Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Микрогемореологические нарушения при инфекционном токсикозе у детей с острыми заболеваниями респираторной системы

РГ6 од

На правах рукописи ЧЕМОДАНОВ Вадим Владимирович

МИКРОГЕМОР ЕОЛОГИЧЕСКИЕ

НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ

ТОКСИКОЗЕ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕСПИРАТОРНОЙ

СИСТЕМЫ

(патогенетические механизмы, диагностика, дифференцированная терапия)

И.00,09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора мел.ипннскнх наук

Иканопо 199 Г>

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академии.

Научны й к о н с у ль г а и г —

член-корреспондент Российской академии естественных наук, доктор медицинских наук, профессор Р. Р. Шиляев.

О ф к ц и а л ь н ы е о л п о и с и т ы:

доктор медицинских наук Л. С. Балева,

доктор медицинских наук, профессор А. Ф, Виноградов,

доктор медицинских наук, профессор А. И. Рыбкин.

В е д у ш а и о р г а н и з а ц п я —

Российский государственный медицинский университет, г. Москва.

Защита состоится « . . . »........191)0 I'.

в ... час. на заседании специализированного совета Д 084.33.01 в Ивановской государственной медицинской академии (153000, Иваново, проспект Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией мо:кпо ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « . . . ».......1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета засл. деятель науки Росс:;и, доктор медицинских наук, профессор

М. Г.. ФИЛОСОФОВЛ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Многочисленными"исследованиями последних лет установлены группы факторов, ответственных за развитие токсических состояний (генетические, пренатальные, анатомо-возрастные, внешней среды), ведущие патофизиологические проявления, оказывающие влияние на клиническую' картину заболевания, уточнены многие патогенетические механизмы развития данного состояния, определяющие- фазовую характеристику его развития, сформулирована концепция стадийности, позволяющая оптимизировать раннюю диагностику и терапию токсикозов у детей раннего возраста (Ю.Е.Вельтищев и соавт., 196?, 1994;

B.И.Крылов и соавт., 1982; В.Ф.Шемитов,.1982, 1993; А.В.Папаян, Э.К.Цыбулькин, 1984; А.В.Чебуркин, 1Э№; А.Н.Узунова, Р.А.Дарджа-ния, 1987; И.В.Богадельников, В.А.Проценко, 1988; Е.П.Сушко и соавт. , 1990).

Вместе с тем, несмотря на значительные достижения по данной проблеме, развитие инфекционного токсикоза, осложняющего течение острых вирусных и вирусно-бактериальных заболеваний, и сегодня делает их прогноз во всех случаях очень серьезным: легальность остается на высоком уровне (Г.А.Чурадзе, 1981; Л.Я.Давидовский, 1982; В.С.Приходько, 1986; Б.Я.ШаЫ<1п. ,1980; .Т.Ьеожзк!, 1986), у 1/3 детей, перенесших токсикоз, формируются различные по тяжести остаточные явления (Л.О.Бадалян, 1983; А.В.Чебуркин, 1986).

Исследованиями А.В.Папаяна, Э.К.Цыбулькина (1984) установлено, что'в основе токсикоза лежит единый патоморфологический субстрат - патология терминального сосудистого русла - микроциркуляции. В ряде работ раскрываются отдельные-стороны патологии микроциркуляции при токсикозах (Л.Ш.Ходжамуратова, 1988; Л.Г.Емеличева, 1991;

C.В.Шибаев, 1992; А.Е.Баклушин, 1993; С.В.Шибаева, 1994; А.М.Ма-медов и соавт., 1995).

Однако, при наличии работ, касающихся различных сторон этой проблемы, на наш взгляд, отсутствует комплексное изучение нарушений микроциркуляции - одного ив ведущих патогенетических механизмов инфекционного токсикоза, определяющего грубые расстройства гомеостаза организма, полиорганность поражения и, нередко, приводящего к гибели больного (Р.Р.Шиляев, 1992). Акцент большинства

исследований смещен в сторону изучения сосудистого звена микроциркуляции, в то же.время остаются неясными механизмы нарушений реологических свойств крови, которые определяют адекватное кровоснабжение тканей, транскапиллярный обмен, метаболизм в тканях и их устойчивость к патологическим воздействиям (С.А.Селезнев и со-авт., 1985).

Остаются недостаточно изученными патогенные реакции, связанные с нарушением реологических свойств лейкоцитов, так как большинство работ по исследованию реологии лейкоцитов выполнено в ходе модельного эксперимента (И.И.Новиков и соавт., 1986; S.Chein et al.,1983; M.Braicie et al. ,1986; R.L.Engler et al.,1986; G.B. Nash, H.J.Meiselman, 1987; J.Stuart, J.B.Nash G.B., 1990), не позволяющего оценить всего многообразия реакций сложного организма. Не' раскрыты с патогенетических позиций изменения реологических свойств эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов для обеспечения мик-роциркуляторного гомеостаза в ходе патологического состояния, характер межклеточного взаимодействия,особенности кооперативной ответной реакции Клеток крови на инфекционно-токсическую агрессию.

Отсутствуют четкие клинико-лабораторные критерии диагностики гемореологических и микроциркуляторных нарушений при токсикозах разной степени, не определена информативность этих параметров в ходе динамично изменяющегося критического состояния.

Одним из главных направлений патогенетической терапии токсикозов является стабилизация нарушенной гемодинамики вазоактивными препаратами, а также коррекция реологических нарушений (Ш.И.Вод-кайло, 1984; А.В.Напаян, 3.К.Цыбулькин,1984; В.И.Сидельников,1994; D.E.Hammerschmidt et al., 1988). Однако, последняя осуществляется без учета характера расстройств всех компонентов, обеспечивающих текучесть крови. В связи с этим остаются нерешенными многие вопросы фармакологии микроциркуляции - поиск доз, схем применения лекарственных средств, дифференцированно воздействующих на разные звенья микроциркуляторной системы, с учетом особенностей геморео-логического гомеостаза у больного. На наш взгляд, мониторирование реологической функции крови в ходе инфекционного токсикоза позволяет повысить эффективность лечения, поскольку дает врачу необходимую информацию о больном на каждом этапе заболевания.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Раскрыть патогенетические механизмы нарушений реологических свойств крови с тем, чтобы обосновать и разработать технологию диагностики и дифференцированной терапии расстройств микрогемоциркуляцми для предупреждения неблагоприятных исходов инфекционного токсикоза у детей раннего возраста.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. , Установить характер структурно - функциональных изменений реологических свойств эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, оценить диагностическую и прогностическую значимость их отдельных параметров в динамике инфекционного токсикоза в зависимости от его степени у детей.

2. Дать клиническую оценку изменений внешних деформирующих факторов крови (вязкости плазмы, гематокрита), показателей центральной, мозговой, периферической гемодинамики и терминального кровотока у детей с различной степенью инфекционного токсикоза.

3. Определить функциональные взаимосвязи между отдельными показателями реологических' свойств крови, гемодинамики и терминального кровотока для уточнения патогенетических механизмов микроциркуля-торных расстройств ■ при инфекционном токсикозе в зависимости от его степени.

4. Установить зависимости между нарушениями микроциркуляции, го-меокинетическими параметрами и клиническими признаками в динамике инфекционного токсикоза различной степени.

Б. На основании корреляционного анализа и оценки информативности изученных клинико-функциональных показателей разработать диагностический алгоритм и мониторинг слежения за больным ребенком в динамике критического состояния.

6. Обосновать применение препаратов, модулирующих микроциркуляцию и реологию крови, для поэтапной коррекции выявленных нарушений. Оценить эффективность предложенной тактики дифференцированной коррекции гемореологических и микроциркуляторных нарушений при инфекционном токсикозе у детей.-

7. Систематизировать лечебно-организационные принципы лечения инфекционного токсикоза у детей раннего возраста

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящей работе впервые в педиатрии:

- раскрыты • общие закономерности изменений реологических свойств клеток крови, их взаимосвязь с клиническими проявлениями, степенью тяжести в- процессе развития инфекционного токсикоза, что свидетельствует о патогенетической значимости при токсикозе отмеченных структурно-функциональных преобразований;

- показано изменение цитоархитекгоники, повышение мккровязкости мембран,снижение деформационных и. повшение агрегационных свойств эритроцитов, во взаимосвязи с десинхронизацией внешних деформирующих факторов, со степенью и периодом инфекционного токсикоза;

- выявлены изменения структурно-функциональной организации лейкоцитов, характеризуюшле их активацию, снижение деформируемости, повышение адгезивной и снижение миграционной функций нейгрофилов, уменьшение пластичности и увеличение продукции ФУМЛ лимфоцитами, повшение спонтанной и индуцированной адгезии мононуклеаров и агрегации тромбоцитов;

- установлены Межклеточные взаимодействия, указывающие на кооперативный ответ клеточной системы крови для поддержания определенного уровня реологического гомеостаза при инфекционном токсикозе;

- выделено 5 вариантов наиболее часто встречающихся. сочетаний различных отклонений реологических свойств крови, составляющие клинико-гематологическин синдром повышенной вязкости крови;

- установлена последовательность трансформации различных вариантов синдрома повышенной вязкости крови в динамике инфекционного токсикоза различной степени;

- определены функциональные взаимосвязи между отдельными показателями реологических свойств крови, гемодинамики и терминального кровотока, что раскрывает новые механизмы микроциркуляторных расстройств при инфекционном токсикозе различной степени;

- обоснованы лабораторный мониторинг диагностики гемореологичес-ких нарушений, комплекс мер их терапевтической коррекции и дана оценка его эффективности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Предложен диагностический клинико-лабораторный мониторинг для дифференцированной оценки реологических нарушений у больных с инфекционным токсикозом.

Систематизирована, апробирована и внедрена система лечебно-ор-

ганизационных мероприятий при инфекционном токсикозе у детей раннего возраста с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания.

Даны нормативные показатели деформируемости, агрегации и поверхностной архитектоники эритроцитов, деформируемости, спонтанной адгезии и миграции нейтрофилов, деформируемости лимфоцитов, кондиционирования и микровязкости мембран лейкоцитов у детей раннего возраста.

Показано положительное влияние предложенных методов поэтапной коррекции выявленных нарушений реологических свойств крови на показатели летальности больных с токсическими осложнениями острых бронхолегочных заболеваний инфекционно-воспалительного происхождения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на итоговых научных конференциях "Научные чтения" Ивановской государственной медицинской академии, научно-практической конференции, посвященной 130-летию Ивановской областной клинической больницы (Иваново, 1991), ¡I Всероссийском конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991), Национальных конгрессах • по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992, Москва, 1994, Москва, 1995), Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1992, Москва, 1995, Москва, 1996), Пленуме Всеросийского научного общества детских врачей (Петрозаводск, 1992), Международном симпозиуме "Восстановительная неврология-2 (Москва, 1992), I Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". (Дубна, 1992), Международном симпозиуме "Проблемы саноген-ного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма" (Чодпон-Ата, 1993), Республиканской конференции "Иммунология репродукции" (Иваново, 1993), VII Всероссийском симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (Москва, 1994), I Международном научном конгрессе "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты" (Москва, 1994), I съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении" (Суздаль, 1995), II Национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1995), Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и транс-

фуаиологии" (Санкт-Петербург, 1995), Российской научно-практической конференции социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения (Иваново, 1995).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследований и выте-кавдге из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр педиатрии лечебного и педиатрического факультетов, ИОВ Ивановской медицинской академии. Изданы методические разработки"Препараты выбора,показания к применению и контроль за их эффективностью при коррекции неотложных состояний у детей" (1988), "Инфекционный токсикоз у детей (этиопатогенез, диагностика, неотложная терапия)" 1,1992). Опубликовано руководство для врачей "Болезни детей раннего возраста" (1996).

В практику работы детских отделений реанимации и интенсивной' терапии областной клинической больницы, детской клинической больницы N 1 г.Иваново и городской клинической больницы N 1 г.Иваново внедрены поэтапно методы лабораторного реологического контроля и коррекции нарушений микроциркуляции у больных с токсикозами.

ПОЛОЖЕНИЕ ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ.

Одним из ванных патогенетических механизмов нарушений микроциркуляции при инфекционном токсикозе является синдром повышенной вязкости крови. Эффективность лечения микроциркуляторных расстройств . обеспечивает динамическая оценка гемореологических нарушений с использованием диагностического лабораторного мониторинга и назначения дифференцированной реокорригирующей терапии с учетом варианта клинико-гематологического синдрома повышенной вязкости крови.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендации. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками1 и фотографиями, 2 схемами. Библиография включает 318 отечественных и 179 зарубежных публикаций.

ОБЪЕМ МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составил анализ результатов клинико-анамнести-ческого наблюдения и лабораторно-инструментального исследования

629 детей в возрасте от 1 мес до 3 лет. Из них основные группы наблюдения составили 555 больных с острыми заболеваниями респираторной системы, осложненными инфекционным токсикозом,группу сравнения - 74 ребенка с неосложненным течением острого бронхита или пневмонии. Контрольными служили показатели обследования 58 здоровых детей. При э.том возрастной состав основных и 1тонтролькых групп детей был идентичен. Основные группы наблюдения распределились следующим образом: первую группу составили 284 ребенка с токсикозом I степени, вторую - 239 с токсикозом II степени и третью - 32 больных с токсикозом Ш степени.

Наблюдения проводились в детских отделениях стационара "Мать и дитя" и детском отделении реанимации и интенсивной терапии областной клинической больницы.

План работы предусматривал тщательное изучение данных анамнезов, ежесуточную оценку состояния больных, динамики клинических симптомов заболевания, функциональных показателей (общий анализ крови, мочи, кала, протеинограмма, коагулограмма, КОС, электролиты, мочевина и кретинйн, трансаминазы сыворотки крови, центральное венозное давление, данные электрокардиографии, по показаниям кардиоинтервалографии, рентгенографии, УЗЯ).

Методологической основой исследования реологии крови послужил вариант системного анализа, предложенный Г.М.Мчедлишвили (1989). Для решения клинических задач определен объем и алгоритмы комплексного реологического анализа, включавшего: исследование показателей, характеризующих реологические ' свойства эритроцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов; плазмы, гематокритз и суспензионной стабильности крови.

Определение деформируемости эритроцитов проводили методом измерения начальной скорости (Initial flow rate method) фильтрации под постоянным положительным давлением 10 мм водного столба черев ацетатцеллполозные фильтры Владимирского НПО "Полимерсиитез" с диаметром пор 5 и 3 мкм (Р.Р.Шиляев и соавт., 1991).

Для изучение показателей агрегации эритроцитов использовали методику Н.П.Александровой в модификации Г.М.Селезневой и соавт. (1986), разработанной для исследования агрегационной способности клеток красной крови in vitro и прямой оптическим методом (ICSH, 1983).

Информация о поверхностной архитектонике эритроцитов получена

с использованием сканирующей электронной и световой фазово-конт-растной микроскопии клеток. Учитывали условия проведения стандартной процедуры фиксации эритроцитов (Миронова А.А. и соавт., 1994). Количественное соотношение форм эритроцитов оценивали по классификации М.Ве5з1з (1972) и Г.И. Козинца и соавт. (1977).

Для оценки суспензионной стабильности крови использовали определение скорости оседания эритроцитов (Й.Тодоров,13б8; В.А.Левтов и соавт.,1982).

•Гематокрит измеряли после центрифугирования крови в гепарини-зированных капиллярах на микроцентрифуге МЦГ-8. ■ Для изучения реологических свойств лейкоцитарных клеток нами разработан способ их выделения из цельной крови (рац. предложение N 2046).

Исследование деформируемости лейкоцитов проводили модифицированным в нашей лаборатории. (рац.предложение N 2051) методом измерения скорости фильтрации 0,1 мл фосфатного буфера и 0,1 мл взвеси нейтрофилов либо лимфоцитов, приготовленной на фосфатном буфере (рН 7,4), под постоянным положительным давлением 10 мм водного столба через фильтры Миллипор с диаметром отверстий 5,15 мкм.

Определение спонтанной адгезии лейкоцитов проводили раздельно для каждого вида популяций лейкоцитов по методу М.Н.(Зо1с1гозеп (1979) в модификации Н.Л.Вартаняна и соавт. (1988). Кроме того, оценку функциональных свойств нейтрофилов и мононуклеаров осуществляли исследованием адгезивной способности клеток с индукторами адгезии, в качестве .которых использовали теофиллин, фитогем-агглютинин и латекс.

Оценку миграционной способности лейкоцитов проводили через определение .продукции миграцию ингибирующего фактора (М. Леогде, I. УалгИап, 1962) капиллярным микрометодом с цельной кровью по А.Г.Артомовой (1973) в модификации А.А.Польнера, Т.И.Серовой (1976). Продукцию лимфоцитами фактора угнетающего миграцию лейкоцитов оценивали косвенным способом по показателю торможения миграции. .

Морфологические изменения лейкоцитов в условиях активной инфекционной агрессии исследовали по методике Д.В.Стефани.Ю.Е.Вель-тгацева (1977), трактуя их как результат кондиционирующих воздействий (рац.предложение N 2074). Осуществляли качественно-количественную оценку выявленным морфологическим находкам: образование

выростов цитолеммы, появление вакуолей, фрагментирование и деформация клеток, нарушение ядерной структуры и пр.

Определение вязкости плазмы проводили на отечественном капиллярном гемовискозиметре ВК-4 с использованием в качестве антикоагулянта раствор ЭДТА в концентрации 2,4-4,8 ммоль/л крови (ICSH, 1988, E.Ernst et al.,1984).

Методом тонкослойной хроматографии общих липидов на пластинах "Сорбтон" (В.Н.Ростовцев, Г.Е.Резник, 1982) определяли липидный компонент мембран клеток крови (эритроциты,нейтрофилы,лимфоциты).

Показатели агрегации тромбоцитов получены с помошью гемолизат-агрегационного теста (Л.З.Варкаган и соавт., 1986), с использованием набора для экспресс-оценки тромбоцитарного гемостаза (МНПЦ "Технология").

Исследование микроциркуляции в микрососудах околоногтевого валика (Н.В.Крылова, Т.М.Соболева, 1986) проводили с помощью телевизионного капилляроскопа "ТМ-1". Изучение показателей гемодинамики у больных проводили модифицированным методом тетраполярной импе-дансной реографии. Для оценки функционального состояния и выявления скрытых нарушений сердечно-сосудистой деятельности, которые трудно диагностировать традиционными метод ами исследования, применяли модифицированную постуральную объемно-нагрузочную пробу (Долецкий A.C., Тимощенко O.A., 1993). Артериальное давление регистрировали с помощью аппарата " Auto Blood Pressure Monitor" модель 6100 (Англия).

Степень эндогенной интоксикации, помимо общепринятых параметров, оценивали по уровню среднемолекулярных пептидов в плазме крови, которые определяли на спектрофотометре СФ-26 по методике Н.И.Габриэлян.

Статистическая обработка полученных данных проведена на ПЭВМ IBM PC/AT 286, 386 с использованием пакетов прикладных программ "Microsoft Works 2,0" (электронные таблицы), "Statgrafics 3,0" в соответствии с рекомендациями В.Н.Носова (1990),Е.В.Гублера(1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ.

Клиническая характеристика больных

Нами отмечено, в сравнении с данными, приводимыми А.В.Папаяном, Э.К.Цыбулькиным (1984), смещение частоты токсикозов на более ран--ние возрастные периоды. Так, на первые 1,5 года жизни приходится

78,8% всех токсикозов, в то время как на последующие 1,5 года только 21,2Z.

Клинико - анамнестический анализ рассматриваемого контингента больных позволил выявить прогностические факторы риска возникновения более тяжелого варианта токсикоза, к которым мы отнесли: юный возраст первородящей женщины, патологическое течение беременности у матери, низкую массу тела при рождении, недоношенность, перинатальное повреждение нервной системы и указания в анамнезе на-судорожные состояния, хроническое расстройство питания. Несколько меньшее значение имеет патология неонатального периода. По ряду критериев эти данные совпадают с таковыми, полученными В.И.Крыловым и соавт.(1982), А.В.Папаяном, Э.К.Цыбулькиным (1684).

Состояние детей до развития токсикоза было детерминировано характером острой респираторной патологии. Мы не выявили каких-либо клинических признаков, которые могли бы являться предвестниками наступающего осложнения. Однако, манифестация клиники токсикоза.у больных определялась его степенью: при I степени в большинстве случаев отмечено относительно постепенное нарастание токсических явлений; при П степени ухудшение состояния больных начиналось остро в первые 1-2 дня от начала основного заболевания; при Ш степени характерно шокоподобное развитие осложнения.

Оценка частоты клинических признаков при токсикозах на протяжении нескольких суток наблюдения позволила установить те патофи-. Биологические изменения, которыми определялась симптоматика данного патологического состояния на различных этапах. При токсикозе I степени уже в дебюте выявлялись признаки развивающегося сим-патотонического коллапса с централизацией кровообращения, сердечной недостаточностью, гипервентиляционным синдромом, гипоксией, преходящими водно-электролитными нарушениями и неврологическими расстройствами с постепенно нарастающей церебральной гипертензией. Во вторые сутки отмечено сохранение или постепенное углубление патофизиологических нарушений, установленных в первый день токсикоза: тяжесть состояния связана с расстройствами периферического кровотока и гипоксией, явленияш энергетически-динамической сердечной недостаточности и гипервентиляционным синдромом.С третьих-четвертых суток уменьшались степень и частота сосудистых, неврологических нарушений и метаболических расстройств, более отчетливыми становились симптомы основного респираторного заболевания.

На пятые сутки у подавляющего большинства детей"констатирована ликвидация ведущих клинических признаков осложнения. Характерных для суток и данной -степени токсикоза лабораторных проявлений нет. Показатели АРВС характеризовались преходящими изменениями с тенденцией к ацидозу в первые двое суток, наклонностью к гипокальци-емии и гипернатриемии на третьи-четвертые сутки наблюдения. Оценка тяжести зндотоксикоза по показателям среднемолекулярных соединений показала, что в данной группе больных их уровень был повышен умеренно со вторых по пятые сутки.

У 1/4 больных исходом токсикоза явилась острая пневмония.

У больных с токсикозом II степени выявлялись те же патофизиологические изменения, вызывающие более выраженные клинические проявления: в 1/4 . наблюдений регистрировался гипертермический синдром с относительной рефра^терностью к антипиретической терапии; изменения сознания не ограничивались ирритативной фазой, отмечались различные степени угнетения сознания, но кома не превышала 1-П степени; более чем у 1/3 детей наблюдали судорожные пароксизмы или эквиваленты, оболочечные симптомы. Типичными были явления сердечно-сосудистой недостаточности и нарушения микроциркуляции, общетоксические симптомы. Наряду с вентиляционной недостаточностью у 1/4 больных отмечены шунто-диффузионные изменения в легких, вследствие развивающегося отека. Подобные изменения удерживались без существенной динамики в первые трое суток патологического состояния. Обратная динамика клиники токсикоза проявлялась уменьшением в первую очередь неврологических нарушений, гипертермии. Кардио-васкулярный синдром и нарушения терминальногс кровотока по большинству своих проявлений имели не столь заметную динамику восстановления. Только на четвертые и особенно на пятые сутки от начала развития данного осложнения установлено существенное уменьшение основных проявлений токсикоза, а выявляемые у больных клинические признаки гипоксии, метаболических нарушений, дыхательная недостаточность и др. были обусловлены течением основного заболевания.

Исследование параметров АРВС выявляло картину метаболического ацидоза в большинстве случаев компенсированного. Отмечалась диз-злектролитемия, нарастание мочевины выше возрастных значений со вторых по пятые сутки наблюдения. Уровень СМС был повышенным с первых по пятые сутки с максимумом, как и у больных с токсикозом

I степени, на третий день.

Пневмония как исход токсикоза сформировалась у 1/4 больных.

На наш взгляд, сохраняющиеся после завершения основных клинических проявлений токсикоза изменения связаны не с переходом периода генерализованных реакций в период локализации токсикоза, а с течением основного заболевания на фоне которого развился токсикоз, или которое сформировалось на его основе.

Клиника токсикоза III степени определялась развитием декомпен-сированных патофизиологических феноменов в том числе шока, в связи с чем в данной группе больных отмечен наибольший процент летальных исходов. Уже с первых суток развития крайней степени токсикоза в клинической картине превалировали симптомы инфекционно-токсического шока и гипоксически-токсической энцефалопатии с.глубоким нарушением сознания. Наряду с гипертермической отмечалась и гипотермическая реакция, выраженные некупируемме расстройства периферической циркуляции, проявления паралитического коллапса. На развитие шока указывало появление общего цианоза как свидетельство капиллярного'стаза (Н.Г.Зернов, О.Ф.Тарасов, 1984). Отмечались значительные сердечные и дыхательные расстройства, олигоанурия, явления пареза кишечника, гепато- и спленомегалия.

Возникшие многообразные патофизиологические нарушения получали свое развитие в последующие дни: прогрессировали признаки глубокого поражения ЦНС (симптомы поражения ствола мозга, внутричерепной гипертензии, судорожные пароксизмы, менингеальные и энцефали-ческие явления); формировалась картина декомпенсированного острого ДВС-синдрома, гипостазы, диффузный цианоз,не корригируемый ок-сигенотералией. Разворачивалась картина острой почечной недостаточности, высоких степеней сердечной недостаточности, картина не-кардиогенного отека легких, У 6 детей выявлен респираторный дистресс-синдром взрослого, верифицированный постмортальным исследованием. У больных перенесших токсикоз признаком улучшения течения заболевания являлось уменьшение клинических проявлений в первую очередь недостаточности периферической циркуляции.

Почти у 1/3 выживших больных с конца первой недели на первый план стали выходить признаки очагового или сегментарного воспалительного процесса в легких.

При оценке основных гомеостатическим'параметров крови установлено повышение мочевины, гипокалиемия, гипернатриемия и гипокаль-

циемия, явления метаболического ацидоза. Максимальное повышение ОЮ отмечено на четвертые сутки.

Как видим, клиническая картина токсикоза III степени характеризуется полиорганностью поражения, глубокой дезорганизацией го-меостаза с развитием яшзнеуГрожающих синдромов, что позволяет отнести его к критическим состояниям (Г.Я.Рябов, 1994).

Посуточный анализ симптомов токсикоза позволил выделить приоритетность тех из них, которые характеризуют поражение нервной системы, рассгройстза гемодинамики, в том числе микроциркуляции, и обменные нарушения. Динамика данных симптомов, их комбинация и выраженность, зависящие от сохранности адаптационно-защитных способностей организма ребенка, определяют клиническую картину токсикоза I, II или -III степени.

Следовательно, при токсикозе невозможно выделить какой-либо патогномоничный для него симптом, но патофизиологической основой может быть генерализованная реакция системы микроциркуляции в ответ на инфекционно-токсическую агрессию, с чем связан клинический полиморфизм и полиорганность нарушений.

Клинические проявления токсикоза I степени характеризуют как общетоксические.(Л.Ш.Ходжамуратова,1988), поскольку при нем выделить какой-либо ведущий синдром затруднительно. При токсикозе II степени на первый план начинают выходить различные синдромы (ведущим, как правило, является один из них), а токсическое воспаление, по А.В.Чебуркину (1986), преобладает в locus minoris resistent! ае, который определяет лечебную тактику на данном этапе заболевания. Токсикоз III степени, рассматривается с позиции шока (Э.К.Цыбулькин, 1987, 1994), что ориентирует врача на чрезвычайность ситуации.

• Реологические свойства крови у больных с токсикозами

Изучение показателей реологических свойств крови выявило их различия в зависимости от степени токсического проявления заболевания.

У больных с токсикозом I степени установлено умеренное снижение деформационных свойств эритроцитов со вторых по четвертые и повторно - с шестых по десятые сутки на уровне значений у детей группы сравнения. Бри токсикозе 11 степени показатель деформируемости эритроцитов оставался сниженным в течение первых семи суток

наблюдения и только с восьмых суток пластичность клеток имела тенденцию к восстановлению, которая завершалась на десятые сутки нормализацией деформационных свойств эритроцитов. Наиболее низкая пластичность была установлена при исследовании деформационных свойств эритроцитов у больных с токсикозом III стедени с первых по седьмые сутки.

Исследования фильтрации эритроцитов через фильтры с меньшим диаметром пор позволили высказать предположение о популяционной неоднородности клеток красной крови, поскольку абсолютное повышение числа "жестких" эритроцитов регистрировалось только в первые сутки у больных с токсикозом 1 степени, в последующие пять дней показатель деформируемости во всех группах становился даже выше контрольного. Можно полагать, что на'этом.этапе происходило включение компенсаторных механизмов, за;иючавшихся в выбросе в циркуляцию более молодых, а значит и более пластичных форм. Данная гематологическая реакция была особенно выраженной при токсикозах И степени на пятые и III степени во вторые сутки. Последующее не-компенсируемое 'нарушение пластичности клеток, наблюдавшееся у большинства больных с токсикозом III степени, могло усугублять расстройства текучести крови и быть одним из факторов, способствовавших летальному исходу заболевания.

В квантитативной зритрограмме больных с токсикозом I степени на протяжении всего периода наблюдения доминирующей формой являлся дискоцит, содержание переходных и непереходных форм варьировало внутри каждой из групп клеток незначительно и в целом соответствовало контрольным данным. Количество дискоцитов у больных с токсикозом II степени было значительно сниженным в первые трое суток,, отметено повышение доли переходных форм, особенно дискоцитов с множественными выростами, непереходных и дегенеративно измененных клеток. С четвертых по седьмые сутки выявлено нарастание числа клеток правильной конфигурации при соответствующем снижение трансформированных форм. Однако, если восстановление содержания переходных форм до нормального уровня завершалось в течение первой недели, то подобный процесс для непереходных форм был пролонгирован за вторую неделю болезни. Столь длительная циркуляция в русле предгемолитических форм эритроцитов, которые должны захватываться и удаляться клетками моноцитарно-макрофагальной системы (В.А.Соколова и соавт., 1988), дают основание предполагать сниже-

ние активности последней.

При токсикозе III степени количество дискоцитов было сниженным в течение всех семи дней наблюдения, в эритрограмме в динамике первых трех суток нарастала доля непереходных форм, появлялись патологические клетки. Благоприятной тенденцией у выживших больных было постепенное нарастание числа переходных форм.

Полученные данные свидетельствуют о прогрессировали изменений поверхностной архитектоники эритроцитов по мере нарастания тяжести токсикоза. Нарастание дискоцит-сфероцитной трансформации, а также появление патологических клеток являясь проявлением воздействия на клетки патологичесгах факторов, в определенной мере может характеризовать степень токсической реакции. Потеря оптимальной формы эритроцитами является результатом сниженной способности клеток к синтезу макроэргических соединений, а нарушение энергетического обмена вызывает изменение как липидных, так и белковых компонентов эритроцитарной мембраны, что ведет к повышению ее ригидности (Алферов В.П., Колмо Е.А., 19S2).

Данные корреляционного анализа позволили установить, что нарушение деформируемости эритроцитов во все случаях было обусловлено повышением содержания клеток, имеющих далеко не оптимальное соотношение площади поверхности к объему, что, как правило, ухудшает их циркуляцию в микрососудах. Можно полагать, что динамизм изменений формы эритроцитов является одним из факторов, определяющих быстрые расстройства микроциркуляции при токсикозе.

Оценка микровязкости мембран эритроцитов по коэффициенту отношения холестерина к фосфолипидам показала умеренное его снижение в первые пять суток токсикоза I степени. Однако, при анализе индивидуальных значений показателя выявлены 2 типа его изменений: первый, когда исходно низкие значения имели тенденцию к повышению до некоего среднего для данного типа уровня; второй, когда млевшие место изначально высокие показатели снижались в динамике заболевания. Можно полагать, что таким образом происходят приспособительные процессы в клетках, направленные на сохранение своей структурно-функциональной организации, в ответ на изменение условий среды.

При токсикозе II степени отмечена тенденция к повышению микровязкости мембран эритроцитов, с кратковременным снижением в четвертые сутки. У больных с крайней степенью токсикоза исходный по-

казатель микровязкости мембран был наименьшим как по суткам наблюдения, так и в сравнении с другими группами, а далее прослеживались волнообразные изменения анализируемого параметра: плавное нарастание к четвертым суткам, снижение в пятый день и повторное повышение к восьмому дню.

Прогностически неблагоприятными являлись значительные колебания параметра за короткие промежутки времени (суточная вариабельность более 1,5), а также монотонность изменений (суточная вариабельность менее 0,15) на фоне исходно высоких или низких значений, особенно у больных с III степенью токсической реакции. Следует также иметь ввиду то обстоятельство, что мембраны эритроцитов не обладают собственным синтезом липидов и весьма чувствительны к липидному составу плазмы.

Анализ полученных данных по исследованию микровязкости позволяет рассматривать сообщество эритроЦитарных клеток в данном случае как систему с внутренней регуляцией, популяционный полиморфизм которой обеспечивает сохранение ее жизнедеятельности в неоптимальных условиях. Иными словами, в основе стабильности системы лежит гетерогенность популяции клеток и динамическая изменчивость "текучести" их мембран. Этим достигается адаптационная гибкость популяции (Беляков В.Д. и соавт., 1-987).

Интенсивное накопление свободного холестерина в зритроцитарных мембранах, особенно при условии снижения доли фосфолипидных фракций, вызывает уплотнение мембран, повышение их жесткости и вязкости, изменяет функциональную активность клеток (Ю.Е.Вельтищев и соатв., 1983). В частности, у больных с токсикозами имеет место обратная взаимосвязь между коэффициентом ХС/ФЛ и показателем деформируемости эритроцитов.

Однако, и значительное снижение микровявкости зритроцитарных мембран, наблюдаемое у больных с токсикозом III степени и у ряда больных с. токсикозом II степени с летальным исходом заболевания является неблагоприятной тенденцией, поскольку такие клетки, обладая меньшим функциональным диапазоном, неспособны противостоять нарастающим токсическим влияниям и могут разрушаться.

Сопоставление показателей ыикровязкости мембран клеток различной конфигурации позволило предположить, что встраивание холестерина в мембрану дискоцита во время оксягенации увеличивает площадь его поверхности, но не снижает деформируемость, по-видимому,

вследствие увеличения содержания в мембране кислых фосфатаз (О.В.Каплан, 1995), что не вызывает существенного" снижения их функциональных возможностей, в том числе и реологических. Увеличение микровязкости мембран переходных и непереходных форм эритроцитов приводит к повышению их ригидности, что не только способствует ухудшению текучести крови в микрососудах, но и затрудняет условия трансмембранного транспорта, в том числе для кислорода. Подобные нарушения наиболее часто встречаются на начальных этапах токсикозов II и III степени.

При исследовании агрегационных свойств эритроцитов у больных с токсикозом I степени установлена та же тенденция, что и для деформационной способности: гиперагрегабельность со вторых по четвертые сутки, а также с шестых по десятые сутки. Кроме того, прослеживаюсь тенденция к умеренному увеличению средних размеров агрегата и снижению процента эритроцитов не вовлеченных в агрегаты клеток. Установлено, что величина агрегации тем выше, чем больше эритроцитов вовлечено в агрегаты и крупнее их размеры, и наоборот. Корреляционный анализ показал взаимозависимость между показателями микровязкости и агрегации эритроцитов у больных с токсикозом I степени. В данной группе выявлена также тенденция к уменьшению продолжительности латентного периода агрегации, особенно в третьи и пятые сутки, и увеличению длительности агрегаци-онного процесса, начиная с четвертых и по девятые сутки.

У больных с токсикозом II степени только в начале развития патологического состояния агрегационная активность эритроцитов была относительно высокой, но уже к пятым суткам восстанавливалась до контрольного уровня. Средний размер агрегата повышался с первых по четвертые сутки и в эти же сроки уменьшалось число не агрегировавших эритроцитов. Общая продолжительность процесса агрегации оставалась увеличенной с третьих по одиннадцатые сутки.

При токсикозе III степени максимальная гиперагрегабельность клеток красной крови выявлена в первые двое суток, далее к пятым суткам она нормализовывалась, а затем показатель агрегации варьировал в пределах значений у больных с неосложненными бронхоле-гочными 'заболеваниями. Средние размеры агрегата в данной группе были максимальными во вторые сутки, также как и число пеатрегиро-вавших клеток.. Можно полагать, что силы сцепления эритроцитов в образовавшихся агрегатах имели низ!ше значения. Во вторые сутки

отмечено укорочение продолжительности латентного периода и всего процесса агрегации, в остальные дни латентный период не изменялся, а длительность агрегации эритроцитов увеличивалась.

Данные математического анализа указывают, что повышение агре-гационной активности более свойственно для клеток, имеющих отклонения от двояковогнутой конфигурации. Уменьшение доли переходных 'форм в квантитативной эритрограмме сопровождалось нормализацией средней длительности агрегации. Как видим, при токсикозе имеется тесная взаимосвязь процессов агрегации эритроцитов с морфологической характеристикой этих клеток. Данный феномен представляет собой своеобразный пример межклеточного взаимодействия, характеризующегося определенной структурной динамикой, особенно в сфере межклеточных контактов (И.И.Мавров, Б.И.Каруна, 1985). Чем больше поверхность контактов эритроцитов в агрегате, тем более "патогенны" они в отношении сохранности нормальной микроциркуляции (А.М.Чернух и соавт.,1981). Учитывая большую ригидность трансформированных эритроцитов можно полагать, что силы сцепления между такими клетками выше, чем у дискоцитов, по-видимому, вследствие изменения их мембранного потенциала (уменьшение сил электростатического отталкивания).С другой стороны,и скорость протекания меж-эритроцитарных взаимодействий у измененных клеточных форм выше.

Таким образом, развивающиеся при инфекционном токсикозе I степени умеренно выраженные нарушения реологических свойств эритро-датов, сходные с таковыми при неосложненных заболеваниях респираторной системы, представляют собой комплекс приспособительных, универсальных изменений (С.А.Селезнев,1985), реализуемых в рамках общего адаптационного синдрома в ответ на гипоксию, закономерно развивающуюся при острых бронхолегочных заболеваниях (С.Ю.Каганов, Ю.Е.Вельтищев, 1995). Физиологическая целесообразность этих гемореологических реакций заключается в том, что стимуляция агре-гационной активности форменных элементов, умеренное ухудшение их пластических способностей под воздействием инфекционного агента и токсических продуктов метаболизма может вызывать повышение вязкости крови, а опосредованное ей замедление кровотока увеличивает время пребывания эритроцита в функционирующем капилляре и повышает эффективность процессов, .реализуемых кровью в системе микроциркуляции.

Генерализация этих сдвигов, их чрезмерная выраженность при уг~

нетении механизмов ауторегуляции у больных с токсикозами II и особенно III степени могут стать самостоятельным патогенетическим механизмом, отягощающим течение основного заболевания и развившегося на его фоне осложнения.

При исследовании вязкости плазмы у больных с токсикозом I степени установлено ее повышение в дебюте патологического состояния с последующим снижением и повторным нарастанием с седьмых по десятые сутки, что может быть обусловлено перераспредельными изменениями фракций протеинов, на что указывает положительная корреляция между данными параметрами. При токсикозе II степени вязкость плазмы была повышенной в течение всего срока наблюдения, а при токсикозе III степени с третьих по седьмые сутки.

Важным показателем микрогемореологических свойств крови является объемная концентрация эритроцитов. В группе больных с токсикозом I степени выявлено снижение гематокрита в сроке с третьих по десятые сутки. Максимум показателей, отражающих гемоконцентра-циго отмечен только у 1/4 больных во второй день токсикоза. У детей с токсикозом II степени гематокритный показатель оставался невысоким в течение десятидневного периода, а при токсикозе III степени - в первые .четверо суток с восстановлением до контрольного уровня на пятый день.

В то же время у больных рассматриваемой патологии выявлено снижение абсолютного числа функционирующих эритроцитов, о чем' свидетельствует частота развития анемии, возрастающая как по суткам патологического состояния, так и в зависимости от его тяжести. В этой связи, снижение гематокрита может иметь приспособительное значение: препятствуя развитию чрезмерной вязкости крови (положительная корреляционная связь по Л.Г.Емеличевой,1991), повышая текучесть крови в микрососудах, та!сим образом, увеличивается доставка кислорода к тканям. Однако, по данным Н.В.Назаровой (198В), при значительном снижении гематокрита кислородная емкость крови уменьшается в большей степени, чем увеличивается доставка кислорода к тканям в результате усиленного кровотока при снижении вязкости. С другой стороны, снижение гематокрита может быть связано с локальным "депонированием" и Секвестрацией крови.

Между показателями деформируемости и объемной концентрации эритроцитов устанавливались прямые взаимосвязи, имеющие особое зпачепие для поддержания текучих свойств крови в начальной фазе

токсикозов И и III степени, когда наблюдалось значительное повышение ригидности клеток.

Прямые корреляции гематокритного показателя с трансформированными эритроцитами указывают на то, что плотность упаковки клеток красной крови у больных с токсикозами' зависит от того, какими формами они представлены. Снижение объемной концентрации эритроцитов сопровождалось увеличением длительности агрегации клеток при токсикозе III степени в начальном периоде, а при токсикозах 1 и II степени на завершающем этапе.

Анализ изменений СОЭ, характеризующего суспензионную стабильность крови у больных с токсикозами, позволил выявить высокую дисперсию по1«азателей и тенденцию к уменьшению способности клеток находится во взвешенном состоянии в плазме. Трансформированные эритроциты в большинстве случаев оказываются менее устойчивыми клетками и бистро оседают. Снижение данного свойства наблюдается при повышении ыикровязкости мембран эритроцитов у больных с токсикозами II и III степени. Между длительностью процесса агрегации и СОЭ отмечены прямые взаимосвязи.

Таким образом, в ответ на патогенные воздействия при токсикозе возникают изменения реологических свойств крови, которые с одной стороны, могут усугублять нарушения микроциркуляции .(повышение вязкости плазмы может создавать дополнительное сопротивление кровотоку,- а снижение суспензионной стабильности крови вызывает нарушение нормальной структуры кровотока), а с другой, представляют компенсаторные механизмы (снижение гемзтокрита), направленные на то, чтобы устранить или по крайней мере ослабить те нарушения, которыми проявляется'патология. При токсикозах наблюдаются разнонаправленное изменения внешних деформирующих факторов (Л.Г.Зайцев и соавт..1995), причем их десинхрониэация тем более выражена, чем тяжелее токсикоз.

Изучение деформационной способности нейтрофилов выявило снижение пластичности клеток на протяжении всего девятидневного периода наблюдения у больных с токсикозом ! степени. С седьмых по девятые сутки деформабельность нийтрсфилов соответствовала таковой у больных с неосложненными заболеваниями респираторной системы.

Динашка показателл деформируемости нейтрофилов при токсикозе 11 степени шла схожей, у больных с токсикозам 111 степени деформируемость нейтрофилов была сниженной со вторых по пятне сутки.

Аналогичной была динамика снижения деформационных свойств лимфоцитов, при этом и диапазон изменений показателя деформируемости лимфоцитов, в сравнении с нейтрофилами, был меньше, возможно, в связи с их морфологическими особенностями (Е.Г.Редчиц и соавт., 1994). К аналогичному выводу о худшей способности лимфоцитов к фильтрации при патологии в эксперименте пришли Schmid-Schonbein G.W. et al.(1980). Между рассматриваемыми показателями в разгар токсикоза 1 и II степени появлялись прямые средней силы взаимосвязи. По-видимому, действие токсических факторов вызывало однонаправленные изменения деформационных свойств лейкоцитов. Отсутствие подобных корреляций при токсикозе III степени свидетельствует о деструкции внутрисистемных связей.

Как проявление межгаеточных взаимодействий служит появление математических разнонаправленных зависимостей между показателями деформируемости нейтрофилов и числом переходных, непереходных и дегенеративных форм эритроцитов. Иная тенденция просматривалась в корреляциях лимфоцитарного показателя: увеличение доли переходных форм эритроцитов сопровождаюсь компенсаторным повышением пластичности лимфоцитоз, а возрастание числа непереходных форм - повышением ригидности лимфоцитарных мембран.

Определенный интерес вызывает наличие корреляций показателей деформируемости лейкоцитов с рядом параметров, характеризующих длительность процесса агрегации эритроцитов, на начальном этапе течения токсикоза.

Показатель микровяэкости мембран нейтрофилов у больных с токсикозом I и II степени имел тенденцию к повышению с первых по четвертые сутки, а затем снижался. При токсикозе III степени микровязкость мембран клеток была невысокой, за исключением четвертых суток. Аналогичный показатель лимфоцитов у больных с токсикозом I степени, начиная с относительно низкого уровня в последующие дни постепенно повышался, вплоть до шестых суток. При токсикозе И степени невысокая микровязкость мембран лимфоцитов в третий и шестой день чередовалась повышениями па^азателя в четвертые и пятые сутки. У больных с токсикозом I1I степени установлены саше низкие исходные показатели, а с четвертых по шестые сутки они повышались, не достигая уровня вольных с неосложненными респираторными заболеваниями. •

Можно полагать, что "такие изменения биофизического состояния

мембран, в первую очередь, лимфоцитов у детей с токсикозом I степени являются проявлением активации этих клеток (Ю.Е.Вельтищев, О.Б.Святкина.1995).

Появление прямых корреляций между показателями микровязкости мембран нейтрофилов, лимфоцитов и эритроцитов указывает на то, что при токсикозе для сохранения своей жизнедеятельности на определенном функциональном уровне лейкоциты и эритроциты демонстрируют однотипное свойство изменять текучесть своих мембран.

У больных с токсикозом I степени в первые трое суток доминировал нейтрофильный вариант реакции, при котором показатели микровязкости мембран нейтрофилов были выше показателей лимфоцитов. С четвертых суток у 1/3 детей происходило выравнивание показателей, в 1/4 наблюдений прослеживался нейтрофильный, а у 37,6% больных лимфоцитарный вариант. Последний, начиная с пятых суток, стало-' вился доминирующим. Данный вариант реакции на воспаление можно назвать адекватным.

При токсикозе И степени в первые двое суток преобладал лимфоцитарный вариант, в третьи сутки отмечена резкая смена 'варианта реакции на нейтрофильный, но уже на следующий день оба варианта встречались у больных поровну, а далее постепенно лимфоцитарный вариант становился доминирующим. Такой укороченный, в конечном итоге, имеет приспособительное значение.

Нейтрофильный вариант преобладал в первые трое суток токсикоза Ш степени, в четвертые сутки частота встречаемости вариантов реакции выравнивалась * а далее доминировал лимфоцитарный. Однако, у ряда больных, у которых наблюдался повторный возврат к нейтро-фильному варианту реакции показателей микровязкости лейкоцитов, наблюдались летальные исходы. Такой возвратный вариант реакции является неблагоприятным. Прогностически неблагоприятными также являлись: отсутствие динамики показателей на протяжении двух су-трк и более (функциональный "паралич" клеток); вначительные колебания показателей в динамике (плохая приспособляемость клеток); очень низкие ' значения показателей мнкровязкости всех клеток (функциональное истощение).

Оценка структурно-функциональной организации нейтрофилов по показателю кондиционирования позволила убедиться, что у больных с токсикозом I степени уже с первых суток'данный показатель активации клеток более чем в 15 раз превышая контрольный показатель и

сохранялся на высоком уровне до девятых суток. При токсикозе II степени кондиционированные клетки выявлялись со вторых по четвертые и повторно, но-уже с меньшими значениями на восьмой и девятый дни. У больных с токсикозом III степени только во вторые сутки в крови регистрировались активированные нейтрофилы. В данном случае отчетливо проявилась морфо-функциональная гетерогенность .клеток.

Выраженность данных изменений у лимфоцитов была меньше, максимума показатель кондиционирования лимфоцитов достигал на четвертые сутки, а далее до девятых суток снижался до уровня контрольных данных при токсикозе 1 степени. У больных с токсикозом II степени число лимфоцитов со структурными изменениями повышалось в третьи сутки и с менее выраженными изменениями на восьмой - девятый день. При токсикозе III степени выявлены самые высокие значения показателя кондиционировния лимфоцитов во вторые сутки, но и на следующий день они оставались повышенными.

По видимому, различия динамики и величины показателей кондиционирования разных видов лейкоцитарных клеток обусловлены их неодинаковой чувствительностью к инициирующим структурные преобразования клеток агентам, в связи с разнообразной функциональной специализацией.

Действительно, если нейтрофилыше лейкоциты свое участие в ин-фекционно-воспаяительных процессах обусловливают главным образом реакциями инактиваций биологических агентов, то лимфоциты - иммунологическими. Вместе с тем, и те и другие могут выступать как клеточные элементы, оказывающие активное влияние на текучие свойства крови, поскольку лейкоциты изменившие свою структурно-функциональную организацию являются более значимым фактором, влияющим на реологию крови, поскольку обладают пониженными деформационными свойствами, в сравнении с штактными.

Итак, в ходе токсической реакции происходит смена режимов функционирования лейкоцитарной системы, причем ведущим становится экстенсивный путь, при котором заиитно-приспособительные процессы обеспечиваются главным образом увеличением количества кондиционированных клеток со сниженными функциональным диапазоном. Смена сбалансированного характера работы системы экстенсивным при предъявлении сверхвысоких для нее в данный момент требований от-раасает закономерность изменения режима работы в условиях несостоятельности системы (В.Н.Таланкин и соавт., 1989). При переходе на

экстенсивный путь исчезает свойственная физиологической деятельности функциональная гетерогенность системы, • нарушается ее биоритмика, снижаются возможности своевременной и полноценной замены отработавших структур, вовлекаются в процесс незрелые элементы (сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Однонаправленные изменения поверхностной цитоархитектоники лейкоцитов и эритроцитов (прямые в большинстве случаев ¡корреляции между показателям) у больнш детей являются результатом воздействия токсических факторов на клетки крови. Однако, подобные изменения структурной организации клеток позволяют, во-первых, поддерживать их жизнеспособность в условиях продолжающейся агрессии, во-вторых, определенный диапазон функциональной активности клеточных популяции на различных этапах патологического процесса. Результаты корреляционного анализа позволили убедиться,что структурно-функциональные преобразования клеток сопровождаются изменением их деформабельности. Кроме того, данные корреляционного анализа позволяют предположить, что лейкоциты в условиях патологии принимают определенное участие в регуляции процессов агрегации эритроцитов.

Изменения структурно-функциональной организации нейтрофилов обусловлены преимущественным повреждением мембран клеток с нарушением соотношения липидов, определяющих стабильность и вязкость мембран. Возрастание интенсивности повреждающего воздействия при токсикозах ведет к увеличению текучести мембран, повышению их проницаемости, а у ряда больных (у 12,0% с токсикозом II степени и 25,2% с токсикозом III степени) к полному разрушению мембран нейтрофилов на отдельных участках. По мнению В.Н.Галанкина и со-авт. (1989), повреждение мембранного аппарата полиморфно-ядерных лейкоцитов при инфекционно-воспалительных заболеваниях следует рассматривать как структурный эквивалент состояния сниженной неспецифической антибактериальной резистентности организма.

Можно также отметить, что анализируемые лейкоцитарные параметры находились в определенных функциональных взаимоотношениях с ыикрореологическими показателями, как правило в начале и в разгар токсикоза.

У больных с токсикозами отмечено повышение адгезивности нейтрофилов на всех этапах заболевания. Динамика изменения данного свойства была различной в зависимости от степени токсикоза. В

частности, при I степени токсикоза отмечены периоды относительного снижения адгезивности нейтрофилов на третьи, пятые и восьмые сутки наблюдения. При токсикозе II степени неспецифическая адгезия клеток в начальном периоде заболевания была менее выраженной, чем при 1 степени, но начиная с третьих суток повышалась и оставалась на таком уровне в течение всего периода наблюдения. При III степени токсикоза адгезия нейтрофилов достоверно уменьшалась на третий день по сравнению со вторыми и пятыми сутками.

Анализ внутрисистемных связей в группе больных детей показал наличие прямых корреляций показателя спонтанной адгезии нейтрофилов с показателем кондиционирования и его составляющими. Данные функциональные взаимосвязи позволяют сказать, что структурные изменения клеток являются отражением их функциональных возможностей, то есть говорить о морфологическом эквиваленте функции (А.И.Струков и соавт.,1983).

Изучение индуцированой адгезивности нейтрофилов показало, что независимо от индуцирующего фактора (ФГА, теофиллин, латекс) общая направленность данного свойства лейкоцитарных клеток крови сохранялась. Однако, адгезивные реакции на разных субстратах при внешнем сходстве отличаются по функциональным последствиям.

Также как деформационные свойства нейтрофилов, адгезивная способность клеток определенным образом была взаимосвязана с другими реологическими константами. Установено, что активированные нейт-рофилы оказывают влияние на реологические свойства эритроцитов, в частности, через ухудшение их деформационной способности.Механизм такого воздействия опосредуется через способность активированных полиморно-ядерных лейкоцитов повышать спонтанный гемолиз, способствовать накапливанию малонового альдегида в мембранах эритроцитов (И.И.Мищук и соавт.,1993).

Развитие инфекционного токсикоза у детей сопровождается выраженным повышением адгезивной способности мононуклеаров во все периоды наблюдения, независимо от его степени.

Результаты исследования показали, что и монснуклеары и, в большей степени нейтрофилы, обладают достаточно высокой адгезив-ностью - способностью взаимодействовать с индукторами адгезии, а, следовательно, с сосудистой стенкой при рассматриваемой патологии. Это их свойство может являться дополнительным, а для данного вида клеток, по-видимому, решающим фактором, способствующим нару-

шению текучести крови на микроциркуляторном уровне. Так, в экспериментальных работах Е.Г.Редчиц и соавт. (1992, 1994) показано, что фильтруемость суспензии клеток.крови зависит от содержания в ней полиморфно-ядерных лейкоцитов, причем адгезивная ' активность резко повышает заклинивающую капилляры фильтра способность ПМЯЛ и делает их роль в этом процессе безусловно главенствующей среди других клеток.

Изучение внутрисистемных корреляций показало, что активированные клетки в начале и в разгар заболевания не теряли пластических свойств у больных с токсикозом 1 и II степени. Однако у больных с токсикозом III степени адгезивность и деформируемость полинуклеа-ров в дебюте патологического состояния имели противоположную направленность .

Установлено, что и миграционная активность лейкоцитов в динамике наблюдения имеет различия в зависимости от степени токсикоза. В частности, при токсикозе 111 степени в дебюте заболевания отмечалось угнетение миграционной активности лейкоцитов, которое при токсикозе II степени становилось заметным лишь в конце периода наблюдения, а при токсикозе I степени отсутствовали. При уменьшении миграционной активности лейкоциты задерживаются в кровяном русле, в связи с чем они могут являться дополнительным фактором ухудшающим реологию крови.

Продукция ФУШ у больных с токсикозом 1 степени была не нарушенной, при II степени токсикоза отмечалось снижение выработки медиатора на третий-пятый и девятый дни наблюдения и резкое усиление на шестые сутки заболевания, по сравнению с начальным этапом наблюдения. При III степени токсикоза наблюдаюсь угнетение продукции ФУВД на третьи сутки и усиление на пятый день. Математический анализ показал наличие достоверных взаимосвязей между миграционной способностью лейкоцитов и продукцией лимфоцитами ФУМЛ только у больных с токсикозом II степени.

Нейтрофилы с измененной структурой на всех этапах экстремального состояния демонстрировали уменьшение способности к спонтанной миграции. У больных с токсикозом И степени на третьи сутки от начала заболевания клетки с низкой пластичностью имели сниженную миграционную функцию. Миграционная активность лейкоцитов на поздних этапах токсикоза была напрямую связана со способностью лимфоцитов к деформации. По - видимому, восстановившие пластич-

Кость лимфоциты уменьшали продукцию фактора ингибирующего миграцию лейкоцитов ( появление в указанные сроки отрицательных связей между показателями деформируемости и продукцией лимфоцитами ФУМЛ), что и вызывало повышение их миграционной функции.

Как видим, у больных с токсикозами по мере развертывания патологического состояния в лейкоцитарных клетках, происходит ряд структурных и функциональных изменений, выраженность которых зависит от степени тяжести данного осложнения.

Реологические свойства лейкоцитов у больных с токсикозами находились в достаточно тесных функциональных взаимосвязях с реологическими свойствами эритроцитов.

Утяжеление токсической реакции сопровождаюсь появлением тром-боцитопенической реакции крови, тем более выраженной, чем выше степень токсикоза. Посуточная оценка показателей тромбоцитограммы больных с токсикозами показала, что на различных этапах заболевания меняется процентное соотношение клеток, наблюдается смещение показателей тромбоцитограммы в сторону увеличения более крупных форм кровяных пластинок практически на всех этапах патологического процесса. У больных с токсикозом I степени максимальное число относительно крупных тромбоцитов отмечено с первого дня, при токсикозе II степени на вторые сутки, а при токсикозе III степени на третий день от начала данного осложнения.

Динамика УИЛ- и риетомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с токсикозами демонстрировала наклонность к гипе-рагрегабельности пластинок. Причем, гиперагрегабельность тромбоцитов, стимул'ированнал ристомицином, может быть связана с увеличением содержания ряда плазменных белков, прежде всего фактора Виллебранда. Считается, что повышение содержания последнего в крови отражает степень поражения сосудистых эндотелиальных клеток (Залецкий Л.Л. и соавт.,1990).

Итак, при лабораторных исследованиях у детей с токсикозом на фоне острых заболеваний выявлены нарушения форменных элементов и плаемы, определяющих реологические свойства крови. Это изменение объемной концентрации и содержания эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, их деформируемости и формы, параметров, характеризующих процессы адгезии и агрегации клеток крови. Все эти изменения характеризуют такой гематологический лабораторный синдром, как синдром повышенной вязкости крови'(Dintenfass L., 1971).

Выделено 5 вариантов (прототип методический подход С.А.Селезнева и соавт., 1985) наиболее часто встречаемых сочетаний составляющих синдрома повышенной вязкости крови (СПВК).

Прогностически наиболее благоприятной являлась динамика трансформации I варианта синдрома в IV вариант у 64,12% больных с токсикозом 1 степени, менее благоприятной трансформация Ш варианта в V - у 22,15% детей в течение 5 суток наблюдения.

У больных с токсикозом II степени в 38,23% наблюдений отмечена тронсформация I в IV или V вариант; относительно благоприятным являлся в 22,69% случаев переход II в V взриакт; неблагоприятным было сохранение в течение 4-5 суток у 39,082 больных II варианта синдромз, что удлинняло сроки обратного развития и ухудшало прогноз заболевания.

При токсикозе III степени благоприятной тенденцией у 25,32% больных была трансформация 1 в IV или V варианты в течение 7 суток, неблагоприятной - сохранение в течение 5 суток II варианта синдрома и его нарастание в динамике патологического состояния за счет трансформации в него III и I вариантов.

Правильная клиническая интерпретация полученных данных возможна только при их сопоставлении с многообразными изменениями, происходящими в организме больного, в том числе со стороны микроцир-куляторного русла, в котором и совершается транскапиллярный обмен.

Гемодинамика и терминальный кровоток у больных с токсикозами

Наблюдения за больными показали, что нарушения в системе кровообращения являются обязательным компонентом клинической картины токсикоза. В связи с этим, мы считали целесообразным у этих больных оценить сопряженные механизмы системной и регионарной гемодинамики с кровообращением на уровне микроциркуляторного русла.

Анализируя полученные данные по характеру и частоте встречаемости у детей различных сочетанных нарушений центральной, мозговой и периферической гемодинамики в первую неделю течения острых заболеваний органов дыхания, осложненных инфекционным токсикозом, установлено, что в большинстве случаев выявляются 7 вариантов, иа которых первые три отнесены наш к адаптационноткомпенсаторным, а остальные к дизадаптивным.

Первые три гемодинамических варианта встречались достоверно чаще у больных с токсикозом I степени (в 32,5% наблюдений), а по

мере увеличения степени токсикоза частота их встречаемости уменьшалась ( до 23,6% при токсикозе II и 10,7% при токсикозе III степени). Нужно обратить внимание, что наиболее оптимальный I вариант гемодинамики у детей с крайней степенью токсикоза отсутствовал.

Дизадаптивные реакции кровообращения носили различный характер у больных с разной тяжестью перенесенного критического состояния. В частности, парез сосудов предплечья на фоне сохранной центральной и мозговой гемодинамики (IV вариант) чаще (39,6%) отмечен при токсикозе III и II степени (32,4%),' а гипотония периферических сосудов на фоне гиподинамии миокарда и спазма церебральных артерий (Vil вариант) был более характерен для токсикозов I и II степени (38,0% и 00,7%, соответственно). У 14,6% больных при токсикозе I и у 23,5% больных с токсикозом III степени спазм артерий периферии на фоне сниженного сердечного выброса не компенсировал приток кропи к мозгу и мозговой кровоток оставался сниженным (V вариант нарушений гемодинамики)'. Спазм периферических сосудов на фоне нормального или повышенного сердечного индекса выявлялся приблизительно поровну у больных с токсикозом I и III степени тяжести (VI, гипертонический вариант гемодинамики).

Таким образом, развитие инфекционного токсикоза у больных сопровождается значительными нарушениями центральной, мозговой и периферической -гемодинамики, выраженность которых находится в прямой зависимости от тяжести критического состояния.

Микроциркуляторный уровень рассматривается нами как базисный, на котором формируется вся сложная система, обеспечивающая циркуляцию, с одной стороны, обмен и поддержание гомеостаза - с другой.

Резюмируя данные по изменению микроваскулярного русла у больных с токсикозами можно отметить несколько положений. Во-первых, архитектоничоасая перестройка микрососудов соответствует течению патологического процесса, отражая фазу развития данного заболевания. Во-вторых, выраженность и динамика внутрисосудистых нарушений соответствуют степени токсикоза.

При токсикозе î степени обнаруженные изменения носят, по нашему мнению, преимущественно компенсаторно-приспособительный характер и в частности:

- умеренное замедление кровообращения в микрососудзх в условиях сниженного притоки крови на периферию вследствие расстройств

системной гемодинамики увеличивает время контакта крови с тканями, что при условии снижения числа функционирующих капилляров позволяет частично компенсировать нарастающую гипоксию и сохранить адекватный транскапиллярный обмен (Л.Г.Емеличева, 1991);

- сужение артериол позволяет сохранить плазматические капилляры с более быстрым движением в них плазмы, что позволяет уменьшить застой в системе микроциркуляции и частично восстановить ре-абсорбцию продуктов тканевого обмена;

- являясь проявлением централизации кровообращения спазм артериол поддерживает определенный уровень гемодинамики жизненно важных органов (головной мозг, сердце);

- извитость микрососудов можно также рассматривать как приспособительный механизм, направленный на нормализацию местной гемодинамики и поддержание транскапиллярного обмена;

- в определенной степени и активация шунтового кровотока у больных с токсикозом I степени может иметь компенсаторную направленность, поскольку возрастание артериоло-венулярных соустий способствует быстрой эвакуации крови из системы микроциркуляции, а, следовательно, стимулирует венозный возврат к сердцу. По данным Л.А.Спивак (1987), последнее необходимо для поддержания сердечного выброса в соответствии с законом Франка-Старлинга.

Однако, активацию шунтового кровотока при редукции нутритивно-го у больных с токсикозами II и III степени следует считать значимым патогенетическим механизмом, обусловливающим расстройства микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Значительное замедление кровотока в сочетании с распространенной агрегацией форменных элементов крови способны усугубить гипоксический процесс. Нужно подчеркнуть, что определенное значение имеет также длительность сохранения микроциркуляторных расстройств.. Так, реакция централизации кровообращения при длительном ее сохранении может повлечь за собой возникновение трофических расстройств в тех органах, где возникают продолжительные ограничения кровотока (Л.А.Спивак,1987),

В динамике токсикозов наибольшее число межсистемных корреляционных взаимосвязей прослеживается в первые трое суток, когда происходят наиболее существенные гомеокинетические преобразования. Наиболее значимые изменения реологических, свойств крови обусловлены воздействиями токсических метаболитов (среднемолекулярные соединения, мочевина, креативин, трансаминазы), а также основных

электролитов (кальций, калий, натрий), продуктов нарушенной реакции внутренней среды организма или клеточных факторов. В динамике патологического состояния они меняются местами.

Влияние вышеперечисленных факторов на текучие свойства крови проявляется в одних случаях потенциирукмцим, а в других - экранирующим эффектом. Следует подчеркнуть, что сенситивность геморео-логических показателей по отношению к изменениям различных гомео-статических параметров тем выше, чем меньше степень токсикоза. Другими словами, клеточные и плазменные гемареологические параметры весьма чутко реагируют на изменения показателей, регулирующих постоянство внутренней среды организма, в физиологических пределах. При нарастания интоксикации (токсикоз II и особенно III степени) развивается состояние перенапряжения функциональной системы, ее истощение и срыв, в связи с чем число корреляционных связей прогрессивно уменьшается. Происходит рассогласование внутренних механизмов регуляции функций различных клеточных популяций, нарушается их кооперативный ответ на повреждающие воздействия, в результате чего, адаптивно- компенсаторные изменения на том или . ином этапе патологического процесса становятся по своей сути ди-задалтивными.

Нарушения реологии крови, установленные путем лабораторного Мониторинга гемореологических параметров, имеют клиническое значение только в том случае, когда оказывают влияние на течение патологического процесса. Анализ достоверных и значимых математических взаимосвязей между отдельными клиническими признаками заболевания и гемореологическими показателями, составляющими сущность гематологического синдрома повышенной вязкости крови, поз-водил определить его клинические эквиваленты.

Для токсикоза I' степени характерна разнонаправленность функциональных связей между гемореологическими параметрами и клиническими признаками заболевания, что не позволяет 'дифференцировать ведущий синдром токсикоза. При токсикозе II степени достаточно отчетливо прослеживается участие гемореологических показателей в формировании кардио-васкулярного синдрома, дыхательной недостаточности и энцефалопатии токсико-гшоксического происхождения. Патогенетическая значимость нарушений реологических свойств крови у больных с токсикозом III степени подтверждается данными корреляционного анализа, хотя значимых взаимосвязей с клиническими

признаками било существенно меньше, чем у больных с менее выраженными токсическими реакциями. Можно отметить, что расстройства реологических свойств эритроцитов манифестируется симптомами нарушений гемодинамики и микроциркуляции, изменение реологических Фунгашй лейкоцитов преимущественно общетоксическими и респираторными симптомами. А совокупные нарушения реологических свойств крови инициируют неврологические расстройства.

Следовательно, гемореологические расстройства, обусловленные отклонениями показателей, составляющих гематологический синдром повышенной вязкости крови, являются- одним из значимых патогенетических механизмов возникновения или развития ведущих синдромов токсикоза, составляющих основу диагностического алгоритма данного критического состояния.

Оценка информативной значимости общеклинических лабораторных показателей у дет»й с токсикозами позволила подтвердить, что наибольшая информация о состоянии гоыестаза организма может быть получена при исследовании показателей активной реакции внутренней , среды организма, основных электролитов и метаболитов в сыворотке крови и показателей гемограммы. В иерархической вертикали, построенной с учетом значений коэффициентов информативности отдельных показателей, место каждого из них не являлось строго определенным и изменялось в зависимости от степени , токсикоза, а также суток наблюдения. Подобная закономерность присуща и для параметров, характеризующих реологические свойства крови и микроциркуляцию. На основе этих данных разработана схема лабораторного диагностического мониторинга течения инфекционного токсикоза у детей раннего возраста.

Итак, гемореологические нарушения у больных с токсикозами манифестируются синдромом повышенной вязкости крови, клинико-гема-тологические варианты которого определяют степень выраженности и характер расстройств в системе микроциркуляции. В этой связи, представляется, что решение задачи эффективного лечения данного синдрома, наряду с традиционными подхода.»!, может определить, успешность терапии инфекционных токсикозов в целом.

При клинических испытаниях традиционных лекарственных препаратов (свежезамороженная плазма. 10% раствор альбумина, 10% раствор глюкозы, кавинтон, пирацетам, пентоксифиллип), подучены данные о разнонаправленном влиянии ряда изученных лекарственных средств на

текучие свойства крови, которые обосновывают различные показания для их назначения больным с токсическим течением острых заболеваний респираторной системы инфекционно-воспалительной природы.

Однако, в динамике токсикозов различной степени происходит смена вариантов СПВК, что предопределяет своеобразие тактики назначения препаратов, модулирующих• гемореологическую функцию. В частности, при токсикозе'1 степени в первые трое суток обосновано назначение кавинтона внутривенно капельно.а в последующие 4 дня -внутримышечное введение пирацетама 1 раз в сутки.

У больных с токсикозом II степени преобладают I и II клинико-гематологические варианты, но с большей выраженностью и длительностью гемореологических нарушений. В этой связи, терапия кавин-тоном таким детям продлевается до четырех суток. В последующие дни переходят на лечение пирацетамом внутривенно 1 раз в сутки, которое в ряде случаев сочетают с двухдневным назначением пенток-сифиллина внутривенно для улучшения микрореологических свойств полинуклеаров.

Тактика реотропной терапии при токсикозе III степени практически не отличалась от таковой при II степени.

Учитывая наличие и выраженность гемодинамических нарушений у рассматриваемого контингента больных комбинированное лечение ка-винтоном и пирацетамом оказывало корригирующий эффект и в отношении расстройств центральной, мозговой и периферической гемодинамики, нарушений периферического кровотока (С.В.Шибаева,1994).

Эффективность предложенного лечения подтверждается снижением длительности йребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии на 1,2 койко-дня.

При оценке влияния 10Х растворов альбумина и глюкозы на текучие свойства крови показано, что глюкоза является более предпочтительной инфузионной средой при терапии инфекционного токсикоза на начальных фазах патологического состояния. Однако, глюкозоте-рапия требует, во-первых, установления варианта СПВК, во-вторых, динамического реологического контроля, в-третьих, комбинирования с другими реокорригирующими средствами, уменьшающими неблагоприятные эффекты данной среды.

Наши наблюдения показали, что у больных с токсикозом I степени практически отсутствуют показания для парентеральной инфузионной терапии, а назначение с целью дезинтоксикации и регидратации мо-

лет Сыть выполнено энтеральным способом введения жидкостей. При токсикозе II степени могут возникнуть показания к назначению ин-фузионной терапии с целью нормализации гидро-ионного обмена и стабилизации активной реакции внутренней среды. - В данной ситуации введение 10% раствора глюкозы целесообразно сочетать с назначением кавиптока.

На основании данных литературы и результатов собственных исследований нами систематизирована, дополнена и внедрена в практику работы клиники программа лечебно-организационных мероприятий при инфекционном токсикозе, представленная трехэтапной системой оказания неотложной помощи и лечения детей раннего возраста.

Движение больных, длительность пребывания на этапах определяются с учетом степени токсикоза, которая также имеет значение для выбора тактики ведения и лечения больных.

Первый этап проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. На этот этап направляются все дети с токсикозом III степени с обязательной конкретизацией ведущего жизнеугрожающего синдрома токсикоза, который определяет стратегию оказания реанимационных пособий. По мере выполнения задач реанимационной программы больному здесь же проводятся мероприятия интенсивной терапии. В связи с этим, продолжительность лечения данной группы больных в отделении реанимации и интенсивной терапии' в среднем составляет 6-8 дней. После решения задач первого и второго этапов пациенты переводятся в детские соматические отделения на восстановительное лечение.

Второй этап проводится в том же отделении, но его длительность сокращается до 3-4 дней. На этот этап направляются дети с токсикозом II степени. При успешном решении задач этого этапа больной переводится в соматическое отделение для последующей реабилитационной терапии. При неэффективности лечебной программы, т.е. при появлении в клинике токсикоза жизнеугрожающего синдрома выполняется программа первого этапа. Программа второго этапа больным с токсикозом 1 степени осуществляется в большинстве случаев в детском соматическом отделении, реже в отделении реанимации и интенсивной терапии, куда пациенты поступают на 1-2 дня. .

Третий этап проводится в детском соматическом отделении всем детям, которым выполнены задачи предшествовавших этапов.

. Эффективность предложенных корригирующих и лечебно-организаци-

онных мероприятий подтверждается снижением летальности больных с токсическим течением острых заболеваний респираторной системы в отделении реанимации и интенсивной терапии областной клинической больницы с 16,7% в 1990 г. до 3,2% в 1994 г.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить особенности нарушений реологических свойств крови в динамике инфекционного токсикоза, кооперативное участие клеток крови в поддержании реологического гомеостаза, формировании защитно-приспособительных и дизадалтационных механизмов, возникающих на различных этапах развития критического состояния, наметить и обосновать их диагностику и подходы к дифференцированной коррекции микроцир-куляторных расстройств у детей раннего возраста.

ВЫВОДЫ

1. Развитие инфекционного токсикоза сопровождается нарушениями реологических свойств крови, важнейшими из которых являются; изменения деформируемости эритроцитов, нейтрофилов и лимфоцитов, их цитоархитектоники, микровяекости мембран, адгезивно-агрегационной способности клеток крови, вязкости плазмы, гематокрита и суспензионной стабильности крови, патогенетическая значимость • которых определяется их участием в формировании синдрома повышенной вязкости крови.

2. В течении инфекционного токсикоза развивается клинико-гема-тологический синдром повышенной вязкости крови, характеризующийся комплексом изменений интегральных гемореологических параметров: уменьшением деформируемости эритроцитов, нейтрофилов и лимфоцитов, повышением агрегации эритроцитов и тромбоцитов, адгезии лейкоцитов, вязкости крови и снижением объемной концентрации эритроцитов. Выделено 5 вариантов наиболее часто встречающихся сочетаний составляющих синдрома и последовательность их развития в динамике инфекционных токсикозов у детей раннего возраста.

3. Установлены нарушения адекватного кровораспределительного механизма, характеризующиеся десияхронизацией центральной, мозговой, периферической гемодинамики и терминального кровотока тем более выраженной, чем выше степень токсикоза.

4. Частота и сила корреляционных связей между отдельными показателями реологических свойств эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, отражающих характер межклеточных взаимодействий в динамике

токсикоза, свидетельствуют о кооперативном ответе клеточной системы крови в поддержании определенного уровня реологического го-меостаза.

5. Корреляционные взаимосвязи между показателями реологических свойств крови и клиническими признаками инфекционного токсикоза, осложняющего течение острых заболеваний респираторной системы у детей раннего возраста, раскрывают патогенетическую связь выявленных микроциркуляторных изменений с сущностью патологического состояния.

Информативная ценность отдельных гомеостатических и гемореоло-гических параметров зависит от степени токсикоза и изменяется в динамике развития патологического состояния, что определяет целесообразность осуществления динамического лабораторного контроля. Для комплексной оценки течения токсикоза различной степени разработаны схемы диагностического лабораторного мониторинга, включающие наиболее информативные для каждых суток признаки.

6. Клинико-функциональная характеристика токсикоза 1 степени характеризуется кратковременными изменениями реологических функций крови, архитектонической перестройкой микроваскулярного русла, носящими адаптационно - защитный характер, что обеспечивает удовлетворительные условия микроциркуляции, транскапиллярного обмена и метаболизма в целом. Эти изменения манифестируются симптомами преходящих нарушений циркуляции и общетоксическими симптота-ми, завершающимися не позднее 5 суток от начала развития осложнения.

Сохранение гемореологических расстройств после обозначенного срока обусловлено реакцией на воспалительный процесс, связанной с основным заболеванием на фоне которого развился токсикоз, либо с формирующейся органопатологией.

7. Для токсикоза II степени типична генерализация реологических нарушений крови, выраженность и длительность сохранения которых определяется: задержкой обратной трансформации или элиминации эритроцитов измененной формы, обладающих худшей пластичностью и проницаемостью, повышением их агрегационной активности-, лимфоци-тарным вариантом реакции, экстенсивным режимом функционирования лейкоцитарной системы; гилерадгезивностью. нейтрофилов, снижением миграционной способности лейкоцитов в сочетании с гиподинамичес-ким вариантом циркуляции, замедлением и редукцией нутритивного

кровотока, длительной централизацией кровообращения, что вызывает выраженные расстройства транскапиллярного обмена и метаболизма. Клинические проявления этих нарушений манифестируются различными синдромами.

8. При токсикозе III степени отмечаются генерализованные сдвиги в микроциркуляторной системе: некомпенсируемое нарушение пластичности эритроцитов в связи с прогрессирующим нарастанием диско-цит-сфероцитной трансформации, появлением патологических эритроцитов на фоне несостоятельности элиминирующих систем, неблагоприятной динамики изменения микровязкости мембран: гиперагрегабель-ность эритроцитов с увеличением размеров агрегатов, ускорением процесса агрегации; десинхронизация внешних деформирующих факторов и деформационных свойств клеток; снижение деформационных свойств нейтрофилов и лимфоцитов; неблагоприятный вариант реакции лейкоцитарной системы; тромбоцитопения и гиперагрегабельность пластинок; малая выраженность компенсаторных реакций, деструкция корреляционных взаимосвязей между различными реологическими параметрами; дизадаптивные варианты циркуляции, нарушение согласованной работы кровераспределителыюго механизмз; активация шунтового при значительной редукции нутритивного кровотока, выраженность процессов внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови (•сладж), замедление кровотока и повышение проницаемости микрососудов. Все это обусловливает значительные гомеостатические расстройства, полиорганность поражения, динамизм течения по типу шоковой реакции.

9. Дифференцированная коррекция нарушений реологических свойств крови путем включения препаратов модулирующих микроциркуляцию и гемореологию (кавинтон, пирацетач, пентоксифиллин), основанная на учете вариантов синдрома повышенной вязкости крови и динамики их трансформации при токсикозах разной степени, достоверно повышает эффективность лечения больных детей, на что указывает улучшение исходов инфекционного токсикоза и сокращение длительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии на 1,5 койко-дня, а в соматических отделениях на 9,3 кой-ко-дня .

10. Систематизирована и дополнена трехэтапная лечебно-реабилитационная программа, внедрение которой в практику здравоохранения повышает эффективность терапии инфеюдоонного токсикоза, что при-

вело к снижению летальности больных с токсическими осложнениями острых заболеваний респираторной системы за 5 лет с 16,7% до 3,2X.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексный реологический анализ крови включает оценку показателей деформационных свойств эритроцитов, нейтрофилов и лимфоцитов, агрегации эритроцитов и тромбоцитов, поверхностной архитектоники эритроцитов и лейкоцитов, микровязкости мембран эритроцитов и лейкоцитов, адгезии нейтрофилов и. мононуклеаров, миграции нейтрофилов, вязкости плазмы, гематокрита и суспензионной стабильности крови.

2. Для динамического наблюдения за состоянием микроциркуляторного гомеостаза у больных с токсическим течением острых заболеваний респираторной системы предложена схема диагностического мониторинга, основанная на информативности основных гемореологических и гомеостатических показателей.

3. У больных с токсикозами необходимо выделять вариант клинико-гематологического синдрома повышенной вязкости крови, что позволяет прогнозировать течение патологического состояния и выбрать тактику назначения реокорригирующей терапии.

4. Выбор реокорригирующих препаратов необходимо определять соответственно клинической оценке и характеру нарушений реологических показателей.

5. Лечебно-организационные мероприятия при токсикозах включают 3 этапа оказания неотложной помощи и лечения: первый - реанимационные пособия, направленные на устранение ведущего жизнеугрожаю-щего синдрома, параллельную интенсивную терапию критического состояния; второй этап содержит интенсивную терапию; третий этап -восстановительный, предусматривает проведение реабилитации органа-мишени. Движение больных, длительность' пребывания на этапах определяются с учетом степени токсикоза, которая тагасе имеет значение для выбора тактики ведения и лечения больных.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности поверхностной архитектоники эритроцитов у детей первого года жизни в норме и патологии.- ИГМИ им.А.С.Бубнова.-Иваново, 1990,- 6 с. Деп. в ВНМШ, N Д-20318. (Соавт. Р.Р.Шля-

ев, С.В.Шибаев, С.Б.Назаров).

2. Диагностика нарушений реологических свойств крови, центральной и мозговой гемодинамики у детей раннего возраста с осложненной пневмонией // Всероссийский конгресс по .болезням органов дыхания.-2-й: Сб.резюме.- Челябинск., 1991.- С.156. (Соавт.С.В.Шибаев, Р.Р.Шиляев).

3. Применение кавинтона и пирацетама в интенсивной терапии осложненных форм пневмонии у детей // Российский национальный конгресс "Человек и лекарство".-1-й:Тезисы,- Москва, 1992.- N 473. (Соавт. Р.Р.Шиляев, С.В.Йибаев, А.Е.Баклупшн и др.).

4. Морфо-функциональные свойства эритроцитов у детей раннего возраста при осложненной пневмонии.- ИГМИ им.А.С.Бубнова.- Иваново. 1992.- 10 с. Деп. в ВНИИМй, N Д-22087. (Соавт. С.В.Шибаев, Р.Р.Шиляев).

5. Кавинтон и пирацетам в комплексной терапии осложненной пневмонии у детей раннего возраста // Материалы пленума Всеросийского научного общества детских врачей.- Москва-Петрозаводск, 1992.-С.101. (Соавт. Р.Р.Шиляев, С.В.Шибаев, Д.Н.Беляев и др.).

6. Диагностика нарушений реологических свойств крови, центрачьной и мозговой гемодинамики у детей грудного возраста с осложненной пневмонией // Педиатрия,- 1992.- N4-6. - С.24-СО. (Соавт. Р.Р.Шиляев, С.В.Шибаев, В.А.Филатова и др. ).

7. Целенаправленная коррекция функциональных нарушений лейкоцитов у детей с инфекционным токсикозом на фоне острой пневмонии // Национальный конгресс по болезням органов дыхания.1 3-й.- Санкт-Петербург (1-5- декабря 1992г.).- Приложение к ж."Пульмонология".-1992.- N 4.- N 116. (Соавт. А.Е.Баклушин, Р.Р.Шиляев,Н.К.Рыжкова).

8. Нарушения функциональных свойств лейкоцитов при токсических состояниях у детей раннего возраста. Мониторинговое наблюдение // Национальный конгресс по болезням органов дыхания:- 3-й.- Санкт-' Петербург (1-5 декабря 1992г.).- Приложение к ж."Пульмонология".-1992.-N 4.- N 147. (Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Баклушин,, Н.В^Грабкина).

9. Влияние свежезамороженной плазмы и 10% раствора альбумина на реологические свойства крови и мозговую гемодинамику у детей раннего возраста с осложненной пневмонией/У Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- 3-й.- Санкт-Петербург (1-5 декабря 1992г.).- Приложение к ж."Пульмонология".- 19Э2.-Ы 4.- N 151.(Соавт. С.В.Шибаев, Р.Р.Шиляев1»

10. Десинхроноз у детей раннего возраста при первичном инфекционном токсикозе У/ Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- 3-й.- Санкт-Петербург (1-5 декабря 1992г.).- Приложение к ж. "Пульмонологии".- 1992.- N 4.- N 152. (Соавт. С.В.Шибаева, Р.Р.Шиляев).

11. Функциональные свойства лейкоцитарных клеток при токсических состояниях у детей //Иммунология репродукции: Тез.докл. республи- -канской конференции.- Иваново, 1993. - С.84. (Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Ваклушин, Н.К.Рыжкова).

12. Реабилитационная терапия энцефалопатии при токсических пневмониях у детей первого года жизни // Восстановительная невроло-гия-2: Тез. докл. международного симпозиума.- Москва, 1992,-С.173-174. (Соавт. Р.Р.Шиляев, С.В.Шибаев, А.Е.Ваклушин и др.).

13. Обоснование цитопротекторной терапии при токсических состояниях у детей раннего возраста // Восстановительная неврология-2: Тез. докл. международного симпозиума.- Москва, 1992,- С.175-176. (Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Ваклушин, С.В.Шибаев и др.).

14. Роль реологических нарушений в патогенезе инфекционного токсикоза при респираторных заболеваниях у детей // Национальный конгресс по заболеваниям органов дыхания. - 4-й.- Москва (15-19 марта 1994 г. ):Сб.резюме. - N 269. (Соавт. Р.Р.Шиляев,А.Е.Ваклушин, Н.В.Травкина и др.).

15. Характер терминального кровотока у детей раннего возраста с пневмонией, осложненной инфекционным токсикозом //Национальный конгресс по заболеваниям органов дыхания. - 4-й.- Москва (15-19 марта 1994 г. ):Сб.-резюме.- N 252. (Соавт. ■ А.Е.Ваклушин,Р.Р.Шиляев, 0.М.Норовкова).

16. Нарушения центральной и мозговой гемодинамики у детей, перенесших инфекционный токсикоз, осложнивший, течение острой пневмонии // Национальный конгресс по заболеваниям органов дыхания. -4-й.- Москва (15-19 марта 1994 г.): Сб. резюме.- N 887. (Соавт. С.В.Шибаова, Р.Р.Шиляев, С.Н.Антонова).

17. Число и функции тромбоцитов при инфекционном токсикозе у детей // Национальный конгресс по заболеваниям органов дыхания. -4-й.- Москва (15-19 марта 1994 г.): Сб. резюме.- N 618 (Соавт. Н.В.Грабкина, Р.Р.Шиляев, А.Е.Ваклушин). .

18. Структурные изменения лейкоцитов при токсикозах на фоне респираторных заболеваний у детей // Национальный конгресс по забо-

леваниям органов дыхания. - 4-й.- Москва (15-19 марта 1994 г.): Сб.резюме.- N 741.(Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Баклушин,H.В.Грабкина).

19. Морфологические изменения микроциркуляторной системы при ин-фекциокно-токсическом шоке у детей // Национальный конгресс по заболеваниям органов дыхания.- 4-й,- Москва (15-19 марта 1994 г.) : Сб. резюме.- N 1114. (Соавт. Н.К.Рыжкова, А.Е.Баклушин).

20. Структурные изменения клеток как показатель адаптивности в ответ на токсические воздействия // Материалы VII Всероссийского симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (26-28 апреля 1904г.).- Москва, 1994.- С.304. (Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Баклушин).

21. Прогностическое значение изменения деформабельности лейкоцитов для оценки тяжести и исхода инфекционного токсикоза у детей раннего возраста // Научная конференция молодых ученых России, посвященная 50-летию Академии Медицинских наук: Тез.докл.- Москва, 1994.- С. 176-177. (Соавт. А.Е.Баклушин, Р.Р.Шиляев).

22. Влияние лунных ритмов на детей при остром инфекционном токсикозе // Научная конференция молодых ученых России, посвященная 50-летию Академии Медицинских наук: Тез.докл.- Москва, 1994.- С. 468-469. (Соавт. С.В.Шибаева, Р.Р.Шиляев).

23. Реологические свойства крови у детей раннего возраста с осложненной пневмонией // Гематология и трансфузиология.-1993.- N9. - С. 24-25. (Соавт. С.В.Шибаев, Р.Р.Шиляев, С.Н.Антонова и др.).

24. Оценка поверхностной архитектоники клеток крови методами фа-зово - контрастной и сканирующей электронной микроскопии у детей // Клиническая лабораторная диагностика. - 1993.- N 3.- С. 27-29. (Соавт. С.В.Шибаев, Р.Р.Шиляев, С.В.Шибаева и др.).

25. Реабилитация эндоэкологии кишечника пектином у детей с токсическими состояниями при респираторных заболеваниях // Материалы Первого международного научного конгресса "Традиционная медицина и питание¡теоретические и практические аспекты"(Москва,26-29 июля 1994г.).- Москва, 1994.- С.313-314. (Соавт. Н.И.Нагоряова,Р.Р.Шиляев) .

26. Влияние кавинтона и трентала на структурно-функциональные свойства лейкоцитов при токсикозе у детей: Тез. докл. 2 Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (10-15 апреля 1995 г.).- Москва.- С.43. (Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Баклушин).

27. Сравнительное изучение влияния альбумина и глюкозо-калиевой

смеси на реологические свойства эритроцитов и лейкоцитов при токсикозах у детей раннего возраста: Тез. докл. 2 Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (10-15 апреля 1995 г.Э.Москва.- С.43. (Соавт.Р.Р.Шиляев,А.Е.Баклушин-,Н.В.Грабкина и др.).

28. Фазовость изменений показателей мозгового кровотока у детей раннего возраста в остром периоде осложненной пневмонии // Ж. невропатол. и психиатр.- 1994.- N 6.- С.7-9.(Соавт. С.В.Шибаев, Р.Р.Шиляев, Н.К.Рыжкова и др.).

29. Динамика серотонина и катехоламинов крови у детей с инфекционным токсикозом JJ Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- 5-й.- Москва (14-17 марта 1995 г.): Сб. резюме.- N 814. (Соавт. Н.В.Грабкина, Р.Р.Шиляев).

30. Исследование структурного состояния мембран эритроцитов у детей с токсическим течением респираторных заболеваний // Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- 5-й.- Москва(14-17 марта 1995 г.): Сб. резюме.- N 924. (Соавт. Э.С.Акайзин, А.Е.Баклуши).

31. Прогностическое значение исследования уровня среднемолекуляр-ных соединений у детей с острыми пневмониями, осложненными токсикозом // Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-5-й.- Москва (14-17 марта 1995 г.): Сб. резюме.- N 1112. (Соавт. А.Е.Еаклушин, Р.Р.Шиляев, Е.А.Виноградова и др.).

32. Клиническая диагностика нарушений мозгового кровообращения у детей, перенесших токсикоз, осложнивший пневмонию // Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-5-й.- Москва (14-17 марта 1S95 г.): Сб. резюме.- N 1180. (Соавт. С.В.Шибаева, Р.Р.Шиляев).

33. Течение перинатального периода у детей раннего возраста с инфекционным токсикозом при респираторных заболеваниях //1 съезд Российской ассоциации специалистов перинатачьной медицины "Угрожающие состояния плода и новорожденного.Новые технологии в диагностике и лечении": Тез. докл.- Суздаль, 1995.- С.266. (Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Баклушин, Н.В.Грабкина).

34. Характеристика социальных факторов у детей с токсикозами: Тез. дета. Второго национального Конгресса по профилактической медицине (23-26 мая 1995 г.) // Впервые в медицине.- СПб, 1995.-N2-3.- С. 176. (Соавт. Р.Р.Шиляев, Е.К.Баклуиина).

35. Обоснование назначения глюкозо-калиазой смеси при инфекционных токсикозах у детей раннего возраста: Тез. докл. Российской

конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиоло-гии" (6-8 июня 1995 г.)- С.Петербург, 1995,- С. 268-270. (Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Баклушин. Н.В.Грабкина и др.).

36. Задачи этапной терапии инфекционного токсикоза у детей // Диагностика и лечение,- 1995.- II (7-8).- С. 73-76, (Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Ваклушин, Н.В.Грабкина).

37. Частота и реабилитация перинатальных нейро-соматических нарушений в детской клинике раннего возраста // Педиатрия,- 1995.-N 4.- С. 104-106.(Соавт. Р.Р.Шиляев, Е.В.Копилова, Н.И.Короткое и ДР.).

38. Динамика нарушений реологических свойств лейкоцитов у детей с токсическим течением респираторных заболеваний // Экспериментальные и клинические аспекты адаптации микрогемоциркуляции.- Ярославль, 1995,- С.93-97. (Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Баклушин).

39. Социально-гигиеническая характеристика больных с инфекционным токсикозом при респираторных заболеваниях //Медико-социальная помощь семье а период реформирования здравоохранения в России /Российская научно-практическая конференция социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения,- Иваново, 1995,- С.141-142. (Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Баклушин, Н.В.Грабкина.и др.).

40. Целенаправленная коррекция функциональных нарушений лейкоцитов в комплексной реабилитации детей с инфекционным токсикозом //Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей / Международная научно-практическая конференция,- 1-я,- (Дубна, 25-28 августа 1992 г.): Тез.докл.- Дубна, 1992.- С.152. (Соавт. Р.Р.Шиляев, А.Е.Баклушин, Н.К.Рыжкова и др.).

41. К вопросу о классификации инфекционных токсикозов у детей // Владимирский медицинский вестник.- 1995.- Т.2.- С.229-233. (Соавт. А.Е.Баклушин).

42. Методологические аспекты изучения нарущений микрогемореологии при ¡сритических состояниях у детей // Вестник Ивановской медицинской академии.-1996.- N1.- С.41-44. (Соавт. Р.Р..Шиляев,А.Е.Баклушин) .

43. Реологические свойства лейкоцитов в норме и патологии // Вестник Ивановской медицинской академии,- 19S6.- N1.- C.S4-98.

44. Микровязкость мембран меток крови - критерий для ЕЫбора мембранотропной терапии детей с инфекционным токсикозом: Тез. дога. Ill Российского национального конгресса "Человек и лекарст-

во" (16-20 апреля 1996г.) - Москва.- С.233. (Соавт. Р.Р.Шиляев, Э.С.Акайзин, А.'Е.Баклушин).

45. Болезни детей раннего возраста:Руководство для врачей.- Москва-Иваново, 1996.- 308 с.(Соавт. А.А.Баранов, Р.Р.Шиляев,А.И.Рыбкин и др.).