Мини -доступ в хирургии острого аппендицита

Фомин, Сергей Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Мини -доступ в хирургии острого аппендицита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фомин, Сергей Александрович Ярославль 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Мини -доступ в хирургии острого аппендицита

003481003

На правах рукописи

об—

Фомин Сергей Александрович

МИНИ-ДОСТУП В ХИРУРГИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.00.27-Хирургия

2 ОПТ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Чумаков Александр Алексеевич

Официальные оппоненты:

член корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Кубышкин Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Рыбачков Владимир Викторович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится «'г» £(£¡£4^^2009 года вна заседании диссертационного совета Д 208.119.0*2 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «М » 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета

Румянцева Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острый аппендицит остается одним из самых распространенных хирургических заболеваний (Кригер А.Г. и соавт., 2002, Лем-мешко З.А. и соавт., 2009). В большинстве случаев больным выполняется традиционная открытая аппендэктомия из общеизвестных доступов (Мак Бурнея - Волковича — Дьяконова, парарек-тального разреза Леннандера, поперечного разреза Винкельмана, косого разреза Ридигера, продольного разреза Шеде). Традиционные доступы являются довольно травматичными и могут приводить к неудовлетворительным косметическим результатам. Поэтому остается актуальной разработка хирургических доступов, способных уменьшить травму операции и улучшить косметические результаты.

В настоящее время применяются лапароскопическая аппендэктомия, лапароскопически ассистированная аппендэктомия, ла-пароскопически дополненная аппендэктомия, аппендэктомия с использованием набора «мини-ассистент». Эндоскопические операции имеют ряд недостатков, сдерживающих их широкое применение. Это: 1) дорогостоящее оборудование; 2) необходимость достаточного количества высококвалифицированных кадров; 3) высокий процент осложнений на этапе освоения техники операции; 4) дорогие расходные материалы (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005, Тарасов А.Н., 2005).

Послеоперационная раневая инфекция при остром аппендиците встречается у 5,4-18,8% оперированных пациентов. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений не имеет тенденции к снижению, поэтому проблема их профилактики и лечения продолжает оставаться актуальной (Артишевский Л.И. и соавт., 1996). В настоящее время предложено множество различных мероприятий, направленных на уменьшение числа раневых осложнений. Ни одно из них само по себе не решает эту проблему. Профилактика должна быть комплексной с учетом конкретных факторов риска у данного больного и наиболее вероятных возбудителей и путей инфицирования при конкретной нозологической форме (Девятов В .А. и соавт., 1991).

В настоящее время возрос интерес к изучению качества жизни при различных заболеваниях как нового интегрального показателя,

описывающего наиболее важные функции человека и позволяющего провести глубокий многоплановый анализ изменений этих функций при развитии болезни и их восстановления на фоне лечения (Никитина Н.М. и соавт., 2007).

Вышеизложенные моменты предопределили целевую установку нашей работы.

Цель исследования - совершенствование хирургического лечения больных острым аппендицитом при использовании разработанного нами косого параректального мини-доступа.

Задачи исследования

1. Разработать мини-доступ к слепой кишке, определить показания и противопоказания к его применению;

2. Дать топографо-анатомическое обоснование косого параректального мини-доступа, выявить его преимущества и недостатки;

3. Обосновать необходимость косметического способа зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии;

4. Изучить результаты лабораторных и клинических исследований у пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из мини-доступа;

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения острого аппендицита при использовании традиционного и косметического способа зашивания контаминированной операционной раны;

6. Оценить качество жизни пациентов, перенесших традиционную аппендэктомию и аппендэктомию из мини-доступа.

Научная новизна исследования

Разработан косой параректальный мини-доступ к слепой кишке при аппендэктомии, определены показания и противопоказания к его применению. Разработан косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии. Проведена сравнительная оценка результатов лабораторных и клинических исследований после аппендэктомии из традиционного и мини-доступа. Изучено качество жизни пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из мини-доступа.

Практическая значимость работы

Применение мини-доступа при аппендэктомии приводит к снижению травматичности оперативного вмешательства, более быстрой послеоперационной реабилитации больных, уменьшению пребывания больных в стационаре, экономии материальных затрат. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных острым аппендицитом, уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений и получить лучший косметический эффект. Оценено качество жизни пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из мини-доступа. Выявлены факторы, влияющие на качество жизни пациентов после аппендэктомии. Отсутствие необходимости использования сложных технических средств позволяет рекомендовать применение мини-доступа в хирургических стационарах.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный нами мини-доступ позволяет выполнять операции при остром аппендиците у пациентов с пониженной и нормальной массой тела с меньшей травматичностью по сравнению с традиционным доступом Мак Бурнея - Волковича—Дьяконова.

2. Качество жизни пациентов после аппендэктомий, выполненных из мини-доступа, выше, чем после аппендэктомии из традиционного доступа Мак Бурнея - Волковича - Дьяконова.

3. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны позволяет уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений и получить лучший косметический результат.

Апробация материалов исследования

школы анатомов, гистологов и эмбриологов профессора Виктора Карловича Шмидта «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2009)); на II Архангельской международной конференции молодых ученых (Архангельск, 2009); на второй Международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2009); на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, сентябрь 2009).

Структура и объем диссертации

Объем диссертации составляет 187 страницу и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 233 отечественных и 158 иностранных источников.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 12 из них - в журналах Перечня ВАК РФ. Получен патент РФ № 2346658 на изобретение «Косой параректальный мини-доступ при аппен-дэктомии». Получен патент РФ №2368335 на изобретение «Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

Материалом для исследования послужила клиническая оценка результатов 285 операций по поводу острого аппендицита, выполненных за период с 2003 по 2008 годы в клинике факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии. У 195 пациентов аппендэктомия выполнялась из разработанного нами косого параректального мини-доступа. Женщины - 153 (78,5%), мужчины - 42 (21,5%). Морфологически диагноз острого аппенди-

цита подтверждён во всех случаях, катаральный - 35 (17,9%), флег-монозный - 149 (76,5%), гангренозный - 11 (5,6%). В 5 (2,6%) случаях мини-доступ был расширен из-за технических трудностей выполнения операции, в 3 (1,5%) случаях выполнена резекция правого яичника без расширения мини-доступа. В 187 (95,9%) случаях ап-пендэктомия выполнялась в соответствии с разработанной нами техникой выполнения косого параректального мини-доступа. В группе сравнения у 90 пациентов операция аппендэктомия выполнялась из традиционного доступа Мак Бурнея - Волковича— Дьяконова. Женшины - 58 (64,4%). Мужчины - 32 (35,6%). Морфологический диагноз: катаральный - 22 (24,4%), флегмонозный -61 (67,8%), гангренозный - 7 (7,8%). Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту (U=7908, df=275, р=0,417275) и индексу массы тела (U=7794, d£=275, р=0,319966).

Формирование групп для лабораторного исследования проведено с учетом выполненной операции, отсутствием гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Критериями для формирования групп являлись значения давности заболевания (U=194, df=38, р=0,871069), индекса массы тела (U=200, df=38, р=1,0), возраста пациентов (U=187,5, df=38, р=0,734319).

Из инструментальных методов исследования использовали изучение интенсивности боли с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы, измерение температуры тела, расчет индекса массы тела. К лабораторным исследованиям отнесли исследование крови, ЛИИ, СРБ и ЦИК.

Исследование качества жизни проводилось у 45 пациентов в основной группе и у 45 в контрольной. Качество жизни оценивалось с помощью опросника SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short form health survey). Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту (U=875,5, df=88, р=0,268923).

При статистической обработке результатов исследования использовались параметрические и непараметрические методы вариационной статистики. Анализ количественных показателей проводился общепринятыми методами медицинской статистики с определением средней арифметической величины (М), стандартной ошибки среднего значения (т) и стандартного отклонения (StdDv). Нормальность распределения признака определяли по тесту Шапи-

ро-Уилкса (\\/-тест) и по одновыборочному критерию нормальности Колмогорова-Смирнова. Вычисляли уровень значимости (р).

Результаты исследований и их обсуждение

Техника выполнения косого параректального мини-доступа состоит в следующем: направление разреза - от точки Мак Бурнея, параллельно паховой связке к правому латеральному краю прямой мышцы живота, разрез передней брюшной стенки начинается от linea biiliaca или на 1-2 сантиметра ниже длиной 3-4 сантиметра в зависимости от телосложения и индекса массы тела (рис.1). Рисунок 1. Расположение разреза кожи при мини-доступе на передней " стенке.

Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу апоневротиче-ских волокон от границы окончания мышечных волокон с переходом на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота полностью не вскрывается. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по длине больше кожного разреза на 2-4 сантиметра (рис. 2).

Апоневротическая часть внутренней косой мышцы живота и поперечная мышца живота рассекаются на границе перехода мышечных волокон внутренней косой мышцы живота в апоневротиче-ские, в непосредственной близости от латерального края влагалища прямой мышцы живота (Спигелевая линия) (рис. 3). Рисунок 2. Расположение разреза апоневротической части наружной косой мышцы живота.

® Мышцы растягиваются крючками по длине кожной раны. При необходимости расширения доступа апоневротическая часть внутренней косой мышцы рассекается вдоль Спигелевой линии (рис. 4). Показанием для выполнения косого параректального мини-доступа считаем: типичную клиническую картину острого аппендицита, давность заболевания до 24 часов, индекс массы тела пациента до 26.

Рисунок 3. Расположение разреза апоневротической части внутренней косой мышцы живота.

Противопоказания разделены нами на абсолютные и относительные. Абсолютными противопоказаниями считаем нетипичную клиническую картину и признаки распространённого перитонита. К относительным противопоказаниям относим длительность заболевания более 24 часов и индекс массы тела более 26. Разработанный нами мини-доступ имеет ряд преимуществ и недостатков.

Рисунок 4. Расположение разреза апоневротической части внутренней

косой мышцы живота вдоль Спигелевой линии при необходимости расширения мини-доступа.

Преимуществами, связанными с техникой выполнения мини-доступа, считаем: 1) меньшие размеры раневой поверхности; 2) выполнение разреза в проекции купола слепой кишки; 3) рассечение апоневротических тканей по ходу волокон; 4) возможность визуальной ревизии органов малого таза у женщин и выполнение при необходимости операции на правых придатках без расширения мини-доступа; 5) косметический эффект.

Целесообразность применения мини-доступа при аппендэкто-мии обусловлена тем, что: 1) не повреждаются нижние надчревные сосуды (a. et v. epigástrica inferior); 2) не повреждаются ветви под-вздошно-подчревного нерва (п. iliohypogastricus); 3) меньше всего повреждаются ветви межрёберных нервов (nn. cutanei abdominis laterales и nn. cutanei abdominis anteriores); 4) рассечение тканей выполняется по ходу силовых линий Лангера.

Недостатками мини-доступа считаем: 1) технически сложное выполнение операции у больных с повышенной массой тела; 2) увеличившееся количество ретроградных аппендэктомий.

Косметический эффект после оперативного лечения зависит так же от способа зашивания раны и используемого шовного материала. Операционная рана при традиционной аппендэктомии заши-

вается послойно с использованием нерасассывающегося шовного материала.

Мы рассматриваем способ зашивания операционной раны как многоэтапное действие, состоящее из нескольких последовательных мероприятий, направленных на профилактику гнойно-воспалительных осложнений и косметических дефектов. Нами разработан и применяется косметический способ зашивания контами-нированной операционной раны при аппендэктомии.

Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии включает периоперационную ан-тибиотикопрофилактику цефалоспориновыми антибиотиками третьего поколения. После непосредственного выполнения аппендэктомии и проведения санации брюшной полости, герметично зашивается париетальная брюшина рассасывающимся шовным материалом со временем полной абсорбции до 30 дней (БаШ-СИпск, Баг-Уш). Затем операционная рана обрабатывается 0,5% водноспирто-вым раствором хлоргексидина с экспозицией 1-2 минуты. Апонев-ротическая часть наружной косой мышцы живота зашивается отдельными узловыми швами с использованием монофиламентного рассасывающегося шовного материала со временем полной абсорбции около 200 дней (Капролон, Капрофил, Максон). У пациентов с индексом массы тела более 26 и развитой подкожно-жировой клетчаткой используется активная аспирация из подкожно-жировой клетчатки через отдельную контрапертуру с помощью «Устройства для активного дренирования ран однократного применения с баллоном ёмкостью 250 см3» (ТУ 64-2-114-82). Кожа зашивается отдельными внутрикожными внутриузловыми швами, рассасывающимся шовным материалом со временем полной абсорбции до 90 дней (Викрил, ПГА, Дексон).

Для доказательства эффективности антисептической обработки операционной раны у 38 пациентов, прооперированных по поводу острого флегмонозного аппендицита с давностью заболевания до 24 часов, проведено бактериологическое исследование. Изучена микробная контаминация операционной раны до, и после обработки антисептиками. У 19 больных операционная рана обрабатывалась 0,5% водноспиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, у 19 - 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата.

При бактериологическом исследовании операционной раны в 19 (50%) случаях роста микроорганизмов не обнаружено. В 19

(50%) исследованиях отмечался рост монокультур микроорганизмов в количественном составе от 102 до 108 КОЕ/мл. Escherichia coli - 5 (13,2%), количество 102 КОЕ/мл, Staphylococcus epidermidis - 4 (10,5%), 103 - 10б КОЕ/мл, Staphylococcus aureus - 4 (10,5%), 102 КОЕ/мл, Staphylococcus haemolyticus - 3 (7,9%), 105 - 106 КОЕ/мл. Proteus vulgaris - 2 (5,3%), 10* КОЕ/мл. Morgaella morgahii - 108 КОЕ/мл встретилась в единственном посеве (2,6%).

У 19 пациентов после обработки операционной раны 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата в 5 (26,4%) случаях были выделены мшфоорганизмы. Были обнаружены Escherichia coli- 1 (5,3%), 102 КОЕ/мл, Staphylococcus epidermidis-2 (10,5%), 102 -104 КОЕ/мл, Staphylococcus haemolyticus - 1 (5,3%), 103 КОЕ/мл и Morganella morganii - 1 (5,3%), 107 КОЕ/мл в монокультурах. У 19 пациентов после обработки операционной раны 0,5% водноспирто-вым раствором хлоргексидина биглюконата с экспозицией 1-2 минуты результаты микробиологического исследования были отрицательны в 100% случаях (U=133, df=36, р=0,018247).

При изучении количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после операции в основной и контрольной группе отмечалось снижение средних значений количества лейкоцитов в периферической крови при статистически значимых различиях в группах (t=2,299, df=38, р=0,027073). Снижение в основной группе на 22,1% статистически значимое (парный тест Стьюдента t=4,045, df=38, р=0,000247), в контрольной группе снижение на 5,2% статистически не значимо (парный тест Стьюдента t=0,673, df=38, р=0,505089). На вторые сутки снижение количества лейкоцитов продолжилось в обеих группах по сравнению с количеством в первые сутки после операции. В контрольной группе снижение количества лейкоцитов на 26,6% более выражено (тест Вилкоксона р—0,000151), в основной группе снижение на 21,1% (тест Вилкоксона р=0,000364) при наблюдаемой тенденции различий между основной и контрольной группой (U=137, df=38, р=0,088353). На третьи сутки после операции средние значения количества лейкоцитов в основной группе снизились на 17,4% и достигли нормальных показателей (тест Вилкоксона р=0,000132). В контрольной группе снижение средних значений количества лейкоцитов менее выражено, на 8,5% по сравнению со значениями на вторые сутки после операции, на уровне наблюдаемой тенденции (тест Вилкоксона

р=0,1 85069), при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (0=80,5, <15=38, р=0,001227). В основной группе у 16 (80%) пациентов значения количества лейкоцитов были в пределах нормы, в контрольной группе у 7 (35%) пациентов отмечались нормальные значения количества лейкоцитов.

При анализе результатов ЛИИ в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после аппендэктомии в основной и контрольной группе отмечался рост средних значений ЛИИ по сравнению со значениями до операции, при различиях между группами на уровне наблюдаемой тенденции (11=132, <15=38, р=0,065856). Увеличение средних значений ЛИИ более выражено в 1,8 раза (на 83,3%) и статистически значимо в контрольной группе (тест Вилкоксона р=0,001019), в основной группе увеличение на 45,5% статистически значимо (парный тест Стьюдента 1=3,567, (15=38, р=0,000996), но менее выражено в 1,5 раза. На вторые сутки после операции в основной группе отмечалось снижение ЛИИ более, чем в два раза (на 56,3%) (парный тест Стьюдента 1=6,776, 65=38, р=0,0000000) по сравнению со значениями ЛИИ в первые сутки после операции. В контрольной группе снижение значений ЛИИ статистически значимо (тест Вилкоксона р=0,018675), но менее выражено в 1,4 раза (на 29,5%) при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (1г=5,392, (15=38, р=0,000004). На третьи сутки после операции продолжилось снижение средних значений ЛИИ в обеих группах по сравнению со значениями на вторые сутки после операции. В основной группе снижение средних значений ЛИИ на 50% статистически значимо в пределах нормальных значений (парный тест Стьюдента 1=5,052733, <1^=38, р=0,000011). В контрольной группе средние значения ЛИИ снизились на 51,6% и достигли нормальных показателей (парный тест Стьюдента 1=4,943, 65=38, р=0,000016) при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (£=4,887, (15=38, р=0,000019).

Быстрое снижение ЛИИ в послеоперационном периоде после аппендэктомии из мини-доступа обусловлено менее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением количества моноцитов, при нормальном количестве эозинофилов и лимфоцитов.

При изучении ЦИК в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после операции в основной группе

отмечалось некоторое снижение на 5,7% средних значений ЦИК на уровне наблюдаемой тенденции (тест Вилкоксона р=0,05939) по сравнению со значениями до операции. В контрольной группе, в этот же промежуток времени, был статистически не значимый подъём на 2,6% средних значений ЦИК (тест Вилкоксона р=0,444082) при наблюдаемой тенденции различий между основной и контрольной группами (11=134,5, сИ=38, р=0,076432). На третьи сутки после операции продолжилось плавное понижение средних значений ЦИК на 11,8% в основной группе после аппендэкто-мии из мини-доступа по сравнению со значениями в первые сутки после операции. При сравнении средних значений ЦИК в основной группе до операции и на третий день после операции снижение на 16,9% статистически значимо (тест Вилкоксона р=0,043805). В контрольной группе, напротив, отмечался плавный подъём на 0,7% средних значений по сравнению со значениями в первые сутки после операции при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (1=2,446, (1^38, р=0,019187). На пятые сутки после операции в основной группе продолжилось снижение на 10,3% средних значений ЦИК при статистически значимых различиях значений между третьими и пятыми сутками после операции (тест Вилкоксона р=0,012375). В контрольной группе плавный подъём на 7,2% средних значений ЦИК между третьими и пятыми сутками отмечался на уровне наблюдаемой тенденции (тест Вилкоксона р=0,150632) при статистически значимых различиях между основной и контрольной группой (11=44, с1£=38, р=0,000024). В основной группе у 2 (10%) пациентов значения ЦИК превышали норму, в контрольной группе у 10 (50%) пациентов значения ЦЖ были выше нормы.

При изучении СРБ в послеоперационном периоде в сравниваемых группах в первые сутки после операции аппендэктомии в основной и контрольной группе отмечался рост средних значений уровня СРБ при статистически значимых различиях между группами (1=2,315, ¿£=38, р=0,026106) по сравнению со значениями до операции. Увеличение значений СРБ более выражено в контрольной группе на 214,6% (парный тест Стьюдента 1=7,325, с1£=38, р=0,000000), в основной группе увеличение на 128,9% статистически значимо, но меньше выражено (тест Вижоксона р=0,000136). На третьи сутки после операции в основной группе отмечалось снижение СРБ более чем в два раза на 60,6% по сравнению со зна-

чениями СРБ в первые сутки после операции (парный тест Стью-дента 1=5,458, с№=38, р=0,0000003). В контрольной группе понижение значений СРБ на 42,3% статистически значимо (парный тест Стьюдента 1=3,832, <1£=38, р=0,00463), но менее выражено по сравнению со значениями СРБ в первые сутки после операции при статистически значимых различиях между группами (1=4,162, сИ=38, р=0,000174). На пятые сутки после операции продолжилось снижение средних значений СРБ в обеих группах по сравнению со значениями СРБ на третьи сутки после операции. В основной группе снижение средних значений СРБ на 79,5% статистически значимо более чем в четыре раза и достигло нормальных значений (парный тест Стьюдента 1=7,623, (И=38, р=0,000000). В контрольной группе средние значения СРБ уменьшились в три раза на 68,3%, но оставались больше нормы (парный тест Стьюдента 1=5,979, сШ=38, р=0,000001) при статистически значимых различиях между группами (17=6,253, (1£=38, р=0,000000).

Учитывая взаимосвязь между травматичностью операции и интенсивностью послеоперационной боли, мы изучили интенсивность боли у 54 пациентов основной группы и 50 пациентов контрольной группы с помощью 10-ти бальной визуально-аналоговой шкалы. Группы больных сопоставимы по возрасту (11=1149,5, (ИМ 02, р=0Д9208).

Различия между средними значениями интенсивности послеоперационной боли в основной и контрольной группе в первые сутки после операции составили 2,2 балла (и=222,5, (ИМ 02, р<0,000000). Различия между средними значениями интенсивности послеоперационной боли в основной и контрольной группе на вторые сутки после операции составили 2,5 балла (и=259,5, (ИМ 02, р<0,000000), на третьи сутки после операции различия между группами составили 2,3 балла (и=324,5, (ИМ 02, р<0,000000). Снижение интенсивности послеоперационной боли на 25,6% в основной труппе на вторые сутки после операции по сравнению с первыми сутками статистически значимо (тест Вилкоксона р=0,000000), в контрольной группе также отмечалось статистически значимое снижение интенсивности послеоперационной боли на 12,3% (тест Вилкоксона р=0,000044) в этот промежуток времени. Снижение интен-стивности послеоперационной боли в основной группе на третьи сутки после операции по сравнению со значениями на вторые сутки после операции на 25% статистически значимо (тест Вилкоксо-

на р=0,000000), в контрольной группе снижение интенсивности послеоперационной боли на 17,5% также статистически значимо (парный тест Стьюдента р=0,005377).

По нашему мнению, меньшая интенсивность послеоперационной боли при аппендэктомии из косого параректального мини-доступа связана не только с уменьшением размеров раневой поверхности, но и с техникой выполнения доступа, при котором рассечению подвергаются только апоневротические ткани.

Изучение непосредственных результатов стационарного лечения показало различие между средними значениями длительности субфебрильной температуры тела в послеоперационном периоде в основной и контрольной группе в 0,5 дня при статистически значимых различиях между группами (11=6599, ¿5=275, р=0,003634). Длительность пребывания в стационаре после аппендэктомии из мини-доступа на 0,9 дня меньше, чем после аппендэктомии из традиционного доступа при статистических различиях между группами 297006, (1^275, р=0,000977).

Продолжительность операции аппендэктомии из косого параректального мини-доступа 41,2±1 минут, из традиционного доступа 46,5±1,5 минут (1>6625,5, ¿5=275, р=0,004159). Увеличилось количество ретроградных аппендэктомий при операции из мини-доступа с 8,9% до 13,9%, что связано с выполнением операции в «стеснённых условиях».

При использовании косметического способа зашивания кон-таминированной операционной раны при аппендэктомии отмечалось уменьшение количества гнойно-воспалительных осложнений в основной группе в 3,9 раза с 16,67% до 4,28% по сравнению с контрольной группой, операционная рана в которой зашивалась традиционно с использованием нерассасывающегося шовного материала.

Длительность амбулаторного лечения после аппендэктомии из косого параректального мини-доступа составила 13,9±0,5 дней, после аппендэктомии из традиционного доступа 16,1±0,6 дней (11=3063, ¿5=181, р=0,005123). Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии способствовал уменьшению количества гнойно-воспалительных осложнений в основной группе в 3,1 раза с 22,7% до 7,4% по сравнению с контрольной группой.

К концу амбулаторного лечения у 16 (8,56%) пациентов основной группы сформировался гипертрофический послеопераци-

онный рубец. При отсутствии осложнений со стороны операционной раны в основной группе формирования гипертрофического рубца не отмечалось. В контрольной группе гипертрофический рубец сформировался у 39 (43,3%) пациентов, что вызвано не только наличием гнойно-воспалительных осложнений в области операционной раны, но и расхождением краёв раны в послеоперационном периоде после снятия швов при нечетком сопоставлении краёв раны во время операции.

Нами было изучено качество жизни пациентов в 5 временных точках исследования после аппендэктомии из мини-доступа и традиционного доступа.

На этапе стационарного лечения качество жизни пациентов основной группы, прооперированных из косого параректального мини-доступа, было повышено по всем категориям опросника, по сравнению с пациентами, прооперированными из традиционного доступа Мак Бурнея - Волковича - Дьяконова перед выпиской из стационара. Наиболее значимыми эти различия были в категориях, отражающих физический компонент здоровья. Показатель физическое функционирование был больше на 19 баллов по сравнению с контрольной группой (и=521, с!Г=88, р=0,000073). В категории ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием различия в 25 баллов (11=651,5, с!£=88, р=0,003578). В категории интенсивность боли результаты исследования в основной группе превышали результаты в контрольной группе на 16 баллов и были статистически значимы (1=2,961, сШ=88, р=0,003940). В категории общее здоровье в основной группе средние значения были выше, чем в контрольной, но различия между группами статистически не значимы (1=0,813, ё£=88, р=0,418598). В то же время статистически значимые различия в категории жизненная активность (1=2,161, с!£=88, р=0,033377) говорили о более ранней активизации больных после операции из мини-доступа. В категории социальное функционирование результаты в основной группе значительно превышали показатели в контрольной группе на 10 баллов и были статистически значимы (11=715, сН=88, р=0,016363). Различия показателей в категориях ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (и=843,5, <№=88, р=0,172638) и психическое здоровье 0=1,529, (1£=88, р=0,129819) на уровне наблюдаемой тенденции.

Через 1 месяц после операции качество жизни пациентов основной группы было повышено по всем категориям опросника по сравнению с пациентами, прооперированными из традиционного доступа. Различия между группами в категории физическое функционирование (11=568, ёГ=88, р=0,000534) и в категории ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (и=636,5, ёГ=88, р=0,003722) статистически значимы. В категории интенсивность боли средние показатели в основной группе были выше на 9,1 балла, чем в контрольной, но на уровне наблюдаемой тенденции (1=1,958, с!£=88, р=0,053465). Это свидетельствовало о том, что к 1 месяцу после операции различия в восприятии боли сглаживаются в обеих группах. В категории общее здоровье различия между средними значениями минимальны и статистически не значимы (1=0,675, с№=88, р=0,501541). В категории жизненная активность различия между средними значениями в сравниваемых группах 9,1 балла, статистически значимые (1=2,65, ¿¿=88, р=0,009548). Ранняя реабилитация после аппендэктомии из косого параректального мини-доступа способствовала более высокой жизненной активности. В категориях социальное функционирование (11=722, (№=88, р=0,027862) и психическое здоровье 0=1,985, (№=88, р=0,050292) различия в группах на уровне наблюдаемой тенденции. В категории физическое функционирование в основной группе к 1 месяцу после операции отмечался рост средних значений на 10,5 баллов (на 12,6%) (тест Вилкоксона р=0,003565). В контрольной группе в этот же промежуток времени отмечался рост средних значений на 17,3 балла (на 26,8%) (тест Вилкоксона р=0,000538).

Через 3 месяца после операции аппендэктомии качество жизни пациентов основной группы было повышено по всем категориям опросника по сравнению с контрольной группой. В категориях физическое функционирование (11=564, (1£=88, р=0,000295), интенсивность боли (и=661,5, сИ=88, р=0,004619), жизненная активность 0=4,542, с№=88, р=0,000018), социальное функционирование (11=533,5, с!£=88, р=0,000111) и психическое здоровье 0=4,372, с№=88, р=0,000034) различия статистически значимые. Отмечался рост средних показателей в основной группе в категориях ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (тест Вилкоксона р=0,024908), интенсивность боли (тест Вилкоксона р=0,024908), социальное функционирование (тест Вилкоксона р=0,017894). В контрольной группе рост средних показателей также

имел место, но менее выражен. К росту средних показателей в категориях физического компонента в основной группе присоединился рост средних значений в категориях психологического компонента. В контрольной группе в категории психическое здоровье к 3 месяцу после операции отмечалось падение средних значений качества жизни на 5,5 балла (8,6%) на уровне наблюдаемой тенденции (парный тест Стьюдента р=0,162056). Средние показатели в категории психическое здоровье в основной группе значительно превысили показатели в контрольной группе на 14,1 баллов. В категории общее здоровье (1=2,299, (1^88, р=0,023874) различия между группами стали статистически значимы.

Через 6 месяцев после операции к стабильному уровню качества жизни после аппендэктомии из мини-доступа стали приближаться средние значения качества жизни после аппендэктомии из традиционного доступа. Отмечалось сближение показателей в категории ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (и=904, с!£=88, р=0,381269), общее здоровье (1=1,154, с1£=88, р=0,251495), различия в этих категориях статистически незначимы. В категории социальное функционирование различия 13,3 балла (и=620, (1£=88, р=0,001538). На физическое функционирование продолжалось влияние способа выполненной операции (и=679,5, с1£=88, р=0,007206), больные в контрольной группе отмечали снижение выполнения физических нагрузок из-за неприятных ощущений в области хирургического вмешательства. Жизненная активность у пациентов после операции из мини-доступа на 12,6 баллов превышала средние показатели в контрольной группе (1=3,84, с!£=88, р=0,000230). В категории ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием различия на 11,1 балла (11=819, (11=88, р=0,118410). В категории интенсивность боли (0=760, (Ш=88, р=0,041591) и психическое здоровье (и=630, (№=88, р=0,002024) сохранялись статистически значимые различия между основной и контрольной группой.

Следующим этапом изучения качества жизни стал временной промежуток через 1 год после операции. Результаты исследования качества жизни показывали статистически значимые различия в категориях физическое функционирование (и=759,5, с№=88, р=0,041189), жизненная активность (11=731,5, ё£=88, р=0,023355) и психическое здоровье (1=2,435, с1ё=88, р=0,016920). В категории ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоя-

нием (и=968,5, ё£=88, р=0,722540) средние значения идентичны, что свидетельствовало об отсутствии влияния способа операции на эмоциональное функционирование пациентов. В категориях общее здоровье (1=1,922, (1£=88, р=0,057839) и социальное функционирование (и=842, (И=88, р=0,168859) различия на уровне наблюдаемой тенденции. Оставались статистически значимыми отличия между группами в категории психическое здоровье (1=2,435, с1Р=88, р=0,016920), из чего можно сделать вывод о продолжительном влиянии способа оперативного лечения и полученных косметических результатах после операции на психическое здоровье пациентов.

Выводы

1. Показанием к применению разработанного нами мини-доступа при аппендэктомии является типичная клиническая картина острого аппендицита у пациентов с пониженной и нормальной массой тела.

2. Преимущества разработанного нами мини-доступа, связанные с топографо-анатомическим расположением обусловлены тем, что не повреждаются нижние надчревные сосуды, не повреждаются ветви подвздошно-подчревного нерва, меньше всего повреждаются ветви межрёберных нервов. Преимущества мини-доступа, связанные с техникой выполнения, обусловлены меньшими размерами раневой поверхности, рассечением апоневротических тканей по ходу волокон, возможностью выполнения операции на правых придатках без расширения мини-доступа. Недостатки мини-доступа связаны с технически сложным выполнением операции у больных с повышенной массой тела и с увеличением количества ретроградных аппендэктомий.

3. Разработанный нами косметический способ зашивания кон-таминированной операционной раны при аппендэктомии следует применять после проведения периоперационной антибиотикопро-филактики и обработки операционной раны 0,5% водноспиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

4. Сравнительный анализ результатов лабораторных и клинических исследований указывает на меньшую травматичность разработанного нами мини-доступа при хирургическом лечении острого аппендицита. Интенсивность послеоперационной боли в области хирургического вмешательства после аппендэктомии из мини-

доступа меньше на 33,8-48,9%, чем после аппендэктомии из традиционного доступа.

5. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии приводит к снижению гнойно-воспалительных осложнений в 3,9 раза на этапе стационарного лечения и в 3,1 раза на этапе амбулаторного лечения.

6. Качество жизни пациентов после аппендэктомии из косого параректального мини-доступа выше по всем категориям опросника SF-36 на 2,4-23 балла. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии из мини-доступа приводит к улучшению психологического компонента здоровья в отдаленном послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

При хирургическом лечении острого аппендицита для снижения травматичности операции и достижения косметического эффекта целесообразно использовать разработанный нами косой па-раректальный мини-доступ, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения и улучшить качество жизни больных. Косой параректальный мини-доступ следует применять у больных с нормальной и пониженной массой тела при типичной клинической картине острого аппендицита.

Во время операции использование косметического способа зашивания контаминированной операционной раны уменьшает количество гнойно-воспалительных осложнений в области хирургического вмешательства на этапе стационарного и амбулаторного лечения и сокращает сроки лечения.

При оценке результатов оперативного лечения больных с острым аппендицитом необходимо изучать не только результаты лабораторных и клинических исследований, но и использовать методики изучения качества жизни, что позволяет выявить ранее не учитывавшиеся факторы, влияющие на результаты оперативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чумаков A.A., Фомин С.А., Плюта A.B. Миниинвазивный доступ в хирургии острого аппендицита // Материалы третьего между-

народного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва, 21 - 24 февраля 2008. -С.94-95.

2. Чумаков A.A., Фомин С.А., Плюта A.B. Новый оперативный доступ при аппендэктомии // Альманах клинической медицины, 2008. -T.XVII -С.194-195.

3. Чумаков A.A., Фомин С.А. Мини-доступ к куполу слепой кишки в анатомо-клиническом освещении // Сибирский медицинский журнал, Иркутск, 2008. -Т.81, №6 (сентябрь-октябрь). -С.99-102.

4. Фомин С.А. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных и косметических дефектов при аппендэктомии // Бюллетень сибирской медицины, 2008. -1.1, №4. -С.82-89.

5. Фомин С.А. Зависимость интенсивности послеоперационной боли от травматичности операции при аппендэктомии // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки, 2008. -№4. -С.68-76.

6. Фомин С.А. Результаты стационарного лечения острого аппендицита при использовании косого параректального мини-доступа // Уральский медицинский журнал, 2009. -№ 1 (55). -С.5-10.

7. Фомин С.А. Влияние способа выполнения аппендэктомии на качество жизни больных // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2009.-Т. 24, №1.-С. 106-113.

8. Фомин С.А. Аппендэктомия из нового малоинвазивного мини-доступа // Bulletin of the International Scientific Surgical Association.2009. Vol. 4.N. l.P. 110-112.

9. Фомин C.A. Антисептическая профилактика осложнений при аппендэктомии // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. 2009. Vol. 4. N. 1, P. 112-114.

Ю.Чумаков A.A., Фомин С.А. Результаты оперативного лечения острого аппендицита из мини-доступа // Анналы хирургии, 2009. -№ 2. -С.50-54.

П.Фомин С.А. Динамика результатов лабораторных исследований при аппендэктомии из мини-доступа // Тихоокеанский медицинский журнал, 2009. -№ 2(36). -С.73-75.

12.Фомин С.А. Реабилитация больных после аппендэктомии из мини-доступа // Хирург, 2009. -№ 5. -С.21-25.

13.Фомин С.А. Возможности использования диагностической лапароскопии и косого параректального мини-доступа при хирургическом лечении острого аппендицита // Тезисы докладов III Кон-

гресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 14-15 мая 2009. -С.220-221. Н.Чумаков A.A., Фомин С.А. Наш опыт комплексной профилактики гнойно-воспалительных осложнений при аппендэктомии из мини-доступа // Сибирское медицинское обозрение, 2009. -№3 (57), Май-июнь. -С.63-68.

15.Фомин С.А. Оценка эффективности хирургического лечения острого аппендицита при использовании мини-доступа // Хирург, 2009. -№ 6. -С.22-27.

16.Фомин С.А. Косметический способ зашивания контаминирован-ной операционной раны при аппендэктомии // Сибирский медицинский журнал, Иркутск, 2009. -Т. 87, № 4(июнь). -С.118-121.

17.Чумаков A.A., Фомин С.А. Изменение качества жизни пациентов после аппендэктомии в динамике // Бюллетень сибирского отделения РАМН, 2009. -№5 (139). -С.97-102. 18.Фомин С.А. Психологическое здоровье пациентов после различных способов зашивания операционной раны при аппендэктомии // Кубанский научный медицинский вестник, 2009. -№6 (111). -С.150-154.

Патенты, полученные по теме диссертации

1. Фомин С.А., Чумаков A.A., Плюта A.B., Виноградов B.C. Косой параректальный мини-доступ при аппендэктомии Патент РФ № 2346658 от 20.02.09 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели», 2009. -№ 5.

2. Фомин С.А., Чумаков A.A. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии Патент № 2368335 от 27.09.09 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели», 2009. -№ 27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

СРБ - С-реактивный белок

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Издательский сервисный центр НП МИТЦ «Высокие технологии для решения кризисных социально-экономических проблем» Подписано в печать 08.10.2009. Заказ № 545.

Формат А5. Уч.-изд. л. -1,27. Тираж 150 экз. г. Ярославль, ул. Володарского, 103, оф. 113, тел. 71-50-36.

Оглавление диссертации Фомин, Сергей Александрович :: 2009 :: Ярославль

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (Обзор литературы).

1.1. Хирургические вмешательства при остром аппендиците.

1.2. Способы зашивания операционной раны и современный шовный материал.

1.3. Интенсивность послеоперационной боли.

1.4. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при аппендэктомии.

1.4.1. Периоперационная антибиотикопрофилактика.

1.4.2. Антисептикопрофилактика.

1.5. Качество жизни, определение понятия, методы оценки качества жизни.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Инструментальные методы исследования.

2.2.1. Оценка интенсивности боли в области хирургического вмешательства в послеоперационном периоде.

2.2.2. Рентгеноконтрастное исследование кишечника.

2.2.3. Рассчет индекса массы тела.

2.3. Объём и методы лабораторных исследований.

2.3.1. Клинико-лабораторные исследования крови.

2.3.2. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации.

2.3.3. Определение количества С-реактивного белка крови.

2.3.4. Определение циркулирующих иммунных комплексов.

2.4. Бактериологическое исследование.

2.5. Оценка качества жизни и обработка полученных результатов.

Глава 3. КОСОЙ ПАРАРЕКТАЛЬНЫЙ МИНИ-ДОСТУП ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ И КОСМЕТИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЗАШИВАНИЯ КОНТАМИНИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ.

3.1. Техника аппендэктомии из косого параректального мини-доступа при остром аппендиците.

3.1.1. Результаты изучения рентгеноконтрастного исследования кишечника.

3.1.2. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование косого параректального мини-доступа к куполу слепой кишки.

3.2. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии.

3.2.1. Периоперационная антибиотикопрофилактика.

3.2.2. Характеристика шовного материала, применяемого при косметическом способе зашивания контаминированной раны.

3.2.3. Обработка операционной раны раствором антисептика.

3.2.4. Внутрикожный отдельный внутриузловой шов на операционную рану.

3.2.5. Активная аспирация из подкожно-жировой клетчатки.

Глава 4. РЕЗУЛЬТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ИЗ ТРАДИЦИОННОГО И КОСОГО

ПАРАРЕКТАЛЬНОГО МИНИ-ДОСТУПА.

4.1. Результаты лабораторных исследований у пациентов, оперированных из традиционного и мини-доступа.

4.1.1. Результаты исследования количества лейкоцитов в периферической крови у пациентов, оперированных из традиционного и мини-доступа.

4.1.2. Результаты исследования лейкоцитарного индекса интоксикации у пациентов, прооперированных из традиционного и мини-доступа.

4.1.3. Результаты исследования уровня циркулирующих иммунных комплексов у пациентов, прооперированных из традиционного и мини-доступа.

4.1.4. Результаты исследования уровня СРБ у пациентов, прооперированных из традиционного и мини-доступа.

4.2. Результаты клинических исследований у пациентов, прооперированных из традиционного и мини-доступа.

4.2.1. Интенсивность боли в ближайшем послеоперационном периоде после аппендэктомии из традиционного и мини-доступа.

4.2.2. Клинические результаты лечения после различных способов аппендэктомии.

4.3. Результаты стационарного и амбулаторного лечения острого аппендицита из традиционного и мини-доступа.

4.3.1. Результаты стационарного лечения острого аппендицита из традиционного и мини-доступа.

4.3.2. Результаты амбулаторного лечения острого аппендицита из традиционного и мини-доступа.

4.4. Анализ послеоперационных осложнений после аппендэктомии из традиционного и мини-доступа.

4.4.1. Гнойно-воспалительные осложнения в ближайщем послеоперационном периоде.

4.4.2. Анализ послеоперационных осложнений на этапе амбулаторгного лечения.

Глава 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ ИЗ ТРАДИЦИОННОГО И КОСОГО ПАРАРЕКТАЛЬНОГО МИНИ-ДОСТУПА.

5.1. Качество жизни пациентов в послеоперационном периоде после аппендэктомии из традиционного и косого параректального мини-доступа.

5.1.1. Качество жизни пациентов после аппендэктомии из традиционного и мини-доступа на этапе стационарного лечения.

5.1.2. Качество жизни пациентов через 1 месяц после аппендэктомии из традиционного и косого параректального мини-доступа.

5.1.3. Качество жизни пациентов через 3 месяца после аппеидэктомии из традиционного и косого параректального мини-доступа.

5.1.4. Качество жизни пациентов через 6 месяцев после аппендэктомии из традиционного и косого параректального мини-доступа.

5.1.5. Качество жизни пациентов через 1 год после аппендэктомии из традиционного и косого параректального мини-доступа.

5.2. Динамика изменений значений качества жизни во времени после аппендэктомии из традиционного и косого параректального мини-доступа.

5.2.1. Динамика изменений значений КЖ во времени в категориях опросника относящихся к физическому компоненту здоровья после аппендэктомии из традиционного и косого параректального мини-доступа.

5.2.2. Динамика изменений значений КЖ во времени в категориях опросника относящихся к психологическому компоненту здоровья после аппендэктомии из традиционного и косого параректального мини-доступа.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Фомин, Сергей Александрович, автореферат

Острый аппендицит остается одним из самых распространенных острых хирургических заболеваний (Кригер А.Г. и соавт., 2002, Леммешко З.А. и соавт., 2009). Операции по поводу острого аппендицита одни из самых частых в работе хирурга общей практики. В большинстве случаев больным выполняется традиционная открытая аппендэктомия из общеизвестных доступов (Мак Бурнея - Волковича — Дьяконова (1894-1898), параректального разреза Леннандера (1898), поперечного разреза Винкельмана, косого разреза Ридигера, продольного разреза Шеде) (Кочнев О.С., 1984, Русанов А.А., 1979, Popkin С.A. et al., 2002). Традиционные доступы были разработаны во времена широкого применения местной анестезии. Они отличаются высокой травматичностью и неудовлетворительным косметическим результатом. Поэтому остается актуальной разработка хирургических доступов, способных минимизировать хирургический стресс и улучшать косметические результаты (Popkin С.А. et al., 2002, Ramialison L., 1988).

Современные методы анестезиологического пособия, такие, как тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией лёгких и ингаляционная низкопоточная анестезия (anesthesia low flow), позволяют обеспечить управляемость, безопасность, адекватность релаксации и комфортность анестезии (Габитов М.В. и соавт., 2008, Лихванцев В.В., 2005, Смит И. и соавт., 2002, Baum J.А., 1999). Это позволяет хирургам разрабатывать технику менее травматичных операций. В связи с тем, что хирургическая операция всегда является агрессией и сопровождается травмой для организма, постоянно ведутся поиски наиболее щадящих и безопасных методов хирургического лечения. (Бондарев А.А. и соавт., 2003, Волков О.И., 2002, Слесаренко С.С. и соавт., 1999).

В настоящее время развивается так называемая минимально инвазивная хирургия (Барбера Л., 2002, Тимошин А.Д. и соавт., 2004, Blakely M.L. et al., 1998, Martin L.B. et al., 1998, Nowzaradan Y. et al., 1991). Под этим понятием объединяют все хирургические вмешательства, ставящие перед собой те же цели, что и традиционная хирургия, но без использования при этом больших разрезов кожи и тканей для оперативного доступа (Возлюбленный С.И. и соавт., 2005, Розин Д., 1998, Сахаутдинов В.Г. и соавт., 2005, De Кок., 1977, Fleming J.S., 1985, Wilson Т., 1986). К ним относятся эндоскопические операции, операции из миниинвазивных доступов (Gotz F. et al., 1990, Horwitz J.R. et al., 1977, Wagner M. et al., 1996, Waleczek H. et al., 1993). Использование специальных инструментов и прецизионных технологий является главной чертой этого прогрессивного направления современной медицины (Доценко В.Н. и соавт., 2004, Волков О.И., 2002, Brosseuk D.T. et al., 1999, Da Silva L. et al., 2002, Giulianotti R. et al., 2003, Grandjean J.P. et al., 1999, Mc Kernan B.J. et al., 1990, Raguse T. et al., 1993).

Развитие миниинвазивной хирургии привело не только к замене обычных открытых способов операций минимально инвазивными, но и стимулировало хирургов к анализу и оценке, как самих методов, так и послеоперационных результатов (Оспанов О.Б., 2003, Савельев B.C., 2002, Шрайбер Г.В., 1996).

В настоящее время применяется лапароскопическая аппендэктомия (JIA) (Котлобовский В.И. и соавт., 1993, Кригер А.Г. и соавт., 1995, 1997, Седов В.М. и соавт., 1994, Тимошин А.Д. и соавт., 2004, Baker А., 1999, Corso D., 1994, Gangal Н.Т. et al., 1987, Leahi P.F., 1989, Olsen D., 1992, Semm K., 1988), лапароскопически ассистированная аппендэктомия (JIAA) (Fleming J.S., 1985, Wilson Т., 1986), лапароскопически дополненная аппендэктомия (ЛДА) (Бебуршвили А.Г. и соавт., 2005, Прудков М.И. и соавт., 1998, Сахаутдинов В.Г. и соавт., 2005, Bonanni F. et al., 1994, De Kok., 1977,

Johnson A.B. et al., 1998), аппендэктомия с использованием набора «мини-ассистент» (Прудков М.И. и соавт., 2001) и открытая аппендэктомия из общеизвестных доступов (Русанов А.А., 1979). Эндоскопические операции имеют ряд недостатков, сдерживающих их широкое применение. Это: 1) дорогостоящее оборудование; 2) необходимость достаточного количества высококвалифицированных кадров; 3) высокий процент осложнений на этапе освоения техники операции; 4) дорогие расходные материалы (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005, Никитенко А.И. и соавт., 1993, Седов В.М. и соавт., 1995, Тарасов А.Н., 2005, Тимошин А.Д. и соавт., 2004, Ortega А.Е. et al., 1995, Pier A. et al., 1991). Поэтому основное количество операций при остром аппендиците до сих пор выполняется традиционным открытым способом.

Острый аппендицит является хамелеоноподобным заболеванием (Долецкий С .Я., 1990, Исаков Ю.Ф. и соавт., 1980, Русаков В.И. и соавт., 1990, Фищенко А.Я., 1989). При нем допускают ошибки не только молодые, но и высококвалифицированные хирурги. Значительный процент осложнений при остром аппендиците связан с ошибками, допускаемыми во время операции, а также с погрешностями ведения больных в послеоперационном периоде (Дронов А.Ф. и соавт., 1996, Мизиев И.А. и соавт., 2005, Совцов С.А., 2002, Торгунаков А.П., 2005).

Инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев встречаются наиболее часто и напрямую связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и способом зашивания кожи и подкожной клетчатки (Вашетко Р.В., 2004, Кудинский Ю.Г. и соавт., 1981, Кузин М.И., 2000, Ротков И.Л., 1980).

Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43%, послеоперационная раневая инфекция при нем встречается у 5,4-18,8% оперированных пациентов, и частота ее зависит от формы аппендицита, общего состояния организма, различных факторов риска развития осложнений. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов с острым аппендицитом не имеет тенденции к снижению, поэтому проблема их профилактики и лечения продолжает оставаться актуальной (Артишевский Л.И. и соавт., 1996, Воленко А.В. и соавт., 1998, Девятов В.А. и соавт., 1991, Каншин Н.Н. и соавт., 1991, Малюков А.Е. и соавт., 1990, Нехаев А.Н. и соавт., 2003, Рабиджанов М.Р. и соавт., 1989).

В настоящее время предложено множество различных мероприятий, направленных на уменьшение числа раневых осложнений. Ни одно из них само по себе не решает эту проблему (Абрамов А.Ю., 1992, Винницкий Л.И. и соавт., 1995, Давыдов Ю.А. и соавт., 1991, 1995, Измайлов С.Г. и соавт., 2001, Каншин Н.Н. и соавт., 1986, Костюченок Б.М. и соавт., 1982, Ларичев А.Б. и соавт., 1994, Лахно В.М., 1997, Логинов В.И. и соавт., 2003, Маматкулов И.Х., 1996, 1997, Матяшин И.М. и соавт., 1974, Мохов Е.М. и соавт., 2004, Оспанова К.Б., 2003, Перегудов И.Г. и соавт., 1989, Сивец Н.Ф., 2006, Тогаев Т.Р. и соавт., 2004, Хаитов P.M. и соавт., 2000, Fleischer Е., 1982, Hamer M.L. et al., 1975). Профилактика должна быть комплексной с учетом конкретных факторов риска у данного больного и наиболее вероятных возбудителей и путей инфицирования при конкретной нозологической форме (Мышкин К.И. и соавт., 1991).

До настоящего времени эффективность хирургических вмешательств при остром аппендиците оценивалась по таким показателям, как летальность, частота осложнений, продолжительность пребывания больного в стационаре, результатам лабораторных методов исследования. Почти нет сообщений о психосоциальных последствиях оперативного лечения, изменениях восприятия больным своего здоровья, способности функционировать в физическом смысле (Островский В.Ю., 1977, Бронштейн А.С. и соавт., 2001, Новик А.А. и соавт., 1999).

Для адекватной оценки результатов выполненной операции в настоящее время одним из критериев эффективности лечения является качество жизни (КЖ) - показатель физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанный на субъективном восприятии своего состояния. Для оценки КЖ используются различного вида опросники, которые делятся на общие, специализированные (для конкретного заболевания) и частные (для оценки отдельных параметров КЖ). Специализированные опросники короче, надёжность их результатов выше. При использовании общих опросников уменьшается риск пропустить побочные и нежелательные эффекты, все параметры собраны в одном месте (Новик А.А. и соавт., 1999, Fitzpatrik R. et al., 1992).

Вышеизложенные моменты предопределили целевую установку нашей работы.

Цель исследования

Совершенствование хирургического лечения больных острым аппендицитом при использовании разработанного нами косого параректального мини-доступа.

Задачи исследования

1. Разработать мини-доступ к слепой кишке, определить показания и противопоказания к его применению;

4. Изучить результаты лабораторных и клинических исследований у пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из косого параректального мини-доступа;

6. Оценить качество жизни пациентов, перенесших традиционную аппендэктомию и аппендэктомию из косого параректального мини-доступа.

Научная новизна

Разработан «Косой параректальный мини-доступ» к слепой кишке при операциях по поводу острого аппендицита, определены показания и противопоказания к его применению (патент на изобретение № 2346658 РФ).

Разработан «Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии» (патент на изобретение № 2368335 РФ).

Проведена сравнительная оценка результатов лабораторных и клинических исследований после аппендэктомии из традиционного и косого параректального мини-доступа.

Изучено качество жизни пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из косого параректального мини-доступа.

Практическая значимость работы

Применение косого параректального мини-доступа при аппендэктомии приводит к снижению травматичности оперативного вмешательства, более быстрой послеоперационной реабилитации больных, уменьшению пребывания больных в стационаре, экономии материальных затрат.

Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных острым аппендицитом, уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений и получить лучший косметический эффект.

Оценено качество жизни пациентов после традиционной аппендэктомии и аппендэктомии из косого параректального мини-доступа. Выявлены факторы, влияющие на качество жизни пациентов после аппендэктомии.

Отсутствие необходимости использования сложных технических средств позволяет рекомендовать применение косого параректального мини-доступа в хирургических стационарах.

Внедрение результатов работы

Результаты проведённых исследований используются при хирургическом лечения больных острым аппендицитом в МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля. Материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанный косой параректальный мини-доступ позволяет выполнять операции при остром аппендиците у пациентов с пониженной и нормальной массой тела с меньшей травматичностью по сравнению с традиционным доступом Мак Бурнея - Волковича—Дьяконова.

2. Качество жизни пациентов после аппендэктомий, выполненных из косого параректального мини-доступа, выше, чем после аппендэктомии из традиционного доступа Мак Бурнея - Волковича - Дьяконова.

Апробация материалов исследования и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на шестой международной дистанционной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине - 2009" (Санкт-Петербург, 2009); на Ярославском областном научном обществе хирургов (Ярославль, 2009); на международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти основателя Уральской научной школы анатомов, гистологов и эмбриологов профессора Виктора Карловича Шмидта «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2009)); на II Архангельской международной конференции молодых ученых (Архангельск, 2009); на второй Международной дистанционной научной конференции (Курск, 2009); на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, сентябрь 2009).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ. Получен патент на изобретение № 2346658 РФ «Косой параректальный мини-доступ при аппендэктомии». Получен патент на изобретение № 2368335 РФ «Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии».

Структура и объём диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Мини -доступ в хирургии острого аппендицита"

149 ВЫВОДЫ

2. Преимущества разработанного нами мини-доступа связанные с топографо-анатомическим расположением обусловлены тем, что не повреждаются нижние надчревные сосуды, не повреждаются ветви подвздошно-подчревного нерва, меньше всего повреждаются ветви межрёберных нервов. Преимущества мини-доступа связанные с техникой выполнения обусловлены меньшими размерами раневой поверхности, рассечением апоневротических тканей по ходу волокон, возможностью выполнения операции на правых придатках без расширения мини-доступа. Недостатки мини-доступа связаны с технически сложным выполнением операции у больных с повышенной массой тела и с увеличением количества ретроградных аппендэктомий.

3. Разработанный нами косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии следует применять после проведения периоперационной антибиотикопрофилактики и обработки операционной раны 0,5% водноспиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

5. Косметический способ зашивания контаминированной операционной раны при аппендэктомии приводит к снижению гнойновоспалительных осложнений в 3,9 раза на этапе стационарного лечения и в 3,1 раза на этапе амбулаторного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Косой параректальный - мини-доступ следует применять у больных с нормальной и пониженной массой тела при типичной клинической картине острого аппендицита.

152

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фомин, Сергей Александрович

1. Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.М. и соавт. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. № 2. т. 10. С. 8-13.

2. Абелевич А.И. Зашивание кожной раны // Нижегородский медицинский журнал. 2003. №1. С. 128-132.

3. Абрамов А.Ю. Вакуум терапия в регуляции раневого процесса у больных пожилого и старческого возраста; Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Ярославль, 1992. 23с.

4. Агаджанов В.Г., Шулутко A.M. Холецистэктомия из мини-доступа -минимальная инвазивность и максимальная эффективность // Актуальные проблемы неотложной хирургии. Москва Пятигорск. 2005. С. 15.

5. Александров К.Р., Туманов А.П., Долина Е.В. Опыт лапароскопической аппендэктомии: Тезисы докладов 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. 1997. № 1. С. 39.

6. Аронов Д.М., Зайцев В.П. и соавт. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 2002. № 5. С. 92-95.

7. Арсений А.К. Диагностика острого аппендицита. Кишинев, 1978. 174с.

8. Артишевский Л.И., Николаев Н.Е. Изучение причин инфицирования для выбора способа профилактики осложнений после аппендэктомии // Тезисы докладов 1 Белорусского международного конгресса хирургов / Под общей ред. А.Н. Косинца. Витебск. 1996. С. 146-147.

9. Барбера Л., М.Кеммен, А. Мамми. Пятилетний опыт хирургии окклюзий аорто-подвздошного сегмента с использованием только лапароскопической техники // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. №1. С.57-66.

10. Балалыкин А.С., Луцевич О.Э. Эндоскопическая абдоминальная хирургия: Гл. 7. Лапароскопическая аппендэктомия. М., 1996. С. 125-130.

11. Бараев Т.М. К проблеме острого аппендицита // Вестник хирургии. 1999. № 4. С. 35-37.

12. Баранов Г. А. СОг и N2O перитонеум как фактор хирургической агрессии при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2005. №4. С. 18-22.

13. Бебуришвили А.Г., Михин С.В. и соавт. Операции из открытого малого доступа, сочетанные с другими миниинвазивными технологиями // Хирургия минидоступа. Екатеринбург. 2005. С. 111-112.

14. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Панин С.И. Технологические составляющие и оценка эффективности применения сочетанных минилапаротомных и лапароскопических операций // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 4. С. 29-34.

15. Беденков А.В. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии//Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Смоленск, 2003. 24с.

16. Беленков Ю. Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 1993. № 2. С. 85-88.

17. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. 744с.

18. Белоусов А.Е. Рубцы и их коррекция / Очерки пластической хирургии: Том 1. СПб.: Командор, 2005. 128с.

19. Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К., Гуревич К.Г. Эффективность и безопасность современных анальгетиков //РМЖ. 2004. Т. 12, №5. С. 283-286.

20. Беляков В.А., Соловьев И.К. Ненаркотические анальгетики. Н.Новгород, 2001. 73с.

21. Березин Ф.Б., Мирошников М.П. Методика многостороннего исследования личности. М.: "Фолиум", 1994. 175 с.

22. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургйи // Эндоскопическая хирургия. 2003. №4. С. 47-53.

23. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кащенко В.А. Эндовидеохирургия забрюшинного пространства. Ст-Петербург, издание предприятия ЭФА. 2000. 199с.

24. Бонштейн А.С., Ривкин B.JI. Валеология: конкретизация понятий «здоровье», «болезнь» // Международный медицинский журнал. 2001. №5. С. 393-394.

25. Вашетко Р.В. и соавт. Морфологическая классификация острого аппендицита // Материалы научно-практической конференции хирургов Российской Федерации. Санкт-Петербург. 3-4 июня 2004. С. 34-35.

26. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. Москва, 1997. 279с.

27. Верник С.Д. Применение ЛИИ для оценки эффективности лечения инфильтратов // Хирургия. 1979. №9. С. 84-87.

28. Ветшев П.С., Крылов Н.Н. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. 2000. № 1. С. 64-66.

29. Виленская И.Ф., Шепринский П.Е., Осипова А.Н. и др. Особенности послеоперационных осложнений в хирургическом стационаре // Тезисы докладов II российской научно-практической конференции с международным участием. М., 1999. С. 51.

30. Винницкий Л.И., Бунатян К. А. Иммунологические проблемы в хирургической практике // Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитации. М., 1995. С. 143-144.

31. Возлюбленный С.И., Деговцов Е.Н. и соавт. Комбинированное миниинвазивное оперативное лечение больных с острыми заболеваниями брюшной полости // Хирургия минидоступа. Екатеринбург. 2005. С. 112-113.

32. Вознесенский А.Г. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. Волгоград, 1999. 138с.

33. Волков О.И. Интервенционная радиология — хирургия без скальпеля // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. №1. Т.8. С. 33-37.

34. Воспаление. / Под ред. А.И. Воложина, Д.Н. Маянкого. М.: ММСИ, 1996. 111с.

35. Вялов C.JL, Пшениснов К.П., Куиндоз П., Монтандон Д., Питте Б. Современные представления о регуляции процесса заживления ран (обзор литературы) // Анналы пластической, реконструктивной эстетической хирургии. 1999. №1. С. 49-55.

36. Габитов М.В., Шадрина В:Н. Опыт применения ингаляционной низкопоточной анестезии севофлураном в абдоминальной хирургии // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2008. Т5. №4. С.2-5.

37. Гавриленко А.В. Оценка качества жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. № З.С. 8-14.

38. Гадалов В.П. Иммунологические аспекты хирургического стресса // Анестезиология и реаниматология. 1985. № 3. С. 69-79.

39. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Ю., Андреев А.Д. и соавт. Первый опыт лапароскопической аппендэктомии //Хирургия. 1994. № 4. С. 18-20.

40. Гарау X. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. Т. 4. № 3. С. 278-287.

41. Гвак Г.В. Хирургический стресс. Клинико-лабароторные параллели в условиях активации естественных стресс-лимитирующих систем // Анестезиология и реаниматология. 2004. № 6. С. 112-114.

42. Генделин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О. В. и соавт. Методики оценки качества жизни у больных с хронической недостаточностью кровообращения // Сердечно-сосудистая недостаточность. 2000. № 2. Т. 1. С. 48-53.

43. Герасевич В.А. Компьютер для врача. Самоучитель. СПб., БХВ-Петербург, 2004. 512с.

44. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация. М., 1992. С. 22-29.

45. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антимикробные препараты в профилактике послеоперационных гнойных осложнений в хирургии // В кн.: Антимикробные и противогрибковые лекарственные средства (под ред. Ю.В. Немытина). М., 2002. С. 68-75.

46. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. JL: Медицина. 1973. 141с.

47. Гурылёва М.Е., Журавлёва М.В., Алеева Г.И. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии // Русский медицинский журнал. 2006. № 10. С.761-763.

48. Гуща A.JI., Никоненко А.С. Причины летальности при остром аппендиците // Хирургия. 1984. № 12. С. 34-38.

49. Давыдова Н.С. Выбор доступа при операции холецистэктомии с точки зрения анестезиолога // Хирургия минидоступа. Екатеринбург. 2005. С.124-125.

50. Давыдов Ю.А., Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б. Вакуум терапия в предупреждении послеоперационной раневой инфекции // Вестник хирургии. 1991. № 7-8. С. 91-95.

51. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Абрамов А.Ю. Заживление ран в условиях вакуумного дренирования // Хирургия. 1992. № 7-8. С. 21-26.

52. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум терапия и раневой процесс. Ярославль. 1995. 144с.

53. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Козлов А.Г. Патогенетические механизмы влияния вакуум терапии на течение раневого процесса // Хирургия. 1990. № 6. С. 42-47.

54. Девятов В.А., Петров С.В. Причины гнойных осложнений после аппендэктомий //Хирургия. 1991. № 3. С. 103-106.

55. Девятов В.А., Петров СВ. Микробное обсеменение ран и профилактика гнойных осложнений // Хирургия. 1992. № 7-8. С. 70-74.

56. Деллинджер Э.П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. №3. С. 260-265.

57. Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин. М., 1971. 144с.

58. Джумабаев Э.С., Ахлиддинов О.А. Острый катаральный аппендицит: нужна ли аппендэктомия? // Хирургия. 2004. № 2. С. 69-72.

59. Долецкий С.Я., Щетинин В.Е., Дворенко Е.В. Особенности хирургической тактики при остром аппендиците у детей // Хирургия. 1990. № 2. С. 93-97.

60. Доценко В.Н. и соавт. Малотравматичный оперативный доступ к червеобразному отростку // Материалы научно-практической конференции хирургов Российской Федерации. Санкт-Петербург. 3-4 июня 2004. С. 28-29.

61. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И. Первый опыт лапароскопической аппендэктомии у детей // Хирургия. 1994. № 4. С. 20-24.

62. Дронов А.Ф., Котлобовский В.М., Поддубный И.В. и соавт. Лапароскопическая аппендэктомия при неосложнённых формах острого аппендицита у детей // Эндоскопическая хирургия. 1996; № 4. С. 3-7.

63. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. и соавт. Лапароскопические операции при осложненных формах острого аппендицита у детей // Эндоскопическая хирургия. 1996. № 4. С. 8-9.

64. Ефименко Н.А., Базаров А.С. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т.5. № 2. С. 153-166.

65. Ефименко Н.А., Сухоруков А.Л., Шафалинов В.А. и соавт. Препарат "Лавасепт" в профилактике и лечении хирургической инфекции // Военно-медицинский журнал. 2003. № 1. С. 28-33.

66. Ефименко Н.А., Хрупкин В.И., Хвещук П.Ф. и соавт. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций: Методические рекомендации. М.: ГВМУ МО РФ, 2002. 50с.

67. Ефимов Е.А. Закономерности полноты посттравматической регенерации кожи // Архив патологии. 1995. Т. 57. С. 85-87.

68. Жебровский В.В., Меньшикова Г.Т., Медищев В.Г. Ранние осложнения со стороны операционной раны после аппендэктомии по поводу деструктивных форм аппендицита // Физиология и патология органов пищеварения. Симферополь, 1978. С. 50-94.

69. Жебровский В.В., Тоскин К. Д. Проблема послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990. С. 5-181.

70. Жижин К.С. Медицинская статистика. Ростов-на-Дону: Феникс. 2007. 160с.

71. Закрытие хирургических ран. Этикон, 1997. 148 с.

72. Зубарева Н.А., Сандаков П.Я., Шарипова И.С. и соавт. Применение цефуроксима для профилактики гнойно-септических осложнений после аппендэктомии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т.5. Приложение 1. С. 19-20.

73. Зубков М.Н. Антибактериальная профилактика госпитальных хирургических инфекций // Фарматека. 2003. № 1. С. 62-67.

74. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Роль комбинированных анальгетиков в фармакотерапии боли // Фарматека. 2006. № 5. С. 23-27.

75. Измайлов С.Г. Профилактика гнойно-воспалительных ран в неотложной абдоминальной хирургии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1994. 44 с.

76. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. Ксимедон и его применение в хирургии // Terra Medica nova. 2001. № 1. С. 14.

77. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. М., 1980. 136с.

78. Исхаков X., Рузиев А., Отабаев Я. Профилактика нагноения раны после аппендэктомии //Вестник хирургии. 1989. № 7. С. 63-64.

79. Кальф-Калиф Я.Я. О гематологической дифференциации различных форм и фаз острого аппендицита // Хирургия. 1947. № 7. С. 40-43.

80. Кальф-Калиф Я.Я. О ЛИИ и его практическое значение // Врачебное дело. 1941. № 1.С. 31-35.

81. Канаматов И.Х. Клиника и диагностика острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка // Хирургия. 1980. № 9. С. 61-65.

82. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Файнберг К.А. и соавт. Осложнения заживления раны после аппендэктомии. Медицинские и экономические аспекты // Хирургия. 1991. № 3. С. 119-123.

83. Карабанов Г.Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации // Вестник хирургии. 1989. № 4. С. 146-149.

84. Кашин А.С., Медведева JI.B. Закрытие послеоперационных ран брюшной стенки у животных // Ветеринария. 2001. № 4. С. 38-40.

85. Кашин А.С., Медведева Л.В., Юрова В.А. Микрофлора при заживлении лапаротомных ран//Ветеринария. 2001. № 10. С. 35-38.

86. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Г. Лора-младшего, Т. Фишера, Д. Адельмана. Пер. с англ. М., Практика. 2000. 806с

87. Колесов В.И. Острый аппендицит. Л., Медгиз, 1959. 289 с.

88. Комаров Н.В., Сиднев Г.В. Актуальные вопросы лечения острого аппендицита // Клиническая хирургия. 1993. № 2. С. 56-60

89. Косов И.С. Изучение влияния фактора роста фибробластов на заживление кожных ран. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994. 24с.

90. Корнева Т.К., Шелыгин Ю.А., Конович Е.А., Нежикова С.В., Лягина И.А. Этиология внутрибольничных инфекций в проктологической клинике // Тезисы докладов II российской научно-практической конференции с международным участием. М., 1999. С. 122-123.

91. Коссович М.А., Слесаренко С.С. Патофизиология и фармакология боли. М., 1993. 52 с.

92. Костюченок Б.М., Карлов В.А., Голобородько Н.К. и соавт. Обработка гнойной раны пульсирующей струёй антисептиков // Хирургия. 1982. № 8. С. 16-19.

93. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф., Нармухамедов Ж.К. и соавт. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Эндохирургия для России. 1993. № 2. С. 16-20.

94. Кочнев О.С., Измайлов С.Г. Профилактика нагноений послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии // Труды Международной конференции «Раны и раневая инфекция». М., 1993. Т. 1. С.25-27.

95. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. Издательство Казанского Университета. 1984. 228с.

96. Кригер А.Г., Фалл ер А.П. Лапароскопические операции в неотложной хирургии: Гл. 2. Острый аппендицит. М., 1997. С. 30-55.

97. Кригер А.Г., Череватенко A.M. и соавт. Лапароскопическое лечение острого аппендицита // Эндоскопическая Хирургия. 1995. № 2-3. С. 34-36.

98. Кудинский Ю.Г., Алексеева Л.Б. О клинико-морфологической характеристике простого аппендицита // Клиническая хирургия. 1981. № 4. С. 24-26.

99. Кудряшова И.В. Ранняя диагностика хронического панкреатита с позиции использования ультразвуковой томографии и индекса качества жизни // Учебно-методические рекомендации. Смоленск, 2003. 20с.

100. Кузин М. И. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургия. 2000. № 2. С. 54-58.

101. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В. с соавт. Профилактика и лечение инфекции в хирургии // Методические рекомендации. М., РГМУ. 2002. 75с.

102. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Туманов В.П., Никитин В.Г., Шалаева Т.И. Лечение ран // Учебно-методическое пособие. М., 2004. 32с.

103. Кулик Я.П., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Поколюхин С.Н. Лапароскопия при остром аппендиците // Вестник хирургии. 1994. № 3-4. С. 101-102.

104. Куприн П.Е. Коррекция келоидных и гипертрофических рубцов и пути их профилактики в пластической хирургии. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Великий Новгород. 2003. 24с.

105. Ларичев А.Б., Абрамов А.Ю. Роль вакуум терапии в предупреждении реинфицирования раны // Неотложная хирургия. Ярославль. 1994. С. 18-20.

106. Лахно В.М. Оптимизация лечения нагноения послеоперационных ран с использованием поливалентного пиобактериофага: Автореф. дисс. .к-та мед. наук. Челябинск. 1997. 23с.

107. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М., «Аир-Арт», 1998. 184с.

108. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных хронической сердечной недостаточностью // Русский медицинский журнал. 1999. № 2. С. 23-78.

109. Лимберг А.А. Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела. Л., 1946. 215с.

110. Лихванцев В.В. Анестезия в малоинвазивной хирургии. М., «Миклош», 2005. С. 56-60.

111. Лихванцев В.В., Печерица В.В. Современная ингаляционная анестезия. Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД», М., 2003. С. 9-11.

112. Логинов В.И. Хайтаров И.Н. Способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационных ранах. Труды конгресса "Актуальные проблемы современной хирургии". М., 2003. С. 106.

113. Лохвицкий С.В. и соавт. Аппендэктомия из мини-доступа с помощью набора инструментов "миниассистент" // Материалы научно-практической конференции хирургов Российской Федерации. Санкт-Петербург. 3-4 июня 2004. С. 41-42.

114. Мазурик М.Ф., Карнаух В.Д., Мазурик С.М. и соавт. Пути снижения летальности при остром аппендиците // Хирургия. 1989. № 2. С. 13-17.

115. Майбородин И.В., Майбородина Е.И., Якимова Н.В. и соавт. Абсорбируемый шовный материал в организме // Архив патологии. 2008. 2. С.51-53.

116. Макарова Н. П. Сравнительная оценка поясничной симпатэктомии из классического и минидоступа // Хирургия минидоступа. Екатеринбург, 2005. С. 86.

117. Малюков А.Е., Луцевич О.Э., Белоусов С.М., Друянов Б.М. Профилактика и лечение воспалительных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острым аппендицитом // Хирургия. 1990. № 12. С. 111-115.

118. Маматкулов И.Х. Механизмы действия электрохимических активированных растворов // Медицинский журнал Узбекистана. 1997. № 57. С. 116-118.

119. Маматкулов И.Х. О дезинфицирующей активности нейтрального анолита // Медицинский журнал Узбекистана. 1996. № 2. С. 17-19.

120. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я. Осложнения аппендэктомии. Киев. "Здоровья", 1974. 223с.

121. Медведева Л.В. Динамика морфологических изменений операционных раневых рубцов на брюшной стенке у кошек // Материалы сибирского международного ветеринарного конгресса «Актуальные вопросы ветеринарной медицины». Новосибирск. 2005. С. 46-47.

122. Медведева Л.В., Кашин А.С. Опыт применения нестандартных шовных материалов в клинической ветеринарной хирургии // Материалы сибирского международного ветеринарного конгресса «Актуальные вопросы ветеринарной медицины». Новосибирск. 2005. С. 224.

123. Медведева Л.В. Морфологическая характеристика послеоперационных рубцов при одноэтажном закрытии лапаротомных ран // «Вестник Алтайского государственного аграрного университета». Барнаул. 2001. № 3. С. 148-151.

124. Медведева Л.В. Новое в практике ушивания брюшной стенки при абдоминальных операциях // Сборник научных трудов по материаламветеринарного конгресса: «Этика и профессиональное мастерство ветеринарного врача». Барнаул: изд-во АГАУ, 2000. С. 112-113.

125. Медведева Л.В. Современные шовные материалы в ветеринарной абдоминальной хирургии.// Материалы международной научной конференции, посвященной 40-летию ИВМ АГАУ: «Достижения ветеринарной медицины XXI веку». Часть 2. Барнаул. 2002. С. 213-215.

126. Мелехов П.А., Мирошин С.И. Применение растворов первомура в комплексном лечении гнойных послеоперационных осложнений и местной гнойной инфекции // Вестник хирургии. 1989. № 7. С. 45-47.

127. Мельников В. М., Ямпольский Л. Т. Введение в экспериментальную психологию личности. М., "Просвещение". 1985. 319с.

128. Мизиев И. А., Дабагов О. Ю. Особенности лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы неотложной хирургии. Москва-Пятигорск. 2005. С. 43.

129. Милонов О.Т., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальнй хирургии. М., Медицина, 1990. 560с.

130. Митрохин С.Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. Т.4. № 2. С. 118-129.

131. Мороз В.Ю., Терехова Р.П., Галкин В.В. и соавт. Госпитальная инфекция в хирургической клинике // Внутрибольн. инфекция проблемы эпидем. - Тезисы докладов II российской научно-практической конференции с международным участием. М., 1999. 161-163.

132. Мохов Е.М. и соавт. Опыт применения нити «Никант» для профилактики местных гнойных осложнений при аппендэктомии // Материалы научно-практической конференции хирургов РоссийскойI

133. Федерации. Санкт-Петербург. 3-4 июня 2004. С. 59-60.

134. Мурашев З.М. Изменение ЛИИ в пред- и послеоперационном периоде у больных холециститом // Советская медицина. 1975. № 2. С. 112-116.

135. Мышкин К.И., Агапов В. А. Профилактика нагноений послеоперационных ран в неотложной хирургии органов брюшной полости // Хирургия. 1991. № 12. С. 139-145.

136. Мясников А.Д., Бондарев А.А. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов пожилого возраста: тактические и технические аспекты // Актуальные проблемы неотложной хирургии. Москва-Пятигорск. 2005. С. 47.

137. Мясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях // Качественная клиническая практика. 2002. № 1. С. 23-27.

138. Назаренко Н.Г., Сугурова И.Ю., ГлянцевС.П. Рана. Повязка. Больной // Руководство для врачей и медсестер. М., Медицина. 2002. 456 с.

139. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. Перспективы применения в медицине. М., Анко, 2000. 143с.

140. Недошвин А.О., Кутузова А.Э. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью // Сердечная недостаточность. 2000. № 4. Т. 1. С. 19-23.

141. Нехаев А.Н., Рычагов Г.П. Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в абдоминальной хирургии // Тезисы докладов международной научно-практической конференции 27-28 мая 2003. Минск. 2003. С. 69-70.

142. Никитенко А.И., Никитенко Е.Г., Майорова А.Р., Желанов A.M. Результаты лапароскопической аппендэктомии // Эндохирургия для России. 1993. № 2. С. 24-26. .

143. Никитина Н.М., Симонова Я.О., Реброва А.П. Качество жизни больных ревматоидным артритом в Саратовском регионе // Клиническая медицина. 2007. № 6. С. 50-54.

144. Николаев Н.Е. Значение способа ушивания операционной раны для предупреждения раневых осложнений // Клиническая хирургия. 1983. № 1. С. 7-9.

145. Нифантьев О.Е. Острый аппендицит. Красноярск. 1986. 164с.

146. Новик А.А., Ионова Т.Н., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. Ст-Петербург, Элби. 1999. 140с.

147. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: «Нева», 2002. 240с.

148. Овечкин А.М, Гнездилов А.В, Арлазарова Н.М. и соавт. Предупреждающая аналгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома // Анестезиология и реаниматология. 1996. №4. С. 35-39.

149. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности // Вестник интенсивной терапии. 2001. № 4. С. 47-60.

150. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение. Автореф. дисс. . .д— ра мед. наук. М.,2000. 54с.

151. Олейник С.В., Баулин Н.А. Об эпидемиологическом анализе послеоперационной гнойной патологии в хирургических стационарах // Микробиология, эпидемиология и иммунология. 1992. № 4. С. 26-34.

152. Определитель бактерий Берджи. В 2т. / Под ред. Дж. Хоулта, Н. Крита, П. Снита, Дж. Стейли, С. Уилльямса. М., Мир, 1997. T.I. 432с, Т.2 368с.

153. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация. М., 1992. 167с.

154. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии // Анестезиология и реаниматология. 1998. № 5.С. 11-15.

155. Осипова Н.А. Порядок и сроки назначения наркотических аналгетиков. Методические указания. М., 2001. 38с.

156. Осипова Н.А., Береснев В.А., Абузарова Г.Р. и соавт. Нестероидные противоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. 1994. №4. С. 41-45.

157. Осипов А.П., Кобяков О.А. Лечение острого аппендицита // Хирургия. 1992. № 2. С. 54-57.

158. Оскретков В.И. Современные хирургические нити и иглы. Барнаул. 1997. 31с.

159. Оспанова К.Б. Иммуномониторинг эффективности лечения хирургической инфекции. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Алматы. 2003. 37с.

160. Оспанов О.Б. Лапароскопический метод выполнения обходных анастомозов в абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия. 2003. №3. С. 35-39.

161. Островский В.К. Свитич Ю.Н. ЛИИ при острых гнойных и воспалительных заболеваний лёгких // Вестник хирургии. 1983. № 11. С. 2124.

162. Островский В.Ю. Проблема операционного стресса. М., 1977. 91с.

163. Павлова М.Н. Морфогенез келоидных рубцов у ожоговых больных. Дис. . докт. мед. наук. М., 1970. 56с.

164. Перегудов И.Г., Зубарев П.Н., Юсупов Ю.Н., Терентьева Т.А., Епифанов М.В., Аминов B.C. Применение пульсирующей струи жидкости в лечении гнойных ран // Вестник хирургии. 1989. № 5. С. 58-60.

165. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Москва. 2002. 381с.

166. Прудков М.И. Минилапаротомия и открытая лапароскопия в лечении больных с желчно-каменной болезнью: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук. М., 1993. 54 с.

167. Прудков М.И., Нишневич Е.В., Пискунов С.В. Применение лапароскопически дополненной аппендэктомии в лечении острого аппендицита // Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. 1998. № 1. С. 42.

168. Прудков М.И., Пискунов С.В., Никифоров А.И. Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение: Пособие для врачей. Екатеринбург: Изд-во Урал, унта, 2001.44с.

169. Прудков М.И. Хирургический инструментарий для оперирования из малых разрезов // Свидетельство на полезную модель № 6321, Москва, 1998.

170. Пшениснов К.П. Роль определений, понятий и терминов в становлении специальности «Пластическая хирургия» // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2004. № 1. С. 8-11.

171. Пшениснов К.П., Голубев И.О. Хирургия кисти и избранные вопросы пластической хирургии // Хирургия повреждений. Под ред В.В. Ключевского Ярославль. Диа-Пресс, 1999. С. 390-422.

172. Рабиджанов М.Р., Рабиев А.З., Мирзоев Х.Х. и соавт. Вопросы гнойно-воспалительных осложнений ран после аппендэктомии // Здравоохранение Таджикистана. 1989. № 2. С. 57-59.

173. Раны и раневая инфекция. / Под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка. М., Медицина. 1990. 78с.

174. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М., Литера. 2003. 1008с.

175. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., Медиасфера. 2002. 312с.

176. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. Ежегодный сборник. / Под ред. Г.Л. Вышковского. М., 2003. 933с.

177. Розин Д. Малоинвазивная хирургия. М., Медицина. 1998. 275 с.

178. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., 1980. 208с.

179. Русаков В.И., Поляк А.И., Перескоков С.В. Современные представления о патогенезе аппендицита // Хирургия. 1990. № 3. С. 118-122.

180. Русанов А.А. Аппендицит. М., Медицина. 1979. 173с.

181. Рычагов Г.П., Нехаев А.Н. Значение госпитальной инфекции в развитии осложнений после аппендэктомии // Актуальные проблемы биологии и медицины: Сборник научных трудов сотрудников МГМИ. Минск. 1996. Т. 2. С. 314-316.

182. Савельев B.C. Хирургия на рубеже тысячелетий // Русский медицинский журнал. 2002. № 26. С. 1794-1803.

183. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М., Т-Визит, 2003. 184с.

184. Сазон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. Л., Медгиз. 1954. 180с.

185. Сахаутдинов В. Г., Сендерович Е. И. Комбинированное применение миниинвазивных методов оперативного лечения в абдоминальной хирургии // Хирургия минидоступа. Екатеринбург. 2005. С. 113-114.

186. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и соавт. Лапароскопическая аппендэктомия. Санкт-Петербург. 1994. 178с.

187. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенберг Г.М. и соавт. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. 1995. № 2-3. С. 24-27.

188. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление. Руководство для врачей. М., Медицина. 1995. 640с.

189. Сивец Н.Ф. Профилактика гнойно-септических осложнений после аппендэктомии //Медицинский вестник. 2006. № 12. С. 12-16.

190. Сидорин B.C. Некоторые вопросы патогенеза инфекционных осложнений операционных ран // Вестник хирургии. 1986. № 2. С. 64-65.

191. Симоненко В.Б., Стеклов В.И. Исследование качества жизни у кардиологических больных // Клиническая медицина. 2007. № 3. С. 11-15.

192. Слесаренко С.С., Федоров А.В., Коссович М.А. Эволюция операционного доступа в абдоминальной хирургии // Хирургия. 1999. № 5. С. 31-35.

193. Смит И., Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия / Пер. с англ. М-СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ» «Невский диалект», 2002. С. 28-38.

194. Совцов С.А. Острый аппендицит: спорные вопросы // Хирургия. 2002. № 1.С. 59-61.

195. Собчик JI.H. Введение в психологию индивидуальности. М., "Институт прикладной психологии". 1998. 512с

196. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Издание четвёртое. М., «АстраФармСервис». 1998. С. Б-304-Б-305.

197. Сухоруков В.П., Захарищева Т.П. О ЛИИ // Клиническая хирургия. 1982. № 1. С. 20-22.

198. Степанов В.Н. Периоперационная профилактика инфекций Возможность однократного введения антибактериальных средств // Новый медицинский журнал. 1998. № 2. С. 23-27.

199. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной терапии. Смоленск. 2002. 520с.

200. Страчунский JI.C. Нестероидные противовоспалительные средства. Минск. 2000. 138с.

201. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей. 2-е изд. М., Медицина. 1991. 308с.

202. Стручков В.И. Профилактика и лечение хирургической инфекции // Хирургия. 1987. № 7. С. 18-22.

203. Таганов А.В. Лечение келоидных рубцов у детей СВЧ-криогенным методом и его клинико-морфологическое обоснование. Дис. канд. мед. наук. М., 1999. 167с.

204. Тарасов А.Н. Стереометрия эндоскопического доступа // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 6. С. 30-36.

205. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в общей хирургии // Анналы РНЦХ РАМН. 2004. Вып. 13. С. 133-143.

206. Титов Л.П., Адарченко А.А., Гудкова Е.И., Микробиологический мониторинг устойчивости возбудителей внутрибольничных инфекций к антимикробным препаратам // Медицинские новости. 1999. № 8. С. 8-10.

207. Тогаев Т.Р., Абдулхаков Н.Т., Ишмухамедов Н.А. О лечении открытых переломов длинных костей и профилактике раневой инфекции // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. № 4. С. 84-86.

208. Толстых П.И., Гостищев В.К., Верник А.Д. и соавт. Биологически активные перевязочные и хирургические шовные материалы // Хирургия. 1988. № 4. С. 3-8.

209. Торгунаков А.П., Что делать при простом (катаральном) аппендиците? // Хирургия. 2005. № 7. С. 60-62.

210. Туманов В.П., Герман Г. Методическое руководство по лечению ран. -1-е издание. изд - во "Пауль Хартманн" (перевод с немецкого). 2000. 123с.

211. Устинов О.Г., Захматов Ю.М., Владимиров В.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов // Эндоскопическая хирургия. 2003. № 1. С. 39-42.

212. Утешев Н.С. и соавт. Острый аппендицит. Москва. 1975. 185с.

213. Фадеев В.В. Представление данных в оригинальных работах и их статистическая обработка // Проблемы эндокринологии. 2002. Т. 48. № 3. С. 47-48.

214. Федоров В.Д., Плешков В.Г., Страчунский J1.C. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Пособие для врачей. Смоленск. 2004. 123с.

215. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М., 1998.351с.

216. Ферранте М., Вейд Бонкор Т.Р. //Послеоперационная боль (пер. с англ.) М.Медицина. 1998. 640с.

217. Фищенко А.Я. Клиническая хирургия. Киев, «Здоровье». 1989. С. 68-69.

218. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекции // Иммунология. 2000. № 1. С.61-64.

219. Цепколенко В.А., Грубник В.В., Пшениснов К.П. Пластическая эстетическая хирургия. Современные аспекты. Киев, «Здоровье». 2000. 232с.

220. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Аналитическая и клиническая экспертиза разрешающих возможностей абдоминальной и забрюшинной хирургии из минидоступа // Эндоскопическая хирургия. 1999. № 4. С. 24-27.

221. Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., Белявский А.С. Методы оценки качества жизни больных хроническими обструктивными болезнями лёгких. Пособие для врачей. М., 1999. 245с.

222. Шалимов А.А., Фурманов Ю.А., Соломко А.В. Игла, нить, шов-технические основы хирургии // Клиническая хирургия. 1981. № 10. С. 61-67.

223. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. и соавт. Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ криогенным методом. Руководство для врачей. М., 2003. 192с.

224. Шевхужев З.А., Канаматов М.Х. Эндолимфатическое введение препаратов при лечении осложнений острого аппендицита // Хирургия. 1993. № 4. С. 36-38.

225. Шрайбер Г.В. Перспективы малоинвазивной хирургии // Хирургия. 1996. № 5. С. 27.

226. Чаленко В.В., Жилкина С.В., Трубина М.В. и соавт. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия при остром аппендиците // Вестник хирургии. 1992. № 1-2-3. С. 28-32.

227. Экстрем А.В., Попов А.С., Кондратенко Е.Н. Механизмы и лечение послеоперационной боли. Волгоград, 2003. 185с.

228. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Современная антибактериальная терапия в таблицах. Консилиум. 1999. № 1(1). С. 18-36.

229. Altemeir W.A., Bulbertson W.R. In: Moyer C.A., Rhoads J.E., Allen J.G. et al. (eds). Surgery, principles and practice. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincot: 1965. P. 51-77.

230. Anderson G., Boldiston C., Woods S., O'Brien P. A cost-effectiveness evaluation of 3 antimicrobial regimens for the prevention of infective complications after abdominal surgery. Arch Surg 1996. 131. P. 744-48.

231. Arnaboldi L. Antimicrobial prophylaxis with ceftriaxone in neurosurgical procedures. A prospective study of 100 patients undergoing shunt operations. Chemotherapy 1996; 42: 384-90.

232. Ascherman J.A., Hunter C.J., Bickers D.R. // Ann. Plast. Surg. 2006. Vol. 56, N 2. P. 205-207.

233. Asoh Т., Shirasaka С., Uchido I., Tsuji H. Effects of indomethacin on endocrine responses and nitrogen loss after surgery. // Ann. Surg. -1987. V.206. -P. 770- 776.

234. Baker A. Laparoscopic appendectomy a trainee s experience. NZ Med J 1999; 11: 112: 1089: 208-211.

235. Barriere S.L. Cost-containment of antimicrobial therapy. Drug Intell Clin Pharm 1985; 19:278-81.

236. Baum J.A. Low-flow anesthesia: theory, practice, technical preconditions, advantages, and foreign gas accumulation // J. Anesth. 1999. Vol. 13. N3. P. 166174.

237. Beattie D.K., Golledge J., Greenhalgh R.M., Davies A.H. Quality of life assessment in vascular disease: towards a consensus // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. V. 13. P. 9-13.

238. Becker H., Neufang T. Appendectomy 1997-open or closed? Chirurg 1997; 68: 1: 17-29.

239. Berman В., Flores F. The treatment of hypertrophic scars and keloids // Eur. J. Dermatol. 1998, Dec; 8(8): 591-595.

240. Blackburn W.R., Cosman B. Histologie basis of keloid and hypertrophic scar differentiation//Arch. Pathol. -1966. -Vol. 82. -P. 65-71.

241. Blakely M.L., Spurbeck W.W., Lobe Т.Е. Current status of laparoscopic appendectomy in children. Semin Pediat Surg 1998; 7: 4: 225-227.

242. Bonanni F., Reed III J., Hartzell G. et al. Laparoscopic versus conventional appendectomy. J Am Coll Surg 1994; 179: 273-278.

243. Bocsh J.L., Hinink M.G. Comparison of the Healt Utilities Index Mark 3 (HUB) and the EuroQol EQ-5D in patients treated for intermittent claudication // Qual. Life. Res. 2000. V. 9 (6). P. 591-601.

244. Bosch J.O. The relationship between descriptive and valuational quality of life measures in patients with intermittent claudication // Med. Decis. Macing. 1996. V. 16. P. 217-225.

245. Brachman P.S., Dan B.B., Haley R.W. et al. Nosocomial surgical infections: Incidence and cost // Surg. clin. North Am. 1980; 60: 1.

246. Brazier J.E., Harper R., Janes N. Validity the SF— 36 health survey questionnaire: a new outcome measure for primary care // BMJ 1992. V. 305. P. 160-164.

247. Brosseuk D.T., Bathe O.F. Day-care laparoscopic appendectomies. Can J Surg 1999; 42:2: 138-142.

248. Bufo A.J., Shah R.S., Li M.H. et al. Interval appendectomy for perforated appendicitis in children. J Laparoendosc. Adv Surg. Tech 1998 (submitted).

249. Bullinger M. et al. Translating health study questionnaires and evaluating them: the Quality of life a project approach. International of Quality of life assessment// Clin. Epidemiol. 1998. V. 51. P. 913-923.

250. Burke J.E. The effective period of antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 1961; 50; 161-169.

251. Carr D., Goudas L. Acute pain. // Lancet. 1999. - V. 353. - P. 2051- 2058.

252. Chauvin M. Postoperative patient management. Pain after surgical intervention. // Presse Med. 1999. - V.28. - P. 203- 211.

253. Chung R.S., Rowland D.Y., Li P., Diaz J. A meta-analysis of randomized controlled trials of laparocsopic versus conventional appendectomy. Am J Surg 1999; 177:3:250-256.

254. Codina C, Trilla A, Riera N, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis in Spanish hospitals: results of a questionnaire survey. Hospital Pharmacy Antimicrobial Prophylaxis Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 436-39.

255. Corso D. Laparoscopic appendectomy. Int Surg 1994; 79: 247-250.

256. De Kok. A new technique forresecting noninflamed nonadgesive appendix through a mini laparotomy with the aid of the laparoscope. Arch Chir Neerl 1977; 29:3.

257. Da Silva L., Kolvenbach R., Pinter L. The feasibility of hand assisted laparoscopic bypass using a low transverse incision // Surg. Endosc. 2002. V. 16. P. 173 - 176.

258. De Lalla F. Surgical prophylaxis in practice. J Hosp Infect 2002; 50(suppl. A): S9-12.

259. Di Piro Y.T., Chung R.P., Bowden T.A. Single dose systemic antibiotic prophylaxis of surgical wound infections. Am J Surg 1986; 152; 552-559.

260. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. // Br.J. Anaesth. 2002. - V.89-P.409- 423.

261. Dounely J.P. Selective decontamination of the digestive tract and its role in antimicrobial prophylaxis. J Antimicrob Chemother. 1993; 31; 813-829

262. Dufour D. Clinical use of laboratory data: a practical guide. Williams & Wilkins. - 1998 - 606 p.

263. Edlich R., Woods J., Drake D., eds. Scientific Basis of Wound Closure Techniques. 1996 USSC.

264. Edoga J.K., Asgarian K., Sing D., et al. Laparoscopic surgery for abdominal aortic aneurysms: technical elements of the procedure and a preliminary report of the first 22 patients // Surg. Endosc. 1998. V. 12. P. 1064-1072.

265. Elia S, Gentile M, Guggino G, et al. Preoperative antimicrobial prophylaxis with a long-acting cephalosporin for thoracic surgery in 192 non small cell lung cancer patients. J Chemother 1998; 10: 58-63.

266. Esposito S, Novelli A, De Lalla F. Antibiotic prophylaxis in surgery: news and controversies. Infez Med 2002; 10: 131-44.

267. Fabiani J.N., Mercier F. Video-assisted aortofemoral bypass: result in seven cases // Ann. Vase. Surg. 1997. V. 11. P. 273-277.

268. Fereira de Almeida A. Antibiotics in clinical practice. Basel 1991; 121-128.

269. Fingerhut A., Millat В., Borine F. Laparoscopic versus open appendectomy: time to decide. Wld J Surg 1999; 23: 8: 835-845.

270. Fitzpatrik R., Fletcher A., Core Sh. et al. Quality of life measure in health care. BMJ 1992; 305: 1074-1148.

271. Flazee К. C., Roberts J. W., Symmonds R. E. et al. A prospective randomized trial comparing open versus laparoscopic appendectomy. Ann Surg 1994; 219: 725-731.

272. Fleisher E. // Zbl. Chir. 1982. - Bd 107. №1. - S. 663-665.

273. Fleming J.S. Laparoscopic ally directed appendectomy. Aust NZ Obstet Gynec 1985;25:328-340.

274. Fleming P.P., Chan A.K., О Brien M.G., О Sullivan G.C. Laparoscopic appendectomy a successful operation in adults and children. Ir Med J 1997; 166: 1: 13-15.

275. Fraser S.C.A. Quality of life measurement in surgical practice // Br. J. Surg. 1993. V. 80. P. 163-169.

276. Gangal H.T., Gangal M.H. Laparoscopic appendectomy. Endoscopy 1987; 3: 19: 127-129.

277. Geis P., Miller C., Kokoszka J. et al. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis. Rationale and technical aspects. Contemp Surg 1992; 40: 641-648.

278. Geissler A., Gerbeaux P., Granier I. et al. Rational use of antibiotics in the intensive care unit: impact on microbial resistance and costs. Intensive Care Med 2003; 29 (1): 49-54.

279. Geroulanos S, Marathias K, Kriaras J, Kadas B. Cephalosporins in surgical prophylaxis. J Chemother 2001; 13(specialNo 1): 23-26.

280. Gilchrist B.F., Lobe T. et al. Is there a role for laparoscopic appendectomy in pediatric surgery? J Pediat Surg 1992; 27: 209-214.

281. Giulianotti R., Coratti A., Angelini M. et al. Robotics in General Surgery // Arch. Surg. 2003. V. 138. P. 777-784.

282. Goldatein F.W. et al. S. aureus Strain Largely Resistant to Triclosan: French Study. 44th ICAAC, Washington, 2004.

283. Gold M. H. A controlled clinical trial of topical silicone gel sheeting in the treatment of hypertrophic scars and keloids // J. Am. Acad. Dermatol. 1994; 30: 506-507.

284. Goldstein H.S., Jacobs M., Verdeja J.C. Laparoscopic appendectomies. Laparoscopic and Lazer Surgery Institute of Maiami 1992.

285. Gorbach S.L. Gastroenterology 1971; 60: 1110-29.

286. Gorbach SL, Condon RE, Conte JE et al. Clin Infect Dis. 1992; 15 (Suppl 1): S313-38.

287. Gotz F. Die endoscopische nach semmbei der akuten and chronischen appendicitis. Endoskop Heute 1988; 2: 5.

288. Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery (Report about 388 procedures). Surg Endosc 1990; 4: 6-9.

289. Govaerts P.J., Raemaekers J, Verlinden A, et al. Use of antibiotic prophylaxis in ear surgery. Laryngoscope 1998; 108(1 Pt 1): 107-10.

290. Grandjean J.P., Arefiev A. Laparoscopic appendectomy. Review based on an homogeneous series of 906 cases. Ann Chir 1999; 53: 4: 280-284.

291. Grabb and Smith's Plastic Surgery. Little, Brown & Co., 1991, 1439 p.

292. Greenberg J.A., Lieberman E., Cohen A.P., Ecker J.L. // Obstet. Gynecol. -2004.-Vol. 103, N6.-P. 1308-1313.

293. Greenburg A.G., Saik R.P., Peskin G.W. Wound dehiscence. Pathophysiology and prevention. Arch Surg. 1979; 114:143-146.

294. Gupta N, Kaul-Gupta R, Carstens M.M., Franga D., Martindale R.G. Analyzing prophylactic antibiotic administration in procedures lasting more than four hours: are published guidelines being followed? Am Surg 2003; 69: 669-673.

295. Gyssens I.C. Preventing postoperative infections: current treatment recommendations. Drugs -1999. -57. -P. 175-185.

296. Hamer M.L., Robson M.C., Krizek T.J., Southwick W.O. Quantitative bacterial analysis of comparative wound irrigations // Ann. Surg. -1975. -Vol. 181, N6.-P. 819-822.

297. Hansmann F., Kramer A. et al. Lavasept as an alternative to PVP-iodine as a preoperative antiseptic in ophthalmic surgery. Randomized, controlled, prospective double-blind trial. Ophthalmologe 2005; 102(11): 1043-6, 1048-1050.

298. Hansmann F., Kramer A, Ohgke H. et al. Polyhexamethylbiguanid (PHMB) as preoperative antiseptic for cataract surgery. Ophthalmologe 2004; 101 (4): 377383.i

299. Harmer M., Davies K. The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperative pain management. The value of clinical audit in the establishment of acute pain services. // Anaesthesia. 1998. - V.53. - P.424- 430.

300. Heinzelmann M., Simmen H.P., Cummins A.S., Largiad er F. Laparoscopic appendectomy the new iegold standardlo? Arch Surg -1995; 130: 7: 782-785.

301. Hellberg A., Rudberg C., Kullman E. et al. Prospective randomized multicentre study of laparascopic versus open appendectomy. Br J Surg 1999; 86: 1:48-53.

302. Hillis W. Area of emerging interest in analgesia: cardiovascular complications. // Am.J.Ther. 2002. - V.9. - P.259- 269.

303. Horwitz J.R., Custer M., May B.H. et al. Should laparoscopic appendectomy be avoided for complicated appendicites in children? J Pediat Surg 1997; 32: 16011603.

304. Jankauskas S., Cohen I.K., Grabb W.C. Basictechnique of plastic surgery/ Grabb and Smith's Plastic Surgery. 4th ed./ Ed. J.W. Smith,S.J. Aston. Boston: Little, Brown and Co., 1990.-P. 103-106.

305. Jones D.S., Thompson R.W. Development and comparition of transperitoneal and retroperitoneal approach to laparoscopic-assisted aortofemoral bypass in a porsine model // Vase. Surg. 1996. Mar. V. 23(3). P. 466-471.

306. Jones P.W. Health status, quality of life and compliance // Eur. Respir. Rev. -1998. -№ 8 (56). -P. 243-246.

307. Johnson А.В., Peetz M.E. Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis. Surg Endosc 1998; 2: 7: 940-943.

308. Kallenberger A., Kallenberger Chr., Willenegger H. Experimental investigation on tissue compatibility of antiseptics. Hyg Med 1991; 16: 383-395.

309. Kasteren M.E.E, Kullberg B.J., de Boer A.S., et al. Adherence to local hospital guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis: a multicentre audit in Dutch hospitals. JAC 2003; 51: 1389-1396.

310. Katzer A., Wening J.V., Kupka P., Meenen N.M., Jungbluth K.H. Perioperative antibiotic prophylaxis in hip operations. Penetration into bone, capsule tissue and cartilage exemplified by cefuroxime. Unfallchirurgie 1997; 23: 161-170.

311. Kelly A.P. Keloids//Dermatol. Clin.-1988.-Vol. 6, № 3. P. 413-424.

312. Kramer A., Beheres-Baumann W. Prophylactic use of topical anti-infectives in ophthalmology. Ophtalmologica 1997; 211 (suppl. 1): 68-76.

313. Langer S., Sedigh Salakdeh M. et al. The impact of topical antiseptics on skin microcirculation. Eur J Med Res 2004; 9 (9): 449-454.

314. Leahi P.F. Technique of laparoscopic appendectomy. Br J Surg 1989; 76: 616.

315. Lucas M. Bachmann, Dominique B. Bischof, Stephan A. Bischofberger et al. Systematic quantitative overviews of the literature to determine the value of diagnostic tests for predicting acute appendicitis: study protocol. BMC Surgery 2002 2: 2.

316. Lejus С., Delile et al. Randomized sing-blinded trial of laparoscopic versus open appendectomy in children: effects on postoperative analgesia. Anesthesiology 1996; 84: 4: 801-806.

317. Maffulli N., Dymond N.P., Regine R. // Int. J. Sports Med. 1990. - Vol. 11, N1.-P. 78-84.

318. Martin C, Cottin A, Francois-Godfroy N, Mallet MN, Martin A, Sastre B, De Micco P, Gouin F. Concentrations of prophylactic ceftriaxone in abdominal tissues during pancreatic surgery. J Antimicrob Chemother. 1997 Sep; 40(3): 445-448.

319. Martin L.B., William W.S., Shankar Laksman B.S. et al. Laparoscopic appendectomy in children. Semin Laparoscop Surg 1998; 5: 1: 14-18.

320. Mc Cahill L.B., Pelegrini C.A., Wiggins I. et al. A clinical outcome and cost analysis of laparoscopic vs open appendectomy. Am J Surg 1996; 171: 533-537.

321. McCarthy J.G. Introduction to plastic surgery/Plastic Surgery, Vol. 1/ Ed. J. McCarthy. -Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1990. -P. 1-69.

322. McKernan B.J., Laus H. Laparoscopy and the general surgery 1991; 48. 13.

323. Nowzaradan Y., Westmoreland J., McCarver C., Harris R. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: indication and current use. J Lapar Surg 1991; 1:5:247-257.

324. Mc Kernan B.J., Say W.B. Laparoscopic techniques in appendectomy with argon lazer. South Med J 1990; 83: 1019-1020.

325. Moberg A.C., Ahtberg, Leijonmarck C.E. et al. Diagnostic laparoscopic in 1043 patients with suspected acute appendicitis. Eur J Surg 1998; 164: 11: 833840; discussion 841.

326. Morris W.T. Effectiveness of ceftriaxone versus cefoxitin in reducing chest and wound infections after upper abdominal operations. Am J Surg 1994; 167: 391-395.

327. Motola G, Russo F, Mangrella M. Antibiotic prophylaxis for Surgical Procedures: a survey from an Italian university hospital. J Chemother 1998; 10: 375-380.

328. Mutter D., Navez В., Gury J.F. et al. Value of microlaparoscopy in the diagnosis of right iliac fossa pain. Am J Surg 1998; 176: 4: 370-372.

329. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1996. Am J Infect Control 1996; 24: 380-388.

330. Neugebauer E., Wulf H. Recommendations and guidelines for perioperative pain therapy in Germany. // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998. -V.115.-P. 666-671.

331. Nguyen D.B., Silen W., Hodin R.A. Interval appendectomy in the laparoscopic era. J Gastrointest Surg 1999; 3:2: 189-193.

332. O'Grady F., Lampert H.P., Finch R.G., Greenwood D. In: Antibiotics and chemotherapy. Antiinfective agents and their use in therapy./ Seventh ed. New York 1997; 594-613

333. Olguner M., Akdur F.M., Ucan B. Aktug T. Laparoscopic appendectomy in children performed using single endoscopic GIA stapler for both mesoappendix and base of appendix. J Pediat Surg 1998; 33: 9: 1347- 1349.

334. Olinde A.J., Me Neil J.W. Totally laparoscopic aortobifemoral bypass: a rewiew of 22 cases // Vase. Surg.2005. Jul. V. 42(1). P. 27-34.

335. OlsenD. Laparoscopic appendectomy. Auto Suture Company 1992.

336. Olsen L., Sherratt J. A., Maini P. K. A mathematical model for fibroproliferative wound healing disorders // Bull. Math. Biol. 1996. - Vol. 58, № 4. - P.

337. Oriente A., Fedarko N.S., Pacocha S.E. et al. Interleukin 13 modulates collagen homeostasis in human skin and keloid fibroblasts // J. Pharmacol. Exp. Ther. - 2000.- Vol.292, № 3.- P. 944-988.

338. Ortega A.E., Hunter J.G., Peters J.H., Swanstrom L.L., Schirmer В. A prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic appendectomy study group. Am J Surg 1995; 2: 208212; discussion 212-213.

339. Page C.P, Bohnen J.M.A,. Fletcher J.R. et al. Arch. Surg 1993; 128: 79-88.

340. Panton O.M., Samson С., Segal J., Panton R.A. A four-year experience with laparoscopy in the management of appendicitis. Am J Surg 1996; 171: 5: 538-541.

341. Peacock E.E. Wound Repair. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1984.

342. Pelosi M.A. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy). Endoscopy in Gynecology: AAGL 20 th Annual Meeting Proseeding 1993; 243-249.

343. Pettersson P., Owall A., Jakobsson J. Early bioavailability of paracetamol after oral or intravenous administration. // Acta Anaesth.Scand. 2004. - V.48. -P.867- 870.

344. Pier A., Gotz F. Laparoscopic appendectomy. Problems in general surgery. Laparoscop Surg 1991; 8: 3: 416-425.

345. Plastic and Reconstructive Surgery Essentials for students/ Fifth Ed., Ed. A.S. Brown, 1998.-114 p.

346. Popkin C.A. et al. The incision of choice for pregnant women with appendicitis is through McBurney's point, Am.J.Surg., 2002, 183(1),20-2

347. Raguse Т., Hufschmidt M. Komplikationen bei endoskopischer appendectomie. Gastroenterologie 1993; 9: 229-232.

348. Ramialison L. Routine appendectomy during sterilization a transverse mini-laparotomy technic, J. Gynecol Obstet Biol Reprod, 1988, 17(4), 521-6

349. Reece R.E., Betts R.F. A practical approch to infectious disease./ Fourth ed., New York 1996; 1097-1116.

350. Robert S. English, MD and Philip D. Shenefelt, MD. Dermatologic Surgery, Vol. 25 Issue 8 Page 631 Aug. 1999.

351. Roland M. Antimicrobial prophylaxis in elective colorectal surgery and appendicitis. // Scand J Infect Dis Suppl, 1990, Vol. 70 pp. 36-44.

352. Rosin M., Welk A., Kocher T. et al. The effect of a polyhexamethylene biguanide mouthrinse compared to an assential oil rinse and a chlorhexidine rinse on bacterial counts and 4-day plaque regrowth. J Clin Periodontol 2002; 98: 392399.

353. Russell AD. Biocides and pharmacologically active drugs as residues and in the environment: is there a correlation with antibiotic resistance? Am J Infect Control 2002; 30 (8): 495-498.

354. Sanz L.E. Choosing the right wound-closure technique. Contemporary Ob/Gyn. 1983; 21 (Surg): 142.

355. Sanz L.E., Patterson J.A., Kamath R. et al. Comparison of Maxon suture with Vicryl, chromic catgut, and PDS sutures in fascial closure in rats. Obstet Gynecol. 1988;71:418-422.

356. Sanz L.E. Selections of sutures in gynecologic surgery. In: Sanz LE, ed. Gynecologic Surgery. 2nd ed. Cambridge, Mass: Blackwell Science, 1995.

357. Sanz L.E., Smith S. Mechanism of wound healing, suture material, and wound closure. In: Buchsbaum HJ, Walton LA, eds. Strategies in Gynecologic Surgery. Isted. New York, NY: Springer-Verlag; 1986: 53-76.

358. Sanz L.E. Wound management?matching materials and methods for best results. Contemporary Qb/Gyn. 1987; 30: 86-14.

359. Saviano M., Piccoli M., Menozzi M., Gelmini R., Heydary A. Video laparoscopy in patients with pain in right iliac region. Minerva Chirl998; 53: 1-2: 15-21.

360. Schiller V.L., Bos C., Brenner R.J., Turner R.R. // Am. J. Roentgenol. 1994. -Vol. 73, N8.-P. 628-632.

361. Seers K. Review: single dose, oral paracetamol reduces moderate to severe postoperative pain. // Evid Based Nurs. 2004. - V.7. - P.84.

362. Shlenk E., Erlen J., Dunbar-Jacob J. et al. Health-related quality of life in chronic disorders: a comparison across studies using the MOS SF-36. Qual Life Res 1998; 7: 57-65.

363. Schmit-Neuerburg K.P., Bettag C., Schlickewei W. et al. Effectiveness of an improved antiseptic in treatment of contaminated soft tissue wounds. Chirurg 2001; 72(1): 61-71.

364. Schreiber J.H. Early experience with laparoscopic appendectomy in women. Surg Endosc 1987; 1:211-216.

365. Semm K. Laparoscopic appengectomy. Dtsch Med Wschr 1988: 113: 3-5.

366. Slim K., Pezet D., Chpponi J. Laparoscopic or open appendectomy? Critical review of randomized controlled trials. Dis Colon Rectum 1998; 41:3: 398-403.

367. Stil Eman R.M., Bella F.J., Seligman S.J. Skin wound closure. The effect of various wound closure methods on susceptibility to infection. Arch Surg. 1980; 15: 674-675.

368. Stone H.H. Prophylactic and preventive antibiotic therapy: timing, duration and economics. Ann Surgery 1979; 189; 691-698.

369. Swderquist-Elinder C., Hirsch K., Bergdahl S., Rutqvist J, Frenckner B. Prophylactic antibiotics in uncomplicated appendicitis during childhood a prospective randomised study. // Eur J Pediatr Surg, 1995 Oct, Vol. 5(5). pp. 282287.

370. Tietz Clinical guide to laboratory tests. 4-th ed. Ed. Wu A.N.B.- USA,W.B Sounders Company, 2006,1798 p.

371. Trimbos J.B. Security of various knots commonly used in surgical practice. Obstet Gynecol. 1984;64:274-280.

372. Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S. Keloids and hypertroophic scars: review and treatment strategies // Semin. Cutan. Med. Surg. 1999. - Vol. 18, № 2.-P, 159-171.

373. Wagner M., Aronsky D., Tschuldi J. et al. Laparoscopic stapler appendectomy. A prospective study of 267 consecutive cases. Surg Endoscop 1996; 10: 9: 895-899.

374. Waleczek H., Hegelmaier C. Standardappendektomie versus laparoskopische appendektomie. Chir Gastroenterol 1993; 9: 220-224.

375. Wallace D., Hernandez W., Schlaerth J.B. et al. Prevention of abdominal wound disruption utilizing the Smead-Jones closure technique. Obstet Gynecol. 1980;56:226-230.

376. Ware J., Sherboume C. The MOS 36-item short form health survey: conceptual framework and item selection. Medical care 1992; 30: 473-483.240.

377. Warner J.J., Miller M.D., Marks P., Fu F.H. II Arthroscopy. 1995. - Vol. 11, N l.-P. 2-13.

378. Wenzel R.P. Surveillance and reporting of hospital-aequired infections // Handbook of Hospital Aequired infections Boca Raton, F.L. Cre Press. 1981; 44.

379. Wenzel R.P. N Engl J Med 1992; 326: 337-339.

380. Wilson T. Laparoscopically-assisted appendicectomies. Med J Aust 1986; 145: 151.

381. Woodfield J.C., Van Rij A.M., Pettigrew R.A., et al. A comparison of the prophylactic efficacy of ceftriaxone and cefotaxime in abdominal surgery. Am J Surg 2003; 185:45-49.

382. Yu G.V., Cavaliere R. Suture materials. Properties and uses. J Am Podiatry Assoc. 1983; 73: 57-64.

383. Zelenitsky S. et all. Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association between intraoperative antibiotic concentrations and efficacy. Antimicrob Agents Chemother 46: 3026-30, 2002.