Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Микрохирургическое и лазерное лечение больных открытоугольной глаукомой на единственных зрячих глазах

л гч

! » \ )

т ''Г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧ10-ИССЗД0ВАТЕШШШ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. гаШАГОДЬЦА

На правах рукописи

ПЕТРОВА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА УДК 617.7-007.681-616,069

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ И ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЙ БОЛЬНЫА ОШРШ'ОУГОДЫЩ ГЛАУКОМОЙ НА ВДИКСГВШШХ ЗРЯЧИХ ГЛАЗАХ

14.00.Ой - Глазные болезни

• 'АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена на кафедре глазных болезней (зал. - профессор А.С.Смеловский) Тверского Государственного медицинского института (ректор - профессор Б.Н.Давидов).

11АУЧ1ШП РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Смеловский

ЩЩШЬШЕ ОППОНЕНШ:

доктор модицшюких паук В.Ф.Шшрева

кандидат медицинских наук, старший научнип сотрудник В.П.Еричев

ВЕДУЩЕЕ УЧГЕ13ЩЯИЕ - ЦснтралышП' Ордена Ленина институт усовершенствования враче;:.

оалщта состоится " '/З " 129Я года в 14 часов на за-

седании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой емпени доктора медицины?"* наук Д 034.40.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезнен ■ юл.Гельмгольца (103004 Москва, ул.Садовал-Черногрязскад, 14/10).

'С диссертацией могло ознакомиться в научном отделе библиотеку института. у

Автореферат разослан "г.

Уч5иш": секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук М.Б.Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темп. Первичная глаукома до сих пор остаётся . одной из главных причин неизличпмой слепоты. Частота этой патологии среди всех глазных заболеваний колеблется в диапазоне от I до 1%, а уделышй вес больных,потерявших зрение от глауяош,составляет от 12 до 20% (Т.И.Ерошевокий, А.П.Нестеров, 1977; Е.С.Либман, Г.И.Архангельская, 1980; А.П.Нестеров, 1982; 1973).

Открытоугольная глаукома диагностируется значительно чаще, чем закрытоугольная и встречается примерно у 70$ больных первичной глаукомой (А.П.Нестеров, 1982; fk&WS 1966;

eàaBr, 1968; шэ).

Особо ответственной задачей является лечение глаукомы па единственных видящих глазах. За последние годы в Тверской клинике глазных болезней этот контингент составлял от 10 до Y1% ко всем оперированным больным открытоугольной глаукомой. По нашим наблюдениям среди больных открытоугольной глаукомой на единственных видащх глазах получают хирургическое и лазерное лечение пршлерно 75$ пациентов, остальным проводится консервативная терапия.

Большинство офтальмологов при открытоугольной глаукоме на единственных зрячих глазах считает наиболее показанным оперативное лечение (И.Г.Ершкович, 1967; А.С.Смеловский, 1973; В.Я.Бакурская, 1982; Л.Б.Галиаскерова, 1987; А.С.Смеловский, А.В.Петрова, 1989). Некоторые авторы предпочитают воздерживаться от хирургического вмешательства или производят его в исключительных случаях (А.П.Нестеров, 1982; А.Каллахан, 1963).

Выполнение антиглаукоматозных операций на единственных видящих глазах представляет большую ответственность.особенно при наличии сопутствующих общих соматических заболеваний, в старческом возрасте, в далеко зашедшей стадии глаукомы. "Самым тревоглшм

лрд операции на единственном глазу,-подчеркивал Т.И.Ерошевский (1967),-является потеря в той или другой степени функций глаза, и самая большая ответственность - оперировать последний глаз при высоких функциях". Производить хирургическое вмешательство в таких случаях должен офтальмохнрург высокой квалификации, который обязан всесторонне взвесить показания и противопоказания к операции, тщательно вибрать наименее травматичный и дающий наиболее высокие функциональные результаты способ её, предупредить возможные осложнения.

Всё это определяет актуальность проблемы и послужило нагл основанием для проведения собственных исследований по лечению больных открытоугольной глаукомой на единственных видящих глазах. Дискута-бельным остаётся вопрос о выборе в таких случаях способа операции или лазерного лечения.

Одни офтальмохирурги при открытоугольней глаукоме на единственных зрячих глазах производили двухэтапное хирургическое вмешательство (В.П.Филатов, Л.Д.Данчева, 1957). Другие применяли таким больным фистулизирующие операции (И.Г.КршковнчДЭбО; Т.И.Ерошевс-кий, В.П.Пуза1С0В', I9S7; Л.Б.Галиаскерова, 1987). Т.И.Брошевский, В.П.Пузаков (1967) получали этих случаях наилучшие результаты от ириденклейзиса и нарухаюи нрздэктоыии. В.Я.Бакурская (1982) производила таким больным синусоктошвд. В.И.Козлов и соавт. (I98G.I988)

*

тдшолняли этой категории больных глубокую склерэктоышо.

* В последние десятилетня при открытоугольной глаугоме на единственных зрячих глазах начали использовать микрооперации, так как они менее травматичны и бззопаснес, чем фистулизирующпе хирургические вмешательства (Л.С.Смеловский, 1973).

Hoí шились единичные сообщения (Л.С.Смеловский и соавт., 1985; Л.II.Коллегии и соант., 1987) о применении больным открытоугольной

- Б -

глаукомой на одинстпетшх зрячих глазах аргонлазерноЛ трабекуло-пластшси (АЛТП). Однако немногочпслешшо сведеп.ш в литераторе по микрохирургическому и лазерному леченню этого контингента болышх, как правило, базируются на небольшом клиническом материале прп малих сроках наблюдений.

Целесообразен дальнейший поиск для болышх глаукомой на сдин-ствешшх видящих глазах наименее травматичного способа оперативного лечения.Такому требованию на наш взгляд могла <1н отвечать сипу-сотрабекулотомия в модификации А.С.Смеловского (1080),но при отда-лёшшх наблюдениях она обеспечивает нормализации офтпльмотонуса только в 70% оперированных глаз. Недостаточный гипотензпвнпл эЖект такой операции связан обычно с избыточном рубцеванием в зоне хлру]-гического вмешательства (Л.Н.Колесникова.Л.Н.Картина, 1С30; Л.П. Нестеров и соавт.,1983,1984; О.Г.Чекмарёва,1984;0.!1.Лебедев,1990).

Предложены различии? способ« борьбп с избыточным рубцеванием после микроопераций. Это", например, введение под конъгатгтипу зоны хирургического вмешательства кортикостеропдов (С.И.Сшяева,">.'!'. Ллимбекова, 1980; ОгйП^&ООлто 1986),протеолитпчесшгс Лермонтов (Г.С.Полунин, Э.Г.Свдоров,1977; Г.А.Киселёв и соавт., 198-1,' О.И.Лебедев, 1990, , 1970), антиметаболигов

(е1 1985; п&лгеё, 1987). С этой же полно использовались также такие хирургические пособия, как удаление тсноиово!! капсулы и эгшеклерп в зоне операции (ЛЛ1.Колесникова, Л.Н.Кярпгпша, А.А.Сандахмедов, 1980; А.П.Нестеров и соавт.,1933; А.Э,Бабушкин, 1989, Ьгт&е., 1980), имплантация под конъюнктиву облас-

ти оперативного вмешательства пластинок из различных синтетических материалов (Лглй^^е^ 1971; , 1978), введение интраскле-

ралыю ауто-,гомо-и аллоткапп (Ы.М.Краснов,' П.И.Мусаев.Г.Г.Кнанги-рош, 1987; В.Д.Кушн, 1900; А .П. Водовозов, 1989; /¿о^Ьм , 1979).

В этих же целях комбинируют микрооперации с элементами склероклей-эиса (Р.Р.Бабичева, Ф.С.Амирова, 1984; О.В.Груша, Г.А.Соколовский, 1978; М.М.Краснов, 1980) или ириденклейзиса (А.И.Гмыря, Г.В.Котлу-бей, 1986; 1982; 1985).

Учитывая разнообразие предлагаемых методик и их недостаточную эффективность (А.Э.Бабушкин, 1990; О.И.Лебедев, 1990), представляется целесообразным разработать собственное рациональное пособие борьбы с избыточным рубцеванием, которое обеспечивало бы наиболее стойкий гипотензивный результат синусотрабекулотомии.

И на сегодня чётко не определены выбор способа, показания и противопоказания к оперативному и лазерному лечению открытоугольной глаукомы на единственных зрячих глазах. Следовательно, в проблеме лечения этого контингента больных имеется рад вопросов, требующих изучения, и разрешения, что и определило выбор данной темы исследований.

Цель работы. Основная цель исследования - разработка и внедрение в клиническую практику системы микрохирургического и лазерного лечения, которая обеспечивала бы наряду с высоким стойким гипотензивным эффектом длительное сохранение зрительных функций у большинства больных открытоугольной глаукомой на единственных зрячих главах.

Задачи исследования. I. Изучить непосредственные и,отдалённые

ргзультаты синусотрабекулотомии по А.С.Смеловскому, применявшейся * -

в нашей клинике при открытоугольной глаукоме на единственных зрячих глазах. ■

2. Разработать и внедрить новый, более элективный и минимально травматичный способ синусотрабекулотомии,изучить операционные и послеоперационные осложнения,его функциональные результаты в сроки до 3 лет,установить показания к этому способу операции при открыто-

угольной глаукоме на единстлешшх зрячих глазах. 0. Дш повышения длительности гипотензивного эпфехо'а сщгусотрабе-кулотомии разработать и внедрить пособие для торможения избыточного рубцевания в зоне операции.

4. Определить место дозированной синусотрабекулэктсмии по А.С.Сме-ловскому в хирургическом лечении открнтоугольной глаукомы на единственных зрячих глазах. .

5. Провести анализ эффективности аргонлазерной трабекулопластикп при откритоуголыгой глаукоме на едгаютвешшх видЛпих глазах л определить показания к этому виду лечения.

6. Исследовать с помощью реографии гемодинамику оперггровашп/х глаз после синусотрабе1сулотомии по напему способу.

7. Изучить методами фотостресса и критической частоты слияния световых мельканий (КЧС1.1) влияние нового способа синусотрабекулотомии на функциональное состояние центральных и нарацентралышх зон сетчатки.

0. Проанализировать функциональные результаты мпкрохирурипеского лечения открытоуголыгой глаукомы на сд1шствет.1ых видяедох глазах в зависимости от возраста, предопершщонного состояния зрительных функций, осложнений операций, гндродпнашнш глаз, обцего меднго-ментозного лечения в отдалённые сроки после операции. Парная новизна и практическая значга.юсть работы Впервые на большом клиническом материале включанцем 359 больных, изучена и доказана эффективность предлагаемой системы хирургического и лазерного лечения открнтоугольной глаукомы на единственных видящих глазах.

Разработан новый способ скнусотрабекулотомиц с пособием,тормозящим избыточное рубцевание в зоне операции, который обеспечивает высокие функциональные исходы в начатым» и развитой стадии от:фнтоуголыю1;

- а -

глаукош на единственных зрячих глазах. Применение синусотрабеку-лотомии по нашему способу в клинике 101 больному с начальной и развитой глаукомой на единственных видящих глазах показало, что при . огдалёшшх наблюдениях до 3 лет нормализация ЕГД сохранились в 98,7% оперированных глаз, стабилизация остроты зрения - в 87,3%, п^ла зрения - в 91$ наблюдений. Новый способ сш1усотрабекулотомии нормализует показатели гидродинамики, улучшает продукцию внутриглазной ыщкости, гемодинамику,функциональное состояние сетчатки в центральной и парадентральноИ зонах её.

При далеко зашедшей глаукоме на единственных видящих глазах (72 больных) эффективной оказалась дозированная синусотрабекулэкто-мш{ по Л.С.Смеловскому, которая в отдаленные сроки до 8 лет обеспечивала нормализацию ВГД у 97$ больных, сохранение центрального зрения - у 65,1/5, а периферического зрения - у 74,2$ больных.

В случаях, когда риск хирургического вмешательства при глаукоме на единственных зрячих глазах особенно велик из-за сопутствующих общих соматических заболеваний, при низком центральном зрении и трубочном поло зрения, при категорическом отказе больных от операции и для ликвидации рецидивов повышения ВГД после ранее выполненных хирургических вмешательств, целесообразно применять АЛТП. ЛЛТ.И, произведенная по таким показания!.!, обеспечивает при отдалённых наблюдениях нормализацию офтальмотонуса у 71,8/4 больных, стабилизацию остроты зрения - в С1% случаев, поля зрения - у 56,5% больных. Тем больным, у которых офтальмотонус после АЛЧ'П не нормализуется, а зрительные функции продолжают ухудшаться, следует выполнять в зависимости от стадии глаукош синусотрабекулотомию или слпусотрабекулоктомгаэ.

Проведённые иссладования докапали целесообразность микрохирургического и лазерного лечения больных открнтоуголыюн глаукомой

на единственных зрячих. глазах.

. Положения, выносимые на защиту. I. Разработанная система гзг;-рохпрурглчсского и лазерного лечения больных открытоуголыюи глаукомой на единственных видящих глазах, обеспечивает высокие стойкие функциональные результаты.

2. Новый способ спнусотрабекулотомии в сочетании с пособием,юр; :■>-зящим избыточное рубцевание в зоне оперативного вмешательства, дгак-длительный гипотензивний эффект и сохранение зрительных «Т'ушаитЛ

у большинства оперированных больных.

3. Сравнительная оценка результатов сшгусотрабскулотомшг в медаЬ::-кодни А.С.Сглеловского и нового способа сш1усотрабе1сулото;:;ш доказывает более высокую эффективность последнего.

4. Место дозировашгой спнусотрабекулэктомпп но А.С.Смолспокопу и модифицированной АЛТП в системе лечения больных открытоуголыюи глаукомой на единственных зрячих глазах.

5. Возшшость прогнозирования функциональных результатов микрохирургических вмешательств при открытоуголыгой глаукома на сдпистгси-пых зрячих глазах.

6. Предлагаемый подход к лечении больных открытоуголыюи глаушл-Я на единственных видящих глазах позволяет удушать его Футиптснг.л'.-ные результаты.

Ипактичесчал гсалчзацня результатов тботы. Гозулттптн п} -'.ч.■. -денных псслодовлшШ внедрены в лечебный процесс I и ?. отделения микрохирургии глаза Тверской областной больницы п Омской о$тт; *-логической больницы. Основные положенпл диссертации тшгияш н прог'раг.^.г/ курса офтальмологии на ш>едро г.тачнгге г'ало.чкг:; 'ы/.ч'ч^-го Госудлрственкого медицинского института.

Входе роботы пыл предл'^ч'Н ноши способ с г'усо:]-;!-» ••„.■:...•'•:::•• С поссбчзп ДЛЯ уИСИШСШи :-"Г.-;ГО'!НОГО ру^'.ОТО"" : X Г' • . '■•!■

(рационализаторское предложение 1433, 1990 год), разработан набор трабскулотомов для выполнения этой операции (рационализаторское предложение И 1363, 1983 год).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсукдэны на областных научно-практических конференциях глазных врачей Тверской области (1990, 1991), на заседании Тверского научного общества офтальмологов (1989, 1990),' на конференции офтальмологов г.'Киева (1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 статей, имеется 2 рационализаторских предложения.

Объём и структура диссертации; Диссертация представлена в одном томе на 206 страницах машинописного текста. Работа состоит из введеши, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 21 рисунком, содержит 45 таблиц. Библиографический указатель включает 368 источников, из них 245 отечественных и 123 инострашшх.

СОДЕРЖАНИЕ РАБ.ОТИ Материалы и методы исследования. Результаты микрохирургического и лазерного лечения больных'открытоугольной глаукомой на единст-есшЛх зрячих глазах изучены нами на клиническом материале, включающем 359 человек, которые были разделены на 4 группы. Первая группа состояла из 84 больных, которым проводилась синусотрабекулотомия в

Л

кодификации А.С.Смеловского (1973). Вторую группу составил 101 больной, которым била произведена дозированная синусотрабекудотомил по ' надену способу. В тротыо группу вошли 72 больных, которым выполня-л;уц. дегиптоглпиол скнусотрабскулэктомпя но А.С.Смоловскону (1376, 19СС). В четвёртую группу били включены 102 больных, которым была сделана АЛТМ. Оиери|юглшшс больные (01 человек) поело нашего

способа синусотрабекулотомии наблвдались в сроки от 6 месяцев до 3 лет. По трём другим группам бальных (228 человек) отдалённые результаты операций и МТП изучены в сроки от 6 месяцев до 8 лет. Всем болышм перед операцией или МТП выполнялось общепринятое клиническое и офтальмологическое обследование. Больным второй грушш до операции и в разл!гчные сроки после неё проводились клинические исследования функционального состояния сетчатки в центральной зоне ■ её методом фотостресс-теста и в парацентралышх зонах - методом КЙСМ. Оценку результатов изучения парацентральной КЯСМ производили ориентируясь на разработанные нами нормативы этой величины для 2 груш практически здоровых лиц по 25 человек в каждой из них в возрасте 41-50 и 51-60 лет.

В разработанную наш систему лечения больных открытоугольной глаукомой на единствешшх видящих глазах, включен собственный способ. синусотрабекулотомии особенности которого в том, что под прикрытием склерального лоскута производят рассечение наружной и внутренней стенки склерального венозного синуса, вскрывая последнюю одним из разработанных наш трабекулотомов. В-целях борьбы с избыточным рубцеванием в зоне операции, которое в отдалённые сроки нередко существенно снижает гипотензивный эффект хирургических вмешательств, (Л.II.Колесникова, Л.Н.Каргокина, 1980; Л.П.Нестеров с соавт., 1983,1984; О.Г.Чекмарёва, 1984; О.И.Лебедев, 1990) мы разработали пособие по предупреждению такого рубцевания. Это пособие включает нанесение криоаппликаций на внутреннюю поверхность склерального лоскута, введение под него стероида, иссечение треугольного участка,из наружного лоскута склеры над зоной синусотомип,введение стерильного воздуха под конъюшстивалышй лоскут. Длина лоскута склеры и зоны обнажения склерального сщгуса била равной при умеренно повышенном офтальмотонусе и С, равном 0,00 и больпе при

начальной глаукоме - 4 ш, при развитой - 5 ш, При высоком ВГД и О = 0,07 к меньше эта зона увеличивалась на I ш. Проведенными клиническими исследованиями установлено, что 1>азработатш11 nai.ni способ шшусотрабекулотомии обеспечивает стойкие функциональные результаты при начальной и развитой глаукоме, когда дистрофические изменения и УПК незначительны или умеренно выражены.

В случаях откритоугольпоИ далеко зашедшей глаукош па единственных видящих глазах, когда «шусотрабекулотомию часто выполнить не удаётся из-за невозможности выделить обычно облитерировашпШ склеральный венозный синус, мы производили синусотрабекулэктомяю . ко А.С.Смоловекому. Особенности методики этой операция, во-первых в том, что сформируют и иссекают лоскут из средних слоев склеры, что способствует образованию интрасклерального щелевидаого пространства и лучшим условиям резорбцш! внутриглазной жидкости. Во-вторых, длину среднего склерального лоскута и зону иссечения её глубока слоев с трабисуламн и синусом дозируют так, что при высоком ЕГД в С = 0,07 и меньше она составляет 6 ш, а при умеренно повышенном ВГД и С = 0,08 и шшо эту дату уменьшают на I ш. вольным с очень низками зрительными функциями при наличии у них серьёзных сопутствующих соматических заболевании, . в случаях отказа от операции, а такте с целью устранения рецидивов повышения ВГД после ранее проведенных хирургических вмешательств, мы применяли и рекомендуем А.'1ТП по А.С.Смеловскому и соалт. (1985). Особенность йтЛ: методики в том, что лазерные коагуляты числом 100 па один сеанс наносит в нижнем и боковом секторах угла передней камеры в ш.-^г/лтном порядке в трабеьулпрной гоне но линии !!!валь6е и впереди склеральной шпоры,

Гезу.'п.ч'лты собственных иоолсутанип. О^октивность наше;; снс-«ню^-тиого и лазерного лочпшы открмтоуголмюи глауком > па

единственных зрячих глазке била изучена в сравнении со способом синусотрабекулотомии по А.С.Смеловскому.

Наша система микрохирургического и лазерного лечения открито-уголыюй глаукомы на единственных зрячих глазах давата осложнения в 25,9$ случаев. Среди них наиболее часто встречались такие, как реактивная гипертензия (6,0/5), ЦХ0 (5,1$), прогрессирование катаракты С5,1/3), иридоцшишт (3,6$), гифема (2,5$).

Операции, включённые в нашу систему лечения больных открыто-угольной глаукомой на единственных видящих глазах., давали ослолсне-ния в 24,3% случаев. Причём среди них наиболее часто встречались такие, как ЦХО (8,1$), прогрессирование катаракты(G,4$), гифема (4,0$), ирвдоцшелит (2,9$).

У наших пациентов не встречались такие тш-сёлые послеоперационные ослоглгсния, как злокачественная глаукома, симпатическое воспаление, поздняя инфекция. Наименьшее количество осложнений давала cmiyco-трабекулотомия по нашему способу (16,8/0, что объясняем наиболее . щадящей техникой этой операции. Из осложнений нашего способа синусотрабекулотомии наблюдались прогрессирование катаракты (7,4$), гифема (3,0$), ЦХО (3,0$), иридоцшишт (2,0$).

Наш установлено, что при непосредственных,наблюдениях наша система млкрохкрурГ11,1сг;кого и лазерного лечения открытоуголыюй глаукомы на единственных видящих глазах обеспечивает высокий гипотензивный эффект, так как нормализация офталшотонуса была получена у 93,4$ больных. После микроопераций улучшилось большинство основных топографических показателей и сии находилась в пределах сродней физиологической нор/чм. Отмечалось только угнетенно продукц!.м внутриглазной я.чдкоот.ч после всех операций. Результаты псоледот-ния Лотостресс-тестп,' ICICJ и jieorpaVwi указывают на лолохдтздшш вяшпгоо синуоотрабекулотомпп по нппрщ способу на шуикшюиачтдкй

состояние сетчатки и гемодинамику оперированиях глаз.

При непосредствешшх наблюдениях разработанная нами система способствует улучшению или сохранению центрального зрения у 89,8$ больных и этот результат её значительно выше, чем после синусотра-ьокулотомин по А.С.Смеловскому (71,4$). Периферическое зрение стабилизировалось или расширилось у больных, которые лечились по нашей системе микрохирургического и лазерного лечения и после синусотра-бекулотомш по А.С.Смеловскому примерно в одинаковом проценте случаев (соответствегаю 96,0$ и 94,1$). Модифицированная АЛТП и сину-сотрабекулотомия по нашему способу обеспечивают улучшение или стабилизацию остроты зрения в более высоком проценте случаев (соответственно в 95,1$ и 91,1$), чем другие применяемые нами микрооперации (синусотрабегсулотомия по А.С.Смеловскому - 71,4$, синусотрабекул-эктомин - 80,6$).Периферическое зрение стабилизировалось или улучшалось чаще после синусотрабекулотомии по нашему способу (100$). Ухудшение зрительных функций после микроопераций обычно было вызва- 1 но програссированием катаракты,глаукомы,послеоперационной гипотонией

Как видно из таблицы I, при отдалённых наблюдениях наша система микрохирургического и лазерного лечения открптоугольной глаукомы на единственных зрячих глазах даёт высокий результат в отношении нормализации ВГД. Только у 5$ больных после синусотрабекулотомии по нашей методике и в 6,1$ случаев после сипусотрабекулэктомии нормальный офтальмотонус был достигнут с дополнительным применением местной гипотензивной терапии. Е.А.Егоров и А.Э.Бабушкин (1988) сообщал!! о болоо частом назначении дополнительной местной гипотензивной терапии больным в отдалетше сроки после клапанной трабеку-лотомии и синусотрабекулэктомии. Из таблицы тагасе видно, что наиболее высокий гипотензивный эффект в отдалённые сроки после вмешательства даёт наша методика синусотрабекулотомии (98,8$) и синусо-

трабекулэктомия по А.С.Смеловскому (97,0;?).

Таблица I.

Отдалённые результаты микроопераций и АЛТП при открытоуголь-ной глаукогле на единственных зрячих глазах

Функции(Число I_

глаэч ® синусот

Вид операции

! АЛТП

омия

|РтатЛЪ~ »"о А.С.6ме-!по нашему)бе1сулокто- , | ¡ловекому ; способу I мил -

¡Итого-

I

О

Офталь-!нормаль-! ный

мотонус!умеренно! .повышен-. 1 ный ! ¡высокий !

46 7577

II 10,3 3

5Т0~

I ви

■ Ш75

! __1_

! 1.2

64 "9770

3,0

66

7Т75

13 14,1 13

_ I

I 14.1_и

210

16 6.7

13 5.4

Тоно- ! Р0 ¡17,7+0,91 !13,1±0,39!16,2±0,004 ¡21,31 ! !______1__|_I_I 5,84 ,

графи- '

! С

ческие

покаэа-

!0,2410,01 ¡0,2710,ОНО,2310,005 ¡0,171:0,1 !

! 1,8+0,11 !1,3+0,03 ' 1,5510,04 !2,76Ю,4 !

тели ! Ро/с !125,015,18 !64,3±2,05!73,413,2 ¡125,7+ ! М -ЯУ ! . ! _!__!_I 5,7 !

Острота зрения

улучше- ! ние

6

10,0

8 9,8

9

13,6

1

О

8,7

1

25 ТО, 5

без Перемен

30 507П

60 ТОТ

34

лх

40

Б27?

сншкение! 24 ! 13 ! 40,0 ! 16,1

23 34,8

36

39,1

142

Ш

72 30,1

Поле зрения

расшире-! 9 ние ! ТИ70

! - 17 ! 19 ! 14

! ШТП ! ! Ж5

Г,О

2073

стабили-! 37 зацпя ! 5Г7?

! 57 ! ! 70Д I

30

4571

38

4Г73

125 Й2,3

1

сужение )

14^

.7

8,6

17 25,8

40 43,5

64 26,8

х) Итоги приводятся но 3 способам лечения, входящим в нашу систему микрохирургического и лазерного лечения больных открытоугольной глаукомой па единственных видящих глазах.

2

Такой высокий процент нормализации ЕГД после операций, включенных V, предлагаемую нами систему микрохирургического и лазерного лечения бэлышх открытоуголыюй глаукомой на единствешшх видящих глазах, /.а объясняем обоснованным определением ползаний к приыенешю та-пк микроопераций, а также эффективностью используемого нами при сииусотрабекулотомии пособия для сшшзиия избыточного рубцевания в зоне оперативного вмешательства. Наша система шкроопероций при откритоуголыюй глаукоме на единственных видящих глазах обеспечивает в отдалённые сроки наблюдений БГД в пределах средней фнзиоло- . гпчсской нормы (16 - 21 ш рт.ст.) в 68,7$ случаев. После синусо-трабекулотоши по Л.С.Смеловскому и по нашей методике среднефизио-логическую норму БГД удалось получить примерно в одинаковом проценте глаз (соответственно в 63,3$ и 61,8$).Гипотония после этих способов операции наблюдалась также одинаково часто (соответственно в 6,1$ и 6,7$ глаз). Как видно из таблицы, при отдалённых каб-людешшх наш способ сииусотрабекулотомии и синусотрабе1сулоктош1я по Л.С.Смеловскому обеспечивают наиболее близкие к среднешизиоло-гическим показатели :?идродт1амики. Причинами нарушения нормализации о!тальметонуса, которое отмечено у 3 больных в сроки от 10 месяцев до 3 лет после операций по нашей системе, были в 2 случаях закрытие зоны операции обширными гошшеинехилми и только у I больного после синусотрабекулэктомии блокада этой зоны рубцовой тканью. Иослс сииусотрабекулотомии по Л.С.С.меловскому гониосинехии послужили причиной блокада зоны операции и повышения БГД только в I глазу. В остальных 12 глазах нарушение нормализации НГД бнло обусловлено рубцеванием зони операции. Подобных случаев не било ни разу при выполнении этой операции по нашему способу, что указывает на эффективность разработанного нами пособия для борьбы с избыточным рубце-г,г.- гоке нроведешш хнт>ург:иеского вмешательства.

Применяемая нами система микроопераций способствовала у большинства больных открытоугольной глаукомой на единственных видящих глазах стойкому улучшению (10,5/0 или сохранению (59,4/2) остроты зрения, расширению (20,9/0 или стабилизации (52,3/0 перисТюрического зрения. Однако, острота зрения снюхалась из-за прогрессирования катаракты примерно у 1/3 больных, а поле зрения-у 1/4 оперированных больных продолжало ухудшаться в связи с дальнейшим прогрессирова-нием глаукоматозного процесса. При отдалённых наблюдениях нами не установлено определёшюго влияния послеоперационнгх осложнений на периферическое зрение оперированных больных. Однако выявлена четкая зависимость между частотой снижения центрального зрения и наличием осложнений после микроопераций. Так снижение остроты зрения чаще наблюдалось в группе болвных с послеоперационными осложнениями (31,6%), чем у тех оперированных, у которых осложнений не было (15,856).

Худшие отдалённые результаты в отношении остроты зрения были получены после синусотрабекулотомии по Л.С.Смеловскому, когда центральное зрение понизилось у А0% больных и после МТП (39,1$). Это объясняется, главным образом, недостаточно стойким гипотензивным эффектом этих вмешательств (соответственно 76,7$ и 71,0$ нормализации ЕГД). Существенным положительным моментом, разработанного нами способа синусотрабекулотомии. является то, что он чаще, чем другие применяемые нами микрооперации, способствовал улучшению или сохранению центрального (83,9$) и периферического (91,4$)зре-ния. При отдалённых наблюдениях у больных открытоугольной начальной и развитой глаукомой на единственных зрячих глазах снижение остроты зрения (16$) или сужение поля зрения (0,6/3) после этой операции отмечалось значительно реже, чем после других хирургически: вмешательств. Ото обстоятельство обусловлено улучшением или

- in -

сохраионне.и нормального кровообращения в глазах после нашего способа синусотрабекулотомии, а танке улучшением функционального состояния центральной п парацентральной зон сетчатки оперированных глаз, что подтверждается данными рсографии, исследованием K4CI.I и фотостресса. Так, если до операции реографический коэффициент бил в среднем равен 3,7 ± 0,15%., то при выписке из клиники он улучшился и составлял 4,6 ± 0,2С$с(Ъ - 3,6; р<0,017, а при отдалённых наблюдениях стал равным 4,7 i 0,21&,то-есть но изменился (I = 0,4; р>0,05). íCIGM при выписке из клиники в 3 парацеитралышх зонах поля зрения достигла нормальной величины и сохранилась на этом уровне и в отдалённые сроки после операции, йотостресс до операции составлял в среднем 55,5 ± 1,29 с. При выписке из клиники и в отдалённые сроки он улучшился и был равен соответственно 48,9 ± 1,31с и 45,4 í 1,6 с.

Сравнительная оценка отдалённых результатов микроопераций . при откритоугольнол глаукоме па единственных видящих глазах в разных возрастных группах показала, что они положительно влияли на течение глаукоматозного процесса независимо от возраста пациента. Поэтому мокио считать микрооперации показанными "больным открыто-угольной глаукомой па единственных зрячих глазах в любом возрасте.

I,íu находим неблагоприятным прогностическим признаком сукеиие периферического зрения перед операцией до точки фиксации. И отдалённые сроки после операций зрительные функции ухудшаются у ташЬс больных в 2 раза чаще, чем у пациентов с концентрячеекчм сужением поля зрения или с сужением по 1-2 меридианам. Нами установлено, что при отдалённых наблюдениях зрительные функции стабилизируются чаще у тех больных откритоуголыгоп глаукомой па единственных зрячих глазах, которые в ходе диспансерного наблюдения после хирургических вмешательств систематически получали общее медикаментозное ■

лечение, нормализующее обменные и окислителыю-восстаповптелыше процессы в организме и в тканях глазного яблока. На зрительные функции больных открытоугольной глаукомой на единственных видящих глазах оказывают' также влияние установившиеся в отдалённые сроки после операций показатели гидродинамики. Среди этих показателей важное место принадлежит продукции внутриглазной жидкости. Нами установлено, что снижение центрального зрения чаще наблюдается при выряженном угнетении продукции камерной влаги. Улучшение Г отмечено у всех больных, которым произведена синусотрабекулотошя по пашей методике и у тех, которым при последующем диспансерном наблюдении проводилось общее медикаментозное лечение. У этой группы больных при отдалённых наблюдениях улучшение или стабилизация остроты зрения отмечены в 78,1$, а поля зрения - в 83,5/» глаз, причём у 17,8$ из этой группы больных получено стойкое расширение поля зрения.

Проведённые наш клинические исследования доказывают целесообразность применения разработанной системы микрохирургического и лазерного лечения больных открытоугольной глаукомой на единственных зрячих глазах. Хорошие функциональные результаты при начальной и развитой глаукоме обеспечивает наш способ синусотрабекулотоши,что позволяет рекомендовать его для внедрения в клиническую практику хирургического лечения больных открытоугольной глаукомой на единственных зрячта глазах. При далеко зашедшей глаукоме мы находим показанной синусотрабекулэктомню по А.С.Смеловскому, которая обеспечивает высокий стойкий гипотензивный эффект (97$). Больным с очень низкой остротой зрения и узким полем зрения, при наличии сопутствуп-щгас серьёзных общие соматических заболеваний,при отказе от операции для устранения рецидивов подтема ВГД, после ранее проведённых хирургических вмешательств, показана аргонлазернап трабекулонластпка.

В и В 0 Д Ц

1. Микрохирургическое и лазерное лечение больных откритоугольной глаукомой на единственных зрячих глазах эффективно и показано при повышенном ВГД или нарушении гидродинамики глаза при тенденции зрителышх функций к ухудшению.

2. Предлокена система микрохирургического и лазерного лечения, которая обеспечивает высокий стойкий гипотензивный эффект и длительное сохранение зрительных функций у большинства больных открыто-угольной глаукомой на единственных зрячих глазах.

3. Газработан способ дозированной синусотрабекулотоши, который наиболее показан при откритоугольной начальной и развитой глаукоме и обеспечивает в таких случаях при отдалённых наблюдениях стойкую нормализацию ВГД в 98,8% оперированных глаз и способствует улучшению или сохранению центрального зрения в 83,9$, а расширению или стабилизации периферического зрения в 91,4? случаев.

4. Рекомендуется пособие для торможения избыточного рубцевания в зоне операции, которое способствует высокому и стойкому гипотензивному эффекту силусотрабекулотомин.

5. Применение собственного способа спнусотрабекулотоыпи в клинике у 101 больного показало, что он даёт меньшее количество осложнении, чем другие микрооперации, нормализует показатели гидродинамики, улучшает гемодинамику, функциональное состояние сетчатки.

6. При откритоугольной далеко зашедшей глаукоме на единственных видящих глазах рекомендуется синусотрабекулэктомия по Л.С.Смелов-скопу, которая обеспечивает у таких больных стойкую нормализацию офтальмотонуса в 97$ случаев, улучшение или сохранение остроты ореши в 65,2$ глаз, расширение или стабилизацию ноля зрения в 74,2% оперированных глаз.

7. При низких зрительных функциях, когда риск операции па единственных зрячих глазах особенно велик, при отказе больных от хирургического вмешательства, наличии серьёзных сопутствующих соматических заболеваний для устранения рецидивов повышения офтальмото-нуса после проведённой операции предлагается производить аргон-лазерную трабекулопластику.

0. Тем больным, у которых после лазерного лечения ВГД не нормализуется, а зрительные функции снижаются, следует выполнять при начальной и развитой глаукоме синусотрабекулотомип, а при далеко зашедшей - синусотрабекулэктомию.

■9. Прогноз хирургического вмешательства менее благоприятен у больных глаукомой при очень низких зрительных функциях и сужении поля зрения до точки фиксации пли до трубочного, а также у лиц, не получающих регулярно курсы общей поддерживающей зрительные функции терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩАВДИ

1. Предложена система микрохирургического и лазерного лечения боль-нпх откритоугольной глаукомой на единственных зрячих глазах, которая обеспечивает высокий стойкий аффект в отношении нормализации внутриглазного давления и сохранения зрительных функций.

2. Рекомендуется способ дозированной синусотрабекулотоши, который наиболее показан и эффективен при откритоугольной начальной и развитой глаукоме.

3. Предлагается пособие для торможения избыточного рубцевания в зоне операции, что способствует более высокому и стойкому гипотензивному результату дозированной синусотрабекулотоши.

4. При откритоугольной далеко зашедшей глаукоме на единственных зрячих глазах предлагается производить синусотрабе1гулэктомшо по Л.С.Смеловскому, обеспечивающую в этих случаях нормализацию офталь-мотонуса и сохранение зрительных функций у большинства больных. -

5. Рекомендуется выполнять аргонлазерную трабекулопластику при откритоугольной глаукоме па единственных зрячих глазах с очень низкими зрителышмл функциями, когда риск операции особенно велик, при отказе больных от хирургического вмешательства, для коррекции рецидивов послеоперационного повышения внутриглазного давления.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЮ; ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Модификация синусотрабекулотомия для лечения больных открыто-угольной и смешанной глаукомой на единственных зрячих глазах// Офтальмол. яурн.-1989.-с.439-440 (в соавт. с Л.С.Смеловским).

2. Эффективность дозированной сшг/соктомии при глаукоме на единственных зрячих глазах // Сб. научных работ "I научно-практическая конфзренцпл молодых медиков Нечерноземья". Тверь,-1990.-с.129-130,

3. Паш способ синусотрабекулотомии в микрохирургическом лечении

откритоугольной глаукомы на единственных зрячих глазах// Тезисы докладов научной конференции "Достижения клинической медицины в здравоохранении Тверской области".-Тверь,-1900,-с.176-178 ( в соявт. с А.С.Смелозским ).

4.Дозированная сппусэктомия при открытоугольной глаукоме на единственных зрячих глазах/Дезнсы докладов научной конференции "Достижения клинической медицины в здравоохранении Тверской области".-Тверь,-1990,-с.187-189.

5.Эффективность аргонлозерноп трабекулопластнкп при открытоугольной глаукоме на единственных зрячих глазах//Тезисы докладов намыто!: конференции "Новые методы диагностики и лечения в клиниках Тверской ' области".-Тверь,-1991,-с.109-110 ( в соавт. с 1,1.11. Бойковей ). б.Шдифшса/цт сгшусотрабекулотомчн для лечения открытоугольной ив-укош на единственным зрячи;: глаза:://0фталы.:ол. ;::урп.-1992,-М-. с.54-56.

РЛ^ЮМЛШЛТОГСГШ ПРЗЛДОЗЯНШ

1.Набор трабекулотспов для вскрытия глогз.ювл канала при проведении антиглаукоматознон операции синусотрабокулотомии. Рац.Предл.Ш'ЗПЗ от I7.I0.GGr. ( в соавт. с Л.С.Смеловсккм и II.II.Поповым ).

2.Способ сшгусотрабекулотомии при открытоугольной глаукоме.Ран. продл. ^ 1433 от 22.05.90г. ( в соавт. с Л'.О.Смеловскнм ).

ТвГУ. Заказ £ Тираж 100 экз.