Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Микробный биоценоз кожи и его роль в течении пиодермии у детей

На правах рукописи

00305625"7

ПОРШИНА Оксана Владимировна

МИКРОБНЫЙ БИОЦЕНОЗ КОЖИ И ЕГО РОЛЬ В ТЕЧЕНИИ ПИОДЕРМИИ У ДЕТЕЙ

14.ОСЦ1 - кожные и венерические болезни 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

003056257

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Воронина Людмила Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Усвяцов Борис Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Горланов Игорь Александрович доктор медицинских наук профессор Сбойчаков Виктор Борисович

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 23 апреля 2007 года в Ю00часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии им.

С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан " п

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономарснко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Пиодермии - заболевания кожи • и подкожной жировой клетчатки, проявляющиеся гнойным воспалением, продолжают оставаться часто встречающимися дерматозами в повседневной практике врача-дерматолога (Скрипкин Ю.К., 2000). При этом клиническое выздоровление больных глубокими пиодермиями отмечается не более чем у 7680%, а рецидивы регистрируются у 10-18% больных (Волкова E.H. с соавт., 2004)

Высокий уровень заболеваемости, склонность к торггидному, рецидивирующему течению, потеря трудоспособности, инвалидизация в тяжелых случаях, увеличение сроков и стоимости лечения ложатся тяжким бременем на государство и выводят хронические пиодермии в ранг медико-социалыюй проблемы (Сорокина Б.В. с соавт., 2005)

Среди всех групп населения наиболее подвержены гнойничковым заболеваниям дети (Суворова К.Н. с соавт., 1996). Гнойничковые заболевания кожи в период новорожденное™ и грудного возраста составляют 25-60% от общего числа обращений с дерматозами. Так, по данным клиники дерматологии Санкт-Петербургского медицинского института (Зверькова Ф.А., 1983) среди новорожденных с поражением пупочной ранки стафилодермии были выявлены у 30 % .

По мере роста ребенка происходят изменения в структуре кожи и соответственно изменяется клиническая картина пиодермии, поэтому уровень заболеваемости остается достаточно высоким, то есть до 70% обращений к дерматологу обусловлены гнойничковыми заболеваниями (Скрипкин Ю.К., 2000). Если ранее пиодермии были распространены среди так называемых социально неблагополучных групп населения с низким санитарно-гигиеническим уровнем, то к 90-м годам двадцатого столетия они получили широкое распространение и среди групп населения с достаточно высоким уровнем доходов (Краснощеков Г.П., 1992г.). Следует отметить, что применение антибиотиков и других химиотерапевтических средств для лечения гнойничковых заболеваний, не оказало сколько-нибудь существенного влияния на распространенность пиодермии (Мордовцева В.Н., Кешилева З.Б., 1994). В последние десятилетия наблюдается рост не только острых форм пиодермии, но и переход их в хронические формы, резистентные к проводимой терапии (Абайтова U.E. с соавт., 2000).

Гнойничковые заболевания кожи среди дерматозов детского возраста занимают ведущее место. Опасность представляет быстрое эпидемическое распространение гнойно-воспалительных заболеваний кожи в детских коллективах. Наличие на коже очага инфекции приводит к возможности аутоинокуляции других органов и систем патогенными микроорганизмами (как правило, стафилококками) вплоть, до развития септических состояний. Хронические затяжные формы пиодермии, существенно влияя на качество

жизни больных, могут приводить к инвалидизации детей (Суворова К.Н. с соавт., 1996; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1997).

Микробный биоценоз кожного покрова представляет собой уникальную открытую микробиологическую систему со сложной регуляцией. Необходим подход, позволяющий осуществить достоверную оценку структуры микробного сообщества, его взаимодействие с иммунной системой организма человека. Соотношение микрофлоры кожного покрова может служить показателем функциональной полноценности механизмов макроорганизма (Клемпарская H.H., 1989, Сытник С.И., 1994).

В патологических условиях, к которым можно отнести переохлаждение, стресс и экологические выбросы в атмосферу, происходит селекция условно-патогенных бактерий, приобретаются факторы патогенности и персистенции. В результате возникает и поддерживается транслокация микробов и токсинов в кровяное русло и инфицирование лимфоидной ткани, поэтому условно-патогенные микроорганизмы - представители нормальной микрофлоры человека могут явиться этиологическими агентами гнойно-септических заболеваний кожного покрова (Ливанов A.B., 2001).

Имеются данные о количественном и качественном составе отдельных микробных биотопов кожи (Нобл У.К., 1986; Сытник С.И., 1994; Пронина Е.А., 1995), однако не изучены особенности формирования микробного биоценоза у детей, в частности при пиодермиях. Неизвестна динамика и роль факторов персистенции, патогенности микроорганизмов при этой патологии, что может существенно влиять на течение заболевания, поэтому эффективность терапии пиодермии во многом определяется состоянием микробного биоценоза кожи (Сафронов Л.А, Желтова В.И., 1990)

Вероятно, малоудовлетворительные результаты лечения этой патологии объясняются не только и даже не столько несовершенством применяемых методов лечения, сколько недостаточным изучением патофизиологических и патоморфологических процессов, являющихся основой клинической симптоматики пиодермий, в частности, детского возраста.

Таким образом, увеличение заболеваемости населения пиодермиями, трудности в лечении этой патологии, неизученные механизмы взаимодействия макро- и микроорганизмов - все это предопределило интерес к разработке новых подходов в изучении этиологии гнойничковых заболеваний, а также возможности прогнозирования течения этой патологии и её исходов.

Необходимость решения вышеуказанных вопросов определила актуальность исследования и идею работы по выяснению причинно-следственных отношений между свойствами микробного биоценоза кожи и течением пиодермий у детей.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» согласно плану по НИР (№ 01.20.02.15178).

Цель работы. Определить особенности микробного биоценоза кожи и биологических свойств возбудителей у детей, больных пиодермиями, и

установить возможное™ их использования в прогнозировании течения гнойно-воспалительного процесса.

Задачи исследования:

1. Изучить микробный биоценоз кожи здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет.

2. Оценить связь количественных и качественных показателей микробиоценоза кожи детей, больных пиодермиями, с возрастом и биотопом.

3. Изучить особенности микробного биоценоза кожи с учетом течения гнойно-воспалительного кожного процесса

4. Установить информативный показатель в прогнозировании течения пиодермии, основанный на особенностях микробного биоценоза кожи. Научная новизна. Впервые определена динамика формирования

микробного биоценоза кожи в зависимости от возраста у здоровых детей и детей, больных пиодермиями.

Выявлена дискретная роль микрофлоры кожи разных биотопов (очаг воспаления, околоочаговая зона, прилегающая видимо неизмененная кожа) в развитии заболевания.

Доказана. роль факторов патогенности, персистенции и антибиотикорезистентности в формировании острой и хронической гнойно-воспалительной патологии кожного покрова у детей.

На основании свойств стафилококков, выделенных от больных острой и хронической пиодермией, разработан способ прогнозирования течения пиодермии (патент РФ № 2258220 от 10.08.2005)

Научно-практическая значимость работы. Полученные в работе данные определяют факторы, способствующие хроническому течению заболевания.

Разработан новый подход к прогнозированию течения гнойно-воспалительных заболеваний кожи. Способ прогнозирование пиодермии (патент РФ № 2258220 от 10.08.2005) позволяет корректировать проводимое лечение у больных с высоким риском развития хронической пиодермии, что повышает его клиническую эффективность.

Внедрение результатов в практику. Материалы научно-исследовательской работы внедрены в деятельность консультационно-диагностического Центра Муниципальной детской городской клинической больницы (протокол от 29.08.2006г.), стационарного отделения Областного Оренбургского кожно-венерологического диспансера (протокол от 22.05.2006г.), кожно-венерологического отделения 359 Оренбургского военного госпиталя (протокол от 27.03.2006г.).

Обоснованные теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс в Оренбургской государственной медицинской академии на кафедре кожных и венерических болезней (протокол от 05.09.2006г.).

2

Основные положения, выносимые на защиту

1. Количественный и качественный состава микробного биоценоза кожи у детей, больных . пиодермиями, зависит от возраста, биотопа и течения пиодермии.

2. В околоочаговой зоне при хроническом течении пиодермии происходит селекция штаммов стафилококков с высокими персистентными свойствами и антибиотикорезистентностью.

3. Предложен новый методический подход к прогнозированию течения заболевания на основе изученных свойств стафилококков.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены:

на I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003); на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2002); на научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (г. Оренбург 2002, 2003, 2004),; юбилейной межрегиональной конференции, дерматовенерологов, посвященной 1000-летию г. Казани ( г.Казань,2005); на заседаниях Оренбургского отделения Российского общества дерматовенерологов (г.Оренбург, 2000, 20003, 2004, 2005, 2006)

По результатам диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе 2 патента на изобретение («Способ прогнозирования пиодермии» патент РФ № 2258220 от 10.08.05; «Способ прогнозирования эффективности эфферентной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях» патент РФ № 2244931 от 20.01.2005).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 25 рисунками. Библиографический указатель включает 207 источников, из которых 136 отечественных и 71 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 163 больных в возрасте от 1 года до 14 лет с различными формами острой и хронической пиодермии, подлежащих амбулаторному лечению у врача дерматовенеролога.

Для уточнения возрастных изменений в проводимых исследованиях, все больные распределены согласно геронтологической классификации (Хмельницкая Н.М. с соавт., 2000) на возрастные группы: больные от 1 года до 5 лет, от 6 до 10 лет и больные от 11 до 14 лет.

В группу сравнения вошли 46 пациентов, из них 23 мальчика, 23 девочки, с равным числом лиц из каждой возрастной группы без клинических признаков

поражения кожного покрова и с отсутствием в анамнезе указания на перенесенные пиодермии. В группу сравнения отбирали пациентов без воспалительных и наследственных заболеваний кожного покрова, а также не имеющих врожденных пороков развития и хронической патологии со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и костно-суставной систем. Преимущественно, это были пациенты, проходящие профилактические осмотры у педиатров в связи с проведением запланированных прививок.

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и некоторым клиническим __показателям.

Показатели Число больных

Пол: Мальчики 84

Девочки 79

Возраст: от 1 года до 5 лет 50

от 6 до 10 лет 49

от 11 до 14 лет 64

Длительность заболевания: до 2 месяцев 71

более 2 месяцев 92

Форма пиодермии: . Фурункул 45

Вульгарная эктима 60

Импетиго 58

Процесс: Распространенный 56

Ограниченный 107

Из общего числа больных гнойно-воспалительный кожный процесс был распространенный у 56 пациентов, ограниченный - у 107. Распределение обследованных больных по полу и возрасту представлено в таблице № 1. Из таблицы видно, что среди наблюдаемых больных было 84 мальчика и 79 девочек. Возраст больных колебался от 1 года до 14 лет. В связи с анатомо-физиологическими особенностями организма, пациенты были разделены на три возрастные группы: от 1 года до 5 лет (50 человек), от 6 до 11 лет (49 человек), от 11 до 14 лет (64 человека).

Из анамнеза установлено, что длительность заболевания до 2 месяцев, то есть острая пиодермия, была отмечена у 71 больного. У 92 пациентов продолжительность заболевания составила более 2 месяцев, что являлось проявлением хронической формы заболевания. У большинства (98 детей) больных начало заболевания было связано с повышенным загрязнением

2

кожного покрова, у 35 пациентов - с микротравматизацией кожи, у 17 - с детскими инфекционными болезнями, у 3, - не удалось выяснить провоцирующий фактор к развитию болезни.

Кожный патологический процесс оценивался у больных гхо наличию первичных морфологических элементов - пустул и эритемы; вторичных морфологических элементов - эрозий, гнойно-геморрагических корочек. Распространенность высыпаний рассматривалась с точки зрения локализации элементов на участках кожного покрова: процесс оценивался как распространенный, если высыпания были локализованы на трех и более участках. •

Основными жалобами у наблюдаемых больных были боль (163 человека) и зуд (159 человек). Жжение в очаге поражения беспокоило 75 больных. Общее недомогание отмечали 12 пациентов. Повышение температуры было отмечено у 9 человек.

Все больные были обследованы с помощью традиционных методов (выяснение жалоб и сбор анамнеза, осмотр, общий анализ крови, общий анализ мочи). Все дети в обязательном порядке были: осмотрены педиатром. По показаниям осуществлялись консультации «узких» специалистов: эндокринолога, отоларинголога, аллерголога, детского гинеколога. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые могли бы повлиять на исследуемый процесс, исключались.

Изучение микробного биоценоза кожи проводилось культуральным методом согласно приказу МЗ РФ № 535/1998. Стерильным ватным тампоном, смоченным в физиологическом растворе, осуществляли взятие образцов микробиологического материала с участка площадью 1см2 из трех биотопов: I-очаг воспаления, П-околоочаговая зона, Ill-видимо здоровая кожа.

У 46 здоровых детей из группы сравнения и 46 детей, больных пиодермиями, для микробиологического исследования использовался корень эпилированного пушкового волоса. У больных взятие пушкового волоса производилось методом эпиляции из очага воспаления. Полученный материал помещали в стерильный физиологический раствор, затем производили посев по стандартному бактериологическому методу. Выделение и идентификацию штаммов микроорганизмов проводили в соответствии с общепринятыми методиками

Количественную обсемененность материала микрофлорой устанавливали по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) и определяли показатель микробной обсемеяенности кожи (КОЕ/тампон).

Выделенные штаммы идентифицировали по современным классификационным схемам (Bergey's Mannual of Determinative bacteriology, 1986) общепринятыми методами и с использованием коммерческих тест-систем (ENTEROtest, STAPHYtest и STREPTOtest) фирмы Lachema (Чехия). У выделенных представителей микробного биоценоза были изучены биологические свойства:

факторы вирулентности (гемолитическая активность, продукция

лецитовителазы, плазмокоагулазы и лизоцима);

- факторы персистенции (антилизоцимная активность);

- спектр устойчивости к антибиотикам различных групп.

Прогнозирование течения пиодермии по уровню антилизоцимиой активности возбудителя производили по разработанной нами методике (Усвяцов Б.Я., Воронина Л.Г., Поршина О.В., и соавторы, патент РФ № 2258220 от 10.08.2005):

На первом этапе исследования выделяли культуры S.aureus и S.epidermidis в околоочаговой зоне. Определяли у выделенных культур уровень антилизоцимиой активности. При показателях антилизоцимиой активности ниже 4,5±0,5 мкг\мл прогнозировали острое течение пиодермий, при показателях антилизоцимиой активности выше 6±0,5мкг\мя прогнозировали хроническое течение пиодермий.

За уровень антилизоцимиой активности исследуемых культур принимали максимальное значение концентрации лизоцима в среде, при которой еще наблюдается рост микрококка. Антилизоцимную активность микроорганизмов выражали в микрограммах инактивированного лизоцима на миллилитр среды.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакетов программ STADIA и STAT1STIKA 6.0 с использованием метода вариационной статистики. С помощью указанных программ были рассчитаны основные статистические показатели.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. При проведении сравнительной характеристики частоты встречаемости микроорганизмов у детей разного возраста было установлено, что в микробном сообществе кожи происходят количественные изменения в зависимости от возраста, что во многом обусловлено созреванием анатомо-функциональных структур детской кожи. Это проявляется изменением распространенности и флористической значимости патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (S.aureus, S.pyogenes, S.epidermidis, Micrococcus s.p., Corynebacterium s.p., Bacillus s.p., Candida alb.). Вследствие этого происходит формирование нормального микробного биоценоза кожи у детей.

Встречаемость S.aureus на коже здоровых детей в младшей возрастной группе составила 7,8±0,9%, повышалась в средней возрастной группе до 11,5±1,0% и почти не изменялась у старших детей 12,3±1,1%. Мало варьировали в зависимости от возраста показатели частоты встречаемости других видов микроорганизмов: S.epidermidis, S.pyogenes, Micrococcus s.p. Так, S.epidermidis встречался на коже у здоровых детей в примерно одинаковом количес тве во всех возрастных группах: от 1 года до 5 лет - 40,0±2,0%, от б до 10 лет - 38,7±Г,9% и от 11 до 14 лет - 42,3±2,1% . На коже у здоровых детей S.pyogenes был определен в младшей возрастной группе в 2,5±0,2%, что практически не отличается от подобного показателя у детей в средней (2,9±0,3%) и старшей возрастных группах (3,3±0,5%). Распространенность Micrococcus s.p. на коже у здоровых детей от 1 до 5 лет составила 10,3±0,9%, от 6 до 10 лет- 11,7±1,0% и от 11 до 14 лет- 12,0±1,0%.

Если встречаемость Corynebacterium s.p. в микробном биоценозе у детей младшего возраста составляла 22,4±1,0°/о, то у детей среднего возраста она снижалась до 18,6±0,9% и достигала достоверных (р<0,05) отличий в старшей группе (14,7±0,7%). Обратная зависимость отмечена в распространенности Bacillus s.p.: от 1 года до 5 лет эти микроорганизмы встречались в 7,9±0,7%, а в возрасте от 6 до 10 лет частота высеваемости повышалась до 9,8±0,8%, от 11 до 14 лет составляла 15,6±1,3%, что достоверно выше (р<0,05), чем у детей младшего возраста.

Стабильной была ситуация с распространением дрожжеподобных грибов Candida. У детей в возрасте от 1 года до 5 лет они встречались в 1,2±0,1%, что мало отличается от распространенности микроорганизма на коже у детей в возрасте от 6 до 10 лет (1,4±0,1%) и от 11 до 14 лет (1,6±0,1%).

Таким образом, не выявлено существенных отличий в связи с возрастом по частоте встречаемости патогенных видов (S.aureus и S.pyogenes) и ряда условно-патогенных таксонов (S.epidermidis и Micrococcus s.p.). Вместе с тем, наблюдается по мере созревания кожи снижение частоты встречаемости Corynebacterium s.p., но повышение частоты выделения Bacillus s.p.

Количественные и качественные показатели микрофлоры кожи здоровых детей существенно отличались от показателей микрофлоры аналогичных по локализации биотопов незараженных участков кожи детей, больных пиодермией.

Проведенные исследования показали, что независимо от возраста микрофлора непораженных участков кожи у больных пиодермиями детей по количественному критерию характеризовалась более высокими показателями микробной обсемененности, чем у здоровых детей. Практически во всех возрастных группах обследованных детей наблюдалась общая тенденция, то есть на видимо неизмененной коже у детей, больных пиодермиями, был в два раза выше, чем ПМО у здоровых детей на аналогичном участке кожного покрова. Так, у пациентов от 1 года до 5 лет показатель микробной обсемененности был равен 1280,0±112,ЗКОЕ/тампон, а у здоровых - 600,0±22,0 КОЕ/тампон. В группе от 6 до 10 лет у больных детей показатель микробной обсемененности в пределах 1610,0±92,4 КОЕ/тампон против 790,0±30,0 КОЕ/тампон у здоровых, и, соответственно, у больных пиодермиями детей от 11 до 14 лет показатель микробной обсемененности составил 1890,0±120,0 КОЕ/тампон против 800,0±40,0 КОЕ/тампон в группе сравнения.

При проведении сравнительной характеристики микробного пейзажа кожи у здоровых детей разного возраста и микробного пейзажа видимо неизмененной кожи у детей, больных пиодермиями, было установлено, что у больных детей патогенные микроорганизмы вытесняют из экологической ниши среды обитания условно-патогенные, чем способствуют распространению гнойно-воспалительного процесса на кожном покрове ребенка. Особенностью формирования микробного биоценоза видимо неизменной кожи у больных пиодермиями детей в возрастной группе 6 - 10 лет явилось вытеснение патогенными таксонами (S.aureus и S.pyogenes) представителей нормальной

флоры (Cory nebacterium s,p., S.epidertttidis, Bacillus s.p.) в микробном пейзаже (рис. I).

* - достоверность p<Q,C5

■ Больные Ш 3й0роаые

Рис. 1. Сравнительная характеристика Частоты встречаемости микроорганизмов у больных и здоровых детей в возрасте от 6 до J 0 лет на видимо неизмененной кожи аналогичных участков.

У больных детей частота встречаемости S,aureus составила 50,1±1,3% против !3,б±0,9% у здоровых. S.pyogenes на видимо неизмененной коже больных детей распространен был значительно чаще (7,8±0,6%), чем у здоровых (2,8 -0,4%). В тоже время, частота встречаемости условно-патогенной флоры была ниже. Так, S.cpidermidis у больных детей был определен is 12,4±0,9%, у здоровых - 40,5±1,2%. Распространенность Corynebacterium s.p. у пациентов было равна 4,6±0,5%, что существенно ниже, чем у здоровых детей tS,2±l,3%.

Относительно Bacillus s.p. и Micrococcus s.p. установлено, что частота их выделения существенно не отличалась у больных и у здоровых детей. Так Bacillus s.p. у больных высевался в 6,3±0,4%, а у здоровых детей - в 8,7±0,5%. Распространенность Micrococcus s.p. у больных составила 17,3=М,1%, а у здоровых - 13,2*0,?%.

Патонепоз видимо неизмененной кожи у обследованных детей других

возрастов, больных пиодермиями, имел ряд сходных черт. Достоверно (р<0,05) чаще встречался S.aureus: в группе больных от 1 года до 5 лет 50,3±1,0%, у здоровых - 7,8±0,9% в этом же возрасте; у пациентов от 11 до 14 лет 53,2±1,5%, у здоровых - 14,7±0,7%.

Снижалась распространенность S.epidermidis. Если в нормоценозе кожи он встречался во всех возрастных группах более чем в 40%, то в патоценозе его значимость достоверно (р<0,05) снижалась и составляла в младшей группе 10,8±0,7%, в старшей - 28,2±0,7%.

Происходило повышение частоты встречаемости S.pyogenes (4,7±0,5% в младшей группе, 7,8±0,6% в старшей группе больных детей), в то время как снижалась значимость Coiynebacterium s.p. (не более 5% от микробиоценоза кожи у больных пиодермиями детей во всех возрастных группах).

Мало изменялась высеваемость дрожжеподобных грибов Candida - во всех возрастных группах на коже у больных детей они определены не более чем в 1,5±0,7%.

При изучении микробного биоценоза > кожи у детей, больных пиодермиями, проводилось исследование микрофлоры трех биотопов (рис. 2): I - собственно очаг воспаления, II - околоочаговая зона, III - видимо неизмененная здоровая кожа. Каждый из биотопов характеризовался рядом определенных признаков. В очаге поражения (I биотопе) происходила массовая гибель как микроорганизмов, так и клеток макроорганизма с образованием гнойного экссудата. Околоочаговая зона (II биотоп) отличалась тем, что в ней уже отсутствовал гной и кожный покров, сохранив свою целостность, характеризовался легкой гиперемией и поверхностными воспалительными изменениями.

Перифокальная видимо неизмененная кожа (III биотоп) отличалась от первого и второго биотопов тем, что в нем полностью отсутствовали воспалительные изменения и повреждения.

Биотопы оказывали влияние на частоту встречаемости различных микроорганизмов. Независимо от возраста больных пиодермией детей S.aureus чаще всего встречался в первом биотопе (52,8%-54,6%). Распространенность этого патогена во всех возрастных группах снижалась в околоочаговой зоне (28,2%-30,8%) и прилегающей видимо неизмененной коже (9,8%-12,0%).

S.pyogenes наиболее распространен в очаге поражения (от 3,8% до 7,4%), затем его высеваемость снижалась в околоочаговой зоне (от 2,1% до 4,5%) и была самой низкой на прилегающей видимо неизмененной коже (3,1-3,6%).

Частота распространенности S.epidermidis во всех возрастных группах больных в первом биотопе была ниже (от 17.3 до 28,4%), чем во втором (21,332,6%) и третьем (42,2-42,3%) биотопах. Различие в частоте встречаемости микроба в пером и третьим биотопах достоверно (р<0,05).

Что касается частоты встречаемости Corynebacterium s.p., то она так же изменялась вне зависимости от возраста по биотопам: была наименьшей в очаге поражения (3,2%-5,6%) и восстанавливала свою значимость на видимо неизмененной коже (от 11,4% до 20,6%).

Биотоп I - очаг поражения Биотоп 11 — окопоочаговая зона Биотоп Ill-видимо здоровая кожа

Рис.2.Схема взятия первичного материала для исследования.

Частота распространенности S.cpidermidis во всех возрастных группах больных в первом биотопе была ниже (от 17,3% до 28,4%), чем во втором (21,3-32,6%) и третьем (42,242,3%) биотопах.

Что касается частоты встречаемости Corynebacterium s.p., то она так же изменялась вне зависимости от возраста по биотопам: была наименьшей в очаге поражения (3,2% - 5,6%) и восстанавливала свою значимость на видимо неизмененной коже (от 11,4% до 20,6%).

Относительно распространенности Micrococcus s.p. наблюдались аналогичные изменения Б зависимости от биотопа во всех возрастных группах больных. Несмотря па некоторые отличия в частоте встречаемости этого таксона, он достоверно меньше был определен в очаге поражения (8,2-8,5%), но на видимо неизмененной коже увеличивался до 10,1-11,4%. Полученные данные свидетельствуют об участии микрококков в восстановлении нормоцепоза кожи.

Аналогично происходило распределение частоты встречаемости Bacillus s.p. вне зависимости от возраста больных: наименьшая была в очаге поражения, наибольшая - на видимо неизмененной коже.

Показатель частоты встречаемости дрожжеподобиых грибов рода Candida во всех возрастных группах больных варьировал незначительно. Встречаемость данного микроорганизма во всех биотопах составляла не более 1,5%.

Таким образом, патогенные микроорганизмы S,aureus и S.pyogenes были вытеснены но втором и третьем биотопах представителями резидентной

микрофлоры (S.epidennidis, Coryncbacterium s.p., Micrococcus s.p., Bacillus s.p.), что свидетельствовало об участии нормальной флоры В ограничении патологического процесса.

Эти -закономерности были представлены в микробном биоценозе кожи у детей в возрасте от 6 до 10 лет (рис. 3).

Распределение таксон и и по &иотогсям * ■ i- го вв р н о сгь р*0,05

и I биотол ИII биотоп □ III биотоп

Рис.3.Частота встреч а ем ост» микроорганизмов по биотопам у больных детей в возрасте от h до 1ft лет.

V детей, больных пиодермиями, в возрасте от б до 10 лет частота встречаемости микроорганизмов изменялась следующим образом: f,aureus бш определен в 50,6±2,7% в первом биотоне. Во втором биотопе частота встречаемости этого микроба была достоверно (р<0,05) ниже и составила 29,&±2,1%. В третьем биотопе она равнялась (11,'.%), что также достоаерно (р<0,05) ниже, чем в первом и втором биотопах.

Частота встречаемости S.epjdcimidjs в первом биотопе составила Í2,4il,l%, вй втором биотопе — 28,G±2,6% и íi третьем биотоп« - 38,7 ±2,1%. То есть, отмечено достоверное (р<(),05) ее увеличение от центра к периферии, что соответствует ранее выявленной тенденции.

Распределение S.pyogenes колебалось от 2Д±0Д% до 3,8 ±0.7% соответственно, то есть различия в частоте встречаемости были незначительными. Распространенность Corynebacterium s.p. в первом биотопе составила 3,íj±0,3%. Во втором биотопе частота встречаемости этого микроорганизма увеличивалась и была равной 4,6±0,8%. В третьем биотопе она возрастала существенно (р<0,05) и достигала 18,ó±I,2%.

Частота встречаемости Micrococcus s.p. изменялась незначительно: от первого биотопа - 15,3±0,2% ко второму ■ 16,8±1,0% и третьему - 11,7±! .0% биотопам.

Распространенность Bacillus s.p. возрастала в зависимости от биотопов: в очаге она составила 5,1±0,1%, во втором - 6,8±0,4% и третьем - 9,8±0,5%. Дрожжеподобные грибы рода Candida встречались в трех биотопах с одинаковой частотой в 1,2-1,5%.

Исследование зависимости количественного состава микробиоценоза кожи от течения пиодермии (острого и хронического) выявило следующие особенности: в первом биотопе при остром течении гнойно-воспалительного заболевания кожи во всех возрастных группах больных детей S.aureus встречался чаще (69,5±2,9%), чем при хроническом (58Д±3,2%). В тоже время, частота встречаемости условно-патогенных бактерий при остром течении пиодермии была ниже, чем при хроническом течении. Так, S.epidermidis при остром течении был определен в 4,7±0,% случаев, а при хроническом - в -7,0±0,5%. Micrococcus s.p. при остром течении пиодермии встречался в 2,3±0,2% случаев, при хроническом - в 11,6±1,0% случаев.

Во втором биотопе при хроническом течении пиодермии частота встречаемости S.aureus (58,1±3,2%) повышалась по сравнению с острой пиодермией (45,9±2,2%). При этом снижалась распространенность условно-патогенных микроорганизмов: S.epidermidis (28,1±1,0% при острой, 7,0±0,5% -при хронической), Bacillus s.p. (5,8±0,3% при острой, 2,5±0,2% при хронической). В тоже время повышалась распространенность условно-патогенной микрофлоры: Micrococcus s.p. 10,1±0,4% - при хронической, 5,0±0,2% при острой.

В третьем биотопе при хронической пиодермии чаще, чем при острой высевался S.aureus (30,5±1,8% против 27,2±1,4%). Вместе с тем, было выявлено, что частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов (S.epidermidis, Corynebacterium s.p.) возрастала, что могло свидетельствовать о присоединении вторичной инфекции к имеющемуся очагу воспаления. Так, частота встречаемости S.epidermidis при хронической пиодермии составляла 15,2±1,1% против 11,5±1,4% при острой пиодермии, Coiynebacterium s.p. при хронической пиодермии была равна 19,4±1,3%, а при острой - 12,2±1,6%. При этом было снижено количество условно-патогенных таксонов (Micrococcus s.p., Bacillus s.p.).

Таким образом, в видовом составе микробного биоценоза кожи были существенные различия при остром и хроническом течении пиодермии в зависимости от биотопа, в то время как возраст больных влияния не оказывал.

В первом биотопе при острой пиодермии чаще встречался S.aureus в сочетании со снижением частоты распространенности условно-патогенных таксонов.

Во втором и третьем биотопах происходила смена микрофлоры: при острой пиодермии снижалась встречаемость S.aureus, но повышалась распространенность условно-патогенной микрофлоры, что способствовало процессу реконвалесценции. При хронической пиодермии S.aureus встречался чаще, чем при острой, во всех биотопах. Одновременно повышалась частота

встречаемости S.epidennidis и Corynebacterium s.p.. Микроорганизмы Micrococcus ' s.p. и Bacillus s.p. при хронической пиодермии были распространены на коже в меньшей степени, чем при острой.

Выявленная особенность свидетельствует о снижении колонизационной резистентности кожи, а также о возможности присоединения вторичной инфекции, что способствует распространению гнойно-септического процесса на кожу, расположенную около очага поражения.

Снижение колонизационной резистентности и развитие вторичной инфекции возможно за счет изменения биологических свойств микробов -факторов патогениости. Для подтверждения этого предположения была изучена частота экспрессии факторов патогениости микроорганизмов.

Проведенное исследование показало, что у детей, больных пиодермиями, в очаге поражения частота экспрессии факторов патогениости микроорганизмов выше (р<0,05), чем у микроорганизмов, находящихся на коже здоровых детей в тех же возрастных группах. Исключение составляет лизоцимная активность - фактор колонизации возбудителей, который значительно варьировал.

Сравнительная характеристика частоты экспрессии факторов «защиты и агрессии» микроорганизмов в зависимости от биотопа позволила выявить общую закономерность для всех обследованных больных пиодермиями детей: частота экспрессии, гемолитической активности, коагулазообразующей и лецитовителазной активностей во всех возрастных группах последовательно снижалась от первого биотопа ко второму и третьему. Существенных изменений со стороны частоты экспрессии лизоцимной активности микроорганизмов не • наблюдалось. Частота экспрессии антилизоциной активности во всех группах больных была достоверно (р<0,05) самой высокой во втором биотопе. Таким образом, при назначении лечения пациентам необходимо учитывать особенности возбудителя не только в очаге поражения, но и околоочаговой зоне.

Эта особенности были представлены в микробном биоценозе кожи у детей в возрасте от 6 до 10 лет (рис.4).

Как видно из представленных данных, частота экспрессии гемолитической активности в первом биотопе составила 61,0±2,2%, снижалась во втором (48,1±1,3%) и третьем биотопах (30,3±0,2%).

Таким же образом происходило изменение частоты экспрессии коагулазообразующей активности: наибольшей она была в первом биотопе (70,2±3,1%), во втором (45,5±1,7%) и третьем (35,2±0,5%) биотопах происходило снижение.

Аналогичной была ситуация с распределением лецитовителлазной активности: высокий показатель частоты экспрессии в первом биотопе (72,3±3,0%), уменьшение во втором (46,4±2,0%) и третьем биотопах (30,4±0,8%).

Фактор колонизации - лизоцимная активность - был распространен во всех биотопах равномерно, не превышая 30,2±0,9%.

Отличительной особенностью в распределении частоты экспрессии антилизоцимной активности стафилококков было повышение ее во втором биотопе. Так, если в первом биотоне она составила 32,5±1,8%, то во втором -48,6±2,2%. В третьем биотопе этот показатель снижался до 37,4±2,0%.

ГА + КоА + Лец + ЛА + АЛА +

* • достоьйрыость Р'*С.С Ь

■ Биотоп [ ИБиотоп И СЗбиотоп 111

Рис.4.Частота экспрессии факторов щ^гогеиности микроорганизмов по биотопам в nosрастой группе больных ОТ 6 до 10 лег.

Полученные данные необходимо использовать для подбора правильной тактики лечения больных лиодермиЯМИ детей, для чего важно изучать свойства микроорганизмов не только в очаге, но иг в околоочаговой зоне, где происходит селекция штаммов с высокими керсистентными свойствами. Важным для терапии пиодермии является определение устойчивости возбудителей к антибиотикам. Для этого было пронедсно исследование резистентности микроорганизмов к антибиотикам, влияния биотопа на распространенность этого свойства.

Было установлено, что высокорезистентвая микрофлора наиболее широко при острой пиодермии была представлена в первом биотопе, а при хронической пиодермии - не только в перлом, но и во второй биотопе. Как при острой, так и при хронической пиодермия низкорезистентные штаммы локализовались на видимо неизмененной коже.

Для повышения эффективности лечение инфекционного процесса кожи необходимо искать новые подходы л прогнозировании клинического течения этой патологий. Вес это определило методический подход к разработке оригинального способа прогнозирования течения пиодермии (Патент РФ №

2258220 от 10,08.2005).

Важным моментом для создания способа прогнозирования течения пиодермии был выбор индикаторных микроорганизмов, на изменение свойств которых следовало опираться при исследовании. Они должны были быть наиболее значимыми возбудителями пиодермии, достаточно часто я стабильно встречаться в микробных сообществах веек грех биотопов, иметь широкий диапазон изменчивости выбранного информативного признака. Такими микроорганизмами являлись З-ангсий и 5,ер[<1ептпсПз.

После определения индикаторных штаммов необходимо выявить наиболее информативный признак, характерный именно для хронического течения пиодермии, Для достижения этой цели была Проведена сравнительная оценка частоты экспрессии факторов патогенности выделенной флоры. При Острой и хронической пиодермии экспрессия факторов патогенности понижается от очага поражения к видимо здоровой коже. Исключение составила антилизоцимная активность, которая значительно повысилась и околоочаговой зоне, при этом но втором биотопе уровень актализоцимной активности стафилококков также был самым высоким (рис. 5),

•1,2,3 - Возрастные группы * - достоверность Р<0,05

Я Биотоп I И Биотоп I! Q Биотоп II!

Рис.5.Уровень антнлкзоцимной активности стафилококков различных возрастных группа* но биотопам.

В связи с этим определили и провели сравнительную характеристику уровней антилизоцимной активности стафилококков при острой и хронической пиодермии (табл. 2).

Таблица 2.

Соотношение уровнен антилизоцимной активности при остром и

хроническом течении пиодермий в различных биотопах __(п- количество штаммов)_____

Биотоп Острая пиодермия (п=135) Хроническая пиодермия п=156

Уровень АЛА в мкг Частота встречаемости % Уровень АЛА в мкг Частота встречаемости %

1 . 1,9±0,1 30,2±2,3 3,3±0,7 34,8±2,6

II 4,5±0,8* 43,8±3,2* 6,8±1,1* 53,4±4,0*

III 2,2±0,1 31,3±2,4 1,2±0,7 31,4±2,5

Было установлено, что во втором биотопе определяется существенная разница в уровне антилизоцимной активности стафилококков, выделенных от больных с хронической и 'острой пиодермией. Средний уровень антилизоцимной активности индикаторных штаммов при острой пиодермии составил 4,5±0,5 мкг/мл, то есть был ниже 6 мкг/мл, а средний уровень антилизоцимной активности при хронической пиодермии составил 6,8±1,1мкг/мл, то есть был выше б мкг/мл. Полученные результаты легли в основу формулы изобретения. Эффективность способа прогнозирования течения пиодермии была подтверждена в клинической практике во всех возрастных группах больных, что позволило существенно повысить качество проводимого лечения пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями кожного покрова.

ВЫВОДЫ

1. Количественные и качественные показатели микробного биоценоза кожи у здоровых детей изменяются в зависимости от возраста: у детей от 1 года до 5 лет в микрофлоре кожи преобладают коринебактерии. У детей от 6 до 10 лет количество коринебактерий в коже снижается, но повышается количество стафилококков и бацилл. У детей в возрасте от 11 до 14 лет в микробном биоценозе отмечено преобладание стафилококков, как самого распространенного вида микроорганизмов. Из известных стафилококков наиболее часто на коже у здоровых детей встречается 8.ср1с1ептпс115.

2. В микробном биоценозе кожи у больных пиодермиями детей выявлены значительные различия в зависимости от биотопа: значительно повышается количество патогенных стафилококков в околоочаговой зоне и на прилегающей, видимо неизменной коже. При этом у больных детей на коже распространенность патогенных стафилококков значительно выше, чем у здоровых детей на аналогичных участках кожного покрова

3. Отмечено изменение микробного биоценоза по биотопам при остром и хроническом течении пиодермии: при остром течении преобладание стафилококков в очаге поражения и нормализация микрофлоры в околоочаговой зоне и на прилегающей видимо неизмененной коже. При хронической пиодермии во втором и третьем биотопах отмечено увеличение частоты встречаемости условно-патогенной микрофлоры, что свидетельствует о снижении колонизационной резистентности кожи, возможности присоединения вторичной инфекции и хронизации пиодер'мии.

4. У больных пиодермией детей независимо от возраста выявлена селекция штаммов стафилококков с высоким уровнем антилизоцимной активности в околоочаговой зоне. При остром течении пиодермии уровень антилизоцимной активности стафилококков ниже бмкг/мл, а при хронической - выше 6 мкг/мл. Выявленная особенность стала информативным показателем и легла в основу способа прогнозирования течения пиодермии (патент РФ № 2258220 от 10.08.2005)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики и прогнозирования течения пиодермий очень важно изучение потенциального возбудителя, находящегося не в очаге поражения, а в около очаговой зоне. То есть учитывать биотоп, экологическую нишу возбудителя, так как там свойства микроорганизма могут быть другими. В околоочаговой зоне идет накопление возбудителей (стафилококков) с высокой антилизоцимной активностью.

2. Выделяют культуру З.аигеиБ и 8.ер1с1ептнсНз в околоочаговой зоне. Определяют у выделенных культур уровень антилизоцимной активности. При показателях антилизоцимной активности ниже 5,5±0,5 мкг\мл прогнозируют острое течение пиодермий, при показателях антилизоцимной активности стафилококков выше 6±0,5мкг\мл прогнозируют хроническое течение пиодермий.

3. Уровень антилизоцимной активности, проявляемой возбудителями в околоочаговой зоне воспаления, служит наиболее информативным параметром, позволяющим осуществить прогнозирование течения кожного инфекционно-воспалительпого процесса.

4. За уровень антилизоцимной активности исследуемых культур стафилококков принимают максимальное значение концентрации лизоцима в среде, при которой еще наблюдается рост микрококка. Антилизоцимную активность микроорганизмов выражают в микрограммах инактивированного лизоцима. Общая продолжительность этапа составляет 1 сутки. Оценивают полученные данные. При показателях антилизоцимной активности выделенных культур ниже 5,5±0,5 мкг\мл прогнозируют острое течение пиодермий, при показателях антилизоцимной активности выше 6±0,5мкг\мл прогнозируют хроническое течение пиодермий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поршина О.В. Роль факторов персистенции и - вирулентности при микроэкологических изменениях в организме человека // О.В. Поршина, Б.Я Усвяцов, Л.М. Хуснутдинова, Л.И Паршута, Е.А. Ханина, В.А. Долгов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии - № 4. - 2006. - С.58-62(128).

2. Поршина О.В. К вопросу о микробном биоценозе кожи у больных хронической пиодермией // О.В. Поршина, Б.Я. Усвяцов, Л.Г. Воронина //Сборник трудов II научно-практической конференции Актуальные вопросы военной и практической медицины Приволжско-Уральского военного округа - Оренбург, 2001. - с. 205-206

3. Поршина О.В. Микробный биоценоз кожи и иммунный статус больных пиодермиями // О.В. Поршина, Б.Я. Усвяцов, Л.Г. Воронина, A.B. Юлтыев, Т.Н. Михайлова //Сборник трудов II научно-практической конференции Актуальные вопросы военной и практической медицины Приволжско-Уральского военного округа - Оренбург, 2001. -С.272-273

4. Поршина О.В.//Бактерноиммунологические параллели у больных пиодермитами // О.В. Поршина, Т.Н. Михайлова, Б.Я. Усвяцов, Л.Г. Воронина // 8-ой Всероссийский съезд дерматовенерологов, тезисы научных работ, часть I. -Москва, 2001 - С Л 60

5. Поршина О.В., Характеристика микробиоценоза кожи и ее оценка в прогнозировании течения и лечении различных форм гаюдермнтов НО. В. Поршина, Б .Я. Усвяцов, Л.Г. Воронина, A.B. Юлтыев // Сборник трудов III научно-практической конференции Актуальные вопросы военной и практической медицины Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2002. - С.63-65

6. Поршина О.В.Видовой состав и персистентная характеристика микрофлоры при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи// О.В. Поршина, A.B. Юлтыев, М.А. Абаносимова // Мат. Пироговской студенческой научной конференции - Москва, 2002 - С. 107

7. Поршина О.В. Количественная оценка микрофлоры кожи при различных формах пиодермии // О.В. Поршина, Т.Н. Михайлова, A.B. Юлтыев // Сборник трудов Региональной конференции молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 2002, с.22

8. Поршина О.В. К вопросу о количественной характеристике микробного биоценоза кожи у детей, больных пиодермитами // О.В. Поршина, A.B. Юлтыев, Л.Г. Воронина, Е.Я. Усвяцов //Сборник работ дерматовенерологов, посвященных 75-летию ГИДУВа. - Новокузнецк, 2002. - С.23-27

9. Поршина O.B. Количественная оценка микрофлоры кожи при различных формах пиодермии // О.В. Поршина, Т.Н. Михайлова, A.B. Юлтыев //Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, часть 3. - Оренбург, 2002 - С.56-58

10. Поршина О.В. К вопросу о микробиоценозе кожи у военнослужащих срочной службы, больных пиодермиями // О.В. Поршина, Л.Г. Воронина, Т.Н. Михайлова // Сборник трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» Приволжско-Уральского военного округа - Оренбург, 2003. -С.401-403

11. Поршина О.В. Состояние микробиоценоза кожи у детей, больных пиодермиями и его роль в течение заболевания // О.В. Поршина, Л.Г. Воронина //Сборник материалов Первого Российского конгресса дерматовенерологов, 23-26 сентября 2003г. - С-Пб // Т.1.-С.203

12. Поршина О.В., Усвяцов Б.Я., Воронина Л.Г., Юлтыев A.B. Клинико-патогснетическое значение микробиоценоза кожи в развитии пиодермии //Поршина О.В,//Сборник трудов юбилейной научной сессии, посвященной 60-летиго ОрГМА, Оренбург, 1819.11.2004. - Оренбург, 2004. - СЛ25-126

13. Поршина'О.В.Микробный биоценоз кожи и особенности клинического течения пиодермии у детей // О.В. Поршина, A.B. Юлтыев // Материалы научной конференции студентов и молодых ученых, .посвященной 85-летию со дня рождения А.Д. Шайкова, 19.02.2004 - Оренбург, 2004 - С.31

14. Поршина О.В. Антилизоцимная активность возбудителей хронической пиодермии // О.В Поршина, Б .Я. Усвяцов, Л.Г, Воронина, A.B. Юлтыев // Сборник тезисов межрегиональной конференции дерматовенерологов, посвященной 1000-летию Казани «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Казань, 2005. - С.85-87

15. Поршина О.В., Воронина Л.Г., Скачков М.В. Факторы формирования заболеваемости пиодермиями в условиях экологического неблагополучия // Поршина О.В,//Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов, том I - М.,2005. -с. 118

16. Поршина О.В. Роль антилизоцимной активности возбудителей в хронизации пиодермии // О.В. Поршина, БЛ. Усвяцов, Л.Г. Воронина // Сборник трудов VI научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2005. - С.672-674

17. Способ прогнозирования течения пиодермии Патент РФ от 10.08.2005 № 2258220 (О.В. Поршина, Б.Я. Усвяцов, Л.Г. Воронина и соавт.).

18. Способ прогнозирования эффективности эфферентной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях Патент РФ № 2244931 от 20.01.2005 (О.В. Поршина, А.П. Гончар-Зайкин, Л.Г. Воронина и соавт.).

Подписано в nt4Ztb-i9.0i,0%

Объем 1 п.-. Тираж ioo экз.

Формат 60x84 Заказ № 204

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы: Пиодермии - заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки, проявляющиеся гнойным воспалением, продолжают оставаться часто встречающимися дерматозами в повседневной практике врача-дерматолога (Скрипкин Ю.К., 2000). При этом клиническое выздоровление больных глубокими пиодермиями отмечается не более чем у 76-80%, а рецидивы регистрируются у 10-18% больных (Волкова Е.Н. с соавт., 2004)

Высокий уровень заболеваемости, склонность к торпидному, рецидивирующему течению, потеря трудоспособности, инвалидизация в тяжелых случаях, увеличение сроков и стоимости лечения ложатся тяжким бременем на государство и выводят хронические пиодермии в ранг медико-социальной проблемы (Сорокина Е.В. с соавт., 2005)

Среди всех групп населения наиболее подвержены гнойничковым заболеваниям дети (Суворова К.Н. с соавт., 1996). Гнойничковые заболевания кожи в период новорожденности и грудного возраста составляют 25-60% от общего числа обращений с дерматозами. Так, по данным клиники дерматологии Санкт-Петербургского медицинского института (Зверькова Ф.А., 1983) среди новорожденных с поражением пупочной ранки стафилодермии были выявлены у 30 % .

По мере роста ребенка происходят изменения в структуре кожи и соответственно изменяется клиническая картина пиодермии, поэтому уровень заболеваемости остается достаточно высоким, то есть до 70% обращений к дерматологу обусловлены гнойничковыми заболеваниями (Скрипкин Ю.К., 2000). Если ранее пиодермии были распространены среди так называемых социально неблагополучных групп населения с низким санитарно-гигиеническим уровнем, то к 90-м годам двадцатого столетия они получили широкое распространение и среди групп населения с достаточно высоким уровнем доходов (Краснощеков Т.П., 1992). Следует отметить, что применение, антибиотиков и других химиотерапевтических средств для лечения гнойничковых заболеваний, не оказало сколько-нибудь существенного влияния на распространенность пиодермии (Мордовцева В.Н. с соавт., 1994). В последние десятилетия наблюдается рост, не только острых форм пиодермии, но и переход их в хронические формы, резистентные к проводимой терапии (Абайтова Н.Е., 1991; Главинская Т.А., 2000).

Гнойничковые заболевания кожи среди дерматозов детского возраста занимают ведущее место. Опасность представляет быстрое эпидемическое распространение гнойно-воспалительных заболеваний кожи в детских коллективах. Наличие на коже очага инфекции приводит к возможности аутоинокуляции . других органов и систем патогенными микроорганизмами (как правило, стафилококками) вплоть до развития септических, состояний. Хронические затяжные формы пиодермий, существенно влияя на качество жизни- больных, могут приводить к инвалидизации детей (Суворова К.Н. с соавт., 1996; Arnold Н.М. et al., 1990).

Микробный биоценоз кожного покрова представляет собой уникальную открытую микробиологическую систему, со сложной регуляцией. Необходим подход; позволяющий осуществить достоверную оценку структуры микробного сообщества, его взаимодействие с иммунной системой организма человека. Соотношение микрофлоры кожного покрова может служить показателем функциональной полноценности механизмов макроорганизма (Клемпарская Н.Н., 1989, Сытник С.И., 1994, Becker EX., Kermode J:C., Naccache PH. et ah,1985).

В патологических условиях, к которым можно отнести переохлаждение, стресс и экологические выбросы в атмосферу, происходит селекция условно-патогенных бактерий; приобретаются факторы патогенности и персистенции., В результате возникает и поддерживается транслокация микробов; и токсинов в кровяное русло и инфицирование лимфоидной ткани, поэтому условно-патогенные микроорганизмы -представители нормальной микрофлоры человека могут явиться этиологическими: агентами гнойно-септических заболеваний кожного покрова (Ливанов А.В., 2001).

Имеются данные о количественном и качественном составе отдельных микробных биотопов кожи: (Нобл У.К., 1986; Сытник С.И., 1994; Пронина Е.А., 1995), однако не изучены: особенности формирования микробного биоценоза у детей^ в частности при пиодермиях. Неизвестна динамика и роль факторов персистенции, патогенности микроорганизмов при этой патологии, что может существенно: влиять на течение заболевания; поэтому эффективность терапии пиодермии во многом определяется состоянием микробного биоценоза кожи (Сафронов А.А, Желтова В.И., 1990)

Вероятно, малоудовлетворительные результаты лечения этой патологии объясняются не только и даже не столько несовершенством применяемых методов лечения, сколько' недостаточным изучением патофизиологических и патоморфологических процессов, являющихся основой клинической симптоматики пиодермий; в частности, детского возраста.

Таким образом, увеличение заболеваемости населения'пиодермиями, трудности в лечении этой: патологии, неизученные механизмы-взаимодействия макро- и микроорганизмов - все это предопределило интерес к разработке новых подходов в изучении этиологии гнойничковых заболеваний, а также возможности прогнозирования течения этой патологии и её исходов.

Необходимость решения вышеуказанных вопросов определила актуальность исследования и предопределило идею проводимой работы по выяснению причинно-следственных, отношений между свойствами микробного биоценоза кожи и течением пиодермии у детей.

Работа проводилась в соответствии с планом НИР Оренбургской1 государственной медицинской академии (№ 01.20.02.15178).

Автор лично участвовал в подготовке и написании работы.

Цель исследования: определить особенности микробного биоценоза кожи и, биологических свойств возбудителей у детей, больных пиодермиями, и установить возможности их использования в прогнозировании- течения и тяжести гнойно-воспалительного процесса.

Задачи исследования.

1. Изучить микробный биоценоз кожи здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет.

2. Оценить связь количественных и качественных показателей микробиоценоза кожи детей, больных пиодермиями, с возрастом и биотопом.

3; Выявить особенности микробного биоценоза кожи с учетом течения гнойно-воспалительного кожного процесса

4. Установить информативный показатель в прогнозировании течения пиодермии, основанный на особенностях микробного биоценоза кожи.

Научная новизна.

Определена динамика формирования микробного биоценоза кожи в зависимости от возраста у здоровых детей и детей, больных пиодермиями.

Выявлена дискретная роль микрофлоры кожи разных биотопов (очаг воспаления, околоочаговая зона, прилегающая видимо неизмененная кожа) в развитии заболевания.

Доказана роль факторов патогенности, персистенции и антибиотикорезистентности в формировании острой и хронической гнойно-воспалительной патологии кожного покрова у детей.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные в работе данные определяют факторы, способствующие хроническому течению заболевания, что существенно повышает эффективность проводимость лечения пиодермии.

Разработан новый подход к прогнозированию течения гнойно-воспалительных заболеваний кожи. Способ прогнозирования пиодермии (патент РФ № 2258220 от 10:08;2005) позволяет корректировать проводимое лечение у больных с высоким риском развития хронической пиодермии, что повышает его клиническую эффективность.

Положения, выносимые на защиту.

1. Количественный и качественный состав микробного биоценоза кожи у детей, больных пиодермиями, зависит от возраста, биотопа и течения; пиодермии.

2. В околоочаговой зоне при хроническом течении пиодермии происходит селекция штаммов стафилококков с высокими персистентными свойствами и антибиотикорезистентностью.

3. Новый методический подход к прогнозированию течения заболевания на основе изученных: свойств стафилококков позволяет повысить эффективность лечения пиодермии.

Внедрение результатов в практику.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены в деятельность консультационно-диагностического Центра Муниципальной детской городской клинической; больницы (протокол от 29.08.2006), стационарного отделения Областного Оренбургского кожно-венерологического диспансера (протокол от 22.05.2006), кожно-венерологического отделения 359 Оренбургского военного госпиталя (протокол от 27.03.2006.).

Обоснованные теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс в Оренбургской государственной медицинской академии на кафедре кожных и венерических болезней (протокол от 05.09.2006.)

Личный вклад автора.

Автор принимал личное участие в сборе исходных данных, бактериологическом исследовании, углубленном дерматологическом осмотре больных и их обследовании в клинике. Самостоятельно провел анализ микробиологических данных, амбулаторных карт исследуемых больных и здоровых лиц из группы сравнения, статистическую обработку материалов.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены:

-на I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург,

2003),

-юбилейной межрегиональной конференции дерматовенерологов, посвященной 1000-летию г.Казани (г.Казань,2005),

-на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2002),

-на научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург 2002, 2003, 2004),

-на заседаниях Оренбургского отделения Российского общества дерматовенерологов (Оренбург, 2000, 2003, 2004, 2005, 2006).

Публикации.

По результатам диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе 2 патента на изобретение («Способ прогнозирования пиодермии» патент РФ № 2258220 от 10.08.05; «Способ прогнозирования эффективности эфферентной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях» патент РФ № 2244931 от 20.01.2005).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 25 рисунками. Библиографический указатель включает 205 источников, из которых 140 отечественных и 65 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ5

1. Количественные и качественные показатели микробного биоценоза кожи у здоровых детей изменяются^. зависимости от возраста: у детей от 1 года до 5 лет в микрофлоре кожи преобладают коринебактерии. У детей от 6 до 10 лет количество коринебактерии на коже снижается , но* повышается количество стафилококков и бацилл. У детей, в возрасте от 11 до 14 лет в микробном биоценозе кожи-отмечено: преобладание стафилококков, как самого распространенного вида микроорганизмов. Из известных стафилококков наиболее часто встречался S.epidermidis.

2. В микробном биоценозе кожи у больных пиодермиями детей выявлены значительные отличия в зависимости от, биотопа: значительно повышается количество патогенных стафилококков в околоочаговой зоне и на прилегающей видимо неизмененной коже. При. этом у больных детей на коже распространенность патогенных стафилококков значительно выше, чем у здоровых детей, на аналогичных участках кожи.

3. Отмечено изменение микробного биоценоза по биотопам при остром и хроническом течении пиодермии: при; остром течении преобладание стафилококков в очаге поражения и нормализация микрофлоры в околоочаговой зоне и на прилегающей: видимо неизмененной здорово коже. При хронической пиодермии во втором и третьем биотопах отмечено увеличение частоты встречаемости условно-патогенной микрофлоры, что свидетельствует о снижении колонизационной резистентности кожи, возможности присоединения вторичной инфекции и хронизации пиодермии.

4. У больных пиодермией детей независимо от возраста: выявлена селекция штаммов стафилококков с высоким уровнем антилизоцимной активности в околоочаговой зоне. При остром течении пиодермии уровень антилизоцимной: активности стафилококков ниже 6 мкг/мл, а при хронической - выше 6 мкг/мл. Выявленная особенность, стала информативным показателем и; легла в основу способа прогнозирования течения; пиодермии (патент РФ № 2258220 от 10.08.2005)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики и. прогнозирования течения: пиодермий очень важно изучение потенциального возбудителя, находящегося не в очаге поражения, а в около очаговой зоне, то есть учитывать биотоп, экологическую нишу возбудителя. Именно в- околоочаговой зоне у микроорганизма могут быть совсем другие свойства до начала воспалительного процесса. В околоочаговой зоне идет накопление возбудителя; (стафилококков) с более высоким уровнем антилизоцимной активности.

2. Выделяют культуру S;aureus и S.epidermidis в околочаговой зоне. Определяют у выделенных культур уровень, антилизоцимной активности. При показателях антилизоцимной активности ниже 5,5±0,5 мкг/мл прогнозируют острое течение пиодермии^ при показателях выше 6;0±0,5 мкг/мл прогнозируют хроническое течение пиодермии.

3. Уровень антилизоцимной активности, проявляемой возбудителем в околоочаговой зоне воспаления, служит наиболее информативным параметром позволяющим осуществить прогнозирование течения кожного инфекционного воспалительного процесса.

4. За уровень антилизоцимной активности исследуемых культур принимают максимальное значение концентрации лизоцима в среде, при которой еще наблюдается рост микрококка. Антилизоцимную активность выражают в микрограммах инактивированного лизоцима. Общая продолжительность этапа составляет 1 сутки. При показателях, антилизоцимной активности выделенных культур ниже 5,5±0,5мкг/мл прогнозируют острое течение пиодермии, при показателях антилизоцимной активности выше 6±0,5 мкг/мл прогнозируют хроническое течение пиодермий;