Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивные технологии и органосохраняющие операции в лечении доброкачественных заболеваний щитовидной железы

На правах рукописи

Ким Илья Викторович

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Николай Сергеевич Кузнецов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Петр Сергеевич Ветшев

доктор медицинских наук, профессор Владимир Олегович Бондаренко

Ведущая организация Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д. 208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2 стр.3).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект д.49)

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, д.м.н., профессор

Шулутко Александр Михайлович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В настоящее время, несмотря на длительную историю хирургии щитовидной железы (ЩЖ), нет единого мнения об объеме хирургического вмешательства при доброкачественных заболеваниях. В основном ведется спор о выборе между радикальными и органосохраняющими операциями. Часть исследователей склоняются в сторону радикальных оперативных вмешательств [Кривицкий Д.И. 1989, Мамич В.И. 1992, Каткое ГА. 1975, Варламова В.В. 1982, Черенъко МЛ. 1989, Sugenoya А. 1992], другие - предпочитают органосохраняюшие операции [Абду-жалиловА.А. 1988, АндрееваМ.Б. 2000, ПавловА.В. 1997]. Однако возможность сохранения ткани щитовидной железы при хирургическом вмешательстве может быть оправдано только адекватностью удаления патологического очага и оставлением морфологически не измененной ткани. Объем оперативного вмешательства должен исходить из величины морфологического поражения ткани щитовидной железы, а никак из стремления «максимальной компенсации» гормональной функции после операции. При таком подходе частота рецидивов заболевания сводится к минимуму.

Кроме радикального хирургического лечения, в настоящее время выделяют и миниинвазивные методы: химический (фармакологический) - чрескожное введение склерозантов (например, этанола) в ткань узлового образования, и физический (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазеродеструкцию ткани узла) [Александров Ю.К. 2000, Барсуков А.Н. 2000, Ветшев П.С. 2002, Di Lelio A. 1995, Livraghi Т. 1993, Solbiati L. 1998, Zieleznik W. 1997]. Данные вмешательства являются «малыми» операциями, так как устранение патологического очага происходит в результате непосредственного воздействия различных факторов на узловое образование. Минимальная инвазивность этих методов достигается за счет прицельной деструкции узловых образований под контролем УЗИ и

сохранением основной массы функционирующей ткани щитовидной железы. Конечной целью этого лечения является одномоментное или постепенное разрушение ткани узлового образования. Появлению миниин-вазивных методов лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы способствовало невозможность проведения оперативного лечения у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или при отказе больного от оперативного лечения.

Таким образом, органосохраняющие вмешательства и миниинва-зивные технологии занимают свою, довольно небольшую нишу в совокупном подходе к лечению доброкачественных заболеваний ЩЖ, однако отсутствие единой концепции о показаниях к их применению и послужило основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить место и эффективность чрескожной склеротерапии этанолом и органосохраняющих операций при лечении доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить показания и эффективность чрескожной склеротерапии этанолом (ЧСТЭ) у больных с доброкачественными узловыми заболеваниями ЩЖ.

2. Разработать оптимальную методику проведения ЧСТЭ у больных с узловым коллоидным зобом.

3. На основании изучения отдаленных результатов определить показания к органосохраняющим операциям у больных при различных морфологических формах доброкачественных узловых заболеваний ЩЖ.

4. Оценить влияние заместительной гормональной терапии на результаты органосохраняющих операций, при различных доброкачественных узловых заболеваниях ЩЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основании проспективного исследования определена место и эффективность ЧСТЭ при узловом коллоидном зобе (УКЗ). Разработана методика проведения ЧСТЭ при различных типах узловых образований у пациентов с УКЗ. Конкретизирован индивидуальный подход к выбору метода лечения у больных с УКЗ.

На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения, определены показания к органосохраняющим операциям у больных с доброкачественными заболеваниями ЩЖ. Установлена зависимость объема хирургического вмешательства от морфологических форм доброкачественного поражения ткани ЩЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложен оптимальный алгоритм в выборе объема хирургического вмешательства, в зависимости от морфологических форм доброкачественных заболеваний ЩЖ. Выработаны показания к органосохра-няющим операциям и миниинвазивным технологиям в лечении доброкачественных узловых образований ЩЖ. Применение ЧСТЭ позволит снизить количество оперативных вмешательств особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Проведение анализа адекватности и целесообразности применения ЧСТЭ позволит сформировать и обосновать как показания, так и противопоказания для данного метода лечения. Показано, что для улучшения риска возникновения рецидива при УКЗ, после органосохраняющих операций необходимо проведение адекватной заместительной терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ЧСТЭ применима только при узловом коллоидном зобе, и является методом симптоматического воздействия направленного на конкретный патологический очаг.

2. ЧСТЭ может использоваться только как альтернатива хирургическому лечению, особенно в группе больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

3. Органосохраняющие операции при доброкачественных узловых заболеваниях ШЖ возможны только при адекватном удалении патологического образования, какими являются аденомы ЩЖ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы используются в клинической практике хирургического отделения ЭНЦ РАМН при лечении больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы доложены на 12 (14) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием, Ярославль 2004 г. Апробация диссертационной работы состоялась на межотделенческой научной конференции ГУ ЭНЦ РАМН 10 сентября 2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 110 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, сопровождена 4 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает в себя 180 источников (62 отечественных, 118 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика и методы исследования, пациентов пролеченных методом ЧСТЭ.

В Эндокринологическом Научном Центре РАМН в период с 2002 по 2004 г. ЧСТЭ проведена 92 пациентам с узловым коллоидным зобом (УКЗ). 80 (87%) больных обследованы и пролечены в амбулаторном порядке. 12 (13%) пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой патологией необходимое обследование и склеротерапия проводилась стационарно.

82 (89,1%) пациента составили женщины и 10 - мужчины (10,9%). Возрастной диапазон больных колебался от 14 до 79 лет, средний возраст пациентов составил 45,3±16,6 года.

Всем больным перед началом лечения проведено комплексное обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, общий осмотр, пальпацию, изучение функционального состояния ЩЖ (уровень свободного Т4 и ТТГ крови), ультразвуковое исследование (УЗИ) и тонко игольную пункционную биопсию (ТПБ) с последующим цитологическим исследованием пунктата.

Жалобы, предъявляемые пациентами, в основном были представлены наличием опухолевидного образования, дискомфортом на передней поверхности шеи; чувством сдавления на шее, затруднением при глотании и дыхании периодического или постоянного характера. Больные с клинической симптоматикой тиреотоксикоза предъявляли жалобы

на сердцебиение, тахикардию, повышенную потливость, снижение массы тела и др.

Среди сопутствующих заболеваний у пациентов, которым отказано в оперативном вмешательстве, лидирующее место занимали ишеми-ческая болезнь сердца: стенокардия напряжения III - IV функционального класса. ЧСТЭ являлось методом выбора у 18 (19,6%) пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, с недостаточностью кровообращения Ш - IV функционального класса (КУИЛ), различными видами аритмий.

При осмотре и пальпации оценивали степень увеличения ЩЖ, консистенцию, подвижность ее при глотании. Во время пальпации узловых образований отмечали его локализацию (в каком анатомическом отделе ЩЖ находится узел), размеры, форму, плотность и подвижность. Обязательно пальпаторно оценивали состояние регионарных лимфатических узлов. В случае их увеличения - определяли их плотность и связь с окружающими тканями.

При УЗИ оценивалась степень кистозной дегенерации узла, и рассчитывался объем узлового образования по формуле Хигедуса. Размеры узловых образований колебались от 2,7 до 35,9 мл, средний объем -7,8±7,4 мл.

По данным тонкоигольной пункционной биопсии (ТПБ) у всех пациентов при цитологическом исследовании диагностирован УКЗ. Следует подчеркнуть, что при любом сомнении в доброкачественности узлового образования по результатам УЗИ или ТПБ, склеротерапия пациентам не проводилась.

По результатам гормонального исследования крови в 81 (88%) наблюдении диагностировано эутиреоидное состояние, у 8 (8,7%) больных выявлен субклинический и в 3 (3,3%) наблюдениях - клинический тиреотоксикоз. Этим больным выполнена сцинтиграфия ЩЖ с 99тТс-

пертехнетатом. Исследование проводилось в радиоизотопной лаборатории клиники факультетской хирургии ММА им. И.М. Сеченова (зав. отд. Паша СП.). """Тс-пертехнетат вводился внутривенно, и практически сразу проводилось сканирование ЩЖ. По результатам сцинтигра-фии у всех 11 пациентов были выявлены автономно функционирующие узлыЩЖ.

26 пациентам с клиническими признаками компрессии органов шеи, выполнено рентгенологическое исследование трахеи и пищевода с контрастированием сульфатом бария. Исследование проводилось в отделении функциональной диагностики (зав. отд. д.м.н. Воронцов А.В.). Объективные признаки сдавления окружающих органов шеи узлом выявлены у 16 (17,4%) пациентов. У этих больных по результатам рентгенологического исследования отчетливо диагностировалось сужение трахеи и/или пищевода, со значительным смещением их от центральной оси в сторону противоположную от поражения ЩЖ.

Показания к применению ЧСТЭ были те же, что и для оперативного лечения:

- Автономно функционирующие узлы

- Узловые образования с компрессией органов шеи

- Косметический дефект

В зависимости от показаний к проведению ЧСТЭ все больные распределены на три группы:

I группу составили 11 (12%) больных с автономно функционирующими узлами.

II группа представлена 16 (17,4%) пациентами с объективными признаками компрессии.

III группа - 65 (70,6%) больных с косметическим дефектом на шее.

Анализ статистического материала проводился с применением

программы «BIOSTAT», с использованием, для определения достовер-

ности полученных количественных данных до и после лечения, парного критерия Стьюдента.

Клиническая характеристика пациентов с доброкачественными заболеваниями ЩЖ после органосохраняющих операций

В хирургическом отделении Эндокринологического Научного Центра РАМН были изучены отдаленные результаты хирургического лечения 106 больных с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ оперированных, за период с 1994 по 1996 год включительно. Срок наблюдения составил от 8 до 10 лет. Для ретроспективного анализа были отобраны пациенты с наличием двух обязательных условий. Первым обязательным условием являлся доброкачественный характер узловых образований, подтвержденных результатами окончательного гистологического исследования. К таким образованиям относятся различные морфологические формы УКЗ и аденом ЩЖ, а также их сочетание. Вторым условием для отбора пациентов было выполнение только органосохра-няющих операций: субтотальные и частичные резекции одной или обеих долей ЩЖ. Органосохраняющие операции выполнялись по методике О.В. Николаева. 12 больным (11,4%) выполнена частичная резекция ЩЖ, 37 (34,9%) - субтотальная резекции доли ЩЖ и 57 (53,8%) - субтотальная резекция ЩЖ.

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных нами были использованы данные историй болезни: первичного осмотра пациентов, результатов дооперационного УЗИ, пункционной биопсии, гормональных исследований, сцинтиграфии ЩЖ, протоколов оперативного лечения, результатов окончательного гистологического исследования.

Все больные были обследованы амбулаторно, а при необходимости стационарно в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН. Всем боль-

ным проводилось общеклиническое обследование, изучение гормонального фона, УЗИ ЩЖ, а при выявлении рецидива узлового зоба, для уточнения морфологической структуры образования - ТПБ под контролем УЗИ.

Из 106 пациентов оперированных по поводу доброкачественных образований ЩЖ преобладали женщины - 91 (85,9%). Соотношение мужчин и женщин составило 6:1. Возрастной диапазон больных колебался от 25 до 82 лет. Средний возраст пациентов составил 58,9± 13,8 лет.

В зависимости от морфологической структуры образований, подтвержденных результатами окончательного гистологического исследования после органосохраняющих операций, все больные с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ разделены на три группы:

I группу составили 31 (29,2%) пациент с аденомами ЩЖ различного морфологического строения.

Во II группу включено 45 (42,5%) больных с различными морфологическими формами УКЗ.

III группа - 30 (28,3%) пациентов с сочетанием УКЗ с аденомами ЩЖ различного морфологического строения.

Обработка статистического материала проводилась с применением программы «BIOSTAT», с использованием, для определения достоверности полученных результатов критерия для анализа таблиц сопряженности.

Методы исследования

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось сотрудниками отделения функциональной диагностики (зав. отд. д.м.н. Воронцов А.В.) на аппарате "Hewlett Packart Image Point" работающем в реальном масштабе времени, с частотой датчика 7,5 мГц. При выполнении соногра-

фии определяли расположение, форму, размеры узловых образований, оценивали их эхогенность, эхоструктуру, четкость контуров, а также исследовался интранодулярный и перинодулярный кровоток. В случаях с жидкостными образованиями определяли при УЗИ степень кистозной дегенерации. Также оценивали состояние регионарных лимфатических узлов (локализацию, размеры, структуру, взаимоотношение с окружающими тканями). Объем узловых образований рассчитывался по стандартной формуле Хигедуса.

Для исследования морфологической природы узловых образований всем больным выполняли тонкоигольную пункционную биопсию (ТПБ) под контролем УЗИ. Исследование проводили в условиях процедурного кабинета. Полученные материалы направлялись на цитологическое исследование.

Цитологическая диагностика проводилась в отделении патомор-фологии ЭНЦ РАМН (зав. отд. д.м.н. Юшков П.В.). Окраска препаратов осуществлялась по стандартной методике по Май-Грюнвальду-Гимзе. Микроскопирование осуществлялась на аппарате «Leica» с увеличением 1 х 200,1 х 400.

Диагностические заключения по описательным результатам цитологического исследования делали на основании гистологической классификации опухолей ЩЖ (ВОЗ, 1973 г., десятый пересмотр 1995 г.) и цитологической классификации заболеваний ЩЖ по Бронштейн М.Э. (материалы III Всероссийского съезда эндокринологов, июнь 1996 года, Москва).

Исследования гормонов ЩЖ проводились в лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ЭНЦ РАМН (руководитель д.м.н. Гончаров Н.П.). Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Тз) проводилось радиоиммунологическим и иммунофлюоресцентным методами. Нормальные

показатели в периферической крови следующие: ТТГ - 0,3-3,5 мЕд/л, свТ» - 9,0-20,0 пмоль/л, свТ3- 3,8 - 7,7 пмоль/л.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ методом ЧСТЭ.

В отделении эндокринной хирургии Эндокринологического Научного Центра РАМН ЧСТЭ выполнена 92 пациента с доброкачественными заболеваниями ЩЖ.

В зависимости от показаний к проведению ЧСТЭ все больные распределены на три группы:

I группу составили 11 (12%) больных с автономно функционирующими узлами. Объем узлов составил от 2,7 до 9,5 мл. Следует отметить, что у всех больных констатирован высокий риск оперативного вмешательства по сопутствующим заболеваниям. 8 пациентов этой группы были старше 70 лет с тяжелой сердечно-сосудистой патологией (постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения Ш -IV функционального класса (NYHA), различные виды аритмий).

II группа представлена 16 (17,4%) больными с объективными признаками компрессии. Объем узлов составил от 15,3 до 35,9 мл. Основанием для проведения ЧСТЭ в этой группе послужило наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у 7 пациентов, значительно повышающих риск операции, а также отказ 9 больных от хирургического лечения.

Ш группа - 65 (70,6%) больных с косметическим дефектом на шее. Объем узлов составил от 3,2 до 12,8 мл. Всем больным этой группы ЧСТЭ предложена в качестве альтернативы хирургическому вмешательству. Кроме того, все больные были заранее предупреждены, что в слу-

чае отрицательного результата склеротерапии будет выполнена операция.

Методика проведения ЧСТЭ имеет ряд особенностей и в основном зависит от выраженности кистозной дегенерации узла. Для оптимизации методики проведения ЧСТЭ все узловые образования были разделены нами на три типа:

Тип А - узел с кистозной дегенерацией более 75% собственного объема (Рис.1). Методика проведения ЧСТЭ заключалась в полной аспирации содержимого кистозной полости с последующим введением 96% этанола. Количество вводимого склерозанта в узлах объемом до 5 мл равнялось 2/з от эвакуированной жидкости, в узлах более 5 мл - '/г от аспирированной жидкости.

Тип В - узел с кистозной дегенерацией от 25% до 75% собственного объема (Рис.1). Методика проведения ЧСТЭ заключалась в эвакуации жидкостного содержимого и склерозировании этанолом в объеме равном исходному объему узла. Процедуру дополняли обязательным введением склерозанта в тканевой компонент узла.

Тип С - узлы с кистозной дегенерацией менее 25% собственного объема (Рис.1). При данном типе узлов аспирацию жидкости не проводили. Склерозант вводился мультицентрически в объеме равном объему узла.

Рис 1. Ультрасонограммы кистозно-коллоидных узлов ЩЖ раз-

личных типов

Тип А Тип В Тип С

При невозможности аспирации, обусловленной повышенной вязкостью кистозной жидкости, первый сеанс процедуры заключался в обычном введении в полость образования этанола, с целью разжижения содержимого. При повторных сеансах у этих больных, методика не отличалась от вышеизложенных.

Распределение больных по группам в зависимости от типа узлов представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по группам в зависимости от типов узлов.

I группа II группа III группа

Тип А - 14 28

Тип В - 2 26

Тип С 11 - И

Количество сеансов ЧСТЭ зависело от типа узлового образования. При узловых образованиях типа А и В показанием к повторному введению этанола являлось сохранение жидкостного компонента в узле. Количество процедур у больных с этими типами узлов колебалось от 1 до 3 раз. Пациентам III группы с узловыми образованиями типа С проводили двукратное введение этанола с интервалом в 1 месяц. При функциональной автономии (I группа) количество процедур зависело от данных сцинтиграфии и результатов гормонального исследования. Число сеансов ЧСТЭ у таких больных колебалось от 2 до 4 с интервалом в 1 месяц.

Период наблюдения всех больных составил 1,5 года, с ранжиро-ванностью обследования через 1, 3, 6, 9, 12 и 18 месяцев. В обследование обязательно входило УЗИ и гормональное исследование крови. Всем пациентам I группы была выполнена контрольная сцинтиграфия ЩЖ,

пациентам II группы - рентгенологическое исследование трахеи и пищевода с контрастированием сульфатом бария. Пациентам II и III группы (после исключения функциональной автономии) проводили консервативную терапию йодидом калия (200 мкг/сут). Мы не применяли в качестве консервативной терапии препараты Ь-Т4, т.к. по сообщениям многих исследователей и рекомендациям различных эндокринологических ассоциаций, данный вид терапии является методом с недоказанной лечебной эффективностью [ААСЕ, 1996].

Абсолютное большинство исследователей, эффективность ЧСТЭ оценивают только по одному параметру - уменьшение узла в размерах в сравнении с первоначальным объемом (степень регрессии). Однако очевидно, что не размер узлового образования играет основную роль в определении эффективности ЧСТЭ, а нивелирование того клинического проявления вызванного этим узловым образованием. Поэтому, в нашем исследовании, мы оценивали эффективность ЧСТЭ отдельно в каждой выделенной нами группе больных.

В I группе пациентов с автономно функционирующими узлами, положительный результат достигнут у всех 11 больных. При контрольной сцинтиграфии данных за наличие функциональной автономии не получено. При контрольном гормональном исследовании у всех пациентов в различные сроки достигнуто эутиреоидное состояние. Мы считаем, что единственным критерием лечебной эффективности ЧСТЭ в указанной группе пациентов является ликвидация функциональной автономии. Степень регрессии узла в данном случае не имеет прямой связи с его функциональной активностью.

Во II группе больных с компрессионным синдромом, у всех 16 пациентов получен положительный результат. При контрольном рентгенологическом исследовании трахеи и пищевода данных за сдавление органов шеи не получено. Мы считаем, что единственным критерием лечеб-

ной эффективности ЧСТЭ в указанной группе пациентов является ликвидация компрессии окружающих органов узлом. На наш взгляд, оценивать лечебную эффективность в данной группе необходимо по нивелированию объективных признаков сдавления, а не по конкретной степени регресса размеров узла.

В Ш группе пациентов с косметическим дефектом на шее, положительный эффект достигнут у 61 больного (93,8%). Лечебную эффективность в данной группе оценивали только по устранению косметического дефекта. Степень регрессии узла, как и в предыдущих группах не является определяющим фактором. Отсутствие эффекта у больных этой группы отмечено в 4 наблюдениях с узловыми образованиями типа С. Эти больные были оперированы в плановом порядке. По данным гистологического исследования во всех случаях выявлен коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб.

Таким образом, как видно из результатов проведенного исследования, степень регрессии узла не является определяющим фактором. Важно чтобы степень регрессии была достаточной для нивелирования клинических проявлений вызванных узловым образованием.

Другим результатом проведенного исследования явилось установление прямой зависимости степени регрессии узла (в процентном соотношении от его исходного объема) от выраженности кистозной дегенерации (Рис.2). Как выяснилось, степень регрессии узла зависит в основном от типа узлового образования. Отмечено, что при узлах типа А степень регрессии максимальна и достигает практически 100%. В нашем исследовании степень уменьшения узловых образований А типа составила 97,4%. Степень регрессии узловых образований В типа составила 88,9%, а для образований С типа - 57% от исходного размера узла (Рис. 2). Следует отметить, что в сравнении с данными литературы, степень регрессии при узловых образований В и С типов превышает ранее дос-

тигнутые другими исследователями. Это увеличение степени регрессии достигнуто разработанной нами собственной методики ЧСТЭ.

Рис. 2. Зависимость степени регрессии от типа узлового образования.

О -I-.-1-,

Тип С Тип В Тип А

Типы узловых образований

Темп регрессии узловых образований в основном зависит от типа узлов (Рис. 3).

Рис. 3. Динамика регрессии узловых образований разных типов в зависимости от объема и сроков наблюдения.

12

1 3 6 9 12 18 Месяцы

Узловые образования А типа, со средним объемом 11,0±9,1 мл имеют высокий темп регрессии в первый месяц после ЧСТЭ. Это объяснимо возможностью воздействовать двумя факторами: механическим -эвакуация жидкостного содержимого и химическим - коагуляционный некроз ткани узла. Начиная с 9 месяца степень уменьшения узлов минимальна (Рис. 3).

Узлы В типа, со средним объемом 5,8±4,8 мл имеют довольно высокий темп регрессии в первые 3 месяца. При данном типе узлов на степень регрессии также оказывает влияние два фактора: эвакуация жидкостного содержимого (но в меньшей степени, по сравнению с узлами А типа) и коагуляционный некроз тканевого компонента узла. Начиная с 6 месяца, темп уменьшения узловых образований этого типа резко снижается (Рис. 3).

Узловые образования С типа, со средним объемом 4,1 ±1,7 мл, имели наименьший темп регрессии (Рис. 3). Объясняется это длительным течением воспалительного процесса в ткани узла после введения этанола. При данном типе узлов на степень регрессии оказывает влияние только коагуляционный некроз ткани узла. С 9 месяца динамического наблюдения, когда заканчивается воспалительный процесс и ткань узла замещается соединительной, динамика уменьшения узла минимальна.

На основании полученных в нашем исследовании результатов, пациентам с УКЗ и косметическим дефектом на шее, у которых узловые образования имеют характеристику А и В типов, ЧСТЭ необходимо предлагать в качестве первоначального метода лечения, и только в случае отрицательного результата от склеротерапии - оперировать.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что ЧСТЭ имеет свою собственную «нишу» в лечении узлового коллоидного зоба. Помимо множества положительных сторон (несложен в исполнении, относительно дешев, не требует дополнительного оборудования, применим в

амбулаторных условиях и др.), ЧСТЭ в случаях, когда оперативное лечение представляет высокий риск по сопутствующим заболеваниям, является альтернативой хирургическому методу лечению.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями ЩЖ после органосохраняю-щих операций.

В хирургическом отделении Эндокринологического Научного Центра РАМН были изучены отдаленные результаты хирургического лечения 106 больных с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ, оперированные в период с 1994 по 1996 год. Срок наблюдения составил от 8 до 10 лет.

По результатам окончательного гистологического исследования узловых образований ЩЖ все пациенты разделены на 3 группы:

I группу составили 31 (29,2%) пациент оперированные по поводу аденом ЩЖ различного морфологического строения. Во II группу были включены 45 (42,5%) больных с различными морфологическими формами УКЗ, которым выполнены органосохраняющие операции. III группу составили 30 (28,3%) пациентов оперированных по поводу сочетания УКЗ с аденомами ЩЖ различного морфологического строения.

На основании изучения отдаленных результатов установлено, что наибольший процент рецидивов выявлен в группе больных с УКЗ (II группа) - 42,2% и в группе сочетания УКЗ и аденом ЩЖ (Ш группа) -40%. Причем абсолютное большинство рецидивов в III группе (96,7%) -рецидивы УКЗ, подтвержденных результатами ТПБ. Это согласуется с данными патогенеза йоддефицитного зоба, при котором патоморфоло-гические изменения касаются не только непосредственно узловых образований, но и перинодулярной ткани, а начальными проявлениями узло-образования являются выявляемые при морфологическом исследовании,

так называемые «зобные изменения». Наименьшее число рецидивов после органосохраняющих операций отмечено у пациентов с аденомами ЩЖ (I группа) - 3,2%, что также согласуется с патогенезом развития опухолей в соответствии с моноклональной теорией, по которой, при аденомах ЩЖ независимо от функциональной активности, патологический очаг локализован непосредственно в узле, без поражения перино-дулярной ткани.

Нами рассчитано, что риск и шанс развития рецидива заболевания после органосохраняющих операций у больных с доброкачественными узловыми заболеваниями ЩЖ максимален в группе пациентов с УКЗ, и составляет 42,2% и 73% соответственно, и минимален в группе пациентов с аденомами ЩЖ - 3,2% и 3,3% соответственно.

Установлено, что частота рецидивов, анализируемая в нашем исследовании, зависит также и от применения заместительной гормональной терапии препаратами левотироксина натрия. Выявлена статистически достоверная прямая зависимость увеличения частоты рецидивов при отсутствии или неадекватной заместительной терапии.

В группе больных с УКЗ с максимальным количеством рецидивов, не получавших или получавших неадекватную заместительную гормональную терапию частота рецидивов заболевания более чем в 3 раза выше, чем среди больных получавших адекватную заместительную терапию, 66,7% и 20,8% соответственно. Среди всех групп больных эта зависимость в целом сохраняется: 14,3% рецидивов у пациентов получавших адекватную заместительную гормональную терапию, и 43,9% рецидивов среди пациентов без терапии. Риск и шанс развития рецидива заболевания без проведения адекватной заместительной гормональной терапии составил 43,8% и 78,1% соответственно. При проведении заместительной терапии риск и шанс развития рецидивов заметно снижается, и составил 14,3% и 16,7% соответственно.

На основании проведенного исследования, можно заключить, что органосохраняющие оперативные вмешательства имеют право на существование, но применение их возможно только при адекватном удалении патологического очага с оставлением морфологически неизмененной ткани ЩЖ. С наименьшим риском и шансом развития рецидива органо-сохраняющие вмешательства возможны при аденомах ЩЖ различного морфологического строения. Адекватная заместительная терапия снижает частоту рецидивов заболевания после органосохраняющих операций у больных оперированных по поводу доброкачественных заболеваний ЩЖ.

ВЫВОДЫ

1. Показания к применению ЧСТЭ должны быть аналогичными показаниям к хирургическому лечению (функциональная автономия, узел с компрессионным синдромом и косметический дефект).

2. ЧСТЭ в основном должна применяться как метод выбора у пациентов с высоким операционным риском и как альтернатива хирургическому лечению в случаях узлового коллоидного зоба с косметическим дефектом. Единственным критерием лечебной эффективности ЧСТЭ является ликвидация клинического симптома, вызванного узлом.

3. ЧСТЭ является эффективным, безопасным методом лечения узлового коллоидного зоба. Степень регрессии узла напрямую зависит от выраженности кистозной дегенерации. Наибольшая эффективность ЧСТЭ достигается при кистозной дегенерации свыше 75% (тип А) и составляет 97,4%.

4. Наибольший процент рецидивов при доброкачественных заболеваниях ЩЖ после органосохраняющих операций выявлен в группе больных с УКЗ и в группе сочетания УКЗ и аденом ЩЖ и соответственно составил 40% и 42,2%. Наименьшее число рецидивов после органо-сохраняющих операций - у пациентов с аденомами ЩЖ - 3,2%.

5. Применение заместительной гормональной терапии у больных после органосохраняющих операциях снижает частоту рецидивов заболевания более чем в 3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ЧСТЭ необходимо применять в качестве альтернативы хирургическому лечению, особенно в группе больных с высоким операционным риском.

2. Оценивать эффективность применения ЧСТЭ необходимо по нивелированию клинической симптоматики вызванной узловым образованием ЩЖ.

3. ЧСТЭ у больных с косметическим дефектом и компрессией органов шеи вызванных узловым образованием ЩЖ, целесообразнее применять при коллоидных узлах с кистозной дегенерацией свыше 25%.

4. Применение ЧСТЭ, за исключением автономно функционирующих узловых образований, необходимо дополнять консервативной терапией йоддефицитного зоба (препаратами калия йодида).

5. Органосохраняющие операции при доброкачественных заболеваниях ЩЖ необходимо применять только при аденомах ЩЖ.

6. После органосохраняющих операций, для снижения риска развития рецидива доброкачественных узловых образований щитовидной железы, необходимо применять адекватную заместительную гормональную терапию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., «Место склеротерапии в лечении узловых образований щитовидной железы», Современные аспекты хирургической эндокринологии, Ярославль, 2004, с. 137 -140.

2. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., «Первый опыт применения чрескожной склеротерапии этанолом в лечении больных с первичным и вторичным гиперпаратиреозом», Современные аспекты хирургической эндокринологии, Ярославль, 2004, с. 141 -143.

3. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., «Новые подходы к склеротерапии при узловом коллоидном зобе», Хирургия, 2005, № 9.

4. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., Ким И.В., Артемова А.М., Сол-датова Т.В., «Оптимизация дооперационной диагностики рака щитовидной железы», Современные методы инструментальной диагностики, Москва, 2004, с. 257 - 261.

Для заметок

Заказ № 226 Подписано в печать 15.02.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71, 505-28-72 unmv.cfr.ru

22АПЧР2М5 V 1050