Микроинвазивная десцеметопластика в лечении эндотелиальной дистрофии роговицы

Сметанина, Мария Анатольевна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Микроинвазивная десцеметопластика в лечении эндотелиальной дистрофии роговицы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сметанина, Мария Анатольевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Микроинвазивная десцеметопластика в лечении эндотелиальной дистрофии роговицы

На правах рукописи

Сметанина Мария Анатольевна

МИКРОИНВАЗИВНАЯ ДЕСЦЕМЕТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ

РОГОВИЦЫ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

4842699

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 пНЗ 2311

Москва - 2010

4842699

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор института -заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «08» февраля 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России по адресу: 105062, Москва, ул. Садовая -Черногрязская, 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России по адресу: 105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19.

Автореферат разослан « хь » декабря 2010 года.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Каспаров Аркадий Александрович Круглова Татьяна Борисовна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Во всем мире около 314 миллионов человек имеют нарушения зрения, по данным ВОЗ (2009г.). Помутнение роговицы в структуре причин слепоты составляет около 4%. В Российской Федерации насчитывается более 500 тысяч слабовидящих и слепых (Либман Е.С., Шахова Е.В. с соавт., 2005 г.), из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы (Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю. с соавт., 2004г.).

Эндотелиальная дистрофия (ЭД) является тяжелым, прогрессирующим заболеванием роговицы, связанным с декомпенсацией эндотслиалыюго слоя роговицы, и являющимся одним из ведущих показаний к кератопластике в мире (Mamalis N. et al.,1992; Maeno A. et al., 2000; Dobbins K. et al.,2000; Randelman J. et al.,2003; Al-Yousuf N. et al., 2004). Трансплантация роговицы по поводу эндотелиальной патологии роговицы выполняется в 36% от всех кератопластик (Е.В.А.А., 2003), в 7-31 % случаев - по поводу вторичной ЭД, в 10-25% - по поводу дистрофии Fuchs (Adamis, 1993, Maeno, 2000, Dobbins, 2000, Randelman, 2003, Al-Yousuf, 2004). Вторичная ЭД роговицы встречается в 0,2-2,4% случаев после экстракции катаракты различными способами (Каспаров А.А., 2004). Частота первичной эндотелиальной дистрофии Fuchs в популяции у людей от 20 до 40 лет составляет около 3,3% (Adamis А.Р., Filatov V., 1993), старше 50 лет - около 18% (Kaufman Н.Е., Capclla J.A., 1966), и имеет неравномерное географическое распределение.

В консервативном лечении ЭД широко используются аппликации глицерина, использование диакарба, глюкозы с целью уменьшения отека роговицы, лазерная терапия, кросслинкинг, применение фетальных клеток, аугогемотсрапия, ношение мягких контактных линз. (Семенов А.Д. с соавт., 1979; Сумская JI.B. с соавт., 1985; Ченцова Е.В. с соавт., 1999; Каспаров А.А. с соавт., 2001; Перевозчиков П.А. с соавт., 2003; Stokcr F.W., 1956г.; Thomann U. Et al., 1995; Villalobos P.A. ct al., 2009). Однако консервативная терапия оказывает кратковременный положительный эффект, носит симптоматический характер, не приводя к выздоровлению пациента и откладывая его функциональную реабилитацию.

Хирургические способы лечения, такие как передняя послойная кератопластика, аутоконъюнктивальная пластика, подшивание амниотической оболочки, электрокаутеризация боуменовой мембраны или корнеопунктура, трансплантация капсулы хрусталика или желатиновой пленки в слои роговицы носят паллиативный характер и не являются патогенетически обоснованными. (Федоров С.Н. с соавт., 1970; Бушмич Д.Г., 1970; Краснов М.М. с соавт., 1979; Зиангирова Г.Г. с соавт., 1983; Дронов М.М. с соавт., 1997; Демин IO.A. с соавт., 2002; Gunderson, 1960; Clojce P.,1965; De Voe A.G., 1966; Dohlman C.H.,1967; Cormier G. et al. 1996; Figueiredo F.C., 2000; Racine L. et al., 2003).

Эталоном в лечении всех стадий ЭД долгие годы являлась сквозная кератопластика (Terry, M.A., Ousley P.J., 2001). Однако прозрачное приживление трансплантата в 10-38% приводит к низким функциональным результатам по причине развития высокого посткератопластического астигматизма (в среднем 4-7 D). (Слонимский Ю.Б., 1992, Williams et al 1991, Hardten et al, 2002, Mercer et al, 2004, Kim et al, 2008). Наличие швов и осложнения, связанные с ними, открытый характер операции, невозможность точного расчета оптической силы ИОЛ при «тройной» процедуре, травмоопасность сквозного вертикального рубца роговицы, анестезия роговицы, зависимость исхода операции от придаточного аппарата глаза -все эти недостатки привели к поиску более эффективных способов хирургического лечения эндотелиальной дистрофии.

Популяризация методик ламеллярной хирургии позволила изменить подходы к лечению ЭД роговицы (Tillet, 1956, Barraquer, 1972, Melles, 1998). Эндотелиальная кератопластика в модификации DS(A)HK получила широкое распространение и в 2009 году была признана золотым стандартом лечения ЭД роговицы (Nuijts R., 2009г.). DS(A)EK позволила устранить проблемы СКП, связанные со швами, уменьшить значения послеоперационного астигматизма (до 0,75 - 4D), улучшить функциональные результаты операции. Однако редкое достижение и сроки восстановления (12-24 месяца) максимальной остроты зрения (1,0) у пациентов без сопутствующей патологии глаза, индуцирование гиперметропии и увеличение толщины роговицы, привели к поиску альтернативных методик.

Современным и инновационным этаном в эволюции способов хирургического лечения ЭД роговицы является трансплантация изолированной дссцеметовой мембраны с эндотелиальным слоем (Melles G., 1998), которая теоретически является операцией, патогенетически максимально обоснованной, обеспечивающей замену только патологически измененных слоев роговицы.

Цель работы: изучение эффективности трансплантации дссцеметовой мембраны в собственной модификации при лечении первичной и вторичной эндотелиалыюй дистрофии роговицы.

Задачи:

1. Изучить нозологическую структуру показаний к трансплантации десцемстовой мембраны на основе собственного материала.

2. Отработать существующую методику трансплантации десцеметовой мембраны на кадаверном материале.

3. Разработать собственные методики отделения, имплантации и расправления десцеметовой мембраны.

4. Оценить результаты трансплантации десцеметовой мембраны в зависимости от стадии и характера эндотелиалыюй дистрофии, сопутствующей патологии переднего отрезка глаза, технических особенностей операции.

5. Выявить причины развития операционных и послеоперационных осложнений и разработать превентивные меры.

6. Проанализировать эффективность методики на основании биологических результатов, данных эндотелиалыюй микроскоиии и рефрактометрии.

7. Разработать показания, противопоказания и практические рекомендации к проведению трансплантации десцеметовой мембраны.

Научная новизна работы

1. Впервые предложена трансплантация изолированной десцеметовой мембраны с эндотелием через разрез 1,8 мм.

2. Разработана и внедрена в практику собственная модификация выкраивания и расправления десцемстовой мембраны с эндотелием - микроинвазивная

десцеметопластика, позволяющая сократить время проведения операции, ее травматичность и количество послеоперационных осложнений.

3. Впервые описана маркировка трансплантата десцеметовой мембраны, позволяющая расположить ее правильной стороной в процессе расправления на этапе освоения операции.

4. Впервые показана возможность и эффективность реверсивного подхода (трансплантации десцеметовой мембраны после эндокератопластики).

5. Впервые описана фибринозно-экссудативная реакция как осложнение микроинвазивной десцеметопластики и предложена тактика ведения пациентов.

6. Доказана эффективность микроинвазивной десцеметопластики и ее преимущество перед другими способами ламеллярной хирургии в лечении ЭД роговицы.

Практическая значимость проведенной работы состоит в следующем:

1) Разработанные показания и противопоказания к микроинвазивной десцеметопластике позволяют минимизировать частоту осложнений, добиться высоких функциональных результатов в лечении эндотелиальной дистрофии.

2) Разработанная методика (микроинвазивная десцеметопластика) позволяет:

- Сократить время проведения операции

- Рационально использовать донорский материал (1 донор=3 реципиента)

- Использовать донорский материал с поверхностными помутнениями,

кератотомиями, глаза после ЬАЯНС

- Сократить сроки пребывания пациента в стационаре, интенсивность

послеоперационного наблюдения и лечения, нетрудоспособности

- Сократить выбраковку донорского материала

На защиту выносятся следующие положения:

1. Внедрение собственной модификации позволило сократить время проведения операции с 60 до 22 минут (что на 37% быстрее, чем в классической методике, и позволяет экономить до 40 минут).

2. Инжектор, используемый в собственной методике - микроинвазивной десцеметопластике, позволил уменьшить площадь контакта эндотелия с внутренней поверхностью инжектора до 58%, в сравнении со 100% при использовании традиционного картриджа, что снижает травматизацию эндотелия.

3. Собственный способ отделения десцеметовой мембраны с эндотелием позволил снизить частоту выбраковки трансплантата до 6%.

4. Уменьшение разреза с 3,2 мм до 1,8 мм позволяет уменьшить послеоперационные рефракционные изменения, поддерживать стабильность передней камеры в ходе операции.

5. Собственный способ отделения и расправления трансплантата позволил уменьшить потерю эндотелиальных клеток до 16±6% через 1 год после операции у пациентов с дистрофией Fuchs и до 20±9% у всей группы пациентов с ЭД.

6. Микроинвазивная десцеметопластика позволила снизить частоту дислокации трансплантата до 5%, периферического диастаза до 19%.

Внедрение п практику. Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2009); на IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); на Российском Общенациональном офтальмологическом Форуме (Москва, 2010); на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ (в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК, и 2 в иностранной печати). Получен патент РФ на изобретение № 2394532 «Способ трансплантации десцеметовой мембраны — микроинвазивная десцеметопластика» приоритет от 02.04. 2009 года.

Разработана и подготовлена к оформлению медицинская технология.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 156 страницах машинописи; иллюстрирована 26 таблицами, 73 рисунками. Список литературы включает 240 источников, из них 42 отечественных и 198 иностранных. Диссертация состоит из введения, трех глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Работа выполнена на базе Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (директор - доктор мед. наук, профессор В.В. Нероев) в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель отдела - доктор мед. наук, профессор P.A. Гундорова).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты собственного обследования и лечения пациентов с первичной, вторичной эндотелиальной дистрофией роговицы и «болезнью» эндокератотрансплантата.

Исследование проводилось с 2008 по 2010 год. Под наблюдением находились 50 пациентов (54 случая). Из них 19 (38%) пациентов (23 глаза, 43%) с первичной эндотелиальной дистрофией Fuchs, 31 (62%) пациент (31 глаз, 57%) - с вторичной буллезной кератопатией и болезнью эндокератотрансплантата. Соотношение по полу было следующим - 22 (44%) мркчины (24 глаза) и 28 (56%) женщин (30 глаз). I стадия ЭД (классификация В.В. Волкова) имела место у 5 пациентов (10%), II стадия - у 20 пациентов (40%), III стадия - у 25 пациентов (50%). Средний возраст

пациентов составил 65±14 лет (от 21 до 83). Давность развития эндогслиалыюй дистрофии составила 1,5±1,1 год.

Особенностью пациентов, поступающих для трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием в нашем исследовании, было большое количество случаев вторичной ЭД (54%) и низкая острота зрения, равная 0,03±0,01 (от PLC до 0,04) в 80% случаев (п=43), и лишь в 20% - 0,1 выше (до 0,3), в отличие от данных зарубежных авторов (частота ксратопластик по поводу дистрофии Fuchs - 85-90%, а острота зрения до операции 0,4 и выше) (Melles G., 2008; Price M., 2009; Mam L., 2009).

Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) до операции составила в среднем 1282±214 к л/мм2 (п=5). Центральная толщина роговицы (ЦТР) до операции составила 797±175 мкм. Сопутствующая патология имела место в 42% случаев и была представлена глаукомой, миопией высокой степени, возрастной макулярной дегенерацией. Все пациенты поступали для проведения планового хирургического лечения - трансплантации десцеметовой мембраны (ДМ) с эндотелием.

Описание количественных признаков приводится в виде M±s, где M - среднее, s - стандартное (среднеквадратичное) отклонение, п - численность выборки. В работе использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Шапиро-Уилка; проверка гипотезы о равенстве дисперсий сравниваемых совокупностей с помощью критерия Фишера; сравнение средних значений в двух независимых выборках с использованием t-критерия Стыодента. Анализ данных производился с помощью пакетов программ STATISTICA 7 и XLSTAT-Pro.

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа - пациенты с дистрофией Fuchs (23 случая, 43%). I стадия ЭД - имела место в 39%, II стадия - в 61% случаев. Острота зрения до операции составила 0,12±0,11 (от 0,01 до 0,3), в 61% случаев менее 0,1. Средняя ПЭК до операции была равна 1282±214 кл/мм2, ЦТР до операции составила 666±150 мкм. Сопутствующая патология имела место в 16% случаев (глаукома, в т.ч. оперированная).

2 группа — пациенты с вторичной дистрофией роговицы и эндотелиалыюй несостоятельностью эндокератотрансплантата (31 случай, 57%). II стадия ЭД - имела место в 19%, III стадия - в 81% случаев. Острота зрения до операции составила 0,05±0,03 (от PLC до 0,2), в 94% менее 0,1. ЦТР до операции составила 889±163 мкм. Сопутствующая патология была представлена миопией высокой степени - 3%, глаукомой - 39%, ВМД - 10%.

Всем пациентам до хирургического вмешательства и после операции - через 1,3,6,12,24 месяца проводилось:

• стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, авторсфрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковые исследования),

• ультразвуковая пахиметрия,

• эндотелиальная микроскопия,

• конфокальная микроскопия,

• оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (по показаниям),

• фотовидеорегистрация.

Предоперационная подготовка включала: лазерную иридотомию на меридиане 6 часов за 1 неделю до операции, за 40 минут до операции все пациенты получали инсталляции миотиков (фотил, 2%) для достижения максимального медикаментозного миоза.

В процессе освоения трансплантации десцеметовой мембраны по стандартной методике (техника Melles) нами был выявлен ряд недостатков:

• высокая частота выбраковки донорского материала от 8 до 100% (Shah, Shamie, 2009, Alvarez, 2009, Price M., 2009, Studeny, 2010),

• величина разреза 3,2 мм,

• контакт трансплантата с инструментами в ходе его формирования,

• ирригационный способ расправления,

• контакт 100% площади эндотелия со стенками картриджа.

В связи с этими недостатками, нами была разработана собственная модификация трансплантации дссцсметовой мембраны - микроиивазивная десцеметопластика (МД) - операция по трансплантации изолированной десцеметовой мембраны с эндотелием диаметром трансплантата 9,0 мм и более через роговичный тоннельный разрез 1,8 мм.

Всем пациентам была выполнена трансплантация ДМ в собственной модификации. Вес операции выполнялись одним офтальмохирургом. 100% операций были выполнены под инсталляционной анестезией.

Ход операции микроиивазивная дссцсметопластика

На глазу реципиента выполняют роговичный тоннельный разрез шириной 2,0 мм и 1 парацентез, переднюю камеру заполняют воздухом. Крючком Синского производят круговой десцеметорексис заданного диаметра. На глазу донора отделяют десцсметову мембрану от задней стромы роговицы расслаивающими движениями с использованием офтальмологического шпателя, который подводят под мембрану со стороны задней стромы. Затем окрашивают ДМ раствором 0,06% раствора трипанового синего со стромалыюй стороны. Далее производят исссчснис роговицы донора высекателем донорской роговицы нужного диаметра (8,7511,0мм). Полученный диск роговицы помещают в раствор BSS (сбалансированный солевой ирригационный раствор), в котором ДМ самопроизвольно отделяется от задних слоев стромы и спонтанно сворачивается в рулон. Рулон десцеметовой мембраны аспирируют в инжектор ДМ и вводят в переднюю камеру через тоннельный разрез. В переднюю камеру вводят пузырек воздуха так, чтобы он располагался над трансплантатом. Поглаживая и массируя канюлей роговицу реципиента с наружной (эпителиальной) стороны, пузырьком воздуха расправляют рулон ДМ. Затем под десцсметову мембрану вводят воздух, который заполняет переднюю камеру и прижимает трансплантат к задним слоям стромы. После операции инсталлируют мидриатики (0,5% раствор мидриацила) для профилактики зрачкового блока, воздух из передней камеры глаза не выводится.

Собственная методика имеет ряд интраоперационных преимуществ перед трансплантацией десцеметовой мембраны по технике Melles:

• атравматичность отделения десцеметовой мембраны и эндотелия, благодаря отсутствию контакта трансплантата с инструментами,

• уменьшение частоты выбраковки трансплантата на этапе отделения до 6%,

• ширина разреза 1,8 мм уменьшает степень индуцированного астигматизма, обеспечивает стабильность передней камеры глаза,

• расправление трансплантата производится ab externo, что максимально снижает травматичность для структур передней камеры и эндотелиальных клеток трансплантата,

• сокращение времени операции в среднем на 37% позволяет уменьшить интраоперационную потерю эндотелиальных клеток,

• инжектор, используемый в собственной методике, позволяет уменьшить площадь контакта эндотелия трансплантата с его стенками на 42%.

Пересадка десцеметовой мембраны на одном глазу была проведена у 46 (92%) пациентов, у 4 (8%) пациентов с дистрофией Fuchs были прооперированы оба глаза с интервалом 7 дней, 3, 6 и 18 месяцев.

Повторная МД по причине несостоятельности эндотелия трансплантата (первичной и ятрогенпой) была произведена в 8 случаях (15% из 54 случаев), всего было выполнено 62 МД у 50 пациентов (п=54).

В качестве донорского материала использовалось нативное глазное яблоко донора, сохраненное во влажной камере по Филатову не более 48 часов. Средний интервал между смертью донора и временем аутопсии составил 15±6 часов, среднее время консервации донорского материала составило 28±12 часов. Средняя плотность эндотелиальных клеток донора составила 2400±358 кл/мм2. В 2 случаях использовался донорский материал с кератотомиями. Всего было использовано 66 единиц донорской роговицы, которыми выполнено 106 трансплантаций роговицы: 62 МД (включая повторную МД в 8 случаях), 15 глубоких передних послойных кератопластик, 37 передних послойных кератопластик и 24 аллолимбальные трансплантации.

Объем проведенного хирургического вмешательства представлен в таблице 1.

Объем проведенного хирургического вмешательства

Операция Количество случаев %

Микроинвазивная дссцсмстоиластика 29 46

1 этап - факоэмульсификация, 2 этап - МД 13 21

Факоэмульсификация + МД 2 3

Удаление эндокератотрапеплантата + МД 1 2

Удаление эндокератотрапеплантата + пупиллопластика + МД 1 2

Репозиция ИОЛ + МД 1 2

Реконструкция п/к + МД 7 11

1 этап - реконструкция п/к + замена ИОЛ, 2 этап - МД 6 10

Реконструкция п/к + иридопластика + МД 2 3

Всего 62 100

В 2 (3%) случаях микроинвазивная десцеметопластика была выполнена при наличии нативного прозрачного хрусталика. В 2 (3%) случаях нами был использован реверсивный подход - трансплантация десцеметовой мембраны в собственной модификации после неблагоприятного исхода ондокератопластики (эндотелиальная недостаточность эндокератотрапеплантата, «болезнь» эндокератотранеплантата).

Послеоперационное лечение включало в себя:

• инсталляции глюкокортикостероидов (в течение 1 месяца после операции -3 раза в день; со 2 по 3 месяц - 2 раза в день, с 4 по 6 месяц - 1 раз в день, с 7 по 9 месяц - 1 раз в неделю),

• антибактериальных препаратов (5 раз в сутки в течение 1 недели, 4 раза в сутки в течение 2 недели, 3 раза в сутки в течение 3 и 4 недели после операции),

• нестероидных противовоспалительных средств(3 раза в сутки в течение 1 месяца после операции)

• слезозаменителей (3 раза в сутки в течение 3 месяцев).

Срок наблюдения составил 19±6,1 месяцев (от 12 до 28).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка результатов собственных исследований производилась по следующим критериям: восстановление и сохранение прозрачности роговицы, корригируемая острота зрения в различные сроки после операции, величина ПЭК и динамика ее потери, центральная толщина роговицы, наличие осложнений.

Во всех 54 случаях (100%) произошло полное восстановление прозрачности роговицы в сроки от 1 до 3 месяцев после операции. В 52 (96%) случаях полное восстановление прозрачности роговицы произошло в течение 1-2 месяцев после операции. В 2 (4%) случаях из исследуемой группы пациентов, в течение 2 месяцев после операции сохранялся умеренный отек роговицы, разрешившийся на фоне консервативного лечения к исходу 3 месяца после операции. При I стадии ЭД восстановление прозрачности роговицы происходило быстрее (до 1 месяца), чем при III стадии ЭД (2-3 месяца). Сохранение прозрачности роговицы имело место во всех 54 случаях (100%) после операции, в течение всего срока наблюдения. Динамика остроты зрения после операции представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика остроты зрения после микроинвазивной десцеметопластики

Visus 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев 24 месяца

0,1-0,4 65% 26% 15% 13% 11%

0,5-0,6 21% 30% 13% 15% 2%

0,7-0,9 7% 22% 46% 26% 26%

1,0 7% 22% 26% 46% 61%

Средняя острота зрения через 12 (п=54) и 24 месяца (п=21) после операции составила 0,8±0,2. Нами было отмечено, что скорость восстановления остроты зрения зависела от стадии ЭД: при I стадии восстановление до 0,9-1,0 происходило через 3-7 дней после операции. Острота зрения после операции у пациентов с дистрофией Fuchs имела более высокие значения и восстанавливалась в более ранние сроки, чем у пациентов 2 группы (таблица 3).

Динамика остроты зрения после операции у пациентов 1 и 2 группы

1 группа (п=23) 2 группа (п=31)

1 месяц 0,5±0,3 0,4±0,2

3 месяца 0,7±0,3 0,6±0,3

6 месяцев 0,8±0,2 0,7±0,2

12 месяцев 0,8±0,2 0,7±0,2

При наличии неприлегания трансплантата в послеоперационном периоде, требующего репозиции, восстановление остроты зрения происходило в среднем на 0,1 медленнее в равные сроки после операции, чем у пациентов с первичным прилеганием трансплантата. У 2 пациентов с недостаточностью эндотрансплантата острота зрения составила 0,7 и 1,0 через 6 месяцев после МД. Недостижение максимальной остроты было связано с наличием сопутствующей патологии -глаукомы, высокой осложненной близорукости, частичной атрофии зрительного нерва, ВМД.

Средняя плотность эндотелиальных клеток у всех прооперированных пациентов составила (р - величина ошибки среднего значения):

• через 1 месяц после операции (п=54) - 2188±245 кл/мм2 (р=0,02),

• через 3 месяца (п=54) - 2037±250 кл/мм2 (р=0,02),

• через 6 месяцев (п=54) - 1861 ±273 кл/мм2 (р=0,02),

• через 12 месяцев (п=54) - 1745±282 кл/мм2 (р=0,02),

• через 24 месяца (п=21) - 1503±254 кл/мм2 (р=0,04).

Потеря эндотелиальных клеток у всех пациентов составила:

• через 6 месяцев после операции (п=54) -15±8%,

• через 12 месяцев (п=54) - 20±9%,

• через 24 месяца (п=21) - 31±9%.

В таблице 4 представлена плотность и потеря ЭК в различные сроки после операции у пациентов 1 и 2 группы.

Плотность эндотслиальных клеток и динамика ее потери после микроинвазивной десцеметопластики

1 группа (п=23) 2 группа (п=31)

ПЭК, кл/мм* Потеря ЭК,% ПЭК, кл/ммг Потеря ЭК,%

1 месяц 2277±293 - 2121±231 -

3 месяца 2127±246 7±4 1971±235 7±5

6 месяцев 2022±241 11±6 174Ü234 18±9

12 месяцев 1911±256 16±6 1623±237 23±9

Проверка статистической гипотезы о нормальном распределении проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка для всей выборки (п=54), и для каждой группы в отдельности (п=23 и п=31). Полученные результаты показали, что можно говорить о соответствии вссй выборки, а также каждой группы в отдельности закону нормального распределения по плотности эндотелиальных клеток согласно критерию Шапиро-Уилка при уровне значимости = 0,05.

Для оценки достоверности различий по средним значениям ПЭК был использован t-критерий Стыодента. В результате вычислений были получены значения t,MrI (2,4; 4,3), при сравнении с tKp = 2 (для уровня значимости 0,05), t.,Mn > tKp. во все сроки после операции. Следовательно, можно говорить о различном уровне плотности эндотелиальных клеток после операции у пациентов в зависимости от этиологии эндотелиалыюй дистрофии роговицы при уровне значимости = 0,05. Таким образом, ПЭК после операции у пациентов с дистрофией Fuchs имела достоверно большие значения, а потеря ЭК была ниже, чем у пациентов с вторичной ЭД (таблица 4). В тех случаях, когда в послеоперационном периоде была проведена репозиция воздухом по поводу неприлегания ДМ, ПЭК была ниже в среднем на 3%, вне зависимости от генеза ЭД.

Проведенный анализ литературы показал, что собственная методика

позволила снизить потерю эндотелиальных клеток у пациентов с дистрофией Fuchs

до 16±6% спустя 12 месяцев после операции, в сравнении с 24-36% после DMEK

(Наш L., Melles G., 2009-2010). Учитывая полученные данные по плотности и потере

ЭК, можно предположить, что лучший отдаленный прогноз по срокам сохранения

жизнеспособности трансплантата могут иметь пациенты с дистрофией роговицы Fuchs и первичным прилеганием трансплантата после МД.

Таблица 5

Потеря эндотелиальных клеток после кератопластики

Потеря ЭК, % 6 месяцев 12 месяцев 24 месяца

МД 15±8% 20±9% 31 ±9%

DMEK 19-32% 24-36% 34%

DS(A)EK 25-54% 29-61% 37-62%

СКП 11-29% 16-45% 29-54%

Исходя из данных, приведенных в таблице 5, потеря ЭК через 6, 12 и 24 месяца после МД меньше, чем после трансплантации десцеметовой мембраны по технике Melles (DMEK), а также эндокератопластики и сквозной трансплантации роговицы (Каспаров, 1990, Gorovoy, 2006, Koenig, 2007, Müsch, 2009, Ing, 1998, Peniche, 2004, Patel, 2004, Bourne, 2008, Ham L., Melles G., 2009-2010).

Нормализация ЦТР произошла в сроки 1-3 месяца после МД и составила для пациентов 1 группы - 475±50 мкм, 2 группы - 497±50 мкм. Величина индуцированного астигматизма спустя 1 год после операции в нашем исследовании составила 0,8±0,6 D.

Интраоперационные осложнения были следующими: введение ДМ в заднюю камеру глаза (2% из 62 МД), выпадение или ущемление ДМ в тоннельном разрезе (3% из 62 МД), фибринозно-экссудативная реакция (5% из 62 МД), инвертная фиксация ДМ (2% из 62 МД).

Основные осложнения раннего послеоперационного периода: нарушение фиксации трансплантата, эндотелиальная несостоятельность трансплантата (первичная или ятрогенная).

Полное (дислокация) или частичное (периферический диастаз) неприлегание трансплантата в раннем послеоперационном периоде было выявлено в 19 (31%) случаях из 62 операций. Дислокация трансплантата имела место в 3 случаях (5%), в остальных 16 (26%) случаях имел место периферический диастаз, в 19% случаев из

62 операций периферический диастаз требовал репозиции воздухом. В 6 случаях из 16 с краевым диастазом в переднюю камеру однократно вводился воздух с достижением фиксации трансплантата. В 3 случаях воздух в переднюю камеру вводился дважды, после чего периферический диастаз сохранялся в 1 из 3 случаев. Еще в 3 случаях, после двукратного введения воздуха в переднюю камеру глаза, развилась несостоятельность эндотелия трансплантата. Была произведена повторная микроинвазивная десцеметопластика (в среднем через 30 дней). В остальных 4 случаях воздух в переднюю камеру не вводился, за время наблюдения площадь диастаза не увеличивалась.

В 3 случаях (5%) была выявлена дислокация трансплантата, в 2 из них у пациентов с дистрофией Fuchs, в 1 случае у пациента с вторичной ЭД. В 2 случаях (1 из них - с инвертной фиксацией ДМ) репозиция трансплантата была произведена дважды, после чего развилась несостоятельность эндотелия ДМ. В обоих случаях была выполнена повторная операция (через 1 месяц). В 1 случае репозиция трансплантата была произведена однократно, с достижением прилегания трансплантата.

При сравнении частоты дислокации (5%) и диастаза (26%) в собственном исследовании с данными литературы, очевидно, что полученные результаты ниже, чем аналогичные значения после DMEK: 10-20% дислокаций и 51-63% диастазов (Melles, 2009, Price, 2009, Studeny, 2010), а также после DS(A)EK: дислокации от 0 до 50%, в среднем 14,5% (Melles, 2000, Gorovoy, 2006,, Price, 2006, Terry, 2008, Lee, 2009).

Частота несостоятельности эндотелия трансплантата при первичном прилегании дссцемстовой мембраны в нашем исследовании составила 5% из 62 проведенных операций. Во всех случаях была выполнена повторная МД (в среднем через 1 месяц после первой операции). Сопоставив результаты исследования с данными литературы, можно сделать вывод, что частота эндотелиалыюй недостаточности трансплантата (5%) после МД ниже, чем после DS(A)EK (1% до 14%) (Gorovoy, 2006, Terry, 2006, Price, 2006, Cheng, 2008). Реакции отторжения ДМ в нашем исследовании не было зафиксировано ни разу, в литературе данное осложнение после DMEK. не описано, что также является преимуществом перед

DS(A)EK (частота отторжения 6-14%) (Terry M., Price F., 2007, Covert, 2007, Suh, 2008).

Проведенное исследование показало эффективность МД в лечении ЭД 1-II1 стадии и недостаточности эндокератотрапсилантата, поскольку обеспечивает более полное и быстрое восстановление зрительных функций в большинстве случаев, меньшую потерю ПЭК, минимальные рефракционные (0,8±0,6 D) изменения в сравнении с другими способами трансплантации роговицы (после DS(A)EK - 0,5 -4D, после СКП - 4 - 7 D) (Слонимский Ю.Б., 1992, Данилова ДЛО. 2008, Williams et al 1991,, Melles G.,2004, Hardten et al, 2002, Mercer et al, 2004, Kim et al, 2008).

Таким образом, цель исследования достигнута, поставленные задачи выполнены. На основании результатов научно-исследовательской работы сделаны следующие выводы.

Выводы:

1. Разработаны показания к трансплантации десцеметовой мембраны на основе собственного материала: первичная и вторичная ЭД I-11I стадии, несостоятельность эндоксратотрансплантата, недостижение потенциальной остроты зрения после эндокератопластики.

2. Отработана существующая методика трансплантации десцеметовой мембраны на кадаверных глазах, выявлены ее недостатки: величина разреза 3,2 мм, частота выбраковки донорского материала, контакт инструментов с эндотелием трансплантата, контакт 100% поверхности трансплантата со стенками картриджа, ирригационный способ расправления ДМ.

3. Разработана собственная модификация трансплантации ДМ — микроинвазивная десцеметопластика, отличающаяся способом отделения, имплаптации и расправления трансплантата, позволяющая сократить выбраковку донорского материала до 6%, время проведения операции до 22 минут, уменьшить величину разреза до 1,8 мм, минимизировать количество осложнений после операции, сократить послеоперационную потерю эндотелиальных клеток трансплантата.

4. Основными осложнениями микроинвазивиой десцеметопластики являются: полное (5%) или частичное (26%) неприлегание трансплантата, несостоятельность эндотелия трансплантата при первичном прилегании ДМ (5%), фибринозно-экссудативная реакция (5%). Разработаны профилактические и лечебные мероприятия: повторная операция при полном неприлегании трансплантата или несостоятельности эндотелия ДМ, репозиция воздухом при частичном неприлегании трансплантата, интракамеральное введение гепарина 0,1мл и дексаметазона 0,4 мг при развитии фибринозно-экссудативной реакции.

5. На основании изучения отдаленных результатов микроинвазивиой десцеметопластики, доказана ее высокая эффективность при ЭД 1-Ш стадии и недостаточности эндокератотрансплантата. Восстановление прозрачности роговицы было достигнуто в 100% случаев, достижение остроты зрения 1,0 спустя 1 год после операции - в 46 % случаев, спустя 2 года - в 61%.

6. Доказано, что у пациентов с вторичной эндотелиалытой дистрофией роговицы реабилитационный период протекает более длительно (до 3 месяцев), плотность эндотелиальных клеток ниже, потеря эндотелиальных клеток во все сроки после операции выше. Недостижение максимальной остроты зрения имеет место у пациентов с сопутствующей патологией глаза.

7. Разработаны противопоказания (васкулярная и терминальная стадии ЭД, аниридия, интраокулярный трубчатый дренаж, переднекамерная ИОЛ, передние синехии, афакия, наличие обширных колобом) и практические рекомендации к проведению микроинвазивиой десцеметопластики.

Практические рекомендации:

1. Для проведения микроинвазивиой кератопластики отбирать пациентов с 1-Ш стадией ЭД по классификации В.В. Волкова.

2. На этапе освоения операции отбирать пациентов с артифакией. При наличии переднекамерпой ИОЛ либо ИОЛ зрачковой фиксации первым этапом произвести замену на заднекамерную ИОЛ (при необходимости с шовной фиксацией), а через 1-2 недели - микроинвазивную десцеметопластику.

3. За 1 неделю до операции выполнять лазерную иридотомию на меридиане 6 часов.

4. В предоперационной подготовке использовать миотики для достижения максимального медикаментозного миоза. При наличии обширных колобом радужки первым этапом целесообразно проведение иридопластики.

5. При разрыве трансплантата на этапе его отделения возможно эксцентричное его выкраивание с исключением зоны разрыва. При продолжении разрыва ДМ к центру трансплантата целесообразна его замена.

6. При выпадении ДМ из передней камеры на этапе его имплантации целесообразно заменить трансплантат новым.

7. При одномоментном проведении факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и микроинвазивной десцеметопластики необходимо тщательное вымывание вискоэластика из передней камеры глаза во избежание дислокации в послеоперационном периоде.

8. При повреждении капсулы нативного хрусталика интраоперационно необходимо выполнить ультразвуковую факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ.

9. При дислокации трансплантата в переднюю камеру целесообразно произвести повторную операцию с заменой трансплантата.

10.При прогрессирующем периферическом диастазе рекомендуется репозиция трансплантата воздухом. При не прогрессирующем периферическом диастазе и купировании отека роговицы хирургическое вмешательство не показано.

11.При сохранении отека роговицы в течение 1-2 месяцев после операции без положительной динамики целесообразно произвести повторную микроинвазивную десцеметопластику. При наличии положительной динамики рекомендуется консервативная терапия в течение 1-4 месяцев до полного купирования отека роговицы.

12.Для профилактики зрачкового блока в послеоперационном периоде показана инсталляция мидриатиков после операции. При развитии зрачкового блока необходимо заменить часть воздуха физиологическим раствором в условиях операционной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Оганесян О.Г., Гундорова P.A., Воробьева М.А. Первый опыт трансплантации изолированной десцеметовой мембраны // OFTALMOLOGIJAS ZURNALS (Латвийский офтальмологический журнал) // #9/2008, стр.40 - 43.

2) Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Воробьева М.А. Первый опыт трансплантации десцеметовой мембраны // «Офтальмологии», том 5, №4, 2008, С. 18-22.

3) Нероев В.В., Гундорова Р.А, Оганесян О.Г., Воробьева М.А. Успешная трансплантация десцеметовой мембраны после неудачной эндокератопластики. Случайность или закономерность? // Тезисы па SOE 2009, 13-16 июня Амстердам, Стр. 63

4) Оганесян О.Г., Гундорова P.A., Нероев В.В., Воробьева М.А. Новое направление в хирургическом лечении эндотелиалыюй дистрофии роговицы — микроинвазивная дссцеметопластика (МДП) // Актуальные проблемы офтальмологии, Уфа, 15 мая 2009.

5) Оганесян О.Г., Гундорова P.A., Макаров П.В., Воробьева М.А., Данилова Д.Ю. Оптимизация применения трансплантационного материала // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с междунар. участием, Москва, 1-3 июля 2009, «Федоровские чтения -2009», стр. 513.

6) Воробьева М.А., Нероев В.В., Гундорова P.A., Оганесян О.Г. Микроинвазивная десцсмстопластика: замена эндотелиалыюго слоя роговицы диаметром 8,75 мм через 2,0 мм разрез // IV Всероссийская научная конференция молодых ученых, Москва, 30 июня 2009, стр. 333-336.

7) Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. Микроинвазивная десцеметопластика: Анализ предварительных результатов первых 20 случаев // АРМ журнал, ФГУ Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

8) Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. Реверсивный подход к трансплантации задних слоев роговицы: десцеметопластика после эндокератопластики // Российский офтальмологический журнал, 2010, №2 стр. 21-25.

9) Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Данилова Д.Ю., Смстанина М.А. «Сэндвич-кератит» после неавтоматизированной эндокератопластики сквозного кератотрансплантата // Российский офтальмологический журнал 2010, №3, стр. 31.

10) Нероев В.В., Гундорова P.A., Оганесян О.Г., Сметапииа М.А., Данилова Д.Ю., Бехорашвили И.Ю. Микроинвазивная десцеметопластика в офтальмотравматологии // Общенациональный офтальмологический Форум, октябрь, 2010, Тезисы докладов, стр.145.

11) Нероев В.В., Оганесян О.Г., Сметапииа М.А., Данилова Д.Ю. Отдаленные результаты микроинвазивной десцеметопластики // Общенациональный офтальмологический Форум, октябрь, 2010, Тезисы докладов, стр.148.

12) Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Орлова E.H., Воробьева М.А. Использование глаз с кератотомическими рубцами в качестве трансплантационного материала. // IX Съезд офтальмологов России, июнь, 2010, Тезисы докладов, стр.332

13) Сметапииа М.А., Данилова Д.Ю., Ким А.Э. Микроинвазивная десцеметопластика: результаты первых 20 случаев // IX Съезд офтальмологов России, июнь, 2010, Тезисы докладов, стр. 317

14) Смстанина М.А., Ким А.Э. Дислокация десцеметовой мембраны. Тактика ведения пациентов // IX Съезд офтальмологов России, июнь, 2010, Тезисы докладов, стр. 318

15) Нероев В.В., Гундорова P.A., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Сметапииа М.А., Данилова Д.Ю. Патент РФ на изобретение № 2394532 «Способ трансплантации десцеметовой мембраны - микроинвазивная десцеметопластика» приоритет от 02.04. 2009 года.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ДМ - десцеметова мембрана

ИОЛ - интраокулярная линза

МД - микроинвазивная десцеметопластика

МКЛ - мягкая контактная линза

П/к - передняя камера

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

СКП - сквозная кератопластика

ЦТР - центральная толщина роговицы

ЭД - эндотелиальная дистрофия роговицы

ЭК - эндотслиальные клетки

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

DMEK- Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty

DS(A)EK - Descemet's Stripping (Automated) Endothelial Keratoplasty

P.L.C. - (лат.) правильная проекция света

Подписано в печать 22.12.2010 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 8 (495) 785-00-38, 8 (925) 543-50-32 www.autoref.ae-print.ru

Оглавление диссертации Сметанина, Мария Анатольевна :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эндотелиальная дистрофия роговицы: частота, классификация, способы консервативного лечения.

1.2. Хирургическое лечение эндотелиальной дистрофии.

1.2.1 Сквозная кератопластика при эндотелиальной дистрофии.

1.2.2 Задняя послойная кератопластика с формированием клапана из передних слоев роговицы.

1.2.3 Эндотелиальная кератопластика, её модификации.

1.2.4 Трансплантация изолированной десцеметовой мембраны. Достижения и перспективы.

Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинический материал.

2.2. Техника трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием (на кадаверных глазах).

2.3 Собственные модифицированные разработки.

ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Характеристика проведенного хирургического лечения.

3.2. Осложнения микроинвазивной десцеметопластики. Причины, тактика.

3.3. Клинико-функциональные результаты.

3.4. Обсуждение результатов собственных исследований.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Сметанина, Мария Анатольевна, автореферат

На сегодняшний день, в связи с широким и стремительным развитием хирургии переднего отрезка глаза, особенно актуальными остаются проблемы, связанные с интраоперационным повреждением эндотелиальных клеток.

Несмотря на повсеместное внедрение микрохирургических техник, использование современного инструментария, вископротекторов, частота эндотелиальной дистрофии в послеоперационном периоде остается высокой.

В Российской Федерации насчитывается более 500 тысяч слабовидящих и слепых (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005 г.) [23], из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы (Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю. с соавт., 2004 г.) [27].

Вторичная эндотелиальная дистрофия роговицы встречается в 0,2-2,4% случаев после экстракции катаракты различными способами (Каспаров A.A., 1987) [14]. Дистрофия Fuchs в популяции у людей от 20 до 40 лет примерно равна 3,3%, а старше 50 лет - около 18% и имеет неравномерное географическое распределение (Kaufman Н.Е., 1966; Adamis А.Р., 1993) [45, 117]. Эндотелиальная дистрофия (ЭД) является тяжелым, прогрессирующим заболеванием роговицы, связанным с декомпенсацией эндотелиального слоя роговицы, которое носит прогрессирующий характер, значительно снижая качество жизни больного, причиняя ему страдания. ЭД является одним из ведущих показаний к кератопластике в мире [51, 89].

Для лечения послеоперационной отечной дистрофии роговицы в отечественной и зарубежной литературе предлагается большое количество консервативных методов лечения. К ним относятся аппликации глицерина, использование диакарба, глюкозы с целью уменьшения- отека роговицы, лазерная терапия, кросслинкинг, применение фетальных клеток, аутогемотерапия. (Бушмич Д.Г., 1970; Семенов А.Д. с соавт., 1979; Сумская JI.B. с соавт., 1985; Большунов A.B. с соавт.,1985; Каспаров A.A. с соавт., 1999; Ченцова Е.В. с соавт., 1999; Каспаров A.A. с соавт., 2001; Березин Ю.Д. с соавт., 2002; Перевозчиков П.А. с соавт., 2003; Фаттахов Б.Т., 2008 г.; Stoker

F.W., 1956г.; Gorin G., 1959; Thomann U. et al., 1995; P. A. Villalobos et al., 2009). Однако консервативная терапия оказывает кратковременный положительный эффект, носит симптоматический характер, не приводя к выздоровлению пациента и откладывая его функциональную реабилитацию. Длительное консервативная терапия отдаляет хирургическое лечение пациента, приводя прогрессированию заболевания, появлению необратимых изменений в строме роговицы.

Хирургические способы лечения, такие как передняя послойная кератопластика, аутоконъюнктивальная пластика, подшивание амниотической оболочки, реконструкция передней камеры, электрокаутеризация боуменовой мембраны или ее проколы, трансплантация капсулы хрусталика или желатиновой пленки в слои роговицы - являются паллиативными способами, не являются патогенетически обоснованными и направлены на купирование болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов. (Краснов М.М.,1967; Федоров С.П. с соавт., 1970; Бушмич Д.Г., 1970; Пучковская Н.А., 1970; Краснов М.М. с соавт., 1979; Зиангирова Г.Г., Каспаров А.А., 1983; Гундорова Р.А. с соавт., 1990; Дронов М.М. с соавт., 1997; Демин Ю.А. с соавт., 2002; Gunderson, 1960; Clojce Р., 1965; De Voe A.G., 1966; Dohlman C.H., Brown SJ.,1967;. Cormier G et al. , 1996; Pires R.T.F. et al., 1999; Figueiredo F.C., 2000; Tseng S.C.G. et al., 2001; Velasco R. et al.,2002; Racine L. et al.,2003).

Сквозная кератопластика долгие годы была эталоном в лечении всех стадий ЭД (Terry М.А., Ousley P.J., 2001) [218]. Однако проведение и исходы сквозной кератопластики сопряжены с рядом сложностей и недостатков. Прозрачное приживление трансплантата в 10-38% приводит к низким функциональным результатам по причине развития высокого посткератопластического астигматизма (в среднем 4-7 D) [37, 119, 236]. Длительный период нетрудоспособности после сквозной кератопластики и травмоопасность сквозного рубца роговицы ограничивают жизнедеятельность пациента. Прозрачное приживление трансплантата при вторичной ЭД составляет от 42 до 95% (Копаева В.Г., 1982, Дронов М.М., 1978 г., Payrau Р.,

1973) [10, 19, 175]. Проведение рекератопластики в случае непрозрачного приживления сквозного кератотрансплантата возможно не ранее, чем через 612 месяцев.

Появление идеи трансплантации задних слоев роговицы через склеро-лимбальный доступ связано с именем С. Tillett, 1956 г. [225]. Развитие данного направления привело к созданию ряда операций по задней кератопластике с формированием откидного клапана из передних слоев роговицы. (Дронов М.М.,1978; Бойко А.В., 1978г.; Busin М., Arffa R.C., 2000; Ehlers N. et al., 2000; Sandeep J.et al., 2001; Azar D.T. et al., 2001). Недостатками этих методик явились отсутствие герметичности операционной раны, фильтрация камерной влаги в послеоперационном периоде, создание ложной передней камеры, проблемы с наложением двух этажей швов, высокие значения астигматизма, а также техническая сложность выполнения операции. (Silk W., Gupta P., Stevens G., 2002 г.) [206].

Собственный способ трансплантации задних слоев роговицы через 9,0 мм лимбальный разрез - Posterior Lamellar Keratoplasty - был разработан доктором Melles в 1997 году [149]. Особенность метода заключалась в интактности передних слоев роговицы и бесшовной фиксации трансплантата задних слоев с помощью воздуха. Методика развивалась, постепенно уменьшался разрез, трансплантат стали складывать в дупликатуру [148]. Операция с мануальной резекцией задних слоев роговицы была достаточно сложной технически, с учетом этого Melles G. в 2004 году предложил выполнять десцеметорексис и фиксировать трансплантат непосредственно на задние слои стромы роговицы [156]. Операция получила название Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK). Наряду с DSEK, появилась методика DSAEK - автоматизированная эндокератопластика с использованием микрокератома для выкраивания трансплантата [102]. В 2009 году DSAEK была названа золотым стандартом лечения эндотелиальной дистрофии роговицы (Nuijts R., 2009г.) [168].

Заключительным этапом в эволюции способов хирургического лечения эндотелиальной дистрофии роговицы явилась трансплантация изолированной десцеметовой мембраны с эндотелием, впервые описанная в 1998 году доктором Melles G.RJ. на модели кадаверного глаза [155]. Целенаправленная замена патологически измененных слоев роговицы обладала рядом преимуществ: сохранение архитектоники роговицы, быстрое восстановление зрительных функций, закрытый характер операции через роговичный тоннельный разрез, отсутствие необходимости в дорогостоящей аппаратуре [146]. Трансплантация изолированной десцеметовой мембраны и эндотелия является новым и перспективным способом хирургического лечения эндотелиальной дистрофии роговицы.

Цель работы: изучение эффективности трансплантации десцеметовой мембраны в собственной модификации при лечении первичной и вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы.

Задачи:

1. Изучить нозологическую структуру показаний к трансплантации десцеметовой мембраны на основе собственного материала.

2. Отработать существующую методику трансплантации десцеметовой мембраны на кадаверном материале.

3. Разработать собственные методики отделения, имплантации и расправления десцеметовой мембраны.

4. Оценить результаты трансплантации десцеметовой мембраны в зависимости от стадии и характера эндотелиальной дистрофии, сопутствующей патологии переднего отрезка глаза, технических особенностей операции.

5. Выявить, причины развития операционных и послеоперационных осложнений и разработать превентивные меры.

6. Проанализировать эффективность методики на основании биологических результатов, данных эндотелиальной микроскопии и рефрактометрии.

Научная новизна работы.

1. Впервые предложена трансплантация изолированной десцеметовой мембраны с эндотелием через разрез 1,8 мм.

2. Разработана и внедрена в практику собственная модификация выкраивания и расправления десцеметовой мембраны с эндотелием -микроинвазивная десцеметопластика, позволяющая сократить время проведения операции, ее травматичность и количество послеоперационных осложнений.

Практическая значимость проведенной работы состоит в следующем:

1) Разработанные показания и противопоказания к микроинвазивной десцеметопластике позволяют минимизировать частоту осложнений, добиться высоких функциональных, результатов в лечении эндотелиальной дистрофии.

2) Разработанная методика (микроинвазивная десцеметопластика) позволяет:

1. Сократить время проведения операции

2. Рационально использовать донорский материал (1 донор=3 реципиента)

3. Использовать донорский материал с поверхностными помутнениями, кератотомиями, глаза после ЬАЭНС

4. Сократить сроки пребывания пациента в стационаре, интенсивность послеоперационного наблюдения и лечения, нетрудоспособности

5. Сократить выбраковку донорского материала

На защиту выносятся следующие положения:

2. Инжектор, используемый в собственной методике — микроинвазивной десцеметопластике, позволил уменьшить площадь контакта эндотелия с внутренней поверхностью инжектора до 58%, в сравнении со 100% при использовании традиционного картриджа, что снижает травматизацию эндотелия.

Внедрение в практику. Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ (в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК, и 2 в иностранной печати). Получен патент РФ на изобретение № 2394532 «Способ трансплантации десцеметовой мембраны - микроинвазивная десцеметопластика» приоритет от 02.04. 2009 года.

Разработана и подготовлена к оформлению медицинская технология.

Заключение диссертационного исследования на тему "Микроинвазивная десцеметопластика в лечении эндотелиальной дистрофии роговицы"

ВЫВОДЫ:

1. Разработаны показания к трансплантации десцеметовой мембраны на • основе собственного материала: первичная и вторичная ЭД 1-Ш стадии, несостоятельность эндокератотрансплантата, недостижение потенциальной остроты зрения после эндокератопластики.

2. Отработана существующая методика трансплантации десцеметовой мембраны на кадаверных глазах, выявлены ее недостатки: величина разреза 3,2 мм, частота выбраковки донорского» материала, контакт инструментов с эндотелием трансплантата, контакт 100% поверхности трансплантата со стенками картриджа; ирригационный способ расправления ДМ.

3. Разработана собственная модификация трансплантации ДМ -микроинвазивная десцеметопластика, отличающаяся способом отделения, имплантации и расправления трансплантата, позволяющая, сократить выбраковку донорского материала до 6%, время проведения, операции до 22' минут, уменьшить величину разреза до 1,8 мм, минимизировать количество осложнений после операции, сократить послеоперационную потерю эндотелиальных клеток трансплантата.

4. Основными осложнениями микроинвазивной десцеметопластики являются: полное (5%) или.частичное (26%) неприлегание трансплантата, несостоятельность эндотелия трансплантата при первичном прилегании ДМ (5%). Разработаны профилактические и лечебные мероприятия: повторная операция- при полном неприлегании трансплантата или несостоятельности эндотелия ДМ, репозиция воздухом при частичном неприлегании трансплантата, интракамеральное введение гепарина 0,1мл и дексаметазона 0,4 мг при развитии фибринозно-экссудативной реакции.

5. На, основании изучения, отдаленных результатов микроинвазивной десцеметопластики, доказана ее высокая эффективность при ЭД. 1-Ш стадии и недостаточности эндокератотрансплантата. Восстановление прозрачности роговицы было достигнуто в 100% случаев, достижение остроты зрения 1,0 спустя 1 год после операции - в 46 % случаев, спустя 2 года - в 61%.

6. Доказано, что у пациентов с вторичной эндотелиальной дистрофией роговицы реабилитационный период протекает более длительно (до 3 месяцев), плотность эндотелиальных клеток ниже, потеря эндотелиальных клеток во все сроки после операции выше. Недостижение максимальной остроты зрения имеет место у пациентов с сопутствующей патологией глаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для проведения микроинвазивной кератопластики отбирать пациентов с 1-Ш стадией ЭД по классификации В.В. Волкова.

2. На этапе освоения операции отбирать пациентов с артифакией. При наличии переднекамерной ИОЛ либо ИОЛ зрачковой фиксации первым этапом произвести замену на заднекамерную ИОЛ (при необходимости с шовной фиксацией), а через 1-2 недели - микроинвазивную десцеметопластику.

3. За 1 неделю до операции выполнять лазерную иридотомию на меридиане 6 часов.

5. При разрыве трансплантата на этапе его отделения возможно, эксцентричное его выкраивание с исключением зоны разрыва. При-продолжении разрыва ДМ- к центру трансплантата целесообразна его замена.

6. При выпадении ДМ из передней камеры на этапе его имплантации целесообразно заменить трансплантат новым.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Сметанина, Мария Анатольевна

1. Абрамов В. Г. Болезнь трансплантата роговицы // Ярославль,1972, с. 215

2. Березин Ю.Д.; Бойко Э.В.; Гудаковский Ю.П.; Малинин Б.Г. Способ лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии глаз // патент Российской Федерации, 2002г.

3. Бойко A.B. Задняя частичная послойная кератопластика при посттравматических изменениях переднего отрезка // дисс. на соискание уч. ст. канд. мед. наук, М., 1978г.

4. Болыпунов A.B. Углекислотная лазерная коагуляция в лечении буллезной кератопатии // Офтальмол. журн., 1985, № 8, С. 470-472.

5. Бушмич Д.Г. Некоторые вопросы клиники и лечения послеоперационной дистрофии роговой оболочки // Офтальмол. Журнал, 1970, № 1, С. 11-17.

6. Волков В.В., Дронов М.М. К разработке хирургического метода лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // I съезд офтальмологов республик Закавказья, Сухуми, 1976г.

7. Гундорова P.A., Ченцова Е.В., Полякова Л .Я. Реконструктивная кератопластика при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // Вестн. Офтальмологии, 1990, №6, С. 11 14:

8. Данилова Д.Ю. Эндокератопластика в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // дисс. на соискание уч. ст. канд. мед: наук, Москва, 2008 г.

9. Демин Ю.А., Лымарь И.Л., Строна В.И., Предварительные результаты использования криоконсервированного амниона в лечении заболеваний роговицы // Тез. докл X съезда офтальмологов Украины, Одесса, Украина 28-30 мая, 2002; 30.

10. Дронов М.М. Глубокая дистрофия роговой оболочки и методы ее лечения // Автореферат дисс.на соиск.уч.ст.канд.мед.наук, Ленинград, 1978г.

11. Егорова Г.Б., Рыбакова Е.Г. Использование контактных линз в лечении заболеваний роговицы // Рефракционная хирургия, 2000 г, том 1, №4.

12. Зиангирова Г.Г., Каспаров A.A., Мусаев П.И., Нахикян Р.И. Интраламеллярная аллопластика роговицы капсулой хрусталика в двухэтапном лечении хронической буллезной дистрофии роговицы // Вестн. Офтальмологии, 1983, №1, С. 28 32.

13. Информационный бюллетень ВОЗ, 2009 г.

14. Каспаров A.A., Горгиладзе JI.T. Новый способ хирургического лечения буллезной кератопатии // Офтальмологический журнал, 1987г, №2, стр.93-98.

15. Каспаров A.A., Ермаков Н.В., Раппопорт Ю.М. Эндотелий трансплантата донора после сквозной кератопластики // Вестн. офтальмологии,1990, Т.106, №5, С.12-17

16. Ковшун Е.В., Хирургическое лечение вторичной послеоперационной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы на основе сквозной кератопластики // дисс.на соиск.уч.ст.канд.мед.наук, Москва, 1992г.

17. Комах Ю.А., Мороз З.И., Борзенок С.А. Современное состояние проблемы повторной пересадки роговицы (обзор литературы) // Офтальмохирургия, 1997, №1, с.19-27.

18. Копаева В.Г. Современные аспекты сквозной субтотальной кератопластики // Дисс. д-ра мед. наук. Москва, 1982. - 435 с.

19. Краснов М.М., Каспаров A.A., Пивоваров Н.И., Усаев П.И. Интраламеллярная кератопластика с использованием капсулы хрусталика //Вестн. Офтальмологии, 1981, №2, С. 27-32.

20. Кулаков В.И., Сухих Г.Т., Молнар Е.М. Трансплантация фетальных тканей человека: анализ состояния проблемы и перспективы развития // Трансплантация фетальных тканей человека: Сб.н.тр., Москва, 1996, с.5-9.

21. Ларина Л.А., Майчук Ю:Ф. Применение вита-йодурола методом инсталляции и магнитофореза // Клиническая офтальмология, сентябрь 2003 г, том 4, № 3, с. 102.

22. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению внаселении России // Съезд офтальмологов России, VIIT-й: Тезисы »докладов, Москва, 2005, С. 78-79.

23. Малюгин Б.Э. Хирургическая коррекция астигматизма после сквозной кератопластики // автореферат дисс. .канд. мед. наук, Москва, 1994 г.

24. Мийович 0:П., ПершинК.Б., Пашинова Н.Ф. LASIK у пациентов после сквозных кератопластик. // В сборнике 2 Российского симпозиума по рефракционной хирургии, Москва 2000,4.2, С.36.,

25. Митягина О. Н., Павлюк A.C. Влияние иммуномодулятора "полудана" на клеточную регенерацию и состояние апоптоза в эксперименте // Тезисы 1-го Российского симпозиума по рефракционной хирургии М., 1999, с. 66.

26. Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников ЮТО., Борзенок С.А. и др. Современные аспекты кератопластики: // Новые* технологии в* лечении заболеваний роговицы, М.2004, С280-288.

27. Нероев В.В., Гундорова P.A., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Трансплантация задних слоев роговицы при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // XIV международный офтальмологический конгресс «Белые ночи», Санкт-Петербург, 2008, с.4.

28. Новодережкин В.В. Лазерная коррекция фибриноидного синдрома в послеоперационном периоде после экстракции катаракты // Клиническая офтальмология, 2001, Том 2, №3, с.114- 115.

29. Оганесян О.Г. Эндокератопластика как альтернатива сквозной кератопластике //Офтальмология. 2009, Т.6, № 2, С.15-21.

30. Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. Неавтоматизированная эндокератопластика при посттравматических дистрофиях роговицы // Офтальмология, 2008, Т. 5, №3, С. 67-70.

31. Перевозчиков П.А., Малов В.М., Жаров В.В., Точилова Е.Р., Способ лечения заболеваний роговицы // Патент Российской Федерации, 2003 г.

32. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Мийович О.П., Лихникевич E.H. LASIK у пациентов после имплантации ИОЛ и сквозных кератопластик (Fine tuning). // Тезисы докладов 7 съезда офтальмологов России, Москва 2000,4.1, С.-279-280.

33. Пучковская H.A., Послеоперационная дистрофия роговой оболочки и возможности ее устранения // Офтальмологический журнал, 1970г., №1, с.5-10.

34. Семенов А. Д., Дога A.B., Качалина Г.Ф., Ильичева Е.В. Фоторефрактивная кератэктомия при миопии и астигматизме после сквозной кератопластики.// Тезисы докладов 7 съезда офтальмологов России, Москва 2000, Ч.1.,С.-288-289.

35. Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Кишкина В.Я., Копаева В.Г. Экспериментальная и клиническая офтальмология. Москва, 1979. — С. 169-173.

36. Слонимский Ю.Б., Герасимов A.C. Рефракционная сквозная пересадка роговицы. Москва, 1992 г.

37. Сумская Л.В. Гелий-неоновый лазер в лечении вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки // Автореферат дисс. .1 канд. мед. наук, Москва, 1985г.

38. Фаттахов Б.Т., Никитин H.A. Способ лечения буллезной кератопатии // Фундаментальные исследования, №2, Уфа, 2008 год.

39. Филатов В.П. Роговица трупа как материал для пересадки //Сов. вестн. Офтальмологии, 1934, №2, С. 222-224.

40. Чеглаков Ю.А., Никольская Г.М. Интраламеллярная имплантация гидрогелевых линз как метод лечения буллезной кератопатии // Вестн. Офтальмологии, 1983, № 5, С. 82.

41. Ченцова Е.В., Петриашвили Г.Г., Фомина И.А. Применение фетальных клеток роговицы человека для лечения различной патологии органа зрения // Офтальмохирургия. 1999, № 4, С. 2-9.

42. Abou-Jaoude E.S., Brooks М., Katz D.G., Van Meter W.S. Spontaneous wound dehiscence after removal of single continuous penetrating keratoplasty suture // Ophthalmology 2002, 109, P. 1291-1296.

43. Adamis A.P., Filatov V., Tripathi B.J., Tripathi R. Fuchs' endothelial dystrophy of the cornea//Surv. Ophthalmol., 1993;38:P. 149-168.

44. Agrawal V., Wagh M., Krishnamachary M., Rao G.N., Gupta S. Traumatic wound dehiscence after penetrating keratoplasty // Cornea, 1995; 14: P. 601-603.

45. Aiken-O'Neill P., Mannis MJ. Summary of corneal transplant activity // Cornea 2002;21:1-3.

46. Alino A.M., Perry H.D., Kanellopoulos A.J., Donnenfeld E.D., Rahn E.K. Conjunctival flaps // Ophthalmology, 1998;105(6):1120-1123.

47. Allan B.D., Terry M.A., Price F.W., Price M.O., Griffm N.B., Claesson M. Corneal transplant rejection rate and severity after endothelial keratoplasty // Cornea 2007, 26(9): 1039-42.

48. Al-Mezaine H., Wagoner M.D. Repeat penetrating keratoplasty: indications, graft survival, and visual outcome // Br J Ophthalmol, 2006; 90:324-327.

49. Al-Yousuf N., Mavrikakis I., Mavrikakis E., Daya S.M. Penetrating keratoplasty: indications over a 10 year period // British Journal of Ophthalmology, 2004; 88:998-1001.

50. Arora R., Jain S., Monga S., Narayanan R., Raina U.K., Mehta D.K. Efficacy of continuous wear Pure Vision contact lenses for therapeutic use // Cont Lens Anterior Eye, 2004;27(l):39-43.

51. Assil K.K., Zarnegar S.R., Schanzlin D.J. Visual outcome after penetrating keratoplasty with double continuous or combined interrupted and continuous suture wound closure // Am J Ophthalmol., 1992, 15;114(1):63-71.

52. Azar D.T., Jain S. Microkeratome-assisted posterior keratoplasty // J. Cataract Refract. Surg. 2002, 28 (5), 732-733.

53. Bachmann B.O., Laaser K., Cursiefen C., Kruse F. E. A Method to Confirm Correct Orientation- of Descemet Membrane During Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty // American Journal of Ophthalmology, 2010, Vol. 149, Issue 6, P.922-925.

54. Barbosa C.M.M.V., Barbosa J. B. Jr., Hirai F.E., Hofling-Lima A. L. Effect of Cross-Linking on Corneal Thickness in> Patients With Corneal Edema // Cornea, 2010, Vol. 29, Issue 6, 613-617.

55. Barraquer J.I. Lamellar keratoplasty (special techniques) // Ann. Ophthalmol., 1972, Vol. 4, P. 437-469.

56. Barraquer J.I. Technique of penetrating keratoplasty. Am. J. Ophthalmol., 1950; 33; 6-17.

57. Basti S., Aasuri M.K., Reddy S., Reddy S., Rao G.N. Prospective evaluation of corneal endothelial cell loss after pediatric cataract surgery // J Cataract Refract Surg., 1998; Vol.24, Issue 11, P.1469-1473.

58. Bersudsky V., Blum-Hareuveni T., Rehany U., Rumelt S. The profile of repeated corneal transplantation // Ophthalmology, 2001, Vol. 108, Issue 3, P.461-469.

59. Binder P.S., Abel Jr. R., Polack F.M., Kaufman H.E. Keratoplasty wound separations // Am J Ophthalmol., 1975; 80: 109-115.

60. Boruchoff S.A., Jensen A.D., Dohlman C.H. Comparison of suturing techniques in keratoplasty for keratoconus // Ann Ophthalmol., 1975; 7:433436.

61. Bourne W.M. Endothelial cell loss following ophthalmic surgery a magnified version of ageing process // Eurotimes, 2008, P.24.

62. Bourne W.M. One year observation of transplanted human corneal endothelium//Ophthalmology, 1980; 87: 673-680.

63. Bourne W.M., Nelson L.R., Hodge D.O. Central corneal endothelial cell changes over a ten-year period // Invest Ophthalmol Vis Sei, 1997; 38:779782.

64. Buratto L., Böhm E. The Use of the Femtosecond Laser in Penetrating Keratoplasty // American Journal of Ophthalmology, 2007, Vol. 143, Issue 5, P.737-742.

65. Busin M. A New Lamellar Wound Configuration for Penetrating Keratoplasty Surgery //Arch Ophthalmol. 2003;121:260-26.

66. Busin M., Arffa R.C., Sebastiani A. Endokeratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty for the surgical treatment of diseased endothelium: initial results // Ophthalmology, 2000, ,107:2077-2082.

67. Busin M., Bhatt P.R., Scorcia V. A Modified Technique for Descemet Membrane Stripping Automated Endothelial Keratoplasty to Minimize Endothelial Cell Loss // Arch Ophthalmol., 2008;126(8):1'133-1137.

68. Busin M., Scorcia V., Patel A.K., Salvalaio G., Ponzin D. Pneumatic Dissection and Storage of Donor Endothelial Tissue for Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty: A Novel Technique // Ophthalmology, 2010, Vol. 117, Issue 8, P.1517-1520.

69. Chen E.S., Terry M.A., Shami N., Friend D.J. Endothelial Keratoplasty: Endothelial Cell Loss After Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty With Retention of an Open-Loop Anterior Chamber Intraocular Lens // Cornea, 2010, Volume 29, Issue 2, 162-166.

70. Cheng Y.Y., Pels E., Nuijts R.M. Femtosecond-laser-assisted Descemet's stripping endothelial' keratoplasty // J Cataract Refract Surg., 2007;33(1):152-155.

71. Cherry P.M.H., Pashby R.C., Tadros M.L., et al: An analysis of corneal transplantation: II. Postoperative astigmatism // Ann Ophthalmol, 1979; 11:669-672.

72. Chew A.G.Y., Mehta J.S., Li L., Busmanis L, Tan D.T.H. Fungal-Endophthalmitis After Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty-A Case Report // Cornea, 2010, 29(3):346-349.

73. Cormier G., Brunette I., Boisjoly H.M., LeFran£ois M., Shi Z.H., Guertin M.C. Anterior stromal punctures for bullous keratopathy // Arch Ophthalmol., 1996; 114 (6), P. 654-658.

74. Cosar C.B., Sridhar M.S., Cohen E. J., Held EX., Alvim P.T.S., Rapuano C.J., Raber I.M., Laibson P.R Indications for Penetrating Keratoplasty and Associated5 Procedures, 1996-2000* // Cornea, 2002, 21(2):148-151.

75. Covert D.J., Koenig S.B. Descemet Stripping and Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK) in Eyes With Failed Penetrating Keratoplasty // Cornea, 2007, Volume 26, Issue 6, 692-696.

76. Covert D.J., Koenig S.B; New triple procedure: Descemet's stripping and automated endothelial keratoplasty combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation // Ophthalmology, 2007; 114: 1272-7.

77. Culbertson W.W., Abbott R.L., Forster R.K. Endothelial cell loss in penetrating keratoplasty // Ophthalmology, 1982, 89, 600-604.

78. Dapena I., Ham L., Lie J., Van-der-Wees J., Melles G.R.J. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK): Two-year results // Arch Soc Esp Oftalmol, 2009; 84: 237-244.

79. Dapena I., Moutsouris K., Ham L., van der Wees J., Melles G.R.J. Incidence or retained recipient Descemet's membrane after descemetorhexis in endothelial.keratoplasty // ESCRS, 2009, Barcelona, Spain.

80. Dapena I, Ham L, Melles GRJ. Endothelial keratoplasty: DSEK/DSAEK or DMEK—the thinner the better? // Curr Opin Ophthalmol. 2009; 20(4):299-307.

81. DeMolfetta V., Brambilla M., DeCasa N., et al: Residual corneal astigmatism after perforating keratoplasty // Ophthalmologica 1979; 179:316321.

82. DeVoe A. Electrocautery of Bowman's membrane.//Arch Ophthalmol., 1966;76:768-771.

83. Dobbins K.R.B., Price F.W., Whitson W.E. Trends in the indications for penetrating keratoplasty in the Midwestern United States // Cornea, 2000; 19:813-6.

84. Dooren Van B.T.H.,. Mulder P.G.H, Nieuwendaal C. P., Beekhuis W. H; Melles G.R.J. Endothelial Cell Density after Posterior Lamellar Keratoplasty:

85. Five- to Seven-Year Follow-up // American Journal of Ophthalmology, 2007, Vol. 144, Issue 3, Pages 471-473.

86. Ehlers N., Ehlers H., Hjortdal J., Moller-Pedersen T. Grafting of the posterior cornea: description of a new technique with 12-month clinical results // Acta Ophthalmol Scand, 2000; 78: 543-546.

87. Eye Bank Association of America // Statistical report, 2003.

88. Fand M., Kim M., Steinert R.F. Results of Penetrating Keratoplasty Performed with a Femtosecond Laser Zigzag incision initial report // Ophthalmology, 2007, Vol.114, №12, P.2208-2212.

89. Figueiredo F.C. Amniotic membrane transplantation in ophthalmology // Focus. Newcastle upon Tyne, 2000; 16.

90. Filatov V.P. Remarks concerning the amelioration of leucomas and corneal transplantation //Amer. J.Ophthalmol., 1937, Vol. 20, № 6, P. 1283.

91. Filatov V.P. Transplantation' of the cornea //Arch. Ophthalmol., 1935, Vol. 13, P. 321-347.

92. Fillmore P.D., Sutphin J.E., Goins K.M. Visual Acuity, Refractive Error, and Endothelial Cell Density 6 and 12 Months After Deep Lamellar. Endothelial Keratoplasty // Cornea, 2010; 29:601-606.

93. Fogla R. Initial Results of Small Incision Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty (DLEK) // American Journal of Ophthalmology, 2006, Vol. 141, Issue 2, P. 346-351.

94. Fuchs E. Dystrophia epithelialis corneal // Graefes. Arch. Ophthalmol., 1910, Bd. 76, P. 478-508.

95. Funderburgh J.L. Decorin and biglycan of normal and pathologic human corneas // Invest Ophthalmol Vis Sei. 1998; 39:1954-1964.

96. Gorovoy M.S. Descemet-Stripping Automated Endothelial Keratoplasty // Cornea, 2006, Volume 25, Issue 8, 886-889.

97. Gospodarowicz D., Greenburg G., Alvarado J. Transplantation of cultured bovine corneal endothelial cells to species with nonregenerative endothelium // Archives of Ophthalmology, 1979, v. 97, №11, p.2163-2169.

98. Green K., Hull D.S., Vaughn E.D., Malizia A.A., Bowman K. Rabbit endothelial response to opthalmic preservatives // Arch Ophthalmol., 1977; 95: 2218-2221.

99. Gunderson T. Surgical treatment of bullous keratopathy // Arch. Ophthalmol., 1960, Vol. 21, № 2, P. 260-267.

100. Ham L., Balachandran C., Verschoor C.A., van der Wees J., Melles G.R.J. Visual Rehabilitation Rate After Isolated Descemet Membrane Transplantation: Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty // Arch Ophthalmol., 2009;127(3):252-255.

101. Ham L., Dapena I., Van Der Wees J., Melles G.R.J. Endothelial Cell Density After Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: 1- to 3-Year Follow-up // American Journal of Ophthalmology, 2010, Vol. 149, Issue 6, P. 1016-1017.

102. Ham L., van der Wees J., Melles G.R.J Causes of Primary Donor Failure in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty // American- Journal' of Ophthalmology, 2008, Vol. 145; Issue 4, P.639-644.

103. Hardten D.R., Chittcharus A., Lindstrom R.L. Long-term analysis of LASIK for the correction- of refractive errors after penetrating keratoplasty // Trans Am Ophthalmol Soc., 2002; 100: 143-152.

104. Hyams M., Segev F., Yepes N., Slomovic A.R., Rootman D.S. Early Postoperative Complications of Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty // Cornea, 2007,26(6):650-653.

105. Ing J.J., Ing H.H., Nelson L.R., Hodge D.O., Bourne W.M. Ten-year postoperative results of penetrating keratoplasty // Ophthalmology, 1998, Vol. 105, Issue 10, P. 1855-1865.

106. Insler M.S., Lopez J.G. Heterologous transplantation versus enhancement of human corneal endothelium // Cornea, 1991, 10(2):136-148.

107. Iwamoto T., DeVoe A.G. Electron microscopic studies on Fuchs' combined dystrophy I. Posterior portion of the cornea // Investigative Ophthalmology, 1971, Vol.10, Number 1, P9-29.

108. Jensen A.D., Maumenee A.E. Refractive errors following keratoplasty // Trans Am Ophthalmol Soc, 1974; 72:123-131.

109. Jordan C.S., Price M.O., Trespalacios R., Price F.W. Graft rejection episodes after Descemet stripping with endothelial keratoplasty: part one: clinical signs and symptoms // Br J Ophthalmol., 2009; 93 (3), p.387-390.

110. Kaufman H.E., Capella J.A., Robbins J.E. The human corneal endothelium //Am J Ophthalmol., 1966; 61:835-841.

111. Khodadoust A.A. The allograft rejection reaction: the leading cause of late failure of clinical corneal crafts // Corneal graft failure: CIBA Found Symp.-Amsterdam; New-York, 1973, P. 151.

112. Kim S. J., Wee W.R., Lee J.H., Kim M.K. The Effect of Different Suturing Techniques on Astigmatism after Penetrating Keratoplasty // J Korean Med Sci, 2008; 23: 1015-9.

113. Kobayashi A., Yokogawa H., Sugiyama K. Non-Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty for Endothelial Dysfunction Secondary to Argon Laser Iridotomy // American Journal of Ophthalmology, 2008, Vol. 146, Issue 4, Pages 543-549.

114. Koenig S.B., Covert D.J. Early results of small-incision Descemet's striping and automated endothelial keratoplasty // Ophthalmology 2007, 114:221-6.

115. Koenig S.B., Covert D.J., Dupps W.J., Meisler D.M. Visual acuity, refractive error, and endothelial cell density six months after Descemet stripping and automated endothelial keratoplasty (DSAEK) // Cornea 2007; 26:670-4.

116. Koenig S.B., Wirostko W.J., Fish R.I., Covert DJ. Candida Keratitis' After Descemet Stripping and Automated Endothelial Keratoplasty // Cornea, 2009, Volume 28; Issue 4 ,471-473.

117. Kozobolis V., Labiris G., Gkika M., Sideroudi H., Kaloghianni E, Papadopoulou D., Toufexis G. UV-A Collagen Cross-Linking Treatment of Bullous Keratopathy Combined With Corneal Ulcer // Cornea, 2010, Volume 29, Issue 2, 235-238.

118. Kuhnt H. Uver die Verwerbarkeit der Bindehant in- der praktischen operativen//Augenheilkunde, Wiesbaden 1898, P. 149.

119. Lane S.S. LASIK offers very effective treatment for refractive errors after PK. // Eurotimes, 2003, Vol. 8, Issue 3, p.8.

120. Laule A.C., Hoffman; C.E., Hanna C. Endothelial' cell population changes of human cornea during life // Arch Ophthalmol., 1978, 96, 2031-5.

121. Lazzaro DIR., Haight D:H., Belmont S.C., Gibralter R.P., Aslanides LM:, Odrich M.G. Excimer laser keratectomy for astigmatism occurring after penetrating keratoplasty // Ophthalmology, 1996, Vol. 103, Issue 3, P. 458-464.

122. Lim, L.S., How A.C., Ang L.P.K., Tan D.T.H. Gundersen Flaps in the Management of Ocular Surface Disease in an Asian Population // Cornea, 2009, Volume 28, Issue 7, 747-751.

123. Lin P.Y., Wu C.C., Lee S.M. Combined phototherapeutic keratectomy and therapeutic contact lens for recurrent erosions in bullous keratopathy // Br J Ophthalmol., 2001; 85:908-911.

124. Lombardo M., Lombardo G., Friend D.J., Serrao S., Terry M.A. Long-term Anterior and Posterior Topographic Analysis of the Cornea After Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty // Cornea, 2009, 28(4):408-415.

125. Luxenberg M.N., Green* K. Reduction of corneal edema with topical hypertonic agents // Am J Ophthalmol., 1971; 71:847-853.

126. Maeno A., Naor J., Lee H.M. Three decades of corneal transplantation: indications and patient characteristics // Cornea, 2000; 19:7-11

127. Maini R., Sullivan L., Snibson G.R., Taylor H., Loughnan, M. A comparison of different depths ablations in the treatment of painful bullous keratopathy with phototherapeutic keratectomy // Br J Ophthalmol., 2001; 85 (8):912-915.

128. Mamalis N., Anderson C.W., Kreisler K.R., Lundergan M.K., Olson R.J. Changing Trends in the Indications for Penetrating Keratoplasty // Arch Ophthalmol, 1992; 110: 1409-1411.

129. Marisi A., Aquavella J.V. Hypertonic saline solution in corneal edema // Ann Ophthalmol., 1975; 7:229-233.

130. McAllum P.', Kaiserman I., Bahar I., Rootman D. Femtosecond Laser Top Hat Penetrating Keratoplasty Wound Burst Pressures of Incomplete Cuts // Arch Ophthalmol., 2008;126(6):822-825.

131. McCartney D.L., Whitney C.E., Stark W. J., Wong S. K., Bernitsky D.A. Refractive Keratoplasty for Disabling Astigmatism After Penetrating Keratoplasty//Arch Ophthalmol, 1987; 105:954-957.

132. McCauley M.B., Price F.W., Price M.O. Descemet membrane automated endothelial keratoplasty: Hybrid technique combining DSAEK stabilitywith DMEK visual results I I Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 35, Issue 10, P.1659-1664.

133. McCulley J.P., Maurice D.M., Schwartz B.D Corneal endothelial-transplantation// Ophthalmology, 1980, Volume 87, Issue 3, Pages 194-201.

134. McLean E.N., MacRae S.M., Rich L.F. Recurrent erosion. Treatment by anterior stromal puncture // Ophthalmology, 1986; 93:784-788.

135. Meiller R., Sauer R., Hoftnann-Rummelt C., Langenbucher A., Seitz B. Combined excimer laser PTK and amniotic membrane transplantation for palliative treatment of painful bullous keratopathy // Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004; 4: E-Abstract 2950.

136. Melles G.R., Ong S., Ververs B., van der Wees J. Preliminary clinical results of Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) // Am J Ophthalmol. 2008; 145(2):222-227.

137. Melles G.R.J. Graft detachment rate in DMEK // NIIOS Newsletter, 2009, Volume 8, №12, P.34.

138. Melles G.R.J. Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK to DMEK // Cornea, 2006, 25(8):886-9.

139. Melles G.R.J., Eggink F.A.G.J., Lander F., Pels E., Rietveld F.J.R., Beekhuis W.H., Binder P.S. A Surgical Technique for Posterior Lamellar Keratoplasty//Cornea, 1998, 17(6):618.

140. Melles G.R.J., Lander F., Beekhuis W.H., Remeijer L., Binder P.S. Posterior lamellar keratoplasty for a case of pseudophakic bullous keratopathy //Am J Ophthalmol., 1999, 127:340-341.

141. Melles G.R.J., Lander F., Nieuwendaal C.P. Sutureless posterior lamellar keratoplasty // Cornea, 2002; 21:325-327.

142. Melles G.R.J., Lander F., Rietveld F.J.R. Transplantation of Descemet's membrane carrying viable endothelium through1 a small scleral incision // Cornea, 2002; 21:415-418'.

143. Melles G.R.J., Lander F., van Dooren B.T., Pels E., Beekhuis W.H. Preliminary clinical results of posterior lamellar keratoplasty through a sclerocorneal pocket incision // Ophthalmology, 2000;107:1850-1856.

144. Melles G.R.J., Ong T.S., Ververs B., van der Wees J. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) // Cornea, 2006; 25:987-990.

145. Melles G.R.J., Rietveld F.J.R., Pels E., Beekhuis W.H., Binder P.S. Transplantation of Descemet's membrane carrying viable endothelium through a small scleral incision // American Society Corneal Refractive Surgery, 1998:49.

146. Melles G.R.J., Wijdh R.H.J., Nieuwendaal C.P. A Technique to Excise the Descemet Membrane From a Recipient Cornea (Descemetorhexis) // Cornea, 2004, Volume 23, Issue 3, 286-288.

147. Melles G.R.J., Binder P.S. A comparison of wound healing in sutured and unsutured corneal wounds // Arch Ophthalmol., 1990; 108:1460-1469.

148. Melles G.R.J., Rietveld F.J.R., Beekhuis W.H., Binder P.S. A technique to visualize corneal incision and lamellar dissection depth during surgery // Cornea, 1999; 18:80-86.

149. Miyata K., Maraoka S., Nakahara M., Otani S., Nejima R., Samejima T., Amano S. Corneal endothelial cell protection during phacoemulsification: low-versus high-molecular-weight sodium hyaluronate // J Cataract Refract Surg., 2002;28:1557-1560.

150. Mohay J., Lange T.M., Soltau J.B., Wood T.O., McLaughlin BJ. Transplantation, of Corneal Endothelial Cells Using a Cell Carrier Device // Cornea, 1994; Vol.13; P.173-182.

151. Moller-Pedersen T. A comparative study of human corneal keratocyte and endothelial cell density during aging // Cornea, 1997; 16:333-338.

152. Murphy C., Alvarado J., Juster R., Maglio M. Prenatal and postnatal cellularity of the human corneal endothelium. A quantitative histologic study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei., 1984, 25: 312-322.

153. Müsch D.C., Meyer R. F., Sugar A. Predictive Factors for Endothelial Cell Loss After Penetrating Keratoplasty // Arch Ophthalmol., 1993;111:80-83.

154. Narayanan R., Gaster R.N., Kenney M.C. Pseudophakie Corneal Edema: A Review of Mechanisms and Treatments // Cornea, 2006, Vol. 25, Issue 9, 993-1004.

155. Nieuwendaal C.P., Lapid-Gortzak R., van der Meulenl.J., Melles G.J. Posterior lamellar keratoplasty using descemetorhexis and organ-cultured donor corneal tissue (Melles technique) // Cornea, 2006; 25: 933-936.

156. Nucci P., Brancato R., Mets M.B., Shevell S.K. Normal Endothelial Cell Density Range in Childhood // Arch Ophthalmol, 1990; 108: 247 248.

157. Nuijts R., Exciting times for corneal surgeons // EUROTIMES, 2009, Vol.14, issue 4, p.l.

158. O'Brien P.D., Lake D.B., Saw V.P., Rostron C.K., Dart J.K., Allan B.D. Endothelial Keratoplasty: Case Selection in the Learning Curve // Cornea, 2008, Volume 27, Issue 10, 1114-1118.

159. Olsen T., Ehlers N., Favini E. Long-term results of corneal grafting in Fuchs endothelial dystrophy // Acta Ophthalmol (Copenh), 1984; 62: 445-452.

160. Patel M.R., Desai N., Ambati B.K. Effect of 10% Dextran on Posterior Membrane Dystrophic and Pseudophakie Bullous Corneas // Invest Ophthalmol Vis Sei., 2005; 46: E-Abstract 2724.

161. Patel N.P., Kim T., Rapuano C.J., Cohen E.J., Laibson P.R. Indications for and outcomes of repeat penetrating keratoplasty, 1989-1995 // Ophthalmology, 2000; 107:719-724.

162. Patel S.V., Hodge D.O., Bourne W.M. Corneal endothelium and postoperative outcomes 15 years after penetrating keratoplasty // Trans Am Ophthalmol Soc, 2004; 102:57-66.

163. Payant J.A., Gordon L.W., VanderZwaag R., Wood T.O. Cataract formation following corneal transplantation in eyes with Fuchs' endothelial dystrophy // Cornea, 1990; 9:286-289.

164. Payrau P. // Ann. Oculist., 1973, Vol. 206, P. 749-752.

165. Perry H.D:, Donnenfeld E.D. Expulsive choroidal hemorrhage following suture removal after penetrating keratoplasty // Am J Ophthalmol, 1988; 103: 99-100.

166. Prakash G., Jhanji V., Will J.S.T. Descemet's stripping with automated endothelial keratoplasty (DSAEK) lower the rates of allograft rejection incorneal transplants for endothelial failure? // Med Hypotheses, 2007, Volume 69, Issue 5, P. 1117-1119.

167. Price F.W., Price M.O. Endothelial Keratoplasty to Restore Clarity to a Failed Penetrating Graft // Cornea, 2006, Volume 25, Issue 8, 895-899.

168. Price F.W., Price M.O. Descemet's stripping with endothelial keratoplasty in 50 eyes: a refractive neutral corneal transplant // J. Refract. Surg., 2005, №21, P. 339-345.

169. Price F.W., Price M.O. Descemet's stripping with endothelial keratoplasty in 200 eyes: Early challenges and techniques to enhance donor adherence // Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2006, Vol. 32, Issue 3, P.411-418.

170. Price F.W., Whitson W.E., Collins K.S., Marks R.G. Five-Year Corneal Graft Survival A Large, Single-Center Patient Cohort // Arch Ophthalmol., 1993;111:799-805.

171. Price F.W., Whitson W.E., Marks R.G. Graft survival in four common groups of patients undergoing penetrating keratoplasty // Ophthalmology, 1991; 98: 322-328.

172. Price F.W., Whitson W.E., Marks R.G. Progression of visual acuity after penetrating keratoplasty // Ophthalmology, 1991; 98:1177-1185.

173. Price M.O., Giebel A.W., Fairchild K.M., Price F.W. Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty: Prospective Multicenter Study of Visual and Refractive Outcomes and Endothelial Survival // Ophthalmology, 2009, Vol. 116, Issue 12, P.2361-2368.

174. Price M.O., Price F.W., Trespalacios R. Endothelial keratoplasty technique for aniridic aphakic eyes //J Cataract and Refract Surg, 2007, 33:376-379.

175. Price F.W., Price M.O. Does endothelial cell survival differ between DSEK and standard PK? // Ophthalmology, 2009; 116(3):367-368.

176. Price M.O., Price F.W. Descemet's stripping with endothelial keratoplasty: comparative outcomes with microkeratome-dissected and manually dissected donor tissue // Ophthalmology, 2006; 113:1936-1942.

177. Racine L., Demers P.E., Thompson P. Amniotic Membrane Transplantation for Patients with Painful Bullous Keratopathy Awaiting Penetrating Keratoplasty // Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003; 44: E-Abstract 1364.

178. Randelman J.B., Song C.D., Palay D.A. Indications for and Outcomes of Penetrating Keratoplasty Performed by Resident Surgeons // Am J Ophthalmol., 2003;136:68-75.

179. Rehany U., Rumelt S. Ocular trauma following penetrating keratoplasty: incidence, outcome, and postoperative recommendations // Arch Ophthalmol., 1998; 116: 1282-1286.

180. Robin J.B., Gindi I.U., Kok K., Schanzlin D.J., Rao N.A., York K.K., Smith R.E. An update of the indications for penetrating keratoplasty. 1979 through 1983 //Arch Ophthalmol, 1986: 104: 87-9.

181. Rohrbach J.M., Weidle E.G., Steuhl K.P., Meilinger S., Pleyer U. Traumatic wound dehiscence after penetrating keratoplasty // Acta Ophthalmol Scand., 1996;74:501-505.

182. Rubinfeld R.S., Laibson P.R., Cohen E.J., Arentsen J.J., Eagle R.C. Anterior stromal puncture for recurrent erosion: further experience and new instrumentation // Ophthalmic Surg., 1990;21:318-326.

183. Sandeep J., Azar D.T. New lamellar keratoplasty techniques: posterior keratoplasty and deep lamellar keratoplasty // Curr Opin Ophthalmol, 2001; 12: 262-268.

184. Sano Y. Corneal Endothelial Transplantation: Results of a Clinical Series Using Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty (DLEK) // Cornea, 2004, 23(8): P.55-58.

185. Shah K., Shamie N., Davis-Boozer D., Terry M.A. Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK): A Comparison of Tissue

186. Wastage Rates During Preparation of Donor Tissues Using the "Big Bubble" vs. "Scuba" Techniques // Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009; 50: E-Abstract 640.

187. Shimazaki J., Amano S., Uno T., Maeda N., Yokoi N. The Japan Bullous Keratopathy Study Group, National Survey on Bullous Keratopathy in Japan // Cornea, 2007, Volume 26, Issue 3,274-278.

188. Sikder S., Lee J., Jun A.S. Assessment of Techniques to Harvest Donor Tissue for Descement's Membrane Endothelial Keratoplasty // Invest Ophthalmol Vis Sci, 2008; 49: E-Abstract 1940.

189. Silk W., Gupta P., Stevens G. Endothelial lamellar keratoplasty: ten patient series report // Invest Ophthalmol Vis Sci, 2002; 43: E-Abstract 4177.

190. Sridhar M.S., Vemuganti G.K., Bansal A.K., Rao G.N. Anterior stromal puncture in bullous keratopathy: a clinicopathologic study // Cornea, 2001; 20(6):573-579.

191. Stern M.E., Edelhauser H.F., Pederson H.J., Staatz W.D. Effects of ionophores X537a and A23187 and calcium-free medium on corneal endothelial morphology // Invest Ophthalmol Vis Sci., 1981;20:497-508.

192. Stocker, F.W. Clinical management of corneal dystrophies, in J. H. King and J. W. McTigue, eds. The Cornea (World Congress), Washington, Butterworth, 1965, p. 133-51.

193. Studeny P., Farkas A., Vokrojova M., Liskova P., Jirsova K. Descemet's membrane endothelial keratoplasty with a stromal rim (DMEK-S) // Br J Ophthalmol, 2010;94:909-914.

194. Studeny P., Kacerovsky M., Farkas A. Clinical results of Descemet's membrane with stromal hem transplantation // XXV Congress of the ESCRS Stockholm 2007.

195. Sugar A. An analysis of corneal endothelial and. graft survival in pseudophakic' bullous keratopathy // Trans Am Ophthalmol Soc., 1989; 87:762-801.

196. Takahashi G.H., Leibowitz H.M. Hydrophilic contact lenses in corneal disease. 3. Topical hypertonic saline therapy in bullous keratopathy // Arch Ophthalmol., 1971; 86:133-137.

197. Tappin M. A method for true endothelial cell (Tencell) transplantation using a custommade cannula for the treatment of endothelial cell failure // Eye, 2007, 21, 775-779.

198. Terry M.A. Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty A new surgical cure for bullous keratopathy following cataract surgery // Cataract & Refractive Surgery Today, 2004, p.20-24.

199. Terry M.A., Ousley P.J. Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients: Early clinical results // Cornea, 2001;20 (3):239-43.

200. Terry M.A., Ousley P.J. Endothelial Replacement Without Surface Corneal Incisions or Sutures Topography of the Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty Procedure // Cornea, 2001, 20(1): 14-18.

201. Terry M.A., Ousley P.J. Small-Incision Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty (DLEK): Six-Month Results in the First Prospective Clinical Study // Cornea, 2005, 24(l):59-65.

202. Terry M.A., Ousley P.J. Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty: Visual Acuity, Astigmatism, and Endothelial Survival in a Large Prospective Series // Ophthalmology, 2005; 112: Issue 9; p. 1541-1549.

203. Terry M.A., Shamie N., Chen E.S., Hoar K.L., Friend D.J. Endothelial Keratoplasty: A Simplified Technique to Minimize Graft Dislocation, Iatrogenic Graft Failure, and Pupillary Block // Ophthalmology, 2008, Vol. 115, Issue 7, P.l 179-1186.

204. Terry M.A., Hoar K.L., Wall J., Ousley P.J. Histology of dislocations in endothelial keratoplasty (DSEK and DLEK): a laboratory-based, surgicalsolution to dislocation in 100 consecutive DSEK cases // Cornea, 2006; 25: 926-932.

205. Thomann U., Niesen U., Schipper I. Successful phototherapeutic keratectomy for recurrent erosions in bullous keratopathy // J Refract Surg, 1996; 12:5290-5292.

206. Tillet C.W. Posterior lamellar keratoplasty // Am J Ophthalmol., 1956; 41:530-533.

207. Tsai T.C., Su C.Y., Lin C.P. Anterior stromal puncture for bullous keratopathy // Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 2003; 34:371-374.

208. Tseng S.C.G., Tsubota K. Amniotic Membrane Transplantation for Ocular Surface Reconstruction. In "Ocular Surface Diseases: Medical and Surgical Management" Ed. Holland EJ. and Mannis M.J., Springer, 2001, 226231.

209. Tseng S.H., Lin S.C., Chen F.K. Traumatic wound dehiscence after penetrating keratoplasty: clinical features and outcome in 21 cases // Cornea, 1999; 18: 553.

210. Velasco R., Calvillo M., Baca O., Viggiano D. Amniotic Membrane Transplantation as an Alternative Treatment for Symptomatic Bullous Keratopathy: a Histopathological Study // Invest Ophthalmol Vis Sci, 2002; 43; E-Abstract 1665.

211. Vogt A. Weitre Ergebnisse der Spaltlampenmikroskopie des vordeun Bulb usabschnittes//Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol, 1921, Vol. 106, P. 63.

212. Volker-Dieben H.J., DAmaro J., Kok-van Alphen C.C. Hierarchy of prognostic factors for corneal allograft survival //Aust N Z J Ophthalmol. 1987; 15:11-18.

213. Waldock A., Cook S.D. Corneal transplantation: how successful are we? // Br J Ophthalmol., 2000;84:813-815.

214. Walkow T., Anders N., Klebe S. Endothelial cell loss after phacoemulsification: relation to preoperative and intraoperative parameters // J Cataract Refract Surg., 2000; 26:727-732.

215. Walter K.A., Foster J.B. Innovation in Endothelial Keratoplasty Early results from a no-fold, small-incision, DSAEK graft injector // Cataract & Refractive surgery today, 2009,v p.83-85.

216. Waring G.O. Posterior collagenous layer of the cornea. Ultrastructural classification of abnormal collagenous tissue posterior to Descemet's membrane in 30 cases //Arch Ophthalmol., 1982, 100(1): 122-34.

217. Webber S.K., Lawless M.A., Sutton G.L., Rogers C.M. LASIK for post penetrating keratoplasty astigmatism and myopia // Br J Ophthalmol, 1999; 83:1013-1018.

218. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Am1 J Ophthalmol., 2003; 135:620-627.

219. Yepes N., Segev F., Hyams M., McAllum P., Slomovic A.R, Rootman D.S. Five-Millimeter-Incision Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty: One-Year Results // Cornea, 2007, 26(5):530-533.

220. Zhu Z., Rife L., Yiu S., Trousdale M.D., Wasilewski D., Siqueira A., Smith R.E. Technique for Preparation of the Corneal'Endothelium-Descemet Membrane Complex for Transplantation // Cornea, 2006, Vol. 25, Issue 6, 705