Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация способов пластики сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти при их повреждениях в зоне костно-фиброзного канала

На правах рукописи

ЩЕРБАКОВ Михаил Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ СПОСОБОВ ПЛАСТИКИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ ПРИ ИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА

14.00.22 - Травматология и ортог

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2009

003482624

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор БЕЙДИК Олег Викторович доктор медицинских наук, профессор МАЛАНИН Дмитрий Александрович;

доктор медицинских наук, профессор РЕШЕТНИКОВ Николай Петрович

государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 25 ноября 2009 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава по адресу: г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Г. Н. Маслякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место -от 17,5 до 70 % (Дедушкин В. С., 1969; Колонтай Ю. Ю., 1979; Катальянц В. С., 1984; Кафаров Ф. М„ 1984; Lamb D. W., 1980; Boyer М. I., Strickland J. W. et al., 2002). Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % (Катальянц В. С., 1984; Lamb D. W., 1980).

Велика доля повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев -64-85 % (Кафаров Ф. М„ 1984; Strickland J. W., 2005).

Сроки нетрудоспособности при повреждениях сухожилий сгибателей, как правило, большие, что обусловлено сложными, нередко многоэтапными реконструктивными вмешательствами. Результаты лечения не всегда устраивают пациентов и хирургов, что приводит к смене трудовой деятельности многими пострадавшими, а порой и определению группы инвалидности (до 26 %) (Ванцян Н. Э„ 1979; Rosberg Н. Е., Carlsson К. S., Hojgard S. et al. 2003).

Применяемые методы первичного шва и сухожильной пластики с обязательным иссечением поврежденного поверхностного сгибателя, длительной 3-недельной гипсовой иммобилизацией с последующим восстановлением функций пальцев приводят к тому, что результаты лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзного канала оставляют желать лучшего. Стойкие сгибательные контрактуры, неполноценная функция сгибания пальцев являются причинами повторных обращений пациентов за хирургической помощью.

Отдаленные результаты показывают, что около 50 % вмешательств при травмах сухожилий сгибателей пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала не имеют хороших результатов. Это заставляет искать пути выхода из сложившейся ситуации.

По-прежнему при повреждении сухожилий сгибателей пальцев в зоне костно-фиброзного канала отдается предпочтение аутотендопластике, особенно при несвежих повреждениях. При выполнении сухожильного шва в настоящий момент наиболее часто используется «захватывающий сухожильный шов»

Kessler (Coppolino S., Lupo F., Quatra F. et al., 2003; Chan Т. К., Но С. O. et al.,

Длительная послеоперационная гипсовая иммобилизация в настоящее время используется гораздо реже. Все шире применяются методики ранней послеоперационной мобилизации восстановленных сухожилий. Кроме этого,

2006).

внедряется метод дооперационного определения длины сухожильного ауготрансплантата. Совместное использование данных методик является профилактикой таких осложнений, как сгибательная контрактура и недостаточное сгибание пальцев кисти. Несмотря на это, количество неудач остается высоким, что свидетельствует о важности и значимости проблемы восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов, которая далека от окончательного решения (Белоусов А. Е., 1998; Baer W, Jungwirth N., 2003; Hahn Р., Jacobs С., Müller-Zimmermann А., 2003; Braga-Silva J., Kuyven С. R., 2005; Bielecki M., Lebowska D., 2007). На основании этого была сформулирована цель исследования.

Цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения больных с травмами сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала путем разработки и применения оригинального способа сухожильной пластики.

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи исследования:

1. Провести анатомо-хирургическое обоснование выбора длины сухожильного трансплантата от длины основной фаланги пальца кисти.

2. Произвести математическое моделирование функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного ауготрансплантата.

3. Разработать методику хирургического лечения и ведения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала.

4. Выявить ошибки и осложнения в результате применения разработанной тактики лечения, провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, качества жизни больных, пролеченных различными методами.

Положения, выносимые на защиту

Результаты анатомо-хирургических и математических исследований позволяют определить оптимальную длину сухожильного ауготрансплантата в зависимости от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти при использовании коэффициента пересчета, равного 2,3.

Применение разработанной методики хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет снизить число осложнений и добиться большинства благоприятных анатомо-функциональных ближайших и отдаленных результатов лечения.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано восемь работ, из них четыре - в журналах, включенных в перечень периодических научных, научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук. Получен один патент на изобретение -«Способ восстановления проводимости периферических нервов при больших анатомических дефектах» (№ 2169016).

Научная новизна

В ходе математического моделирования функции пальца впервые дана сравнительная оценка изменения функции сгибания пальца в зависимости от длины сухожильного трансплантата.

В ходе анатомического исследования выявлена зависимость длины сухожильных трансплантатов от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти. Определен коэффициент пересчета, равный 2,3, позволяющий на предоперационном этапе лечения определять истинную длину сухожильного трансплантата, необходимого для выполнения сухожильной пластики.

Разработан способ аутонейропластики нервов, используемый при сочетанном повреждении (патент РФ № 2169016).

Исследованы функция сгибания пальцев, динамика восстановления силы захвата пальцев в процессе хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

Дана оценка качества жизни пациентов в процессе лечения методом сухожильной аутопластики с ранней послеоперационной мобилизацией.

Практическая значимость

Предложена методика определения длины сухожильного трансплантата, хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

Использование разработанной методики дооперационного определения длины сухожильного трансплантата, послеоперационного ведения больных позволяет уменьшить число осложнений, улучшить результаты лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев.

Реализация результатов исследования

Разработанная методика лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала с использованием дооперационного определения длины сухожильного трансплантата внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава, а также в работу МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина (г. Пенза), МУЗ ГКБ № 2 им. В. И. Разумовского (г. Саратов), МУЗ ГКБ № 6 им. академика В. Н. Кошелева (г. Саратов).

Апробация работы

Фрагменты диссертационного исследования доложены на V Международном симпозиуме A.S.A.M.I. (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 2009); совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней (Саратов, 2009).

Объем и струю-ура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (на 90 страницах машинописного текста), иллюстрирована 21 рисунком, 12 таблицами. Список литературы включает в себя 118 источников, из них 52 отечественных и 66 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе «Современное состояние вопроса лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала (обзор литературы)» представлен анализ работ, посвященных методам и способам лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала. Обоснована актуальность способа определения длины сухожильного трансплантата.

Экспериментальная часть работы состоит из глав «Математическое моделирование функции сгибания пальца при сухожильной аутопластике» и «Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев».

Клиническая часть включает в себя главы: «Тактика хирургического лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала», «Анализ результатов хирургического

лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала», в которых последовательно изложены клинико-статистическая характеристика больных, методики одно- и двухэтапной тендопластики сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев; особенности послеоперационного ведения пациентов; анализ допущенных в процессе лечения ошибок и осложнений; результаты исследования силы пальцевого захвата у больных, прооперированных по авторским методикам; анализ качества жизни пациентов; анализ исходов лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

В работе использованы математический, анатомо-хирургический, клинический, рентгенологический, физиологический, статистический методы исследования.

С целью разработки биомеханически обоснованных схем сухожильной аутопластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев, прогнозирования и определения тактики лечения мы выявляли зависимость длины сухожильного трансплантата от длины основной фаланги пальца. Нами был проведен также сравнительный анализ функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного трансплантата. Исследование проводили на 19 нефиксированных трупах мужчин 35-56 лет, смерть которых не была связана с патологией опорно-двигательного аппарата. Исследования выполнялись на кафедре судебно-медицинской экспертизы Медицинского института Пензенского государственного университета (зав. кафедрой - кандидат медицинских наук А. С. Купрюшин). Начинали с общепринятых антропометрических измерений: рост (см), яремно-лонное расстояние (см). Индекс В. Н. Шевкуненко определяли по формуле

Яремно-лонное расстояние

--100 /о.

Рост

Полученное значение индекса В. Н. Шевкуненко колебалось в пределах 27,7-32,9 и характеризует тип телосложения как мезоморфный. Выполняли препаровку ладонной поверхности кисти. Выделяли сухожилия глубоких сгибателей 2—5-го пальцев, места отхождения от них червеобразных мышц, места инсерции к ногтевым фалангам с отсечением сухожилий поверхностных сгибателей. Сухожилия глубоких сгибателей отсекали от ногтевых фаланг дистальнее суставной щели ДМФС на 3 мм (рис. 1).

После определения места отхождения червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей пальцев последние пересекали и измеряли их длину (рис. 2).

Рис. 1 Препарат кисти. Отсечены сухожилия поверхностных сгибателей. Сухожилия глубоких сгибателей выделены из фиброзно-синовиальных каналов

1

б)

Рис. 2 Места отхождения сухожилий червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей (а); измерение длины участка сухожилия глубокого сгибателя пальца (длина трансплантата) (б)

На заключительном этапе производили вычленение основных фаланг пальцев и измерение их длины (рис. 3). Все измерения были проведены штангенциркулем «СМ-150-0,02».

Рис. 3 Измерение длины основной фаланги пальца

При вычислении отношения длины сухожильного трансплантата к длине основной фаланги были получены следующие результаты (табл. 1).

Таблица 1

Отношение длины сухожильного трансплантата к длине основной фаланги

Фаланга (мм) Сухожилие (мм) Отношение

2-й палец 39,26 91,90 2,34

3-й палец 43,50 100,76 2,31

4-й палец 39,04 90,98 2,33

5-й палец 30,66 71,22 2,32

Проанализировав полученные данные, можно сделать вывод, что расстояние от места инсерции сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев до места отхождения червеобразных мышц от последних на ладони является оптимальной длиной сухожильного трансплантата при тендопластике. Отношение этого расстояния к длине основных фаланг 2-5-го пальцев постоянно и равняется 2,3, что позволяет использовать его при расчете длины сухожильного трансплантата при выполнении тендопластики.

Анализ функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного трансплантата осуществляли с использованием формулы П. Л. Чебышева (Лачуга Ю. В., 2007) и теоремы косинусов (Помянин А. Ю., 2005). Исследование проводилось при методической поддержке доцента кафедры бытовых машин ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» А. С. Репина.

Рассматривали каждый палец как простую незамкнутую кинематическую цепь, состоящую из трех звеньев и трех низших одноподвижных вращательных кинематических пар (шарниров А, В, С) (рис. 4).

с

Рис. 4 Кинематическая цепь 2-5-го пальцев кисти

Рассматривая только плоское движение, степень подвижности (V этой цепи можно определить по формуле П. Л. Чебышева:

= 3 • и - 2 • р5- р4,

где п — число подвижных звеньев, в данном случае п = 3; р^ - число низших кинематических пар, в данной цепи р^-3; /?4 - число высших кинематических пар, в данном случае их нет, т.е. = 0. Тогда Г = 3-3-2-3-0 = 3.

Это означает, что из исходного положения (пальцы разогнуты) в конечное положение (пальцы согнуты) система может перейти последовательным осуществлением трех простейших перемещений (рис. 5).

Д/1

Г&>дь

и?1

д/з в С

-х2

Д/з

° л/ о

х2

^Г-ОС

аз

Ч Д/з

А О-

¿С

Рис. 5 Структурная схема пальца в различных его положениях

ГТри срабатывании шарнира С (ДМФС) длина сухожилия глубокого сгибателя на участке (Д^ + Д/2 ) уменьшится, и ее можно определить по теореме косинусов:

= ^Д/2 + А/] - 2 • А/, - Д/2 • сов(180° - ).

Аналогично при последовательном срабатывании шарниров (ПМФС) и Л (ПФС):

= л/СЛ - д/2)2 + А'з - 2 • (/, - А/2) • А/3 • со5<х2 ; Х3 = д/(/2 - Д/3)2 + Д/42 - 2 • (/2 - А/3) • Д/4 • соБаз. 10

Длина сухожилия на участке КМ (длина сухожильного трансплантата) будет равна

L = ll+l2+Allt+Al4,

где /[ - длина средней фаланги; /2 - длина основной фаланги; A/j - расстояние от оси ДМФС до места инсерции сухожилия глубокого сгибателя к ногтевой фаланге; А/2 - расстояние от оси ДМФС до края «кольцевидной» связки средней фаланги; А/3 - расстояние от оси ПМФС до края «кольцевидной» связки основной фаланги; А/4 - расстояние от оси ПФС до края «кольцевидной» связки пястной кости.

Принимаем во внимание размеры, полученные при исследованиях на трупах: ^ = 26 мм; = 43 мм; Ä/j = 3 мм; А12 = 5 мм; Д/3 = 5 мм; Д/4 = 6 мм, и углы а, = 80°; а2 = 110°; а3 = 90°.

Получим следующие результаты:

Х} = д/з2 + 52 - 2 • 3 • 5 • cos(l 80° - 80°) = 6,26 мм, Х2 = л/(26 - 5)2 + 52 - 2 ■ (26 - 5) • 5 • cos (l 80° -100°) = 20,72 мм,

Х3 = а/(43-5)2 +62 - 2-(43-5)-6-cos(l80°-90°) = 38,47 мм, 1 = 26 + 43 + 3 + 6 = 78 мм.

Тогда суммарное уменьшение длины сухожилия составляет Дl = lx+l2 + Ali + А12 -(Хх + Х2 + Хг) = 78-6,26-20.72-38,47 = 12,55мм.

Уменьшение длины сухожилия на участке КМ приведет к тому, что в исходном положении шарнир А (ПФС) будет раскрываться неполностью, т.е. оси пястной кости и основной фаланги не будут совпадать, и угол 0С3 уменьшится на Аа3 (рис. 6).

Значение угла Аа3 будет равно

00,(180°-а3 - Аа3) = (^7-АХ)2-(43-5)2-б2 = (38,47-АХ)2-1508 V 3 iJ 2-(43-5)-6 456

при АХ = 2 мм получим Да3=13°, при АХ = 1 мм получим Да3=3°, где АХ -величина укорочения сухожильного трансплантата.

Л О

Рис. 6 Структурная схема при уменьшении длины трансплантата

Увеличение длины сухожильного трансплантата на том же участке приведет к уменьшению угла ос3 в конечном положении, т.е. не будет обеспечена перпендикулярность пястной кости и основной фаланги (рис. 7).

Рис. 7 Структурная схема при увеличении длины трансплантата Наибольшее значение угла а,зтах будет равно

(Х3+Л*)2 -(43-5)2 -62 (38,47 +АХ)2 -1508 со8(180 - а3тах)--2.(43_5).6 - ^ '

при ДХ = 2мм получим азтах =73,46°, при ДА" = 1 мм получим а3тах =83,72°.

Таким образом, результаты математического моделирования показали, что выбор короткой длины сухожильного трансплантата приводит к формированию сгибательной контрактуры пальца. Излишняя длина трансплантата не позволяет полностью реализовать функцию сгибания, что неблагоприятно сказывается на функциональных результатах лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиальных каналов.

Полученные данные легли в основу разработки методик хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти с

в

использованием оригинального способа определения длины сухожильного трансплантата.

Клиническая часть работы основана на опыте лечения 100 больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала, находившихся на лечении в травматологическом отделении № 2 (Областной центр хирургии кисти) МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина г. Пензы; травматологическом и травматолого-ортопедическом отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В. И. Разумовского», МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова за период с 2001 по 2009 гг. Лечение всех больных проводили методом сухожильной аутопластики, из которых 48 больным (1-я группа, основная) применили хирургическое лечение с определением длины трансплантата и раннюю послеоперационную мобилизацию восстановленных сухожилий; 52 пациентам (2-я группа, группа сравнения) - сухожильную аутопластику с определением длины трансплантата интраоперационно с «глухой» послеоперационной гипсовой иммобилизацией пальцев. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и видам рассматриваемых повреждений.

Большую часть пациентов составили мужчины — в 1-й группе 40 человек (83,8 %, п = 48); во 2-й группе - 34 человека (65,4 %, п = 52); людей трудоспособного возраста (от 21 до 60 лет) в 1-й группе было 38 человек (71,2 %, п = 48), во 2-й группе - 40 человек (76,9 %, п = 52).

Основную часть пострадавших в обеих группах составили представители категории работающих граждан: в основной - 32 человека (66,6 %), в группе сравнения - 36 человек (69,2 %).

По механизму получения травмы у всех больных имел место контакт с режущим предметом (нож, стекло, острый лист металла): 41 (85,4 %) — 1-я группа; 44 (86,4 %) - 2-я группа; или механическим травмирующим агентом (циркулярная пила, строгальный станок): 7 (14,6 %) - 1-я группа; 6 (13,6%) - 2-я группа. Сочетанное повреждение пальцевых нервов было у 12 (25 %) пациентов 1-й группы и у 15 (28,8 %) 2-й группы.

У всех пациентов повреждения были односторонними. В 1-й группе повреждение одного сухожилия имело место у 29 (60,4 %) больных, во 2-й группе -у 31 (59,7 %) больного; двух сухожилий - у 13 (27,1 %) и у 15 (28,8 %), соответственно; трех - у 4 (8,3 %) и 4 (7,7 %); четырех - у 2 (4,2 %) и 2 (3,8 %), соответственно. У 5 (10,4 %) пациентов с застарелым повреждением сухожилий наблюдалось сочетанное повреждение пальцевых нервов. При выполнении первого этапа сухожильной пластики выявляли наличие дефекта нервов,

потребовавшего пластического замещения. Пластику выполняли трансплантатом из икроножного нерва. В послеоперационном периоде применяли электростимуляцию восстановленных нервов по оригинальной методике (патент РФ №2169016).

Таким образом, в обеих группах наблюдения отмечены схожие тенденции в распределении пациентов по различным принципам, категориям и группам, что подтверждает сопоставимость групп с целью сравнения осложнений и исходов лечения.

Клиническая диагностика повреждений сухожилий сгибателей пальцев, которую проводили по общепринятой схеме, не представляла затруднений. В экстренных случаях (до 48 ч после травмы) больным с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала 1 выполняли первичную сухожильную аутопластику. При застарелых и старых повреждениях сухожилий после проведения стандартного клинико-лабораторного обследования при отсутствии противопоказаний в плановом

порядке выполняли двухэтапную сухожильную пластику.

„

МЕТОДИКИ СУХОЖИЛЬНОИ ПЛАСТИКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СУХОЖИЛИЙ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА

Одноэтапная сухожильная пластика

Больного укладывали на операционный стол в положении «на спине». Поврежденную конечность отводили в сторону и укладывали на приставной стол. После обработки операционного поля под местной и (или) проводниковой анестезией выполняли туалет раны и первичную хирургическую обработку. Зигзагообразными разрезами на ладонной поверхности фаланг поврежденных пальцев обнажали костно-фиброзный канал (рис. 8).

Рис. 8 Доступы на пальцах

Вскрытие его производили поперечно в проекции фиксации к средней фаланге сухожилия поверхностного сгибателя пальца с целью иссечения последнего и удаления из выполненного разреза. В области дистального межфалангового сустава выполняли извлечение дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца. Остроконечным скальпелем выполняли отсепаровку последнего от оболочек к месту инсерции. На ладони по средней ладонной складке выполняли поперечный разрез. Рассекали ладонный апоневроз и обнажали проксимальные концы поврежденных сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Определяли место отхождения от сухожилия глубокого сгибателя пальца червеобразной мышцы. Проксимальнее этого места на 5 мм выполняли прошивание глубокого сгибателя по Kessler и пересечение его в области отхождения червеобразной мышцы. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекали. На тыле стопы выполняли линейный разрез от проекции плюстне-фалангового сустава retinaculum extensorum. Остро и тупо выделялось сухожилие разгибателя 2-го пальца, а если было необходимо, то и 3-го, 4-го пальцев в дистальном конце раны. Сухожилие прошивали съемным швом по Беннелю, после чего проводили его выделение из окружающих тканей с сохранением паратенона до необходимой длины. Проксимальный конец сухожилия прошивали по Kessler и отсекали. Рану на стопе ушивали наглухо. При необходимости дренировали резиновыми выпускниками. Накладывали асептическую повязку. Забранное сухожилие оборачивали влажной салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.

Следующим этапом было проведение сухожильного трансплантата в костно-фиброзный канал пальца. С этой целью в канал предварительно вводили хлорвиниловую или силиконовую трубку соответствующего диаметра. К ее проксимальному концу фиксировали забранное сухожилие со съемным швом Беннеля. Выполняя тракцию за дистальный конец трубки, сухожильный трансплантат вводили в костно-фиброзный канал. Трубку удаляли, трансплантат фиксировали к дистальной фаланге пальца: концы нити проводили к месту инсерции глубокого сгибателя по ладонной поверхности ногтевой фаланги, захватывая надкостницу, и выводили в дистальной части места фиксации сухожилия. Завязывали. После этого этими же нитями выполняли наложение дополнительных фиксирующих швов между трансплантатом и сухожилием глубокого сгибателя пальца. После этого отсекали дистальный конец сухожилия и нити. Рану на пальце ушивали.

На ладони выполняли завязывание нитей проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца и сухожильного трансплантата. Рану на

ладони ушивали. Выполняли прошивание ногтевых пластинок толстым капроном длиной 30 см. Накладывали асептическую повязку и тыльную гипсовую лонгету в положении сгибания кисти и пястно-фаланговых суставов пальцев. Данное положение обеспечивало отсутствие натяжения зон швов сухожилий при разгибании пальцев в межфаланговых суставах.

Деухэтапная сухожильная пластика

При выполнении двухэтапной сухожильной пластики на первом этапе зигзагообразным доступом на ладонной поверхности пальцев выполняли обнажение костно-фиброзного канала. Остро выполняли иссечение рубцово-измененных сухожилий с участками канала. В обязательном порядке сохраняли блоковидные связки, а если они были повреждены, то осуществляли их восстановление. Дистальный конец поврежденного сухожилия глубокого сгибателя выделяли из костно-фиброзного канала в рану на ногтевой фаланге, проксимальный конец сухожилия глубокого сгибателя извлекали в рану на ладони. В случаях рубцового сращения костно-фиброзного канала выполняли его бужирование. После этого проводили установку силиконового или хлорвинилового протеза в канал с фиксацией его к дистальному и проксимальному концам сухожилия глубокого сгибателя пальца узловыми швами в положении разгибания пальца. Раны зашивали.

Второй этап пластики производился не ранее чем через шесть недель после первого. Выполняли разрезы кожи на пальцах в области ДМФС и ладони по старым послеоперационным рубцам (рис. 9).

ш?

Рис. 9 Доступы к сухожилиям

Обнажали концы протезов. На тыле стопы из линейного доступа производили забор сухожильных трансплантатов. Использовали сухожилия общего разгибателя 2-5-го пальцев с предварительным прошиванием концов трансплантата. Рану на стопе зашивали и дренировали резиновыми выпускниками для профилактики послеоперационной гематомы (рис. 10).

Рис. 10 Доступы на стопе

При помощи протезов выполняли проведение трансплантатов в костно-фиброзный канал с фиксацией к ногтевой фаланге и проксимальному концу сухожилия глубокого сгибателя пальца по методике, описанной ранее. Раны на пальцах и кисти зашивали (рис. 11).

Рис. 11 Проведение сухожильного трансплантата и фиксация к ногтевой фаланге

На последнем этапе осуществляли фиксацию толстой капроновой нити к ногтевой пластинке пальца. Длина нити - 30 см. Накладывали тыльную гипсовую лангету со сгибанием кисти под углом 30° и основных фаланг 70°.

Послеоперационное наблюдение за больными основной группы производили по амбулаторно-стационарному принципу. В начальном периоде после оперативного вмешательства на второй-третий день, при положении конечности на косынке, назначали изометрические напряжения мышц, движения в суставах конечности на стороне повреждения за исключением ЛЗС и суставов пораженных пальцев, активные упражнения для здоровой конечности, дыхательную гимнастику. Затем с третьего дня применяли метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов (эластические тяги, К1етеЛ, 1981).

Для этой цели использовали нити, фиксированные к ногтевым пластинкам пальцев. На кисти в проекции средней ладонной складки из гипса выполняли циркулярную повязку шириной до 1,5 см, в которую вгипсовывали «блоки»,

выполненные из тонкой проволоки. Также в проксимальной части гипсовой лонгеты выполняли циркулярную повязку из гипса шириной 5 см с ребром жесткости, в котором делали отверстия по числу оперированных пальцев. К этим отверстиям фиксировали эластические тяги, выполненные из хирургических перчаток. Капроновые нити проводили в «блоки» и связывали с резиновыми тягами. Степень натяжения обеспечивала постоянное положение сгибания пальца и не препятствовала максимальному разгибанию пальца.

Конечность фиксировали при этом тыльной гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении сгибания в лучезапястном суставе до 30°, в пястно-фаланговых суставах - 70°, и легкое сгибание в межфаланговых суставах. Пациент начинал активное разгибание пальца по методике «Four Fours» (Belcher, H.J.C.R., 2000): четыре раза ежечасно; четыре разгибательных движения пальцами (стремление коснуться кончиками пальцев гипсовой лонгеты); четыре сгибательных движения под силой эластической тяги резинки (при расслабленных пальцах); четыре недели с момента наложения тяг. Мы несколько модифицировали данную методику. В течение первой недели реабилитации проводили разгибание пальца четыре раза ежечасно. Каждую последующую неделю добавляли по одному разгибанию.

Перемещение сшитого сухожилия в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. Разгибание пальцев осуществлялось активно, а сгибание - пассивно под воздействием эластической тяги.

Через четыре недели добавляли дозированное активное и пассивное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой. Защита сухожильного анастомоза от полной нагрузки продолжалась еще две недели. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие способствует реальной опасности разрыва сухожильного шва. У пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде накладывали тыльную гипсовую лонгету на третьей недели. В последующем проводился курс разработки движений в суставах оперированных пальцев.

Отличительные особенности наблюдения за пациентами 1-й группы заключались в необходимости контроля за натяжением резиновых тяг.

С целью изучения состояния периферического регионарного кровотока в процессе лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти разработанными методами мы выполнили реовазографическое исследование у больных обеих групп (по 23 человека) в возрасте от 15 до 60 лет с помощью реографа «Рео-Спектр» фирмы «НейроСофт» (Россия) с

программным обеспечением Copyright (1992-2001) по общепринятой методике с последующим определением реографического индекса (РИ, у.е.), амплитудно-частотного показателя (АЧП, с-1), средней скорости (Кср, Ом/с), показателя Т (%), а также визуальных характеристик.

Нами был выполнен анализ соответствия распределения указанных параметров закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. В результате было установлено, что закону нормального распределения не соответствуют показатели средней скорости ( Кф, Ом/с). Остальные показатели были подвергнуты параметрическому анализу. Исследования проводили до операции и после снятия швов с ран и удаления гипсовой иммобилизации (табл. 2).

Таблица 2

Средние арифметические величины (М± т) показателей реовазограмм у обследованных пациентов (п = 42)

Срок исследования Показатели реовазограммы

РИ, у.е. АЧП, с"1 Т(%)

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

До операции 1,05+0,04 1,08+0,02 1,5+0,03 1,6+0,02 18,75+0,15 18,23±0,07

р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

После снятия швов и гипса 1,04±0,02 0,98+0,08 1,43+0,05 1,39+0,06 19,03+0,28 19+0,32

р > 0,05 р > 0,05 р> 0,05

Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии нормального тонуса резистивных сосудов поврежденной верхней конечности в предоперационном периоде.

К моменту снятия швов и гипсовой иммобилизации интенсивность кровотока в оперированных пальцах поврежденной конечности не ухудшалась. Это позволило сделать заключение о нормальном тонусе и эластичности сосудов пальцев поврежденной верхней конечности к началу более активной реабилитации.

Анализ визуальных характеристик реографических кривых позволил также сделать вывод о нормализации венозного оттока и сосудистого тонуса у обследованных пациентов.

Таким образом, из проведенного исследования можно сделать вывод: анализ динамики показателей реовазограмм сосудов пальцев верхних конечностей позволяет утверждать, что выполнение широких хирургических доступов к поврежденным сухожилиям не оказывает негативного влияния на регионарный периферический кровоток поврежденной верхней конечности. Однако следует помнить о необходимости максимального сохранения питающих палец сосудов как профилактики возможных трофических расстройств.

При анализе результатов клинического применения предложенных методик осложнения нами были выявлены в шести случаях (12,5 %, п = 48): в четырех наблюдениях - разрыв сухожилия в послеоперационном периоде; в двух - нагноение послеоперационной раны с последующим удалением силиконовых протезов. В группе сравнения осложнения были отмечены в восьми наблюдениях (15,3 %, п = 52): в шести - разрыв сухожилия в послеоперационном периоде; в двух - нагноение послеоперационной раны с последующим удалением силиконовых протезов.

Лечение нагноений у пациентов обеих групп, помимо удаления силиконовых протезов, включало: обработку раны 3 % раствором перекиси водорода, наложение асептических повязок с мазью «Левомеколь» или «Левосин», назначение антибактериальной терапии. Процесс купировали ежедневными перевязками.

Разрывы сухожилий были обусловлены дефектами наложения сухожильных швов. Производили ревизию места разрыва. Удаляли старые нити и накладывали шов Kessler. Послеоперационный период вели обычно.

Таким образом, разработанная методика сухожильной пластики позволила выявить тенденцию к сокращению числа специфических осложнений в 1,23 раза по сравнению с обычным способом.

С целью изучения силы захвата в процессе лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзных каналов разработанной методикой мы выполнили динамометрию у больных обеих групп (по 21 человеку) в возрасте от 15 до 60 лет с помощью динамометра ДРП-90.

Измеряли максимальную силу схватывающего захвата по общепринятой методике и силу захвата между кончиком 1-го и оперированным пальцами. Измерения проводили через шесть недель, шесть месяцев и один год после операции.

Результаты исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3

Измерение максимальной силы захвата

Пол Время исследования (поле операции) Основная группа (сила захвата, кг) Контрольная группа (сила захвата, кг)

Число поврежденных сухожилий Число поврежденных сухожилий

1 2 3 4 1 2 3 4

Мужчины 6 недель 30±2 25±2 20±1 14±3 29±3 23±2 18±2 12±2

6 месяцев 45±1 43±3 30±2 20±2 44±2 4!±2 25±3 18±1

1 год 50±2 50±1 35±1 28±3 51±3 49±1 28±1 24±1

Женщины 6 недель 19±3 15±2 12±2 8±3 20±1 15±1 10±2 7±2

6 месяцев 26±2 20±1 15±2 13±2 23±2 21±2 13±2 10±2

1 год 30±1 24±2 18±1 15±1 30±3 23±3 14±1 12±1

Как видно из табл. 3, результаты исследования силы захвата у больных разных групп неодинаковы.

По мере того как увеличивалась нагрузка на пальцы, отмечалось и увеличение силы захвата. Но достижения нормальных величин мы так и не наблюдали. Особенно это касалось пациентов с повреждением двух сухожилий и более: 19 (39,6 %) пациентов - в основной группе; 21 (40,4 %) - в контрольной группе. В связи с этим восстановление только сухожилий глубоких сгибателей обеспечивает нормализацию функции сгибания пальца. Для достижения же нормальной силы захвата пальцами необходимо восстановление и сухожилий поверхностных сгибателей.

Для оценки качества жизни (КЖ) пациентов, пролеченных с применением разработанной методики сухожильной аутопластики, и определения длин сухожильных трансплантатов был проведен сравнительный анализ этого показателя у 25 пациентов основной и 17 пациентов контрольной группы до лечения и спустя один год после лечения. В ходе исследования использовали стандартизированный опросник «Оценка исходов при нарушении функции руки, плеча, кисти», разработанный Американской академией ортопедической хирургии совместно с Институтом труда и здоровья США (Белова А. Н., Щепетова О. Н., 2002).

Данный опросник позволяет оценить субъективные представления пациентов о влиянии полученной ими травмы на их повседневную жизнь по основным критериям: физической активности, роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боли, общего здоровья, жизнеспособности, социальной активности, роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности и психического здоровья. Максимальные значения по

результатам итоговой оценки - 100 баллов. Показатели интерпретировали в соответствии с обратной зависимостью (чем ниже показатель, тем в большей мере пациент удовлетворен своей жизнедеятельностью) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели качества жизни (М± т) пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев (и = 42)

Через один год после

Группы исследования До лечения, баллы хирургического лечения, баллы

1-я группа (основная), и = 25 55,83±1,22 32,49±1,08

2-я группа (группа сравнения), п= 17 53,72±2,08 45,64±1,13

Согласно полученным данным, пациенты до лечения испытывали определенные ограничения в повседневной деятельности как в физическом, так и социальном плане. Следует отметить, что все обследованные пациенты основной группы спустя один год после хирургического лечения не испытывали проблем с самообслуживанием и выполнением бытовых операций и профессиональных навыков. У пациентов контрольной группы проблем с самообслуживанием и выполнением простых бытовых операций не наблюдали. Отличия были статистически достоверными (р < 0,05). Вышеизложенное подтверждает, что применение сухожильной аутопластики в хирургическом лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти позволяет обеспечить хороший уровень качества жизни в отдаленном периоде хирургического лечения. Кроме того, применение оригинального способа определения длины сухожильного трансплантата и активной послеоперационной реабилитации способствует достижению более высокого уровня КЖ.

Таким образом, на основании полученных нами данных был сделан вывод о позитивной динамике качества жизни пациентов в процессе лечения повреждений сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев во второй зоне с применением оригинальных методик. Позитивные изменения обнаружены как в плане улучшения физических возможностей, так и в плане бытовой и психосоциальной адаптации.

Исходы лечения в сроки от трех месяцев до одного года были изучены у всех пациентов. В сроки лечения от одного года до трех лет анатомо-

функциональные результаты были изучены у 80 пациентов: у 35 (72,9 %) основной группы и у 45 (86,5 %) - контрольной.

В качестве объективизирующих критериев использовали схему Н. Kleinert и формулу Strickland. Критериями оценки были:

1) общий объем активных движений пальца (в градусах);

2) расстояние от кончика пальца до поверхности ладони на уровне дистальной ладонной борозды (в см);

3) дефицит разгибания пальца (в градусах).

Показатели оценивали по шкале «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «плохо».

Оценку исходов лечения по схеме Н. Kleinert получали, сопоставляя данные с исходной таблицей (табл. 5).

Таблица 5

Методика оценки результатов оперативного лечения по Н. Kleinert

Автор Критерии Отлично Хорошо Удовлетворительно Плохо

Н. Kleinert и соавт. Расстояние от кончика пальца до ладони (в см) <1,0 1,0-1,5 1,05-3,0 >3,0

Дефицит разгибания (в градусах) <15 15-30 31-50 >50

При оценке исходов лечения использовали формулы Strickland:

СД + 175~ДР'100 % = Ре3ультат'

где СД - полное активное сгибание в дистальном межфаланговом суставе пальца; СП - полное активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе пальца; ДР - дефицит разгибания в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах пальца.

Полученные данные сравнивали с показателями таблицы, предложенной Международной федерацией хирургов кисти: отличный - 75-100%; хороший -50-74 %; удовлетворительный - 25-49 %; плохой - 0-24 %.

Полученные результаты среди ближайших исходов лечения представлены в табл. 6.

Таблица 6

Ближайшие результаты хирургического лечения больных

Результаты Основная группа Контрольная группа

Н. Kleinert Strickland Н. Kleinert Strickland

Отлично 29 (38,7 %) 27 (36 %) 27 (33,3 %) 25 (30,9 %)

Хорошо 27 (36,0 %) 30 (40 %) 21 (26 %) 21(25,9 %)

Удовлетворительно 13 (17,3 %) 11(14,7%) 20 (24,7 %) 17(20,9 %)

Плохо 6 (8,0 %) 7 (9,3 %) 13(16%) 18(22,3 %)

Всего 75 пальцев (48 больных) 81 палец (52 больных)

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что у пациентов 1-й группы увеличилось число хороших и отличных исходов - 81,3 %; удовлетворительные и плохие были у 18,7 % больных. Аналогичные тенденции были отмечены в группе сравнения (хорошие и отличные результаты составили 63 %; удовлетворительные - 37 %). Исходя из изложенного выше, следует, что применение разработанных методик хирургического лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет добиться абсолютного большинства положительных ближайших и отдаленных результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1.В результате анатомо-хирургического исследования доказано, что отношение расстояний от места отхожцения червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей до места инсерции последних к ногтевым фалангам к длинам основных фаланг 2-5-го пальцев постоянно и равно 2,3.

2. Проведенное математическое моделирование показывает прямую зависимость влияния длины сухожильного трансплантата на функцию сгибания пальцев.

3. Разработанная методика сухожильной пластики и ведения пациентов обеспечивает раннюю функциональную реабилитацию больных.

4. Применение разработанной методики оперативного лечения больных позволяет улучшить качество жизни пациентов, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения в 1,2 и 1,4 раза, соответственно, снизить число осложнений в 1,23 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения длины сухожильного трансплантата до операции по рентгенограммам пальцев целесообразно выполнять рентгенографическое исследование в прямой ладонной проекции с центрацией луча на среднюю треть основной фаланги.

2. Длина фаланги на рентгенограммах определяется между двумя точками: дистальная - межмыщелковое углубление головки основной фаланги; проксимальная - середина основания основной фаланги. Определенное значение длины умножается на коэффициент пересчета (2,3). Получается длина сухожильного трансплантата.

3. Предложенную методику оперативного лечения и послеоперационной реабилитации травм сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала можно применять у всех больных, независимо от давности травмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щербаков, М. А. Хирургическая реабилитация больных с обширными посттравматическими дефектами анатомических образований предплечья и кисти / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // Материалы I съезда общества кистевых хирургов России. - Ярославль, 2006. - С. 133-134.

2. Лечение посттравматических невропатий при травмах костей верхней конечности / А. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдик [и др.] // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008.-С. 51.

3. Влияние способов остеосинтеза внутрисуставных переломов конечностей на развитие дегенеративных изменений в суставах / О. В. Бейдик, Т. Н. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляев, В. Б. Бородулин, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. -2008.-№3(21).-С. 90-94.

4. Treatment of hand fractures using miniapparatuses for external fixation / О. V. Beydik, A. V. Zaretskov, К. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - Spb., 2008. - P. 147.

5. Щербаков, М. А. Пластика сухожилий сгибателей при их повреждениях в запретной зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности : материалы научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2009. - С. 22-23.

6. Оперативное лечение больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко П Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 397-402.

7. Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5 пальцев в «критической» зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 248-250.

8. Качество жизни как критерий эффективности лечения пациентов с переломами костей кисти / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. И. Киреев, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 1.- С. 98-100.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. №2169016 РФ, МПК7 А6Ш1/05, А6Ш1/36, А6Ш1/20 Способ восстановления проводимости периферических нервов при больших анатомических дефектах / Е. А. Мокров, В. Н. Кустов, М. А. Щербаков (РФ НИИФИ)//№ 98110037/14 ;3аявл. 26.05.1998 г.; Опубл. 20.06.2001 г.; Бюл. 5.

Подписано в печать 20.10.09. Формат 60х84'/16. Усл. печ. л. 1,51.Уч. изд. л. 1. Заказ № 001602. Тираж 100.

Издательство ПГУ Пенза, Красная, 40, т.: 56-47-33

Актуальность проблемы

Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место — от 17,5 до 70 % [11, 14, 15, 17, 87]. Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % [14, 87].

Велика доля повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев среди всех повреждений кисти — 64—85 % [15, 112].

Сроки нетрудоспособности при повреждениях сухожилий сгибателей, как правило, велики, что обусловлено сложными, нередко многоэтапными реконструктивными вмешательствами. Результаты лечения не всегда устраивают пациентов и хирургов, что приводит к смене трудовой деятельности многими пострадавшими, а порой и определению группы инвалидности (до 26 %) [7].

Применяемые методы первичного шва и сухожильной пластики с обязательным иссечением поврежденного поверхностного сгибателя, длительной 3-недельной гипсовой иммобилизацией с последующим восстановлением функций пальцев приводят к тому, что результаты лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзного канала оставляют желать лучшего. Стойкие сгибательные контрактуры, неполноценная функция сгибания пальцев являются причинами повторных обращений пациентов за хирургической помощью.

Отдаленные результаты показывают, что около 50 % вмешательств при травмах сухожилий сгибателей пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала не имеют хороших результатов. Это заставляет искать пути выхода из сложившейся ситуации.

Актуальность проблемы

Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место -от 17,5 до 70 % [11, 14, 15, 17, 87]. Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % [14, 87].

Велика доля повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев среди всех повреждений кисти — 64-85 % [15, 112].

Сроки нетрудоспособности при повреждениях сухожилий сгибателей, как правило, велики, что обусловлено сложными, нередко многоэтапными реконструктивными вмешательствами. Результаты лечения не всегда устраивают пациентов и хирургов, что приводит к смене трудовой деятельности многими пострадавшими, а порой и определению группы инвалидности (до 26 %) [7].

Применяемые методы первичного шва и сухожильной пластики с обязательным иссечением поврежденного поверхностного сгибателя, длительной 3-недельной гипсовой иммобилизацией с последующим восстановлением функций пальцев приводят к тому, что результаты лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзного канала оставляют желать лучшего. Стойкие сгибательные контрактуры, неполноценная функция сгибания пальцев являются причинами повторных обращений пациентов за хирургической помощью.

Отдаленные результаты показывают, что около 50 % вмешательств при травмах сухожилий сгибателей пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала не имеют хороших результатов. Это заставляет искать пути выхода из сложившейся ситуации.

По-прежнему при повреждении сухожилий в зоне костно-фиброзного канала мы отдаем предпочтение аутотендопластике, особенно при застарелых и старых повреждениях. При выполнении сухожильного шва в настоящее время наиболее часто используется «захватывающий сухожильный шов» Kessler [63, 65].

Длительная послеоперационная гипсовая иммобилизация в настоящее время используется гораздо реже. Все шире применяются методики ранней послеоперационной мобилизации восстановленных сухожилий. Кроме этого, внедряется метод дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата. Совместное использование данных методик является профилактикой таких осложнений, как сгибательная контрактура и недостаточное сгибание пальцев кисти. Несмотря на это, количество неудач остается высоким, что свидетельствует о важности и значимости проблемы восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов, которая далека от окончательного решения [1, 44, 65, 76, 77]. На основании этого была сформулирована цель исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2—5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала

Задачи исследования

1. Провести анатомо-хирургическое обоснование выбора длины сухожильного трансплантата от длины основной фаланги пальца кисти.

2. Произвести математическое моделирование функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного аутотрансплантата.

3. Разработать методику хирургического лечения и ведения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2—5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала.

4. Выявить ошибки и осложнения в результате применения разработанной тактики лечения, провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, качества жизни больных, пролеченных различными методами.

Научная новизна

1. В ходе математического моделирования функции пальца впервые дана сравнительная оценка изменения функции сгибания пальца в зависимости от длины сухожильного трансплантата.

2. В ходе анатомического исследования выявлена зависимость длины сухожильных трансплантатов от длины основных фаланг 2—5-го пальцев кисти. Определен коэффициент пересчета, равный 2,3, позволяющий на предоперационном этапе лечения определять истинную длину сухожильного трансплантата, необходимого для выполнения сухожильной пластики.

3. Разработан способ аутонейропластики нервов, используемый при сочетанном повреждении (патент РФ № 2169016).

4. Исследованы функция сгибания пальцев, динамика восстановления силы захвата пальцев в процессе хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2—5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

5. Дана оценка качества жизни пациентов в процессе лечения методом сухожильной аутопластики с ранней послеоперационной мобилизацией.

Практическая значимость работы

Разработан способ дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата при сухожильной пластике глубоких сгибателей 2—5-го пальцев.

Предложены способы лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2—5-го пальцев в «запретной зоне», которые дают возможность производить динамическую разработку функции пораженного пальца в сочетании с физиотерапевтическим лечением.

Использование предложенной методики хирургического лечения позволило улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений, сократить сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей 2—5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика лечения больных с травмами сухожилий глубоких сгибателей 2—5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава, а также в работу МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина (г. Пенза), МУЗ ГКБ № 2 им. В. И. Разумовского (г. Саратов), МУЗ ГКБ № 6 им. академика В. Н. Кошелева (г. Саратов).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

- на V Международном симпозиуме A.S.A.M.I. (Санкт-Петербург, 2008); на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, май 2009);

- на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней (Саратов, 2009); I на 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Пензенской области (Пенза, май 2009).

Публикации

1. Щербаков, М. А. Пластика сухожилий сгибателей при их повреждениях в запретной зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности : материалы научно-практической конференции с международным участием. — Курган, 2009. — С.22-23.

2. Щербаков, М. А. Оперативное лечение больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 397-402.

3. Щербаков, М. А. Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2—5-го пальцев в «критической» зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко, С. И. Киреев // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 248-250.

4. Щербаков, М. А. Качество жизни как критерий эффективности лечения пациентов с переломами костей кисти / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. И. Киреев, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. — Т. 5. — № 1. — С. 98-100.

5. Щербаков, М. А. Лечение посттравматических невропатий при травмах костей верхней конечности / А. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдик, X. С. Карнаев, К. К. Левченко, Д. А. Марков // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии. — Курган, 2008.-С. 51.

6. Щербаков, М. А. Влияние способов остеосинтеза внутрисуставных переломов конечностей на развитие дегенеративных изменений в суставах / О. В. Бейдик, Т. Н. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляев, В. Б. Бородулин, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. -№ 3 (21). - С. 90-94.

7. Щербаков, М. А. Хирургическая реабилитация больных с обширными посттравматическими дефектами анатомических образований предплечья и кисти / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // I съезд общества кистевых хирургов России : тезисы. — Ярославль, 2006. — С. 133-134.

8. Scherbakov, М. A. Treatment of hand fractures using miniapparatuses for external fixation / О. V. Beydik, A. V. Zaretskov, К. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book : 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - St. Petersburg , 2008. - P. 147.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты анатомо-хирургических и математических исследований позволяют определить оптимальную длину сухожильного аутотрансплантата с учетом коэффициента расчета, равного 2,3.

2. Применение разработанной методики хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет снизить число осложнений и добиться большинства благоприятных анатомо-функциональных ближайших и отдаленных результатов лечения.

выводы

1. В результате анатомо-хирургического исследования доказано, что отношение расстояний от места отхождения червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей до места инсерции последних к ногтевым фалангам к длинам основных фаланг 2—5-го пальцев постоянно и равно 2,3.

2. Проведенное математическое моделирование показывает прямую зависимость влияния длины сухожильного трансплантата на функцию сгибания пальцев.

3. Разработанная методика сухожильной пластики и ведения пациентов обеспечивает раннюю функциональную реабилитацию больных.

4. Применение разработанной методики оперативного лечения больных позволяет улучшить качество жизни пациентов, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения в 1,2 и 1,4 раза соответственно, снизить число осложнений в 1,23 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения длины сухожильного трансплантата до операции по рентгенограммам пальцев целесообразно выполнять рентгенографическое исследование в прямой ладонной проекции с центрацией луча на среднюю треть основной фаланги.

2. Длина фаланги на рентгенограммах определяется между двумя точками: дистальная — межмыщелковое углубление головки основной фаланги; проксимальная - середина основания основной фаланги. Определенное значение длины умножается на коэффициент пересчета (2,3). Получается длина сухожильного трансплантата.

3. Предложенную методику оперативного лечения и послеоперационной реабилитации травм сухожилий глубоких сгибателей 2—5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала можно применять у всех больных, независимо от давности травмы.