "Я нахожусь под впечатлением, что мне пришлось бы потерять целый ряд случаев, если бы я при них пользовался широким разрезом ... . intra operationem малый разрез, представляется, правда, весьма стеснен ительным, но зато в послеоперационном периоде гораздо более выгодным для больного" (Stich R-, Makkas М., 1928), С другой стороны, тс не крупные хирурги, как Kehr (1904), Körte (1905), Mayo W. и С.(1905), С.П.Федоров (1928) возражали против разрезов, длиной меньше 10-12 см, мотивируя свое мнение трудностями ревизии, оперирования и повышенным риском осложнений.

Для улучшения условий оперирования через мннилапаротомный разрез нами было предложено использовать "открытую" лапароскопию и дистанционную технику оперирования. Ддя этого в глубине брюшной полости необходимо было создать свободное пространство, значительно большее, чем

при обычной минила паротомкн. Во всяком случае оно должно было распространяться на значительную глубину и вширь за пределы раны брюшной стенки.

На рис. 2 представлена схема доступа такой операции.

Рис 2

СХЕМА "ОТКРЫТОЙ" ЛАПАРОСКОПИИ ЧЕРЕЗ МИНИЛАПАРАТОРНЫЙ РАЗРЕЗ

А - ось операционного действия.

Б - длина раны.

В - глубина доступа.

Г - зона доступности.

Д1 - ось визуального наблюдения.

Д2 - ось телелапароскопического наблюдения.

Е - стенки операционного пространства.

Ж - операционное пространство.

а - угол операционного действия.

Длина и глубина раны при таком доступе идентичны минилапаротомным, но зона доступности - в несколько раз больше.

Ось визуального наблюдения не совпадает с осью операционного действия, как это было в модели Созон-Ярошевича. Более того, их может быть две. Одна из них ( Д1 ) - основная и позволяет получать оптическую информацию практически без искажений с сохранением привычной объемности изображения, естественной четкости и цвета. Вторая ( Д2 ) -дополнительная, предназначена для осмотра зоны операции под другим углом и облегчения манипуляций, требующих синхронных действий операционной бригады . Для удобства второй канал оптической информации включает в себя видеокомплекс, выводящий изображение на экран монитора.

Ось операционного действия, в отличии от обычной минилапаротомии, представлена ломаной линией. В брюшной полости ее ход обусловлен особенностями доступа, а снаружи - эргономикой человеческой кисти. Наличие изгиба обусловлено применением эндоскопии и разделения каналов выведения оптической информации с каналом манипулирования. Руки хирурга не должны мешать наблюдению за ходом операции.

Введен новый параметр - операционное пространство. Качественные характеристики его стенок (механическая прочность, устойчивость к инфекции и т.д.) близки к аналогичным при обычной лапаротомии, минилапаротомии и классической лапароскопии. В связи с этим аналологичны и требования, предъявляемые к операционным, их общему оснащению и режимам стерильности.

По объему высвобождаемое операционное пространство в несколько раз больше, чем при минилапаротомии и приближается к обычной широкой лапаротомной операции. Однако при последней большой объем дополнительно занимают обкладочный материал и руки хирургов, раздвигающих органы и ткани брюшной полости.

Для описания суммарной механической травмы мягких тканей в зоне операции введен еще один показатель - объем травмируемых тканей, определяемый в соответствии с общими представлениями о раневой травме и

зонах поражения тканей, обусловленных как непосредственным повреждением, так и реакцией организма на это повреждение. Объем повреждаемых таким образом тканей и степень их повреждения во многом определяются площадью контакта инструментов и рук хирурга с тканями, продолжительностью и интенсивностью повреждающих воздействий (Рис 3).

Рис 3

ОБЪЕМ ТКАНЕЙ, ТРАВМИРУЕМЫХ ВО ВРЕМЯ "ОТКРЫТОЙ" ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Объем и степень травмирования тканей при данном способе оперирования сравнительно невелики. Этот показатель "открытой" лапароскопии весьма близок к минилапаротомному и на 2-3 порядка меньше, чем при широкой лапаротомии. Приведенные расчеты и опыт клинического применения свидетельствуют, что эти различия должны достигать 10-30 раз, Соответственно меньшим должен быть и объем операционной травмы.

В отличии от классической лапароскопии ее "открытый" вариант практически не связан с механическим воздействием на органы и ткани, находящиеся вне зоны оперирования (органы грудной клетки, крупные венозные сосуды забрюшинной клетчатки). Следствием этого должно стать

определенное различие показаний и противопоказаний к этим способам оперирования.

Угол операционного действия при "открытых" лапароскопических вмешательствах на внепеченочнык желчных путях по нашим данным составляет от 20 до 100 градусов. Это мало для общехирургических операций, но много для эндоскопии и эндоскопической техники дистанционного манипулирования.

В целом, оценка теоретических аспектов "открытого" лапароскопического оперирования дала обнадеживающие результаты.

Такие вмешательства должны быть малотравматичными и приводить к хорошим в косметическом отношении результатам. Суммарная протяженность разрезов передней брюшной стенки при классической лапароскопической холецистэктомии составляет около 4,5 см (2 раны по 1,5 см для 10 мм троакаров и 2 раны по 0,8 см для 5 мм троакаров), а для "открытой" - 1 разрез длиной 3-5 см. Объем тканей, травмируемых в процессе выполнения операции, должен быть также небольшим, что обеспечит легкую переносимость операций, небольшую выраженность сращений в брюшной полости и раннюю реабилитацию.

Способ основан на использовании эндоскопии для расширения зоны ревизии брюшной полости за пределами раны брюшной стенки и требует специальных инструментов для дистанционного оперирования.

Основные отличия от "классической" лапароскопии заключаются в доступе через переднюю брюшную стенку (минилапаротомня вместо проколов), в зонах доступности и свободе манипулирования инструментами. При классической лапароскопии оперированию доступна почти вся брюшная полость, а при "открытой" - лишь ее небольшая часть.

В то же время, "открытая" лапароскопия меньше ограничивает размеры инструментов и свободу их перемещения, не требует герметизации брюшной

полости и напряженного пнемвоперитонеума, а также сохраняет условия для прямого осмочра зоны операции.

Приведенные данные позволяют полагать, что наибольшую эффективность от применения "открытых" лапароскопических операций следует ожидать в случаях, когда необходимо более свободное оперирование и пределах одного из отделов брюшной полости, а также при наличии противопоказаний к напряженному пневмоперитонеуму.

Возможны комбинации классической и "открытой" лапароскопии. Первая может использоваться для общей ревизии брюшной полости и оперирования, вторая - для наиболее сложных и ответственных манипуляций, ликвидации осложнений, введения в брюшную полость объемных инструментов или извлечения удаляемых органов.

Во всяком случае, применение "открытой" лапароскопии может оказаться полезным в случаях, когда лапароскопическое оперирование в условиях напряженного пневмоперитоиеума затруднено, ко не настолько, чтобы обязательно требовать широкой лапаротомии. В некоторых ситуациях "открытая лапароскопия может служить более простой и менее дорогостоящей альтернативой классической лапароскопической хирургии.

ИНСТРУМЕНТЫ И ОБОРУДОВАНИЕ

В начальный период работы нами апробировано большое число инструментов из разных областей хирургии, которые неоднократно переделывались. Тем не менее, опытным путем создать работоспособный комплект инструментария долгое время не удавалось.

В дальнейшем упор был сделан на теоретические особенности способа оперирования. На их основе был проанализирован накопленный опыт и разработана основная концепция инструментов и оборудования.

В 1989 году совместно с С.А.Зайковым (генеральный директор * медицинской компании "SAN ltd.") была разработана и начала поэтапно реализовываться комплексная программа технического оснащения этого вида операций с использованием нового поколения инструментов, оптического лапароскопа и медицинских видеосистем. К этой работе были привлечены различные специалисты.

В 1990-93 гг. совместно с большой группой сотрудников (организационная группа - Я.Ш.'Гурецкий, А.М.Ожех, А.Г.Кочнев, II.И.Щуров; творческий коллектив - С.В.Безруков, А.И.Прудков, Е.В.Нишневнч, А.Л.Белослудцев,

A.М.Сосинский, М.Б.Трапезников, Л.В.Кобзев, Л.Н.Шарыгин, Л.Е.Шелепов, Г.Н.Максимов; А.М.Кручинин, В.И.Клепалов, Н.С.Савин, Н.А.Брусницьша и др.) при содействии фирм "МЕДИН" (директор - Ю.С.Егоров), "ОЛВЭТ" (директор - Л.Е.Шелепов), "ОПТЭЛ-СИСТЕМ" (директор - А.Б.Деряшн), НПО "ПЕРСПЕКТИВА" (руководитель проекта - В.И.Шлычков), коллективов клиники хирургии ФУВ Уральхого государственного медицинского института (зав. кафедрой - доцент МИ.Прудков) и хирургического корпуса больницы № 14 г. Екатеринбурга (гл. врач - В.Н. Силиверстов) нами был создан и апробирован комплект инструментов, разработана техническая документация, организовано сначала опытное, а затем и серийное производство. Инструменты изготовлялись на конвепсионных предприятиях Екатеринбурга, располагающих точным производством, высокими технологиями и опытом изготовления медицинского оборудования (Уральский электромеханический завод № 333, НПО "АВТОМАТИКА", Уральский оптико-механический завод). В дизайнерском ,и эргономическом оформлении были учтены предложения

B.А.Брагина (Уральский институт дизайна).

РАСШИРИТЕЛЬ. Инструменты . этого типа предназначены длч расширения ран, естественных полостей и каналов.

Для "открытой" лапароскопии были апробированы расширители различных типов. В их числе зеркала Зильбермана для ретроперитонеоскопии,

ларингоскопы, медиастиноскоп, узкие зеркала различной формы, расширитель раны мочевого пузыря и несколько типов расширителей собственной конструкции.

Наиболее пригодным оказался кольцевой расширитель с набором сменных зеркал разной длины и с изменяющимся положением рабочих лопаток. Управление лопатками в брюшной полости и их фиксация осуществлялись снаружи. Расширитель имел систему волоконного освещения (Рис 4).

Конструкция рабочих зеркал, имеющих зажимной шарнир на изгибе, позволяла создавать значительный объем свободного пространства в глубине брюшной полости, изменять его форму и перемещать в стороны от раны брюшной стенки.

КОМПЛЕКТ РАБОЧИХ ИНСТРУМЕНТОВ. Включал в себя удерживающие зажимы (пинцеты), кровоостанавливающие зажимы, окончатые зажимы, диссектор, щипцы для удаления камней из желчных протоков, ложку для удаления вклинившихся камней, вилку для завязывания

Рис 4

РАНОРАСШИРИТЕЛЬ

лигатур в глубине раны, лигатурную иглу, пластичный полый металлический зонд для йнтраоперационной холангиографии, ножницы, иглодержатель и некоторые другие.

Общей конструктивной особенностью большинства указанных инструментов являлось соответствие их формы оси операционного действия и параметрам операционного пространства (Рис 5).

В соответствии с последнними рассчитывали форму инструментов, ширину раскрытия рабочих губок, их дшну 11 i-A • С помощью дополнительных изгибов рабочие части выводили из зоны, закрываемой самим инструментом при манипулировании в ране.

СИСТЕМА ОСВЕЩЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ. Расширитель был снабжен системой волоконного освещения, адаптированной к источникам света фирм Красногвардеец и Karl Storz. В последних образцах волоконные световоды на лопатках расширителя заменены стеклянными моноблоками, имеющими более высокие характеристики светопроводности.

АППАРАТУРА ДЛЯ "ОТКРЫТОЙ" ТЕЛЕЛАПАРОСКОПИИ. Являлась дополнительной н была предназначена для выведения изображения операционной зоны на телемонитор (Рис 6).

Рис 5

ОБЩИЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИНСТРУМЕНТОВ

Рис е

СХЕМА "ОТКРЫТОЙ" ТЕЛЕЛАПАРОСКОПИИ

Эидотелевизиошшй комплекс состоял из специально разработанного лапароскопа, крепящегося к одному из зеркал ранорасширителя, и стандарной медицинской эндоскопической видеосистемы, включающей в себя микровидеокамеру, контроллер, согласованный с ними источник освещения и телемонитор. Лапароскоп имел изогнутую форму и системы управления изгибом оптической оси и оптической апертурой, что обеспечивало его широкие функциональные возможности.

МЕТОДИКА

Общее исследование больных перед "открытыми" лапароскопическими операциями мало отличалось от общепринятого. Больным проводим! общеклинические исследования, уточняли показания к операции и ее риск.

В отличии от лапаротомных и классических лапароскопических операций перед "открытой" лапароскопией стремились провести общую ревизию брюшной полости. Так, ургентным вмешательствам из минидоступа предшествовал лапароскопический осмотр брюшной полости в условиях

напряженного пиевмоперитонеума. При плановых операциях последний заменяли тщательным общеклиническим исследованием больных, применением УЗИ, КТ и других методов уточненной диагностики.

Другой особенностью исследования больных перед "открытыми" лапароскопическими операциями на внепеченочных желчных путях была необходимость уточнения проекции гепатодуоденальной связки на переднюю брюшную стенку. Ее определяли разметкой но данным предоперационной холеграфни, с помощью УЗИ или с помощью диагностической лапароскопии. В типичных случаях ограничивались ориентировочной оценкой топстрафии по конституционным особенностям больных.

Подготовка больных была сходной с общехируршческой. Вмешательства выполняли в обычной операционной, оснащенной с учетом требований, предъявляемых к лапароскопическим операционным: возможность затемнения, качественная электрохирургическая аппаратура, наличие отсоса и промывателя, обычной операционной лампы и источников интенсивного холодного света для эндоскопии, операционного стола с широким диапазоном изменения положения больного, приспособлений и аппаратуры для интраоперационной холангиографии, наркозной аппаратуры и т.д. . Кроме того, операционную оснащали общехирургическим инструментарием с учетом того, что любая лапароскопия может потребовать расширения хирургического доступа и продолжения операции обычным способом.

Операторов готовили из числа хирургов, имеющих достаточный опыт обычных операций на желчных путях, а также опыт классической диагностической и лечебной лапароскопии.

Методика выполнения операций заключалась в следующем. Над местом проекции гепатодуоденальной связки на переднюю брюшную стенку выполняли вертикальный трансректальный разрез передней брюшной стенки. У большинства больных нормостекического типа конституции разрез начинали от правой реберной дуги на середине расстояния между

среднеключичной и парастернальной линиями. У больных гиперстеническим типом конституции линию разреза перемещали вдоль реберной дуги латерально и вниз, а при астеническом типе - медиально и вверх.

В намеченном месте послойно рассекали кожу, подкожную клетчатку и передний листок апоневроза. Мышечные волокна прямой мышцы живота тупо расслаивали вдоль волокон и обнажали задний листок апоневроза прямой мышцы. Последний вместе с брюшиной захватывали двумя зажимами н рассекали также в вертикальном направлении. Рану брюшной стенки отграничивали от брюшной полости салфетками подшиванием их к брюшине.

Прилегающие отделы брюшной полости ревизовали пальцем или отдельными изогнутыми зеркалами, после чего в подпеченочное пространство поочередно устанавливали рабочие зеркала и фиксировали их к кольцу ранорасширителя.

Натягивающиеся сращения разделяли тупым и острым путем. Операционное ' пространство формировали путем подбора зеркал соответсвующей д\ины и меняя их форму. В промежутки между зеркалами в брюшную полость закладывали небольшие салфетки, предварительно прошитые длинными нитями.

Достаточными считали условия свободной видимости и доступности всех отделов желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, ворот печени и передней стенки двенадцатиперстной кишки. После этого устанавливали осветительные зеркала, а при выполнении телелапароскопии и лапароскоп с видеокомплексом. Наружное освещение передней брюшной стенки выключали.

В типичном случае свободное пространство имело форму усеченного конуса, основанием которого были органы задней стенки брюшной полости, а вершиной - рана передней. Диаметр основания этого конуса был в 2-3 раза больше диаметра его вершины.

Следующим этапом была ревизия подпечен очного пространства -диагностический этап "открытой" лапароскопии, Таким путем осматривали зону предстоящей операции, еще раз уточняли ее показанность, объем и последовательность выполнения.

В части наблюдении установке ранорасширителя предшествовала более широкая "открытая" лапароскопическая ревизия. Ее выполняли узкими длинными изогнутыми зеркалами.

С их помощью во всех направлениях от раны поочередно приподнимали брюшную стенку и раздвигали органы.

Обширность такой ревизии была относительно небольшой, но нередко она позволяла получить дополнительную информацию о наличии тех или иных изменений в глубоко расположенных органах и тканях. Так, в одном из наблюдений, не включенном в данную работу, после разделения постпанкреонекротических сращений в процессе "открытой" лаиароскопии был выявлен и вскрыт небольшой абсцесс головки поджелудочной железы, в другом - подпеченочное скопление желчи после холецистэктомии.

Как правило, применялась комбинированная техника удаления желчного пузыря.

Во избежание случайных повреждений протоковой системы сначала уточняли ее особенности. Шейку желчного пузыря захватывали окончатым зажимом и подтягивали ее к ране.

При этом натягивались пузырный проток с пузырной артерией и контурировался гепатикохоледох. Указанные образования препарировали с помощью пинцета, диссектора и тупферов. До начала всяких манипуляций прослеживали пузырный проток до слияния с гепатикохоледохом и находили общий печеночный проток.

До холецистэктомии стремились выполнить интраоперационную холангиографию, целью которой кроме выявления патологии протоков было уточнение их анатомических взаимоотношений. Для ее выполнения сначала

перевязывали пузырный проток вблизи шейки желчного пузыря. Нить проводили лигатурной иглой или диссектором вокруг пузырного протока, захватывали второй конец пинцетом и извлекали наружу.

Техника завязывания узлов заключалась в следующем. Натягивали концы нитей над раной и формировали первую петлю будущего узла. Вилкой перемещали петлю вглубь раны до затягивания ее на пузырном протоке. Для облегчения скольжения вилку устанавливали не на самой петле, а рядом. Этот прием предупреждал также от случайного повреждения вилкой. Для того, чтобы петля не распустилась, концы нити придерживали натянутыми. Таким же образом накладывали вторую и последующие петли узла.

Окончатый зажим снимали с шейки желчного пузыря и за лигатуру натягивали пузырный проток. Просвет последнего вскрывали ножницами в косом направлении и растягивали его зажимом с узкими рабочими губками. В просвет пузырного протока вводили полый металлический зонд для интраоперационной холангиографии и герметизировали его с помощью удавки.

После холангиографии зонд извлекали, пересекали и перевязывали пузырный проток и пузырную артерию.

Обескровленный желчный пузырь отделяли от ложа "от шейки", "от дна" или комбинированным способом. Окончатым зажимом отводили участок желчного пузыря от печени и после электрокоагуляции пересекали натянутые ткани. Поэтапно перекладывая зажим, выполняли субсерозную холецистэктомию.

Некоторые особенности имела холецистэктомия после ранее перенесенной холецистостомии. В этих случаях стенка желчного пузыря утолщена и уплотнена, а его дно прочно фиксировано глубоко в тканях передней брюшной стенки.

Если с момента холецистостомии прошло относительно немного времени, то обычно удавалось отделить дно желчного пузыря от передней брюшной

стенки. В этом случае дно желчного пузыря выводили в рану, накладывали на дефект поперечную лигатуру и продолжали холецист:жтомию обычным способом.

При наличии рубдовых сращений в области холецистостомы, желчный пузырь сначала выделяли "от шейки". Затем дополнительным разрезом на передней брюшной стенке, окаймляющим холецистостому, послойно освобождали стенку желчного пузыря от сращений.

В технически более сложных ситуациях использовали атипичные варианты холецистзктомни. При выраженной инфильтрации шеечного отдела пузыря и гепатодуоденальной связки, подозрении на наличие пузырно-холедохеального свища и т.п. поперечным разрезом в области шейки вскрывали просвет желчного пузыря. Останавливали кровотечение электрокоагуляцией и удаляли камни. После этого становился хорошо виден вход в пузырный проток или пузырно-холедохеальное соустье. В первом случае выполняли интраоперационную холангиографию и продолжали типичную холецистэктомию, во втором - шейку пузыря полностью пересекали поперек.

Дистальный отдел пузыря удаляли, а остатки шеечного отдела использовали для закрытия дефекта стенки гепатикохоледоха. Поперечное пересечение желчного пузыря на уровне шейки использовали также для поиска пузырной артерии в воспалительных и рубцовых тканях.

На основе мукоклазии по Pribram был разработан способ холецистэктомии при рубцово сморщенном желчном пузыре. В этих случаях всю переднюю стенку желчного пузыря рассекали продольным разрезом. После удаления камней, остатков желчи и выполнения холангиографии заднюю стенку в области шейки рассекали поперек и лигировали пузырную артерию. Стенки желчного пузыря по возможности иссекали. Полоску слизитой оболочки, оставшейся на ниженей поверхности печени, подвергали диатермокаогуляции.

Также с помощью диатермокоагуляции обеспечивали гемостаз в ложе желчного пузыря. При выраженной кровоточивости применяли отдельные или непрерывные кепуговые швы, временное прижатие источника кровотечения марлевой салфеткой и другие общехирургические гемостатические приемы, вплоть до установки тампона.

Подпеченочное пространство дренировали трубчатым дренажем.

Дренирование холедоха через культю пузырного протока применяли по узким показаниям при наличии преимущественно функциональных расстройств и отсутствии органической патологии протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Дренирующий катетер предварительно размечали для того, чтобы знать длину введенной части, фиксировали и герметизировали его в просвет пузырного протока. Дренажную трубку, отводящую желчь, выводили наружу через просвет дренажа, установленного в подпеченочное пространство ("дренаж в дренаже" по И.Д.Прудкову). Этот способ обеспечивал точную ориентацию страховочного подпеченочного дренажа, адекватное дренирование и отсутствие осложнений даже при раннем выпадении дренажа из культи пузырного протока. Кроме того, его применение позволяло выполнять чрездренажную холангиографию на 5-7 сугки и удалять дренаж из холедоха на 7-9 сутки после операции.

При наличии признаков патологии протоковой системы выполняли супрадуоденальвую холедохотомию. Для этого ближе к краю двенадцатиперстной кишки выделяли участок стенки общего желчного протока. Его переднюю стенку фиксировали двумя прошивными лигатурами и вскрывали между ними. Изливающуюся желчь эвакуировали электроотсосом.

Ревизию протоковой системы начинали с холедохоскопии гибкими (Olympus CHF B3R, BIO, Красногвардеец ХоБ-ВО-1) или жесткими (Красногвардеец ХВС) холедохоскопами. Больших технических сложностей при этом не возникало. Однако при работе с гибкими аппаратами

приходилось приспосабливаться к излишней пластичности проксимальной часш ашмрата, а при работе с жесткими - к неудобствам фиксированного изгиба.

Для холедохоскошш рану холедоха растягивали держалками и заводили аппарат сначала в общий печеночный нрогок. Затем держалки перекрещивали и их натяжением сближали края раны холе доха Затем поочередно осматривали печеночные протоки, перемещая конец аппарата сверху вниз и слена направо. После этого аппарат извлекали нэ общего печеночного протока и вводи vn в просвет холедоха. Продвигая эндоскоп в дисталыюм направмгнии, осматривали общий желчный проток и ампулу БСДК.

При возникновении препятствий продвижению жесткого эндоскопа из-за крутого изгиба между спрадуоденальяым и ретродуоденальным отделами последнего пользовались следующим приемом. Холедохоскоп продвигали в дисталыюм направлении до упора в стенку протока в месте изгиба. Зятем с помощью аппарата выпрямляли изгиб и продвигали аппарат дальше.

После холедохоскопии с помощью щипцов, ложки или петли Dormía "вслепую" или под контролем холедохоскопа конкременты захватывали и извлекали.

Хследохотомию всегда завершали наружным дренированием печеиочно-желчного протока. Предпочтение отдавали Т-образным дренажам с наружным диаметром не менее 5-6 мм, создающим в послеоперационном периоде свищевой канал, ведущий в протоковую систему. Наличие чресфистульного доступа у этих больных позволяло расчитывать на повторение фиброхоледохоскопии после основной операции, удаления просмотренных камней и ликвидации стенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Т-образный дренаж устанавливали следующим образом. Сначала его складывали, прижимая одну из его горизонтальных ветвей к вертикальной, и ' фиксировали в таком положении с помощью лигатуры или зажима. В таком положении дренаж вводили в просвет холедоха и продвигали до тех пор, пока

лея горизонтальная часть его не окажется за пределами холедохотомной рани. Дал ер, горизонтальную часть освобождали и подтягивали дренаж обратно. При этом нозьрлцающаясн ветш. горизонтальной части в силу собственной упругости попадала в общий печеночный проток. В заключение рану холедоха ушивали отдельными узловыми швами до дренажной трубки и контролировав герметичность швов нагнетанием жидкости в протоки.

К такому же решению прибегали в случаях, когда обнаруживали камни, которые нельзя было удалить во время операции из-за тяжести состояния больных или п связи с особой сложностью ситуации (пнутрипеченочный холангнолитиаз, миграция камня в труднодоступные отделы протоковой системы, потеря ого из виду, "вколоченные" конкременты и т.д.). В. этих случаях в послеоперационном периоде имелось несколько вариантов разрешения проблем],! оставшихся камней и стенозов ПСДК: чресфнегулышя эндоскопическая санация протоковой системы, эндоскопическая пероральная шшиллотомин, бесконтактная литотрипсия и чрездренажнос растворение конкрементов, что позволяло рассчитывать на успех в большинстве наблюдений.

По общепринятым показаниям "открытые" лапароскопические вмешательства из минидоступа дополняли холедоходуоденоанастомней. Последнюю выполняли из разреза длиной 5-6 см. Предпочтительной считали методику Юраша. Стенку двенадцатиперстной кишки рассекали на держалках в поперечном направлении на уровне общего желчного протока. Заднюю губу анастомоза накладывали с помощью отдельных швов узлами внутрь, переднюю - узлами наружу.

В завершение операции контролировали гемостаз, извлекали из брюшной полости и подсчитывали салфетки, устанавливали дренаж к ложу желчною пузыря и укладывали большой сальник в подпеченочное пространство.

Перед зашиванием раны брюшной стенки контролировали ход дренажа холедоха. Его располагали по кратчайшему пути, без изгибов, избегая соприкосновения с полыми органами и другими дренажами. Наши предшествующие исследования ( М.И.Прудков, 1985) показали, что пренебрежение этими моментами может серьезно осложнить проведение чресфистульного исследования и санации протоковой системы.

Заканчивали вмешательство послойным ушиванием раны передней брюшной стенки. При наличии факторов повышенного риска гнойных осложнений (старческий возраст, наличие сахарного диабета, травматичность и инфицированность операции) края разреза перед ушиванием инфильтрировали растворами антибиотиков.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Первой операцией, выполненной нами из минидоступа с помощью "открытой" лапароскопии, была холедохотомия с наружным дренирование оледоха Т-образным дренажем. Вперые она была произведена в 1981 году в клинике общей хирургии Свердловского государственного медицинского института (заведующий кафедрой - профессор Прудков Иосиф Давидович).

Непосредственным поводом для ее разработки послужили трудности лапароскопической холецистостомйи "на протяжении" по И.Д.Прудкову из минилапаротомного доступа в случаях глубокого расположения стенки желчного пузыря.

В 1986 году в клинике факультетской хирургии (заведующий кафедрой -лауреат Государственной премии, профессор В.А.Козлов) "о ¡крытая" лапароскопическая холедохостомия была апробирована нами для лечения больных обгурационным гнойным холангитом, осложненным печеночной недостаточностью. В этом же году нами была впервые выполнена "открытая" лапароскопическая холецистэктомия. Эта операция сначала прошла

клиническую апробацию при лечении больных с высоким операционным риском, у которых выполнение широкой лапарогомии представлялось слишком рискованным или явно непереносимым.

В клинике хирургии усовершенствования врачей (Уральский государственный медицинский институт, заведующий кафедрой - доцент М.И.Прудков) в 1990 году началось применение "открытых" лапароскопических вмешательств при других формах желчнокаменной болезни.

В 1992 году "открытая" лапароскопия начала применяться для лечения других заболеваний органов брюшной полости. Тогда же было освоено производство инструмешов и началось внедрение метода в других хирургических стационарах. В 1993 году была создана и апробирована в клинических условиях установка для "открытой" телелапароскопни.

В том же 1993 году началось применение метода и адаптация инструментов в урологии и гинекологии.

В 1990-1993 годах совместно с клиникой хирургических болезней № 1 1! лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - профессор А.М.Шулутко) была проведена совместная работа по изучению эффективности применения данного способа у больных желчнокаменной болезнью.

Результаты наблюдения за 377 пациентами легли в основу настоящего исследования.

Показания к применению "открытых" лапароскопических операций у больных этой группы менялись по мере изменения технической оснащенности. До 1992 года "открытие" лапароскопические операции были единственным вариантом малоинвазивного хирургического лечения этой группы больных. С конца 1992 года они применялись с учетом возможностей комплексного хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, которое включало в себя: прямое и пероралыюе растворение желчных

камней, бесконтактную ударно-волновую литотрипсшо, классическую лапароскопическую холецистэктомию в условиях напряженного пневмоперитонеума, эндоскопическую папиллотомию и чресфистульные вмешательства, контактную электро гидравлическую литотрипсию под контролем фиброхолангиоскопии и некоторые другие (аппаратура : Lt-02 Edap inernationa), Circón ACMI, Karl Storz, Olympus). Перед операцией им проводили общепринятый объем предоперационных исследований.

Первую группу составили 295 больных неосложненным хроническим калькулезным холециститом.

Во вторую группу включено 48 пациентов острым неосложненным калькулезным холециститом. В их предоперационном исследовании практически не использовали нифузионную холеграфию. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию выполняли только в дневное время. Остальные виды уточненной диагностики, включая УЗИ, дуоденоскопию и рентгеновские исследования, применялись круглосуточно всем нуждающимся в них пациентам.

В третью группу вошли 34 больных с более сложными формами желчнокаменной болезни и высоким операционным риском. При их предоперационном исследовании стремились максимально использовать имеющиеся возможности. Основанием для оперативного лечения, несмотря на высокий риск, служили частые рецидивы острого холецистита, холангита или механической желтухи, неэффективность или бесперспективность других спсуобов щадящего лечения (тяжесть общего состояния в сочетании с неустраненной патологией протоковой системы, перенесенными операциями на верхнем этаже брюшной полости, противопоказаниями к напряженному пневмоперитонеуму, безуспешность попыток эндоскопической папиллотомии и др.).

Пол оперированных больных представлен в таблице 1.

Таблица 1

ПОЛ БОЛЬНЫХ

Группа Пол Соотношение

больных Мужчины Ж енщины мужчин Всего

чел. чел. и женщин

Первая группа 22 273 1:12 295

Вторая группа 2 46 1:23 48

Третья группа 3 31 1:10 34

Всего: 27 350 1:13 377

Из таблицы видно, что во всех группах преобладали женщины в соотношении (1 : 13), что намного превышает значение этого показателя у больных желчнокаменной болезнью.

Возможно, это объяснялось повышенным интересом пациенток к косметическим исходам лечения. Наиболее выраженной эта тенденция была для больных первой и второй групп, у которых имелась возможность выбирать способ лечения.

Возрастная структура больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ

Группа больных Средний возраст, лет Количество больных Всего

До 59 лет чел.,% 60-74 лет чел.,% 75 лет лет чел.,%

Первая группа 42.7 232 • (78.6%) 62 (21.0%) 1 (0.4%) 295 (100.0%)

Вторая группа 46.3 36 (75.0%) 12 (25.0%) ~ 48 (100.0%)

Третья группа 66.7 ■ 6 (17.7%) 15 (44.1%) 13 (38.2%) 34 (100.0%)

Всего: 57.3 274 (72.7%) 89 (23.6%) 14 (3.7%) 377 (100.0%)

Приведенные данные свидетельствуют о том, что лечение применялось у больных всех возрастных групп. Средний возраст пациентов составил 57,3 года, что пполне соответствует эпидемиологии холелитиаза.

В 1 и II группах преобладали пациенты молодого и зрелого возраста. При этом возрастная структура подгрупп А и Б была приблизительно одинаковой. 75-78,6% больных были в возрасте до 60 лет, 21-25% - от 60 до 74 лет и всего одна пациентка была оперирована в возрасте старше 75 лет.

В III группе (больные с высоким операционным риском) пациенты в возрасте 60-74 года составили 44,1%, 75 лет и старше - 38,2% .

Обьем хирургической коррекции билиарного тракта определялся в соответсвии с рабочей схемой этапности развития ЖКБ (холестериновый или европейский тип), разработанной нами д\я определения суммарного объема изменений билиарного тракта, подлежащих устранению, и выбора хирургической тактики.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ИЗМЕНЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЖКБ (рабочая схема)

1. Нарушение состава и структуры желчи (доклиническая стадия).

2. Камненосительство.

3. Изменения в желчном пузыре

функциональные: | органические:

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВКЛЮЧЕНИЯ

гной | холецистолитиаз

фибрин и т.д. |

ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

острый калькулезный | хронический калькулезный

холецистит | холецистит,

| наружные свищи желчного

| пузыря

ИЗМЕНЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ

холецистокардиальный | внутренние свищи желчного синдром | пузыря

4. Изменения в протоковой системе

функциональные: органические:

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВКЛЮЧЕНИЯ

гной | камни

детрит | замазка

ИЗМЕНЕНЕ1ШЯ СТЕНОК ПРОТОКОВ И БСДК

холангит | стриктуры и атонии,

| сдавление извне, | наружные свищи протоков,

| синдром Мириззи

ИЗМЕНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩИХ ОРГАНОВ

перихоледохеальный | внутренние свищи холедоха

лимфаденит . | 5. Изменения паренхиматозных органов гепатопанкреатодуоденальной

зоны

функциональные: органические:

острый гепатит, | цирроз печени,

печеночная | холангиогенные абсцессы

недостаточность, |

острый панкреатит | хронический панкреатит

В таблице 4 приведены данные, демонстрирующие принципы отбора больных по выраженности изменений, обусловленных холелитиазом и подлежащих хирургической коррекции.

Таблица 4

ИЗМЕНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Группы больных

Изменения, Первая Вторая Третья Всего

обусловленные группа группа группа

Ж КБ 295 чел. 48 чел. 34 чел. 377 чел.

Камненосительство - - - -

Хронический

холецистит 295 - 28 323

Острый холецистит:

катаральный - 6 3 9

флегмонозный - 41 3 44

гангренозный - 1 - 1

Наружный свищ

желчного пузыря - - 10 10

Холедохолитиаз - - 18 18

Стеноз БСДК - - 12 12

Холангит - - 4 4

Из таблицы видно, что "открытая' лапароскопия не использовалась для лечения больных бессимптомными вариантами холелитиаза. На этой стадии заболевания более обоснованным считали применение бесконтактной ударно-волновой литотрипсии и растворение желчных камней.

Все больные первой группы (неосложненный хронический калькулезный холецистит) были оперированы на стадии поражения желчного пузыря. Случаи интраоперационного выявления патологии протоков в данную группу не включались, поскольку в таких ситуациях доступ расширяли и завершали вмешательство традиционным способом.

Аналогичной тактики придерживались у больных И группы (неосложпенный острый калькулезный холецистит).

Соответствующими оказались и особенности желчнокаменной болезни у больных этой группы. Все они были оперированы на стадии поражения желчного пузыря.

В III группе преобладали пациенты осложненными формами желчнокаменной болезни, яри которых острые или хронические изменения в желчном пузыре сочетались с изменениями в окружающих органах и тканях после холецистостомии, с холедохолитиазом, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки , холангитом или механической желтухой.

Частота сопуствующих заболеваний представлена в таблице 5.

• Таблица 5 СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ_

Количество случаев выявления

Первая Вторая Третья Всего

Заболевания группа группа группа

295 чел. 48 чел. 34 чел. 377 чел.

Дыхательная система:

пневмосклероз 4 - 4 8

эмфизема легких 2 - 5 7

яр. бронхит 18 2 5 25

бр. астма 2 - J 3

проч ио 7 - 3 10

Сердечно-сосудистая

си стем а

атеросклероз 40 6 14 60

гипертонии 66 4 7 77

Х11БС 54 7 14 75

аритмии 5 - 2 7

прочие 28 1 5 34

Вылелителыгая система

ииелонеф риты 20 3 4 27

прочие 20 3 2 25

Сахарный диабет а 1 2 1 1

Ожирение Ш-1У ст. 12 2 1 15

Прочие 19 4 6 29

Всего 305 33 75 413

(в т.ч. на ! больного) (1.0) (0.7) (2.4) (1.1)

Из данной таблицы видно, что сопутствующая патология довольно часто обнаруживалась у оперированных больных. В среднем, на 1 больного приходилось 1,1 сопутствующих заболеваний.

I и Н группы мало различались между собой. Меньшая частота сопуствующих заболеваний во И группе (0,7 против 1) могла быть обусловлена дефицитом времени на предоперационное исследование больных, нуждающихся в неотложной помощи.

В III группе (пациенты с высоким операционным риском) сопутствующие заболевания обнаруживались намного чаще, чем I и во II группах (соответственно в 2,4 раза Р<0,01 и в 3,4 раза, Р<0,01).

Объем хирургической коррекции билиарного тракта, предпринятый для лечения больных, приведен в таблице 6.

Таблица 6

ОБЪЕМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Количество случаев выполнения

Оперированный орган Первая Вто рая Третьи Всего

а вид операции группа группа группа

29 5 чел. 48 чел. 34 чел. 377 чел.

Желчный пузырь:

холецистэктомия 295 48 33 376

мукоклазия - - - -

Пузырный проток:

холангнография 2Р7 .48 25 360

цистикостоиия 28 5 3 36

Гепатикохоледох

холедохотомия - - 28 28

холедохолитотомня - - 15 15

дренирование холедоха

Т - обр. дренаж 1* - 23 24

опущенный дренаж - - 2 2

Холедох и

двенадцатиперстная кишка

холедоходуоденостомия - - 6 6

Удаление желчною пузыря было произведено 376 больным из 377. Еще у 1 пациентки на операции был обнаружен рубцово сморщенный желчный пузырь, необходимости удаления которого не было.

360 больным из 377 (95,5%) была произведена интраопераццонная холангиография. Исключение составили 17 больных, 3 из которых (0,8%) во время операции не удалось выполнить холангиографию. У остальных 14 пациентов перед вмешательством имелись четкие данные о состоянии протоковой системы и функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в том числе и результаты инфузионной, эндоскопической ретроградной или чрездренажной холеграфии.

28 ьациентам I группы (9,5%) и 5 - по II (10,4%) холецистэктомия била закончена наружным дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока. Целью наружного дренирования была декомпрессия протоковой системы на послеоперационный период у больных с изменениями в протоках и БСДК, устраненными с помощью эндоскопической папиллотомии, а также проведение контрольной чрездренажной холеграфии у больных с нормальными результатами объективного исследования протоков и клиникой холедохолитиаза, стеноза БСДК или панкреатита.

Совершенно иной была структура хирургических операций при лечении пациентов III группы. 28 из них (62%) были выполнены вмешательства на внепеченочных желчных протоках.

Операция на протоках начиналась с супрадуоденалыгой холедохотомшг. Инструментальная ревизия заключалась в зондировании и холедохоскопии. У 15 пациентов (44%) при этом были обнаружены и удалены конкременты, 6 (18%) - произведена холедоходуоденостомия.

Вмешательство па протоках также заканчивали их наружным дренированием. Однако, цели дренирования были иными. Декомпрессия протоковой системы трубкой с капиллярным просветом, установленной через

культю пузырного протока, использована лишь у 3 больных после холедоходуоденостомии.

Во всех остальных случаях цель установки дренажа в протоки заключалась не только в снижении давления в протоках за счет создания условий для наружного оттока жа\чи (декомпрессия), но и в отведении гнойного содержимого, фибрина и детрита (собственно дренирование).

Наличие показаний к дренированию широким дренажем вынуждали учитывать еще одно обстоятельство. Гной, фибрин и детрит в протоковой системе нередко маскируют конкременты и затрудняют исследование БСДК во время операции. Поэтому приходилось учитывать более высокий риск просматривания патологии. Ее выявление и устранение в послеоперационном периоде значительно облегчается при наличии дополнительного прямого и короткого доступа в протоки через свищевой канал, сформировавшийся на дренажной трубке. Следовательно, ее установка во время операции должна предусматривать такую возможность и облегчать выполнение чресфистульных процедур.

В таких случаях использовали дренажи с наружным диаметром не менее 5-6 мм и шириной просвета 3-4 мм. У 23 больных были установлены Т-образные дренажные трубки, дополнительным преимуществом которых было сохранение формы гепатикохоледоха и естественного пассажа желчи, а также дополнительная герметизации швов холедоха прилегающей стенкой дренажа. Подпеченочное пространство в этих случаях дренировали дополнительным дренажем. 2 больным после экономной холедохотомии с рассечением передней стенки пузырного протока был установлен опущенный "дренаж в дренаже".

В 2 наблюдениях (0,5%) возникли интраоперационные осложнения. В 1 наблюдении при выделении культи пузырного протока из окружающих тканей была повреждена задняя стенка, являющаяся общей для пузырного и печен очно-желчного протоков. Осложнение было ликвидировано установкой

Т-образного дренажа и наложением швов (см. ' в таблице б). В друтом наблюдении имело место повреждение гепатикохоледоха, потребовавшее реконструкции желчных путей на сквозном транспечеиочном дренаже, установленном по Эауро1 - Кипап.

Течение послеоперационного периода в подавляющем большинстве наблюдений было благоприятным. Через несколько часов после операции больным разрешали поворачиваться в постели и вставать. На следующий день начинали энтеральное питание и переводили пациентов на общий режим.

Случаев выраженного пареза кишечника в неосложненных случаях не наблюдали.

Осложнения со стороны раны передней брюшной стенки были отмечены у 9 больных (2,4%). У б из них развились нагноения подкожной клетчатки, у 3 - серомы.

Послеоперационные абдоминальные осложнения были диагностированы у 3-х пациентов (0,8%). У 1 из них в ближайшие часы после операции из ложа желчного пузыря развилось внутрибрюшное кровотечение. Еще у 2 больных имело место истечение желчи в свободную брюшную полость, в 1 наблюдении из ложа желчного пузыря и в другом - из культи пузырного протока. Все эти больные поправились после устранения осложний из широкого лапаротомного доступа.

Прочие осложнения развились у 4 пациентов (1,1%).

После операции умерло 2 больных (0,5%). В одном наблюдении причиной смерти послужила тромбоэмболия легочной артерии, в другом - массивная воздушная эмболия.

При контрольном исследовании протоков с помощью чрездренажной холангнографии у 2 пациентов I группы (0,7%) были выявлены просмотренные камни и стеноз БСДК. В обоих наблюдениях патология была ликвидирована эндоскопической папиллогопиеи, а наличие функционирующего дренажа обеспечила декомпрессию протоков после папилчотомип.

Аналогичные изменения имели место у 2 больных III группы (5,9%). После формирования свищевого хода на широкой дренажной трубке в 1 наблюдении оставленный камень был извлечен с сохранением нормально функционирующего сфинктерного аппарата БСДК. Еще 1 больной была выполнена эндоскопическая папиллотомня с установкой папиллотома через свищевой канал и просвет холедоха, что исключало травмирование устья вирсунгова протока и риск панкреатических осложнений.

Рекомендуемая длительность стационарного наблюдения после холецистзктомии с перевязкой культи пузырного протока в 1990-1992 гг. составляла 8-10 дней, а в 1993 - 4-6 дней.

При наружном дренирования гепатикохоледоха использование "дренажа в дренаже" позволяло сократить сроки госпитализации до 7-8 суток. На 3-5 сутки возможно выполнение чрездренажной холангиографии и извлечение дренажа из культи пузырного протока. Подтекания из нее некоторого количества желчи можно было не опасаться, так как дренаж подпеченочного пространства располагался точно по ходу дренажа холедоха. Еще через сутки (в случае отсутствия подтекания желчи) дренажная трубка извлекалась из подпеченочного пространства.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции у больных I группы составила 8,6 дня.

Во II группе этот показатель составил 10,5 дней.

В III группе продолжительность послеоперационной госпитализации составила 29 суток. Большая продолжительность послеоперационного лечения во многом объяснялась тяжестью исходного состояния больных, а также необходимостью применения широкопросветных дренажей холедоха, требующих длительного наблюдения в условиях стационара. Так, Т-образный дренаж удаляли через 3 недели после формирования на нем свищевого канала с прочными Рубцовыми стенками. В эти же сроки начинали, чресфистульные манипуляции на протоках и БСДК.

Таким образом, результаты клинического применения свидетельствуют о применимости "открытых" лапароскопических операций в лечении больных различными формами желчнокаменной болезни (хронический калькулезный холецистит, острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит и пр.), подтверждают его малотравматичность и свидетельствуют о широких возможностях методики и предложенного инструментария.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный способ является самостоятельным видом хирургических операций на внепеченочных желчных путях. При этом мииилапаротомия служит хирургическим доступом через переднюю брюшную стенку, а "открытая" лапароскопия - способом визуального осмотра брюшной полости п наблюдения за манипулированием.

2. "Открытая" лапароскопическая холецистэктомия выполнима в большинстве ситуаций, возникающих при лечении больных желчнокаменной болезнью и сопровождается сравнительно небольшой операционной травмой.

3. С помощью "открытой" лапароскопии можно выполнять такие вмешательства на внепеченочных желчных протоках как: прямую холангиографию через пузырный проток, цистнкостомию, холедохотомню, холедохолитотомию, холедохостомию и холедокодуоденостомию.

4. Предложенные аппараты и инструменты обеспечивают пыполнение "открытых" лапароскопических операций на желчном пузыре и протоках.

5. Целесообразно дальнейшее изучение возможностей предложенного способа оперирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во избежание диагностических и тактических ошибок перед проведением "открытой" лапароскопической операции на желчных путях необходимо более полное исследование органов брюшной полости.

2. Основанием для применения "открытой" лапароскопической холецистэктомии могут быть трудности классического варианта лапароскопического оперирования: наличие сращений в верхнем этаже брюшной полости, крупные камни желчного пузыря, необходимость интраоперационной холангиографии и вмешательств на виепеченочкых желчных протоках. Кроме того, эти операции могут применяться в качестве менее дорогостоящего н более простого варианта лапароскопического оперирования.

3. Основным способом улучшения условий для оперирования должно служить расширение свободного пространства в брюшной полости, а не растяжение краев операционной раны.

4. Для уточнения анатомических взаимоотношений желчного пузыря и протоков при "открытых" лапароскопических операциях из минидоступа следует использовать интраоперационную холангиографию.

5. Для облегчения поиска пузырной артерии и пузырного протока может использоваться поперечное пересечение шейки желчного пузыря.

6. В технически сложных случаях, например, при рубцово сморщенном желчном пузыре, может быть выполнена резекция желчного пузыря с перевязкой пузырной артерии и мукоклазией оставшейся слизистой оболочки.

7. Использование установки для телелапароскопического оперирования облегчает "открытое" лапароскопическое оперирование.

8. Метод применим в условиях крупных специализированных хирургических центров, клинических и городских районных хирургических стационарах и центральных районных больницах,

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Консервативное лечение больных с камнями гепатикохоледоха через наружные желчные свищи. - Вести, хир., 1978, 6, с. 45-48, соавторы: И.Д.Прудков, С.С.Вихриев, В.В.Ходаков и др.

2. Случай неоперативной санации желчных путей через наружный желчный свищ с помощью фиброхоледохоскопа. - В сб.: Тезисы докладов Г1 научно-практической конференции врачей городской клинической больницы № 40. Свердловск, 1980, с. 28-29.

3. Электрогидравлическое дробление желчных камней в процессе фистулоскопии. - В сб.: Хирургическая лапароскопия Свердловск, 1981, с. 4345.

4. Эндоскопическое чресфистульное удаление желчных камней в процессе фистулоскопии. - В сб.: Хирургическая лапароскопия, Свердловск, 1981, с. 36-38, соавторы: А.М.Ожех, В.Н.Попов.

5. Эндоскопическое чресфистульное лечение патологии гепатикохоледоха и фатерова сосочка. - В сб.: Организация гастроэнтерологической службы в условиях промышленного центра, Свердловск, 1981, с. 81-82.

6. Извлечение камней гепатикохоледоха и бужирование фатерова сосочка через холецистостону с помощью фиброхоледохоскопа. - Хирургия, 1981, с. 103-104.

7. Особенности тактики хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. - В сб.:

Желчнокаменная болезнь. Материалы Всесоюзного симпозиума. Душанбе, 1981, с. 203-209, соавторы: И.Д.Прудков, В.В.Ходаков, А.М.Ожех.

8. Этапное хирургическое лечение заболеваний желчных путем у ослабленных больных. - В сб.: Gerontosurgery. XXI Czechoslovak surgical congress with international participation, Piostany, 1931, p. 137 (соавторы: И.Д.Прудков, А.М.Ожех).

9. Принципы испальзопанпя лапароскопических операций в геронточирургии. - В сб.: XXX Всесоюзный съезд хирургов, Минск, 1981, с. (¡5-f!7, соавторы: И.Д.Прудков, В.В.Ходаков, Е.В.Малышко и др.

10. Фистулоэндоскоипческое удаление конкрементов, оставленных по время неотложных вмешательств на желчных путях. - В сб.: Лечение неотложных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, Свердчовск, 1902, с. 47-51.

И. Хирургическое лечение острого холецистита у ослабленных больных. -там же, с. 34-37, соавторы: В.В.Ходаков, А.М.Ожех.

12 Профилактика и лечение резидуалыюго холедохолигиаза. - В сб.: Проблемы хирургии желчных путей. Тезисы всесоюзной конференции, Москве., 1982, с. 96-97, соавторы: В.В.Ходаков, А.М.Ожех, В.Н.Попов.

13. Методика повторной фистулоэндоскопии желчных путей. - В сб.: Внедрение результатов научных исследовании в практическое здравоохранение, в научные исследования и в некоторые отрасли промышленности, Свердловск, 1983, с. 25-26.

14. Чресфистульное эндоскопическое лечение холелптиаза. - Хирургия, 1983, 8, с. 64-67, соавтор: И.Д.Прудков.

15. Применение различных видов лапароскопической холецистостомии при лечении острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста. - В сб.: Материалы к YI Всероссийскому съезду хирургов, Воронеж, 1983, с. 20-22, соавторы: В.А.Козлов, А.И.Никифоров.

-SO

16. Чрегфистулъпая эндоскопия желчных путей. • В сб.: Тезисы докладов X областной научно-практической конференции хирургов, Свердловск, 198-1, с. 23-24, соавтор: А.! 1.Ко\рда,

17. Лапароскопический осмотр сальниковой сумки л дооперадионном обследовании больных раком желудка. - В сб.: Исследования п области онкологии и клинической радиологии, Свердловск, 1985, с. 63-65, соавторы: В.Л.Козлов, С.А.Чернядьев.

18. Инструментальное чресфистульное лечение больных с конкрементами в желчных путях. - Автореферат дис. канд.мед. наук, Пермь, 1985, 24 с.

19. Эндоскопическая чресфпстульная папнллотомия. - В сб.: Современные методики применения клапанных анастомозов и гастроэнтерологии. Материалы Всесоюзного симпозиума, Курган, 1986, с. 45, соавторы: В.А Козлов, А.1 {.Колода.

20. Эндоскопические вмешательства в хирургическом лечении желчнокаменной болезни, - В сб.: Разработка и использование новых методов диагностики, лечения и профилактики. Тезисы- докладов конференции молодых ученых СГМИ, Свердловск, 1986, с. 52.

21. Фиброз ндоскогшя желчных путей в послеоперационном периоде. - В сб.: 1 республиканская научная конференция по эндоскопии. Тезисы докладов, Кишинев, 1986, с. 163-164, соавторы: В.А.Козлов, А.Н.Коледа.

22. Лапароскопическая холецистэктомня. - В сб.: Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки, Тюмень, 1987, с 132-133. -

23. Этапное хирургическое лечение ургентных осложнений желчнокаменной болезни. - В сб.: Материалы XI областной научно-практической конференции хирургов. Тезисы докладов, Свердлоск, 1987, с. 125-126.

24. Эндоскопические вмешательства на желчном пузыре и протоках у экстренных больных с высоким оиерациошшм риском. - В сб.: Оперативная

эндоскопия пищеварительного тракта. Тезисы Всесоюзной конференции, Москва, 1989, с. 77-78, соавторы: В.А.Козлов, А.И.Никифоров, А.Н.Коледа.

25. Радикальное лечение больных желчнокаменной болезнью методами эндоскопической хирургии. - там же, с. 94-95.

26. Эндобилиарные операции через наружные желчные свищи. -Хирургия, 1989, с. 133.

27. Лечение больных холелитиазом, осложненным механической желтухой с высоким операционным риском. - В сб.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Тезисы докладов YII Всероссийского съезда хирургов, Ленинград, 1989, с. 262-263.

28. Этапное радикальное лечение больных острым калькулезным холециститом при высоком операционном ряске с применением различных способов эндоскопического оперирования. - В сб.: Актуальные вопросы лазерной эндоскопии и литотрипсии, Челябинск, 1990, с. 122-123, соавторы: А.И.Никифоров, А.Н.Коледа, М.В.Лагунов.

29. Папиллотомическая петля. Авторское свидетельство № 1572570 А 1, А 61 В 17/36, приоритет от 6 мая 1988 года, соавторы: В.А.Козлов, А.Н.Коледа, Ю.Г.Пинигин.

30. Набор хирургических инструментов. Положительное решение по заявке на выдачу патента Российской Федерации № 92000875/047107, МКПО 24-01, приоритет от 27 октября 1992 г., соавторы: С.В.Безруков, А.У.Кнслицын.

31. Ранорасширитель, Заявка на выдачу патента Российской Федерации № 92008699, А 61В, приоритет от 17 октября 1992 г., соавторы: С.В.Безруков, А.И.Прудков.

32. Лигатурная игла. Заявка на выдачу патента Российской Федерации № 92009095, А 61В, приоритет от 17 октября 1992 г. .

33. Канюля для холангиографии. Заявка на выдачу патента Российской Федерации № 92010058, А 61В, приоритет от 7 октября 1992 г. , соавтор: С.В.Безруков.

34. Ножницы хирургические. Заявка на выдачу патента Российской Федерации № 93034938, А 61В, приоритет от 5 июля 1993 г., соавтор: С.В.Безруков.

35. Чресфистульные вмешательства на желчных путях. - Изд-во Уральского университета, Свердловск, 1987, 88 е., соавтор: В.А.Козлов.

36. Очерки лапароскопической хирургии. - Изд-во Уральского университета, Свердловск, 1989, 188 е., соавторы: И.Д.Прудков, В.В.Ходаков.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПУБЛИКАЦИИ

1. Желчнокаменная болезнь. Учебно-методические рекомендации для студентов, субординаторов и ннтернов. - Свердловск: Изд-во Свердловского мединститута, 1984, 23 с. , соавторы: В.А.Козлов, И.И.Затевахин, В.М.Васьков, В.К.Кушнир.

2. Тактика врача при неотложных хирургических заболеваниях (органы брюшной полости). Учебно-методические рекомендации - Свердловск: Изд-во Свердловского мединститута, 1987, 90 с. , соавтор: В.А.Козлов.