Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Система хирургической реабилитации пациентов с эндотелиальной патологией роговицы



На правах рукописи

ОГАНЕСЯН Оганес Георгиевич

СИСТЕМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ РОГОВИЦЫ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор -заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор В.В. Нероев)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Неросв Владимир Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Каспаров Аркадий Александрович доктор медицинских наук, профессор Свирин Александр Васильевич доктор медицинских наук, Круглова Татьяна Борисовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Росздрава

Защита состоится « 08 » ноября 2011 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России по адресу: 105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, д. 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России по адресу: 105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, д. 14/19.

Автореферат разослан « 04 » октября 2011 г

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По распространенности заболевания роговицы занимают пятое место в мире среди причин слепоты и слабовидения (Информационный бюллетень ВОЗ. 2009). В Российской Федерации более 500 тысяч слепых и слабовидящих (Либман Е.С. с соавт., 2005), из них на пациентов с патологией роговицы приходится около 18% (Мороз З.И. с соавт., 2004), более половины из которых показана кератопластика (Гундорова P.A. с соавт., 2004; Каспаров A.A. с соавт., 2005; Мороз З.И. с соавт., 2005).

Сквозная кератопластика (СКП) является во всем мире общепризнанным методом лечения необратимых патологических изменений роговицы (Sugar А. et al., 2000). Однако современная катарактальная хирургия явилась фактором пересмотра ее биологической, функционально-рефракционной эффективности и безопасности. Многие аспекты СКП в эпоху бесшовной хирургии малых разрезов представляются неудовлетворительными, способствуя популяризации ламеллярных методик кератопластики. Как результат, в мировой офтальмологии за 15 лет (19912006 гг.) в 2 раза уменьшилась частота выполнения СКП, а частота ламеллярной хирургии увеличилась в 15 раз (Tan D. et al., 2007). В Российской Федерации доля СКП при эндотелиальной дистрофии (ЭД) в 2006 г. составляла 100%. а эндотелиальной трансплантации - 0%.

В настоящее время автоматизированная кератомом эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом (DS(A)EK) - наиболее часто выполняемая операция при эндотелиальной патологии роговицы (Tan D. et al., 2007; Terry M. et al., 2008), которая в последние годы является ведущим показанием к ее пересадке в развитых странах (Lindquist Т. et al., 1991; Mamalis N. et al.. 1992; Maeno A. et al., 2000).

Тем не менее, невозможность достижения потенциальной остроты зрения, увеличение толщины роговицы реципиента, индуцирование

гиперметропии и другие недостатки DS(A)BK способствовали поиску более эффективных и безопасных методик, таких как трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (Melles G. et al., 2002; Tappin M., 2006). Подобные операции в мире выполняются в единичных центрах (Melles G. et al., 2006. Oganesyan О. et aL 2008; Price F. et al., 2009; Kruse F. et al., 2011).

В настоящее время нерешенными остаются многие вопросы эндотелиальной трансплантации: имеются ли резервы для повышения функционально-биологической эффективности методик эндотелиальной трансплантации: снижение выбраковки трансплантационного материала, упрощение техники операции и увеличение ее воспроизводимости; целесообразен ли отказ от внедрения неавтоматизированных методик эндотелиальной трансплантации в условиях большого количества реципиентов в РФ и высокой стоимости технического обеспечения автоматизации кератопластики; оказывает ли на функционально-биологическую эффективность эндотелиальной трансплантации нативный характер трансплантационной ткани?

Отсутствие отечественного опыта в современной эндотелиальной хирургии, сведений о структуре показаний к выполнению в Российской Федерации задней кератопластики, ее эффективности с учетом клинических особенностей глаз пациентов, а также отсутствия системы банка тканей, определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать систему хирургической реабилитации при первичной и вторичной эндотелиальной дистрофии, а также несостоятельности эндотелия сквозного трансплантата путем пересадки задних слоев роговицы с использованием хирургии малых разрезов.

Задачи исследования

1. Разработать новый метод формирования трансплантата десцеметовой мембраны, обладающий атравматичным отношением к эндотелию и обеспечивающий воспроизводимость операции и низкую выбраковку ткани донора.

2. Разработать метод трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием, обеспечивающий замену максимальной площади эндотелиального пласта через сверхмалый хирургический разрез, высокую функционально-биологическую эффективность и низкую частоту осложнений.

3. Обосновать и разработать метод хирургического лечения эндотелиальной несостоятельности сквозного трансплантата на основе задней ламеллярной хирургии роговицы.

4. Изучить результаты и эффективность неавтоматизированной эндотелиальной кератопластики с десцеметорексисом с учетом клинических особенностей пациентов, генеза эндотелиальной патологии и природы трансплантационного материала.

5. Изучить результаты и эффективность автоматизированной эндотелиальной кератопластики с десцеметорексисом с использованием кератома и фемтосекундного лазера с учетом клинических особенностей пациентов, генеза эндотелиальной дистрофии и природы трансплантационного материала.

6. Изучить результаты и эффективность микроинвазивной десцеметопластики с учетом клинических особенностей пациентов, генеза эндотелиальной дистрофии и природы трансплантационного материала.

7. Оценить эффективность реабилитации пациентов с эндотелиальной патологией и целесообразность внедрения разработанных методик на основе сравнительного анализа собственных исследований у разных категорий пациентов с результатами эндотелиальной трансплантации и сквозной кератопластики по данным литературы.

8. Выработать показания и противопоказания к проведению эндотелиальной кератопластики.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые разработана атравматичная и воспроизводимая методика формирования трансплантата десцеметовой мембраны с эндотелием, исключающая контакт с ним, с минимальной величиной выбраковки донорской ткани (0-5%) (патент РФ № 2394532 от 20.07.2010).

2. Впервые разработана атравматичная методика пересадки эндотелия с десцеметовой мембраной любого диаметра через микроразрез. Теоретически и клинически обоснована ее целесообразность и эффективность (патент РФ № 2394532 от 20.07.2010).

3. Впервые разработана методика хирургического лечения несостоятельности эндотелия сквозного трансплантата, позволяющая достичь высоких функционально-биологических результатов и уменьшить частоту повторной сквозной кератопластики (патент РФ № 2367393 от 20.09. 2009).

4. Показано, что основным условием достижения потенциальной остроты зрения после эндотелиальной кератопластики является толщина трансплантата и высокое дооперационное зрение, а не методика формирования трансплантата.

5. Установлено, что в равных условиях функциональные и биологические результаты эндотелиальной трансплантации при вторичной и первичной дистрофии сопоставимы, однако динамика снижения плотности эндотелиадьных клеток при первичной дистрофии значимо меньше, чем при вторичной.

6. Впервые разработаны модели (ре)эндотелиализации роговицы после трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием и облигатные условия для генерации сигнала к ее реализации. Получены клинические свидетельства о способности эндотелия к регенерации in vivo.

7. Впервые предложена и апробирована реверсивная процедура эндотелиальной трансплантации, открывающая возможности достижения эмметропии и потенциальной остроты зрения у пациентов, перенесших эндокератопластику с десцеметорексисом, что позволяет рассматривать трансплантацию десцеметовой мембраны, как рефракционную операцию.

8. Впервые на территории Российской Федерации для лечения эндотелиальной патологии роговицы применены и внедрены методики эндотелиальной трансплантации, на большом клиническом материале проведена оценка их эффективности у пациентов с тяжелыми изменениями роговицы и переднего отрезка глаза.

9. Впервые показана возможность и эффективность выполнения эндотелиальной трансплантации вне зависимости от локализации интраокулярной линзы.

10. Впервые показано, что в эндотелиальной хирургии нативный трансплантационный материал обеспечивает более высокую остроту зрения, меньшую динамическую потерю плотности эндотелиальных клеток и меньшую частоту неприлегания трансплантата, чем консервированная ткань.

11. Разработанная система реабилитации, включающая собственные разработки и хирургические методики эндотелиальной трансплантации роговицы с использованием нативной донорской ткани, значительно повысила функционально-биологическую эффективность лечения патологии эндотелия, уменьшила интра- и постоперационную потерю эндотелиальных клеток, увеличила эффективность использования трансплантационного материала.

Практическая значимость результатов исследования

1. Разработанные, апробированные и внедренные в практику хирургические и лечебные мероприятия на базе эндотелиальной трансплантации позволяют эффективно использовать трансплантационный материал и достигать высоких функционально-биологических результатов.

2. Разработанная таблица выбора методики эндотелиальной трансплантации, учитывающая особенности переднего отрезка глазного яблока, опыт хирурга и организационные условия, позволяет оптимизировать хирургическую тактику.

3. Разработанная реверсивная процедура замены эндокератотрансплантата на десцеметотрансплантат позволяет достичь потенциальной остроты зрения и эмметропичной рефракции.

4. Минимальная выбраковка трансплантационного материала, воспроизводимость и эффективность разработанной микроинвазивной десцеметопластики позволяют ей занять ведущее место в эндотелиальной трансплантации как стандарт хирургического лечения патологии эндотелия.

5. Безопасность и эффективность эндотелиальной трансплантации сквозного трансплантата при его несостоятельности значительно снижает частоту повторных сквозных трансплантаций роговицы, интра- и послеоперационных осложнений и обеспечивает рациональное использование донорского материала.

6. Внедрение методик эндотелиальной трансплантации позволяет сократить финансовые расходы и эффективно использовать коечный фонд лечебного учреждения благодаря своевременному отказу от консервативной терапии, сокращению послеоперационного пребывания пациента в клинике и периода нетрудоспособности.

7. Выполнение эндотелиальной трансплантации снижает частоту реакций отторжения, обеспечивая пролонгацию биологической выживаемости трансплантата и уменьшая частоту рекератопластик и гидродинамических нарушений благодаря сокращению кортикостероидной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микроинвазивная десцеметопластика с эндотелием обеспечивает лучшие функционально-биологические результаты в сравнении со всеми методиками эндокератопластики (ЭЗЕК).

2. Эндотелиальная кератопластика сквозного трансплантата является предпочтительной альтернативой повторной кератопластике.

3. Достижение потенциальной остроты зрения, при равных условиях, зависит от толщины трансплантата.

4. Доказано, что наименьшая потеря плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) имеет место при выкраивании эндокератотрансплантата из нативного глазного яблока с использованием кератома, а наибольшая - при использовании фемтосекундного лазера.

5. Возможно восстановление и сохранение прозрачности роговицы при частично отслоенном десцеметотрансплантате.

6. При равных условиях, функционально-биологическая эффективность эндотелиапьной трансплантации не зависит от генеза дистрофии роговицы.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований и практические рекомендации внедрены в повседневную клиническую работу отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери. ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахань.

Материалы диссертации включены в учебную программу тематических декадников, клинической ординатуры по офтальмологии, ежемесячного сертификационного усовершенствования по курсу «Офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» (Москва, 2006); Всероссийской

научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); 7-м съезде офтальмологов Республики Беларусь (Минск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы» (Москва, 2007); VIII симпозиуме Международного общества офтальмотравматологов (Германия, Вёрцбург, 2008); XXVI конгрессе Европейского общества рефракционных и катарактальных хирургов (Германия, Берлин, 2008); 1-м, 3-м Российских общенациональных офтальмологических форумах (Москва, 2008, 2010); XV и XVI международных офтальмологических конгрессах «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 2009); XVII, XIX конгрессах Европейского общества офтальмологов (Нидерланды, Амстердам, 2009; Швейцария, Женева, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); 2-й, 3-й, 4-й Всероссийских научных конференциях молодых ученых (Москва, 2007, 2008, 2009); IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); научно-практической конференции офтальмологов Астраханской области «Современные аспекты хирургии роговицы» (Астрахань, 2010); Всероссийской Юбилейной конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященной 120-летию кафедры и клиники офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2011); 2-м Конгрессе европейского общества кератологов (Австрия, Вена, 2011), межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития (Москва, 2008, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук - 14, в иностранной печати - 15. Непосредственно по теме диссертационной работы получено 3 патента Российской Федерации. Подготовлены и опубликованы 2 медицинские технологии.

Объем и структура работы

Работа изложена на 308 страницах машинописного текста, содержит 95 таблицы, 65 рисунков. Список литературы включает 532 источника, из них 63 -отечественных и 469 - иностранных. Диссертация состоит из введения, восьми глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа является обсервационным проспективным клиническим исследованием, основанным на обследовании, хирургическом лечении глаз пациентов с дистрофией роговицы, последующем наблюдении и анализе результатов.

В обязательном порядке получали добровольное информированное согласие на участие пациента в исследовании и на хирургическое лечение. Все положения Хельсинкской декларации были соблюдены.

Все операции и клинические исследования выполнены в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор - доктор мед. наук, профессор В.В. Нероев) на базе отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель доктор мед. наук, профессор P.A. Гундорова) совместно с другими подразделениями института (отдел патологической анатомии и гистологии, руководитель -

доктор мед. наук, профессор И.П. Хорошилова-Маслова: отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз, руководитель - доктор мед. наук, профессор Ю.Ф. Майчук).

Этап работы, посвященный разработке моделей (ре)эндотелиализации роговицы, осуществлен совместно с «Клиникой современной офтальмохирургии» (Нидерланды, Роттердам; руководитель - профессор G. Melles).

Материал исследования. Работа основана на собственных результатах лечения и обследования 202 глаз пациентов с эндотелиальной патологий роговицы различной степени выраженности и генеза, находившихся на лечении в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» в период 2006-2010 гг. Все операции выполнены одним офтальмохирургом (автор), предварительно прошедшим обучение методикам эндотелиальной трансплантации в условиях wetlab. Предшествующие эндотелиальной кератопластике операции выполнены различными врачами, в том числе вне ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».

Из 202 случаев эндотелиальной дистрофии (ЭД) подавляющее большинство (76%) носило вторичный характер, в том числе в 13 (6,4%) случаях имела место несостоятельность эндотелия сквозного трансплантата (табл. /). Первичная ЭД наблюдалась в 49 (24%) случаях из 202 и была представлена дистрофией Fuchs. Давность развития ЭД варьировала от 3 до 43 месяцев. В 171 (85%) случае ЭД имела место свыше 12 месяцев. Мужчин было 49%, женщин - 51%. Средний возраст всех пациентов составил 62,8±15,2 года (от 20 до 86).

В среднем пациенты с дистрофией Fuchs были на 2 года старше, чем пациенты с вторичной ЭД. При этом средняя острота зрения пациентов с дистрофией Fuchs была в 4 раза выше (0,08 против 0,02), что свидетельствует о большей степени поражения роговицы и изменений на глазном дне при вторичной ЭД.

Таблица 1

Данные пациентов до эндотелиальной трансплантации (DSEK/DMEK)

Показатель DMEK п=80 DSEK (п=122)

HDSEK п=83 DSAEK п=25 FM-DSEK п=14

Возраст, лет 66 ± 13,1 60,9 ± 15,5 60,6 ± 16,3

min-max, лет от 21 до 83 от 20 до 86 от 27 до 85 от 33 до 78

% <45 лет 10 22 20 33

% > 45 лет 90 78 80 67

Муж., п (%) 36 (45%) 43 (52%) 21 (54)%

Visus до операции, 0,07 ± 0,07 0,02 ± 0,02 0,02 ± 0,03 0,02 ±0,01

min-max 0,005 - 0,3 PLC - 0,2 PLC - 0,005 PLC - 0,15

Visus <0,1 (%) 65 96 96 100

Visus >0,1 (%) 35 4 4 -

Visus > 0,3-0,4 (%) 3 - - -

Сферический эквивалент, дптр. - - 1,44 ± 1,59 1,4 ±0,1

Показания к операции п (%)

Дистрофия Fuchs 36 (45) 10(12) 4(16) -

Вторичная ЭД 44 (55) 63 (75) 21 (84) 14(100)

После ЭЭК 30 (37) 38 (46) 16(64) 9(64)

После ФЭК 10(12) 8(10) 3(12) 3(21)

ЭД сквозного трансплантата - 13 (16%) - -

После DSEK. 2(3) - - -

Вид ИОЛ п (%)

ЗКЛ 72 (90) 49 (59) 18(72) 10(70)

Другие ИОЛ 0 17(21) 4(16) 2(14)

Сопутствующие изменения п (%)

Катаракта 4(5) 10(12) 5(13)

Артииридофакия - 3(4) - -

Буфтальм - 1 (1) - -

Афакия - KD - -

Нативный прозрачный хрусталик 4(5) 1 (1) - -

Глаукома оперированная 12(15) 30 (36) 9(36) 4(28)

Глаукома оперированная 12(15) 30 (36) 9(36) 4(28)

Глаукома неоперированная 13(16) 9(11) 2(8) 3(21)

Нейроретинопатия 15(19) 43 (52) 7(28) 2(14)

Стромальные помутнения, п (%) 5(6) 13(16) 1(4) 1 (7)

Окончание табл. 1

DSEK (п= 122)

Показатель DMEK HDSEK DSAEK FM-DSEK

п=80 п=83 п=25 п=14

1 стадия дистрофия Fuchs 17(21) 1 (1) -

ЭД вторичная ЭД - - -

II стадия дистрофия Fuchs 17(21) 2(2) 1(3)

ЭД вторичная ЭД 23 (29) 18 (22) 7(18)

111 стадия дистрофия Fuchs 2(3) 6(7) 4(10)

ЭД вторичная ЭД 21 (26) 56 (67) 35 (90)

Период наблюдения, мес. 17,2 ±5,5 33 ± 11,8 21,4 ±3,98 13 ± 1,3

(min-max) (10-28) (12-55) (14-28) (12-15)

Примечание* - согласно классификации Волкова В.В и Дронова М.М.;

«-» - в ячейках значение 0 (ноль);

БМЕК - трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием;

н08ЕК - неавтоматизированная эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом;

ЕМ-ОвЕК - фемтолазерная эндотелиальная кератопластика.

Средняя острота зрения до эндотелиальной трансплантации составила 0.04±0,06. Зрение меньше 0,1 имели 90% пациентов, меньше 0,01 - 50% больных и только 15% пациентов имели зрение 0,1 и выше, что свидетельствует о выраженной степени и большой давности поражения роговицы, а также о наличии сопутствующих изменений глазного яблока.

В 76% случаев причиной развития вторичной ЭД явилась катарактальная хирургия, чаше (60%) - методом экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК), реже (16%) - методом факоэмульсификации (ФЭК), а в 6% случаев причиной развития вторичной ЭД явились перфорирующие антиглаукоматозные операции. Среди 18% прочих причин развития вторичной ЭД были: проникающие ранения, в том числе с инородным телом в передней камере, грыжа стекловидного тела, дислокация интраокулярной линзы (ИОЛ). повторные вмешательства после катарактальной хирургии (эксплантация/реимплантация/подшивание ИОЛ, промывание передней камеры, наложение швов на рану роговицы, реконструктивные операции, в том числе с имплантацией

иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД)). синдром токсической деструкции эндотелия.

Больше половины пациентов (57%) имели буллезную (III) стадию развития ЭД, а меньшинство (9%) - эндотелиальную (I) стадию.

На момент эндотелиальной кератопластики в 171 (85%) случае имела место артифакия, в том числе в 22 (12%) случаях констатирована ИОЛ зрачковой фиксации (RSP-3, Т-19). Также диагностированы нейроретинопатия (33%); глаукома (36%, в 27% случаев - ранее оперированная); субэпителиальный фиброз (10%), свидетельствующий о давности и выраженности дистрофического процесса; катаракта (9%), прозрачный нативный хрусталик (3%), артииридофакия (1,5%), афакия (0,5%); буфтальм (0,5%) {табл. I).

В ходе выполнения работы выявлены выраженные различия в структуре показаний к эндотелиальной трансплантации в России и отсутствие корреляции с данными литературы. В отличие от всех данных литературы, в нашем исследовании выявлено превалирование пациентов с вторичной дистрофией роговицы (76% из 202: 75% - в подгруппе hDSEK, 84% - в подгруппе DSAEK, 100% - в подгруппе FS-DSEK), в то время как согласно литературным источникам в 74-100% случаев показанием к эндотелиальной трансплантации является дистрофия Fuchs (Nieuwendaal С. et al., 2006; Price F. et al., 2008; Melles G. et al., 2008; Busin M. et al., 2010; Наш L. et al., 2010).

Установлено, что в отечественной офтальмологии хирургическое лечение проводится в более поздние сроки развития ЭД, о чем свидетельствует сравнение дооперационных функциональных показателей исследуемых пациентов (0,04±0,06; от PLC до 0,3; 90%<0,1; 50%<0,01; 15%>0.1) с данными литературы, где среднее дооперационное зрение составляет 0,4 и варьирует от 0,1 до 0,8 (Gorovoy М. et al., 2006; Ong S. et al., 2008; Price M. et al., 2009), при этом средний возраст пациентов на 10 лет больше, чем возраст пациентов в текущем исследовании (72±11 против 62±15 лет).

Возможность выполнения и биологическая эффективность эндотелиальной трансплантации при выраженных изменениях переднего отрезка глаза, преимущественно при вторичных ЭД с сопутствующими изменениями переднего отрезка, в том числе после ЭЭК, на фоне ИОЛ зрачковой фиксации, артииридофакии, при буфтальме, синдроме токсической деструкции эндотелия, в комбинации с удалением внутриглазного инородного тела, заменой ИОЛ, фототерапевтической кератэктомией, позволило нам значительно расширить показания к эндотелиальной трансплантации.

Методы исследования. При поступлении в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» всем пациентам на обоих глазах проводили визометрию, авторефрактокератометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, пахиметрию, эндотелиальную микроскопию. На оперируемом глазном яблоке также выполняли ультразвуковое исследование, фотовидеорегистрацию биомикроскопической картины роговицы. По показаниям выполняли: тест Primrose линзой Maddox, гониоскопию, конфокальную микроскопию, исследование роговицы и переднего отрезка глазного яблока оптическим когерентным томографом или ротационной Scheimpflug камерой, ультразвуковую биомикроскопию и биометрию.

После хирургического лечения визометрию,

авторефрактокератометрию, тонометрию, эндотелиальную биомикроскопию, определение центральной толщины роговицы (ЦТР), фотовидеорегистрацию проводили при выписке, через 1, 3, 6 мес., далее каждые 6 мес. Остальные методы обследования в послеоперационном периоде выполняли выборочно по показаниям.

Собственные разработки. На основе анализа недостатков известных методик эндотелиальной трансплантации, поиска резерва повышения их эффективности и по причине отсутствия легального доступа к необходимой ипструменталыю-технической базе по причине отсутствия разрешения их к

применению в РФ. на доклиническом этапе нами были теоретически обоснованы и разработаны ex vivo:

- собственная методика трансплантации десцеметовой мембраны (ДМ) -микроинвазивная десцеметопластика (патент РФ № 2394532 от 20.07.2010);

- методика хирургического лечения несостоятельности эндотелия сквозного трансплантата на основе эндотелиальной трансплантации (патент РФ № 2367393, от 20.09.2009.);

- способ проведения неавтоматизированной эндокератопластики (патент РФ №2367392, от 20.09.2009).

Принципы разработки микроинвазивной десцеметопластики.

Основной целью разработки собственной модификации было уменьшение травматизации эндотелия на всех этапах операции, уменьшение разреза, отсутствие ограничений диаметра трансплантата, исключение использования вискоэластика с непротективной целью, контролируемость этапа имплантации и расправления, сокращение продолжительности операции.

Достижение указанных целей осуществлено путем:

а) отслаивания ДМ со стромальной стороны (исключается механический контакт с эндотелием и сворачивания/разворачивания ДМ; возможно окрашивание трипановым синим стромальной поверхности ДМ; происходит самопроизвольное отделение ДМ от стромы при погружении в жидкую среду);

б) уменьшения соприкосновения площади эндотелия с небиологическими поверхностями (инжектор) путем использования картриджа меньшего диаметра с замкнутой системой аспирации-ирригации (уменьшается операционный разрез с 3,0-5,0 до 1,8 мм; отсутствует индуцирование аметропий; достигается максимальная герметичность раны, этап введения и выведения трансплантата из картриджа не нарушает архитектонику ДМ {рис. /);

в) расправления ДМ ab extemo существенно сокращает время операции и минимизирует необходимость повторного окрашивания ДМ, что благоприятно для эндотелия трансплантата.

Контакт 100% Контакт 48%

площади эндотелия площади эндотелия

Рис. 1. А - стандартный картридж для ИОЛ; В - трансплантат диаметром 9,0 мм; С -предложенный картридж. Площадь эндотелия при диаметре трансплантата 9,0 мм составляет 63,6 мм2 (В). При прохождении через стандартный (3 мм) картридж для ИОЛ (А), с площадью просвета 84,78 мм" происходит соприкосновение 100% поверхности эндотелиального пласта с картриджем, причем при отсутствии вискоэластика. При прохождении трансплантата того же диаметра через предложенный картридж (С) площадь соприкосновения эндотелия со стенками картриджа составляет 31,0 мм", что в 2 раза меньше, чем при стандартном картридже (100% против 48%)

Таким образом, в отличие от методик ЭМАЕК и ОМЕКБ разработанная мнкроннвазивная десцеметопластика не ограничивает диаметр трансплантата, не требует дорогостоящего оборудования и расходных материалов, не имеет аналогов по степени микроинвазивности, выполняется под инстилляционной анестезией и в неосложненных ситуациях занимает 15-20 мин, и в отличие от ОМ(А)ЕК(5) позволяет максимально рационально использовать донорский материал.

С целью объективного сравнения площади повреждения эндотелиального пласта при общепринятой и разработанной методиках

формирования трансплантата было проведено витальное окрашивание эндотелия и ДМ по методике Taylor M.J. и Hunt C.J. 0,25% трипановым синим и 0,2% раствором ализарина красного S. Использовано 5 пар глаз доноров. На одном глазу трансплантат ДМ формировали пинцетом, на другом глазу из той же пары - по собственной методике. После самопроизвольного сворачивания в трубочку ДМ расправлялась струей BSS на собственной строме эндотелием вверх. После окрашивания эндотелиальной поверхности красителями (3-4 капли 0,25% раствора трипанового синего, экспозиция 90 с, двукратное погружение в раствор BSS; 2-3 капли 0,2% ализарина красного S, экспозиция 90 с, двукратное погружение в раствор BSS) ее фотографировали цифровой фотокамерой при оптическом увеличении микроскопа (*16). Анализ изображений, осуществленный в программе Adobe Photoshop CS2 9.0 показал, что в разработанной модификации площадь повреждения эндотелия меньше на 27%, что свидетельствует об эффективности разработанной методики отделения ДМ от стромы.

Эндотелиальная кератопластика сквозного трансплантата. Помутнение сквозного трансплантата становится лидирующим показанием к сквозной кератопластике (СКП), составляя 18-40% от всех кератопластик (Patel N.P. et al., 2000) и по некоторым данным является второй по частоте причиной проведения пересадки роговицы (Lindquist T.D. et al, 1991). В то же время после повторной СКП остаются прозрачными только 24% трансплантатов, а острота зрения 0,5 и выше достигается лишь у 30% в период наблюдения 3,9 лет после операции (Patel N.P. et а!., 2000). Рассматривая отек сквозного трансплантата (эндотелиальная несостоятельность) как эндотелиальную патологию, нами предложено применять методику эндотелиальной трансплантации в качестве альтернативы сквозной рекератопластике (патент РФ на изобретение № 2367393).

Отсутствие общепризнанного метода имплантации трансплантата, официальная недоступность в РФ специальных инструментов и картриджей для введения эндокератотрансплантата стали причиной разработки

собственного метода складывания трансплантата и его введения при ЭБЕК (патент РФ № 2367392). Разработанная методика легко выполнима, воспроизводима, не требует дорогостоящих приспособлений, исключает вероятность инвертной фиксации трансплантата и облегчает его расправление в передней камере реципиента. В табл. 2 представлены обобщенные отличия в выполнении эндотелиальной трансплантации методиками Э5ЕК и ЭМЕК в собственном и традиционном исполнениях.

Таблица 2

Особенности DSEK/DMEK в собственном и альтернативных исполнениях

Методика йБЕК Собственная Традиционная

Выполнение в передней камере в передней камере

десцем еторекси са воздух BSS или вискоэластик

Складывание трансплантата в виде С"Э taco 40/60 или 60/40

Введение инсулиновая игла ± глайд пинцет, инжектор, картридж, нить

Вискоэластик адгезивный когезивный

Режим сразу после операции свободный постельный

Пневмокорнеопексия перманентная 8-60 мин

Методика йМЕК Собственная Традиционная

Выполнение в передней камере в передней камере

десцеметорексиса воздух BSS или вискоэластик

Ширина разреза, мм 1,8 3,0-5,0

Количество парацентезов. шт. 1 3

со стромальной с эндотелиальной

Формирование трансплантата стороны без контакта стороны с контактом

к эндотелию к эндотелию

Диаметр, мм не ограничен 6-8 при DM(A)EK(S)

% площади соприкосновения

эндотелия с картриджем (0 9 мм) 48 100

Контроль введения да

трансплантата

Расправление трансплантата ab externo ab interno

Вискоэластик в ходе нет да

операции

Пневмокорнеопексия, мин. постоянная 45-60

Запланированное выведение нет да

воздуха

Режим сразу после операции свободный постельный

Методы лечения. Клинический этап работы основан на анализе результатов эндотелиальной трансплантации в собственных модификациях ЭБЕК (122 глаза) и ЭМЕК (80 глаз). В 68% ЭБЕК эндокератотрансплантат сформирован мануально (нОБЕК), в 21% - кератомом (ОБАЕК). в 11% -фемтосекундным лазером (Р8-Э8ЕК). Все операции выполнены под местной анестезией, в том числе 56% - под инстилляционной. Средний койко-день пребывания со дня операции составил 3,8±2,0 (от 2 до 9 дней).

Осмотры осуществляли через 7 дней, 1, 3, 6 мес. после операции, далее каждые полгода. Послеоперационное лечение включало инстилляционную антибиотикотерапию в течение 3-4 нед. (5 раз/день в течение первой недели, далее кратность инсталляций снижали на 1 закапывание каждые 7 дней).

При наличии роговичного синдрома рекомендовали ношение мягкой контактной линзы, замену которой осуществляли каждые 7-10 дней. Инстилляции кортикостероидов осуществляли в течение 6 мес. после операции по следующей схеме: 5 раз/день первую неделю, 4 раза/день вторую неделю, 3 раза/день последующие 2 недели, далее 2 раза/день 2 месяца, 1 раз/день 1 месяц и 1 раз/день через день еще 1 месяц. Схема подлежала корректировке в зависимости от внутриглазного давления, клинического течения процесса, индивидуальной переносимости.

В качестве трансплантационного материала использовали нативную роговицу глазного яблока, энуклеированного в первые 6 часов после смерти донора (приказ Минздравсоцразвития РФ и РАМН от 25.05.2007 г. № 357/40) и сохраненного в гипотермических условиях по методу Филатова В.П. Средняя плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) роговиц доноров равнялась 2303±281 кл/мм2.

Впервые в офтальмологии в качестве источника эндотелиального трансплантата нами использованы глаза доноров с кератотомиями. В условиях острого недостатка в РФ трансплантационного материала и массового выполнения кератотомий в прошлом, отказ от забора такого материала и его трансплантации считаем нецелесообразным.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с помощью статистической программы SPSS 10.0 for Windows (SPSS Inc.. США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты DSEK представлены в табл. 3. Выживаемость трансплантата после DSEK в срок наблюдения 28±5 мес. (12-55 мес.) в среднем составила 88% (83-100% в зависимости от подгруппы), что превосходит данные литературы, согласно которым в течение в 12 мес. после DSEK остается прозрачным 55-100% (Gorovoy М. et al., 2006; Price М. et al., 2008).

Таблица 3

Сравнительные интра- и постоперационные данные (п = 202)

Показатель DMEK (п=80) HDSEK (п=83) DSAEK (п=25) FSDSEK (п=14)

Диаметр трансплантата, мм (гтмп-тах) 9,2 ± 0,4 (8,0-10,0) 8,1 ±0,5 (7,0 - 8,75) 8,1 ±0,5 (7,0 - 8,5) 8,0 ± 0,36 (7,0-8,25)

Только 05ЕКЛЭМЕК, п (%) 66 (82,5) 63 (76) 20(80) 11 (78)

08ЕК/ЭМЕК+ ФЭК+ИОЛ.п (%) 4(5) 10(12) 3(12) 2(14)

* Другие операции + ЭЗЕК/ЭМЕК, п(%) 10(12,5) 10(12) 2(8) 1 (7,1)

Повторные Э8ЕК/Е>МЕК, п (%) 18(22,5) 5(6) 2(8) 0

Потеря ПЭК

% потери ПЭК за 6 мес. 20,5 ± 13,4 11,8 ± 13,8 10.1 ± 10.9 1 20,8 ± 11,0

% потери ПЭК за 12 мес. 25,1 ± 15,3 12,6 ± 13,2

20,8 ± 12,9 17,1 ± 10,8 ¡ 29,4 ± 11,3

% потери ПЭК за 24 мес. 33,2 ± 15,4 21.1 ± 12.7

26,3 ± 12 23,4 ± 9,7 1 0

Visus через 12 мес. 0,7 ± 0,2 0,38 ± 0,23 0.5 ± 0.2

0,6 ± 0,2 1 0,4 ± 0,2

0.4 ± 0,2

Visus через 12 мес. (без аметропий, нейроретинопатии) 0,9 ±0,1 63%>0,9 п=41 0,7 ±0,15 61 %>0,7 п=18 0,7 ± 0,24 81 %>0,7 п=7

Окончание табл. 3

Показатель ЭМЕК (п=80) нОБЕК (п=83) Э8АЕК (п=25) РБОБЕК. (п=14)

Роговичный астигматизм через 12 мес., дптр. 0,85 ± 2,34 п = 38 3,04 ± 2,64 п = 54 1,9 ± 1.0 п = 13 2,25 ± 2,87 п = 9

ЦТР через 12 мес., мкм 494 ± 33,3 595 ± 54,4 634.6 ± 39.2 587 ± 6,5

Сферический эквивалент через 12 мес., дптр. -0,26 ±1,29 п = 44 -0,8 ±2.16 п = 54 1.55 ± 1,7 п = 13 1,25 ± 1,0 п = 9

Интра- и постоперационные осложнения

Дислокация, п (%) 2 из 98 (2); 0 из 80 2 из 83 (2) 0 0

Диастаз, п (%) 40 из 98 (41) 28 из 80 (35) Низ 83(17) 3 от 25 (12) 2 от 14(14,2

Индуцированная глаукома, п (%) 0 2 из 83 (2,4) 0 0

Реакция отторжения, п (%) 0 3 из 83 (3,6) 1 из 25 (4) 0

Ранняя несостоятельность, п (%) 18 из 98 (18,3) 5 из 88 (6) 2 из 27 (7,4) 2 из 14(14)

Зрачковый блок 2 из 98 (2) 3 из 88 (3,4) 2 из 27 (7.4) 0

Офтальмогипертензия (> 25 мм рт.ст.) 2 из 80 (2,5) 2 из 83 (2.4) 0 0

Инфекционные осложнения 0 1 (1-2) 0 0

Реверсивная процедура, п (%) 2 (2,5) ЭМЕК 0 ЭМЕК.— ОБЕК 0 0

Выбраковка ткани, п (%) 5 (4,7) 1 (П 3(10) 0

Исходы (12 мес.)

% прозрачных роговиц 97,5 83 92 100

% мутных роговиц 2,5 17 8 0

Примечание: * - кроме комбинации с ФЭК+ИОЛ.

Значимой причиной превосходства достигнутых биологических

результатов ЭБЕК в сравнении с литературными данными является нативная природа трансплантата.

Установлено, что в имеющиеся сроки наблюдения генез дистрофии на биологический результат DSEK не влияет - при первичной дистрофии остались прозрачными 85% роговиц, при вторичной ЭД - 88% (р < 0,05). Эффективность операции при вторичной ЭД после ФЭК идентична результатам эндотелиальной трансплантации при первичной дистрофии. В то же время при первичной ЭД с сопутствующими изменениями операция менее эффективна, чем после технически неосложненной ФЭК. Таким образом, эффективность трансплантации связана не с генезом заболевания, а фактом наличия сопутствующих изменений, что подтверждается также достижением наилучших биологических результатов DSEK на глазах с ЭД после технически неосложненной ФЭК (100%), а худших результатов (33%) -на глазах с ЭД, развившейся на фоне и после антиглаукоматозных операций.

Острота зрения после DSEK за первые 6 мес. увеличилась в 17 раз - с 0,02±0,02 до 0,4±0,2. Стабилизация зрения была достигнута к 24 мес. после операции.

В группе DSEK показатели динамической потери ПЭК оказались меньше в сравнении с альтернативными исследованиями (12,6% против 2540% через 6 мес., 21,1% против 24-36% через 12 мес.) (Busin М. et al., 2008; Kaiserman I. et al., 2008; Mehta J. et al., 2008; Price F. el al., 2008; Terry M. et al., 2008: Bahar I. et al., 2009; Chen E. et al., 2010). Нами установлено, что после DSEK у пациентов с репозицией в анамнезе потеря ПЭК больше, чем у пациентов без репозиции (за 12 мес. - 23% против 20%: свыше 37 мес. - 42% против 37%).

Через 12 мес. в группе DSEK потеря ПЭК была максимальной после FS-DSEK (29,4±11,3%), что связано с воздействием лазера на эндотелий по причине минимальной толщины трансплантата (587±6,5 мкм). Меньшей, чем в подгруппе FS-DSEK, была потеря ПЭК после hDSEK (20,8±13%), что связано с интраокулярными манипуляциями в ходе формирования трансплантата. Наименее травматичным оказалось выкраивание

трансплантата кератомом (08АЕК) из нативного глазного яблока, через 12 мес. после чего потеря ПЭК составила 17,1±10,8%.

В группе ОЯЕК у 19% пациентов артифакия была обусловлена присутствием ИОЛ зрачковой локализации (ИКЛ и Я8Р-3), чаше с шовной фиксацией. Впервые нами показана возможность и эффективность 08ЕК при ИОЛ не залнекамерной локализации, что является существенным расширением показаний к выполнению Р8ЕК. Изучение динамики ПЭК у этой группы пациентов выявило большую ее потерю после ББЕК на фоне ИОЛ зрачковой локализации, чем заднекамерной. Разница в потере ПЭК была максимальна в первые 6 мес. после операции (16% против 11%). Спустя 37 мес. наблюдений величина потери ПЭК становится конгруэнтной (38%), что свидетельствует о необязательности замены ИОЛ перед либо в ходе ОБЕК.

Нами сформулировано и теоретически обосновано предположение: прогнозируемая частота реакций отторжения после эндотелиальной трансплантации должна быть меньше, чем после СКП, по причине меньшего объема донорской ткани, отсутствия контакта трансплантата с лимбальной зоной реципиента, отсутствия швов, донорского эпителия и дендритических клеток. Исходя из этого, мы использовали сокращенную схему кортикостероидной терапии (6 мес.) В клинике после Э8ЕК отторжение имело место в 6% (7% нЭБЕК, 4% Э8АЕК) и привело к помутнению 2% роговиц. Установлено, что нативная роговица не увеличивает частоту реакции отторжения после ЭБЕК и в сравнении со СКП имеет меньшую частоту встречаемости, скудные клинические проявления и более благоприятные исходы. Сокращенный период кортикостероидной терапии позволил снизить частоту гидродинамических нарушений до 2% по сравнению с публикуемыми величинами в 6,8-35% (НуагпБ М. е1. а1., 2007; Уа]агапап1 Т.Э. е1 аЦ 2009). Таким образом, отсутствие увеличения частоты реакций отторжения и сокращение гидродинамических нарушений при менее продолжительной кортикостероидной терапии свидетельствует о необходимости пересмотра протоколов гормональной терапии.

В группе DSEK. как и в группе DMEK. самым частым осложнением было неприлегание трансплантата (табл. 3). После DSF.K частота диастазов варьировала от 12 до 17% в зависимости от способа выкраивания трансплантата. а частота дислокаций, благодаря перманентной пневмокорнеопексии. составила 2%, что достоверно меньше, чем по данным литературы (15%) (Gorovoy М. et al., 2006; Price F.W. et al., 2006, 2008; Bahar I. et al.. 2009).

Репозиция трансплантата выполнена в 100% случаев афакии, аниридии и имплантированного трубчатого дренажа, то есть при невозможности выполнить перманентную пневмокорнеопексию, что свидетельствует о важности продолжительности пневмокорнеопексии.

В настоящем исследовании несостоятельность эндотелия трансплантата после DSEK имела место в 5% случаев, демонстрируя эффективность разработанной методики складывания, имплантации и расправления трансплантата при DSEK, в то время как по некоторым литературным данным несостоятельность встречается в 29% (Price М. et al., 2006).

Анализ наших результатов hDSEK позволяет впервые утверждать, что мануальное выкраивание трансплантата не препятствует достижению высокой остроты зрения. После hDSEK у пациентов с потенциально высоким зрением (без аметропии, помутнений нейроретинопатий; п=18) достигнута острота зрения равная 0,7±0.2. а свыше 60% пациентов имели зрение в диапазоне 0.71.0, что превосходит некоторые литературные результаты DSAEK (Price F.W. et al.. 2005. 2006. 2008: Gorovoy M. et al, 2006; Bahar I. el al., 2008, 2009). Исследование показало, что в аналогичные сроки (12 мес.) средняя ЦТР после hDSEK меньше (595±54,4 мкм), чем после DSAEK (634,6±39,2 мкм). Это обстоятельство, наряду с другими факторами (невозможность достижения потенциальной остроты зрения после стандартной DSAEK, переход на ультратонкий DSAEK. отсутствие динамики зрения после резорбции хейза, сопоставимость зрения после DALK и preDALK) свидетельствует, что при равных условиях первостепенной по значимости причиной невозможности

достижения потенциальной остроты зрения является не мануальное выкраивание трансплантата и качество интерфейса, а толщина трансплантата. Установлено, что соответствие планируемой и достигаемой толщины трансплантата максимально при использовании фемтосекундного лазера, а не кератома. В то же время интенсивность развития хейза интерфейса у пациентов подгруппы FS-DSEK требует дальнейшего усовершенствования фемтолазеров и параметров выкраивания.

В работе впервые в офтальмологии установлена возможность и эффективность DSEK/DMEK при токсическом синдроме переднего отрезка глаза, синдроме токсической деструкции эндотелия, буфтальме, при котором показана обязательность шовной герметизации и получены клинические свидетельства (ре)эндотелиализации роговицы реципиента со стороны роговицы донора.

В подгруппе DSEK сквозного трансплантата восстановление и сохранение его прозрачности в период наблюдения 27±11 мес. достигнуто у 11 (85%) из 13 пациентов, против 23-87% спустя 24 мес. после повторной СКП (Lindquist T.D. et al, 1991; Patel N.P. et al., 2000). Достигнутая величина остроты зрения (0,3±0,2) после DSEK сквозного трансплантата оказалась наименее удовлетворительной в группе DSEK. В то же время у 80% этих пациентов достигнута острота зрения 0,1 и выше, а 36% восстановили зрение до 0,4 и выше, тогда как после повторной СКП зрение 0,1 имеют только 30% пациентов, а зрение 0,5 - только 5% (Robinson С. et al., 1979; Claesson М. et al., 2002; Al-Mezaine H. et al.. 2006).

В исследовании после DSEK сквозного трансплантата впервые описан кератит интерфейса («сэндвич» кератит), показано его субъективно асимптоматичное течение, низкая эффективность терапии и микробиологического исследования, необратимость патологического процесса, целесообразность ранней СКП. Впервые в офтальмологии изучена морфологическая картина кератита интерфейса после DSEK сквозного трансплантата и доказано, что раневой канал шва может служить воротами

для экзогенного проникновения инфекционного агента в зону интерфейса, в связи с чем выполнснне DSEK после СКП возможно не ранее, чем через 6 мес. после СКП и только после удаления швов.

На основании проведенных исследований и анализа результатов нами разработаны критерии выбора пациентов с несостоятельностью сквозного трансплантата для DSEK. Это пациенты с заднекамерной ИОЛ интракапсулярной локализации либо с собственным катарактально измененным хрусталиком, а также больные с афакией и интактной задней капсулой, имеющие приемлемую рефракцию после снятия швов (астигматизм не более 3,0 дптр.), со средней или глубокой равномерной передней камерой.

Таким образом, разработанная методика эндотелиальной трансплантации сквозного кератотрансплантата лишена недостатков первичной и повторной СКП, превосходит повторную сквозную кератопластику, как по биологическим, так и по функциональным результатам, и является предпочтительной альтернативой повторной СКП по следующим причинам: 1) отсутствует непредсказуемый астигматизм, характерный для повторной СКП; 2) отсутствуют недостатки СКП и повторной СКП («открытое небо», швы. больший диаметр трансплантата, васкуляризация рубца т.д.): 3) отсутствует влияние придаточного аппарата глаза на эндокератотрансплантат: 4) после DSEK. сохраняется иннервация роговицы; 5) остается возможность выполнения СКП в любое сроки. Результаты DMEK. После трансплантации ДМ в разработанной модификации а срок наблюдения 17±5 мес. (10-28 мес.) восстановление прозрачности роговицы достигнуто в 78 (98%) из 80 случаев, что превосходит биологическую выживаемость трансплантата как после нашей серии DSEK, так и по данным литературы (55-100% за 12 мес.) (Gorovoy М. el al., 2006; Price М. el al.. 2008). Благодаря большему среди всех методик диаметру трансплантата при микроинвазивной десцеметопластике трансплантируется больше эндотелиальных клеток, что компенсирует их интраоперационную потерю и пролонгирует выживаемость трансплантата ДМ. Двукратное

уменьшение разреза в разработанной модификации DMEK обеспечивает микроинвазивность операции, быстрое купирование воспалительных явлений, что уменьшает послеоперационное снижение ПЭК.

Биологические результаты DMEK у пациентов с отсутствием в анамнезе хирургических вмешательств либо с ФЭК в анамнезе, а также при первичной дистрофии максимальны (100%), в то время как у пациентов с ЭЭК в анамнезе и у больных со вторичной дистрофий биологический результат хуже (93-95%).

За первый месяц после DMEK в разработанной модификации острота зрения увеличилась в 7 раз (с 0,07±0,07 до 0,5±0,2), за 6 мес. после операции -в 10 раз (с 0,07±0,07 до 0,7±0,2). В эти же сроки (6 мес.) достигнута стабилизация остроты зрения. При анализе зрения всех пациентов группы DMEK 30% из них через 12 мес. после операции имели зрение в диапазоне 0,1-0,6 и 70% пациентов в диапазоне 0,7-1,0, а 34% имели зрение 1,0. Таким образом, в сравнении с DSEK трансплантация ДМ, благодаря минимальной толщине трансплантата и финальной толщины роговицы, обеспечивает достижение максимальных величин остроты зрения за менее короткий промежуток времени и более раннюю ее стабилизацию: за сроки в 6 раз больше после DSEK достигнуты результаты в 2 раза хуже, чем после микроинвазивной десцеметопластики с эндотелием. Достигнутые показатели остроты зрения превосходят литературные данные (Harn L. et al., 2009; Price F. et al., 2009), что связано с нативной природой кадаверной ткани, которая, по нашему мнению, обеспечивает более высокое зрение, чем консервированная.

У пациентов с дистрофией Fuchs достигнутая острота зрения во все сроки наблюдения была выше (0,8±0,2), чем у пациентов с вторичной ЭД (0,65±0,3). До трансплантации ДМ острота зрения пациентов с дистрофией Fuchs была более чем в 2 раза выше, чем зрение пациентов с вторичной дистрофией, а, следовательно, для достижения высоких функциональных результатов после операции необходимы «высокие» показатели до операции.

Таким образом, своевременность эндотелиальной трансплантации является важным фактором ее функциональной эффективности и

необходимо кардинально пересмотреть сроки обращения к хирургии роговицы и продолжительность консервативной терапии.

Средний кератометрический астигматизм спустя 1 год после DMEK составил 0,8±2,0 дптр., а ее индуцированный компонент составил 0,3±1,9 дптр. и рассчитан на основании данных, доступных как до, так и после операции (п=38). Сферический эквивалент спустя I год после микроинвазивной десцеметопластики показал сдвиг в сторону гиперметропии на 0,1 ± 1,3 дптр. и был равен - 0,26±1,29 дптр. Таким образом, подобная рефракционная нейтральность характерна только для DMEK и не свойственна ни одной другой методике кератопластики.

Послеоперационный мониторинг показал потерю ПЭК через 1 мес. после DMEK. 8,4±14,8%, через 3 мес. - 15,8±13%. через 6 мес. - 20,5±13,4%, через 12 мес. - 25,1±15,3% и через 24 мес. - 33,2±15,4%. Благодаря разработанной методике микроинвазивной десцеметопластики нами достигнуты значительно меньшие величины потери ПЭК, чем при других модификациях DMEK, где снижение ПЭК в сроки 3, 6, 12 и 24 мес. составляет 30-33%, 25-33%, 29 и 35% (Tappin М. et al.. 2007; Melles G. et al„ 2008; Ham L. et al., 2009; Price F. et al., 2009).

В серии DMEK полные дислокации ДМ имели место в 2 (2%) случаях, частичное неприлегание - в 40 (41%) случаях. Анализ неприлеганий с учетом только повторной DMEK показал отсутствие дислокаций в послеоперационном периоде и частоту диастазов 35%. Анализ неприлеганий, при которых выполнялась репневмокорнеопексия. также показал отсутствие дислокаций, а частоту диастазов - 22% (из расчета 80 операций). Нами разработана тактика ведения неприлеганий ДМ и установлено, что при отсутствии прогрессирования краевого диастаза репозиция не показана.

В наших исследованиях наиболее частым осложнением эндотелиальной трансплантации с перманентной пневмокорнеопексией

явился диастаз трансплантата, в то время как по всем данным литературы наиболее частым осложнением DSEK/DMEK является его дислокация, требующая повторного хирургического вмешательства. Частота дислокаций среди 202 случаев эндотелиальиой трансплантации оказалась в 7 раз меньше, чем по данным литературы (Gorovoy М. et al., 2006; Price F.W. et al., 2006, 2008: Bahar I. et al., 2009). Эффективность перманентной пневмокорнеопексии подтверждается также тем, что дислокации имели место только в случаях временной корнеопексии и ни в одном случае перманентной пневмокорнеопексии. Считая продолжительность пневмокорнеопексии первостепенным фактором в профилактике неприлеганий, дополнительной причиной низкой частоты дислокаций может являться нативная ткань роговицы.

Ранняя эндотелиальная несостоятельность после трансплантации ДМ имела место в 18%, что больше, чем после DSEK (5%), однако это меньше, чем по некоторым данным литературы (Price F. et al., 2009; McCauley et al., 2010). При некомбинированной DMEK. с другими операциями несостоятельность трансплантата имела место в 6%, а при комбинированной -в 11%. что связано с большей травматизацией эндотелия. Это подтверждается большей потерей ПЭК в динамике после комбинированной DMEK (28±16%) по сравнению с некомбинированной (24±15%) (р<0,05). Таким образом, комбинированные операции DMEK сопровождаются большей частотой ранней эндотелиальной несостоятельности, большей послеоперационной потерей ПЭК, однако меньшей частотой неприлеганий трансплантата.

На основании результатов наших исследований, анализа эффективности и частоты осложнений методик эндотелиапьной трансплантации в зависимости от анамнеза пациента, стации ЭД, глубины передней камеры, локализации ИОЛ и других факторов и сопутствующих изменений глазного яблока, нами разработана таблица выбора методики эндотелиальной трансплантации (табл. 4).

Таблица 4

Выбор методики эндотелиальной трансплантации: ЭБЕК или ЭМЕК?

Первичная дистрофия ЭМЕК. + + Э8ЕК +

Вторичная дистрофия ЭМЕК + Э8ЕК +

В анамнезе ЭЭК ЭБЕК + + ОМЕК.+

В анамнезе факоэмульсификация ЭМЕК + + Э8ЕК +

Отсутствие отека (изменения на уровне эндотелия) ЭМЕК + + Э8ЕК +

Только эпителиальный отек ЭМЕК + + 08ЕК +

Стромально-эпителиальный отек ЭБЕК + + ОМЕК +

Стромальные и субэпителиальные помутнения Э8ЕК + ЭМЕК-

Передняя камера мелкая ЭМЕК + Э8ЕК +

Передняя камера средней глубины Э8ЕК + + ЭМЕК + +

Передняя камера глубокая Э8ЕК. + + БМЕК +

Передние синехии и гониосинехии 08ЕК + ЭМЕК-

Неосложненная артифакия (ИОЛ в капсульном мешке) Э8ЕК + + ЭМЕК. + +

ИОЛ не заднекамерной локализации Э8ЕК + ЭМЕК-

Нативный прозрачный хрусталик БМЕК + 08ЕК

Афакия ЭЬЕК + ОБЕК/ОМЕК -

Обширные дефекты радужной оболочки ББЕК + ЭМЕК,-

Аниридия или артииридофакия Э8ЕК.+ ЭМЕК-

Присутствие антиглаукоматозного трубчатого дренажа ЭБЕК + ЭМЕК-

В анамнезе перфорирующая антиглаукоматозная операция 08ЕК + ОМЕК,-

Авитрия 08ЕК.+ ЭМЕК-

Паралитический мидриаз Э8ЕК. + ЭМЕК-

Миоз Э8ЕК + + ЭМЕК. + +

Потенциально высокое зрение ЭМЕК + + ЭБЕК +

Отсутствие нейроретинопатии ЭМЕК + + Э8ЕК +

Преимущественно лечебная цель Э8ЕК + + ЭМЕК,-

Оптическая цель ЭМЕК. + + Э8ЕК +

Отсутствие опыта эндотелиальной трансплантации ЭМЕК- ; Э8ЕК

Отсутствие «запасного» донорского материала

Молодой возраст пациента ЭМЕК++ Э8ЕК +

Отягощенный соматический статус Э8ЕК + + ! ЭМЕК. +

Окончание табл. 4

Психоэмоциональная и интеллектуальная | 05ЕК + неадекватность | DMEK-

Запланированность глубокой передней ■ ОМЕК + + кератопластики | -

Запланированность передней | Э5ЕК + + кератопластики | DMEK +

Примечание: «++» - отлично; «+» можно; «-» - нецелесообразно; отсутствие знака

означает тактику, зависимую от опыта хирурга.

Клинические наблюдения позволили впервые в офтальмологии утверждать возможность восстановления и сохранения прозрачности роговицы при частично отслоенном трансплантате и при отсутствии ДМ реципиента и донора. Нами совместно с G. Melles впервые разработаны возможные модели (ре)эндотелиализации роговицы.

На основе клинического статуса роговицы и динамики резорбции отека выделено 4 группы пациентов (рис. 2).

I группа (28 пациентов) - с децентрированным трансплантатом и с трансплантатом меньшего диаметра, чем десцеметорексис. Предполагаемый механизм в подобных случаях заключается в эндотелиализации роговицы путем миграции эндотелиальных клеток реципиента с периферии к центру роговицы.

II группа (15 пациентов) - с периферическим неприлеганием трансплантата (диастаз). Предполагается, что резорбция отека может происходить благодаря встречной (ре)эндотелиализации - как со стороны донора, так и со стороны реципиента. Однако учитывая, что эндотелий реципиента имеет «лучшую стартовую позицию», эндотелиализация клетками реципиента максимально вероятна (рис. 3).

III группу составил случай с инвертной фиксацией трансплантата и периферическим диастазом (рис. 4). Мы считаем, что в подобной ситуации (ре)эндотелиализация стромы реципиента происходит клетками эндотелия донора, так как маловероятно, что в одном и том же глазу в разных сегментах клетки реципиента имеют различную способность к миграции.

Край десцеметорексиса прозрачно

Диастаз

Край десцеметорексиса

Край десцеметорексиса

Край десцеметорексиса

прозрачно

Инвертный DMEK

прозрачно

Отсутствие ДМ между трансплантатом и рексисом

Dirisamer М, Oganesyan O.G.. Melles G. et al. //Am. J. Ophthalmol., 2011.

Рис. 2. Схематическое (А, В, С, D) и Scheimpflug изображение {Е, F, G, Н) роговицы после трансплантации десцеметовой мембраны: стрелка 1 - участок стромы без десцеметовой мембраны: стрелка 2 - отслоенный десцеметотрансплантат; звезда а -участок стромы без отека.

A, Е - группа I: децентрированный трансплантат или трансплантат меньшего, чем десцеметорексис. диаметра:

B, F- группа II: периферическое неприлегание трансплантата (диастаз);

C, G - группа III: инвертная фиксация трансплантата с периферическим диастазом;

D, Н - группа IV: десцеметорексис без трансплантата Звезда Ь: участок стромы с отеком

Конгруэнтность ПЭК пациентов III группы и группы контроля (неосложненное течение) позволило нам выдвинуть предположение о способности эндотелия не только к миграции, но и к регенерации in vivo.

IV группу составили 4 пациента с десцеметорексисом, но без трансплантата - как по причине дислокации, так и по причине его отсутствия в передней камере. Именно эти пациенты явились недостающим звеном для окончательного формирования тезиса, согласно которому для процесса (ре)эндотелиализации необходимо не только присутствие в передней камере ткани эндотелиальной ткани донора, но также физический контакт этой ткани с роговицей реципиента. Считаем, что именно одновременное присутствие этих двух факторов является условием генерации сигнала к (ре)эндотелиализации роговицы.

Dirisamer A4-, Oganesyan O.G., Melles G. et al. //Am. J. Ophthal mal.. 2011.

Рис, 3. Биомикроскопическая картина роговицы после DMEK в динамике, группа II: II А - 3 нед.; II В - 2 мес.; II С - 3 мес. после операции. Резорбция отека роговицы при частично отслоенной ДМ: стрелка 1 - отсутствие отека в зоне неприлегания ДМ; стрелка 2 - отслойка ДМ: стрелка 3 - отек в зоне прилегания ДМ; стрелка 4 - зона прилегания ДМ

Dirisamer M, Oganesyan O.G., Melles G. et al. //Am. J. Ophthalmol., 2011.

Рис. 4. Биомикроскопическая картина роговицы после DMEK с инвертной фиксацией ДМ, группа III: III А - наружный сектор; III В - оптический центр; III С - внутренний сектор. Увеличенный биомикроскопический срез (отек) роговицы в области прилегания ДМ, прозрачная роговица в области диастаза: стрелка 1 -отсутствие отека в зоне неприлегания ДМ; стрелка 2 - отслойка ДМ; стрелка 3 -отек в зоне прилегания ДМ

Впервые в офтальмологии нами предложена реверсивная процедура в эндотелиальной трансплантации — DMEK после DSEK. Подобный подход реализован нами в клинике у 2 пациентов и продемонстрировал свою безопасность и высокую эффективность, сравнимую с первичной трансплантацией ДМ с эндотелием. Реверсивный подход открывает новую эру в эндотелиальной трансплантации, сутью которой является плановая замена эндокератотрансплантата на десцеметотрансплантат с целью достижения потенциальной остроты зрения и эмметропии у пациентов с эндокератотрансплантатом.

Впервые установлено, что после всех методик эндотелиальной трансплантации снижение ПЭК при первичной дистрофии меньше (18±15,5%), чем при вторичной ЭД (31.0±12,4%). Меньшая потеря ПЭК при

всех методиках эндотелиальной трансплантации в текущем исследовании в сравнении с данными литературы (Lass J.H. et al., 2008) свидетельствует, что кроме разработанных методик формирования, имплантации и расправления трансплантата влияние на меньшую потерю ПЭК оказывает нативная природа материала.

На этапе формирования трансплантата наибольшая потеря ткани донора в наших исследованиях имела место при DSAEK. и составила 10%, при FS-DSEK - потери ткани не отмечено, при hDSEK - 1%, при DMEK. - 5%, что на фоне 8-100% (Alvarez J. et. al, 2009; Price M. et. al, 2009; Shah A. K. et. al, 2009) является приемлемыми на данном этапе развития методики.

Таким образом, несмотря на то, что ни одно из известных исследований не может считаться аналогичным по степени тяжести изменений роговицы, частоте и степени сопутствующих изменений переднего и заднего отрезков глазного яблока, наши результаты показали высокую функционально-биологическую эффективность DSEK/DMEK.

Биологические результаты эндотелиальной трансплантации во всех модификациях показали превосходство над биологическими результатами СКП в аналогичные сроки.

Нами впервые внедрены в офтальмологическую практику РФ все современные методики эндотелиальной трансплантации и разработаны собственные модификации.

В период с 2006 по 2011 гг. доля сквозной кератопластики при ЭД I-III ст. и несостоятельности эндотелия сквозного трансплантата в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России уменьшилась со 100 до 0%.

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод отделения десцеметовой мембраны с эндотелием, который позволяет атравматично сформировать десцеметотрансплантат с максимальной воспроизводимостью и минимальной выбраковкой донорской ткани.

2. Методика микроинвазивной десцеметопластики позволяет атравматично трансплантировать эндотелий с десцеметовой мембраной максимального диаметра через сверхмалый разрез, что обеспечивает достижение потенциальной остроты зрения в течение 1-3 мес., самую высокую биологическую эффективность и выживаемость трансплантата' среди всех известных методик кератопластик. Вместе с тем величина послеоперационной потери плотности эндотелиальных клеток, частота ранней несостоятельности эндотелия и диастазов превышают аналогичные показатели после эндокератопластики (Э5ЕК).

3. Разработана реверсивная эндотелиальная процедура, позволяющая достичь потенциальной остроты зрения путем замены эндокератотрансплантата на десцеметотрансплантат. С учетом рефракционной нейтральности микроинвазивной десцеметопластики разработанную методику следует рассматривать как рефракционное вмешательство.

4. Эндотелиальная трансплантация сквозного кератотрансплантата при ее несостоятельности является высокоэффективной методикой хирургического лечения, обеспечивающей биологические и функциональные результаты, превосходящие повторную сквозную кератопластику: уменьшается частота реакций отторжения и динамической потери плотности эндотелиальных клеток, что позволяет в отдаленные сроки значительно снизить частоту рекератопластик. Разработаны сроки и техника выполнения операции, критерии отбора пациентов.

5. Установлено, что неавтоматизированная эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом обеспечивает сравнимые с автоматизированными методиками биологическую эффективность, минимальную выбраковку донорской ткани и высокий функциональный эффект. Показано, что в равных условиях первостепенной причиной недостижения потенциальной остроты зрения является не мануальное выкраивание трансплантата, а его большая толщина.

6. Установлена высокая частота выбраковки донорской ткани в ходе автоматизированного выкраивания трансплантата кератомом при использовании нативного глазного яблока. Выкраивание трансплантата с помощью фемтосекундного лазера (ЬЭУ) обеспечивает отсутствие выбраковки донорской ткани, большую прогнозируемость толщины и минимальную ее величину в сравнении со стандартной методикой Э8АЕК.. Выявлена большая потеря плотности эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде фемтоэндокератопластики в сравнении с другими методиками ЭЗЕК, что свидетельствует о негативном влиянии лазерного излучения на эндотелий трансплантата.

7. Установлено, что в Российской Федерации ведущим показанием к эндотелиальной трансплантации является вторичная дистрофия роговицы. Разработаны новые и расширены существующие показания к эндотелиальной трансплантации (буфтальм, аниридия, артииридофакия, синдром токсической деструкции эндотелия, токсический синдром переднего отрезка глаза, травматическая ЭД, в том числе с наличием внутриглазных инородных тел, ИОЛ зрачковой фиксации).

8. Установлено, что в равных условиях функциональные и биологические результаты эндотелиальной трансплантации при вторичной и первичной дистрофии сопоставимы, однако динамика снижения плотности эндотелиальных клеток при первичной дистрофии значимо меньше, чем при вторичной.

9. Выявлена прямая зависимость между ранними сроками эндотелиальной трансплантации и высокими функциональными результатами. Использование методики перманентной пневмокорнеопексии, адгезивного вискоэластика, сокращенной схемы кортикостероидной терапии способствуют значительному снижению частоты дислокаций, гидродинамических нарушений, потери эндотелиальных клеток и пролонгируют выживаемость трансплантата.

10. Разработана таблица выбора методики эндотелиальной трансплантации ОБЕК/ЭМЕК на основании показаний и противопоказаний к каждой методике с учетом множества факторов клинического, этиопатогенетического, организационного и возрастного показателя (табл. 4).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Послеоперационный отек роговицы, который не резорбируется в течение 3 мес., следует расценивать как эндотелиальную дистрофию. На этом этапе целесообразно предлагать пациенту хирургическое лечение, которое рекомендуется выполнять в течение последующих 3 мес. При наличии роговичного синдрома, в период ожидания хирургического лечения, обязательно ношение мягкой контактной линзы.

2. В случае запланированной факоэмульсификации, синехиотомии, замены ИОЛ и других комбинированных операций, при отсутствии организационных и других препятствий, целесообразно эндотелиальную трансплантацию осуществлять вторым этапом (не ранее чем через 1 мес.).

3. При первичной эндотелиальной дистрофии роговицы вопрос о целесообразности и сроках операции необходимо решать спустя 1 мес. после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией ИОЛ в зависимости от остроты зрения и удовлетворенности пациента. При первичной дистрофии роговицы, прозрачном нативном хрусталике, молодом возрасте пациента с сохранной аккомодацией и неудовлетворительным зрением целесообразна трансплантация роговицы без предварительной экстракции хрусталика.

4. Наличие в правильном положении ИОЛ зрачковой локализации (Я8Р-3, Т-19), дополненной шовной фиксацией, не является противопоказанием для выполнения ЭВЕК.. В такой клинической ситуации первостепенную важность имеет расправление трансплантата воздухом.

5. В случае необходимости выполнения ЭБЕК и имплантации трубчатого антиглаукоматозного дренажа, эндотелиальную трансплантацию целесообразно выполнять вторым этапам (не ранее чем через 1 мес.).

6. До выполнения эндотелиальной трансплантации необходимо наличие базальной колобомы радужки, которую целесообразно произвести хирургически либо ИАГ-лазером (в несколько сеансов) за 1 мес. до трансплантации. Развитие офтальмогипертензии и зрачкового блока в послеоперационном периоде целесообразно купировать консервативно в положении пациента лицом вниз на 5-10 мин, чего бывает достаточно для купирования блока.

7. В случае выполнения ББЕК трансплантатом, диаметр которого не перекрывает тоннельный разрез со стороны передней камеры, шовная герметизация разреза обязательна.

8. Отсутствие прогрессирования краевого диастаза после ЭБЕКУОМЕК не является показанием для репневмокорнеопексии и требует динамического контроля.

9. Наличие отека роговицы при прилегании трансплантата не является показанием для его замены в ранние сроки. Рекомендовано динамическое наблюдение в течение 1 мес. Отсутствие динамики резорбции отека в течение первого послеоперационного месяца служит показанием к повторной операции.

10. Инсталляционная кортикостероидная терапия с первого дня операции по нисходящей схеме (5 раз/день - 1 нед., 4 раза/день - 1 нед.. 3 раза/день - 2 нед.. 2 раза/день - 2 мес., 1 раз/день - 1 мес., 1 раз/день через день - 1 мес.) необходима в течение 6 мес. после операции, под контролем ВГД. Повышение ВГД требует не отмены кортикостероидной терапии, а снижения кратности инсталляций и назначения гипотензивного инсталляционного режима.

11. Освоение методик ОЗЕКЛМЕК. в условиях \vetlab, тщательный подбор пациентов, своевременное выполнение трансплантации и адекватный выбор ее методики, деликатность хирургических манипуляций и качественный трансплантационный материал являются залогом высоких функциональных результатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нероев В.В.. Оганесян О.Г., Ханджян А.Т.. Данилова Д.Ю. Предварительные результаты неавтоматизированной эндокератопластики по данным конфокальной микроскопии на приборе Confoscan // Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии: Сб. науч. тр. - М., 2006. - С. 4.

2. Оганесян О.Г., Гундорова P.A., Макаров П.В. Глубокая послойная задняя кератопластика // Вестник офтальмологии. - 2006. - Т. 122. - № 5. - С. 26-28.

3. Оганесян О.Г., Гундорова P.A., Макаров П.В. Глубокая послойная задняя кератопластика // Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сб. науч. тр. - М.,

2006.-С. 53-54.

4. Оганесян О.Г., Гундорова P.A., Макаров П.В. Глубокая послойная задняя кератопластика в комбинации с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ (предварительное сообщение) // Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах: Сб. науч. тр. М., 2006. - С. 109-111.

5. Oganesyan O.G., Gundorova R.A., Makarov P.V. Our experience of deep lamellar endothelial keratoplasty in eyes with pseudophakic bullous keratopathy and with iris-clips lens // VII International Symposium of Ocular Trauma (ISOT): Book of abstracts.- Roma (Italy), 2006. - P. 16.

6. Гундорова P.A., Макаров П.В., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. Уменьшится ли частота «болезни трансплантата» после кератопластики при эндотелиально-эпителиальной дистрофии? // Научно-практическая конференция «Офтальмоиммунология - итоги и перспективы»: Сб. науч. тр. -М.. 2007-С. 104.

7. Нероев В.В., Гундорова P.A., Данилова Д.Ю., Оганесян О.Г.. Манукян И.В. Эндокератопластика в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: Сб. науч. тр. - М., 2007. - С. 125-130.

8. Нероев В.В., Гундорова P.A., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю.. Ханджян А.Т. Наш опыт неавтоматизированной эндокератопластики . // Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: Сб. науч. тр. - М.,

2007.-С. 175-176.

9. Нероев В.В., Гундорова P.A., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Данилова Д.Ю. Наш опыт лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы методом эндокератопластики // VII съезд офтальмологов республики Беларусь: Сб. науч. тр. - Минск. 2007. - С. 443.

10. Оганесян О.Г.. Нероев В.В. Данилова Д.Ю., Гундорова Р.А., Еричев В.П. Неавтоматизированная эндокератопластика - наш опыт и первые результаты // 2-ая Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сб. науч. тр.-М., 2007.-С. 35-37.

11. Danilova D., Neroev V., Gundorova R., Oganesyan О. Descemet's stripping lamellar endothelial keratoplasty - our experience and first results // XXV Congress of the ESCRS: Book of abstracts. - Stockholm, 2007. - P. 179.

12. Eryomina M., Neroev V., Danilova D., Yakoubova L., Oganesyan O. Corneal hysteresis in normal subjects and in patients before and after DSLEK. // XXV Congress of the ESCRS: Book of abstracts. - Stockholm, 2007. - P. 89.

13. Neroev V., Gundorova R., Oganesyan O., Danilova D., Handgyan A. Our experience of descemet stripping lamellar endothelial keratoplasty on the materials of optical coherence tomography, confocal microscope and corneal hysteresis // XV Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. -Vien (Austria), 2007 - P. 153.

14. Neroev V., Gundorova R., Oganesyan O., Handgyan A., Danilova D. Preliminary results of Descemet's stripping lamellar endothelial keratoplasty on the materials of confocal microscopy using Confoscan microscope // XI Congress of the Middle East African Council of Ophthalmology: Book of abstracts. - Dubai, 2007. -P. 114.

15. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. Неавтоматизированная эндокератопластика при посттравматических дистрофиях роговицы // 1-й Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. науч. тр. - М., 2008. - С. 218-220.

16. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. Неавтоматизированная эндокератопластика при недостаточности сквозного кератотрансплантата // 1-й Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. науч. тр. - М., 2008. - С. 216-218.

17. Оганесян О.Г. Позволит ли технология эндокератопластики уменьшить частоту развития реакции отторжения кератотрансплантата. (предварительное сообщение) // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2008. - Т. 8. - № 4. -С. 24-25.

18. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Воробьева М.А. Первый опыт трансплантации изолированной десцеметовой мембраны // Oftalmologijas Zurnals. - 2008. - № 9. - P. 40-43.

19. Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. Неавтоматизированная эндокератопластика при посггравматических дистрофиях роговицы // Офтальмология. - 2008. - Т. 5. - № 3. - С. 67-70.

20. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Воробьева М.А. Первый опыт трансплантации десцеметовой мембраны // Офтальмология. - 2008. - Т. 5. - № 4. - С. 18-22.

21. Danilova D., Oganesyan О., Neroev V., Gundorova R. Our experience of descemet's stripping endothelial keratoplasty in posttraumatic corneal dystrophy // Advances in ophthalmology: Сб. науч. тр. - M.. 2008. - С. 36-37.

22. Oganesyan О.. Danilova D.. Neroev V.. Gundorova R. Descemet's stripping endothelial keratoplasty in posttraumatic corneal dystrophy // International Society of Ocular Trauma (ISOT): Book ofabstracts. - Wiirzburg (Germany), 2008. -P. 22.

23. Oganesyan O., Neroev V.. Danilova D., Gundorova R. Descemet stripping endothelial keratoplasty - results by the materials of optical coherence tomography, confocal microscopy and boimechanical properties of the cornea // World Ophthalmology Congress (WOC): Book of abstracts. - Hong Kong, 2008. - P. 174.

24. Воробьева M.A., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г. Микроинвазивная десцеметопластика: замена эндотелиального слоя роговицы диаметром 8,75 мм через 2,0 мм разрез // IV Всероссийская научная конференция молодых ученых: Сб. науч. тр. - М., 2009. - С. 333-336.

25. Оганесян О.Г. Эндокератопластика - как альтернатива сквозной рекератопластике // Офтальмология. - 2009. - Т. 6. - № 2. - С. 15-21.

26. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Макаров П.В., Воробьева М.А., Данилова Д.Ю. Оптимизация применения трансплантационного материала // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием: Сб. науч. тр. - М., 2009. - С. 513.

27. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Нероев В.В., Воробьева М.А. Новое направление в хирургическом лечении эндотелиальной дистрофии роговицы -микроинвазивная десцеметопластика (МДП) // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - Уфа, 2009. - С. 285.

28. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. Неавтоматизированная эндокератопластика как альтернатива повторной сквозной кератопластике // Акт. проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - Уфа, 2009.-С. 278.

29. Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Гундорова Р.А., Ерёмина М.В. Изменения биомеханических свойств глаза у пациентов после проведения неавтоматизированной эндокератопластики // Вестник офтальмологии. - 2009. -Т. 125.-№4.-С. 9-11.

30. Neroev V.V., Gundorova R.A., Oganesyan O.G., Vorobyova М.А. Successful descemet membrane transplantation after unsuccessful endothelial keratoplasty. Accident or regularity? // XVII Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. - Amsterdam, 2009. - P. 63.

31. Neroev V.V., Oganesyan O.G., Gundorova R.A., Danilova D. Descemet's stripping endothelial keratoplasty (DSEK) in cases of failed penetrating graft // XVII Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. -Amsterdam, 2009 - P. 67-68.

32. Neroev V.V., Oganesyan O.G., Gundorova R.A., Danilova D. Descemet's stripping endothelial keratoplasty in cases of complicated corneal dystrophy // XVII Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. -Amsterdam, 2009,- P. 37.

33. Нероев В.В., Гундорова Р.А.. Оганесян О.Г., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. Бехорашвили И.Ю. Микроинвазивная десцеметопластика в офтапьмотравматологии // Общенациональный офтальмологический Форум: Сб. науч. тр. -М„ 2010.-С. 145.

34. Нероев В.В., Гундорова P.A.. Оганесян О.Г.. Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. Отдаленные результаты микроинваэивной десцеметопластики // III Общенациональный офтальмологический Форум: Сб. науч. тр. - М., 2010. - С. 148.

35. Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Орлова E.H., Воробьева М.А. Использование глаз с кератотомическими рубцами в качестве трансплантационного материала // IX Съезд офтальмологов России: Сб. науч. тр. -M, 2010. -С. 332.

36. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Данилова Д.Ю., Сметанина М.А. «Сэндвич» кератит после неавтоматизированной эндокератопластики сквозного трансплантата // Российский офтальмологический журнал. - 2010. -Т. 3.-№3-С. 31.

37. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Данилова Д.Ю., Сметанина М.А. Результаты эндотелиапьной кератопластики. Часть 1. Неавтоматизированная эндотелиальная кератопластика (DSEK) // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2010. - Т. 10. - № 4. - С. 17-24.

38. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. Микроинвазивная десцеметопластика: анализ предварительных результатов первых 20 случаев // Офтальмология. - 2010. - Т. 7. - № 2. - С. 2025.

39. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. Реверсивный подход к трансплантации задних слоев роговицы: десцеметопластика после эндокератопластики // Российский офтальмологический журнал. - 2010. - Т. 3. -№ 2. - С. 21-25.

40. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. Задняя послойная кератопластика при неэндотелиальной патологии роговицы // Офтальмологические ведомости. - 2010. - Т. 3. - № 4. - С. 16-22.

41. Oganesyan O.G., Neroev V.V., Gundorova R.A., Smetanina M.A., Danilova D.Yu. Microinvasive descemetoplasty: analysis of prelaminary results // The New Armenian Medical Journal. - 2010. - Vol. 4. - № 2. - P. 15-23.

42. Оганесян О.Г., Гундорова P.A., Данилова Д.Ю.. Сметанина М.А. Случай неавтоматизированной эндотелиальной кератопластики (DSEK) при буфтальме // Российский офтальмологический журнал. - 2011. - Т. 4. - № 1. - С. 58-60.

43. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Данилова Д.Ю., Сметанина М.А. Отдаленные результаты эндотелиальной кератопластики (DSEK.) // Всероссийская Юбилейная конференция «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященная 120-летию кафедры и клиники офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета: Сб. науч. тр. -Томск, 2011.-С. 83-88.

44. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. Результаты эндотелиальной кератопластики. Часть 2. Трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK) // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2011. - Т. 11. - № 1. - С. 24-30.

45. Оганесян О.Г., Нероев В.В.. Гундорова P.A., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. Результаты микроинваэивной трансплантации десцеметовой мембраны с

эндотелием (DMEK) // Всероссийская юбилейная конференция «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященной 120-летию кафедры и клиники офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета: Сб. науч. тр. - Томск, 2011. - С. 79-82.

46. Оганесян О. Г., Нероев В. В., Гундорова Р. А., Сметанина М. А., Данилова Д. Ю. Анализ динамической потери плотности эндотелиальных клеток после эндотелиальной трансплантации роговицы // Российский медицинский журнал. - 2011. -№ 4 - С. 32-36.

47. Нероев В.В., Оганесян О.Г., Гундорова P.A., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. Использование глаз с кератотомиями в качестве трансплантационного материла // Российский медицинский журнал. - 2011. - № 5 - С. 32-34.

48. Dapena I., Dirisamer М., Ham L., van Dijk К.. Oganesyan O.G., van der Wees J., Melles G. Patterns of corneal endothelialization and corneal clearance after Descemet membrane endothelial keratoplasty for Fuchs endothelial dystrophy // American Journal of Ophthalmology. -2011,- Vol. 152. -№ 5. - P. 826-835.

49. Oganesyan O.G., Neroev V.V., Gundorova R.A., Danilova D., Smetanina M.A. Our results of non automated Descemets stripping endothelial keratoplasty // XVIII Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. -Geneve, 2011.-P. 38.

50. Oganesyan O.G., Neroev V.V., Gundorova R.A., Danilova D. Our results of Descemets membrane endothelial keratoplasty // XVI11 Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. - Geneve, 2011. - P. 6.

51. Оганесян О.Г., Нероев B.B., Гундорова P.A., Данилова Д.Ю. «Способ проведения неавтоматизированной эндокератопластики», патент РФ № 2367392 от 20.09. 2009.

52. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова P.A., Данилова Д.Ю. «Способ лечения отечной стадии недостаточности сквозного кератотрансплантата», патент РФ №2367393 от 20.09.2009.

53. Нероев В.В., Гундорова P.A., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. «Способ трансплантации десцеметовой мембраны -микроинвазивная десцеметопластика», патент РФ № 2394532 от 20.07.2010.

54. Нероев В.В., Гундорова P.A., Оганесян О.Г.. Данилова Д.Ю. // Лечение пациентов с эндотелиальной дистрофии методом эндокератопластики // Медицинская технология, 2010. - 21 с.

55. Нероев В.В., Гундорова P.A., Оганесян О.Г., Сметанина М.А. // Лечение эндотелиальной дистрофии методом трансплантации десцеметовой мембраны и эндотелия» // Медицинская технология, 2011. - 20 с.

Подписано в печать 03.10.2011 г.

Печать трафаретная

Заказ №972

Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ»

115230, Москва, Варшавское ш., 36

(499) 788-78-56 www.autoreferat.nl

12 '9485

i

2012099749

2012099749