Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Дифференцированный подход к ведению пациенток со вторичной аменореей с учетом маркеров регуляции костного и жирового обмена

На правах рукописи

СМЕТНИК Антонина Александровна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ

ПАЦИЕНТОК СО ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕЕЙ С УЧЕТОМ МАРКЕРОВ РЕГУЛЯЦИИ КОСТНОГО И ЖИРОВОГО ОБМЕНА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 I ¡АН 2015

Москва - 2015

005561167

005561167

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук

Юренева Светлана Владимировна

кандидат медицинских наук Донников Андрей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Хамошина Марина Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, профессор

Кузнецова Ирина Всеволодовна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно-исследовательский отдел женского здоровья научно-исследовательского центра, главный научный сотрудник

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «21» апреля 2015 года в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» по адресу 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://sciense.ncagp.ru/upfiles/pdf/SmetnikAA_diss.pdf федерального

государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук — Калинина Елена Анатольевна

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Остеопороз - многофакторное заболевание, характеризующееся низкой минеральной плотностью кости (МПК) и микроархитектурными нарушениями, что приводит к потере прочности костной ткани и увеличению риска переломов (World Health Organization, 1994; О. M. Лесняк и соавт., 2011). На протяжении многих лет изучение вопросов физиологии и патофизиологии костной ткани, а также разработка методов терапии базировались на модели женщин в постменопаузе (J. A. Kanis et al., 2008; M. Б. Хамошина и соавт., 2009; В. П. Сметник и соавт., 2011; С. В. Юренева, 2012; P. Deb, 2013).

Сниженный уровень эстрогенов при вторичной гипогонадотропной аменорее (ГА) и преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), является значимым фактором риска развития низкой МПК (В. Meczekalski et al., 2010). По данным немногочисленных исследований, распространенность низкой МПК у пациенток со вторичной аменореей достигает 52%; частота низкотравматичных переломов - до 26,5% (А. А. Гависова, 2007; И. В. Кузнецова и соавт., 2009; А. Г. Бурдули, 2012). При этом приборы для проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) доступны лишь в крупных медицинских центрах, что обуславливает необходимость поиска широкодоступного метода скрининга низкой МПК.

Основные метаболические нарушения у данных пациенток затрагивают некоторые показатели липидного и костного обмена (Y. H. Hsu et al., 2006; Е. T. Wang et al., 2011). Установлено, что жировая и костная ткань обладают механизмами взаимной регуляции на многих уровнях (S. Muruganandan et al., 2009; M. Kim et al., 2012). При этом вклад генетических факторов в МПК составляет от 50 до 80% (U. Styrkarsdottir et al., 2008; Y. Chen et al., 2009).

Эффективность заместительной гормонотерапии доказана для профилактики, но не достаточна для терапии низкой МПК при вторичной аменорее, особенно при наличии низкотравматичных переломов в анамнезе (S. Ferrari et al., 2012). Бисфосфонаты имеют противопоказания для применения у

женщин репродуктивного возраста и ряд серьезных нежелательных эффектов (I. Losada et al., 2010).

В отличие от доминировавшей ранее теории о ключевой роли остеобластов и остеокластов в костном ремоделировании (D. L. Lacey et al., 1998), в последние годы выявлено, что дифференцировка и функции данных клеток регулируется остеоцитами (G. J. Atkins et al., 2012; A. Pajevic, 2013) за счет секреции склеростина, RANKL и остеопротегерина (A. R. Wijenayaka et al., 2011; J. Xiong et al., 2012). Это послужило основанием для создания таргетных препаратов для эффективного и безопасного лечения постменопаузального остеопороза (Е. М. Lewiecki, 2013; М. R. McClung et al., 2014). Обоснование методов скрининга, профилактики и адекватной патогенетической терапии низкой МПК у женщин со вторичной аменореей является особенно актуальным ввиду предстоящей реализации репродуктивной функции и возрастанием риска переломов с возрастом.

Цель исследования: разработка прогностических, диагностических и лечебно-профилактических подходов к ведению пациенток со вторичной аменореей с учетом биохимических и молекулярно-генетических маркеров регуляции костного и жирового обмена.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность низкой минеральной плотности кости у женщин с различными формами вторичной аменореи.

2. Оценить взаимосвязь между основными характеристиками костной ткани и клинико-анамнестическими, гормональными и биохимическими показателями, а также характеристиками жировой ткани у пациенток с различными формами вторичной аменореи, в сравнении с женщинами в постменопаузе.

3. Провести комплексную оценку соотношения концентраций белков, участвующих в регуляции костного обмена (склеростин, RANKL,

остеопротегерин), и их диагностической ценности у женщин со вторичной аменореей.

4. Сравнить прогностическую значимость определения полиморфных локусов генов ключевых белков, участвующих в регуляции дифференцировки и функции клеток костной и жировой ткани, для оценки риска низкой МПК у женщин со вторичной аменореей и в постменопаузе.

5. Обосновать дифференцированные лечебно-профилактические подходы при вторичной аменорее, с учетом маркеров состояния костной и жировой ткани.

Научная новизна

По результатам проведенного исследования определена распространенность низкой МПК и дефицита массы тела у пациенток со вторичной гипогонадотропной аменореей и преждевременной недостаточностью яичников.

Проведена комплексная оценка факторов, играющих значимую роль в снижении МПК у пациенток, в зависимости от формы вторичной аменореи: фактора возраста, уровня половых гормонов, характеристик жирового обмена, белков, регулирующих костное ремоделирование, молекулярно-генетических маркеров. Установлены различия в диагностической значимости определения полиморфных маркеров, ассоциированных с низкой МПК, при вторичной аменорее и в постменопаузе.

Выявлены ассоциации белков, секретируемых остеоцитами (склеростин, ИАЫКЬ, остеопротегерин), с характеристиками костной и жировой ткани у пациенток со вторичной аменореей. Определен диагностический маркер низкой МПК при вторичной аменорее - остеопротегерин - белок, регулирующий костное ремоделирование, а также биохимические и антропометрические факторы, влияющие на его концентрацию. Обоснована целесообразность применения препарата моноклонального антитела к ИАЫКЬ у пациенток со вторичной аменореей и низкой МПК. Уточнена роль остеокальцина во

взаимодействии жировой и костной ткани у пациенток со вторичной аменореей.

Описано взаимное модифицирующее влияние состояния костной и жировой ткани на фенотипическое проявление ряда полиморфных маркеров. Показано пересечение генных сетей регуляции дифференцировки и функции остеобластов и адипоцитов у пациенток с дефицитом эстрогенов, а также выявлена ключевая роль гена лептинового рецептора в данных генных сетях. Подтверждена взаимосвязь между костной и жировой тканью на тканевом, биохимическом и молекулярно-генетическом уровнях у пациенток репродуктивного возраста с дефицитом эстрогенов.

Практическая значимость

Разработан широкодоступный неинструментальный метод скрининга низкой МПК у пациенток со вторичной аменореей (подана заявка на изобретение № 2014123531 от 10.06.2014г. «Метод скрининга низкой минеральной плотности костной ткани у женщин со вторичной аменореей»), позволяющий на основании данных о длительности аменореи, ИМТ и коэффициенте атерогенности отнести пациентку к группе высокого, среднего или низкого риска по наличию низкой МПК. Данный метод позволит снизить экономические затраты при проведении комплексного обследования пациенток и подойти дифференцированно к назначению остеоденситометрии.

Определена пороговая концентрация остеопротегерина - менее 1,6 пмоль/л — в качестве диагностического маркера низкой МПК у пациенток со вторичной аменореей.

Полученные убедительные данные об ассоциации ряда полиморфных маркеров генов-кандидатов с состоянием костной и жировой ткани позволили обосновать состав тест-системы для оценки риска низкой МПК у женщин с дефицитом эстрогенов. Разработан проект технических условий для производства тест-системы для определения наиболее значимых молекулярно-генетических предикторов низкой МПК у пациенток со вторичной аменореей.

Создана модель для оценки риска постменопаузального остеопороза, с учетом молекулярно-генетических маркеров.

Обоснован дифференцированный подход к профилактике и терапии низкой МПК у пациенток с различными формами вторичной аменореи.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлена значительная распространенность низкой МПК при вторичной аменорее (48,2% при ГА и 23,6% при ПНЯ). Определяющими факторами состояния костной ткани являются длительность дефицита эстрогенов, характеристики жировой ткани и особенности липидного обмена. Различия в молекулярно-генетических маркерах, ассоциированных с низкой МПК при вторичной аменорее и в постменопаузе, обосновывают необходимость дифференцированного подхода к прогнозированию и скринингу низкой МПК у пациенток с дефицитом эстрогенов.

2. Уточнены механизмы взаимной регуляции жировой и костной ткани: полиморфизм лептинового рецептора (LEPR, rs 8179183) влияет на МПК при определенном индексе массы тела; полиморфизм склеростина (SÖST, rs 1230399, секретируется остеоцитами) влияет на ИМТ при постменопаузальном остеопорозе; концентрация остеокальцина (секретируется остеобластами) ассоциирована с дефицитом массы тела при вторичной аменорее.

3. Белки, секретируемые остеоцитами (остеопротегерин, RANKL, склеростин), играют важную роль в патогенезе снижения МПК у пациенток со вторичной аменореей, что обуславливает их прогностическую и диагностическую ценность и обосновывает применение таргетных терапевтических подходов.

4. Определено пересечение генных сетей регуляции дифференцировки и функции остеобластов и адипоцитов у пациенток со вторичной аменореей и в постменопаузе. Показана ключевая роль гена лептинового рецептора, что

характеризует взаимосвязь костной ткани, жировой ткани и репродуктивной системы у пациенток с дефицитом эстрогенов.

Личный вклад автора Автор участвовал в выборе направления исследования, постановке задач, клинико-лабораторном обследовании, сборе биологического материала и лечении пациенток, а также в проведении анализа медицинской документации, статистической обработке и научном обобщении полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту полученной специальности Научные положения диссертации соответствуют специальности 14.01.01 — «акушерство и гинекология», полученные результаты соответствуют области исследования по специальности, пунктам 3, 4, 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация диссертации Основные положения диссертации и результаты работы представлены и доложены на V Всероссийском конгрессе по остеопорозу и другим метаболическим заболеваниям скелета (Москва, 2013), VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2014), 16th World congress of gynecological endocrinology (Florence, 2014), 14th World congress on menopause (Cancun, 2014), Всероссийской конференции с международным участием по гинекологической эндокринологии (Москва, 2014).

Диссертационная работа обсуждена на межклинической конференции отделения гинекологической эндокринологии (09.12.2014) и заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (15.12.2014, протокол №16).

Внедрение результатов исследования в практику Алгоритм дифференцированного ведения пациенток со вторичной аменореей, основанный на результатах исследования, внедрен в практическую

деятельность отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 6 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 163 страницах компьютерного текста, содержит 42 таблицы, 35 рисунков. Библиография содержит 161 литературный источник, в том числе 17 на русском и 144 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В исследование вошли 54 женщины с ГА, 55 с ПНЯ, 191 пациентка в постменопаузе - 120 с постменопаузальным остеопорозом (ПМО) и 71 с нормальной МПК, все женщины не принимали препаратов заместительной (менопаузальной) гормонотерапии (ЗГТ) в течение минимум 6-ти месяцев до включения в исследование.

Было проведено поперечное исследование с комплексным клинико-анамнестическим, гормональным, биохимическим обследованием, ДЭРА в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. Концентрации белков, секретируемых остеоцитами, определялись методом иммуноферментного анализа, молекулярно-генетические маркеры (полиморфные локусы генов, участвующих в регуляции дифференцировки и функции клеток костной и жировой ткани, табл. 1) методом полимеразной цепной реакции.

Таблица 1

Исследовавшиеся полиморфные локусы_

Ген Полиморфные локусы

COLI AI (Коллаген, тип I, а 1) rsl800012,rsl 107946

CYP19A1 (Ароматаза) rs 1062033, rs2414096, rs749292, rs936306

ESR1 (эстрогеновый рецептор а) rs2228480, rs9340799, rs2234693

ESR2 (эстрогеновый рецептор ß) rs4986938

LEP (Лептин) rs7799039

LEPR (Лептиновый рецептор) rsl 137100, rsl 137101, rs8179183

LRP5 (белок 5, относящийся к рецептору ЛПНП) rs3736228,rs4988321

OPG (Остеопротегерин) rs3102735, rs3134069, rs4355801

RANKL (лиганд рецептора активатора ядерного фактора кВ) rs9594738, rs9594759

SÖST (Склеростин) rsl0534024, rs9902563, rsl230399, rsl 107748, rsl513670

VDR (Рецептор витамина Д) rs731236, rsl 544410, rsl0735810

Полученные данные анализировали с помощью программных пакетов «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. и «SPSS Statistics 17.0 for Windows»; применялся тест Круаскала-Уоллиса для сравнения данных в нескольких группах, U-критерий Манна-Уитни для двух групп, t-критерий Стьюдента, метод у2, методы многофакторного анализа, ROC-анализ.

В качестве методов лечения в группе ПНЯ, а также пациенткам со вторичной аменореей и низкой МПК, назначали препараты ЗГТ в циклическом режиме, проводили восполнение дефицита/недостаточности витамина Д и кальция с последующим назначением поддерживающей дозы. При ГА и нормальной МПК основное внимание уделяли восстановлению нормальной массы тела, в последующем вопрос о назначении ЗГТ решали индивидуально.

Результаты собственных исследований и их обсуждение В ходе исследования все 3 группы (ГА, ПНЯ, женщины в постменопаузе) значимо не различались по длительности эстроген-дефицитного состояния. При этом наблюдались значимые отличия по возрасту и характеристикам жировой ткани (табл. 2). Это позволило провести сравнительный анализ состояния

костной ткани при дефиците эстрогенов в возрастном аспекте, с учетом ряда показателей жировой ткани и липидного обмена.

Таблица 2

Клиническая характеристика пациенток с ГА, ПНЯ и в постменопаузе

Показатель ГА (п=54) М± 5 ПНЯ (п=55) М±5 Постменопауза (п=191) М ± 5

Возраст, лет 24,9 ± 4,9 *** Л 30,1 ±5,6 ***л 56,3 ± 4,6

Возраст начала аменореи/ менопаузы, лет 20,2 ± 3,4 *** л 25,6 ±5,7 ***л 50,4 ± 2,7

Длительность аменореи/ постменопаузы, лет 5,1 ±3,9 6,3 ±4,1 5,6 ±3,0

Рост, см 167,6 ±7,2 **л 164,1 ±5,6 **л 161,2 ±5,5

Масса тела, кг 56,6 ± 7,5 ** л 60,9 ±7,8 **л 73,0 ± 13,2

Индекс массы тела, кг/м2 20,1 ±2,2 ***л 22,6 ± 2,9 *** л 28,1 ±4,9

Окружность талии, см 67,8 ± 4,0 *** л 73,3 ± 5,7 *** л 78,3 ± 4,3

Окружность бедер, см 92,9 ± 6,0 *** л 100,1 ±4,6*** л 103,7 ±4,6

Примечания. Различия между группами ГА и ПНЯ: **р<0,01; ***р<0,001; различия по сравнению с группой Постменопауза: лр<0,001.

Распространенность низкой МПК у пациенток с ГА составила 48,2% и была значимо больше, чем в группе ПНЯ (23,2%) [ОШ 3,00 (95% ДИ 1,33— 6,76), р=0,010]. Низкая МПК шейки бедра обнаружена только при ГА - в 5,6% случаев (п=3). Низкотравматичные переломы в анамнезе были выявлены у 12,8% пациенток со вторичной аменореей. Дефицит массы тела встречается значимо чаще у пациенток с ГА (25,9%), чем у пациенток с ПНЯ (5,5%) [ОШ 6,07 (95% ДИ 1,65-22,29), р=0,004].

В группе с низкой МПК возраст наступления аменореи был значимо меньше, а длительность аменореи значимо больше, чем при нормальной МПК (р<0,05). Отмечена прямая корреляционная зависимость между МПК в поясничном отделе позвоночника и индексом массы тела (ИМТ) во всей группе

женщин со вторичной аменореей (г=0,432, р=0,001), что согласуется с представлениями о негативной роли дефицита эстрогенов (В. Meczekalski et al, 2010, S. С. Manolagas et al, 2013) и защитной роли ароматазы, экспрессируемой в жировой ткани, для МПК (I. R. Reid, 2008, Н. Sadie-Van Gijsen et al., 2013). Коэффициент атерогенности в группе с низкой МПК при вторичной аменорее значимо выше, чем при нормальной МПК (р<0,05), что подтверждает взаимосвязь изменений в липидном и костном обмене при дефиците эстрогенов (Y. Н. Hsu et al., 2006).

Полученные данные обусловили создание математической модели для оценки вероятности низкой МПК (Р = ПРИ вторичной аменорее: у=2,67+

0,22*длительность аменореи - 0,29*ИМТ + 0,74*коэффициент атерогенности (площадь под ROC-кривой 0,79 [95%ДИ 0,68-0,89], р<0,001). При у>0 -пациентки относятся к группе высокого риска (специфичность 84,6%, прогностическая ценность положительного результата 70,4%); при у<-1,0 — к группе низкого риска (чувствительность 87,1%, прогностическая ценность отрицательного результата 87,5%); при -1,0<у<0 - к группе среднего риска. Данная модель является широкодоступным неинструментальным методом скрининга низкой МПК у пациенток со вторичной аменореей (рис. 1), подана заявка на изобретение.

Вероятность

100%

80* 60% 40% 20% 0%

низкой МПК, %

Рисунок 1. Вероятность наличия низкой МПК в зависимости от значения у. Группы риска низкой МПК

При оценке предикторов низкой МПК были выявлены различия в генных сетях, регулирующих МПК при вторичной аменорее и в постменопаузе, что обусловило необходимость поиска дифференцированных подходов к ведению женщин с низкой МПК. На основании наиболее значимых полиморфных маркеров обосновано создание тест-системы для оценки риска низкой МПК при вторичной аменорее (LEPR (rsl 137100, rsl 137101, rs8179183), SÖST (rsl 107748, rsl230399), VDR (rsl544410, rs731236), COL1A1 (rsl 107946)).

Полученные данные позволили разработать модель (хорошего качества) для оценки риска ПМО на основании массы тела, полиморфизмов генов лептинового рецептора (rs8179183) и RANKL (rs9594759): у = 6,65 - 0,07*масса тела - 0,97*(LEPR) + 0,56*(RANKL). Площадь под ROC-кривой 0,75 [95% ДИ 0,68-0,82], р=3* 10"9.

В зарубежных исследованиях показана защитная роль остеопротегерина и прорезорбтивная роль RANKL в костной ткани у женщин в постменопаузе (S. Jabbar et al, 2011). По нашим данным, концентрация остеопротегерина менее 1,6 пмоль/л является диагностическим маркером низкой МПК у пациенток со вторичной аменореей (модель хорошего качества, чувствительность 87,8%, специфичность 69,2%, р=0,001, рис. 2). Соотношение RANKL/остеопротегерин более 0,08 также является диагностическим критерием низкой МПК, но с меньшей диагностической ценностью.

1.0- —~ 7

—~J /

0.8- /

/

0.6- /

0 4- 1 /

о^- /

/

1 - специфичность

Рисунок 2. ЯОС-кривая полученной модели для выявления пациенток с низкой МПК на основании концентрации остеопротегерина

Было выявлено, что генотип С/С по полиморфному локусу гена склеростина (SÖST, rsl230399) ассоциирован с низкой МПК в шейке бедра у пациенток со вторичной аменореей с ОШ до 9,5 (95% ДИ 1,1-78,2), р=0,013. Полиморфизм генов RANKL (rs9594738, аллель Т) и остеопротегерина (rs3134069, аллель С) связан с риском ПМО в поясничном отделе позвоночника с ОШ до 3,7 (95% ДИ 1,46-9,38), р=0,006.

Выявлены факторы, играющие ведущую роль в состоянии костной ткани, при различных видах дефицита эстрогенов (при ПНЯ - возраст на момент начала аменореи (г=0,35-0,56, р<0,05), концентрация эстрадиола (г=0,30-0,49, р<0,05); при ГА- характеристики жировой ткани (г=0,31-0,54 р<0,05), концентрация витамина Д (г=0,30-0,56, р<0,05); в постменопаузе - возраст, масса тела, концентрация эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона и витамина Д).

У пациенток со вторичной аменореей концентрация остеокальцина, (секретируется остеобластами и участвует в регуляции энергетического метаболизма, Р. Ducy, 2011), является независимым фактором, связанным с дефицитом массы тела — модель хорошего качества: у = 0,37 + 0,05*остеокапьцин (нг/мл) -1,79*коэффиг1иент атерогенности (площадь под ROC-кривой 0,80 [95%ДИ 0,69-0,92], р=0,003).

Выявлено, что масса тела является модификатором влияния полиморфизма лептинового рецептора (LEPR, rs 8179183) на МПК: при ГА и дефиците массы тела, а также ПМ и ожирении данный полиморфизм оказывал значимое влияние на МПК поясничного отдела позвоночника (р=0,019 и р=0,029, соответственно), значимых ассоциаций при нормальной массе тела не наблюдалось (рис. 3).

А) Гипогонадотропная аменорея Б) Постменопауза

МПК. г/смг МПК, г/см2

1.30

1.10

0.90

0.70

0.50

Дефицит Нормальная массы тела масса тела

«G/G □ G/C+C/C

1.3

1.1

0,9

р-0.801

0.7

0.5

Ожирение

■ G/G □ G/C+C/C

Нормальная масса тела

Рисунок 3. Медианы МПК поясничного отдела позвоночника, в зависимости от генотипа по rs8179183 LEPR, в группах пациенток с ГА (А) и в постменопаузе (Б) с различной массой тела

В постменопаузе состояние костной ткани является модификатором ИМТ: при нормальной МПК полиморфизм гена склеростина (SÖST rsl230399) не оказывал влияние на ИМТ, тогда как при ПМО доминантный аллель Т ассоциирован со значимо более низким ИМТ (рис. 4).

имт. кг/м* Постменопауза

32

28 24

20

Нормальная Остеопороз МПК

ш с/т + т/т □ с/с

Рисунок 4. Медианы ИМТ, в зависимости от генотипа по rsl230399 SÖST, в группах с нормальной МПК и остеопорозом в постменопаузе

При проведении многофакторного анализа было показано, что в моделях состояния жировой и костной ткани у пациенток со вторичной аменореей и в постменопаузе максимальным удельным весом обладал полиморфизм rs8 J 79183 гена лептинового рецептора (LEPR), что позволило сделать вывод о его ключевой роли в генных сетях регуляции дифференцировки и функции клеток костной и жировой ткани и предложить схему взаимосвязи костной ткани, жировой ткани и репродуктивной системы у женщин с дефицитом эстрогенов (рис. 5).

Жировая ткань

V /

Яичники

Костная ткань

СТР19А1. СОЧЛ1. УМ

, (1{Р1УН«1. Е5К2. СУР19А!. СОИА1. У01!

Гипоталамо ипофи1арн< ОС к

Ш>К

1.£Р.(ПР5) £51! I. Е5ЯгСУР19А1. ОИА1, УОК

• Лептин

• Остеокальцин

ШРЮ£$И1. Ш2. СУР19А1, СОЧА1 ЮЗТ. ЧАЫК1. ОРв. ШРБ. VDR.

Рисунок 5. Взаимосвязь костной ткани, жировой ткани и репродуктивной системы. Интегрирующая роль гена лептинового рецептора (ЬЕРК).

ВЫВОДЫ

1. Низкая минеральная плотность кости поясничного отдела позвоночника выявлена у 48,2% пациенток с гипогонадотропной аменореей (ГА) и 23,6% - с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) [ОШ 3,00 (95% ДИ 1,33-6,76), р=0,010]. Низкотравматичные переломы в анамнезе выявлены у 16,7% и 9,1% пациенток соответственно. Дефицит массы тела встречается значимо чаще у пациенток с ГА (25,9%), чем у пациенток с ПНЯ (5,5%) [ОШ 6,07 (95% ДИ 1,65-22,29), р=0,004].

2. Установленная взаимосвязь между минеральной плотностью кости у пациенток со вторичной аменореей и такими показателями, как длительность аменореи, ИМТ, коэффициент атерогенности, обусловила создание широкодоступного неинструментального метод скрининга низкой МПК: у = 2,67 + 0,22* длительность аменореи (лет) - 0,29*ИМТ (кг/м2) +

0,74*коэффициент атерогенности (модель хорошего качества, площадь под ЯОС-кривой 0,79 [95% ДИ 0,68-0,89], р<0,001).

3. Диагностическим маркером низкой МГЖ при вторичной аменорее является концентрация остеопротегерина (белка, препятствующего активации остеокластов) менее 1,6 пмоль/л. Чувствительность 87,8%, специфичность 69,2%, р=0,001. Соотношение концентраций 1ЫМКЬ/ остеопротегерин более 0,08 также является диагностическим маркером низкой МПК, но с меньшей диагностической ценностью. Данные о роли ЯАМКЬ и остеопротегерина обосновывают целесообразность применения препарата моноклонального антитела к ЯЛИКЬ (имитирующего эффект остеопротегерина) у пациенток со вторичной аменореей и низкой МПК.

4. При ПНЯ ведущую роль в состоянии костной ткани играет возраст на момент начала аменореи (г=0,35-0,56, р<0,05, значимое отличие от группы ГА); а также концентрация эстрадиола (г=0,30-0,49, р<0,05). При ГА -характеристики жировой ткани (г=0,31-0,54, р<0,05, значимое отличие от группы ПНЯ); концентрация витамина Д (г=0,30-0,56, р<0,05). В постменопаузе важную роль в состоянии костной ткани играет возраст, масса тела, концентрация эстрадиола, ФСГ и витамина Д.

5. Определены различия в генных сетях, определяющих МПК при вторичной аменорее и в постменопаузе. При вторичной аменорее ключевая роль принадлежит полиморфизму генов лептинового рецептора, коллагена и склеростина. В постменопаузе - ЯА!\'КЬ, остеопротегерина, эстрогенового рецептора а и лептина. Полиморфизм гена рецептора витамина Д ассоциирован с низкой МПК при обоих эстрогендефицитных состояниях.

6. Установленные ассоциации между МПК в постменопаузе и следующими независимыми факторами: масса тела, генотипы по полиморфным локусам ЬЕРЯ («8179183) и ВАИКЬ (гв9594759) - явились основанием для создания модели оценки риска постменопаузального остеопороза: у = 6,65 -0,07*масса тела (кг) - 0,97*(ЬЕРК, 179183) + 0,56*(КАМКЬ,

rs9594759){модель хорошего качества, площадь под ROC-кривой 0,75 [95% ДИ 0,68-0,82], р=3*10"9).

7. Определены белки костной ткани, регулирующие жировой обмен у пациенток с дефицитом эстрогенов. Концентрация остеокальцина (секретируется остеобластами, участвует в регуляции энергетического метаболизма) - ассоциирована с дефицитом массы тела у пациенток со вторичной аменореей. В постменопаузе состояние костной ткани является модификатором влияния полиморфизма rsl230399 SÖST (склеростин, секретируется остеоцитами, регулирует баланс дифференцировки мезенхимальных стволовых клеток) на индекс массы тела.

8. У женщин с дефицитом эстрогенов масса тела является модификатором влияния генотипа rs8179183 LEPR на МПК: ассоциации с низкой МПК выявлены при дефиците массы тела и при ожирении.

9. У пациенток со вторичной аменореей и в постменопаузе выявлено пересечение генных сетей регуляции дифференцировки и функции остеобластов и адипоцитов. На основании выявленного максимального удельного веса в моделях для оценки вероятности низкой МПК, дефицита массы тела и ожирения у пациенток с различными формами дефицита эстрогенов определен ген лептинового рецептора (LEPR), играющий ключевую роль в генных сетях, что характеризует взаимосвязь костной ткани, жировой ткани и репродуктивной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам со вторичной аменореей показано проведение скрининга для определения группы риска низкой МПК по формуле: у = 2,67 + 0,22*длительность аменореи (лет) - 0,29*ИМТ (кг/м2) + 0, 74*коэффициент атерогенности.

При у>0 — группа высокого риска - показано проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА); при у<-1,0 -группа низкого риска - проведение ДЭРА не показано; при -1,0<у<0 - группа

среднего риска - проведения ДЭРА, в зависимости от наличия других факторов риска (в том числе низкотравматичных переломов в личном и семейном анамнезе, дефицита массы тела и витамина Д, низкой концентрации остеопротегерина и др.).

2. Женщинам в перименопаузе и ранней постменопаузе показано проведение оценки риска развития ПМО на основании формулы: у = 6,65 -0,07*масса тела (кг) - 0,97*(1ЕРК п8179183)+0,56*(КАЫКЬ, ^9594759).

При у>0 — группа высокого риска - показано проведение ДЭРА; при у<-1,0 - группа низкого риска - проведение ДЭРА не показано; при -1,0<у<0 -группа среднего риска - проведения ДЭРА, в зависимости от наличия других факторов риска (в том числе низкотравматичных переломов в личном и семейном анамнезе и др.).

3. Для оценки состояния костной ткани пациенткам со вторичной аменореей целесообразно определять концентрацию остеопротегерина в сыворотке крови: концентрация менее 1,6 пмоль/л является показанием к проведению ДЭРА.

4. У женщин со вторичной аменореей с целью прогнозирования риска развития низкой МПК показано определение генотипа по полиморфным локусам: ЬЕРЯ (Ы137100, ге1137101, ^8179183), СОЫА1 (гв1107946), УБЯ (ге1544410, ^731236), 505Г (гв1107748, ^1230399).

5. Пациенткам с ГА и дефицитом массы тела следует определять генотип по полиморфному маркеру гб8179183 ЬЕРЯ. При наличии доминантного аллеля С значительно повышается риск низкой МПК, показано проведение ДЭРА. Данный риск возможно снизить при повышении массы тела.

6. Всем пациенткам со вторичной аменореей для профилактики низкой МПК показано своевременное начало лечения. При ГА лечение необходимо начинать с нормализации массы тела; при ПНЯ - как можно более раннее назначение заместительной терапии препаратами половых гормонов. Коррекция дефицита/недостаточности витамина Д и кальция проводится всем пациенткам.

На основании полученных результатов о роли регуляторов костного и жирового обмена в состоянии костной ткани у женщин со вторичной аменореей разработана дифференцированная тактика ведения данной группы пациенток (приложение).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сметник, А. А. Эстрогеновые рецепторы и их функции (обзор литературы) / А. А. Сметник//Проблемы репродукции.-2011.-Т. 17, №3.-С. 31-37.

2. Сметник, В. П. Женские половые гормоны и сердечно-сосудистая система / В. П. Сметник, А. А. Сметник // Медицинский совет. - 2011. - № 34. - С. 40-45.

3. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов / М. А. Ольховская, А. А. Сметник // Акушерство и гинекология. - 2011. - №6. - С. 31-35.

4. Сметник, А. А. Белки-регуляторы костного обмена и минеральная плотность кости у женщин с аменореей / A.A. Сметник // Материалы V Российского конгресса по остеопорозу и другим метаболическим заболеваниям скелета // Остеопороз и остеопатия. - 2013. - Приложение. - С. 112-113.

5. Гормональные показатели и минеральная плотность кости при аменорее различного генеза / А. Г. Бурдули, А. А. Гависова, А. А. Сметник, С. Ю. Кузнецов, Т. Ю. Иванец, В. П. Сметник // Проблемы репродукции. -2013.-Т. 19,№6.-С. 22-26.

6. Сметник, В.П. Эстрогены и костная ткань / В. П. Сметник, А. А. Сметник // Фарматека. - 2013. - № 12 (265). - С. 17-21.

7. Hormonal and genetic status in amenorrheic and postmenopausal patients with low bone mineral density [Electronic recourse] / V. Smetnik, A. Smetnik, A. Donnikov, S. Yureneva, G. Sukhikh // 16th World congress of gynecological endocrinology (Florence, Italy, 2014). - 1 CD. -№ 1995.

8. Osteocyte-secreted proteins and bone mineral density in women with amenorrhea [Electronic recourse] / V. Smetnik, A. Smetnik, A. Donnikov, S. Yureneva, G. Sukhikh // 14th World congress on menopause (Cancun, Mexico, 2014).-1 CD.-№2339.

9. Неинструментальный метод скрининга низкой минеральной плотности кости у женщин со вторичной аменореей / А. А. Сметник, В. П. Сметник, А. А. Гависова, А. Е. Донников, Т. Ю. Иванец, С. В. Юренева // Акушерство и гинекология. — 2014. — № 8. - С. 59-64.

10. Сметник, А. А. Перспективы новых методов лечения остеопороза / А. А. Сметник // Климактерий. - 2014. -№ 3. - С. 39-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Вит. Д - витамин Д

ГА - гипогонадотропная аменорея (вторичная) ДА - длительность аменореи ДИ - доверительный интервал

ДЭРА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ЗГТ - заместительная гормонотерапия

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

КА - коэффициент атерогенности

МПК - минеральная плотность кости

ОШ - отношение шансов

ПМО - постменопаузальный остеопороз

ПНЯ - преждевременная недостаточность яичников

Са - кальций

Приложение

Алгоритм ведения пациенток со вторичной аменореей ПАЦИЕНТКИ СО ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕЕЙ

СКРИНИНГ низкой МПК (у=2,67+0,22*ДА- 0,29*ИМТ+0,74*КА)

¿-1<У<0

Группа низкого риска

Группа среднего риска

Группа высокого риска

Личный анамнез по переломам/ Семейный анамнез по переломам/ Дефицит витамина Д/ Концентрация остеопротегерина<1,6 пмоль/л

]

да

ДЭРА

Нормальная МПК

Низкая МПК

ГА

Переломы в анамнезе и/или Планируется беременность

I нет I¡/

да

1) Восстановление

массы тела, Вит. Д 2, Са 2) Вопрос о ЗГТ решается индивидуально

ЗГТ, Вит. Д2, Са

ЗГТ, Вит. Д2, Са, Таргетный препарат3

Примечания:

1 Пациентки с ГА и дефицитом массы тела при наличии аллеля С по полиморфному локусу гв8179183 ЬЕРЯ относятся к группе высокого риска

2 Необходимо проводить компенсацию недостаточности/дефицита витамина Д с последующим назначением поддерживающей дозы

3 Обоснована целесообразность применения моноклонального антитела к ¡№N1(1^, необходимы дальнейшие клинические исследования

Подписано в печать: 17.02.2015 Объем: 1,0 п л. Тираж: 120 экз. Заказ № 290 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru