Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Микробиологические аспекты бальнеотерапии с использованием сульфатно-хлоридных минеральных вод

На правах рукописи

МАСЛОВ ЮРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СУЛЬФАТНО-ХЛОРИДНЫХ МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД

14.00.51 -восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия 03.00.07 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор И.П.Корюкина

доктор медицинских наук, профессор Э.С.Горовиц

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор М.А.Хан доктор медицинских наук Н.В.Корчажкина доктор медицинских наук, профессор А.Н.Пантюхина

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», г.Екатеринбург

Защита состоится 2005 года в_часов на засе-

дании диссертационного Совета Д 208.060.01 в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии по адресу: 121099, г.Москва, ул.Новый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии.

Автореферат разослан «/?<£, »

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

В.К.Фролков

Актуальность проблемы

Бальнеотерапия остается одним из наиболее востребованных, эффективных и безопасных видов восстановительного санаторно-курортного лечения (Разумов, 2004; Anderson, 1993). Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке общих механизмов воздействия природных лечебных факторов, изучение данного раздела курортологии остается весьма актуальной задачей. Углубление знаний о путях воздействия минеральных вод (MB) на организм человека является залогом их успешного применения. При изучении механизмов лечебных эффектов MB внимание традиционно уделяется влияниям минерализации и компонентов химического состава. Определенным резервом здесь можно считать изучение взаимодействия MB с микрофлорой, колонизирующей организм человека. Роль микробных биоценозов в поддержании состояния гомеостаза в организме человека, а также в патогенезе многих заболеваний общеизвестна. Антимикробные же характеристики MB недостаточно отражены в литературных источниках как клинического, так и микробиологического профиля.

Известно, что каждая MB является по-своему уникальной, поэтому экстраполяция данных, полученных при исследовании одной воды, на другую, не всегда корректна (Куликов, 1986). Вопросы оценки антимикробных свойств большинства используемых в практике MB еще ждут своего решения.

В связи с началом эксплуатации на курорте «Усть-Качка» источника новой питьевой сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой MB, получившей название «Усть-Качкинская», возникла необходимость проведения комплексного клинико-экспериментального исследования (в том числе и микробиологического), что позволило бы оценить ее антимикробную активность, выяснить природу и степень этой активности, обосновать показания к применению данной воды в санаторно-курортном лечении и разработать методики ее использования. Важно было изучить, как применение MB «Усть-Качкинская» отражается на колонизации организма челове-

ка нормофлорой и условно-патогенной микрофлорой, а также какое влияние оно оказывает на клиническое течение заболеваний, в патогенезе которых важную роль играет микрофлора.

В исследованиях, посвященных оценке антимикробной активности MB, изучаются, как правило, лишь показатели выживаемости тех или иных бактериальных видов в исследуемой MB (Максимович, 1984; Пономарев, 1993; Феодосиади, 1970; Кегг, 1999; Sato, 1999). Реже оценивается влияние MB на выраженность отдельных свойств микробных культур: токсинооб-разование, ферментативную активность, подвижность, фагочувствитель-ность и т.д. (Соковнина, 1999; Соловьева, 2002; Brandi, 1999), набор которых с точки зрения клинической медицины является достаточно случайным и не всегда обоснованным. Поэтому, несмотря на имеющийся опыт по изучению антимикробной активности различных MB, вопросы клинического значения этой характеристики MB остаются недостаточно изученными ни с общеклинических, ни с микробиологических позиций.

Антимикробную активность MB все чаще связывают с присутствием аутохтонной микрофлоры, структурные компоненты и метаболиты которой способны оказывать влияние на микробные клетки (Феодосиади, 1970, 1972; Пономарев, 1993). Однако подобные наблюдения, как правило, ограничивались констатацией факта присутствия того или иного вида в MB. Поэтому эксперименты, раскрывающие антагонистические свойства микрофлоры, обитающей в MB, позволили бы расшифровать механизмы взаимодействия MB и микробиоценозов человеческого организма.

С другой стороны, экспериментальная оценка антимикробной активности той или иной MB дала бы возможность более объективно обосновать возможности ее лечебного применения. Влияние MB на клинически значимые свойства микроорганизмов также позволили бы обосновать использование бальнеотерапии при заболеваниях, в патогенезе которых микробный компонент играет важную роль.

Цель работы

Разработка принципов комплексного клинико-микробиологического анализа антимикробных свойств сульфатно-хлоридной минеральной воды «Усть-Качкинская» и оценка микробиологических эффектов ее применения в бальнеотерапии воспалительных заболеваний микробной природы, а также дисбиотических состояний.

Задачи исследования

1. В опытах in vitro изучить действие минеральной воды «Усть-Качкинская» на выживаемость культур условно-патогенных микроорганизмов, скорость их размножения.

2. Выявить возможные механизмы антимикробного действия минеральной воды «Усть-Качкинская», в частности, оценить роль ее аутохтон-ной микрофлоры.

3. Проследить влияние минеральной воды «Усть-Качкинская» на уровень лекарственной устойчивости культур условно-патогенных микроорганизмов и на выраженность факторов вирулентности.

4. Дать обоснованную клинико-лабораторную оценку возможности использования минеральной воды «Усть-Качкинская» в бальнеотерапии тонзиллитов и фарингитов.

5. Оценить возможность применения минеральной воды «Усть-Качкинская» в лечении кишечного дисбактериоза и бактериального ва-гиноза.

6. Разработать рациональные методики применения минеральной воды «Усть-Качкинская» в терапии хронического тонзиллита и фарингита, кишечного дисбактериоза и бактериального вагиноза.

Научная новизна

Впервые в условиях эксперимента изучено влияние MB «Усть-Качкинская» на различные свойства микробных культур. Показано, что эта вода обладает антимикробной активностью. Контакт MB с бактериальными и грибковыми культурами приводит к замедлению их темпов

размножения на плотных и жидких питательных средах (Патент РФ № 2233167 от 27.07.2004; Свидетельство на интеллектуальный продукт №73200300106 от 25.05.2003).

Впервые подробно изучено влияние МВ на уровень антибиотикочув-ствительности культур дрожжеподобных грибков, грамположительных и грамотрицательных бактерий. Установлено, что после контакта микроорганизмов с МВ «Усть-Качкинская» происходит повышение их уровня чувствительности к антимикробным препаратам (патент РФ № 2207863 от 10.07.2003).

Впервые изучен состав аутохтонной микрофлоры МВ «Усть-Качкинская» и выявлено постоянное присутствие бактерий ¥1ауоЬаЫепит о(огаШт. Впервые в условиях эксперимента показано наличие антагонистического влияния аутофлоры изучаемой воды на различные микроорганизмы.

Впервые проанализирован механизм антимикробной активности МВ «Усть-Качкинская» и выяснено, что проявление антагонизма связано с комплексным влиянием метаболитов аутохтонной микрофлоры, структурных компонентов бактериальных клеток, которое усиливается за счет химических компонентов (прежде всего, микроэлементов) МВ «Усть-Качкинская».

Впервые изучен комплекс клинических, лабораторных и микробиологических показателей при бальнеотерапии с применением МВ «Усть-Качкинская». Дан клинико-лабораторный анализ результатов комплексного применения МВ «Усть-Качкинская» при лечении хронического тонзиллита и фарингита и показано, что в результате лечения наступает клиническое улучшение, снижается уровень колонизации небных миндалин условно-патогенной микрофлорой (патент РФ № 2204398 от 20.05.2003). Впервые установлено, что применение МВ «Усть-Качкинская» способствует нормализации состояния кишечного и вагинального микробиоценозов при дисбиотических состояниях (патент РФ № 2195290 от 27.12.2002 и патент

РФ № 2204373 от 20.05.2003, соответственно). Предложен новый метод лечения бактериального вагиноза и новое оборудование для его реализации (Свидетельство на полезную модель № 25408 от 10.10.2002). Показана положительная динамика клинических, лабораторных и микробиологических показателей при данном методе лечения.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные расширяют представления о механизмах воздействия сульфатно-хлоридных минеральных вод на микрофлору организма человека, развивают новое направление в бальнеотерапии, раскрывающее саногенетические механизмы данного лечебного метода, связанные с антимикробной активностью минеральных вод и их аутохтонной микрофлорой.

Изучен состав аутохтонной микрофлоры новой питьевой MB курорта «Усть-Качка» - «Усть-Качкинская». Показано значение аутофлоры в реализации антимикробных эффектов, воздействие химических компонентов MB «Усть-Качкинская» на облигатную и транзиторную микрофлору организма человека.

В условиях эксперимента и в клинике изучены возможности и результаты использования нового источника MB на курорте «Усть-Качка», что существенно расширяет лечебные возможности курорта.

Практическая значимость исследования состоит в том, что на основе проведенных клинических, лабораторных и микробиологических исследований предложены ряд новых методик и их аппаратурное оформление для лечения хронического тонзиллита и фарингита, а также ряда дисбиотиче-ских состояний (бактериального вагиноза и кишечного дисбактериоза). Показано, что использование разработанных технологий в комплексе лечебных мероприятий повышает эффективность терапии этих заболеваний.

Проведенные исследования открывают перспективы комплексного клинико-микробиологического изучения новых MB, основанного на ис-

следовании антимикробной активности МВ, выявления аутохтонной микрофлоры и изучения ее антагонистических свойств, а также использовании микробиологических подходов при оценке эффективности бальнеолечения.

Внедрение результатов исследования

Предложенные способы лечения бактериального вагиноза, коррекции кишечного дисбактериоза, терапии хронического тонзиллита и фарингита и ряда других заболеваний с использованием МВ «Усть-Качкинская» изложены в 6 методических рекомендациях для врачей. Данные методики внедрены в практику работы курорта «Усть-Качка», Пермской областной клинической больницы, детской городской клинической больницы № 15. Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии №1, факультетской терапии, клинической фармакологии, физиотерапии и традиционных методов лечения и микробиологии Пермской государственной медицинской академии. Издана монография: «Усть-Качкинская» минеральная вода и ее антимикробные свойства» (Пермь, 2004 г).

Апробация работы

Основные положения работы представлены и обсуждены на I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь - Анталия, 2003), региональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003), научно-практической конференции «Итоги медицинской, научной и организационно-методической работы курорта «Усть-Качка» за 2003 год и перспективы на 2004 год» (Усть-Качка, 2004), итоговых научных конференциях Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2002, 2003, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Пермь-

Ключи, 2004), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы» (Париж, 2004), IV Международном конгрессе «Здравница-2004» (Санкт-Петербург, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2004).

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа. Издана 1 монография. Получено 8 патентов на изобретения, 1 свидетельство на интеллектуальный продукт и 1 свидетельство на полезную модель.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Центральной научно-исследовательской лаборатории, кафедры микробиологии и кафедры факультетской терапии, физиотерапии, курортологии и традиционных методов лечения Пермской государственной медицинской академии 15 июня 2004 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 408 литературных источников, в том числе 291 - отечественных и 117 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 26 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Минеральная вода «Усть-Качкинская» обладает антимикробной активностью, что проявляется в замедлении темпов развития культур условно-патогенных микроорганизмов, а также в снижении показателей выживаемости.

2. Антимикробные свойства минеральной воды «Усть-Качкинская» связаны с проявлением антагонистической активности аутохтонной микрофлоры. Совокупность химических компонентов минеральной воды способствует проявлению этих свойств.

3. Воздействие минеральной воды «Усть-Качкинская» повышает чувствительность бактериальных и грибковых культур к антимикробным препаратам.

4. Применение минеральной воды «Усть-Качкинская» в комплексном лечении дисбиотических состояний и воспалительных заболеваний микробной природы способствует нормализации клинического состояния и микробиологических показателей у больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Общая характеристика минеральной воды «Усть-Качкинская»

Лабораторные исследования состава данной минеральной воды выполнены в Испытательном центре природных лечебных ресурсов Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии (аттестат Госстандарта России № РОСС Яи.0001.21ПВ07).

Скважина № 1/99 глубиной 47,0 м пробурена на территории курорта "Усть-Качка" в 1999 году. Питьевая минеральная вода «Усть-Качкинская» относится к среднеминерализованным (общая минерализация 8,2 - 8,6 г/дм3) сульфатно-хлоридным кальциево-натриевым водам. По уровню минерализации и соотношению основных макроэлементов она близка Ерге-нинскому типу (ГОСТ 13273, группа XVIII). В ее состав входят анионы С1 * - 2650-2950 мг/дм 3 (57 - 60 мг.экв %), БО 42' - 2500-2700 мг/дм 3 (38 - 43 мг.экв %), НС03" - 102 мг/дм3 (1,68 мпэкв %); катионы Ыа + - 2000-2200 мг/дм 3 (65 - 72 мг.экв %), Са2+- 560-600 мг/дм 3 (21 - 22 мг.экв %), М§ г+ 101 мг/дм 3 (8,3 мг.экв %). К специфическим компонентам лечебного значения относятся также В1" - 10 мг/дм3, Г - 0,2 мг/дм 3 кремниевая кислота НгвЮз - 14 мг/дм3, борная кислота Н3ВО3 - 15 мг/дм3. В незначительном количестве присутствует угольный ангидрид (15 мг/дм3). Обнаружены также марганец ( Мп2+) - 0,17 мг/дм3, стронций (8г2+) - 8,4 мг/дм3 и медь (Си2+) - 0,004 мг/дм3. Реакция воды нейтральная (рН = 7,1).

Согласно заключения № 14/11 от 19.01.2000 г, выданного РНЦВМиК, МВ «Усть-Качкинская» рекомендована для питьевого лечения

болезней органов пищеварения, болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ.

Забор проб MB «Усть-Качкинская» для проведения экспериментов проводили из скважины № 1/99 в стерильные флаконы, которые хранили в холодильнике при температуре + 4° С не более 7 суток.

В качестве контроля во всех экспериментах применяли изотонический 0,85%-ный раствор хлористого натрия - раствор, сопоставимый с MB «Усть-Качкинская» по показателям осмотического давления и рН.

Микробные культуры

Выбор тест-культур микроорганизмов был обусловлен, с одной стороны, клинической значимостью видов, а с другой - их отличиями друг от друга по строению клеточной стенки, метаболизму и, следовательно, по механизмам реализации антимикробных эффектов. Это особенно важно при изучении таких сложных многокомпонентных систем, какими являются минеральные воды и другие природные факторы, используемые в практической курортологии (Пономарев, 1993). Использовали культуры гра-мотрицательных и грамположительных бактерий, а также дрожжеподобных грибков вида Candida albicans - одного из наиболее значимых грибковых патогенов.

Объектом исследования служили музейные бактериальные культуры (5. aureus 209P, S. aureus ATCC 351, Е. соНК-12, Ps. aeruginosa ATCC 27853, Micrococcus lysodeicticus (luteus) ATCC 15307, Pr.vulgaris 257), a также более 100 бактериальных и грибковых клинических изолятов, выделенных от больных с гнойно-воспалительными процессами различной локализации (пневмонии, кольпиты, уретриты, гнойные раны, послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения и т.д.), в том числе:

- 35 культур грамотрицательных бактерий, а именно:

- 16 культур энтеробактерий (E.coli, Pr.vulgaris);

- 19 культур НГОБ (Ps. aeruginosa);

- 32 культуры грамположительных бактерий, в том числе:

- 10 культур S. aureus;

- 12 культур S.epidermidis;

- 10 культур Strpyogenes;

- 10 культур молочнокислых бактерий (производственный штамм Lactobacillus plantarum 8P-A3, а также 9 клинических изолятов

лактобактерий, выделенных из испражнений (4) и из вагинального секрета (5);

- 26 культур дрожжеподобных грибков рода Candida (С. albicans);

- 1 культура дрожжей - сахаромицетов Saccharomyces cerevisiae (производственный штамм).

Клинические наблюдения

Под нашим наблюдением находилось 286 человек. С патологией ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический фарингит) обследовано 138 больных, в том числе, 90 взрослых пациентов (возраст от 16 до 50 лет) и 48 детей в возрасте 4-6 лет. С синдромом кишечного дисбактерио-за обследовано 50 пациентов, с бактериальным вагинозом - 98 женщин детородного возраста.

Методики проведения экспериментов Изучение выживаемости микробных культур в MB

Для оценки выживаемости в MB микроорганизмов использовали одну из традиционных методик (Казакова, 2000) с незначительными модификациями. Тест-культурами служили грамотрицательные (E.coli K-12) и грамположительные (S.aureus ATCC 351) бактерии, а также клинические изоляты C.albicans. Стандартизованные по стандарту мутности ГИСК взвеси культур (1мл с оптической плотностью 5 ЕД> вносили в стерильные флаконы с 20 мл исследуемой MB. В контрольные пробы вместо MB добавляли равный объем стерильного изотонического раствора Nad. Содержимое перемешивали, флаконы инкубировали при температуре 37°С, периодически отбирая пробы для дозированных высевов капельным методом на чашки с мясопептонным агаром (Маслов, 1997).

Учет результатов проводили путем подсчета выросших колоний, сопоставляя данные опыте и контроля. Выполнено по 24 результативных эксперимента с каждой из 3 тест-культур.

В связи с анаэробным типом дыхания молочнокислых бактерий при изучении их выживаемости использовали культивирование в микроаэро-фильных условиях в среде МРС-1 (для подращивания культур) и на агаре МРС-4 (для учета количества выживших клеток).

Влияние MB на показатели роста микробных культур

В этих опытах, помимо уже упоминавшихся культур (E.coli K-12, S.aureus АТСС 351, C.albicans) использовали культуры других видов гра-мотрицательных (Pr.vulgaris 257, Ps.aeruginosa АТСС 27853) и грамполо-жительных (Micrococcus lysodeicticusАТСС 15307) бактерий.

В первой серии экспериментов способность MB угнетать рост микробных культур определяли чашечным методом. Посев культур проводили газоном на поверхность питательного агара, затем в центр чашки наносили MB в объеме 10 мкл. Чашки инкубировали в термостате при 37° С. Результаты оценивали по наличию (отсутствию) зон угнетения роста в месте нанесения MB.

Второй вариант также предусматривал постоянное воздействие MB на микробные культуры в процессе их роста. Питательную среду готовили из 10-кратного концентрата питательного агара путем добавления к нему 9 объемных частей MB (опыт) или 9 частей изотонического раствора NaCl (контроль). Среду разливали в чашки Петри и засевали микробные тест-культуры. В качестве интегрального показателя влияния MB на скорость роста культур оценивали диаметр колоний при помощи бинокулярной лупы МРС-10 с окуляр-микрометром после 24 часов инкубации (для бактериальных культур) или 48 часов (для грибковых культур).

В третьем варианте взаимодействие MB с культурами предшествовало выращиванию колоний, что позволило варьировать время контакта микроорганизмов с минеральной водой. Стандартизацию взвесей суточных

культур проводили на ФЭК-56м (фильтр №6, кювета 5 мм) до плотности 0,1. В пробирки с 5 мл МВ (опыт) или физиологического раствора (контроль) добавляли равные объемы (100 мкл) стандартизованных взвесей тест-культур и помещали для инкубации при 37°С в термостат на 30 - 60 -90 -120 минут. По истечении времени готовили разведения культур и засевали на чашки с питательным агаром. Инкубацию и учет результатов по диаметру колоний проводили аналогично второму варианту.

Влияние МВ на показатели патогенности микробных культур Для оценки влияния МВ на выраженность факторов вирулентности (гемолизина и лецитовителлазы) также использовали методику предварительного контакта культур с МВ. Использовали гемолитические культуры S.aureus (10), S.epidermidis (10), Str.pyogenes (5) и E.coli (5), которые контактировали по вышеописанной методике с МВ, после чего разведения культур засевали на чашки с 5%-ным кровяным агаром. Для изучения ле-цитовителлазной активности культур эпидермального и золотистого стафилококков использовали желточный агар. После инкубации проводили учет результатов, замеряя при помощи бинокулярной лупы МРС-10 с окуляр-микрометром диаметр зон гемолиза на кровяном агаре, диаметр зоны просветления и радужного венчика на желточном агаре (Гаранина, 1972).

Бактерицидную (БЦА) и бактериостатическую (БСТА) активность МВ нефелометрическим методом по методикам (Боровиков, 1985).

БЦА определяли в отношении стандартизованных взвесей микроорганизмов через 30 мин от начала инкубации при 37° С смесей микроорганизмов с МВ или физиологическим раствором по формуле:

где и - соответственно, начальная и конечная экстинкция смеси

микроорганизмов с МВ;

и - начальная и конечная экстинкция смеси микроорганизмов с физиологическим раствором (светофильтр №6, кювета 5 мм).

Для оценки бактериостатической активности MB взвеси суточных агаровых тест-культур гомогенизировали и стандартизовали нефелометри-ческим способом (фильтр № 6, кювета 5 мм) до оптической плотности 0,1. Добавляли к 0,1 мл микробной взвеси 0,5 мл MB (опыт) или физиологического раствора (контроль). После перемешивания по 0,3 мл смесей переносили в другие пробирки. Первую пробирку инкубировали 1 час в термостате при 37°С, а вторую - в холодильнике при +4°. Затем в каждую пробирку вносили по 2,2 мл мясопептонного бульона, перемешивали и инкубировали далее 4 часа: первую пробирку - при 37° С, а вторую - при +4°.

После окончания инкубации все пробы взбалтывали без вспенивания и измеряли оптическую плотность (кювета 5 мм, светофильтр № 6).

Бактериостатическую активность MB рассчитывали по формуле: БСТА=100-(Део„:Де.)х100

где Д Eon - разница экстинкций параллельных проб с MB, инкубированных в термостате и в холодильнике; Д Ек - разница экстинкций контрольных проб, инкубированных в термостате и в холодильнике.

Влияние MB на уровень лекарственной устойчивости микробных культур

Использовали дискодиффузионный чашечный метод и метод серийных микроразведений (Биргер, 1973; Скала, 1997). Предварительный контакт микробных культур с MB (опыт) или с изотоническим раствором NaCl (контроль) проводили в течение 30 -60 мин по методике, описанной выше (третий вариант). Затем культуры отмывали от MB путем добавления изотонического раствора NaCl и центрифугирования, после чего стандартизовали в соответствии с методическими рекомендациями (Биргер, 1973). Использовали стандартные диски с препаратами: ампиокс, цефотак-сим, гентамицин, ципрофлоксацин и полимиксин М (или линкомицин для грамположительных бактерий). У грибковых культур оценивали уровень чувствительности к натамицину, клотримазолу, кетоконазолу, флуконазо-лу, итраконазолу. Измерение зон угнетения роста проводили после инкубации при температуре 37°С через 24 часа для бактериальных культур или

через 48 часов для грибковых культур. Влияние MB на уровень чувствительности к препаратам выражали как отношение диаметра зоны угнетения роста в опыте к аналогичному показателю в контроле («коэффициент влияния»).

Для подтверждения полученных результатов параллельно использовали метод серийных разведений как наиболее объективный способ оценки антибиотикочувствительности. Стандартизованные взвеси вносили в лунки полистироловых планшет (объем лунок 200 мкл) с приготовленными в жидкой питательной среде двухкратными разведениями препаратов (Скала, 1997; Биргер, 1973). Результаты оценивали по последнему разведению препарата, дающему угнетение роста культур (минимальная подавляющая концентрация - МПК). Выделение и изучение антагонистической активности аутохтонной микрофлоры MB

Аутохтонную микрофлору MB «Усть-Качкинская» выделяли из образцов, забранных на скважине №1/99, при помощи метода мембранных фильтров (МУК 4.2.1018-01). Для идентификации применяли биохимические тест-системы «Нефермтест» (Lachema, Чехия) и компьютеризированный планшетный анализатор Multiscan RC («Labsystem») с программой «ВАСТ-М». Выделенные культуры сохраняли в пробирках со скошенным питательным агаром при 4°С.

Антагонистическую активность изучали методом поперечных штрихов (Егоров, 1965). Выделенную из MB культуру Fl.odoratum засевали штрихами на чашку с мясопептонным агаром. Чашки инкубировали при 37°С в течение 3 суток, после чего штрихами перпендикулярно к образовавшейся зоне роста наносили взвеси суточных тест-культур. В качестве последних использовали E.coli K-12, S.aureus 209?, а также клинические изоляты этих видов и дрожжеподобных грибков C.albicans (всего 30 культур). После инкубации замеряли величину зоны угнетения роста тест-культур.

В специальной серии опытов изучали антагонистическую активность фильтратов культуры Fl.odoratum, выращенной в MB «Усть-Качкинская». В качестве контроля использовали фильтраты культуры, выращенной на стандартной минимальной среде М-9 или в «синтетической MB» - искусственном растворе, воспроизводящем состав MB «Усть-Качкинская» по макрокомпонентам. Фильтраты 9-10 - дневных культур Fl.odoratum уравнивали по оптической плотности и наносили по 10 мкл на поверхность агара, предварительно засеянного тест-культурами. После инкубации в течение 24 - 48 часов оценивали наличие зон отсутствия роста тест-культур и измеряли их диаметр.

Клинические, лабораторные и микробиологические исследования клинического материала

Данный фрагмент работы выполнен совместно с врачами ЗАО «Курорт «Усть-Качка» С.В.Власовым, О.Р.Сибиряковой, С.П.Старковой, Н.М.Шешуковой и Г.А.Шлыковой, за что выражаем им искреннюю признательность.

Микробиологические исследования клинических образцов (испражнений, вагинального секрета, мазков с поверхности небных миндалин) проводили по методикам, изложенным в Приказе МЗ СССР № 535 и соответствующих методических рекомендациях (Коршунов, 1999; Федоров. 1995). Выделенные культуры идентифицировали по общепринятым тестам с использованием наборов "Strep to test", "Stapylotest", "Entero test", "Encoccustest" и "Nefermtest" производства фирмы «Lachema» (Чехия), компьютеризированного планшетного анализатора Multiscan RC («Labsystem») и программы «ВАСТ-М» версия 3.5.

Всем пациентам с хроническим тонзиллитом и фарингитом проведено общеклиническое обследование (сбор анамнеза, жалоб, объективная оценка ЛОР-статуса), а также микробиологическое исследование мазка с поверхности небных миндалин (двукратно: при первом обращении и по-

еле проведенного курса промываний). Материал засевали на 5% кровяной агар, желточно-солевой агар, среды Эндо и Сабуро.

При синдроме кишечного дисбактериоза первичное обследование включало в себя:

- клиническое обследование (сбор анамнеза, жалоб, оценка состояния слизистой толстого кишечника при ректороманоскопии);

- микробиологическое исследование кала на дисбактериоз.

После проведенного курса бальнеолечения с использованием МВ «Усть-Качкинская» повторно проводили клиническое и микробиологическое исследование у всех пациентов.

Обследование женщин с клиникой бактериального вагиноза начинали с традиционного сбора анамнеза (характер менструальной функции, исход предшествующих беременностей, перенесенные гинекологические заболевания, экстрагенитальные заболевания и преморбидный фон). Для оценки объективного статуса выполняли традиционное комплексное гинекологическое исследование, а также специальные исследования: рН-метрию влагалищного секрета, постановку аминотеста (Анкирская, 1998; Башмакова, 2000), забор материала для микроскопического и бактериологического исследований и изучения концентрации лизоцима по известной методике (Бухарин, 1974). Обследование проводили вне менструации в течение 2-3-х дней после полового сношения без использования пациентками влагалищных противомикробных препаратов.

Методики применения МВ «Усть-Качкинская»

При дисбактериозе кишечника предлагаемая методика бальнеокор-рекции включала в себя местное применение МВ «Усть-Качкинская» в виде микроклизм в сочетании с приемом этой же воды внутрь. Микроклизмы назначали в течение 7-10 дней объемом 100-120 мл при температуре воды 37° С. Питьевой прием МВ рекомендовали в течение 7-10 дней 3 раза в день по 200 мл при 1° 37°- 38° С, подбирая индивидуально время приема воды в зависимости от уровня секреции желудочного сока у пациента.

Для лечения бактериального вагиноза предложена методика, включающая в себя гинекологические орошения МВ «Усть-Качкинская» в сочетании с приемом этой же воды внутрь. Параметры орошений: объём МВ -1,0-1,5 литра, температура - 36 - 37° С, давление - до 500 мм водного столба, продолжительность - 10-12 минут, ежедневно или через день, с перерывом в дни месячных, до 8 - 10 процедур. Для проведения орошений нами предложено новое устройство, позволяющее при соблюдении требований асептики выдерживать температурный режим, дозировать процедуру по объёму, интенсивности и продолжительности. На данное устройство получено свидетельство на полезную модель № 25408 от 10.10.2002г.

При тонзиллитах и фарингитах промывание лакун миндалин МВ проводили ежедневно в течение 7-10 дней в сочетании с полосканием горла той же водой 3 раза в день после еды. Для промывания использовали шприцы объемом 20 см3, в качестве канюли - пункционную иглу, загнутую под углом 90 - 110°, со сточенным концом. Расход воды на одну процедуру составлял 40 мл. Температура воды для промывания - 36 - 37°С.

Статистическая обработка полученных данных с учетом их особенностей (пары значений «до лечения» и «после лечения») проведена с использованием параметрических и непараметрических показателей (критерии Уилкоксона и Стьюдента) при помощи компьютерной программы «Биостат». При сопоставлении средних значений показателей (например, опыт/контроль) также использовали критерий Стьюдента (Лакин, 1980). При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным 0,05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эксперименты т vitro показали, что, независимо от используемых методических приемов, МВ «Усть-Качкинская» обладала антимикробной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также дрожжеподобных грибков. Так, концентрация выживших клеток в МВ оказалась значительно ниже, чем в контроле (табл.1).

Таблица 1

Концентрация культур в МВ «Усть-Качкинская» и физрастворе, М +_т, X Ю *КОЕ/Мл

Тест-культуры Инкубация 6 часов Инкубация 24 часа

МВ Физраствор МВ Физ. раствор

£ соИ К-12 134,70+12,81* 215,0+9,57 147,5±6,50* 225,80+19,00

£ вита А ТСС }51 11,92+2,75* 29,00+2,10 3,71+1,14* 26,36+2,82

СаШсша 4,00+0,49* 21,09+0,81 4,50+0,50* 17,42+1,20

Примечание: * - различна (опыт/контроль) статистически значимы по парному критерию Стьюденпа (р < 0,001) и критерию Уилкоксона (р< 0,02)

При внесении МВ в питательный агар (конечная доля МВ составляла 90%) диаметр колоний, выросших на нем, оказался существенно меньше (различия статистически значимы для всех культур), чем в контроле (рис.1). Даже достаточно кратковременный контакт микробных культур с МВ (от 30 до 120 мин) приводил к уменьшению диаметра колоний (рис.2).

Е.со11 З.аигм» Рг.уи1да|1а Р*.»гид. М.1уам1. С.а1Ысала

Рис.1. Средний диаметр колоний на агаре, содержащем (опыт) и не содержащем MB "Усть-Качкинская" (контроль), мм

4 т-

Е.соЦ $.аиг*и» рг.уЫдаП» Р».*#гид. М Лугой. СЛЫсям

Рис. 2. Средний диаметр колоний на агаре после контакта культур с "Усть-Качкинская" (опыт) или физраствором (контроль) в течение 120 мин, мм

Нефелометрические методики также выявили определенную антимикробную активность у исследуемой воды (табл.2).

Тяблица 2

Нефелометрические показатели антимикробной активности MB «Усть-Качкинская»

Культур» БЦА БСТА

Escherichia coli К-12 81,7+1,7 88,3+2,2

Staphylococcus aureus 209 Р 81,7+1,7 92,7+1,7

Proteus vulgaris 257 86,7+1,7 91,<Ж>,0

Micrococcus lysodeicticus А ТСС 15307 80,0+5,8 91,0+0,0

Candida albicans 81,7+1,7 92,0+0,0

Более того, в результате контакта с МВ у 40 - 50% культур наблюдали снижение выработки факторов токсигенности (гемолизина) и фермента агрессии (лецитовителлазы) (табл.3).

Таблица 3

Влияние MB «Усть-Качкинская» на продукцию факторов вирулентности

Тесты Гсмоляческая активность Лецитовит-ная акт-ть

Виды S. aureus S.efUa-midis Slr.pyege-nes £ aril S. aureus Septder-midis

Кол-во культур/Кол«) положит, рез-тов 10/5 10/4 5/2 5/3 10/4 10/4

Представляется, что эти неблагоприятные влияния на микробные культуры нельзя связать с воздействием таких характеристик исследуемой воды, как осмотическое давление или уровень рН. Осмотическое давление МВ «Усть-Качкинская», рассчитанное по формуле Вант-Гоффа (Губанов, 1978; Уильямс, 1976), практически сопоставимо с аналогичным показателем 0,85%-ного раствора хлористого натрия (различия в пределах 3-5 %), а реакция МВ «Усть-Качкинская» является нейтральной (рН = 7,1), что также не отличает ее от физиологического раствора. Следовательно, можно полагать, с одной стороны, что выбранный контроль достаточно кор-

ректен, с другой - что различия в эффектах влияния на микробные культуры следует искать в особенностях химического состава исследуемой МВ.

Для выяснения природы антимикробного фактора МВ «Усть-Качкинская», мы провели серии экспериментов, в которых изучали антимикробную активность не только нативной МВ и изотонического раствора NaCl, но также «гретой» МВ и искусственно приготовленного аналога МВ «Усть-Качкинская». «Гретую» МВ получали, прогревая ее до 80°С в течение 10 мин непосредственно перед экспериментом. Эту процедуру использовали для разрушения макромолекул воды - «кластеров», с наличием которых иногда связывают биологическую активность различных МВ (По-номаренко, 1999). «Синтетическая» МВ представляла собой раствор, приготовленный из дистиллированной воды и химически чистых солей, воспроизводящих состав МВ «Усть-Качкинская»: первый вариант содержал только макроэлементы МВ «Усть-Качкинская»

а во втором, помимо вышеуказанных компонентов, присутствово-вали микроэлементы нативной МВ

Температурное воздействие не снижало антимикробной активности МВ: «гретая» МВ по своему влиянию на показатели роста микробных культур практически не отличалась от исходной МВ «Усть-Качкинская» (рис.3). Следовательно, макроструктура молекул воды не влияет на антимикробные свойства МВ «Усть-Качкинская».

6 5 4 3 2 1 0

Е.соН

в.аигеив

С.а1Ысапв

Рис.3. Средний диаметр колоний после контакта культур с "гретой" MB "Усть-Качкинская" в течение 30 мин, мм

п 1

————— 1 II 1 □Нативим М8 В Физраствор ВСинт р р N>1 (1 Смит р р №2

ц гШ II

ж , Ш ш "Г"

Е.соИ б.аигеиз С.а1Ысагй

Рис.4. Средний диаметр колоний после контакта культур с "синтетической" MB в течение 30 мин, мм

«Синтетическая» МВ (первый вариант), по существу, не угнетала рост микробных тест-культур (рис.4): средние значения диаметров колоний всех культур были практически идентичны контрольным, а показатели значимости различий превышали критический уровень 0=0,05). и подтверждали нулевую гипотезу. Следовательно, макрокомпоненты МВ «Усть-Качкинская» не оказывали самостоятельного влияния на ростовые характеристики бактериальных и грибковых культур. Таким образом, исключив влияние структуры молекул воды и макроэлементов химического состава, можно предположить, что антимикробная активность связана с микрокомпонентами данной МВ. Результаты последующих экспериментов подтвердили это предположение. Синтетический раствор №2, содержащий практически полный набор химических компонентов МВ, обладал способностью угнетать рост тест-культур, хотя статистическую значимость различий с контрольными показателями удалось подтвердить только для культур кишечной палочки и дрожжеподобных грибков (рис 4)

Исходя из этого, можно сделать заключение, что антимикробная активность МВ «Усть-Качкинская» лишь частично определяется комплексом ее химических микрокомпонентов. Прежде всего, речь может идти о йоде и броме. Как один из возможных механизмов влияния этих компонентов на функциональную активность клетки, в литературе упоминается

их угнетающее действие на процессы активного транспорта ионов Иа* (Терешин, 1997), реализующееся посредством различных механизмов. Во-вторых, компонентом MB, способным оказывать угнетающее действие на микробные клетки, считаются компоненты биологического (микробного) происхождения: метаболиты и структурные элементы разрушенных клеток аутохтонной микрофлоры (Николаенко, 1992).

Исходя из этого, следующим направлением в экспериментальном изучении антимикробной активности MB «Усть-Качкинская» была попытка оценить вклад ее аутохтонной микрофлоры. Общеизвестной и общепризнанной характеристикой антимикробной активности культур микроорганизмов считается их антагонистическая активность (Егоров, 1965). Поэтому, выделив из MB «Усть-Качкинская» культуру неферментирующих грамотрицательных бактерий и идентифицировав ее как Flavobacterium odoratum, мы изучили антагонистические свойства этой культуры.

Эксперименты с использованием классического метода поперечных штрихов показали, что культура Е. odoratum, выделенная из MB «Усть-Качкинская» способна подавлять рост грамотрицательных и грамположи-тельных бактерий, а также дрожжеподобных грибков (табл.4), проявляя умеренную антагонистическую активность.

Таблица 4

Показатели антагонистической активностикулыурыFavoйacter¿um odoratum

Показатели антагонистической активности вид тест-культуры

Escherichia coli Staphylococcus aureus п=10 Candida albicans n=10

средней величина зовы угнетения роста 8,57 + 0,43 5,43 + 0,99 4,57 + 0,48

% чувствительных культур 100 80 100

Примечание: средине величины зон угнетения роста даны в мм.

Следующим шагом в изучении антимикробных свойств аутофлоры ЫБ «Усть-Качкинская» стала оценка ее активности в естественных уело-

виях существования. Для этого в последующем культивирование Fl.odoratum проводили непосредственно в МВ «Усть-Качкинская». Контролем служила культура Fl.odoratum, выращенная на синтетическом растворе № 1, воспроизводящем химический состав данной МВ по макрокомпонентам (натрию, кальцию, хлориду, сульфату и бикарбонату). Посевы инкубировали в течение 9-10 суток, рассчитывая, что за этот срок культура достигнет фазы гибели, в результате чего в среде будут присутствовать не только ее метаболиты, но и структурные компоненты разрушившихся клеток. Фильтраты наносили на поверхность чашек, засеянных тест-штаммами. Результаты оценивали по диаметру зон угнетения роста. Проведено 7 экспериментов, средние показатели приведены в табл. 5.

Таблица 5

Антагонистическая активность фильтратов культуры Flavobacterium odoratum,

диаметр зоны угнетения роста, мм (М + т)

Внд среды Тест-культуры

Escherichia coli Staphylococcus aureus Candida albicans

Натнвная МВ 8,51+0,28* 7,00 + 0,31* 6,50 + 0,19*

Сивтет. МВ (вар.1) 7,21+0,26 5,86 + 0,26 5,43 + 0,23

* - различия между показателями (МВ/«синтет МВ») статистически значимы (р < 0,05) по критериям Стьюдента и Уилкоксона

Для всех тест-штаммов прослеживается общая закономерность: степень антагонистической активности фильтрата Fl.odoratum, выращенного на МВ «Усть-Качкинская», была выше, чем у фильтрата, выращенного на синтетическом аналоге МВ (р <0,05). Таким образом, химические микрокомпоненты МВ способствуют проявлению антимикробных свойств культуры Fl.odoratum. Более высокие (в сравнении с первой серией) показатели антагонистической активности свидетельствуют о том, что не только метаболиты, но и структурные компоненты клеток Fl.odoratum участвуют в подавлении размножения бактериальных и грибковых культур.

Безусловно, условия проведенного эксперимента достаточно отличаются от естественных. Тем не менее, полученные результаты свидетельствуют о том, что аутохтонная микрофлора МВ «Усть-Качкинская» обладает способностью подавлять т vitro рост бактерий и грибков. Это в определенной мере объясняет природу антимикробной активности МВ «Усть-Качкинская». Полученные результаты отражают реально существующее в естественных условиях взаимодействие химических и биотических микрокомпонентов минеральных вод. С нашей точки зрения, изучение антимикробной активности других МВ концептуально должно строиться по аналогичной схеме, ибо позволяет зафиксировать влияние как химической, так и биотической составляющих, выявить синергические взаимодействия химических микроэлементов и компонентов микробного происхождения.

Таким образом, МВ «Усть-Качкинская» обладает антимикробной активностью, снижая показатели выживаемости и темпов развития ряда культур условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Безусловно, уровень этой активности не являлся высоким, однако в комплексе воздействий МВ на организм и микробные биоценозы человека его не следует сбрасывать его со счетов.

Опыты, проведенные с использованием «гретой» МВ, показали, что структура водной основы практически не влияет на проявления антимикробной активности. Выполненные исследования активности синтетического аналога МВ №1 позволили сделать вывод о том, что антимикробные свойства не определяются набором макроэлементов МВ «Усть-Качкинская». Поскольку МВ «Усть-Качкинская» и 0,85% раствор хлорида натрия изоосмолярны, объяснить антимикробные свойства МВ развитием осмотического шока у микробных клеток не представляется возможным. Следовательно, источник антимикробной активности МВ «Усть-Качкинская», главным образом, следовало искать среди микрокомпонентов воды - химических составляющих или компонентов «живого» происхождения, связанных с постоянным присутствием в этой воде собствен-

ной (аутохтонной) микрофлоры - неферментирующих грамотрицательных бактерий, идентифицированных нами как Flavobacterium odoratum.

Результаты, полученные при изучении свойств этой бактериальной культуры позволяют предположить, что в основе антимикробной активности МВ «Усть-Качкинская» лежат компоненты именно микробного происхождения. Об этом свидетельствуют и показатели собственной антимикробной активности культуры Flavobacterium odoratum. Эти результаты вполне согласуются с литературными данными о том, что именно в процессе жизнедеятельности «собственной» микрофлоры образуются важные в бальнеологическом отношении компоненты минеральных вод (Гаспа-рян, 1985; Феодосиади, 1970).

Серия экспериментов, в которых дана оценка суммарной антагонистической активности бактериальных и химических микрокомпонентов МВ «Усть-Качкинская», показала, что между указанными компонентами воды существует определенный синергизм.

Эти исследования открывают новые возможности в изучении «полезных» свойств МВ «Усть-Качкинская» и других МВ. Прежде всего, речь идет об изучении механизмов влияния аутохтонной микрофлоры на клинически значимые свойства микробных культур (в частности, на уровень лекарственной устойчивости), оценке иммуногенности компонентов ау-тохтонной флоры, изучении динамики антимикробных свойств МВ в зависимости от сезона и от длительности хранения.

Воздействие МВ «Усть-Качкинская» повышает чувствительность бактериальных и грибковых культур к антимикробным препаратам. После кратковременного контакта с МВ наблюдалось повышение чувствительности культур к антимикробным препаратам (табл. 6-8). Это было характерно для грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также для дрожжеподобных грибков. Выявленные закономерности отмечались и при использовании микрометода серийных разведений.

Таблица б

Показатели чувствительности культур неположительных бактерий к антибактериальным препаратам (дискодиффузионный метод), средний диаметр зоны угнетения роста, мм (М + л)

Препараты S. aureus Str.pyogaus

«Усть-Катнская» Контроль «Уггь-Качккнская» Контроль

Лмпнокс 10^8+1,13 * 9,20+1,02 22,38+1,07 • 20,00+0,55

Цафотаксим 1 «1+1,57 • 15,00+1,73 28,20+1,35 • 26,00+1,52

Гогтамицни 11,20+1,57 • 16,80+1,16 22,87+1^7 * 21,60+1,75

Лиикомкцин 15,31+1,80 • 14,00+2,3» 20,56+0,87 • 1М0+0,44

Ципрофлоксации 10,10+0,7» 8,80+0,58 И,44+0,63 13,20+0,92

Примечание.' ■ различия опыт/контроль статистически значимы

Как следует из представленных данных, степень повышения анти-биотикочувствительности микробных культур по существу не зависела от особенностей строения микробной клетки и механизмов действия того или иного препарата.

Таблица 7

Показатели чувствительности культур энтеробактерий к антибактериальным препаратам (дискодиффузионный метод), средний диаметр зоны угнетения роста, мм (М + ю)

Препараты Ecoli Рг. vulgaris

«Усть-Качкннская» Контроль «Устъ-Качкинская» Контроль

Ампиокс 17,38+1,42 * 16,20+1,36 11,44+0,56* 9,20+0,86

Цсфотаксим 23,90+1,34* 21,80+1,56 14,03+0,83 * 12,80+0,66

Гснтамншш 25,34+0,80 * 23,60+0,81 16,90+0,78 * 15,20+0,92

Полнмикснн М 15,50+0,75 * 11,80+0,73 11,44+0,52 * 8,80+0,66

Цнпрофлоксации 22,68+0,46 22,20+0,58 21,09+0,62 * 19,60+0,68

Примечание: * - различии опыт I контроль статистически значимы

Данные, свидетельствующие о том, что MB «Усть-Качкинская» в эксперименте in vitro обладает способностью повышать уровень чувствительности бактериальной и грибковой микрофлоры к антимикробным препаратам, следует считать весьма важными как в теоретическом, так и в практическом плане (подобных результатов в работах, посвященных антимикробной активности MB, мы не встретили).

29

Таблица 8

Показатели чувствительности культур дрожжеподобных грибков к антимикотнческим препаратам, средний диаметр зоны угнетения роста, мм (М + ш)

Препараты МВ «Усть-Качкинская» Фнзиалогнчссшй раствор

Кетоконаюл 21,17+0,89 * 18,86+0,55

Флуконаэол 25,02+1,»* 21,57+1,34

Итракониол 10,75+0,77 * 8,14+0,51

Натаинцин 14,40+0,78« 11,71+1,09

Клотрнмазол 16,33+0,35 * 14,41+0,91

Примечание• * - различия опыт / контроль статистически значимы

Синергизм МВ «Усть-Качкинская» с антимикробными препаратами повышает ее ценность как терапевтического средства.

Полученные в ходе экспериментов результаты послужили основанием для изучения возможностей применения МВ «Усть-Качкинская» в практике бальнеолечения. Объектом наших наблюдений были выбраны пациенты курорта «Усть-Качка» с дисбиотическими состояниями (бактериальный вагиноз, кишечный дисбактериоз) и воспалительными заболеваниями микробной природы (хронические тонзиллиты и фарингиты).

Пациенты курорта принимали базисную терапию (бромйодные ванны через день + в дни, свободные от ванн, по показаниям, различные фи-зииотерапевтические процедуры), которая дополнялась курсом бальнеотерапии с использованием МВ «Усть-Качкинская». В группе детей с хроническим тонзиллитом и фарингитом МВ «Усть-Качкинская» применяли в виде монотерапии.

Применение МВ «Усть-Качкинская» в микроклизмах в сочетании с приемом per os оказывало положительный клинический эффект при сим-птомокомплексе кишечного дисбактериоза. После курса бальнеотерапии нормализовалась эвакуаторная функция толстого кишечника, воспалительные явления в слизистой кишечника уменьшились более чем у 80% пациентов группы наблюдения. Вследствие указанных изменений в толстом кишечнике возникли более благоприятные условия для колонизации

слизистой бактериальной нормофлорой, что нашло свое отражение в микробиологических показателях (рис.5). В группе сравнения (14 человек) достоверных улучшений в структуре кишечного микробиоценоза после базисной терапии не было зарегистрировано.

нормоцвноз 1-41 степень 2-я степень

Рис.5 Выраженность дисбактериоза в группе наблюдения до и после бальнеотерапии

Отметим такие положительные эффекты бальнеолечения в группе наблюдения, как рост концентрации важнейших симбионтов лактобацилл и бифидобактерий, а также снижение частоты и уровня колонизации толстого кишечника условно-патогенными энтеробактериями (табл.9).

Таблица 9

Частота и степень колонизации слизистой толстого кишечника

условно-патогенными энтеробактериями в группе наблюдения (п=36)

Исходные показатели После лечения

Виды энтеробактернй Кратность Средняя Кратность Средняя

выявле- конц-я выявления конц-я

ния КОЕ/г КОЕ/г

Citrobacter freundi 5 гдехм9 2 4x10*

Proteus spp. 5 2х107 3 4,3il0J

Klebsiella spp. 5 3,5x10* 4 7,5x10'

Enterobacter aerogenes 4 2,03il07 3 8x10'

Enterobacter cloacae 3 MxlO3 2 З^хЮ3

Morganelia morganii 2 в^хЮ3 1 1.7Х103

Основным механизмом положительного воздействия МВ «Усть-Качкинская» при использовании в клинической практике следует считать

комплексный эффект макро- и микроионов, входящих в ее состав. Состав данной МВ предполагает, особенно, при комплексном воздействии на организм per os и в виде местной терапии (микроклизмы) улучшение микроциркуляции в слизистой, стимуляцию репаративных процессов, подавление воспалительных явлений, иммуномодулируюший эффект. Результатом системного действия МВ можно считать улучшение кишечного пищеварения, нормализацию моторной функции кишечника, устранение метеоризма.

Доказанная терапевтическая эффективность МВ «Усть-Качкинская» и разработанная методика комплексного лечения позволяют повысить эффективность лечения больных с кишечным дисбактериозом, а также с сопутствующим проктосигмоидитом в условиях специализированных гастроэнтерологических и общесоматических стационаров, санаториев и поликлиник.

При хроническом тонзиллите в группах наблюдения (60 взрослых и 28 детей) МВ «Усть-Качкинская» использовали для промывания лакун миндалин в сочетании с полосканием горла этой же водой 3 раза в день. В двух группах сравнения (30 взрослых и 20 детей) использовали, соответственно, бромйодную минеральную воду и изотонический раствор хлористого натрия.

В качестве примера приводим описание клинической и микробиологической картины у детского контингента. В группе наблюдения гиперемия и отечность слизистой оболочки глотки (катаральный фарингит) наблюдались у 19 человек (67,8%), скопление лимфоидной ткани в виде ярко-красных зерен, возвышающихся над уровнем слизистой задней стенки ротоглотки (гранулезный фарингит) - у 6 (21,4%), небные миндалины ги-перемированные, чаще гипертрофированные - у 18 (64,3%), гной в лакунах миндалин при надавливании на них шпателем - у 3 (10,7%), спайки между небными дужками и миндалинами - у 13 (46,4%), утолщение и гиперемия краев небных дужек - у 10 (35,7%). Регионарный подчелюстной лимфаденит отмечался у 24 детей (85,7%).

В группе сравнения картину катарального фарингита наблюдали у 50% детей, гипертрофированные небные миндалины - у 70%, гной в лакунах миндалин -у 10%. Регионарный подчелюстной лимфаденит выявлен у 16 детей (80%).

Микробиологические исследования свидетельствовали о высокой степени колонизации миндалин кокковой флорой, среди которой преобладали стрептококки, присутствовавшие в 100% случаев; их концентрация составила, в среднем, 4,8 + 0,4 lg КОЕ/тампон. Чаще всего отмечали присутствие Str. acidominimus (55%) и Str. equinus (29%); реже выделяли Str.oralis, Str.pyogenes, Str.agalactiae, Str.pneumoniae и Str.bovis. У 11 детей обнаружены энтерококки. Стафилококки присутствовали в 89,5% проб при среднем уровне колонизации 2,4 + 0,5 lg КОЕ/тампон. Среди стафилококков преобладали коагулазонегативные виды: S.epidermidis, S.cochnii, S.capitis, S.auricularis, S.simulans, S.hominis, S.lugdunensis и другие (79% проб), несколько реже встречались коагулазоположительные виды: S. aureus, S.intermedius и S.hyicus - в 50% случаев. 37% выделенных культур стафилококков отнесено к видам S.intermedius, S.schleiferi, S.hyicus, S.gallinarum, S.lentus и S.caseolyticus, которые считаются ассоциированными с различными видами домашних животных (Дерябин, 2000). Это можно объяснить не-сформированностью микробного биоценоза миндалин у детей дошкольного возраста, а также особенностями их поведения (активные контакты с животными). Существенных различий в микробиологических показателях между группами не наблюдалось.

В результате проведенного лечения более чем у 80% детей в группе наблюдения исчезло или уменьшилось першение в горле, прекратилось откашливание гнойных пробок. Улучшились также объективные данные: уменьшились гиперемия и отечность слизистой небных миндалин и задней стенки глотки, исчез гной в лакунах миндалин. Микробиологические исследования свидетельствовали о статистически значимом (р<0,05) снижении показателей колонизации миндалин условно-патогенной микрофлорой у

большинства (58%) детей. В группе сравнения улучшение клинических показателей наблюдали у 60% детей, и лишь в 40% случаев отмечали положительную динамику микробиологических показателей.

Микробиологическое обследование взрослой группы наблюдения с хроническим тонзиллитом и фарингитом выявило благоприятную динамику микробиологических показателей более чем у 93% пациентов (таблица 10).

Таблшца10

Динамика уровня колонизации миндалин при лечении ПМВ, ^ КОЕ /тампон (М + ш)

Примечание * - наличие статистически значимых различий между показателями До лечении/После лечения (pst ^ 0,01, pw <0,01)

Промывание миндалин обеспечивает, прежде всего, механическую очистку лакун от экссудата и патогенных агентов. Даже при использовании обычных солевых растворов (например, изотонического раствора хлористого натрия) можно получить положительный эффект, что и было продемонстрировано в наших исследованиях у 40% детей в группе сравнения. Использование MB «Усть-Качкинская» повышает эффективность промываний, поскольку к вышеуказанным механическим воздействиям добавляется комплексное влияние макро- и микроионов, входящих в ее состав. За счет этих компонентов MB способна положительно влиять на ликвидацию воспалительных явлений: уменьшать тканевой отек за счет регулирования микроциркуляции и осмотического эффекта, способствовать эвакуации патогенов путем стимуляции цилиарного аппарата и разжижения секрета, оказывать антимикробное действие, повышать иммунологические свойства тканей, стимулировать репаративные процессы. Именно как результат этих процессов следует трактовать отмечавшуюся в группе наблюдения норма-

лизацию состояния слизистой миндалин и глотки, что повышает ее резистентность и приводит к снижению уровня микробной колонизации. Более эффективное противостояние инфекции и повышает эффективность проводимой терапии (в наших исследованиях - в 1,5 раза).

Для лечения бактериального вагиноза МВ «Усть-Качкинская» использовали в виде гинекологических орошений у пациенток группы наблюдения (п=35). В двух группах сравнения курс аналогичных процедур проводили с применением бромйодной (п=31) или сероводородной (п=32) МВ. Положительную динамику субъективного состояния после проведенного курса лечения (уменьшение выделений, уменьшение или исчезновение запаха) отмечало 90% больных. Улучшение гинекологического статуса (уменьшение или исчезновение «ключевых клеток» в мазках, отрицательный результат при проведении аминного теста, снижение показателей рН вагинального секрета) также наблюдали у большинства пациенток (88 из 98 человек). В то же время микробиологические исследования, исходно фиксировавшие характерные изменения вагинального биоценоза (снижение содержания лакто- и бифидобактерий, повышенный уровень колонизации условно-патогенной бактериальной и грибковой флорой) в 100% случаев, свидетельствовали о восстановлении (или существенном повышении уровня) молочнокислых бактерий, а также бифидобактерий в биоценозе влагалища (табл.11) только в группе наблюдения. После орошений МВ «Усть-Качкинская» отмечали также снижение содержания условно-патогенной микрофлоры: стафилококков, стрептококков, энтеробактерий и дрожжеподобных грибков. Понижалось также содержание коринеформных бактерий. Уровень колонизации энтерококками сохранялся без изменений.

Исследования, проведенные в группах сравнения, показали, что орошения бромйодной и сероводородной МВ не оказывали столь же положительного влияния на структуру вагинального микробиоценоза: в группах сравнения фиксировали лишь снижение уровня колонизации условно-патогенной микрофлорой (табл. 12-13).

35

Таблица 11

Показатели вагинального микробиоценоза до и после орошений MB «Усть-Качкинская»

Микроорганизмы Частота (%) Концентрация (мл"1)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Lactobacillus spp. 74 91 1,1x10* 3,6x10""

Bifidobacterium spp. 97 100 5,3x10J 9,3x10'*

Streptococcus lactis 91 100 2,7x10' 4,9x10*

Corynebactenum spp. 48 48 7,7x10" 1,6x103

Staphylococcus (coagul - ) 88 77 1,9х107 6,5x1t)2 *

Streptococcus (haemo -) 66 57 3,4x10' 3,5x10*"

Enterococcus spp. 6 6 5,0x103 3,0x103

Escherichia coll 26 17 2,3x103 3,2x10"

Candida spp. 20 14 1,3x103 1,0x10*'

Bacillus spp. 28 20 6,5x10' 7,9x10"

S. aureus 0 0 0 0

* - наличие статистически значимых (р < 0,05) различий между показателями до и после лечения

Таблица 12

Показатели вагинального микробиоценоза до и после орошений бромйодной МВ

Микроорганизмы Частота (%) Концентрация (мл"')

До лечения После лечения До лечения После лечения

Lactobacillus spp 93 84 8,9x10* 1,9x10*

Bifidobacterium spp 97 97 2,1x10* 1,1x10*

Streptococcus lactis 100 100 3,2x10" 2,9x10"

Corynebactenum spp. 61 52 5,8x10' 2,0x10*

Staphylococcus (coagul •) 93 77 4,2x10' 6,7x10'"

Streptococcus (haemo -) 39 26 2,8x10' 3,6x105"

Enterococcus spp. 19 16 2,4x10' 5,5x10*

Escherichia coll 55 55 6,2x10s 8,0x10s

Candida spp. 10 19 3,2x10' 6.2Х105

Bacillus spp. 10 6 3,3x10' З,7х103

S aureus 16 10 4,3x10* 5,6x10*

* - наличие статистически значимых (р < 0,03) различий между показателями до и

после лечения

Таблица13

Показатели вагинального микробиоценоза до и после орошений сероводородной MB

Микроорганизмы Частота (%) Концентрация (мл'1)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Lactobacillus spp 87 87 1,1x10"* l.lxlO1

Bifidobacterium spp. 92 92 1,7x10* 1,8x10*

Streptococcus lactis 100 100 9,8x10' 9,7x10"

Corynebactermm spp. 58 62 2,4x10' 2,1x10*

Staphylococcus (coagul -) 96 54 1,2x10" 5,7x10"'

Streptococcus (haemo - ) 75 62 1,2x10" 1,8x10s

Enterococcus spp. 25 13 4,7x107 1,0x10*

Eschertchta coli 33 25 1,3х107 1,3x10*

Candida spp. 21 13 2,6x10" 2,6x10"

Bacillus spp. 13 8 2,1x10* 9,3x10'

S. aureus 13 8 3,4x10" 3,8xl0J

* - наличие статистически значимых (р < 0,05) различий между показателями до и после лечении

Поскольку общеизвестно, что одной из главных задач при лечении бактериального вагиноза является восстановление нормофлоры влагалища (Кира, 2001), можно было предположить большую (в сравнении с другими MB) стойкость ремиссии после курса лечения с использованием MB «Усть-Качкинская». Для оценки отдаленных результатов проведенной бальнеотерапии использовали метод анкетирования.

Анализ анкет, присланных пациентками через 1, 3 и 6 месяцев подтвердил наши предположения и показал, что наиболее благоприятными отдаленные результаты были в группе наблюдения. Это проявлялось в сохранении состояния комфорта (отсутствие жалоб), преобладании лактоба-циллярной флоры в мазках у большинства пациенток, а также в отсутствии рецидивов бактериального вагиноза в течение 6 месяцев (табл.14).

После лечения сероводородной и, особенно, бромйодной MB отдаленные результаты были менее благоприятными (табл.14). В обеих группах сравнения пациентки отмечали жалобы на дискомфорт, наблюдалась неблагоприятная картина в мазках (кокковая флора, «ключевые клетки»),

зафиксированы рецидивы бактериального вагиноза, подтвержденные при обращении в женские консультации.

Таблиц! 14

Динамика симптоматике у пациенток с БВ после бальнеолечения, %

При использовании МВ «Усть-Качкинская» в терапии бактериального вагиноза орошение слизистой обеспечивало, прежде всего, механическую очистку ее поверхности от выделений и патогенных агентов. Использование МВ повышало эффективность процедуры, поскольку к механическим воздействиям добавлялось комплексное влияние макро- и микроионов, входящих в их состав. За счет макро- и микрокомпонентов своего химического состава МВ «Усть-Качкинская» положительно влияла на течение и ликвидацию воспалительных явлений: уменьшала тканевой отек за счет регулирования микроциркуляции и осмотического эффекта, способствовала эвакуации патогенов, оказывала антимикробное действие, повышала иммунологические свойства тканей, стимулировала репаративные процессы. Результирующей этих процессов являлась нормализация состояния слизистой влагалища, что способствовало эффективному противостоянию инфекции и создавало благоприятные условия для колонизации слизистой влагалища молочнокислыми бактериями.

Обсуждая возможные механизмы благоприятного влияния МВ «Усть-Качкинская» на клинику БВ, следует упомянуть о ферментах, определяющих патогенетические воспалительные процессы во влагалище. Среди них упоминается фосфолипаза А2, которой обладают такие компоненты микробного сообщества, формирующегося при БВ, как гарднереллы, бактероиды, фузобактерии и анаэробные стрептококки. В литературе подчеркивается, что активность этого фермента ингибируется ионами кальция (Кира, 2001). Поскольку кальций входит в состав МВ «Усть-Качкинская», можно полагать и такую «точку приложения» в лечении БВ, как дезактивация ферментов, участвующих в патогенезе БВ. Достаточно многосторонняя активность данной МВ против различных представителей условно-патогенной микрофлоры также, вероятно, способствовала восстановлению нормальной структуры вагинального микробиоценоза.

Таким образом, показанная в наших исследованиях терапевтическая эффективность МВ «Усть-Качкинская» и разработанная методика комплексного лечения позволяют повысить эффективность лечения бактериального вагиноза в условиях курортов, бальнеолечебниц, специализированных стационаров.

Безусловно, конечные результаты бальнеотерапии с использованием МВ «Усть-Качкинская» при лечении заболеваний с микробным компонентом зависят не только и не столько от бактериологических эффектов, сколько от местного и общего действия МВ на организм человека. Однако трудно не согласиться с мнением Л.Е.Пономарева и соавторов (1993), что не следует умалять роль антибактериальных эффектов курортных факторов, особенно при местном применении минеральных вод. Использованный в настоящем исследовании комплексный клинико-микробиологический подход открывает перспективы более глубокого изучения МВ и механизмов их лечебного действия, а также позволяет с новых позиций оценивать клинические результаты бальнеотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Минеральная вода «Усть-Качкинская» обладает антимикробными свойствами в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в большей степени - грамположительных), а также дрожжеподобных грибов, которые заключаются в снижении скорости размножения микроорганизмов, показателей выживаемости и выраженности факторов их вирулентности.

2. Воздействие минеральной воды «Усть-Качкинская» на бактериальные и грибковые культуры приводит к повышению уровня их чувствительности к антимикробным препаратам вне зависимости от класса антимикробного препарата и механизма его действия. Синергизм минеральной воды «Усть-Качкинская» с антимикробными препаратами повышает ее ценность как лечебного фактора.

3. Антимикробные свойства минеральной воды «Усть-Качкинская» обусловлены совокупным действием комплекса природных факторов: присутствующими в МВ химическими микрокомпонентами, структурными компонентами аутохтонной микрофлоры а также антагонистическим влиянием метаболитов этой микрофлоры - неферментирующих грамотрицательных бактерий НауоЬасТепит ойогаШт.

4. Применение минеральной воды «Усть-Качкинская» для промываний миндалин и орошения слизистой глотки при лечении хронического тонзиллита и фарингита приводит к улучшению клинической картины (исчезновение жалоб, нормализация или улучшение клинических показателей ЛОР-статуса) и снижению уровня микробной колонизации небных миндалин кокковой и грибковой микрофлорой на 1 - 2 ^ КОЕ более чем у 90% пациентов.

5. Использование минеральной воды «Усть-Качкинская» в виде микроклизм в сочетании с пероральным приемом в течение 7-10 дней в комплексном лечении проктосигмоидита с синдромом кишечного дисбакте-риоза приводит к улучшению состояния пациентов, повышению уровня

колонизации толстого кишечника нормофлорой (лакто- и бифидобакте-риями) и снижению количества условно-патогенной кишечной флоры более чем в 80% случаев.

6. Использование минеральной воды «Усть-Качкинская» в комплексной терапии бактериального вагиноза ведет к устранению клинических симптомов заболевания, способствует восстановлению облигатной (в частности, молочнокислой) микрофлоры и сохранению стойкой (до 6 месяцев) ремиссии более чем у 90% пациенток.

7. Разработанный и предложенный нами комплекс методик, основанных на использовании минеральной воды «Усть-Качкинская», расширяет лечебные возможности и способствует повышению эффективности бальнеоле-чения с использованием питьевых сульфатно-хлоридных минеральных вод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Применение МВ «Усть-Качкинская» при дисбактериозе кишечника

Предлагаемая методика бальнеокоррекции кишечного дисбактериоза включает в себя местное применение МВ «Усть-Качкинская» в виде микроклизм в сочетании с приемом этой же воды внутрь. Микроклизмы с МВ «Усть-Качкинская» назначаются в течение 7-10 дней объемом 100-120 мл при температуре воды 37° С. Питьевой прием МВ «Усть-Качкинская» рекомендуется также в течение 7 - 10 дней 3 раза в день по 200 мл при Г37°-38° С; время приема воды подбирается индивидуально каждому пациенту в зависимости от уровня секреции желудочного сока.

2. Методика применения МВ «Усть-Качкинская» при бактериальном вагинозе.

Предлагаемая нами методика включает в себя местное применение МВ «Усть-Качкинская» в виде гинекологических орошений в сочетании с приемом этой же МВ внутрь.

Рекомендуемые параметры для орошений: объём используемой МВ -1,0-1,5 литра, температура - 36 - 37 ° С, давление - до 500 мм водного столба, продолжительность - 10-12 минут, ежедневно или через день, с перерывом в дни месячных, до 8 - 10 процедур. Для проведения гинекологических орошений нами рекомендуется использовать новое устройство, позволяющее при соблюдении требований асептики выдерживать температурный режим, дозировать процедуру по объёму, интенсивности и продолжительности. Устройство представляет собой кружку Эсмарха, соединенную при помощи переходника с дозирующим устройством от капельницы. К трубке присоединен стерильный (разовый) наконечник. Орошение необходимо проводить медленно, без напора воды. Питье МВ «Усть-Качкинская» назначается в течение 7-10 дней 3 раза в день по 200 мл при Г37°-38°С; время приема воды подбирается индивидуально каждой пациентке в зависимости от уровня секреции желудочного сока.

3. Применение МВ «Усть-Качкинская» при тонзиллитах и фарингитах

Промывание лакун миндалин МВ «Усть-Качкинская» рекомендуется проводить ежедневно в течение 7-10 дней в сочетании с полосканием горла той же водой 3 раза в день после еды. Для промывания удобно использовать шприцы объемом 20 см3, в качестве канюли - пункционную иглу, загнутую под углом 90 — 110 со сточенным колющим концом. Расход воды на одну процедуру составляет 40 мл. Температура воды для промывания - 36 - 37 ° С.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Н.М.Шешукова,А.В.Туев, И.П.Корюкина, Ю.Н.Маслов, Д.В.Сидоров, Г.А.Шлыкова, О.Р.Сибирякова. Применение питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» для лечения хронического тонзиллита / Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». Пермь, 2002. - С. 426-427.

2. С.В.Власов, Б.Е.Требенкин, В.В.Сидоров, Т.П.Гусева, И.П.Корюкина, Ю.Н.Маслов. Применение минеральной воды «Усть-Качкинская» в ком-

плексном лечении бактериального вагиноза / Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». Пермь, 2002.-С. 58-59.

3. Н.М.Шешукова, Т.Н.Образцова, И.П.Корюкина, В.В.Сидоров, Л.А.Головская, Т.П.Гусева, Ю.Н.Маслов, Г.А.Шлыкова. Опыт применения питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская 1/99» при лечении фарингитов и тонзиллитов у детей детского сада «Огонек» курорта «Усть-Качка» / Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». Пермь, 2002. - С. 425-426.

4. С.П.Старкова, В.В.Сидоров, В.С.Меркулов, И.П.Корюкина, Ю.Н.Маслов, Г.А.Шлыкова, О.Р.Сибирякова. Применение минеральной воды «Усть-Качкинская» для коррекции кишечного дисбактериоза / Материалы докладов I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». Пермь, 2002. - С. 68-69.

5. Маслов Ю.Н., Корюкина И.П., Сидоров В.В. Антимикробные свойства минеральной воды «Усть-Качкинская» / Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса «Здравница - 2003» 14 -17 октября 2003 г, г.Кисловодск. М., 2003. - С. 126-127.

6. С.В.Власов, В.В.Сидоров, Т.П.Гусева, И.П.Корюкина, Б.Е.Гребенкин, Ю.Н.Маслов ГА.Шлыкова, О.Р.Сибирякова. Комплексная терапия бактериального вагиноза с применением питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» / Новые технологии в охране репродуктивного здоровья. -Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2003. - С. 14-18.

7. Ю.Н.Маслов, И. П. Корюкина, В.В.Сидоров, Э.С.ГоровицАнтимикробные свойства бромйодного рассола курорта Усть-Качка (экпериментальное исследование) / Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в веке: Материалы конференции. - Пермь, 2003. - С. 338-341

8. В.Ф.Кузнецов, Е.Г.Орлова, Д.В.Ланин, Ю.Н.Маслов, Т.А.Клюева Патогенетические основы формирования бессимптомного носительства условно-патогенной и патогенной микрофлоры небных миндалин у первичных доноров плазмы крови / Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в веке: Материалы конференции. - Пермь, 2003. - С. 90-93

9. Э. С. Горовиц, И. П. Корюкина, Ю.Н.Маслов, В. В. Сидоров, Н.М.Шешукова, Г.А.Шлыкова Применение питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» для лечения тонзиллитов и фарингитов у детей / Актуальные вопросы вак-цинно-сывороточного дела в веке: Материалы конференции. - Пермь, 2003. -С. 347-352.

10.В.В.Сидоров,Н.М.Букина,С.П.Старкова,И.П.Корюкина,Ю.Н.Маслов, Э.С.Горовиц Применение питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» для коррекции кишечного дисбактериоза / Здоровье и образование. Материалы Международной научно-практической конференции. - Пермь, 2003. -С. 250-254.

11.Л.И.Собянина, Ю.Н.Маслов,А.С.Юшков Применение питьевоймине-ральной воды «Усть-Качкинская» в санаторно-курортном лечении паро-донтита / Здоровье и образование. Материалы Международной научно-практической конференции. - Пермь, 2003. - С. 264-265.

12. Н.М.Шешукова, Ю.Н.Маслов, И.П.Корюкина, В.В.Сидоров Применение питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» для терапии тонзиллитов

и фарингитов / Здоровье и образование. Материалы Международной научно-практической конференции. - Пермь, 2003. - с.303-306.

13. Д.В.Антонов, Ю.Н.Маслов, Э.А.Рудакова, И.П.Корюкина£нтмж.роб-ное действие питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» и ее применение в детской урологии / Актуальные проблемы детской хирургии: Материалы конференции. - Ижевск, 2003. - С. 118-121.

14. И.П.Корюкина, А.В.Туев, В.В.Сидоров, Б. Е.Гребенкин,Л.Е.Леонова, Э.А.Рудакова, Э.С.Горовиц, Ю.Н.Маслов, Д.В.Антонов, С.В.Власов, Н.М.Шешукова,О.В.Гуляева,Л.И.Собянина, Г.А.Шлыкова Опыт клинического применения питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская»// Пермский медицинский журнал, 2003. - № 3-4. - С. 82-90.

15. Ю.Н.Маслов Антимикробные свойства питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» //Пермский медицинский журнал, 2003. - № 3-4. -С.91-98.

16. А.Н.Разумов, И.П.Корюкина, Ю.Н.Маслов, А.В.Туев, Э.С.Горовиц, В.В.Сидоров, «Усть-Качкинская» минеральная вода и ее антимикробные свойства / М. - Пермь, 2004. - 88 с.

17. С. В. Власов, Б. ЕТребенкин, И. П. Корюкина, Ю. Н.Маслов, В. В. Сидоров Сравнительная эффективность минеральных вод курорта «Усть-Качка» в лечении бактериального вагиноза / Материалы научной сессии 2004 года. -Пермь - Ижевск, 2004. - С. 247-248.

18. С.В.Власов, Б.ЕТребенкин, И.П.Корюкина, Ю.Н.Маслов, В.В.Сидоров, Г.А.Шлыкова Клинико-лабораторная оценка эффективности минеральных вод курорта «Усть-Качка» в лечении бактериального вагиноза /Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы: Материа-

лы международной научно-практической конференции. - Пермь, 2004. -С.35-38.

19. Т.Н.Образцова, A.M.Камышников, И.П.Корюкина, Л.А.Головская, Ю.Н.Маслов Эффективность оздоровления больных хроническим пиелонефритом в условиях детского санаторно-оздоровительного лагеря курорта «Усть-Качка» /Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы: Материалы международной научно-практической конференции. - Пермь, 2004. - С. 182-185

20. Н.М.Шешукова, И.П.Корюкина, Ю.Н.Маслов, В.В.Сидоров, О.Р.Сибирякова Применение минеральных вод курорта «Усть-Качка» в ЛОР-практике /Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы: Материалы международной научно-практической конференции. - Пермь, 2004. - С.291-293

21. А.Н.Разумов, И.П.Корюкина, Ю.Н.Маслов, И.В.Закачурина Антимикробные свойства питьевых минеральных вод в эксперименте / Вопр.курортол., 2004.- № 4. - С. 19-21.

22. С.В.Власов,Б.Е.Требенкин,И.П.Корюкина, В.В.Сидоров, Ю.Н.Маслов Бальнеотерапия бактериального вагиноза на курорте «Усть-Качка»: отдаленные результаты / Здоровье и образование. Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. Пермь, 2004. - С. 27-30.

23. Ю.Н.Маслов, И.П.Корюкина, В.В.Сидоров, Г.А.Шлыкова, О.Р.Сибирякова Аутохтонная микрофлора минеральной воды «Усть-Качкинская» и ее свойства / Здоровье и образование. Материалы II Всероссийской научно-практической конференции.- Пермь, 2004. - С. 175-178.

24. И.П.Корюкина, И.В.Закачурина, Ю.Н.Маслов Использование питьевой минеральной воды «Обуховская» для лечения хронических тонзиллитов у детей / «Здоровье и образование ребенка». Материалы П Всероссийской научно-практической конференции. Пермь, 2004. - С 132-134.

25. И.П.Корюкина, И.В.Закачурина, Ю.Н.Маслов Применение питьевой минеральной воды «Обуховская» для лечения детей, больных хроническим пиелонефритом / «Здоровье и образование ребенка». Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. Пермь, 2004. - С. 130-131.

26. Антимикробная активность бромйодного рассола высокой минерализации /В кн. И.П.Корюкина, А.Н.Разумов, В.В.Сидоров, А.В.Туев, Л.А.Головская Механизмы действия и эффективность применения бромйодного хлоридно-натриевого рассола курорта «Усть-Качка» при не-

которых заболеваниях у взрослых и детей / М. - Пермь, 2004. - 179 с. -С.31-42

27.С. В.Власов, Б.Е.Гребенкин, Ю.Н.Маслов, И.П.Корюкина, В.В.Сидоров,

Э.С.Горовиц Применение минеральных вод курорта «Усть-Качка» в лечении бактериального вагиноза / Пермский медицинский журнал, 2004. • № 3.-С.69-73.

28. Ю.Н.Маслов, И.П.Корюкина, В.В.Сидоров Влияние сульфатно-

хлоридной минеральной воды на уровень лекарственной устойчивости бактериальной и грибковой флоры / Нижегородский медицинский журнал, 2004.-№4.-С. 142-145.

29. И.М.Шешукова, Ю.Н.Маслов, И.П.Корюкина, Э.С.Горовщ,

B.В.Сидоров Бальнеотерапия хронического тонзиллита на курорте «Усть-Качка» / Пермский медицинский журнал, 2004. - № 4. - С. 32-34.

30. Патент Яи 2204398, МПК7 А 61 К 35/08 Способ лечения фарингитов и тонзиллитов. Авторы: И.П.Корюкина, В.В.Сидоров, Ю.Н.Маслов, А.В.Туев, Н.М.Шешукова, Л.А.Головская, ГАШлыкова, О.Р.Сибирякова. Заявл. 12.11.2001. Опубл. 20.05.2003. Бюл. № 14,6 с.

31. Патент Яи 2195290, МПК7 А 61 К 33/00 Способ лечения дисбактерио-зов кишечника. Авторы: И.П.Корюкина, В.В.Сидоров, Ю.Н.Маслов,

C.П.Старкова, Г.А.Шлыкова, О.Р.Сибирякова. Заявл. 12.11.2001. Опубл.

27.12.2002. Бюл. №36,6 с.

32. Патент Яи 2204373, МПК7 А 61 Н 33/00 Способ лечения бактериального вагиноза. Авторы: И.П.Корюкина, В.В.Сидоров, Ю.Н.Маслов, С.В.Власов, Б.Е.Гребенкин, Т.П.Гусева. Заявл. 13.03.2002. Опубл.

20.05.2003. Бюл. № 14,6 с.

33. Свидетельство на полезную модель № 25408 Устройство для гинекологического орошения минеральной водой. Авторы: С.В.Власов, Т.П.Гусева, И.П.Корюкина, Б.Е.Гребенкин, Ю.Н.Маслов. Заявл. 13.03.2002. Опубл.

10.10.2002. Бюл. №28,2 с.

34. Антибактериальная активность питьевой минеральной воды «Устькач-кинская» Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300106 от

25.05.2003, авторы: В.В.Сидоров, И.П.Корюкина, Ю.Н.Маслов.

35. Патент Яи 2207863, МПК7 А 61 К 33/00 Средство для повышения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Авторы: И.П.Корюкина, В.В.Сидоров, Ю.Н.Маслов, А.Ю.Маслов, Д.ВАнтонов. За-явл. 13.03.2002. Опубл. 10.07.2003. Бюл. № 19,6 с.

36. Патент Яи 2207864, МПК А 61 К 33/00 Способ лечения угревой болезни. Авторы: И.П.Корюкина, В.В.Сидоров, Т.Е.Базлова, В.С.Меркулов, Ю.Н.Маслов, Г.А.Шлыкова, О.Р.Сибирякова. Заявл. 09.04.2002. Опубл.

10.07.2003. Бюл. № 19,6 с.

37. Патент Яи 2221575, МПК' А 61 К 35/08 Способ лечения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Авторы: В.В.Сидоров, И.П.Корюкина, Д.В.Антонов, ЭАРудакова, Ю.Н.Маслов, Т.Н.Образцова, Д.В.Сидоров, И.Г.Шинкарик, О.В.Гуляева. Заявл. 13.06.2002. Опубл.

20.01.2004. Бюл. №2,12 с.

38. Патент Яи 2221577, МПК7 А 61 К 35/08 Способ лечения пародонтита. Авторы: И.П.Корюкина, В.В.Сидоров, Л.Е.Леонова, Ю.Н.Маслов, Л.И.Собянина, Е.П.Коробейникова, А.С.Юшков. Заявл. 24.09.2002. Опубл. 20.01.2004. Бюл. №2,8 с.

39. Патент Яи 2233167, МПКА 61 К 35/08 Антимикотическое средство. Авторы: Сидоров В.В., Корюкина И.П., Маслов Ю.Н. Заявл. 20.05.2003. Опубл. 27.07.2004. Бюл. № 21,6 с.

40. Средство для повышения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Решение о выдаче патента на изобретение от 06.08.2004 г. По заявке № 2003110970/13, авторы: И.П.Корюкина, И.В.Закачурина, Ю.Н.Маслов, А.Н.Макарян.

41.. Патент Яи 2242979, МПК7 А 61 К 35/08 Противогрибковое средство. Авторы: И.П.Корюкина, И.В.Закачурина, Ю.Н.Маслов, А.Н.Макарян. За-явл. 16042003. Опубл. 27.12.2004. Бюл. №36, 6 с.

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 19.01.2005. Формат 60X84/16. Набор компьютерный. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,5. Заказ № 28/2005.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, т.(3422) 198-033

î £

4

2 2!.':?Гл - ^