Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Микроэкологические нарушения кишечника и состояние иммунитета у детей, реконвалесцентов острых респираторных инфекций, пути их коррекции

Актуальность темы.

Дисбаланс микрофлоры кишечника и иммунной системы в педиатрической практике встречается довольно часто и остается важной, сложной и до конца не решенной проблемой.

Экологическое неблагополучие, возрастание стрессовых воздействий, повышенный радиационный фон, неполноценность питания - характерный набор причин, влияющих на состояние иммунной реактивности, микроэкологии кишечника и способствующие возникновению частых острых респираторных заболеваний [Учайкин В.Ф., 2001; Холодова И.Н., 2003; Чешик С.Г., 2001; Заплатников A.JL, 2003; Таточенко В.К., 2005]. Значительная распространенность ОРЗ среди детей, особенно дошкольного возраста, обусловлена не только недостаточным иммунологическим опытом, но и отрицательным воздействием окружающей среды, особенно в мегаполисах и промышленных районах [Баранов

A.А., Каганов Б.С., 2003].

Частые и особенно тяжело протекающие ОРЗ приводят к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания. Частые ОРЗ также могут приводить к социальной дезадаптации ребенка, поглощают значительные материальные ресурсы, нанося значительный экономический ущерб [Иванова

B.В., 2005; Гаращенко Т.И., 2005; Новокшонов А.А., 2005; Таточенко В.К., 2005; Самсыгина Г.А., 2005; Онищенко Г.Г., 2005; Шаханина И.Л., 2005].

Частые ОРЗ и комплекс проблем экологического характера приводит к ухудшению состояния экологии внутренней среды ребенка и, прежде всего состояния нормальной микрофлоры. Эволюционно сформированные в процессе естественного отбора симбиотические взаимоотношения человека и микроорганизмов в различных экологических нишах постоянно подвергаются разрушающему воздействию, особенно под давлением широкомасштабного часто необоснованного) применения антибиотиков. Дисбаланс эволюционно сложившейся экологической системы организма человека с представителями микромира, возникающей при этом, несет для человека тяжелейшие последствия и изменяет функционирование систем гомеостаза. Нормофлора ребенка в этой ситуации становится зеркалом, отражающим состояние внутренних органов, индикатором явной и скрытой патологии [Горелов А.В., Усенко Д.В., 2005; Грачева Н.М., 2003; Бондаренко В.М., 2003; Шендеров Б.А., 2005; Урсова Н.И., 2005; Хавкин А.И., 2006].

Особого внимания заслуживают дети, подверженные частым и длительным респираторным заболеваниям. Термин «часто болеющие дети» появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов прошлого века. Следует отметить, что зарубежные школы педиатрии не используют его, нет этого термина и в МКБ X пересмотра, так как это не диагноз в медицинском понимании этого слова. Часто болеющие дети (ЧБД) - это термин, обозначающий группу детей, выделяемую при диспансерном наблюдении, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями.

Работ, посвященных исследованию состояния микрофлоры кишечника и иммунной системы у ЧБД в период относительного благополучия (между эпизодами заболеваний - ОРЗ), крайне мало. Поиск клшшко-иммунологической особенности и у этого контингента относится к числу актуальных задач, что особенно важно, поскольку появление иммунотропных средств нового поколения создало предпосылки для их целенаправленного применения для проведения коррекции выявленных нарушений в микроэкологическом и иммунологическом статусе [Учайкин B.O.j 2001; Покровский В.И., 2001; Иванова В.В., 2003-2005; Феклисова Л.В., 2001, 2003].

Желудочно-кишечный тракт - система, выполняющая важнейшие функции в организме человека: переваривание и всасывание пищевых веществ, продукция и выделение в кровяное русло ряда пептидных гормонов, участие в нейрорегуляторных процессах, регуляция обмена холестерина, желчных пигментов и одна из важнейших функций - участие в формировании общей иммунобиологической реактивности организма. Это определяется тесным взаимодействием иммунных клеток кишечника с населяющими его бактериями. Микроэкологическая система пищеварительного тракта является открытым биоценозом, так как между микрофлорой среды и микрофлорой желудочно-кишечного тракта происходит постоянная циркуляция микроорганизмов. Биомасса микроорганизмов, заселяющих кишечник здорового человека, составляет 1-3 кг и включает в себя до 400-500 различных видов бактерий. Пищеварительный тракт заселён некоторыми видами условно-патогенных штаммов, как клебсиеллы, протеи, дрожжеподобные грибы рода Кандида, энтеробактеры и другие, которые при определенных условиях, когда организм ослаблен, могут проявлять свои болезнетворные свойства, что приводит к развитию дисбиотических нарушений в кишечнике и к снижению колонизационной резистентности, относящийся к факторам неспецифической защиты. Поэтому у ребёнка, страдающего дисбиозом, возможна повышенная чувствительность к инфекционным возбудителям [Покровский В.И., 1997; Ярыгин В.Н., 2000; Горелов А.В., 2003; Холодова И.Н., 2003].

Известно, что у 92-94% детей, страдающих частыми респираторно-вирусными заболеваниями, имел место дисбиоз кишечника, что указывает на необходимость разработки методов коррекции микрофлоры кишечника с целыо повышения общей сопротивляемости к инфекциям [Феклисова JI.B., 2002; Боковой А.Г., 2003].

Дети в силу особенностей роста и развития больше, чем взрослые, чувствительны к воздействию факторов экологического риска [Римарчук Г.В., Урсова JI.A., 2001]. Еще в начале XIX столетия в эпоху зарождения и развития капитализма крупный французский биолог и философ Ж. Ламарк писал: ".назначение человека как бы заключается в том, чтобы уничтожить свой род, предварительно сделав земной шар непригодным для обитания". В 100 городах России предельно допустимые концентрации вредных веществ в атхмосфере превышены в 10 раз и более. Состояние здоровья детей - один из наиболее чувствительных показателей, отражающих изменения качества окружающей среды. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что в экологически неблагоприятных регионах регистрируется повышенная заболеваемость, как взрослых, так и детей. Все больше детей рождается недоношенными и незрелыми с недостаточным весом при рождении, с множественными признаками нарушения внутриутробного развития, пороками и врожденными болезнями [Коровина Н.Л., 2005].

В условиях снижения качества жизни и углубления демографического кризиса динамика состояния здоровья детей и подростков имеет негативные тенденции. Проведенная «Всероссийская диспансеризация детей в 2003 году» в Воронежской области выявила нарушения в состоянии здоровья у 58,7% детей, которые нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий: в условиях стационара - 27,6%, поликлиники - 5%, санаторно-курортном лечении - 26,1%. Причем, заболевания органов пищеварения по частоте регистрации занимали 2 -е место.

Качественные и количественные характеристики сформировавшейся нормальной микрофлоры кишечника могут меняться в зависимости от возраста человека, характера используемой им диеты, географического региона проживания, а также в результате применения антибиотиков и других групп лекарственных препаратов, стрессовых воздействий, соматических и инфекционных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта [Воротынцева Н.В., 1998, 1999; Горелов А.В., 2006; Феклисова Л.В., 1999, 2000-2006; Мазанкова Л.Н., 2005; Боковой А.Г., 2005].

В последние годы рядом исследователей показана взаимосвязь иммунитета, нормофлоры кишечника и респираторной патологией. У детей с микроэкологическими нарушениями чаще регистрируются острые повторные респираторные заболевания [Феклисова Л.В., 2002; Баранов А.А., 2002]. В связи с этим, изучение клшшко-иммунологических особенностей, микроэкологии кишечника и поиск современных подходов реабилитации детей, больных ОРЗ особенно в период их адаптации к организованному коллективу относится к числу актуальных задач.

Появление иммунотропных средств нового поколения создает предпосылки для целенаправленного применения их для коррекции выявляемых нарушений в микроэкологическом и иммунологическом статусе указанного контингента детей и диктует необходимость дальнейших исследований [Учайкин В.Ф., 2001; Покровский В.И., 2001; Иванова В.В., 2003, 2005; Феклисова Л.В., 2001, 2003].

Существующие в настоящее время схемы лечения дисбактериоза кишечника с использованием различных по действию и направленности пробиотиков, пищевых добавок, иммуномодуряторов не всегда эффективны, а главное, влияют не на все звенья патогенеза и этиологии дисбактериоза кишечника. Коррекция микрофлоры кишечника у детей должна проводиться комплексно, с учетом сдвига количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, общего и местного иммунитета [Феклисова Л.В., 2000, 2002-2005; Горелов А.В., 2005; Мазанкова Л.И., Новокшонов А.А., 2001]. В связи с вышеизложенным, сравнительное изучение микрофлоры кишечника у клинически здоровых детей и с дисбактериозами различной этиологии может способствовать успешному решению проблемы поиска эффективных методов профилактики и лечения дисбиотических нарушений.

Цель работы - обоснование терапевтических подходов у реконвалесцентов ОРЗ группы часто болеющих детей на основе выявленных клинических, дисбиотических и иммунологических нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние микробиоценоза толстого кишечника у часто болеющих детей и эпизодически болеющих детей, реконвалесцентов острых респираторных инфекций.

2. Выявить особенности иммунного статуса у часто болеющих детей и эпизодически болеющих детей, реконвалесцентов острых респираторных инфекций.

3. Изучить эффективность применения Кипферона в коррекции микроэкологических и иммунологических нарушений у ЧБД, реконвалесцентов острых респираторных инфекций. 4. Оценить эффективность применения комплекса Биовестин-лакто и Циклоферон в коррекции микроэкологических и иммунологических нарушений у ЧБД, реконвалесцентов острых респираторных инфекций.'

Научная новизна работы. Получены новые сведения об особенностях иммунных и мироэкологических нарушений у ЧБД в период реконвалесценции ОРЗ, характеризующиеся выраженными дисбиотическими сдвигами разнонаправленными изменениями иммунного гомеостаза. Определена формула иммунных расстройств CD3 i+CD82+IgA3-. Обоснована необходимость проведения реабилитационных мероприятий, способствующих повышению сопротивляемости организма и снижению числа эпизодов ОРЗ. Разработана оптимальная дифференцированная схема комплексной реабилитации с применением иммунотропного препарата и пробиотика. На основании сравнительной клшшко-лабораторной оценки эффективности включения в комплекс реабилитационных мероприятий у ЧБД, реконвалесцентов ОРЗ, доказано преимущество назначения кипферона у ЧБД при наличии выраженных дисбиотических сдвигов и умеренного иммунного дисбаланса. Тогда как использование иммунотропного препарата плюс комбинированный пробиотик наиболее оправдано при грубых нарушениях в составе нормофлоры и иммунного статуса.

Установлена зависимость выраженности микроэкологических и иммунологических нарушений у ЧБД, реконвалесцентов ОРЗ.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У детей реконвалесцентов ОРИ, выявлены количественные и качественные нарушения микробиоценоза желудочно-кишечного тракта и изменение показателей иммунного ответа, что позволило разработать комплекс реабилитационных мероприятий с применением иммунотропных препаратов и/или пробиотика.

2. Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий способствует стабилизации флоры желудочно-кишечного тракта, нормализации показателей иммунного ответа и снижению частоты регистрации острых респираторных инфекций у ЧБД.

Практическая значимость. Разработан новый подход реабилитации ЧБД, реконвалесцентов ОРЗ на основе использования иммунотропных препаратов и/или пробиотика.

Внедрение в широкую клиническую практику разработанного на основе полученных данных алгорифма дифференцированного применения препаратов, способствующих нормализации иммунного гомеостаза и микроэкологических нарушений кишечника у ЧБД, реконвалесцентов ОРЗ позволяет снизить число эпизодов ОРЗ, уменьшить экономические затраты на лечение.

Внедрение результатов. Полученные диссертантом данные используются в учебном процессе при проведении практических занятий со студентами 6 курса, врачами-интернами, врачами-ординаторами Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко» Росздрава.

Способ коррекции выявленных нарушений микробиоценоза кишечника и иммунитета у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, включен в комплекс мероприятий по оздоровлению часто болеющих детей в детских поликлиниках № 3, 7, 10, 11 г. Воронежа. Метод обследования внедрен в практическую деятельность ОДБК № 2 г. Воронежа. Оформлено рационализаторское предложение: «Коррекция нарушений микробиоценоза ЖКТ у часто болеющих детей препаратом Биовестин-лакто», которое зарегистрировано в патентном бюро ВГМА им. Н.Н. Бурденко (удостоверение № 2704 от 20.09.04). Изданы методические рекомендации «Принципы оценки иммунного статуса детей при инфекционной и неинфекционной патологии» (Воронеж, 2004).

Апробация работы н публикации.

Результаты работы доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых в рамках ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2002); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию

Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2003); IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2003); конференции молодых ученых в рамках межрегиональной студенческой научной конференции, посвященной 85-летшо Воронежской государственной медицинской академии Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2003); IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004); XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); конкурсе молодых ученых в рамках межрегиональной научной конференции «Новые технологии в биологии и медицине» (Воронеж, 2004); V Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2004); III конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет» (Москва,2003, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005); XIII Российском национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2006). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ. Оформлено: рационализаторское предложение: «Коррекция нарушений микробиоценоза ЖКТ у часто болеющих детей препаратом биовестин-лакто», которое зарегистрировано в патентном бюро ВГМА им. Н.Н. Бурденко (удостоверение № 2704 от 20.09.04); Издано:

- методические рекомендации «Принципы оценки иммунного статуса детей при инфекционной и неинфекционной патологии» (Воронеж, 2004).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, V глав собственных исследований, выводов,

ВЫВОДЫ.

1. В периоде реконвалесценции острых респираторных инфекций у ЧБД в 91,4% установлены нарушения микрофлоры толстой кишки: в облигатной - снижение уровня бифидобактерий и лактобактерий, дисбаланс в уровне полноценной кишечной палочки и с измененными ферментативными свойствами, повышение содержания роста УПМ и роста грибов рода Candida.

2. Разнонаправленные изменения иммунного ответа наблюдали у 90,4% ЧБД, реконвалесцентов острых респираторных инфекций, маркером данных нарушений является увеличение уровня CD8, характерная формула иммунных расстройств CD3i+CD82+IgA3".

3. Включение Кипферона в схему реабилитации реконвалесцентов ОРЗ ЧБД способствовало восстановлению эубиоза кишечника, нормализации содержания полноценной кишечной палочки, снижению количества Е. coli с измененными ферментативными свойствами, одновременно определено отчетливое положительное влияние препарата на снижение количества условно-патогенных микроорганизмов и грибов рода Candida.

4. У ЧБД, реконвалесцентов острых респираторных инфекций, получавших Кипферон, выявлен иммунокорригирующий эффект, проявившийся достоверным снижением CD8 и нормализацией иммунорегуляторного индекса и уровня IgA в копрофильтратах.

5. Использование комплекса Биовестин-лакто и Циклоферон у реконвалесцентов острых респираторных инфекций ЧБД наряду с нормализацией количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, повышением уровня бифидобактерий и лактобактерий, ликвидацией дисбаланса в количестве полноценной Е. coli и измененными ферментативными свойствами, снижением количества условно-патогенных микроорганизмов приводит к снижению признаков воспаления, восстановлению процессов пищеварения и рН кала, улучшает показатели клеточного звена иммунитета и повышает уровень CD20 в крови и уровень IgA в копрофильтратах. 6. Нормализация микроэкологических нарушений ЖКТ и иммунных дисфункций у ЧБД, реконвалесцентов ОРЗ за счет включения в состав реабилитационных мероприятий иммунотропных препаратов и/или пробиотика способствует повышению общей резистентности организма и снижению числа эпизодов ОРЗ.

124

Практические рекомендации.

1. Для нивелирования микроэкологических нарушений кишечника у ЧБД в период реконвалесценции острых респираторных инфекций целесообразно использование комплекса Биовестин-лакто с Циклофероном и/или препарата Кипферон.

2. Комплекс препаратов: Биовестин-лакто и Циклоферон рекомендуется применять с целью коррекции дисбиотических нарушений микрофлоры ЖКТ преимущественно при 2-3 степени дисбактериоза и выраженном изменении иммунного статуса.

Биовестин-лакто назначается по 2 мл 2 раза в день за 30 минут до еды в течение трех недель.

Лечение Циклофероном проводится по схеме: утром натощак за полчаса до еды, не разжевывая, по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в день на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 день приема препарата.

3. Применение Кипферона целесообразно при нарушении микроэкологии кишечника и преимущественном росте условно-патогенной микрофлоры. Кипферон следует применять в течение 15 дней по 1 суппозиторию 2 раза в день с интервалом 12 часов.