Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Минеральные воды курорта Усть-Качка в лечении бактериального вагиноза

На правахрукописи

ВЛАСОВ Сергей Владимирович

МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ КУРОРТА УСТЬ-КАЧКА В ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» и в ЗАО «Курорт Усть-Качка»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гребёнкин Борис Евгеньевич кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Маслов Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Падруль Михаил Михайлович кандидат медицинских наук Сакаева Татьяна Алексеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Защита состоится "_"_2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д - 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» (614990, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного советаЛ доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема инфекционных заболеваний женской половой сферы по сей день остаётся одной из самых важных в акушерстве и гинекологии. В современных условиях меняется клиническое течение инфекционно-воспалительных процессов, корректируются подходы к их лечению и профилактике (В.Н. Серов, 2004).

Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее часто встречающихся инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища неспецифической этиологии, так как возникает на фоне дисбактериоза кишечника, снижения иммунологической реактивности организма, хронических воспалительных заболеваний пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной систем (В.Н. Прилепская, 2002). По данным различных авторов, частота БВ среди женщин репродуктивного возраста составляет от 19,2% до 64% (А.С. Анкирская, 1998; В.Н. Серов, 2004; D. Eschenbach, 1998; E.R. Newton, 1997). Такие факторы, как масштабное применение антибиотиков, неблагоприятное влияние окружающей среды, приводящие, с одной стороны, к нарушению сложившегося в процессе эволюции баланса между организмом и его микрофлорой, с другой - к изменениям равновесия внутри бактериальных сообществ, способствуют повышению заболеваемости БВ (Е.Ф. Кира, 2001; S.L. Hillier,1996).

Инфекционная заболеваемость беременных, родильниц, плода и новорожденного находятся в прямой зависимости от состояния здоровья женщины в период подготовки к родам. Особое значение при этом имеют патологические изменения микробиоценоза репродуктивного тракта женщины возникающие при БВ, которые могут вести к осложнениям беременности и родов, увеличивают риск воспалительных заболеваний органов малого таза, послеоперационных осложнений, неопластических процессов шейки матки. (В .А. Анохин, 2001; М.М. Падруль, 2004).

Главная же проблема - отсутствие существенных успехов в лечении пациенток с БВ, несмотря на большое количество применяемых препаратов. В современных источниках

литературы приводится высокая частота рецидивов БВ: от 40% до 70% (Падруль, 2004; В.Н. Серов, 2004; W. Mendling, 2002). Это обусловлено тем, что при лечении БВ чаще всего используется антибиотикотерапия, которая не только ликвидирует условно-патогенные микроорганизмы, но и одновременно угнетает рост нормальной микрофлоры влагалища. В то же время, защитная роль физиологической микрофлоры влагалища (в первую очередь, лактобацилл) в профилактике инфекционных заболеваний и их рецидивов чрезвычайно велика. Согласно современным представлениям, лактобациллы защищают влагалищную среду от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов не только путём создания колонизационной резистентности, продукции перекиси водорода и поддержания кислой среды влагалища, но и за счёт выработки эндобиотиков, стимуляции местного и системного иммунитета (Л.В. Кудрявцева 2001; В.Н. Серов, 2004).

В настоящее время для восстановления микрофлоры влагалища используются различные биопрепараты, однако при их применении не удаётся достичь хороших результатов из-за низкого уровня приживаемости чужеродных штаммов микроорганизмов во влагалище (СИ. Воронова, 2000; В.М. Коршунов, 1999; В.Н. Серов, 2004).

Поиск оптимальных методов и схем терапии бактериального вагиноза, способствующих восстановлению микробиоценоза влагалища, остаётся одной из приоритетных проблем акушерско-гинекологической практики.

Цель исследования

Провести комплексную клинико-микробиологическую оценку эффективности лечения бактериального вагиноза минеральными водами курорта Усть-Качка.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности и структуру микробиоценоза влагалища женщин с бактериальным вагинозом, до санаторно-курортного лечения.

2. Оценить динамику клинических проявлений бактериального вагиноза и изменения микробиоценоза

влагалища под воздействием гинекологических орошений минеральными водами.

3. Оценить влияние гинекологических орошений минеральными водами на активность лизоцима влагалищной жидкости.

4. Проследить отдалённые результаты лечения женщин с бактериальным вагинозом и провести сравнительный анализ эффективности применения гинекологических орошений бромйодной, сероводородной и «Усть-Качкинской» минеральными водами.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное изучение воздействия минеральных вод курорта Усть-Качка при БВ; доказано положительное влияние всех видов минеральных вод на клинические проявления БВ, а также способность подавлять условно-патогенную микрофлору влагалища. Дан сравнительный анализ изменений влагалищного микробиоценоза под воздействием гинекологических орошений минеральными водами курорта Усть-Качка: сероводородной, бромйодной и «Усть-Качкинской». Впервые установлено, что лечение минеральной водой «Усть-Качкинская» не только подавляет условно-патогенную флору, но и способствует восстановлению лактофлоры влагалища и имеет более продолжительный эффект по сравнению с бромйодными и сероводородными орошениями. На основании проведённых клинико-лабораторных исследований обосновано использование минеральной воды «Усть-Качкинская» в виде гинекологических орошений для лечения больных бактериальным вагинозом (патент на изобретение № 2204373 от 20.05.2003 г. «Способ лечения бактериального вагиноза»). Разработано новое устройство для проведения гинекологических орошений (свидетельство на полезную модель № 25408 от 10.10.2002 г.).

Теоретическая и практическая значимость.

Полученные результаты расширили представление о характере изменений влагалищного микробиоценоза под воздействием различных видов минеральных вод курорта Усть-Качка, а также раскрыли некоторые механизмы влияния

минеральных вод на вагинальный биоценоз (например, стимуляцию выработки лизоцима), что позволило дифференцированно применять гинекологические орошения данными минеральными водами.

На основании динамического анализа клинико-лабораторных показателей доказана высокая эффективность разработанного метода лечения бактериального вагиноза с применением минеральной воды «Усть-Качкинская». Для лечения бактериального вагиноза предложено сочетать применение минеральной воды «Усть-Качкинская» в виде гинекологических орошений и приём этой минеральной воды в питьевом режиме. Открыт специальный процедурный кабинет для проведения гинекологических орошений минеральной водой «Усть-Качкинская».

Положения, выносимые на защиту

1. Бактериальный вагиноз является проявлением общего дисбиотического состояния у женщин с хроническими заболеваниями различных систем и органов.

2. Исчезновение клинических проявлений бактериального вагиноза отмечается у 89,8% пациенток после бальнеолечения. Гинекологические орошения «Усть-Качкинской», бромйодной и сероводородной минеральными водами улучшают структуру микробиоценоза влагалища и приводят к повышению активности лизоцима влагалищной жидкости.

3. Минеральная вода «Усть-Качкинская» имеет более высокую эффективность в сравнении с гинекологическими орошениями бромйодной и сероводородной минеральными водами.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы представлены и обсуждены на научно-методических советах и научно-практических конференциях курорта Усть-Качка 2003, 2004 г.г.; Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003); научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2003); Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы» (Пермь, 2004); II Всероссийской научно-

практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи. Изданы методические рекомендации для врачей «Применение питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» в санаторно-курортном лечении бактериального вагиноза». Получен патент на изобретение № 2204373 от 20 мая 2003 г. «Способ лечения бактериального вагиноза» и свидетельство на полезную модель № 25408 от 10 октября 2002 г. «Устройство для гинекологических орошений минеральной водой».

Внедрение в практику. Внедрена новая лечебная методика гинекологических орошений МВ «Усть-Качкинская». Открыт кабинет гинекологических орошений МВ «Усть-Качкинская» для лечения больных с бактериальным вагинозом. Применение новой методики позволило расширить показания для бальнеолечения на курорте Усть-Качка, улучшить качество оздоровления и реабилитации гинекологических больных в условиях курорта. Материалы диссертации, основные выводы, рекомендации и методическое пособие используются врачами при назначении бальнеолечения. Результаты работы внедрены в учебный процесс на ряде кафедр ПГМА.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Материал диссертации изложен на 126 страницах, содержит 43 таблицы, 7 рисунков. Список литературы включает 126 отечественных и 54 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В соответствии с целью и задачами работы обследовано 168 женщин репродуктивного возраста, направленных на лечение по поводу хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, миомы матки, эндометриоза, первичного и вторичного бесплодия. Из них выявлено 98 женщин с бактериальным вагинозом, которые были разделены

на 3 группы. Первую группу составили 35 человек, принимавших гинекологические орошения минеральной водой «Усть-Качкинская», вторую группу - 31 женщина, которым проводили гинекологические орошения бромйодной минеральной водой, третью - 32 пациентки, принимавших орошения сероводородной минеральной водой.

При формировании групп учитывалось основное заболевание репродуктивной системы, по поводу которого пациентки направлялись на бальнеолечение. В первую группу входили пациентки, имеющие хронические воспалительные заболевания женских половых органов в сочетании с бактериальным вагинозом. Во второй группе наблюдались больные, у которых, помимо бактериального вагиноза, диагностирована миома матки или эндометриоз. Третью группу составили пациентки, у которых бактериальный вагиноз сочетался с первичным и вторичным бесплодием на фоне хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.

В лечении больных бактериальным вагинозом впервые применены гинекологические орошения минеральной водой «Усть-Качкинская», которая относится к

среднеминерализованным сульфатно-хлоридным кальциево-натриевым водам с общей минерализацей 8,2 г/дм. Бромйодная и сероводородная минеральные воды являются высокоминерализованными, рассольными водами с общей минерализацией 254,2 и 74,4 г/дм3, соответственно. Помимо основных макро- и микроэлементов, каждая минеральная вода имеет свой специфический состав и свойства. Отличительной особенностью минеральной воды «Усть-Качкинская» является наличие собственной аутохтонной микрофлоры -ЖШуоЬа^епит ойогаШт из группы неферментирующих грамотрицательных бактерий (Ю.Н.Маслов, 2004).

Гинекологические орошения бромйодной и сероводородной минеральными водами проводились по традиционным методикам лечения курорта Усть-Качка.

Все пациентки, независимо от группы, принимали общие бромйодные ванны и минеральную воду «Усть-Качкинская» в питьевом режиме, температура и время приема которой

подбирались индивидуально в зависимости от секреции желудка и моторики кишечника.

Комплексное клинико-лабораторное обследование пациенток включало сбор жалоб, изучение анамнестических данных, в том числе акушерско-гинекологический и соматический анамнез; объективное гинекологическое обследование с учётом критериев бактериального вагиноза по Amsel (1983); определение активности лизоцима вагинальной жидкости; бактериологическое исследование вагинального секрета и кала на дисбактериоз.

До и после бальнеолечения проводили рН-метрию вагинального содержимого, аминный тест,

бактериоскопическое исследование вагинальных мазков, окрашенных по Граму. Активность лизоцима вагинальной жидкости определяли с помощью чашечного метода (О.В Бухарин, 1984) с использованием суспензии живых клеток индикаторной культуры Micrococcus luteus (lysodeikticus) ATCC 15307. Бактериологическое исследование качественного и количественного состава микрофлоры влагалища проводили согласно методике Р.В. Фёдорова и соавт. (1995). Изучение микробиоценоза кишечника осуществляли в соответствии с методическими разработками В.М. Коршунова (1994).

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением параметрических и непараметрических методов с использованием компьютерных программ «Microsoft Excel» и «Biostat». Сравнение показателей между группами проводили по t - критерию Стьюдента. и Уилкоксона. О достоверности изменений показателей в группах до и после лечения судили по парному t - критерию Стьюдента. Разницу считали статистически значимой при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Проведено лечение 98 пациенток репродуктивного возраста с диагнозом «Бактериальный вагиноз». Средний возраст пациенток составлял: 33,4; 35,8; 34,2 лет - по группам, соответственно. Возраст менархе колебался от 12,8 до 13,4 лет. Длительность менструаций в группах составляла от 5,46 до 6,24 дней. Незамужем находилась третья часть женщин. Количество

половых партнёров колебалось в среднем от 2,6 до 3,1. По данным анамнеза группы были сопоставимы по возрасту, менструальной функции, половой активности, семейному положению.

Большинство женщин, страдающих бактериальным вагинозом, имели в анамнезе медицинские и самопроизвольные аборты (табл. 1). Частота проведения медицинских абортов составила: 80%, 93,5%, 65,6% - по группам, соответственно. Самопроизвольные выкидыши несколько чаще встречались во 2-й и 3-й группах, внематочная беременность - в 3-й группе (12,5%). Беременности, закончившиеся родами, отмечались в 1 группе у 82,9% пациенток, во 2 группе - у 90,3%, в 3 группе - у 71,9%.

Таблица 1

Показатели репродуктивной функции обследованных

пациенток

Показатель 1-я группа (п = 35) 2-я группа (п = 31) 3-я группа (п = 32)

абс. % абс. % абс. %

Наличие беременностей 31 88,6 29 93,5 26 81,3

Наличие родов 29 82,9 28 90,3 23 71,9

Медицинские аборты 28 80,0 29 93,5 21 65,6

Самопроизволь ные выкидыши 3 8,6 12 38,7 11 34,4

Внематочная беременность 0 0 1 3,2 4 12,5

По данным таблицы 2 видно, что в первую группу выделены пациентки, имеющие бактериальный вагиноз в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов. Во второй группе наблюдались больные, у которых, помимо бактериального вагиноза, диагностирована миома матки или эндометриоз. Третью группу

составляли пациентки с бактериальным вагинозом на фоне первичного и вторичного бесплодия.

Таблица 2 Структура перенесённых гинекологических заболеваний

Заболевания 1-я группа (п = 35) 2-я группа (п = 31) 3-я группа (п = 32)

абс % абс. % абс. %

Хр. эндомиометрит 3 8,6 3 9,7 9 28,1

Хр. сальпингит 11 31,4 13 41,9 18 56,3

Инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, в том числе: 27 77,1 24 77,4 25 78,1

Трихомоноз 3 8,5 3 9,7 2 6,3

Кандидоз 9 25,7 7 22,6 8 25,0

Хламидиоз 0 0 0 0 3 9,4

Гонорея 0 0 1 3,2 0 0

Бактериальный вагиноз 8 22,9 6 19,4 6 18,7

Неспецифический вагинит 7 20,0 7 22,6 6 18,7

Лейомиома матки 0 0 13 41,9 0 0

Эндометриоз 0 0 5 16,1 0 0

Эктопия шейки матки 9 22,7 11 35,5 8 25,0

Нарушение менструальной функции 3 8,6 5 16,1 4 12,5

Бесплодие 0 0 1 3,2 8 25,0

Инфекционно-воспалительные заболевания влагалища в анамнезе обследованных пациенток встречались без

статистически значимых различий в 77,1%, 77,4%, 78,1% случаев, соответственно (табл. 2), т.е. по инфекционно-воспалительным заболеваниям влагалища группы были сопоставимы.

Таблица 3 Структура соматической патологии обследованных

пациенток

Заболевания 1-я группа (п = 35) 2-я группа (п = 31) 3-я группа (п = 32)

Абс. % Абс. % Абс. %

Заболевания желудочно-кишечного тракта, из них: 19 54,3 17 54,8 17 53,1

Дисбактериоз кишечника 15 42,9 13 41,9 13 40,6

Хронический гастрит 2 5,7 3 9,7 2 6,3

Хронический холецистит 2 5,7 1 3,2 2 6,3

Заболевания дыхательной системы 6 17,1 4 12,9 6 18,7

Заболевания мочевы -делительной системы 5 14,3 4 12,9 4 12,5

Анемии 0 0 4*/** 12,9 1 3,1

Синдром вегетативной дистонии 6 17,1 5 16,1 5 15,6

Примечание: * - статистически значимые различия между 1 и 2 группами, ** - статистически значимые различия между 2 и 3 группами , р < 0,05.

Половина обследованных женщин страдала заболеваниями желудочно-кишечного тракта: 54,3% из 1 группы, 54,8% из 2 группы и 53,1% из 3 группы (табл. 3) Высокая частота дисбактериоза кишечника: 42,9%, 41,9%, 40,6% - в группах, позволяет считать, что БВ является одним из вариантов единого дисбиотического процесса. Хронические воспалительные заболевания дыхательной системы наблюдались у 17,1% пациенток - в 1 группе, у 12,9% - во 2

группе, у 18,7% - в 3 группе. Хроническими заболеваниями мочевыделительной системы страдали 14,3% женщин 1 группы, 12,9% - 2 группы, 12,5% - 3 группы. Железодефицитные анемии достоверно чаще встречались во 2 группе (12,9%), так как её составляли пациентки, имеющие лейомиому, эндометриоз, гиперменструальный синдром. Частота вегетативных нарушений составляла: 17,1%, 16,1%, 15,6% случаев в группах, соответственно. Таким образом, приведённые показатели подтверждают, что бактериальный вагиноз является проявлением общего дисбиотического состояния у женщин с хроническими заболеваниями различных систем и органов.

При первичном обращении из всех 98 обследованных женщин жалобы предъявляли 92 пациентки (93,9 %).

Таблица 4

Жалобы пациенток с бактериальным вагинозом до лечения

Показатели Частота встречаемости

1 группа (п = 35) 2 группа (п = 31) 3 группа (п = 32)

абс. % абс. % абс. %

Патологические выделения 33 94,3 29 93,5 30 93,8

Запах 25 71,4 22 70,9 23 71,9

Дискомфорт во влагалище 12 34,3 9 29,0 10 31,3

Диспареуния 4 11,4 3 9,7 3 9,4

Зуд половых органов 7 20,0 5 16,1 5 15,6

Боли внизу живота 9 25,7 9 29,0 7 21,8

Дисменорея 9 25,7 11 35,5 9 28,1

Отсутствие жалоб 2 5,7 2 6,5 2 6,2

Ведущей жалобой являлись выделения с неприятным запахом: 71,4%, 70,9%, 71,9% случаев в группах, соответственно (табл. 4). Дискомфорт и зуд в области половых органов отмечали чаще пациентки 1-й группы (34,3%), но

статистически значимых различий в жалобах по группам не отмечалось.

Женщины отметили хорошую переносимость бальнеолечения и отсутствие побочных реакций. Состояние пациенток с бактериальным вагинозом улучшилось после курса бальнеотерапии, независимо от типа используемой минеральной воды. Жалоб после лечения пациентки не предъявляли.

Исчезновение клинических проявлений бактериального вагиноза отмечено у 89,8% пациенток после бальнеолечения. При гинекологическом обследовании во всех группах по критериям Amsel выявлен положительный результат: уменьшение патологических выделений и отсутствие запаха при проведении аминного теста в 1 группе наблюдалось у 91,4% пациенток; во 2 группе - у 87,1%; в 3 группе - у 90,6% пациенток; уровень рН вагинального секрета в 1 группе нормализовался у 88,6%; во 2 группе - у 80,6%; в 3 группе - у 81,3% (табл. 5). Микроскопическая картина мазков достоверно улучшилась во всех группах обследованных женщин (табл. 6). При этом наиболее выраженные изменения произошли в 1-й группе пациенток, принимавших гинекологические орошения MB «Усть-Качкинская»: в мазках, окрашенных по Граму, преобладала лактобациллярная флора (94,3%), единичные лейкоциты (74,3%), что в сравнении со 2-й и 3-й группами имеет статистически значимые различия (р < 0,05).

Таблица 5

Данные гинекологического обследования пациенток до и после лечения

Показатели 1 группа (п =35) 2 группа (п =31) 3 группа (п =32)

до лечения после до лечения после до лечения после

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Патологические выделения 34 97,1 3* 8,6 31 100 4* 12,9 31 96,9 3* 9,4

Положительный аминотест 33 94,3 3* 8,6 30 96,8 4* 12,9 30 93,8 3* 9,4

рН < 4,5 0 0 32* 91,4 0 0 27* 87,1 0 0 29* 90,6

рН 4,6-6,0 35 100 3* 8.6 31 100 4* 12.9 32 100 3* 9.4

Таблица 6

Бактериоскопическая характеристика вагинальной жидкости до и после лечения

Показатели 1 группа (п =35) 2 группа (п =31) 3 группа (п =32)

до лечения после до лечения после до лечения после

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Лейкоциты: - единичные 11 31,4 26* 74,3 10 32,3 21* 67,7 10 31,3 22* 68,7

-10-20 13 37,1 6* 17,1 11 35,5 6* 19,4 12 37,5 7* 21,9

-21-30 10 28,6 3* 8,6 9 29,0 3* 9,7 9 28,1 2* 6,3

-31 -40 1 2,9 0 0 1 3,2 1 3,2 1 3,1 1 3,1

Флора: лактобациллярная 24 68,6 33* 94,3 21 67,7 20 64,5 22 68,7 22 68,7

смешанная 11 31,4 2* 5,7 10 32,3 5* 16,1 10 31,3 5* 15,6

ЬерШпсМа Брр. 9 25,7 0* 0 8 25,8 0* 0 8 25 0* 0

МоЬПипсш 10 28,6 1* 2,9 9 29 2* 6,5 9 28,1 1* 3,1

«Ключевые клетки» 11 31,4 0* 0 10 32,3 1 3,2 10 31,3 1* 3,1

До лечения частота определения лизоцима в вагинальной жидкости составляла в 1 группе - 58,1%, во 2 группе - 57,7%, в 3 группе - 56,7% случаев. После бальнеологического лечения эти показатели достоверно повысились и составили 70,9%, 69,2%, 70% - по группам, соответственно. Это доказывает, что бальнеолечение приводит к повышению неспецифической резистентности влагалищного отделяемого. Средняя концентрация лизоцима вагинального отделяемого после лечения достоверно возросла во всех трёх группах. Наиболее выраженное повышение концентрации лизоцима произошло в группе с гинекологическими орошениями минеральной водой «Усть-Качкинская», что имеет статистически значимые различия (р < 0,05) в сравнении со 2-й и 3-й группами (рис. 1).

1 2 3

группы

а до лечения в после лечения

Рис. 1. Средняя концентрации лизоцима вагинальной жидкости до и после лечения

Примечание: * - статистически значимые различия до и после лечения, р < 0,05.

Исследования на дисбактериоз кишечника проводили выборочно у женщин, предъявлявших жалобы на метеоризм, запоры, неустойчивый стул. При бактериологическом

обследовании кала выявлено низкое содержание лактофлоры (52,9%) и лактозопозитивной кишечной палочки (70,6%), высокая частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов (табл. 7).

Табли ца 7

Данные бактериологического исследования кишечной микрофлоры у больных бактериальным вагинозом (п=17), __до и после лечения _

Микроорганизмы Частота, абс.(%) Концентрация, lg КОЕ/мл

ДО лечения после лечения до лечения после лечения

Lactobacillus spp. 9(52,9%) 17(100%) 4,56±0,17 6,21±0,15*

Bifidobacteum spp. 17(100%) 17(100%) 7,21 ±0,19 8,75±0,22*

E.coli (lac +) 12(70,6%) 16(94,1%) 2,62±0,34 6,17±0,16*

E.coli (lac -) 5(29,4%) 2(11,8%) 4,41±0,12 2,15±0,44

E.coli (haem +) 10(58,8%) 2(11,8%) 3,76±0,58 2,23±0,43

S. epidermidis 5(29,4%) 3(17,6%) 4,82±0,29 3,11±0,44

S. acidophilus 9(52,9%) 3(17,6%) 3,12±0,09 2,85±0,43

S. aureus 6(35,3%) 0 5,05±0,31 0*

Streptococcus (haem+ ) 5(29,4%) 0 3,78±0,36 0*

Candida spp. 4(23,5%) 0 4,83±0,29 0*

Clostridium spp. 2(11,8%) 0 3,92±0,52 0

Proteus spp. 2(11,8%) 0 4,41 ±0,54 0

Примечание: * - статистически значимые различия до и после лечения, р < 0,05.

После бальнеолечения показатели микробиоценоза кишечника улучшились у 88,2% пациенток. Статистически значимыми были повышение концентрация лактобактерий (6,21 ±0,15 ^ КОЕ/мл), лактозопозитивной кишечной палочки (6,17+0,16 1е КОЕ/мл) и бифидумбактерий (8,75±0,22 ^ КОЕ/мл). Произошла элиминация большинства условно-патогенных микроорганизмов. Лишь в 2 случаях (11,8%) после лечения определялся дисбактериоз первой степени тяжести.

Положительные результаты после бальнеолечения получены по данным бактериологического обследования

вагинальной жидкости во всех группах. Выявлено, что гинекологические орошения минеральной водой «Усть-Качкинская» подавляют условно-патогенную микрофлору и способствуют колонизации влагалища лактофлорой (табл. 8), концентрация которой после лечения возросла более чем на 2 порядка и составила 3,829±0,370 ^ КОЕ/мл (рис. 2).

1 2 3

группы

В до лечения ш после лечения

Рис. 2. Средняя концентрации лактобактерий в вагинальной жидкости до и после лечения

Примечание: * - статистически значимые различия до и после лечения, р < 0,05

После бромйодных гинекологических орошений результаты бактериологических исследований были неоднозначными. Произошло достоверное подавление развития стафило- и стрептококков, коринобактерий на 1 - 3 порядка, угнетение представителей семейства Еп1егоЪас1епасеае на 4 порядка (табл. 8). Однако, на фоне снижения роста условно-патогенных микроорганизмов, снизилось и содержание лактобактерий до 1,484±0,153 ^ КОЕ/мл. (рис. 2).

Гинекологические орошения сероводородной минеральной водой не повлияли на лактофлору влагалища (рис.2), но произошло достоверное снижение содержания

Таблица 8

Концентрация представителей вагинального микробиоценоза у пациенток с бактериальным вагинозом до и после лечения, ^ КОЕ/мл.

Микроорганизмы 1 группа ( n=35) 2 группа (n=3I) 3 группа (n=32)

до лечения после до лечения после до лечения после

Lactobacillus spp. 1,171±0,156 3,829±0,370* 2,548±0,212 1,484±0,153* 2,344±0,297 2,344±0,279

Bifidobacteum 2,571±0,175 2,943±0,174* 2,903±0243 2,484±0,245 2,531 ±0,211 2,531 ±0,219

Streptococcus lactis 4,229±0,326 4,886±0,224 4,871±0,367 5,000±0,353 5,812±0,286 5,844±0,308

Corynebacterium 5,222±0,338 2,644±0,131* 3,961±0,359 2,289±0,354* 3,565±0,354 3,088±0,286

Staphylococcus (coagul - ) 5,375±0,289 2,025±0,192* 5,977±0,280 2,032±0,260* 4,508±0,326 2,208±0,388*

Streptococcus (haem - ) 5,726±0,457 2,000±0,203 * 5,882±0,358 2,476±0,501* 6,494±0,293 2,694±0,450*

Entero -bacteriaceae spp. 4,767±0,623 1,217±0,560* 6,250±0,628 1,850±0,403* 4,787±0,918 3,050±0,834

Escherichia coli 4,100±0,423 1,55±0,496* 4,015±0,447 3,646±0,458 4,536±0,475 3,327±0,898

Candida spp. 3,062±0,194 1,275±0,374* 2,120±1,183 4,000±0,707 3,756±0,368 1,533±0,748*

Bacillus spp. 5,873±0,506 1,855±0,382* 4,067± 1,071 2,333±1,167 3,375±0,409 1,050±0,608*

S. aureus 5 0 4,150±0,491 1,775±0,633 5,125±0,658 1,775±0,633*

стрептококков и стафилококков, в том числе S. aureus до 1,775±0,633 lg КОЕ/мл. Достоверно снизилось содержание Bacillus spp. до 1,050±0,608 lg КОЕ/мл. и Candida spp. до 1,533±0,748(табл.8).

Анализ отдалённых результатов после бальнеологического лечения женщин с бактериальным вагинозом показал (табл. 9), что эффективность гинекологических орошений минеральной водой «Усть-Качкинская» является наиболее высокой и даёт стойкий терапевтический эффект. Даже через 6 месяцев после лечения у пациенток 1 группы отсутствовали жалобы и не отмечалось рецидивов БВ, а по данным бактериоскопического исследования вагинальной жидкости преобладала лактобациллярная флора (83,3%)- В группах пациенток с гинекологическими орошениями бромйодной и сероводородной минеральными водами в те же сроки возникли рецидивы заболевания в 30% и 9,1% случаев соответственно.

Таким образом, бальнеотерапия минеральными водами курорта Усть-Качка позволяет добиваться положительной динамики в клинической картине БВ. Все минеральные воды курорта снижают содержание условно-патогенной флоры влагалища. Гинекологические орошения минеральной водой «Усть-Качкинская» не только подавляют условно-патогенную микрофлору, но и за счет специфических компонентов, особенно химической и биологической природы, способны стимулировать регенеративные процессы в слизистой влагалища, активизировать факторы неспецифической резистентности, что опосредованно способствует колонизации влагалища лактофлорой, что и определяет её наиболее высокую эффективность в лечении бактериального вагиноза.

Таблица

Сравнительный анализ данных микроскопического обследования вагинального секрета

отдалённый период после бальнеолечения

9 в

Показатели Через месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев

1 гр. (п = 17) 2 гр. (п - 14) 3 гр. (п = 16) 1-я гр. (п = 10) 2-я гр. (п = 8) 3-я гр (п=11) 1-я гр (п = 12) 2-я гр (п=10) 3-я гр. (п=11)

Лейкоциты: -единичные 94,1% 64,3% 87,5% 100% 50% 63,6% 100% 60% 90,9%

- 10-20 5,9% 28,6% 12,5% 0 37,5% 36,4% 0 20% 9,1%

-21-30 0 7,1% 0 0 12,5% 0 0 20% 0

-31-40 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Флора: лактобациллярная 82,4% 57,1% 62,5% 80% 50% 63,6% 83,3% 40% 54,5%

смешанная 17,6% 42,9% 37,5% 20% 50% 36,4% 16,7% 60% 45,5%

Грибки 0 7,1% 0 0 0 0 0 10% 0

«Ключевые клетки» 0 28,6% 0 0 25% 0 0 30% 9,1%

(О

о

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления и показатели микробиоценоза влагалища женщин с бактериальным вагинозом, поступивших на санаторно-курортное лечение, являются типичными для исследуемого дисбиотического состояния.

2. Исчезновение клинических проявлений бактериального вагиноза отмечается у 89,8% пациенток после бальнеолечения. Применение гинекологических орошений «Усть-Качкинской», бромйодной и сероводородной минеральными водами ведёт к снижению содержания условно-патогенной флоры влагалища, но только орошения минеральной водой «Усть-Качкинская» достоверно способствуют повышению концентрации лактобактерий на 2 порядка.

3. Применение гинекологических орошений «Усть-Качкинской», бромйодной и сероводородной минеральными водами приводит к повышению активности лизоцима влагалищной жидкости на 67,1%; 48,5%; 47,5% соответственно.

4. Минеральная вода «Усть-Качкинская» даёт стойкий терапевтический эффект, который подтверждается отсутствием рецидивов бактериального вагиноза в отдалённые сроки до 6 месяцев. После гинекологических орошений бромйодной и сероводородной минеральными водами в те же сроки отмечаются рецидивы в 30% и 9,1% случаев соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью лечения женщин с бактериальным вагинозом целесообразно использовать бальнеотерапию с включением гинекологических орошений «Усть-Качкинской», бромйодной или сероводородной минеральными водами. На курс гинекологических орошений необходимо 8-10 процедур длительностью до 10 минут каждая. На одну процедуру гинекологического орошения минеральной водой «Усть-Качкинская» используется до 1,5 литров нативной минеральной воды с температурой 36 - 37 °С, давлением до 500 мм водного столба. Одна процедура бромйодного или сероводородного

гинекологического орошения требует от 6 до 8 литров минеральной воды под давлением 1000 мм водного столба, с температурой 36 - 38°С. Бромйодная минеральная вода применяется для гинекологических орошений в разведении до минерализации 24 - 36 г/л, сероводородная - до минерализации около 30 г/л, с общей концентрацией сероводорода до 120 мг/л.

2. Учитывая высокий клинический эффект минеральной воды «Усть-Качкинская» в восстановлении микробиоценоза влагалища, рекомендуется использовать её в виде гинекологических орошений при бактериальном вагинозе и при состояниях после антибиотикотерапии и санации влагалища антибактериальными препаратами.

3. Для выполнения гинекологических орошений минеральной водой «Усть-Качкинская» рекомендуется применять новое устройство, позволяющее при соблюдении требований асептики выдерживать температурный режим, дозировать процедуру по объёму, интенсивности и продолжительности. Устройство состоит из кружки Эсмарха, прикрепляющейся к штативу, стерильного устройства однократного применения для вливания инфузионных растворов, стерильного наконечника однократного применения для кружки Эсмарха. Перечисленные элементы соединяются между собой, кружка Эсмарха заполняется минеральной водой «Усть-Качкинская», наконечник вводится во влагалище женщины, находящейся на гинекологическом кресле, и проводится процедура орошения с учётом перечисленных выше параметров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение минеральной воды «Усть-Качкинская» в комплексном лечении бактериального вагиноза / «Здоровье и образование». Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. Пермь, 2003. С. 58 - 59. (Соавт.: Гребёнкин Б.Е., Сидоров В.В., Гусева Т.П.).

2. Опыт клинического применения минеральной воды «Усть-Качкинская» / Пермский медицинский журнал, 2003. - № 3 - 4. С. 82 - 90. (Соавт.: Корюкина И.П., Гребёнкин Б.Е.).

3. Комплексная терапия бактериального вагиноза с применением питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» /

«Новые технологии в охране репродуктивного здоровья». Материалы региональной научно-практической конференции. Пермь, 2003. С. 14 - 15. (Соавт.: Гусева Т.П., Маслов Ю.Н., Сибирякова О.Р.).

4. Применение питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» в санаторно-курортном лечении бактериального вагиноза / Методические рекомендации. Москва-Пермь, 2003. 11 с. (Соавт.: Гусева Т.П., Маслов Ю.Н., Шлыкова ГА).

5. Сравнительная эффективность минеральных вод курорта Усть-Качка в лечении бактериального вагиноза / Материалы научной сессии 2004 года. Пермь - Ижевск, 2004. С. 247 - 248. (Соавт.: Гребёнкин Б.Е., Корюкина И.П., Сидоров В.В.).

6. Клинико-лабораторная оценка эффективности минеральных вод курорта Усть-Качка в лечении бактериального вагиноза / «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы». Материалы международной научно-практической конференции. Пермь, 2004. С. 35 - 38. (Соавт.: Гребёнкин Б.Е., Корюкина И.П., Маслов Ю.Н.).

7. Применение минеральных вод курорта Усть-Качка в лечении бактериального вагиноза / Пермский медицинский журнал, 2004. - № 3. С. 69 - 73. (Соавт.: Гребёнкин Б.Е., Сидоров В.В., Горовиц Э.С.).

8. Бальнеотерапия бактериального вагиноза на курорте Усть-Качка: отдалённые результаты / «Здоровье и образование». Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. Пермь, 2004. С. 27 - 30. (Соавт.: Корюкина И.П., Сидоров В.В.).

9. Патент RU 2204373, МПК7 А61НЗЗ/00. Способ лечения бактериального вагиноза. Авторы: Корюкина И.П., Сидоров В.В., Маслов Ю.Н, Власов СВ., ГребёнкинБ.Е., Гусева Т.П. Заявл. 13.03.2002. Опубл. 20.05.2003. Бюл. № 14,6 с.

10. Свидетельство на полезную модель N25408. Устройство для гинекологического орошения минеральной водой. Авторы: Власов СВ., Гусева Т.П., Корюкина И.П., Гребёнкин Б.Е., Маслов Ю.Н. Заявл. 13.03.2002. Опубл. 10.10.2002. Бюл. № 28, 2 с.

ПД-11-0002

Подписано в печать 09.02.2005. Формат 60X90/16. Набор компьютерный. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0. Заказ № 1/2005.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

¿

í /"'"'"'"i 432

2 2 KiMffi' ■'• /

Актуальность проблемы. Проблема лечения инфекционных заболеваний женской половой сферы по сей день остаётся одной из самых важных в акушерстве и гинекологии. В современных условиях в значительной степени меняется клиническое течение инфекционно-воспалительных процессов, корректируются подходы к их лечению и профилактике. Это связано, с одной стороны, с нарушениями сложившегося в процессе эволюции баланса между организмом и его микрофлорой, с другой - с изменениями равновесия внутри бактериальных сообществ, обусловленных эндокринопатиями, масштабным применением антибиотиков, неблагоприятным влиянием окружающей среды [12,50].

Лечение бактериального вагиноза требует информированности об этиологии и патогенезе этого заболевания и строгой индивидуализации в выборе методов и средств. Назначаемая терапия этим больным является чрезвычайно важным и ответственным моментом не только потому, что пациентки годами страдают выделениями, не находя соответствующей помощи, а ещё и в целях профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, ассоциированных с БВ. Важнейшая задача терапии состоит в том, чтобы облегчить состояние больной, уменьшить симптомы заболевания и ликвидировать очаг инфекции в организме. Современные лечебные методы и средства не должны влиять на естественную флору влагалища и не должны маскировать другие инфекции, такие как гонорея, трихомоноз, урогенитальный кандидоз [52].

Согласно современным представлениям около трети женщин, которые предъявляют жалобы на неприятные ощущения в области влагалища, страдают бактериальным вагинозом. Клиническое значение БВ подтверждается тем, что это заболевание может приводить к таким тяжёлым последствиям, как послеродовой и послеабортный анаэробный эндомиометрит, сальпингоофорит, раневая инфекция, преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, преждевременные роды и др.

Таким образом, БВ имеет существенное значение в развитии многих других заболеваний, которые непосредственно влияют на репродуктивную функцию. Следовательно, безопасное и эффективное его лечение имеет большое медицинское и социальное значение.

До настоящего времени многими исследователями и практикующими врачами БВ рассматривается как инфекционно-воспалительное заболевание «неспецифической» этиологии. Исходя из этого, в лечении чаще всего используются лечебные мероприятия, аналогичные лечению вагинита, то есть воспалительного процесса. Однако при таком подходе высока частота рецидивов (более 40 %), о чём может свидетельствовать продолжительность заболевания 5 - 10 и более лет [53].

Поиск оптимальных методов и схем терапии, способствующих восстановлению микробиоценоза влагалища, остаётся одной из приоритетных проблем акушерско-гинекологической практики.

Цель исследования - комплексная клинико-микробиологическая оценка эффективности лечения бактериального вагиноза минеральными водами курорта Усть-Качка.

Основные задачи:

1. Оценить влияние гинекологических орошений минеральными водами курорта Усть-Качка на клинические проявления БВ.

2. Изучить микробиоценоз влагалища женщин с бактериальным вагинозом и его динамику под воздействием гинекологических орошений минеральными водами.

3. Оценить влияние гинекологических орошений минеральными водами на уровень лизоцимной активности влагалищной жидкости.

4. Проследить отдалённые результаты бальнеологического лечения.

5. Провести сравнительный анализ эффективности применения гинекологических орошений бромйодной, сероводородной и «Усть-Качкинской» минеральными водами.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное изучение воздействия минеральных вод курорта Усть-Качка на женщин с БВ. Доказано положительное влияние всех видов минеральных вод на клинические проявления БВ. Дан сравнительный анализ изменений влагалищного микробиоценоза под воздействием гинекологических орошений минеральными водами курорта Усть-Качка: сероводородной, бромйодной и «Усть-Качкинской». Установлено, что лечение минеральной водой «Усть-Качкинская» оказывает многосторонний и более продолжительный эффект по сравнению с бромйодными и сероводородными орошениями. На основании проведённых клинико-лабораторных исследований обосновано использование минеральной воды «Усть-Качкинская» в виде гинекологических орошений для лечения бактериального вагиноза. Получен патент на изобретение № 2204373 от 20.05.2003 г. «Способ лечения бактериального вагиноза». Разработано новое устройство для проведения гинекологических орошений. Выдано свидетельство на полезную модель № 25408 от 10.10.2002 г.

Теоретическая и практическая значимость.

На основании динамического анализа клинико-лабораторных показателей доказана высокая эффективность разработанного метода лечения бактериального вагиноза с применением минеральной воды «Усть-Качкинская». Для лечения и профилактики осложнений бактериального вагиноза в качестве альтернативы местной антибактериальной терапии, предложено применение минеральной воды «Усть-Качкинская» в виде гинекологических орошений и приёма этой минеральной воды per os. Открыт процедурный кабинет для проведения гинекологических орошений минеральной водой «Усть-Качкинская». Полученные результаты расширяют представление о характере изменений влагалищного биоценоза под воздействием различных видов минеральных вод курорта Усть-Качка, что позволяет дифференцированно применять гинекологические орошения данными минеральными водами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Бальнеотерапия минеральными водами курорта Усть-Качка является эффективным методом лечения бактериального вагиноза.

2. Гинекологические орошения минеральными водами улучшают структуру микробиоценоза влагалища. Минеральная вода «Усть-Качкинская» имеет более высокую эффективность в сравнении с гинекологическими орошениями бромйодной и сероводородной минеральными водами.

3. Воздействие минеральной водой «Усть-Качкинская» на женщин с бактериальным вагинозом даёт стойкий терапевтический эффект.

Апробация работы и публикации.

Основные положения работы представлены и обсуждены на научно-методическом совете и научно-практических конференциях курорта Усть-Качка 2003, 2004г. Материалы работы докладывались на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003); научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2003); Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Париж, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Изданы методические рекомендации «Применение питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» в санаторно-курортном лечении бактериального вагиноза». Получен патент на изобретение № 2204373 от 20 мая 2003 г. «Способ лечения бактериального вагиноза». Выдано свидетельство на полезную модель № 25408 от 10 октября 2002г. «Устройство для гинекологических орошений» (Приложение № 1).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного, педиатрического факультетов и ФУВ ПГМА.

Внедрение в практику.

Внедрена новая лечебная методика гинекологических орошений МВ «Усть-Качкинская». Открыт кабинет гинекологических орошений МВ «Усть-Качкинская» для лечения больных с бактериальным вагинозом. Применение новой методики позволило расширить показания для бальнеолечения на курорте Усть-Качка, улучшить качество оздоровления и реабилитации гинекологических больных в условиях курорта.

Материалы диссертации, основные выводы, рекомендации и методическое пособие используются врачами курорта при назначении бальнеолечения.

Выводы.

1. Бальнеолечение с использованием гинекологических орошений «Усть-Качкинской», бромйодной и сероводородной минеральными водами ведёт к исчезновению клинических проявлений бактериального вагиноза у 91,4%; 87,1% и 90,6% пациенток соответственно.

2. Все минеральные воды курорта снижают содержание условно-патогенной флоры влагалища, но только орошения минеральной водой «Усть-Качкинская» способствуют повышению концентрации лактобактерий.

3. Применение гинекологических орошений «Усть-Качкинской», бромйодной и сероводородной минеральными водами приводит к повышению лизоцимной активности влагалищной жидкости на 67,1%; 48,5%; 47,5% соответственно.

4. Минеральная вода «Усть-Качкинская» даёт стойкий терапевтический эффект, который подтверждается отсутствием рецидивов бактериального вагиноза в отдалённые сроки. После гинекологических орошений бромйодной и сероводородной минеральными водами отмечены рецидивы в 40% и 9,1% случаев соответственно.

5. По совокупности клинических, микробиологических и других лабораторных показателей оптимальным средством лечения БВ являются гинекологические орошения минеральной водой «Усть-Качкинская».

Практические рекомендации.

1. На основании проведённых научных исследований, доказана высокая эффективность применения минеральной воды «Усть-Качкинская» в лечении бактериального вагиноза и внедрена новая методика гинекологических орошений этой минеральной водой с учётом разработанных показаний и противопоказаний.

Показаниями для назначения гинекологических орошений минеральной водой «Усть-Качкинская» следует считать:

- бактериальный вагиноз;

- состояния после антибиотикотерапии и санации влагалища антибактериальными препаратами;

- состояния на фоне гормонотерапии и гормональной контрацепции с целью профилактики нарушения вагинального биоценоза.

К противопоказаниям для применения МВ «Усть-Качкинская» в лечении бактериального вагиноза относятся, прежде всего, общие противопоказания для санаторно-курортного лечения, а также противопоказания гинекологического характера:

- острые или обострения хронических воспалительных заболеваний женской половой системы;

- послеоперационные гнойные раны, свищи и другие осложнения;

- маточные кровотечения;

- злокачественные процессы наружных и внутренних гениталий или молочных желез;

- острые венерические заболевания.

2. Предложено новое устройство для проведения гинекологических орошений, позволяющее при соблюдении требований асептики выдерживать температурный режим, дозировать процедуру по объёму, интенсивности и продолжительности. Это устройство состоит из доступных в лечебных учреждениях составных частей и может быть использовано для гинекологических орошений не только минеральной водой «Усть

107

Качкинская», но и другими лечебными растворами в условиях гинекологических процедурных кабинетов.

3. Учитывая угнетающее действие бромйодных гинекологических орошений на лактофлору влагалища, рекомендуется после курса данных орошений, назначенных в соответствии с показаниями к их применению, использование биотерапевтических препаратов, способствующих развитию лактофлоры влагалища.