Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Характеристика проаритмогенных маркеров электрической нестабильности миокарда у детей и подростков

На правах рукописи

КОМОЛЯТОВА ВЕРА НИКОЛАЕВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОАРИТМОГЕННЫХ МАРКЕРОВ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3482621

Москва - 2009 год

003482621

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий».

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Макаров Леонид Михайлович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Неудахин Евгений Васильевич - Российский Государственный Медицинский Университет.

Доктор медицинских наук, профессор Рябыкина Галина Владимировна - НИИ клинической кардиологии им. А.Л. МясниковаРКНПК Росмедгехнологий.

Ведущая организация: ФГУ Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет.

Защита диссертации состоится «_»« 2009г.» в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д208.050.01 при ФНКЦ ДГОИ по адресу: 117997 г. Москва, Ленинский проспект д.117, корп.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральный научно-клинический центр гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава» и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Проблема внезапной сердечной смерти на сегодняшний день остается актуальной для многих стран. В США ежегодно умирают внезапно более 300 тыс. человек (R. Myerburg, 1993). Внезапная смерть составляет до 7,7 % от всех причин смерти у лиц молодого возраста (G. Einarsson, 2007). По результатам проведенного анализа случаев внезапной смерти в г. Москве за период с 2005 по 2008 гг. частота случаев внезапной смерти у молодых лиц до 45 лет составила от 25,6 до 8,6 на 100 тыс. населения в год (Ю.А. Солохин, JI.M. Макаров, 2009). Основной механизм развития внезапной сердечной смерти - жизнеугрожающие тахиаритмии сердца, к возникновению которых приводит нарушение биоэлектрического гомеостаза и развитие электрической нестабильности миокарда (ЭНМ), вследствие негомогенности процессов де - и реполяризации желудочков. ЭНМ проявляется на ЭКГ различными изменениями морфологии QRST комплекса.

Роль традиционных показателей ЭНМ (частота сердечных сокращений, вариабельность ритма сердца, поздние потенциалы желудочков, нарушение ритма сердца, дисперсия интервала QT, альтернация зубца Т) в прогнозировании риска внезапной смерти у взрослых и детей доказана многими исследователями (Р. Schwartz, 1975; F.Navano-Lopez, 1978; JI.M. Макаров, 1990; Г.Г.Иванов, 1998; М.А.Школьникова, 1999). В последние годы предложены новые маркеры ЭНМ, позволяющие прогнозировать риск развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаригмий. Это прежде всего временная адаптация интервала QT к частоте ритма сердца - «QT динамика» (E.Locati, 2000; P.Chevalier, 2003; W.Zareba, 2005), микровольтная альтернация зубца Т (R. Verrier, 2005; T.Niemam, 2007) и изменчивость ритма сердца после желудочковой экстрасистолы - турбулентность ритма сердца (G.Schmidt, 1999).

В совместных Международных рекомендациях Американского Колледжа кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Европейского Общества Кардиологов по предотвращению внезапной сердечной смерти определение изменений интервала QT, альтернации зубца'Г и турбулентности ритма сердца при холтеровском мониторировашш является обязательным в выявлении и обследовании больных с риском внезапной смерти (D. Zipes, 2006).

В настоящее время новые методы оценки ЭНМ в клинической практике используются преимущественно у взрослых пациентов с сердечно-сосудистой

патологией, прогностическое значение которых доказано в крупных мультицентровых исследованиях (A.Ghuran, 2002; A.Berkowitsch, 2004; Т. Niemann, 2007). В педиатрической популяции были проведены единичные исследования по изучению турбулентности ритма сердца (М. Kowalewski, 2007; С. Karakurt, 2007), параметры «QT динамики» и микровольтной альтернации зубца Т (МАТ) не изучались. Результаты, полученные у взрослых больных, предполагают перспективность использования данных методов в педиатрии. Однако это возможно только при знании нормативных половозрастных лимитов новых маркеров ЭНМ, их адекватной физиологической и клинической интерпретации. Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, определило его цели и задачи.

Цель исследования:

Разработка новых подходов к оценке биоэлектрического гомеостаза сердца, диагностике маркеров электрической нестабильности миокарда и изучение их роли в прогнозировании течения желудочковых тахиаритий у детей и подростков. Задачи исследования:

1. Оценить состояние биоэлектрического гомеостаза сердца у здоровых детей 717 лет на основе оценки новых маркеров электрической нестабильности миокарда: турбулентности ритма сердца, динамики частотной адаптации интервала QT, микровольтной альтернации зубца Т.

2. Изучить влияние вегетативной нервной системы на формирование биоэлектрического гомеостаза сердца у здоровых детей 7-17 лет.

3. Определить клиническое значение оценки показателей турбулентности ритма сердца, «QT динамики» и микровольтной альтернации зубца Т у детей с сердечно-сосудистой патологией.

4. Провести комплексную оценку и систематизировать современные неинвазивные электрокардиографические маркеры электрической нестабильности миокарда у детей на основании изучения их клинического значения и патофизиологических механизмов формирования.

Научная новизна:

Изучены физиологические и патогенетические механизмы формирования биоэлектрического гомеостаза и электрической нестабильности миокарда у детей 717 лет, на основе оценки частотной адаптации электрической систолы желудочков в

циркадном цикле, пространственной негомогенности процесса реполяризации в микровольтном диапазоне и барорефлекторно - зависимой турбулентности ритма сердца

Определен вклад вегетативной нервной системы в формирование биоэлектрического гомсостаза и электрической нестабильности миокарда у детей. Показано, что усиление влияний парасимпатического отдела вегетативной нервной системы способствует ослаблению адаптации реполяризации сердца к изменениям частоты сердечных сокращений (ЧСС), более выраженному в ночное время. Физиологическое и патологическое повышение симпатической активности ведет к усилению частотной адаптации процессов реполяризации сердца и нарушению барорефлекторного ответа при желудочковых тахиаригмиях.

Впервые показано, что неадекватное удлинение электрической систолы желудочков при замедлении ритма сердца характерно для больных с синдромом Бругада и 3-м вариантом синдрома удлиненного интервала (2Т, что может явиться одним из диагностических критериев и патофизиологических механизмов возникновения жизнеугрожакнцих аритмий у детей с данной патологией.

Впервые у детей была изучена микровольтная альтернация процесса реполяризации сердца в суточном цикле естественной ахтивности. Показана тесная ассоциация микровольтной альтернации зубца Т с продолжительностью элеюрической систолы желудочков, что свидетельствует о единых шпракардиальных механизмах формирования электрической нестабильности миокарда. Установлено, что микровольтная альтернация зубца Т является универсальным маркером электрической нестабильности миокарда, не зависящим от пола, возраста, тонуса вегетативной нервной системы и сердечной патологии у детей и подростков.

Определена высокая специфичность редукции ранней фазы турбулентности ритма сердца в прогнозировании неблагоприятного течения желудочковых тахиаригмий у детей, развитии аритмогенной дилятации полостей сердца, толерантности антиаригмической терапии, синкопе и внезапной сердечной смерти.

Впервые предложена классификация маркеров электрической нестабильности миокарда у детей на основе выделения ведущего патофизиологического механизма в формировании этих показателей и их клинического значения, с целью определения прогноза и патогенетически обоснованной тактики лечения больных с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения были определены нормативные половозрастные параметры ЧСС, вариабельности сердечного ритма для детей 7-17 лет и разработаны значения процентильного распределения этах показателей, на которые необходимо ориентироваться при интерпретации результатов холтеровского монигорирования (ХМ).

Впервые определены нормативные значения автоматического анализа интервала (2Т, (ЗТреак, корригированных интервалов ОТ (<ЗТс) и <ЗТреак (<ЗТрс) с учетом использованного в различных серийных системах ХМ метода определения окончания интервала ОТ. Дана физиологическая и клиническая интерпретация этих параметров, показана возможность их использования для диагностики и определения прогноза и тактики ведения детей с различной кардиоваскулярной патологией.

Впервые у детей определены нормативные лимиты и критерии клинической интерпретации изменений новых показателей ЭНМ (турбулентность ритма сердца, «ОТ динамика», микровольтная альтернация зубца Т). Разработан алгоритм анализа и структура клинического заключения по результатам оценки новых маркеров электрической нестабильности миокарда.

Внедрение полученных результатов.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий ФМБА России, Мордовского Государственного Университета им. Н.П. Огарева, Томского НИИ кардиологии, поликлиники и КБ№1 Управления Делами Президента РФ, «Ивановского научно-исследовательский института материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», Детской Республиканской клинической больнице города Улан-Удэ, МУЗ ЭЦГБ г. Электростали, клинической больницы № 85 ФМБА России, 2-й городской клинической больницы г. Саратова, НЦ здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, в учебный процесс и практическую работу кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики ФГУ ИПК ФМБА России.

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых отечественных журналах, 7 в зарубежных журналах, 1 глава в монографии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: Всероссийский Конгресс «Детская кардиология» (1-3 июня 2000; 24-26 мая, 2004; 24-26 октября 2006, Москва) IV, VII, VII Международные конгрессы по элекгрокардиостимуляции «Кардиостим» (10-12 февраля, 2000, 9-11 февратя, 2006, 15-17 февраля 2008, Санкт-Петербург), 7-й Всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, май 2004), 11, 12, 13 конгрессы Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (ISHNE) (2-4 июня 2005, Гданьск, Польша; 7-9 июня 2007 Афины, Греция; 4-6 июня 2009, Йокогама, Япония), I, И, III Всероссийские съезды аритмологов (16-18 июня 2005, 18-20 июня 2007, 8-10 июня 2009, Москва), IV, V, VI Российские конгрессы «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 25-27окгабря 2005, 24-26 октября 2006,23-25 октября 2008), 8, 9, 10 конгрессы Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) (апрель 2007, Москва; 14-15 мая 2008, Суздаль; 28-29 июня 2009, Санкт-Петербург), Всемирный конгресс кардиологов (Буэнос-Айрес, 18-21 мая, 2008), Конгресс Американского колледжа кардиологов (23-25 марта 2007, Новый Орлеан, США), Международный конгресс «Кардиостим» (июнь 2008, Ницца, Франция), совместное заседании Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России, отдела наследственной патологии сердечно-сосудистой системы ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий и кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики ИПК ФМБА России (апрель, 2009).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 137 листах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, заключения и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 30 рисунками. Библиографический указатель содержит 155 источников, из них 13 работ отечественных и 142 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования и клиническое наблюдение В Центре синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России на базе 38 детской клинической больницы ФМБА России и частично в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий было обследовано 160 детей в возрасте от 7-17 (10,3 ±4,1) лет. В группу обследованных вошли 60 здоровых детей в возрасте от 7 до 17 (12,3 ± 3,8) лет, 32 мальчика и 28 девочек, выбранных для исследования на основании: отсутствия соматических и инфекционных заболеваний, острых заболеваний в течение 3 недель до исследования, жалоб на момент исследования, признаков патологии при проведении стандартных тестов, включавших осмотр, аускультацию, нормальные показатели артериального давления, стандартной ЭКГ; 70 детей с идиопатической желудочковой экстрасистолией 7-17 (12,8 ± 4,6); лет 30 детей с различной сердечнососудистой патологией: 10 - с синдромом удлиненного интервала QT, 5 - с катехоламинергической желудочковой тахикардией, 1-е аритмогенной дисплазией сердца, 7-е дилятационной кардиомиопатией (ДКМП), 1 - с гипертрофической кардиомиопатией, 5-е синдромом Бругада (СБ). У 16 больных из этой группы был проведен ретроспективный анализ холгеровских записей, катачнез составил от 1 до 19 (6±4,9) лет. 8 больных умерло (7- внезапно), из них 1 пациент с дилятационной кардиомиопатией - во время холтеровского мониторирования. У 35 больных (54,6%) была отмечена отрицательная динамика в течение заболевания: синкопе, аритмогенная дилятация полостей сердца, толерантность к проводимой антиаритмической терапии.

В работе применялись следующие методы исследования: анамнестический метод, физикальный осмотр, регистрация 12 канального ЭКГ (МАС-1200, GE, США), ЭХО-КГ (Acusón Sequoia S 512, Acusón, США), ХМ (Oxford Medilog, Великобритания и Mars, версия 7.5, GE, США). Кроме оценки стандартных параметров ЭКГ проводился автоматический анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) спектральным и интервальным методами, интервала QT, микровольтной альтернации зубца Т. Вычислялись следующие показатели ВРС: Mean - среднее значение всех синусовых RR интервалов, SDNN - стандартное отклонение всех анализируемых RR интервалов, SDNN-I - среднее значение стандартных отклонений за 5 минутные периоды, SDANN - стандартное отклонение усредненных за 5 минут значений интервалов RR, rMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов, pNN50 - процентная представленность эпизодов

различия последовательных интервалов ЬЖ более чем на 50 мс, Тм.Бр - общая мощность спектра (длина волны 0,0000-1,7070 Гц), и - низкочастотный спектр (длина волны 0,04 -0,15 Гц), НР - высокочастотный спектр (длина волны 0,15 -0,40 Гц), ЬР/НБ - отношение волн низких частот к высоким частотам. Циркадный индекс (ЦИ) определялся как отношение средней дневной ЧСС к средней ночной (Л.ММакаров, 1999).

Автоматический анализ интервала ОТ проводился с использованием порогового метода и метода ««наклона»» (рис. 1). Определялись среднесуточные интервалы ОТ (от начала зубца О до окончания зубца Т), ОТр (от начала (2 до вершины зубца Т), корригированные интервалы ОТ и ОТр (ОТс и ОТрс) вычислялись с использованием формул Базетга (0Тс= ОТЛШ14) и Фридеричи (ОТс=ОТ/Ш1%).

Рис.1 Автоматический анализа интервала QT с использованием порогового метода (а) и метода «наклона» (б) для определения окончания Т зубца в серийных системах холтеровского мониторирования.

Анализ «QT динамики» проводился па основании построения уравнения линейной регрессии между QT и RR интервалами. Вычислялись показатели коэффициента линейкой регрессии (slope QT/RR), коэффициента сдвига линейной регрессии (intercept QT/RR) и коэффициент корреляции (г-QT/RR) QT и RR интервалов. Отдельно эти показатели оценивались за сутки, в периоды бодрствования и сна (рис. 2).

Вычисление микровольтной альтернации зубца Т (МАТ) проводилось в автоматическом режиме с использованием модифицированного метода усреднения с определением точки максимального расхождения четных и нечетных кривых в области интервала ST (R.Verrier, 2005). Оценивалось максимальное значение МАТ за сутки в любом из 3 модифицированных отведений ХМ. Значение МАТ представлены в микровольтах (цУ).

Рис. 2. Представление анализа 24-часовой «QT динамики» по данным холтеровского мониторирования у здорового ребенка 12 лет. Коэффициент линейной регрессии (slope QT/RR) - 0,218; коэффициент сдвига (intercept QT/RR) -206; коэффициент корреляции (г - QT/RR) - 0,880.

Параметры турбулентности ритма сердца (ТРС) определялись в мануальном и автоматическом режимах с использованием критериев, предложенных G.Schmidt (1999). Вычислялись показатели «начала» турбулентности - turbulence onset (ТО) и «наклона» турбулентности - turbulence slope (TS).

С учетом того, что вышеперечисленные параметры запатентованы и используются в серийных системах ХМ под соответствующими англоязычными аббревиатурами, а при переводе на русский язык отечественные авторы не придерживаются единой терминологии, мы считаем оправданным сохранять в основной части настоящей работы общепринятые международные названия.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ Statistika for Windows, версия 6.0 (StatSoft, США). При статистической обработке вычислялись средние значения, стандартные отклонения, размах выборки с вычислением 5 и 95%о. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для оценки достоверности различий средних величин при нормальном распределении применялся двухсторонний критерий Стьюдента, в случае отличия от нормального распределения тест Колмогорова - Смирнова. Все различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В группе здоровых детей отмечено уменьшение ЧСС с возрастом, более выраженное в пубертатный период. В целом по группе отсутствуют половые

различия в ЧСС, однако, в возрастной группе 16-17 лег отмечены достоверно более высокие значения суточной ЧСС у девочек (78,7± 5,8 уд/мин) в сравнении с мальчиками (74,7±4,9 уд/мин), особенно в ночное время (65,3±4,6 против 59,2±6,1уд/мин). Показатель ЦИ оставался постоянным 1,32±0,07 и не зависел от пола и возраста. Редкие одиночные суправентрикулярные экстрасистолы отмечены у 15% практически здоровых детей, а одиночные желудочковые у 25%. У 6% здоровых детей встречается миграция водителя ритма в течение суток и 2% транзиторная атриовентрикулярная блокада 1 степени. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВРС) показал увеличение интервальных параметров ВРС с возрастом и отсутствие достоверной разницы в различных возрастных группах между спектральными показателями ВРС.

Изменение параметров реполяризации у здоровых детей

У практически здоровых детей 7-17 лет продолжительность интервала (2Т на минимальной ЧСС составили 420±25(385-480)мсек. 'Сравнивая максимальные значения ОТ, измеренного на минимальной ЧСС, и максимального ОТ, определенного автоматически пороговым методом у здоровых подростков до 17 лет, мы отметили отсутствие достоверных различий между этими показателями (433±23 и 420±25мсек соответственно). Значения обоих этих параметров колебались от 380 до 480 мсек.

Отмечена достоверная разница в средних значениях интервала С?Тср (337±19 и 369±18мсек, р<0,05) и <2Тс (394±24 и 425+15мсек, р<0,05), полученных при использовании различных способов автоматического анализа интервала ОТ. Максимальные значения интервала (}Т и средние значения интервала ОТр достоверно не различались. Таким образом, можно констатировать, что при сравнении результатов автоматического анализа С^Т, полученных при различных способах измерения можно ориентироваться на значения интервала ОТр. Не выявлено достоверных половых различий в продолжительности интервала ОТ в суточном цикле.

В нашем исследовании рекомендованы следующие нормативные параметры среднесуточного интервала ОТ при ХМ - 320-410мсек при использовании порогового метода и 310-365мсек при использовании метода «наклона». Для <ЗТс, вычисленного по формуле Базетга, нормативные значения, полученные пороговым методом, составили 400-450мсек, методом «наклона» 360-420мсек. При использовании формулы Фрдцеричи значения среднего С>Тс составили 380-420мсек. Интервал С}Тр, независимо от способа измерения был 250-315мсек, а

корригированный С>Тр ^Трс) по Базетгу - ЗОО-ЗбОмсек, по Фридеричи - 290-340мсек соответственно.

На сегодняшний день наиболее современными методом оценки интервала ОТ является динамическая оценка параметров адаптации интервала ОТ к ЧСС, получившая название «(уГ-динамика». Полученные значения показателей «ОТ динамики» у детей представлены в таблице 1.

Таблица 1. Среднегрупповые значения «QT динамики» у здоровых детей 7-17 лет (М ± о (5%*-959Ц)

Параметры QT Вся группа (n = 60) Мужской пол (n = 32) Женский пол (n = 28)

Slope QT/RR -сутки 0,19±0,03 ***1АЗ (0,13-0,24) 0,18 ±0,03'2 (0,13-0,24) 0,21 ± 0,02 "2 (0,18-0,24)

Slope QT/RR -день 0,16+0,03 (0,10-0,22) 0,16 + 0,03 (0,10-0,21) 0,19 ±0,02 (0,17-0,22)

Slope QT/RR -ночь 0,12±0,02 (0,05-0,18) 0,11± 0,02 (0,05-0,15) 0,13 ±0,02 *"''3 (0,10-0,18)

intercept QT/RR-сутки 227,9 ±21,1 **2 (189-282) 232,8 ± 21,5"2 (189 - 282) 217 ±16,7 (192-243)

intercept QT/RR -день 242,3 ±22,6 (194 - 295) 249,2 ±21,9 (212-295) 227,6 ±16,8 (194-250)

intercept QT/RR-ночь 297,3 ±25,3 ***u (252-364) 301,2 ± 23,8 ***u (264 - 364) 287,7±25,5 ***1'3 (252-321)

r QT/RR -сутки 0,79±0,06***1A3 (0,69-0,89) 0,79 ±0,05 (0,69-0,89) 0,79±0,06 (0,69-0,88)

r QT/RR - день 0,65 + 0,09 (0,46-0,82) 0,65 ±0,09 (0,46-0,82) 0,67 ± 0,01 (0,47-0,79)

r QT/RR - ночь 0,49 ±0,14 (0,17-0,75) 0,50 ± 0,14 ***U3 (0,17-0,74) 0,48 ± 0,12 **''2;J (0,18-0,73)

* р<0,05, ** р <0,0005,*** р<0,00005

1 - разница значений суточных и ночных параметров

2 - разница значений суточных и дневных параметров

3 - разница значений дневных и ночных параметров

Выявлена умеренная положительная связь между среднесуточными значениями QTc и коэффициентом «наклона» линейной регрессии - slope QT/RR (г=0,49, р<0,05) и среднесуточным интервалом QT и коэффициентом сдвига -intercept QT/RR (r=0,41, р<0,05). Коэффициент корреляции (г - QT/RR) не показал достоверной связи со средними параметрами интервала QT. У девочек показаны достоверно более высокие значения суточного (р<0,05) и дневного (р<0,01) коэффициента линейной регрессии (slope QT/RR). Остальные параметры не имели половых различий. Нами отмечены достоверно более низкие значения показателя slope QT/RR и более высокие значения коэффициента сдвига (intercept QT/RR) в

ночное время независимо от пола и возраста.

При анализе связи между значениями циркадной динамики частотной адаптации интервала QT и показателями вариабельности сердечного ритма (ВРС) выявлены достоверные отрицательные корреляции между значениями slope QT/RR и параметрами SDNN, SDNN-i, Tot. Sp. и LF (г =-0,40 - -0,60, р<0,05) и положительные - между intercept QT/RR и параметрами SDNN, SDNN-i, Tot Sp. и LF (r=0,50 - 0,60, p<0,05). Наибольшее количество взаимосвязей отмечено между ночным показателем intercept QT/RR и всеми параметрами ВРС.

Изменение основного показателя «QT динамики» - коэффициента линейной регрессии (slope QT/RR) отражает следующие варианты изменений QT и RR интервалов: чем выше slope QT/RR тем больше укорачивается интервал QT на тахикардии и удлиняется на брадикардии. Чем ниже slope QT/RR - тем меньше удлинение интервала QT на брадикардии и укорочение на тахикардии. Исходя из этого, мы считаем, что увеличение линейной зависимости от частоты ритма (увеличение slope QT/RR) выше полученных нормативных значений (см. табл. 1), может трактоваться с физиологической точки зрения, как «гиперадаптация» интервала QT к ЧСС. И наоборот снижение этого показателя - может быть проявлением «гипоадаптации» интервала QT (рис 3).

«Гиперадаптация» интервала QT -высокая изменчивость интервала QT при изменении ЧСС

QT(MC)

« Нормальная» адаптация интервала ОТ -Нормальная изменчивость интервала ОТ при изменении ЧСС

«Гипоаддптацкя» интервала QT - низкая изменчивость интервала QT при изменении ЧСС

RR (мс)

Рис.3 Физиологическая интерпретация частотной адаптации интервала QT на основании оценки изменений коэффициента линейной регрессии QT/RR интервалов (slope QT/RR).

Таким образом, суммируя основные результаты разработанных подходов к оценке «QT динамики» при ХМ, можно сделать следующие заключения. Показатель корреляции (r-QT/RR) характеризует силу связи QT и ЧСС. Коэффициент линейной регрессии (slope QT/RR) отражает качество частотной адаптации интервала QT, коэффициент сдвига (intercept QT/RR) является комбинированным показателем, увеличение которого отражает как удлинение абсолютного среднего значения QT, так и реципрокную к ЧСС «гипоадаптацию» интервала QT.

При обследовании детей с сердечно-сосудистой патологией выявлены следующие изменения показателей «QT динамики». Для больных с синдромом Бругада характерна «гипоадаптация» интервала QT, преимущественно в ночное время (slope QT/RR - 0,08±0,03 в сравнении со здоровыми 0,12±0,02, р<0,05). Больные с 1-ым клинико-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала QT демонстрировали «гипоадаптацию» интервала QT к ЧСС в дневное время (slope QT/RR 0, lfttO,Об). «Гиперадаптация» интервала QT к ЧСС (высокие значения slope QT/RR) отмечена у больных с 3 клинико-генетическим вариантом этого синдрома (slope QT/RR - 0,33±0,04) и пациентов с дотационной кардиомиопагией.

Альтернация зубца Т является одним из наиболее значимых признаков электрической нестабильности миокарда. Максимальные значения микровольтной альтернации зубца Т (МАТ) у здоровых детей в нашем исследовании составили 30±ll(iV и колебались от 10 до 55цУ (5 - 95%о). У 2 (3%) из них максимальные значения МАТ были выше 55|tV (65 и70цУ соответственно).

У всех детей с сердечно-сосудистой патологией определялись достоверно более высокие среднегрупповые значения МАТ, чем у практически здоровых детей. Среднегрупповые значения МАТ у детей с синдромом Бругада составили 48±23pV, при синдроме удлиненного интервала QT - 48±20pV, при органической патологии сердца - 42±7цУ, при частой идиопатической желудочковой экстрасистолии -45±20цУ.

Анализ турбулентности ритма сердца (ТРС)

У 16% практически здоровых детей в возрасте 11,3±4,2 лет выявлялась редкая желудочковая эксграсисталия с суммарным количеством экстрасистол от 10 до 569 за сутки, процентное соотношение эктопических и , синусовых сокращений («плотность» аритмии) у них составило менее 1%. Средний показатель <даачала» турбулентности (ТО) в этой группе был -1,8±2,5% (от -5,1 до 0,76), а показатель

«наклона» турбулентности (TS) составил 15,3*8,4 ms/RR (от 6,28 до 27,5 ms/RR, минимальные значения TS - 6 ms/RR).

У больных с идиопатической желудочковой экстрасистолией («плотность» аритмии от 1 до 30%) значения ТО колебались от -9,36 до 7,55%, в среднем по группе составили -2,39±3,63%, TS составил 8,75±5,4 ms/RR (0,8 до 27,47 ms/RR).

Патологические значения ТО (Т0>0) определялись у больных с катехоламинергической желудочковой тахикардией (4,29±2,5%) и ДКМП (0,50±1,02%). Среднее значение TS в группе больных с ДКМП (5,15±1,45 ms/RR) достоверно отличалось от других групп детей с сердечно-сосудистой патологией (катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая желудочковая экстрасистолия, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада). 5 пациентов с ДКМП умерли в период катамнестического наблюдения, 1 - внезапно во время ХМ (рис. 4).

СМ5

ШМШШШШШМШАШШШШШШУШМШ _______

Рис 4. ЭКГ ребенка 12 пет с ДКМП, умершего внезапно во время ХМ. Синхронная регистрация ЭКГ в 2-х отведениях (СМ1 и СМ5). На ЭКГ желудочковая бигеминия (1), запускающая веретенообразную желудочковую тахикардию типа «пируэт» с ЧСС 240 уд/мин (2) с трансформацией в мономорфную желудочковую тахикардию с ЧСС 190-200 уд/мин (3) с последующей остановкой сердца (4).

Параметры ТРС: ТО -1,86%, TS -2,2 ms/RR. Параметры ТРС за 6 мес до летального исхода: ТО - 0,06%, TS- 4,4 ms/RR.

У 20 (91%) из 22 пациентов с патологическими значениями ТО отмечено неблагоприятное течение заболевания (синкопе, толерантность к антиаритмической терапии, аритмогенная дилятация полостей, легальный исход заболевания).

Чувствительность выявления патологических значений ТО для определения плохого прогноза заболевания и/или аритмогенных осложнений у детей составила 54%, специфичность - 97%.

В настоящее время нет единого подхода к интерпретации результатов ТРС. Нами разработана следующая клинико-физиологическую интерпретация изменений ТРС: увеличение показателя «начала» турбулентности СТО) более 0 можно трактовать, как редукцию ранней фазы ТРС, которая свидетельствует об отсутствие периода тахикардии, возникающего в первые секунды после экстрасисголы, а снижение параметра «наклона» турбуленгаости (TS) менее 6 ms/RR, отражающего более поздние изменения ритма, как редукцию поздней фазы ТРС. Патологические значения обоих маркеров определены как тотальная редукция ТРС.

Показано, что на показатели ТРС не оказывают влияний топика желудочковой эксграсистолии и пол ребенка. На раннюю фазу ТРС влияет плотность аритмии (более 20% от всех сердечных сокращений), а поздняя фаза ТРС зависит от возраста (г=0,44, р<0,00005) и вариабельности ритма сердца (в основном показателей SDNN и SDANN - г=0,49 и г=0,57, р<0,05). В 9 случаях из 10 при повторных исследованиях показатели ТРС практически не изменялись, что свидетельствовало о хорошей воспроизводимости этих показателей. Полученные результаты свидетельствуют, что ТРС является стойким, не зависящим от топики желудочковой эксграсистолии, высокоспецифичным критерием прогноза течения желудочковых аритмий у детей и подростков, доступным для использования в широкой клинической практике.

На основании проведенного исследования и данных литературы предложена рабочая классификация неинвазивных электрокардиографических маркеров электрической нестабильности миокарда (ЭНМ) у детей:

Классификация неинвазивных электрокардиографических маркеров электрической нестабильности миокарда (ЭНМ) у детей и подростков: I. Клинические проявления ЭНМ:

1. Аритмический вариант

2. Неаригмический вариант II. Ведущее звено патогенеза ЭНМ:

1. Нарушение процесса деполяризации (ширина комплекса QRS выше НОмсек при аритмогенной дисплазии сердца, ширина S волны более 90мсек при синдроме Бругада, поздние потенциалы желудочков и др.)

2. Нарушение процесса реполяризация (макроскопическая и микровольтная альтернация зубца Т, увеличение продолжительности интервала ОТ, «гиперадаптация» или «пшоадаптация» интервала ОТ, увеличение трансмуральной дисперсии реполяризации более 100 мсек, изменение сегмента БТ и др.)

3. Нарушение вегетативной (автономной) регуляции ритма сердца (вариабельности ритма сердца, циркадного индекса, турбулентности ритма сердца, и др.)

4. Сочетанные нарушения патогенеза

III. Специфичность признаков ЭНМ:

1. Специфические - признаки ЭНМ, характерные только для конкретной патологии (ширина комплекса ОИЯ выше ПОмсек при аригмогенной дисплазии сердца, ширина Б волны более 90мсек при синдроме Бругада и

др)

2. Неспецифические изменения - признаки ЭНМ, характерные для многих сердечно-сосудистых заболеваний (макроскопическая и микровольтная альтернация Т зубца, БТ-Т изменения, удлинение или укорочение интервала ОТ и др.)

Значение данной классификации мы видим в том, что она может помочь в оценке совокупности признаков, участвующих в формировании электрической нестабильности миокарда, с целью определения прогноза и патогенетически обоснованной тактики ведения больного.

ВЫВОДЫ:

1. Состояние биоэлектрического гомеосгаза сердца у детей 7-17 лет характеризуется стабильными, независящими от пола и возраста, значениями микровольтной альтернации зубца Т, повышенным уровнем частотной адаптации интервала ОТ у девочек по сравнению с мальчиками, увеличением с возрастом барорефлекторно-зависимой поздней фазы турбулентности ритма сердца в пределах разработанных нормативных значений.

2. Вегетативная нервная система дифференцировано влияет на состояние биоэлектрического гомеостаза сердца у детей 7-17 лет. Снижение парасимпатической активности ассоциировано с усилением частотной адаптации электрической систолы сердца и редукцией поздней фазы

турбулентности ритма, в то время как показатели микровольтной альтернации зубца Т не зависят от тонуса вегетативной нервной системы.

3. Для детей с сердечно-сосудистой патологией характерно нарушение биоэлектрического гомеостаза сердца и появление признаков электрической нестабильности миокарда. Микровольтная альтернация зубца Т является универсальным неспецифическим маркером электрической нестабильности миокарда в любых клинических группах. «Гиперадаптация» интервала QT к частоте ритма сердца характерна для больных с частой желудочковой экстрасистолией, органическими заболеваниями сердца, 3-им клинико-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала QT. «Гипоадаптация» интервала QT типична доя больных с 1-ым клинико-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала QT и синдромом Бругада.

4. Большая плотность желудочковой экстрасистолии (более 20% за сутки) ассоциирована с редукцией ранней фазы турбулентности ритма сердца (значение показателя «начала» турбулентности - ТО более 0%), которая является высокоспецифичным (Sp -94%) и чувствительным (Se-54%) маркером неблагоприятного течения желудочковых тахиаритмий у детей.

5. Разработана классификация маркеров электрической нестабильности миокарда у детей с учетом патогенетического механизма ее формирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Интерпретацию результатов холгсровского мониторирования необходимо проводить с учетом уточненных процентильных нормативных параметров частоты сердечных сокращений и вариабельности ритма сердца.

2. Оценку параметров электрической нестабильности миокарда у детей 7-17 лет необходимо проводить на основании разработанных поло-возрастных нормативов и их клинико-физиологической интерпретации: «гиперадаптация» интервала QT к ЧСС характеризуется увеличением суточного коэффициента линейной регрессии QT/RR интервалов выше 0,24, а «гипоадаптация» - снижением менее 0,13. Редукция ранней фазы турбулентности ритма сердца определяется при значениях показателя «начала» турбулентности (ТО) более 0%, а редукция поздней фазы турбулентности ритма - при значениях «наклона» турбулентности менее 6,0 ms/RR.

3. Оценка результатов автоматического анализа интервала QT при холтеровском мониторировании должна проводиться с учетом метода измерения, используемого в конкретной системе для анализа. При сравнении результатов анализа, полученных на разных системах, наиболее сравнимыми являются значения интервала QTpeak (от начала зубца Q до вершины зубца Т).

4. Критериями удлинения интервала QT у детей 7-17 лет являются значения максимального абсолютного интервала QT при автоматическом или ручном измерении более 480мсек и/или среднесуточного корригированного интервала QT (QTc) более 450мсек. Об укорочении интервала QT свидетельствует максимальные значения абсолютного интервала QT менее 390 мсек и/или корригированного интервата QT (QTc) менее 400мсек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Макаров Л.М., Кравцова Л.А., Комолятова В.Н., Школьникова М.А. Нормативные параметры суточной ЭКГ у детей от 0 до 15 лет.//Вестник арвтмологии. СПб-2000 №18, с.28-29.

2. Комолятова В.Н., Макаров Л.М., Школьникова М.А. Циркадные типы экстрасистолии у детей. // Мат. Всероссийского Конгресса "Детская кардиология 2000". Вестник аритмологии. СПб-2000-Х»18 с. 41-42.

3. Комолятова В.Н., Макаров Л.М., Горлицкая О.В. Турбулентность ритма сердца -новый прогностический критерий оценки желудочковых тахиаритмий у детей. // Мат. Всероссийского Конгресса "Детская кардиология 2004" М.-2002,- № 269. С.325.

4. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Горлицкая О.В., Казанцева М.А. Турбулентность ритма сердца у больных с некоронарогенными тахиаритмиями. //Мат 5 Всероссийской конференции «Современные возможности холтероского мониторирования». Вестник аритмологии. СП6.-2004,-№35.- с.48.

5. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Горлицкая О.В., Казанцева М.А. Турбулентность ритма сердца у больных с некоронарогенными желудочковыми тахиаритмиями. // Кардиология 2005 (4):21-26.

6. Komoliatova V., Makarov L., Gorlitskay О. Heart rate turbulence in children with ventricular premature beats. //Mat 11th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. Gdansk 2005. Folia Cardiology 2005, torn 12, supl. C. p.336.

7. Турбулентность ритма сердца//соавт главы «Турбулентность ритма сердца» в монографии Л.М. Макарова «ЭКГ в педиатрии», 2-е издание, Москва, Медпракгика, 2006. стр.481-493.

8. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Мирошникова Е.Н., Машигина А.Ю., Зайцева Е.Н. Новые параметры циркадной динамики интервала QT у юношей 7-17 лет. Сравнение различных методов измерения.//Мат 8 конгресса РОХМиНЭ. Функциональная диагностика 2007,1, с-13.

9. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Мирошникова Е.Н., Машигина А.Ю., Ющук Е.Н. Нормативные параметры абсолютного интервала QT при холтеровском мониторировании.//Мат 8 конференции РОХМиНЭ. Функциональная диагностика 2007,1, с-14.

10. Макаров Л.М., Чупрова С.Н., Комолятова В.Н., Термосесов С.А., Юматова О.И., Цыганков Е.В. Синдром Бругада - особенности диагностики и выявления заболевания в РосиииУ/Мат 8 конференции РОХМиНЭ. Функциональная диагностика 2007,1, с-46.

11.Makarov L., Komoliatova V., Chuprova S., Miroshnikova E. Relationship between parameters QT interval and linear regression QT/RR in normal subjects and in patients with Long QT Syndrome.//Mat. 12th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Athens-2007, p.126.

12. Komoliatova V., Makarov L. Relationship between heart rate turbulence and heart rate variability in children with ventricular tachyarrhythmia//Matl2lh Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology Athens-2007, p.91

13. Комолятова B.H., Макаров Л.М. Физиологическая интерпретация изменений турбулентности ритма сердца//Мат 9 конференции РОХМиНЭ. Функциональная диагностика 2008,2, с-26.

14. Комолятова В.Н., Макаров Л.М. Влияние вегетативной нервной системы на параметры трансмуральной дисперсии реполяризации // Мат 9 конференции РОХМиНЭ. Функциональная диагностика 2008,2, с-46.

15. Комолятова В.Н., Макаров Л.М. Физиологическая интерпретация параметров «QT динамики». //Мат 9 конференции РОХМиНЭ. Функциональная диагностика 2008,2, с-83.

16. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Мирошникова Е.Н., Казанцева М. А. Физиологическое значение и нормативные параметры частотной адаптации интервала QT при холтеровском мониторировании у здоровых лиц молодого возраста.// Кардиология 2008 №4 54-58.

17. Makarov L., Komoliatova V., Miroshnikova E., Zevald S. The QT dynamics during holter monitoring in healthy children and adolescents/ZEuropace vol. 10 supplements 1 July 2008, 58p45.

18. Makarov L., Chuprova S., KurylevaT., Komoliatova V. New ECG Patterns in young pathients with polymorphic catecholaminergic ventricular tachycardia. // The 2008 World Congress of cardiology abstracts, Buenos-Aircs, Argentina// Circulation 2008, vol 117№ 106

19. Komoliatova V, Makarov L. Microvolt T wave alternans during Holter monitoring in children and adolescents // Mat. 13th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Yokohama, 2009, p-92.

20. Makarov L., Komoliatova V. QT Dynamics during Holter monitoring in young patients with syndrome Brugada.// Mat. 13th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Yokohama, 2009, p-207.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

BPC - вариабельность ритма сердца

ДКМП - дилятационная кардиомиопатия

МАТ - микровольтная альтернация Т зубца

ТРС - турбулентность ритма сердца

ТО - turbulence onset (начало турбулентности)

TS - turbulence slope (наклон турбулентности)

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХМ-холтеровское мониторирование

ЦИ - циркадный индекс

ЭНМ - электрическая нестабильность миокарда

Slope QT/RR - коэффициент линейной регрессии между QT и RR интервалами Intercept QT/RR - коэффициент сдвига линейной регрессии между QT и RR интервалами

Подписано в печать:

20.10.2009

Заказ № 2777 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru