МИКРОВОЛЬТНАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ Т-ЗУБЦА ЭКГ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сеидова, Наргиз Миралламовна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:МИКРОВОЛЬТНАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ Т-ЗУБЦА ЭКГ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ДИССЕРТАЦИЯ

МИКРОВОЛЬТНАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ Т-ЗУБЦА ЭКГ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Сеидова, Наргиз Миралламовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему МИКРОВОЛЬТНАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ Т-ЗУБЦА ЭКГ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

004608997 На правах рукописи

Сеидова Наргиз Миралламовна

МИКРОВОЛЬТНАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ Т-ЗУБЦА ЭКГ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-2 СЕН 2010

Москва - 2010

004608997

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Григорий Павлович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится 2010 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (117998, Москва, ул. Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан &<Р__2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Елена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых тяжелых и' прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день распространенность ХСН Ш-1У ФК в Европейской части России составляет 2,3 %, а ХСН 1-Н ФК достигает 9,4 %, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели. Количество больных, имеющих дисфункцию левого желудочка, в целом по стране приближается, согласно некоторым оценкам, к 12 % (16 млн. человек). На лечение ХСН в России тратится от 55 до 295 млрд. рублей в год, а расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд. рублей.

ХСН является прогрессирующим синдромом, и пациенты, имеющие бессимптомную ХСН, в течение 1-5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции ЛЖ, а, следовательно, и раннее начало лечения таких больных -залог успеха в профилактике сердечно-сосудистой смертности от сердечной недостаточности. К сожалению, в России ХСН крайне редко диагностируется на начальных стадиях, что связано с отсутствием их четких критериев. Истинное положение дел во многом стало очевидно после завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН. Около 2/3 (63%) всех больных, имевших симптомы ХСН, обращались за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%) - в поликлинику. Это можно объяснить тем, что больные с ХСН обращаются за помощью лишь тогда, когда декомпенсация становится клинически значимой и требует госпитализации и стационарного лечения. Другой причиной является недооценка проявлений начальных стадий ХСН, особенно у больных с артериальной гипертензией (АГ) и ИБС.

Еще одним важным моментом стало обнаружение того факта, что ухудшение систолической функции перестало быть обязательным критерием ХСН. Более того, низкая сократимость у амбулаторных больных с ХСН

является скорее исключением из правила: фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 40% выявляется всего у 8,4% больных. Самая частая находка - нормальная и/in почти нормальная ФВ в пределах 40-60% (у 52,4% больных).

Известно, что одной из наиболее частых причин смерти у больных с ХСН является внезапная сердечная смерть (ВСС). При этом степень риска развития ВСС у пациентов не одинакова. По существующим сейчас представлениям немаловажное место в оценке неблагоприятного исхода занимают возможности инструментальных методов исследования. Альтернация Т-зубца (TWA) является относительно "новым" неинвазивными тестом, использование которого у больных с ХСН, позволяет получить важную информацию о предрасположенности пациента к развитию жизнеопасных аритмий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить новые ЭКГ-признаки электрической нестабильности миокарда (микроальтернация Т-зубца) и нарушения вегетативного баланса у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности и возможности их медикаментозной коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1/ Изучить распространенность микроальтернации Т-зубца на ЭКГ у пациентов с начальными стадиями ХСН.

2. Проанализировать показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с начальными стадиями ХСН.

3. Изучить взаимосвязь между альтернацией Т-зубца, вариабельностью сердечного ритма и клинико-лабораторными характеристиками у пациентов с начальными стадиями ХСН.

4. Выявить взаимосвязь между альтернацией Т-зубца, вариабельностью сердечного ритма и особенностями нарушения ритма сердца у данной группы пациентов.

5. Провести сравнительную оценку влияния карведилола и метопролола IR на альтернацию Т-зубца и показатели вариабельности сердечного ритма у данной группы пациентов.

6. Рассчитать относительный риск развития жизнеугрожающих аритмий у пациентов с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности при наличии микроальтернации Т-зубца на ЭКГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В нашем исследовании, помимо изучения сравнительного влияния

метопролола и карведилола на вариабельность сердечного ритма и качество жизни, впервые изучалась альтернация Т-зубца на ЭКГ у пациентов с начальными стадиями ХСН. Впервые проведен корреляционный анализ альтернации Т-зубца, вариабельности сердечного ритма и жизнеугрожающими аритмиями. Изучение дифференцированной терапии карведилолом и метопрололом Ж у данной группы пациентов также проводилось впервые. Впервые было показано преимущество карведилола перед метопрололом 1Я в отношении влияния на показатели ВСР и альтернацию Т-зубца.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (ХСН) выявляются нормальные значения показателей вариабельности сердечного ритма с признаками вегетативного дисбаланса и преобладанием симпатической нервной системы — повышенное соотношение мощности низко- и высокочастотных колебаний (и/Ш7).

2. Наличие микроальтернации Т-волны, являющейся маркером риска аритмических осложнений, увеличивает риск их развития у больных с начальными стадиями ХСН с сохраненной систолической функцией.

3. Коррекция повышенной активности симпатоадреналовой системы с помощью высокоселективных р-адреноблокаторов сопровождается улучшением как общего состояния, так и проаритмогенного статуса у пациентов с ХСН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Включение суточного мониторирования ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма и микроальтернации Т-зубца в программу обязательного

обследования пациентов с начальными стадиями ХСИ позволит врачам быстро и достоверно оценить риск развития аритмических осложнений и при необходимости осуществить коррекцию проводимой терапии, включающую раннее назначение р-адреноблокаторов в данной группе пациентов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения диссертации представлены на заседании сотрудников кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и иллюстрирована И таблицами и 48 рисунками и состоит из введения, обзора современной медицинской литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 171 публикацию, в том числе 38 отечественных и 133 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В открытое контролируемое рандомизированное исследование продолжительностью 24 недели было включено 84 пациента с ХСН I -II ФК по ЫУНА и фракцией выброса ЛЖ 45-55%, в том числе 41 (48,8%) мужчина и 43 (51,2%) женщины. Средний возраст в целом по группе составил 66,1±9,3 лет. Распределение больных в зависимости от функционального класса (ФК) ХСН было следующим: I ФК - 36 (42,8%), II ФК - 48 (57,2%). У 46 пациентов (54,7%) ХСН развилась на фоне гипертонической болезни (ГБ), в 38,2% случаев (26 пациентов) - на фоне сочетания ГБ и ИБС (стенокардией напряжения - у 6 (7,1%) и инфарктом миокарда в анамнезе - у 32 (36,9%) пациентов. Критериями включения в исследование были: пациенты с ИБС и АГ с признаками ХСН I -II ФК по ИУНА, с ФВ ЛЖ - 45-55%, с синусовым ритмом 60 и более уд в мин и стабильным течением ХСН в течение последних 7-ми

дней. Не включались пациенты с ХСН III-IV ФК по NYHA, с сахарным диабетом, перенесенным инфарктом миокарда в течение последних 6 месяцев, нарушением мозгового кровообращения в течение последнего года, с ХОБЛ, с тяжелыми соматическими заболеваниями, с кардиомиопатиями, с миокардитами.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование с определением функционального класса ХСН по классификации NYHA. Все пациенты, включенные в исследование, получали метопролол «Метопролол-ратиофарм» («RATIOPHARM GmbH», Германия) или карведилол «Карвидил» («Гриндекс АО», Латвия) в дополнение к стандартной терапии в течение 6 месяцев.

Метопролол назначался внутрь, начиная с дозы 12,5 мг х 1 раз в сутки с последующим ее увеличением на 25 мг через каждые 2 недели. Начальная доза карведилола составляла 6,25 мг х 2 раза в сутки, увеличение дозы проводили путём её удвоения также через каждые 2 недели. Перед очередным увеличением дозы препарата проводили обследование пациента, включавшее оценку выраженности клинических симптомов и признаков ХСН, массы тела, АД и ЧСС. Целевая доза карведилола равнялась 25 мг х 2 раза в сутки для пациентов с массой тела до 85-ти килограмм и возрастом старше 70 лет. Для пациентов с массой тела более 85-ти килограмм и возрастом до 70 лет целевая доза препарата равнялась 50 мг х 2 раза в сутки.

Среднесуточная доза карведилола и метопролола составила 36,8±8,3 мг и 51,7±13,8 мг соответственно.

До начала исследования и через 6 месяцев пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее физикальный осмотр, измерение АД, ЧСС, проведение ЭКГ, Эхо-КГ, оценивался тест с 6-минутной ходьбой, качество жизни, анализировались данные лабораторных методов исследования. Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике. ФВЛЖ рассчитывали по полуавтоматическим способом, основанном на

математическом правиле Симпсона.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью системы холтеровского мониторирования фирмы GE,состоящего из регистратора CardioMem и программы анализа ЭКГ CardioDay. Пригодными для анализа признавались записи продолжительностью не менее 19 часов. Среди параметров ВРС оценивался стандартный комплекс временных и спектральных показателей.

Анализ альтернации Т- зубца производился методом ММА TWA.

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ Статистическую обработку материала выполняли на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Excel и «STATISTICA 7.0»), Для оценки межгрупповых различий применяли U-критерий Манна-Уитни и двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Корреляционный анализ выполнен с использованием непараметрического рангового критерия Спирмана. При анализе взаимосвязи качественных признаков также использовался анализ таблиц сопряженности нескольких признаков с вычислением значения %2 , при малом числе наблюдений использовался точный критерий Фишера. Значения переменных представлялись как M±SD. Критерием статистической достоверности выводов принимали величину р<0,05. Эффект воздействия наличия микроальтернации Т-зубца как фактора риска оценивался по величине относительного риска (ОР), по формуле: OP = AD/ВС, где А-число лиц из группы с наличием микроальтернации Т-зубца, имеющих ЖЭВГ; С- не имеющие; В- число лиц из группы отсутствия микроальтернации Т-зубца, имеющие ЖЭВГ; D - не имеющие. Для подтверждения того, что наблюдаемые различия между произведениями AD и ВС не случайны, использовался %2 для четырехпольной таблицы и одной степени свободы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентов приведена в таблице 1.

Табл. 1 Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование

Показатель Всего

Возраст, лет 66,1± 9,3

Пол (м/ж), л 41/43

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): 6 (7,1%)

• стенокардия напряжения, п

• ИМ в анамнезе, п 32 (36,9%)

Артериальная гипертония (АГ) в анамнезе, п 46(54,7%)

Сочетание ИБС+АГ, п 38( 45,3%)

Сахарный диабет в анамнезе, п 9 (10,7%)

Гиперлипидемия, п 49 (58%)

ФК ЬГУНА 1,6 ±0,5

• ИУНАI 36 (42,8%)

• КУНА II 48 (57,2%)

ФВ лж, % 49,9 ± 3,0

Табл.2 Сравнительная характеристика групп метопролола и карведилола

Показатель Метопролол (п=43) Карведилол (п=41) Р

Пол (муж/жен), п 21/19 20/24 нд

Средний возраст, лет 65,2+8,5 63,8+7,2 нд

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения, п 2(4,7%) 4(9,8%) нд

ИМ в анамнезе, п 17(39,5%) 15(36,6%) нд

Артериальная гипертония (АГ) в анамнезе, п 24(55,8%) 25(60,9%) нд

Сочетание ИБС+АГ, п 22(51,2%) 16(39%) НД

Гиперлипидемия, п 28(65,1%) 21(51,2%)

1/Н ФК сердечной недостаточности по ЫУНА, п 18/25 18/23 нд

Сопутствующая терапия

Ингибиторы АПФ, п 38(88,4%) 36(87,8%) НД

Нитраты пролонгированные, п 14(32,6%) 10(24,4%) нд

Нитраты короткодействующие, п 4(9,3%) 4(9,6%) нд

Диуретики, п 13(30,2%) 11(26,8%) нд

Аспирин 18 (41,8%) 15(36,6%) нд

Статины 12 (27,9%) 11(26,8%) нд

В таблице 2 представлена клиника-демографическая характеристика пациентов в группах метопролола и карведилола. Различия по всем приведенным показателям между двумя группами были недостоверны.

При анализе временных характеристик наблюдали снижение БОИИ, отражающего вариабельность в целом, однако ни в одной из групп значение БОИИ не было меньше 100 мс. Также отмечалось уменьшение показателя стандартных отклонений средних значений интервалов на 5-минутных участках. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма выявил несколько повышенные значения низкочастотного и сниженные значения высокочастотного компонентов. Эти изменения указывают на сдвиг симпато-парасимпатического баланса в виде ослабления парасимпатического и доминирование симпатического тонусов. Через 6 месяцев лечения в группах метопролола и карведилола наблюдался достоверное улучшение показателей вариабельности сердечного ритма. Были получены достоверные различия между показателями динамики в группах в пользу карведилола.

155 150 145 | 140 2 »5 О 130 и 125 120 115

р<0,01

х ^

г ✓

до лечения после лечения

— метопролол 134 153

—карведилол 129 152

Рис.1 Динамика среднеквадратичного отклонения ЛЯ- интервалов (БОИМ) на фоне лечения р-адреноблокаторами

Через 6 месяцев лечения в группах метопролола и карведилола наблюдался достоверный рост показателя среднеквадратичного отклонения Ш1-интервалов (19,9+0,4; р<0,001) и (22,1±0,9; р<0,001) соответственно, что свидетельствует о тенденции к нормализации симпато-парасимпатического баланса (рис. 1).

50 40 о * 30 о § 20 И 10 0 ■

р<0,001

до лечения после лечения

— метопролол 26,7 34,6

—карведилол 28,6 40,5

Рис.2 Динамика среднеквадратичного отклонения разности последовательных ЯЯ-интервалов (¡ШББО) на фоне лечения Р-адреноблокаторами

Повышение активности парасимпатического звена отразилось в достоверном увеличении показателя среднеквадратичного отклонения разности последовательных Ш1-интервалов в обеих группах, однако в большей степени в группе карведилола, чем в группе метопролола (рис.2).

В обеих группах в одинаковой степени достоверности снизилась активность симпатической нервной системы: уменьшилась мощность волн высокой частоты и в группе метопролола (-51,3+18,2; р<0,001) и в группе карведилола (-51,8 ±14,5; р<0,001). Достоверность различий между показателями динамики ЬИ в группах р<0,001. Отмечалось достоверное повышение активности парасимпатической нервной системы: увеличилась мощность волн высокой частоты НР в группе метопролола (24,5±0,3; р<0,001) и в группе карведилола (23,5±2,3; р<0,001). Различия между динамикой НР в группах были достоверны р<0,001(рис.З).

Таким образом, карведилол и метопролол достоверно положительно влияли на показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией.

5 4 <3 8 2 и

1><0|001

•

до лечения после лечения

— метопролол 1,9 4,4

'И' карведилол 2,1 4,6

Рис.3 Динамика мощности волн высокой частоты (НИ) на фоне лечения р-адреноблокаторами

Корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмана продемонстрировал, что в нашем исследовании низкие показатели БОИИ и ИМБвО с высокой степенью достоверности коррелируют с эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии(г = -0,64; р=0,05 и г = -0,46; р=0,05 соответственно) (рис.4,5).

КОРРЕЛЯЦИОННАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ СРЕДНЕКВАДРАТИЧНЫМ ОТКЛОНЕНИЕМ ЯД-ИНТЕРВАЛОВ ($ОгаЧ) И ЭПИЗОДАМИ НЕУСТОЙЧИВОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Рис.4

Высокие показатели БИЛЛИ достоверно коррелируют с эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии (г = 0,32; р=0,05) (рис.6). Кроме того, с таким нарушением ритма как желудочковые экстрасистолы высокой градации

коррелировали такие показатели спектрального анализа как ТР и 1Л7 (г = 0,54; р=0,05 и г = 0,6; р=0,05 соответственно).

КОРРЕЛЯЦИОННАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ СРЕДНЕКВАДРАТИЧНЫМ ОТКЛОНЕНИЕМ РАЗНОСТИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ЯК-ИНТЕРВАЛ О В (Ш^О) И ЭПИЗОДАМИ НЕУСТОЙЧИВОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Рис.5

КОРРЕЛЯЦИОННАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ СТАНДАРТНЫМ ОТКЛОНЕНИЕМ СРЕДНИХ ЗНАЧЕНИЙ RR-ИНТЕРВАЛОВ IIAS-МИН УЧАСТКАХ (S DANN) И ЭПИЗОДАМИ НЕУСТОЙЧИВОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Рис.6

Нами выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между SDNN и такими показателями альтернации Т волны на ЭКГ, как TWAmax (г = - 0,23; р=0,02), TWA HR 100 (г = - 0,3; р=0,02) и TWA HRmax (г = - 0,23; р=0,02).

Исследование TWA выявило наличие альтернации Т-зубца (TWA+) у 11 пациентов (это-13%), отсутствие альтернации Т-зубца (TWA-) - у 68 (это- 87%). Пациенты с наличием альтернации Т-зубца, по сравнению с пациентами с отсутствием Т-зубца, были достоверно старше, чаще имели II ФК ХСН, более низкое качество жизни по данным Миннесотского опросника. В данной группе пациентов ХСН чаще развивалась на фоне сочетания ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, и у них была отмечена более низкая фракции выброса ЛЖ (табл.3)

Табл.3 Сравнительная характеристика групп с наличием и отсутствием TWA

Параметр Пациенты с наличием мнкроальтер-иацнн Т-зубца Пациенты с отсутствием микроальтер-наппн Т-зубца Р

N 16(19,1%) 68(80,9%)

Пол, % муж 73,4 42,6 NS

Возраст, лет 68±5,6 64±4,3 0,04

Функциональный класс ХСН по ЫУНА 1/Н 27/73 49/51 NS

Дистанция с шестиминутной ходьбой, м 383,3+66,9 431+61,1 0,01

Миннесотский опросник, балл 2б,9±8,9 21,3±7,5 0,001

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения, % 0 8,8

ИМ в анамнезе, % 25,7 26,4

Артериальная гипертония (АГ) в анамнезе, % 6,3 36,2

Сочетание ИБС+ЛГ, % 68 28,6

ФВ ЛЖ, % 45,2±2,9 50,7±2,7 0,01

Корреляционный анализ продемонстрировал, что в нашем исследовании максимальная альтернация Т-зубца достоверно обратно коррелирует с фракцией выброса левого желудочка. Наличие высоких показателей альтернации Т-зубца наблюдались у пациентов с более низкой фракцией выброса левого желудочка(рис.8). Нами выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между стандартным отклонением RR-интервалов и такими показателями альтернации Т-зубца на ЭКГ, как максимальная альтернация Т-зубца, альтернация Т-зубца на фоне максимальной частоты сердечных сокращений и альтернации Т-зубца при частоте сердечных сокращений в 100 ударов в минуту, что свидетельствует о том, что оба показателя являются маркерами электрической нестабильности миокарда. Однако чувствительность микроальтернации Т-зубца оказалась выше, так как уже при таких значениях SDNN как 115мс и ниже выявлялась микроальтернация Т-зубца (рис.7).

Зависимость показателя TWAmax от показателя SDNN

TWA 100

80 60 40

,07 109 112 115 120 SDNKi

Рис.7

Зависимость максимальной амплитуды альтернации Т-волны (TWAmai) от фракции выброса левого желудочка(ФВ ЛЖ)

TWAmax,nV

45-46 47-48 49-50 51-52 53-54 фв %

Рис.8

Для подтверждения гипотезы об использовании метода исследования альтернации Т-зубца как маркера аритмогенного риска был проведен корреляционный анализ взаимосвязей между всеми показателями альтернации Т-зубца, полученных в нашем исследовании и желудочковыми экстрасистолами высоких градаций.

Корреляционная связь между желудочковыми экстрасистолами высоких градаций (ЖЭВГ) н показателями альтернации Т-зубця

Относительный риск =2,2 * г= 0,58 ; р<0,05 _

(95*/. 1,9-2,5); р<0,05 о ' О

о О -"--

о о ^^^^ D ____—твТЙ5Тр<0.05

° —D

О 0 0 0 ^^ Q

- ^ гг. г- 0 J8 ; |Х0.05

аш0 оУ^ о МГ * _ ¥ 0,36 ; р<0,05

* t

\ ma» TWA

шах ЧСС TWA

"Чч ЧСС 100

'Ч 8:00

Рис.9

У включенных в это исследование больных была выявлена умеренная корреляционная взаимосвязь между максимальной альтернацией Т-зубца (г=0,58; р<0,05), альтернацией Т-зубца на фоне максимальной частоты сердечных сокращений (г=0,55; р<0,05)и альтернацией Т-зубца при частоте сердечных сокращений в 100 ударов в минуту(г=0,38; р<0,05) (рис.9).

Нами оценивалась величина относительного риска наличия микроальтернации Т-зубца как фактора риска развития желудочковых экстрасистол высоких градаций с помощью четырехпольной таблицы и метода нелинейной регрессии. Результаты нашего исследования продемонстрировали, что наличие микроальтернации Т-зубца у больных с ХСН и сохраненной систолической функцией увеличивает риск развития жизнеугрожающих аритмий более чем в 2 раза.

Распределение таких нарушений ритма как желудочковая экстрасистолия высокой градации и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии выглядит таким образом (рис.10).

17,8 п=26

13,1

п=23 М 1,75

метопролол карведилол

_ОЖЭВГ ИПЖТ_

Рис.10 Желудочковые экстрасистолы высокой градации и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии в группах (исходно)

В группе больных, получавших карведилол, среднее количество ЖЭВГ достоверно уменьшилось на 66%, эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии достоверно уменьшились на 42% (рис.11).

□ жэвг ■ пжт *р<0,002 *«р<0,01

-61 ■ -66 1 ■

| метопролол карведилол |

Рис.11 Степень снижения желудочковой экстрасистолии высокой градации и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии в группах на фоне лечения |3-адреноблокаторами

Включение карведилола в схему лечения больных с ХСН сопровождалось достоверно более выраженным по сравнению с метопрололом ГО (54% против 47% соответственно, р<0,05) уменьшением максимальной альтернации Т-зубца в группе пациентов с наличием альтернации Т-зубца. Отмечена достоверность динамики показателей максимальной альтернации Т-зубца между группами с карведилолом и метопрололом.

120

0 -------■-

кэрведилол исх метопролол исх

карведилол 24 нед метопррлол 24 нед

Рис.12 Динамика ТЛУАтах на фоне лечения БАБ в группе Т\УА+

У 2 пациентов из группы с Т\¥А+ на фоне приема карведилола в течение 6 месяцев при повторном исследовании прежде положительная альтернация Т-зубца не выявлена (рис.13).

> а.

/ * г /

—I —у-Ч— -

Микроальтернация Т-зубца после лечения не выявлена

р < 0,05

♦ TWAtnax до лечения

— TWAmax после лечения

пациенты

Рис. 13 Динамика максимальной амплитуды альтернации Т-волны (TWA max) в группе с наличием альтернации Т-волны на фоне лечения карведилолом Результаты данного исследования показали, что распространенность

наличия TWA и отсутствия TWA у больных ХСН с сохраненной систолической

функцией соответственно 13% и 80%. Мы сравнили подобную частоту

встречаемости TWA+ и TWA- в обследованной нами группе с данными других

авторов [52,55].

Табл. 4 Сравнительная характеристика исследований TWA у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ

ACES pilot study 1999г. Ikeda et al. 2006г. Tapanainen et al. 200 lr. Наше исследование 2009г.

Кол-во пациентов, п 448 1004 379 84

Возраст, лет 59±10 63±11 62±10 64±8

ФВ ЛЖ, % 48+11 51+13 45±10 50+3

TWA (+/-), % 18/55 17/74 16/41 13/80

Результаты нашего исследования показали, что шум положительно коррелировал с Т\УАтах по каналу 1 (г =0,58, р <0,01) и каналу 2 (г =0,43,

р <0,01). Однако существенного различия в оценке TWAmax между каналами 1 и 2 не наблюдалось (р =0,2). Положительная корреляция была выявлена между TWAmax и ЧСС (г =0,55, р <0,01) (рис.49). Полученные результаты согласуются с аналогичными данными Margaret В. Harvey, использовавших в своем исследовании метод ММА TWA на аналогичной установке GE Medical Systems [76].

ВЫВОДЫ

1. Наличие альтернации Т-волны (TWA+) было выявлено у 11(13%) пациентов с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (1-Й ФК по NYHA), отсутствие альтернации (TWA-) -• у 73 (87%).

2. У пациентов с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности выявляется умеренное снижение общей вариабельности сердечного ритма за счет угнетения парасимпатических влияний и повышения активности симпатической нервной системы: уменьшение мощности высокочастотных колебаний и увеличение мощности низкочастотных колебаний и отношения LF/HF.

3. Пациенты с начальными стадиями ХСН и наличием альтернации Т-волны, по сравнению с пациентами с отсутствием альтернации Т-волны, были достоверно старше (68±5,6 vs. 64±4,3 лет; р=0,04), чаще имели II функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA (73% пациентов), более низкое качество жизни по данным Миннесотского опросника (26,9 vs.19,3 баллов; р<0,001) и более низкую фракцию выброса левого желудочка (45,2% vs. 50,7%; р<0,01).

4. Выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями вариабельности сердечного ритма, отражающими деятельность симпатической нервной системы желудочковыми экстрасистолами (г = 0,32, р<0,05), показателями общей вариабельности сердечного ритма и эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии (г = -0,64; р<0,05), а

также желудочковой экстрасистолией высоких градаций (г = 0,33; р<0,05).

5. Выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость

между общей вариабельностью сердечного ритма и наличием микроальтернации Т-волны на ЭКГ (г = - 0,23; р=0,02), а также умеренная корреляционная взаимосвязь между микроальтернацией Т-зубца и желудочковой экстрасистолией высоких градаций(г = 0,58; р<0,05) и эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии (г=0,57; р<0,05).

Т-зубца (54% против 47% соответственно, р<0,05), достоверно большим улучшением показателей вариабельности сердечного ритма: увеличение показателя Ш^БР, отражающего парасимпатическое звено (на 11,9+0,6 и 7,9±0,1 соответственно, р<0,001).

7. Наличие альтернации Т-зубца у больных с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией увеличивает риск развития желудочковых экстрасистолий высоких градаций в 2,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка и синусовым ритмом, не имеющих нарушений синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, а также тяжелых сопутствующих заболеваний, находящихся на стандартной терапии ХСН (включающем ингибиторы АПФ и бета-блокаторы), определение микроальтернации Т-зубца и вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ целесообразно включить в комплексную оценку прогноза заболевания.

2. Оценка показателей вариабельности сердечного ритма и микроальтернации Т-зубца на ЭКГ в дебюте ХСН позволяет выявить пациентов с тяжелыми нарушениями ритма.

3. У пациентов с начальными стадиями ХСН и наличием микроальтернации Т-зубца на ЭКГ целесообразно назначать карведилол для снижения риска развития аритмических осложнений.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Напалков Д.А., Сеидова Н.М., Сулимов В.А. Хроническая сердечная недостаточность: смещение фокуса на начальные стадии заболевания. Журнал «Лечащий врач», 2008, №4, с.58-60.

2. Сеидова Н.М., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Влияние Р-адреноблокаторов на альтернацию волны Т на ЭКГ у пациентов на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности. Журнал «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия», 2009, том 2,№4, с.77-81

3. Seidova N, Napalkov D, Sulimov V Effect of beta-blockers on T-wave alternans in patients with early stages of chronic heart failure with preserved ejection fraction Scientific meeting of European Society of Cardiology "Heart Failure 2009", Nice-France, May 2009. Abstract, p. 75

4. Сеидова H.M., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Влияние р-адреноблокаторов на альтернацию зубца Т у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности с сохраненной функцией левого желудочка. IV конгресс (X конференция) Общества специалистов по сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность-2009. Тезисы, с.21.

5. Сеидова Н.М., Напалков Д.А., Сулимов В.А Альтернация зубца Т у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточностью с сохраненной функцией левого желудочка. XVI Российский национальный конгресс " Человек и лекарство", апрель 2009. Тезисы.

6. Сеидова Н.М., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Альтернация зубца Т как маркер аритмогенного риска у больных с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной функцией левого желудочка. IX Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», февраль 2010. Тезисы, №112.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

БАБ - Р-адреноблокаторы

ВНС - вегетативная нервная система

ВСС - внезапная сердечная смерть

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДЦ - диастолическая дисфункция

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭВС - желудочковая экстрасистолия высоких градаций

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НЖЭС - наджелудочковая экстрасистола

ПНС - парасимпатическая нервная система

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СНС - симпатическая нервная система

СД -систолическая дисфункция

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

НИ - мощность колебаний в высокочастотном диапазоне

1Л7 - мощность низкочастотных колебаний

1Л7НР - соотношение высокочастотных и низкочастотных колебаний

МЬНБО - Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН

ММА Т\УА - модифицированный метод оценки скользящего среднего значения

микроальтернации Т-зубца

МТУ/А -микроальтернация Т-зубца

КУНА -Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

рЫИ50 - отношение NN50 к общему числу интервалов в процентах

гМБЗО - корень из средней суммы квадратов разниц между интервалами

SDANN - стандартное отклонение средних значений ЯК-интервалов за все 5-

минутные фрагменты

БВЫЫ - стандартное отклонение NN интервалов

ТР - общая мощность спектра Т\УАтах - максимальная альтернация Т-зубца

TWA HRmax - альтернация Т-зубца на фоне максимальной ЧСС

TWA at 8 am - альтернация Т-зубца в период 8 часов утра

TWA HR 100 - альтернация Т-зубца при ЧСС в 100 ударов в минуту

ММЛ им.И.М.Сеченова Подписано о печать

Тираж 100 экземпляров

Оглавление диссертации Сеидова, Наргиз Миралламовна :: 2010 :: Москва

Сокращения и условные обозначения.

ВВЕДЕНИЕ.

I ГЛАВА. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ С

СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией: эпидемиология, этиопатогенез, клиническая картина.

1.2. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности.

1.3. Микроальтернация Т-зубца ЭКГ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

1.4. Хроническая сердечная недостаточность и (3-адреноблокаторы.

1.4.1. Применение [З-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности.

1.4.2. Фармакология (3—адреноблокатора карведилола.

1.4.3. Применение карведилола при хронической сердечной недостаточности.

II ГЛАВА. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 .Общая клиническая характеристика пациентов.

2.2.Тест с 6-минутной ходьбой.

2.3.Оценка качества жизни: Минессотский опросник.

2.4. Оценка вариабельности сердечного ритма.

2.4.1. Оценка вариабельности сердечного ритма при 49 суточном мониторировании ЭКГ.

2.4.2. Оценка вариабельности сердечного ритма при проведении функциональных проб.

2.5. Неспектральный анализ микроальтернации Т-зубца.

2.6. Методы статистической обработки.

III ГЛАВА. РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1.Сравнение исходных данных групп метопролола и 55 карведилола.

3.2.Влияние терапии метопрололом и карведилолом на вариабельность сердечного ритма.

3.2.1. Анализ вариабельности сердечного ритма при холтеровском мониторировании.

3.2.2. Анализ вариабельности сердечного ритма во время проведения функциональных проб.

3.3. Антиаритмический эффект метопролола и карведилола у 76 больных с хронической сердечной недостаточностью.

3.4.Влияние терапии метопрололом и карведилолом на 81 микроальтернацию Т-зубца ЭКГ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Сеидова, Наргиз Миралламовна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы [1,24,145,146]. На сегодняшний день распространенность ХСН III—IV ФК в Европейской части России составляет 2,3 %, а ХСН I—II ФК достигает 9,4 %, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели [138]. Количество больных, имеющих дисфункцию левого желудочка, в целом по стране приближается, согласно некоторым оценкам, к 12 % (16 млн. человек) [169]. На лечение ХСН в России тратится от 55 до 295 млрд. рублей в год, а расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд. рублей [158].

ХСН является прогрессирующим синдромом, и» пациенты, имеющие бессимптомную ХСН, в течение 1-5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции ЛЖ, а, следовательно, и раннее начало лечения таких больных -залог успеха в профилактике сердечно-сосудистой смертности от сердечной недостаточности. К сожалению, в России ХСН крайне редко диагностируется на начальных стадиях, что связано с отсутствием их четких критериев [142]. Истинное положение дел во многом стало очевидно после завершения исследования ЭП0ХА-0-ХСЩ138]. Около 2/3 (63%) всех больных, имевших симптомы ХСН, обращались за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%) - в поликлинику. Это можно объяснить тем, что больные с ХСН обращаются за помощью лишь тогда, когда декомпенсация становится клинически значимой и требует госпитализации и стационарного лечения. Другой причиной является недооценка проявлений начальных стадий ХСН, особенно у больных с артериальной гипертензией (АГ) и ИБС[142].

Еще одним важным моментом стало обнаружение того факта, что ухудшение систолической функции перестало быть обязательным критерием

ХСН. Более того, низкая сократимость у амбулаторных больных с ХСН является скорее исключением из правила: фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 40% выявляется всего у 8,4% больных. Самая частая находка - нормальная или почти нормальная ФВ в пределах 40-60% (у 52,4% больных).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить новые ЭКГ-признаки электрической нестабильности миокарда (микроальтернация Т-зубца) и нарушения вегетативного баланса у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности и возможности их медикаментозной коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность микроальтернации Т-зубца на ЭКГ у пациентов с начальными стадиями ХСН.

2. Проанализировать показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с начальными стадиями ХСН.

5. Провести сравнительную оценку влияния карведилола и метопролола Ж на альтернацию Т-зубца и показатели вариабельности сердечного ритма у данной группы пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В нашем исследовании, помимо изучения сравнительного влияния метопролола и карведилола на вариабельность сердечного ритма и качество жизни, впервые изучалась альтернация Т-зубца на ЭКГ у пациентов с начальными стадиями ХСН. Впервые проведен корреляционный анализ альтернации Т-зубца, вариабельности сердечного ритма и жизнеугрожающими аритмиями. Изучение дифференцированной терапии карведилолом и метопрололом ГО. у данной группы пациентов также проводилось впервые. Впервые было показано преимущество карведилола перед метопрололом ГО в отношении влияния на показатели ВСР и альтернацию Т-зубца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Включение суточного мониторирования ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма и микроальтернации Т-зубца в программу обязательного обследования пациентов с начальными стадиями ХСН позволит врачам быстро и достоверно оценить риск развития аритмических осложнений и при необходимости осуществить коррекцию проводимой терапии, включающую раннее назначение бета-адреноблокаторов в данной группе пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методические подходы к оценке риска аритмических осложнений у пациентов с ХСН внедрены в практику Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации представлены на заседании сотрудников кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и иллюстрирована 11 таблицами и 48 рисунками и состоит из введения, обзора современной медицинской литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 171 публикацию, в том числе 38 отечественных и 133 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "МИКРОВОЛЬТНАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ Т-ЗУБЦА ЭКГ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ"

ВЫВОДЫ

1. Наличие альтернации Т-волны (TWA+) было выявлено у 11(13%) пациентов с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (I-II ФК по NYHA), отсутствие альтернации (TWA-) - у 73 (87%).

3. Пациенты с начальными стадиями ХСН и наличием альтернации Т-волны, по сравнению с пациентами с отсутствием альтернации Т-волны, были достоверно старше (68±5,6 уб. 64±4,3 лет; р=0,04), чаще имели II функциональный класс хронической сердечной недостаточности по КУНА (73% пациентов), более низкое качество жизни по данным Миннесотского опросника (26,9 уз.19,3 баллов; р<0,001) и более низкую фракцию выброса левого желудочка (45,2% ув. 50,7%; р<0,01).

5. Выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между общей вариабельностью сердечного ритма и наличием микроальтернации Т-волны на ЭКГ (г = - 0,23; р=0,02), а также умеренная корреляционная взаимосвязь между микроальтернацией Т-зубца и желудочковой экстрасистолией высоких градаций(г = 0,58; р<0,05) и эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии ( г=0,57; р<0,05).

6. Включение карведилола в схему лечения больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности, по сравнению с метопрололом тартратом, сопровождалось достоверно более выраженным уменьшением максимальной амплитуды микроальтернации Т-зубца (54% против 47% соответственно, р<0,05), достоверно большим улучшением показателей вариабельности сердечного ритма: увеличение показателя ИМЗББ, отражающего парасимпатическое звено (на 11,9±0,6 и 7,9±0,1 соответственно , р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Сеидова, Наргиз Миралламовна

1. Adams KFJ, Dunlap SH, Sueta CA et al. Relation beyween gender, aetiology and survival in patients with symptomatic heart failure. // J. Am Coll Cardiol.- 1996.-28 (7).- 1781-1788.

2. Arumanayagam M, Chan S, Tong S, et al. Antioxidant properties of carvedilol and metoprolol in heart failure: a double-blind randomized controlled trial. //J Cardiovasc Pharmacol 2001.- 37.- 48-54.

3. Australia/New Zeland Heart Failure Reserch Collaborative Group. Randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. //Lancet. -1997.349.- 375-80.

4. Berry C, Hogg K, Norri J et al. Heart failure with preserved left ventricular systolic function: a hospital cohort study. // Heart. 2005.-91 (7).- 907-913.

5. Bigger T.J., Fleiss J.L., Steinman R.C. Heart rate variability in healthy middle-aged persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction// Circulation.-1995.-№21.- 245311.

6. Bilge A.R., Jobin E., Jerard et al. Circadian variation of autonomic tone assessed by heart rate variability analysis in healthy subjects and in patients with chronic heart failure // Eur Heart J.- 1998.-19(Suppl.).- 369.

7. Bloomfield D.M.,Bigger JT, Steinman RC, et al. Microvolt T-wave alternans and the risk of death or sustained ventricular arrhythmias in patients with leftventricular dysfunction. //J Am Coll Cardiol. -2006.- 47.- 456-463.

8. Bloomfield D.M., Steinman R.S. Microvolt T Wave Alternans Distinguishes Between Patients Likely and Patients Not Likely to Benefit From Implanted

9. Cardiac Defibrillator Therapy. //Circulation.- 2004.-110.- 1885-1889.

10. Bonaduce D., Petretta M., Marciano F. Independent and incremental prognostic value of heart rate variability in patients with heart failure// Amer. Heart J.-1999.-№8.-138-145.

11. Bonneux L., Barendregt JJ., Meetr K. et al. Estimating clinical morbidity due to ischemic heart disease and congestive heart failure: future rise of heart failure. //Am J Public Health.- 1994.- 84.- 20-8.

12. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. //N. Engl. J Med.- 2006.-355 (3).- 260-269.

13. Braunwald E., Ross J. Jr., Sonnenblick E.H. Mechanisms governing contraction of the whole heart.In: Mechanisms of contraction of the normal and failing heart. //Boston.- Little-Brown.-1976.- 92-129.

14. Breithardt G. Foreword //Eur. Heart J.-2002:-№4.- 1-2.

15. Brunner-La Rocca H.P., Esler M.D., Jennings G.L., et al. Effect of cardiac sympathetic nervous activity on mode of death in congestive heart failure. //Eur Heart J.- 2001.- 22.-1136-43.

16. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, present ST segment elevation and sudden cardiac deth: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. //J Am Coll Cardiol.-1992.-20.- 1391-1396.

17. Caramelli B, dos Santos RD, Abensur H et al. Beta-blocker infusion did not improve left ventricular diastolic function in myocardial infarction: a Doppler echocardiography and cardiac catheterization study.//Clin Cardiol.-1993.-16 (11).- 809-814.

18. Casolo G., Balli E., Taddei T. Decreased spontaneous heart rate variability incongestive heart failure // Amer. J.Cardiol.-1989.-№15.- 1162-1167.

19. Chow T, Kereiakes DJ, Bartone C, et al. Microvolt T-wave alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit from implantable cardioverter-defibrillator therapy. //J Am Coll Cardiol.- 2007.49.- 50-58.

20. Chow T, Kereiakes DJ, Onufer J, et al. Primary results from the Microvolt T Wave Alternans Testing for Risk Stratification of Post MI Patients (MASTER I) trial.// Circulation.- 2007.-116.- 2631.

21. Chow T, Keriakes D, Bartone C, et al. Prognostic utility of microvolt T-wave alternans in risk stratification of patients with ischemic cardiomyopathy.

22. J Am Coll Cardiol.- 2006.- 47.- 1820-1827.

23. CHRISTMAS: principal results.-2002.-Basel, F.Hoffman La Roche Ltd.- c.15.

24. Clealand JGF, Khand A, Clark A. The heart failure epidemic: exactly how big is it?// Eur Heart J.- 2001.-22(8).- 623-626.

25. Cleland JGF, Tendera M., Adamus J., et al. The perindopril in elderly people with chronic heart failure(PEP-CHF) study.// Eur Heart J.- 2006.-27.- 2338— 2345.

26. Cleland JGF, Cohen-Solal A, Agular JC et al. Management heart-failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme)): an international survey. //Lancet.- 2002.-360.- 1631-1639.

27. Cleland JGF, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure Survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. //Eur Heart J.- 2003.24 (5).-442-463.

28. COMET: principial results. F. Hoffman La Roche Ltd., Bazel.-2003.-5. Costantini O, Hohnloser SH, Kirk MM, et al. The Alternans Before Cardioverter Defibrillator (ABCD) trial.//J Am Coll Cardiol.-2009.- 53.- 471479.

29. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al. Incidence and aetiology of heartfailure. A population-based study. //Eur Heart J.- 1999.- 20.- 421-28.

30. Dupont AG, Van der NP, Taeymans Y, et al. Effect of Carvedilol on ambulatory blood pressure, renal hemodynamics and cardiac function in essential hypertension.//J Cardiovasc Pharmacol.-1987.-10(Suppl.ll).-130-136.

31. Doughty R., Whalley G., MacMAhon S. et al. Carvedilol reduces left ventricular volumes in patients with heart failure of ischaemic origin.//J Am Coll Cardiol.- 1994.-24.-1762-8.

32. Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, et al. Noninvasive risk assessment early after a myocardial infarction the REFINE study.// J Am Coll Cardiol.-2007.- 50.- 2275-2284.

33. Exner, D.V., et al., Noninvasive Assessment of Sudden Death Risk After Myocardial Infarction Results of the REFINE Study. //Heart Rhythm.- 2007.-4(5).- 94.

34. Feuerstein G. S., Ruffolo R.R. Carvedilol, a novel vasodilating beta-blocker with the potential for cardiovascular organ protection // Europ Heart J.- 1996.-v.17. (Suppl B). 24-29.

35. Feuerstein G., Yue T.-L., Ma Xo L., et al. Novel mechanisms in the treatment of heart failure: inhibition of oxygen radicals and apoptosis by Carvedilol //

36. Progr. Cardiovasc. Dis.- 1998.- v.41. (Suppl 1). -N 1.

37. Feuerstein G.Z., Poste G., Ruffolo R.R. Carvedilol update III: rationale for use in congestive heart failure // Drugs Today.-1995.-v.31.-Suppl F.-1-23.

38. Forman DE, Coletta D, Kenny D et al. Clinical issues related to discontinuing digoxin therapy in elderly nursing home patients. //Arch Intern Med.- 1991.-151(11).-2194-2198.

39. Galinier M., Pathak A., Fourcade J. Depressed low frequency power of heart rate variability as an independent predictor of sudden death in chronic heart failure// Eur.Heart Jl-2000.-№6.- 475-482.

40. Galmier M., Fourcade J., Androdias Ch. et al. Depressed frequency domain measures of heart rate variability as a independent predictor of sudden death in chronic heart failure // Eur Heart J. 1999.- 20(Suppl.).- 117.

41. Gao F, Chen J, Lopez BL, et al. Comparison of bisoprolol and carvedilol cardioprotection in a rabbit ischemia and reperfusion model. //Eur J Pharmacol.-2000.-406.-109-16.

42. Gehi, A.K., Stein, R.H., Metz, L.D., Gomes JA. Microvolt T-wave alternans for the risk stratification of ventricular tachyarrhythmic events: a metaanalysis. //Journal of the American College of Cardiology.- 2005.- 46.- 75-82.

43. Goldberg J., Kadish A. Influence of sympathetic and parasympathetic maneuvers on heart rate variability. In: Noninvasive Electrocardiology. Clinical Aspects of Holter Monitoring. /Moss A., Stern S.-1997.-C.207-223.

44. Gress T., Nieto F., Shahar E. et al. Hypertension and antihyperten-sive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. //N Engl J Med 2000.-342.-905-912.

45. Grupo de trabajo de la IC de la Sociedad Española de Medicina Interna. Insuficiencia cardiaca en los Servicios de Medicina Interna (estudio Semi-IC). // Med Clin. -2002.-16 (118).-605-610.

46. Guzzetti S., La Rovere M.T., Pinna G.D. Different spectral components of24 h heart rate variability are related to different modes of death in chronic heart failure// Eur.Heart J.-2004.-№26.- 357-362.

47. Hennersdorf M.G., Niebch V., Perings C.T. Wave alternans and ventricular arrhythmias in arterial hypertension. //Hypertension.- 2001.-37.-199.

48. Ho KK et al. The epidemiology of heart failure: the Framingham study. //JACC.-1993.- 22 (suppl A).-6A-13A.

49. Hohnloser S.H., Klingenheben T., et al. T-wave alternans as a predictor of recurrent ventricular arrhythmias in ICD recipients: prospective comparison with conventional risk markers//J. Cardiovasc. Electrophysiol.- 1998. -Vol. 9.1258-1268.

50. Hou N, Chui MA, Eckert GL et al. Relationship of age and sex to health-related quality of life in patients with heart failure. // Am J Crit Care.- 2004.13 (2).-153-161.

51. Hsia J, Jablonski KA, Rice MM, et al. Sudden cardiac death in patients with stable coronary artery disease and preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol.- 2008.-101.-457-461.

52. Ikeda T, Yoshino H, Sugi K, et al. Predictive value of microvolt T-wave alternans for sudden cardiac death in patients with preserved cardiac function after acute myocardial infarction: results of a collaborative cohort study.

53. J Am Coll Cardiol.- 2006.-48.-2268-2274.

54. Iliou M.C., Zerdeni K., Prunier L. et al. Improvement of heart rate variability by exercise training in chronic heatr failure is associated with a reduction of future cardiac events // Eur Heart J.- 1999.- 20(Suppl.).-118.

55. Ishiyama T, Morita Y, Toyama S. et al. A clinical study of the effect of coenzyme Q on congestive heart failure // Jap. heart J.-1976.-17.-32-42.

56. Jakob S, Rett K, Wicklmayr M, et al. Differential effect of chronic treatment with two betablocking agents on insulin sensitivity: the carvedilol-metoprolol study. //J Hypertens.-1996.-14.-489-94.

57. Kawaguchi M, Hay I, Fetics B, et al. Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patients with heart failure and preserved ejection fraction. // Circulation.- 2003.-107 (5).-714-720.

58. Keeley E.C., Page R.L., Lange R.A. Influence of metoprolol on heart rate variability in survivors of remote myocardial infarction // Am.J.Cardiol.-1996.-№77.-557-560.

59. Khand AU, Rankin AC, Martin W, et al. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure? // J Am Coll Cardiol.- 2003.- 42.-1944-51.

60. Kitzman DW. Diastolic heart failure in the elderly. //Heart Fail Rev.- 2002.-7 (l).-17-27.

61. Klingenheben, T, Gronefeld, G, Li, YG, et al. Effect of metoprolol and d,l-sotalol on microvolt-level T-wave alternans. Results of a prospective, doubleblind, randomized study. //J Am Coll Cardiol.- 2001.- 38.-2013.

62. Komajda M, Follath F, Swedberg K et al.The EuroHeart Failure Survey program a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment. //Eur heart J.- 2003.-24.-464-474.

63. Kop, W.J., et al., Effects of acute mental stress and exercise on T-wave alternans in patients with implantable cardioverter defibrillators and controls. //Circulation.- 2004.-109(15).-1864-9.

64. Kruger C., Lahm T., Zugek C. et al. Heart rate variability enhances the prognostic value of established parameters in patients with chronic heart failure // Eur Heart J.-1999.- 20(Suppl.).- 90.

65. Lenzen MJ, Scholte op Reimer WJ, Boersma E et al. Differences between patients with a preserved and a depressed left ventricular function: a report from the EuroHeart Failure Survey. //Eur Heart J.-2004.-25 (14).-1214-1220.

66. Lesman-Leegte I, Jaarsma T, Van Veldhuisen DJ. Quality of life in patients with preserved and depressed left ventricular function. //Eur Heart J.- 2005.26 (5).-525-526.

67. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor. The Framingham Heart Study. //Ann Intern Med.- 1988.- 108.- 7-13.

68. Lowes BD, Gill EA, Abraham WT, et al. Effects of carvedilol on left ventricular mass, chamber geometry and mitral regurgitation in chronic heart failure. //Am J Cardiol.- 1999.-83.-1201-05.

69. Lubby P, Bonow RO, Zipes DP et al. BraunwakTs Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. /New York.- 2007.-2400.

70. Lubinski A., Kornacewicz-Jach Z., Wnuk-Wojnar A.M. et al. The terminal portion of the T-wave: a new electrocardiographic marker of risk of ventricular arrhythmias. //Pacing Clin Electrophysiol.-2000.-Nov; 23(1 lPt 2).-1957-9.

71. Luis Gruberg, MD, ALPHA: The Use of T-Wave Alternans to Assess Risk in Patients With Nonischemic Heart Failure //Medscape Cardiology.-2007.-5.

72. Malik M., Hnatkova K., Camm A.J. et al. Predictive power of depressed heart rate variability and increased heart rate in post infarction patients with redused left ventricular ejection fraction // Eur Heart J.-1997.-18(Suppl.).- 90.

73. Malki Q, Sharma ND, Afzal A et al. Clinical presentation, hospital lenght of stay, and readmission rate in patients with heart failure with preserved and decreased left ventricular systolic function. //Clin Cardiol.-2002.-25(4).-149-152.

74. Margaret B. Harvey Characterization of T Wave Alternans With Ambulatory // Electrocardiography Biological Research For Nursing.- 2008.-Vol. 9.-No. 3.- 223-230.

75. McDermott M.M. et al. Heart failure between 1986 and 1994: temporal trend in drug-prescribing practices, hospital readmissions, and survival at anacademic medical center. //Am Heart J.- 1997.- 134.- 901-9.

76. McMurray J., Dargie H., Ford I. et al. Carvedilol reduces supraventricular and ventricular arrhythmias after myocardial infarction: evidence from the CAPRICORN study. //Circulation.- 2001.- 104.-11-717.

77. MERIT-HF Study Group: Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). //Lancet.- 1999.- 353.-2001-2007.

78. Metra M. Left ventricular systolic and diastolic function in heart failure. Ageing and Heart Failure: Whafs new. / Abstract Book of Satellite Symp. held during ESC CONGRESS 2005. 5 Sept. Stockholm, Sweden. - 2005.13-14.

79. Metra M., Nodari S., Boldi E. et al. Selective or nonselective, beta-adrenergic blockade in parients with congestive heart failure. //Curr Cardiol Rep.- 2000.-2.-252-7.

80. Myerburg RJ, Mitrani R, Interian A, et al. Interpretation of outcomes of antiarrhythmic clinical trials: design features and population impact. //Circulation.-1998.-97.-1514-152.

81. Momiyama Y., Hartikainen J.E.K., Nagayoshi H. et al. Exercise-induced T-wave alternans as a marker of high risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy.// Jpn Circulat J.- 1997.-61.-650-656.

82. Mortara A., Sleight P. Abnormal awake respiratory patterns are common in chronic heart failure and may prevent evaluation of autonomic tone by measures of heart rate variability// Circulation.-1997.-№96.-C.246-252.

83. Nieminen, T., et al., T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test. //Eur Heart J.- 2007.

84. Nolan J., Andrews R., Brooksby P. et al. Relationship between heart rate variability and mode of death in chronic heart failure: results of the UK-HEART study // Eur Heart J.- 1997.- 18(Suppl.).- 577.

85. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. Prospective study of heart rate variabilityand mortality in chronic heart failure// Circulation.-1998.-№98.-C.1510-1516.

86. Packer M. Current role of beta-adrenergic blockers in the management of chronic heart failure.// Am J Med.- 2001.-110.-81-94.

87. Packer M, Antonopoulos GV, Berlin JA, et al. Comparative effects of Carvedilol and metoprolol on left ventricular ejection fraction in heart failure: Results of meta-analysis. //Am Heart J.- 2001.-141.-899-907.

88. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of Carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. //N Engl J Med.- 1996.- 334.-1349-55.

89. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of Carvedilol on survival in severe chronic heart failure. //N Engl J med.- 2001.- 344.-1651-1658.

90. Pastore JM, Girouard SD, Laurita KR,et al. Mechanism linking T-wave alternans to the genesis of cardiac fibrillation. //Circulation.- 1999.- 99.1385-1394.

91. Pathak A., Fourecade J., Castel A. et al. Approach of theautonomic nervouse system in chronic heart failure: is QT dynamicity better than heart rate variability?// Eur Heart J.- 2000.- 21 (Suppl.).- 331.

92. Ponikovski P., Anker S.D., Chua T.P. et al. Depressed heart rate variability is an independent predictor of death in patients with chronic heart failure //

93. Eur Heart J.- 1997.- 18(Suppl.).- 577.

94. Predescu D., Mitrut P., Giuca A. Microvolt T wave alternans (MTWA) a new non-invasive predictor of sudden cardiac death. //Rom J Intern Med 2004.-42.-3.-647-656.

95. Raatikainen M J., Jokinen V., Virtanen V. Microvolt T-wave alternans during exercise and pacing in patients with acute myocardial infarction.

96. Pacing Clin Electrophysiol.- 2005.-28:Suppl .-193-197.

97. Radoi N, Ionescu DD. Microvolt T wave alternans may be used as a risk stratifier in post myocardial infarction patients without left ventricular systolic dysfunction(abstract). //Europace.- 2008.-10(Suppl 1).-16.

98. Ramaekers D., Ector H., Aubert A. Heart rate variability and heart rate in healthy volunteers// Eur. Heart J.-1998.-№19.-1334-1341.

99. Rashba E.J., Osman A.F., MacMurdy K. Exercise is superior to pacing for T wave alternans measurement in subjects with chronic coronary artery disease and left ventricular dysfunction. // J Cardiovasc Electrophysiol.2002.- Sep; 13(9).- 845-50.

100. Rector TS, Kubo SH, Cohn JN. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire // Heart failure:-1987.-10.-198-209.

101. Remme WJ, Swedberg K Task force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. //Eur Heart J.-2001.-22.-1527-1560.

102. Remme WJ. Should ACE inhibition always be first-line therapy in heart failure? Lessons from the CARMEN study. //Cardiovasc Drugs Ther.-2003.-17.-107-09.

103. Reunanen A., Karjalainen J., Ristola P. et al. Heart rate and mortality // Eur Heart J.-1997.- 18(Suppl.).- 595.

104. Rodeheffer RJ et al. The incidence and prevalence of heart failure in Rochester, Minnesota. //Mayo Clin. Proc.- 1993.- 68.-1143-1150.

105. Rosenbaum D.S., Jackson L.E., Smith J.M. et al. Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias. //N Engl J Med.-1994.-330.-235-241.

106. Sen LY, CTNeill M, Marsh JD, et al. Inotropic and calcium kinetic effects of calcium Channel agonist and antagonist in isolated cardiac myocytes from cardiomyopathic hamsters. //Circ Res.- 1990.-67.-599-608.

107. Sonnenblick E.H, Downing S.E. Afterload as a primary determinant of ventricular performance. //Am J Physiol.-1963.- 204.- 604-10.

108. Sosnovski M., Latif S., Clark E. et al. A new index of heart rate variability // Eur Heart J.- 1999.- 20(Suppl.).- 335.

109. Smith GL, Masoudi FA, Vaccarino V et al. Outcomes in heart failure patients with preserved ejection fraction: mortality, readmission, and functional decline. //J Am Coll Cardiol.- 2003.-41 (9).-1510-1518.

110. Staessen L., Bieniaszewski L. Nosturnal blood pressure fall on ambulatory monitoring in a large international database//Hypertension.-1997.-№l.-30-39.

111. Starling E.H. The Linacre on the Law of the Heart. London: Longmans, Green&Co., 1918.

112. Stewart S, Jenkins A, Buchan SS et al. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. //Eur J Heart Fail. -2002.-4 (3).-361-371.

113. Tsuchihashi T, Tsutsui H, Kodama K et al. Clinical characteristics and prognosis of hospitalized patients with congestive heart failure—a study in Fukuoka, Japan. //Jpn Circ J.- 2000.-64 (12).-953-959.

114. Tygesen H., Eisenhofer G., Elam M. et al. Heart rate variabilitymeasurements correlates with sympathetic nerve activity in congestive heart failure // Eur Heart J.- 1997.- 18(Suppl.).- 592.

115. Umetani K., Singer D. 24 hour time domain heart rate variability and heart rate: relation to age and gender over nine decades// JACC.-1999.-№31.-C.593-601

116. Vaccarino V, Gahbauer E, Kasl SV et al. Differences between African Americans and whites in the outcome of heart failure: evidence for a greater functional decline in African Americans. //Am Heart J.- 2002.-143 (6).-1058-1067.

117. Varonesckas G., Zemaityte D. Autonomic heart rate control and JT interval during night sleep stages in coronary disease patients with congestive heart failure failure // Eur Heart J.- 1999.- 20 (Suppl.).- 201.

118. Vasan R.S., Larson M.G., Benjamin E.J: et al. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. //JACC.- 1999.-33.-1948-55.

119. Verrier, R.L., et al., Ambulatory electrocardiogram-based tracking of T wave alternans in postmyocardial infarction patients to assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death. J Cardiovasc Electrophysiol.- 2003.-14(7).- 705-11.

120. Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI, et al. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. //J Am Coll Cardiol.-1997.-30.-1500-1505.

121. Weber К, Bohmeke T, Van Der Does R, et al. Comparison of the hemodynamic effects of metoprolol and carvedilol in hypertensive patients. //Cardiovasc Drugs Ther.- 1996.-10.-113-17.

122. Weglicki W.D. The antioxidative and antiproliferative effects of carvedilol //Beringer Mannheim GmbH Ed.-1994.- 31.

123. Woo M.A., Stevenson W.G. Patterns of beat-to-beat heart rate variability in advanced heart failure// Amer. J. Cardiol.-1992.-№123.-704-710.

124. Yu C.-M., Lin H., Yang H. et al. Progression of systolic abnormalities in patients with "isolated" diastolic heart failure and diastolic dysfunction. // Circulation.- 2002.-105.-1195-1201.

125. Yue T.L., Mc Kenna P.J., Ruffolo R.R. et al. Carvedilol, a new p-adrenoreceptor antagonist and vasodilator antyhypertensive drug, inhibits superoxide release from human neutrophils // Europ. J. Pharmacol.-1992.-214.- 277-280.

126. Yue T.L., Wang X., Gu J.-L. et al. Carvedilol, a new vasodilating

127. P -adrenoreceptor blocker, inhibits oxidation of low-density lipoproteins by vascular smooth muscle cells and prevents leucocyte adhesion to smooth muscle cells // J. Pharmacol Exp. Ther.-1995.- 273.- 1442-1449.

128. Zhang Y.H., Song Y.C., Zhu J. Effects of enalapril on heart rate variability in patients with congestive heart failure// Am.J.Cardiol.-1995.-№76.-1045-1048.

129. Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных сразличными стадиями хронической сердечной недостаточности. /Дисс.д-ра мед.наук.-1997.-241.

130. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. с соавт. Возможности ультразвуковой допплеровской эхокардиографии в оценке нарушений диастолической функции у больных с сердечной недостаточностью. //Кардиология.-1994.- 12.-12-7.

131. Баевский P.M. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Метод, рек.- Москва.- 2002.- с.487-513.

132. Беленков Ю.Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). //Сердечная недостаточность. -2004. -Т. 5. -№ 1. 4-7.

133. Беленков, Ю. Н. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью / Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев. М.- Инсайт.- 1997. -142 с.

134. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность. //Сердечная недостаточность.- Том 1.- N 2.-2000.f

135. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков.// Сердечная недостаточность.- 2000. -Т. 1,- № 1.

136. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. «Медиа Медика» Москва - 2000 - С. 34

137. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Скворцов A.A. Эналаприл против карведилола. Сравнительное рандомизированное исследование у больных с хроническойсердечной недостаточностью (ЭКСТАЗ)// Сердечная недостаточность.-2001.-№2.-С.23-25

138. Белов, Ю. В. Структурно-геометрические изменения миокарда иособенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого желудочка / Ю. В. Белов, В. А. Вараксин // Кардиология. -2003. -№ 1.- С. 19 23.

139. Беленков Ю.Н. ИБС как основная причина сердечной недостаточности. //Сердечная недостаточность.- 2000.-5 (2).-77-78.

140. Болл С.Д., Кемпбелл Р.В.Ф., Френсис Г.С. / Международное руководство по сердечной недостаточности. М. -1998. -С.96.

141. Васюк Ю.А., Шупенина Е.Ю., Серова М.К., Ющук E.H. Вариабельность сердечного ритма в оценке клинико-функционального состояния и прогноза при ХСН. // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии.- 2006.- том 2.- 2.- 61-66.

142. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович П. Суточное мониторирование ЭКГ./Москва: Медпрактика.- 1998.-208с.

143. Ибатов А. Д., М. Г. Полтавская, A. JI. Сыркин, А. Д. Вариабельность ритма сердца и показатели центральной гемодинамики у больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью / // Рос. кардиол. журн.- 2004.- № 2. -С. 26 30.

144. Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма «Современная электрокардиография: новые возможности и области применения в клинике» /Сб. науч. трудов.-Москва.-2000.-С.24-27.

145. Кастанян A.A., Неласов Н.Ю. Что мы знаем и чего не знаем о диастолической сердечной недостаточности в XXI веке // Сердечная недостаточность.-2009.-Том10, №6(56).-С.304-313

146. Касатова Т.Б., Шипилов A.B. Место b-блокаторов в лечении хронической сердечной недостаточности //Рус.мед.журнал.- 2007.- № 28. 2124.

147. Кобалава Ж.Д., Александрия Л.Г., Гудков K.M. Эффективность кандесартана в лечении сердечной недостаточности: результаты программы CHARM. //Клиническая фармакология и терапия.- 2003.12(5).

148. Лопатин Ю.М. Симпатико-адреналовая система при сердечной недостаточности: роль в патогенезе, возможности коррекции // Сердечная недостаточность.-2002.-№1 .-С.20-21.

149. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование./Москва: Медпрактика-М.-2003.-С.65-115.

150. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Фомин И.В. и др. Первые результаты российского эпидемиологического исследования по ХСН. //Сердечная недостаточность.- 2003. -Т. 4.-№ 1(17). -С. 17-18.

151. Меерсон Ф.З. Гиперфункция. Гипертрофия. Недостаточность сердца. /М.: Медицина, 1968; 388 с.

152. Михайлов В.М. Вариабельность сердечного ритма. Опыт практического применения./Иваново.-2000.-200с.

153. Моисеев B.C. Сердечная недостаточность и достижения генетики. //

154. Сердечная недостаточность.- 2000.-4.-121-130.

155. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр)//Сердечная недостаточность.- 2007.-6.-261-280.

156. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России ивозможности профилактики. //Тер. Архив.- 1997. -№ 8.-е. 66-69.

157. Подзолков В.И., Напалков Д.А., Винниченко О.Н. Карведилол -эффективное средство лечения сердечной недостаточности иартериальной гипертензии. //Фарматека.- 2007.- 101(6)-с. 27.

158. Преображенский Д.В, Сидоренко Б.А., Дедова И.С. и др. Блокаторы ß-адренорецепторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: место карведилола //Кардиология.- 2006.-№12.

159. Рылова А.К., Розанов A.B. Терапия бета-блокаторами в специальных группах пациентов, страдающих ХСН (обзор результатов анализа в подгруппах исследований CIBIS II, COMET, Copernicus и MERIT HF)// Сердце.- 2003.-т.2.-с. 193-196.

160. Степура О.Б., Томаева Ф.Э., Гаджиев А.Н. Вариабельность сердечного ритма // Рос. кард. Журнал.- 2001.- №2.

161. Терещенко С.Р., Демидова И.В., Александрия Л.Г. и др. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности. //Сердечная недостаточность.- 2000. №2-с.61-65.

162. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) / под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова,

163. Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. Выпуск V. М. «ЭХО», -2004. -944.-С.7.

164. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики.-Новосибирск.-1999.-С.264

165. Флоря В. Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращении // Кардиология. -1997.-№ 5.- С. 63 67.

166. Штегман O.A., Терещенко Ю.А. Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса // Кардиология. -2004.- №2.- с.82-86.

Оглавление диссертации Сеидова, Наргиз Миралламовна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Сеидова, Наргиз Миралламовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Сеидова, Наргиз Миралламовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций