Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивные вмешательства в раннем послеоперационном периоде под контролем ультрасонографии

На правах рукописи

Лукьянов Александр Владимирович

Миниинвазивные вмешательства в раннем послеоперационном периоде под контролем ультрасонографии.

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени

Работа выполнена в ГОУ ВПО И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ММА им ИМ Сеченова Росздрава

доктор медицинских наук Институт хирургии им А В.Вишневского

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им

Александр Федорович Черноусое

Гурам Германович Ахаладзе

Анатолий Васильевич Гаврилин

Московский НИИ скорой помощи им. Н.В Склифосовского

Защита состоится « 2007г в /У часов

на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу 119991, г Москва, ул, Трубецкая д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И М Сеченова по адресу. 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан « /7"»_[О_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

На современном этапе развития методов визуализации в медицине, диапевтика с использованием таких методов как КТ и УЗИ - все более широко применяемый метод ведения больных в послеоперационном периоде, позволяющий избежать релапаротомии при многих осложнениях (Гаврилин А.В., 1999, Барсуков М Г, 2003, Мишин В Ю, 1998) В то же время, невзирая на все успехи в данном направлении, ряд вопросов УЗ-мониторинга при разных патологических состояниях остается до конца не разработанным. В первую очередь это вопросы современной ультразвуковой диагностики и лечения таких послеоперационных внутрибрюшных осложнений как различные жидкостные скопления, удлиняющие сроки лечения и являющиеся основными причинами неблагоприятных исходов операций (Гаврилин АВ, 1999; Барсуков МГ, 2003, Мишин В Ю„ 1998, Коротков НИ, 2004, ЫакапкЛо Б А, 2004) Большая часть исследований по данным литературы проведена в труппах больных после плановых операций, чаще для диагностики и контроля за манипуляциями использовалась компьютерная томография, а методом лечения чаще выступало дренирование под КТ (Сни! МБ, 2002, На^а Л1, 2003) Остаются не полностью освещенными вопросы показаний к мониторированию, времени его прекращения, необходимых и достаточных условий для малоинвазивных вмешательств после выявления жидкостных скоплений, вопросы тактики при различной локализации жидкостных скоплений На наш взгляд, УЗ-исследование не уступает по эффективности КТ, легче проводится, в том числе и у малоподвижных больных в раннем послеоперационном периоде, оснащенность лечебных учреждений УЗ-аппаратами выше, чем КТ; УЗ-контроль позволяет следить за пункцией и дренированием в реальном времени, что делает УЗ-исследование наиболее удобным методом диапевтики Этому способствуют и современные достижения в жизнеобеспечении пациентов, удлиняющие ресурс времени, необходимый для мониторирования и принятия решений

В литературе, в основном, обсуждаются результаты лечения послеоперационных абсцессов, но как показал А В Гаврилин (1999г), абсцесс может развиться на месте любого неинфицированного внутрибрюшного жидкостного скопления после операции, то есть его можно рассматривать как результат конечной стадии развития процессов, приводящих к появлению и накоплению ПЖС, до которого на фоне соответствующего лечения дело может и не дойти Поэтому так важно, на наш взгляд, более ранняя диагностика всех ПЖС после операции - до их "созревания" в абсцесс, когда справиться с ними легче.

На основании выше изложенного нами предпринята попытка создать алгоритм УЗ-диапевтики у пациентов в раннем послеоперационном периоде в неотложной хирургии ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов лечения пациентов с острой хирургической патологией и травмой органов брюшной и плевральной полостей за счет ультразвукового мониторинга и ранней малоинвазивной коррекции патологических жидкостных скоплений, возникающих в послеоперационном периоде

Задачи.

1 Выявить факторы, определяющие успешную диагностику жидкостных скоплений после операций на органах брюшной и плевральной полостей

2 Определить показания для ультразвукового мониторирования в послеоперационном периоде

3 Выявить необходимые условия успешного пункционно-дренажного лечения послеоперационных жидкостных скоплений и оценить влияние на этот процесс различных факторов

4 Оценить важность динамического ультразвукового исследования для ранней коррекции проводимого пункционно-дренажного лечения ПЖС

5 Разработать алгоритм пункционно-дренажного лечения ПЖС под ультразвуковым контролем

Научная новизна.

1 Впервые изучена роль динамического ультразвукового исследования в ранней диагностике внутрибрюшных осложнений у больных с экстренной хирургической патологией

2. Показана эффективность метода пункционно-дренажного лечения под контролем ультразвукового исследования в послеоперационном периоде у больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости со сложными по форме жидкостными скоплениями

3 Уточнен алгоритм ультразвуковой диапевтики при различных формах, видах и локализации послеоперационных жидкостных скоплений

4 Определены критерии эффективности применения пункционного метода при различных формах и различной локализации жидкостных скоплений в послеоперационном периоде

5 Разработана тактика при неинфицированных патологических жидкостных скоплениях.

Практическое значение.

Результаты исследования позволили пересмотреть отдельные традиционные тактические подходы в диагностике и лечении больных с послеоперационными осложнениями в виде ПЖС после экстренных операций Определены критерии выделения больных для ультразвуковой диапевтики. Разграничены показания для пункционного и дренажного методов лечения под контролем сонографии, определены факторы, позволяющие прогнозировать их неэффективность и являющиеся показанием для активной хирургической тактики При этом сформулированный алгоритм ультразвуковой диапевтики в раннем послеоперационном периоде позволил в ряде случаев отказаться от релапаротомии, а в большинстве наблюдений уменьшил сроки лечения пациентов На основании результатов работы уместна постановка вопроса о необходимости в крупных хирургических стационарах иметь врача-хирурга, владеющего методами ультразвуковой диагностики и малоинвазивного лечения под УЗ-контролем для раннего выявления и лечения послеоперационных осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Обязательным критерием для достижения максимальной эффективности малоинвазивных методов лечения послеоперационных осложнений является применение раннего ультразвукового мониторирования одним специалистом как на этапе диагностики, так и во время лечения выявленных осложнений

2 Пункционно-дренажный способ лечения под контролем ультразвука в большинстве случаев может быть окончательным методом лечения при отсутствии фактора, поддерживающего развитие гнойного воспаления, в том числе, несостоятельности швов, секвестров, инородного тела

3 Неблагоприятное развитие воспалительного процесса с формированием затеков, образованием детрита или секвестров, фистулы, наряду с кровотечением в полость ПЖС и нагноением лапаротомной раны являются независимыми факторами риска длительного или неудачного пункционно-дренажного лечения

4. Пункционное лечение эффективно при абсцессах объемом до 80мл, биломах до 50мл Эффективность пункционного лечения ПЖС более всего зависит от факторов, определяющих возможность тщательной санации полости, обеспечив ее полное спадение

з

5 Пункционная санация зон лизиса гематом наиболее предпочтительный метод лечения, способствующий их организации без нагноения

6 Антибактериальная внутривенная терапия является основой лечения внутрибрюшных абсцессов, а пункции и дренирование под УЗ-контролем создают необходимые условия для него Выбор пункций, дренирования или комбинированного лечения определяется возможностью тщательной санации ПЖС

Реализация результатов работы

Основные положения работы в виде алгоритма ультразвуковой диапевтики внедрены и используются в практике лечебной работы хирургических отделений 7 городской клинической больницы г Москвы

По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы, в которых изложены основные положения диссертации

Материалы диссертации представлены: 1. На XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения». (Липецк, 2005г)

2 На II международном форуме. «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006г ) Объем в структура работы

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы Работа иллюстрирована 49 рисунками, содержит 30 таблиц, библиография включает 149 источников, из них 45 отечественных и 104 зарубежных.

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов производили с применением пакетов программ

Microsoft Excel - 2000, и Statistica 6 0 for Windows Сравнения между группами произведены с применением критерия %2 с поправкой Yate, зависимости выявлены в результате моновариантного и мультивариантного анализа с использованием пошаговой логической регрессии

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В раннем послеоперационном периоде при УЗИ патологические жидкостные скопления

(ПЖС) различной локализации выявили у 150 пациентов. Средний возраст больных составил 48,7 лет, 22 пациента были старше 65 лет Сопутствующие заболевания имелись у 83 больных, в частности, сахарный диабет средней степени тяжести - у 8, ожирение II-IV

степени у 15, раковая кахексия у 7, сердечная недостаточность у 15, цирроз печени у 5, ХПН у 2, ИБС у 31

Все больные подверглись чрезкожным вмешательствам под УЗ-контролем в послеоперационном периоде в сроки от 3 до 40 дней (единичные случаи на 50, 65 и 210 сутки), и имели разнообразные патологические жидкостные скопления, являвшимися внутриорганными, внутрибрюшными и/или внутриплевральными осложнениями как самих заболеваний, так и выполненных по их поводу хирургических вмешательств

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от причины возникновения жидкостных скоплений._

Оперативное лечение Количество

Операции по поводу осложненного течения язвенной болезни, рака желудка 23

Операции на желчных путях по поводу о холецистита, холедохолитиаза 31

Ушивание разрывов печени Спленэктомия 6 16

Ушивание ран толстой или тонкой кишки, печени 12

Гемиколэктомия или операция Гартмана или сигмостомия 19

Резекция тонкой кишки (спаечная кишечная непроходимость) 4

Резекция печени (метастазы, эхинококк) 5

Бурсооментостомия 4

Аппендэктомия 21

Лапароскопическое дренирование 8

БАБШ, фенестрация по поводу разрыва аневризмы брюшного отдела аорта 1

Для визуализации ПЖС использован УЗ-аппарат Logiq 500 (фирмы «General Electric») с конвексным датчиком 5Мгц Пункции выполнены иглами CHIBA 22 - 16G с лазерными насечками Дренирование неглубоко расположенных больших ПЖС проводили через троакар, а для глубоких и небольших ПЖС использовали дренирующие стилет - катетеры с перфорированным дистальным концом типа «pig tail» фирмы «МИТ» калибра 9 и 12F и фирмы «Argyle» калибра 12 - 22F Дренажный ход восстанавливали используя дренаж в растянутом виде на изогнутом металлическом зонде, а при дренировании ПЖС вблизи послеоперационных ран для этого применяли зажим

Таблица 2

Вид послеоперационных жидкостных скоплений, по поводу которых были выполнены 4KB.

Вид жидкостного скопления Число пациентов

Абсцесс 91

Гематома 26

Билома 9

Серома 16

Уринома 1

Свернувшийся гемоторакс 3

Эмпиема плевры 1

Асцит 3

ИТОГО 150

Результаты исследования.

УЗИ в послеоперационном периоде по показаниям провели у 317 пациентов.

Прямыми показаниями к ультразвуковому исследованию в раннем послеоперационном периоде (на 1-9 сутки) считали

• синдром системной воспалительной реакции у 140 (44,2%) пациентов,

• инфильтрат, определяемый пальпаторно в брюшной полости у 11 (3,5%) Прямые показания выявили у 151(47,6%) из 317 пациентов Из них при первом

ультразвуковом исследовании ПЖС обнаружены в 93 (61,6%) случаях.

УЗИ также выполнили 166 (52,4%) пациентам при отсутствии прямых показаний,

так как 45 (14,2%) из них входили в группу «ожидаемого риска» возникновения

послеоперационных осложнений, а у 121 (38,2%) были выявлены косвенные клинические

признаки неблагополучия в брюшной полости При этом ПЖС в брюшной полости

обнаружили всего у 16 (9,6%) пациентов

К группе «ожидаемого риска» возникновения послеоперационных осложнений

относили больных согласно оценке операционной ситуации и тяжести сопутствующей

патологии, а именно пациентов с тяжелой сопутствующей сердечной патологией,

сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, длительной операцией (свыше 3-х

часов) и в возрасте старше 70 лет, что согласуется с данными литературы (Marshal J.C,

2003) Важным показанием к УЗИ считали мнение оперирующего хирурга об ожидаемых

осложнениях у пациентов в группе риска

Косвенными клиническими признаками неблагополучия в брюшной полости считали:

• общая тяжесть состояния больного,

• боли в брюшной полости без связи с операционной раной,

• вялое течение раневого процесса*,

• парез кишечника более 4-х дней

* Вялым течением раневого процесса считали ситуацию, когда при активном местном и общем лечении очищение раны и гранулирование были очень вялыми Было отмечено, как только гнойник в брюшной полости санировали, активизировались и репаративные процессы в ране

При первом УЗИ из 317 ПЖС выявлены у 109 (34,4%) пациентов.

Еще у 47 (14,8%) пациентов при первом УЗИ выявили причину лихорадки, которая не была связана с внутрибрюшным ПЖС, поэтому этих больных в последующем не включили в основную группу наблюдения Причиной интоксикации были. » постинъекционный абсцесс бедра - у 1 пациента;

■ постинъекционная гематома большой ягодичной мышцы - у 1 пациента, • острый пиелонефрит с расширением ЧЛС справа у 2-х пациентов,

■ раковая интоксикация из-за метастатического поражение печени - у 1,

■ острый панкреатит в 3 случаях после холецистакгомии,

■ синдром приводящей петли и холангит после гастрэктомии

■ снижение воздушности легкого (обнаружена пневмония) - у 1;

■ 37 абсцессов в слоях передней брюшной стенки в зоне п/о раны.

У остальных 161 (50,8%) пациента первое УЗИ не выявило причину послеоперационного осложнения Из них 114 (36%) проводили УЗ-мониторирование Показаниями к УЗ-мониторированию считали:

■ сохранение интоксикационного синдрома (65% пациентов),

■ косвенные клинические признаки неблагополучия в брюшной полости у пациентов группы ожидаемого риска возникновения послеоперационных осложнений (13 % пациентов),

■ косвенные ультразвуковые признаки неблагополучия в брюшной полости, выявленные при первом УЗИ (22% пациентов) у пациентов группы ожидаемого риска возникновения послеоперационных осложнений

В результате УЗ-мониторирования ПЖС выявили еще у 41 (36 %) из 114 пациентов, а у 17 (14,9%) были найдены другие причины интоксикации (нагноение раны - у 16 больных, панкреатит - у 1 больного)

У 12 пациентов из основной группы помимо ПЖС, после начала лечения ПЖС, с помощью УЗИ найдены другие причины лихорадки (у 11 больных абсцессы в ране, у 1 -пневмония)

Косвенные ультразвуковые признаки неблагополучного течения послеоперационного периода

В группе больных с синдромом системной воспалительной реакции и группе «ожидаемого риска» развития осложнений, где ПЖС подозревали, но при УЗИ не нашли (58 и 35 пациентов соответственно), а также у 21 пациента из группы с косвенными клиническими

признаками неблагополучия в брюшной полости обращали внимание на следующие настораживающие факторы, которые являлись показанием к УЗ-мониторированию:

• увеличение количества областей брюшной полости, где визуализируется жидкость

• преобладание жидкостного компонента в просвете кишки, что свидетельствовало о парезе данного участка кишки (такой участок кишки иногда находился вблизи абсцесса); при этом также можно было заметить, что перистальтика отсутствовала, петли были малоподвижны при компрессии датчиком, утолщались стенки кишки и снижалась их эхогенность, контуры кишки становились лучше видимы, утолщались межкишечные промежутки; определялись признаки застоя в желчном пузыре и желудке

• сомнительная картина наличия ПЖС, выявление зон пониженной эхогенности с плохо определяемыми контурами прилегающих структур

• увеличение толщины передней брюшной стенки возле раны (из-за отека при перитоните на 10-15мм толще чем до его развития);

317 £ / 1 больных \ Другие \ ~ причины \ лихорадки \ 47(11,8%) ПЖС 109(72,7%)

▼ „о ^ ос 114 больных лР «у мониторированис // I ^ЛГ ' \ Другие 'к о4 X \ причины '41(46,7%-.Лу ■';"• 'лихорадки ПЖС ' неудачи. 17(14,9%) "•••. ■ диагностики ; - а (¿,7%) 1 .

Рис. 1 Результаты ультразвуковой диагностики.

ПЖС несколько чаще выявляли на 5-7 сутки, что диктует более настойчивые поиски при соответствующей клинической картине в эти сроки.

При ультразвуковом обследовании в послеоперационном периоде в первую очередь тщательно осматривали:

отлогие участки брюшной полости вблизи зоны оперированных органов; участки вблизи дренажей или зоны, где ранее стояли дренажи; ^ участки брюшной стенки и брюшную полость вблизи послеоперационной раны; плевральные синусы.

При осмотре фиксировали любые жидкостные скопления, в том числе и серозные, часто определяемые после любой операции. Предварительно по УЗ-картине жидкостных

скоплений судили о характере ПЖС в соответствии с классификацией Гаврилина, 1999. Среди большого разнообразия выявляемых жидкостных скоплений выявляли опасные -абсцессы или потенциально опасные - все остальные. При выявлении последних в случае отсутствия выраженного интоксикационного синдрома проводили УЗ-мониторование. Разрешить сомнения помогала диагностическая пункция, которая могла стать и лечебной.

Неудачи УЗИ - мониторирования.

Трудности УЗ-обследования возникли у 45 (29,2%) пациентов и были связаны со сложностями визуализации из-за малых размеров жидкостного скопления, метеоризма, скопления воздуха в брюшной полости и в слоях жировой ткани после лапароскопических манипуляций, но в дальнейшем, при УЗ-мониторинге, в 97,4% был установлен правильный диагноз. Однако, при неоднократном ультразвуковом исследовании и имеющейся интоксикации не были обнаружены абсцессы в следующих 4 (0,6%) наблюдениях: 2 забрюшинных абсцесса у больных, длительно находящихся в реанимации, 1 абсцесс небольших размеров у корня брыжейки и 1 зона нагноения в массивной гематоме, которую вели пункционно.

Результаты применения пункционно-дренажного метода.

В таблице 3 представлено общее количество разных методов лечения, примененных для лечения ПЖС.

Таблица 3

* ЛП - лечебная пункция * * ЧД - чрескожное дренирование

В нашем исследовании УЗ-диапевтика позволила обнаружить ПЖС у 150 пациентов в послеоперационном периоде после экстренных хирургических операций и у 131 (87,3%) пациентов излечить их с помощью пункционно-дренажного метода под УЗ-контролем. У 19 пациентов несмотря на неэффективность пункционно-дренажного метода под УЗ-контролем как окончательного лечения, УЗ-диапевтика помогла вовремя выявить ПЖС и подготовить

Виды лечебных манипуляций под УЗ-контролем у больных с ПЖС

ХАРАКТЕР ВМЕШАТЕЛЬСТВА ' ЧИСЛО БОЛЬНЫХ • %

Диагностические пункции (ДП) 150 100

Однократная ДП 15 10

Однократная ЛП* 15 10

Многократные ЛП 37 24,7

Комбинированные А (ДП + ЛП + ЧД) Б (ДП + ЧД + ЛП) 16 8 16

ДП + ЧД" 42 28

Релапаротомия после ЛП или ЧД 13 8,7

Лапароскопическая санация после ЛП 1 0,6

Торакоскопическая санация после ЛП 3 2

ИТОГО 150 НЮ

больных к последующим хирургическим операциям. Информация по данным УЗ-диапевтики определила вид последующего хирургического вмешательства, и так как была известна локализация и распространенность воспалительного процесса, стало возможным минимизировать операционную травму У 5 пациентов о обнаруженными ПЖС наступил летальный исход, но во всех случаях обследование было проведено впервые и обнаружены ПЖС тогда, когда пациенты уже находились в критическом состоянии.

Выбор метода лечения ПЖС зависел от таких параметров ПЖС, как вид, размер, вязкость детрита (удалимость через иглу), близость расположения к послеоперационной ране или дренажному ходу, необходимости частой санации ПЖС, наличия отрогов, доступности без повреждения окружающих органов и сосудов Следующая таблица отражает некоторые закономерности ведения пациентов в нашем исследовании при наличии отрогов использовался комбинированный метод, при расположении вблизи п/о ран или дренажного хода (часто ПЖС в малом тазу) - предпочитали дренирование восстановлением дренажного хода или созданием дренажного хода через п/о рану; при неудобном для достижения ПЖС использовали только пункционные санации

_Локализация ПЖС_Таблица 4

Локализация ПЖС Количество пациентов

пункции 1диагнП Пункц—>Др Др+пункц Цренир Неуспешное

Пр/Левое подциафрагмильное пр-во 4Пр/9Л ЗЛ 1+ЗПр* / 2Л 2Л» 1Пр»/9Л 2Пр / 3 Л + 1 Л*

Пр или Лев подпечен пространство ЗПр+1Л 1* ЗПр» 7Пр 2Пр

Желчный пузырь 2

Ложе желчного пузыря 11 4 1+1» 2

В печени 2 1 2 1

Сальниковая сумка 1 1

Вблизи послеоперационной раны 4 1 8 2

Малый таз 3 1+2» 1+2* 1» 4+5» 1 + 1»

Между петель тонкой кишки 4

Пр или Левый латеральный канал 1Пр+1Л 2Л 1Л 2Пр* 1Л

Прочие ¡перикард 1 почка ¡простата 1почка 1 асцит- перитонит 1 селезенка

Забрюшинно 3 1 1

Левая плевральная полость 1 3

ЧЛС трансплантата + клетчатка рядом 1

ИТОГО 50 15 16 8 42 19

*ПЖС с отрогами из данной зоны в соседнюю, 1диагн П -1 диагаостическая пункция, Др -дренирование

Показаниями к диагностической пункции при наличии жидкостного скопления как во время первого УЗИ, так и во время УЗ-мониторирования считали

• ультразвуковую картину ПЖС, с большой долей вероятности свидетельствующую о том, что это абсцесс,

• наличие интоксикационного синдрома, не объяснимого другими причинами,

• выявление тенденции к увеличению жидкостного скопления,

• выявление зон разряжения в гематомах.

Задачи, которые решала лечебная пункция

> Пункции были окончательным видом лечения при ПЖС, характеризовавшихся следующим образом

о небольшие по размерам абсцессы (до 2 - 5 см в диаметре, объемом до 10-80 мл)*,

о с формой близкой к правильной геометрической - округлой (благоприятной для спадения),

о малой толщиной стенки (1-2мм), те абсцесс не давний, о из аспирата не высевалась флора,

о гематомы с небольшими участками разряжения, где пункция зоны лизиса

ускоряет процесс организации гематомы, о биломы объемом до 50мл,

о плеврит, при наличии жидкости объемом более 100мл; * При расположении гнойника межпетельно или глубоко вблизи крупных сосудов, например в печени, возникали показания к пункционному лечению, так как был велик риск травмы при дренажном методе лечении под УЗ-контролем В таких случаях, даже при абсцессе объемом 100мл (при условии, что содержимое было жидким и хорошо удалимым через иглу) пункционное лечение было успешным Успех достигнут у 3-х подобных пациентов

> Пункции были подготовительным этапом перед дренированием абсцессов средней величины в случае неудачи пункций, под которой понимали сохранение объемного образования и интоксикационного синдрома

> Пункции была подготовительным этапом перед дренированием, если сразу решили дренировать ПЖС Это было необходимо при абсцессах средней величины, но с вязким (трудно удалимым через иглу) содержимым и при больших абсцессах

В этих случаях пункция позволяла

■ частично убрать содержимое, чтобы уменьшить давление внутри полости, что уменьшает риск разрыва оболочки,

■ заменить (частично) содержимое на анэхогенную антисептическую жидкость при высокой эхогенности гнойного содержимого для лучшей визуализации при последующем дренировании и меньшего обсеменения дренажного хода

■ облегчало визуализацию при дренировании, так как по направлению иглы (ею проще попасть в полость абсцесса) легче представить как затем правильно проводить троакар или стилет с дренажом

> Пункции были вспомогательными после дренирования, когда с помощью них санировали вновь выявленные отроги, забирали экссудат из плевральных полостей Результаты пункционного лечения.

Пункционное лечение было успешным у 65 (43,3%) пациентов Пункцию проводили по траектории наиболее короткого пути до ПЖС, вне зоны возможного повреждения сосудов и органов, но в 4-х случаях выполнили пункцию через стенку кишки, что было возможно, поскольку отсутствовал парез и она была спавшаяся, в 3 - пунктировали трансвагинально, в 3 - трансректально, в 2 - через желудок, у 19 - через печень, у 10 через плевральный синус и диафрагму

Начало пункционного лечения приходилось на 3-33 день после операции (в среднем на 9 день) Потребовалось в среднем 3 пункции (1-10), причем в 14 всего 1 пункция. Для полного излечения потребовалось от 1 до 25 дней, в среднем 5.

Пункционным методом удалось излечить абсцессы максимальным объемом 100мл, гематомы с объемом лизированной 1фови 80 - 320мл, биломы объемом 80мл, серомы до 600мл.

У 20 пациентов лечебные пункции ПЖС в брюшной полости сопровождались плевральными пункциями, у этих пациентов ПЖС находились вблизи диафрагмы, что и обусловило появление реактивного плеврита

Одна процедура была достаточной, в основном, при пункции зон лизиса в гематомах или небольших абсцессов при раннем сроке их выявления.

Характеристика пункционных вмешательств, продолженных в дренирование. Пункционное лечение продолжили дренированием у 16 пациентов Переход от пункционного лечения (после однократной или многократных пункций) к дренированию осуществляли если

1 Пункции не приводили к улучшению состояния пациента (сохранялась интоксикация) и при УЗ-мониторировании в течение 2-3 дней ПЖС было без тенденции к уменьшению - у 5.

2. Гнойное отделяемое было вязким и плохо удалялось через иглу - у 2.

3. Количество гноя было больше, чем прогнозировали по УЗИ - у 2

4 Характер отделяемого оставался прежним (гнойным) после 2-3 пункций - у 5.

5 При УЗ-мониторировании в полости определялись не удалимые через иглу ткани

(фибриновые мшфосгустки, миьфосгустки в зонах лизиса большой гематомы без тенденции к ее организации) - у 3.

6 Количество содержимого увеличивалось при последующих пункциях - у 1

7 После пункционных санаций появлялся (или становился видимым) отрог

(7 пациентов), особенно отрог к послеоперационной ране, через который ПЖС было достаточно легко достижимо для'Дренирования - у 3 У некоторых пациентов показаниями к дренированию явились 2 причины Вспомогательные пункции после дренирования.

Дополнительные вмешательства под УЗ-контролем потребовались у 8 пациентов после уже выполненного дренирования ПЖС Причиной вспомогательных пункций у 6 пациентов после дренирования, а в 2-х случаях и дополнительного дренирования оказалось наличие отшнуровавшихся или плохо дренирующихся затеков вблизи основного ПЖС Чаще затеки образовывались в подциафрагмальных пространствах

Динамическое УЗ-наблюдение позволяет проводить коррекцию лечения и при наличии нескольких затеков, которые не являются, по-нашему мнению, противопоказанием к пункционно-дренажному методу лечения Так при тщательном отмывании одного затека удавалось санировать соседние затеки, лучше их визуализировать, и в ряде случаев принять решение о необходимости отдельного дренирования их или пункции

Показания к дренированию под УЗ-контролем.

Показанием к чрескожному дренированию полости считали

• неэффективность пункционного лечения,

• большие размеры гнойника (более 6см в диаметре),

• вязкий гной, когда через иглу не удалось адекватно санировать полость;

• «плоские» затеки вдоль левого купола диафрагмы *,

• возможность восстановить дренажный ход * *;

• при сложной конфигурации жидкостного скопления ***

♦Такая форма и экскурсий диафрагмы способствуют неровной, геометрически неправильной форме жидкостных скоплений и образованию отрогов, что требует отмывания полости несколько раз в день, иначе велика вероятность «отшнуровывания» отрогов. Кроме того, наличие глубокого хода к сухожильному центру диафрагмы затрудняет полную санацию

ПЖС через иглу Дренаж же в этих случаях можно ввести на необходимую глубину, что и позволяет успешно санировать ПЖС

**В случае, если жидкостное скопление образовалось вблизи зоны, из которой был удален дренаж

***Сложная конфигурация ПЖС определяется наличием отрогов

Характеристика успешного применения дренирования под УЗИ.

Данный метод применили при лечении 42 пациентов,

Более чем в половине случаев ПЖС располагались вблизи п/о раны или были достижимы через дренажный ход При этом ПЖС необязательно должно было находиться по ходу дренажного хода Изменение хода дренажа, растянутого на изогнутом металлическом зонде под УЗ-контролем дало возможность дренировать и ПЖС рядом с дренажным ходом Дренирование через наиболее близкий к ПЖС участок послеоперационной раны с помощью зажима произведено у 12 пациентов (у 1 в двух направлениях для дренирования отрогов) и повторное дренирование через старый дренажный ход - выполнено у 14 пациентов (у 5 пациентов с перемещением кончика дренажа в сторону от ранее занимаемого положения) Использованы травматические доступы - через печень - у 5 пациентов, трансвагинально - у 2, трансректально - у 1, трансплеврально - у 5

Для дренирования у остальных пациентов потребовалось установка катетера типа Pig-tail, дренажа Argyle на стилете или дренирование с помощью троакара У 6 пациентов было установлено по 2 дренажа у 2 - из-за больших размеров гнойника налажена промывная система, у 4 - для дренирования отрогов

Дренирование, в среднем, произвели на 9 сутки (без учета 4 случаев когда дренировали на 25 (у 2-х), 27 и 65 сутки) Объем дренированных ПЖС составил от 15 мл до 700мл (в среднем 105мл) Потребовалось от 3 до 25 дней для излечения ПЖС (в среднем 10,1 дня). После удаления дренажа остаточные полости выявлены при УЗИ у трети пациентов, но они были малых размеров и содержали неинфицированную жидкость. Статистически достоверной разницы по длительности дренирования между ранними и более поздними вмешательствами в период с 4 по 15 день не получено. Это связано с общими законами течения воспалительного процесса и регрессии остаточной полости, на которые количество детрита и время начала лечения влияют незначительно

Возможные причины неэффективности пункционно-дренажного метода.

Ситуации с осложненным течением дренажного периода нужно рассмотреть отдельно В большинстве случаев динамическое ультразвуковое сканирование помогло в предотвращении или в своевременной коррекции таких осложнений

Нам встретились следующие осложнения при проведении пункционно-дренажного лечения

1. Нарушение конструкции стилет-катетера - произошел в 1 случае Произведена переустановка дренажа, наступило излечение.

2. Образование плотного трудно удалимого фибринозного сгустка или секвестра вследствие некроза, обладающего клапанным действием и мешающего оттоку, встретилось у 5 пациентов В одном случае замена дренажной трубки на большую по диаметру и длительное упорное размывание некротических масс с использованием электроотсоса привело к последующему излечению В одном случае успеха удалось достичь используя ферментный протеолиз В остальных 3-х была выполнена релапаротомия Считаем, что в таких случаях не следует упорствовать в налаживании функции дренажей, иначе это может привести к повреждению внутренних органов Своевременное открытое хирургическое лечение в данной ситуации эффективнее и позволяет избежать осложнений.

3. Подтекание гноя вдоль пункционного канала в брюшную полость встретилось у 2 пациентов (после дренирования подпеченочного пространства образовался затек под правый купол диафрагмы) Возможно, определенную роль здесь сыграло превышение необходимого объема промывающей жидкости при санации и разрушение капсулы гнойника с формированием отрога, который «отшнуровалея» и не дренировался Затек излечен пункционно.

4. Подтекание гноя вдоль дренажа в левую плевральную полость при дренировании поддиафрагмального абсцесса после спленэкгомии - заметили при УЗ-мониторировании у 1 больного. Ежедневные пункции плевральной полости и санации ее диоксидином и антибиотиками предупредили развитие эмпиемы плевры Вероятно, при установке дренажа может быть небольшое подтекание гноя вдоль него, но ни в одном случае это не привело к развитию эмпиемы

5. Наличие или появление недренируемого затека встретилось у 5 пациентов В одном случае затек не был замечен вовремя и это привело к рецидиву абсцесса в зоне пункции и пациент поступил повторно через неделю Абсцесс в правой подвздошной

ямке пролечен пункционным методом У остальных больных УЗ-диапевтика позволила во всех случаях своевременно обнаружить затеки и справиться с ними, дополнив лечение вспомогательными пункциями или дренированием

6. Методика Сельдингера с использованием «подручных материалов» вместо специальных наборов, где бужи, дренаж и струна подобраны по диаметру, возможно создание «рваного» дренажного хода с подтеканием вдоль него гноя, желчи, крови Так при нарушении облегания кончиком катетера струны (использование плохо облегающего материала - например катетера из полиуретана или слишком крупных по диаметру катетеров) возможен «зацеп» кончика устанавливаемого катетера за слой ригидной ткани и уход катетера в сторону со смещением и полной дислокацией ранее установленной струны Такая ситуация встретилась у нас в двух случаях при глубоком залегании абсцессов В одном случае ситуация благополучно разрешилась установкой дренажа на стилете по вновь заведенной струне, во втором вместо струны также успешно использован негибкий металлический проводник типа Лундерквиста

7. Перегиб и неадекватное положение дренажной трубки было у 2-х пациентов (в одном случае это выявлено при УЗ-мониторировании во время санации, в другом - при фистулографии) Перемещение дренажей под УЗ-контролем в 1 случае и переустановка дренажа в другом привели к коррекции данной ситуации

8. Внедрение дренажной трубки в недлинный отрог гнойника с перекрытием боковых отверстий произошло у 1 пациента. С помощью металлического зонда под УЗ-контролем удалось произвести перемещение дренажа, что привело к восстановлению его функции

9. Выпадение дренажа из под диафрагмы в плевральную полость (был проведен через плевральный синус) случилось у 1 пациента, это осложнение было вовремя замечено Дренаж оставлен в плевральной полости и подключен к плевроаспиратору, а в ПЖС установлен новый дренаж Наступило излечение

10. Раннее удаление дренажа встретилось у 2-х пациентов При контрольном УЗИ выявлен рецидив ПЖС и проведено пункционное лечение Излечение.

11. У 9 пациентов после дренирования абсцесса обнаружена фистула с ЖЕСТ У 6 больных фистула хотя и удлинила сроки лечения, но релапаротомии не потребовалось, что согласуется с данными литературы (Schuster М R, 1992, Sugiyama М, 2002). При этом важный фактор успеха - использование антибиотиков широкого спектра, тщательно подобранный маршрут доступа и УЗ-контроль после дренирования.

Не все осложнения были нами успешно преодолены, некоторые стали причиной неудач пункционно-дренажного метода лечения, данные клинические наблюдения будут описаны ниже

Характеристика клинических наблюдений неудач при пункционно-дренажном лечении под УЗ-контролем.

Таблица 5

Причины неудачного пункционно-дренажного лечения:

Причине Количество пациентов Исход

Наличие некротизированных тканей и секвестров, не удалимых через дренаж 3 Излечение после релапаротомии и некросеквестрэктомии

Массивное наложение инфицированного фибрина (ПЖС выглядело как «соты») 1 Излечение после лапароскопической санации

Наличие сгустков гноя на фоне слабого адгезивного процесса, что мешало отграничению процесса в малом тазу 1 Нижнесрединная лапаротомия и санация тазового перитонита Излечение

Несостоятельность культи желудка 1 Излечение после релапаротомии

Некроз участка толстой кишки с забрюшинной флегмоной и эвентрацией срединной раны 1 Смерть сразу после релапаротомии

Наличие множества абсцессов в брюшной полости и малый срок после первой операции 1 Излечение после релапаротомии

Сформированный длительно существующий желудочный свищ (на фоне панкреонекроза) 1 Излечение после релапаротомии и иссечения свищевого хода

Септическое состояние на фоне инфицированного панкреонекроза 1 Смерть после релапаротомии и некрсеквестрэктомии

Забрюшинная флегмона после обструктивной резекции сигмы 1 Смерть после релапаротомии и дренирования забрюшинной флегмоны

Массивная гематома со сгустками 2 Излечение (эвакуация сгустков после вскрытия гематом)

Плоский затек вдоль диафрагмы с густым гноем - плохо отмывался при пункциях, у пациента имелся декомпенсированный цирроз печени 1 После релапаротомии возник сепсис, тотальное нагноение раны, произведено ушивание эвентрации, проведено 2 курса ангибиотикотерапии внутривенно Излечение В данном случае релапаротомия выполнена преждевременно (на операции не было несанированных затеков)

Свернувшийся гемоторакс 3 Удален торакошшически. Излечение

Пункционное лечение по поводу абсцессов селезенки проводили из-за невозможности по тяжести состояния (сепсис) выполнить спленэктомию 1 У пациента имелась печеночно-почечная недостаточность (длительная наркомания), в течение 2-х дней наступила смерть от сепсиса

Нераспознанный вялотекущий перитонит 1 Смерть в течение суток

На основании наших данных можно сделать вывод, что неудачное использование пункционно-дренажного метода под УЗ-контролем было связано с наличием в ПЖС патогенного субстрата, не удалимого через дренаж и поддерживающего гнойный процесс Т е коррекцию возникших осложнений невозможно было произвести пункционно или через дренаж, установленный в ПЖС В частности, излечению ПЖС пункционно-дренажным методом помешали несостоятельность анастомоза, секвестры, а в гематомах множество сгустков крови, лизис которых был бы длительным и обременительным для больного В

случаях массивных гематом открытое хирургическое лечение более эффективно и оправдано как полным удалением сгустков, так и ревизией возможного источника неактивного кровотечения. Это верно и в отношении торакоскопической санации при свернувшемся гемотораксе в ранние сроки, пока не образовались грубые шварты, и не требуется декортикации легкого.

Даже в случае неудачного применения пункционно-дренажного метода под УЗ-контролем, УЗ-диапевтика эффективна для диагностики причины послеоперационного осложнения и для выявления наименее травматичного пути его коррекции.

Алгоритм УЗ-диапевтики.

Проведенное исследование позволило создать алгоритм ведения пациентов в послеоперационном периоде, основанный на УЗ-мониторировании при наличии интоксикации и высоком «ожидаемом риске» развития осложнений для выявления ПЖС, уточнении вида и ряда параметров во время диагностической пункции и далее пункционно-дренажном лечении под УЗ-контролем. Продолжающееся УЗ-мониторирование позволяет контролировать эффективность и корректировать лечение, определяя показания к дополнительным пункциям, замене вида лечения или его прекращения.

УЗИ Лечебная пункция Коррекция лечения

I (смена в/в антибиотиков) ! ГС

ПЖС й§ф I Диагностическая пункция оценка вида и формы ПЖС, наличия затеков, характера содержимого УЗ- „ф мониторирование 1 Ь I ГО С го 5 0-

УЗ- мониторирование ® Дренирование Завершение лечения

Рис.2 Алгоритм ведения пациентов в послеоперационном периоде При санациях уделяли большое внимание тому, чтобы количество введенного раствора было равным аспирированному. Если причины абсцесса были не ясны или не было соответствия введенной и выделенной жидкости, то это служило показанием для прекращения промывания и выполнения экстренной фистулографии.

В первые 2 - 3 дня производили частое фракционное или проточное промывание полости абсцесса растворами антисептиков - 2 - 5 раз в сутки. При гнойниках большого размера (от 7 - 10 см и более), требующих проточной санации, для введения антисептических растворов

использовали вспомогательные катетеры малого диаметра Функцию оттока брали на себя в этих случаях дренирующие катетеры большого калибра

В конце манипуляции в полость опорожненного и отмытого гнойника вводили антибиотик широкого спектра действия или антисептик в небольшом объеме растворителя Антисептический раствор оставляли в полости при наличии густого неоднородного гноя с запахом, или после 10 - 15 - ти минутной экспозиции, по-возможности, старались полностью аспирировать шприцем, если содержимое было однородным, жидким без запаха (обычно не первая пункция) УЗ-мониторирование проводили на следующий день (далее индивидуально в каждом случае с интервалом 1-2 дня), при этом оценивали состояние подвергшегося лечебной пункции гнойника и, с учетом клинической картины и лабораторных показателей, решали вопросы дальнейшей хирургической и лечебной тактики При сохранении ультразвуковой картины гнойника и интоксикационного синдрома, а также по результатам предыдущей пункции - лечебная пункция могла быть повторена несколько раз При отсутствии клинического улучшения в течение 2 - 3 дней пункционного лечения переходили к чрескожному дренированию абсцесса

Пункции были вспомогательными после дренирования, когда с помощью них санировали вновь выявленные отроги, ликвидировали экссудат из плевральных полостей (особенно если дренаж находился вблизи диафрагмы или проходил через синус).

Причинами перехода от пункций к дренированию были большой размер образования, вязкость гноя (лизированных масс в гематоме), не удалимых через иглу, но удалимых через дренаж, нарастание объема ПЖС, сохранение вязкости, запаха, мутности гнойного отделяемого, что требовало частых санаций с применением антисептиков, и наличие отрогов, У пациентов в тяжелом состоянии дренирование может стать предпочтительнее пунционного лечения из-за трудностей ежедневных пункций, связанных с плохой визуализацией, невозможностью полипозиционного исследования, негативным настроем пациентов.

Снизить травматичность пункционно-дренажного метода удавалось за счет помощи ассистента, в задачу которого входило удерживать ультразвуковой датчик таким образом, чтобы обеспечить визуальный контроль положения кончика иглы во время всего периода санации Это позволяло предупредить повреждение формирующейся капсулы, окружающих органов и, в большинстве случаев, исключить кровотечение в полость из раненых кончиком иглы тканей, что повышало лечебную эффективность вмешательства

При малом ультразвуковом окне между структурами, экранирующими ПЖС, или прокол которых желательно было бы избежать, например, желудок и толстая кишка, пункцию выполняли, предваряя продвижение иглы инфильтрацией жировой клетчатки между структурами раствором 0,5% новокаина. Это позволяло расширить доступ. Для этих же целей использовали и компрессию датчиком при залегании ПЖС межпетельно, такой прием позволял переместить петли кишок в более выгодное для пункции место, а в 4-х случаях пункций через стенку кишки - фиксировать петли так, чтобы уменьшить травму при проколе иглой.

В плоские затеки пункционную иглу проводили под наименьшим возможным углом наклона к плоскости слоя жидкости, чтобы лучше санировать полость до ее спадения вокруг кончика иглы.

Результаты применения алгоритма.

Общие результаты УЗ-диапевтики ПЖС (п=150)

Вид лечения и количество пациентов

< I

Пункции Комбинированное Дренирование | лечение |

ВСЕГО: 78 24 48

Неудачно: 6 13

Успешное у 131 пациента (87,3%)

Неуспешное у 19 пациентов ^

С (12,7%) и *

Торакоскопическая санация - 3 Летальный исход - 5

Лапароскопическая санация -1 Релапаротомия:

ограниченным доступом над ПЖС - 3 срединная - 7

Рис.3 Результаты применения УЗ-диапевтики.

Таблица 6

Результаты внедрения алгоритма в практику 7 ГКБ.

Показатели До внедрения (2001-2003гг) После внедрения (2004-2006гг)

Эксплоративная релапаротомия 3 0

Релапаротомия из-за абсцесса 33 14

Ушивание эвентрации послеоперационной раны 23 17

Релапаротомия в связи с прорывом абсцесса и перитоните® 4 1

Летальность составила 3,3%. Смертельный исход заболевания наступил в результате: а) развития сепсиса, не связанного с применением метода - у 2 пациентов; б)

нераспознанного вялотекущего перитонита у ложилой больной с ожирением IV степени и сердечной недостаточностью, в) развития забрюшинной флегмоны - у 1 больной, г) развития перитонита вследствие несостоятельности швов на толстой кишке - у 1 пациента С момента внедрения (период наблюдения - 3 года) пункционно-дренажного метода лечения под УЗ-контролем и УЗ-мониторирования по описанному алгоритму в клинике не было произведено ни одной эксплоративной релапаротомии в послеоперационном периоде Для сравнения, за тот же период времени до внедрения методики таких эксплоративных релапаротомий было выполнено 3 Некоторые абсцессы, имея тенденцию находиться вблизи послеоперационных ран или распространяться к ним, вскрывались в них на фоне изнурительного длительного лечения, приводя к их нагноению, эвентрациям, грыжам. Так, до внедрения метода выполнено 23 ушивания эвентрации, после внедрения -17

Таким образом, разработанный алгоритм ультразвукового мониторирования в раннем послеоперационном периоде дает возможность выявить патологические жидкостные скопления на ранних сроках их формирования, Пункции и дренирование под УЗ-контролем создают необходимые условия для излечения ПЖС при отсутствии таких факторов, поддерживающих существование очага воспаления, как секвестры, несостоятельность анастомоза, массивные сгустки крови. УЗ-диапевтика в процессе применения пункционно-дренажного метода является самодостаточным методом, позволяющим выявлять причины неэффективности лечения и вносить коррективы в него, благодаря чему достигается контролируемое ведение послеоперационного периода.

Характеристика метода.

Таблица 7

Монофакторный анализ клинических показателей, влияющих на длительность пункциоино-дренажного лечения инфицированных ПЖС __

Клинические факторы Значение Длительность Длительность Длительное Отн Риск

1-5 дней 5 и более дней лечение (%) (95%ДИ) Р

Сахарный диабет Нет 28 55 66,3 1,00 0,116

Да 0 8 100 1,51

Обсемененность <10' 22 11 33,3 1,00 <0,001

>103 6 52 89,7 2,69

Кровотечение в полость Нет 24 18 42,9 1,00 <0,001

ПЖС Да 4 45 91,8 2,14

Наличие отрогов Нет 27 49 64,5 1,00 0,057

Да 1 14 93,3 1,45

Наличие опухоли Нет 25 45 64,3 1,00 0,11

Да 3 18 85,7 1,33

Густой гной, требующий Нет 26 7 21,2 1,00 <0,001

длительного размывания Да 2 56 96,5 4,55

Смена антибиотика в Да 22 9 29,0 1,00 <0,001

момент начала лечения Нет 6 54 90,0 3,10

Нами проведен сравнительный монофакторный статистический анализ с вычислением относительного риска для выявления относительного влияния факторов на эффективность пункционно-дренажного лечения и его длительность. Исследуя влияние каждого фактора, пациенты условно были поделены на две группы, в одной из которой изучаемый фактор был представлен, а в другой нет Различия между группами выявляли, вычисляя р, используя критерий х* Статистический анализ показал, что наличие густого, трудно размываемого гноя, дефекты санации, приводящие к кровотечению в полость абсцесса, высокая обсемененность полости являются независимыми факторами, удлиняющими пункционно-дренажное лечение Смена антибиотика в момент начала пункционно-дренажного лечения повышает его эффективность и сокращает сроки лечения

ВЫВОДЫ

1 Динамический ультразвуковой контроль в раннем послеоперационном периоде, проводимый одним и тем же специалистом позволяет распознать ПЖС в стадии формирования, выбрать адекватный доступ для пункции, по показаниям провести дренирование, а после дренирования контролировать адекватность лечения, корректировать правильность расположения дренажей и при необходимости определять зоны для дополнительных пункций

2 Пункционно-дренажный способ лечения под контролем ультразвука в большинстве случаев (87,3%) стал окончательным методом лечения при отсутствии несостоятельности швов и секвестров, еще в 9,3% случаях был подготовительным этапом перед повторной операцией и способствовал ее успеху

3 Пункционная санация гематом с участками лизиса без нагноения способствует более ранней их организации и является предпочтительным методом лечения, по сравнению с дренированием.

4 Жидкостные скопления часто (до 50% наблюдений) находятся рядом с операционной раной или дренажным ходом и обычно достижимы через них.

5 Лучшим результатам пункционного лечения способствует смена антибиотиков в день начала лечения пункционным методом и внутривенное их введение в соответствии с положениями о рациональной антибиотикотералии

6. Пункционное лечение было эффективно при абсцессах объемом до 80мл, биломах до 50мл Эффективность пункционного лечения больше чем от объема ПЖС зависит от

факторов, определяющих возможность тщательной санации полости и ее полного спадения. Полная эвакуация жидкого однородного гноя из абсцессов правильной геометрической формы с тщательной санацией позволяет добиться успеха даже при абсцессах объемом более 100мл

7 Несоответствие предполагаемого объема видимого очага и объема забираемой при санации жидкости с большой долей вероятности свидетельствует о неблагоприятном развитии воспалительного процесса с формированием затеков, образованием детрита или секвестров, что служит показанием для дренирования или комбинированного лечения

8 Опухолевый процесс, сахарный диабет, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, кровотечение в полость ПЖС, нагноение раны, сложный вид абсцесса являются независимыми факторами риска длительного или неудачного пункционно-дренажного лечения

Практические рекомендации 1 В раннем послеоперационном периоде у пациентов с интоксикационным синдромом и пациентов с «ожидаемым риском» послеоперационных осложнений следует сразу же начинать ультразвуковое мониторирование.

2. Ультразвуковое мониторирование должно проводиться одним и тем же специалистом, что позволяет рано заметить изменения в брюшной полости и органах, даже косвенно свидетельствующие о неблагополучии. Это определяет возможность ранней диагностики ПЖС в стадии формирования и своевременного начала их лечения

3 ПЖС объемом до 100мл при хорошо удалимом через иглу содержимом следует начинать лечить пункциями под УЗ-контролем Целесообразность такого подхода определяется возможностью как полного излечения, так и подготовкой для последующего дренирования

4 При гематомах небольших размеров с наличием зон гемолиза или нагноения методом выбора является пункционная санация в ранних сроках, что способствует более ранней их организации

5. В день начала пункционно-дренажного лечения следует проводить смену антибиотиков

6 Пункционно-дренажное лечение необходимо проводить с ассистентом, удерживающим ПЖС и трассу пункции или дренирования в «поле зрения» на мониторе, что способствует малой травматичности манипуляций и полноценной санации.

7 После начала пункционно-дренажного лечения необходимо УЗ-мониторирование, которое позволяет обнаружить новые ПЖС, неопорожняющиеся затеки, абсцессы в послеоперационной ране, оценить эффективность лечения, выявить и устранить причины его неэффективности

8. При УЗ-мониторировании ПЖС необходимо в первую очередь искать вблизи зоны оперированного органа и оценивать близость к ним послеоперационных ран и дренажных ходов, которые удобно использовать для возможного дренирования ПЖС.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лукьянов А В., Котаев А.Ю. Пункционно-дренажный метод коррекции послеоперационных осложнений в условиях ультразвукового мониторирования // Материалы XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» Тезисы докладов Липецк, 2005. С 327-328

2. Черноусое А Ф., Лукьянов А.В , Хоробрых Т В. Ультразвуковая диапевтика у больных с тяжелой сочетанной травмой // Материалы второго международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе» Тезисы докладов. Москва, 2006 С. 110-111

3. Черноусов АФ, Хоробрых ТВ., Лукьянов А В Особенности пункционно-дренажного лечения под ультразвуковым контролем у больных после экстренных хирургических операций // Анналы хирургии. - 2007. - № 2. - С. 78-81.

4 Лукьянов А В, Хоробрых Т В Алгоритм ультразвуковой диапевтики в раннем послеоперационном периоде//Вестник хирургической га<лроэнтерологии-2007 -№2 -С 25-33

Подписано в печать 11.10.0? г. Формат 60x84/1 б Тираж 100 экз Заказ Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность проблемы.

В настоящее время, в связи с ростом хирургической активности при различных заболеваниях печени, желчных путей, поджелудочной железы у больных с высокой степенью оперативного риска особую актуальность приобретает предупреждение, современная диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений, и прежде всего, жидкостных скоплений, удлиняющих сроки лечения и являющихся основными причинами неблагоприятных исходов операций (Волчанский А.И., 1998; Гаврилин A.B., 1999; Maraño I., 1999).

Формирование послеоперационных внутрибрюшных абсцессов остается серьезным и потенциально опасным осложнением в абдоминальной хирургии с уровнем смертности нередко выше 30% (Верхушкин Ю.И., 1994; Абрамов O.E., 1998; Marshall J.C., 2003).

Хирургическое дренирование изначально расценивали как очень травматичный метод «отчаяния», он приводил к инфицированию ревизуемых тканей, что вело к высокой смертности от 20 до 40% и выше (Милонов О.Б., 1990; Шептунов Ю.М., 1998). За последние 20 лет ситуация в лечении внутрибрюшных абсцессов кардинально изменилась благодаря успешному внедрению малотравматичного чрезкожного дренирования под УЗ- или КТ-наведением, снижающего летальность в 2 и более раз (Милонов О.Б., 1990; Гаврилин A.B., 1999; Барсуков М.Г., 2003).

В то же время, сохранились проблемы, связанные с лечением комплексных абсцессов (с перегородками, плохо отграниченных, связанных с полыми органами, межпетельных абсцессов) (Арсланов P.M., 2003; Барсуков

М.Г., 2003). Для таких случаев нет принятых всеми положений по применению чрезкожного дренирования, хотя оно не отрицается для использования на начальном этапе.

Сохраняется проблема своевременного распознавания послеоперационных осложнений. Так большинство внутрибрюшных осложнений после операций возникает в первые 3-5 суток, но диагностируют позже, а в 20,8-29,7% случаев они остаются нераспознанными и выявляются только при аутопсии (Верхушкин Ю.И., 1994). УЗИ-мониторирование позволяет ускорить диагностику абсцессов, сроки при этом от появления первых признаков абсцесса до повторной операции составляют 3-5 дней, без УЗИ 12-16 дней, но проблема изучена недостаточно (Гаврилин A.B., 1999).

Не определена тактика при обнаружении изолированных ПЖС, которые, как показал А.В.Гаврилин (1999г.) на момент обнаружения неинфицированны, клинически себя не проявляют, а вероятность их нагноения высока.

Ультрасонография является доступным и эффективным методом раннего мониторирования, что позволяет сосредоточить внимание на выявлении послеоперационных осложнений на доклинической стадии.

В то же время, немногочисленные работы по ранней диагностике и малоинвазивной коррекции послеоперационных осложнений еще находятся на стадии накопления и систематизации полученных результатов. Остаются малоизученными критерии излеченности после пункционно-дренажных способов лечения; факторы, определяющие их эффективность, необходимая частота лечебных пункций; взаимосвязь проведенных операций с возникшими осложнениями, в частности, у экстренно оперированных больных.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения пациентов, перенесших экстренные операции по поводу острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной и плевральной полостей за счет ультразвукового мониторинга и ранней малоинвазивной коррекции патологических жидкостных скоплений, возникающих в послеоперационном периоде.

Задачи.

1. Выявить факторы, определяющие успешную диагностику жидкостных скоплений после операций на органах брюшной и плевральной полостей.

2. Определить показания для ультразвукового мониторирования в послеоперационном периоде.

3. Выявить необходимые условия успешного пункционно-дренажного лечения послеоперационных жидкостных скоплений и оценить влияние на этот процесс различных факторов.

4. Оценить важность динамического ультразвукового исследования для ранней коррекции проводимого пункционно-дренажного лечения ПЖС.

5. Разработать алгоритм пункционно-дренажного лечения ПЖС под ультразвуковым контролем.

Научная новизна.

1. Впервые изучена роль динамического ультразвукового исследования в ранней диагностике внутрибрюшных осложнений у больных с экстренной хирургической патологией.

2. Показана эффективность метода пункционно-дренажного лечения под контролем ультразвукового исследования в послеоперационном периоде у больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости со сложными по форме жидкостными скоплениями.

3. Уточнен алгоритм ультразвуковой диапевтики при различных формах, видах и локализации послеоперационных жидкостных скоплений.

4. Определены критерии эффективности применения пункционного метода при различных формах и различной локализации жидкостных скоплений в послеоперационном периоде.

5. Разработана тактика при неинфицированных патологических жидкостных скоплениях.

Практическое значение.

Результаты исследования позволили пересмотреть отдельные традиционные, общепринятые диагностические и тактические подходы в диагностике и лечении больных с послеоперационными осложнениями в виде ПЖС после экстренных операций на органах брюшной полости. Определены критерии выделения больных для ультразвуковой диапевтики. Разграничены показания для пункционного и дренажного методов лечения под контролем сонографии, определены факторы, позволяющие прогнозировать их неэффективность и являющиеся показанием для активной хирургической тактики. При этом сформулированный алгоритм ультразвуковой диапевтики в раннем послеоперационном периоде позволил в ряде случаев отказаться от релапаротомии, а в большинстве наблюдений уменьшил сроки лечения пациентов. На основании результатов работы уместна постановка вопроса о необходимости в крупных хирургических стационарах иметь врача-хирурга, владеющего методами ультразвуковой диагностики и малоинвазивного лечения под УЗ-контролем для раннего выявления и лечения послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обязательным критерием для достижения максимальной эффективности малоинвазивных методов лечения послеоперационных осложнений является применение раннего ультразвукового мониторирования одним специалистом как на этапе диагностики, так и во время лечения выявленных осложнений.

2. Пункционно-дренажный способ лечения под контролем ультразвука в большинстве случаев может быть окончательным методом лечения при отсутствии фактора, поддерживающего развитие гнойного воспаления, в том числе, несостоятельности швов, секвестров.

3. Неблагоприятное развитие воспалительного процесса с формированием затеков, образованием детрита или секвестров, фистулы, наряду с кровотечением в полость ПЖС и нагноением лапаротомной раны являются независимыми факторами риска длительного или неудачного пункционно-дренажного лечения.

4. Пункционное лечение эффективно при абсцессах объемом до 80мл, биломах до 50мл. Эффективность пункционного лечения ПЖС более всего зависит от факторов, определяющих возможность тщательной санации полости, обеспечив ее полное спадение.

5. Пункционная санация зон лизиса гематом наиболее предпочтительный метод лечения, способствующий их организации без нагноения.

6. Антибактериальная внутривенная терапия является основой лечения внутрибрюшных абсцессов, а пункции и дренирование под УЗ-контролем создают необходимые условия для него. Выбор пункций, дренирования или комбинированного лечения определяется возможностью тщательной санации ПЖС.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены: 1. На XVIII межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения». (Липецк, 2005г.).

2. На втором международном форуме: «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006г.). Реализация результатов работы.

Основные положения работы в виде алгоритма ультразвуковой диапевтики внедрены и используются в практике лечебной работы хирургических отделений 7 городской клинической больницы г. Москвы. Публикации.

По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы, из них 2 в центральной печати, в которых изложены основные положения диссертации. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 202 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 49 рисунками, содержит 30 таблиц, библиография включает 149 источников, из них 45 отечественных и 104 зарубежных.

выводы

1. Динамический ультразвуковой контроль в раннем послеоперационном периоде, проводимый одним и тем же специалистом позволяет распознать ПЖС в стадии формирования, выбрать адекватный доступ для пункции, по показаниям провести дренирование, а после дренирования контролировать адекватность лечения, корректировать правильность расположения дренажей и при необходимости определять зоны для дополнительных пункций.

2. Пункционно-дренажный способ лечения под контролем ультразвука в большинстве случаев (87,3%) стал окончательным методом лечения при отсутствии несостоятельности швов и секвестров, еще в 9,3% случаях был подготовительным этапом перед повторной операцией и способствовал ее успеху.

3. Пункционная санация гематом с участками лизиса без нагноения способствует более ранней их организации и является предпочтительным методом лечения, по сравнению с дренированием.

4. Жидкостные скопления часто (до 50% наблюдений) находятся рядом с операционной раной или дренажным ходом и обычно достижимы через них.

5. Лучшим результатам пункционного лечения способствует смена антибиотиков в день начала лечения пункционным методом и внутривенное их введение в соответствии с положениями о рациональной антибиотикотерапии.

6. Пункционное лечение было эффективно при абсцессах объемом до 80мл, биломах до 50мл. Эффективность пункционного лечения больше чем от объема ПЖС зависит от факторов, определяющих возможность тщательной санации полости и ее полного спадения. Полная эвакуация жидкого однородного гноя из абсцессов правильной геометрической формы с тщательной санацией позволяет добиться успеха даже при абсцессах объемом более 100мл.

7. Несоответствие предполагаемого объема видимого очага и объема забираемой при санации жидкости с большой долей вероятности свидетельствует о неблагоприятном развитии воспалительного процесса с формированием затеков, образованием детрита или секвестров, что служит показанием для дренирования или комбинированного лечения.

8. Опухолевый процесс, сахарный диабет, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, кровотечение в полость ПЖС, нагноение раны, сложный вид абсцесса являются независимыми факторами риска длительного или неудачного пункционно-дренажного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с интоксикационным синдромом и с «ожидаемым риском» послеоперационных осложнений следует сразу же начинать ультразвуковое мониторирование.

2. Ультразвуковое мониторирование, по-возможности, должно проводиться одним и тем же специалистом, что позволяет рано заметить изменения в брюшной полости и органах, даже косвенно свидетельствующие о неблагополучии. Это определяет возможность ранней диагностики ПЖС в стадии формирования и своевременного начала их лечения.

3. ПЖС объемом до 100мл с легко удаляющимся через иглу содержимым следует начинать лечить пункциями под УЗ-контролем. Целесообразность такого подхода определяется возможностью как полного излечения, так и подготовкой для последующего дренирования.

4. При гематомах небольших размеров с наличием зон гемолиза или нагноения методом выбора является пункционная санация на ранних сроках, что способствует более ранней их организации.

5. В день начала пункционно-дренажного лечения следует сменить антибиотики. Применять необходимо внутривенный путь введения.

6. Пункционно-дренажное лечение необходимо проводить с ассистентом, удерживающим ПЖС и трассу пункции или дренирования в «поле зрения» на мониторе, что способствует малой травматичности манипуляций и полноценной санации.

7. После начала пункционно-дренажного лечения необходимо УЗ-мониторирование, которое позволяет обнаружить новые ПЖС, плохо дренируемые затеки, абсцессы в области послеоперационной раны, оценить эффективность лечения, выявить и устранить причины его неудачи.

8. При УЗ-мониторировании ПЖС, в первую очередь, надо искать вблизи зоны оперированного органа и оценивать близость к ним послеоперационных ран и дренажных ходов, через которые возможно выполнить дренирование ПЖС.