Микробиоценоз влагалища и методы его коррекции у больных с урогенительным хламидиозом

Мусаева, Зульфия Мусаевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Микробиоценоз влагалища и методы его коррекции у больных с урогенительным хламидиозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мусаева, Зульфия Мусаевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Микробиоценоз влагалища и методы его коррекции у больных с урогенительным хламидиозом

На правах рукописи УДК 618.15:616.97-085.281-085.33

МУСАЕВА ЗУЛЬФИЯ МУСАЕВНА

МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА И МЕТОДЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор Клименко Пётр Афанасьевич

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов

на заседании диссертационного совета К.208.04.01 при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского Государственного Медико-стоматологического Университета (127206, ул.

часов

,2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

М.. М. Умахан ова

Общая характеристика работы

Актуальность. В последние годы урогенитальный хламидиоз (УГХ) приобрел особую актуальность в числе иных заболеваний, передающихся половым путем (3ППП), являясь серьезной проблемой международной и национальных служб здравоохранения [ВОЗ, 2002]. Во всем мире отмечается неуклонный рост числа зарегистрированных случаев УГХ, особенно среди молодых женщин и подростков. Раннее вступление в половую жизнь, частая смена половых партнеров, мощные миграционные потоки - это только социальные причины высокой распространенности заболевания. Трудности в диагностике УГХ [Шилова Е.А., 1997], отсутствие универсальных схем лечения, относительно высокая частота рецидивов заболевания [Handsfield Н, 1992; Ильин И.И., 1994] определяют медицинские проблемы, связанные с распространением хламидиоза. Не менее серьезные вопросы возникают и при изучении медико-социальной значимости осложнений, развивающихся на фоне УГХ. По данным ВОЗ до 15% из впервые заболевших ЗППП - лица, страдающие урогенитальным хламидиозом. В РФ ежегодно выявляется более 1 млн больных УГХ, причем отмечена явная тенденция к увеличению заболеваемости [Тихонова Л.И., 1995]. Вместе с тем, стоит отметить и бурный рост предложений на рынке препаратов медикаментозной терапии хламидиоза. Наличие в арсенале лечебных средств большого числа действующих на хламидии антибиотиков позволяет с учетом ряда факторов (беременность, персистирующая инфекция) достигать полной санации нижних отделов генитального тракта от возбудителя и сопутствующей инфекции [Айламазяна Э.К., 1997]. В то же время, активно рассматриваются недостатки агрессивного лечения (не менее 10-14 дней высокодозовой терапии). Речь идет о возможности развития на фоне антибактериальной терапии дисбиотических расстройств нижних отделов генитального тракта. Не секрет, что течение хламидийной инфекции часто сочетается с дисбактериозом влагалища [Harmanli H.O., 2000; Кира Е.Ф., 2001]. Этиотропное лечение хламидиоза, в

этом случае, может спровоцировать еще более глубокие изменения в микробиоценозе [Рюмин Д.В., 1997], что ставит под сомнение само понятие «эффективное лечение». Данное обстоятельство подчеркивает необходимость комплексного этапного подхода в терапии УГХ [Коршунов В.М., 1999; Малинина Э.В., 1997], подразумевающего, помимо прочего, использование бактериальных биотерапевтических препаратов для коррекции изменений в данной экологической нише. Не исключено, что именно восстановление микрофлоры влагалища позволит предотвратить рецидивирование заболевания, учитывая антагонистические взаимоотношения между индигенными и патогенными микроорганизмами, наблюдаемые в условиях нормы.

Цель исследования. Изучение дисбиотических расстройств микробиоценоза влагалища и иммунологических изменений у больных острым и хроническим урогенитальным хламидиозом до лечения и на фоне комплексной терапии.Уменыпение количества рецидивов заболевания путём патогенетически обоснованной коррекции микробиоценоза влагалища.

Задачи исследования:

1. Изучить характер дисбиотических нарушений у больных острым и хроническим урогенитальным хламидиозом в сравнении с состоянием микробиоценоза влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста.

2. Оценить влияние этиотропной терапии урогенитального хламидиоза Вильпрафеном на состояние микрофлоры влагалища.

3. Определить эффективность использования биотерапевтической коррекции микробиоценоза влагалища препаратом «Жлемик» у больных с УГХ по завершению этиопатогенетической терапии.

4. Оценить состояние интерферонового статуса у здоровых женщин и больных острым и хроническим урогенитальным хламидиозом до лечения.

5. Дать клинико-патогенетическое обоснование комплексного лечения хронического урогенитального хламидиоза и оценить ее эффективность.

Научная новизна. Проведенное исследование характера изменений во влагалищном биотопе при урогенитальном хламидиозе позволяет судить о возможных микробных взаимоотношениях в данной экологической нише в период развития как острого, так и хронического генитального хламидиоза. Определенны основания для комплексной терапии заболевания (с включением средств биокоррекции), что является необходимым компонентом по индивидуализации проводимого лечения. Изучение' в этой связи интерферонового статуса позволило подтвердить имеющиеся данные о роли данного звена иммунной защиты в санации нижних отделов генитального тракта от хламидий. В этой связи доказана необходимость контроля за интерфероновым статусом и его коррекции с целью определения группы риска рецидивирующего течения генитального хламидиоза и патогенетически обосновано его комплексное лечение.

Практическая значимость. Отработана схема комплексной терапии урогенитального хламидиоза, включающая этапы эрадикации возбудителя заболевания с последующим восстановлением микробиоценоза влагалища. Изучен характер изменений во влагалищном биотопе и в системе продукции интерферонов в ходе терапии генитального хламидиоза, что позволяет обосновать необходимость комплексного подхода в терапии УГХ. На основании изучения характера изменений интерферонового статуса выделена группа риска больных УГХ устойчивых к этиотропной терапии. Применение в отношении таких больных комплексного лечения (антибактериального, применение пробиотиков и иммуномодуляторов) позволяет добиться наилучших результатов излеченности больных.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику медико-санитарной части №32, а также клиническую практику и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Течение хронического урогенитального хламидиоза в большинстве случаев сопровождается развитием дисбактериоза влагалища.

2. Комбинированное использование макролида Вильпрафена и иммуномодулятора Виферона достаточно для эрадикации Chi. trachomatis вне зависимости от формы заболевания.

3. Биотерапевтическая коррекция микробиоценоза влагалища является необходимым компонентом комплексной терапии хронической формы урогенитального хламидиоза.

4. Эффективная этиопатогенетическая терапия (Вильпрафен + Виферон) приводит к восстановлению нормальных показателей интерферонового статуса, как у больных с острым УГХ, так и при хроническом течении заболевания.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов. Библиографический указатель включает 117 источников. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 18 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования Контрольная группа формировалась из здоровых женщин репродуктивного возраста. Выбранная группа была представлена 28 женщинами в возрасте от 23 до 41 года (средний возраст 27±4 года).

Группа больных урогенитальным хламидиозом сформирована из пациенток, обратившихся в период 2000-2003 г. за специализированной гинекологической помощью или посещавших гинекологический кабинет с профилактической целью. Критериями отбора из общей группы больных хламидиозом служили: лабораторно подтвержденный урогенитальный хламидиоз; эпизоды антибактериальной терапии не менее чем за 1 месяц до включения в исследование. На основании клинико-анамнестических данных и показателей мониторинга противохламидийных антител (IgG и IgM) из общей группы пациенток с УГХ (n=74) были сформированы 3 подгруппы, отличавшиеся характером течения заболевания: пациентки с острой формой заболевания (n=18); пациентки с хронической формой заболевания (п=31); пациентки с хроническим рецидивирующим процессом (п=25).

Химио - и биотерапевтические средства. В качестве средства этиотропной терапии УГХ был использован препарат «Вильпрафен» («Heinrich Mack Nachf», Германия) по 500 мг 2 раза в день через 1-1,5 часа после еды в течение 10 дней. Параллельно применялся противовирусный и иммуномодулирующий препарат Виферон (НПФ «Ферон», Россия) в суппозиториях, содержащих 500 тыс. МБ активности интерферона. Препарат вводился интравагинально 1 раз в день, на курс 10 свечей. Восстановление микробного состава влагалищного биотопа осуществляли с помощью пробиотика Жлемик, разработанного на кафедре микробиологии РГМУ им. Н.И. Пирогова. Данный препарат представляет собой взвесь лиофильно высушенных живых лактобактерий, штаммов L. acidophilus А-4 и В-2, выделенных из генитального тракта здоровых женщин, с усиленными свойствами по признаку адгезивности к эритроцитам и вагинальным эпителиоцитам человека. Штаммы лактобактерий

использованные в препарате «Жлемик» обладают усиленной лизоцимной и гликогенолитической активностью и отличаются устойчивостью к ряду антибиотиков. Препарат использовался по завершению антибиотикотерапии по 1 свече 1 раз в день на ночь в течение 10-14 дней.

Лабораторная диагностика. Диагностика урогенитального хламидиоза включала в себя идентификацию возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (тест-набор «НПФ ДНК-Технология», Россия) и методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами (диагностический набор «Хламоноскрин», «Ниармедик», Россия). В диагностике формы хламидийной инфекции был использован метод иммуноферментного анализа (ИФА) с определением титра специфических противохламидийных антител (IgM и IgG) в образцах сывороток крови (тест-набор Chlamydiazyme, Abbot Lab., США). Техника забора материала для исследования и сроки доставки в лабораторию определялись согласно существующим рекомендациям. В случае ИФА исследуемые сыворотки тестировали в разведениях 1:10, 1:100, 1:200, 1:400 и 1:800. Титры противохламидийных антител < 1:400 считали пограничными, а титры > 1:400 -диагностическими. Идентификацию ассоциированной инфекции (микоплазма, уреаплазма, вирус генитального герпеса) производили методом ПЦР, по аналогичной с хламидиями схеме.

Микробиологическое исследование включало определение качественного и количественного состава вагинальной флоры у здоровых женщин и пациенток с УГХ. Бактериологическое исследование вагинального содержимого проводилось на 10-14 день менструального цикла. Предел разрешающей способности бактериологического метода составлял 102 микробных тел на 1 мл вагинального секрета. Результаты логарифмировались и представлялись как lg КОЕ/мл.

Изучение интерферонового статуса. Показатели интерферонового статуса определяли микрометодом в цельной гепаринизированной крови по методике Григорян с соавт. (1988). Определяли циркулирующий (сывороточный)

интерферон (ИФН), а также уровень спонтанной и стимулированной продукции ИФН лейкоцитами периферической крови in vitro. Индукцию выработки лейкоцитами аИФН проводили вирусом болезни Ньюкасла (ВБН, 100 ЦПД 50/0,1) с последующей его инактивацией. Продукцию уИФН стимулировали митогеном ФГА («Serva», ФРГ) в дозе 10 мкг/мл.

Статистическая обработка результатов исследования. Для выявления

статистически достоверных различий в данной работе использовался программный статистический пакет «Statistica», версия 5.5 (StatSoft Inc., США). Протяженные переменные были представлены в виде средняя±ошибка средней. Номинальные переменные представлялись в виде частот событий, выраженных в процентах к общему количеству. Статистически значимые различия оценивались с использованием параметрического критерия t Стьюдента для протяженных переменных, критерия %2 и точного критерия Фишера (число сравнений <5) при оценке различий в частоте распределения. Эффективность лечения оценивалась использованием критерия Стьюдента для парных случаев и критерия Мак-Нимара для оценки динамики в частоте распределения. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Проведенный микроскопический и бактериологический анализ влагалищного содержимого женщин контрольной группы определил параметры, характеризующие состояние влагалищного биотопа у здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста. Микроскопическая картина влагалищного мазка характеризовалась незначительным количеством лейкоцитарных клеток, эпителия, отсутствием слизи, ключевых клеток и патологических микроорганизмов. Бактериологическое исследование состояния микробиоценоза влагалища в указанной группе показало, что для данной категории женщин характерно видовое многообразие штаммов бактерий. В то же время, отмечено преобладание кисломолочной флоры (лактобактерии

определялись в 100% случаев, 7,2±0,3 ^ КОЕ/мл), что является определяющим в поддержании равновесия между различными формами бактерий, колонизирующими женские половые пути (БагЙеИ: 1.в., 1984; Кира Е.Ф., 2001).

Пациентки в группах с УГХ характеризовались рядом существенных признаков, отражающих характер текущего заболевания. Обращает на себя внимание распространенность у пациенток с хроническим хламидиозом, особенно в случае рецидивирующей формы заболевания, микст-инфекций, в то время как среди пациентов с острым УГХ случаи монохламидиоза встречались в три раза чаще (8,0% и 27,8%, соответственно, р<0,05). Можно предположить, что микст-формы УГХ более склонны к хроническому развитию процесса, что определяется их большей резистентностью к проводимой терапии [Козлова В.И., 1995; Мартынова В.Р., 1997). В то же время, среди больных с хроническим рецидивирующим УГХ отмечена высокая частота пациенток с микст-инфекцией, что может являться ключевым фактором хронического развития хламидиоза [Сакун Н.Ю., 2001].

Наряду с этим, в качестве еще одного фактора хронического развития УГХ можно выделить дисбиотические изменений во влагалище [ИИИег БХ., 1992]. В этой связи обращает на себя внимание неспецифическая симптоматика (бели, дизурия), выявленная у большинства исследованных больных с хроническим УГХ. Так, длительные выделения из половых путей отмечали 67,7% и 64,0% больных 2 и 3 клинических групп в сравнении с 11,1% больных с острым УГХ (р<0,01). В то же время, клиническая картина у пациенток с острым хламидиозом значительно чаще характеризовалась признаками свежего процесса (острое начало, развитие после незащищенного полового контакта, нарастание симптоматики) с вовлечением в него уретральной зоны. В частности, дизурические явления регистрировались почти у каждой третьей женщины 1 группы, превышая аналогичный показатель у пациенток 2 и 3 групп более чем в три и четыре раза, соответственно (р<0,05). Следует отметить и частые упоминания в анамнезе пациенток с хроническим УГХ случаев неэффективной антибактериальной терапии. Причины подобной

резистентности могут определяться как биологическими свойствами патогена [Jones R.V., 1990], так и неудовлетворительным отношением больных к врачебным рекомендациям относительно перечня лекарств, сроков их приема, необходимости контроля излеченности.

Гинекологические заболевания в сочетании с высоким процентом герпесассоциированого хламидиоза определили высокую распространенность нарушений репродуктивной функции у пациенток с хроническим УГХ, выразившуюся, главным образом, в нарушении течения беременности и бесплодии (у 16,2% и 22,2% женщин 2 и 3 групп). Подобные последствия хламидиоза являются практически характеристикой болезни, что продемонстрировано во многих исследованиях [Глазкова Л.К., 1997; Серов В.Н., 1997; Han Y., 1997] и определяет социальную значимость болезни.

Использование аминного теста в скрининге пациенток с дисбактериозом влагалища показало, что положительный результат был зафиксирован у 46 (62,2%) женщин включенных в исследование, причем почти в каждом третьем случае (пациентки с хроническим УГХ 2 и 3 групп) речь шла о наличие выраженного специфического запаха, что свидетельствует о преобладании анаэробной флоры во влагалище. Наряду с этим, было отмечено, что признаки дисбиотических нарушений во влагалищном биотопе в меньшей степени были распространены в группе женщин с острым урогенитальным процессом (66,7% с отрицательным аминным тестом в сравнении с 35,5% и 20,0% у пациенток 2 и 3 групп, р<0,05).

Микроскопия влагалищного мазка больных 1 группы показала, что у большинства пациенток была отмечена массивная лейкоцитарная реакция. Сходные результаты были получены и у пациенток с рецидивирующим течением УГХ, что наряду с массивами эпителиальных клеток и обилием слизи характеризует интенсивность локального воспаления. Вместе с тем, частота выделения ключевых клеток у пациентов с острым УГХ была минимальной, в то время как в группах с хроническим вариантом течения хламидиоза (2 и 3 группа) данный признак дисбиоза влагалища встречался значительно чаще

(35,5% и 84,0% в сравнении с 5,6% в 1 группе, р<0,05). Уровень микробной обсемененности влагалища в группах сравнения также имела ряд существенных отличий. Так, если у пациентов 1 группы, в большинстве случаев, отмечалось скудное или умеренное количество микроорганизмов, то массивное микробное обсеменение (>103 микроорганизмов в поле зрения) выявлялось у каждой второй пациентки 3 группы. Это более чем в 5 раз выше аналогичного показателя у женщин с острым течением УГХ (р=0,004) и более чем в 3 раза у женщин с хроническим УГХ вне обострения (р=0,004). Кроме того, отличался и качественный состав выявляемой микрофлоры. У пациенток 3 группы в мазке чаще преобладали грамотрицательные палочки и грамвариабельные кокки, в то время как грамположительные палочки встречались от единичных до нескольких десятков в поле зрения. Таким образом, только пациентки с рецидивирующим УГХ имели выраженные признаки и дисбиоза и воспаления, в то время как у пациенток вне рецидива доминировали признаки дисбиоза, а у больных с острым УГХ - признаки воспаления.

Подобные изменения, зафиксированные при анализе влагалищного мазка женщин с УГХ нашли отражение и в результатах бактериологического исследования, что подтвердило значительную распространенность дисбиотических нарушений среди больных с хроническим урогентиальным хламидиозом [Савичева A.M., 1998; Кира Е.Ф., 2001]. Причем изменения затронули как количественные, так и качественные характеристики микрофлоры влагалища (рис. 1).

Рисунок 1. Частота обнаружения (А) и количество (Б) лактобактерий у женщин в группах сравнения до лечения

контроль 1 группа 2 группа 3 группа контроль 1 группа 2 группа 3 группа

* р<0,05 при сравнении с контрольной группой; # р<0,05 при сравнении с 1 группой

Так, частота выявления кисломолочной флоры была значительно снижена лишь у пациентов с хроническим течением УГХ, преимущественно за счет снижения высеваемости лактобактерий (67,7% и 60,0% во 2 и 3 группе, соответственно), в то время как частота обнаружения лактофлоры у пациентов 1 группы и в группе контроля была сопоставима.

Иная картина складывалась при анализе анаэробной флоры. Если у женщин с острым течением УГХ частота встречаемости отдельных представителей анаэробной флоры не отличалась от таковой у здоровых женщин, то у женщин 3 клинической группы была отмечена тенденция к увеличению пептострептококков и клостридий (р=0,068 в обоих случаях), а также достоверное увеличение частоты выявления гарднерелл (28,0%, р<0,05). Причем в случае с клостридиями и гарднереллами женщины 3 клинической группы отличались и от показателей контрольной группы (р<0,05). Грибы Candida в группе контроля были выделены только в одном случае, в то время как в клинических группах они выделялись у каждой пятой (1 и 3 группы, р<0,10) и каждой четвертой (2 группа, р<0,05) пациентки.

Дальнейший анализ состава микрофлоры влагалища показал, что в ряде случаев различия в частоте встречаемости отдельных видов микроорганизмов в группах сравнения не сопровождались аналогичными количественными изменениями. И если для лактобактерий количественные и качественные изменения носили однонаправленный характер (снижение до 4,3±0,2 и 2,9±0,2 ^ КОЕ/мл для 2 и 3 групп, соответственно), то в случае с бифидофлорой, при отсутствии достоверных изменений в частоте выявления бактерий, их количество значимо уменьшалось до 3,1 ±0,1 ^ КОЕ/мл у пациенток с рецидивирующим течением хронического хламидиоза. Необходимо отметить, что низкие количественные показатели высеваемости кисломолочной флоры наблюдались только в группах с хроническим УГХ, в то время как пациентки с острым хламидиозом имели уровень флоры, сопоставимый с контрольными показателями. При отсутствии отличий в частоте высеваемости аэробной флоры в группах сравнения, абсолютные значения количества энтеробактерий, энтерококков и бактероидов значимо превышали контрольные значения в группах 2 и 3. Так, количество энтеробактерий у пациентов 2 группы составило 4,4±0,1 ^ КОЕ/мл в сравнении 2,5±0,1 и 2,1+0,1 ^ КОЕ/мл у пациентов 1 группы и здоровых женщин (р<0,05), количество энтерококков и бактероидов у пациентов 3 группы - 4,6±0,1 и 4,1 ±0,2 ^ КОЕ/мл, соответственно, в сравнении с 2,8±0,2 и 2,3±0,2 ^ КОЕ/мл у пациентов 1 группы (р<0,05) и 2,3±0,2 и <2,0 ^ КОЕ/мл (р<0,01) у женщин контрольной группы.

Среди анаэробной флоры существенные отличия были зафиксированы в количестве пептострептококков. Так, у пациентов 3 группы их уровень в среднем составил 5,7±0,2 ^ КОЕ/мл, достоверно превысив аналогичные показатель в 1 и контрольной группах (<2,0 и 2,7±0,1 ^ КОЕ/мл, соответственно, р<0,05). Количество гарднерелл было значительным во всех клинических группах, хотя уровень данных микроорганизмов у пациентов 1 группы был наименьший (3,9±0,4 ^ КОЕ/мл в сравнении с 5,2±0,3 и 6,8±0,2 ^

КОЕ/мл у пациентов 2 и 3 групп, р<0,05). Уровень грибов Candida также был значителен лишь в клинических группах (3,3±0,2,3,1±0,2 и 2,9±0,2 lg КОЕ/мл).

Курс этиопатогенетической терапии (Вильпрафен + Виферон), завершался (на 11-14 сутки) повторным клиническим и лабораторным (бактериоскопическим, бактериологическим) исследованием. Положительный этиотропный эффект оценивался согласно рекомендациям по истечении 4 недель (на 28-35 день у пациенток, включенных в исследование) методом ПЦР.

В результате лечения отмечено статистически значимое снижение частоты предъявляемых жалоб. Так, из 51 пациентки в общей группе больных УГХ, предъявлявших жалобы на длительные выделения из половых путей по прошествии курса терапии на указанную симптоматику обращали внимание только 16 пациенток (снижение с 68,9% до 21,6%, р<0,001), причем бели имели скудный, реже умеренный характер и не сопровождались неприятным запахом. Чувство дискомфорта во время полового акта сохранилось лишь у 5 больных (снижение с 32,4% до 6,8%, р<0,001), на неприятные ощущения в области вульвы указывали лишь в двух случаях (снижение с 17,6% до 2,7%, р=0,002). Жалобы на дизурию по прошествии курса терапии Вильпрафеном никто из пролеченных больных не предъявлял. Позитивные изменения были отмечены и по результатам аминного теста. В большинстве случаев (52,7%) при завершении лечения фиксировался отрицательный результат теста, что косвенно свидетельствует о нормализации видового состава микрофлоры во влагалище в процессе этиотропной и местной иммуномодулирующей терапии. На фоне лечения зарегистрировано снижение числа женщин с резко положительным результатом аминного теста (с 20,3% до 1,4%, р<0,05). При этом общее количество женщин с положительным аминным тестом любой интенсивности уменьшилось незначительно (с 62,2% до 47,3%). Каких либо межгрупповых отличий в интенсивности регрессии результатов аминного теста выявить не удалось

Результаты микроскопии влагалищного мазка показали позитивный характер изменений во влагалищном биотопе большинства женщин, вне

зависимости от их исходного состояния. Значительные изменения наблюдались в степени лейкоцитарной инфильтрации во всех группах больных. У больных 1 группы в большинстве случаев в мазке фиксировались единичные лейкоциты, тогда как до лечения отмечался прямо противоположный характер лейкоцитарной инфильтрации. В группах с хроническим УГХ уменьшение количества лейкоцитов в мазке также отражало клиническую динамику заболевания. В то же время, значительное количество пациенток 3 группы сохранили признаки воспаления, характеризуясь избыточным (>10 клеток в п/зр в 20% случаев) числом лейкоцитарных клеток. Практически не изменилась частота обнаружения ключевых клеток (22,6% и 64% среди пациенток 2 и 3 групп, в сравнении с показателем до лечения р>0,05), а также грибов Candida (увеличение в среднем на 5,4%, в сравнении с показателем до лечения р>0,05). Изменения в степени микробной обсемененности влагалища отмечены преимущественно в группе с рецидивирующим течением УГХ, сопровождающиеся снижением числа женщин с массивным количеством микроорганизмов (с 56,0% до 12,0%, р<0,001) и увеличением числа женщин со скудным количеством микробов (с 12,0% до 36,0%, р<0,05). В мазках стали преобладать грамположительные палочки, что, в целом, отражает позитивный характер изменений во влагалищном биотопе отмечаемых на фоне антибактериальной терапии.

Микробный пейзаж влагалищного содержимого также претерпел некоторые изменения (рис. 2).

Рисунок 2. Частота обнаружения (А) и количество (Б) лактобактерий у женщин в группах сравнения после лечения

* р<0,05 при сравнении с показателем до лечения, соответственно

В большей степени, была отмечена динамика количественных показателей, тогда как частота обнаружения всех исследованных видов бактерий практически не изменилась. Подобный исход антибактериального лечения требовал проведения дополнительной коррекции микробного состава влагалища. В этой связи, нами был использован пробиотик Жлемик (в ряде случаев после курса антимикотической терапии), что согласовалось с принципами восстановительной биотерапевтической коррекции влагалищного биотопа [Коршунов В.М., 1999]. Проведенная биокоррекция привела к полной регрессии субъективной симптоматики, а также существенной нормализации состава влагалищного содержимого (единичные лейкоцитарные клетки, отсутствие ключевых клеток). Общее количество микроорганизмов также значительно снизилось. В 61,3% случаев фиксировались скудные количества микробов, в мазках доминировали грамположительные палочки, грамотрицательные палочки и грамвариабельные кокки были представлены десятками микробных тел, реже единичными клетками в поле зрения.

Наряду с нормализацией микробного состава эрадикация хламидий (контрольный ПЦР анализ на 28-35 сутки) была отмечена у 94,6% пациенток,

что ассоциировало с положительными изменениями при определении титров противохламидийных антител. В то же время характер этих изменений в группах сравнения был разнонаправленным, свидетельствуя об увеличении титра ПХА не менее чем на одно разведение у трети больных острым УГХ. Среди больных с хроническим УГХ была отмечена обратная тенденция. Увеличение титра регистрировалось лишь в единичных случаях, и лишь тогда, когда антитела до лечения не определялись. У больных с пограничными и диагностическими уровнями антител практически в половине случаев было отмечено снижение титра (хотя бы на одно разведение), причем отмеченное снижение прямо коррелировало с величиной титра до лечения.

Для оценки патогмоничных изменений в системе интерферонов, являющихся ключевыми факторами иммунологической защиты макроорганизма от Chi. Trachomatis [Beatty W.L., 1994; Оспельникова Т.П. 1998], нами проведено исследование интерферонового статуса у здоровых женщин и больных УГХ. Данное исследование включало определение циркулирующего или сывороточного интерферона, а также а- и у-интерферонов, продуцируемых лейкоцитами периферической крови в интактном и стимулированном состоянии.

Оценка состояния интерферонового статуса здоровых женщин и больных УГХ до лечения выявила следующие особенности. Показатели сывороточного ИФН, а также показатели спонтанной продукции ИФН практически не различались в группах сравнения, оставаясь на уровне минимальных значений, определяемых используемым микрометодом [Борисова А.В., 1998]. Исключением явились высокие уровни спонтанной продукции ИФН в группе с острым течением УГХ (10,3±0,5 МЕ/мл в сравнении с 3,8±0,2 МЕ/мл в группе контроля, р<0,05). Вместе с тем, уровень стимулированной продукции а-ИФН у больных УГХ зависел от характера течения болезни (рис. 3). Так, у пациентов с острым хламидиозом уровни а-ИФН достигали максимальных значений, превышая показатели как контрольной группы, так и значения пациентов с

хроническим УГХ (172,9±19,1 МЕ/мл в сравнении с 57,3±11,1 МЕ/мл в контрольной группе, р<0,01). Пациенты с хроническим рецидивирующим течением характеризовались минимальными значениями стимулированной продукции а-ИФН (44,6±7,2 МЕ/мл в сравнении с 57,3±11,1 МЕ/мл в контрольной группе, р<0,05).

Рисунок 3. Интерфероновый статус здоровых женщин и больных УГХ до лечения

Стимулированная продукция а-ИФН Стимулированная продукция гамма-ИФН

200 т

контроль 1 группа 2 группа 3 группа контроль 1 группа 2 группа 3 группа

* р<0,05 при сравнении с контрольной группой; # р<0,05 при сравнении с 1 группой

Схожая картина наблюдалась и при анализе ФГА-стимулированной продукции у-ИФН. Так, у больных 1 группы уровень у-ИФН превысил контрольное значение почти вдвое (р<0,01), а показатели 2 и 3 групп более чем в два и три раза, соответственно (р<0,05). Уровни продукции у-ИФН у пациентов с хроническим рецидивирующим УГХ достоверно отличались от аналогичных показателей контрольной группы (23,1 ±3,7 МЕ/мл в сравнении с 32,1 ±4,8 МЕ/мл в группе контроля, р<0,05). Подобное состояние интерферонового статуса, вероятно, отражает реактивного состояния иммунной системы у пациенток с острым УГХ вследствие антигенной диссеминации, тогда как низкий уровень стимулированной продукции ИФН при хроническом УГХ свидетельствует об иммунодепрессии, развивающейся на фоне

длительной персистенцией хламидий [Beatty W.L., 1994], микст -ассоциированного хламидиоза [Сибирякова Л.Г., 1992; Сакун Н.Ю., 2001].

В результате проведенной комплексной терапии, включавшей курсовое применение препаратов Вильпрафен, Виферон и Жлемик отмечены значительные изменения в состоянии интерферонового статуса. Так, сывороточные уровни ИФН и его спонтанная продукция на фоне лечения практически не изменились, при этом динамика стимулированной продукции а- и у-ИФН зависела от формы заболевания. У пациентов с острым течением УГХ отмечено почти двукратное снижение продукции а-ИФН (р<0,001), в то время как у пациентов 2 и 3 групп его средний уровень увеличился почти на половину (64,8±7,5 и 61,6±7,2 МЕ/мл, соответственно, р<0,05) (рис. 4).

Рисунок 4. Интерфероновый статус здоровых женщин и больных УГХ после лечения

Стимулированная продукция а-ИФН Стимулированная продукция гамма-ИФН

Контроль 1 группа 2 группа 3 групп контроль 1 группа 2 группа 3 группа

' р<0,05 при сравнении с показателем до лечения

Аналогичные изменения отмечены и в уровне продукции у-ИФН. На фоне снижения данного показателя у пациентов 1 группы, во 2 и 3 группе среднее значение продукции у-ИФН достигло уровня 44,1 ±3,2 и 48,3± 11,2 МЕ/мл, соответственно. Подобная реакция, по всей видимости, объясняется восстановлением иммунного ответа на длительно существующую и мощную

(высокая частота микст-инфекций) антигенную стимуляцию. Наряду с этим, нельзя исключить, что в процессе лечения восстанавливаются антигенные свойства хламидий, способных, при длительной и безуспешной лекарственной терапии, трансформироваться в «антигеннегативные» Ь-формы [Брагина Е.Е., 1996].

Наряду с результатами по оценке динамики групповых показателей продукции ИФН весьма примечательны и результаты динамики этих показателей у отдельных больных. В частности, у 8 больных с УГХ (3 пациентки 2 группы и 5 пациенток 3 группы) проведенная терапия не сопровождалась положительными изменениями в уровне продукции как а, так и у-интерферонов (изменения менее 10% отражали ошибку метода определения). Необходимо отметить, что у 4 из 5 пациенток 3 группы без изменений в уровне продукции ИФН в ходе контрольного обследования (ГЩР, ПИФ) определялись хламидий. В этой связи, можно предположить, что больные УГХ, «резистентные» на уровне продукции ИФН к проводимой терапии, могут составлять группу риска, эрадикация возбудителя у которых требует дополнительных и продолжительных курсов антибиотикотерапии.

Выводы

1. У больных УГХ степень дисбиотических изменений во влагалище зависит от формы заболевания. Наиболее значимые изменения сопровождают течение рецидивирующей формы хронического урогенитального хламидиоза.

2. Схема этиопатогенетической терапии, включающей Вильпрафен и Виферон, достаточна для эрадикации СЫ. trachomatis вне зависимости от формы заболевания.

3. Успешная этиотропная терапия УГХ не сопровождается нормализацией микробного состава во влагалищном биотопе. Применение, в этой связи, пробиотика Жлемик является необходимым компонентом комплексной терапии, направленной на восстановление микробиоценоза влагалища.

4. Продукция интерферонов (а, у) у больных с УГХ зависит от формы заболевания и носит разнонаправленный характер. При хроническом УГХ, особенно его рецидивирующем течении, регистрируется дефицит синтеза ИФН, тогда как при острой форме заболевания увеличена как спонтанная, так и стимулированная продукция цитокина.

5. Эффективная этиопатогенетическая терапия (Вильпрафен + Виферон) приводит к восстановлению нормальных показателей стимулированной продукции ИФН (а, у).

Практические рекомендации

1. В терапии большинства больных с УГХ (как с острым, так и хроническим течением) применение схемы, включающей антибактериальный препарат Вильпрафен и иммуномодулятор Виферон, является достаточным для эрадикации Chi. trachomatis.

2. Использование у больных с хроническим УГХ пробиотика Жлемик является обоснованным и должно завершать курс этиопатогенетического лечения. При наличии признаков кандидоза влагалища до начала лечения, проведение биокоррекции необходимо предварять антимикотической терапией.

3. Дефицит продукции ИФН, сохранившийся на фоне терапии урогенитального хламидиоза, определяет группу риска больных, «резистентных» к проводимому лечению, что является патогенетическим основанием к применению парентеральной иммуностимуляции.

4. Для оценки качества лечения после проведения этиотропной терапии и коррекции микробиоценоза влагалища, кроме прямой иммунофлкюресценции (ПИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР), необходим контроль интерферонового статуса для выявления пациентов, нуждающихся в иммунокоррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Манухин И.Б., Захарова Т.П., Мусаева З.М., Рыжкова О.А. Инфекции передаваемые половым путём (хламидийно-вирусные цервициты).// Пособие для врачей, утверждено ВУНЦМЗ РФ, Москва,2003-16 с.

2. Манухин И.Б.,Захарова Т.П.,Пашинян А.Г.,Мусаева З.М.,Рыжкова О.А.

Урогениальный хламидиоз (клиника, диагностика, лечение).// Учебное пособие для врачей, утверждено ВУНЦ МЗ РФ, Москва, 2003-44с.

3. Мусаева З.М. Комплексное лечение урогенитального хламидиоза у пациенток репродуктивного возраста./ Гос. Медико-стоматол. ун-т.-М.,2005.-5 с- Рук. Деп. В ЦНМБ ММА им. Сеченова Н.М. № Д-27586 от 4.04.2005 г.

4. Манухин И.Б., Мусаева З.М. Коррекция микробиоценоза влагалища у больных с кандидозным вульвовагинитом./ Гос. Медико-стоматол. ун-т.-М.,2005.-11 с- Рук. Деп. В ЦНМБ ММА им. Сеченова Н.М. № Д-27587 от 4.04.2005 г.

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

19 МАи 2005

Оглавление диссертации Мусаева, Зульфия Мусаевна :: 2005 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Микробиоценоз влагалища в норме и патологии.

1.1.1. Структурные и средовые особенности микроэкосистемы влагалища

1.1.2. Нормальная микрофлора влагалища как основа биоценоза.

1.2. Коррекция нарушений микробиоценоза влагалища: перспективы развития.

1.3. Хламидийная инфекция в гинекологии.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Объекты исследования.

2.1.1. Женщины репродуктивного возраста: контрольная группа и больные с урогенитальным хламидиозом.

2.1.2. Химио - и биотерапевтические средства, использованные в работе

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы общеклинического и специального гинекологического исследования.

2.2.2. Лабораторная диагностика Chi. trachomatis.

2.2.3. Методы бактериологического исследования.

2.2.4. Оценка интерферонового статуса больных и здоровых женщин методом иммуноферментного анализа.

2.3. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Состояние микробиоценоза влагалища у здоровых женщин.

3.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных урогенитальным хламидиозом.

3.3. Состояние микробиоценоза влагалища у больных с острым и хроническим течением урогенитального хламидиоза.

3.4. Эффективность терапии острого и хронического урогенитального хламидиоза.

3.5. Коррекция микробиоценоза влагалища препаратом «Жлемик» у женщин с хроническим УГХ.

3.6. Оценка интерферонового статуса у здоровых женщин и больных урогенитальным хламидиозом.

Глава 4. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Мусаева, Зульфия Мусаевна, автореферат

Актуальность проблемы

В последние годы урогенитальный хламидиоз (УГХ) приобрел особую актуальность в числе иных заболеваний, передающихся половым путем (3111111), являясь серьезной проблемой международной и национальных служб здравоохранения [9, 39]. Во всем мире отмечается неуклонный рост числа зарегистрированных случаев УГХ, особенно среди молодых женщин и подростков. Раннее вступление в половую жизнь, частая смена половых партнеров, мощные миграционные потоки — это только социальные причины высокой распространенности заболевания. Трудности в диагностике УГХ [43], отсутствие универсальных схем лечения, относительно высокая частота рецидивов заболевания [10, 67, 83] определяют медицинские проблемы, связанные с распространением хламидиоза. Не менее серьезные вопросы возникают и при изучение медико-социальной значимости осложнений, развивающихся на фоне УГХ. По данным ВОЗ до 15% из впервые заболевших 3111111 — лица, страдающие урогенитальным хламидиозом [9]. В РФ ежегодно выявляется более 1 млн больных УГХ, причем отмечена явная тенденция к увеличению заболеваемости [39]. Вместе с тем, стоит отметить и бурный рост предложений на рынке препаратов медикаментозной терапии хламидиоза. Наличие в арсенале лечебных средств большого числа действующих на хламидии антибиотиков позволяет с учетом ряда факторов (беременность, персистирующая инфекция) достигать полной санации нижних отделов генитального тракта от возбудителя и сопутствующей инфекции [41]. В то же время, активно рассматриваются недостатки агрессивного лечения (не менее 10-14 дней высокодозовой терапии). Речь идет о возможности развития на фоне антибактериальной терапии дисбиотических расстройств нижних отделов генитального дисбактериозом влагалища хламидиоза, в этом случае, тракта. Не секрет, что течеш изменения в микробиоценозе «эффективное лечение». необходимость комплексного этапного подхода в терапии УГХ [21], подразумевающего, помимо прочего, использование бактериальных биотерапевтических препаратов для коррекции изменений в данной экологической нише. Не исключено, что именно восстановление микрофлоры влагалища позволит предотвратить рецидивирование заболевания, учитывая антагонистические взаимоотношения между индигенными и патогенными микроорганизмами, наблюдаемые в условиях нормы [58].

Изучение дисбиотических расстройств микробиоценоза влагалища и иммунологических изменений у больных острым и хроническим урогенитальным хламидиозом до лечения и на фоне комплексной терапии. Уменьшение количества рецидивов заболевания путём патогенетически обоснованной коррекции микробиоценоза влагалища.

1. Изучить состояние микробиоценоза влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста и больных острым и хроническим урогенитальным хламидиозом.

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна работы

Проведенное исследование характера изменений во влагалищном биотопе при урогенитальном хламидиозе позволяет судить о возможных микробных взаимоотношениях в данной экологической нише в период развития как острого, так и хронического генитального хламидиоза. Определенны основания для комплексной терапии заболевания (с включением средств биокоррекции), что является необходимым компонентом по индивидуализации проводимого лечения. Изучение в этой связи интерферонового статуса позволило подтвердить имеющиеся данные о роли данного звена иммунной защиты в санации нижних отделов генитального тракта от хламидий. В этой связи доказана необходимость контроля за интерфероновым статусом и его коррекции с целью определения группы риска рецидивирующего течения генитального хламидиоза и патогенетически обосновано его комплексное лечение.

Практическая значимость работы

Отработана схема комплексной терапии урогенитального хламидиоза, включающая этапы эрадикации возбудителя заболевания с последующим восстановлением микробиоценоза влагалища. Изучен характер изменений во влагалищном биотопе и в системе продукции интерферонов в ходе терапии генитального хламидиоза, что позволяет обосновать необходимость комплексного подхода в терапии УГХ. На основании изучения характера изменений интерферонового статуса выделена группа риска больных УГХ устойчивых к этиотропной терапии. Применение в отношении таких больных комплексного лечения антибактериального, применение пробиотиков и иммуномодуляторов) позволяет добиться наилучших результатов излеченности больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику медико-санитарной части №32, а также клиническую практику и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии РГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.Течение хронического урогенитального хламидиоза в большинстве случаев сопровождается развитием дисбактериоза влагалища.

2.Комбинированное использование макролида Вильпрафена и иммуномодулятора Виферона достаточно для эрадикации Chl.trachomatis вне зависимости от формы заболевания.

3.Биотерапевтическая коррекция микробиоценоза влагалища является необходимым компонентомкомплексной терапии хронической формы урогенитального хламидиоза.

4.Эффективная этиопатогенетическая терапия (Вильпрафен+ Виферон) приводит к восстановлению нормальных показателей интерферонового статуса,как у больных с острым УГХ, так и при хроническом течении заболевания.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Микробиоценоз влагалища и методы его коррекции у больных с урогенительным хламидиозом"

Выводы

1. У больных УГХ степень дисбнотических изменений во влагалище зависит от формы заболевания. Наиболее значимые изменения сопровождают течение рецидивирующей формы хронического урогенитального хламидиоза.

Практические рекомендации

4. Для оценки качества лечения после проведения этиотропной терапии и коррекции микробиоценоза влагалища, кроме прямой иммунофшооресценции (ПИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР), необходим контроль интерферонового статуса для выявления пациентов, нуждающихся в иммунокоррекции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мусаева, Зульфия Мусаевна

1. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Видовой состав и некоторые биологические свойства лактобацилл при различных состояниях микроэкологии влагалища. Акушерство и гинекология, 2000, 3: 26-28.

2. Борисова А.В., Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., Логинова Н.С. Показатели интерферонового статуса у больных с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями. Вестник Российской ассоциации акушеров и гинеколологов, 1998, 4: 28-32.

3. Брагина Е.Е., Дмитриев Г.А. 7-й Российский съезд дерматологов и венерологов: тезисы докладов. Казань, 1996.

4. Брежнев Е.Я. Цитологические и некоторые цитохимические особенности влагалищного эпителия при трихомонадном кольпите // Дис. канд. мед. наук.- М., 1970. стр 20.

5. Глазкова JI.K., Герасимова Н.М. Клинико-иммунологические критерии развития нарушений репродуктивной системы у женщин с генитальной хламидийной инфекцией // 3111111 1997; 2: 18-20.

6. Григорян С.С., Майоров М.А., Иванов А.М., Ершов Ф.И. Оценка интерферонового статуса людей по пробам цельной крови. Вопросы вирусологии, 1988, 4: 433-36.

7. Джалилова Д.Н., Перламутрова Ю.И. Эффективность иммунокорректора гроприносина в терапии УГХ. Тезисы докладов Росс, нац. конгресса «Человек и лекарство», М., 2003, стр. 172.

8. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передающихся половым путем. Методические материалы. Москва, 1997.

9. Заболевания, передаваемые половым путем. 333 млн новых излечимых случаев в 1995 г. Пресс-релиз ВОЗ, 25.08.95. Заболевания передающиеся половым путем. 1995, 5, стр. 81-82.

10. Ильин И.И., Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В. Вестн. дерматол. 1994; 1: 30-33.

11. Квасников Е.И., Нестеренко О.А. Молочнокислые бактерии и пути их использования.- М.: Наука, 1975.- 390 с. 42.

12. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Природная композиция цитокинов в топической иммунокоррекции. Аллергология, астма и клиническая иммунология. 2000, 7: 25-27.

13. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания. Москва, 1995.

14. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А., Пикина А.П., Крымшокалова З.С., Поташник Л.В., Смеянов В.В. Микроэкология желудочно-кишечного тракта. Коррекция микрофлоры при дисбактериозах кишечника. Учебное пособие. М., МЗ РФ, 1999. с. 80

15. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А., Пикина А.П., Смеянов В.В., Коршунова О.В., Макаров О.В. Нормальная микрофлора кишечника. Диагностика профилактика и лечение дисбактсриозов кишечника. Пособие для врачей и студентов. М., МЗ РФ, 1997. с. 40

16. Коршунова О.А. Микробиологические и иммунологические аспекты урогенитального хламидиоза у женщин. Автореф. дис. канд. мед. наук. Владивосток, 1993.

17. Кротов СА, Кротова ВА, Юрьев СЮ. Хламидиозы: эпидемиология, характеристика возбудителя, методы лабораторной диагностики, лечение генитального хламидиоза. Кольцов, 1998, стр. 66.

18. Ларсен Б. Микрофлора родовых путей в норме. Репродуктивное здоровье: Пер. с англ.: Т. 1: Общие инфекции. М.: Медицина, 1988. с. 37-45

19. Малинина Э.В. Сравнительная оценка различных методов диагностики и терапии урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1997.

20. Мальцева Л.И., Чернова В.М., Фаттахова А.Р. Эффективность Вильпрафена для санации грудного молока у женщин со специфической урогенитальной инфекцией. Акушерство и гинекология, 2003, 4: 46-47.

21. Мартикайнен З.М. Коринебактерии, обнаруженные при кольпитах и пуерперальных осложнениях. Клин. лаб. диагн. 1995, 4. с. 45-48.

22. Мартынова В.Р., Колкова Н.И., Шаткин А.А. Хламидии и хламидиозы: клиника, биология и диагностика. Росс. мед. вестн., 1997, 3: 49-55.

23. Марцишевская Р.Л., Шабалова И.П. Исследование вагинального отделяемого. Лаб. дело, 1990, 6, с. 38-43.

24. Оспельникова Т.П. Системы интерферона и иммунитета при воспалительных гинекологических заболеваниях. Коррекция нарушений индукторами интерферона. Дис. канд. мед. наук. М., 1998.

25. Петровская В.Г., Марко О.П. Микрофлора человека в норме и патологии. М.: Медицина, 1976, с.231.

26. Пинегин Б.В., Коршунов В.М., Шкарупета М.М., Мальцева Н.Н. Индигенные микроорганизмы как иммуномодуляторы. В сборнике «Иммуномодуляторы», Москва, 1987, с.149-156.

27. Пол У. Иммунология. М., Мир, 1989, т.2.

28. Ромащенко О.В. Роль хламидийной инфекции в возникновении женского бесплодия. Дис. канд. мед. наук. Киев, 1989; с. 21.

29. Рюмин Д.В. Особенности микробиоценоза половых путей больных с урогенитальным хламидиозом. Вестник Российской ассоциации акушеров и гинеколологов, 1997, 2: 29-32.

30. Рюмин Д.В. Особенности патогенеза, течения и лечения персистирующего урогенитального хламидиоза у супружеских пар: Дис. канд. мед. наук, М., 1999; с. 132

31. Савичева A.M., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Под ред. Айламазяна Э.К. Н. Новгород, 1998.

32. Сакун Н.Ю. Патогенетическое обоснование комплексного лечения рецидивирующих поражений шейки матки генитальным герпесом. Дисс. канд. мед. наук. М., 2001

33. Семенова Т.В., Красикова Д.Г., Сударикова А.Р. Клиника, диагностика и лечение генитального герпеса у женщин. Акушерство и гинекология, 1996, 6: 14-18.

34. Серов В.Н., Краснопольский В.И. Хламидиоз (клиника, диагностика, лечение). Метод, реком. М., 1996, стр. 22.

35. Серов В.Н., Шахмейстер И.Я. и др. Значение генитальной инфекции в формировании распространенных гинекологических заболеваний и их своевременное лечение. Информационное письмо для врачей-гинекологов, венерологов. М., 1997, стр. 18.

36. Сибирякова Л.Г., Алкеева А.Б., Серова Л.Д. Иммунологические аспекты хронической рецидивирующей герпетической инфекции. Иммунология, 1992,4: 61-62.

37. Тихонова Л.И. Эпидемиологическая ситуация с заболеваниями, передаваемыми половым путем, в России. Заболевания, передаваемые половым путем. 1995, 4:15-21.

38. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты. СПб, 1998, стр.105.

39. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии (диагностика, клиника, лечение) Под. ред. Айламазяна Э.К., СПб, 1997, с. 33.

40. Царькова М.А. Комплексное лечение и профилактика рецидивовбактериальных вагинозов у женщин репродуктивного возраста. Дис. канд. мед. наук. 1999.

41. Шилова ЕА. Сравнительная оценка экспрессных методов диагностики урогенитального хламидиоза. Дис. канд. мед. наук. СПб, 1997.

42. Andersson R.E., Daeschel М.А., I-lassan H.N. Antibacterial activity of plantaciri SIK-83, a bacteriocin produced bv Lactobacillus plantarum. Biochimie. 1988, 70: 381-390.

43. Axelsson L.T., Chung T.C., Dobrogosz W.J., Jindgren S.E. Production of a broac. spectrum antimicrobial substance by Lactobacillus reuteri. Microb. Ecology Healll Dis. 1989,2: 131-136.

44. Barefoot S.F., Klaenhammer T.R. Detection and activity of lactacin В, a bacteriocir produced by Lactobacillus acidophilus. Appl. Environ. Microbiol. 1983,45: 1808-1815.

45. Bartlett J.G., Polk B.F. Bacterial flora of the vagina: Quantitative study. Rev. Infect. Dis.1984; 6(1): 567-572.

46. Beatty W.L., Belanger T.A., Desai A.A., Morrison R.P., Byrne, G.I. Tryptophan depletion as a mechanism of gamma interferon-mediated chlamydial persistence. Infect. Immun. 1994; 62: 3705-3711.

47. Beatty W.L., Morrison R.P., Byrne G.I. Persistent chlamydiae: from cell culture to a paradigm for chlamydial pathogenesis. Microbiol. Rev. 1994; 58: 686-699.

48. Beatty W.L., Morrison R.P., Byrne G.I. Reactivation of persistent Chlamydia trachomatis infection in cell culture. Infect. Immun. 1995; 63: 199205.

49. Black CM. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. Clin Microbiol Rev 1997; 10(1): 160-184.

50. Black CM. Serological tests for Chlamydia trachomatis infections (Author's Reply). Clin Microbiol Rev Jan. 1998; 11 (1): 228-9.

51. Bontis J., Vavilis D., Panidis D. Detection of Chlamydia trachomatis in asymptomic women: relationship to history, contraception and cervicitis. Adv. Contracept., 1994; 10 (4): 309-15.

52. Briese V., Straube W., Brock J., Lorenz U. Proteinnaehweis in Zervicovaginalspullflussigkeiten unter besonderer Berucksichtigung des sekretorischen immunoglobulin A // Zbl. Gynakol- 1982- Vol. 104, №17.- P. 1090-1099.

53. Brown W.J. Variations in the vaginal bacterial flora: a preliminary report. Ann. Intern. Med. 1982, 96:6:2, 931-934.

54. Brown W.J., Sautter R.L. Pickrum H.M. Sequential quantitative evaluation of vaginal flora in regularly menstruating normal women. J. Clin. MIcrobilol. 1980, 11,479-484.

55. Catlin B.W. Gardnerella vaginaiis: characteristics, clinical considerations, and controversies // Clin. Microbiol. Rev- 1992- Vol. 5, №3- P. 213-237.

56. Chan R.C.Y., Bruce A.W., Reid, G. Adherence of cervical, vaginal and distal urethral normal microbial flora to human uroepithelial cells and the inhibition of adherence of gram-negative uropathogens by competitive exclusion. J.Urol. 1984, 131,596-601.

57. Chan R.C.Y., Reid G., Irvin R.T., Bruce A.W., Costerton, J.W. Competitive exclusion of uropathogens from human uroepithelial cells by Lactobacillus whole cells and cell wall fragments. Infect.Immun. 1985, 47, 8489.

58. Deak J., Nagy E. European Society of Chlamidiosis Research. Meeting, 3d Proceedings. Vienna, 1996, p. 393.

59. Doderlein A. Die Scheidensekretuntersuchugcn. Zefflralbl. Gyflakol. 1894,18, 10-14.

60. Elmer G.W., McFarland L.V., Surawicz C.M. Bioterapeutic Agents and Infectious Diseases. Humana Press. Totowa, New Jersey. 1999, p. 316.

61. Galask R.P., Larsen В., Ohm M.S. Vaginal flora and it's role in disease entities. Clin.Obstet.Gynecol.1976, 19:1, 61-81.

62. Giorgi A., Torriani S., Dellaglio F., Bo G., Stola E., Bemuzzi L. Identification of vaginal lactobacilli from asymptomatic women. Microbiological. Rev. 1987, 377-384.

63. Hammann R., Kronibus A., Lang N., Werner H. Quantitative studies on the vaginal flora of asymptomatic women and patients with vaginitis and vaginosis. Zbl. Bakt. Hyg.A. 1987,265, 451-461.

64. Han Y., Coles F.B., Hipp S. Screening criteria for Chlamydia trachomatis in family planning clinics: accounting for prevalence and clients characteristics. Fam. Plann. Perspect., 1997; 29 (4): 163-6.

65. Handsfield H, Ronald A, Corey L. et al. Clin infect Dis 1992; 15 (Suppl. 1): 131-139.

66. Harmanli H.O., Cheng Y.G., Nyiijesy P., Chatwani A., Gaughan P.J. Urinary Tract Infections in Women With Bacterial Vaginosis. Obstetrics & Gynecology, 2000; 95: 710-712.

67. Hawes S.E., Hillier S.L., Benedetti J., Stevens C.E., Kautsky L., Wolner Hansser, P., Holmes K.K. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J. Infect. Dis. 1996,174, 1058- 1063.

68. Hillier S.L., Krohn M.D., Klebanoff S.J., Eschenbach D.A. The relationship of hydrogen-peroxide producing laclobacilli to bacterial vaginosis and genital microflora in pregnant women. Obstet. Gynecol. 1992, 79, 369-373.

69. Hocini H., Barra A., Belec L., Iscaki S., Preud'homme J.L., Pillot J., Bouvet J.P. Systemic and secretory humoral immunity in the normal human vaginal tract // Scand-J-Immunol- 1995.- Vol. 42, №2- P. 269-274.

70. Houme V.B., Spitzbart H. European Society of Chlamidiosis Research. Meeting, 3-d Proceedings. Vienna, 1996, p. 391.

71. Hurley R., Stanley V.C., Leask B.G., De Louvois J. Microflora of the vagina during pregnancy. Soc. Appl. Bacteriol. Symp. Ser. 1974, 3:0,155-185.

72. Isenberg H.D., Painter B.D. Indigenous and pathogenic microorganisms of humans. In: Manual of Clinical MicrobioL/ Eds. E. H. Lennette, A. Balows, W. J. Hausler et al. 3rd edn. Washington: A. S. M. 1980, 25-39.

73. Jones R.V., Van der Pol В., Martin D.H. et all. Partial characterization of Chlamydia trachomatis isolates resistant to multiple antibiotics // J Infect Dis 1990; 162; 1309-15.

74. Kallings I. European Society of Chlamidiosis Research. Meeting, 3-d Proceedings. Vienna, 1996, p. 401.

75. Katz BP, Zwickl BW, Caine VA, Jones RB. Sex Transm Dis 1992; 19 (6): 351-354.

76. Kita E, Sawaki M, Masaka K. et al. J Antimicrob Chemother 1993; 32: 285-94.

77. Klebanoff S.J., Smith, D.C. Peroxidase-mediated antimicrobial activity of ra. uterine fluid. Gynecol. Invest. 1970, 1, 21-30.

78. Kudoch E. Antiinflammatory/immunomodulatory properties of roxithromycin. Chlamydia pneumoniae and respiratoiy disease. Abstracts from a special scientific workshop. Berlin, 1997.

79. Labro MT. Eur Bull Drug Res 1993; 2 (Suppl. 1): 7-13.

80. Land JA,Evers JLH, Goossens VT. How to use Chlamydia antibody testing in subfertility patients. Hum Reprodl998; 13(4): 1094-98.

81. Landers DV, Sung ML, Bottles K. et al. Sex Trans Dis 1993; 20 (3): 121125.

82. Larsen В., Galask R. P Vaginal microbial flora: practical and theoretical relevance. Obstet. Gyilecol. 1980,55, 100-113.

83. Levin N.A., Wagner G. Mechanisms for vaginal ion movements in women. J. Phisiol- 1978- Vol. 284. Pp. 172-173.

84. Levin R.J. VIP, vagina, clitoral and periuretral glans an update on human female genital arousal // Exp. Clin. Endocrinol.- 1991- Vol. 98, №2- P. 61-69.

85. Mahmoud E.A., Hamad E.E., Olsson S.E. et all. Antichlamydial activity of cervical secretion in different phases of the menstrual cycle and influence of hormonal contraceptives // Contraception 1994; 49(3): 265-74.

86. Mardh P. A., Westrom L. Adherence of bacteria to vaginal epithelial cells. Infect Immun. 1976, 13,661-666.

87. Michael R.P., Bonsall R.W., Worner P. Human vaginal secretions: volatile fatty acid content // Science- 1974.- Vol. 186.- P. 1217.

88. Moricawa K, Watabe H, Araake M, Moricawa S. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40 (6): 1366-70.

89. Neumann G. Regulationsfaktoren des vaginalen mikroekologischen systems // Zbl. Gynacol- 1988- Vol. 110, №7 .- P.405-419.

90. Numazaki K. Serological tests for Chlamydia trachomatis infections (Letter to the Editor). Clin. Microbiol. Rev Jan 1998; 11 (1): 228.

91. Perdigon G., de Macias M.E.N., Alvarez S., Oliver G., de Ruiz Holgado A.P Systemic augmentation of the immune response in mice by feeding fermented milk with Lactobacillus casei and Lactobacillus acidophilus. Immunology. 1988, 63:17-23.

92. Reid G., Bruce A.W. Urogenital infections in women: can probiotics help? Postgraduate Medical Journal. 2003; 79: 428-432.

93. Reid G., Cook R.L., Bruce A.W. Examination of strains of lactobacilli for properties that may influence bacterial interference in the urinary tract. J. Urol. 1987, 138, 330-335.

94. Reid G., Millsap K., Bruce A.W. Implantation of Lactobacillus easel versus rhamnosus into the vagina. Lancet. 1994, 344, 1229.

95. Reid G. Chan R.C.Y., Bruce A.W., Costerton J.W. Prevention of urinary tract infections in rats with an indigenous Lactobacillus case! strain. Infect. Immun.l985, 49, 320-324.

96. Scholes D., Stergachis A., Ichikawa L.E., Heidrich F.E., Holmes K.K., Stamm W.E. Vaginal douching as a risk factor for cervical Chlamydia trachomatis infection. Obstetrics & Gynecology 1998;91:993-997.

97. Schweinie J.E., Fine D.P., Guckian J.C. Neutrophil (PMN) killing of pneumococci: Clotting Factor XIII subunit В is needed // Abstracts twenty third Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy.- Las Vegas: S.n., 1983.-P. 64.

98. Silva M., Jacobus N.Y., Deneke C., Gorbach S.L. Antimicrobial substance from human Lactobacillus strain. Antimicrob. Agents Chemother. 1987,31, 1231-1233.

99. Skarin A., Sylwan J. Vaginal lactobacilli inhibiting growth ofGardnerella vaginalis, Mobiluncus and other bacterial species cultured from vaginal content of women with bacterial vaginosis. Acta. Pathol. Microbiol. Immun. B. 1987, 94, 399-403.

100. Smith H. Microbial surfaces in relation to pathogenicity. Bacterid. Rev. 1977,41,475-500.

101. Sobel J.D., Myers P., Levison M.E., Kaye D. C. albicans adherence to vagina epithelial cells. J. Infect. Dis. 1981, 1143, 76-82.

102. Sobel J.D., Schneider J., Kaye D., Levison M.E. Adherence of bacteria to vagina epithelial cells at various times in the menstrual cycle. Infect. Immun. 1981,31 194-197.

103. Spiegel C.A. Bacterial vaginosis. Clin Microbiol Rev. 1991, 4, 485-502/

104. Steinhandler L., Peipert F.J., Heber W., Montagno A., Cruickshank C. Combination of Bacterial Vaginosis and Leukorrhea as a Predictor of Cervical Chlamydial or Gonococcal Infection. Obstetrics & Gynecology, 2002; 99: 603607.

105. Sussman J.I., Baron E.J., Goldberg S.M., Kaplan M.H., Pizzarello R.A. Clinical manifestations and therapy of lactobacillus endocarditis: report of a case and review of the literature. Rev. Infect. Dis. 1986, 8, 771-776.

106. Topley & Wilsons. Hillier S. L., Krohn M. A., Rabe L. K., Klebanoff S. J., Eschenbach D.A. The normal vaginal flora, H202-producing lactobacilli and bacterial vaginosis in pregnant women. Clin. Infect. Dis. 1993, 16 (Suppl.), 273-281.

107. Vandenbergh P.A. Lactic acid bacteria, their metabolic products and inter-ferenci with microbial growth. FEMS Microbiol. Rev. 1993, 12, 221-238.

108. Waddell R. Инфекция половых органов, вызываемая вирусом простого герпеса: долгосрочные подходы к лечению «пожизненной болезни». Инфекционно-воспалительные заболевания, 2002, 4 (2).

109. Weidner W, Floren Е, Zimmermann О, et al. Chlamydial antibodies in semen: search for «silent» chlamydial infections in asymptomatic andrological patients. Infection 1996; 24 (4): 309-13.

110. Wilks M., Thin R.N., Tabaqchali S. Quantitative bacteriology of the vaginal flora in genital disease // J. Med. Microbiol.- 1984- Vol. 18, №2- P. 217231.

111. Wilson G.S., Miles A. Principles of Bacteriology, Virology and Immunity. 6th edn., II. London: Arnold, 1975, 2604-2625. 11.

112. Workowski KA, Lampe MF, Wong KG. et al. JAMA 1993; 270 (17): 2071-2075.

113. Yen S., Shafer M-A., Moncada J., Campbell J.C., Scott D. Flinn D.S., Boyer B.C. Bacterial Vaginosis in Sexually Experienced and Non-Sexually Experienced Young Women Entering the Military. Obstetrics Gynecology 2003; 102: 927-933.

114. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб, «Нева-Люкс», 2001.