Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Миниинвазивные технологии в лечении больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны

На правах рукописи

ИЗРАИЛОВ Роман Евгеньевич

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.01.17-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005005759 1 2 ЯНВ 2012

Москва-2011

005005759

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, ХАТЬКОВ

профессор Игорь Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, КАПРАНОВ

профессор Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, ЧЖАО

профессор Алексей Владимирович

доктор медицинских наук, ЛУЦЕВИЧ

профессор Олег Эммануилович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится Ь И 2012 года в 14.00 на заседании диссертаци-

онного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «(£» ЩО&УЩ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник

кандидат медицинских наук ( //Г\ Данилевская О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Среди злокачественных новообразований различной локализации на долю билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) приходится 3-5%. К таковым относятся опухоли, поражающие головку поджелудочной железы (ПЖ), большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДПК), двенадцатиперстную кишку (ДПК) и терминальный отдел общего желчного протока - холедоха (ТОХ) (Sabater L. и соавт., 2009).

Лечение больных с периампулярным раком до настоящего времени остается наиболее сложной проблемой абдоминальной хирургии. Число таких пациентов, по данным РОНЦ им. H.H. Блохина, составляет 15% среди опухолевого поражения желудочно-кишечного тракта, причем с устойчивой тенденцией к росту (Патютко Ю.И. и соавт., 2007). Частота возникновения рака ПЖ преобладает среди опухолей этой группы, встречаясь в 80% случаев (Cameron JL., 2004).

В мировой практике тоже прослеживается тенденция к росту распространенности этого заболевания (Parkin D. и соавт., 2001, Jemal А. и соавт., 2006, American Cancer Society, 2005). Прогнозируется, что число больных раком ПЖ в 2020 году по сравнению с 2000 годом будет выше на 32% в развитых и 83% в развивающихся странах, достигнув 168,453 и 162,401 случаев соответственно (Beger Hans G. и соавт., 2008).

По данным статистики, только в 10-20% случаев при выявлении рака ПЖ пациентам выполняется радикальная операция, несмотря на которую, большинство умирает в первый год после вмешательства (Alexakis N. и соавт., 2004, Schneider G. и соавт., 2005, Yeo C.J. и соавт., 1997, Sener S.F. и соавт., 1999, Jemal А., 2006). К сожалению, большая часть больных, по разным причинам, не может рассчитывать на радикальное лечение (Watanapa Р. и соавт., 1992, Shi-vendra S. и соавт., 2008).

Более чем в 95% случаев первым проявлением опухолей БПДЗ является развитие синдрома механической желтухи, в результате чего больные поступа-

ют по экстренным показаниям в муниципальные городские больницы, нередко - в тяжелом состоянии вследствие выраженной интоксикации (Блохин H.H. и соавт., 1982, Rosemurgy A.S. и соавт., 1989). Ликвидация механической желтухи является первоочередной задачей, которую приходится решать специалистам в условиях хирургического отделения скоропомощного стационара (Kruse E.J., 2010, Holm A.N. и соавт., 2010).

Последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику высокоэффективных интервенционных эндобилиарных методов диагностики и лечения, многие аспекты этой проблемы претерпели существенные изменения. Наметилась явная тенденция использования миниинвазивных методов для временной и окончательной декомпрессии желчных путей (Moss A.C. и соавт., 2007, Moss A.C. и соавт., 2006). Однако, несмотря на достигнутые успехи и широкое обсуждение данных вопросов в литературе, многое остается неясным и спорным. Неоднозначны взгляды хирургов на роль эндобилиарного стентиро-вания у больных с механической желтухой опухолевого генеза (Sperti С. и соавт., 2007). Имеются разногласия в выборе способа билиарной декомпрессии на различных этапах лечения, нет четкого алгоритма ведения этих пациентов.

Несмотря на неутешительные результаты лечения больных раком органов БПДЗ, радикальное оперативное вмешательство остается ведущим в комплексе необходимых мероприятий (Qin R.Y. и соавт., 2008, Riediger Н.И соавт., 2006). Мировой опыт выполнения таких операций на протяжении практически 100 лет только в последние два десятилетия позволил свести летальность в послеоперационном периоде к минимуму, достигнув уровня в 1-5%, при условии их выполнения в специализированных отделениях (Crist D.W. и соавт., 1987, Winter J.M. и соавт., 2006). Но число послеоперационных осложнений остается высоким и достигает 40-80%, что в значительной степени обусловлено массивной интраоперационной травмой (Sülberg D. и соавт., 2010).

Стремление улучшить результаты лечения делает необходимым поиск, внедрение и использование новых средств и технологий. Возможность применения эндовидеохирургии и робототехники в радикальном лечении больных со

злокачественными опухолями органов БПДЗ является новым и наиболее диску-табельным вопросом на настоящем этапе развития хирургической панкреатоло-гии. В единичных разрозненных мировых сообщениях выявляется множество разногласий, касающихся возможности и целесообразности использования этих технологий в хирургии поджелудочной железы. Не однозначен взгляд на выбор лапароскопического способа радикального хирургического лечения, что обусловлено сомнениями в возможности соблюдения основных онкологических требований, предъявляемых к данной операции, и сложностями технического подхода. До сих пор не отработана методика выполнения эндовидеохирургиче-ских операций на проксимальных отделах ПЖ лапароскопическим способом. Нет четко разработанных критериев показаний и противопоказаний к данному лечению. Нет однозначного четкого понимания роли интервенционных методов диагностики и лечения на этапах, как предоперационной диагностики, так и послеоперационного ведения больных.

Таким образом, постоянное прогнозирование роста числа больных со злокачественным поражением органов БПДЗ, возросшие требования к стандартам оказания медицинской помощи на разных уровнях практического здравоохранения за счет развития и внедрения высоких технологий, ряд накопившихся вышеуказанных вопросов - все это определило необходимость проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны путем применения современных ми-ниинвазивных технологий - чрескожных эндобилиарных и эндовидеохирурги-ческих.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить возможности интервенционно-радиологических методов при механической желтухе, обусловленной опухолью БПДЗ.

2. Оценить результаты антеградного эндобилиарного стентирования саморасширяющимися нитиноловыми стентами различной модификации у больных с опухолями органов БПДЗ.

3. Разработать тактику ведения больных с опухолями периампулярной зоны с учетом миниинвазивного хирургического подхода.

4. Определить технические возможности и разработать методику выполнения лапароскопической панкреатодуоденальной резекции (ЛПДР) в соответствии с хирургическими и онкологическими принципами.

5. Оценить технические особенности выполнения основных этапов ПДР лапароскопическим и традиционным способом.

6. Определить показания и противопоказания к выполнению ЛПДР при опухолях органов периампулярной зоны.

7. Изучить ближайшие результаты ЛПДР у больных со злокачественными опухолями органов БПДЗ.

8. Показать значение интервенционных лечебно-диагностических методов на различных этапах послеоперационного ведения больных после ЛПДР.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основании анализа полученных данных представлены современные возможности миниинвазивного радикального хирургического лечения больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны на всех его этапах.

Сформулированы оптимальные принципы миниинвазивного подхода при подготовке больных раком органов БПДЗ, осложненным механической желтухой, к радикальному вмешательству посредством интервенционно-радиологических методов диагностики и лечения.

Показаны преимущества чрескожной наружной холангиостомии как для разрешения механической желтухи на этапе предоперационной подготовки, так и для профилактики осложнений ЛПДР.

В данной работе впервые в России:

• уточнены показания и противопоказания к выполнению ПДР эндо-видеохирургическим способом у больных раком органов периампуляр-ной зоны;

• представлена и стандартизирована техника выполнения различных вариантов ПДР эндовидеохирургическим способом;

• разработано оптимальное топогрофо-анатомическое обоснование эндовидеохирургического доступа для выполнения ЛПДР;

• разработаны технические приемы, обеспечивающие надежный гемостаз при кровотечениях во время выполнения ЛПДР из магистральных венозных и артериальных сосудов;

• представлены особенности ведения больных после ЛПДР в раннем послеоперационном периоде.

Показана эффективность использования интервенционно-радиологических методов диагностики и лечения в коррекции послеоперационных осложнений и их роль в сохранении миниинвазивного подхода у больных, перенесших ЛПДР.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Сформулирована тактика и определены преимущества предоперационной подготовки больных с синдромом механической желтухи путем использования интервенционно-радиологического метода.

2. Дана оценка результатов различных чрескожных методов билиар-ной декомпрессии на этапе подготовки пациентов к выполнению последующего радикального либо паллиативного миниинвазивного вмешательства.

3. На основании полученных результатов исследования сделан вывод о целесообразности выполнения ПДР эндовидеохирургическим способом при определенных показаниях и противопоказаниях к данному виду вмешательства.

4. Обоснованы оптимальные детали техники выполнения ПДР эндовидеохирургическим способом. Разработаны методические приемы и вспомогательные манипуляции, повышающие эффективность миниинвазивных вмешательств как радикальных методов лечения.

5. Детальное изучение непосредственных и отдаленных результатов миниинвазивного лечения больных раком органов БПДЗ показало основные интра- и послеоперационные преимущества выполнения ПДР эндовидеохирур-гическим способом.

6. Предложена и внедрена в практику методика профилактики и устранения геморрагических осложнений во время выполнения ЛПДР.

7. Показана возможность применения представленных в работе методик и практических рекомендаций, как на уровне специализированных высокотехнологичных стационаров, так и в городских больницах.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанные усовершенствования нашли практическое применение в ФГУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА РФ, Городской клинической больнице № 68 г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии №2 Московского государственного медико-стоматологического университета и включены в программу элективных курсов для студентов. Результаты исследования применяются в педагогическом процессе на курсе повышения квалификации факультета последипломного образования (ФПДО) по теме: «инновационная хирургия» и «чрескожные мало-инвазивные вмешательства в хирургии».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения и результаты исследования были представлены на следующих конференциях и симпозиумах: XIV, XV, XVI и XVII Международные конгрессы хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»; Московское общество хирургов: демонстрация пациента после лапароскопической панкреатодуоденальной резекции. (Москва, 15 марта 2007); X Съезд Общества эндохирургов России. Москва, 2022 февраля 2007 r.;15th International Congress of the European Association for Endoscopie Surgery (EAES), 4-7 July 2007, Athens, Greece; 5-й Всероссийский съезд ассоциации специалистов УЗ-диагностики, (Москва, 2007); 1 lth World Congress of Endoscopie Surgery, Abstract Book, September 2-5, 2008 Yokohama, Japan; Пер-

вая Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвященная 100-летию со дня рождения Академика Б.В. Петровского (Москва, 5-6 июня 2008); Научно-практическая конференция «Здоровье столицы. VII Московская ассамблея» (Москва, 18-19 декабря 2008); Вторая Дальневосточная окружная конференция с мастер-классом «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2008); Мастер-класс «Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, 2008); Association for Endoscopie Surgery (EAES), Prague Czech Republic 17-20 June 2009; Окружная конференция хирургов «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны. Традиционные и новые направления в диагностике и лечении» (Ханты-Мансийск, 14-15 октября 2010); Первая российская научно-практическая конференция: «Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии» (Москва, 12 ноября 2010); Всероссийский форум: «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2010); Открытые мастер-классы по малоинвазивной высокотехнологичной хирургии. Нижний Новгород 1-3 июля 2010 г.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации в отечественной и зарубежной печати опубликовано 41 научная работа, из них 21 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Интервенционные радиологические методы диагностики и лечения являются наиболее предпочтительными и эффективными на этапе предоперационной подготовки к эндовидеохирургическому радикальному лечению больных с опухолями органов периампулярной зоны.

• Чрескожная чреспеченочная холангиостома, установленная перед выполнением ЛПДР, играет важную роль в раннем послеоперационном периоде как профилактика развития несостоятельности билиодигестивного анастомоза

(БДА), так и в качестве доступа для коррекции осложнений, связанных с разгерметизацией БДА и панкреатикоеюноанастомоза (ПЕА).

• Больным с опухолями органов БПДЗ, осложненными механической желтухой, радикальная операция у которых невозможна или планируется не ранее, чем через 2 месяца, показана установка саморасширяющегося нитинолового стента, обеспечивающая лучшее качество жизни.

• Эндовидеохирургическая ПДР является доступным для соответственно подготовленных хирургов, эффективным и более безопасным миниинвазивным методом лечения больных раком органов периампулярной зоны.

•В основе успеха видеоэндохирургического вмешательства лежат знание принципов хирургической панкреатологии, техники традиционных операций и безусловное владение лапароскопическими технологиями.

•Использование эндовидеохирургической технологии позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери. Возникающие во время операции кровотечения из магистральных сосудов в большинстве случаев могут быть скорректированы интракорпорально.

• Использование лапароскопического метода при выполнении ПДР у больных раком органов БПДЗ не идет вразрез с принципами онкологии и не ухудшает отдаленный прогноз лечения.

• При отборе пациентов для выполнения лапароскопической операции необходимо учитывать размеры опухоли, связанные с этим инфильтративно-адгезивные изменения, степень вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов и магистральных сосудов, а также уровень онкомаркеров СА-19,9 и СБА.

•Использование миниинвазивного эндовидеохирургического доступа позволяет в значительной степени избежать развития раневых осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

• Сохранение каркасности передней брюшной стенки в сочетании с возможностью выполнения интервенционных вмешательств существенно улучшает возможности коррекции послеоперационных осложнений.

• Комбинация интервенционно-радиологического и эндовидеохирургиче-ского методов позволяет сохранить последовательность миниинвазивного подхода в лечении больных раком головки поджелудочной железы и периампуляр-ной зоны, в том числе и в отдаленные сроки после хирургического лечения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертационная работа изложена на 287 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 27 отечественных и 245 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 79 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика оперированных больных и методов исследования

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 341 больного раком органов БПДЗ, осложненным механической желтухой за счет использования современных интервенционно-радиологических и эндовидеохирургических технологий. Все эти больные получали медицинскую помощь с 2000 по 2011 гг. на базах кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ.

Мужчин было 169 (49,56%); женщин - 172 (50,4%). Средний возраст больных составил 67,05±1,27 лет. Течение основного заболевания осложнилось механической желтухой у 99,4% больных. Средний уровень билирубина составил 257,4±36,2 мкмоль/л. Причинами нарушения проходимости желчных протоков стали: рак головки поджелудочной железы (у 257 больных - 75,3%), рак БСДПК (у 33 - 9,6%), рак ТОХ (у 47 - 13,78%), рак ДПК (у 4-1,1%).

Наличие явлений механической желтухи у этих больных считали показанием для выполнения временной или окончательной билиодекомпрессии. В зависимости от способа желчеотведения было выделено 2 группы пациентов.

Первую основную группу составили 209 больных, которым с 2004 года восстановление желчеоттока выполнялось миниинвазивно наружным (п-88) или

наружно-внутренним (п-15) способом под контролем УЗИ и рентгентелевиде-ния (РТВ). Начиная с 2006 года, производили чрескожное стентирование опухолевой стриктуры саморасширяющимся нитиноловым стентом (п-106) после выполнения наружной билиарной декомпрессии (п-91) или одноэтапно (п-15).

Первая контрольная группа сформирована из 61 пациента с опухолевым поражением органов БПДЗ, которым с 2000 по 2004 гг. желчеотводящие вмешательства выполнялись традиционным способом из лапаротомного доступа. У 19 больных из этой группы были сформированы БДА, в 12 случаях желчеотве-дение восстановлено наружу.

Стентирование билиарной опухолевой стриктуры выполняли с помощью различных модификаций саморасширяющихся нитиноловых стентов, из которых 88 (83,01%) имели внутреннее покрытие из силикона и 18 (16,97%) были непокрытыми.

После разрешения явлений механической желтухи решали вопрос о возможности выполнения последующего радикального хирургического лечения. Для этого использовали диагностический комплекс, включающий мультиспи-ральную компьютерную томографию (МСКТ), выполненную у 83 (24,34%) больных, МРТ с режимом МРХПГ - у 76 (22,28%), ЭУЗИ - у 26 (7,62%). Протокол окончательного обследования больных также включал определение уровня онкомаркеров СА-19,9 и СЕА.

После анализа полученных результатов комплексного обследования решали вопрос о дальнейшей тактике лечения больных.

У 272 (79,76%) от радикального вмешательства решено было отказаться из-за запущенности процесса, либо из-за категорического отказа пациента и его родственников от предложенного объема вмешательства после разъяснительной беседы. В 209 (76,83%) из этих случаев выполнены миниинвазивные желчеотводящие вмешательства под контролем УЗИ и РТВ.

К радикальному хирургическому лечению подготовили 71 пациента с опухолями органов БПДЗ. С 2007 года ПДР начали выполнять миниинвазивно, т.е. полностью лапароскопическим способом. Лапароскопическая операция со-

храняла все ключевые методические приемы и подходы выполнения ПДР в традиционных условиях.

Для оценки эффективности использования эндовидеохирургического подхода в хирургическом лечении данной категории больных провели сравнение полученных результатов еще в 2-х дополнительно выделенных для этого группах пациентов.

Вторую основную группу составили 37 больных, которым оперативное лечение начато лапароскопическим способом. Полностью эндовидеохирурги-ческим способом операция выполнена 29 пациентам.

Вторая контрольная группа сформирована из 34 больных, которым по поводу ракового поражения органов БПДЗ выполнена ПДР традиционным способом {табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в группах в зависимости от локализации опухоли и модификации вмешательства

ЗОНА ПОРАЖЕНИЯ ЛГПДР (ЛПДР) ГПДР(ПДР)

ГОЛОВКА ПЖ 17 22

ТОХ 3 5

БСДПК 8 6

ДПК 1 1

ВСЕГО 29 34

Размер опухоли изначально не влиял на критерий исключения больных из группы пациентов, которым планировалось эндовидеохирургическое вмешательство (табл. 2).

Инвазия опухоли в крупные сосуды служила противопоказанием к выполнению оперативного лечения такого объема не только эндовидеохирургиче-ским, но и традиционным способом.

Механическая желтуха стала проявлением заболевания у 35 из 37 больных основной группы. В 2-х случаях опухолевое поражение БСДПК и ДПК явилось случайной находкой во время выполнения диагностической ЭГДС.

Таблица 2

Средний размер опухоли, по данным МСКТ и МРТ, на этапе предоперационного обследования

ЗОНА ПОРАЖЕНИЯ СРЕДНИЙ РАЗМЕР ОПУХОЛИ (мм)

ЛГПДР (ЛПДР) ГПДР(ПДР)

ГОЛОВКА ПЖ 29,3 (от 11 до 45) 28,4 (от 14 до 65)

ТОХ 24 (от 20 до 28) 21,4 (от 19 до 25)

БСДПК 21 (от 17 до 26) 23 (от 15 до 30)

ДПК 20 35

Средний уровень общего билирубина в этой группе составил 253 мкмоль/л (от 88 до 380 мкмоль/л). На предоперационном этапе из 37 пациентов у 27 (72,9%) выполнено чрескожное билиодекомпрессионное вмешательство под контролем УЗИ и РТВ. Отток желчи у 5 больных, поступивших в клинику из других стационаров, был предварительно восстановлен иным хирургическим способом (табл. 3).

Таблица 3

Способы желчной декомпрессии у пациентов основной группы

СПОСОБЫ ЖЕЛЧНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ

ЛГПДР (ЛПДР) п(%) ГПДР(ПДР) п(%)

Холангиостомия 21 (56,7) 19 (55,8%)

Ретроградное стентирование 1 (2,7) 2 (5,88%)

Холецистогастроанастомоз 1 (2,7) —

Холецистоэнтероанастомоз — 2 (5,88%)

Назобилиарное дренирование 1 (2,7) —

Наружно-внутреннее Дренирование 2 (5,4) 2 (5,88%)

ЭПСТ 1 (2,7) —

Холецистостомия 6 (16,2)* 5 (14,7%)

Антеградное стентирование 1 (2,7) —

Лапароскопическая Холецистостомия 1 (2,7) —

Не выполнялось 2(5,4) 4(11,76%)

ВСЕГО 37 (100) 34 (100)

* - в 2-х случаях из лапаротомного доступа

Во всех случаях ЛПДР выполнялась без использования дополнительной руки помощи или минилапаротомии. Эндовидеохирургические операции проводились с использованием оборудования компаний Karl Storz-Endoscope (Германия), AutoSuture (США). Для осуществления доступа использовали 5 троакаров (четыре 10 мм и один 12 мм), которые располагали веерообразно вокруг пупка. Визуализация операционного поля осуществлялась лапароскопом, установленным через 1 Омм-троакар, введенный под пупком. При мобилизации и удалении органокомплекса использовали аппараты ультразвуковой диссекции «Гармоник» и LigaSure. Крупные сосуды клипировали. Пересечение желудка, кишечника производили аппаратами Endo GIA с длиной кассет 30,45 и 60 мм.

В ходе каждой операции строго соблюдали онкологические принципы выполнения данного вмешательства. Вместе с органокомплексом удаляли лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки (12а1, 12а2, 12Ы, 12Ь2, 12pl, 12р2, 12h и 12с), задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы (13а, 13Ь), верхние брыжеечные лимфоузлы (14а, 14Ь), передние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы (17а, 17Ь), лимфатические узлы общей печеночной артерии (8а, 8р), а также лимфоузлы передне-боковой поверхности аорты и нижней полой вены (16а2, 16в1). Микроскопически и макроскопически доя оценки радикальности вмешательства использовали «фактор R».

Пилоруссохраняющий способ резекции использован у 18 (62%) больных основной и у 10 (29,4%) - контрольной группы. В классическом объеме (операция Whipple) гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) выполнена у 11 (38%) основной и у 24 (70,58%) - контрольной группы.

На этапе восстановления Child's метод реконструкции использовали у 19 (65,5%) больных основной и у 14 (41,1%) - контрольной группы. В 30 (42,2%) случаях на изолированной петле тощей кишки отдельно формировали панкреа-тоеюно- и на 15 см дистальнее - гепатикоеюноанастомозы.

Формирование ПЕА у пациентов основной группы выполняли 3 способами:

- двухрядный «конец в бок» с двумя полуциркулярными непрерывными швами наружного ряда и изолированным прецизионным вшиванием главного панкреатического протока (ГПП) - 16 (55,1%);

- однорядный инвагинационный «конец в конец» с двумя рядами непрерывных полуциркулярных швов - 8 (27,58%);

- однорядный инвагинационный «конец в бок» узловыми швами - 5 (17,24%) чел.

Как в основной, так и в контрольной группе отдавали предпочтение формированию БДА непрерывным швом (Биосин 4/0). Только в 1 случае (3,4%) в основной группе при отсутствии какого-либо расширения общего печеночного протока анастомоз сформирован отдельными узловыми швами.

Непрерывность пищеварительного тракта у 20 (68,96%) пациентов основной группы восстановлена с помощью аппаратного шва: дуоденоеюноанасто-моз (ДЕА) - у 13 (44,82%), гастроэнтероанастомоз (ГЭА) - у 7 (24,13%); у 9 больных (31,03%) ДЕА сформирован "конец в бок" ручным способом непрерывным двухрядным швом. При определении стадии заболевания использовали классификацию Объединенного Международного Противоракового Комитета 7 издания (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных в группах по ТИМ

там- ЛПДР ГРУППА С ПДР Всего

критерии (ЛГПДР) КОНВЕРСИЕЙ (ГПДР) п (%)

1ЛСС (2009) N п* N

Т,И0М0 2 — — 2 (2,89)

ТгИоМо 8 — 8 16(23,18)

ТзТЯоМо 10 4 14 28 (40,57)

Т2К,аМ0 1 — — 1 (1,44)

Т^1аМ0 1 2 6 9(13)

Т2М1ЬМо 1 — — 1 (1,44)

Т2Н1ЬМ0 3 — — 3 (4,34)

Т3К1ЬМо 3 — 4 7(10,14)

Т4КоМо — — 1 1 (1,44)

ТзИ.М, — — 1 1 (1,44)

ВСЕГО 29 6 34 69(100)

Примечание. * - двум пациентам сформированы БДА

Для статистической обработки информации использовали программу IBM SPSS Statistics версия 15 в среде Windows. Все расчеты выполнены с 5% доверительной вероятностью.

В работе применялся параметрический дисперсионный анализ ANOVA, если результаты теста Колмогорова-Смирнова не противоречили тому, что выборки получены из нормального распределения. Если гомогенность дисперсий отвергалась (тест Ливиня), то результаты оценивались по методу Уэлча. Парные сравнения проводили или по критерию Тьюки (равенство дисперсий) в противном случае по критерию Тамане. В некоторых случаях применялась поправка Бонферрони. Если гипотеза о нормальном распределении отвергалась, применяли непараметрический дисперсионный анализ - критерий Краскала-Уоллеса. В этом случае парные сравнения проводили по критериям Ньюмена-Кейлса или Данна. Рассчитывались 95% доверительные интервалы для выборочного среднего.

При сравнении двух независимых выборок по результатам теста Колмаго-рова-Смирнова использовали независимый t-критерий или U критерий Манна-Уитни. При сравнении двух зависимых выборок применяли парный t-критерий или критерий Вилкоксона. Анализ связи качественных признаков проводили с помощью таблиц сопряженности 2x2, с использованием точного критерия Фишера. В некоторых случаях для сравнения долей применяли Z-критерий.

С помощью ROC диаграмм проведена оптимизация показаний к выбору эндовидеохирургического метода операции по данным дооперационного обследования (онкомаркер СА-19,9 и размер опухоли по данным КТ и МРТ). Выживаемость пациентов в группах пациентов, перенесших радикальное хирургическое лечение оценивалась по методике Каплан-Мейер.

Результаты лечения

Желчеотводящие вмешательства

При проведении сравнительного анализа между группами пациентов с традиционным и миниинвазивным хирургическим подходом при выполнении

билиодекомпрессионных вмешательств были выявлены явные превосходства малотравматичного доступа.

В первой контрольной группе из-за высокого риска оперативного вмешательства и анестезиологического пособия вследствие сопутствующих заболеваний от хирургического лечения пришлось сразу отказаться у 20 (32,78%) больных и в дальнейшем еще у 10 (16,39%) пациентов после неэффективной попытки эндоскопического восстановления желчеотгока. В основной группе пункционно-дренажные вмешательства под контролем УЗИ и РТВ были успешно выполнены у всех (100%) больных. Таким образом, за счет использования миниинвазивных технологий удалось на 49,1% расширить показания к оказанию хирургической помощи.

Для более корректного сравнения пациенты, которым желчеотведение выполнялось традиционным и миниинвазивным способами, были разделены на 6

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от способа желчеотведения

Сравнительный анализ проведен между I, II, и III подгруппами, куда вошли пациенты, которым окончательным хирургическим этапом лечения стало выполненное наружное или наружно-внутреннее желчеотведение традиционным или миниинвазивным способом и между IV, V и VI подгруппами пациентов, где отток желчи восстанавливался полностью внутрь, т.е. в просвет кишки.

Сравнительный анализ результатов лечения больных в подгруппах пациентов с наружным и наружно-внутренним желчеотведением Сравнительный анализ подгрупп пациентов с наружным и наружно-внутренним способами билиодекомпрессии на дооперационном этапе не показал существенных различий по возрасту, полу и сопутствующей патологии.

Продолжительность операции во II и III подгруппах была существенно меньше, чем в I подгруппе (р<0,008) (рис. 2).

"традиционное желчеотведение

• наружное желчеотведение под УЗИиРТВ

наружно-внутреннее желчеотведение под УЗИиРТВ

подгруппы больных

Рис. 2. Продолжительность операций в группах больных с наружным и наружно-внутренним желчеотведением

При этом, как видно из таблицы 5, в I подгруппе предпочтение отдавалось формированию холецистостомы, как более доступному способу желчеотведения, тогда как во II и III дренирование, как правило, выполнялось через внутрипеченочные протоки, что с функциональной точки зрения является более выгодным.

Характер выполненных вмешательств в подгруппах с

Таблица 5

Характер вмешательств Наружное традиционное желчеотведение Наружное желчеотведение под УЗИ и РТВ Наружно-внутреннее желчеотведение

Холецистостомия 5(41,6%) 6 (6,8%) —

Дренирование холедоха по Керу 5 (41,6%) — —

Транспеченочное дренирование 2(16,6%) 79 (89,7%) —

Холангиостомия + дренир. бр. Полости — 3 (3,4%) —

Спредварительной нар.декомпр. — — 11 (73,3%)

Безнаружной декомпрессии — — 4 (26,6%)

Минииивазивные способы декомпрессии билиарной системы благоприятно сказывались на восстановлении функционального состояния печени и нормализации лабораторных показателей крови к 10-м суткам послеоперационного периода {табл. 6).

Таблица 6

Сравнительный анализ лабораторных показателей крови после операций

в подгруппах пациентов с наружным и наружно-внутренним желчеотведением

Параметр, ед. измерения Наружное традиционное-желчеотведение (подгрЛ)п-12 Наружное желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгр.Н) п-88 Наружно-внутр. желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгр.Ш) п-15

Белок г/л 58,4±8,2*р=0,01 71,6±2,9 68,08±5,58

Билир.общ., мкмоль/л 196,08±133,8 153,41±28,2 135,28±58

Билир.пр, мкмоль/л 141,9±53 79,79±14,6 71,64±24,8

ACT, Е/л 55,3±17,8*р=0,032 92,2±21,3 62,1±28,8

АЛТ, Е/л 54.5±21,8*Р=0,004 108,1±22,4 68,76±24,24

Мочевина,ммоль/л 10,41 ±2,96 12,23±2,76 8,4±2,68

Креатинин, мкмоль/л 120,36±44,2 144,2 ±33,6 84,25±8,2*р=0,003

Амилаза, Е/л 32,8±13,1 р<0,00 85,1±21,6 103,1±72,8р=0,003

HGB г/л 86,75±16,0р=0,006 108,79±5,2 98,0±14,6

СОЭ, мм/ч 47,5±10,4 35,9±4,3 48,5±6,7

Лейкоциты, 109/мм3 10,5±2,76 10,8±1,26 14,37±4,9

Обращала на себя внимание статистически значимая динамика изменения уровня амилазы в подгруппах. Рост этого показателя отмечен только среди пациентов с наружно-внутренним дренированием. Это подтверждает тот факт, что транспапиллярное дренирование влечет за собой большую опасность развития острого панкреатита в послеоперационном периоде.

С наружно-внутренним желчеотведением также связана тенденция к более быстрой динамике роста уровня лейкоцитов и СОЭ в крови. Однако эти различия только приближались к статистически значимым (р>0,05).

Общее количество послеоперационных осложнений преобладало в подгруппах с миниинвазивным дренированием {табл. 7).

Таблица 7

Характер специфических осложнений послеоперационного периода в подгруппах с наружным и наружно-внутренним желчеотведением

Послеоперационные осложнения Наружное желчеотведе- ние (подгруппа!) п-12 Наружное желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгруппаН) п-88 Наружно-внутреннее желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгруппаШ) п-15

Дислокация дренажа Полная — 5 (5,6%) —

Частичная — 4 (4,5%1 3 (20%) *

Панкреатит — — 2 (13,3%)

Гемоперитонеум — 1 (1,13%) —

Холангиогенный абсцесс печени — 1 (1,13%) —

Гемобилия — 1 (1,13%) —

Правосторонний Плеврит — 1 (1,13%) —

Нагноение раны 1 (8,3%) — —

Плохое функционирование дренажа — 2 (2,27%) 3 (20%)

ВСЕГО 1 (8,3%) 15(17%) 8 (53,3%)

Примечание. * - с желчеистечением (п-1), с гемоперитонеумом (п-2)

Однако эти осложнения легко корректировались миниинвазивно и в меньшей степени влияли на развитие тяжелой печеночно-почечной недостаточно-

сти, которая явилась основной причиной летальных исходов в подгруппе I (табл. 8).

Таблица 8

Характер неспецифических осложнений послеоперационного периода

Послеоперационные осложнения Наружное желчеотведение (подгруппа 1) п-12 Наружное желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгруппа II) п-88 Нар-внутр. желчеотведение под УЗИ и РТВ (подгруппа III) п-15

ОССН 1 (1,13%)

ОНМК 1 (1,13%)

ОППН 5 (41,6%) 7 (7,9%) 2(13,3%)

ВСЕГО 5(41,6%) 9 (10,2%) 2(13,3%)*

Примечание. * - у одного больного развитие ОППН сочеталось с желчеистечением вследствие дислокации дренажа

В раннем послеоперационном периоде умерло 6 (50%) пациентов после наружного желчеотведения выполненного традиционным способом, 27 (30,6%) и 2 (13,3%) больных после чрескожного наружного и наружно-внутреннего желчеотведения.

Лучшая динамика состояния больных и лабораторных данных позволила сократить продолжительность пребывания пациентов с миниинвазивным подходом в стационаре по сравнению с первой контрольной группой (рис. 3).

30 25 20 §15 10 5

О

^ЯЯЯШ

и

к/д после операции

21,4

к/д общие

I наружно-внутреннее желчеотведение под УЗИ и РТВ

■ традиционное желчеотведение

■ наружное желчеотведение под УЗИ и РТВ

Рис. 3. Продолжительность госпитализации в группах больных с наружным и наружно-внутренним желчеотведением

Сравнительный анализ результатов лечения подгрупп пациентов с внутренним желчеотведением

Результаты эндобилиарного стентирования

Технически установка эндобилиарных стентов успешно достигнута в 100% случаев у 106 пациентов, что показало высокую эффективность метода.

В 3-х случаях вмешательство стало предварительным этапом, позволившим подготовить больных к последующему хирургическому лечению. У 1-й больной выполнено ЛГПДР, у 2-х - ГПДР из лапаротомного доступа. Такой способ подготовки не изменял анатомию БПДЗ, не вызывал выраженного адгезивного процесса, был удобен в связи с необходимостью проведения длительной предоперационной подготовки, а также учитывал нежелание пациента оставаться длительное время с наружным желчеотводящим дренажем.

По полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, продолжительности желтухи на этапе поступления в стационар статистически значимых различий среди подгрупп с внутренним желчеотведением не получено.

В подгруппе с одноэтапным стентированием интра- и специфические послеоперационные осложнения отсутствовали. Метод одноэтапного стентирования позволил в 100% случаев избежать такого серьезного осложнения наружного желчеотведения, как желчеистечение в свободную брюшную полость. Этого удалось достичь за счет эффекта двойного дренирования желчных протоков на этапе имплантации стента. Такая тактика исключила нежелательные наружные потери желчи и связанные с этим нарушения в ранние сроки от момента госпитализации. Сокращение числа вмешательств указывает на экономическую выгоду данной тактики, которая в том числе избавляет пациента и врача от дополнительной лучевой нагрузки.

У пациентов же с двухэтапным эндобилиарным стентированием уже за счет предварительно выполненного наружного желчеотведения осложнения развились в 9,89% случаях. У 6 (6,59%) из этих больных осложнения были непосредственно связаны с дренированием. У 5 пациентов была диагностирована дислокация холангиостомы за пределы билиарного дерева, в одном из этих

случаев - с желчеистечением в свободную брюшную полость. Это потребовало не только редренировання протоковой системы, но и установки дополнительных дренажей в подпеченочном пространстве и полости малого таза под контролем УЗИ и РТВ. В 4-х других случаях поступления желчи в свободную брюшную полость не было выявлено, что позволило ограничиться только ред-ренированием протоковой системы, либо коррекцией положения холангиосто-мического дренажа.

В одном случае установка наружной холангиостомы стала причиной развития гемобилии и последующей гемотампонады желчных протоков. Был установлен дренаж большего диаметра (12Р) на следующие сутки по имеющемуся доступу. Протоковая система была полностью санирована от сгустков крови.

У 3-х пациентов (3,29%) осложнения не были непосредственно связаны с установкой или стоянием дренажа. В 2-х случаях развилась тяжелая печеночно-почечная недостаточность, у одного пациента - транзиторное нарушение мозгового кровообращения.

В среднем понадобился 31±19,8 койко-день для подготовки этих пациентов ко 2-му этапу вмешательства, тогда как этот показатель в группе с неос-ложненным течением составил всего 12±6,9 койко-дней.

Зависимости в особенностях течения второго этапа лечения от осложнений, развившихся во время наружного желчеотведения у пациентов V подгруппы, не было получено.

Сравнительный анализ подгрупп показал, что одномоментное стентирование (подгруппа VI) по сравнению с двухэтапным стентированием (подгруппа V) и, тем более, с традиционными билиошунтирующими операциями (подгруппа IV) требовало наименьших временных затрат (р<0,00) {рис. 4).

Сравнение лабораторных показателей между группами на 10-е сутки после операции показало достоверные различия по некоторым основным значениям (табл. 9).

В подгруппах пациентов с эндобилиарным стентированием отмечено более быстрое восстановление основных биохимических и общих показателей в кро-

■БДА

■ Двухзталное стентнрование

■ Одноэтапное стентнрование

подгруппы

Рис. 4. Продолжительность операции в подгруппах больных с внутренним желчеотведеннем

Таблица 9

Сравнительный анализ лабораторных показателей крови после операций

Параметр, ед. Измерения БДА (подгруппа IV) п-19 Двухэтапное стентнрование (подгруппа V) п-91 Одноэтапное стентирование (подгруппа VI) п-15

Белок г/л 64,1±2,2 72,66±2,0*Р=0,01 68,12±4,47

Билирубин общ., мкмоль/л 108,1 ±35,8 67,6±14,8*р<0,05 72,1±80*р<0,05

Билирубин прямой, мкмоль/л 58,0±22,2 39,15±9,1 29,3±30,2*р<0,05

ACT, Е/л 157,0±99,8 57,8±10,4*р<0,01 52,4±38,5*р<0,01

АЛТ, Е/л 131,9±53,7 73,9±16,9*р<0,05 42,75±14,4*р<0,05

Мочевина, ммоль/л 7,73±1,4 10,0±1,27 7,8±2,18

Креатинин, мкмоль/л 70,2 ±14,8 116,76±17,8*р<0,01 96±43,6

Амилаза, Е/л 105,3±41,49 108,13±66,0 41,25±25,2*р<0,05

HGB г/л 101,5±7,4 110±4,0 93,1±6,6

СОЭ, мм/ч 38,37±9,8 42,23±4,2 54,16±3,4

Лейкоциты, 109/мм3 9,7 ±3,0 11,15±1,4 11,19±5,4

Примечание. При парных сравнениях использован критерий Данна или Тьюки. * - сравнение с IV подгруппой

Среди осложнений, которые развились непосредственно во время выполнения стентирования в V подгруппе больных, была гемобилия (п-8) и дислокация стента (п-2).

Важным фактом является то, что геморрагические осложнения не были гемодинамически значимыми и длительно продолжавшимися ни в одном из представленных наблюдений. Возникшие кровотечения не требовали использования дополнительных хирургических манипуляций и останавливались к концу вмешательства. В 7 (87,5%) из 8 случаев гемобилия развилась на фоне баллонной дилятации опухолевой стриктуры. В одном наблюдении умеренная внут-рипротоковая геморрагия возникла после установки интродъюсера. В 3-х случаях диагностированная после баллонной дилятации гемобилия была сразу прекращена установкой в протоки графт-стента, покрытие которого тотчас тампонировало источник кровотечения.

При этом все геморрагические осложнения в данной группе отмечены в первых 26 наблюдениях. Использование саморасширяющихся стентов с покрытием в последующих 80 случаях и отказ от баллонной дилатации стриктур позволило избежать развития этих осложнений в V и VI подгруппах.

В подгруппе пациентов с БДА геморрагические проявления на фоне холе-мии во время операции встречались чаще, чем в других подгруппах, составив 11,47%.

Несмотря на очевидные преимущества малотравматичного доступа, послеоперационные осложнения, непосредственно связанные с выполнением оперативного вмешательства, чаще всего отмечались в V подгруппе пациентов. Однако ни в одном из этих случаев нам не пришлось использовать лапаротомный доступ для их коррекции. Все пациенты были пролечены миниинвазивно с использованием только пункционно-дренажного метода, тогда как развившаяся в одном случае полная эвентрация кишечника в гнойную рану в IV подгруппе больных стала причиной релапаротомии (рис. 5).

Сравнение продолжительности общего и послеоперационного койко-дня у больных с различными способами внутренного желчеотведения представлена

на рисунке 6. Более длительное пребывание больных VI подгруппы в стационаре в послеоперационном периоде объяснялось необходимостью проведения дополнительных мероприятий, направленных на скорейшее разрешение желтухи, а также дообследованием больных.

БДА

Двухэтапное агентирование

стентирование

Рис. 5. Послеоперационные осложнения в подгруппах больных с внутренним желчеотведением

■ БДА

■ Двухэтапное стентирование

■ Одноэтапное стентирование

послеоперационный к/д

общий к/д

Рис. 6. Продолжительность госпитализации в подгруппах больных с внутренним желчеотведением

Повторная госпитализация в стационар потребовалась 8 (8,79%) больным V подгруппы {табл. 10).

Развившиеся единичные осложнения в группе пациентов после перенесенного БДА (холангит и дуоденальная опухолевая обтурация), по всей

видимости, были обусловлены неадекватным способом выбранного оперативного пособия в каждом конкретном случае.

Таблица 10

Характер выполненных вмешательств в отдаленном периоде

№ ОСЛОЖНЕНИЕ СРОК от СТЕНТИР. (мес.) ХАРАКТЕР ВМЕШАТЕЛЬСТВ

1 Опухолевый стеноз дпк 1 Гастроэнтероанастомоз, межкишечный анастомоз по Брауну

2 Опухолевый стеноз Дпк 10 Лапароскопический гастроэнтероанастомоз, межкишечный анастомоз по Брауну

3 Опухолевый стеноз ДПК 6 Лапароскопическая ГПДР

4 Нарушение функции стента (холангит) 13 Попытка эндоскопического удаления стента. Рестентирование «stent in stent»

5 Нарушение функции стента (холангит) 24 Лапаротомия. Холедохотомия. Удаление стента. Гепатикоеюностомия по Ру.

6 -Полная миграция стента -Нарушение функции стента (холангит) 8 7 -Рестентирование -Лапаротомия. Холедохотомия. Удаление стента. Гепатикоеюностомия по Ру

7 Плановая операция 1,5 ГПДР

8 Нарушение функции стента (желчный свищ) 2 ГПДР

Медиана выживаемости в группах внутреннего желчеотведения не достигала года и не имела статистических значимых отличий при сравнении этого показателя между подгруппами. В IV, V и VI подгруппах она составила 204±60,65,215±57,1 и 229±68,5 к/д соответственно.

Таким образом, сопоставление результатов лечения в подгруппах с внутренним желчеотведением показало, что эндобилиарное стентирование абсолютно показано пациентам с опухолью органов БПДЗ при высоком риске традиционного билиошунтирующего вмешательства. Одноэтапная схема стенти-

рования является предпочтительнее двухэтапной, так как способствует уменьшению числа осложнений ближайшего после операции периода, сокращает продолжительность госпитализации, снижает летальность и уменьшает затраты на лечение. У больных с предполагаемым длительным прогнозом жизни традиционная операция улучшает отдаленные результаты лечения, так как выполнение БДА может быть дополнено формированием гастроэнтероанастомоза для профилактики дуоденальной непроходимости в последующем.

Основные интраоперационные результаты ЛПДР Из 37 пациентов основной группы в 29 случаях (78,3%) резекция закончена полностью эндовидеохирургически в изначально намеченном объеме. Это подтвердило мировые данные о возможности и доступности применения данного способа наряду с традиционным.

В 7 (18,9%) случаях, в среднем, через 145 мин (от 65 до 240) от начала операции выполнена конверсия доступа. У 1-го больного из-за выявленной во время лапароскопического УЗИ (ЛУЗИ) инвазии опухоли в ВБА, сформирован БДА лапароскопическим способом (табл. 11).

Ни в одном из случаев изменение доступа не являлось экстренной мерой, а было спланированным шагом, позволяющим избежать значительной задержки операции по времени.

Таблица 11

Причины отказа выполнения запланированного вмешательства

Причина конверсии Доступа N Характер оперативных вмешательств (п)

Выраженный инфильтра-тивно-спаечный процесс 7 ГПДР- 6 Гепатикоеюностомия по Ру - 1

Лапароскопическая УЗ-картина инвазии опухоли в ВБА 1 Лапароскопическая резекция холецисто-энтероанастомоза, гепатикоеюностомия по Ру- 1

Всего 8 8

При анализе полученных результатов и сопоставлении их с данными предоперационного обследования,было отмечено, что на частоту конверсии влияли: уровеньпоказателя СА-19,9, размер опухоли, степень опухолевой инфильт-

рации тканей вокруг брыжеечных сосудов и выраженности изменений в тканях парапанкреатической клетчатки, по данным лучевых методов диагностики. Так, у 6 пациентов, где операция после конверсии заканчивалась из лапаротомного доступа в объеме ГПДР, уровень онкомаркера СА-19,9 до операции был в 7,58 раза выше при сравнении с аналогичным показателем в группе пациентов, где была выполнена ЛПДР.

Для оптимизации показаний к выполнению оперативного вмешательства лапароскопическим способом была построена ROC кривая. Оказалось, что при уровне СА-19,9 менее 301,5Ед в 75% случаев конверсия не потребовалась, тогда как в группе с уровнем онкомаркера более 301,5Ед конверсия произведена всего у 15% больных. Эти различия оказались статистически значимыми р=0,001 (рис. 7).

Размер опухоли также влиял на частоту конверсии доступа. Так, по данным УЗИ и КТ, средний размер опухоли в подгруппе без конверсии доступа составил 24,7±6,63 и 23,4±8,03 соответственно, тогда как в подгруппе пациентов, где доступ в брюшную полость был изменен, 31,75±3,8 и 32,6±3,6.

0.8

g 0.8 С

9

VT o.d

0.2 0.0

О

ROC Curve

Л - Specificity

Рис.7. Оптимизация показаний к выбору эндовидеохирургического метода операции по данным онкомаркера СА-19,9

Для оценки влияния размера опухоли на возможность выполнения операции полностью миниинвазивным способом мы разделили вторую основную группу пациентов на 2 подгруппы. При этом размер опухоли по данным КТ на предоперационном этапе в I подгруппе был меньше 31 мм, тогда как во II подгруппе - больше 31 мм. Таким образом, в I подгруппе в 13 из 15 случаев конверсии не потребовалось, тогда как во 2-й только в 4 из 10. Различия статистически значимы, р=0,022 (рис. 8).

При этом у всех пациентов, которым изначально запланированное вмешательство не было выполнено в полном объеме, опухоль располагалась в головке поджелудочной железы, что было подтверждено при последующем морфологическом исследовании.

У больных раком головки ПЖ с КТ- и МРТ-признаками опухолевой инфильтрации тканей вокруг брыжеечных сосудов переход к открытому доступу потребовался в 60% случаев. При сопоставлении этих данных с подгруппой больных, не имеющих паравазальной инфильтрации тканей, различия оказались достоверными (р=0,028).

ROC Curve

1 ,о 0,8

g* 0,6

'¡л

С

<% 0,4

0,2' 0,0

О

1 - Specificity

Рис.8. Оптимизация показаний к выбору эндовидеохирургического метода операции по размеру опухоли

Схожая картина отмечена при выявлении КТ- и МРТ-признаков выраженности изменений в тканях парапанкреатической клетчатке. Из 10 больных с та-

кое Curve

1 - Specificity

кими изменениями 7 потребовалась конверсия доступа. Только у 3-х пациентов удалось избежать перехода на лапаротомию. Различие оказалось статистически значимым (р=0,002). Во время вмешательства у 5 пациентов этой подгруппы выявлено, что опухоль была подпаяна к стенке ВВ или ВБВ. В одном из этих случаев ситуация потребовала выполнения краевой резекции вены. У одной больной, по данным ЛУЗИ, диагностирована инвазия опухоли в ВБА.

Переход к лапаротомному доступу не позволил уменьшить средний объем кровопотери в этой подгруппе, она составила 1293±176,38 мл, что было в 2 раза больше по сравнению с основной ив 1,12 раза при сопоставлении этого показателя с контрольной группой (рис. 9).

Подгруппа с Основная Контрольная конверсией группа группа

доступа

Рис. 9. Средний объем пнтраоперацпонной кровопотери в группах больных перенесших ПДР (ЛПДР)

Различия между результатами в подгруппе пациентов с конверсией доступа и основной группой являлись статистически значимыми (р=0,008), тогда как при сравнении основной и контрольной групп различия были только близки к достоверным (р=0,025). Различия между кровопотерей в подгруппе с конверсией доступа и контрольной группе были недостоверны.

Смена доступа положительно не сказалась на продолжительности хирургического вмешательства. Время, затраченное на операцию, составило 529,1± 16,8 мин, что было сопоставимо с аналогичным показателем в основной группе и отличалось в большую сторону при сравнении с контрольной (р<0,003) (рис. 10).

■ продолжительность операции

Подгруппа с конверсией доступа

Рис. 9. Продолжительность операций

в группах больных перенесших ПДР (ЛПДР)

Произведено также сравнение средней продолжительности вмешательств на разных временных этапах освоения метода. До 20-го вмешательства этот показатель в среднем составлял 553 мин, тогда как у последующих 10 пациентов операция была выполнена за 497 мин (р<0,05). При этом среднее время, затраченное на выполнение 5 последних операций, сократилось до 360 мин, а минимальная продолжительность одного из этих вмешательств составила 290 мин.

Особенности ведения больных после лапароскопической панкреатодуоденальной резекции

Осложненное течение, связанное с операцией

Послеоперационные осложнения развились у 19 (65,5%) пациентов основной группы и у 26 (76,4%) - контрольной.

Наиболее часто в послеоперационном периоде выявляли гастростаз. Данное нарушение отмечено у 10 больных основной и 9 пациентов - контрольной группы, что составило 34,4% и 26,3% от общего числа оперированных пациентов в каждой группе (табл. 12).

Как в основной группе, так и контрольной задержка эвакуации из желудка встречалась чаще при сохранении пилорического его отдела, что составило 31% и 14,7% соответственно, тогда как при выполнении классической ПДР - 3,4%

против 11,76%. Средняя продолжительность гастростаза составила 17 к/д в основной группе и 22 к/д - в контрольной.

Таблица 12

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРУППЫ

Основная п (%) Контрольная п (%)

Гастростаз 10(34,4%) 9 (26,6%)

Несостоятельность ПЕА 5(17,2) 6(17,4)

Несостоятельность БДА 1 (3,4%) 2 (5,8%)

Жидкостные скопления 2 (6,9%) 2 (5,8%)

Эрозивные кровотечения 1 (3,4%) 3 (8,8%)

Гнойно-воспалительные процессы в ране 0 (0%) 4(11,7%)

ВСЕГО 19(65,5%) 26 (76,4%)

Лучшие результаты коррекции этого осложнения в основной группе, по всей видимости, связаны с меньшей травматичностью операции и, как следствие, более быстрой реабилитацией основных функций организма, в том числе и моторно-эвакуаторных. Однако статистически эта разница была недостоверна (Р>0,5).

Различий между основной и контрольной группами по числу несостоятельности ПЕА не получено (табл. 13). У 2 больных (9,5%) основной группы несостоятельность ПЕА в послеоперационном периоде привела к развитию жизнеугрожающих состояний. В одном случае развилась аррозия стенки общей печеночной артерии и тяжелое кровотечение, в другом сформировался стеноз ДЕА. В обоих случаях потребовались дополнительные оперативные вмешательства. Во втором случае операция выполнена полностью лапароскопическим способом.

Из 6 пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде понадобилось выполнить дренирующие под контролем УЗИ и РТВ вмешательства, у 5 удалось избежать лапаротомии.

Таблица 13

Осложнения послеоперационного периода развившиеся вследствие несостоятельности ПЕА

ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПЕА ГРУППЫ

Основная п (%) Контрольная п (%)

Аррозионные кровотечения 1 (3,4%) 2 (5,8%)

Стеноз дуоденоеюноанастомоза 1 (3,4%) 0 (0%)

Ферментативный перитонит 2 (6,8%) 1 (2,9%)

Панкреатический свищ 1 (3,4%) 3 (8,8%)

ВСЕГО 5 (17,2%) 6(17,4%)

Гнойно-воспалительные изменения в послеоперационной ране полностью отсутствовали среди пациентов, которым радикальное хирургическое лечение было выполнено лапароскопическим способом. В контрольной группе эти осложнения развились в 4-х случаях (11,7%), при этом у 1 (2,94%) из больных этой группы - на фоне гнойного процесса в ране диагностирована подкожная эвентрация петель тонкой кишки, потребовавшая активной хирургической тактики.

Продолжительность раннего послеоперационного периода не имела различий и составила 23,1±2,94 к/дня в основной группе и 22,4±2,6 к/д - в контрольной.

В 4 случаях из 69 наступил летальный исход. Общая летальность составила 5,7%. В основной группе от послеоперационных осложнений умерло 2 (6,8%) пациентов. В контрольной группе также умерло 2 (5,9%) больных.

Прослеженные результаты

Повторная госпитализация больных в разные сроки после ЛПДР из-за осложнений на фоне прогрессирования основного заболевания или связанная с характером выполненного вмешательства потребовалась 5 (17,24%) пациентам, у которых операция закончена полностью эндовидеохирургическим способом и

у 6 (14,28%) больных, которым операция выполнена в радикальном объеме, но из лапаротомного доступа (табл. 14).

Таблица 14

Характер осложнений и виды чрескожных вмешательств, выполненных под контролем УЗИ и РТВ при повторной госпитализации

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ ХАРАКТЕР ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ

Основная группа (п) Контрольная группа (П)

метастазы в воротах печени • Билобарное стентиро-вание желчных протоков • Холангиостомия под узи и ртв • Консервативная терапия 2 1 1 1

стеноз гастроэнте-роанастомоза стентирование зоны ГЭА 1 —

псевдокиста ПЖ дренирование кисты 1 —

острый панкреатит консервативная терапия 1 3

Всего 5 6

Полноценно оценить отдаленные результаты радикального лечения не представлялось возможным из-за короткого и неравномерного по времени периода наблюдения за пациентами. Более показательными были результаты наблюдения за больными раком головки ПЖ (рис. 11).

В основной группе от прогрессирования заболевания умерло 6 пациентов с раком головки поджелудочной железы, в среднем, через 12,42±2,7 месяца. В контрольной группе через 12,23±1,92 мес. скончалось 17 больных. При сравнении кривых выживаемости этих групп с помощью логрангового критерия различия приближались к статистически значимым (р=0,077). Максимальный срок наблюдения за одной пациенткой основной группы - 49 месяцев.

-1-1-1-1-!-Г"

0,0 10,0 20,0 30.0 40.0 50,0

время в месяцах

Рис. 11. Функция выживаемости для больных раком ПЖ

1 Основная группа (1,0), контрольная группа (2,0)

Оценить результаты лечения пациентов с заболеванием ТОХ и ДПК к настоящему моменту не представляется возможным из-за незначительного их числа в подгруппах.

Раки БСДПК как в основной, так и в контрольной группе давали самые 1 благоприятные показатели выживаемости. Из 8 больных основной группы отдаленное метастазировапие выявлено у одного. Среднее время наблюдения за этими пациентами составляет 26,6±6 мес. Среди 6 пациентов контрольной группы через 32,2±5 мес. от прогрессирования заболевания умерло 4.

В целом, проведенное исследование позволило разработать следующий ал' горитм лечебно-диагностической тактики ведения больных с опухолями БПДЗ, осложненных механической желтухой (рис. 12).

Таким образом, учитывая изложенное, можно сделать вывод, что применяемый нами комплекс лечебных миниинвазивных мероприятий (интервенци-онно-радиологических и эндовидеохирургических) благоприятно сказывается на ближайших и отдаленных результатах не только при проведении паллиативного, но и радикального хирургического лечения у больных раком органов БПДЗ. Только преемственность малотравматичных методов на различных эта-

пах хирургического лечения позволяет обеспечить мининвазивный, т.е. щадящий подход в лечении этой тяжелой категории больных. Продолжение работы в заданном направлении, накопление опыта и развитие новых технологий позволяет надеяться на лучшие результаты хирургического лечения в дальнейшем.

ОПУХОЛЬ БПДЗ 1

СКРИНИНГОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рис. 12. Современный алгоритм лечебно-диагностической тактики ведения больных с опухолями БПДЗ, осложненными механической желтухой

ВЫВОДЫ

1. Минимально инвазивный подход позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолями БПДЗ, осложненными механической желтухой.

2. Интервенционно-радиологические методы являются доступным и эффективным способом декомпрессии желчных протоков и должны иметь преимущество при лечении больных раком органов БПДЗ, осложненным механической желтухой, особенно при подготовке больного к миниинвазивному радикальному хирургическому вмешательству.

3. Эндобилиарное стентирование нитиноловыми стентами является высокоэффективным методом восстановления внутреннего желчеоттока у больных с опухолями органов БПДЗ и имеет преимущество перед традиционными способами декомпрессии желчных протоков. Оно является методом выбора у больных, которым выполнение радикального хирургического лечения не планируется или откладывается на неопределенный срок.

4. При механической желтухе обусловленной опухолями органов БПДЗ целесообразным является следующая лечебно-диагностическая тактика: чрескожная декомпрессия желчных протоков с последующим дообследованием; при невозможности выполнения радикальной операции - чресфистульное билиарное стентирование, при выявлении показаний к радикальной операции -решение вопроса о возможности и целесообразности ее выполнения эндовидео-хирургическим способом.

5. Эндовидеохирургический метод может рассматриваться в качестве альтернативы традиционным способам хирургического лечения больных с опухолями БПДЗ при наличии должной технической оснащенности, специальных эндовидеохирургических навыков, знания основных принципов и опыта выполнения данных операций в традиционном варианте.

6. Прецизионность ЛПДР за счет лучшей визуализации по сравнению с традиционным доступом позволяет более надежно выполнить формирование ПЕА и БДА, а также осуществить эффективный гемостаз при кровотечениях из

магистральных сосудов: процент несостоятельности анастомозов составил 17,2% и 3,4% соответственно, объем кровопотери снизился с 1153±201,67 мл до 668±94,96 мл (р=0,025).

7. Показанием к выполнению ПДР эндовидеохирургическим способом является опухоль БПДЗ диаметром до 31 мм, отсутствие выраженного парапан-креатического адгезивного процесса и распространения периопухолевой инфильтрации на магистральные сосуды и окружающие ткани, уровень онкомар-кераСА 19,9 < 301,5 Ед.

8. Ближайшие результаты ЛПДР сравнимы с результатами традиционной операции, однако, важным преимуществом эндовидеохирургического доступа является возможность ранней активизации больного и отсутствие осложнений, связанных с лапаротомной раной.

9. Послеоперационные осложнения у больных, перенесших ЛПДР, в 80% случаев могут быть скорректированы с помощью интервенционно-радиологических методов лечения. В целом сочетанное использование эндовидеохирургического и интервенционного методов делают течение послеоперационного периода после ЛПДР менее травматичным, а период реабилитации больных более легким, сохраняя при этом преемственность миниинвазивного подхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями органов БПДЗ осложненными механической желтухой, первым этапом рекомендуется использовать алгоритм лечебных мероприятий, основанный на применении миниинвазивных чрескожных чрес-печеночных методов билиарной декомпрессии выполняемых под контролем УЗИ и РТВ. Традиционные билиодигестивные шунтирующие вмешательства должны использоваться только в крайнем случае при невозможности применения эндобилиарного подхода.

2. При выявлении противопоказаний к радикальному хирургическому лечению у больных раком БПДЗ, осложненным механической желтухой для

восстановления окончательного внутреннего желчеоттока методом выбора следует считать установку в зону опухолевой стриктуры саморасширяющегося ни-тинолового стента.

3. Эндобилиарное стентирование при отсутствии противопоказаний предпочтительнее выполнять одноэтапно, т.е. без предварительного наружного желчеотведения, это позволяет уменьшить число осложнений, связанных с первым этапом декомпрессии, лучевую нагрузку на пациента и врача, а также продолжительность пребывания больного в стационаре.

4. Для успешного внедрения и применения эндовидеохирургических технологий при выполнении ПДР у больных раком органов БПДЗ надо учитывать: наличие знаний необходимых для выполнения операции традиционным способом; наличие в арсенале больницы должного оборудования и инструментария; владение всеми участниками хирургической бригады опытом выполнения эндовидеохирургических операций большого объема.

5. При отборе пациентов для выполнения ПДР эндовидео-хирургическим способом следует учитывать, что технический успех операции во многом зависит от локальной распространенности опухолевого процесса. Полученные на предоперационном этапе данные о размере опухоли более 31 мм, выходящей за пределы пораженного органа, ее прилегание к магистральным сосудам и их периопухолевой инфильтрацией, а также уровень онко-маркера СА-19,9>301,5 Ед следует рассматривать как противопоказание к эн-довидеохирургическому способу вмешательства.

6. Для сохранения принципа миниинвазивного подхода в лечении больных перенесших ЛПДР в своем арсенале клиника должна иметь оборудование и специалистов, владеющих навыками по интервенционной радиологии. Это позволит избежать нежелательного повторного хирургического вмешательства больше, чем у 80% больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебно-диагностический алгоритм при высоком уровне били-арной обструкции в ургентной хирургии / Р.Е. Израилов, Ю.В. Кулезнева // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т.Н. - № 3. - С. 244.

2. Опыт антеградной установки эндобилиариых стентов различной модификации при различных уровнях обтурации желчных протоков / Р.Е. Израилов, Ю.В. Кулезнева // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т. 13. -№ 1. - С. 44.

3. Малоинвазивиые вмешательства в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза / Р.Е. Израилов, Ю.В. Кулезнева // Клинические технологии. - 2007. - №1. -С. 20-21.

4. Первый опыт лапароскопической панкреатодуоденальной резекции / И.Е. Хатьков, В.К. Агапов, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов // Клинические технологии. - 2007. - № 1. - С. 23.

5. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза / Р.Е. Израилов, Ю.В. Кулезнева // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Тезисы докладов 2-го конгресса московских хирургов. - М., 2007. - С. 24.

6. Laparoscopicpancreaticoduodenectomyformalignantpancreasheaddi-sease: first experience / I.E. Khatkov, V.K Agapov, V.V. Tsvirkun, R.E. Izrailov, M.G. Bagdatjeva, Y.V. Kulezniova // 15th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery: Abstract Book. - Athens, Greece. - 2007. -P. 193.

7. The use of stents of different modifications for patients with malignant biliary obstruction / I.E. Khatkov, R.E. Izrailov, Y.V. Kulezniova // 15th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery: Abstract Book. -Athens, Greece. - 2007. - P. 172.

8. Использование различных модификаций нитиноловых стентов у пациентов с опухолевой обструкцией желчных протоков: ошибки, опасности, осложнения / Р.Е. Израилов, Е.Ю. Гурченкова, Т.Н. Конина, Е.Ю.

Куприянов // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т. 12. - № 3. -С. 72.

9. Первый опыт лапароскопических панкреатодуоенальных резекций / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, В.К. Агапов, P.E. Израилов // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - № 3. - С. 119-120.

10. Способы антеградного желчеотведения у больных с механической желтухой опухолевого генеза / P.E. Израилов, Ю.В. Кулезнева // Клиническая эндоскопия. - 2007. - С. 14-15.

11. Дифференциальная диагностика механической желтухи / P.E. Израилов, Ю.В. Кулезнева // Всероссийский съезд ассоциации специалистов УЗ диагностики. - 2007. - С. 11.

12. Послеоперационный период после лапароскопической панкреато-дуоденальной резекции / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, В.К. Агапов, P.E. Израилов // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы "здоровье населения России". - М. -2008.-С. 120-121.

13. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, В.К. Агапов, P.E. Израилов, М.Г. Багдатьева, О.В. Паклина, Ю.В. Кулезнева // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т. 12.-№4.-С. 26-31.

14. Чрескожное чреспеченочное стентированне желчных протоков: показание, методика, результаты / Ю.В. Кулезнева, P.E. Израилов, H.A. Уракова // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 27-30.

15. Лапароскопические технологии в хирургии билиопанкреатодуоде-нальных опухолей / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, В.К. Агапов, P.E. Израилов, Ф.А. Дзугкоева, М.Г. Багдатьева, О.В. Паклина, Ю.В. Кулезнева // Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии РНЦХ 5-6 июня 2008. К 100-летию со дня рождения Академика Б.В.Петровского. - С. 20.

16. Технология и результаты лапароскопических панкреатодуоденаль-ных резекций / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, В.К. Агапов, P.E. Израилов //

Альманах Института Хирургии им. А.В. Вишневского. - 2008. - Т. 3. - № 3. -С. 90-99.

17. Лапароскопические панкреатодуоденальные резекции / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, В.К. Агапов, Р.Е. Израилов // Анналы хирургической гепатологии: Тезисы докладов - 2008. - Т. 13. - №3. - С. 78.

18. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция при опухолях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов, М.Г. Багдатьева, О.В. Паклина, Ю.В. Кулезнева, Ф.А. Дзугкоева // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. -Т. 13. - № 4.

- С. 26-31.

19. Possibilities of intraoperative hemostasis during the laparoscopic pancreatoduodenectomy / I.E. Khatkov, V.K. Agapov, V.V. Tsvirkun, R.E. Izrailov, F.A. Dzugkoeva, M.G. Bagdatjeva, O.V. Paklina, Y.V. Kulezniova, N.A. Urakova // llthWorld Congress of Endoscopic Surgery: Abstract Book. - Yokohama, Japan. -2008.-P. 308.

20. Results of laparoscopic pancreatoduodenectomy / I.E. Khatkov, V.K. Agapov, V.V. Tsvirkun, R.E. Izrailov, F.A. Dzugkoeva, M.G. Bagdatjeva, O.V. Paklina, Y.V. Kulezniova, N.A. Urakova // 11th World Congress of Endoscopic Surgery: Abstract Book. - Yokohama, Japan. - 2008. - P. 60.

21. Результаты антеградного билиарного стентирования при механической желтухе опухолевого генеза / Ю.В. Кулезнева, Р.Е. Израилов, В.И. Капустин, Е.Ю. Куприянов // Ремедиум Приволжья. - 2008. - № 6. - 42 с.

22. Анализ результатов антеградного билиарного стентирования при механической желтухе опухолевого генеза / Ю.В. Кулезнева, Р.Е. Израилов, Н.А. Уракова, Е.Ю. Гурченкова, Е.Ю.Куприянов // Эндоскопическое стентиро-вание стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. - Спб., 2008.

- С. 20-26.

23. Дифференциальная диагностика механической желтухи различного генеза в условиях стационара скорой помощи / Ю.В. Кулезнева,

Р.Е. Израилов, Н.А. Уракова И Медицинская визуализация. - 2008. - № 3. -С. 40-49.

24. Возможности эндовидеохирургического доступа в выполнении расширенных и комбинированных вмешательств / И.Е. Хатьков, В.К. Агапов, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов, Е.М. Махонина, К.В. Агапов, Р.Г. Биктимиров, В.В. Сорокин, В.А. Ширшов, В.Б. Рожков, М.Г. Багдатьева, В.В. Бармин, А.В. Касаикин // Здоровье столицы VII Московская ассамблея: Тезисы докладов. -М., 2008.-С. 170.

25. Major surgical procedures by totally laparoscopic approach: the possibilities and expediency / I.E. Khatkov, E.M. Makhonina, R.E. Izrailov, V.K. Agapov // 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery: Abstract Book. - Prague, Czech Republic, 17-20 June 2009. - C. 109-110.

26. Totally laparoscopic approach in treatment of patients with cancer of pancreas and external bile ducts / I.E. Khatkov, V.V. Tsvirkun, V.K. Agapov, R.E. Izrailov // 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery: Abstract Book. - Prague, Czech Republic, 17-20 June 2009. - C. 53-54.

27. Laparoscopic radical resection of extrahepaticbile ducts in case of carcinoma / I.E. Khatkov, V.V. Tsvirkun, V.K. Agapov, R.E. Izrailov // 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery: Abstract Book. -Prague, Czech Republic, 17-20 June 2009. - C. 77.

28. Особенности контроля гемостаза при лапароскопической пан-креатодуоденальной резекции / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т. 4. - № 2. - С. 37-42.

29. Возможности эндовидеохирургии в коррекции осложнений лапароскопических вмешательств / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, Р.Е. Израилов // Здоровье столицы - 2009. VIII Московская ассамблея: Тезисы докладов. - Москва, 17-18 декабря 2009.-С. 10.

30. Тактика антеградного желчеотведения у больных с механической желтухой опухолевого генеза / Ю.В. Кулезнева, Р.Е. Израилов, В.И.

Капустин // Диагностическая интервенционная радиология. - 2009. - Т. 3. -№ 2. - С. 106-108.

31. Сочетанные эндовидеохирургические вмешательства у онкологических больных / И.Е. Хатьков, P.E. Израилов, Д.Л. Давидович, К.В. Агапов // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - № 2. - С. 3-7.

32. Тактика антеградной билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой опухолевого генеза / Ю.В. Кулезнева, P.E. Израилов, В.И. Капустин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т.5. - № 2. - С. 24-28.

33. Чрескожиая декомпрессия желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза / Ю.В. Кулезнева, P.E. Израилов, В.И. Капустин // Московский хирургический журнал. - 2010. - № 2. (12). - С. 45-51.

34. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза / Ю.В. Кулезнева, P.E. Израилов, В.И. Капустин // Диагностическая интервенционная радиология. -2010. - Т. 4. - № 2. - С. 23-24.

35. Технические особенности реконструктивного этапа при операциях на органах билиопанкреатодуоденальной зоны / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, P.E. Израилов // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - № 1. - С. 25-34.

36. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция (результаты лечения 21 больного) / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, P.E. Израилов, О.В. Паклина, Ф.А. Дзугкоева, Ю.В. Кулезнева П Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011. - № 4. - С. 48-59.

37. Роль интервенционной радиологии в малоинвазивном лечении больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны / P.E. Израилов, Ю.В. Кулезнева, И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун // Диагностическая интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5. - № 3. - С. 37-43.

38. Саморасправляющиеся стенты в лечении пациентов с доброкачественными стриктурами и травмами желчных протоков / Ю.В. Кулезне-

ва, P.E. Израилов, Е.Ю. Куприянов, Е.Ю. Гурченкова, В.И. Капустин, М.С. Кириллова II Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 4. -С. 33-36.

39. Внутреннее желчеотведение у больных раком органов билио-панкреатодуоденальной зоны / P.E. Израилов Ю.В. Кулезнева, Е.Ю. Куприянов, Е.Ю. Гурченкова, В.И. Капустин, М.С. Кириллова II Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 66-70.

40. Антеградные методы декомпрессии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы / Ю.В. Кулезнева, С.В. Бруслик, Г.Х. Мусаев, P.E. Израилов, М.С. Кириллова // Анналы хирургической гепатологии. -2011. -№ 3 - С. 35-44.

41. Лучевая диагностика и малоинвазивное лечение механической желтухи / Руководство под редакцией Л.С. Кокова, Ю.В. Кулезневой, Н.Р. Черной //М., 2010.-С. 288.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПДР Панкреатодуоденальная резекция

ПДРп Панкреатодуоденальная резекция с

сохранением привратника

ГПДР Гастропанкреатодуоденальная резекция

ЛПДР Лапароскопическая панкреатодуоденальная

резекция

ЛПДРп Лапароскопическая панкреатодуоденальная

резекция с сохранением привратника

ЛГПДР Лапароскопическая гастропанкреатодуоденальная

резекция

БСДПК Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ПЕА Панкреатоеюноанастомоз

ПДА Панкреатодигестивный анастомоз

БДА Билиодигестивный анастомоз

БПДЗ Билиопанкреатодуоденальная зона

ТОХ Терминальный отдел холедоха

пж Поджелудочная железа

ГПП Главный панкреатический проток

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1041. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Среди злокачественных новообразований всех локализаций на долю периампулярных приходится 3-5%. К таковым относятся опухоли, поражающие головку поджелудочной железы (ПЖ), большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДПК), двенадцатиперстную кишку (ДПК) и терминальный отдел общего желчного протока - холедоха (ТОХ) [189].

Лечение больных с периампулярным раком до настоящего времени остается наиболее сложной проблемой абдоминальной хирургии. Число таких пациентов, по данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина, составляет 15% среди всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, причем с устойчивой тенденцией к росту [22]. Частота возникновения рака ПЖ преобладает среди опухолей этой группы, встречаясь в 80% случаев [54].

В мировой практике также прослеживается тенденция к росту распространенности этого заболевания [30, 111, 176]. Прогнозируется, что число больных раком ПЖ в 2020 году по сравнению с 2000 годом будет выше на 32% в развитых и 83% в развивающихся странах, достигнув 168,453 и 162,401 случаев соответственно [43].

По данным статистики только в 10-20% случаев при выявлении рака ПЖ пациентам выполняется радикальная операция, несмотря на которую большинство умирает в первый год после вмешательства [29, 111, 196, 203, 264]. К сожалению, большая часть больных, по разным причинам, не может рассчитывать на радикальное лечение [209, 211, 248]. Более чем в 95% случаев первым проявлением опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) является развитие синдрома механической желтухи, в результате чего больные поступают по экстренным показаниям в муниципальные городские больницы, нередко - в тяжелом состоянии вследствие выраженной интоксикации [1, 186]. Ликвидация механической желтухи является первоочередной задачей, которую приходится решать специалистам в условиях хирургического отделения скоропомощного стационара [97, 127]. Последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику высокоэффективных интервенционных эндобилиарных методов диагностики и лечения, многие аспекты этой проблемы претерпели существенные изменения. Наметилась явная тенденция к использованию миниинвазивных методов временной и окончательной декомпрессии желчных путей [154, 155]. Однако, несмотря на достигнутые успехи и широкое обсуждение данных вопросов в литературе, многое остается неясным и спорным. Неоднозначны взгляды хирургов на роль эндобилиарного стентирования у больных с механической желтухой опухолевого генеза [214]. Имеются разногласия в выборе способа билиарной декомпрессии на различных этапах лечения, нет четкого алгоритма ведения таких больных. Несмотря на неутешительные результаты лечения больных раком органов БПДЗ, радикальное оперативное вмешательство остается ведущим в комплексе необходимых мероприятий [182, 184]. Мировой опыт выполнения таких операций на протяжении практически 100 лет только в последние два десятилетия позволил свести летальность в послеоперационном периоде к минимуму, достигнув уровня в 1-5%, при условии их выполнения в специализированных отделениях [61, 256]. Однако число послеоперационных осложнений остается высоким и достигает 40-60%, что в значительной степени обусловлено массивной интраоперационной травмой [221].

Стремление улучшить результаты лечения делает необходимым поиск, внедрение и использование новых средств и технологий. Возможность применения эндовидеохирургии и робототехники в радикальном лечении больных со злокачественными опухолями органов БПДЗ является новым и наиболее дискутабельным вопросом на настоящем этапе развития хирургической панкреатологии. В единичных разрозненных мировых сообщениях выявляется множество разногласий касающихся возможности и целесообразности использования данных технологий в хирургии поджелудочной железы. Не однозначен взгляд на выбор лапароскопического способа радикального хирургического лечения, что обусловлено сомнениями в возможности соблюдения основных онкологических требований, предъявляемых к данной операции, и сложностями технического подхода. До сих пор не отработана методика выполнения эндовидеохирургических операций на проксимальных отделах ПЖ лапароскопическим способом. Нет четко разработанных критериев показаний и противопоказаний к данному лечению. Нет однозначного четкого понимания роли интервенционных методов диагностики и лечения на этапах, как предоперационной диагностики, так и послеоперационного ведения больных.

Таким образом, постоянное прогнозирование роста числа больных со злокачественным поражением органов БПДЗ, возросшие требования к стандартам оказания медицинской помощи на разных уровнях практического здравоохранения за счет развития и внедрения высоких технологий, комплекс накопившихся вышеуказанных вопросов требует продолжить научную работу в заданном направлении.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны путем применения современных миниинвазивных технологий - чрескожных эндобилиарных и эндовидеохирургических.

Задачи исследования

1. Изучить возможности интервенционно-радиологических методов при механической желтухе обусловленной опухолью БПДЗ.

2. Оценить результаты антеградного эндобилиарного стентирования саморасширяющимися нитиноловыми стентами различной модификации у больных с опухолями органов БПДЗ.

3. Разработать тактику ведения больных с опухолями периампулярной зоны с учетом миниинвазивного хирургического подхода.

4. Определить технические возможности и разработать методику выполнения ЛПДР в соответствии с хирургическими и онкологическими принципами.

5. Оценить технические особенности выполнения основных этапов ПДР лапароскопическим и традиционным способом.

6. Определить показания и противопоказания к выполнению ЛПДР при опухолях органов периампулярной зоны.

7. Изучить ближайшие результаты лапароскопической панкреато-дуоденальной резекции у больных со злокачественными опухолями органов БПДЗ.

8. Показать значение интервенционных лечебно-диагностических методов на различных этапах послеоперационного ведения больных после ЛПДР.

Научная новизна работы

На основании анализа полученных данных представлены современные возможности миниинвазивного радикального хирургического лечения больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны на всех его этапах.

Сформулированы оптимальные принципы миниинвазивного подхода при подготовке больных раком органов БПДЗ, осложненного механической желтухой, к радикальному вмешательству посредством интервенционно-радиологических методов диагностики и лечения.

Показаны преимущества чрескожной наружной холангиостомии как для разрешения механической желтухи на этапе предоперационной подготовки, так и для профилактики осложнений ЛПДР.

В данной работе впервые в России:

• уточнены показания и противопоказания к выполнению панкреатодуоденальной резекции эндовидеохирургическим способом у больных раком органов периампулярной зоны;

• представлена и стандартизирована техника выполнения различных вариантов панкреатодуоденальной резекции эндовидеохирургическим способом;

• разработано оптимальное топогрофо-анатомический обоснование эндовидеохирургического доступа для выполнения ЛПДР;

• разработаны технические приемы, обеспечивающие надежный гемостаз при кровотечениях во время выполнения ЛПДР из магистральных венозных и артериальных сосудов;

• представлены особенности ведения больных после ЛПДР в раннем послеоперационном периоде.

Показана эффективность использования интервенционно-радиологических методов диагностики и лечения в коррекции послеоперационных осложнений и их роль в сохранении миниинвазивного подхода у больных перенесших ЛПДР.

Практическая значимость

1. Сформулирована тактика и определены преимущества предоперационной подготовки больных с синдромом механической желтухи путем использования интервенционно-радиологического метода.

2. Дана оценка результатов различных чрескожных методов билиарной декомпрессии на этапе подготовки пациентов к выполнению последующего радикального либо паллиативного миниинвазивного вмешательства.

3. На основании полученных результатов исследования сделан вывод о целесообразности выполнения ПДР эндовидеохирургическим способом, при определенных показаниях и противопоказаниях к данному виду вмешательства.

4. Обоснованы оптимальные детали техники выполнения ПДР эндовидеохирургическим способом. Разработаны методические приемы и вспомогательные манипуляции, повышающие эффективность миниинвазивных вмешательств как радикальных методов лечения.

5. Детальное изучение непосредственных и отдаленных результатов миниинвазивного лечения больных раком органов БПДЗ позволило определить основные интра- и послеоперационные преимущества выполнения ПДР эндовидеохирургическим способом.

6. Предложена и внедрена в практику методика профилактики и устранения геморрагических осложнений во время выполнения ЛПДР

7. Показана возможность применения представленных в работе методик и практических рекомендаций, как на уровне специализированных высокотехнологичных стационаров, так и в городских больницах.

Внедрение результатов исследования

Разработанные усовершенствования нашли практическое применение в ФГУЗ Клиническая больница №119 ФМБА РФ, Городской клинической больнице №68 г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии №2 Московского Государственного медико-стоматологического университета и включены в программу элективных курсов для студентов. Результаты исследования применяются в педагогическом процессе на курсе повышения квалификации факультета последипломного образования (ФПДО) по теме: «инновационная хирургия» и «чрескожные малоинвазивные вмешательства в хирургии».

Публикация и апробация работы

По теме диссертации в отечественной и зарубежной печати опубликовано 41 научная работа (15 - в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций).

Основные положения и результаты исследования были представлены на следующих конференциях и симпозиумах:

S XIV Международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 19-21 сентября 2007 года);

S Московское общество хирургов. Демонстрация пациента после лапароскопической панкреатодуоденальной резекции. (Москва, 15 марта 2007).

S X Съезд Общества эндохирургов России. Москва, Институт Хирургии им.А.В.Вишневского, 20-22 февраля 2007 г.

S 15th International Congress of the European Association for Endoscopie Surgery (EAES), 4-7 July 2007, Athens, Greece;

S 5-й Всероссийский съезд ассоциации специалистов УЗ-диагностики, (Москва, 2007 г);

S XV Международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Казань, сентябрь 2008 года);

S 1 lth World Congress of Endoscopie Surgery, Abstract Book, September 2-5, 2008 Yokohama, Japan.

S Всеармейская научно-практическая конференция (Москва, 2008г);

S Первая Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвященная 100-летию со дня рождения Академика Б.В.Петровского (Москва, 5-6 июня 2008 г);

S Научно-практическая конференция «Здоровье столицы. VII Московская ассамблея» (Москва, 18-19 декабря 2008);

S Вторая Дальневосточная окружная конференция с мастер-классом «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2008);

S Мастер-класс «Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, 2008);

S VI Международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, сентябрь 2009 года);

S 17th International Congress of the European Association for Endoscopie Surgery (EAES), Prague, Czech Republic 17-20 June 2009;

•S XVII Международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, сентябрь 2010 года);

S Окружная конференция хирургов «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны. Традиционные и новые направления в диагностике и лечении» (Ханты-Мансийск, 14-15 октября 2010). Первая российская научно-практическая конференция: « Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии» (Москва, 12 ноября 2010). ^ Всеросийский форум: «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2010). Открытые мастер-классы по малоинвазивной высокотехнологичной хирургии. Нижний Новгород 1- 3 июля 2010 г.

Положения, выносимые на защиту

• Интервенционные радиологические методы диагностики и лечения являются наиболее предпочтительными и эффективными на этапе предоперационной подготовки к эндовидеохирургическому радикальному лечению больных с опухолями органов периампулярной зоны.

• Чрескожная чреспеченочная холангиостома, установленная перед выполнением ЛПДР, играет важную роль в раннем послеоперационном периоде как профилактика развития несостоятельности БДА, так и в качестве доступа для коррекции осложнений связанных с разгерметизацией БДА и ПЕА.

• Больным с опухолями органов БПДЗ, осложненными механической желтухой, радикальная операция у которых невозможна или планируется не ранее, чем через 2 месяца, показана установка саморасширяющегося нитинолового стента, обеспечивающая лучшее качество жизни.

• Эндовидеохирургическая панкреатодуоденальная резекция является доступным для соответственно подготовленных хирургов, эффективным и более безопасным миниинвазивным методом лечения больных раком органов периампулярной зоны.

• В основе успеха видеоэндохирургического вмешательства лежат знание принципов хирургической панкреатологии, техники традиционных операций и безусловное владение лапароскопическими технологиями.

• Использование эндовидеохирургической технологии позволяет уменьшить количество интраоперационной кровопотери. Возникающие во время операции кровотечения из магистральных сосудов в большинстве случаев могут быть скорректированы интракорпорально.

• Использование лапароскопического метода при выполнении ПДР у больных раком органов БПДЗ не идет вразрез с принципами онкологии и не ухудшает отдаленный прогноз лечения.

• При отборе пациентов для выполнения лапароскопической операции необходимо учитывать размеры опухоли, связанные с этим инфильтративно-адгезивные изменения, степень вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов и магистральных сосудов.

• Использование миниинвазивного эндовидеохирургического доступа позволяет в значительной степени избежать развития раневых осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Сохранение каркасности передней брюшной стенки в сочетании с возможностью выполнения интервенционных вмешательств существенно улучшает возможности коррекции послеоперационных осложнений.

• Комбинация интервенционно-радиологического и эндовидеохирургического методов позволяет сохранить последовательность миниинвазивного подхода в лечении больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, в том числе и в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 287 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 27 отечественных и 245 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 80 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Минимально инвазивный подход позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолями БПДЗ, осложненными механической желтухой.

2. Интервенционно-радиологические методы являются доступным и эффективным способом декомпрессии желчных протоков и должны иметь преимущество при лечении больных раком органов БПДЗ, осложненным механической желтухой, особенно при подготовке больного к миниинвазивному радикальному хирургическому вмешательству.

3. Эндобилиарное стентирование нитиноловыми стентами является высокоэффективным методом восстановления внутреннего желчеоттока у больных с опухолями органов БПДЗ и имеет преимущество перед традиционными способами декомпрессии желчных протоков. Оно является методом выбора у больных, которым выполнение радикального хирургического лечения не планируется или откладывается на неопределенный срок.

4. ' При механической желтухе обусловленной опухолями органов БПДЗ целесообразным является следующая лечебно-диагностическая тактика: чрескожная декомпрессия желчных протоков с последующим дообследованием; при невозможности выполнения радикальной операции - чресфистульное билиарное стентирование, при выявлении показаний к радикальной операции - решение вопроса о возможности и целесообразности ее выполнения эндовидеохирургическим способом.

5. Эндовидеохирургический метод может рассматриваться в качестве альтернативы традиционным способам хирургического лечения больных с опухолями БПДЗ при наличии должной технической оснащенности, специальных эндовидеохирургических навыков, знания основных принципов и опыта выполнения данных операций в традиционном варианте.

6. Прецизионность ЛПДР за счет лучшей визуализации по сравнению с традиционным доступом позволяет более надежно выполнить формирование ПЕА и БДА, а также осуществить эффективный гемостаз при кровотечениях из магистральных сосудов: процент несостоятельности анастомозов составил 17,2% и 3,4% соответственно, объем кровопотери снизился с 1153±201,67мл до 668±94,96мл (р=0,025).

7. Показанием к выполнению ПДР эндовидеохирургическим способом является опухоль БПДЗ диаметром до 31мм, отсутствие выраженного парапанкреатического адгезивного процесса и распространения периопухолевой инфильтрации на магистральные сосуды и окружающие ткани, уровень онкомаркера СА 19,9 < 301,5Ед.

8. Ближайшие результаты ЛПДР сравнимы с результатами традиционной операции, однако, важным преимуществом эндовидеохирургического доступа является возможность ранней активизации больного и отсутствие осложнений, связанных с лапаротомной раной.

9. Послеоперационные осложнения у больных, перенесших ЛПДР, в 80% случаев могут быть скорректированы с помощью интервенционно-радиологических методов лечения. В целом сочетанное использование эндовидеохирургического и интервенционного методов делают течение послеоперационного периода после ЛПДР менее травматичным, а период реабилитации больных более легким, сохраняя при этом преемственность миниинвазивного подхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями органов БПДЗ осложненными механической желтухой, первым этапом рекомендуется использовать алгоритм лечебных мероприятий, основанный на применении миниинвазивных чрескожных чреспеченочных методов билиарной декомпрессии выполняемых под контролем УЗИ и РТВ. Традиционные билиодигестивные шунтирующие вмешательства должны использоваться только в крайнем случае, при невозможности применения эндобилиарного подхода.

2. При выявлении противопоказаний к радикальному хирургическому лечению у больных раком БПДЗ, осложненным механической желтухой для восстановления окончательного внутреннего желчеоттока методом выбора следует считать установку в зону опухолевой стриктуры саморасширяющего нитинолового стента.

3. Эндобилиарное стентирование, при отсутствии противопоказаний, предпочтительней выполнять одноэтапно, т.е. без предварительного наружного желчеотведения, это позволяет уменьшить: число осложнений связанных с первым этапом декомпрессии, лучевую нагрузку на пациента и врача, а также продолжительность пребывания больного в стационаре.

4. Для успешного внедрения и применения эндовидеохирурги-ческих технологий при выполнении панкреатодуоденальной резекции у больных раком органов БПДЗ надо учитывать: наличие знаний необходимых для выполнения операции традиционным способом; наличие в арсенале больницы должного оборудования и инструментария; владение всеми участниками хирургической бригады опытом выполнения эндовидеохирургических операций большого объема.

5. При отборе пациентов для выполнения ПДР эндовидео-хирургическим способом следует учитывать, что технический успех операции во многом зависит от локальной распространенности опухолевого процесса. Полученные на предоперационном этапе данные о размере опухоли > 31мм выходящей за пределы пораженного органа, ее прилегание к магистральным сосудам и их периопухолевой инфильтрацией, а также уровень онкомаркера С А 19,9>301,5Ед следует рассматривать как противопоказание к эндовидеохирургическому способу вмешательства.

6. Для сохранения принципа миниинвазивного подхода в лечении больных перенесших ЛПДР в своем арсенале клиника должна иметь оборудование и специалистов владеющих навыками по интервенционной радиологии. Это позволит избежать нежелательного повторного хирургического вмешательства больше чем у 80% больных.